Абдоминальная травма – это одно из самых опасных и сложно диагностируемых внутрибрюшных повреждений вследствие различных травм, поскольку сопровождается многочисленными осложнениями, высоким уровнем инвалидизации и летальности. Главная причина смерти – это неконтролируемое кровотечение, особенно из поврежденной печени или селезенки. В зависимости от вида энергии, наносящей вред организму травмы бывают:
- механические,
- термические,
- химические,
- лучевые,
- комбинированные.
Наиболее часто при абдоминальной травме повреждения получают паренхиматозные органы брюшной полости (печень, селезенка, поджелудочная железа, почки), также страдают полые органы (желудочно-кишечный тракт, желчный пузырь, мочевой пузырь) и сосуды (аорта, нижняя полая и воротная вены, сосуды брыжейки). Общая летальность пострадавших от повреждений живота при абдоминальной травме достигает 60 %.
лечение
Абдоминальные травмы не лечатся изолированно, а требуют мультидисциплинарного подхода. В сомнительных случаях, когда ясной симптоматики со стороны брюшной полости не наблюдается, окончательное заключение о характере травмы производится после первичной хирургической обработки раны. Методы диагностических и лечебных технологий УЗИ, КТ, рентгеновской компьютерной томографии, ангиографии, эндоваскулярного гемостаза позволяют с высокой точностью визуализировать морфологию и степень тяжести повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Больные с ранениями живота подлежат хирургическому лечению , за исключением затяжных инфицированных ран, которые обрабатывают антисептиком, укрывают повязкой и осуществляют активное наблюдение в течение двух суток. Предоперационная подготовка включает инфузионно-транфузионную терапию. Для некоторых абдоминальных травм (печени и селезенки) достаточно консервативного лечения , которое заключается в восполнении кровопотери, проведении противошоковых мероприятий, введении гемостатических средств, гемодеза, вазопрессоров. Мероприятия, направленные на борьбу с парезом желудочно-кишечного тракта, включают: назоеюнальную интубацию, внутривенное введение растворов, содержащих калий, гипертонические клизмы. Появление признаков внутрибрюшного кровоизлияния или перитонита требует проведения лапаротомии. Во избежание бактериемии и сепсиса пострадавшему в послеоперационном периоде назначается антибактериальная терапия.
симптоматика
При общем осмотре пострадавшего прежде всего обращается внимание на признаки острой анемии из-за внутреннего кровотечения - бледность кожных покровов и слизистых оболочек, холодный пот, частое дыхание, учащенный пульс (более 100 уд. в минуту), слабое наполнение, низкое артериальное давление (менее 100 мм рт.ст.), тошнота, рвота, сухость языка, задержка газов, отсутствие стула, боли в животе различной локализации, интенсивности и иррадиации. Признаками повреждения внутренних органов при осмотре живота являются:
- обнаруженные ссадины, кровоподтеки и кровоизлияния, однако их отсутствие не исключает наличия тяжелой травмы внутренних органов;
- рана стенки живота, выпадение из нее внутренних органов и тканей;
- наличие примеси крови, кишечного содержимого, мочи или мутного экссудата;
- асимметрия живота в результате различных вспуханий;
- исчезновение дыхательных экскурсий передней брюшной стенки;
- напряжение мышц живота;
- болезненность мышц передней брюшной стенки при пальпации, особенно в области пупочного кольца;
- вздутие живота, причем резкое вздутие в течение первых 2 часов после травмы характерно для забрюшинной гематомы;
- болезненность и симптомы раздражения брюшины при отсутствии напряжения передней брюшной стенки свидетельствуют о внутрибрюшном кровотечении;
- укороченный перкуторный звук в боковых отделах живота показывает на скопление в брюшной полости свободной жидкости – крови, экссудата, транссудата, кишечного содержимого, гноя, мочи и т.п.);
- скопление свободного газа под правым куполом диафрагмы свидетельствует о разрыве полого органа в брюшной полости;
- отсутствие перистальтических шумов на фоне отсутствия резкого вздутия;
- в течение первого часа после получения травмы развивается выраженный парез кишечника;
- затруднение самостоятельного мочеиспускания указывает на травму органов мочевыделения.
Абдоминальные повреждения - одна из наиболее актуальных проблем ургентной хирургии. В мирное время их доля составляет от 1,5 до 4,4% всех травматических повреждений. Структуру абдоминальной травмы мирного времени формируют дорожно-транспортные происшествия, падения с высоты, криминальные травмы, техногенные катастрофы и природные катаклизмы. Характерные черты - множественность и тяжесть повреждений, высокая летальность (25-70%), большая частота послеоперационных осложнений (35-83%).
