Может ли афс. Антифосфолипидный синдром что это такое и каковы последствия

Аутоиммунные заболевания сложно поддаются успешному лечению, поскольку клетки иммунитета вступают в борьбу с отдельными жизненно важными структурами организма. Среди распространенных проблем со здоровьем - фосфолипидный синдром, когда иммунная система воспринимает структурную составляющую кости, как инородное тело, стараясь истребить.

Что такое антифосфолипидный синдром

Любое лечение должно начинаться с диагностики. Антифосфолипидный синдром – это аутоиммунная патология с устойчивым противостоянием иммунитета по отношению к фосфолипидам. Поскольку это незаменимые структуры для формирования и укрепления костной системы, неправильные действия иммунитета могут негативно сказаться на здоровье, жизнедеятельности всего организма. Если в крови наблюдаются антифосфолипидные антитела, болезнь не протекает в одиночку, ее сопровождают венозные тромбозы, инфаркт миокарда, инсульт, хроническое не вынашивание беременности.

Указанное заболевание может преобладать в первичной форме, т.е. развивается самостоятельно, как единичный недуг организма. Синдром антифосфолипидный имеет и вторичную форму (ВАФС), т.е. становится осложнением другого хронического заболевания организма. Как вариант, это могут быть синдром Бадда-Киари (тромбоз печеночных вен), синдром верхней полой вены и прочие патогенные факторы.

Антифосфолипидный синдром у мужчин

Обширная медицинская практика описывает случаи заболевания представителей сильного пола, хотя таковы встречаются гораздо реже. Антифосфолипидный синдром у мужчин представлен закупоркой просвета вен, в результате чего нарушается системный кровоток в отдельных внутренних органах, системах. Недостаточное кровоснабжение может привести к таким серьезным проблемам со здоровьем, как:

• тромбоэмболия легочной артерии;
• легочная гипертензия;
• эпизоды ТЭЛА;
• тромбоз центральной вены надпочечников;
• постепенное отмирание легочной, печеночной ткани, паренхимы печени;
• не исключены артериальные тромбозы, нарушения со стороны органов ЦНС.

Антифосфолипидный синдром у женщин

Заболевание влечет за собой катастрофические последствия, поэтому врачи настаивают на немедленной диагностике, эффективном лечении. В большинстве клинических картин пациентки – представительницы слабого пола, причем не всегда беременные. Антифосфолипидный синдром у женщин является причиной диагностированного бесплодия, а результаты обследования на АФС показывают, что в крови сосредоточено огромное количество тромбов. Международный код МКБ 10 включает указанный диагноз, который чаще прогрессирует при беременности.

Антифосфолипидный синдром у беременных

При беременности опасность заключается в том, что при формировании сосудов плаценты развивается и стремительно прогрессирует тромбоз, который нарушает кровоснабжение плода. Кровь не обогащается в достаточном объеме кислородом, а эмбрион страдает от кислородного голодания, не получает ценные для внутриутробного развития питательные вещества. Определить недуг можно на плановом скрининге.

Если развивается антифосфолипидный синдром у беременных, для будущих мамочек это чревато преждевременными и патологическими родами, выкидышем на раннем сроке, фето-плацентарной недостаточностью, поздними гестозами, отслойкой плаценты, врожденными заболеваниями новорожденных. АФС при беременности – это опасная патология на любом акушерском сроке, которая может закончиться диагностированным бесплодием.

Причины антифосфолипидного синдрома

Определить этиологию патологического процесса сложно, а современные ученые по сей день теряются в догадках. Установлено, что синдром Снеддона (его же называют антифосфолипидным) может иметь генетическую предрасположенность при наличии локусов DR7, DRw53, HLA DR4. К тому же, не исключено развитие заболевания на фоне инфекционных процессов организма. Другие причины антифосфолипидного синдрома подробно изложены ниже:

• аутоиммунные заболевания;
• длительный прием медицинских препаратов;
• онкологические заболевания;
• патологическая беременность;
• патологии сердечно-сосудистой системы.

Симптомы антифосфолипидного синдрома

Определить заболевание можно по анализу крови, однако дополнительно предстоит провести еще ряд лабораторных исследований на обнаружение антигена. В норме в биологической жидкости его быть не должно, а появление лишь свидетельствует, что в организме идет борьба с собственными фосфолипидами. Основные симптомы антифосфолипидного синдрома подробно изложены ниже:

• диагностика АФС по сосудистому рисунку на чувствительных кожных покровах;
• судорожный синдром;
• сильные приступы мигрени;
• тромбоз глубоких вен;
• психические нарушения;
• тромбоз нижних конечностей;
• снижение остроты зрения;
• тромбоз поверхностных вен;
• надпочечниковая недостаточность;
• тромбоз вен сетчатки глаза;
• ишемическая нейропатия зрительного нерва;
• тромбоз воротной вены печени;
• нейросенсорная тугоухость;
• острая коагулопатия;
• рецидивирующие гиперкинезы;
• синдром деменции;
• поперечный миелит;
• тромбозы церебральных артерий.

Диагностика антифосфолипидного синдрома

Чтобы определить патогенез заболевания, положено пройти обследование на АФС, при котором требуется сдавать анализ крови на серологические маркеры – волчаночный антикоагулянт и антитела Ат к кардиолипину. Диагностика антифосфолипидного синдрома помимо сдачи анализов предусматривает антикардиолипиновый тест, АФЛ, коагулограмму, допплерометрию, КТГ. В основе диагностики лежат показатели крови. Чтобы повысить достоверность результатов, по рекомендации лечащего врача показан комплексный подход к проблеме. Итак, обратить внимание на следующий симптомокомплекс:

• волчаночный антикоагулянт увеличивает численность тромбозов, при этом сам был впервые диагностирован при системной красной волчанке;
• антитела к кардиолипину противостоят натуральным фосфолипидам, способствуют их стремительному разрушению;
• антитела, контактирующие с кардиолипином, холестерином, фосфатидилхолином, определяются ложноположительной реакцией Вассермана;
• бета2-гликопротеин-1-кофакторзависимые антифосфолипидные антитела становятся главной причиной симптомов тромбоза;
• антитела к бета-2-гликопротеину, ограничивающие шансы пациентки благополучно забеременеть.
• АФЛ-негативный подтип без обнаружения антител к фосфолипидам.

