Травматический шок: причины, клиническая картина, неотложная помощь. Травматический шок: классификация, степени, алгоритм первой помощи Вторая фаза травматического шока называется

Стремительно развивающееся состояние на фоне полученной тяжелой травмы, которое несет прямую угрозу жизни человека, принято называть травматическим шоком. Как уже становится понятно из самого названия, причиной его развития является сильное механическое повреждение, нестерпимой боли. Действовать в такой ситуации следует незамедлительно, так как любая задержка в оказании первой помощи может стоить жизни пациента.

Оглавление:

Причины травматического шока

Причиной могут стать травмы тяжелой степени развития – переломы тазобедренных костей, огнестрельные или ножевые ранения, разрыв крупных кровеносных сосудов, ожоги, повреждения внутренних органов. Это могут быть травмы наиболее чувствительных участков тела человека, таких как шея или промежность, или жизненно важных органов. Основой их возникновения, как правило, служат экстремальные ситуации.

Обратите внимание

Очень часто болевой шок развивается при ранении крупных артерий, где происходит стремительная потеря крови, и организм не успевает адаптироваться к новым условиям.

Травматический шок: патогенез

Принцип развития данной патологии заключается в цепной реакции травматических состояний, несущих тяжелые последствия для здоровья пациента и усугубляющихся друг за другом поэтапно.

При интенсивной, нестерпимой боли и высокой кровопотере в наш головной мозг отправляется сигнал, который провоцирует его сильное раздражение. Мозг резко выделяет большой объём адреналина, такое его количество не типично для обычной жизнедеятельности человека, и это нарушает функционирование различных систем.

При резкой кровопотере происходит спазм мелких сосудов, на первое время это помогает сохранить часть крови. Такое состояние поддерживать длительно наш организм не в силах, впоследствии кровеносные сосуды вновь расширяются и кровопотеря увеличивается.

В случае закрытой травмы механизм действия аналогичен. Благодаря выделяемым гормонам, сосуды блокируют отток крови и это состояние уже несет не защитную реакцию, а напротив является основой развития травматического шока. Впоследствии задерживается значительный объём крови, происходит недостаток кровоснабжения сердца, дыхательной системы, система кроветворения, мозга и других.

В дальнейшем происходит интоксикация организма, жизненно важные системы выходят из строя одна за другой, от недостатка кислорода происходит некроз ткани внутренних органов. При отсутствии первой помощи все это приводит к летальному исходу.

Развитие травматического шока на фоне травмы с интенсивной потерей крови, считается наиболее тяжелым.

В некоторых случаях восстановление организма при легкой и средней степени тяжести болевого шока может произойти самостоятельно, хотя такому пациенту также следует оказать первую помощь.

Симптомы и стадии травматического шока

Симптомы травматического шока имеют ярко выраженный характер и зависят от стадии.

1 стадия – эректильная

Длится от 1 до нескольких минут . Полученная травма и нестерпимая боль провоцируют у пациента нетипичное состояние, он может плакать, кричать, быть крайне возбужденным и даже сопротивляться оказанию помощи. Кожные покровы становятся бледными, выступает липкий пот, нарушается ритм дыхания и сердцебиения.

Обратите внимание

В этой стадии уже можно судить об интенсивности проявляемого болевого шока, чем она ярче – тем сильнее и стремительней будет проявляться последующая стадия шока.

2 стадия – торпоидная

Обладает стремительным развитием. Состояние пациента резко меняется и становится заторможенным, сознание утрачивается. Тем не менее, пациент по прежнему ощущает боль, следует крайне осторожно проводить манипуляции по оказанию первой помощи.

Кожные покровы становятся еще бледнее, развивается цианоз слизистых оболочек, давление резко падает, пульс еле прощупывается. Последующим этапом будет развитие дисфункции внутренних органов.

Степени развития травматического шока

Симптомы торпоидной стадии могут иметь разную интенсивность и тяжесть, в зависимости от этого различают степени развития болевого шока.

1 степень

Удовлетворительное состояние, ясное сознание, больной четко понимает происходящее и отвечает на вопросы . Гемодинамические показатели стабильны. Возможно слегка учащенное дыхание и пульс. Возникает часто при переломах крупных костей. Легкий травматический шок имеет благоприятный прогноз развития. Больному следует оказать помощь в соответствии с полученной травмой, дать анальгетики и доставить на лечение в стационар.

2 степень

Отмечается заторможенностью пациента, он может долго отвечать на заданный вопрос и не сразу понимает, когда к нему обращаются. Кожные покровы бледные, конечности могут приобрести синюшный оттенок. Артериальное давление снижено, пульс частый, но слабый. Отсутствие должной помощи может спровоцировать развитие следующей степени шока.

3 степень

Пациент без сознания или в состояние сопора, реакция на раздражители практически отсутствует, бледность кожных покровов. Резкий спад артериального давления, пульс частый, но слабо-пальпируемый даже на крупных сосудах. Прогноз при данном состоянии малоблагоприятный, особенно если проводимые процедуры не несут положительной динамики.

4 степень

Обморочное состояние, отсутствие пульса, крайне низкое артериальное давление или его отсутствие. Процент выживаемости при таком состояние минимален.

Лечение

Основной принцип лечения при развитии травматического шока – незамедлительные действия по нормализации состояния здоровья пациента.

Оказание первой помощи при травматическом шоке должно производиться незамедлительно, нести четкие и решительные действия.

Первая помощь при травматическом шоке

В каких именно действиях имеется необходимость, определяется от вида травмы и причины развития травматического шока, окончательное решение приходит по фактическим обстоятельствам. Если вы являетесь свидетелем развития у человека болевого шока, рекомендуется незамедлительно предпринять следующие действия :

Жгут применяется при артериальном кровотечении (кровь бьет фонтаном), накладывается выше места ранения. Может использоваться непрерывно не более 40 минут, потом следует произвести его послабление на 15 минут. При правильном наложении жгута кровотечение останавливается. В остальных случаях повреждения накладывается давящая марлевая повязка или тампон.

• Обеспечить свободный доступ воздуха. Снять или расстегнуть сдавливающую одежду и аксессуары, изъять инородные предметы из дыхательных проходов. Пациента в бессознательном состоянии следует уложить на бок.
• Согревающие процедуры. Как мы уже знаем, травматический шок может проявляться в виде побледнения и похолодания конечностей, в таком случае следует укрыть больного или обеспечить дополнительный доступ тепла.
• Обезболивающие препараты. Идеальным вариантом в данном случае будет являться внутримышечная инъекция анальгетическими средствами . В экстремальной ситуации, постарайтесь дать больному таблетку анальгина сублингвально (под язык – для скорейшего действия).
• Транспортировка. В зависимости от травм и их расположения нужно определить метод транспортировки больного. Транспортировку следует производить только в случае когда, ожидание медицинской помощи может занять очень много времени.

Запрещено!

• Тревожить и будоражить пациента, заставлять его двигаться!
• Перекладывать или перемещать больного с

Лечение раненых в состоянии шока должно быть ранним, комплексным и адекватным. Последнее требование предполагает соответствие лечебно-диагностических мероприятий особенностям повреждений в зависимости от их локализации, тяжести и характера, а также - соответствие индивидуальным особенностям общей реакции организма на повреждение.

В основные задачи лечения входят несколько групп мероприятий, определяющихся необходимостью и срочностью их выполнения на различных этапах медицинской эвакуации.

1. Прерывание патологической афферентной импульсации из очагов повреждения - первая группа противошоковых мероприятий, которая направлена на устранение болевого синдрома и его непосредственных последствий.

