Первый провел операцию по пересадке сердца. Диагностические инвазивные процедуры

Ровно тридцать лет назад — 12 марта 1987 года — в СССР была сделана первая успешная пересадка сердца. Провел ее заслуженный хирург, академик Валерий Шумаков. Александра Шалькова — наша первая соотечественница, которой пересадили жизненно важный орган, после этого она прожила восемь с половиной лет. В 25 лет у девушки развилась дилатационная кардиомиопатия — болезнь, из-за которой расширяются все полости сердца и оно не в состоянии гонять кровь по организму.

«Как сейчас помню, это было в ночь с пятницы на субботу, — вспоминал академик Валерий Шумаков в одном из интервью «Огоньку». — Сделали операцию, перевели пациентку в реанимацию, она проснулась. А рано утром звонок из министерства: «Что у вас там делается?» Отвечаем, что все прошло нормально. Тут же приехал ответственный товарищ, зашел в палату, посмотрел на пациентку. Поворачивается и говорит: «Мне нужен телефон». Дали ему телефон, и он начал звонить в отдел науки ЦК КПСС. Закончив разговор, повернулся и сказал: «Руководство просило передать вам поздравление…»

«Первая операция по пересадке сердца, которую выполнил Валерий Иванович Шумаков, имеет, безусловно, историческое значение,

поскольку все аналогичные попытки до этого момента (их было несколько) закончились трагически», — вспоминал проведенную операцию хирург Лео Бокерия.

Однако СССР очень сильно отставал от мировой практики в трансплантологии, виной этому было законодательство и отсутствие донорских центров. Больше двух десятков лет Шумаков и его соратники добивались признания диагноза смерти головного мозга достаточным основанием для изъятия органов. По необъяснимым с точки зрения здравого смысла причинам эту концепцию сочли не соответствующей нормам социалистической морали. В результате возникла тупиковая для трансплантологии ситуация: печень, сердце и легкие необходимо изымать только у донора с работающим сердцем, а это сделать невозможно.

Только в 1987 году смерть начали констатировать по диагнозу «смерть мозга», и буквально через несколько месяцев Шумаков пересаживает первое сердце.

В мире первую подобную операцию провели на двадцать лет раньше. Хирург Кристиан Барнард в больнице Грооте-Схур в Кейптауне успешно пересадил сердце в 1967 году коммерсанту Луи Вашканскому от женщины, только что погибшей в автомобильной катастрофе около госпиталя. Правда, после пересадки Вашканский прожил всего 18 дней и скончался от развившей пневмонии и отторжения нового органа. Второй пациент прожил 19 месяцев, а к Кристиану Барнарду пришла мировая слава, в ЮАР в конце восьмидесятых он стал настолько популярен, что там стали продавать сувениры с изображением его рук.

Но всю свою жизнь южноафриканский хирург считал своим учителем советского ученого-экспериментатора Владимира Демихова, он называл его «отцом мировой трансплантологии» и приезжал к нему в Советский Союз дважды, а также звонил накануне операции, чтобы получить рекомендации.

Ведь именно Демихов в 1962 году осуществил первую в мире успешную пересадку сердца вместе с легкими собаке,

что стало мировой сенсацией и позволило впоследствии проводить подобные операции людям. Монография «Пересадка жизненно важных органов в эксперименте», изданная в 1960 году, сразу была переведена на несколько языков и издана в Берлине, Нью-Йорке и Мадриде. Свои эксперименты выдающийся ученый начал проводить еще в 1946 году, когда он пересадил второе сердце собаке, а через несколько лет провел эксперимент по пересадке печени.

Однако в СССР Демихов подвергался гонениям, ему долго не давали защитить диссертацию и проводить эксперименты. Также именно советским хирургом Сергеем Юдиным еще в 20-е годы прошлого столетия было доказано, что микробы попадают в кровь только через двадцать часов после смерти человека, он даже смог спасти пациента с серьезной кровопотерей, перелив ему кровь умершего. Эти эксперименты также доказали возможность пересадки органов от умерших.

«Что касается Александры Шальковой, то она могла бы жить и сегодня. Но Шура вышла замуж и однажды не приняла в срок положенную таблетку для подавления реакции отторжения. Ее погубила обычная неосторожность», — рассказывал Шумаков.

В современном мире операции по пересадке сердца считают рядовыми, по данным Международного общества трансплантации сердца и легких, их делают 3800 в год, а в России — около 150. «Это большая операция, но она не сложнее тех, которые сегодня делаются во многих клиниках. Отработана она до мельчайших деталей. Ведение послеоперационного периода очень хорошо известно. Известны осложнения», — говорит хирург Лео Бокерия.

Есть случаи, когда пациенты после пересадки живут более двадцати лет. Рекордсменом по продолжительности жизни стал американец Тони Хьюсман,

проживший после пересадки сердца 30 лет и умерший от рака кожи.

Американскому миллиардеру Дэвиду Рокфеллеру за его жизнь было пересажено семь сердец, первое из которых он получил в 1976 году, когда попал в автокатастрофу, а последнее — в возрасте 101 года.

«Каждое новое сердце будто «вдыхает» жизнь в мое тело. Я чувствую себя более живым и энергичным», — делился после операции своими впечатлениями бизнесмен.

Трансплантология не стоит на месте, и в июне 2008 года была проведена первая в мире операция по пересадке человеческого органа, выращенного из стволовых клеток, — трахеи. Профессор Мартин Бирчалл, который участвовал в ее выращивании, говорит, что в течение двадцати лет по такой технологии люди научатся создавать практически все трансплантируемые органы.

ПЕРЕСАДКА СЕРДЦА (син. трансплантация сердца ) - операция замещения сердца реципиента трансплантатом от донора.

История

Первые попытки П. с. в эксперименте относятся к началу 20 в. - в 1905 г. А. Каррель, Гатри (С. С. Guthrie) осуществили пересадку второго сердца на шею собаки-реципиента. В 1933 г. Манн (F. С. Mann) и сотр., используя эту методику, добились функционирования трансплантата до 4 сут. В 1948 г. Н. П. Синицын разработал оригинальный метод П. с. у лягушек, к-рые жили длительное время с функционирующим трансплантатом. Данная модель явилась доказательством принципиальной возможности жизни животных с пересаженным сердцем. Большой вклад в проблему П. с. внес советский ученый В.П. Демихов. С 1946 г. он начал широкие экспериментальные исследования, а в 1955 г. им впервые показана принципиальная возможность ортотопической П. с. у теплокровного животного и функционирование его в организме реципиента в течение нескольких часов. С развитием кардиохирургии, анестезиологии и искусственного кровообращения совершенствовались методы экспериментальных исследований по П. с. За рубежом первые попытки ортотопической аллотрансплантации сердца в эксперименте относятся к 1953-1958 гг. В 1961 г. появилась работа Лоуэра, Шамуэя (R. R. Lower, N. E. Shumway) и соавт, с описанием нового метода П. с. Вместо сшивания многочисленных сосудов они оставляли на месте оба предсердия сердца реципиента, к которым пришивали соответствующие отделы предсердий трансплантата с последующим анастомозированием аорты и легочной артерии. Этот метод вскоре вошел в практику экспериментальной трансплантологии. В дальнейшем в эксперименте было доказано, что трансплантат сердца обеспечивает нормальное кровообращение в организме животного в течение длительного времени. Установлена и реиннервация аутотрансплантата, наступающая через 3-5 мес. В эксперименте Уилльям (V. L. William, 1964), H. К. Зимин, А. Я. Кормер (1977) показали возможность ортотопической аллотрансплантации сердца у щенят с применением метода глубокой гипотермии (см. Гипотермия искусственная).

Проводились также исследования по разработке методов консервации сердца, определялись допустимые сроки забора трансплантата и его хранения (см. Консервирование органов и тканей). Полученные в экспериментальных исследованиях результаты позволили Шамуэю с соавт. (1964) приблизительно определить перечень состояний, при которых может быть показана П. с. у больных.

П. с. не может быть стандартной кардиохирургической операцией, т.к. имеется ряд серьезнейших проблем, ограничивающих ее применение: тканевая несовместимость и отсутствие эффективных методов предупреждения реакции отторжения (см. Иммунитет трансплантационный); недоступность получения в необходимом количестве функциональносохранных трансплантатов; необходимость иметь хотя бы краткосрочно работающее искусственное сердце (см.), к-рое по аналогии с искусственной почкой (см.) дало бы возможность в экстренных ситуациях поддерживать кровообращение в организме больного до момента подыскания адекватного трансплантата.

