Опухоли уха: какими бывают и как лечатся? Фибромы ушной раковины. Невринома, келоид, кисты наружного уха

Злокачественная опухоль среднего уха, слухового прохода или ушной раковины - рак уха - проявляется образованием узла, кровоточащих грануляций, язвочек. Эти первые признаки рака уха чаще всего сопровождаться зудом, шумом болью и выделениями. Нередко возникает одностороннее ухудшение слуха. Однако наличие тех или иных симптомов зависит от разновидности опухоли. В случае распространения злокачественного образования появляются признаки поражения черепно-мозговых нервов. Увеличение региональных лимфоузлов связано с лимфогенным метастазированием.

Классификации рака и его симптомы в зависимости от разновидности

Статистика показывает, что рак ушей – это порядка одного процента от общего числа онкологических заболеваний.

Гендерное различие не зафиксировано: мужчины и женщины в равной степени подвержены риску заболевания. Чаще всего это люди после 40 лет. Статистика локализации имеет следующую картину:

• 80% – рак ушной раковины,
• 15% – опухоль наружного слухового прохода,
• 5% – новообразование в среднем ухе.

Существует классификация ушных новообразований по критериям локализации, причинности, типу роста, микроскопическому и гистологическому строениям. Исходя из критерия локализации, болезнь может поражать и наружное с разделением на злокачественное новообразования ушной раковины и опухоль наружного слухового прохода.

Фактор причинности позволяет разделить данную онкологию на:

• первичную, когда доброкачественные клетки трансформируются в злокачественные,
• вторичную, когда очаг разрастания находится в близлежащих органах (например, носоглотке), с последующим прорастанием в область органов слуха.

По типу роста различают экзофитные опухоли, которые растут в просвет органа и эндофитные, растущие, главным образом, вглубь. Гистологическое исследование выявляет несколько типов поражений, которые развиваются с разной скоростью и внешними отличиями:

В 75% случаев поражает кожу лица и головы. На долю этого типа эпителиомы приходится порядка 25% от числа всех онкологических заболеваний кожи и слизистых. Более подвержены заболеванию люди европеоидной расы со светлой кожей, быстро обгорающие на солнце. Чаще поражает людей старше 60 лет, а у детей фиксируют преимущественно генетически обусловленные опухоли.

В 98% случаев метастазирует лимфогенным путём. Достигая лимфосистемы, раковые клетки разносятся по лимфососудам и, задерживаясь в местных лимфатических узлах, начинают длиться. Гематогенным путём с током крови происходит распространение лишь в 2% случаев.

1. Базалиома (базально-клеточный рак). Чаще возникает на коже лица и шее. Базалиома способна медленно прорастать как в подкожную ткань, так и в близлежащие костные и мышечные ткани, однако метастазы либо не даёт вообще, либо метастазирование происходит на поздних этапах.

На начальных этапах базалиома может выглядеть как обычный прыщик, который медленно увеличивается в размерах, не вызывая болезненных ощущений. В центре прыщика образовывается корочка сероватого цвета. Если её удалить, на коже остаётся временное углубление, которое снова вскоре покрывается корочкой. Специфическим признаком этого новообразования является наличие плотного валика вокруг опухоли. Сам валик состоит из мелкозернистых образований, напоминающих миниатюрные жемчужины, и становится особенно заметным при растягивании кожи. Вследствие расширения поверхностных сосудов часто отмечается наличие сосудистых звёздочек.

Если возникло несколько узелковых очагов, они могут со временем сливаться.

При прорастании базалиомы в окружающие ткани возникает выраженный болевой синдром. В зависимости от формы болезни симптоматика может варьироваться:

Заболевание чаще развивается людей после 40 лет. Длительное воздействие прямых солнечных лучей непосредственно способствует её возникновению. В зоне риска – светлокожие люди, а также – контактирующие с канцерогенами и токсичными веществами.

1. Саркома. Очень редкое в данной локализации новообразование, которое возникает из подлежащей «незрелой» соединительной ткани. В зависимости от поражённой ткани различают хондросаркому (хрящевая), остеосаркому (костная), миосаркому (мышечная), липосаркому (жировая). Характеризуется медленным ростом в области ушной раковины и быстрым ростом – в слуховом проходе. Саркомы, в отличие от других раковых заболеваний, «не привязаны» к конкретным органам.
2. Меланома. Быстроразвивающееся, но редкое для этой локализации заболевание. Злокачественное новообразование возникает вследствие атипического перерождения меланоцитов – пигментных клеток. Маловероятно возникновение этой патологии у людей со смуглой кожей, однако в статистике заболеваний прослеживается и семейная предрасположенность.

Разнообразные форма, консистенция и окраска меланомы затрудняет самостоятельную диагностику по внешнему виду образования. Меланома может быть почти любой формы и содержать включения нескольких цветов в гамме от серо-чёрного и коричневого до синего и розово-фиолетового. Встречаются депигментированные образования. Чаще чем эластичную, меланома имеет плотную консистенцию. Характерным признаком меланомы считается отсутствие на поверхности образования кожного рисунка. Внешние проявления зависят от формы заболевания:

• Поверхностно-распространяющаяся при появлении выглядит, как чёрное или коричневое невыпуклое пигментное пятно размером 5 мм и меньше. Период отсутствия роста над поверхностью кожи может длиться до 7 лет. Вертикальная фаза сопровождается резкой активизацией онкологического процесса.
• Узловая форма, бывает ещё похожа на гриб или полип. Цвет варьируется между сине-красным и чёрным. Несмотря на вертикальное строение образования, в процессе фиксируется и горизонтальная фаза роста.
• Лентиго-меланома в горизонтальной фазе может пребывать 10-20 лет. При переходе в вертикальную фазу очаг поражения приобретают неравномерную окраску, а края становятся неровными.

Разделение онкологического процесса на 4 стадии используется в клинической практике для определения типа распространения рака.

1. В первой стадии возникает поражение кожи наружного уха и слизистой среднего.
2. Во второй стадии затрагиваются подлежащие , и костные структуры среднего в пределах компактного слоя.
3. Для третьей стадии характерен выход за границы компактного слоя с поражением региональных лимфоузлов.
4. Опухолью поражаются соседствующие анатомические структуры, образовываются конгломераты заражённых лимфоузлов, куда входят и глубокие шейные лимфоузлы.

