Причины гипокальциемии и способы ее лечения. Гипокальциемии у детей

Гипокальциемия – это низкий уровень содержания кальция в крови.

Медицинская норма составляет 2,2-2,5 моль/литр, когда показатели меньше 1,87, это свидетельствует о наличие заболевания и требует немедленной консультации у специалиста и определенного лечения. Болезнь может носить острый или хронический характер, развиваться у людей всех возрастов, в том числе у детей.

К проявлениям относятся парестезии, тетания, а также при тяжелом состоянии — эпилептические припадки, энцефалопатия, сердечная недостаточность. Диагностика основана на определении уровня кальция в плазме. Лечение гипокальциемии включает введение кальция, иногда в комбинации с витамином D.

Причины возникновения

Гипокальциемию могут вызывать заболевания, приводящие к нарушению освобождения кальция из костей или хронической потере кальция вместе с мочой. Поскольку большая часть кальция связана с альбумином, то недостаток данного белка вызывает снижение уровня кальция в крови. Но вызванная недостатком альбумина гипокальциемия не приводит к каким-либо последствиям, так как симптомы гипокальциемии определяются лишь содержанием кальция, не связанного с альбумином.

Причинами гипокальциемии также выступают:

• различные новообразования;
• болезни паращитовидных желез или их резекция;
• токсическое поражение печени при отравлении некачественным алкоголем или солями тяжелых металлов;
• гипоальбуминемия;
• дефицит витамина D;
• недостаточное поступление кальция с пищей при голодании, исключение из рациона молочных продуктов,
• обильное потоотделение;
• беременность и кормление ребенка грудным молоком;
• нарушение процесса всасывания кальция по причине диареи, резекции кишки, недостаточной функции поджелудочной железы;
• гиподинамия;
• аллергические реакции;
• гипернатриемия;
• прием кортикостероидов и интерлейкинов;
• прием препаратов для лечения гиперкальциемии: антиконвульсантов (фенитоина, фенобарбитала) и рифампина;
• применение радиоконтрастных агентов, которые содержат этилендиаминтетраацетат;
• переливание цитратной крови (более 10 единиц);

Причинами гипокальциемии могут быть шоковое состояние или сепсис.

К проявлению симптомов гипокальциемии ведут гипопаратиреоз, снижение функций паращитовидных желез, которые отвечают за процесс обмена кальция в организме.

Еще одной причиной гипокальциемии выступает псевдогипопаратиреоз, который представляет собой наследственное заболевание, связанное с нечувствительностью организма к паратиреоидному гормону, что вызывает снижение уровня кальция и повышение концентрации фосфора.

Снижению уровня кальция могут способствовать болезнь Олбрайта, почечная недостаточность, сопровождаемая нарушением обмена витамина D, фосфора и солей кальция.

Симптомы гипокальциемии

Острая гипокальциемия является достаточно опасным недугом, который характеризуется следующими особенностями. У взрослых первый ее симптом – это синдром массированного цитолиза. Это случается при гемолизе, гепатозе, применении цитостатиков, синдроме длительного раздавливания, ожоговом и тяжелом травматическом шоке. В таких ситуациях ионизированный кальций быстро покидает кровь. Гиперфосфатемическая гипокальциемия будет набирать весьма значительные обороты, если цитолиз сопровождается почечной недостаточностью (острой формы).

Симптомы гипокальциемии достаточно разнообразны. Они могут привести больного к опасным состояниям, так как проявляются аритмией и судорогами (во время тяжелого течения). Очень часто острая фаза заболевания протекает малосимптомно и быстро проходит.

Что касается хронической формы данной болезни, то она практически всегда обладает характерной клинической картиной. Так как главными причинами гипокальциемии являются гипопаратиреоз, гипомагниемия, рахит и хроническая почечная недостаточность, то симптоматика заболевания проявляется повышенной нервно-мышечной возбудимостью с тетанией. Тетания характеризуется периоральными и периферическими парестезиями, а также, карпо-педальным спазмом. Временами, наблюдаются судороги, бронхоспазм, а также, ларингоспазм.

Наиболее частые симптомы гипокальциемии хронического типа имеют неврологический и нервно-мышечный характер. У пациентов могут наблюдаться мышечные спазмы стоп и кистей, гримасы лица, спазмы гортани, общие судороги, депрессия, психоз, раздражительность, а также, остановка дыхания.

Гипокальциемия у детей

Признаки гипокальциемического синдрома могут проявиться у ребенка в любом возрастном периоде, но группу риска по данной патологии составляют новорожденные дети, рожденные раньше положенного срока, а также дети, рожденные женщиной, страдающей тяжелой формой сахарного диабета. Характерным проявлением гипокальциемии у детей, рожденных раньше срока, является полное отсутствие зависимости тяжести течения гипокальциемии от уровня лабораторных показателей, то есть во многих ситуациях тяжелая «лабораторная гипокальциемия» протекает бессимптомно.

Главным этиопатогенетическим фактором, провоцирующим развитие гипокальциемии у детей любого возрастного периода является алиментарный, то есть отсутствие достаточного поступления в организм ребенка витамина группы Д и кальция. Вспомогательными провоцирующими факторами риска является недостаток белка в крови ребенка преимущественно альбуминовой фракции и в меньшей степени недостаточность паращитовидных желез.

Клинические проявления гипокальциемии у детей сходны со взрослыми пациентами лишь с той разницей, что интенсивность их проявлений более выраженная и риск возникновения осложнений при данном состоянии достаточно высок. Появление у ребенка признаков развития ларингоспазма в виде невозможности выполнения полноценного вдоха, шумного дыхания и громкого кашля требует немедленного медикаментозного вмешательства и последующей госпитализации в стационар с целью определения уровня кальция в сыворотке крови и дальнейшей коррекции гипокальциемии.

К препаратам экстренной помощи при острой форме гипокальциемии у детей относится Кальция глюконат 10% раствор в расчетной дозе 1 мл/1 кг веса ребенка методом внутривенной инъекции в сочетании с 200 мг элементарного кальция.