Искусственное сердце могло бы быть использовано и на период лечения тяжелого криза отторжения трансплантата.

Во всех известных случаях попыток П. с. за рубежом хирурги использовали функционирующее сердце, взятое от доноров с диагнозом так наз. мозговой смерти.

Широкая дискуссия, возникшая по этому вопросу не только среди специалистов, но и с привлечением различных слоев общества, сформировала общественное мнение о несоблюдении морально-этических и юридических норм при выполнении П. с. в клин, практике. Кроме того, в ряде стран, в т. ч. ив СССР, законодательство не признает диагноз «мозговая смерть» за критерий биол, смерти организма, дающий право на постановку вопроса о возможности изъятия органов. В этих странах при существующем законодательстве реально можно выполнять П. с. у больных только после разработки методов восстановления полноценной сократительной функции трансплантата, изъятого из организма донора, у которого зарегистрировано прекращение сердечных сокращений.

Этот вопрос требует дальнейшего глубокого изучения. В силу изложенного в СССР эту операцию нельзя применять в клинической практике.

В то же время в ряде стран практикуется П. с. Первая попытка клинической П. с. была предпринята 23 января 1964 г. амер. кардиохирургом Харди (J. D. Hardy), который заместил сердце больного сердцем шимпанзе. Трансплантат функционировал один час. В декабре 1967 г. Барнард (С. N. Barnard) произвел первую операцию ортотопи-ческой трансплантации сердца от человека человеку. Больной прожил 18 дней.

В 1974-1975 гг. он же выполнил две операции П. с. по новому варианту - трансплантацию второго дополнительного сердца, работающего параллельно собственному сердцу реципиента и разгружающего его левый желудочек (рис. 1).

По мнению Барнарда и соавт. (1979). преимущество данной методики состоит в том, что сразу после трансплантации, когда донорское сердце еще недостаточно активно сокращается, левый желудочек сердца реципиента обеспечивает оптимальный кровоток. При гипертензии малого круга кровообращения у реципиента, когда ортотопичес-кая П. с. противопоказана, правый желудочек трансплантата адекватно преодолевает повышенное сопротивление в сосудах малого круга кровообращения. Если же необходима помощь правому желудочку сердца реципиента в преодолении этого сопротивления, то верхнюю полую вену трансплантата дополнительно анастомозируют конец в бок с верхней полой веной сердца реципиента, а легочную артерию трансплантата - конец в бок с легочной артерией реципиента. При такой методике трансплантации создается длительная разгрузка сердца реципиента. Т. о., Барнард осуществил идеи В. П. Демихова (I960), впервые использовав в клин, практике принцип гетеротопической трансплантации сердца.

Показания

Вопрос о формулировании точных и правильных показаний к П. с. представляется очень сложным. Как видно из истории развития хирургии, взгляды на показания к операции формируются годами и меняются со временем в зависимости от развития мед. науки. В основном П. с. в странах, где она разрешена, проводится больным, у которых любая физическая нагрузка сопровождается ощущением дискомфорта (по нью-йоркской функциональной классификации сердечной недостаточности эти больные относятся к IV группе).

Симптомы сердечной недостаточности или коронарные боли у этих больных проявляются в покое, усиливаясь при малейшей нагрузке. Однако и они не все могут быть признаны кандидатами для П. с. Так, по данным Стенфордского центра (США), из каждых 100 пациентов, обследуемых в течение года, отклоняется по различным причинам ок. 75%, госпитализируется ок. 25%, а операция производится приблизительно у 15% больных. По мнению Гриппа (R. В. Gripp, 1979), в будущем П. с. будет чаще выполняться при врожденных пороках сердца, причем гетеротопическая П. с. предпочтительнее при обратимых острых нарушениях функции сердца.

В этих странах выработаны следующие противопоказания к П. с.: возраст более 50-55 лет; системные заболевания и инфекции; высокое сопротивление в легочных сосудах (более 8-10 интернациональных единиц); свежий ннфаркт легких и выраженное поражение периферических кровеносных сосудов; инсулиноустойчивый диабет.

Таким образом, П. с. применяется в этих странах лишь в терминальной стадии сердечного заболевания и носит относительно экстренный характер.

К концу 1979 г. в мире было выполнено 406 ортотопических П. с. 395 больным, в т. ч. некоторым повторно. Из 395 больных 100 человек были живы в сроки от нескольких месяцев до 10 с лишним лет. С 1974 г. выполнено 20 операций гетеротопической трансплантации сердца. Операционной летальности не было. Из числа оперированных больных в течение года жили 62 %, в течение двух лет - 58%, в течение трех лет- 50%. Активную программу по П. с. в клинике выполняют 5 центров (наибольший опыт имеет центр Стенфордского ун-та, руководимый Шамуэем, в к-ром к концу 1978 г. было выполнено 153 операции).

Методика

При П. с. используются общепринятые методы анестезии, применяемые при больших кардиохирургических операциях. Операция состоит из нескольких этапов: забор сердца у донора, обеспечение зашиты миокарда трансплантата в пред- и интра-трансплантационных периодах, удаление сердца (или части его) реципиента, пришивание трансплантата.

Забор сердца у донора может быть произведен только после констатации смерти мозга, которая устанавливается на основании неврол, исследования, наличия изоэлектрической линии на ЭЭГ, данных церебральной ангиографии или характера и объема поражения мозга, устанавливаемых при оперативном вмешательстве.

Взятие трансплантата и защита его на период переноса, т. е. во время от момента удаления трансплантата до момента включения его в кровоток реципиента, осуществляются следующим образом: после срединной стернотомии (см. Медиастинотомия) у донора пересекают аорту тотчас ниже отхождения плечеголовного ствола, затем легочный ствол проксимальнее его бифуркации и, оттягивая культи этих сосудов, отсекают предсердия как можно дистальнее от венечной борозды (атриовентрикулярной борозды). Трансплантат с открытыми полостями помещают в специальный холодный р-р (t° 4-10°). При взятии трансплантата под защитой коронарной перфузии (см.) методика сложнее к требует предварительной катетеризации сосудов. Однако ни одному из этих методов нельзя отдать предпочтение и, вероятно, следует использовать наиболее приемлемый в конкретных условиях.

При подготовке трансплантата производят вскрытие правого предсердия, направляя разрез от устья нижней полой вены косо наверх к основанию правого ушка, что предупреждает повреждение проводящих путей сердца (рис. 1, а).

Удаление сердца реципиента осуществляют после включения искусственного кровообращения (см.); операцию начинают с пересечения аорты и легочного ствола на уровне клапанов. Затем вскрывают правое предсердие по атриовентрикулярной борозде, частично отсекают левое предсердие. Перегородку отсекают с оставлением как можно большего участка ткани. Большинство хирургов считает необходимым удаление ушка обоих предсердий реципиента ввиду возможности поступления из них тромбов.

Пришивание трансплантата отличается у разных хирургов только по последовательности и времени. В основном используется методика Лоуэра с соавт. (1961), при которой пришивание начинают с наложения швов-держалок на предсердия (см. рис. 1, а), затем последовательно анастомозируют левые предсердия, правые предсердия с помощью непрерывного двухрядного обвивного шва (рис. 1, б). Сшивание легочного ствола и аорты также производят по одному из вариантов сосудистого шва (см.), чаще непрерывным двухрядным обвивным швом (рис. 1, в, г). Важным моментом операции является профилактика воздушной эмболии коронарных артерий трансплантата - дренирование левого желудочка с последующим удалением воздуха пункцией желудочков и аорты. Восстановление сердечной деятельности производят с помощью электрической дефибрилляции (см.) с последующим подшиванием миокардиальных электродов электрокардиостимулятора (ЭКС) к трансплантату (см. Кардиостимуляция).

При гетеротопической П. с. вначале в левых предсердиях трансплантата и собственного сердца проделывают отверстия и сшивают предсердия друг с другом; затем легочный ствол трансплантата анастомозируют с легочным стволом реципиента, а восходящую аорту трансплантата - с аортой реципиента (рис. 2).