Лечение антифосфолипидного синдрома

Если диагностирован АФЛС или ВАФС, при этом признаки недуга выражены отчетливо без дополнительных клинических обследований, это означает, что лечение требуется начать своевременно. Подход к проблеме комплексный, включает прием медикаментов нескольких фармакологических групп. Основная цель – нормализовать системное кровообращение, предотвратить формирование тромбов с последующими застойными явлениями организма. Итак, основное лечение антифосфолипидного синдрома представлено ниже:

1. Глюкокортикоиды в малых дозах для предотвращения повышенной свертываемости крови. Желательно выбирать медицинские препараты Преднизолон, Дексаметазон, Метипред.
2. Иммуноглобулин для коррекции иммунитета, ослабленного длительной медикаментозной терапией.
3. Антиагреганты необходимы для предотвращения свертываемости крови. Особенно актуальны такие медикаменты, как Курантил, Трентал. Не лишним будет прием аспирина и Гепарина.
4. Непрямые антикоагулянты для контроля вязкости крови. Врачи рекомендуют медицинский препарат Варфарин.
5. Плазмаферез обеспечивает очищение крови в условиях стационара, однако дозы указанных медикаментов положено снизить.

При катастрофическом синдроме антифосфолипидном положено увеличить суточную дозу глюкокортикоидов и антиагрегантов, в обязательном порядке проводить чистку крови с повышенной концентрацией гликопротеина. Беременность должна протекать под строгим врачебным контролем, иначе клинический исход для беременной женщины и ее ребенка не самый благоприятный.

Видео: что такое АФС

При некоторых заболеваниях системная красная волчанка[в 70% случаев], системная склеродермия, ревматоидный артрит, злокачественные опухоли, хронические инфекции и др.) вырабатываются антитела, способные атаковать фосфолипиды - компоненты клеточных мембран. Прикрепляясь к стенкам сосудов, тромбоцитам, непосредственно вступая в реакции свертывания крови, такие антитела к фосфолипидам приводят к развитию тромбозов.

Кроме того, некоторые ученые считают, что возможно непосредственное «токсическое» воздействие этой группы антител на ткани организма. Комплекс проявляющихся при этом симптомов получил название антифосфолипидного синдрома (АФС) , а в 1994 году на международном симпозиуме по антителам к фосфолипидам было предложено называть АФС синдромом Hughes (Хьюза) – по имени английского ревматолога, впервые описавшего его и внесшего наибольший вклад в изучение этой проблемы.

Антител к фосфолипидам существует великое множество: антитела к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт, b2-гликопротеин-1-кофакторзависимые антитела, антитела к факторам свертывания крови, антитела к веществам, наоборот, препятствующим этому процессу и многие, многие другие. На практике обычно чаще всего определяются первые два - антитела к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт.

Как проявляется?

Клиническая картина при антифосфолипидном синдроме может быть самой разной и будет зависеть от:

• размера пораженных сосудов (мелкие, средние, крупные);
• скорости закупорки сосуда (медленное закрытие его просвета тромбом, который в нем вырос, или быстрое - оторвавшимся тромбом, который «мигрировал» в этот сосуд из другого);
• их функционального назначения (артерии или вены);
• местонахождения (мозг, легкие, сердце, кожа, почки, печень).

Если тромбируются мелкие сосуды, это приводит к относительно легким нарушениям функции органа. Так, при закупорке мелких веточек коронарных артерий в сердце происходит нарушение способности отдельных участков сердечной мышцы сокращаться, в то время как закрытие просвета основного ствола коронарной артерии вызовет развитие инфаркта миокарда.

При тромбозе симптомы чаще появляются незаметно, исподволь, нарушение функции органа нарастает постепенно, имитируя какое-либо хроническое заболевание (цирроз печени, болезнь Альцгеймера). Закупорка сосуда оторвавшимся тромбом, напротив, приведет к развитию «катастрофических нарушений» функций органа. Так, тромбэмболия легочной артерии проявляется приступами удушья, болями в грудной клетке, кашлем, в большинстве случаев она приводит к смерти.

Антифосфолипидный синдром может имитировать самые разные заболевания, но на некоторые симптомы стоит обратить отдельное внимание.

Довольно часто при антифосфолипидном синдроме встречаются сетчатое ливедо (кружевная, тоненькая сеточка сосудов на поверхности кожи, которая становится лучше видна на холоде), хронические язвы голени, трудно поддающиеся лечению, периферическая гангрена (омертвение кожи или даже отдельных пальцев рук или ног).

У мужчин чаще, чем у женщин, проявлением антифосфолипидного синдрома может быть инфаркт миокарда.

У женщин - это чаще нарушения мозгового кровообращения (инсульт, особенно до 40 лет, головные боли, напоминающие мигрень).

Поражение сосудов печени может привести к увеличению ее размеров, асциту (накопление жидкости в брюшной полости), повышению концентрации печеночных ферментов (аспартат- и аланинаминотрансферразы) в крови, Если поражены сосуды почек, развивается артериальная гипертензия (в этом отношении требуют особого внимания люди, у которых давление, особенно нижнее, высокое, часто меняется в течение дня).

При тромбозе артерий плаценты может наступить внутриутробная гибель плода или преждевременные роды. Именно с антифосфолипидным синдромом связано то, что женщины, больные системной красной волчанкой, не могут «сохранить» свою беременность, которая часто заканчивается выкидышем.

Как заподозрить?

Наличие антифосфолипидного синдрома можно заподозрить в следующих случаях:

• Если человек болеет системной красной волчанкой (частота развития антифосфолипидного синдрома при данном заболевании чрезвычайно высока).
• Если у человека в возрасте до 40 лет обнаруживаются признаки тромбоза каких-либо сосудов.
• Если тромбируются сосуды, для которых это не очень характерно, например, сосуды, кровоснабжающие кишечник. Их закупорка приводит к «брюшной жабе». Такое красочное название этого заболевания возникло по аналогии со стенокардией - «грудной жабой». «Брюшная жаба» характеризуется появлением давящих, сжимающих болей в животе, возникающих после обильного приема пищи. Чем больше человек съел, тем больше нужно крови пищеварительному тракту, чтобы переварить еду. Если просвет сосудов сужен тромбом, то крови к органам брюшной полости поступает недостаточно, им не хватает кислорода, в них накапливаются продукты обмена веществ - появляется боль.
• Если в крови снижено количество тромбоцитов и при этом нет какой-либо гематологической болезни.
• Если у женщины было 2 и более выкидыша, и гинекологи не могут точно определить их причину.
• Если возник инфаркт миокарда у человека моложе 40 лет.