Диагностика

Диагностикой гипокальциемии занимается врач педиатр или эндокринолог. Стандартная программа диагностики данного патологического состояния включает в себя:

• анализ крови. Необходим, чтобы оценить уровень ионов кальция в сыворотке;
• рентген. Данный инструментальный метод необходим, чтобы оценить состояние костных структур в организме;
• биохимия крови. Даёт возможность выяснить концентрацию билирубина в крови, магния, витамина D, креатинина, фосфата и прочее.

Как лечить гипокальциемию

Лечение у взрослых, направленное на повышение уровня кальция в крови, зависит от причин, вызвавших патологическое состояние и от симптомов, сопровождающих это состояние:

1. Если дело дошло до тяжелой тетании, то, безусловно, препараты кальция, принимаемые внутрь, не дадут должного эффекта. В подобных случаях назначают внутривенное введение 10% раствора глюконата кальция (внутривенно медленно или капельно с глюкозой). Однако пациентам, имеющим болезни сердца и получающим сердечные гликозиды, введение кальция может оказаться опасным (риск тромбозов), поэтому здесь проявляют максимум осторожности: коль нет иного выхода, кальций вводят, но делают это, проводя одновременно профиль ЭКГ.
2. Не совсем эффективным окажется лечение, состоящее только из кальция при гипокальциемии с тетанией, обусловленной снижением уровня магния в крови, поэтому, только восполнив дефицит Mg, можно рассчитывать на желаемый результат;
3. После хирургического вмешательства (удаление ЩЖ по поводу рака или удаление крупной аденомы ЩЖ), а также после паратиреоидэктомии в большинстве случаев ограничиваются назначением препаратов кальция внутрь. Если же послеоперационный период протекает тяжело, сопровождается резким уменьшением количества кальция в крови, да еще на фоне почечной недостаточности, не обойтись без инфузий кальция с добавлением к лечению активной формы витамина D – кальцитриола.
4. Лечение хронической формы гипокальциемии, сопровождающей гипопаратиреоз и почечную недостаточность, сводится к применению кальция в сочетании с витамином D в капсулах, таблетках и пищевых добавках.
5. Особенно внимательно следует отнестись к лечению гипокальциемии у больных, страдающих ХПН, терапия препаратами кальция у них проходит на фоне ограничивающей фосфор диеты и исключения (по возможности) препаратов, связывающих фосфор, иначе гиперфосфатемии не избежать. Небезопасно при почечной недостаточности и введение витамина D, поэтому его применение стараются ограничивать и назначать только при наличии явных признаков остеомаляции;
6. Лечение витамин-D-зависимого рахита I типа с успехом проходит при назначении кальцитриола, который быстро приводит в норму электролитный состав, позитивно влияя на костную ткань. Как правило, к использованию препаратов Ca и P в подобных случаях не прибегают;
7. Что касается витамин-D-зависимого рахита II типа, то для его лечения, наряду с препаратами кальция, назначаются большие дозы кальцитриола.

Разумеется, если гипокальциемия вызвана не банальными причинами (например, дефицит элемента в пищевом рационе) и терапия не может быть ограничена пищевыми добавками с Ca, схемы лечения утверждает врач. Только доктор, занятый проблемами данной области, опираясь на результаты лабораторных исследований, может назначать препараты, а также изменять их дозы в ту или иную сторону.

Профилактика

Для того чтобы предотвратить развитие гипокальциемии необходимо обеспечить достаточное поступление кальция в организм, обеспечить это можно приемом специальных медикаментозных препаратов (если есть причины и основания к развитию болезни). Важно обогатить рацион продуктами, богатыми микроэлементом и витамином D, к примеру, молочной продукцией, кунжутом, орехами, печенью рыбы и другим.

В летнее время стоит достаточное количество времени проводить на солнце, поскольку ультрафиолетовые лучи стимулируют выработку витамина D, который способствует усвоению кальция, но в часы особой активности небесного светила следует все же воздержаться от длительных прогулок.

Необходимо поддерживать общее состояние здоровья, следить за поступлением микроэлементов (магния, калия, белка) и витаминов (С, К, В) в организм. Обеспечить оптимальное их поступление можно при помощи специальных витаминно-минеральных комплексов.

Заключение

Снижение уровня в крови кальция может сопровождать ряд достаточно серьезных заболеваний и проявляться симптомами, которые даже могут быть опасны для жизни больного. В некоторых случаях это состояние требует оказания больному неотложной медицинской помощи, в других – длительного приема витамина D и препаратов кальция, в третьих – отказ от приема некоторых лекарственных средств.

Гипокальциемия, даже бессимптомная, обнаруженная случайно, требует проведения повторного анализа и дальнейшего всестороннего обследования пациента. Помните: лучше проявить излишнюю бдительность и убедиться, что человек здоров, чем своевременно не диагностировать серьезную патологию. Ведь правильный диагноз – залог успешного лечения, которое, несомненно, приведет к улучшению состояния и самочувствия больного.

Кальций – одно из веществ, жизненно необходимых организму для нормальной жизнедеятельности. Если уровень кальция в организме значительно понижен, возникает заболевание – гипокальциемия. Она может появиться как у взрослых, так и у детей.

Протекает она в следующих формах:

• острая – встречается редко, обычно вызвана большой потерей крови или развивается при переливании крови;
• хроническая – возникает вследствие заболеваний или неправильного образа жизни, подавляющее большинство случаев гипокальциемии протекает именно в хронической форме.

Причины

Уровень кальция в организме – величина относительно постоянная. Гипокальциемия чаще всего возникает вследствие дефицита или избытка паратгормона, призванного поддерживать количество ионов кальция в плазме крови:

• – недостаток или полное отсутствие в организме, приводит к чрезмерному выведению кальция из организма. Он возникает из-за патологии паращитовидных желез: недоразвития, поражения метастазами или аутоиммунными процессами;
• высокому содержанию паратгормона в крови приводит недостаток витамина D или устойчивость организма к нему (при заболевании почек и печени, дефиците питания, заболеваниях кишечника, при которых нарушается процесс усвоения кальция).