Классификация
Характеристика травмы:- открытая (ранения);
- закрытая (ушибы брюшной стенки, повреждения органов брюшной полости или забрюшинного пространства).
По характеру ранящего предмета и особенностям повреждения:
- колотые;
- резаные;
- рубленые;
- укушенные;
- ушибленные;
- огнестрельные;
- рваные;
- скальпированные;
- размозжённые.
- непроникающие;
- проникающие.
- отсутствует;
- одиночное (одного органа);
- множественное (нескольких органов);
- монофокальное (одна рана органа);
- полифокальное (несколько ран одного органа).
- Повреждение паренхиматозных органов
(печени, селезёнки, поджелудочной железы, почек):
- поверхностное (глубиной до 3 см для печени и до 1 см для других органов);
- глубокое (не достигает сосудисто-секреторной ножки органа);
- с повреждением сосудисто-секреторной ножки органа;
- подкапсульное (центральные разрывы и подкапсульные гематомы);
- размозжение (при огнестрельном ранении и тупой травме);
- отрыв (отсечение) органа или его части. - Повреждение полых органов
(желудок, кишечник, жёлчный или мочевой пузырь):
- серозной оболочки;
- проникающее в просвет органа;
- сквозное;
- размозжение;
- пересечение;
- внутрибрюшинное;
- забрюшинное. - Повреждение сосудов
(аорта, нижняя полая и воротная вена, сосуды брыжейки):
- слепое;
- сквозное;
- разрыв (отрыв).
- ограничена полостью малого таза (объём около 500 мл);
- достигает нижних полюсов обеих почек (объём не менее 1500 мл);
- достигает верхних полюсов обеих почек (объём около 2000 мл);
- распространяется на предпузырное пространство и предбрюшинную клетчатку (объём более 2000 мл);
- распространяется на диафрагму (объём около 3000 мл).
- торакоабдоминальное;
- абдоминоторакальное;
- одновременное ранение груди и живота.
Диагностика
Точная и своевременная диагностика - одна из главных составных частей успеха лечения любой патологии, в том числе и абдоминальной травмы. Крайне важно в кратчайшие сроки установить характер повреждения и определить рациональную тактику лечения. Для этого необходимо быстро и в то же время максимально щадяще провести комплексное обследование пострадавшего с использованием физикальных, лабораторных, рентгенологических и функциональных методов.Главная задача - не максимально точное определение характера и локализации повреждений того или иного органа брюшной полости, а установление показаний к оперативному вмешательству, прежде всего неотложному. Решению именно этой задачи посвящены все последовательные этапы диагностической работы с больным при подозрении на абдоминальную травму.
Стремление некоторых хирургов максимально использовать весь арсенал диагностических средств - глубочайшее заблуждение: для определения показаний к экстренной операции подчас достаточно простого осмотра больного. Диагностический алгоритм, позволяющий сделать обоснованное заключение об объёме и тяжести повреждений живота, предусматривает последовательный переход от простых методов исследования к более сложным. Обследование пострадавшего начинают с регистрации и оценки симптомов повреждения - субъективных и объективных, неспецифических и специфических и, наконец, патогномоничных признаков.
Жалобы
Основная жалоба пострадавших - боли в животе различной локализации, интенсивности и иррадиации. При повреждении печени боли отдают в надплечье справа, при травме селезёнки - слева. Могут быть жалобы на сухость языка, тошноту, рвоту, задержку газов, отсутствие стула, затруднение при мочеиспускании. Жалобы больного с абдоминальной травмой далеко не всегда соответствуют тяжести полученных повреждений, воспринимать их необходимо критично. Например, пострадавший, получивший в дорожно-транспортном происшествии травму селезёнки с нарастающим внутрибрюшным кровотечением, может вообще не предъявлять жалоб, касающихся живота. В то же время пациент, получивший ушиб передней брюшной стенки, осложнившийся предбрюшинной гематомой, может жаловаться на сильные боли в животе, у него можно обнаружить мышечное напряжение и даже ложноположительные симптомы раздражения брюшины. Непосредственной угрозы для жизни больного при подобном повреждении нет, но иногда, ориентируясь на жалобы, больному проводят совершенно необязательную диагностическую операцию.Анамнез
Информация об обстоятельствах получения травмы позволяет сразу же предположить объём поражения и прогнозировать развитие процесса. Именно поэтому, если больной в сознании и состояние его позволяет уделить некоторое время опросу, необходимо уточнить:- механизм травмы (автотравма, падение с высоты, побои, ранения холодным оружием, огнестрельная или минно-взрывная травма);
- характер травмирующего агента (рука, нога, какой-либо предмет, длина и ширина ножа или заточки, гладкоствольное или нарезное огнестрельное оружие и др.);
- приблизительное время получения травмы.