Ведение послеоперационного периода

Главное в ведении ближайшего послеоперационного периода - обеспечение оптимального сердечного выброса, что достигается поддержанием высокого центрального венозного давления (благодаря инфузии достаточных количеств жидкости), поддержанием сократительной функции трансплантата (введением изопроте-ренола и сердечных гликозидов), нормализацией ритма пересаженного сердца с частотой не менее 100 сокращений в 1 мин., управляемой вентиляцией легких (см. Искусственное дыхание). Определяющей исход операции особенностью посттрансплантационного периода у этих больных является возможность развития реакции отторжения трансплантата (см. Несовместимость иммунологическая) и необходимость длительного применения иммунодепрессивных веществ (см.) и средств. Мониторное наблюдение за иммунол, состоянием больного создает возможность ранней диагностики и своевременного лечения криза отторжения. Признаки острого отторжения трансплантата сердца разнообразны. Они подразделяются на клинические, электрокардиографические, эхокардиографические, морфологические и иммунологические. К клиническим признакам относятся уменьшение прекардиальной толчка, подъем конечно-диастолического давления, признаки правожелудочковой недостаточности, сменяющейся левожелудочковой; к электрокардиографическим - снижение вольтажа комплекса QRS, смещение электрической оси сердца вправо, предсердные, реже желудочковые аритмии, блокада проводящей системы сердца различной степени; к эхокардиографическим - увеличение диаметра правого желудочка и толщины стенки левого желудочка; к морфологическим - дистрофические и некробиотические изменения мышечных волокон, очаговые лимфогистиоцитарные инфильтраты в строме; к иммунологическим - повышение уровня лимфотоксинов, количества Т-лимфоцитов, снижение титра реакции ингибиции спонтанного розеткообразования.

При П. с., как и любого другого органа, важнейшее значение имеет оптимальная иммуносупрессивная терапия, которая включает введение стероидов, азатиоприна, метилпред-низолона, антилимфоцитарный сыворотки (см. Иммунотерапия). Дозы и режим введения препаратов варьируют, но в основном применяют 200 мг азатиоприна, 200 мг метилпреднизолона, вводимых внутривенно непосредственно перед операцией, а затем азатиоприн в дозе 2-3 мг/кг в сутки. Введение метил-преднизолона постепенно ограничивают: через неделю после операции и в следующие 3 мес. снижают до 10 мг каждые 8 час. Антилимфоцитарную сыворотку вводят внутривенно сразу после операции, а далее в снижающихся дозировках в течение 6-8 нед. При появлении признаков отторжения назначают метил-преднизолон по 1 г ежедневно в течение 3-4 дней. Остальные медикаменты, включая и гепарин, дают в поддерживающих дозах.

Осложнения

Осложнения послеоперационного периода, по мнению Роттембура (J. Rottembonrg) с соавт. (1977), можно разделить на две группы - выпот в полость перикарда и инф. осложнения.

Образование выпота в полости перикарда чаще всего связывают с лечением гепарином. Основным способом борьбы с этим осложнением является дренирование полости перикарда. Как правило, дренажи удаляют лишь через несколько дней.

К наиболее опасным и часто встречающимся осложнениям послеоперационного периода при П. с. относятся инф. осложнения, среди которых самым грозным является пневмония. Инф. осложнения остаются одной из главных причин смерти как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после операции. В течение первого года после операции П. с. основной причиной нарушения функции трансплантата является, по мнению Томаса (F. Т. Thomas), Лоуэра (1978), атеросклероз коронарных артерий. Предупреждение его развития может быть достигнуто введением антикоагулянтов, анти-агрегантов, а также специальной диеты, бедной жирами.

Социальная и проф. реабилитация больных после П. с. происходит в среднем через 6 мес. В отдельных случаях больные могут заниматься своей проф. деятельностью.

Библиография: Бураковский В. И., Фролова М. А. и Ф а л ь к о fi-ски й Г. Э. Пересадка сердца, Тбилиси, 1977, библиогр.; Демихов В. П. Пересадка жизненно важных органов в эксперименте, М., 1960; 3 и м и н Н. К, и К о р- мер А. Я. Аутотрансплантация сердца в эксперименте, Кардиология, т. 17, № 7, с. 126, 1977; Зимин Н. К., К о р м e р А. Я. и Л и п о в e ц к и й Г. С. Внутригрудная трансплантация дополнительного сердца в эксперименте, Эксперим, хир. и анестезиол., № 5, с. 10, 1976; Малиновский H. Н. и Констант и-н ов Б. А. Повторные операции на сердце, М., 1980; Петровский Б. В., Князев М. Д. и П1 а б а л к и н Б. В. Хирургия хронической ишемической болезни сердца, М., 1978; Синицын Н. П. Пересадка сердца как новый метод в экспериментальной биологии и медицине, М.-Л., 1948; Экстренная хирургия сердца и сосудов, под ред. М. Е. Де Бэки и Б. В. Петровского, М., 1980; Barnard С. N. The present status of heart transplantation, S. Afr. med. J., v. 49, p. 213, 1975; он же, Heterotopic versus orthotopic heart transplantation, Transplant. Proc., v. 8, p. 15, 1976; Barnard C. N. a. W o 1 p o-w i t z A. Heterotopic versus orthotopic heart transplantation, ibid., v. 11, p. 309, 1979; D o n g E. a. S h u m w a y N. E. Hemodynamic effects of cardiac autotransplantation, Dis. Chest, v. 46, p. Ill, 1964; G r i e p p R. B. A decade of human heart transplantation, Transplant. Proc., v. 11, p. 285, 1979; Hardy J. D. The transplantation of organs, Surgery, v. 56, p. 685, 1964, bibliogr.; Herz und herznahe Gefasse. Allgemeine und spezielle Opera-tionslehre, hrsg. v. H. G. Borst u. a., Bd 6, B., 1978; Lower R. R., Stofer R. C. a. S h u m w a y N. E. Homovital transplantation of the heart, J. thorae. cardiovasc. Surg., v. 41, p. 196, 1961; Lower R. R. a. o. Selection of patients for cardiac transplantation, Transplant. Proc., v. 11, p. 293, 1979; Mann F. C. a. o. Transplantation of intact mammalian heart, Arch. Surg., v. 26, p. 219, 1933; Rottembourg J. e. a. Aspects actu-els de la transplantation cardiaque humaine, Nouv. Presse med., t. 6, p. 633, 819, 1977; Shumway N. E. a. Lower R. R. Special problems in transplantation of the heart, Ann. N. Y. Acad. Sci., v. 120, p. 773, 1964.

В. И. Шумаков.

Пересадка сердца стала признанным методом лечения терминальной сердечной недостаточности. Кандидатами на пересадку сердца являются пациенты, консервативная терапия у которых неэффективна, а другие хирургические методы коррекции заболевания сердца не показаны вследствие недостаточности функции миокарда.

Ключевыми моментами при пересадке сердца являются оценка и отбор реципиентов, а также послеоперационное ведение и иммуносупрессия. Последовательное выполнение этих этапов в соответствии с протоколами пересадки сердца – залог успеха операции.

История пересадки сердца

Первая успешная пересадка человеческого сердца была выполнена Кристианом Барнаром в ЮАР в 1967 г. Ранние исследования в этой области проводили ученые в различных странах: Франк Манн, Маркус Вонг в США, В.П. Демихов в СССР. Успех ранних операций был ограничен несовершенством техники и оборудования для искусственного кровообращения, недостаточными знаниями в иммунологии.

Новая эра в трансплантологии началась в 1983 г. с началом клинического применения циклоспорина. Это позволило увеличить выживаемость, а пересадки сердца стали выполнять в различных центрах по всему миру. В Беларуси первая пересадка сердца была выполнена в 2009 г. Основным ограничением к проведению пересадки во всем мире является число донорских органов.

Пересадка сердца – это операция по замене сердца у пациента с терминальной сердечной недостаточностью на сердце от подходящего донора. Эта операция выполняется пациентам с прогнозом выживаемости менее одного года.

В США частота пересадок сердца у больных с сердечной недостаточностью ежегодно составляет около 1%.