Лечение

Прежде всего, антифосфолипидный синдром лечится только под контролем врача-ревматолога.

Если антифосфолипидный синдром развился на фоне аутоиммунного заболевания (например, системной красной волчанки), нужно лечить это заболевание, стараясь снизить его активность. Если удастся этого добиться, в сыворотке крови будет снижаться количество антител к фосфолипидам. Чем ниже их содержание в крови, тем меньше вероятность тромбоза. Поэтому больному так важно принимать назначенную врачом базисную терапию (глюкокортикоиды, цитостатики).

При очень высоком титре (количестве, концентрации) антител может встать вопрос о проведении плазмафереза (очистки крови).

Возможно, врач назначит какие-либо препараты, которые будут снижать вероятность тромбоза, воздействуя непосредственно на свертывающую систему крови. Для их назначения нужны строгие показания: польза должна значительно превышать побочные эффекты. Противопоказаниями к приему этих препаратов являются беременность (могут вызывать нарушение развития нервной системы у плода) и язвенные заболевания желудочно-кишечного тракта. Следует взвесить все «за» и «против», если у больного имеются поражения печени или почек.

Антималярийные препараты (например, гидроксихлорохин) сочетают в себе противовоспалительное действие со способность подавлять агрегацию (слипание) тромбоцитов, что также способствует предотвращению развития тромбозов.

Женщинам с антифосфолипидным синдромом следует повременить с беременностью до нормализации лабораторных показателей. Если синдром развился уже после зачатия, то следует подумать над введением иммуноглобулина или небольших доз гепарина.

Прогноз во многом будет зависеть от своевременности начатого лечения и дисциплинированности больного.

Одной из причин ненаступления беременности, повторных выкидышей (во всех триместрах беременности), замершей беременности, преждевременных родов – является антифосфолипидный синдром. К сожалению, большинство женщин узнают про антифосфолипидный синдром при беременности после нескольких неудачных попыток выносить ребенка.

Антифосфолипидный синдром (АФС) – это аутоиммунное нарушение, при котором в плазме крови находятся антифосфолипидные антитела и присутствуют определенные клинические проявления. Такими проявлениями могут быть: тромбозы, акушерская патология, тромбоцитопения, неврологические расстройства.

Антифосфолипидные антитела:

У 2–4 % женщин со здоровой беременностью обнаруживают в крови антифосфолипидные антитела;

Женщины с повторными выкидышами или несколькими замершими беременностями в 27–42 % случаев имеют антифосфолипидные антитела;

Причиной тромбоэмболии в 10–15 % случаев являются антифосфолипидные антитела;

1/3 инсультов в молодом возрасте – также следствие действия антифосфолипидных антител.

Признаки антифосфолипидного синдрома

Основным признаком антифосфолипидного синдрома является венозный или артериальный тромбоз. При венозном тромбозе чаще страдают вены голени, а при артериальном – церебральные сосуды.

Для постановки диагноза антифосфолипидного синдрома необходимо клиническое проявление болезни и лабораторное подтверждение. Клиническое проявление антифосфолипидного синдрома при беременности – патология беременности, повторные выкидыши, замершие беременности в анамнезе, преэклампсия и эклампсия, сосудистые тромбозы.

Лабораторным признаком АФС при беременности является наличие в крови высокого титра антифосфолипидных антител.

Маркеры (типы) антифосфолипидных антител:
Волчаночный антикоагулянт (LA);
Антитела к кардиолипину (aCL);
Антитела к ß2-гликопротеину 1 класса (аß2-GP1).

Антифосфолипидные антитела бывают аутоиммунные и инфекционно-обусловленные.

О возможном антифосфолипидном синдроме при беременности могут заговорить врачи, если:

Произошло больше одной гибели ребенка в сроке больше 10-ти недель беременности;

Если были преждевременные роды на сроке меньше 34-х недель вследствие эклампсии, преэклампсии или плацентарной дисфункции;

3 и больше выкидыша (замершей беременности) на сроке меньше 10-ти недель.

Что касается анализа на АФС, то его назначают два раза для подтверждения диагноза. Промежуток между ними должен быть не менее 12-ти недель (раньше врачи рекомендовали 6 недель). Титр же антител должен быть высокий, больше 40-ка. Но в лабораториях предлагают значения гораздо меньшие, к примеру:

АТ IgM к кардиолипину 8-выше нормы Ед/мл
АТ IgG к ß2-гликопротеину 8-выше нормы Ед/мл

Типы антифосфолипидного синдрома бывают: первичный, вторичный и катастрофичный.

Проявления антифосфолипидного синдрома при беременности

В приведенной ниже схеме указаны проявления антифосфолипидного синдрома при беременности. Это самопроизвольные аборты, то есть естественное прерывание беременности (выкидыши); задержка в развитии плода; преждевременные роды и даже внутриутробная гибель плода.

Влияние антифосфолипидного синдрома на беременность:

АФС оказывает тромботическое влияние – тромбоз сосудов плаценты, задержка роста плода, привычное невынашивание, преэклампсия.

Нетромботическое влияние антифосфолипидного синдрома – снижение прогестерона, подавление синтеза ХГЧ, повреждение эмбриона. Беременность при АФС не наступает вследствие нарушения имплантации бластоциста (зачатие произошло, вот только крепко прикрепиться и развиваться малышу нет возможности).

Препараты для лечение АФС при беременности

Антифосфолипидный синдром при беременности необходимо лечить, чтоб выносить и родить здорового малыша. Есть ряд препаратов, которые назначает врач:

Глюкокортикоиды;
Аспирин в малых дозах;
Нефракционированный гепарин;
Аспирин в малых дозах + нефракционированный гепарин (эффективно);
Низкомолекулярный гепарин (эффективно);
Низкомолекулярный гепарин + аспирин в малых дозах (эффективно);
Варфарин;
Гидроксихлорохин;
Плазмаферез (при беременности не рекомендовано).

> Иммунологическое обследование на антифосфолипидный синдром

Данная информация не может использоваться при самолечении!
Обязательно необходима консультация со специалистом!

Что представляет собой иммунологическое обследование на антифосфолипидный синдром?

