Хроническая почечная недостаточность - достаточно распространенное заболевание кошек и котов, в основном оно развивается у животных пожилого возраста. Считается, что более склонны к данной патологии кошки британской, абиссинской, персидской пород и мэйн-куны. Эта болезнь носит необратимый характер, но если удается обнаружить ее в начале развития и вовремя начать лечение, кошка сможет прожить долгую жизнь и иметь неплохое самочувствие.
Продукты жизнедеятельности организма животных с током крови попадают в почки, и там фильтруются от токсинов, которые впоследствии эвакуируются с мочой. Роль фильтров выполняют нефроны почек. Состояние, при котором почки не справляются с работой, и организм кошки отравляется продуктами метаболизма, носит название хронической почечной недостаточности.
Схема развития ХПН предполагает два варианта. При первом число функционирующих нефронов снижается, а оставшиеся вынуждены работать с повышенной нагрузкой. При втором нарушается структура нефронов, и поэтому скорость фильтрации замедлена.
Это нужно знать! По степени тяжести различают несколько стадий ХПН: компенсации, субкомпенсации, декомпенсации и терминальная. При первых двух стадиях симптомы почечной недостаточности почти не проявляются. При стадии декомпенсации они выражены достаточно ярко, но прогноз для жизни еще может быть положительным при условии постоянной поддерживающей терапии. Терминальная стадия заболевания ― это практически приговор, таких котов, чтобы избавить от мучений, часто приходится усыплять.
Причины развития патологии
Хроническая почечная недостаточность у котов может развиться в результате травмы, воздействия токсических веществ или перенесенного инфекционного заболевания почек (в том числе вирусного перитонита). Причиной ХПН также может стать:
- заболевания, связанные с иммунной системой;
- нефролитиаз (почечнокаменная болезнь);
- врожденные анатомические дефекты почечных тканей;
- наличие в почках доброкачественных или злокачественных новообразований.
Симптомы
Это заболевание коварно тем, что его редко удается обнаружить в начальной стадии: первые явные признаки почечной недостаточности появляются только тогда, когда из-за склеротического поражения тканей почечных нефронов орган работает меньше чем вполсилы. Тем не менее, некоторые признаки недомогания кота могут предположить развитие ХПН. При разных стадиях заболевания эти симптомы могут отличаться.
Стадии компенсации и субкомпенсации
На ранних этапах болезни у кошки наблюдается легкое недомогание, потеря активности, плохой аппетит. Анализ крови показывает повышенный уровень креатинина. Креатинин ― один из продуктов метаболизма аминокислотно-белкового обмена, его уровень выше (250-300 мкмоль/л) свидетельствует о нарушениях функций почек.
Стадия декомпенсации
Животное вялое, апатичное, плохо ест. Несмотря на то, что кот много пьет, у него есть признаки обезвоживания, так как из-за полиурии (учащенное мочеиспускание) вся жидкость быстро выводится. Наблюдаются рвота, поносы или запоры. Уровень креатинина может достигать 400 мкмоль/л. На УЗИ могут быть видны структурные изменения почечной ткани. При этой стадии у котов часто повышается артериальное давление.
Терминальная стадия
Это последняя стадия заболевания, при которой состояние животного оценивается как тяжелое. Животное стремительно теряет вес, перестает принимать пищу. Развивается уремия ― отравление организма продуктами метаболизма, при этом у кота появляется неприятный запах изо рта. Наблюдаются серьезные нарушения состава крови: в ней повышена концентрация ионов калия и фосфатов, и понижено содержание кальция, а уровень креатинина может превышать 450 мкмоль/л. Рентгенография показывает снижение плотности скелетных костей. В тяжелых случаях у кота может развиться отек легких.
Диагностика
Диагностика ХПН у кошек начинается с осмотра животного ветеринарным врачом и изучения предъявленных владельцев симптомов. Если клинические признаки указывают на возможность почечной недостаточности, для подтверждения диагноза проводятся лабораторные исследования крови и мочи. При необходимости коту могут быть назначены аппаратные методы обследования ― рентгенография или УЗИ. С их помощью можно обнаружить такие причины развития ХПН как поликистоз, опухоли, мочекаменную болезнь.
О важности дифференциальной диагностики. Лабораторные и аппаратные исследования нужны не только для дифференцирования ХПН от других патологий, но и для выявления дополнительных проблем, возникших на фоне заболевания: явлений анемии, водно-электролитного дисбаланса, дефицита минеральных веществ. На основании данных исследований разрабатывается тактика лечения почечной недостаточности и дается жизненный прогноз.
Лечение
Восстановить нефроны почек, потерявшие работоспособность в результате склеротических изменений, невозможно. Терапия хронической почечной недостаточности у котов заключается в мероприятиях по сохранению здоровых клеток печени и поддержанию удовлетворительного уровня качества жизни животного.
Кошкам с 1 и 2 стадией ХПН бывает достаточно соблюдения диеты с минимальным количеством фосфатов и белков и повышенным содержанием кальция. Такую диету вашему питомцу придется соблюдать всю жизнь. Пищу для кошки с ХПН можно готовить в домашних условиях, или же покупать готовые корма ― специальные лечебные консервы для кошек с болезнями печени выпускает практически каждый производители кормов для животных. Поскольку для эвакуации токсинов из организма при плохо функционирующих почках нужно больше воды, коту нужно давать много пить.
Лечение кошек с хронической почечной недостаточностью 3 и 4 стадии, кроме специальной диеты, может включать:
- постоянный контроль артериального давления, при необходимости прием препаратов для его снижения;
- при рвоте ― гастропротекторы и противорвотные препараты;
- при анемии ― витамин В 12 и гемопоэтин (гормон, стимулирующий выработку эритроцитов);
- при гиперкалиемии ― введение глюконата кальция;
- для снижения уровня фосфора ― препараты хитозана;
- для коррекции электролитных нарушений ― капельную инфузионную терапию.
На вопрос «Сколько живут кошки с ХПН?» можно ответить, что срок их жизни напрямую зависит от своевременной диагностики и адекватности лечения. Если заболевание было обнаружено на ранней стадии и принимались все необходимые меры по недопущению его прогрессирования, ваш питомец может прожить так же долго, как и его здоровые сородичи.
Профилактика
Чтобы не допустить развития у кошек почечной недостаточности, следует правильно организовать их питание ― в рационе должны присутствовать продукты, содержащие все вещества, необходимые для организма кошачьих. Пожилым животным, а также котам пород, включенных в группу риска, необходимо обязательно проходить плановую диспансеризацию. Обследование рекомендуется проводить ежегодно, а если вашему питомцу больше 10 лет ― 2 раза в год.
Ветеринар рассказывает о ХПН у кошек: видео
Уремический синдром (уремия) - это совокупность клинических симптомов и отклонений от нормы биохимических показателей, которые присутствуют у всех кошек с хронической почечной недостаточностью, независимо от первопричины заболевания. Эти симптомы включают депрессию, летаргию, слабость, нежелание кошки общаться и потерю веса; а также снижение или отсутствие аппетита, рвоту и формирование зубного камня.
При лабораторных исследованиях обнаруживают:
● Азотемию
● Гиперфосфатемию и вторичный почечный гиперпаратиреоз
● Гипокалиемию
● Метаболический ацидоз
● Системную артериальную гипертензию
● Анемию
● Прогрессирующее снижение почечной функции.
Уход и терапия предполагают определение и советующее лечение любых отклонений.
УРЕМИЯ: ДИЕТИЧЕСКАЯ И ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
Прежде всего, при повышении концентрации мочевины в сыворотке крови до диапазона 10-15 ммоль/л, необходимо ограничить потребление белка с пищей. Рацион должен включать приблизительно 26% - 32% протеина от сухого вещества (приблизительно 3.8-4.5 г/кг/день). Иногда бывает полезно дополнительное назначение сбалансированного электролитного раствора (например, 20-40 мл раствора Рингера/кг подкожно каждые 24-72 часа).
Гиперфосфатемия встречается очень часто и непосредственно связана со степенью почечной дисфункции и количеством поступающего с пищей фосфора. Чтобы задержать развитие проблем в почках,всем кошкам с азотемией необходимо органичивать количество фосфора в рационе. В корме должно быть 0,5% фосфата от сухого вещества (65-85 мг/кг/день). Необходимо достичь нормофосфатемии.
В течение 2-4 недель применяется низкофосфорная диета, а затем, если нормофосфатемия не достигнута, необходимо начать добавлять вещества, связывающие фосфор (фосфор-биндеры), в начальной дозе 30 - 180 мг/кг/день вместе с едой. Соли алюминия и кальция могут использоваться в качестве веществ, связывающих фосфор, в тех же начальных дозах. Хотя алюминий ассоциируется с остеодистрофией или энцефалопатией у людей, существует мало доказательств развития этих побочных проявлений у кошек. Кальций-содержащие ограничители усвоения фосфора могут вызвать гиперкальцемию. Добавляйте фосфор-биндеры к влажному корму или консервам и постепенно меняйте дозу для уменьшения отвращения к еде.