Заболевания, при которых выполняются пересадки сердца:

• Дилатационная кардиомиопатия – 54%

• Ишемическая кардиомиопатия при ишемической болезни сердца - 45%

• Врожденная патология сердца и другие заболевания – 1%

Патофизиология пересадки сердца

Патофизиологические изменения в сердце у пациентов, которым требуется проведение пересадки сердца, зависит от причины заболевания. Хроническая ишемия вызывает повреждение кардиомиоцитов. При этом развивается прогрессирующее увеличение размеров кардиомиоцитов, их некроз и образование рубцов. На патофизиологический процесс ишемической болезни сердца можно повлиять подобранной терапией (кардиопротективной, антиагрегантной, гиполипидемической), выполнением аортокоронарного шунтирования и ангиопластики со стентированием. В этом случае можно добиться замедления прогрессирующей потери ткани сердечной мышцы. Встречаются также случаи поражения дистального коронарного русла; в этих случаях оперативное лечение неэффективно, функция сердечной мышцы постепенно снижается, а полости сердца расширяются.

Патологический процесс, лежащий в основе дилатационной кардиомиопатии, до настоящего времени не изучен. По-видимому, на ухудшение функции миокарда влияют механическое увеличение кардиомиоцитов, расширение полостей сердца и истощение запасов энергии.

Патофизиологические изменения в трансплантированном сердце имеют свои особенности. Денервация сердца при пересадке приводит к тому, что частота сокращений сердца регулируется только гуморальными факторами. В результате сниженной иннервации развивается некоторая гипертрофия миокарда. Функция правого сердца в послеоперационном периоде напрямую зависит от времени ишемии трансплантата (от пережатия аорты при заборе донорского сердца до реимплантации и реперфузии) и адекватности защиты (перфузии консервирующего раствора, температуры в контейнере). Правый желудочек очень чувствителен к повреждающим факторам и в раннем послеоперационном периоде может оставаться пассивным и не выполнять никакой работы. В течение нескольких дней его функция может восстановиться.

К патофизиологиеским изменением относятся процессы отторжения: клеточное и гуморальное отторжение. Клеточное отторжение характеризуется периваскулярной лимфоцитарной инфильтрацией и, в отсутствие лечения, последующим поражением миоцитов и некрозом. Гуморальное отторжение гораздо сложнее описать и диагностировать. Считается, что гуморальное отторжение опосредуется антителами, которые оседают в миокарде и вызывают нарушение функции сердца. Диагноз гуморального отторжения, главным образом, клинический, и является диагнозом исключения, поскольку эндомиокардиальная биопсия в этих случаях малоинформативна.

Поздним процессом, характерным для сердечных аллографтов, является атеросклероз коронарных артерий. Процесс характеризуется гиперплазией интимы и гладких мышц мелких и средних сосудов и носит диффузный характер. Причины этого явления зачастую остаются неизвестными, однако считается, что определенную роль могут играть цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ-инфекция) и реакция отторжения. Считается, что этот процесс зависит от выделения фактора роста в аллографте циркулирующими лимфоцитами. В настоящее время лечения этого состояния нет, кроме повторной пересадки сердца.

Клиническая картина

Кандидаты на пересадку сердца – пациенты с сердечной недостаточностью классов III-IV по Нью-Йоркской классификации.

Для определения тактики и подбора лечения функциональная оценка сердечной недостаточности часто проводится по системе Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA). Эта система учитывает симптомы в зависимости от уровня активности и качества жизни пациентов.

Классификация сердечной недостаточности Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA)

Класс	Симптомы
I (легкая)	Ограничений физической активности практически нет. Обычная физическая активность не вызывает одышки, сердцебиений, приступов слабости
II (умеренная)	Легкое ограничение физической активности. Обычная физическая активность приводит к возникновению одышки, сердцебиений, слабости
III (выраженная)	Выраженное ограничение физической активности. Легкая физическая активность (ходьба на расстояние 20-100 м) приводит к возникновению одышки, сердцебиений, слабости
IV (тяжелая)	Невозможность никакой активности без симптомов. Симптомы сердечной недостаточности в покое. При любой физической активности нарастание дискомфорта

Показания

Общее показание к пересадке сердца – это выраженное снижение функции сердца, при котором прогноз выживаемости в течение одного года неблагоприятен.

Специфические показания и условия пересадки сердца

• Дилатационная кардиомиопатия

• Ишемическая кардиомиопатия

• Врожденный порок сердца при неэффективности или отсутствии эффективного лечения (консервативного или хирургического)

• Фракция выброса менее 20%

• Некупируемая или злокачественные аритмии при неэффективности другой терапии

• Сопротивление легочных сосудов менее 2 единиц Вуда (рассчитывается как (ДЗЛА-ЦВД)/СВ, где ДЗЛА – давление заклинивания легочной артерии, мм рт.ст.; ЦВД – центральное венозное давление, мм рт.ст.; СВ – сердечный выброс, л/мин)

• Возраст менее 65 лет

• Желание и возможность следовать плану дальнейшего лечения и наблюдения

Противопоказания

• Возраст старше 65 лет; это относительное противопоказание, и пациенты старше 65 лет оцениваются индивидуально
• Устойчивая легочная гипертензия с сопротивлением легочных сосудов более 4 единиц Вуда
• Активная системная инфекция
• Активное системное заболевание, например, коллагеноз
• Активное злокачественное образование; кандидатами могут считаться пациенты с прогнозируемой выживаемостью более 3 или 5 лет; также следует учитывать тип опухоли
• Курение, злоупотребление алкоголем, наркотическими препаратами
• Психосоциальная нестабильность
• Нежелание или неспособность следовать плану дальнейших лечебных и диагностических мероприятий

Обследование

Лабораторные анализы

Выполняются общеклинические обследования: общий анализ крови с подсчетом формулы и тромбоцитов, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (ферменты, билирубин, липидный спектр, показатели азотистого обмена), коагулограмма. Результаты исследований должны находиться в пределах нормы. Патологические изменения должны уточняться и, по возможности, корригироваться.

Определяется группа крови, панель реактивных антител, проводится тканевое типирование. Эти анализы составляют основу иммунологического соответствия донора и реципиента. Проводится также перекрестный тест с донорскими лимфоцитами и сывороткой реципиента (кросс-матч) (определение анти-HLA-антител).

Обследование на инфекционные заболевания

Обследование на гепатиты В, С. Носителям заболевания и пациентам с активным процессом, как правило, пересадка сердца не показана (это относительное противопоказание). В различных центрах по всему миру к гепатитам у реципиента относятся по-разному; до настоящего времени единого мнения по этому вопросу нет.

Обследование на ВИЧ

Положительный анализ на ВИЧ считается противопоказанием к пересадке сердца.

Вирусологический скрининг

Вирус Эпштейна-Барра, цитомегаловирус, вирус простого герпеса. Анализируется экспозиция к этим вирусам в прошлом (IgG) и наличие/отсутствие активного процесса (IgM). Инфицирование этими вирусами в анамнезе указывает на повышенный риск реактивации заболевания. После пересадки сердца таким пациентам требуется соответствующее профилактическое противовирусное лечение.

Следует отметить, что при подготовке пациента к пересадке сердца (т.е. во время наблюдения и включения в лист ожидания) следует лечить активные инфекционные заболевания. Пациентам с отрицательным анализом на цитомегаловирусную инфекцию, как правило, назначают цитомегаловирусный иммуноглобулин (Цитогам). В период наблюдения до пересадки в Америке рекомендуется иммунизовать пациентов с отрицательными анализами на IgG к другим вирусным агентам.

Кожная туберкулиновая проба

Пациенты с положительной пробой требуют дополнительной оценки и лечения до включения в лист ожидания пересадки сердца.

Серологические исследования на грибковые инфекции

Серологические исследования на грибковые инфекции также помогают предвидеть повышенный риск реактивации процесса после операции.

Скрининг на онкологические заболевания

Скрининг на онкологические заболевания проводится перед включением в лист ожидания.

Исследование простат-специфического антигена (ПСА)

Исследование простат-специфического антигена (ПСА). При положительном анализе требуется соответствующая оценка и лечение.

Маммография

У женщин следует выполнять маммографию. Условием включения в лист ожидания является отсутствие патологии на маммограмме. При наличии патологических образований перед включением в лист ожидания необходимо онкологическое обследование и, возможно, лечение.

Исследование мазка шейки матки

Условием включения в лист ожидания является отсутствие патологических изменений. При наличии патологии перед включением в лист ожидания необходимо онкологическое обследование и, возможно, лечение.

