Домой Стоматология Закрытый вывих головки правой плечевой кости лечение. Вывих плеча: лечение после вправления, физиотерапия

Стоматология

Закрытый вывих головки правой плечевой кости лечение. Вывих плеча: лечение после вправления, физиотерапия

Плечевой сустав довольно подвижный, именно поэтому он подвержен вывихам и другим травмам. Вывих плечевой кости – это смещение головки плечевой кости относительно суставной впадины. Эта травма часто диагностируется у людей, занимающихся спортом.

Она может стать причиной развития серьезных осложнений, поэтому при возникновении любой травмы в области плеча необходимо незамедлительно обратиться к травматологу, который сможет поставить точный диагноз и назначит соответствующее лечение.

Частые причины вывиха плеча

Этиологические факторы, то есть причины, данной травмы давно изучены. В любом случае происходит чрезмерное воздействие физической силы как прямо, так и опосредованно на сустав.

К частым причинам данного патологического состояния относят:

Падение человека с любой высоты, при котором приземление происходит на вытянутые прямые руки;
Занятия спортом. Выполнение упражнений, в которых активно задействованы плечевые суставы (например, тяжелая атлетика, спортивная и художественная гимнастика и так далее). В этом случае происходит постепенное растяжение суставной капсулы и связочного аппарата, удерживающего сустав в анатомически правильном положении. Вследствие чего любое неловкое движение приводит к вывиху;
Прямой удар в область плеча. Чаще всего это происходит в драках;
Дорожно-транспортные происшествия. Этот этиологический фактор может привести к любой травме, в том числе и к вывиху плечевой кости;
Заболевания опорно-двигательного аппарата (туберкулез, артрит, артроз, остеомиелит, остеодистрофия).

Классификация вывихов и подвывихов плеча

В травматологии все вывихи плеча делятся на следующие группы:

Врожденные. Они связаны с нарушением внутриутробного развития костно-суставной системы плода;
Приобретенные. Они возникают под воздействием различных патологических факторов. Эта группа вывихов, в свою очередь, подразделяется на: травматические и нетравматические.

В зависимости от времени возникновения патологии выделяют вывихи:

Свежие – патологическое состояние возникло в ближайшее время. Вывих существует не дольше 72 часов;
Несвежие – травма существует уже на протяжении от 3 до 21 дня;
Застарелые – травма возникла более 3 недель назад.

По наличию осложнений вывихи бывают:

Неосложненные;
Осложненные. Помимо вывиха выявляется также перелом, разрыв связок и мышц, повреждение нервов и кровеносных сосудов.

Классификация, основанная на расположении головки плечевой кости относительно суставной поверхности:

Передний. Этот вид данного патологического состояния встречается чаще остальных, более чем в 70% случаев;
Задний вывих плеча диагностируется крайне редко, не чаще чем в 1 – 2% случаев;
Нижний (подмышечный). Это второй по частоте встречаемости вид вывихов плечевого сустава.

Также принято различать:

Полный вывих, в этом случае суставные поверхности полностью разобщены;
Неполный вывих или подвывих. Суставные поверхности не теряют контакт между собой.

Диагностика травмы

Чтобы поставить правильный диагноз необходимо знать, какие симптомы сопровождают травму. Однако зачастую необходимо прибегать к дополнительным методам исследования, так как вывих плечевого сустава может сопровождаться многочисленными осложнениями.

Диагностические методы, которые применяют для уточнения диагноза в данном случае:

Опрос и физикальный осмотр пациента. Необходимо выяснить причин травмы;
Рентгенологическое исследование. Данный метод диагностики проводится всем пациентам, обратившимся к травматологу с патологией плечевого сустава. Он способствует точному определению вида травмы и имеющихся осложнений;
Компьютерная томография (КТ). В данном случае врач получает более четкие и послойные снимки места повреждения. КТ проводят тогда, когда рентгенологический метод оказался малоинформативным, а также при подготовке пациента к операции;
МРТ (магнито-резонансная томография) помогает уточнить вид повреждения мягких тканей, нервов и кровеносных сосудов;
Ультразвуковое исследование целесообразно проводить в том случае, если есть подозрение на развитие гемартроза (скопление крови в суставной капсуле).

Первая помощь

Если человек вывихнул плечо, необходимо правильно оказать первую помощь. Следует запомнить, что вправление сустава может осуществить только врач-травматолог. Самостоятельное вправление способствует значительному ухудшению состояния пациента и может спровоцировать развитие серьезных осложнений.

Про первую помощь при вывихе плеча можно узнать .

В первую очередь необходимо вызвать бригаду скорой помощи. До ее приезда следует осуществить мероприятия первой помощи пострадавшему:

Транспортировка пациента осуществляется в положении сидя. Отвезти его в стационар можно не только на машине скорой помощи, но и самостоятельно.

Методы вправления

Вправление вывиха производится только после тщательной диагностики и адекватного обезболивания. Для этих целей обычно применяют 2% раствор Промедола, также проводится новокаиновая блокада плечевого сустава. С помощью этих лекарственных средств достигается необходимое расслабление мышечной ткани, то есть миорелаксация.

В травматологии существует много плеча:

Метод Джанелидзе . Этот способ менее травматичный, именно поэтому его используют чаще остальных. Пациент находится в положении лежа на спине на жесткой поверхности. Поврежденная верхняя конечность свисает. Под воздействием лекарственных средств происходит миорелоксация, из-за чего осуществляется сближение головки кости и суставной впадины. Часто можно наблюдать самостоятельное непроизвольное вправление. В противном случае вправление проводит специалист;
Метод Гиппократа . Это самый старый способ вправления вывиха плечевого сустава. Пациент лежит на спине, доктор находится лицом к нему со стороны повреждения. Предплечье больной конечности обхватывается руками, при этом врач упирается своей ногой (одноименной поврежденной руке пациента) в подмышечную впадину пострадавшего. Одновременно с этим происходит вытягивание руки;
При несвежих травмах применяется метод Кохера . Это наиболее травматичный способ. В данном случае необходима помощь ассистента;

Метод Шуляка . Вправление вывиха в данном случае проводится двумя специалистами. Один из них совершает вправление, а другой ассистирует;
Метод Купера . Пострадавший сидит на стуле, врач вводит свое колена в подмышечную впадину пациента. Больную конечность берет обеими руками. Одновременно тянет руку вниз и упирается коленом в головку плечевой кости;
Открытое вправление проводится в том случае, если имеется повреждение суставной капсулы или привычный вывих.