Клиническое обследование
Осмотр - обязательный и чрезвычайно ответственный этап диагностического процесса. Особенно значим клинический осмотр, когда пострадавший находится без сознания. Хотя данный раздел посвящен абдоминальной травме, следует особо подчеркнуть, что в современных условиях, когда сочетанная травма сравнялась по частоте с изолированной травмой брюшной полости, чрезвычайно важно чётко дифференцировать причину тяжести состояния больного. Тяжёлое состояние может быть обусловлено черепно-мозговой травмой или травматическим шоком, острой сердечно-сосудистой недостаточностью или массивным внутриполостным кровотечением. Хирург может принять решение о необходимости экстренной операции, основываясь только на результатах клинического осмотра.Положение больного, доставленного для осмотра, может дать хирургу определённую информацию. Вынужденное положение - больной лежит на боку, подтянув колени к животу, - может указывать на повреждение полого органа и истечение желудочно-кишечного содержимого в брюшную полость. Симптом «ваньки-встаньки» (больной из лежачего положения пытается сесть и тут же вновь ложится) указывает на внутрибрюшное кровотечение.
При осмотре следует обратить внимание на целостность кожных покровов; если есть ранения, зафиксировать их локализацию, форму и размеры. Определяют наличие и локализацию кровоподтёков, подкожных гематом и ссадин. Все обнаруженные повреждения должны быть тщательно зафиксированы в истории болезни, так как любой случай травмы живота связан с определённой статьёй Уголовного кодекса Российской Федерации, а история болезни зачастую оказывается единственным документом, в котором зафиксированы полученные телесные повреждения.
Необходимо помнить, что отсутствие повреждений брюшной стенки не исключает тяжёлой травмы внутренних органов. Следует обращать внимание на вздутие живота, асимметрию его в результате различных «выбуханий». Важный признак повреждения внутренних органов - исчезновение дыхательных экскурсий передней брюшной стенки.
При наружном кровотечении (кровь на одежде, повязках и др.) важно оценить приблизительную кровопотерю. Наряду с цветом кожи и слизистых оболочек, показателями пульса и артериального давления это поможет с большей или меньшей вероятностью установить общие признаки острой анемии вследствие внутреннего кровотечения (бледность кожного покрова и видимых слизистых оболочек; холодный пот; частое поверхностное дыхание; частый, более 100 в минуту, пульс слабого наполнения; низкое, менее 100 мм рт.ст., АД).
Перкуссию брюшной полости производят в положении пострадавшего на спине, при необходимости возможна перкуссия в латеропозиции. Отсутствие сознания не является препятствием к проведению данного физикального исследования. При перкуссии перед врачом стоят две задачи:
- Определить печёночную тупость. При разрыве полого органа в брюшной полости может появиться свободный газ, который, скапливаясь под правым куполом диафрагмы, обусловливает уменьшение или исчезновение зоны укорочения перкуторного звука над областью печени. Наличие признака указывает на пневмоперитонеум и разрыв полого органа, однако отсутствие его не исключает разрыва полого органа.
- Определить притупление в отлогих местах брюшной полости. Укорочение перкуторного звука в боковых отделах живота указывает на скопление в брюшной полости свободной жидкости (кровь, экссудат, транссудат, кишечное содержимое, гной, моча и др.). Граница укорочения, возникающая при наличии свободной жидкости в брюшной полости, перемещается при повороте пострадавшего на бок, в то время как укорочение перкуторного звука, обнаруживаемое при забрюшинной гематоме, при повороте пациента остаётся в прежних границах (симптом Джойса).
Обнаруживаемые пальпаторно диффузное напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность, особенно в области пупочного кольца, указывают на повреждение внутренних органов. Вздутие живота (без напряжения мышц) нельзя рассматривать в качестве достоверного признака повреждения внутренних органов. Резкое вздутие, возникающее в первые 2 ч после травмы, характерно для забрюшинной гематомы. Выраженное вздутие живота и напряжение мышц наблюдают у пострадавших с разлитым гнойным перитонитом, доставленных в лечебное учреждение более чем через 12 ч после травмы полых органов. Патогномоничен в данном случае симптом Щёткина- Блюмберга, указывающий на перитонит вследствие повреждения внутренних органов (в первые часы после травмы симптом может отсутствовать).
В случаях внутрибрюшного кровотечения выявляют болезненность и положительные симптомы раздражения брюшины при отсутствии напряжения передней брюшной стенки (симптом Куленкампфа).
Пальцевое исследование прямой кишки помогает диагностировать её повреждение. При этом палец проникает в параректальную клетчатку либо обнаруживают кровь и другие патологические выделения из кишечника. Влагалищное обследование женщин даёт возможность выявить патологические изменения органов малого таза, внутренних женских половых органов.