Гиперфосфатемия и сниженное производство почками кальцитриола способствуют генезу вторичного гиперпаратиреоза. Некоторые патологии, встречающиеся у животных с уремическим синдромом, вызваны избыточным количеством гормона паращитовидной железы. Такие патологии включают в себя уремическую остеодистрофию, анемию, артрит, кардиомиопатию, энцефалопатию, непереносимость глюкозы, гиперлипидемию, иммуносупрессию, миопатию, панкреатит, зуд, образование язв на коже и кальцификацию мягкий тканей. Роль избыточного паратгормона в патогенезе уремической остеодистрофии принято считать центральной, его значение в развитии других патологий при уремии остается неясным.
Диетическое ограничение фосфора и применение фосфат-биндеров обычно приводят к снижению концентрации гормона паращитовидных желез, но не нормализуют ее полностью. Есть некоторые данные, подтверждающие использование кальцитриола, чтобы далее понизить концентрацию паратгормона: 2.5-5.0 нг/кг в день перорально каждые 24 часа, отдельно от еды. Кальцитриол понижает концентрацию паратгормона у большинства собак с хронической почечной недостаточностью. Подобное действие наблюдается и у кошек. У животных, получающих такую терапию, должен тщательно мониторироваться уровень кальция (раз в 2 - 4 недели), так как кальцитриол может вызвать гиперкальцемию у некоторых кошек и привести к гиперкальцемической нефропатии.
РВОТА
Необходимо устранять тошноту и рвоту у кошек с уремическим синдромом, так как эти симптомы сильно ухудшают качество жизни животных, снижают поступление необходимых веществ с кормом (аппетит при тошноте отсутствует или снижен), приводят к потере электролитов и жидкости. Для контроля рвоты применяются блокаторы H2-рецепторов, такие как тагамет (4 мг/кг перорально каждые 6-8 часов), ранитидин (1-2 мг/кг перорально каждые 12 часов), или фамотидин (1 мг/кг перорально каждые 24 часа). Противорвотные препараты центрального действия могут применяться периодически, особенно, когда присутствует длительная рвота.
НАРУШЕНИЯ БАЛАНСА КАЛИЯ
У кошек с полиурией нередко присутствует гипокалиемия. Это свидетельствует о недостаточном потреблении калия и/или эффекте от закисленной диеты, что может вызывать потерю калия. Гиперкалиемия редка, встречается преимущественно в терминальной фазе ХПН и часто связанна с олигурией или анурией.
Гипокалиемия крайне вредна; в числе прочих проблем, она также приводит к еще большему ухудшению почечной функции. Прежде всего, кошек с гипокалимией необходимо перевести на рацион с высоким содержанием калия и низкой кислотностью. Назначение калия (1-3 мЭкв/кг в день) преорально, (предпочтительно глюконат калия),в смеси с едой, поможет повысить уровень калия в крови. Другие соединения калия обычно хуже переносятся. Как только уровень калия нормализован, добавки калия могут быть уменьшены или отменены.
МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ АЦИДОЗ
Белки, особенно животные, богаты серо-содержащими аминокислотами; метаболизм этих аминокислот приводит к образованию ионов водорода - следовательно, еще большей кислотной нагрузке, которая должна вырабатываться почками для достижения кислотно-щелочного баланса. Кошки со сниженной почечной функцией обладают меньшей возможностью экскретировать кислоту, что потенциально заканчивается развитием метаболического ацидоза. Ацидоз может вызвать летаргию и отсутствие аппетита.
Адекватный мониторинг кислотно-щелочного статуса включает постоянный контроль концентрации двуокиси углерода и бикарбоната в сыворотке крови. Терапевтическая цель состоит в том, чтобы держать показания пациента в нормальном диапазоне. К еде могут быть добавлены двууглекислый натрий (начальная дозировка 15 мг/кг 2-3 раза в сутки) или цитрат калия (30 мг/кг 2-3 раза в сутки). Последний дополнительно поставляет калий, который полезен многим кошкам с ХПН.
АНЕМИЯ
Анемия при ХПН нормоцитарная, нормохромная и нерегенеративная, и происходит прежде всего из-за сниженной генерации эритропоэтина в почках. Несмотря на то, что накопление токсинов и эндокринопатий (например, почечный вторичный гиперпаратиреоз), снижает продукцию эритроцитов и сокращается продолжительность их жизни, эти факторы имеют небольшой вклад в патогенез анемии.
При увеличении гематокрита у кошек часто уменьшаются проявления депрессии - отсутствие аппетита, инертность, нежелание общаться. К сожалению, анаболические стероиды и переливания крови имеют ограниченное применение в лечении анемии у таких пациентов. Рекомбинантный эритропоэтин (50-100 единиц/кг п/к 2-3 раза в неделю) увеличит гематокрит у большинства животных. При использовании эритропоэтина, кошки должны дополнительно получать сульфат железа (50-100 мг перорально каждые 24 часа). Применяя рекомбинантный эритропоэтин, необходимо тщательно контролировать уровень гематокрита, чтобы избежать полицитемии. Терапевтическая цель - нижние уровни нормального диапазона гематокрита (30%-35%).
У значительного количества кошек (приблизительно 25-40%) развиваются антитела к этому человеческому гликопротеину, что проявляется как невосприимчивость к терапии. Также необходимо рассматривать и другие причины неудачного лечения, такие как лейкоз, вирусную инфекцию или дефицит железа. При появлении антител дальнейшее использование этого лекарственного средства невозможно. Эритропоэтин необходимо использовать с осторожностю, обоснованно, только у животных с гематокритом <20% и клиническими симптомами анемии.
СИСТЕМНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
У кошек с почечной недостаточностью обычно есть системная артериальная гипертензия. Тяжелая системная артериальная гипертензия может привести к ретинальным кровоизлияниям и/или отслоению сетчатки, приступам и гипертрофии сердца. Слабая и средняя гипертензия также может быть весьма вредной, но данное утверждение еще предстоит исследовать.
Терапия при артериальной гипертензии должна быть основана на измерении кровяного давления или определении повреждений, которые может вызвать гипертензия (например, отслоение сетчатки). Измерения должны быть сделаны опытным специалистом в тихом месте, до получения минимум пяти непротиворечивых показаний. Лечение обычно назначают, если систолическое давление превышает 200 мм рт. ст. или 170 мм рт. ст. у кошек с осложнениями, относящимися к артериальной гипертензии, а диастолическое давление превышает 110 мм рт. ст. и есть клинические патологии вызванные гипертензией. Цель терапии состоит в том, чтобы уменьшить артериальное давление по крайней мере на 25-50 мм рт. ст., поддерживая соответствующую функцию почек. В идеальном варианте, давление должно поддерживаться в нормальном диапазоне (систолическое 100-140 мм рт. ст.; диастолическое 60-100 мм рт. ст.; в среднем - 80-120 мм рт. ст.).
Гипотензивная терапия должна включать использование гипонатриевой диеты, объединенной или с любым ингибитором АПФ (эналаприл на 0.5-2.0 мг/кг перорально каждые 12-24 часа или беназеприл 0.25-2.0 мг/кг перорально каждые 12-24 часа) или с блокаторами кальциевых каналов (амлодипин 0.625-1.25 мг на кошку перорально каждые 24 часа). Эти вещества можно объединить при необходимости, чтобы получить желаемое снижение кровяного давления.
Терапия при системной артериальной гипертензии подбирается по эффективности. Эффективность оценивается по измерениям кровяного давления сначала еженедельно, а после подбора дозы каждые 3 - 6 месяцев. Возможно изменение дозировки в ходе лечения. Неблагоприятные эффекты гипотензивной терапии включают снижение почечной функции и слабость или обморок из-за гипотензии.
ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ПОЧЕЧНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Хроническая почечная недостаточность необратима и прогрессирует, пока не развивается терминальная стадия уремии. Возможные причины этой прогрессии включают обострение первичного заболевания почек и вторичные факторы: избыток фосфора в диете или артериальная гипертензия в системных и гломерулярных сосудах.
Чтобы отдалить наступление терминальной стадии уремии, необходимо контролировать как первичное заболевание, так и вторичные повреждающие факторы. Например, кошкам с азотемией необходимо диетическое ограничение фосфата, подкрепленное свеществами, связывающими фосфор в кишечнике (см. выше). Ограничение протеина в рационе(см. выше) может быть рекомендовано кошкам с легкой степенью азотемии, хотя пока это остается спорным вариантом терапии. Диетическое ограничение протеина для уменьшения воздействия уремии показано при умеренной и тяжелой азотемии. Согласно данным исследований у других видов животных, использование ингибиторов АПФ может уменьшить системное артериальное давление и давление крови в гломерулярных сосудах, снизить степень гломерулярной гипертрофии и замедлить прогрессирование громелуросклероза и внутритканевго фиброза.