Лечение и восстановление после вывиха

Если имеются повреждения мягких тканей, кровеносных сосудов или нервов, то показано хирургическое . В остальных случаях проводится консервативная терапия.

После вправления показана иммобилизация конечности, то есть накладывается гипсовая повязка. Длительность этого этапа зависит от тяжести травмы, от 3 недель до 2-3 месяцев.

Обезболивание проводится на протяжении нескольких дней после вправления и в послеоперационном периоде. Для снятия воспаления назначаются НПВП.

Антибиотикотерапия показана в том случае, если проводилось хирургическое лечение. Антибактериальные препараты назначают для предотвращения развития вторичного инфицирования.

После снятия иммобилизующей повязки показано проведение восстановительных мероприятий:

ЛФК препятствует развитию атрофии мышечной ткани, способствует улучшению кровообращения и питания сустава. В период иммобилизации делаю упражнения для кисти, а затем переходят на разработку самого сустава;
Физиотерапия (электрофорез, магнитотерапия) способствует улучшению кровотока и регенерации поврежденных тканей, а также уменьшению отека;
Массаж. Этот метод восстановления применяют для улучшения тонуса и питания мышечной ткани.

Подробнее про восстановление после вывиха можно прочитать .

Осложнения и последствия

При своевременном обращении за медицинской помощью можно избежать развития серьезных последствий травмы.

Осложнения, которые встречаются при вывихе плеча:

Разрыв связок. Это серьезное осложнение, которое препятствует эффективному вправлению и требует незамедлительного оперативного лечения;
Перелом кости в зоне прикрепления связочного аппарата. Такие переломы лечат только хирургическим методом;
Разрыв или сдавление кровеносных сосудов. Это состояние приводит к нарушению питания тканей конечности, массивному кровоизлиянию, развитию гемартроза;
Повреждение крупных нервов.В этом случае может отмечаться паралич всей руки или отдельных ее частей.

Последствием несвоевременного обращения к специалисту или же неадекватного лечения является развитие контрактуры сустава. Его двигательная активность резко нарушается. В тяжелых случаях наблюдается невозможность поднять руку или отвести ее в сторону.

Ответы на популярные вопросы про вывих плечевого сустава можно узнать .

Плечевые суставы являются самыми подвижными во всем организме. За большое количество разнообразных движений плечами мы расплачиваемся высокой травматичностью плечевого сустава. Именно на вывих плеча приходится больше половины всех вывихов и около 3% всех травм. Его лечение и последующая реабилитация зависит от многих факторов: вид вывиха, давность получения повреждения, наличие осложнений, причины. Такое повреждение плеча чаще всего обратимо: оно полностью восстанавливается при грамотном лечении.

Шулепин Иван Владимирович, врач травматолог-ортопед, высшая квалификационная категория

Общий стаж работы более 25 лет. В 1994 г. окончил Московский институт медико-социальной реабилилитологии, в 1997 г. прошел ординатуру по специальности «Травматология и ортопедия» в Центральном научно-исследовательском институте травмотологии и ортопедии им. Н.Н. Прифова.

Сам плечевой сустав состоит из трех частей:

суставная головка плечевой кости;
суставная впадина ключицы;
суставная впадина лопатки.

Впадина ключицы не имеет связи с плечевой костью, но имеет влияние на его функционирование. Между головкой плечевой кости и впадиной лопатки есть суставная губа, которая дополнительно удерживает сустав и сохраняет высокую подвижность. В плечевом суставе есть несколько пучков суставных связок, групп мышц, обеспечивающих большую стабильность.

Механизм травмы заключается в превышении физиологической амплитуды из-за непрямой травмы. Капсула сустава разрушается, происходит выпадение головки плечевой кости. Иногда встречаются переломы, повреждения мышц, сухожилий.

Причины вывиха плеча

Такая травма – основная из всех повреждений плечевого сустава. К причинам вывиха относят:

травма (сильный удар по плечу, падение на руку);
частые растяжения мышц и сухожилий плеч (встречается у спортсменов);
одинаковые движения руками , которые часто повторяются (чаще наблюдается у спортсменов);
врожденная гиперподвижность – «гипермобильность суставов» (встречается примерно у 12% людей);
неправильное строение лопаточной кости (маленькая лопаточная впадина).

Вывих плеча сам по себе не несет серьезной угрозы для здоровья человека. Но получение повторной травмы (привычного вывиха плеча) в течение полугода после первого повреждения сустава плеча очень высок. Для этого не нужно сильного воздействия на место прежнего повреждения. Причина заключается в неграмотном вправлении вывиха плеча, лечении или травмы, связанной с сильным разрывом суставной коробки.

Характеристика видов вывихов плеча

В зависимости от различных факторов различают несколько классификаций вывихов плечевого сустава. По наличию травмирующего воздействия различают травматический (причина – травма) или нетравматический (привычный) вывих. Нетравматическая травма плеча бывает хронической (патологическим) и произвольной. Есть деление вывихов плеча на врожденные (неправильное строение лопаточной впадины, гиперподвижность суставов) и приобретенные .

В зависимости от вида травмы вывихи могут быть неосложненными или осложненными (вывих с переломом костей (переломовывих), с повреждением кожи и тканей вокруг сустава (открытый вывих), с повреждением сухожилий, нервов и сосудов). По времени, прошедшего после получения травмы вывихи делят на свежие (первые трое суток), несвежие (период до пяти суток), застарелые (прошло больше 20 дней).