Подавление болевой импульсации достигается:

Введением наркотических и ненаркотических анальгетиков;

Выполнением регионарной анестезии (новокаиновые, лидокаиновые блокады);

Иммобилизацией поврежденного сегмента конечности или позвоночника;

Щадящей транспортировкой;

Общим обезболиванием в медицинских подразделениях флота.

Применение разнообразных блокад, ликвидируя боль, не маскирует картину сопутствующих внутренних повреждений. Следует иметь в виду, что на фоне нарушения кровообращения всасывание лекарственных веществ резко замедляется, поэтому стандартные дозы местных анестетиков должны уменьшаться, иначе по мере выхода из шока в полной мере проявится их резорбтивное действие с картиной вторичной депрессии гемодинамики. При закрытых переломах костей конечностей, грудной клетки, таза, позвоночника непосредственно в место повреждения вводится 1 % раствор новокаина (30-40 мл). Углубление и удлинение сроков обезболивающего эффекта достигается добавлением 96 ректифицированного спирта (1:10).

При множественных переломах ребер новокаин (0,5 % - 100 мл) дополнительно вводится в мышцы межреберного промежутка, соответственно сломанному ребру вблизи позвоночника. При переломах таза, в частности подвздошных костей, 200 мл 0,25 % новокаина нагнетается по внутренней поверхности крыла подвздошной кости в забрюшинное пространство из точки у верхней передней ости (по Школьникову-Селиванову), при переломах лобковых и седалищных костей - введение в гематому (1 % раствор).

При открытых переломах длинных трубчатых костей проводится анестезия типа поперечного сечения (введение из 3-4 точек 0,5 % новокаина - 200 мл в смеси с антибиотиками). Выше повреждения послойно до кости инфильтрируются мышцы основных групп. Анальгетический эффект усиливается одновременной инъекцией новокаина (0,5 % - 100 мл) в область магистральных нервов нижней конечности: бедренного - над пупартовой связкой на 1 см кнаружи от a.femoralis; седалищного (положение на боку, на животе) - тотчас под бедренно-ягодичной складкой на середине ее длины, примерная ее глубина - 5 см. На голени 0,5 % новокаин (20 мл) вводится в верхней трети непосредственно под головку fibulae на глубину 7 см (малоберцовый нерв); для блокады большеберцового нерва - через прокол межкостной мембраны в заднее мышечно-фасциальное влагалище.

Применяются анальгетики общего действия, седативные, десенсибилизирующие, нейроплегические и другие средства. Качество посттравматического обезболивания может быть значительно улучшено за счет применения седуксена (25 мг). Целесообразна его комбинация с фортралом (50 мг). Дипидолор (15 мг) по степени обезболивающего действия в 2 раза сильнее морфина и лишен таких отрицательных свойств последнего, как способность вызывать тошноту, рвоту, угнетение дыхания.

Нейролептанальгезия (НЛА) предполагает введение 2 препаратов: дроперидола и фентанила. Окончательный итог этих воздействий сводится к выраженному подавлению боли и психоэмоциональной лабильности. НЛА позволяет проводить наркоз в сочетании с миорелаксантами и малыми концентрациями N 2 O, других наркотиков (виадрил, гемитиамин, оксибутират натрия). Наркоз оправдан как метод общего обезболивания для выполнения хирургических вмешательств на этапах квалифицированной и специализированной помощи.

2. Вторая группа противошоковых мероприятий направлена на остановку продолжающегося наружного или внутреннего кровотечения , восполнение кровопотери и восстановление ОЦК с последующей корректировкой и нормализацией гемодинамики.

Временная остановка наружного кровотечения осуществляется наложением давящей повязки или зажима на кровоточащий сосуд в ране, либо прошиванием сосуда через кожу также проксимальнее места его повреждения, наложением жгута на сегмент конечности проксимальнее места кровотечения и в непосредственной близости к ране. Лигирование сосуда, либо восстановление его целостности (ушивание места повреждения) являются методами окончательной остановки наружного кровотечения.

Гемоторакс, гемоперикард и гемоперитонеум требуют выполнения мероприятий, направленных на устранение причины внутреннего кровотечения и ликвидацию последствий скопления излившейся в полости крови. Это будут соответственно: дренирование плевральной полости по Бюлау, пункция перикарда по Ларрею, лапаротомия.

Переливание цельной крови - метод выбора для ликвидации опасных последствий кровопотери. Однако применение крови в ранние сроки практически невозможно. В связи с этим на этапе 1-ой врачебной помощи необходима немедленная инфузия больших объемов плазмозаменителей для устранения опасной степени гиповолемии.

При неопределяемом уровне АД она должна составлять не менее 250-500 мл в мин.

На этапе квалифицированной и специализированной помощи лучшими инфузионными средствами для возмещения объема являются плазма и гомологичные препараты из ее фракций (альбумин, протеин). Выраженным эффектом замещения обладают коллоидные растворы-декстраны (полиглюкин, макродекс), желатиноль, поливинол.

Объем вводимых коллоидных заменителей должен быть строго ограниченным (1-1,5 л). После переливания коллоидных растворов при необходимости следует перейти к вливанию кристаллоидов. Среди последних предпочтителен многокомпонентный солевой раствор, в особенности с добавлением лактата натрия. При кровопотере 1-1,5 л применяется только коллоидный заменитель, при кровопотере 1,5-3 л - соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов 1:1; если кровопотеря превышает 3 л, на 2 объема крови должен вводится один объем коллоидного плазмозаменителя; в дальнейшем переходят на введение кристаллоидных растворов.

Из фармакологических средств при гипотонии применяют прессорные амины: норадреналин (1:1000, 1-2 мл на 500 мл 5 % глюкозы), мезатон (1 % - 1,0), эфедрин (5 % - 1-2 мл). Эффективно введение кортикостероидов: преднизолона (36 мг/кг), дексаметазона (6 мг/кг).

3. Третья группа мер направлена на борьбу с дыхательной недостаточностью . При проявлении выраженных дыхательных нарушений и особенно признаков асфиксии эти меры становятся первоочередными. Экстренное восстановление и постоянное поддержание проходимости дыхательных путей - решающая мера, не только устраняющая непосредственную угрозу смерти, но и являющаяся главным средством профилактики вторичных легочных осложнений. Освобождению от застойного секрета на этапе продленной реанимации способствует ингаляция О 2 с горячими парами веществ, разжижающих слизь и мокроту. Из дыхательных аналептиков применяют цититон или лобелин (1:1000, 1-2 мл внутривенно), которые эффективны лишь при сохраненном дыхании. Если самостоятельное дыхание после интубации долгое время (более 72 ч) не восстанавливается, интубацию следует заменить трахеостомией. Трахеостомия выполняется также при ранениях челюстей, лица, шеи, гортани, трахеи, повреждениях шейного отдела позвоночника.

В эту группу мероприятий входят также: ликвидация открытого пневмоторакса, дренирование напряженного пневмоторакса и гемоторакса, восстановление костного каркаса грудной клетки при множественных переломах ребер, ингаляция кислорода и перевод на ИВЛ.

Оксигенотерапия проводится при условии проходимости дыхательных путей и достаточной глубине самостоятельного дыхания и при ИВЛ.

При дыхательной недостаточности вследствие ушиба легких требуется: уменьшение внутривенной инфузионной терапии до 2-2,5 л с переключением требуемого дополнительного объема на интрааортальное введение; проведение длительной многоуровневой аналгезии посредством ретроплевральной блокады (введение 15 мл 1 % раствора лидокаина каждые 4 ч через катетер), внутримышечным введением дроперидола 3 раза в сутки и внутривенным введением фентанила 4-6 раз в сутки по 0,1 мг;применение реологически активных препаратов в режиме гемодилюции (0,4 л реополиглюкина), дезагрегантов (трентал), прямых антикоагулянтов (гепарин до 20000 ЕД в сутки), эуфиллина (10,0 мл 2,4 % раствора до 3 раз в сутки), салуретиков (лазикс до 100 мг в сутки), а так же глюкокортикоидов (преднизолон 10 мг/кг веса).