Катетеризация уретры и мочевого пузыря позволяет обнаружить повреждение этих органов или признаки разрыва почек (гематурия). Выделение при катетеризации патологически большого количества мочи указывает на внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря.
Лабораторная диагностика
Лабораторная диагностика - важный, но сугубо вспомогательный метод исследования. Концентрацию гемоглобина, количество лейкоцитов и гематокрит определяют у всех больных с абдоминальной травмой в обязательном порядке. В совокупности с клиническими симптомами и данными динамического обследования лабораторные показатели способствуют выработке правильной лечебной тактики. Вместе с тем даже выраженные патологические отклонения в анализах без подтверждения другими диагностическими методами нельзя расценивать как прямые показания к экстренной или отсроченной операции. При подозрении на травму брюшной полости определяют группу крови и резус-фактор. Все остальные лабораторные показатели являются дополнительными, их определяют при необходимости и наличии возможностей лечебного учреждения.Характер и тяжесть абдоминальных повреждений варьируют в зависимости от механизма травмы и воздействовавших сил. Таким образом, обобщения по поводу смертности и необходимости хирургического лечения могут вводить в заблуждение.
Повреждения часто характеризуются по типу поврежденной структуры:
- абдоминальная стенка;
- плотный орган;
- полый орган;
- сосудистая сеть.
Некоторые специфические повреждения в результате травмы брюшной полости, обсуждаются в другом разделе, включая повреждения печени, селезенки и мочеполовой системы.
Причины абдоминальной травмы
Также абдоминальная травма всегда характеризуются по механизму повреждения:
- тупая;
- проникающая.
Тупая травма может быть результатом удара (например, удар ногой), столкновения с каким-либо объектом (например, падение на руль велосипеда) или внезапного торможения (например, падение с высоты, автомобильная авария).
Проникающие ранения могут проникать либо не проникать в брюшину, и если это происходит, то могут и не привести к повреждению отдельного органа. Колотые раны с меньшей вероятностью повреждают интраабдоминальные структуры, чем огнестрельные ранения; при любом из таких ранений может быть повреждена любая структура. Проникающие ранения нижнего отдела грудной клетки могут пересечь диафрагму и повредить абдоминальные структуры.
Классификация . Шкалы оценки травм разработаны для классификации тяжести повреждения органа от 1 (минимальная) до 5 или 6 (массивная) степени; показатель смертности и необходимость хирургического вмешательства повышаются с увеличением степени повреждения.
Сопутствующие повреждения . Тупая или проникающая травма интраабдоминальных структур может также стать причиной повреждения позвоночника и/или таза. Больные с выраженной брадикардией часто получают повреждения других частей тела, включая грудную аорту.
Патофизиология абдоминальной травмы
Тупая или проникающая травма может привести к разрыву интраабдоминальных структур. Тупая травма также может явиться причиной только гематомы плотного органа или стенки полого органа.
При разрывах сразу начинается кровотечение. Кровотечения при низкой степени повреждения плотного органа, минимальных разрывов сосудов или разрывах полого органа обычно необильные, с миниальными физиологическими последствиями. Более серьезные повреждения сопровождаются обильным кровотечением с развитием шока, ацидоза и коагулопатии; необходимо хирургическое вмешательство. Внутреннее кровотечение может быть интраперитонеальным или ретроперитонеальным.
При разрывах полых органов содержимое желудка, кишечника или мочевого пузыря попадает в перитонеальную полость, вызывая перитонит.
Осложнения . Поздние осложнения абдоминальной травмы включают следующее:
- разрыв гематомы;
- интраабдоминальный абсцесс;
- непроходимость кишечника или илеус;
- истекание желчи и/или билома;
- абдоминальный компартмент-синдром.
Абсцесс, непроходимость кишечника и абдоминальный компартмент-синдром также могут быть осложнениями лечения.
Гематомы обычно проходят спонтанно в течении от нескольких дней до нескольких месяцев, в зависимости от их размера и локализации. Гематомы селезенки и, реже, печени могут разорваться обычно в первые несколько дней после травмы (иногда это происходит спустя месяцы), что иногда вызывает развитие позднего
кровотечения. Иногда происходит перфорация стенки кишечника в области гематомы, обычно в течение 48-72 ч после травмы, и из-за вытекания содержимого кишечника развивается перитонит, но без значительного кровотечения. Гематомы стенки кишечника редко вызывают стеноз кишечника, обычно проходят месяцы и годы, хотя описывались случаи развития непроходимости уже через 2 нед после тупой травмы.
Внутриабдоминальный абсцесс обычно является результатом невыявленной перфорации полого органа, но может быть и осложнением лапаротомии. Частота формирования абсцесса колеблется от 0% после диагностической лапаротомии до 10% после хирургической, хотя этот показатель может достигать 50% после операции по восстановлению тяжелых разрывов печени.