Подвывих плеча – частая травма, встречающаяся у ребенка и у пожилых. Он не имеет осложнений, но может повторяться при неграмотном лечении. Если травма получена в первый раз, то его называют первичным вывихом. После такого повреждения сухожилия и сам сустав теряют свою изначальную прочность, и риск получения повторной травмы увеличивается.

По тому, в какую сторону ушла суставная головка, как расходятся суставные поверхности, различают передний, нижний и задний вывих плеча.

Передний вывих

Самый распространенный вид подобной травмы, более 75% вывихов (до 90%) плеча приходится на передний вывих. Имеет две разновидности: подклювовидный и подключичный. В первом случае головка кости выпадает из суставной сумки и заходит за отросток лопатки, называемый клювовидным. В подключичном вывихе суставная головка смещается еще дальше и заходит за ключицу. При такой травме возможны серьезные осложнения (разрыв суставной сумки, повреждения мягких тканей). Плечо смотрит в сторону.

Нижний вывих

Нечастый тип вывихов (от 8% до 24%). Нижний вывих называют подмышечным. Здесь головка плечевой кости уходит вниз относительно суставной впадины лопатки. Пострадавший не может опустить руку, она отведена от тела.

Задний вывих

Задний вывих плеча встречается очень редко (до 2% случаев). Наблюдается, когда человек падает на вытянутую руку. Суставная головка уходит одновременно к спине и голове. Часто при заднем вывихе разрываются связки, сухожилия, суставная губа, соединяющая впадину лопатки и головку кости плеча.

Симптомы вывиха плечевого сустава

При многообразии видов вывихов симптомы получения подобной травмы схожи:

резкая и сильная боль в области травмы (плечо, рука, лопатка, ключица), усиливающаяся при попытке подвигать рукой;
появление отека в области плечевого сустава;
ограничение движения (пострадавший может совершать очень небольшое количество движений, чаще пружинистых за счет защитного сокращения мышц и натяжения связок и сухожилий, возможно онемение рук при повреждении нерва);
видимая деформация плеча (плечи несимметричны, поврежденная сторона выглядит угловато).

Признаки осложненного вывиха можно распознать по повреждению Банкарта (усиленный болевой синдром), характерному хрусту, сопровождающему перелом костей, слабое прощупывание пульса на лучевой артерии при повреждении сосудов, онемение руки при повреждении нерва.

Диагностика

Основные симптомы, по которым врач-травматолог определяет вид полученной травмы, описаны выше. Профессиональный осмотр врачом происходит в виде тщательной и аккуратной пальпации для установления местонахождения частей сустава, определения его подвижности, а также беседы с пострадавшим. Чтобы уточнить наличие/отсутствие осложнений, врачом проверяется пульс, ощупываются кожные покровы, проверяется подвижность пальцев.

Для уточнения диагноза и выбора максимально грамотного лечения используют рентген и магнитно-резонансную томографию.

Лечение плечевого сустава

После получения травмы, нужно сразу вызвать скорую помощь или самим отправляться в травмпункт. В качестве первой помощи получившему вывих, нужно приложить холод к месту травмы, обеспечить покой и не двигать пострадавшую руку. По возможности наложить повязку на руку, чтобы максимально обездвижить поврежденный сустав.

Для уменьшения болевого синдрома нужно дать обезболивающее .

Вправлять плечо своими силами до приезда скорой нельзя.

Можно усугубить ситуацию, повредить окружающие ткани, задеть нервы и сосуды. Если есть открытая рана, нужно обработать ее антисептиком и наложить повязку.

Далее, в зависимости от ситуации, врачом выбирается схема лечения и восстановления. Все методы делятся на операционные и безоперационные. Определить, какой из них подходит в конкретном случае, может только врач.

Закрытое вправление вывиха

Вправить плечевой сустав на свое место нужно как можно быстрее. Для этого обязательно используют местную анестезию или общий наркоз: их применяют для обезболивания и расслабления мышц. Существуют несколько способов вправления:

по Джанелидзе;

по Кохеру;

по Гиппократу;

по Мухину-Моту и другие.

После вправления боль значительно снижается. Подвывих плечевого сустава без осложнений можно вправить без применения обезболивания. Проверить успешность данной манипуляции нужно на рентгеновском снимке. Потом врачом выписываются обезболивающие средства и накладывается повязка или осуществляется специальная фиксация плеча с отведением руки.

Даже при отсутствии боли носить ее нужно не менее 3 недель.

Хирургическое лечение

Этот метод лечения часто применяется при повторяющихся привычных вывихах, когда без операции не обойтись. Если произошел второй вывих, то он повторится снова, пока не будет устранена причина патологического состояния плечевого сустава.

Вывих АКС (акромиально-ключичного сочленения), часто встречающийся среди спортсменов, требует только хирургического лечения, так как при такой травме происходит разрыв связок.

Хирургом при устранении привычных вывихов плеча преследуются такие цели, как укрепление связок и сухожилий, правильное сопоставление суставной впадины и головки плечевой кости. Есть несколько типов операций для устранения такого рода вывихов:

операция Турнера (удаление эллипсовидного лоскута суставной капсулы, сшивание капсулы; преимущество – небольшой шрам, короткий восстановительный период);
операция Путти (более травматичная, необходима при наличии осложнений; происходит ушивание капсулы; не требует большого числа инструментов; минус – длительный срок восстановления, большой шрам Т-образной формы);
операция Бойчева (похожа на операцию Путти; перед ушиванием удаляется фрагмент треугольной формы);
операция Банкарта (не так повсеместно распространен из-за использования специальных приспособлений (артроскоп); цель – создание новой суставной губы; имеет небольшой восстановительный период; считается золотым стандартом в лечении вывихов).

Выбор типа операций врачом зависит от наличия/отсутствия осложнений, специальных инструментов, возраста пострадавшего.

Восстановительный период после подобной операции длится до шести недель.

После хирургического вмешательства на больное плечо и руку используют ортез, сложное приспособление для максимального обездвиживания и поддерживания.