Специфика злокачественных новообразований органов слуха

Бессимптомная начальная стадия при раке наружного уха сменяется заметным зудом, шумом, и локализованной болью. Язва, грануляция или узел, которые поражают слуховой проход, кровоточат чаще, чем образования, поражающие ушную раковину. Кроме крови могут выделяться слизь или гной.

Нарушения слуха начинаются вместе с прорастаниями во внутренние отделы, что сопровождается:

• повышением болевой интенсивности,
• параличом мимической мускулатуры (при поражении лицевого нерва),
• внутричерепными осложнениями.

По симптоматике рак среднего уха на начальных стадиях напоминает хронический средний отит. В качестве характерных признаков больше других распространены гноетечение и тугоухость.

Появляются грануляции в слуховом проходе, рост которых постепенно становится более активным и сопровождается кровотечением. Ухудшение слуха прогрессирует. Болевой синдром усиливается при прорастании подлежащих тканей (боль при этом иррадиирует в шею и висок).

В случае вовлечения в онкологический процесс близлежащих анатомических структур, возникают симптомы их поражения: резкие боли при вовлечении нервов (тройничного, лицевого), паралич мышц, нарушение глотания и двигательной функции нижней челюсти. Движение опухоли в сторону мозга характеризуется развитием карциноматозного менингита. «Задетая» внутренняя сонная артерия начинает обильно кровоточить.

Диагностика и варианты лечения

Постановку диагноза проводят на основании отоскопии, рентгенографии (при опухоли среднего уха), гистологического и цитологического исследований. Направление и объём затронутой опухолью области определяют с помощью МРТ и КТ мозга. В случае с , онкологию отличают от туберкулемы, мокнущей экземы, красной волчанки, ушных воспалений и доброкачественных новообразований. При раке среднего уха его дифференцируют с остеомиелитом височной кости, хроническим гнойным отитом, туберкулёзом, сифилисом, каротидной хемодектомой.

Лечение и прогноз зависят от запущенности заболевания и уровня вовлеченности соседних анатомических структур в патологический процесс:

В случае ограничения роста новообразования зоной барабанной полости после радикальной операции возможно излечение. При затрагивании костей (скуловой и основной), средней черепной ямки, сонной артерии и менингеальных оболочек прогноз неблагоприятный.

Фибромы ушной раковины развиваются обычно на ушной мочке, чаще всего на местах прокола иглой для ношения серег, хотя эти опухоли могут развиваться и на других участках раковины. Величина их различна - от горошины до лесного ореха. И. Курбатов, подчеркивая большую редкость таких образований, описал фиброму ушной раковины у девочки 13 лет. М. Личкус описал такую фиброму у больной 17 лет, у которой 3 года назад были произведены проколы мочек для ношения серег. Такие фибромы могут достигать больших размеров. В. Кудрявицкий описал больную, у которой на мочке правой ушной раковины имелась фиброма весом 75 г. На ушной раковине описаны и случаи фибромиомы (П. Делевский) в виде небольших безболезненных бугорков также на месте прокола ушных мочек.

Надо полагать, что прокол мочки является предрасполагающим моментом к возникновению фибромы, поскольку при этом нарушается целостность тканей; возможно, с иглой вносится инфекция.

Невриномы ушной раковины относятся к доброкачественным опухолям без инфильтрирующего роста, без метастазов. В области ушной раковины наблюдаются как множественные, так и одиночные опухоли. Встречаются они чаще в юношеском возрасте (И. Эйду с); однако бывают и у детей (С. Реп ниш). Растут они медленно, не вызывая болезненных явлений По мере роста они могут закрывать частично или полностью наружный слуховой проход и служить причиной понижения слуха. Оперативное удаление опухоли обычно не дзет рецидивов.

Келоид ушной раковины образуется чаще всего на рубцах после травмы, после долго не заживающих ран, а иногда и без всяких предшествующих моментов. Опухоль чаще всего образуется на мочке после прокола иглой для ношения серег. Величина ее бывает от боба до куриного яйца.
А. Пятак и др. описали подобных больных.

Келоидная опухоль , будучи сама безболезненной, может при разрастании давить на нервные окончания тройничного нерва и вызывать боль. Н. Попов описал больную 55 лет, у которой на противокозелке образовался келоид. Больная жаловалась на резкую боль в области опухоли.

Что касается лечения этих образований , то предлагают (Н. Петров) лечение радием, впрыскивание в опухоль фибролизина, электролиз, рентгеновское облучение. Более стойкий результат дает широкое удаление опухоли с частью ушной раковины. Однако даже после такого радикального удаления возможны рецидивы опухоли.
На ушной раковине нередко встречаются кисты различной этиологии.

Серозная киста ушной раковины развивается чаще всего на почве обморожения (В. Павлов-Сильванский), вследствие которого нарушается питание хряща. Этиологическим моментом в развитии серозной кисты может быть и перенесенная травма.

Эпидермоидные кисты ушной раковины представляют собой врожденные опухолевидные образования, которые происходят из отшнуровавшихся частей эктодермы. Таких больных описали Иозеф (Joseph), Л. Левин, Чителли (Citelli), Гагер (Hager) и др.
Иногда рентгенотерапия приводит к обратному развитию таких опухолей и их исчезновению [Вайбрехт (Waybrecht)]; возможно и оперативное удаление опухоли.

Различные образования, появившиеся в наружной части или в средней области уха, требуют срочного медикаментозного или хирургического вмешательства. Опухоли в ушах могут быть доброкачественными или злокачественными и чаще всего находятся в средней части органа слуха. В зависимости от их локализаций, больной испытывает болевые ощущения в ушах или голове, потерю остроты слуха, различные выделения, в том числе кровянистые. Помимо этого, больной испытывает нарушение равновесия, шум в ушах, головокружение и тошноту.

Образование в ухе необходимо диагностировать с помощью отоскопии, аудиометрии, рентгенографии и МРТ. После диагностирования нароста в ухе требуется начать срочное лечение. В более запущенных случаях применяется курс химиотерапии и лазерное лечение.

В большинстве зарегистрированных случаев опухоль уха образовывается у людей старшего возраста. В независимости от пола, заболевание поражает ушной орган приблизительно в пятьдесят лет. В моменте заболевания ушной раковины по официальной статистике рак уха появляется чаще у мужчин, нежели у женщин в пять раз.