КОНТРОЛЬ ЗА ПАЦИЕНТОМ
У всех кошек с азотемией каждые 2 - 6 месяцев необходимо контролировать анализ мочи, бактериологическое исследованием мочи, электролиты крови, гематокрит, креатинин в сыворотке крови и артериальное давление. Контроль должен осуществляться чаще, если почечная функция нестабильна, если креатинин> 4 мг/дл, или если наблюдается системная артериальная гипертензия. Биохимия и полный анализ крови должны браться ежегодно.
Анализ кислотно-основного состояния дает клиницисту много полезной и диагностически ценной информации. Эта информация необходима и врачам интенсивной терапии, и в анестезиологической практике, потому как многие ургентные (неотложные) состояния несут за собой разнообразные нарушения гомеостаза, требующие тщательного мониторинга и коррекции. Зачастую именно кислотно-основные нарушения определяют тяжесть состояния пациента. По этой причине перед практикующими врачами стоит задача овладения навыками анализа кислотно-основных нарушений и правильного выбора тактики их коррекции.
1 шаг: Какой pH?
2 шаг: Какой PaCO2?
3 шаг: Какой HCO3?
Когда рН низкий:
- низкое (или нормальное) значение PCO2 указывает на первичный метаболический ацидоз;
- высокое значение PCO2 указывает на первичный респираторный ацидоз.
Когда рН высокий:
- высокое (или нормальное) значение PCO2 указывает на первичный метаболический алкалоз;
- низкое значение PCO2 указывает на первичный респираторный алкалоз.
Проще говоря, если рН и PCO2 изменены в том же направлении, первичные расстройства метаболические; если рН и PCO2 изменены в противоположном направлении, первичные расстройства дыхательные.
Острые изменения:
- если РаСО2 увеличивается на 10, ожидается увеличение HCO3 на 1 мЭкв;
- если РаСО2 уменьшается на 10, ожидается сокращение HCO3 на 2 мЭкв.
Хронические изменения:
- если РаСО2 увеличивается на 10, ожидается увеличение HCO3 на 3-4 мЭкв;
- если РаСО2 уменьшается на 10, ожидается сокращение HCO3 на 4-6 мЭкв (4).
Метаболический ацидоз - это наиболее тяжелое нарушение кислотно-основного состояния у собак и кошек (1), которое характеризуется снижением концентрации HCO3-, увеличением концентрации ионов водорода, снижением рН, а также вторичным (адаптивным) снижением РСО2. В ходе крупного исследования, проведенного в Калифорнийском Университете в Дэвисе, было выявлено, что метаболический ацидоз является наиболее распространенным нарушением кислотно-основного состояния у собак и кошек, встречающимся в клинической практике (3).
Метаболический ацидоз может быть вызван накоплением кислых продуктов в тканях, нарушением их выведения, потерей оснований через ЖКТ, экзогенным введением ацидогенных веществ. Клинические признаки метаболического ацидоза у собак и кошек часто маскируются за признаками основного заболевания. У людей респираторная компенсация метаболического ацидоза проявляется специфическим нарушением дыхания - дыханием Куссмауля - тяжелой формой гипервентиляции. Такое дыхание не описано у собак и кошек, поэтому метаболический ацидоз чаще подозревают при снижении общего СО2 и подтверждают анализом газов крови.
Для оценки метаболической функции достаточно исследования образцов венозной крови.
Метаболический ацидоз классифицируют на ацидоз с повышенной анионной разницей (нормохлоремический ацидоз) и на ацидоз с нормальной анионной разницей (гиперхлоремический ацидоз). Анионная разница - это разница между суммой измеренных катионов (Na+ и K+) и измеренных анионов (Cl- и HCO3-) в сыворотке. Она не является истинной разницей, потому как по закону электронейтральности сумма всех положительно заряженных частиц равна сумме отрицательно заряженных частиц. Измеренные катионы составляют порядком 95% всех катионов сыворотки, в то время как на измеренные анионы приходится 85% всех анионов сыворотки (1). К неизмеренным анионам относят белки, молочную кислоту, пуриновую кислоту, кетокислоты, фосфаты, сульфаты; экзогенные анионы (этиленгликоль, салицилаты, метанол, паральдегид). К неизмеренным катионам относят Мg2+ и Ca2+. Анионная разница = (Na+ +K+) - (Cl- + HCO3-).
В таблице 1 представлены основные заболевания, ассоциированные с этими видами ацидоза.
Наиболее часто у собак и кошек встречается гиперхлоремический метаболический ацидоз. (3)
Диарея. В основном ацидоз при диарее вызван потерей бикарбоната через ЖКТ. Чаще всего он протекает по гиперхлоремическому типу, но бывает и смешанным в случае накопления лактата.
Ингибиторы карбоангидразы. Ингибиторы карбоангидразы уменьшают реабсорбцию HCO3 в почечных проксимальных канальцах, вызывая гиперхлоремический метаболический ацидоз. Другим их эффектом является гипокалиемия. Ацетазоламид (диакарб) применяется в ветеринарной практике в основном при борьбе с глаукомой и для снижения внутричерепного давления. Даже использование его в рекомендованных дозах 5-10 мг/кг может вызывать умеренный метаболический ацидоз, в случаях же превышения этой дозы ацидоз может быть довольно выраженным (1).
Почечный канальцевый ацидоз связан либо со снижением реабсорбции НСО3- в проксимальной части почечных канальцев, либо с нарушением экскреции ионов Н в дистальной части канальцев при нормальной скорости клубочковой фильтрации. Эти состояния редко диагностируются у собак и кошек. В случае дистального канальцевого ацидоза моча не может быть адекватно подкислена вследствие нарушения секреции ионов водорода. Моча обычно имеет pH выше 6, несмотря на умеренное или заметное снижение концентрации НСО3- в плазме. Инфекции нижних мочеполовых путей, ассоциированные с уреаза-положительными бактериями (Proteus spp, золотистый стафилококк) должны быть исключены перед постановкой этого диагноза (1).
Проксимальный почечный канальцевый ацидоз характеризуется дефектом реабсорбции бикарбонатов с сохранением ацидогенетической функции. Как уже было сказано выше, это редко диагностируемое состояние, но все же оно было описано у собак. Была выявлена связь этого нарушения с гепатитом, ассоциированным с накоплением меди у лабрадоров (13).
Диабетический кетоацидоз - тяжелое осложнение сахарного диабета, которое развивается вследствие продукции кетоновых тел. Он должен подозреваться, когда в анамнезе отмечается развитие полидипсии, полиурии, кахексии и полифагии в течение нескольких недель или месяцев, которые прогрессируют до признаков летаргии, анорексии, рвоты.
Подтверждается диабетический кетоацидоз путем выявления стойкой гипергликемии, глюкозурии и кетонурии. Помимо инсулинотерапии, лечение должно включать коррекцию электролитных и кислотно-щелочных нарушений. Следует заметить, что инсулинотерапия и ощелачивающая терапия могут усугублять электролитные нарушения, поэтому их мониторинг обязательно должен проводиться (6).
Метаболический ацидоз при данном состоянии обусловлен не только накоплением кетоновых тел, но и лактатацидозом, вызванным снижением перфузии тканей вследствие тяжелой дегидратации. Чаще всего у собак с ДКА наблюдается ацидоз с высокой анионной разницей, но также встречаются и смешанные нарушения, например ацидоз с высокой анионной разницей, респираторный алкалоз, гиперхлоремический ацидоз.
Введение бикарбоната с целью улучшения сердечной сократимости и периферического сосудистого тонуса показано только при тяжелом ацидозе с рН ниже 7,1 и TCO2 < 10 ммоль/л, тогда как в остальных случаях ацидоз поддается коррекции инфузионной терапией и инсулинотерапией.
Риски терапии бикарбонатом при ДКА: ухудшение имеющейся гипокалиемии; увеличение продукции кетонов; парадоксальный церебральный ацидоз; ятрогенный метаболический ацидоз.
Несмотря на агрессивную терапию, смертность при данном состоянии у собак составляет 25-30% (8).
Лактатный ацидоз характеризуется накоплением в тканях и крови лактата. Его диагностируют при повышении лактата в сыворотке крови > 5 мЭкв\л. Лактатацидоз бывает двух типов (Таблица 2):
- Тип А (гипоксический). При этом типе лактатацидоза митохондриальная функция сохранена, но нарушена доставка кислорода в ткани. Он наиболее распространен в клинической практике.
- Тип В (негипоксический). В этом случае нарушена оксидативная функция митохондрий и присутствует ненормальный углеводный метаболизм.