В более редких случаях причинами гипокальциемии являются:

• генетические заболевания околощитовидных желез;
• недостаток магния (приводит к снижению активности витамина D и паратгормона);
• слабое поступление в тонкий кишечник желчи, необходимой для пищеварения (ахолия);
• снижение концентрации альбумина в сыворотке крови;
• повышенная выработка тиреокальцитонина – антагониста паратгормона;
• онкологические процессы на стадии метастазирования;
• чрезмерная вентиляция легких;
• панкреатит;
• токсический шок.

К недостатку кальция приводит также употребление некоторых лекарственных препаратов: диуретиков, антибиотиков, некоторых противосудорожных и противогрибковых средств.

Симптомы

Нормальное содержание кальция в организме взрослого человека – 2.2–2.5 ммоль/л. Незначительный его недостаток долгое время никак не проявляется. Если же показатель кальция снижается до отметки в 1.9 ммоль/л, в организме появляются следующие нарушения:

• повышение нервной и мышечной возбудимости;
• снижение уровня свертываемости крови;
• повышение кровоточивости стенок сосудов;
• дистрофия тканей (ломкость ногтей, деформация зубов, катаракта);
• нарушений работы сердца: тахикардии, аритмии;
• спазм сосудов гортани и бронхов;
• симптомы Труссо (при сдавливании руки, ладонь слегка сжимается);
• симптомы Хвостека (подергивание губ при раздражении лицевого нерва);
• тремор конечностей, непроизвольных движений.

Диагностика

Диагностика гипокальциемии включает в себя:

• осмотр пациента;
• изучение симптоматики;
• сбор анамнеза;
• лабораторные исследования.

У пациентов с дефицитом кальция могут наблюдаться такие вегетативные расстройства:

• бессонница;
• головокружения;
• онемение или покалывание конечностей, языка и губ;
• сердцебиение и одышка;
• чувство жара или озноба;
• колющие и ноющие боли в области сердца;
• судороги;
• плохая память;
• нарушения сна;
• боль в мышцах, суставах и костях;
• рвота.

Судорожный синдром – наиболее раннее проявление дефицита кальция. На начальной стадии заболевания сам по себе он не представляет опасности, но значительно влияет на качество жизни пациента. В запущенных случаях судороги могут быть похожи на эпилепсию, с временной потерей сознания и развитием галлюцинаций. А также они способны спровоцировать даже летальный исход.

Гипокальциемии симптомы похожи с признаками множества других заболеваний, поэтому для точной поставки диагноза необходима лабораторная диагностика. Она проводится путем исследования крови для выявления уровня общего и свободного кальция.

В отдельных случаях могут быть назначены:

• биохимический анализ крови;
• рентгенография (на предмет патологии скелета);
• денситометрия (для определения плотности костной ткани);
• МРТ внутренних органов.

Поскольку гипокальциемия не имеет однозначных, характерных только для нее симптомов, выявляется она чаще всего случайно, при сдаче анализов или профилактическом осмотре. И уже после диагностики патологии у пациента начинают выявляться симптомы, которым изначально не предавалось особого значения.

Лечение

После постановки диагноза терапевтом лечением нарушений обмена веществ, связанного с недостатком кальция в организме, занимается врач-эндокринолог. При выявлении гипокальциемии лечение проводится в несколько этапов. В отдельных случаях показаны консультации и лечение у других узкопрофильных специалистов:

• нефролога – если есть предположение, что дефицит кальция возник вследствие почечной недостаточности;
• гастроэнтеролога – если патология может быть связана с нарушением всасывания кальция в кишечнике;
• офтальмолога – в случае нарушений зрения или возникновения катаракты вследствие гипокальциемии;
• невролога – при появлении судорожного синдрома.

Для лечения гипокальциемии применяют как медикаментозный метод, так и немедикаментозный. Основой схемой медикаментозного лечения является:

• прием препаратов с высоким содержанием кальция и витамина D: глюконат кальция, Кальций Д-3 Никомед, Альфакальцидол, Эргокальциферол;
• устранение первоисточника заболевания: при гипопаратиреозе назначается гормональная терапия, при недостатке магния – внутривенно магния сульфат.

Немедикаментозная терапия включает в себя:

• диету с высоким содержанием кальция, магния и витамина D: молочные продукты, крупы, бобовые. Важно отказаться от соленого, жирного, копченого, острого, пищу принимать часто, маленькими порциями;
• прием солнечных ванн (при этом не рекомендуется пользоваться солнцезащитными средствами, поскольку они блокируют выработку витамина D).

В критических ситуациях, при остром развитии гипокальциемии, угрожающей здоровью и жизни пациента, назначаются внутривенные инъекции растворов глюконата кальция, хлорида натрия, глюкозы. После проведенного лечения необходимо не реже 1 раза в полгода проводить исследование крови на содержание кальция и паратгормона, исследование мочи на предмет количества выведенного кальция.

Детская гипокальциемия

Патологический недостаток кальция в организме возникает не только у взрослых, но и у детей. Но чаще всего ему подвержены недоношенные дети в возрасте до года. У таких детей практически всегда гипокальциемия протекает бессимптомно.

Еще одну группу риска составляют новорожденные дети, мамы которых страдают сахарным диабетом в тяжелой форме.

Гипокальциемия у детей любого возраста в подавляющем большинстве случаев возникает по причине элементарного недостаточного снабжения организма кальцием и витамином D. Причина этому – неполноценное питание.

А также дефицит кальция может возникнуть в периоды быстрых скачков роста ребенка или больших нагрузок. В этом случае симптоматика может быть достаточно выраженной:

• подергивание и спазмы мышц;
• онемение конечностей;
• диарея;
• повышенное внутричерепное давление;
• ларингоспазмы.

Клинические проявления патологии кальция у детей похожи с симптомами взрослых. Но у детей они протекают более интенсивно и чаще приводят к осложнениям. Если у ребенка возник ларингоспазм: шумное дыхание, кашель, невозможность сделать полноценный вдох – это является показанием для срочной госпитализации. Экстренная медикаментозная помощь в этом случае проводится в виде внутривенной инъекции глюконата кальция.

Детская гипокальциемия – серьезное заболевание, которое может возникнуть и у новорожденного малыша, и у подростка 15 лет. Кальций жизненно необходим детскому организму для нормального роста и развития, поэтому если не уделить лечению должного внимания, это может грозить большим риском для здоровья.