Антифосфолипидный синдром – это клинико-лабораторный синдром, связанный с патологией иммунной системы, при которой организм начинает вырабатывать антитела к собственным фосфолипидам. Чтобы диагностировать заболевание, недостаточно только клинической картины. Необходимо провести лабораторное обследование, включающее перечень анализов: антитела к фосфолипидам, кардиолипину, аннексину (они могут быть иммуноглобулинами G, M, А), антинуклеарный фактор, антитела к бета-2-гликопротеину-I, волчаночный антикоагулянт.

В каких случаях показано иммунологическое обследование на антифосфолипидный синдром?

Фосфолипидный синдром встречается как самостоятельная патология или является одним из проявлений системной красной волчанки. Антитела при этой болезни атакуют в основном сосудистую стенку, тромбоциты. Это проявляется тромбозами артерий, вен и даже капилляров. Факт тромбоза должен быть подтверждён с помощью инструментальных методов исследования (УЗИ, доплера, СКТ, МРТ, сцинтиграфии, рентгена с контрастированием). Подозрение на антифосфолипидный синдром возникает при неоднократных эпизодах тромбозов.

Патология беременности – ещё одно показание для назначения обследования. Внутриутробная гибель плода (особенно неоднократная), многочисленные спонтанные аборты, преждевременные роды из-за плацентарной недостаточности или возникновения осложнений со стороны матери (эклампсии и пр.) позволяют гинекологу заподозрить антифосфолипидный синдром и вовремя провести обследование.

Как проводится исследование, как подготовиться к нему?

Исследование предполагает взятие крови из вены с последующей доставкой в лабораторию. Не рекомендуется употреблять пищу менее чем за 4 часа до процедуры забора крови.

Недостатки метода

Перечисленные исследования малоспецифичны в отношении антифосфолипидного синдрома. Показатели могут повышаться при различных аутоиммунных болезнях, поэтому проводят анализы строго по показаниям.

Какова норма, и как трактовать результаты?

Антинуклеарный фактор может присутствовать в крови совершенно здоровых людей в титре меньше чем 1:160. Такой титр антител называют низким, вероятность возникновения антифосфолипидного синдрома и других аутоиммунных заболеваний при нём невелика. При титре выше 1:640 (высоком) вероятность аутоиммунной патологии значительно увеличивается.

Антитела к кардиолипину измеряют в относительных Ед/мл. При этом норма IgG или IgM составляет менее 12. Если показатели не превышают 40, то концентрация считается низкой. Более 40 – высокая концентрация, говорит о большой вероятности заболевания.

Антитела к бета-2-гликопротеину-I в норме не превышают 20 относительных единиц на 1 мл. Повышение их количества нередко бывает единственным лабораторным симптомом антифосфолипидного синдрома.

Волчаночный антикоагулянт – тест, результаты которого в норме отрицательный. Высокие значения говорят об аутоиммунном повышении свёртывания крови.

Стоит отметить, что любой из перечисленных тестов должен проводиться как минимум дважды, с интервалом не менее 12 недель.

Диагноз антифосфолипидного синдрома выставляют при наличии одного из клинических критериев (склонности к тромбозам, патологии беременности) в сочетании с положительным любым из вышеприведенных лабораторных анализов. В то же время, повышение антифосфолипидных антител само по себе (без симптомов), регистрируемое даже в течение длительного времени, не даёт основания выставить диагноз.

Антифосфолипидный синдром (АФС) относится к числу наиболее актуальныхмультидисциплинарных проблем современной медицины и рассматривается какуникальная модель аутоиммунной тромботической васкулопатии. Началоизучению АФС было положено около ста лет назад в работах A. Wassermann,

Антифосфолипидный синдром (АФС) относится к числу наиболее актуальныхмультидисциплинарных проблем современной медицины и рассматривается какуникальная модель аутоиммунной тромботической васкулопатии.

Начало изучению АФС было положено около ста лет назад в работах A.Wassermann, посвященных лабораторному методу диагностики сифилиса. Припроведении скрининговых исследований стало очевидным, что положительнуюреакцию Вассермана можно обнаружить у многих людей без клиническихпризнаков сифилитической инфекции. Этот феномен получил наименование«биологическая ложноположительная реакция Вассермана». Вскоре былоустановлено, что основным антигенным компонентом в реакции Вассерманаявляется отрицательно заряженный фосфолипид, названный кардиолипином.Внедрение радиоиммунологического, а затем и иммуноферментного метода(ИФМ) определения антител к кардиолипинам (аКЛ) способствовало болееглубокому пониманию их роли при заболеваниях человека. По современнымпредставлениям, антифосфолипидные антитела (аФЛ) - это гетерогеннаяпопуляция аутоантител, вступающих во взаимодействие с отрицательнозаряженными, реже нейтральными фосфолипидами и/илифосфолипидсвязывающими сывороточными белками. В зависимости от методаопределения, аФЛ условно подразделяются на три группы: выявляемые спомощью ИФМ с использованием кардиолипина, реже других фосфолипидов;антитела, обнаруживаемые с помощью функциональных тестов (волчаночныйантикоагулянт); антитела, которые не диагностируются с помощьюстандартных методов (антитела к белку С, S, тромбомодулину,гепарансульфату, эндотелию и др.).

Следствием пристального интереса к изучению роли аФЛ исовершенствования методов лабораторной диагностики явилось заключение,что аФЛ являются серологическим маркером своеобразногосимптомокомплекса, включающего венозные и/или артериальные тромбозы,различные формы акушерской патологии, тромбоцитопению, а также широкийспектр неврологических, кожных, сердечно-сосудистых нарушений. Начинаяс 1986 г. этот симптомокомплекс стал обозначаться как антифосфолипидныйсиндром (АФС), а в 1994 г. на международном симпозиуме по аФЛ былопредложено также использовать термин «синдром Hughes» - по именианглийского ревматолога, внесшего наибольший вклад в изучение этойпроблемы.

Истинная распространенность АФС в популяции до сих пор неизвестна.Поскольку синтез аФЛ возможен и в норме, низкий уровень антител нередковстречается в крови здоровых людей. По различным данным, частотавыявления аКЛ в популяции варьирует от 0 до 14%, в среднем же онасоставляет 2–4%, при этом высокие титры обнаруживаются достаточно редко- примерно у 0,2% доноров. Несколько чаще аФЛ выявляются у лиц пожилоговозраста. При этом клиническое значение аФЛ у «здоровых» лиц (т. е. неимеющих явных симптомов заболевания) не вполне ясно. Часто приповторных анализах уровень повышенных в предшествующих определенияхантител нормализуется.

