Сухожилия соединяют мышцы с костью, и если произошел порез сухожилия на пальце, то сам палец становится трудно сгибать и разгибать. Очень часто палец можно порезать ножиком на кухне и тогда ранка начинает сильно кровоточить. Цель лечения – остановка крови и восстановление потерянной функции сгибания и разгибания пальца.
Если вы порезали сухожилие на пальце, то ваши действия следующие:
- промойте порез. Можно промыть его под холодной водой с хозяйственным мылом или перекисью водорода. Но не нужно опускать палец под кран с холодной водой, пытаясь остановить кровь. Лучше всего после обработки поднять его на некоторое время вверх и подержать в таком положении;
- обработайте кожу вокруг ранки йодом . Саму поверхность раны обработайте перекисью водорода. Мазь Вишневского, а также ихтиоловая мазь тут не подходит:
- остановите кровь. Мгновенно остановит кровь после травмы мелкомолотый кофейный порошок. Посыпьте им порез и забинтуйте на двое суток, рана затянется быстро;
- наложите тугую повязку на палец . Обычное забинтовывание приводит к тому, что бинт просто сползет, иногда бинтик присыхает к ранке и менять повязку становится больно. Лучше всего обернуть в месте пореза палец ленточкой бумаги, которая закроет всю фалангу, а потом уже можете приклеить пластырь или намотать бинт. Обертка из бумаги предохранит ранку, сдвинет ее края и поможет быстрее залечиться. Также повязку будет удобнее снимать, ведь бумага к ране не прилипнет;
- обрабатывайте рану мазью . После остановки крови можно обрабатывать порез мазью. Это может быть спрей или мазь Декспантенол или же мази с ромашкой и окопником, а также мазь с календулой;
Вам нужно обратиться к врачу при наличии следующих симптомов:
Не удается никак согнуть и разогнуть палец;
Присутствует сильная боль;
Палец онемел;
Заклинивание пальца;
Порез произошел на тыльной стороне пальца.
Лечение в больнице может быть таким:
- доктор осмотрит палец, проверит его чувствительность, кровоток и силу пальцев
. Он может дать направление к хирургу или ортопеду, в обязательном порядке направляют на рентген;
- в зависимости от типа пореза может потребоваться операция, так как при сильном порезе сухожилий требуется хирургическое вмешательство . Хирург сошьет все сухожилия вместе. Возможно, что в кость вставят специальный штифт, на котором закрепляется поврежденное сухожилие;
- после операции для защиты рук накладывают шину, которую носят до двух месяцев . После операции потребуется ограничить движения рукой, чтобы ускорить процесс заживление. С больным будет работать физиотерапевт, который поможет восстановить силу и скорость движения рукой.
Производятся при свежих и застарелых, открытых и закрытых травматических повреждениях. В ряде случаев хирургические вмешательства на сухожилиях выполняются для восстановления функции конечности при парезах и параличах, врожденных дефектах и нарушениях развития. К операциям на сухожилиях относятся первичный и вторичный шов сухожилия, транспозиция сухожилий, их пластика, укорочение и удлинение. В силу определенных структурных особенностей сухожилий оперативные вмешательства на них имеют определенные сложности, требуют применения специальных хирургических инструментов и особой техники наложения швов.
Операции на сухожилиях верхних конечностей производятся при свежих и застарелых, открытых и закрытых травматических . В ряде случаев хирургические вмешательства на сухожилиях выполняются для восстановления функции конечности при парезах и параличах, врожденных дефектах и нарушениях развития.
Различают следующие операции на сухожилиях:
- - шов сухожилия;
- - рассечение сухожилия (тенотомия);
- - пластическое замещение дефекта сухожилия;
- - удлинение или укорочение сухожилия;
- - транспозиция (перемещение сухожилия для восстановления той или иной функции конечности).
С учетом времени оперативного вмешательства выделяют:
- - первичный шов сухожилия . Оптимально – в первые 6-8 часов, при отсутствии признаков инфекции – в первые сутки после травмы;
- - ранний отсроченный шов сухожилия. В течение месяца после травмы (в случае первичного заживления );
- - поздний отсроченный шов сухожилия. В течение 30 и более дней с момента травмы.