Профилактика

Чтобы не допустить кальциевой недостаточности, необходимо принимать в пищу продукты, богатые кальцием и витамином D. Настоящим лидером по содержанию кальция является кунжутное семя, в нем содержится в несколько раз больше кальция, чем в молочных продуктах. Но кальций из молочных продуктов лучше усваивается. А также много кальция в сыре, дрожжах, миндале, бобовых.

Чтобы кальций усваивался и приносил пользу организму, необходим витамин D. Есть два источника его получения: продукты и солнце. Витамина D много в следующих продуктах:

• кисломолочные продукты;
• желтки яиц;
• морепродукты;
• картофель;
• овсянка.

А в теплое время года наш организм способен сам вырабатывать витамин D под воздействием солнечных лучей.

Новорожденным детям в холодное время года рекомендуется давать кальций и витамин D в жидком виде.

Людям старше 40 лет для профилактики остеопороза врачи советуют принимать комбинированные препараты с повышенным содержанием кальция.

Профилактика гипокальциемии – это лучшее средство избежание осложнений в работе организма. При обнаружении гипокальциемии, причины которой сложно поддаются анализу, необходимо проводить срочное исследование уровня кальция в организме.

• Гипопаратиреоз
  • Идиопатический синдром НАМ
  • Наследственные формы
  • Осложнения после хирургического вмешательства - синдром «голодных костей»
  • Заболевания, сопровождающиеся инфильтрацией
  • Псевдогипопаратиреоз типов IА, IB, II
  • Гипомагниемия
• Нарушения обмена витамина D
  • Неполноценное питание
  • Мальабсорбция
  • Приём лекарственных препаратов
  • Заболевания печени
  • Заболевания почек
  • Витамин D-зависимые рахиты
• Другие причины
  • Синдром лизиса опухоли
  • Остеобластические метастазы
  • Острый панкреатит
  • Токсический шок
  • Сепсис

Истинная гипокальциемия может быть связана либо с недостаточным всасыванием кальция в ЖКТ, либо с нарушением процесса высвобождения ионов Ca 2+ из костной ткани. С учётом того, что 90% всего кальция в организме находится в костной ткани, стойкая гипокальциемия не может развиться без аномалий в продукции ПТГ или действия кальцитриола на эту ткань.

Весь кальций плазмы крови может быть разделён на 3 фракции. Около 50% кальция находятся в форме катионов, примерно 10% этого электролита входят в состав комплексных соединений, а оставшиеся 40% связаны с белками плазмы. Гипокальциемия - это снижение концентрации катионов Ca 2+ в плазме крови ( п). В норме п составляет 4,2-5,0 мг/100 мл (1,05-1,25 ммоль/л). Если установлено, что п ниже нормы, прежде всего следует сопоставить её с концентрацией альбумина в сыворотке. Уменьшение концентрации альбумина на 1 г/100 мл может привести к падению п на 0,8 мг/100 мл. Таким образом, при каждом падении концентрации альбумина в сыворотке на 1 г/100 мл к значению общей концентрации кальция в сыворотке следует добавить 0,8 мг/100 мл. Связывание Ca 2+ изменяется при сдвигах в рН ВКЖ. При закислении ВКЖ п возрастает, а при защелачивании - падает. В среднем снижение рН ВКЖ на 0,1 сопровождается приростом п на 0,2 мг/100 мл. Все эти поправки, конечно, носят общий характер и не могут заменить прямое измерение ионизированного кальция в сыворотке в клинике. Но их надо иметь в виду при соответствующей клинической симптоматике.

Истинная гипокальциемия обычно развивается вследствие недостаточной продукции ПТГ; резистентности органов-мишеней к действию этого гормона и нарушения обмена витамина D. Иногда острая гипокальциемия может возникнуть при отложении солей кальция вне сосудистого русла или при внутрисосудистом связывании кальция.

Гипопаратиреоз может быть следствием большого числа приобретённых и наследственных заболеваний. Но все они либо приводят к недостаточной продукции ПТГ в паращитовидных железах, либо сопровождаются развитием резистентности органов-мишеней к этому гормону.

• Наиболее частая причина идиопатического гипопаратиреоза - полигландулярный аутоиммунный синдром типа I (ПГАС-1), характеризующийся кожно-слизистым кандидозом и первичной недостаточностью функций надпочечников. Обычно бывает первым проявлением ПГАС-1 и может развиться ещё в раннем детстве. Гипопаратиреоз чаще всего проявляется через несколько лет после развития кожно-слизистого кандидоза. Недостаточность функций надпочечников проявляется в юности. Комбинация из гипопаратиреоза, надпочечниковой недостаточности и кожно-слизистого кандидоза носит название «синдром НАМ» (от английских терминов hypoparathyroidism, adrenal insufficiency, mucosocutaneous candidiasis).
• Наследственная гипокальциемия бывает следствием дефекта в сенсорных кальциевых рецепторах, приводящего к росту их чувствительности к кальцию.
• Иногда гипопаратиреоз может быть осложнением хирургического удаления части паращитовидных желёз при выраженном вторичном или третичном гиперпаратиреозе или при других хирургических вмешательствах в области шеи, приведших к потере значительной части активной железистой ткани этих желёз. При таком осложнении наблюдается активный захват Ca 2+ костной тканью и развивается тяжёлая гипокальциемия. Эта совокупность признаков называется синдромом «голодных костей».
• Примерно в 5% случаев гипокальциемия развивается после тиреоэктомин. У 0,5% пациентов, перенёсших тиреоэктомию, гипокальциемия приобретает стойкий характер. Факторы риска, наличие которых указывает на повышенную вероятность развития стойкой гипокальциемии в результате тиреоэктомии, - ранее проводившиеся хирургические вмешательства на паращитовидных железах; концентрация ПТГ в послеоперационном периоде менее 12 пг/мл; п - менее 8 мг/100 мл и концентрация фосфатов в сыворотке - менее 4 мг/100 мл через 1 нед после операции на фоне обогащения рациона солями Ca 2+ .
• Преходящий гипопаратиреоз может быть также следствием удаления аденомы паращитовидных желёз.
• Продукция ПТГ может также быть ослаблена при инфильтрирующих заболеваниях, например при гемохроматозе, при болезни Вильсона-Коновалова, при СПИДе.
• Частая причина гипопаратиреоза - тяжёлая гипомагниемия. Дефицит Mg 2+ приводит к развитию резистентности органов-мишеней к ПТГ и ослаблению продукции этого гормона. Следует сразу заметить, что больные с гипокальциемией, развившейся в результате гипомагниемии, не будут поддаваться терапии кальцием и витамином D до тех пор, пока не будет устранён дефицит Mg 2+ .