Нарастание частоты встречаемости аФЛ отмечено при некоторыхвоспалительных, аутоиммунных и инфекционных заболеваниях,злокачественных новообразованиях, на фоне приема лекарственныхпрепаратов (оральные контрацептивы, психотропные средства и проч.).Имеются данные об иммуногенетической предрасположенности к повышенномусинтезу аФЛ и более частом их выявлении у родственников больных АФС.

Доказано, что аФЛ не только серологический маркер, но и важный«патогенетический» медиатор, вызывающий развитие основных клиническихпроявлений АФС. Антифосфолипидные антитела обладают способностьювоздействовать на большинство процессов, составляющих основу регуляциигемостаза, нарушение которых приводит к гиперкоагуляции. Клиническоезначение аФЛ зависит от того, связано ли их наличие в сыворотке крови сразвитием характерной симптоматики. Так, проявления АФС наблюдаютсятолько у 30% больных с положительным волчаночным антикоагулянтом и у30–50% больных, имеющих умеренный или высокий уровень аКЛ. Заболеваниеразвивается преимущественно в молодом возрасте, при этом АФС может бытьдиагносцирован у детей и даже у новорожденных. Как и другиеаутоиммунные ревматические заболевания, данный симптомокомплекс чащевстречается у женщин, чем у мужчин (соотношение 5:1).

Клинические проявления

Самыми частыми и характерными проявлениями АФС являются венозныеи/или артериальные тромбозы и акушерская патология. При АФС могутпоражаться сосуды любого калибра и локализации - от капилляров докрупных венозных и артериальных стволов. Поэтому спектр клиническихпроявлений чрезвычайно разнообразен и зависит от локализации тромбоза.По современным представлениям, основу АФС составляет своеобразнаяваскулопатия, обусловленная невоспалительным и/или тромботическимпоражением сосудов и заканчивающаяся их окклюзией. В рамках АФС описаныпатология ЦНС, сердечно-сосудистой системы, нарушение функции почек,печени, эндокринных органов, желудочно-кишечного тракта. С тромбозомсосудов плаценты склонны связывать развитие некоторых форм акушерскойпатологии ( ).

Венозный тромбоз, особенно тромбоз глубоких вен нижних конечностей, -наиболее типичное проявление АФС, в том числе в дебюте заболевания.Тромбы обычно локализуются в глубоких венах нижних конечностей, номогут нередко встречаться в печеночных, портальных, поверхностных идругих венах. Характерны повторные эмболии легочных артерий, что можетприводить к развитию легочной гипертензии. Описаны случаи развитиянадпочечниковой недостаточности вследствие тромбоза центральной венынадпочечников. Артериальные тромбозы в целом встречаются примерно в 2раза реже венозных. Они проявляются ишемией и инфарктами мозга,коронарных артерий, нарушениями периферического кровообращения. Тромбозвнутримозговых артерий - самая частая локализация артериальноготромбоза при АФС. К редким проявлениям относится тромбоз крупныхартерий, а также восходящего отдела аорты (с развитием синдрома дугиаорты) и брюшной аорты. Особенностью АФС является высокий рискрецидивирования тромбозов. При этом у больных с первым тромбозом вартериальном русле повторные эпизоды также развиваются в артериях. Еслиже первым тромбозом был венозный, то повторные тромбозы, как правило,отмечаются в венозном русле.

Поражение нервной системы относится к наиболее тяжелым (потенциальносмертельным) проявлениям АФС и включает транзиторные ишемические атаки,ишемический инсульт, острую ишемическую энцефалопатию, эписиндром,мигрень, хорею, поперечный миелит, нейросенсорную тугоухость и другиеневрологические и психиатрические симптомы. Ведущей причиной пораженияЦНС является ишемия мозга вследствие тромбоза мозговых артерий, однаковыделяют ряд неврологических и нейропсихических проявлений,обусловленных другими механизмами. Транзиторные ишемические атаки (ТИА)сопровождаются потерей зрения, парестезиями, двигательной слабостью,головокружением, транзиторной общей амнезией и нередко за много недельи даже месяцев предшествуют инсульту. Рецидивирование ТИА ведет кмультиинфарктной деменции, которая проявляется когнитивныминарушениями, снижением способности к концентрации внимания и памяти идругими неспецифичными для АФС симптомами. Поэтому ее нередко труднодифференцировать от сенильной деменции, метаболического (илитоксического) поражения мозга и болезни Альцгеймера. Иногда ишемиямозга связана с тромбоэмболией, источниками которой служат клапаны иполости сердца или внутренняя сонная артерия. В целом частотаишемического инсульта выше у больных с поражением клапанов сердца(особенно левых отделов).

Головные боли традиционно рассматриваются как одно из наиболеечастых клинических проявлений АФС. Характер головных болей варьирует отклассических интермиттирующих мигренозных до постоянных, невыносимыхболей. Имеется ряд других симптомов (синдром Гийена–Барре,идиопатическая внутричерепная гипертензия, поперечный миелит,паркинсонический гипертонус), развитие которых также ассоциируется ссинтезом аФЛ. У больных с АФС нередко наблюдаются вено-окклюзивныезаболевания глаз. Одной из форм такой патологии является преходящаяпотеря зрения (amaurosis fugax). Другое проявление - нейропатиязрительного нерва относится к числу самых частых причин слепоты приАФС.

Поражение сердца представлено широким спектром проявлений,включающих инфаркт миокарда, поражение клапанного аппарата сердца,хроническую ишемическую кардиомиопатию, внутрисердечный тромбоз,артериальную и легочную гипертензию. Как у взрослых, так и у детейтромбоз коронарных артерий является одним из основных локализацийартериальной окклюзии при гиперпродукции аФЛ. Инфаркт миокардаразвивается приблизительно у 5% аФЛ-положительных больных, при этом он,как правило, встречается у мужчин моложе 50 лет. Самым частымкардиологическим признаком АФС является поражение клапанов сердца. Оноварьирует от минимальных нарушений, выявляемых только приэхокардиографии (небольшая регургитация, утолщение створок клапанов),до порока сердца (стеноз или недостаточность митрального, режеаортального и трикуспидального клапанов). Несмотря на большоераспространение, клинически значимая патология, ведущая к сердечнойнедостаточности и требующая оперативного лечения, наблюдается редко (у5% больных). Однако в некоторых случаях может быстро развиваться оченьтяжелое поражение клапанов с вегетациями, обусловленнымитромботическими наслоениями, неотличимое от инфекционного эндокардита.Выявление вегетаций на клапанах, особенно если они сочетаются сгеморрагиями в подногтевое ложе и «барабанными пальцами», создаетсложные диагностические проблемы и необходимость проведениядифференциального диагноза с инфекционным эндокардитом. В рамках АФСописано развитие сердечных тромбов, имитирующих миксому.