Инструментальные обследования

При кардиопатии выполняется коронароангиография. Это исследование позволяет отобрать пациентов, у которых возможно проведение аортокоронарного шунтирования (с коррекцией клапанной патологии), ангиопластики со стентированием.

Выполняется эхо-кардиография: определяется фракция выброса, проводится мониторинг функции сердца у пациентов в листе ожидания пересадки сердца. Фракция выброса менее 25% указывает на плохой прогноз долговременной выживаемости.

Для исключения другой патологии органов грудной клетки выполняется рентгенография органов грудной клетки, возможно, в двух проекциях.

Для оценки функции легких возможно обследование функции внешнего дыхания. Тяжелое некорригируемое хроническое заболевание легких является противопоказанием к пересадке сердца.

Для оценки глобальной функции сердца определяется максимальное потребление кислорода (MVO 2). Этот показатель является хорошим предиктором тяжести сердечной недостаточности и коррелирует с выживаемостью. MVO 2 ниже 15 указывает на неблагоприятный прогноз однолетней выживаемости.

Диагностические инвазивные процедуры

Острая реакция отторжения может манифестировать сразу же после восстановления кровотока, а также в течение первой недели после операции, несмотря на иммуносупрессивную терапию.

Основной проблемой в современной трансплантологии являются инфекционные осложнения. Для предотвращения инфекций принимаются специальные организационные и фармакологические меры. В раннем послеоперационном периоде чаще развиваются бактериальные инфекции. Частота грибковых инфекций увеличивается при наличии сахарного диабета или избыточной иммуносупрессии. Проводится профилактика пневмоцистной пневмонии, цитомегаловирусной инфекции.

Основной метод диагностики реакции отторжения – эндомиокардиальная биопсия. В зависимости от выраженности процесса, возможно усиление режима иммуносупрессии, повышение дозы стероидных гормонов, применение поликлональных или моноклональных антител.

Основной причиной смерти и дисфункции аллографта в отдаленном периоде является патология коронарных артерий. В артериях сердца происходит прогрессирующая концентрическая гиперплазия гладких мышц и интимы. Причина этого процесса неизвестна. Считается, что роль в этом процессе играют цитомегаловирусная инфекция и реакция отторжения. Исследования показывают, что при выраженном начальном ишемическом и реперфузионном повреждении донорского органа и повторных эпизодах отторжения риск поражения коронарных артерий повышается. лечение этого состояния – повторная пересадка сердца. В некоторых случаях уместно стентирование пораженной артерии.

Исход и прогноз

По американским оценкам, выживаемость после пересадки сердца в оценивается как 81,8%, 5-летняя выживаемость составляет 69,8%. Многие пациенты живут после пересадки 10 и более лет. Функциональное состояние реципиентов, как правило, хорошее.

Перспективы и проблемы пересадки сердца

Недостаток и невозможность длительного хранения донорских органов явился стимулом разработки альтернативных методик лечения терминальной сердечной недостаточности. Создаются различные системы вспомогательного кровообращения (искусственные желудочки сердца), проводится ресинхронизирующая терапия, исследуются новые лекарства, ведутся исследования в области генетической терапии, в области применения ксенографтов. Эти разработки, безусловно, позволили снизить необходимость пересадок сердца.

Насущной проблемой остается предотвращение и лечение сосудистой патологии трансплантата. Решение этой проблемы позволит еще больше увеличить выживаемость пациентов после пересадки сердца.

Остаются проблемными с медицинской и этической точек зрения вопросы отбора реципиентов и составления листа ожиданий. Приходится говорить также об экономических проблемах трансплантологии: высокой стоимости организационного обеспечения процесса, послеоперационной терапии и наблюдения пациентов.

Пересадка сердца в Беларуси - европейское качество за разумную цену

Пересадка сердца относится к сложным, важным и дорогостоящим процедурам. Иногда это единственный способ спасти человеку жизнь.

Очень многие ждут донорский орган многие годы в связи с тем, что трансплантатов на всех не хватает. Чтобы встать на очередь, необходимо пройти консультацию у кардиолога и заполнить специальную документы. Иногда пациент может быть передвинут вверх списка, но лишь при серьезных патологиях, когда нет времени ждать.

Информация про первые пересадки

Первые попытки производились еще в середине прошлого столетия, но большинство из них оказывались неудачными: реципиенты умирали. Это было связано с отсутствием оснащения, иммуносупрессивной терапии, недостатком опыта и понимания проблем.

Первая пересадка, увенчавшаяся успехом, была зарегистрирована в 1967 году, ее провел Кристиан Барнар. Это положило начало нового этапа в трансплантации, а введение циклоспорина в 1983 году еще больше ускорило процесс.

Препарат позволил увеличить шансы пациентов за счет улучшения приживаемости донорского сердца.

Несмотря на развитость медицины, в современной трансплантации имеется большой дефицит донорских органов. Это связано с принципами законодательства и недостаточностью осведомленности населения о важности пересадки.

Что представляет собой процедура

Хирургическое вмешательство позволяет удалить больное поврежденное сердце, заменить его на новое. В основном процедура проводится при терминальной стадии сердечной недостаточности, присутствии нарушений в функциональности желудочков, миокарда.

Желудочковая недостаточность может развиться при врожденном пороке сердца, дефекте одного из желудочков или клапанов.

Операция относится к достаточно сложным и дорогостоящим, помимо этого, она может иметь множество рисков, так как никто не знает, приживется орган или нет.

В целом годовая выживаемость составляет 88%, в течение 5 лет сохраняют свою жизнеспособность 75% пациентов, более 10 лет проживает лишь 56% всех оперируемых.

Повторная пересадка сердца также возможна, но с каждым разом уменьшается вероятность приживаемости донорского органа. Именно поэтому она проводится дважды достаточно редко.

Показания к операции

В основном процедура назначается пациентам с тяжелой сердечной недостаточностью 3-4 стадии. У них наблюдается слабость, тахикардия, сильная одышка. Даже при незначительной нагрузке или в состоянии покоя на самых запущенных стадиях прогноз выживаемости невелик, поэтому необходима срочная пересадка.

Помимо этого, показания к пересадке следующие:

• Дилатационная кардиомиопатия.
• Ишемическая болезнь, дистрофия миокарда в тяжелом состоянии.
• Развитие доброкачественной опухоли в зоне органа.
• Значительные нарушения ритма, не реагирующие на медицинскую терапию.
• Аномалия сердца врожденного характера, которые не убираются при помощи пластики.

Противопоказания

Чаще всего трансплантацию производят пациентам до 65 лет. Очень важным фактором является желание больного, если оно отсутствует, процедура нецелесообразна.

• Повышенное давление в легочной артерии, превышающее 4 единицы Вуда.
• Инфекционные заболевания в стадии обострения, сепсис.
• Недуг соединительной ткани или аутоиммунную патологию, например, ревматизм, болезнь Бехтерева, склеродермию, волчанку.
• Злокачественное образование на сердце.
• Хронические патологии в стадии декомпенсации.
• Заболевание психического характера, когда невозможен контакт с пациентом перед и после трансплантации.
• Ожирение.

К абсолютным противопоказаниям можно отнести злоупотребление алкоголем и курением, любыми наркотическими веществами.

Подготовка к пересадке

Перед тем как встать на учет или лечь на операцию, пациенты в обязательном порядке проходят лабораторные и инструментальные обследования.

Реципиент должен пройти:

• Флюорографию, рентгенографию грудины.
• Маммографию и мазок с шейки матки для женщин, ПСА для мужчин. Эти анализы позволяют определить онкологические патологии.
• УЗИ, ЭКГ.
• Коронарографию, благодаря которой можно оценить состояние сосудов. При необходимости проводится стентирование или шунтирование.
• Катетеризацию правой стороны сердца, когда определяется давление в сосудах малого круга кровообращения.
• Забор анализов крови на гепатиты, сифилис, ВИЧ, свертываемость, группу и резус, общий клинический.
• Анализ мочи.
• Осмотр кардиолога, гинеколога, лора и при необходимости других узких специалистов.

Очень важным анализом является иммунологическое типирование по системе HLA, благодаря которому можно определить самое подходящее донорское сердце. Перед пересадкой делается тест с лимфоцитами донора, чтобы определить степень соответствия трансплантата и реципиента.