При ряде относительно редких наследственных патологий наблюдается нечувствительность органов-мишеней к действию ПТГ . Пример - псевдогипопаратиреозы типов I и II. Типы псевдогипопаратиреоза выделяют на основании анализа характера сдвигов в концентрации цАМФ ([цАМФ]н) в почках при введении экзогенного ПТГ. Если сдвиг [цАМФ]н при введении ПТГ ослаблен - имеется псевдогипопаратиреоз типа I, если ответ нормальный - псевдогипопаратиреоз типа II.

Нарушения обмена витамина D также могут приводить к гипокальциемии. Пищевой дефицит витамина D в США встречается редко, поскольку молоко и другие продукты питания специально обогащаются этим витамином. Иногда он наблюдается у больных с неполноценным питанием, которые мало бывают на солнце. Витамин D - жирорастворимый витамин, и часто его дефицит связан с разными нарушениями его всасывания в ЖКТ. Дефицит витамина D может также быть следствием приёма противосудорожных средств, особенно на фоне недостаточного питания и малой солнечной инсоляции. Фенобарбитал активирует метаболический распад витамина D и кальцидиола в печени. Дефицит может быть также следствием интерстициального поражения печени, при котором нарушается активность 25-гидроксилаз, превращающих витамин D в кальцидиол. При заболеваниях почек может быть снижена активность 1α-гидроксилаз, трансформирующих кальцидиол в кальцитриол. При витамин D-зависимом рахите либо нарушена трансформация кальцидиола в кальцитриол (тип I), либо имеется резистентность органов-мишеней к действию кальцитриола (тип II). Больные рахитом типа I хорошо отвечают на лечение экзогенным кальцитриолом. У больных рахитом типа II нарушена структура тканевых рецепторов к кальцитриолу, поэтому к терапии этим соединением они нечувствительны.

Редко встречающиеся причины гипокальциемии включают синдром лизиса опухоли, остеобластические метастазы, острые панкреатиты, токсический шок и сепсис. Гипокальциемия может также быть следствием попадания в ВКЖ (из-за введения извне или из-за высвобождения из депо) больших количеств фосфатов. Ионы Ca 2+ , взаимодействуя с анионами фосфата, образуют плохорастворимые соли, которые могут в виде преципитатов откладываться в тканях. Интересно, что конкретные ткани, в которых такой преципитат накапливается, идентифицировать не удаётся. Кроме того, избыток фосфатов в ВКЖ ускоряет скорость формирования костной ткани и ослабляет её ПТГ-зависимую резорбцию. Это также приводит к снижению п.

Симптомы и признаки гипокальциемии

Симптоматика при гипокальциемии, как и при гиперкальциемии, зависит не только от степени снижения п, но и от скорости падения этой концентрации. Кроме того, величина пороговой п, преодоление которой вызывает развитие клинической симптоматики, зависит от рН ВКЖ и содержания в ней ионов Mg 2+ , К + и Na + . Главный признак гипокальциемии - повышенная возбудимость мышц и нервной системы. У больного могут развиться парестезии в околоротовой области и на дистальных участках конечностей, спазм кистей рук и/или ступней ног. Неврологическая симптоматика включает нарушения сознания, избыточную возбудимость, судорожные припадки. При общеклиническом обследовании могут быть выявлены гипотензия, брадикардия, ларинго- и бронхоспазмы. Следует также проверить наличие симптомов Хвостека и Труссо. Симптом Хвостека - подёргивание лицевых мышц при уколе лицевого нерва чуть выше скуловой дуги при немного приоткрытом рте. Этот симптом иногда наблюдают и у здоровых людей. Симптом Труссо - сгибание запястных и запястно-фалангиальных суставов и большого пальца, дополненное сильным разгибанием остальных пальцев, после наложения на руку манжеты сфигмоманометра, которая накачана до давления, превышающего систолическое АД на 20 мм рт.ст., на 3 мин.

Диагностика гипокальциемии

Выявление причин истинной гипокальциемии обычно труда не составляет. Чаще всего истинная гипокальциемия бывает следствием дефицита Mg 2+ , почечной недостаточности или развивается как осложнение хирургического вмешательства на паращитовидных железах.

1. Первый шаг при обследовании больного со сниженным содержанием кальция в сыворотке состоит в определении у него концентрации сывороточного альбумина и при необходимости - концентрации ионизированного кальция в сыворотке. Если документирована истинная гипокальциемия, следует определить концентрации азота мочевины, креатинина и фосфора в крови. Для измерения суточной экскреции креатинина и фосфатов следует также собрать суточную порцию мочи.
2. Второй шаг состоит в определении концентрации Mg 2+ в сыворотке крови пациента. Признаки возможной гипомагниемии - стеаторея и диарея. Высока вероятность гипомагниемии (и вызванной ею гипокальциемии) при хроническом алкоголизме. Наличие выраженной гипомагниемии не позволит устранить гипокальциемию до тех пор, пока не будут ликвидированы потери магния. Более того, даже после нормализации этого показателя концентрация ионизированного кальция в сыворотке начинает возрастать только через несколько дней.
3. Третий шаг - определение концентрации фосфатов в сыворотке крови и в моче. Гиперфосфатемия без признаков почечной недостаточности указывает либо на гипопаратиреоз, либо на псевдогипопаратиреоз. Различить эти 2 патологии можно с помощью измерения концентрации ПТГ ([ПТГ]) в крови. При первичном гипопаратиреозе [ПТГ] мала, а при псевдогипопа-ратиреозе - велика. Гипофосфатемия указывает на нарушение обмена витамина D. Гипокальциемия вследствие вторичного гиперпаратиреоза сопровождается угнетением реабсорбции фосфатов в проксимальных почечных канальцах и, как следствие, усиленной экскрецией фосфатов с мочой. Следовательно, можно ожидать, что при такой патологии фракционная экскреция фосфатов будет высока (>5%). При гипофосфатемии нормальные почки активно удерживают фосфаты. Поэтому при гипофосфатемии внепочечного происхождения фракционная экскреция фосфатов обычно менее 1%. Если установлено, что концентрация фосфатов в моче достаточно высока, следует измерить содержание кальцидиола и кальцитриола в крови больного. Концентрация кальцидиола падает при нарушенной абсорбции витамина D в кишечнике, заболеваниях печени и при приёме фенобарбитала. Концентрация кальцитриола снижается при почечной недостаточности и витамин D-зависимом рахите типа II.