4. Четвертая группа включает меры по восстановлению обмена веществ и функций эндокринных желез . Для борьбы с ацидозом, особенно часто возникающим при размозжении мягких тканей, внутривенно вводится раствор бикарбоната натрия (3-5 % - 100-200 мл), специальные буферные растворы.

Из гормональных препаратов могут быть использованы: норадреналин, АКТГ, гидрокортизон. При снижении диуреза, которое развивается при длительной гипотонии или в результате интоксикации из размозженных тканей, могут быть рекомендованы осмодиуретики (маннитол, уроглюк, лазикс).

В случае развития полиорганной недостаточности мероприятия интенсивной терапии обретают синдромный характер.

Важнейшим компонентом лечения шока является выполнение неотложных и срочных оперативных вмешательств, направленных, как уже было отмечено выше, на остановку продолжающегося кровотечения, устранение асфиксии, повреждений сердца и других жизненно важных органов, а также - полых органов живота. При этом мероприятия интенсивной терапии проводятся в качестве предоперационной подготовки. Оперировать нужно при полноценном обезболивании с одновременным переливанием крови и устранением гипоксии.

Обновление: Декабрь 2018

Слово «шок» закрепилось в современной культуре, как чувство удивления, возмущения или другая похожая эмоция. Однако его истинное значение имеет совершенно другую природу. Этот медицинский термин возник в начале 18 века, благодаря известному хирургу Джеймсу Латта. С того самого времени, доктора широко используют его в специальной литературе и историях болезни.

Шок – это тяжелое состояние, при котором происходит резкое падение давления, изменение сознания, и возникают нарушения со стороны различных органов (почек, головного мозга, печени и других). Выделяют большое количество причин, способных привести к этой патологии. Одна из них это сильная травма, например, отрыв или разможжение руки/ноги; глубокая рана с кровотечением; перелом бедренной кости. В этом случае, шок называется травматическим.

Причины развития

Возникновение этого состояния связано с двумя основными факторами – это боль и потеря крови. Чем сильнее они выражены, тем хуже будет самочувствие и прогноз для пострадавшего. Больной не осознает наличие угрозы для жизни и не может самостоятельно оказать себе даже первую помощь. Именно этим особенно опасна данная патология.

Любая сильная травма может вызвать запредельный болевой синдром, с которым человеку самостоятельно крайне сложно справиться. Как на это реагирует организм? Он пытается уменьшить восприятие неприятных ощущений и сохранить себе жизнь. Головной мозг практически полностью подавляет работу болевых рецепторов и усиливает сердцебиение, увеличивает кровяное давление и активирует дыхательную систему. На это тратиться огромное количество энергии, запас которой достаточно быстро истощается.

Схема

После исчезновения энергетических ресурсов, сознание затормаживается, давление падает, но сердце продолжает работать изо всех сил. Несмотря на это, кровь плохо циркулирует по сосудам, из-за чего большей части тканей не хватает кислорода и питательных веществ. Первыми начинают страдать почки, а дальше нарушаются функции всех остальных органов.

Еще больше ухудшить прогноз могут следующие факторы:

1. Кровопотеря . Снижение количества крови, циркулирующей по сосудам, приведет к большему падению давления за короткий промежуток времени. Нередко сильная кровопотеря с развитием шокового состояния является причиной смерти;
2. Краш-синдром . Разможжение или раздавливание тканей приводит к их омертвению. Мертвые ткани являются сильнейшими токсинами для организма, которые при попадании в кровь, отравляют пострадавшего и ухудшают его самочувствие;
3. Заражение крови/сепсис . Наличие загрязненной раны (из-за огнестрельного ранения, при ранении грязным предметом, после попадания на рану земли и т.д.) – это риск попадания в кровь опасных бактерий. Их размножение и активная жизнедеятельность могут привести к обильному выделению токсинов и нарушению функций различных тканей;
4. Состояние организма . Защитные системы и способности организма к адаптации неодинаковы у различных лиц. Любой шок представляет собой большую опасность для детей, пожилых, людей имеющих тяжелое хроническое заболевание или со стойким снижением иммунитета.

Шоковое состояние развивается стремительно, оно нарушает работу всего организма и нередко заканчивается смертью. Только своевременное лечение может улучшить прогноз и увеличить шансы пострадавшего на жизнь. А чтобы ее оказать, необходимо своевременно распознать первые признаки травматического шока и вызвать бригаду СМП (скорой помощи).

Симптомы

Все многообразные проявления патологии можно свести к 5-ти основным признакам, которые отражают работу всего организма. Если у человека имеется серьезная травма и эти симптомы – вероятность наличия шокового состояния крайне велика. В этом случае, не следует медлить с оказанием первой помощи.

К типичным клиническим проявлениям относятся:

Изменение сознания

В большинстве случаев, сознание проходит 2 стадии во время развития этого состояния. На первой (эректильной ), человек сильно возбужден, его поведение неадекватно, мысли его «скачут» и не имеют логичной связи. Как правило, она продолжается недолго – от нескольких минут до 1-2 часов. После этого наступает вторая стадия (торпидная ), при которой поведение пострадавшего значительно изменяется. Он становиться:

• Апатичным . Все, что происходит вокруг человека, его практически не волнует. Больной может не реагировать или слабо отзываться на словесные обращения, похлопывания по щекам, изменение обстановки и другие раздражители;
• Адинамичным . Пострадавший не меняет положения тела или крайне вяло пытается совершить какое-либо движение;
• Безэмоциональным . Если речь пациента сохранена, он общается односложно, без интонаций и мимики, абсолютно равнодушно.

Объединяет эти две стадии одно – неспособность адекватно оценить наличие у себя серьезного повреждения и угрозу для своей жизни. Поэтому ему необходима помощь окружающих людей, для вызова доктора.

Увеличение количества сокращений сердца (ЧСС)

Сердечная мышца до последней минуты жизни пытается поддерживать достаточное артериальное давление и кровоснабжение жизненно-важных органов. Именно поэтому при ЧСС может значительно увеличиваться — у некоторых пациентов оно может доходить до 150 и более ударов/минуту, при норме до 90 уд/мин.

Нарушение дыхания

Так как большинству тканей не хватает кислорода, организм пытается увеличить его приток из окружающей среды. Это приводит к увеличению частоты дыхания, оно становиться поверхностным. При значительном ухудшении самочувствия, его сравнивают с «дыханием загнанного зверя».

Снижение кровяного давления (АД)

Главный критерий патологии. Если на фоне тяжелой травмы, цифры на тонометре снижаются до 90/70 мм.рт.ст. и менее – это можно считать первым признаком нарушения работы сосудов. Чем более выражено падение АД, тем хуже прогноз для пациента. Если нижняя цифра давления снижается до 40 мм.рт.ст – прекращается работа почек и возникает острая почечная недостаточность. Она опасна накоплением токсинов (креатинина, мочевины, мочевой кислоты) и развитием тяжелой уремической комы/уросепсиса.

Нарушение метаболизма

Проявления этого синдрома достаточно сложно обнаружить у пострадавшего, тем не менее, именно он нередко приводит к летальному исходу. Так как практически все ткани испытывают дефицит энергии, их работа нарушается. Иногда эти изменения становятся необратимыми, и приводят к недостаточности различных органов кроветворной, пищеварительной и иммунной систем, почек.