Кто может быть донором

Обычно вживляемый орган берется от погибших людей при ДТП, серьезных травмах или же при смерти мозга. Идеальным является трансплантат, который не пострадал от ишемической болезни и не имеет нарушений функций.

Желательно, чтобы донор не болел сердечными патологиями, а его возраст был до 65 лет. Очень важно, чтобы пересаживаемый орган подошел по размеру.

Всегда обращают внимание на иммунологическую совместимость, показывающую процент успешности процедуры.

Сразу после изъятия сердца у донора его помещают в холодный кардиологический раствор и перевозят в термоизолированный емкости. Важно, чтобы транспортация произошла в ближайшее время (не более чем через 6 часов) после извлечения органа из организма человека.

Сколько ждать донорское сердце

Если пациенту необходима процедура пересадки, его ставят на очередь в лист ожидания в центре трансплантологии. Данное учреждение поддерживает связь с лечебными организациями, где могут появляться доноры.

Получить направление, чтобы стать на очередь по квоте, можно у кардиолога, кардиохирурга после консультации и прохождения всех обследований. Неизвестно, сколько времени придется числиться в очереди, некоторые пациенты могут не дождаться пересадки и умереть, если патология не терпит промедления.

Большинство людей имеют лишь 1-2 года для ожидания, при этом их состояние поддерживается медикаментозно. Как только будет найден подходящий донор, сразу же проводится операция в плановом либо экстренном режиме.

Как проходит ожидание донорского сердца

В процессе ожидания и подготовки сердечные патологии лечатся медикаментозно. При хронической недостаточности назначаются бета-блокаторы, гликозиды, диуретики, ингибиторы АПФ и антагонисты кальция.

Если пациенту становится хуже, его отвозят в центр трансплантации в кардиохирургию. Там подключают специальный аппарат, чтобы осуществлять кровоток обходными путями. Именно в этом случае больного могут переставить в верх листа ожидания.

Виды операции

Наиболее распространенными методами являются гетеротопическая и ортотопическая трансплантация. В первом случае собственные органы остаются, а трансплантат помещаются снизу справа. Во втором случае сердце больного убирается, а донорское закрепляется на месте, где было сердце реципиента.

Наиболее распространенным является ортотопический метод.

Как проходит операция

Сразу перед пересадкой производится анализ крови, проверка давления и уровня сахара. Трансплантация сердца проводится под общим наркозом и длится в среднем от 6 до 10 часов. В этот период должен быть хорошо налажен процесс искусственного кровообращения.

Сначала врач обрабатывает нужную поверхность и делает продольный разрез, вскрывается грудная клетка. Через полые вены пациента подключают к аппарату искусственного кровообращения.

Получив доступ к органу, удаляют его желудочки, но оставляют предсердие и магистральные сосуды. На этом месте подшивается донорское сердце. Так как существует два вида трансплантации, в зависимости от выбранного происходит закрепление органов.

При гетеротопическом виде собственный орган остается на месте, а трансплантат помещают внизу справа от сердца. Далее прокладываются анастомозы между камерами и сосудами. При этом два органа могут вызвать сдавливание легких . В основном операция производится у больных с выраженной гипертензией малого круга.

Ортотопическая трансплантация заключается в подшивании собственных предсердий к донорским после удаления желудочков. Полые вены могут прошиваться отдельно, это позволит снизить нагрузку на правый желудочек.

Иногда процедура совмещается с пластикой трикуспидального клапана, чтобы предупредить развитие его недостаточности.

Операция по пересадке в детском возрасте

У детей пересадка проходит несколько тяжелее, чем когда операцию проводят взрослому человеку. Поэтому к трансплантации у малышей прибегают крайне редко, только если пациент переносит терминальную стадию заболевания сердца с ограничением физической активности. В этом случае при отказе реципиенту дают не более 6 месяцев.

Абсолютным противопоказанием к операции детям в раннем возрасте является присутствие системных патологий или неконтролируемой инфекции в активной форме.

Когда пациент ставится на очередь, прогноз жизни неутешителен, ему приходится ждать от 1 недели до 1,5 года. 20-50% из таких людей умирают, не дождавшись трансплантата.

Пятилетняя выживаемость у детей составляет около 45-65%, в течении одного года эта цифра немного больше и составляет 78%. Около 3 лет живут не более 72%, и только 25% живут дольше 11 лет после трансплантации.

Очень серьезной проблемой в лечении детей является большая смертность. Помимо этого, чаще возникает позднее отторжение, возникает нефротоксичность при длительном приеме циклоспоринов, быстрее развивается коронарный атеросклероз.

Когда операция проводится ребенку в течении полугода после рождения, процент однолетнего выживания составляет не более 66%. Это связано с несоответствием сосудов.

Наиболее опасна реконструкция дуги аорты, когда производится глубокая гипотермия, остановка кровообращения.

Шрам после пересадки

Пациенту при пересадке сердца разрез делают от шеи и до середины пупка. Шрам остается на всю жизнь, он достаточно заметен. Чтобы спрятать его, приходится носить закрытую одежду либо применять различные средства по коррекции кожи в зоне повреждения. Некоторые не скрывают его и даже гордятся им.

Как долго длится реабилитация

После трансплантации отмечают 4 стадии реабилитации:

• Первая называется “реанимационный период”, занимает от 7 до 10 дней.
• Вторая именуется больничном периодом, длится до 30 дней.
• Послебольничный период затягивается до 12 месяцев.
• А четвертая фаза может идти больше года после трансплантации.

На первый и второй стадии подбирают схему лечения, иммуносупрессию и необходимые исследования. На третьей фазе пациент переводится на поддерживающий режим иммуносупрессии, но каждый месяц необходимо проходить оценку гемодинамики и иммунологический контроль. На четвертом этапе пациент уже может вернуться к привычной трудовой деятельности, но все же еще сохраняются некоторые контрольные мероприятия.

После операции пациента оставляют в отделении интенсивной терапии на несколько суток . В течение первых 24 часов ему могут вводить кислород. В этот период происходит непрерывный кардиоконтроль, чтобы увидеть, как функционирует донорское сердце. Важно следить за работой почек, мозга и легких.

В течение нескольких месяцев после выписки пациенту обязательно нужно 1-2 раза в неделю проходить специальные медицинские осмотры, чтобы проверить отсутствие инфекции и осложнений в работе трансплантата.

Основные правила восстановления после операции

После пересаживания назначают вазопротекторы и кардиотоники. Обязательно проводится проверка количества ионизированного кальция, чтобы увидеть, как работает сердце. Помимо этого, измеряется кислотно-щелочной баланс, назначают иммуносупрессивную терапию, чтобы предупредить отторжение органом.

Сразу после пробуждения от наркоза пациента отключают от аппарата, количество кардиотоников уменьшается. Чтобы оценить функциональность трансплантата, прибегают к методу миокардиальной биопсии.

Помимо этого, могут проводиться:

• Тесты на присутствие инфекции.
• Рентгенография легких.
• Электрокардиограмма.
• Эхокардиография.
• Общий биохимический анализ крови, а также проверка работоспособности почек и печени.
• Контроль АД.

Ограничения

Чтобы исключить серьезные последствия и осложнения, а также улучшить приживление органа, необходимо соблюдать определенный образ жизни:

• Принимать рекомендуемые медикаменты: цитостатики и гормоны, помогающие ослабить собственный иммунитет, чтобы хорошо прижились чужеродные ткани.
• Соблюдать ограничения по физической активности несколько месяцев. А по рекомендации врача можно выполнять составленную гимнастику ежедневно.
• Следить за своим питанием, исключив вредные продукты, например, жирное, жареное, копченое.
• Защищать себя от инфекции. Жизнь после операции очень меняется, пациенту следует в первые месяцы избегать людных мест и болеющих инфекционными заболеваниями. Также следует мыть руки с мылом, пить кипяченую воду и употреблять продукты, прошедшие термическую обработку. Это необходимо потому, что из-за приема иммуносупрессивной терапии собственный иммунитет становится слабее и даже незначительная инфекция может привести к серьезным осложнениям.

Польза правильного питания

После трансплантации важно придерживаться распорядка дня и употреблять лишь полезную пищу, не отягощая сердечно-сосудистую систему вредными продуктами и блюдами.

Дробное питание подразумевает 5-6 приемов пищи в течении суток. Это помогает снизить нагрузку и предотвратить ожирение. Нельзя допускать длительных промежутков между едой.