Чаще всего рак уха возникает в районе наружной области, слухового прохода и в среднем ухе.

Опухоль возле уха встречается реже в два раза. Самым редким случаем считается возникновение наростов в области внутреннего уха.

Патологический характер данного воспаления объясняется поражениями метастазы.

Среди причин появления опухоли в ушном органе отмечается воздействие множественных факторов. Так, возникновение доброкачественного нароста объясняется проникновением и размножением вирусов и негативных элементов, которые проникают внутрь клеток. Таким образом, размножение вируса в коже, в подкожном слое, костях или стенках сосудов вызывает развитие опухоли.

В случае появления злокачественной опухоли причина кроится в развитии метаплазии. Она появляется из-за тех же причин, которые вызывают доброкачественный рак уха.

Обратите внимание на факторы и признаки, которые вызывают перечисленные виды заболевания уха:

1. Острое воздействие радиоактивных веществ.
2. Хроническое воздействие радиоактивных волн.
3. Частое облучение ультрафиолетовыми лучами.
4. Травматизация наружного или среднего уха.
5. Частые воспалительные процессы в ушном органе.
6. Не долеченные заболевания.

В большинстве случаев злокачественный вид опухоли появляется вследствие предыдущих заболеваний, которые не были вылечены до конца или имели серьезные осложнения.

Таким образом, псориаз, экзема, волчанка, наружного уха провоцируют появление опухоли в ушной раковине. В случае появления наростов в среднем ухе предпосылками выступают ,

Обратите внимание на фото наружной опухоли:

Симптоматика доброкачественной опухоли

Чаще всего доброкачественный рак уха находится в наружной области. Такая опухоль отличается от других видов заболеваний уха медленным ростом и развитием . В большинстве случаев данную опухоль сложно заметить на начальных стадиях, так как она протекает практически без симптомов. В редких случаях больной жалуется на боли в верхней части ушной раковины.

Доброкачественная опухоль в наружной части может появиться в таких видах, как:

1. Рак уха, который развивается в подкожной жировой клетчатке – липома.
2. Доброкачественная опухоль, выступающая под кожей или на слизистой оболочке в виде сосочка – папиллома.
3. Киста сальных желез — атерома или жировик.
4. Опухоль, возникающая из клеток хряща – хондрома.
5. Воспаление, развивающаяся из костной ткани – остеома.
6. Образования на коже, имеющие врожденный характер – невус. Второе название данного вида – родинки или родимые пятна.
7. Воспаление, образующаяся из клеток параганглиев — гломусная опухоль.
8. Воспаление, покрывающая нервы – невринома.
9. Опухоль, которая состоит из клеток сосудистой ткани – гемангиома. Чаще всего данный вид встречается у грудных детей.

Воспаления в наружной части уха в процессе роста опухоли закрывают слуховой проход. Это приводит к ухудшению слуха и чувства тяжести.

Это провоцирует появление сильного дискомфорта, головных болей, головокружения .

В особенно запущенных случаях появляется .

В случае локализации опухоли в слуховой трубке и в непосредственной близости к барабанной перепонке появляется чувство шума и писка. В дальнейшем человек испытывает сильное ухудшение слуха.

Злокачественный вид опухоли

Злокачественная опухоль имеет два вида воспаления:

• первичная;
• вторичная.

Данный вид воспаления отличается быстрым ростом и развитием, а также ярко выраженными симптомами. Так, если у вас опухла ушная раковина или появились бородавки на ухе, обратите внимание на перечисленные ниже симптомы:

1. Сильные болевые ощущения.
2. Кровянистые выделения из ушей.
3. Головокружение и тошнота.
4. Сильное снижение остроты слуха.
5. Шум и треск.

В случае злокачественной опухоли боль имеет сильный характер . При начальной стадии заболевания боль имеет периодический характер, а в процессе развития болезни становится постоянной.

При шуме, треске и выделениях из ушей необходимо провести диагностику всего органа слуха для того, чтобы назначить верный диагноз и лечение.

Часто данный вид опухоли путают с хроническим гнойным отитом из-за схожести симптомов.

Для обнаружения злокачественного вида заболевания на ранних стадиях необходимо ориентироваться на симптомы и не игнорировать признаки воспаления. Так, шум, жжение и зуд, а также ухудшение слуха – первые признаки воспаления в ушах.

Если при нажиме на уши вы ощущаете дискомфорт, то необходимо срочно пройти обследование в медицинском центре. Таким образом, вы сможете выявить воспаление на ранних стадиях и вовремя начать лечение.

Имейте в виду, что в случае онкологического воспаления в ушах у больного отмечается усиленные кровяные выделения, а болевые ощущения усиливаются в два раза. В случае опухоли в среднем ухе болевые ощущения могут локализоваться не только в ушах, но и в висках и голове.

Симптомы опухоли среднего уха

Доброкачественный вид опухоли в среднем ухе весьма редкое явление. Однако, такой вид воспаления имеет более четкую симптоматику . Так, пациент испытывает сильное давление и болевые ощущения в ухе.

Кроме этого, в процессе развития и увеличения опухоли происходит нарушение работы слуховых косточек . Как следствие пациент теряет остроту слуха. В особенно тяжелых случаях пациент не может разобрать высокие звуки на коротком расстоянии, а шепот не слышит совсем.

Помимо этого, выделяют следующие симптомы:

1. Шум и писк в ушах.
2. Головокружение.
3. Тошнота и рвота.
4. Сильные стреляющие боли.
5. Болевые ощущения в ушах и голове.
6. Нарушение равновесия.
7. Появление различных выделений из ушей.

В особых ситуациях рак уха в средней части органа слуха отличается скоростным развитием воспаления. Как следствие при быстром развитии воспаления происходит перфорация барабанной области.

В это время больной испытывает стреляющие болевые ощущения в ушах. В особенно тяжелых случаях отмечается нарушение не только барабанной области, но и близлежащих стенок. Боль при этом становиться нестерпимой.

Если пациент не получает лечения на данном уровне происходит прорастание опухоли на близлежащие ткани, сосуды, а далее во внутреннюю область уха и на слизистую часть черепа. В дальнейшем из доброкачественного вида воспаления рак переход на злокачественную стадию. В данном случае кроме болевых ощущений, у пациента появляются кровянистые выделения.