Физиотерапия

Применение физиотерапевтических процедур возможно при наличии фиксирующей повязки на плечо и после ее снятия. Цель физиотерапии – снизить отек тканей, обезболить поврежденный участок, восстановить хороший местный кровоток, подвижность близко расположенных мышц. Они направлены на восстановление поврежденного плечевого сустава, его функций. Основные физиотерапевтические процедуры:

магнитотерапия (высоко- и низкоинтенсивная);
электрофорез (для ускорения всасывания лекарственных средств);
диадинамотерапия;
амплипульстерапия;
инфакрасное облучение;
лечебный массаж;
парафинотерапия;
спиртовой компресс;
локальная криотерапия (воздействие низкой температурой).

Основными противопоказаниями являются гнойные раны, болезни почек и крови, злокачественные опухоли, кровотечения, сердечные болезни (инфаркт), наличие кардиостимуляторов, инфекционные болезни, туберкулез. К некоторым процедурам есть ограничения в виде беременности, детского возраста до 5 лет, склонности к тромбообразованию.

Они помогают сократить период реабилитации, уменьшить выраженность симптомов без лекарств. Но их использование должно быть согласовано с лечащим врачом , нельзя назначать их самому себе. Физитерапевтические процедуры не заменяют вправление сустава, хирургическое вмешательство.

Упражнения после вывиха

Сразу после вправления и наложения иммобилизующей повязки, а также одобрения со стороны врача (при неосложненных вывихах), можно начинать курс ЛФК. Упражнения после вывиха в первые недели носят пассивный характер (выполняются с помощью врача или другой здоровой руки). Постепенно нужно выполнять упражнения более активно. Первые тренировки нужно начинать с сгибания/разгибания и вращения кисти, сжатия пальцев в кулак, статического напряжения плечевых мышц.

Через месяц после получения травмы и снятия бандажа или фиксирующей повязки, нужно задействовать сам сустав, выполняя движения плечами вперед/назад в медленном темпе несколько раз в течение дня. Такое упражнение помогает восстановить связочный аппарат, функцию самого сустава.

После того, как сняли повязку, значение физических упражнений возрастает. Заниматься спортом сразу не стоит. Правильно подобранный курс ЛФК помогает быстрее укрепить поврежденные связки, укрепить мышцы вокруг сустава, стабилизировать сам сустав. Амплитуду движений нужно увеличивать постепенно, в дальнейшем включить эспандеры, гири, резиновые ленты. В начале следует делать упражнения под руководством врача, а затем — в домашних условиях. После занятий на поврежденную область нужно положить холодный компресс для снятия боли.

Выполняя несложные упражнения, вы ускорите реабилитацию после травмы плеча

Лечение при повторных вывихах

Если вывих повторился снова, врачом назначается хирургическое восстановление суставной капсулы. Другие методы не смогут в полной мере избавить от подобной травмы в будущем.

Операция способна восстановить функцию связок, самой капсулы. Поэтому риск повторения травмы сводится к минимуму. Особое внимание нужно обратить на лечебную гимнастику: она поможет укрепить сустав, связки и мышечный каркас. Крепкие мышцы уменьшают вероятность повторных вывихов.

Реабилитация и осложнения

Реабилитационный период после вывиха состоит из трех этапов, при которых меняется метод лечения, физиотерапевтические процедуры, ЛФК.

На первом этапе , длительностью до 21 дня, ограничивают любые движения плечевого сустава. Используется медикаментозная терапия, холодный компресс для снятия отеков, ЛФК в виде движения кистями, статического напряжения мышц. Физиопроцедуры на данном этапе должны быть направлены на снятие болевого синдрома, отеков.

Важно помнить, что длительное ограничение движения для пожилых опасно высоким риском возникновения атрофии мышц. Поэтому у них иммобилизующая повязка снимается раньше.

Второй этап реабилитации начинается после снятия фиксирующего бандажа.

Начинается он с 4-6 недели после травмы и длится до 3 месяцев.

Здесь главную роль играют специальные упражнения, которые помогают восстанавливать плечевой сустав.

Полное восстановление функциональности сустава происходит на третьем этапе.

Он обычно длится до полугода. У пожилых период может растянуться до года.

Осложнениями после вывиха плеча являются повторяющиеся вывихи (привычные), переломы костей, повреждения нервов и сосудов, разрыв суставной губы.

Вывих плечевого сустава, самого подвижного сустава в организме, — частое явление. Чтобы избежать его, нужно соблюдать технику безопасности при занятиях спортом, физическим трудом. Если травмы избежать не удалось, нужно пройти весь курс лечения и выполнять назначения врача, чтобы в дальнейшем снизить риск повторной травмы.

Как возникает вывих плеча и что в таком случае делать

Плечевой сустав образован головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки. Суставные поверхности покрыты гиалиновым хрящом. Их площади соприкосновения составляют 3,5:1 или 4:1. По краю суставной впадины лопатки расположена суставная губа, имеющая фиброзно-хрящевое строение. От нее начинается суставная капсула, которая прикрепляется к анатомической шейке плечевой кости. По толщине капсула неравномерная: в верхнем отделе утолщена за счет вплетающихся суставно-плечевых связок и клювовидно-плечевой связки и значительно истончена в переднемедиальном отделе, соответственно в 2-3 раза менее прочная. В передненижнем отделе капсула сустава прикрепляется значительно ниже хирургической шейки, увеличивая его полость и образуя карман Риделя. Последний позволяет максимально отводить плечо, при этом сосудисто-нервный пучок приближается к сочленяющимся поверхностям, о чем следует помнить во время оперативных вмешательств. В состав пучка входят нервы плечевого сплетения: медиальный кожный нерв плеча, медиальный кожный нерв предплечья, мышечно-кожный нерв, срединный, лучевой, локтевой и подмышечный - и сосуды: подмышечные артерия и вена с их ветвями, грудоакромиальная, подлопаточная, верхняя грудная, передняя и задняя артерии, огибающие плечевую кость, и сопровождающие их вены.