Лечение гипокальциемии

Тактику лечения гипокальциемии определяют тяжесть нарушения и его причина.

В ситуациях, опасных для жизни пациента, при осложнении возможной гипокальциемии судорожными припадками, тетанией, артериальной гипотензией и сердечными аритмиями, показано внутривенное введение растворов солей кальция. Больным, имеющим явную клиническую симптоматику гипокальциемии, а также тем пациентам, у которых величина корректированной на концентрацию сывороточного альбумина общей концентрации кальция в сыворотке меньше или равно 7,5 мг/100 мл, также показано парентеральное введение растворов солей кальция. Хроническую гипокальциемию слабой степени у амбулаторных больных можно лечить путём назначения пероральных препаратов кальция и, при необходимости, витамина D.

При острой гипокальциемии с явной клинической симптоматикой показана терапия внутривенными инфузиями солей кальция. Если такие осложнения гипокальциемии, как судорожные припадки, тетания или сердечные аритмии, отсутствуют, достаточно введения 15 мг/кг кальция в течение 4-6 ч. Стандартная ампула 10% раствора глюконата кальция объёмом 10 мл содержит 94 мг Ca 2+ . Первую ампулу вводят в течение нескольких минут. Затем переходят к непрерывной инфузии со скоростью от 0,5 до 1 мг/кг Ca 2+ за час. Стандартная ампула 10% раствора глюцептата кальция объёмом 5 мл содержит 90 мг Ca 2+ . Быстрее всего восстанавливает концентрацию кальция введение раствора CaCl 2 . В ампуле объёмом 10 мл раствора этой соли содержится 272 мг Ca 2+ . Следует помнить, что лечение гипокальциемии будет неэффективным при гипомагниемии. Если у пациента с гипокальциемией имеется метаболический ацидоз, её следует корректировать до устранения ацидоза.

Больным с гипопаратиреозом следует назначить обогащение рациона препаратами кальция и витамином D. Нужно добиваться того, чтобы концентрация кальция в сыворотке у них поддерживалась на нижней границе нормального интервала. Обычно для этого достаточна суточная доза препаратов кальция, обеспечивающая поступление 1-3 мг этого элемента. Количество доступных препаратов кальция для перорального применения очень велико. Кальций из пероральных препаратов лучше всасывается в ЖКТ, если эти препараты принимать между приёмами пищи. Цитрат кальция усваивается лучше, чем CaCO 3 , особенно у лиц, принимающих Н 2 -блокаторы или ингибиторы Н + -АТФаз. При тяжёлой гиперфосфатемии применение пероральных препаратов кальция следует прекратить до тех пор, пока не удастся опустить концентрацию фосфатов в сыворотке пациента ниже 6мг/Ю0мл. Однако тяжёлая гипокальциемия должна быть устранена несмотря на имеющуюся гиперфосфатемию.

Кальцитриол - наиболее эффективная и самая быстродействующая форма витамина D . Однако его действие краткосрочно и это самый дорогой препарат из всех производных данного витамина. Его применяют обычно в дозе 0,5-1,0 мг/сут. При движении по лестнице метаболизма витамина D в обратную сторону (кальцитриол → кальцидиол → холекальциферол → эргокальциферол) цена соответствующих препаратов падает, а продолжительность действия увеличивается. Однако все доступные производные витамина D менее эффективны, чем кальцитриол, особенно при наличии у пациента заболеваний печени или почек.

У больных с гипопаратиреозом из-за сниженной концентрации ПТГ ослаблена реабсорбция кальция в дистальных почечных канальцах. Поэтому введение им препаратов кальция и витамина D для коррекции гипокальциемии нередко сопровождается развитием гиперкальциурии, мочекаменной болезни и нефрокальциноза.

Определение

– это низкая концентрация кальция в сыворотке крови. Это состояние является одним из электролитных нарушений. Гипокальциемия распространена намного меньше, чем гиперкальциемия.

Практически все биохимические лаборатории обычно определяют концентрацию общего кальция в сыворотке, однако биологически важна концентрация ионизированного кальция.

Причины

Самая частая причина гипокальциемии - низкое содержание альбумина в сыворотке при нор­мальной концентрации ионизированного кальция. Концентрация ионизированного кальция может быть низкой при нормальной общей концентрации кальция, если сыворотка имеет щелочную реакцию, например, в результате гипервентиляции. Как возможный фактор, способствующий развитию гипокальциемии, также необходимо рассматривать магниевое истощение, особенно у больных с мальабсорбцией, принимающих диуретики или злоупотребляющих алкоголем.

Наиболее частая причина гипопаратиреоза - по­вреждение паращитовидных желез (или их кровоснабжения) во время операции на щитовидной железе, хотя это осложнение наблюдают только в 1% случаев тиреоидэктомии. Транзиторная гипокальциемия развивается у 10% пациентов в течение 12-36 ч. после субтотальной тиреоидэктомии при болезни Грейвса (диффузном токсическом зобе). Изредка гипопаратиреоз может быть результатом инфильтрации желез, например, при гемохроматозе и гепатолентикулярной дегенерации.

Симптомы

Тетания встречается при всех синдромах, сопровож­дающихся низкой концентрацией ионизированного кальция в сыворотке. Остальные признаки специ­фичны для различных этиологии.