В процессе развития рака в ушах она может переместиться в область слуховой трубки, она может перейти в носоглотку. Как следствие у больного появляется рак глотки.

При первых симптомах важно пройти диагностирование воспаления, в которое входит дерматоскопия и УЗИ.

Врач-отоларинголог совместно со специалистами по кожным покровам и слизистой оболочки проводит исследование пациента.

В случае образования рака в наружном ухе проводится отоскопия .

Если воспаление локализуется в барабанной или средней части органа слуха необходимо изучение и обследование данных областей с помощью фарингоскопии и микроларингоскопии.

Следом за данными процедурами необходимо провести рентгенографию и КТ черепа.

Для выявления проблематики с чувствительностью остроты слуха необходимо провести аудиометрию. Это позволит выяснить вид тугоухости и восприимчивость пациента к звукам. Кроме этого, данный вид обследования поможет выяснить не вовлечена ли область внутреннего уха.

Заключение

Имейте в виду, что рак уха – опасное воспаление, которое необходимо срочно лечить. В обратном случае оно может перейти на близлежащие органы и серьезно усугубить положение вещей, оказывая негативное влияние на череп головного мозга и сосудистую систему.

В случае продолжительного процесса воспаления, может нарушиться целостность сонной артерии, что вызывает риск кровотечения. В таком случае возможен летальный исход.

Общепринятых клинических классификаций опухолей наружного и среднего уха не разработано. Опубликована лишь гистологическая классификация ВОЗ (№ 19), согласно которой опухоли наружного уха подразделяются следующим образом.

I. Эпителиальные опухоли
А. Доброкачественные 1. Плоскоклеточная папиллома 2. Церуминома 3. Другие	Б. Злокачественные 1. Плоскоклеточный рак 2. Базальноклеточный рак 3. Аденокарцинома из церуминомы. 4. Аденокистозная карцинома 5. Другие
II. Опухоли мягких тканей
1. Гемангиома 2. Нейрофиброма 3. Неврилеммома (шваннома) 4. Другие	1. Фибросаркома 2. Рабдомиосаркома 3. Другие
III. Опухоли костей и хрящей
1. Хондрома 2. Остеома 3. Другие	1. Хондросаркома 2. Остеосаркома 3. Другие
IV. Опухоли смешанного генеза
V. Вторичные опухоли
VI. Неклассифицируемые опухоли
VII. Опухолеподобные поражения
1. Обтурирующий кератоз 2. Ушной полип 3. Келлоид 4. Хронический узелковый хондродерматит

Доброкачественные новообразования наружного уха , т. е. ушной раковины и наружного слухового прохода, не являются редкостью. Из эпителиальных доброкачественных опухолей следует выделить папиллому и церуминому.

Папилломы чаще возникают на коже ушной раковины (рис. 211). Если же они располагаются в наружном слуховом проходе, то нередко заполняют его просвет, напоминая полипы, исходящие из среднего уха.

Церуминома (аденома) наружного слухового прохода - очень редкая и длительно растущая опухоль, возникающая из сальных (серных) желез. Мы наблюдали лишь одного больного 35 лет. В литературе к 1979 г. описано около 60 больных. Микроскопическое строение церуминомы разнообразное, описаны случаи ее превращения в аденокарциному.

Церуминома наблюдается обычно у людей старше 20 лет. Больные жалуются чаще на заложенность уха. При распространенной опухоли предъявляют жалобы на понижение слуха, боли и выделения из уха. В начальном периоде опухоль располагается на стенке наружного слухового прохода и имеет розовый цвет, по мере увеличения она заполняет проход и внешне напоминает полип. Рентгенологически в этот период определяется хорошая пневматизация сосцевидного отростка. Постепенно опухоль распространяется в среднее ухо и его стенки, разрушая их. Эти изменения определяются рентгенологически.

Смешанные опухоли наружного слухового прохода, описываемые многими авторами, в большинстве случаев не являются первичными. Чаще они исходят из околоушной слюнной железы и проникают в наружный слуховой проход. Возможно, что в этих случаях в действительности были не смешанные опухоли, а другие - злокачественные, например, цилиндромы.

Доброкачественные пигментные опухоли ушной раковины (рис. 212) и наружного слухового прохода - невусы по клиническому течению не отличаются от невусов других локализаций кожи области головы и шеи. Мягкотканные доброкачественные опухоли наружного уха могут возникнуть из различных тканей: фиброзной, жировой, мышечной, сосудистой и других (фиброма, гемангиома и др.).

Фиброма , располагаясь чаще на мочке ушной раковины, на местах прокола иглой для ношения серег, имеет размеры от 5 мм до 4 см. Реже она локализуется у входа в наружный слуховой проход и у восходящей ветви завитка ушной раковины.

Гемангиомы развиваются во всех отделах уха и среди всех доброкачественных опухолей составляют около 7%. Чаще наблюдаются капиллярные и кавернозные формы гемангиом. Первые из них в детстве очень часто исчезают. Кавернозные гемангиомы обычно располагаются в толще ушной раковины. Встречаются гемангиомы в виде отдельных или множественных новообразований. Чаще они мягкой консистенции и имеют синюшный оттенок. Гемангиомы ушной раковины, поражая ее край и другие отделы, часто распространяются в сторону наружного слухового прохода. Его просвет может быть полностью закрыт. Нередко наблюдается кровоточивость гемангиом при травме.

Хондрома встречается очень редко. Если она возникает из хряща наружного слухового прохода, то постепенно закрывает его просвет.

Остеобластокластома также наблюдается редко. Описаны больные, у которых эти опухоли росли медленно и локализовались в сосцевидном отростке и наружном слуховом проходе. Проявляются они в 8-45 лет в виде безболезненной припухлости каменистой плотности позади ушной раковины или над ней. Рентгенографическое исследование выявляет костные изменения в виде округлых затемнений, вокруг которых формируется плотный вал. При деструктивной форме остеобластокластомы рентгенологически могут отсутствовать реактивные процессы в окружающей кости и выявляться разрушения пирамиды височной кости. Следует иметь в виду, что остеобластокластома развивается в виде одиночного узла височной кости, который имеет большое сходство с одним из очагов остеофиброзной дисплазии Реклингхаузена, являющейся системным поражением.