Первичные операции на сухожилиях не проводятся при наличии признаков инфицирования, при размозженных ранах, дефектах сухожилий, множественных и . Хирургические вмешательства выполняются только в чистой операционной травматологом , владеющим техникой сшивания сухожилий. После операции пациент обязательно должен находиться под врачебным наблюдением.
Реконструктивные оперативные вмешательства на сухожилиях производятся в плановом порядке, после полного заживления раны и при отсутствии признаков инфекции. В процессе восстановления сухожилий зачастую приходится проводить комбинированные или многоэтапные оперативные вмешательства, включающие в себя ревизию сухожилий, их освобождение от рубцовых сращений, замещение рубцово измененных тканей аутотрансплантатами и т. д.
Сложность хирургических вмешательств на сухожилиях обусловлена некоторыми особенностями этих анатомических образований:
- Сухожилие находится в состоянии натяжения. При нарушении его целостности мышца сокращается и нередко утягивает центральный конец сухожилия на значительное расстояние от места повреждения. Особенно ярко эта особенность выражена при повреждении сгибателей. Зачастую при нарушении целостности сгибателя на уровне средней или основной фаланги пальца его центральный конец обнаруживается на ладони, а иногда и в области лучезапястного сустава.
- Сухожилие состоит из плотных, продольно расположенных волокон. Сшить его обычным швом невозможно, поскольку нитки попросту прорезают сухожилие, разделяя его на отдельные волокна. Разработано большое количество сложных швов, включающих в себя поперечное, косое и петлеобразное прошивание сухожилий, при которых исключается их прорезывание.
- При механическом воздействии на поврежденное сухожилие (взятие инструментом и т. д.) его конец легко разволокняется, а разволокненный конец сухожилия не пригоден для сшивания. В ходе операций используется специальный инструментарий без острых выступов и атравматичные иглы.
- При сшивании поврежденных концов сухожилия недопустимо недостаточное или чрезмерное натяжение. В первом случае между концами возникает диастаз (расстояние) и сухожилие не срастается. Во втором случае образуется булавовидное утолщение, препятствующее нормальному движению сухожилия, и создаются благоприятные условия для образования рубцовых сращений с окружающими тканями.
- В некоторых зонах сухожилие проходит внутри сухожильного влагалища. При излишней травматизации этого анатомического образования увеличиваются шансы на возникновение , в которые впаиваются сухожилия.
Восстановление сухожилий пальцев и кисти – сложный, трудоемкий процесс, требующий высокого уровня профессиональной подготовки травматолога и сознательного отношения пациента. Абсолютно недопустимо самовольно снимать гипсовую повязку , пытаться двигать пальцами или напрягать руку, если это не разрешено врачом. Подобные действия могут стать причиной неудачного исхода операции, существенно усложнить и удлинить период восстановления.
Реабилитация при повреждении сухожилий пальцев кисти делится на предоперационную и послеоперационную. При этом необходимо знать, что предоперационная реабилитация важна не меньше, чем послеоперационная, поскольку закладывает основу для успеха лечения в целом.
Лечебная физкультура как поврежденных, так и здоровых лучей, сегмента в целом;
Парафиновые аппликации;
Лечебная гимнастика синергистов и поврежденных мышц;
Восстановление пассивной подвижности суставов, приводимых в движение поврежденным сухожилием;
Подготовка кожи к операции.
Сохранение пассивной подвижности суставов – одно из важнейших условий, без которого нет смысла восстанавливать сухожилие. Самый эффективный способ не допустить артрогенной контрактуры – шинирование поврежденного пальца соседним здоровым с помощью колец из лейкопластыря.
Более сложно восстановить пассивную подвижность пальца при уже имеющейся контрактуре. Здесь на первый план выходят занятия пассивной лечебной гимнастикой. Она проводится по 20-30 минут несколько раз в день с интенсивностью, исключающей появление боли.
Содержание послеоперационных мероприятий.
В послеоперационном периоде четко различают несколько временных отрезков, на протяжении которых реабилитационные воздействия резко отличаются друг от друга.
1. Период иммобилизации. Сшитое сухожилие позволяет рекомендовать активные движения с 3-4 дня, после спадения послеоперационного отека. Но частота, интенсивность и сила движений, равно как и сами движения, контролируются оперировавшим хирургом. Болевой синдром не может служить критерием, когда движения ограничиваются или прекращаются. Это важно, так как от этого периода зачастую зависит весь объем возможных движений. Продолжительность периода в среднем 3 недели.