Непроходимость кишечника редко развивается спустя недели или даже годы после травмы в результате гематомы стенки или спаек, вызванных разрывами серозной оболочки или брыжейки. Гораздо чаще непроходимость кишечника является осложнением диагностической лапаротомии. Даже после диагностической лапаротомии иногда появляются спайки, что наблюдается в 0-2% случаев.
Истечение желчи и/или билома является редким осложнением повреждения печени и еще более редким при повреждении желчных протоков. Желчь может истекать из кровоточащей поврежденной поверхности печени или из поврежденных желчных протоков. Она может диссеминировать по всей перитонеальной полости или скапливаться с образованием псевдокапсулы или биломы. Истекание желчи может сопровождаться болями.
Абдоминальный компартмент-синдром подобен компартмент-синдрому в конечностях, который развивается после ортопедической травмы. При абдоминальном компартмент-синдроме истечение капиллярной крови из сосудов брыжейки и кишечника (например, в результате шока, длительного хирургического вмешательства на брюшной полости, системного ишемического/реперфузионного повреждения) вызывает отек тканей брюшной полости. В брюшной полости больше пространства для расширения, чем в конечности, невыявленный отек, иногда асцит в конечном итоге приводят к повышению интраабдоминального давление, вызывая боль, а также ишемию и дисфункцию органов. Ишемия кишечника дополнительно усиливает истечение крови из сосудов, образуя порочный круг. Могут быть поражены следующие органы:
- почки (развивается почечная недостаточность);
- легкие (повышенное абдоминальное давление может привести к нарушению дыхательной функции, став причиной гипоксемии и гиперкапнии);
- сердечно-сосудистая система (повышенное абдоминальное снижает венозный отток в нижних конечностях, вызывая артериальную гипотензию);
- ЦНС (повышается внутричерепное давление, возможно снижая церебральную перфузию, что может усугубить состояние внутричерепных повреждений).
Обычно абдоминальный компартмент-син-дром развивается в условиях, когда присутствуют и истекание из сосудов и замещение больших объем жидкости (обычно > 10 л). Поэтому он часто развивается после лапаротомии по поводу различных травм, сопровождавшихся шоком, но может возникать при условиях, не имевших прямого воздействия на брюшную полость, таких как тяжелые ожоги, сепсис и панкреатит. При тяжелой степени асцита эффективным может быть проведение объемного парацентеза.
Симптомы и признаки абдоминальной травмы
Типичным проявлением является боль, однако часто боль умеренная и не в полной мере ощущается на фоне других, более болезненных повреждений (например, переломов) и нарушенний сознания (например, в результате травмы головы, злоупотребление лекарственными средствами, шок). При повреждениях селезенки боль иногда иррадиирует в левое плечо. При перфорации тонкой кишки боль изначально слабая, но постоянно нарастает в течение нескольких первых часов. Больные с повреждениями почек могут отмечать гематурию.
При осмотре жизненно важные признаки могут демонстрировать наличие гиповолемии (тахикардия) или шока (например, темная окраска, диафорез, нарушение сознания, гипотензия).
Обследование . Проникающие ранения по своему определению вызывают нарушение кожного покрова, но дополнительно к брюшной полости врач должен обследовать спину, ягодицы и нижний отдел грудной клетки, особенно при травмах в результате применения огнестрельного оружия или взрывных устройств. Часто повреждения кожи очень незначительные и сопровождаются минимальным кровотечением, хотя иногда раны бывают большими и могут сопровождаться эвисцерацией.
Тупая травма может вызвать кровоподтек (например, поперечный, линейный кровоподтек, который называют признаком ремня безопасности), но эти признаки малочувствительны и неспецифичны. Растяжение брюшной стенки после травмы указывает на массивное кровотечение (от 2 до 3 л), но растяжение может не быть очевидным у больных, потерявших всего несколько единиц крови.
Пальпация . При пальпации брюшной полости часто присутствует болезненность. Этот признак весьма ненадежен, поскольку ушибы абдоминальной стенки могут быть болезненными, и у многих больных с внутриабдоминальной травмой результаты обследования могут быть двусмысленными, если имеются сопутствующие повреждения или нарушение сознания, или когда повреждения локализуются, главным образом, ретроперитонеально. Хотя перитонеальные признаки не очень чувствительны (например, защитное напряжение мышц, боль при отдаче), их выявлении обязательно предполагает присутствие интраперитонеальной крови и/или содержимого кишечника.
Обследование прямой кишки может показать присутствие большого объема крови в результате проникающего ранения ободочной кишки, может определяться кровь в наружном отверстии мочеиспускательного канала из-за повреждения мочеполовых путей. Хотя эти обнаружения достаточно специфические, они не очень чувствительны.