Почечная патология весьма разнообразна. У большинства пациентовнаблюдается только бессимптомная умеренная протеинурия (менее 2 г всут), без нарушения функции почек, но может развиваться острая почечнаянедостаточность с выраженной протеинурией (вплоть до нефротическогосиндрома), активным мочевым осадком и артериальной гипертонией.Поражение почек связано главным образом с внутриклубочковыммикротромбозом и определяется как «почечная тромботическаямикроангиопатия».

Больные с АФС имеют яркое и специфичное поражение кожи, в первуюочередь сетчатое ливедо (встречающееся более чем у 20% больных),посттромбофлебитические язвы, гангрену пальцев рук и ног, множественныегеморрагии в ногтевое ложе и другие проявления, обусловленные тромбозомсосудов.

При АФС встречаются поражение печени (синдром Бадда–Киари, узловаярегенераторная гиперплазия, портальная гипертензия),желудочно-кишечного тракта (желудочно-кишечные кровотечения, инфарктселезенки, тромбоз мезентериальных сосудов), опорно-двигательногоаппарата (асептические некрозы костей).

К числу характерных проявлений АФС относится акушерская патология,частота которой может достигать 80%. Потеря плода может наступить влюбые сроки беременности, но несколько чаще отмечается во II и IIIтриместре. Кроме того, синтез аФЛ ассоциируется и с другимипроявлениями, в том числе с поздним гестозом, преэклампсией иэклампсией, задержкой внутриутробного развития плода, преждевременнымиродами. Описано развитие тромботических осложнений у новорожденных отматерей с АФС, что свидетельствует о возможности трансплацентарнойпередачи антител.

Для АФС типична тромбоцитопения. Обычно количество тромбоцитовколеблется от 70 до 100 х109/л и не требует специального лечения.Развитие геморрагических осложнений наблюдается редко и, как правило,связано с сопутствующим дефектом специфических факторов свертываниякрови, патологией почек или передозировкой антикоагулянтов. Нередконаблюдается Кумбс-положительная гемолитическая анемия (10%), режевстречается синдром Эванса (сочетание тромбоцитопении и гемолитическойанемии).

Диагностические критерии

Полиорганность симптоматики и необходимость проведения специальныхподтверждающих лабораторных тестов обусловливают в ряде случаевтрудности в постановке диагноза АФС. В связи с этим в 1999 г. былипредложены предварительные классификационные критерии, в соответствии скоторыми диагноз АФС считается достоверным при сочетании, по крайнеймере, одного клинического и одного лабораторного признака.

Клинические критерии:

• Сосудистый тромбоз: один и более эпизодов тромбоза(артериального, венозного, тромбоза мелких сосудов). Тромбоз долженбыть подтвержден при помощи инструментальных методов или морфологически(морфология - без значительного воспаления сосудистой стенки).
• Патология беременности может иметь один из трех вариантов:

  – один и более случаев внутриутробной гибели морфологически нормального плода после 10 нед беременности;

  – один и более эпизодов преждевременных родов морфологическинормального плода до 34 нед беременности из-за выраженной преэклампсии,или эклампсии, или выраженной плацентарной недостаточности;

  – три и более последовательных случаев спонтанных абортовдо 10 нед беременности (при исключении анатомических дефектов матки,гормональных нарушений, материнских и отцовских хромосомных нарушений).

Лабораторные критерии:

• положительные аКЛ класса IgG или IgM в сыворотке в средних ивысоких титрах, определенные, по крайней мере, дважды, с интервалом неменее 6 нед, с помощью стандартизованного иммуноферментного метода;
• положительныйволчаночный антикоагулянт, выявляемый в плазме, по крайней мере, синтервалом не менее 6 нед стандартизованным методом.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика АФС проводится с широким кругомзаболеваний, протекающих с сосудистыми нарушениями. Следует помнить,что при АФС наблюдается очень большое количество клиническихпроявлений, которые могут имитировать различные заболевания:инфекционный эндокардит, опухоли сердца, рассеянный склероз, гепатит,нефрит и др. АФС в ряде случаев сочетается с системными васкулитами.Полагают, что АФС должен быть заподозрен при развитии тромботическихнарушений (особенно множественных, рецидивирующих, с необычнойлокализацией), тромбоцитопении, акушерской патологии у лиц молодого исреднего возраста при отсутствии факторов риска возникновения этихпатологических состояний. Его следует исключать при необъяснимомтромбозе у новорожденных, в случаях некроза кожи на фоне лечениянепрямыми антикоагулянтами и у больных с удлиненным активированнымчастичным тромбопластиновым временем при скрининговом исследовании.

АФС вначале был описан как вариант системной красной волчанки (СКВ).Однако очень скоро было установлено, что АФС может развиваться и придругих аутоиммунных ревматических и неревматических заболеваниях(вторичный АФС). Более того, оказалось, что связь между гиперпродукциейаФЛ и тромботическими нарушениями имеет более универсальный характер иможет наблюдаться в отсутствие достоверных клинических и серологическихпризнаков других заболеваний. Это послужило основанием для введениятермина «первичный АФС» (ПАФС). Полагают, что примерно половина больныхАФС страдают первичной формой заболевания. Однако является ли ПАФСсамостоятельной нозологической формой до конца не ясно. Обращает насебя внимание высокая частота развития ПАФС среди мужчин (соотношениемужчин к женщинам составляет 2:1), что отличает ПАФС от другихаутоиммунных ревматических заболеваний. Отдельные клиническиепроявления или их сочетания встречаются у больных с ПАФС с неодинаковойчастотой, что, вероятно, связано с гетерогенностью самого синдрома. Внастоящий момент условно выделяют три группы больных ПАФС:

• больные с идиопатическим тромбозом глубоких вен голени,который часто осложняется тромбоэмболиями, прежде всего в системулегочной артерии, приводя к развитию легочной гипертензии;
• больныемолодого возраста (до 45 лет) с идиопатическими инсультами,транзиторными ишемическими атаками, реже окклюзией других артерий, втом числе коронарных; наиболее ярким примером этого варианта ПАФСявляется синдром Снеддона;
• женщины с акушерской патологией (повторные спонтанные аборты);

Течение АФС, тяжесть и распространенность тромботических осложнений принем непредсказуемы и в большинстве случаев не коррелируют с изменениемуровня аФЛ и активностью заболевания (при вторичном АФС). У некоторыхбольных АФС может проявляться острой, рецидивирующей коагулопатией,часто в сочетании с васкулопатией, затрагивающей многие жизненно важныеорганы и системы. Это послужило основанием для выделения такназываемого «катастрофического АФС» (КАФС). Для определения данногосостояния предлагались названия «острая диссеминированнаякоагулопатия–васкулопатия» или «разрушительная невоспалительнаяваскулопатия», что также подчеркивает острый, фульминантный характерэтого варианта АФС. Основным провоцирующим фактором КАФС являетсяинфекция. Реже его развитие связано с отменой антикоагулянтов илиприемом некоторых лекарственных препаратов. КАФС встречается примерно у1% больных АФС, но несмотря на проводимую терапию в 50% случаевзаканчивается летальным исходом.

Лечение АФС

Профилактика и лечение АФС представляют сложную проблему. Этообусловлено неоднородностью патогенетических механизмов, полиморфизмомклинических проявлений, а также отсутствием достоверных клинических илабораторных показателей, позволяющих прогнозировать рецидивированиетромботических нарушений. Не существует общепринятых международныхстандартов лечения, а предлагаемые рекомендации основаны главнымобразом на результатах открытых испытаний лекарственных препаратов илиретроспективного анализа исходов заболевания.

Лечение глюкокортикоидами и цитотоксическими препаратами при АФС,как правило, неэффективно, за исключением ситуаций, когдацелесообразность их назначения продиктована активностью основногозаболевания (например, СКВ).

Ведение больных с АФС (как и с другими тромбофилиями) основываетсяна назначении антикоагулянтов непрямого действия (варфарин,аценокумарол) и антиагрегантов (в первую очередь низких дозацетилсалициловой кислоты – АСК). Это связано прежде всего с тем, чтодля АФС характерен высокий риск повторных тромбозов, значительнопревосходящий таковой при идиопатических венозных тромбозах. Полагают,что большинство больных АФС с тромбозами нуждаются в профилактическойантиагрегантной и/или антикоагулянтной терапии в течение длительноговремени, а иногда и пожизненно. Кроме того, риск первичных и повторныхтромбозов при АФС необходимо снижать путем влияния на такиекорригируемые факторы риска, как гиперлипидемия (статины: симвастин -симвастол, симло; ловастатин - ровакор, кардиостатин; правастатин -липостат; аторвастатин - авас, липримар; фибраты: безафибрат -холестенорм; фенофибрат - нофибал, грофибрат; ципрофибрат - липанор),артериальная гипертензия (ингибиторы АПФ - капотен, синоприл, диротон,моэкс; b-блокаторы - атенолол, конкор, эгилок, беталок ЗОК, дилатренд;антагонисты кальция - амловас, норваск, нормодипин, лацидипин),гипергомоцистеинемия, малоподвижный образ жизни, курение, приеморальных контрацептивов и др.

У больных с высоким уровнем аФЛ в сыворотке, но без клиническихпризнаков АФС (в том числе у беременных женщин без акушерской патологиив анамнезе) следует ограничиться назначением небольших доз АСК (50–100мг/сут). Наиболее предпочтительны препараты аспирин кардио, тромбо АСС,обладающие рядом преимуществ (удобная дозировка и наличие оболочки,устойчивой к действию желудочного сока). Такая форма позволяетобеспечивать не только надежный антиагрегантный эффект, но и уменьшитьнеблагоприятное действие на желудок.

Больные с клиническими признаками АФС (в первую очередь стромбозами) нуждаются в более агрессивной антикоагулянтной терапии.Лечение антагонистами витамина К (варфарин, фенилин, аценокумарол)несомненно более эффективный, но менее безопасный (по сравнению с АСК)метод профилактики венозных и артериальных тромбозов. Применениеантагонистов витамина К требует тщательного клинического илабораторного контроля. Во-первых, это связано с увеличением рискакровоточивости, а риск развития данного осложнения из-за его тяжестипревосходит пользу от профилактики тромбоза. Во-вторых, у части больныхрецидивирование тромбоза отмечается после прекращения терапииантикоагулянтами (особенно в течение первых 6 мес после отмены).В-третьих, у больных АФС могут наблюдаться выраженные спонтанныеколебания международного нормализованного отношения (МНО), чтозначительно затрудняет использование этого показателя для мониторингалечения варфарином. Однако все вышеперечисленное не должно являтьсяпрепятствием для проведения активной антикоагулянтной терапии у техбольных, которым она жизненно необходима ( ).

Схема лечения варфарином заключается в назначении насыщающей дозы (5–10мг препарата в день) в течение первых двух дней, а затем в подбореоптимальной дозировки, обеспечивающей поддержание целевого МНО. Всюдозу целесообразно принимать в утренние часы, до определения МНО. У лицпожилого возраста для достижения того же уровня антикоагуляции следуетиспользовать более низкие дозы варфарина, чем у молодых. Необходимоиметь в виду, что варфарин взаимодействует с рядом лекарственныхпрепаратов, которые при сочетанном назначении как снижают (барбитураты,эстрогены, антациды, противогрибковые и противотуберкулезныепрепараты), так и усиливают его антикоагулянтное действие (нестероидныепротивовоспалительные средства, антибиотики, пропранолол, ранитидин идр.). Следует дать определенные рекомендации по поводу диеты, так какбогатая витамином К пища (печень, зеленый чай, листовые овощи -брокколи, шпинат, брюссельская и кочанная капуста, репа, салат-латук)способствует развитию резистентности к варфарину. Во время терапииварфарином исключается алкоголь.

При недостаточной эффективности монотерапии варфарином возможнопроведение комбинированной терапии непрямыми антикоагулянтами и низкимидозами АСК (и/или дипиридамолом). Такое лечение наиболее оправдано улиц молодого возраста без факторов риска кровотечений.