Вывихом плеча называют стойкое разобщение сочленяющихся поверхностей головки плечевой кости и суставной впадины лопатки в результате физического насилия или патологического процесса. Если конгруэнтность нарушена, но сохраняется контакт сочленяющихся поверхностей, - это подвывих плеча. Для обозначения вывиха пользуются двумя терминами: «вывих плеча» и «вывих в плечевом суставе».

Классификация вывихов плеча

I. Врожденные вывихи плеча.
II. Приобретенные вывихи плеча.

А. Нетравматические вывихи плеча: произвольный вывих плеча; патологический хронический вывих плеча.

Б. Травматические вывихи плеча: неосложценные вывихи плеча; осложненные вывихи плеча: открытые, с повреждением сосудисто-нервного пучка, с разрывом сухожилий, переломовывихи, патологические повторяющиеся, застарелые и привычные вывихи плеча.

Травматические вывихи плеча составляют 60% от всех вывихов. Такая частота объясняется анатомо-физиологическими особенностями сустава: шаровидная головка плечевой кости и плоская суставная впадина лопатки, несоответствие их размеров, большая полость сустава, слабость капсульно-связочного аппарата, особенно в переднем отделе, своеобразная работа мышц и ряд других факторов, способствующих возникновению вывиха.

По отношению к лопатке различают вывихи плеча передние (подклювовидный, внутриклювовидный, подмышковый), нижний (подсуставной) и задние (подакромиальный, подостный). Наиболее часто встречаются передние вывихи (75%) и подмышковые (24%), на остальные приходится 1%.

По времени, прошедшему с момента нарушения конгруэнтности сочленения, вывихи делят на свежие, несвежие и застарелые. Свежими считаются вывихи, когда с момента травмы прошло не более 3 дней, несвежими - от 3 до 3 нед, застарелыми - если прошло 3 нед и больше.

Механизм травмы в основном непрямой: падение на отведенную руку в положении передней или задней девиации, избыточная ротация плеча в том же положении и т. д.

Пострадавшие предъявляют жалобы на боли и прекращение функции плечевого сустава, наступившие вслед за травмой. Больной здоровой рукой удерживает руку на стороне повреждения, стараясь зафиксировать ее в положении отведения и некоторого (отклонения кпереди. Плечевой сустав деформирован: уплощен в перед незаднем размере, а к ром ион выстоит под кожей, под ним имеется западение. Все это придает суставу характерный внешний вид.

При пальпации определяется нарушение внешних ориентиров проксимального отдела плеча: головка прощупывается в необычном для себя месте, чаще кнутри или кнаружи от суставной впадины лопатки. Активные движения невозможны, попытка выполнения пассивных выявляет положительный симптом «пружинящего сопротивления». Ротационные движения плеча передаются на атипично расположенную головку. Ощупывание и определение двигательной функции плечевого сустава сопровождаются болью. Движения в дистальных суставах руки сохранены в полном объеме. Движения, как и кожную чувствительность, определять обязательно, поскольку вывихи могут сопровождаться повреждением нервов; чаще других поврежден бывает подмышечный нерв. Не исключено повреждение магистральных сосудов, поэтому следует проверять пульсацию на артериях конечности и сравнивать со здоровой стороной. Ведущим вспомогательным методом исследования при вывихах плеча является рентгенография. Без нее нельзя ставить окончательный диагноз, а попытки устранения вывиха следует отнести к врачебным ошибкам. Без рентгенограммы можно не распознать переломы проксимального конца плечевой кости или лопатки и при манипуляции нанести вред больному.

Вывихнутый сегмент должен быть вправлен тотчас после постановки диагноза. Обезболивание может быть как общим, так и местным. Предпочтение следует отдавать наркозу. Местная анестезия достигается введением в полость сустава 20-40 мл 1 % раствора новокаина после предварительной подкожной инъекции раствора морфина или омнопона.

Вправление плеча без анестезии следует считать ошибкой. Перед устранением вывиха необходимо войти в контакт с больным: успокоить его, определить поведение на этапах вправления, добиться максимального расслабления мускулатуры.

Много лет применяют проводниковую анестезию плечевого сплетения по Мешкову (рис. 4.15). Больной сидит на стуле со спинкой или лежит на перевязочном столе, голова повернута в сторону здорового плеча. Определяют точку под нижним краем ключицы, на границе ее наружной и средней третей над вершиной прощупываемого клювовидного отростка лопатки, где создают «лимонную корочку». Перпендикулярно к поверхности кожи вводят иглу на глубину 2,5-3,5 см (в зависимости от выраженности подкожного жирового и мышечного слоев и затем вводят 20 мл 2% или 40 мл 1 % раствора новокаина. Исследования В. А. Мешкова показали, что игла в этом месте не может повредить подключичные сосуды, а нагнетаемый через нее раствор омывает нервные ветви, участвующие в иннервации капсулы и мышц плечевого сустава. По достижении анестезии приступают к вправлению плеча.

Существует более 50 способов устранения вывиха плеча. Все их можно разделить на три группы: 1) рычаговые способы; 2) физиологичные методы, основанные на утомлении мышц вытяжением; 3) способы, предусматривающие проталкивание головки плечевой кости в полость сустава (толчковые методы). Такое деление является весьма условным, так как при многих способах сочетаются различные элементы техники вправления плеча.

Способ Кохера.

Это наиболее известный пример рычагового принципа вправления плеча. Больного сажают на стул. Полотенцем в виде 8-образной петли охватывают поврежденный плечевой сустав и осуществляют противотягу. Врач одну руку, одноименную с вывихнутой, накладывает сверху на локтевой сгиб и охватывает его. Второй рукой удерживает лучезапястный сустав, сгибая конечность в локтевом суставе под прямым углом. Далее врач производит действия в 4 этапа, плавно сменяющих друг друга (рис. 4.16):
I - вытяжение по оси конечности и приведение плеча к туловищу;
II - продолжая движения I этапа, производит ротацию плеча кнаружи путем отклонения предплечья в ту же сторону;
III - не меняя достигнутого положения и тяги, перемещает локтевой сустав кпереди и кнутри, приближая его к средней линии тела;
IV - производит внутреннюю ротацию плеча за предплечье, перемещая его кисть на здоровое надплечье.