Диагностика абдоминальной травмы
- Клиническая оценка состояния пациента.
- Часто КТ и ультрасонография.
Как и у всех пациентов с тяжелой травмой, проводят тщательное всестороннее обследование и начинают реанимационные мероприятия. Поскольку многие интраабдоминальные травмы заживают без специфического лечения, главная задача врача - идентифицировать повреждения.
Некоторые больные относятся к группе очень низкого риска и могут быть выписаны, либо их осматривают и не проводят никаких исследований, кроме визуального определения наличия крови в моче. Для таких больных типична изолированная тупая травма брюшной полости, полученная при ее минимальном механизме, ненарушенное сознание, отсутствие болезненности при пальпации и перитонеальных признаков; больного предупреждают о необходимости немедленного возвращения в клинику при усилении болей.
У большинства пациентов нет таких четких положительных или отрицательных проявлений, поэтому им необходимо пройти обследование для подтверждения или исключения наличия интраабдоминальной травмы.
Варианты обследования:
- методы визуализации (ультрасонография, КТ);
- процедуры (обследование раны, диагностический перитонеальный диализ - ДПД).
Кроме того, пациентам следует выполнить рентген грудной клетки, чтобы определить наличие воздуха под диафрагмой и поднятие одного из ее куполов (что предполагает рызрыв диафрагмы). Рентген костей таза выполняется больным с болезненностью в этой области или значительной децелерацией.а также при ненадежных результатах клинического обследования.
Лабораторные исследования вторичны. Полезно выполнить анализ мочи на гематурию (макро- или микроскопический), а больным с очевидными серьезными повреждениями - клинический анализ крови на гематокрит. Уровни ферментов поджелудочной железы и печени недостаточно чувствительны или специфичны при серьезном повреждении органов, поэтому их можно не выполнять. Банк крови должен провести типирование и скрининг на случай необходимости в переливании крови; типирование и анализ на совместимость выполняются при высокой вероятности трансфузии. Подсчет уровня лактата в сыворотке крови или дефицита оснований (по результатам анализа газов крови) может помочь в идентификации скрытого шока.
Методы выявления интраабдоминальной травмы варьируют в зависимости от механизма травмы и результатов клинического обследования.
Проникающая травма . Нельзя зондировать раны тупым инструментом (например, ватным тампоном на стержне, кончиком пальца) вслепую. Если брюшина была повреждена, зондирование может привести к инфицированию или дополнительной травме.
Колотые раны (включая проникновение кола) переднего отдела брюшной полости (между двумя передними подмышечными линиями) у больных без перитонеальных признаков можно обследовать локально. Проводится местное обезболивание и рана открывается до полной визуализации всего раневого канала. Если пенетрация повредила переднюю фасцию, больной госпитализируется для прохождения серии обследований; диагностическая лапаратомия выполняется при наличии перитонеальных признаков или развитии гемодинамической нестабильности. Если фасция не повреждена, рану промывают, ушивают и больного выписывают. В некоторых центрах проводят КТ и, реже, ДПД для оценки состояния пациентов с пенетрацией фасции. КТ рекомендовано при колотых ранениях в бок (между передней и задней подмышечными линиями) или в спину (между двумя задними подмышечными линиями), поскольку ранения ретроперитонеальных структур под этими областями можно пропустить при серийных обследованиях брюшной полости.
При огнестрельных ранениях большинство врачей выполняют диагностическую лапаротомию, за исключением случаев, когда ранение касательное и артериальная гипотензия отсутствует. В некоторых центрах, в которых консервативно лечат больных с повреждением только плотного органа (обычно печени), выполняют КТ стабильным пациентам с огнестрельными ранениями.
Тупая травма. Всем больным с сопутствующими отвлекающими внимание больного травмами и/или затуманенным сознанием показано обследование брюшной полости, как и больным с изменениями, выявленными при осмотре. Обычно используют ультрасонографию или КТ, иногда их комбинацию.
Ультрасонография (иногда ее называют фокусированной ультрасонографической оценкой при травме - ФУОТ) выполняется во время проведения первичной оценки состояния вне рентгенологического кабинета. Ультрасонографии не оказывает радиационного воздействия и чувствительна при определении больших объемов абдоминальной жидкости, но не позволяет в достаточной степени идентифицировать специфические повреждения плотных и перфорацию полых органов. Ее возможности ограничены у тучных пациентов и пациентов с подкожной эмфиземой (например, в результате пневмоторакса).