В течение указанного срока применяется методика однократного перемещения сухожилия в канале с полной амплитудой . Методика предложена для восстановительного лечения больных со сшитыми сухожилиями сгибателей пальцев.
1. После спадения отека на оперированный луч (лучи) накладывается ладонная гипсовая лонгета в положении выпрямления пальца и сгибания в лучезапястном суставе под углом 30-35 градусов. Через сутки лонгета меняется на тыльную, которая фиксирует сгибание пальца во всех суставах при разгибании в лучезапястном суставе на 30 градусов. Обязательным условием является полное активное сгибание пальца, выполненное больным самостоятельно. Через 10-12 дней смену лонгет можно проводить чаще. Окончание периода смены лонгет – 21-й день с момента операции.
2. Ранний послеоперационный период. В конце 3-ей недели происходит сращение сухожилия (его отрезков) как между собой, так и с окружающими тканями. Рубцы еще непрочны и возможны разрывы сухожильного шва. Начальные движения должны быть легкими. Любые резкие движения противопоказаны. Предпочтение при сшитых сухожилиях сгибателей отдается флексионным движениям, при сшитых разгибателях – экстензионным движениям. Частота движений в течение всего периода с 21-го по 35-й день после операции возрастает и к концу достигает 500-600 движений в сутки.
3. Период усиленной разработки. Лечение больного в этом периоде, продолжительность которого определяется лишь эффективностью разработки активных движений, может длится от 1 до 5-6 месяцев. В течение всего этого периода больной должен находиться под врачебным наблюдением. Эта рекомендация наиболее часто нарушается, и впоследствии с сожалением приходиться констатировать неполное восстановление движений. Врач-хирург или врач-реабилитолог определяют постепенное увеличение нагрузки, подключение силовых приспособлений и надобность в электро – и физиотерапевтических, а так же других дополнительных процедур. Успех возможен только в том случае, если врач-хирург, больной и врач-реабилитолог объединены в одно целое для достижения конечного результата. Интеллект больного, его упорство и настойчивость в достижении цели имеют первостепенное значение.
Показания к тендопластике и ее виды.
Клиническая практика убедительно показала, что вторичный шов сухожилий сгибателей на протяжении кисти не дает хороших результатов, так как развитие рубцовых процессов блокирует движения сшитого сухожилия. По этой причине, а также из-за диастаза между концами сухожилия в тех случаях, когда после травмы прошло более 4 нед, показано проведение тендопластики.
Основной принцип пластики сухожилий сгибателей пальцев кисти — удаление концов поврежденного сухожилия и замена его сухожильным трансплантатом с выведением зоны сухожильного шва за пределы костно-фиброзных каналов. Успех данного вмешательства обеспечивается лишь при выполнении следующих четырех условий:
1) полный объем пассивных движений в суставах пальцев;
2) сохранение поддерживающих сухожилие кольцевидных связок;
3) минимальное количество рубцов по ходу костно-фиброзных каналов;
4) полноценный кожный покров.
В зависимости от выполнения этих условий могут быть выделены три основные группы больных: с благоприятными, неблагоприятными и крайне неблагоприятными условиями для проведения тендопластики.
Благоприятные для проведения операции условия имеются у больных с застарелыми повреждениями после резаных ран, которые были зашиты без вмешательства на сухожилиях и заживали без нагноения. При этом суставы сохраняют пассивную функцию в полном объеме, а поддерживающие сухожилия кольцевидные связки не повреждены.
Неблагоприятные для проведения тендопластики условия возникают, если у пациентов уже накладывали сухожильный шов (выполняли тендопластику) либо рана заживала с нагноением. Однако при распространенных Рубцовых изменениях тканей по ходу костно-фиброзных каналов функция суставов и поддерживающих сухожилия связок сохранена.
При крайне неблагоприятных условиях к распространенным рубцовым изменениям тканей по ходу костно-фиброзных каналов добавляются стойкие (чаще сгибательные) контрактуры суставов пальцев, повреждения кольцевидных связок, рубцовые изменения кожи. Иногда эти патологические изменения тканей сочетаются с неправильно сросшимися (или несросшимися) переломами фаланг пальца с искривлением его оси.