Классификация

Как определить, насколько опасно состояние человека и приблизительно сориентироваться в тактике лечения? С этой целью, докторами были разработаны степени, которые отличаются по уровню АД, ЧСС, степени угнетения сознания и дыхания. Эти параметры можно быстро и достаточно точно оценить в любой обстановке, что делает определение степени достаточно простым процессом.

Современная классификация по Keith представлена ниже:

I (легкая)Угнетено, однако, больной идет на контакт. Отвечает кратко, беэмоционально, мимики практически нет.Неглубокое, частое (20-30 вдохов в минуту), легко определяется.До 9090-10070-80

Степени	Степень сознания	Изменения дыхания	ЧСС (уд/мин)	АД (мм.рт.ст.)
				Сист. (верхнее на тонометре)	Диаст. (нижнее на тонометре)
I (легкая)	Угнетено, однако, больной идет на контакт. Отвечает кратко, беэмоционально, мимики практически нет.	Неглубокое, частое (20-30 вдохов в минуту), легко определяется.	До 90	90-100	70-80
II (средней тяжести)	Пострадавший отвечает только на сильный раздражитель (громкий голос, похлопывание по лицу и т.д.). Контакт затруднен.	Очень поверхностное, частота дыхательных движений более 30.	90-119	70-80	50-60
III (тяжелая)	Больной без сознания или в полной апатии. Он не отвечает на любые раздражители. Зрачки практически не суживаются на свету.	Дыхание практически незаметно, очень поверхностное.	Более 120	Менее 70	Менее 40

В старых монографиях, доктора дополнительно выделяли IV или крайне тяжелую степень, однако в настоящее время, это считается нецелесообразным. IV степень – это предагония и начало умирания, когда любое проводимое лечение становиться бесполезным. Добиться существенного эффекта от терапии можно только на первых 3-х стадиях патологии.

Дополнительно, доктора разделяют 3 стадии травматического шока, в зависимости от наличия симптомов и ответа организма на лечение. Эта классификация также помогает предварительно оценить угрозу жизни и вероятный прогноз.

I стадия (компенсированная). Больной сохраняет нормальное/повышенное артериальное давление, но при этом имеются типичные признаки патологии;

II (декомпенсированая). Помимо выраженного снижения давления, могут проявляться нарушения функций различных органов (почек, сердца, легких и других). Организм реагирует на проводимое лечение и при правильном алгоритме помощи, существует возможность спасти жизнь пострадавшего;

III (рефрактерная). На данной стадии, любые лечебные мероприятия оказываются неэффективными – сосуды не могут удержать необходимое давление крови, а работа сердца не стимулируется фармпрепаратами. В подавляющем большинстве случаев, рефрактерный шок заканчивается смертью.

Предсказать заранее, какая стадия разовьется у пациента достаточно трудно – это зависит от большого количества факторов, включая состояние организма, тяжесть травм и объема лечебных мероприятий.

Первая помощь

От чего зависит, выживет человек или умрет при развитии данной патологии? Ученые доказали, что наибольшее значение имеет своевременность оказания первой медицинской помощи при травматическом шоке. Если она будет оказана в ближайшее время и пострадавший в течение часа будет доставлен в больницу – вероятность летального исхода значительно снижается.

Перечислим действия, которые можно выполнить, чтобы оказать помощь больному:

1. Вызвать бригаду скорой . Этот момент имеет принципиальное значение – чем раньше врач начнет полноценное лечение, тем выше шансы пациента на выздоровление. Если травма произошла в труднодоступном районе, где нет станции скорой, рекомендуется самостоятельно доставить человека до ближайшей больницы (или травмпункта);
2. Проверить проходимость дыхательных путей . Любой алгоритм помощи при шоке обязательно включает этот пункт. Чтобы это сделать, необходимо запрокинуть голову пострадавшему, выдвинуть нижнюю челюсть вперед и осмотреть полость рта. Если там присутствуют рвотные массы, любые инородные тела – их нужно удалить. При западении языка, необходимо его вытащить вперед и прикрепить к нижней губе. Для этого можно использовать обычную булавку;
3. Остановить кровотечение , при его наличии. Глубокая рана, открытый перелом или разможжение конечности нередко являются причиной сильной кровопотери. Если этот процесс быстро не остановить, то человек потеряет большое количество крови, что часто становится причиной смерти. В подавляющем большинстве случаев, такое кровотечение происходит из крупного артериального сосуда.
   Наложить жгут выше места травмы – лучшее, что можно сделать при оказании первой помощи. Если рана расположена на ноге, то его накладывают на верхнюю треть бедра, поверх одежды. Если повреждена рука – на верхнюю часть плеча. Чтобы стянуть сосуд можно использовать любые подручные материалы: ремень, крепкий пояс, прочную веревку и т.д. Главный критерий правильного жгута это остановка крови. Под жгут следует подложить записку со временем его наложения.
4. Обезболить . В автомобильной аптечке, женской сумочке или в ближайшей аптеке часто можно найти различные обезболивающие лекарства: Парацетамол, Анальгин, Цитрамон, Кеторол, Мелоксикам, Пенталгин и другие. Рекомендуется дать пострадавшему 1-2 таблетки любого из препаратов с похожим действием. Это позволит несколько уменьшить симптомы;
5. Обездвижить пораженную конечность . Перелом, наложенный жгут, глубокая рана, сильная травма – это далеко неполный список состояний, при котором необходимо фиксировать руку или ногу. Для этого можно использовать крепкие подручные материалы (доски, стальные трубы, прочную ветку дерева и т.д.) и бинт.

Существует много нюансов наложения шин, однако главное – качественно обездвижить конечность в физиологичном для нее положении и не травмировать ее. Руку необходимо согнуть в локтевом суставе на 90 о и «примотать» к туловищу. Нога должна быть выпрямлена в бедренном и коленном суставах.

При расположении травмы на туловище, оказать качественную помощь несколько сложнее. Необходимо также вызвать бригаду СМП и обезболить пострадавшего. Но для остановки кровотечения рекомендуется наложить тугую давящую повязку. Если есть возможность, на место раны накладывают плотную ватную подушечку, для усиления давления на сосуды.

Что нельзя делать при шоке

• Без определенной цели тревожить пострадавшего, менять положение его тела, самостоятельно пытаться вывести из ступора;
• Использовать большое количество таблеток (или любых других лекарственных форм) с обезболивающим эффектом (более 3-х). Передозировка этими препаратами может ухудшить самочувствие больного, вызвать желудочное кровотечение или сильную интоксикацию;
• Если в ране находиться какой-либо предмет, не следует пытаться самостоятельно извлечь его – с этим разберутся доктора в хирургическом стационаре;
• Держать жгут на конечности дольше 60 минут. В том случае, если существует необходимость в остановке кровотечения дольше 1 часа, необходимо его ослабить на 5-7 минут. Это частично восстановит обмен веществ в тканях и профилактирует возникновение гангрены.

Лечение

Всех пострадавших в шоковом состоянии обязательно госпитализируют в отделение реанимации ближайшей больницы. По возможности, бригады скорой стараются поместить таких больных в многопрофильные хирургические стационары, где доступна вся необходимая диагностика и требуемые специалисты. Лечение таких пациентов – одна из самых сложных задач, так как нарушения возникают практически во всех тканях.