Таблица 2.
Лечение лактатацидоза должно быть направлено в первую очередь на купирование основной причины, улучшение перфузии тканей и повышение оксигенации (1).
Ощелачивающая терапия
Бикарбонат натрия является одним из самых доступных подщелачивающих растворов. Основным показанием к введению бикарбоната является метаболический ацидоз. Бикарбонат натрия имеет 5 потенциально опасных эффектов:
- Связывание ионизированного кальция.
Быстрое введение бикарбоната может привести к опасному для жизни снижению ионизированного кальция, ведущему к сердечно-сосудистой недостаточности, поэтому его болюсное введение противопоказано (за исключением СЛР). Бикарбонат следует вводить за 20-30 минут.
- Высокая осмоляльность.
Нормальная осмоляльность сыворотки 290-310 мосмоль у собак и 290-330 мосмоль у кошек. Изменение осмоляльности сыворотки ведет к изменению внутриклеточного объема, к которому особенно чувствительны клетки головного мозга. Стремительный рост осмоляльности может привести к сморщиванию клеток, что может иметь опасные для жизни последствия. Вводить бикарбонат натрия необходимо в разбавленном виде, разбавление 1:6 делает раствор бикарбоната изоосмоляльным.
- Высокая концентрация натрия.
Высокая концентрация натрия делает раствор гипертоническим. Введение бикарбоната в неразбавленном виде приводит к выходу жидкости из клеток в сосудистое русло, что, в свою очередь, вызывает сморщивание клеток и увеличение внутрисосудистого объема. До введения бикарбоната необходимо удостовериться в способности организма животного справиться с его увеличением. С особой осторожностью необходимо использование бикарбоната у пациентов с застойной сердечной недостаточностью и почечной недостаточностью на стадии анурии.
- Изменения кислотно-основного состояния.
Введение бикарбоната может приводить к ятрогенному алкалозу. Цель терапии бикарбонатом заключается в том, чтобы вернуться к приемлемому рН, но не сделать его совершенно нормальным. Достаточно поддержания рН = 7,2. Также некоторые пациенты с респираторными нарушениями или плохой тканевой перфузией могут не справляться с выведением СО2, что будет приводить к внутриклеточному ацидозу. Это особенно опасно для пациентов, которым недопустимо повышение внутричерепного давления.
- Снижение калия в сыворотке крови.
Бикарбонат натрия часто используется для лечения гиперкалиемии благодаря своей способности снижать сывороточный калий, перемещая его внутрь клетки. Это свойство может быть опасным для животных с нормо- или гипокалиемией (5).
Все эти данные подтверждают мысль об отказе от рутинного назначения бикарбоната в интенсивной терапии. При назначении терапии бикарбонатом нужно ориентироваться на следующие показатели:
- Дефицит (избыток) оснований (BE) - отклонение концентрации оснований от нормального уровня. Нормальными значениями считают 0 ± 3. Значения > 3 = метаболический алкалоз;
- При отрицательных значениях BE животное нуждается в дополнительном введении бикарбоната. Необходимую дозу бикарбоната вычисляют по формуле: HCO3- (ммоль/л) = 0,3 х вес (кг) х BE (ммоль/л).
Пример: собака, 10 кг, дефицит оснований – 25. HCO3- (ммоль/л) = 0,3 х 10 х 25 = 75 ммоль
Существуют и другие препараты для коррекции ацидоза, например, перспективным является трометамол, но необходимой доказательной базы еще не накоплено.
Исследование газов крови является доступным методом диагностики, а диагностируемые состояния достаточно часто встречаются у пациентов ветеринарных клиник, что доказывает необходимость внесения исследования газов и электролитов крови в список базовых исследований для пациентов отделения интенсивной терапии.
Литература:
- Stephen P. DiBartola. Fluid, electrolyte and aсid-base disorder in small animal practice. 2006.
- Stephen P. DiBartola, DVM, DACVIM College of Veterinary Medcine Ohio State University Columbus, OH USA. Case-based analysis of blood gases. Proceedings of the Southern European Veterinary Conference – SEVC – Sep. 29-Oct. 2, 2011, Barcelona, Spain.
- Hopper K., Epstein S. E. Incidence, nature, and etiology of metabolic acidosis in dogs and cats. Department of Veterinary Surgical and Radiological Sciences, University of California, Davis, USA. 2012.
- Lyon Lee, DVM, PhD, DACVA. Veterinary health science, Oklahoma State University, 2006.
- Kate Hopper, BVSc, DACVECC. Safe administration of bicarbonate. University of California Davis, CA. 2005.
- Nishi Dhupa, BVM, DACVIM, DACVECC, College of Veterinary Medicine Cornell University, Ithaca, NY. How I treat electrolyte disturbances in diabetic ketoacidosis. Proceeding of the NAVC North American Veterinary Conference Jan. 8-12, 2005, Orlando, Florida.
- Daniel J. Fletcher, PhD, DVM, DACVECC, Cornell University College of Veterinary Medicine, Ithaca, NY. Endocrine emergencies. Proceeding of the LAVECCS Congreso Latinoamericano de Emergencia y Cuidados Intensivos Ju1. 28-30, 2011 – Santiago de Chile, Chile.
- Duarte R., Simões D. M. N., Kanayama K. K., Kogika M. M. School of Veterinary Medicine, University of São Paulo, São Paulo, Brazil. Acid-base abnormalities in dog with diabetic ketoacidosis: a prospective study of 60 cases – 584. Proceedings of the 34th World Small Animal Veterinary Congress WSAVA 2009 São Paulo, Brazil – 2009.
- Nicpoń J., Skrzypczak P. Contemporary approach to acid-base balance and its disorders in dogs and cats. Department of Internal Diseases with Clinic for Horses, Dogs and Cats, Faculty of Veterinary Medicine, Wroclaw University of Environmental and Life Sciences, pl. Grunwaldzki 47, 50-366 Wrocław, Poland – 2010.
- Luis Núñez Ochoa. Acid-base principles and practical interpretation in small animals. Proceedings of the World Small Animal Veterinary Association Mexico City, Mexico – 2005.
- Langlois D. K., Smedley R. C, Schall W. D., Kruger J. M. Acquired Proximal Renal Tubular Dysfunction in 9 Labrador Retrievers with Copper-Associated Hepatitis (2006-2012). Department of Small Animal Clinical Sciences, College of Veterinary Medicine, Lansing, MI. 2013.
Почечная недостаточность - серьезное заболевание, характерное для стареющих котов (после 8 лет). Лечение почечной недостаточности у кошек направлено на устранение причины заболевания, поддержание функции почек, освобождение организма от скопившихся токсинов и общее восстановление. Чаще всего удается медикаментозным путем, своевременной терапией и постоянной поддержкой функции почек обеспечить коту нормальную жизнедеятельность.
Что такое почечная недостаточность
Почечной недостаточностью называют состояние почек, при котором они не очищают организм от токсинов и приводят к водному дисбалансу. Болезнь проявляет себя при поражении почек до 80%. Моча становится почти бесцветной, что говорит о том, что она не выводит из организма токсичные вещества.
Виды почечной недостаточности
1 классификация:
Острая - при ОПН возможно восстановить функцию почек;
Хроническая - ткани почек перерождаются в соединительную. Процесс необратимый, почки не восстанавливают функцию.
2 классификация (по причинам возникновения):
До почечная. Причиной дисфункции почек служит нарушенное их кровоснабжение, обусловленное сильным обезвоживанием или длительном пребывании в наркозе.
После почечная. Возникает на фоне ненормального оттока мочи, обусловленного (закупоркой мочевыводящего канала).
Собственно почечная недостаточность. Возникает после отравления токсичным веществом и является следствием хронических болезней (в частности, хронического воспаления почек).
Почечная недостаточность у кошек: симптомы, лечение
Начало заболевания практически невозможно заподозрить, поскольку признаки отсутствуют. Болезнь проявляется уже при поражении более 50% почечной ткани. Как правило, поводом задуматься о том, что состояние кошки свидетельствует о диагнозе почечная недостаточность, является анализ ее поведения в последнее время - изменившиеся пристрастия, нездоровый внешний вид и слабая активность.
Самые частые симптомы почечной недостаточности
1. Кот чаще подходит к миске с водой, много пьет и больше писает.
2. Снижение аппетита и уменьшение веса кошки.
3. Кошка стала более спокойной, меньше играет.
4. Периодическая рвота и (как результат интоксикации).
5. Шерсть теряет блеск, становится тусклой, сухой, после взъерошивания не выравнивается.
6. Запах изо рта приобретает аммиачный оттенок (не все могут распознать этот запах).
7. Слизистая пасти бледнее обычного, возможно образование язвочек.
8. Нос стал более бледным.
9. Длительный симптом обезвоживания).
10. В тяжелых стадиях - отек живота и лап.