Диета подразумевает исключение:

• Колбасных изделий.
• Молочных продуктов повышенной жирности, в том числе и твердых сыров.
• Жирного мяса.
• Копченостей.
• Сдобы.
• Мясных субпродуктов.
• Яичного желтка.
• Манной и рисовой крупы, макаронных изделий.

Строго запрещены алкоголь и курение . Очень вредны газированные напитки и энергетики. От сладкого и соленого лучше отказаться. Но если пресное никак не получается есть, то лучше перейти на йодированную соль, но не более 5 г в сутки. Из сладкого можно кушать сухофрукты.

Продукты полезно готовить на пару или отваривать. Последний прием пищи должен проходить не позднее чем за 2-3 часа до сна.

В рацион нужно ввести:

• Овощи и фрукты.
• Рыбу на пару.
• Нежирный кефир.
• Морепродукты.
• Хурму.
• Орехи.
• Чеснок.
• Томаты.
• Оливковое и кукурузное масло.
• Перловку, ячку, гречку, овсянку.
• Отрубной, ржаной хлеб.

Важно в послеоперационный период снизить калорийность пищи до 2500 Ккал . Белки должны занимать половину рациона, причем 25% из них - растительного происхождения. Жирам отводится около 40% дневного меню, но они исключительно растительные. А углеводам остается 10%. Жидкости можно не более 1,5 л в сутки.

Дают ли инвалидность

Обычно пациенты, которые нуждаются в пересадке, уже имеют инвалидность соответствующей группы. В зависимости от того, как проходила операция и как пациент чувствует себя после трансплантации, медицинская комиссия рассматривает продление или переход на другую группу.

Точно регламентированных правил по установлению группы в этом случае не существует, поэтому все решается по индивидуальным показателям пациента.

Чаще всего дается 2 группа с пересмотром через 1-2 года, но могут дать и постоянно.

Продолжительность жизни

После пересадки сердца выживаемость после 1 года составляет 85%. В последствии у некоторых пациентов возникает отторжение, изменения в связи с инфекционными болезнями, и процент снижается до 73.

Продолжительность жизни более 10 лет отмечается не более чем у половины всех пациентов, которые перенесли пересадку сердца.

В основном новое сердце исправно функционирует от 5 до 7 лет, но оно более подвержено дистрофии, нежели собственный здоровый орган.

Постепенно человек может чувствовать ухудшение состояния, но известны случаи, когда человек даже спустя столько времени находится в прекрасном самочувствии.

Осложнения после операции

Самым тяжелым последствием считается отторжение трансплантата. Это может произойти не сразу, а спустя несколько месяцев. К ранним послеоперационным осложнениям относят кровотечение и проникновение инфекции.

Если происходит первое, то рана снова вскрывается и ушивается кровоточащий сосуд. Чтобы предотвратить развитие инфекции бактериального, вирусного или грибкового характера, назначаются антибиотики и иммуносупрессия.

Помимо этого, может развиться онкологический недуг в виде лимфомы или миеломы, этому способствуют иммуносупрессоры, так как они подавляют иммунитет. Ишемия может появиться, если орган был вживлен не сразу, а более чем через 4 часа после извлечения из донорского тела.

Помимо этого, после операции может возникнуть:

• Повышенное давление на сердце, это связано с количеством жидкости в пространстве около органа.
• Нерегулярное сердцебиение.
• Понижение сердечного выброса.
• Увеличение или уменьшение объема крови в системе кровообращения.

У половины пациентов развивается болезнь коронарной артерии на протяжении 1-5 лет после проведения операции .

Заподозрить в послеоперационный период, что что-то пошло не так, можно при появлении:

• Боли в грудине, одышки.
• Сильного кашля.
• Отечности.
• Мигрени и головокружения на постоянной основе.
• Высокой температуры.
• Аритмии в сочетании с тошнотой и рвотными позывами.
• Нарушения координации.
• Повышенного или пониженного АД, ухудшении общего самочувствия.

Трансплантация сердца считается очень сложной операцией. Основная трудность заключается в отсутствии донорского органа по квоте, и половина больных умирает, так его и не дождавшись.

Помимо этого, даже если пациента вовремя прооперировали, может произойти отторжение органа или инфицирование раны, что способно привести к летальному исходу. Тем не менее пересадка очень часто является единственным спасением для пациентов с тяжелыми патологиями сердца. И если все прошло удачно, то реципиент получает новую страницу жизни длиной от 1 года до 11 лет, а иногда и больше.

Пересадка органов от добровольных доноров в современной медицине имеет довольно широкое распространение. Это же относится и к кардиологии. Правда, трансплантация сердца - это совсем непростая и не очень распространенная манипуляция. Разработкой этого направления занимаются кардиологи совместно с иммунологами. Именно иммунологи занимаются изучением принципов неприятия чужеродного органа.

Опыты по трансплантации начались еще в 50 годах, а первая пересадка сердца была совершенна в 1980, учеными США и ЮАР. В нашей стране такую операцию провел В.И. Шумаков, в 1988 году. Несмотря на сложность самой процедуры, на ее стоимость, довольно высокую и на возможное отторжение, потребность в такого рода пересадках с каждым годом возрастает, и медицина предпринимает все возможное, чтобы сократить ожидающие больного риски.

Кому показана пересадка

Получить донорское сердце — это довольно сложная задача, поэтому трансплантация этого органа производится только в крайнем случае. Существует ряд сердечных заболеваний, при которых возможна трансплантация. Показанием к такой манипуляции будут следующие патологии в последней самой тяжелой форме:

1. Последняя стадия , при которой больной сильно ограничен в двигательной активности, появляются патологические отеки конечностей или даже всего тела, на этой стадии одышка присутствует даже в состоянии покоя.
2. Тяжелые пороки сердца как врожденные, так и приобретенные.
3. Заболевания, которые нельзя вылечит ни консервативными, ни хирургическими методами – тяжелейшие нарушения сердечного ритма, стенокардия неуправляемого типа.
4. Кардиомиопатия, при которой происходят изменения структурного типа, когда происходит замещение волокон миокарда рубцовой тканью.
5. Опухоль в сердце.

Все подобные случаи нарушения сердечной деятельности нуждаются в подкреплении желанием пациента к такому хирургическому вмешательству, его настроем вести абсолютно здоровый образ жизни и до конца жизни находится под строгим контролем врачей.

Что может препятствовать проведению операции

К сожалению, далеко не каждый пациент сможет получить донорское сердце. Этому есть множество различных причин:

1. Очень небольшое количество доноров. Им может стать только то лицо, у которого зарегистрирована смерть головного мозга, а сердце абсолютно здорово.
2. На получение данного органа очень большая очередь (лист ожидания), наиболее актуально это для детей. Орган должен полностью соответствовать всем заявленным требованиям и, возможно, такие параметры будут еще у нескольких десятков больных, стоящих гораздо раньше в списке.
3. Иногда донорский орган невозможно доставить в нужное место вовремя, так как операцию нужно провести не позже, чем через шесть часов после изъятия.
4. Многие не соглашаются на проведение пересадки по этическим или религиозным понятиям. Например, в христианстве человек жив, пока бьется его сердце.
5. Пациента может остановить страх перед длительной и довольно дорогой реабилитацией.
6. Преклонный возраст. Обычно операции не проводят людям после 60 лет, но бывают и исключения.

Кроме перечисленных препятствий, пересадку не будут проводить при ряде других, не относящихся к кардиологии, болезней. Это могут быть:

• в тяжелой форме;
• сахарный диабет в стадии, при которой уже начались негативные изменения сетчатки глаз, в сосудах или почках;
• инфекционные заболевания в острой стадии;
• ВИЧ и туберкулез;
• аутоиммунные болезни – ревматизм, артрит, красная волчанка и т. д.;
• печеночная или почечная недостаточность в тяжелой форме;
• хронические тяжелые формы заболевания легких;
• онкология;
• зависимость от алкоголя или наркотиков;
• тяжелые психические расстройства.

Требования к сердцу донора

Как уже говорилось ранее, сердце можно вынуть только в случае констатации полной смерти головного мозга и если донорский орган не имеет патологий. Это может происходить только в условиях клиники. Донор обычно находится в коме, на искусственном дыхании. Происходит это чаще всего после ДТП или инсульта. Комиссия из ведущих врачей подтверждает смерть головного мозга. Далее у родственников запрашивают письменное разрешение на изъятие донорских органов, без их согласия можно обойтись только в случае наличия еще прижизненного согласия стать донором.