Лечебный процесс включает в себя огромное количество процедур, которые направлены на восстановление функций организм. Упрощенно, их можно разделить на следующие группы:

1. Полноценное обезболивание . Несмотря на то, что врач/фельдшер вводит часть необходимых препаратов еще в машине скорой, в стационаре доктора дополняют анальгезирующую терапию. При необходимости проведения операции, пациента могут погрузить в полноценный наркоз. Следует заметить, что борьба с болью – один из важнейших моментов в противошоковой терапии, так как это ощущение является основной причиной возникновения патологии;
2. Восстановление проходимости путей дыхания . Необходимость этой процедуры определяется состоянием больного. При нарушениях акта дыхания, недостаточном вдыхании кислорода или повреждениях трахеи, человека подключают к аппарату искусственного дыхания (сокращенно ИВЛ). В некоторых случаях, для этого требуется провести разрез на шее с установкой специальной трубки (трахеостомы);
3. Остановка кровотечения . Чем быстрее кровь покидает сосуды – тем ниже падает давление крови – тем сильнее страдает организм. Если прервать эту патологическую цепочку и восстановить нормальный кровоток, значительно увеличиваются шансы больного на выживание;
4. Поддержание достаточного кровотока . Чтобы кровь перемещалась по сосудам и питала ткани, необходим определенный уровень артериального давления и достаточное количество самой крови. Восстановить гемодинамику докторам помогает переливание плазмозамещающих растворов и специальные лекарственные препараты, стимулирующие работу сердечно-сосудистой системы (Добутамин, Норадреналин, Адреналин и т.д.);
5. Восстановление нормального метаболизма . Пока органы пребывают в «кислородном голодании», в них происходит нарушение обмена веществ. Чтобы скорректировать метаболические нарушения, врачи могут использовать глюкозо-солевые растворы; витамины В 1 , В 6 , РР и С; раствор альбумина и другие медикаментозные мероприятия.

При успешном достижении перечисленных целей, жизнь человека перестает быть под угрозой. Для дальнейшего лечения он переводиться в ПИТ (палату для интенсивной терапии) или в обычное стационарное отделение больницы. О сроках лечения, в данном случае, говорить достаточно сложно. Оно может составлять от 2-3 недель до нескольких месяцев, в зависимости от тяжести состояния.

Осложнения

Шок после аварии, бедствия, нападения или любой другой травмы страшен не только своими симптомами, но и осложнениями. При этом человек становиться уязвимым к различным микробам, в организме в десятки раз увеличивается риск закупорки сосудов тромбами, может необратимо нарушаться функция почечного эпителия. Нередко, люди умирают не от шоковых проявлений, а из-за развития тяжелых бактериальных инфекций или повреждений внутренних органов.

Сепсис

Это частое и опасное осложнение, которое встречается у каждого третьего пациента, поступающего в реанимационное отделение после травмы. Даже при современном уровне медицины, около 15% больных с этим диагнозом не выживают, несмотря на совместные усилия докторов различных специальностей.

Сепсис возникает при попадании большого количества микробов в кровеносное русло человека. В норме, кровь полностью стерильна – в ней не должны находиться какие-либо бактерии. Поэтому их появление приводит к сильной воспалительной реакции всего организма. У больного повышается температура до 39 о С и выше, в различных органах появляются гнойные очаги, которые могут нарушить их работу. Нередко данное осложнение приводит к изменениям сознания, дыхания и нормального метаболизма тканей.

ТЭЛА

Повреждения тканей и сосудистой стенки вызывает формирование тромбов, которые пытаются собой закрыть сформировавшийся дефект. Как правило, этот защитный механизм помогает организму остановить кровотечение только из небольших ран. В остальных случаях, процесс тромбообразования представляет опасность для самого человека. Также необходимо помнить, что из-за низкого кровяного давления и длительного лежачего положения, происходит системный застой крови. Это может приводить к «слипанию» клеток в сосудах и повышать риск ТЭЛА.

Тромбоэмболия лёгочной артерии (или сокращенно ТЭЛА) возникает при изменении нормального состояния крови и попадании в легкие тромбов. Исход зависит от размеров патологических частиц и своевременности проведенного лечения. При одновременной закупорке обеих легочных артерий неизбежен летальный исход. При непроходимости только мельчайших ветвей сосуда единственным проявлением ТЭЛА может быть сухой кашель. В остальных случаях, для сохранения жизни необходимо проведение специальной терапии, разжижающей кровь, или ангиохирургического вмешательства.

Госпитальная пневмония

Несмотря на тщательную дезинфекцию, в любом стационаре есть небольшой процент микробов, сформировавших устойчивость к различным антисептикам. Это может быть синегнойная палочка, резистентный стафилококк, палочка инфлюенцы и другие. Основной мишенью для данных бактерий являются больные, с ослабленным иммунитетом, в том числе шоковые пациенты реанимационных отделений.

Госпитальная пневмония стоит на первом месте в ряду осложнений, вызываемых больничной флорой. Несмотря на устойчивость к большинству антибиотиков, это поражение легких, в большинстве своем, поддается лечению резервными препаратами. Однако пневмония, развившаяся на фоне шока, всегда является серьезным осложнением, которое ухудшает прогноз для человека.

Острая почечная недостаточность/хроническая болезнь почек (ОПН и ХБП)

Почки – это первый орган, страдающий от низкого давления в артериях. Для их работы необходимо диастолическое (нижнее) АД более 40 мм.рт.ст. Если оно пересекает эту черту, начинается острая недостаточность почек. Данная патология проявляется прекращением выработки мочи, накоплением в крови токсинов (креатинина, мочевины, мочевой кислоты) и общим тяжелым состоянием человека. Если в короткий срок не устранить интоксикацию перечисленными ядами и не восстановить выработку мочи, велика вероятность развития уросепсиса, уремической комы и летального исхода.

Однако даже при успешном избавлении от ОПН, почечные ткани могут повредиться достаточно, для развития хронической болезни почек. Это патология, при которой ухудшается способность органа к фильтрации крови и выведению токсических веществ. Полностью излечиться от нее практически невозможно, однако правильная терапия может замедлить или прекратить прогрессирование ХБП.

Стеноз гортани

Очень часто шокового больного необходимо подключать к дыхательному аппарату или проводить трахеостомию. Благодаря данным процедурам, можно сохранить ему жизнь при нарушенном дыхании, однако и они имеют отдаленные осложнения. Наиболее частое из них – стеноз гортани. Это сужение одного из отделов верхних дыхательных путей, развивающееся после удаления инородных тел. Как правило, оно возникает через 3-4 недели и проявляется нарушением дыхания, осиплостью голоса и сильным «свистящим» кашлем.

Лечение выраженного стеноза гортани проводится хирургическим способом. При своевременной диагностике патологии и нормальном состоянии организма, практически всегда прогноз при этом осложнении является благоприятным.

Шок – одна из самых тяжелых патологий, которая может возникнуть после серьезных травм. Его симптомы и осложнения нередко приводят к смерти пострадавшего или развитию инвалидизации. Чтобы снизить вероятность неблагоприятного исхода, необходимо правильно оказать первую помощь и в кратчайший срок доставить человека в больницу. В лечебном учреждении доктора проведут необходимые противошоковые мероприятия и постараются максимально снизить вероятность возникновения неблагоприятных последствий.

Травматический шок является самым ранним тяжелым осложне­нием механической травмы. Это состояние возникает и развивается как общая реакция организма на повреждение и относится к разряду критических состояний. Травматический шок можно определить как опасное для жизни осложнение тяжелых поврежде­ний, при котором нарушается, а затем неуклонно ухудшается регуляция функций жизненно важных систем и органов, в связи с чем развиваются расстройства кровообращения, нарушается микро-циркуляция, в результате чего возникает гипоксия тканей и органов.

Нарушение микроциркуляции в органах и тканях заключается в том, что уменьшается градиент между артериолами и венулами с ограничением кровотока, падением скорости кровотока в капиллярах и посткапиллярных венулах, снижением капиллярного кровотока вплоть до стаза, уменьшением поверхности функционирующих капилляров и ограничением транскапиллярного транспорта, повы­шением вязкости крови и возникновением агрегации эритроцитов. Это приводит к критическому снижению кровотока в тканях, глубоким обменным нарушениям, среди которых главными явля­ются гипоксия тканей и органов, а также метаболические нарушения. В клинической картине преобладает в основном острая сердечно­сосудистая и дыхательная недостаточность.