Остеома чаще развивается в кортикальном слое сосцевидного отростка или наружного слухового прохода. В других отделах височной кости встречается редко. Рост остеомы крайне медленный, часто создается впечатление, что она, достигнув определенного размера, не увеличивается. В наружном слуховом проходе остеомы характеризуются своеобразным течением и напоминают больше костные утолщения. На этом основании многие авторы называют их экзостозами, другие - отрицают их опухолевую природу и расценивают как реактивные изменения кости. Наблюдаются латеральные остеомы наружного слухового прохода - одиночные, компактные, на ножке - и медиальные, расположенные у барабанной перепонки в медиальной части наружного слухового прохода. Последние обычно множественные, двусторонние, на широком основании и некомпактные - они имеют спонгиозное строение. В обоих случаях остеомы покрыты несколько утолщенным эпителием серовато-белого или серовато-желтого цвета. Обычно остеомы наружного слухового прохода не вызывают функциональных нарушений. В тех случаях, когда экзостозы закрывают просвет прохода, развивается тугоухость. Некоторые авторы отмечают, что в этих случаях больные иногда жалуются на шум в ушах. В области сосцевидного отростка остеомы наблюдаются в виде одиночного узла, который распознается чаще случайно при рентгенологическом исследовании. В этих случаях иногда остеома диагностируется также в лобной пазухе, как мы наблюдали у 4 больных.

В дифференциальной диагностике опухолей наружного уха нужно иметь в виду кисты и истинные холестеатомы. Кисты ушной раковины могут быть серозные и эпидермоидные. Первые возникают чаще после перенесенных травм. Истинные холестеатомы развиваются из эмбриональных тканей. Локализуются они в височной кости и напоминают дермоидную кисту, достигая иногда больших размеров.

Местнодеструирующие и злокачественные опухоли наружного уха . К местнодеструирующим новообразованиям мы относим базалиому, к злокачественным - рак, меланому, саркому. Наиболее часто наблюдаются базалиомы и рак, значительно реже - меланома, крайне редко - саркома. Перечисленные опухоли наружного уха, поражая кожу и распространяясь на хрящевой и костные отделы уха, прорастают кожу головы, кости лица и черепа, околоушную слюнную железу. Растут они либо медленно, либо очень быстро.

Базалиома и рак наружного уха обычно описываются вместе. Однако течение и прогноз их различный и это необходимо учитывать.

По данным многих авторов, базалиома и рак чаще развиваются в ушной раковине - 85%, реже - в наружном слуховом проходе - 10% и еще реже в среднем ухе - 5%. Базалиома обычно возникает на коже ушной раковины и хрящевого отдела наружного слухового прохода.

Раковые опухоли встречаются во всех отделах наружного уха. Однако в среднем ухе и костном отделе наружного слухового прохода наблюдается преимущественно рак. Возникают опухоли чаще в возрасте 50-70 лет, одинаково часто у мужчин и женщин. Однако некоторые авторы отмечают, что рак наружного уха у мужчин наблюдается в 5-7 раз чаще.

Рак наружного уха нередко возникает на месте длительно протекавших воспалительных процессов, травм и возрастных изменений кожи. Предрасполагающими факторами могут быть ожоги, обморожения, бытовые и профессиональные вредности.

Патологическая анатомия и клиническое течение базалиомы и рака наружного уха в принципе мало отличаются от таких же опухолей кожи других локализаций. Рак наружного уха может быть экзофитным (бородавчатые узелки с широким основанием) или эндофитным (плоская язва с инфильтрированными краями). Раковая опухоль, возникнув в той или иной части ушной раковины, инфильтрирует и разрушает постепенно всю раковину, а затем распространяется на прилежащие ткани и органы. Рак наружного слухового прохода, в зависимости от локализации, может прорасти в ушную раковину, сосцевидный отросток, околоушную слюнную железу, среднее ухо, кости черепа и вызвать паралич мимической мускулатуры на стороне опухоли.

В начальных стадиях базалиомы ушной раковины могут длительное время протекать бессимптомно. Больные в этих случаях обычно отмечают наличие корки, периодически отпадающей. Вокруг корки определяется плотная ткань. Нередко беспокоят зуд и постепенно усиливающиеся боли в опухоли и в ушной раковине, видимо, за счет вторичной инфекции. Метастазирование в регионарные околоушные и шейные лимфатические узлы практически не наблюдается.

Рак ушной раковины обычно развивается на фоне предопухолевых процессов кожи. Это необходимо учитывать в ранних стадиях развития рака, протекающего быстрее, чем базалиома, и более агрессивно. Чаще рак и базалиома развиваются в верхней половине ушной раковины. С течением времени опухоль распространяется и вызывает значительные разрушения ушной раковины (рис. 213), прорастает в наружный слуховой проход, среднее ухо, височную кость. Метастазирование при раке ушной раковины в регионарные лимфатические узлы наблюдается сравнительно часто - по данным различных авторов, в 10-35%. Определение распространенности рака производится согласно единой .

Рак наружного слухового прохода в ранних стадиях развития обычно не распознается, так как больные обычно не предъявляют жалоб, а внешне процесс напоминает другое заболевание, например, мокнущую экзему (рис. 214) или хронический воспалительный процесс, проявляющийся формированием бледных грануляций. В связи с такими диагнозами назначается лечение, которое, естественно, оказывается неэффективным, опухоль продолжает расти. В этом периоде часто отмечаются характерные симптомы рака слухового прохода - зуд в ухе, к которому присоединяются постепенно усиливающиеся боли. Раковые опухоли наружного слухового прохода растут быстрее, чем новообразования ушной раковины, отличаются они также выраженной кровоточивостью. Дальнейший рост может происходить в сторону ушной раковины вплоть до полного ее разрушения, или в направлении среднего уха, или во все стороны одновременно. С распространением на среднее ухо, окружающие ткани и костные структуры присоединяются мучительные боли, развиваются паралич мимической мускулатуры, глухота и метастазы в регионарных лимфатических узлах. Метастазирование в околоушные и шейные лимфатические узлы, по данным различных авторов, наблюдается в 20-45%.

Для определения распространенности рака наружного слухового прохода по стадиям предложено несколько классификаций. Однако вариант К. И. Плескова (1964), вероятно, является наиболее удачным.