Низкая концентрация ионизированного кальция повышает возбудимость периферических нервов. При отсутствии алкалоза у взрослых тетания обыч­но встречается, только если концентрация общего кальция <2,0 ммоль/л. (8 мг/дл.). Дети более чувстви­тельны, чем взрослые.

У детей встречается характерная триада симптомов в виде карпопедального спазма, стридора и судорог , хотя один или несколько признаков можно найти независимо от других. Руки при спазме запястья принимают характерное положение. Пястно-фаланговые суставы согнуты, межфаланговые суставы пальцев расширены, большой палец противопо­ставлен («рука акушера»). Реже наблюдают ножной спазм. Стридор вызван спазмом голосовой щели. Взрослые жалуются на покалывание в руках, ногах и вокруг рта. Чаще наблюдают болезненный карпопедальный спазм, в то время как стридор и судороги встречаются редко.

Если отсутствуют симптомы явной тетании, мо­жет присутствовать скрытая тетания. Чаще всего она проявляется симптомом Труссо: наполнение манжеты сфигмоманометра на плече до значений, больших, чем систолическое кровяное давление, сопровождается появлением запястного спазма через 3 мин.. Менее определенный признак гипокальци­емии описан Хвостеком: нажатие на ветви лицевого нерва в месте их выхода из-под околоушной железы приводит к сокращению мимических мышц.

Гипокальциемия вызывает отек диска зрительного нерва и удлинение интервала Q-T на ЭКГ, что может приводить к желудочковым аритмиям. Длительная гипокальциемия и гиперфосфатемия (как при гипопаратиреозе) может вызвать кальциноз базальных ганглиев, развитие большой эпилепсии, психоза и катаракты. Гипокальциемия, связанная с гипофосфатемией, как при дефиците витамина D, вызывает рахит у детей и остеомаляцию у взрослых.

Классификация

Существуют редкие врожденные или наслед­ственные формы гипопаратиреоза. Одна форма заболевания связана с аутоиммунным полиэндо­кринным синдромом 1-го типа, другая - с синдромом ДиДжорджи. Аутосомно-доминантный гипопаратиреоз - зеркальное отражение семей­ной гипокальциурической гиперкальциемии; активирующая мутация кальцийчувствительного рецептора приводит к гипокальциемии на фоне низкой концентрации ПТГ и гиперкальциурии.

При псевдогипопаратиреозе отмечают устойчи­вость тканей к воздействию ПТГ, так что концен­трации ПТГ заметно увеличены. Рецепторы ПТГ в норме, но нарушен механизм пострецепторного действия. Существует несколько различных подтипов заболевания; к симптомам самой распространенной формы (тип 1а) относятся низкий рост, укорочение IV пястной и плюсневой костей, круглое лицо, ожи­рение и подкожный кальциноз. Термин «псевдопсевдогипопаратиреоз» используют для описания паци­ентов с характерными клиническими признаками, у которых концентрации кальция и ПТГ в сыворотке в норме. Наследование этих нарушений - пример генетического импринтинга: наследование гена от матери с псевдогипопаратиреозом проявляется псевдогипопаратиреозом у потомков, но наследова­ние от отца с псевдогипопаратиреозом проявляется псевдопсевдогипопаратиреозом потомков.

Диагностика

Дифференциальная диагностика гипокальциемии
Показатели	Конц. общего кальция в сыворотке	Конц. ионизированного кальция в сыворотке	Конц. фосфора в сыворотке	Конц. ПТГ в сыворотке	Комментарии
Гипоальбуминемия					Увеличьте кальций на 0,1 ммоль/л. На каждые 5 г/л. снижения при содержании белка ниже 40г/л.
Дыхательных, например гипервентиляция. Метаболический например синдром Конна
Дефицыт витамина D
Хроническая почечная недостаточность					Из-за сниженного гидроксилирования витамина D. Креатинин сыворотки
Гипопаратиреоз
Псевдогипо-паратиреоз					Характерный фенотип
Острый панкреатин					Амилаза сыворотки
Гипомагниемия			Вариабельна		Лечение гипомагниемии поможет скорректировать гипокальциемию

Профилактика

Чтобы контролировать тетанию, необходимо полностью устранить алкалоз, если РС0 2 в артериальной крови повышается при вдыхании выдыхаемого воздуха в бумажном пакете или при введении 5% СО 2 в кислород. В тяжелых случаях алкалозной тетании внутривенное введение кальция глюконата часто уменьшает спазм; в то же время на него накладывается специфическое лечение алкалоза, которое зависит от его причина.

Приблизительно 1000-1500 г кальция содержится в человеческом организме. Этот макроэлемент необходим для полноценного функционирования многих систем организма. Снижение уровня кальция в крови называют гипокальциемией. Это состояние сопровождается определенными симптомами и в некоторых случаях может даже представлять реальную угрозу для жизни.

Биологическая роль кальция

Кальций человек получает с пищей. Попадая в организм, большая часть кальция (около 99%) захватывается костной тканью. Это его основное депо. Оставшаяся часть кальция (около 1%) находится в крови, сюда он попадает из кишечника и костной ткани.

Для осуществления многих биологических процессов необходим кальций. Этот макроэлемент выполняет следующие функции в организме:

• Является компонентом костной ткани;
• Участвует в мышечном сокращении;
• Увеличивает клеточную проницаемость для ионов калия;
• Участвует в свертывании крови;
• Регулирует сердечно-сосудистую деятельность.

Таким образом, уменьшение кальция в крови неизбежно приведет к нарушению вышеперечисленных процессов.

Регулирует кальциевый обмен три гормона: паратгормон, кальцитонин, кальцитриол.

Паратгормон вырабатывается в паращитовидных железах. Он корректирует уровень кальция. Когда содержание макроэлемента в крови снижается, паратгормон активизируется и способствует выходу кальцию из костей в кровь. Также воздействуя на кальцитриол, он способствует усилению всасываемости кальция через стенку кишечника. Так уровень кальция повышается и баланс восстанавливается. Однако при сниженной функции паращитовидных желез синтезирование паратгормона снижается, соответственно снижается и уровень кальция в плазме крови.

Действие другого гормона - кальцитриола также направлено на повышение кальция в плазме крови. Кальцитриол способствует усилению всасываемости кальция из кишечника в кровь, реабсорбции (обратной всасываемости) кальция в почках. Когда кальцитриола мало, снижается и уровень кальция в крови.