Термин «травматический » должен относиться лишь к опреде­ленной группе реакций организма, развивающихся однотипно и имеющих единый патогенез, а не быть собирательным понятием, объединяющим разнородные тяжелые критические состояния орга­низма (острая кровопотеря, тяжелая черепно-мозговая травма, расстройства сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности и др.), на основании вторичных признаков гипотонии и тахикардии. Частота травматического шока у больных, госпитализированных с различными характером и локализацией механических повреждений, составляет по сборной статистике 2,5%.

Патогенез травматического шока

Патогенез травматического шока очень сложен. Все патогенетические звенья связывает воедино нейрорефлекторная теория шока. Согласно этой теории, «стартером» травматического шока является болевая, импульсация, возникающая при травме. В ответ на сверхсильные раздражения, поступающие в центральную нервную систему, усиливается функция симпатико-адреналовой системы, что приводит -сначала к рефлекторному спазму, а затем к атонии периферических сосудов, уменьшению скорости кровотока в капиллярах, вследствие чего развивается повышенная проницаемость стенок капилляров, происходит плазмопотеря, уменьшается объем циркулирующей крови и возникает гиповолемия. В сердце не поступает достаточного количества крови, ударный и минутный объем крови снижается. Возникают универсальные стереотипные симптомы шока, гипотония и тахикардия. Длительная гипотония приводит к циркуляторной гипоксии, что затрагивает функции жизненно важных органов: мозга, печени, почек. Состояние циркуляторной гипоксии приводит к нарушению всех видов обмена, в крови появляются сосудопарализующие вещества и другие метабо­литы, что обусловливает токсическую гипоксию. При прогрессировании расстройств метаболизма и нарастании гипотонии, доходящей до критического уровня, происходит угнетение всех жизненных функций организма - возникает терминальное состояние.

Усугубляет течение шока и его исход кровопотеря, она является важным патогенетическим звеном, так как сама по себе создает гиповолемию, анемическую гипоксию. Однако кровопотеря не является первопричиной возникновения шока. В развитии шока и его течении определенное значение придают всасыванию продуктов распада поврежденных тканей и бактериальных токсинов. Важным патогенетическим звеном травматического шока являются эндокрин­ные расстройства. Установлено, что при развитии шока вначале происходит усиление функции надпочечников (гиперадреналинемия) и затем быстрое их истощение. В нарушении функции внутренних органов и обмена веществ при травматическом шоке большую роль играют ацидоз, азотемия, гистаминемия, нарушение соотношения электролитов, в частности калия и кальция. Таким образом, при травматическом шоке имеет место развитие циркуляторной, анемической, токсической и респираторной гипоксии в сочетании с метаболическими расстройствами и при отсутствии или несвоевре­менной соответствующей терапии приводит к постепенному угаса­нию всех жизненных функций организма и при определенных неблагоприятных условиях к смерти пострадавшего. Возникновение и тяжесть шока зависят от тяжести и локализации повреждения, предрасполагающих факторов, эффективности профилактических мероприятий, а также сроков и интенсивности лечения.

Чаще шок возникает при повреждениях живота, таза, груди, позвоночника, бедра.

Для возникновения шока и его развития имеют большое значение предрасполагающие факторы: кровопотеря, психическое состояние, переохлаждение и перегревание, голодание.

Фазы травматического шока

В течении шока различают две фазы - эректильную и торпидную. Эректильную фазу в практике удается наблюдать неча­сто, всего лишь у каждого десятого больного, поступающего в лечебное учреждение в состоянии шока. Это объясняется тем, что она быстротечна, длится считанные минуты, нередко не диагностируется и не дифференцируется с возбуждением в результате испуга, алкогольного опьянения, отравления, расстройства психики.

В эректильной фазе больной находится в сознании, лицо бледное, взгляд беспокойный. Наблюдается двигательное и речевое возбуждение. Он жалуется на боль, нередко кричит, эйфоричен и не отдает от­чета в тяжести своего состояния. Он может вскочить с носилок, ка­талки. Удержать его трудно, так как он оказывает большое сопротивление. Мускулатура напряжена. Отмечается общая гипере­стезия, кожные и сухожильные рефлексы повышены. Дыхание учащено, неравномерное. Пульс напряженный, артериальное давле­ние периодически повышается, что обусловлено выбросом «гормона чрезвычайных обстоятельств» - адреналина. Отмечено, что чем резче выражена эректильная фаза шока, тем обычно тяжелее протекает торпидная фаза я тем хуже прогноз. Вслед за эректильной фазой шока относительно быстро развивается фаза глубокого угнетения деятельности регуляторных и исполнительных систем организма - торпидная фаза шока.

Торпидная фаза шока клинически проявляется в угнетении психики, безучастном отношении к окружающей обстановке, резком снижении реакции на боль при сохраненном, как правило, сознании. Отмечается падение артериального и венозного давления. Пульс учащен, слабого наполнения. Температура тела понижена. Дыхание частое, поверхностное. Кожа холодная, в тяжелых степенях шока покрыта холодным потом. Наблюдается жажда, иногда возникает рвота, которая является плохим прогностическим признаком.

Клинические признаки травматического шока

Главными клиническими признаками, на основании которых диагностируется шок и определяется степень его тяжес­ти, являются гемодинамические показатели: артериальное давление, частота наполнения и напряжение пульса, частота дыхания и объем циркулирующей крови. Ценность этих показателей заключается в простоте их получения и легкости трактовки. С определенной долей вероятности по уровню артериального давления можно косвенно судить о массе циркулирующей крови. Так, падение артериального давления до 90 мм рт. ст. свидетельствует об уменьшении массы циркулирующей крови вдвое, а до 60 мм рт. ст. - втрое. Кроме того, уровень артериального давления и характер пульса являются объективными критериями эффективности проводимой терапии.

Торпидная фаза шока по тяжести и глубине симптомов условно делится на четыре степени: I, П, III и IV (терминальное состояние). Эта классификация необходима для выбора лечебной тактики и определения прогноза.

Степени торпидной фазы травматического шока

Шок I степени (легкий). Проявляется в нерезко выраженной бладности кожи и небольшом нарушении гемодинамики и дыхания. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Зрачки хорошо реагируют на свет. Артериальное давление удержива­ется на уровне 100 мм рт. ст. Пульс ритмичен, удовлетворительного наполнения, до 100 в 1 мин. Температура тела нормальная либо незначительно снижена. Масса циркулирующей крови уменьшается в пределах 30%. Дыхание ровное, до 20-22 в 1 мин. Прогноз благоприятный. Шок легкой степени не вызывает опасения за жизнь пострадавшего. Покой, иммобилизация и обезболивание оказыва­ются достаточными для восстановления функций организма.

Шок II степени (средней тяжести). Характеризу­ется более выраженным угнетением психики пострадавшего, отчетливо выражены заторможенность, бледность кожи. Сознание сохранено. Зрачки вяло реагируют на свет. Максимальное артери­альное давление 80-90 мм рт. ст., минимальное 50-60 мм рт. ст. Пульс 120 в 1 мин, слабого наполнения. Объем циркулирующей крови уменьшается на 35%. Дыхание учащено, поверхностное. Выраженная гипорефлексия, гипотермия. Прогноз серьезный. Бла­гоприятный и неблагоприятный исход одинаково вероятен. Спасение жизни пострадавшего возможно только при безотлага­тельном, энергичном проведении длительной комплексной терапии. При несостоятельности компенсаторных механизмов, а также нераспознанных тяжелых повреждениях возможен переход средней степени шока в тяжелую.