КТ выполняется с внутривенным, но не пероральным введением контрастного вещества; это исследование очень чувствительно для определения свободной жидкости и повреждения плотного органа, но менее чувствительно при идентификации небольших перфораций полых органов (лучше ультрасонографии), и позволяет одновременно выявить повреждения позвоночника или костей таза. Однако КТ оказывает радиационное воздействие, что особенно значимо для детей и пациентов, которым могут потребоваться повторные исследования (например, стабильные пациенты с небольшим объемом свободной жидкости). Кроме того, для проведения исследования пациента надо вывозить из реанимационного отделения.
Выбор между ультрасонографией и КТ обусловлен состоянием пациента. Если больному показана КТ другой области (например, шейный отдел позвоночника, таз), разумно выполнить и КТ брюшной полости. Некоторые врачи выполняют ФУОТ-сканирование в период проведения реанимационных мероприятий и переходят к лапаротомии, если выявляют большие объемы свободной жидкости (у гипотоников). Если результаты ФУОТ отрицательные или слабоположительные, то при наличии каких-либо сомнений назначают КТ. Причины для такого беспокойства включают усиление абдоминиальных болей или предполагаемая неспособность клинического мониторинга пациента (например, пациенты, которым требуется глубокая седация или предстоят длительные хирургические вмешательства).
При ДПД катетер для перитонеальный диализа вводится в тазовую/перитонеальную полость через абдоминальную стенку рядом с пупком. Аспирация крови подтверждает абдоминальную травму. Если крови нет, брюшную полость промывают 1 л кристаллоидного раствора. Обнаружение > 100,000 эритроцитов/мЛ эффлюента подтверждает абдоминальную травму. Однако проведение ДПД все больше заменяют ФУОТ и КТ. ДПД обладает низкой специфичностью, идентифицируя значительное число не требующих хирургического вмешательства повреждений, что приводит к высокому показателю отрицательных результатов лапаротомии. Этот метод может быть полезен в ограниченных клинических случаях, когда присутствует свободная жидкость в полости таза при отсутствии повреждения плотного органа, или у больных с гипотензией, у которых сомнительные результаты ФУОТ.
Осложнения . У больных с внезапным усилением абдоминальных болей в течение нескольких дней после травмы следует заподозрить разрыв гематомы плотного органа или позднюю перфорацию полого органа, особенно если у них тахикардия и/или гипотензия. Постоянно усиливающаяся в течение первых суток боль предполагает перфорацию полого органа или, если это происходит через несколько дней, образование абсцесса, особенно если сопутствуют лихорадка и лейкоцитоз. В обоих случаях стабильным пациентам обычно назначают ультра-сонографию или КТ с последующим хирургическим вмешательством.
После тяжелой абдоминальной травмы у пациентов со сниженным диурезом, дыхательной недостаточностью и/или гипотензией следует предположить абдоминальный компартмент-синдром, особенно при напряжении брюшной стенки и вздутии живота (однако результаты осмотра недостаточно чувствительны). Такие проявления могут также быть признаками декомпенсации в результате менее выраженных или скрытых повреждений, необходимо быть очень настороженным в отношении больных из группы риска. Диагностика требует измерения интраабдоминального давления, обычно с помощью датчиков давления, подсоединенных к катетеру мочевого пузыря; показатели > 20 мм рт. ст. характерны для интраабдоминальной гипертензии и должны насторожить. Когда у больных с такими показателями появляются признаки дисфункции органов (например, гипотензия, гипоксия/гиперкапния, сниженный диурез, повышенное внутричерепное давление), выполняется хирургическая декомпрессия. Обычно хирургическую рану оставляют открытой и прикрывают вакуумной повязкой или другим способом.
Лечение абдоминальной травмы
- Иногда выполняют лапаротомию для контроля кровотечения, восстановления органа или их комбинацию.
- Редко применяют артериальную эмболизацию.
Восполнение жидкости проводят по показаниям. Некоторым гемадинамически нестабильным пациентам безотлагательно выполняют диагностическую лапаратомию, как описано ранее. Для большинства пациентов, которым не требуется безотлагательное хирургическое вмешательство, но у которых имеют место выявленные при визуализации интраабдоминальные повреждения, варианты ведения включают наблюдение, ангиографическую эмболизацию и, реже, хирургическое вмешательство. При консервативном лечении профилактические антибиотики не назначают. Однако антибиотики назначают перед диагностической операцией, когда появляются показания к оперативному вмешательству.
Наблюдение. Наблюдение, начатое в отделении интенсивной терапии, обычно проводится у гемодинамически стабильных больных с повреждением плотного органа, многие из которых заживают спонтанно. Больных со свободной жидкостью на КТ, но неидентифицированным специфическим повреждением органа, также можно наблюдать, при отсутствии перитонеальных признаков. Присутствие свободной жидкости без очевидного повреждения плотного органа также является наиболее частым результатом радиографического исследования при повреждении полого органа, хотя этот результат обладает низкой специфичность. Простое наблюдение неприемлемо при повреждениях полых органов (на фоне перитонита у пациентов обычно развивается сепсис), врачи должны проводить диагностическую операцию при минимальном ухудшении состояния больного с изолированной свободной жидкостью или при отсутствии улучшения в течение периода наблюдения.