Очевидно, что хирург имеет хорошие шансы на успех одноэтапной тендопластики при благоприятных условиях. Эти шансы существенно снижаются при неблагоприятных условиях и полностью отсутствуют при крайне неблагоприятных ситуациях. Вот почему у пациентов последней группы у хирурга нет альтернативы: он может выполнить реконструкцию сухожилий только в два этапа. При этом в ходе первого этапа операции крайне неблагоприятные (иди неблагоприятные) условия переводятся в благоприятные.
Одноэтапная тендопластика. При одноэтапной тендопластике хирург последовательно осуществляет:
— иссечение концов поврежденных сухожилий на протяжении костно-фиброзного канала;
— взятие сухожильного трансплантата;
— введение трансплантата в костно-фиброзный канал и его фиксацию к дистальной фаланге пальца и к центральному концу сухожилия на предплечье.
Тендопластика должна быть выполнена с минимальной травматизацией тканей, в том числе соседних неповрежденных сухожилий.
Отказ от тендопластики возможен при застарелых травмах СГС в 1-й зоне и сохраненной функции СПС, когда наиболее простым и достаточно эффективным методом решения проблемы является тенодез (артродез) в дистальном межфаланговом суставе. Еще один путь — двухэтапная пластика СГС при сохранении СПС.
Техника операции. Иссечение концов поврежденных сухожилий наиболее часто осуществляют с помощью трех доступов: на протяжении пальца, в среднем отделе кисти (чаще всего по дистальной ладонной борозде) и в нижней трети предплечья (рис. 27.2.22). При необходимости эти доступы могут быть объединены.
Рис. 27.2.22. Схемы доступов (а, б, в), которые могут быть использованы при пластике сухожилий сгибателей пальцев кисти.
Важнейшим правилом этого этапа операции является рассечение стенки костно-фиброзного канала на минимальном протяжении и только между кольцевидными связками. Если последние повреждены, то необходимо выполнить их пластику. Значительные трудности могут возникать при выведении центральных концов СГС в проксимальную рану на предплечье. Причина этого —не только образование рубцов в зоне канала запястья, но и наличие мощных червеобразных мышц. Если хирург не вскрывает канал запястья (а это делают лишь при травмах в пределах 4-й зоны кисти), то тяга за центральный конец СГС из доступа на предплечье приводит к разрыву червеобразных мышц и к значительному кровоизлиянию в ткани (а следовательно, и к их последующему рубцеванию).
Практика показала, что при повреждении одного-двух СГС этого можно не делать. Центральный конец СГС выделяют на уровне пясти в проксимальном направлении и отсекают, а сухожильный трансплантат проводят в рядом расположенном канале, сформированном с помощью бужа. Затем центральный конец трансплантата фиксируют к пересеченному на предплечье центральному концу СГС. При таком подходе имеющий весьма малое поперечное сечение трансплантат не приводит к сдавлению анатомических образований в канале запястья, в то время как травматичность данного этапа операции существенно снижается. Этот прием тем более целесообразен, если из канала запястья удаляют поврежденные поверхностные сухожилия.
Взятие сухожильного трансплантата. Характеристики различных источников сухожильных трансплантатов и техника их взятия изложены в гл. 14. На практике хирург выбирает между сухожилием длинной ладонной мышцы (при повреждении сухожилий на одном, коротком, пальце) и сухожилиями длинных разгибателей пальцев стопы.
Важно подчеркнуть, что метод транспозиции СПС с соседнего неповрежденного пальца не должен применяться, так как это наихудший выбор пластического материала. Причины этого очевидны: сухожилие берут из «критической» зоны (!) неповрежденного пальца, тем самым запускается патогенетический механизм блокады оставшегося на донорском пальце СГС вновь образующимися рубцами; нарушается баланс сухожилий сгибателей и разгибателей.
Фиксация трансплантата осуществляется в области дистальной фаланги любым способом, обеспечивающим достаточную прочность. В области предплечья предпочтительна фиксация по Pulvertaft либо другими способами на расстоянии не менее 3 см от входа в канал запястья (при выпрямленных пальцах). Это может быть обеспечено при следующих условиях:
— жгут с верхней трети предплечья должен быть снят;
— кисть должна находиться в среднем физиологическом положении;
— после окончательной фиксации трансплантата пальцы должны занимать положение, чтобы более ульнарно расположенный палец находился в положении большего сгибания (рис. 27.2.23).