При ОПН и ХПН страдает весь организм, поэтому болезнь относится к ряду опасных для жизни, требует немедленной терапии медикаментами.
Когда почки хорошо работают, происходит выведение из организма токсинов, шлаков и ядовитых веществ, отсутствуют скачки кровяного давления, осуществляется нормальное производство ферментов и некоторых гормонов. Почки участвуют в образовании кровяных клеток.
При сбое в работе почек падает давление, идет перегрузка сердца, развивается анемия, организм захламляется токсинами, кот становится вялым, малоподвижным, открывается рвота. Очень страдает пищеварительная система, изменяется гормональный фон. Дисфункция почек приводит к полному сбою работы всего организма.
Диагностика
Диагностировать ОПН или ХПН можно только у ветеринарного врача, сдав анализ мочи и крови. Явный признак почечной недостаточности - уровень креатинина, также высокий уровень белка в моче и наличие гноя (если развивается инфекция).
Острая почечная недостаточность у кошек лечение, диагностика, причины
ОПН имеет несколько стадий
1. Преренальная недостаточность
ОПН возникает как результат мощного разового воздействия на почки. К таким относятся:
Тепловой удар,
Острая сердечная недостаточность,
Травматический шок (при серьезном травмировании животного)
Геморрагический шок (кровотечение),
Шок в результате обезвоживания,
Тяжелые инфекционные заболевания.
2. Ренальная недостаточность
Стадия поражения тканей почек
Провоцирующие факторы:
Заболевания почек в хронической стадии - пиелонефрит, нефрит, гломерулонефрит (инфекционные болезни почек).
Интоксикация вследствие приема нестероидных противовоспалительных лекарств.
Отравление ядовитыми веществами,
Инфекции, угнетающие работу почек.
Свертываемость крови, превышающая норму,
Соли тяжелых металлов поражают почки.
3. Постренальная недостаточность
Не разрушает ткани почек. Возникает как следствие давнишней , травмирования и наличие опухолей органов мочеполовой системы.
Клинические симптомы ОПН
Ряд симптомов, которые заметны владельцу питомца
1. Сильная жажда.
2. Отсутствие аппетита, нет заинтересованности даже в лакомствах.
3. Кошка резко становится апатичной.
4. . После нее кошке легче.
5. Позывы к мочеиспусканию не завершаются опорожнением мочевого. Или моча выходит капельками.
6. Цвет мочи розовый или темный.
7. Судороги.
8. Кома. Как понять, что кошка впала в кому? Она очень долго «спит», тело прохладное, сохраняется дыхание, тело мягкое.
Симптомы, которые отмечает ветврач
1. Снижение артериального давления и температуры.
2. Увеличенные почки.
3. Увеличенный мочевой пузырь.
4. Запах аммиака из пасти.
Лечение ОПН
Если почки сохранили способность вырабатывать мочу, то адекватное лечение приводит к выздоровлению кота в течение месяца. Прогноз выживания неутешительный при отсутствии мочи.
Это означает, что ткани почек переродились в соединительную и никогда не смогут образовывать мочу. В организме накапливаются токсины, давление падает, наступает смерть.
Для лечения ОПН требуется гемодиализ. Это фильтрация крови.
Чтобы восстановить отток мочи, необходима капельница с солевым раствором. Также это обязательно при обезвоживании.
Для понижения артериального давления (измеряет ветеринар) и расширения сосудов почек - Папаверин, Но-шпа (уколы).
Обязательно антибиотик - Амоксицилин .
Анальгетик - Баралгин . При отсутствии эффекта и при сильной боли использовать Новокаин.
Против рвоты - Церукал .
Хроническая почечная недостаточность у кошек лечение
Лечение ХПН предусматривает:
Диету и возбуждение интереса к еде, усиление аппетита.
Приведение артериального давления в норму (постоянный контроль).
Поддержку работы сердца, устранение сердечной недостаточности.
Восстановление минерального, водно-солевого и кислотно-щелочного балансов.
Витаминная терапия.
Гемодиализ.
Важно устранить причину болезни, очистить организм от токсинов, поддержать работу всех органов - урегулировать минеральный обмен, установить контроль за сердечной деятельностью, не допустить желудочное или кишечное кровотечение, обеспечить диетическое меню.
Лечение хпн у кошек
Хроническая почечная недостаточность опасна тем, что приводит к сбою в работе всего организма, потому требуется масштабная комплексная терапия.
Хпн у кошек: лечение по стадиям
1. Если диагностирована хроническая почечная недостаточность у кошек лечение начинают с антибиотиков. Они направлены на лечение причины развития почечной недостаточности - пиелонефрита.
Учитывая ослабленное функционирование почек и по этой причине неполное всасывание препарата, курс составляет не менее 30 дней. В особых случаях предусматривает пожизненную терапию. Также антибиотик могут назначить на 5-дневный курс. Ципрофлоксацин - дозировка 5-20 мг/кг веса раз в день или поделив эту дозу на 2 приема.
Также Байтрил (действующее вещество энрофлоксацин), инъекции 2,5% или 5%. Колоть внутримышечно или подкожно, до 5 мг на кг веса один раз в сутки. Байтрил воздействует на патогенную флору, хорошо всасывается даже при наличии гноя или в кислой среде, не вызывает аллергии. Препарат крайне не рекомендуется принимать совместно с нестероидными противовоспалительными средствами.
АНАЛОГИ: Энрофлоксацин 50, Энроксил 5%, Энросепт 5% или 10%, Энромаг, Энрофлокс 5%, Энрофлон 5% .
Цифран (таблетки) и Байтрил (инъекции) - антибиотики, которые хорошо подходят для экстренной терапии. Сложно определить, как давно тянется заболевание у кота. Поэтому целесообразно введение одного из этих мощных антибиотиков, который не затягивает лечение.
В лечении почечной недостаточности следует применять только 1 антибиотик.
2. Применяется гормональный препарат - Дексаметазон. Снимает отеки, повышает аппетит животного, способствует диурезу, улучшает общее состояние. Дозировка 0,2 мг на кг внутримышечно или внутривенно. Курс - до нормализации водного баланса. Далее переходят к Метипреду, один раз в 2-6 дней. Гормоны могут провоцировать кишечные кровотечения, поэтому ни в коем случае не превышайте дозировку.
3. Обязательно внедрение мочегонного средства. Фуросемид . Дозировка: 0,1 мл на кг веса внутримышечно, дважды в день. Если действие не заметно, дозу можно увеличить до 4 раз. По достижении эффекта можно заменять уколы на таблетки Фуросемид и Верошпирон .
4. Важно в курс лечения внедрить препараты, содержащие калий, т.к. при ПН происходит существенная потеря калия. Панангин (или аналог Аспаркам - другой производитель). Эффективность лекарств одинаковая. Дозировка: 1 таблетка из расчета на 10 кг веса до 3 раз в день. Индивидуальная дозировка высчитывается индивидуально в зависимости от результатов анализов.
5. Из-за обезвоживания и развития патогенной флоры у животного возникают запоры. Для избежания дополнительной интоксикации необходимо слабительное средство. При отсутствии рвоты целесообразно применение Лактулозы . Дозировка - 1 мл в день. Также подходит Дюфалак . Оба препарата предпочтительны в виде суспензии. Они уменьшают содержание аммиака в кишечнике, способствуют росту полезных бактерий, размягчают кал и провоцируют позывы к опорожнению. Длительность лечения - до нормализации стула и частоты опорожнения.
Также рекомендуется препарат, содержащий живые бактерии. К таким относится Бифидум 791 БАГ . Дозировка - 1 доза в день. Давать кошке с небольшим количеством теплой кипяченой воды. Часть бактерий приживется в кишечнике и нормализует пищеварение и дефекацию.
6. Против обезвоживания: подкожные капельницы - смесь из 500 мл Рингера с 50 мл 40%-й глюкозы . При повышенном калии вместо Рингера - физраствор. По скорости рассасывания препарата можно определить, насколько успешно организм преодолевает водную нагрузку. Каждую следующую капельницу можно ставить только после полного рассасывания предыдущей.
7. От рвоты: Метоклопрамид. Дозировка: 0,5-0,7 мг/10 кг. Курс - не более 5 дней.
Ондансетрон. Дозировка: 0,5 мг/кг. Колется в мышцу при появлении рвоты.
8. Для снижения артериального давления и поддержки сердца - Энап, Кокарбоксилаза. Энап в дозировке 0,25 мг/кг, при этом обязательно наблюдать за реакцией животного. Кокарбоксилаза - 5 мг на кг. Вводится внутримышечно, один-два раза в сутки.
9. Детокс-препараты:
- Энтеросгель. 10 г на 5 кг веса, один раз в день. Для животных весом свыше 5 кг адекватная доза - 20 г.