Способ Кохера является одним из самых травматичных и может применяться у лиц молодого возраста при передних вывихах плеча. Для вправления вывихов у пожилых людей его не следует применять из-за угрозы перелома порозных костей плеча и других осложнений.

Способ Андреева.

Больного укладывают на спину на кушетку. Хирург, встав у изголовья, берет поврежденную руку за согнутое под прямым углом предплечье и поднимает ее вверх до фронтальной плоскости, производя одновременно тягу по оси плеча. Руку ротируют сначала кнутри, затем кнаружи и опускают вниз.

Способ Корсакова.

Вывихнутое плечо устанавливают в среднем физиологическом положении и затем производят тягу за согнутое под прямым углом предплечье с одновременными ротационными движениями.

Способ Шуляка.

Больного укладывают на перевязочный стол, вывихнутую руку отводят. Хирург упирается предплечьем в грудную клетку больного, а пальцами или кулаком - в вывихнутую головку. Второй хирург производит тракцию по оси конечности и приводит плечо - создается рычаг второго рода, и головка плеча вправляется. Самой многочисленной является группа способов, основанных на вправлении вытяжением. Часто вытяжение сочетают с ротационными и качательными движениями.

Самый древний - способ Гиппократа.

Больной лежит на кушетке на спине. Врач помещает пятку своей разутой ноги (одноименной с вывихнутой рукой пациента) в подмышечную область больного. Захватив кисть пострадавшего, производят тракцию по длинной оси руки с одновременным постепенным приведением и давлением пяткой на головку плечевой кости кнаружи и кверху. При подталкивании головки происходит ее вправление. Способ Маклода. Этот способ является модификацией метода Гиппократа и отличается лишь тем, что больного укладывают на пол и тракцию за вывихнутую конечность производят в перпендикулярном к туловищу направлении.

Способ Мухина (рис. 4.17).

Больной лежит на спине или сидит на стуле. Поврежденный плечевой сустав охватывают сзади свернутой простыней, концы которой перекрещивают на груди больного и отдают помощнику для противотяги. Хирург плавно, с нарастающей силой производит тракцию за плечо больного, постепенно отводя его до прямого угла и одновременно совершая ротационные движения (см. рис. 4.17).

Способ Мота (рис. 4.18).

Больной лежит на столе. Помощник тянет больную руку вверх, упираясь стопой в надплечье пострадавшего, а хирург стремится пальцами вправить головку плечевой кости.

Способ Купера.

Врач встает сзади сидящего на стуле больного, ставит стопу на сиденье стула, а колено подводит в подмышечную впадину больного.

Обхватив плечо поврежденной руки, производит тракцию вниз и одновременно, подталкивая головку плеча коленом, осуществляет вправление. Способ Купера имеет еще один вариант. Больной сидит на табурете. Вывихнутую конечность отводят до горизонтального уровня. На нижнюю часть плеча надевают манжету для тяги, а плечевой пояс для противотяги фиксируют петлей.

Способ Анжера.

Очень похож на второй вариант способа Купера с той разницей, что тракцию за манжету плеча выполняют с помощью резинового жгута.

Применяются также методы, основанные на тракции за поврежденную конечность. Это способы Симона, Гофмейстера, Кудрявцева.

Способ Симона.

Больного укладывают на пол на здоровый бок. Помощник становится на табурет и тянет за кисть вывихнутой руки вверх, а хирург пальцами стремится вправить головку плечевой кости.

Способ Гофмейстера и Кудрявцева.

В первом случае тракция за конечность производится с помощью подвешенного к руке груза, а во втором - с помощью шнура, перекинутого через блок.

Способ Джанелидзе (рис. 4.19).

Это наиболее физиологичный, атравматичный способ. Основан на расслаблении мышц вытяжением под действием силы тяжести пострадавшей конечности. Больного укладывают на перевязочный стол на бок так, чтобы вывихнутая рука свисала через край стола, а под голову ставят высекий столик или тумбочку. Туловище фиксируют валиками, особенно в области лопаток, и больного оставляют на 20-30 мин - происходит расслабление мышц. Хирург, захватив согнутое предплечье больного, производит тракцию вниз по ходу руки (кнаружи) с последующей ротацией кнаружи и кнутри. Наступившее вправление можно определить по характерному щелчку и восстановлению движений в суставе.

Небольшое количество способов основано на прямом вталкивании головки плечевой кости в суставную впадину без применения вытяжения или при очень незначительном вытяжении.

Способ Чаклина.

Больного укладывают на спину. Хирург, захватив верхнюю треть предплечья, согнутого под прямым углом, несколько отводит вывихнутую руку и производит вытяжение по оси плеча. Одновременно другой рукой, введенной в подмышечную впадину, производит давление на головку плечевой кости, что и приводит к вправлению.

Способ Мешкова.

Данный способ относится к категории атравматичных, удобен при устранении передних и особенно нижних вывихов. После подключичной проводниковой анестезии больного укладывают на стол на спину. Помощник отводит вывихнутую конечность вверх и кпереди под углом 125-130° и удерживает ее в этом положении, не производя никаких действий в течение 10-15 мин с целью утомления и расслабления мышц. Хирург одной рукой создает противоупор путем давления на акромион, а второй выталкивает головку плеча из подмышечной впадины кверху и кзади при передних вывихах и только кверху при нижних.

Способ Мейнса.

Больной сидит на стуле. Хирург сзади проводит свое предплечье в подмышечную впадину вывихнутой руки и толкает им головку плечевой кости, а другой рукой фиксирует область локтевого сустава.