Рис. 27.2.23. Схема расположения пальцев кисти после проведения тендопластики при правильно выбранной длине трансплантата (объяснение в тексте).
В связи с тем, что полное сгибание пальца требует значительных усилий, а мышцы после длительного периода бездействия всегда ослаблены, целесообразно центральный конец СПС поврежденного пальца подшить (по типу «бок вбок») к центральному концу соответствующего СГС. При этом уровень анастомоза должен располагаться на 1,5—2 см проксимальнее места сшивания СГС с трансплантатом.
Перед закрытием раны зоны сухожильных анастомозов по возможности укутывают мышцами, что уменьшает их последующую рубцовуго фиксацию к соседним сухожилиям и к коже.
Двухэтапная тендопластика. Показания. Общеизвестно, что одноэтапная тендопластика бесперспективна в следующих ситуациях:
— при выраженных артрогенных контрактурах в суставах пальцев;
— при обширных рубцовых изменениях кожи, когда мягких тканей на ладонной поверхности пальцев недостаточно для восстановления поврежденных сухожилий;
— при сопутствующих повреждениях скелета (переломы и ложные суставы фаланг и пр.) с деформацией просвета костно-фиброзных каналов;
— при обширных дефектах мягких тканей (обширных рубцах) в нижней трети предплечья, а также на протяжении запястья и пясти;
— при неоднократных неудачных операциях на сухожилиях сгибателей.
Проведение одноэтапной тендопластики возможно, но шансы на ее хорошие результаты резко снижаются при следующих условиях:
— если уже выполнялась хотя бы одна операция на сухожилиях (первичный шов, тендопластика);
— если заживление ран осложнялось глубоким нагноением;
— если хирург планирует выполнить пластику СГС с сохранением СПС;
— при повреждении кольцевидных связок пальца.
В конечном счете хирург принимает решение индивидуально, однако во всех вышеперечисленных случаях опытные специалисты предпочитают проводить двухэтапное хирургическое лечение. При неидеальных исходных условиях оно обеспечивает более высокий уровень профессиональных гарантий хорошего результата.
1-й этап. Стержни. Для имплантации в костно-фиброзные каналы пальцев используют стержни, к которым предъявляют следующие требования:
1) размеры поперечного сечения стержня должны соответствовать размерам поперечного сечения поврежденного сухожилия;
2) стержень должен быть достаточно гибким, чтобы не противодействовать (в послеоперационном периоде) движениям пальцев;
3) стержень должен быть изготовлен из биологически инертного материала, чтобы не вызывать избыточную воспалительную реакцию окружающих тканей.
В своей практике мы используем поливинилхлоридные стержни с овальным поперечным сечением пяти типоразмеров (рис.27.2.24):
6,0x3,5 мм; 5,5x3,5 мм; 5,0x3,0 мм; 4,5x2,3 мм; 4.0x2,5 мм
Рис. 27.2.24. Типоразмеры поперечного сечения поливинил-хлоридных стержней (объяснение в тексте).
Продолжительность периода имплантации определяется двумя основными факторами: 1) сроками формирования вокруг стержня соединительнотканной капсулы и 2) продолжительностью периода восстановления полного объема пассивных движений в суставах пальца (при наличии контрактур).
Гистологические исследования показали, что относительно зрелая соединительнотканная капсула вокруг стержня формируется к концу 2-го месяца после операции. На ее морфологию влияют три основных фактора: 1) хирургическая травма тканей; 2) реакция тканей на имплантат и 3) раздражающее действие движений. После 2-месячного срока происходит постепенное утолщение капсулы с образованием ворсинчатых выпячиваний. Со временем размеры ворсинок постепенно увеличиваются. Это позволило сделать вывод о том, что минимальный срок имплантации стержней должен составлять 2 мес. В последующем качество капсулы ухудшается.
Вторым важнейшим критерием продолжительности периода имплантации стержня является срок восстановления полного объема пассивных движений в суставах пальца. Эту задачу решают с помощью специальной методики разработки движений (см. раздел 27.2.6), что часто требует весьма продолжительного времени. Планировать проведение 2-го этапа операции можно лишь после того, как пассивные движения в суставах пальца станут не только полными по объему, но и достаточно свободными.