Третий гормон - кальцитонин , вырабатывается клетками щитовидной и паращитовидной желез и оказывает действие противоположное паратгормону. В высокой концентрации он ингибирует выход кальция их костных депо, стимулирует выведение кальция с мочой. Логично было бы предположить, что увеличение кальцитонина приведет к гипокальциемии, однако на деле все происходит иначе. При обследовании больных медуллярным раком с повышенной секрецией кальцитонина выяснилось, что у большинства пациентов уровень кальция находится в пределах нормы. Поэтому в возникновении гипокальциемии наиболее значимую роль играет снижение уровней паратгормона или кальцитриола.

Причины гипокальциемии

Кальций в крови находится либо в связанной, либо в свободной (ионизированной) форме. В норме концентрация общего кальция в крови находится в пределах 2,1-2,6 ммоль/л. Снижение концентрации менее 2,0 ммоль/л свидетельствует о гипокальциемии.

Причинами, приводящими к гипокальциемии, могут быть такие состояния:

1. Гипопаратиреоз;
2. Псевдогипопаратиреоз;
3. Радиойодтерапия органов шеи;
4. Гипомагниемия;
5. Гиповитаминоз Д;
6. Острый ;
7. Рабдомиолиз (тяжелое поражения скелетных мышц);
8. Последствия обширных травм, ожогов;
9. Массивное переливание цитратной крови;
10. Прием определенных лекарственных средств (фуросемид, противосудорожные препараты, фосфаты, из группы аминогликозидов, фенобарбитал).

Гипопаратиреоз

Это заболевание паращитовидных желез, при котором снижается синтез паратгормона и как следствие развивается гипокальциемия. Гипопаратиреоз зачастую возникает после операций на щитовидной или же паращитовидной железах. Кроме того, гипопаратиреоз может быть следствием врожденных аномалий или аутоиммунного процесса.

Псевдогипопаратиреоз - это наследственное заболевание, при котором паратгормон вырабатывается в полной мере, но при этом периферические ткани остаются нечувствительными к действию гормона. В результате этого развиваются соответствующие метаболические нарушения, среди которых и гипокальциемия.

Гипомагниемия

Дефицит часто сопровождается развитием гипокальциемией. Причиной гипомагниемии в частности могут быть , нарушение всасывания в пищеварительном тракте, нефропатия. Дело в том, что дефицит магния блокирует синтез паратгормона и вызывает уменьшение чувствительности костей и почек к действию гормона.

Гиповитаминоз Д

Синтезируется в коже под действием солнечных лучей, а также поступает с пищевыми продуктами. В почках витамин превращается в кальцитриол. Как уже было написано выше, кальцитриол усиливает всасываемость кальция из кишечника и стимулирует выход его из костной ткани. Когда витамина Д мало, недостаточно образуется и кальцитриола, из-за чего снижается концентрация кальция в плазме крови.

Так, гипокальциемия может возникнуть из-за недостаточного поступления витамина Д, нарушенного всасывания или же сниженной чувствительности органов-мишеней к витамину Д. К нарушению всасываемости витамина приводят болезни органов пищеварения. При хронической почечной недостаточности нарушается процесс преобразования витамина Д в кальцитриол, поэтому заболевание сопровождается гипокальциемией.

Дефицит витамина Д является причиной . Поэтому гипокальциемия является спутником этой болезни.

Симптомы гипокальциемии

Дефицит кальция, прежде всего, приводит к повышению нервно-мышечной возбудимости. При гипокальциемии развиваются тонические мышечные судороги, это явление получило название тетании. Наиболее ранним признаком этого патологического состояния может быть чувство покалывания в кончиках пальцев и вокруг рта. Ощущение покалывания (парестезии) распространяются по всему лицу, а также рукам и ногам. Вскоре в этих участках тела возникают мышечные подергивания. Во время тетанического приступа наблюдаются тонические судороги - длительный мышечный спазм, из-за которого конечности и туловище застывают в различных вынужденных позах.

Для приступа особенно характерны судороги дистальных мышц сгибателей конечностей (карпопедальный спазм), сгибание четвертого и пятого пальцев кисти («рука акушера»). Лицо человека во время тетанического приступа приобретает специфический вид: уголки рта опускаются, веки опущены, а брови сведены. При этом мышцы твердые и болезненные. Это необычное явление получило название «сардонической улыбки». Судороги могут приобретать генерализованный характер.

Угрозой для жизни являются судороги межреберных мышц и диафрагмы, из-за чего нарушается дыхание, возникают , осиплость голоса. Состояние опасно развитием асфиксии.

Спазмируются не только скелетные мышцы, но и мышцы внутренних органов. Так, вследствие спазма коронарных артерий возникают загрудинные боли. А при спазме мышц желудочно-кишечного и мочевого трактов - боль в животе, рвота, диарея, печеночная и почечная колика, нарушение мочеиспускания.

Гипокальциемия также может сопровождаться такими симптомами:

• Затруднение глотания (дисфагия);
• Свистящее дыхание;
• Затруднение мочеиспускания;
• Утомляемость;
• Подавленное настроение, раздражительность;
• Сухая, шелушащаяся кожа, ломкие ногти, выпадение волос;
• Аритмия, блокада сердца.

Легкие формы тетании могут протекать без заметных проявлений. О развитии патологического состояния в таком случае будут свидетельствовать парестезии в руках и ногах, их похолодание, судороги при этом не развиваются.

Лечение гипокальциемии

Особенности лечения будут зависеть от причины, вызвавшей гипокальциемию. Так при хронической гипокальциемии обычно назначают кальций и витамин Д в таблетках. Кроме того, больному рекомендуют обогатить рацион молочными продуктами, курагой, рыбой.

При тяжелой форме гипокальциемии прибегают к внутривенному введению раствора кальция (глюконат кальция, хлорид кальция). Если же лечение не приносит ожидаемого положительного результата, значит, необходимо задуматься о гипомагниемии. Для купирования этого состояния назначают (сульфат магния, магния аспарагинат, магния оротат).

Григорова Валерия, медицинский обозреватель