Приведенные способы устранения вывиха плеча неравнозначны по технике исполнения и популярности, но каждый из них позволяет восстановить конгруэнтность сустава. Правда, это не значит, что хирург обязан применять в своей работе все способы и их модификации. Достаточно освоить методику вправления 3-5 способами для устранения любых разновидностей травматических вывихов. Необходимо выбрать щадящие, атравматичные методы вправления. Заслуживающими широкого внедрения в практику можно считать способы Джанелидзе, Кудрявцева, Мешкова, Чаклина, Гиппократа, Симона, Рише. Все они будут эффективны только в случае, если манипуляции выполнять деликатно и при полном обезболивании. Иногда, даже при классическом исполнении методики, восстановить сочленение не удается. Это так называемые невправимые вывихи плеча. Возникают они при попадании тканей между сочленяющимися поверхностями. Интерпонатом наиболее часто бывают поврежденные сухожилия и мышцы, края разорванной и завернувшейся капсулы сустава, соскользнувшее сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, костные фрагменты. Кроме того, препятствием могут быть оторванные от большого бугорка сухожилия мышц лопатки, спаянные с капсулой сустава, которые хирурги называют манжетой ротаторов.

Невправимые вывихи являются показанием к оперативному лечению - артротомии плечевого сустава: ликвидации препятствия устранению вывиха и восстановлению конгруэнтности сочленяющихся поверхностей.

После закрытого или открытого вправления плеча конечность следует иммобилизовать гипсовой лонгетой по Турнеру от здорового надплечья до головок пястных костей поврежденной конечности. Срок обездвиженности во избежание развития привычного вывиха плеча должен быть для молодых людей не менее 4 нед, для лиц старшего возраста - 3 нед. У пожилых и стариков применяют косы ночные повязки (вместо гипсовых) сроком на 10-14 дней. Назначают аналгезирующие средства, УВЧ на плечевой сустав, ЛФК статического типа и активные движения в суставах кисти. После ликвидации иммобилизации назначают ЛФК для плечевого сустава. Выполняют упражнения пассивного и активного типов, направленные на восстановление круговых движений и отведения плеча. Следует контролировать, чтобы движения плеча и лопатки были разобщены, а при наличии плечелопаточного синдрома (плечо движется вместе с лопаткой) лопатку должен удерживать руками методист. Показаны ритмическая гальванизация мышц плеча и надплечья, электрофорез новокаина, озокерит, лазеротерапия, магнитотерапия, занятия в плавательном бассейне.

Вывих плеча является достаточно распространенной травмой, причиняющей массу неприятностей и болевых ощущений. Такую патологию обычно не относят к тяжелым повреждениям, но она вырывает человека из определенного ритма и делает на время ограниченно трудоспособным. Ограничение человеческих возможностей вызывает психологическое воздействие, нервозность.

При правильном лечении и реабилитации даже самый сильный вывих плеча излечивается без остаточных явлений, но для этого лечебные мероприятия необходимо провести своевременно и в полном объеме. Кроме того, при возникновении травмы необходимо обратиться к специалисту, для того чтобы убедиться, действительно ли образовался вывих, а не перелом. Да и сам вывих — не такое уж безобидное явление: без правильной реабилитации разорванные связки могут проявить себя в последующем.

Особенности травмы

В общем случае вывих представляет собой деформацию, приводящую к нарушению формы сустава. Такая травма может сопровождаться разрушением целостности капсулы или происходить без нее. Деформация развивается под действием экстремальной силы или в результате атрофии суставной ткани в процессе заболевания, когда повреждение происходит при небольшой нагрузке.

Вывих плеча, т.е. вывих плечевого сустава, является распространенным явлением по причине повышенной подвижности последнего. При этом движения совершаются разнообразные, а амплитуда, например, вращательных движений составляет 360 градусов. В этих условиях приложение чрезмерного усилия в сочетании с амплитудными движениями и приводит к повреждению.

Следует отметить, что вывих плеча не всегда легко излечивается. При такой деформации часто разрушаются суставные элементы и близлежащие ткани: достаточно часто наблюдаются разрывы связок, сухожилий, сосудов, нервных нитей, повреждение мышц. При вывихе плечевого сустава может возникнуть специфическое осложнение — повреждение суставной губы. Разрушение этого хрящевого кольца приводит к серьезной травме — повреждению Банкарта, требующей сложного лечения.

По степени повреждения любой вывих подразделяется на полный тип, когда суставные концы полностью отходят друг от друга, и подвывих, когда поверхности суставов сохраняют частичное соприкосновение.

По виду деформации вывих сустава плеча имеет специфическую классификацию:

Передняя форма: головка кости выдвигается вперед, рука выворачивается наружу и отводится в сторону. Наиболее распространенный вид повреждения.
Задняя форма: выпадение головки кости назад. Чаще всего происходит при падении на вытянутую руку.
Нижняя форма.
Верхняя разновидность (внутригрудной тип).

По этиологии вывих подразделяется на травматический и патологический вид. Травматический вид обусловлен приложением значительного усилия при неестественном положении руки или оказанием экстремальной нагрузки, превышающей прочность сустава и связок, т.е. обусловлен травматическим воздействием. Патологический вид происходит при значительном снижении прочности суставных тканей в результате болезненного процесса. В этом случае величина прилагаемого усилия при вывихе не превышает величины, безопасной для нормального человека.

Отдельно определяется привычный вывих сустава плеча, который относится к нетравматическим повреждениям. Такая форма возникает на фоне ранее произошедших деформаций травматического характера. После излечения и реабилитации сохраняются остаточные явления от повреждения нервных каналов, разрушения суставной впадины или трещин суставной губы. Остаточные патологии могут сохраниться в результате неправильного или неполного лечения, из-за которого сохраняется или развивается неправильная форма или структура сустава, приводящая к его недостаточной стабильности. При приложении небольшой нагрузки определенного характера проявляются признаки вывиха плечевого сустава (новые), которые вправляются уже натренированным движением. Такое состояние может сохраняться несколько лет.

По происхождению повреждения различается врожденная и приобретенная форма. Врожденная форма может проявиться у новорожденного в результате внутриутробной патологии или неверных действий акушера во время родов. Такой вывих вправляется или исправляется другим способом на первых месяцах жизни. Приобретенный вывих возникает в результате травмирующих усилий или болезненных патологий, т.е. развивается уже после рождения человека.