Техника имплантации стержней. Схема операции:
— доступ;
— иссечение концов поврежденных сухожилий и формирование костно-фиброзного канала;
— (устранение контрактур в суставах пальца);
— введение стержня в костно-фиброзный канал и фиксация его дистального конца;
— (пластика кольцевидных связок);
— остановка кровотечения, промывание раны раствором с антибиотиками и ее закрытие;
— (перекрестная кожная пластика);
— фиксация центрального конца стержня;
— дренирование и закрытие раны на предплечье.
Концы поврежденных сухожилий удаляют по общим правилам с максимальным сохранением стенок сухожильного влагалища и кольцевидных связок. По показаниям устраняют контрактуры суставов пальцев (редрессация, капсулотомия и пр.).
После этого в костно-фиброзный канал имплантируют стержень. Его периферический конец фиксируют прочным погружным швом к плотным тканям в области дистального межфалангового сустава. При этом узел нити должен располагаться в глубине раны.
Конец стержня целесообразно фиксировать так, чтобы сохранялась дистальная часть СГС в месте его прикрепления к дистальной фаланге. При проведении второго этапа операции это позволяет более надежно фиксировать сухожильный трансплантат.
По показаниям выполняют пластику кольцевидных связок. Последующему закрытию раны должны предшествовать снятие жгута и тщательная остановка кровотечения в ране с помощью биполярного коагулятора. После этой процедуры костно-фиброзные каналы промывают раствором с антибиотиками (их внутривенное введение начинают в начале операции).
Существенным отличием техники закрытия ран пальцев и кисти является наложение двухрядного шва. Глубокий ряд накладывают нитью № 6/0—7/0 таким образом, чтобы вблизи стержня не осталось даже минимального свободного пространства. Успешное решение этой важнейшей задачи во многом гарантирует последующее нсосложненное заживление ран.
Если мягких тканей недостаточно (для наложения глубокого ряда швов), то используют ткани перемещенного кожного лоскута (с соседнего пальца) или осуществляют транспозицию червеобразных мышц.
Второй слой — кожные швы — накладывают по обычным методикам.
Фиксация центрального конца стержня к концу соответствующего сухожилия на предплечье не является строго обязательной процедурой, но осуществляется большинством хирургов. Наложение анастомоза «стержень — сухожилие» решает две основные задачи. Во-первых, восстановление кинематической цепи делает возможными активные движения пальца (в ограниченном объеме в рамках послеоперационной схемы ведения больного). Это улучшает функциональное состояние мышцы и тем самым ускоряет период реабилитации после замены стержня на сухожильный трансплантат.
Во-вторых, при выполнении второго этапа операции облегчается обнаружение концов соответствующих пальцу сухожилий.
Зона фиксации стержня к сухожилиям должна располагаться не ближе 5—6 см от входа в канал запястья. Для фиксации накладывают 1—2 шва.
Важно отметить, что при закрытии раны на предплечье поверхность стержней необходимо тщательно укрыть мягкими тканями, а рану адекватно дренировать.
Практика показала, что риск развития инфекционных осложнений существенно возрастает, если в области канала запястья имплантировано более двух стержней. Поэтому важнейшим принципом проведения 1-го этапа операции является отсутствие непосредственного контакта в ране двух соседних имплантатов.
Важно использовать следующее правило установки имплантатов. При тендопластике на одном-двух пальцах стержни можно устанавливать по всей длине сухожилия: от дистального межфалангового сустава до нижней трети предплечья. При большем числе поврежденных пальцев каждый из дополнительных стержней располагают лишь до уровня пясти с соблюдением перечисленных выше правил закрытия раны (рис. 27.2.25).
Рис. 27.2.25. Схема расположения стержней при их имплантации на нескольких пальцах кисти (объяснение в тексте).
В конце операции пальцы кисти устанавливают в следующие положения: 1) при сгибательных контрактурах в суставах пальцев или при отсутствии контрактур пальцы фиксируют в разогнутом положении при ладонном сгибании (30°) в лучезапястном суставе; 2) при разгибательных контрактурах в суставах пальца соответствующие суставы сгибают.
Во всех случаях должно быть сохранено достаточное кровообращение в коже на всех участках пальцев и кисти.
Последнее не всегда удается при стойких разгибательных контрактурах пястно-фаланговых суставов и требует особого подхода (см. раздел 27.10).