- Лиарсин. Для взрослого кота - минимальная дозировка - 0,5, максимальная - 2 мл, до 2-х раз в день. Курс - до 2 недель.
- Сирепар. 1,5-3 мл ежедневно до полного исчезновния признаков интоксикации.
- Леспенефрил - выводит азотистые вещества из крови. Дозировка - 0,5 чайной ложки с небольшим количеством воды давать коту один раз в день целый месяц. Удобно давать лекарство, вобрав его в шприц без иголки, выдавливая через уголок рта кота по несколько капель.
10. Против анемии.
Рекормон - дозировка: 25-50 ЕД/кг до трех раз в неделю.
Урсоферан - 0,5 мл, колоть под кожу или в мышцу, один раз в день.
Фолиевая кислота, витамин В12 .
Гемобаланс - инъекции. Дозировка при весе до 5 кг - 0,25 мл. При весе более 5 кг - 0,50 мл. Колется от 1 до 3 раз в неделю. вводить внутримышечно или подкожно.
Анализ должен показать 30% гемокрита. Если при такой терапии уровень ниже, препарат дают на постоянной основе. Это важно для обеспечения жизнедеятельности организма.
11. Обязательно обеспечить поддержку ЖКТ, т.к. слизистая сильно раздражается вплоть до образования язв из-за того, что мочевина в желудке превращается в нашатырный спирт.
- Ранитидин - 2 мг на кг - инъекции внутривенные. Вводить очень медленно. Также можно заменить таблетками из расчета по 3,5 мг на кг 2 раза в день внутрь.
- Фамотидин - инъекции. 0,5-1 мг/кг. Внутривенные или подкожные инъекции до 2 раз в день.
Иногда наиболее эффективными оказываются Квамател или Омез.
В воду можно добавить немного соды. Это снижает кислотность желудка.
12. При кровотечениях: кровеостанавливающая терапия:
Самостоятельно ничего не предпринимайте! Кот должен быть под присмотром специалиста.
- Викасол,
- Дицинон,
- Аминокапроновая кислота ,
Переливание крови.
13. Снять сильный спазм поможет Папаверин.
14. Обязательна витаминизация: витамины С и группы В .
Питание кошки при ХПН
Лечение должно дополняться питанием, это является добавочной терапией. Т.к. кот отказывается от еды, организм сильно истощается. Поэтому уместно даже принудительное кормление.
Если анализ показывает уровень мочевины меньше 20 молль/л, допустимо кормление влажным кормом очень высокого качества. Когда состояние стабилизируется, допустим переход на сухой корм премиум-класса.
При показателе 30 молль/литр СТРОГО безбелковая диета, основанная на подслащенной еде и мучных продуктах. Если кошка не привередлива в еде - ей подходит хлеб, блины из овсянки, макароны с добавлением растительного масла. Если она не признает такой еды - тогда консервы для кошек в разбавленном виде. Для поддержки желудка и пищеварения - Креон и Мезим.
Если у кошки нет аппетита необходимо все равно кормить кошку. Для этого подходит смесь:
100 мл очищенной воды смешать с таким же количеством молока жирности 2,5%, добавить сахар - столовую ложку и картофельный крахмал - 1 ч. ложку. Все прокипятить, остудить. Вбить сырое куриное яйцо и 1 измельченную таблетку Мезима.
Смесь тщательно перемешать и давать кошке через шприц по 5 мл каждый час. Как только рвота уменьшится или исчезнет, а состояние улучшится, можно увеличивать дозу, при этом сокращая интервал между кормлениями. При нормализации состояния переводите кошку на влажный корм.
Лечение почечной недостаточности у кошек обязательно должно проводиться ветеринарным врачом. Действие препаратов должно отслеживаться сбором анализов. В домашних условиях вы не обеспечите животному помощи - самонадеянность окажется фатальной для питомца.
Регулярно приносите животное в клинику для сдачи контрольных анализов. Заметив болезнь на ранней стадии, вы сможете предупредить перерождение тканей почек и обойдетесь поддерживающей терапией. Особенный контроль нужно обеспечить животным персидской породы .
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - это состояние, при котором нарушается клубочковая и канальцевая функция почек настолько, что почки не в состоянии поддерживать нормальный водно - электролитный и осмотический гомеостаз, следствием чего является уремия. ХПН - устанавливается если длительность уремии у животных держится более одного месяца. Независимо от причины поражения почек при ХПН возникают необратимые структурные изменения, приводящие к потере нефронов.
Почечная функция у животных с ХПН в определенный период времени остается стабильной за счет компенсаторных механизмов всего организма. Независимо от того продолжается ли повреждение почек, снижение их функции происходит достаточно медленно. Почечная недостаточность может быть результатом однократного, большого повреждения почек или результатом кумулятивного эффекта, в результате повторяющихся незначительных повреждений. Зачастую, почечные заболевания не диагностируются до тех пор, пока не появятся признаки почечной недостаточности.
Изменения в почках могут быть настолько выраженными, что уже невозможно распознать первичную причину заболевания. На этой стадии заболевания этиотропная терапия не проводится, лечение симптоматическое. Тем не менее терапевтическое лечение позволяет замедлить прогрессирование почечной недостаточности.
Из наиболее частых причин ХПН является:
- Заболевания с первичным поражением клубочков - гломерулонефриты.
- Заболевания с первичным поражением канальцев и интерстиция - пиелонефрит, интерстициальный нефрит.
- Обструктивные нефропатии - мочекаменная болезнь, гидронефроз, опухоли мочеполовой системы.
- Болезни обмена веществ - сахарный диабет, гиперкальциемия, гиперурикемия, амилоидоз.
- Врожденные заболевания - болезнь Фалькони, гипоплазии, поликистоз.
Морфологические изменения в далеко зашедших стадиях одинаковы, независимо от патофизиологии патологического процесса. " Вторично сморщенная почка" - это морфологический термин, характеризующий фиброзные, необратимые изменения в почках.
Распространенность:
1. ХПН встречается у собак и кошек всех возрастов. В США ХПН была обнаружена у 16 кошек из 1000 обследованных в 1990 году, а у котов старше 15 лет заболеваемость составила 153 кота на 1000 обследованных.
В нашей клинике заболеваемость котов составила 98 на 1000, а в возрасте 10 лет и более 281 на 1000 в 2000-2001 году.
2. В США ХПН у собак по записям была обнаружена у 9 из 1000 осмотренных в 1990 году. Почечная недостаточность у собак встречалась реже, чем у котов, но с возрастом она увеличивалась. В нашей клинике заболеваемость собак была 17 на 1000. В общем, почечная недостаточность по данной нашей клинике за последние 3 месяца 2001 года составляет
14,1 % от всех обращающихся за помощью животных.
В клинической картине ХПН нередко на первый план выступают общие клинические симптомы, связанные с интоксикацией - слабость, сонливость, аппатия, кожный зуд (иногда изнурительный), мышечная слабость.
Рассмотрим подробнее клинические признаки ХПН . Наиболее ярко проявляется диспептический синдром с поражением желудочно-кишечного тракта.
Нарушение желудочно - кишечного тракта
1. анорексия
(снижение или отсутствие аппетита)
а) уремический гастрит, стоматит, энтероколит
б) ацидоз
в) гипокалиемия
г) медикаментозно - ассоциированная анемия
д) дегидратация
2. потеря веса
а) анорексия
б) ацидоз
3. рвота, часто с кровью
а) повышение желудочного аммония
б) уремические токсины
в) гипернатринемия
4. диарея, возможно с кровью
5. мелена
6. стоматит
7. запоры, часто встречающиеся у котов
а) дегидротация
Появление артериальной гипертензии
У 2/3х животных, страдающих ХПН, имеется артериальная гипертензия, которая возникает за счет активации ренин-ангиотензиновой системы
1. Задержка натрия и жидкости в организме
2. Увеличение норадреналина и ростом периферического сосудистого сопротивления
3. Увеличение фракции сердечного выброса
4. Снижение вазодиляторных субстанций
5. Развитие вторичного гиперпаратиреоидизма
Поражение глаз
1. Гиперемия склер и конъюнктивы в далеко зашедших стадиях
2. Последствия гипертензии: отек сосочка зрительного нерва, извилистость сосудов сетчатки, кровоизлияния сетчатки, отслойка сетчатки, гифема, передний увеит, глаукома
Геморрагический синдром
1. Кровоизлияния, тромбоцитопения
2. Желудочно-кишечные геморрагии
3. Кровоточивость десен
4. Анемия, вследствие дефицита эритропоэтина, дефицита железа, повторяющихся кровопотерь, укорочением жизни эритроцитов.
Снижение концентрационной функции почек
Ранние признаки ХПН - синдром полиурии, полидипсии, никтурия.
1. Снижение удельного веса мочи идет за счет увеличения водной нагрузки на оставшиеся жизнеспособные нефроны.