Разновидности вывихов

При определении схемы лечения и реабилитации важно произвести углубленную классификацию вывиха плеча. Травмы различаются по сроку их получения:

свежие (прошло не более 3 суток);
несвежие (прошло не более 3 недель);
застарелые (прошло более 3 недель).

По рецидивам повреждений выделяется первичный (произошел впервые) и вторичный (травмы плеча уже были ранее) вид.

Тяжесть травмы усугубляется некоторыми специфическими признаками, поэтому вывихи подразделяются на осложненные и неосложненные. Неосложненный вывих представляет собой повреждение, произошедшее без разрушения других структур, и лечить его можно простым вправлением. Осложненная патология включает разрушения разного характера: повреждение сосудов и нервов, разрывы соседних тканей, хрящей, связок и сухожилий, трещины и надрывы.

Наиболее распространенные причины вывиха

Основные причины травматического вывиха плечевого сустава обусловлены воздействием чрезмерной силы или осуществлением движения аномального характера. Чрезмерная нагрузка может быть вызвана ударом, падением на руку или плечо, упражнениями с большим весом, попыткой переместить или вытащить тяжелый предмет и т. д. При этом сила может быть приложена непосредственно на плечевой сустав (удар или падение), но чаще передается через руку. Достаточно часто вывих происходит при вращении или отведении руки с зажатым в ней грузом. Повреждение может быть получено при резких или неуклюжих движениях плечом или рукой. При занятии физическими упражнениями травмоопасными могут стать такие действия, как подтягивание на турнике, жим или толчок штанги, гири.

Симптомы вывиха

Когда произошел вывих плеча, симптомы имеют характерное проявление. В целом симптомы такого повреждения можно разделить на две группы: признаки свежего вывиха и признаки застарелого повреждения. Главный симптом травмы в момент ее получения — резкая боль и ощущение смещения плеча. К другим признакам свежего повреждения можно отнести:

Изменение формы плеча: потеря округлости и гладкости, появление выпячиваний и вмятин. Наблюдается выпячивание лопатки с образованием углубления под ней.
Пострадавший инстинктивно прижимает руку к телу, исключая движение ею и при этом наклоняя тело немного вперед.
При повреждении сосудов и нервов: появляется колющая боль, потеря чувствительности в руке, кровоподтек и гематома в районе сустава.
Появление отека и ограничение двигательной функции плеча.

Если повреждение не обнаружено сразу, то оно приобретает застарелый характер, что выражается в следующих признаках: суставные ткани утолщаются, обрастают фиброзными тяжами, теряют эластичность, из-за чего болевое ощущение исчезает, но остается ограничение двигательной функции. Появляются участки уплотнения, форма плеча становится аномальной.

Как лечить повреждение

Лечение вывиха плечевого сустава включает несколько основных этапов: оказание первой помощи, обезболивание, вправление вывиха плеча и реабилитация.

Первая помощь. При возникновении осложненного вывиха и болевом шоке необходимо прежде всего оказать первую помощь пострадавшему. На поврежденный участок прикладывается холодный компресс, лед. Главное действие — обездвиживание вывихнутого сустава. Для этого проводится иммобилизация, т.е. накладывается тугая повязка бинтом, эластичным бинтом, косынкой или устанавливается шина, если есть опасность перелома или трещины. При сильной боли принимается анальгетик.

Вправление. Когда проводится вправление, вывих плеча должен быть дифференцирован от перелома. Другими словами, вправление может делать только врач после проведения рентгенографии с целью исключения перелома кости и наличия других опасных осложнений. Вправить сустав можно несколькими способами.

Вправление сустава следует проводить с обезболиванием: с учетом состояния это может быть общая или местная анестезия. Наиболее простым методом обезболивания является проводниковая анестезия Мешкова с введением новокаина в точку под нижним краем ключицы на границе ее средней и наружной третей. Вправление можно осуществить следующими методами:

Способ Кохера: врач берет руку за нижнюю треть плеча и запястье, сгибает в локте под прямым углом, после чего, вытягивая ее по оси плеча, прижимает к телу (при этом помощник придерживает плечо, исключая его подъем). Затем предплечье разворачивается наружу так, чтобы локоть был повернут в сторону живота. Рука опять поворачивается так, чтобы локоть смотрел вперед. В конце рука поворачивается так, чтобы локоть оказался возле живота.
Способ Джанелидзе: пострадавший укладывается на край кушетки, при этом пораженная рука свободно свешивается вниз. Врач сгибает руку в локте под прямым углом и оттягивает ее вниз, одновременно давя на предплечье и поворачивая его поочередно внутрь и наружу.
Способ Гиппократа: пострадавший ложится на спину, а врач подхватывает руку за кисть и упирается ногой в подмышку. Потом одновременно потягивается рука и подталкивается пяткой головка плечевой кости по направлению внутрь сустава.

Реабилитационный период

После того как будет произведено вправление вывихов, необходимо провести процедуры по реабилитации пострадавшего. Рекомендуется осуществлять их в несколько этапов:

Этап 1: иммобилизация поврежденного сустава при помощи повязки Дезо в течение 25 — 30 суток, совершение периодических движений кистью (вращение пальцев, сжимание кулака), холодные компрессы.
Этап 2: снятие повязки, начальные упражнения на плечо небольшой амплитуды при условии поддерживания поврежденного плеча. Продолжительность: 15 — 20 дней.
Этап 3: укрепление плечевых мышц с помощью упражнений на мышцы, сгибающие и отводящие плечо, а также отвечающие за ротацию. Постепенное наращивание нагрузки и амплитуды. Продолжительность: до 3 месяцев.
Этап 4: полное восстановление через постепенное возвращение к силовым нагрузкам с использованием гантелей. Исключаются резкие движения. Продолжительность: до 12 месяцев.

Порядок реабилитации должен определить врач с учетом тяжести повреждения. Для эффективного восстановления применяется физиотерапия, иглоукалывание, СВЧ-лучи, массаж.