В период наблюдения больных осматривают несколько раз в сутки (предпочтительно одним и тем же врачом) и делают анализ крови каждые 4-6 ч. При оценке состояния стараются идентифицировать непрекрающееся кровотечение и перитонит.
Непрекращающееся кровотечение предполагается
- При ухудшении гемадинамического статуса.
- Необходима непрерывная гемотрансфузия (например, от более 2 до 4 единиц в течение 12 ч).
- Существенное снижение уровня гематокрита (например, на > 10 до 12%).
Значимость в потребности гемотрансфузии и изменения уровня гематокрита зависит, в некоторой степени, от поврежденного органа и других сопутствующих повреждений (что также может привести к кровопотере), и от физиологических резервов пациента. Однако в отношении пациентов с подозрением на значительное непрекращающееся кровотечение следует рассмотреть возможность проведения ангиографии с эмболизацией или безотлагательной лапаротомии.
Перитонит требует дополнительного ДПД, КТ, а в некоторых случаях диагностической лапаротомии.
Стабильные больные обычно переводятся в профильное отделение через 12-48 ч, в зависимости от тяжести абдоминальной травмы и других повреждений. По состоянию больных назначается диета и начинается активизация. Обычно больных выписывают через 2-3 сут. Им рекомендуют ограничить активность минимум на 6-8 нед.
Не ясно, кому из бессимптомных больных необходимо полное обследование с использованием методов визуализации до возобновления прежней активности, особенно если она связана с подъемом тяжестей, контактными видами спорта или есть вероятность травмы туловища. Больные с травмами высокой степени тяжести (4 и 5 степени) подвержены высокому риску развития посттравматических осложнений и им необходимы такие повторные исследования.
Лапаротомия . Решение в пользу проведения лапаротомии обусловлено характером травмы и клиническим состоянием пациента (например, гемодинамическая нестабильность) либо последующей клинической декомпенсацией. Большинству пациентов достаточно провести одну процедуру, во время которой останавливают кровотечение и восстанавливают повреждения.
Однако пациенты с интраабдоминильной травмой, перенесшие длительное хирургическое вмешательство, плохо восстанавливаются, особенно при тяжелых травмах, шоковом состоянии или их комбинации. Чем обширнее и длительнее первое хирургическое вмешательство, тем выше у таких больных вероятность развития высоколетальной комбинации ацидоза, коагулопатии и гипотермии с последующей полиорганной дисфункцией. В таких случаях смертность можно снизить, если значительно сократить время проведения первого вмешательства (так называемая «операция контроля повреждений», по отечественной терминологии «прерванная операция»), при котором останавливается самое тяжелое кровотечение, но остальные повреждения просто тампонируют и брюшную полость временно закрывают. Для временного закрытия можно использовать закрытую систему вакуумной аспирации, сконструированную из полотенец, дренажных трубок и больших биооклюзионных повязок, либо промышленные абдоминальные повязки, создающие отрицательное давление. Период стабилизации состояния проходит в отделении интенсивной терапии. Удаление тампонов и окончательное восстановление дефекта выполняют после нормализации физиологогических показателей (особенно рН и температуры тела), обычно это происходит в течение 24 ч. Поскольку состояние больных, которым требуется «операция контроля повреждений», наиболее тяжелое, смертность и частота развития послеоперационных интраабдоминальных осложнений по-прежнему высокие.
Иногда непрекращающееся кровотечение можно остановить без хирургического вмешательства, использовав процедуру чрескожной ангиографии (ангиографической эмболизации). Гемостаз достигается за счет инъекционного введения тромбогенного вещества (например, порошкообразного желатина) или металлических спиралей в кровоточащий сосуд. Хотя и нет полного единодушия по поводу общепринятых показаний, к таковым относятся:
- псевдоаневризма;
- артериовенозный свищ;
- повреждение плотного органа (особенно печени) или переломы костей таза с достаточно массивным кровотечением, которое может потребовать гемотрансфузии после завершения реанимационных процедур.
Не рекомендуется проводить ангиографическую эмболизацию пациентам с нестабильным состоянием, поскольку отделение радиологии не приспособлено для оказания экстренной медицинской помощи. Кроме того, не стоит предпринимать длительные попытки выполнить эмболизацию при кровотечении, которое требует постоянной гемотрансфузии; таких больных лучше сразу прооперировать.