2. Нарушается реакция на адиуретин
3. Изменение медулярного слоя почки
Неврологические расстройства
1. Сонливость
2. Тремор (повышение температуры, гипокальциемия)
3. Судороги (гипертензионные либо вследствие уремической энцефалопатии).
4. Заторможенность зачастую преходящая в ступор или кому (уремическая энцефалопатия с появлением дыхания Куссмауля, гиперпаратиреоидизм
Развитие тяжелого поражения сердца
Поражение вследствие артериальной гипертензии
1. Тяжелая анемия
2. Выраженные электролитные нарушения
3. Появляется уремический перикардит(фибринозный или выпотной) с выслушиванием шума трения перикарда, который является плохим прогностическим признаком.
Важное значение для подтверждения диагноза ХПН и контроля лечения является лабораторная диагностика, которая несомненно должна проводится на современном уровне.
Основные нарушения гомеостаза при ХПН.
Ацидоз, при котором ограничена способность поврежденной почки экскретировать ионы водорода и восстанавливать бикарбоната. Развитию почечного ацидоза способствует потери бикарбонатов с мочой, вследствие нарушения их реабсорбции, что возникает в результате поражения почесных канальцев, снижения активности карбоангидразы, снижение реабсорбции натрия, развития гиперпаратиреоидизма и т.д.
Анемия, связана с дефицитом эритропоэтина и железа, и поддердиваемая хроническими кровопотерями. Почечная анемия нормоцитарнаяи нормохромная.
Азотемия, при которой нарушается способность выведения шлаков из организма. Мочевина не является первичным уремическим токсином, но ее концентрация тесно коррелирует с клиническими признаками уремии. Из всех показателей азотистого обмена креатинин наиболее важен.
Гипокалиемия. 20% котов с почечной недостаточностью имеют гипокалиемию. Гипокалиемия чаще встречается при канальцевой форме ХПН. Менее часто она распространена у собак, кроме того у собак с далеко зашедшей стадии развивается гиперкалиемия. Кардиальный признак гипокалиемии - общая мышечная слабость с появлением регидной походки и " свисшей головы". Полиурия вследсвие повышения скорости фильтрации в дистальных канальцах способствует потере калия почками. Хроническое истощение калия может вести к повреждению почечной функции у котов и появлению синдрома гипокалиемической полимиелопатии - нефропатии. Все это приводит к углублению ацидоза, кроме того, гипокалиемия и ацидоз увеличивают почечный аммониегенез.
Гиперфосфатемия. Животные с ХПН у которых еще нет азотемии должны иметь нормо- фосфатемию. Степень гиперфосфатемии меняется параллельно с ростом мочевины. Сама гиперфосфатемия не вызывает клинических проявлений непосредственно, но она приводит к:
А) снижению уровня кальцитриола
б) гипокальциемии
в) почечному вторичному гиперпаратиреоидизму
г) мягкотканным кальцинатам
д) почечной остеодистрофии
Гиперпаратиреоидизм. Почки играют большую роль в обмене кальция, именно в почках витамин Д превращается в свою активную форму 1,25-(ОН)2Д3, регулирующий транспорт кальция в кишечнике и костях. При ХПН образование 1,25-(ОН)2 Д3 значительно снижается или полностью подавляется путем ингибирования 1-aльфа-гидроксилазы почек. Дефицит 1,25-(ОН)2Д3 приводит к активации паращитовидных желез, соответственно гиперпаратиреодизму. Гипокальциемия стимулилирует продукция паратгормона. По мере прогрессирования ХПН возникает гиперплазия паращитовидных желез. Из-за нарушения экскреторной функции почек возникает гиперфосфатемия, повышается риск внескелетной кальцификации. Мягкотканные кальцификаты у животных могут встречаться в легких, почках, артериях, желудке, миокарде (что чаще встречается в далеко зашедшей стадии ХПН). Паратгормон - уремический токсин и вносит свой вклад в клинические проявления уремического синдрома, при котором может развиваться уремическая остеодистрофия.
Клинически значимая почечная остеодистрофия редко встречается в ветеринарии, чаще всего она встречается у молодых животных:
а) так как кости черепа у них наиболее чувствительны к развитию остеомаляции, появлению синдрома " резиновой челюсти"
б) Переломы встречаются редко, но явления системного остеопороза имеются всегда (общая декальцификация кости).
Протеинурия. Умеренная протеинурия у кошек и собак с ХПН возрастает в 2 - 2,5 раза и зависит от содержания пищевого протеина.
Диагностика.
Помимо сбора анамнеза и осмотра животного проведения лабораторного и инструментального исследования очень важно не только для контроля за лечением, но и для прогноза заболевания
Проводится клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимические исследования крови. Обязательно перед тем, как проводить инфузионную терапию, необходимо сделать анализ мочи
Специфические исследования, которые обязательны при заболевании почек
а) Артериальное давление и осмотр глазного дна
б) Посев мочи на стерильность
в) Ультразвуковое исследование почек (идеальный метод для всех и обязательны при больших почках)
г) Рентгенологическое исследование брюшной полости
Если предварительно установлен диагноз заболевания почек, необходимо определить все биохимические показатели после исключения преренальной и постренальной азотемии.
Таким образом, изменения почечной функции не всегда обусловлены заболеванием самой почки. Протеинурия при отсутствии эритроцитов и лейкоцитов позволяет предполагать повреждение гломерулярного аппарата. Если половая система не вовлечена в процесс, то пиурия, бактериурия, гематурия локализуется в мочевом тракте. Если присутствует гематурия и пиурия и исключены заболевания мочевого тракта, то эти изменения почечного генеза.
Прогноз заболевания
Потеря почечной функции при ХПН необратима. Прогноз зависит от функции почек - уровня креатинина, мочевины и клубочковой фильтрации. Животные с умеренной курабельной стадии ХПН могут жить достаточно долго с хорошим качеством жизни. Зависит от вклада владельца в лечении и наблюдение.
Лечение ХПН
Лечение животных с ХПН сложное, длительное и дорогостоящее, поэтому Вы должны выяснить заинтересован ли владелец в лечении или нет, возможно необходимо составление протокола информированного согласия. Врач должен выяснить, как чувствует себя животное после визита к врачу, понимает ли владелец разницу между ветеринарным обслуживанием и уходом за животным на дому, понимает ли владелец свою задачу, и что получает животное дома.
Старайтесь измерять артериальное давление у животных в присутствии владельца, так как при этом животное будет меньше волноваться и вы получите истинные цифры АД. Хорошее взаимопонимание с владельцем - залог успешного лечения.
ХПН - это хроническое страдание, поэтому владельцы животных идут на любые предложения, делающие домашний уход менее обременительным. Старайтесь, насколько это возможно, сделать владельца своим партнером в лечении. Владелец должен быть информирован об альтернативе лечению. Подготовьте информацию для владельцев (информационный лист, информационный бюллетень и т.д.) в которой рассказана суть заболевания, вопросы профилактики и даны советы по лечению, чтобы обеспечить помощь животному. Информируйте владельцев кошек и собак о лекарственных препаратах их возможных побочных действиях. Необходимо комбинировать лекарственные назначения с приятным для животных вещами (игрушки, лакомства).
Необходимо иметь достаточную информацию о продуктах и составе диетического питания,которое вы рекомендуете. Вы должны быть готовы ответить на все вопросы, которые зададут вам владельцы (сейчас многие владельцы собак и кошек тщательно изучают этикетки и состав питания для животных и хотят получить исчерпывающие ответы на свои вопросы). Необходимо помнить, что не один метод диагностики в отдельности не является доказательным, достоверно только совокупность методов, подтверждающих диагноз. Это вы тоже должны обсудить с владельцем. Интересующимся владельцам по их просьбе, вы должны выдать дубликат анализа. Если вы будете следовать выше перечисленным рекомендациям, вы не столкнетесь со многими проблемами, включая юридические.
Принципы консервативного лечения ХПН включают:
Применение малобелковой диеты.
- Контроль за образованием и выведением азотистых шлаков
- Поддержание водно-солевого гомеостаза
- Контроль АД
- Лечение анемии
- Коррекция ацидоза
- Лечение уремического гастрита и анорексии
- Лечение инфекционных осложнений
Малобелковая диета
(мы используем в лечении диету, содержащую низкий протеин и фосфор от фирмы Mars, Hills и Royal canin - S12)
Применение этой диеты значительно улучшит качество жизни ваших любимцев, она способстует замедлению прогрессирования ХПН, особенно при гиперурикемической нефропатии, сахарном диабете, нефрите с артериальной гипертензий и т. д. Однако, применение диеты не выявила тормозящего эффекта на ХПН при поликистозе почек. Нефропротективный эффект диеты связан не только с уменьшением количества белка, но и тем, то применяются растительные соевые белки, содержащие меньше фосфора, которые менее индуцируют гиперфильтрацию. Чем раньше назначается данная диета, тем медленнее прогрессирует ХПН. Иногда, с целью расширения рациона, в случае, когда владелец не может приобрести готовый корм, можно рекомендовать кашу из саго с яйцом, так как в 100 г саго менее 1 г белка или соевый белок с отдушками. Контроль эффективности диеты осуществляется при мониторинге за суточной экскрецией мочевины и креатинина, уровня калия,фосфора и кальция.