• I стадия - опухоль или язва (небольшая и строго ограниченная), не выходит за пределы наружного слухового прохода; нет поражения хряща и отсутствуют метастазы в регионарных лимфатических узлах.
• II стадия - опухоль или язва, вызвавшая деструкцию хряща, но не распространяющаяся за его пределы; метастазы в регионарных лимфатических узлах не определяются.
• III стадия - опухоль с изъязвлением, распространившаяся за пределы хряща, с отсутствием или наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах, которые можно удалить хирургическим путем с опухолью:
• IV стадия - обширная распадающаяся раковая опухоль, без четких границ, распространяющаяся за пределы хряща на мягкие ткани лица, шеи, затылочную область, височную ямку; наличие метастазов в глубоких лимфатических узлах шеи, спаянных с внутренней сонной артерией, позвоночником, или наличие отдаленных метастазов.

Иногда в наружном слуховом проходе развивается цилиндрома, которая обычно обнаруживается случайно гистологическим или цитологическим исследованием пунктата. Дискутируется вопрос ее происхождения: является ли цилиндрома первичной в наружном слуховом проходе, развиваясь из эктопической ткани слюнной железы, или она прорастает из околоушной слюнной железы - т. е. является вторичной. Мы наблюдали 3 больных с цилиндромой наружного слухового прохода, у которых диагноз был подтвержден гистологически. Опухоль растет медленно, годами, прорастает в околоушную слюнную железу или сосцевидный отросток (иногда в кожу заушной области), метастазирует в легкие. Во всех наших наблюдениях невозможно было решить, откуда происходила цилиндрома.

Диагностика рака и базалиомы наружного уха не всегда легка, особенно в начальных стадиях, когда процесс часто напоминает мокнущую экзему или имеются бледные грануляции в наружном слуховом проходе на широком основании. Дифференцировать рак и базалиому наружного уха нужно также с волчанкой, туберкулемой. Во всех случаях осуществляется цитологическое исследование отпечатков или пунктатов из опухоли и биопсия.

Меланома наружного уха наблюдается редко. М. Lederman (1965) сообщает, что среди 360 больных злокачественными опухолями наружного и среднего уха он наблюдал только 3 больных меланомой ушной раковины. Мы наблюдали 36 больных меланомой наружного уха, с преимущественной локализацией на ушной раковине, в ВОНЦ АМ. Очень часто меланома возникает на почве пигментной папилломы (рис. 215). Однако нередко больные не связывают возникшую опухоль с предшествующими изменениями кожи. Меланома довольно быстро растет и имеет ярко выраженный черный цвет. У некоторых больных наблюдаются беспигментные меланомы (см. рис. 222, 223). С ростом опухоли происходит ее распад, формируется язвенная поверхность, которая легко кровоточит. Постепенно меланома прорастает хрящ наружного уха и развиваются явления перихондрита.

Метастазирование при меланоме наружного уха происходит часто и рано. Оно идет различными путями: внутрикожно, в околоушные и шейные лимфатические узлы (см. рис. 222а, 223а), во внутренние органы - легкие, мозг и другие ткани.

Мягкотканные злокачественные опухоли наружного уха (саркомы) наблюдаются крайне редко. Развиться они могут из фиброзной, жировой, сосудистой, мышечной тканей и других тканевых источников. Поэтому в клинике они фигурируют под такими диагнозами, как фибросаркома, липосаркома, ангиосаркома, миосаркома и др. Появляются эти опухоли в виде небольших узлов. Рост их часто быстрый, очень рано они инфильтрируют окружающие ткани, в том числе хрящ и кость. Затем начинается распад опухоли, появляется кровоточивость и зловонный запах, особенно когда саркома прорастает наружный слуховой проход и инфильтрирует височную кость и среднее ухо. Регионарное метастазирование, по утверждению многих авторов, наблюдается редко, чаще происходит гематогенное метастазирование (в легкие, печень и другие органы). Обычно окончательный диагноз ставят на основании гистологического исследования.

Лечение . При доброкачественных опухолях наружного уха преимущественно хирургическое. Могут быть использованы различные методы: местное иссечение скальпелем, электроэксцизия и коагуляция, криогенное воздействие. После удаления церуминомы наружного слухового прохода почти в половине случаев возникают рецидивы. Они наблюдаются в тех случаях, когда церуминома разрушает хрящ или кость слухового прохода. Поэтому операция должна быть произведения радикально с учетом возможной эрозии хряща и кости. Иногда при ограниченной опухоли возникает необходимость резекции ушной раковины. Описано много методик указанной операции в зависимости от локализации и размеров поражения. Например, М. Н. Sinclair и соавт. (1967) предлагают свой вариант резекции ушной раковины (рис. 216). Мы в последнее десятилетие почти отказались от резекции ушной раковины при доброкачественных опухолях и предпочитаем криогенное воздействие. Принципы лечения гемангиом кожи нами изложены в главе 3, они полностью относятся и к гемангиомам наружного уха. Остеомы и остеобластокластомы удаляются только в тех случаях, когда они вызывают функциональные нарушения или, что крайне редко, косметические дефекты.

При раке I стадии и базалиоме ушной раковины эффективны хирургические и лучевые методы. Если после проведения близкофокусной лучевой терапии сохраняются остатки опухоли, то после стихания лучевого эпидермита производят электроэксцизию новообразования. Эффективен также криогенный метод лечения (рис. 217).

Раковые опухоли ушной раковины II стадии и базалиомы тех же размеров подвергаются хирургическому и комбинированному лечению. Сначала проводят предоперационную лучевую терапию. Спустя 2 нед осуществляют электрохирургическую резекцию пораженного участка ушной раковины с подлежащим хрящом, отступя на 1,5 см от края опухоли. У пожилых пациентов с хорошим результатом может быть использована криохирургия (рис. 218). При раке ушной раковины III стадии и базалиоме обычно проводят комбинированное лечение: спустя две недели после окончания предоперационной лучевой терапии выполняют широкую радикальную операцию в зависимости от распространенности раковой инфильтрации до облучения. Нередко приходится иссекать наружный слуховой проход. Образовавшийся дефект иногда закрывают местными тканями или свободной кожной пластикой (рис. 219).

Затем после заживления раны решается вопрос об изготовлении протеза ушной раковины (рис. 220). При подозрении на метастазы или наличии метастазов в шейных лимфатических узлах производят фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки. В случаях прорастания метастазами внутренней яремной вены или наличия множественных метастазов в шейных лимфатических узлах производят операцию Крайла.