Шок III степени (тяжелый). Общее состояние пострадавшего тяжелое. Максимальное артериальное давление ниже критического уровня - 75 мм рт. ст. Пульс резко учащен, 130 в 1 мин и более, нитевидный, трудно сосчитывается. Объем циркули­рующей крови уменьшается на 45% и более. Дыхание поверхностное и резко учащенное. Прогноз очень серьезный. При запоздалой помощи развиваются необратимые формы шока, при которых самая энергичная терапия становится неэффективной. Необратимость шока можно констатировать у -пострадавших, когда при отсутствии продолжающегося кровотечения длительное проведение полного комплекса противошоковых мероприятий не обеспечивает подъема артериального давления выше критического уровня. Тяжелая степень шока может перейти в IV степень - терминальное состояние , которое представляет крайнюю степень угнетения жизненных функций организма, переходящую в клиниче­скую смерть.

Терминальное состояние условно подразделяется на три стадии.

1.Прея атональное состояние характеризуется резкой бледностью с выраженным цианозом, отсутствием пульса на лучевой артерии при наличии его на сонных и бедренных артериях и не определяющимся артериальным давлением. Дыхание поверхно­стное, редкое. Сознание спутанное или отсутствует. Рефлексы и тонус скелетной мускулатуры резко ослаблены.

2.Атональное состояние имеет те же гемодинамиче­ские изменения, что и предагональное, но проявляется более резкими нарушениями дыхания (аритмичное, Чейна - Стокса), с выра­женным цианозом. Сознание и рефлексы отсутствуют, мышечный тонус резко ослаблен, реакции больного на внешние воздействия нет.

3. Клиническая смерть начинается с момента последнего вдоха. Пульс отсутствует на сонных и бедренных артериях. Тоны сердца не прослушиваются. Зрачки расширены, на свет не реагируют. Роговичный рефлекс отсутствует.

Шок III и IV степени, если лечение проводится несвоевременно или недостаточно полно, может закончиться клинической, а затем и биологической смертью, характеризующейся полным прекращением всех жизненных функций организма.

Индекс шока

Определить степень тяжести шока и в какой-то степени прогноз можно по его индексу. Под этим понятием подразумевается отношение частоты пульса к систолическому давлению. Если индекс меньше единицы, т. е. частота пульса меньше, чем цифра максимального артериального давления (например, пульс 80 в 1 мин, максимальное артериальное давление 100 мм рт. ст.), «шок легкой степени, состояние раненого удовлетворительное - прогноз бла­гоприятный. При индексе шока, равном единице (например, пульс 100 в 1 мин и артериальное давление 100 мм рт. ст.), шок средней тяжести. При индексе шока, больше единицы (например, пульс 120 в 1 мин, артериальное давление 70 мм рт. ст.), шок тяжелый, прогноз угрожающий. Систолическое давление - надежный диагностический и прогностический показатель при условии учета степени снижения его фактических и средневозрастных цифр.

Практическое значение при шоке имеет уровень диастолического давления, представляющий ценность как в диагностическом, так и в прогностическом отношении. Диастолическое давление при шоке, как и систолическое, имеет определенную критическую границу - 30-40 мм рт. ст. Если оно ниже 30 мм рт. ст. и отсутствует тенденция к повышению после проведения противошоковых ме­роприятий, прогноз вероятнее всего неблагоприятный.

Самым доступным и широко распространенным показателем состояния кровообращения является частота и наполнение пульса на периферических артериях. Очень частый, трудно сосчитываемый или неопределяемый пульс, не имеющий тенденции к урежению и лучше­му наполнению, - плохой прогностический признак. Кроме пере­численных прогностических тестов: индекс шока, уровень систоличе­ского и диастолического давления, частота и наполнение пульса, предлагается проведение биологической пробы на обратимость и необратимость шока. Эта проба заключается в том, что больному внутривенно вводят смесь, включающую 40 мл 40% раствора глюкозы, 2-3 ЕД инсулина, витамины В1-6%, В6-5%, РР-1%о по 1 мл, витамин С 1%-5 мл и кордиамин 2 мл. Если нет реакции на введение этой смеси (повышение артериального давления, снижение индекса шока, урежение и наполнение пульса), прогноз неблагопри­ятный. Определение венозного давления при шоке диагностического и прогностического значения не имеет. Знание уровня венозного давления нужно только для выяснения необходимости и возможно­сти проведения внутривенных переливаний, так как известно, что венозная гипертония является прямым противопоказанием к гемотрансфузиям.

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.

— угрожающее жизни человека тяжёлое состояние, возникающее как реакция на острую травму, которое сопровождается большой кровопотерей и интенсивным болевым ощущением.

Проявляется шок в момент получения травмирующего действия при переломах таза, огнестрельных, черепно-мозговых травмах, сильных повреждениях внутренних органов, во всех случаях, связанных с большой потерей крови.

Травматический шок считается спутником всех тяжёлых травм независимо от их причин. Иногда он может возникнуть спустя некоторое время при получении дополнительной травмы.

В любом случае травматической шок - явление очень опасное, представляющее угрозу жизни человека, требующее немедленного восстановления в реанимации.

Классификация и степени

В зависимости от причины возникновения травмы виды травматического шока классифицируются как:

• Хирургический;
• Эндотоксиновый;
• Шок, полученный в результате ожога;
• Шок, ставший следствием раздробления;
• Шок от воздействия ударной волны;
• Шок, полученный при наложении жгута.

По классификации В.К. Кулагина есть такие виды травматического шока:

• Операционный;
• Раневой (появляется в результате механического воздействия, бывает висцеральным, церебральным, пульмональным, возникает при множественных травмах, резком сдавливании мягких тканей);
• Смешанный травматический;
• Геморрагический (развивается вследствие кровотечений любого характера).

Независимо от причин возникновения шок проходит две фазы - эриктильную (возбуждение) и торпидную (торможение).

1. Эриктильная.

Эта фаза возникает в момент травматического воздействия на человека при одномоментно резком возбуждении нервной системы, проявляющемся в возбуждении, беспокойстве, страхе.

Пострадавший сохраняет сознание, но недооценивает сложности своего положения. Он может адекватно отвечать на вопросы, но имеет нарушенную ориентацию в пространстве и во времени.

Характеризуется фаза бледным покровом кожи человека, учащённым дыханием, выраженной тахикардией.

Мобилизационный стресс в этой фазе имеет разную длительность, шок может продолжаться от нескольких минут до часов. Причем при тяжёлой травме он иногда не проявляется никаким образом.

А слишком короткая эриктильная фаза часто предшествует более тяжёлому течению шока в дальнейшем.

1. Торпидная фаза.

Сопровождается некой заторможенностью за счёт угнетения деятельности основных органов (нервная система, сердце, почки, лёгкие, печень).

Возрастает недостаточность кровообращения. Пострадавший приобретает бледный вид. Его кожа имеет серый оттенок, иногда мраморный рисунок, свидетельствующий о плохом кровенаполнении, застое в сосудах, он покрывается холодным потом.

Конечности в торпидной фазе становятся холодными, а дыхание учащённым, поверхностным.

Торпидная фаза характеризуется 4-мя степенями, которые обозначают тяжесть состояния.

1. Первая степень.

Считается лёгкой. При этом состоянии пострадавший имеет ясное сознание, бледную кожу, одышку, небольшую заторможенность, биение пульса доходит до 100 уд./мин., давление в артериях составляет 90-100 мм рт. ст.

1. Вторая степень.

Это шок средней тяжести. Для него характерны снижение давления до 80 мм рт. ст., пульс доходит до 140 уд./мин. Человек имеет сильно выраженную заторможенность, вялость, поверхностное дыхание.