Если пациент не опознан или у него нет родных, то врач может принять решение самостоятельно. Собирается комиссия во главе, которой будет главный врач лечебного учреждения и заполняет все необходимые в этом случае документы. После приезда хирурга и ассистирующей медсестры производится хирургическая операция по забору органа. Сердце помещают в специальный контейнер с раствором и доставляют в трансплантационный центр.

При подборе донорского сердца медицинские работники придерживаются следующих критериев:

1. Нет хронических сердечных заболеваний, что обязательно подтверждается и ЭКГ. Когда донор достиг 45 лет, то необходимо провести и коронароангиографию.
2. Отсутствие гепатитов В и С или ВИЧ.
3. Не должно быть никаких опухолей.
4. Ожирение.

Обязательна проверка на совместимость сердца донора и реципиента. Для этого проводят проверку:

• на совместимость по группе крови;
• приблизительное совпадение по размерам сердец, особенно это актуально для детей. Такой анализ проводят при помощи УЗИ.

Как быстро можно сделать пересадку

В том случае, когда доктор настоятельно рекомендует пересадку сердца, человеку необходимо стать на учет в медицинском центре по трансплантологии. Здесь больного вносят в лист ожидания донорского органа. В нашей стране имеется только « Единый Координационный Центр», который и осуществляет подбор подходящих доноров. Этот центр находится на постоянной связи с рядом больниц, имеющим травматологические или неврологические отделения. Именно от сюда чаще всего и поступают донорские сердца.

Саму пересадку совершают:

1. В Московском ФГБУ ФНЦТИО им Шумакова В. И.
2. В ФГБУ Северо-Западном федеральном медицинском исследовательском центре им. Алмазова В. А. Он находится в Санкт – Петербурге.
3. В Научно-исследовательском институте патологии кровообращения, который находится в Новосибирске.

К сожалению, в нашей стране имеется ряд строгих законодательных ограничений по забору донорских органов и сердца подходящие для трансплантологии находятся крайне редко, а значит и лист ожидания очень длинный. Наиболее тяжелая ситуация с пересадкой сердец маленьким детям. В нашей стране такого рода операции запрещены законом и единственный выход — это обратиться за помощью в зарубежные клиники.

Сколько стоит трансплантация сердца

Все граждане РФ имеют право на бесплатную высокотехнологичную медицинскую помощь, к которой и относятся операции по пересадке. Исходя из этого, при наличии подходящего сердца оно ничего не будет стоить пациенту. Но, кроме операции по пересадке сердца, больного ожидает длительная и дорогостоящая реабилитация. Этот период может затянуться и потребовать от реципиента от 50 тысяч долларов. Детям такая пересадка будет стоить гораздо дороже, так как и подбор донора, и саму операцию придется проводить в зарубежной клинике.

Приготовления к пересадке

После того, как человек оформляет заявку в центре по трансплантологии, ему будет необходимо пройти детальное обследование. В план диагностирования будут входить следующие манипуляции:

• анализ крови на наличие вирусного гепатита любого типа, ВИЧ, сифилиса и других ;
• анализ на свертываемость и на подтверждение группы крови;
• общий анализ мочи;
• флюорография;
• ЭКГ, КАГ и УЗИ сердца;
• дополнительный осмотр кардиохирургом центра;
• осмотры оториноларинголога, стоматолога, гинеколога и уролога.

У пациента всегда при себе должны быть – паспорт, СНИЛС, медицинский полис, а также направление на трансплантацию из медицинского учреждения, где больной наблюдался и выписка с результатами обследования.

Иметь при себе эти документы необходимо по причине того, что донор может появиться совершенно неожиданно, и реципиенту нужно быть на операционном столе как можно быстрее.

Процесс пересадки

Оперативное вмешательство в этом случае обычно длится в районе шести часов под общим наркозом.

Саму операцию по пересадке сердца обычно проводят по следующему алгоритму:

1. Непосредственно перед началом оперативного вмешательства у больного снова берут кровь для проведения общего анализа, измеряется давление и уровень сахара.
2. Реципиенту вводят наркоз, рассчитанный на оперативный процесс 6 -10 часов.
3. После обработки наружной поверхности пациенту вскрывают грудную клетку и переводят через полые вены на систему искусственного кровообращения или «искусственного сердца».
4. Врач удаляет желудочки сердца реципиента, оставляя предсердие и магистральные сосуды. Затем вместо удаленных желудочков пришиваются желудочки сердца донора.
5. Больному устанавливают на время кардиостимулятор, который предназначен для регулировки ритма после оперативного вмешательства.
6. Пациенту ушивают грудную клетку. К сожалению, шрам после такой операции довольно большой, идущий от шеи и до пупка. Прооперированный человек на всю жизнь остается с большим и толстым рубцом.
7. В реципиенту проводят терапию, направленную на поддержание сердечной деятельности и на подавление иммунитета, что предотвращает возможность отторжения донорского органа.

Детская трансплантология

Пересадка сердца ребенку — это наиболее тяжелая операция в этой сфере, и проводится она гораздо реже, чем взрослым. Прямым показанием к такому оперативному вмешательству будет, если болезнь сердца переходит в терминальную стадию и малышу остается жить примерно полгода. Детские донорские сердца — это редкость и почти половина детей не доживают до операции.

Сам процесс пересадки сердца ребенку проходит тоже несколько сложнее, чем у взрослого пациента, да и процент выживаемости тоже гораздо ниже. Довольно часто врачи сталкиваются с поздним отторжением органа, атеросклерозом коронарных сосудов и нефротоксичностью.

Послеоперационный период

Этот период можно условно разделить на 4 периода.

1. Реанимационный период – длится примерно десять дней. Здесь пациенту проводят интенсивную терапию, направленную на предотвращение отторжения чужеродного органа, на купирование любых других осложнения типа кровотечений, аллергических реакций, скоплений жидкости в перикарде и т. д. В это время пациент очень подвержен любым вирусным, грибковым или бактериальным инфекциям. Задача медицинского персонала предотвратить такое развитие событий.
2. Нахождение в больнице – пациенту придется провести в медицинском учреждении не менее 30 дней. В этот период будет разработана индивидуальная схема приема лекарственных препаратов и проведен ряд необходимых исследований.
3. Постбольничный период – пациент находится дома, принимает назначенные лекарственные препараты, наблюдается у врачей и постепенно переходит к привычному образу жизни. Это время восстановления может занять около года.
4. Четвертый период будет длиться всю остальную жизнь и характеризуется восстановлением частичной работоспособности и возможностью вести довольно активный образ жизни. Человек, перенесший операцию, обязан регулярно проходить обследования, которые позволят следить за процессом работы нового органа и постоянно его поддерживать. Кроме того, категорически необходимо вести абсолютно здоровый образ жизни и соблюдать рекомендуемую врачами диету.

Длительность жизни после операции

Учитывая тот факт, что данная операция очень сложная и по исполнению, и по последствиям, то и риск довольно серьезный. По статистике в первый год в живых остаются примерно 85%, затем процент несколько снижается – до 73%. Обычно новое сердце хорошо работает до семи лет, но оно значительно больше подвержено дистрофии, чем здоровое. До десяти лет доживает примерно половина прооперированных, хотя есть случаи, когда пациент живет долго и ведет умеренно активную физическую деятельность. После трансплантации сердца люди даже могут спокойно управлять автомобилем.

Все пациенты получают четкие указания по дальнейшей жизни после трансплантации, и ее лучше всего исполнять.

• Регулярный прием назначенных медицинских препаратов с соблюдением дозировки.
• Следить за умеренностью физических нагрузок.
• Соблюдать диету и исключить употребление спиртного и курение.
• Отказаться от приема горячих ванн.
• Постараться избегать больших скоплений людей, для ограничения контактов с инфекциями.

Несмотря на то, что реципиенту придется всю жизнь соблюдать ряд ограничений, его качество жизни все же сильно улучшается. Нужно понимать, что к операции пациент пришел с глубокой инвалидностью, которая сопровождалась сильнейшей одышкой, сердцебиением и отечностью. Все эти и многие другие симптомы, вряд ли позволяли жить и делать человеку все, что ему хотелось бы.