Результаты лечения рака наружного слухового прохода исключительно плохие. Из анализа литературы, проведенного в 1962 г. А. П. Шаниным и в 1979 г. В. О. Калиной, а также других сообщений и собственных наблюдений видно, что почти все современные методы лучевой терапии, хирургических вмешательств, комбинированного лечения, а также системной и регионарной химиотерапии малоэффективны - выживают лишь единичные больные. Лишь при раке I стадии, т. е. когда нет поражения хряща, комбинированным методом (широким иссечением опухоли и послеоперационным облучением) можно добиться хороших результатов. В остальных случаях (II и III стадии) операция должна быть радикальной, т. е. наружный слуховой проход с опухолью должны быть иссечены в пределах здоровых тканей. Такой операцией в настоящее время могут считаться только методика Конлея и ее модификации. Сначала производят разрез кожи вокруг наружного слухового прохода (рис. 221) и широко мобилизуют здоровые ткани в стороны от слухового прохода. Выделяют сверху чешую височной кости, снизу - сосцевидный отросток, спереди - скуловую дугу и околоушную слюнную железу. Затем производят разрез кожи сзади ушной раковины (см. рис. 226), оттягивают ее кпереди и осуществляют трепанацию сосцевидного отростка до лицевого нерва. Последний приподнимают и таким образом обнажают его канал. Через этот канал в сторону барабанной полости пробуравливают несколько тонких отверстий. Такие же отверстия делают со стороны передней стенки наружного слухового прохода и в направлении среднего уха. Эти отверстия соединяют долотом. В результате хрящевая и костная части отходят к наружному слуховому проходу. После этого в едином блоке удаляют все стенки наружного слухового прохода, в котором располагается опухоль, вместе с барабанной перепонкой. Вскрывают среднее ухо и тогда окончательно решают вопрос о распространенности опухоли. Спустя 2-4 нед после операции назначают послеоперационную лучевую терапию. После внедрения такого комбинированного лечения пятилетняя выживаемость достигла 20-28%.

Лечение меланомы наружного уха осуществляется в основном хирургическими способами. Применявшиеся ранее лучевые методы и разрабатываемые в последние десятилетия попытки химиотерапевтического воздействия на меланому наружного уха оказались малоэффективными. Хирургическое удаление опухоли или криовоздействие зависит от локализации и размеров меланомы. Однако во всех случаях вмешательство должно быть широким и радикальным, поэтому чаще всего используют различного объема резекции ушной раковины и наружного слухового прохода или полное их иссечение. Объем операции значительно увеличивается, если определяются регионарные метастазы или имеются подозрения на их существование. В этих случаях первичную меланому следует иссечь в едином блоке с шейной клетчаткой соответствующей стороны (рис. 222, 223). Профилактическое удаление регионарных лимфатических узлов, как это установлено в последнее время, производить не следует.

Приведено с некоторыми сокращениями

Доброкачественные опухоли уха

Доброкачественные опухоли уха - ангиомы, фибромы, папилломы, невриномы, кисты, остеомы, истинные холестеатомы и др. - встречаются редко и локализуются главным образом на ушной раковине.

Ангиомы составляют 1-7% всех доброкачественных опухолей и наблюдаются во всех отделах уха. Гемангиомы встречаются чаще лимфангиом и имеют вид изолированных или множественных образований мягкой консистенции с синюшным оттенком, пульсацией, они распространяются в сторону наружного слухового прохода и захватывают край раковины, иногда склонны к усиленному росту. Гемангиомы среднего уха могут в различной степени разрушать кость и рецидивировать. К этим опухолям близко стоят эндотелиомы среднего уха, отличающиеся атипически разросшимся, метаплазированным эндотелием. Первый признак опухоли - заложенность уха, шум в нем и понижение слуха, иногда паралич лицевого нерва.

Лечение хирургическое. Затруднение встречается при удалении опухоли больших размеров ввиду возможных опасных кровотечений. В таких случаях производят перевязку приводящих сосудов или накладывают провизорную лигатуру на наружную и внутреннюю сонные артерии, применяют электрокоагуляцию.

К сосудистым опухолям относят также гломусангиому (хемодектому), которая поражает среднее ухо чаще вторично, развиваясь от внутренней яремной вены; растет медленно (годами), разрушает височную кость и может проникать в полость черепа, а также озлокачествляться. В начале заболевания появляется шум в ухе, затем постепенно понижается слух. Среднее ухо и наружный слуховой проход заполняются опухолью и представляются полипом, при удалении которого наступает сильное кровотечение; постепенно развиваются параличи черепномозговых нервов (VII, VIII, IX, X, XI, XII). Диагноз ставится по гистологическим данным. Лечение оперативное, а при невозможности полного удаления опухоли применяют лучевую терапию.

Фибромы - соединительнотканные образования величиной от горошины до лесного ореха, располагаются чаще на ушной мочке, на местах прокола иглой для ношения серег, вблизи входа в наружный слуховой проход и у восходящей ветви завитка ушной раковины.

Папилломы возникают в наружном слуховом проходе, иногда заполняют его и напоминают полипы, исходящие из барабанной полости. Невриномы ушной раковины, как множественные, так к одиночные, встречаются в юношеском возрасте и у детей. Растут медленно, могут закрывать слуховой проход. Кисты ушной раковины различают серозные, возникающие в результате обморожения или перенесенной травмы, и эпидермоидные, представляющие собой врожденные опухолевидные образования.

Остеомы встречаются чаще в области сосцевидного отростка, достигая величины лесного или грецкого ореха; их возникновение связывают с перенесенной травмой. Истинные холестеатомы развиваются в области височной кости из эмбриональных эпителиальных остатков и имеют вид дермоидных кист; иногда достигают большой величины.

Злокачественные опухоли наружного уха

К злокачественным опухолям наружного уха относятся рак, очень редко саркома и меланома. Первичные злокачественные опухоли уха, захватывая хрящевой и костный отделы его, обычно распространяются на кожу головы, околоушную железу, кости лица и черепа; ухо вторично поражается при раковых опухолях околоушной железы, кожи лица и головы, бранхиогенном раке, саркоме шеи, опухолях челюстей и височной кости. Раковые опухоли уха встречаются чаще у мужчин в среднем возрасте и поражают в 85% ушную раковину, в 10% - ушной слуховой проход, в 5% - среднее ухо (А. П. Шанин).