1. Третья степень.

Крайне тяжёлое состояние человека в шоке, который находится в спутанном сознании или совсем утратил его.

Кожа становится землисто-серого цвета, а кончики пальцев, нос и губы - синюшными. Пульс становится нитевидным и учащается до 160 уд./мин. Человек покрыт липким потом.

1. Четвёртая степень.

Пострадавший пребывает в агонии. Шок этой степени характеризуется полным отсутствием пульса и сознания.

Пульс едва прощупывается или совсем неощутим. Кожные покровы имеют серый цвет, а губы приобретают синюшный оттенок, не реагирует на боль.

Прогноз чаще всего неблагоприятный. Давление становится меньше 50 мм рт. ст.

Причины и механизм развития

К причинам возникновения шокового состояния у человека можно отнести участие в катастрофах разного рода, транспортных авариях, различные ранения, производственные травмы. Возможен шок по причине большой потери плазмы при ожогах и отморожениях.

Основой такого шока являются значительная потеря крови, болевой фактор, стрессовое состояние психики при острой травме и нарушения важных функций организма.

Наиболее значимой причиной является кровопотеря, влияние других факторов зависит от того, какой орган пострадал.

К причинам травматического шока относятся:

• Тяжёлые травмы (травматический);
• Потери большого количества крови, плазмы, жидкости (гиповолемический);
• Аллергия от лекарственных препаратов и укусов насекомых, ядовитых змей (анафилактический);
• Реакция на гнойные воспаления (септический);
• Несовместимая с организмом кровь при переливании (гемотрансфузионный);
• Мгновенные сердечные нарушения (кардиогенный).

Механизм травматического шока запускается при возникновении ситуации с нехваткой крови в организме. Кровь направляется к самым важным органам (мозгу и сердцу), оставляя менее значимые сосуды кожи и мышц без крови из-за их сужения при болевом синдроме.

Плохое кровообращение заставляет голодать внутренние органы из-за нехватки кислорода, вследствие чего нарушаются их функции и обмен веществ.

Падает кровообращение тканей и снижается артериальное давление, в результате чего начинают отказывать почки, затем печень и кишечник.

Запускается механизм развития ДВС-синдрома из-за закупоривания мелких сосудов тромбами. В результате кровь перестаёт сворачиваться, ДВС-синдром вызывает большие потери крови в организме, что может привести к летальному исходу.

Симптомы и признаки

Так как травматический шок проходит две фазы - возбуждения и торможения, то и признаки его несколько отличаются.

Признаком шокового состояния в эриктильной фазе можно назвать чрезмерное возбуждение человека, его жалобы на боль, тревожность, испуганное состояние. Он может стать агрессивным, кричать, стонать, но при этом не поддаваться попыткам его обследования и лечения. Выглядит он при этом побледневшим.

Симптомами шока считаются и явления мелкого подёргивания некоторых мышц, дрожания конечностей, учащённое и слабое дыхание.

Для этого этапа характерны и расширенные зрачки, липкий пот, несколько повышенная температура. Однако организм ещё справляется с возникшими нарушениями.

Признаком травматического шока при тяжёлой травме является потеря сознания пострадавшего, наступившая в результате сильнейшего болевого сигнала, справиться с которым невозможно, мозг отключается.

При наступлении фазы торможения пострадавшего охватывает апатия, сонливость, вялость, безразличие. Он больше не выражает никаких эмоций, не реагирует даже на манипуляции с травмированными участками тела.

Признаками торпидной фазы шока являются синюшность губ, носа, кончиков пальцев, расширение зрачков.

Сухая и холодная кожа, заострённые черты лица со сглаженными носогубными складками также рассматриваются как признаки травматического шока тяжёлой степени.

Артериальное давление снижается до опасных для здоровья величин с одновременным ослабеванием пульса на периферийных артериях, который становится нитевидным, а в дальнейшем не поддаётся определению.

Состояние озноба у пострадавшего не проходит даже в тепле, случаются судороги, возможны выделения мочи и кала непроизвольно.

Температура бывает нормальной, но при шоке, возникшем на фоне раневой инфекции, она повышается.

Присутствуют и признаки интоксикации, которые проявляются в обложенном языке, запёкшихся и сухих губах, мучениях от жажды. Возможным результатом сильной степени шока будут тошнота и рвота.

На этой фазе шока происходит нарушение в работе почек, в результате чего количество выделяемой мочи значительно снижается. Она становится тёмной и концентрированной, а в случае последней стадии торпидного шока может наступить анурия (отсутствие мочи).

Некоторые больные имеют низкие компенсаторные возможности, поэтому эриктильная фаза у них может быть пропущена или проходить всего несколько минут. После чего сразу наступает торпидная фаза в тяжёлой форме. Чаще всего это случается при сильнейших повреждениях головы, полостей живота и груди с большой потерей крови.

Оказание первой помощи

Дальнейшее состояние человека после травматического шока и даже его будущая судьба находится в прямой зависимости от быстроты реакции окружающих.

Мероприятия по оказанию помощи:

1. Срочно остановить кровотечение с помощью жгута, повязки или проведением тампонады раны. Главным мероприятием при травматическом шоке считается остановка кровотечения, а также устранение причин, спровоцировавших шоковое состояние.
2. Обеспечить усиленный доступ воздуха в лёгкие пострадавшего, для чего освободить его от тесной одежды, уложить его так, чтобы исключить попадание инородных тел и жидкостей в дыхательные пути.
3. Если на теле травмированного есть повреждения, способные осложнить течение шока, то следует провести мероприятия по закрытию ран с помощью повязки или воспользоваться средствами по транспортной иммобилизации при переломах.
4. Завернуть пострадавшего в тёплые вещи, чтобы избежать переохлаждения, которое усиливает шоковое состояние. Особенно это касается детей и холодного времени года.
5. Больному можно дать немного водки или коньяка, обильно поить водой с растворённой в ней солью и питьевой содой. Даже если человек не чувствует сильной боли, а это бывает при шоке, следует применить обезболивающие препараты, например, анальгин, максиган, баралгин.
6. Экстренно вызвать скорую помощь или самим доставить больного в ближайшее медицинское учреждение, лучше, если оно будет многопрофильным стационаром с реанимационным отделением.
7. Транспортировать на носилках в максимальном покое. При продолжающейся потере крови уложить человека с приподнятыми ногами и опущенным концом носилок в районе головы.

Если пострадавший в бессознательном состоянии или его мучает рвота, то следует уложить его набок.

В преодолении шокового состояния важно не оставлять пострадавшего без внимания, внушать ему уверенность в положительном исходе.

Важно соблюсти при оказании неотложной помощи 5 основных правил:

• Снижение болевых ощущений;
• Наличие обильного питья для пострадавшего;
• Согревание больного;
• Обеспечение пострадавшему тишины и покоя;
• Срочная доставка в лечебное учреждение.

При травматическом шоке запрещено:

• Оставлять пострадавшего без присмотра;
• Переносить пострадавшего без большой необходимости. Если без переноса не обойтись, то делать это необходимо осторожно, чтобы избежать нанесения дополнительных травм;
• В случае повреждения конечностей нельзя их вправлять самим, иначе можно спровоцировать повышение болевых ощущений и степени травматического шока;
• Не производить наложение шин на повреждённые конечности, не добившись уменьшения кровопотерь. Это может углубить шоковое состояние больного и даже стать причиной его смерти.

Лечение

При поступлении в стационар выведение из шокового состояния начинается с переливания растворов (солевых и коллоидных). К первой группе относятся раствор Рингера и Лактосол. Коллоидные растворы представлены желатинолем, реополиглюкином и полиглюкином.