В случае избыточной антикоагуляции (МНО>4) при отсутствиикровотечения рекомендуется временно отменить варфарин до возвращенияМНО к целевому уровню. В случае гипокоагуляции, сопровождающейсякровотечениями, недостаточно назначения только витамина К (вследствиеотсроченного начала действия - через 12–24 ч после введения);рекомендуется свежезамороженная плазма или (что предпочтительнее)концентрат протромбинового комплекса.

Аминохинолиновые препараты (гидроксихлорохин - плаквенил, хлорохин -делагил) могут обеспечивать довольно эффективную профилактику тромбозов(по крайней мере, при вторичном АФС на фоне СКВ). Наряду спротивовоспалительным действием, гидроксихлорохин обладает определеннымантитромботическим (подавляет агрегацию и адгезию тромбоцитов,уменьшает размер тромба) и гиполипидемическим эффектами.

Центральное место в лечении острых тромботических осложнений при АФСзанимают прямые антикоагулянты - гепарин и особенно препаратынизкомолекулярного гепарина (фраксипарин, клексан). Тактика ихприменения не отличается от общепринятой.

При КАФС используется весь арсенал методов интенсивной ипротивовоспалительной терапии, применяемой при критических состояниях упациентов с ревматическими заболеваниями. Эффективность лечения вопределенной степени зависит от возможности устранить факторы,провоцирующие его развитие (инфекция, активность основногозаболевания). Назначение высоких доз глюкокортикоидов при КАФСнаправлено не на лечение тромботических нарушений, но определяетсянеобходимостью терапии синдрома системного воспалительного ответа(распространенный некроз, дистресс-синдром взрослых, надпочечниковаянедостаточность и др.). Обычно проводится пульс-терапия по стандартнойсхеме (1000 мг метилпреднизолона внутривенно в день в течение 3–5 дней)с последующим назначением глюкокортикоидов (преднизолон,метилпреднизолон) перорально (1–2 мг/кг/сут). Внутривенныйиммуноглобулин вводят в дозе 0,4 г/кг в течение 4–5 дней (особенноэффективен он при тромбоцитопении).

КАФС является единственным абсолютным показанием для проведениясеансов плазмафереза, которые следует сочетать с максимальнойинтенсивной антикоагулянтной терапией, использованием свежезамороженнойплазмы и проведением пульс-терапии глюкокортикоидами и цитостатиками.Циклофосфамид (цитоксан, эндоксан) (0,5–1 г/сут) показан при развитииКАФС на фоне обострения СКВ и для предотвращения «синдрома рикошета»после проведения сеансов плазмафереза. Оправдано использованиепростациклина (5 нг/кг/мин в течение 7 дней), однако ввиду возможностиразвития «рикошетных» тромбозов лечение должно проводиться состорожностью.

Назначение глюкокортикоидов женщинам с акушерской патологией внастоящее время не показано, в связи с отсутствием данных опреимуществах такого вида терапии и из-за большой частоты побочныхэффектов у матери (синдром Кушинга, диабет, артериальная гипертензия) иплода. Применение глюкокортикоидов оправдано только при вторичном АФСна фоне СКВ, поскольку направлено на лечение основного заболевания.Использование непрямых антикоагулянтов при беременности в принципепротивопоказано ввиду их тератогенного действия.

Стандартом профилактики рецидивирующих потерь плода являются малыедозы АСК, которые рекомендуется принимать до, в течение беременности ипосле рождения ребенка (по крайней мере, в течение 6 мес). Во времябеременности малые дозы АСК желательно комбинировать с препаратаминизкомолекулярного гепарина. При родоразрешении с помощью кесаревасечения введение низкомолекулярных гепаринов отменяется за 2–3 дня ивозобновляется в послеродовом периоде с последующим переходом на приемнепрямых антикоагулянтов. Длительная терапия гепарином у беременныхженщин может приводить к развитию остеопороза, поэтому для уменьшенияпотери костной массы необходимо рекомендовать прием карбоната кальция(1500 мг) в сочетании с витамином D. Следует иметь в виду, что лечениенизкомолекулярным гепарином реже вызывает остеопороз. Одним изограничений к применению низкомолекулярных гепаринов является опасностьразвития эпидуральной гематомы, поэтому, если существует вероятностьпреждевременного родоразрешения, лечение низкомолекулярными гепаринамипрекращается не позднее 36 нед беременности. Применение внутривенногоиммуноглобулина (0,4 г/кг в течение 5 дней каждый месяц) не имеетпреимуществ перед стандартным лечением АСК и гепарином, и показанотолько при неэффективности стандартной терапии.

Умеренная тромбоцитопения у больных АФС не требует специальноголечения. При вторичном АФС тромбоцитопения хорошо контролируетсяглюкокортикоидами, аминохинолиновыми препаратами и в некоторых случаях- низкими дозами АСК. Тактика лечения резистентной тромбоцитопении,создающей угрозу кровотечений, включает применение глюкокортикоидов ввысоких дозах и внутривенного иммуноглобулина. В случае неэффективностивысоких доз глюкокортикоидов методом выбора является спленэктомия.

В последние годы интенсивно разрабатываются новые антитромботическиеагенты, к которым относят гепариноиды (гепароид лечива, эмеран,сулодексид - вессел дуэ), ингибиторы тромбоцитарных рецепторов(тиклопидин, тагрен, тиклопидин-ратиофарм, клопидогрель, плавикс) идругие препараты. Предварительные клинические данные свидетельствуют онесомненной перспективности этих лекарственных средств.

Все больные АФС должны находиться под длительным диспансернымнаблюдением, первоочередной задачей которого является оценка рискарецидивирования тромбозов и их профилактика. Необходим контрольактивности основного заболевания (при вторичном АФС), своевременноевыявление и лечение сопутствующей патологии, в том числе инфекционныхосложнений, а также воздействие на корригируемые факторы рискатромбозов. Установлено, что прогностически неблагоприятными факторами вотношении летальности при АФС являются артериальные тромбозы, высокаячастота тромботических осложнений и тромбоцитопения, а из лабораторныхмаркеров - наличие волчаночного антикоагулянта. Течение АФС, тяжесть ираспространенность тромботических осложнений непредсказуемы;универсальные схемы терапии, к сожалению, отсутствуют. Вышеупомянутыефакты, а также полиорганность симптоматики требуют объединения врачейразличных специальностей для решения проблем, связанных с ведениемданной категории больных.

Н. Г. Клюквина , кандидат медицинских наук, доцент
ММА им. И. М. Сеченова, Москва