2-й этап. Техника операции. Замена стержня на сухожильный трансплантат, как правило, не представляет технических трудностей и осуществляется из двух небольших доступов: в области дистального межфалангового сустава и в нижней трети предплечья (рис. 27.2.26).
Рис. 27.2.26. Схема этапов замены имплантированного стержня на сухожильный трансплантат.
а — линии доступов; б — извлечение стержня и введете трансплантата; в — фиксация трансплантата.
Дистальный конец стержня находят в тканях пальца, прошивают длинной лигатурой и выводят в рану на предплечье. Одновременно (либо последовательно) в канал вводят сухожильный трансплантат. Особое внимание уделяют прочной фиксации дистального конца трансплантата, отрыв которого в послеоперационном периоде является нередким осложнением. Предпочтение следует отдавать неудаляемому сухожильному шву, который более надежен.
При фиксации сухожильного трансплантата на уровне предплечья необходимо иссечь те рубцово-измененные ткани, которые непосредственно прилегают к зоне сухожильного шва.
Послеоперационное ведение больных осуществляют по общим принципам.
Осложнения. Наиболее опасным осложнением первого этапа операции является нагноение раны. Повышенный риск развития инфекционных осложнений при имплантации в ткани кисти значительных по объему инородных тел (стержней) требует соблюдения ряда правил.
Важнейшими из них являются:
— строгое соблюдение правил асептики и антисептики в ходе вмешательства;
— использование относительно безопасных вариантов расположения стержней в тканях кисти;
— ушивание ран над обнаженными поверхностями стержней без образования «мертвых» пространств;
— промывание ран антибиотиками;
— особо тщательная остановка кровотечения;
— полный покой пальцев и кисти на протяжении первых 10—12 дней после операции и ограниченная нагрузка на стержни в последующем;
— полноценная антибиотикотерапия в послеоперационном периоде.
Практика свидетельствует о том, что при развитии нагноения удаление стержня неизбежно, а проводимые позже повторные попытки восстановления сухожилий часто безрезультатны.
Еще одним частым осложнением является синовит, или асептические воспаление тканей, окружающих стержень, с выраженной экссудативной реакцией. Его частота может составлять 8—16%. Синовит может перейти в нагноение.
Чаще всего синовит появляется при избыточных движениях оперированного пальца. Поэтому целесообразно придерживаться следующих правил профилактики раздражения тканей, окружающих имплантированный стержень:
— количество движений пальца (активных и пассивных) должно быть минимальным и осуществляться в рамках индивидуальной схемы реабилитации;
— в течение всего периода между двумя операциями кисть необходимо держать в тепле, резкие охлаждения и переохлаждения противопоказаны.
Отрывы стержней в дистальном месте прикрепления могут быть диагностированы по отсутствию активных движений пальца (если шов накладывают и на предплечье), либо по рентгенограммам при использовании стержней, изготовленных с ренгтеноконтрастными добавками.
Следует отметить, что положение поливинилхлоридных стержней может быть точно зафиксировано даже на обычных рентгенограммах ввиду их достаточной плотности. При отрывах стержня показана повторная операция.
Отрывы сухожильных трансплантатов после второго этапа операции встречаются чаще, чем после одноэтапной тендопластики, и могут достигать соответственно 7,6% и 1,1%. В 75% случаев разрыв наступает в области дистального межфалангового сустава в сроки до 2 мес после начала активных движений пальца.
Тактика лечения зависит от объема сохранившейся функции пальца и может предусматривать повторную операцию.
Особые варианты двухэтапной тендопластики. Имплантация полимерных стержней может быть частью других сложных реконструктивных вмешательств. В частности, при пересадке пальцев стопы на кисть внедрение стержня в канал сухожилий сгибателей создает более благоприятные возможности для последующего восстановления функции. Это также дополнительно стабилизирует костные фрагменты в ходе остеосинтеза и значительно упрощает ведение послеоперационного периода.
При пересадке сложных лоскутов на нижнюю треть предплечья полимерные стержни могут быть пропущены через ткани трансплантата для последующего проведения 2-го этапа сухожильной пластики. Это целесообразно прежде всего в тех случаях, когда дистальнее и проксимальнее лоскута ткани воспринимающего ложа рубцово изменены.
В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