Азотистые шлаки
Азотистые шлаки - (мочевина, креатинин, мочевая кислота и т.д) долгое время считались "уремическими токсинами". Увеличение мочевины, хотя и является проявлением ХПН, сама по себе клинического значения не имеет, хотя при повышении уровня мочевины более 100 мл/л появляются серьезные клинические признаки ХПН,такие как анорексия, рвота и уремический гастрит. Снижение уровня мочевины корелирует с хорошим самочувствием животных, это одна из причин назначения низкопротеиновой диеты.
Добиться лучшего соотношения мочевины и креатинина - это терапевтическая цель. Соотношение мочевины к креатинину 10-15 - это лучший результат при низко протеиновой диете, особенно для животных, принимающих подкожную инфузионную терапию. Если это соотношение не сохраняется, то это может быть началом появления таких проблем, как дегидратация, желудочно- кишечные кровотечения, анорексия. Увеличение креатина наиболее четкий показатель степени ХПН. Значительно улучшает течение ХПН использование низко протеиновой диеты в сочетании с сорбентами (энтеросорбция) и промыванием кишечника. Из сорбентов, которые мы применяли с эффектом, достоверно (контроль мочевины, креатинина) были энтеросгель и полифепан. При этом уровень мочевины в крови снижался достоверно. Клизмы очистительные применялись через 2-3 дня. Можно применять кишечный диализ, при этом через зонд вводится большое количество жидкости в тонкий кишечник. Либо применяется перитонеальный диализ, который применяется при неэффективности инфузионной терапии, в случае согласия владельца, и может осуществляться,как в стационарном,так и в амбулаторном режиме.
Гидратация
Дополнительное введение жидкости (обычно подкожная инфузионная терапия) используется для профилактики дегидратации у котов и собак с ХПН, часто страдающих от недостаточного потребления жидкости с пищей. Существует обще принятое заблуждение, что инфузионная терапия, применяемая при ХПН, поддерживает адекватный диурез, на самом деле это вводится для профилактики дегидратации. Диурез быстро увеличивает клубочковую фильтрацию. Имеются доказательства, что если это продолжается постоянно, то существенно увеличивается клубочковая фильтрация на определенном этапе. Диурез увеличивает фильтрацию в отдельном нефроне, что способствует явлению гломерулярной гиперфильтрации, а это может осложниться прогрессированием ХПН.
Хроническая подкожная инфузия направлена на устранение субклинических и клинических явлений дегидратации. Объем вводимой жидкости различный, обычно вводится 100 мл в день котам, большим котам можно вводить 125-150 мл, а мелким котам достаточно 75 мл. в день. Нужно быть внимательным, так как введение жидкости иногда может привести к сердечной недостаточности у котов с сердечной патологий. Введение жидкости из расчета 100 мл на 5 кг веса для собаки обычно безопасно.
Гипернатриемия - это редкое осложнение, вследствие длительного назначения изотонического раствора. Натрий должен быть исследован у котов с хронической подкожной инфузией и если есть какие либо сомнения, то можно вводить 0,45 раствор, либо 2,5 % раствор глюкозы.
Калий - коты с ХПН имеют тенденцию к развитию гипокалиемии. Стремитесь держать калий на средних величинах не более.
Кальций/ Фосфор. Профилактика гиперфосфатемии может замедлять прогрессирование ХПН. Гиперфосфатемия ведет к гиперпартиреоидизму, который затем приводить к нефрокальцинозу. Считается, что паратгормон увеличивает количество кальциевых каналов и содержание внутриклеточного кальция, что в свою очередь способствует развитию нефрокальциноза. Терапия кальцитриолом и активными дериватами витамина Д (альфа Д3) улучшает качество жизни и может снизить прогрессирование ХПН у котов и собак.
Ацидоз
РН мочи не чувствительный тест для ацидоза. Ацидоз можно контролировать исследую СО2 крови, но к сожалению, основная масса лечебниц не владеет этим методом. Парентеральное введение соды - это метод выбора для лечения ацидоза. Суточная доза соды составляет 6-9 мэкв/кг веса в сутки. Можно использовать прием соды per-os. Это наиболее простой способ, хотя он не очень приятен для животного и менее эффективен. Кроме того, можно использовать для парентерального введения готовые диализные растворы бикарбоната с ацетатным или лактатным буфером.
Анемия
Диагноз анемия необходимо ставить как можно раньше. Хотя основной причиной при ХПН является дефицит эритропоэтина, необходимо исключить все причины, способствующие и дефициту железа. Наиболее эффективное лечение анемии - применение эритропоэтина. Но, поскольку имеется проблема появление антител к ЭПО, поэтому в большинстве случаев от него приходится отказываться. Для коррекции железодефицита рекомендуется прием препаратов железа парентерально, поскольку прием per-os плохо переносится животными.
Уремический гастрит
Уремический гастрит часто не распознается. Всегда, когда есть анорексия и рвота имеется уремический гастрит. Высока вероятность появления гастрита, когда мочевина выше 100 мг/дл. Прием Н2-блокаторов чрезвычайно полезен,так как защищает слизистую желудка от патологического воздействия соляной кислоты и др. Лечение необходимо начинать с минимальной дозы в зависимости от уровня креатинина (2мг / кг веса 2 раза в сутки). Прием Н2 блокаторов имеет свои проблемы. Неизвестна какова начальная доза их, влияющая на почечную функцию. Вкус циметидина неприятный, поэтому животное с нежеланием принимают его. Кроме того имелись случаи неврологических изменений, которые описаны при лечении котов. В качестве противорвотного средства можно принимать церукал в дозе 0,2 мг / кг веса 2-3 раза в сутки.
Анорексия
Не стремитесь лечить анорексию медикаментозно. Лучший подход к лечению анорексии - это оценка каждого фактора, который способствует появлению анорексии при ХПН.
Факторы, способствующие появлению анорексии при ХПН:
- Уремический гастрит и связанная с ним тошнота
- Нарушение вкуса и обоняния
- Гиперпаратиреоидизм
- Дегидротация
- Анемия
- Гипокалиемия
- Ацидоз
- Дефицит витамина группы В
- Болезни полости рта и зубов
- Факторы, ассоциированные с пищей (вкусовые качества, поедаемость, отвращение, насильное питание)
Рассмотреть вопрос о возможности проведения гастростомии и зондального питания у истощенных животных с полной потерей аппетита, чем давать стимуляторы аппетита.
Гипертензия
Гипертензия появляется у котов и собак с ХПН одинаково. Лечение гипертензии осложняется трудностями контроля АД. АД определяется более точно если его измерять при владельце. Если АД повышается выше 160 мм. рт. ст. необходимо проводить гипотензивную терапию. Лучшим препаратом для лечения гипертензии у котов и собак в настоящее время является препарат из группы антагонистов кальция - амлодипин (стамло). Начинать лечение необходимо начинать с маленькой дозы 0,1 мг/кг веса в сутки, осторожно повышая дозу до эффективной принимая 1 раз в сутки. У особенно "нервных" животных может появляться синдром "белого халата", поэтому лучше измерять АД в присутствии владельца.
Контроль АД очень важен, так как гипертензия является одной из причин прогрессирования ХПН. Амлодипин достаточно давно и с хорошим эффектом применяется в ветеринарии, он не вызывает задержки натрия и жидкости, не активизирует ренин-ангиотензивную систему и не вызывает снижение почечного кровотока, снижает периферическое сопротивление.
Борьба с инфекцией мочевыводящих путей
В обязательном порядке исследуйте мочу на флору и чувствительность к антибиотикам. При заборе мочи катетером соблюдайте условия асептики, чтобы не инфицировать нижние мочевые пути. Многие антибиотики могут быть причиной анорексии и диареи, особенно у котов с ХПН, поэтому старайтесь не назначать их, пока не убедитесь, что имеете дело с инфекцией мочевых путей и в вашем распоряжении есть выбор препаратов. Пиелонефрит часто диагностируется с трудом, поэтому ультразвуковое исследование окажет вам хорошую помощь.
При пиелонефрите (реинфекции) лечение может затянуться от 4х до 6 недель. Рекомендуются антибиотики, метаболизм которых осуществляется печенью, не обладающих нефротоксичностью. Чтобы гарантировать, что у животного, принимающего антибиотики моча стерильная, делайте посевы мочи.
Желаем вам успеха в лечении!