Рак наружного уха возникает из кожного покрова и развивается на месте различного рода длительно протекавших воспалительных процессов и доброкачественных опухолей, многие из которых подвергались травмированию (т. е. неоднократно срывались, отрезались и т. д.), а возникавшие язвы смазывались ляписом. Предрасполагающими моментами могут быть обморожения, ожоги, бытовые, профессиональные вредности, а также возрастные изменения кожи.

Патологическая анатомия . Рак наружного уха проявляется в двух формах: бородавчатых узелков с широким основанием или в виде плоской язвы с резко ограниченными инфильтрированными краями. Опухоль обычно появляется на завитке, козелке или центральной части ушной раковины, распространяясь затем на всю раковину и разрушая ее, изъязвляется и инфильтрирует окружающие ткани. Гистологически опухоль имеет строение плоскоклеточного рака, чаше с орогопением.

Клиника . Первым симптомом рака наружного слухового прохода является зуд, затем - постепенно нарастающие боли в нем и в области ушной раковины. В наружном слуховом проходе возникают изменения, напоминающие мокнущую экзему, но не поддающуюся лечению, или же образуются бледные грануляции на широком основании.

Опухоли наружного уха, возникающие во впадине ушной раковины и наружном слуховом проходе, отличаются интенсивным ростом по сравнению с опухолями периферической части ушной раковины, а также кровоточивостью и быстрым распространением на среднее и внутреннее ухо, что сопровождается мучительными болями. В далеко зашедших стадиях появляется паралич лицевого нерва, полная глухота и метастазирование в шейные и подчелюстные лимфатические узлы.

Диагноз . Диагностика раковых опухолей наружного уха в начальных стадиях затруднительна из-за сходства их с доброкачественными опухолями. Дифференцируют их от экземы, волчанки, третичного сифилиса, туберкуломы.

Лечение . Лечение при ограниченных раковых опухолях ушной раковины обычно состоит в электрохирургическом иссечении соответствующего участка вместе с хрящом, отступя на 1-1,5 см от края опухоли, чаще в сочетании с лучевой терапией. По поводу раковых опухолей наружного слухового прохода производится расширенное вмешательство: электроэксцизия опухоли с резекцией всей ушной раковины и, по показаниям, удаление костной части слухового прохода. При распространенных опухолях лечение начинают с рентгено- или гамматерапии, а затем производят широкое радикальное вмешательство с одновременным удалением регионарных лимфатических узлов. Лучевое лечение как самостоятельный метод при раке наружного уха дает худшие результаты.

Прогноз . Прогноз при ограниченных опухолях периферической части ушной раковины более благоприятный по сравнению с опухолями впадины ушной раковины и слухового прохода, которые быстро распространяются на соседние ткани и органы.

Рак среднего уха

Рак среднего уха развивается чаще всего у больных хроническим гнойным средним отитом и, по-видимому, возникает из-за постоянного длительного раздражения барабанной полости гнойным отделяемым и появлением вследствие этого полипов и грануляций, которые в результате длительных воздействий химического и механического характера озлокачествляются. Такими предрасполагающими моментами могут быть многократные лечебные мероприятия, заключающиеся в удалении и прижигании полипозных образований. У многих больных раковая опухоль появляется спустя несколько лет после произведенной общеполостной операции.

Патологическая анатомия . По гистологическому строению первичный рак среднего уха чаше всего бывает плоскоклеточным (со склонностью к ороговению), базальноклеточным. Метастазы рака вначале поражают регионарные лимфатические узлы впереди и позади ушной раковины, лимфатические узлы в области околоушной железы, затем шейные до ключицы.

Клиника . Рак среднего уха отличается особой злокачественностью, выражающейся в инфильтрирующем росте в глубь височной кости, и не имеет в ранних стадиях характерных симптомов, по существу не отличается от течения хронического гнойного среднего отита. В разгар заболевания появляется обильное гнойное отделяемое из уха розоватого или кровянистого оттенка со зловонным запахом; кровоточащие полипы и грануляции, рецидивирующие после неоднократных выкусываний; сильные боли в ухе, иррадиирующие в височную область и шею, головокружение, значительное понижение слуха.

К поздним симптомам относятся паралич лицевого нерва, увеличение зачелюстных лимфатических узлов, дисфагия и ограничение подвижности нижней челюсти. Обычно заболевание осложняется гнойным менингитом или другими внутричерепными осложнениями. Для терминального периода болезни характерны кахексия и кровотечения из распадающейся опухоли.

Диагноз . Диагноз рака среднего уха часто устанавливается случайно при операциях на среднем ухе и при гистологических исследованиях подозрительных разрастаний. Рентгенологическим исследованием обнаруживаются костные разрушения лишь при распространившихся опухолях. Заболевание дифференцируют с хроническим гнойным отитом, осложненным полипами или грануляциями, инфекционными гранулемами (гумма, туберкулома, склеромный инфильтрат), системными заболеваниями крови, остеомиелитом височной кости, гломусными опухолями.

Лечение . Наиболее эффективным методом лечения рака среднего уха является комбинированный, заключающийся в предоперационной телегамматерапии с последующей (через 4-5 недель) расширенной радикальной операцией на среднем ухе, часто с одновременной операцией типа Крайля и дополнительным внутриполостным введением радиоактивных препаратов или с послеоперационной телегамматерапией.

Больные с распространенным опухолевым процессом для облучения используют три поля с общей дозой на кожу 6000-9500 r; больным, у которых опухоль локализуется только в среднем ухе, облучение проводят с одного поля в дозе 4000-6000 r.

Прогноз . Прогноз при раке среднего уха неблагоприятен, подтверждением чего служит чрезвычайно малое число больных с длительным излечением.

Саркома среднего уха

Саркомы встречаются в молодом возрасте; по гистологической структуре делятся на ангиосаркому, круглоклеточную, веретеноклеточную, полиморфноклеточную и др. От рака саркомы обычно отличаются более быстрым темпом роста, быстрее изъязвляются и кровоточат, но обладают меньшей склонностью к метастазированию в регионарные лимфатические узлы и не всегда саркоме предшествует хронический гнойный отит. Лечение преимущественно хирургическое.