Причины перелома ребер. Перелом ребра: симптомы и лечение, как спать

Среди всех травм грудной клетки наиболее часто встречается перелом ребер. Частота данной травмы составляет 10-15% среди всех переломов. Важным аспектом является то, что при таком переломе могут повреждаться внутренние органы. Иногда это может привести и к летальному исходу, поэтому этот вопрос, гораздо более важен, чем может показаться.

Перелом ребер – нарушение целостности хрящевой или костной части ребра или нескольких ребер. Если повреждено 1 или 2 ребра, то, как правило, это не требует госпитализации и иммобилизации. При повреждении большего количества ребер, часто наблюдаются осложнения и повреждения органов грудной клетки. В этом случае необходимо лечение в стационаре под наблюдением врача.

Анатомия грудной клетки и ребер

Грудная клетка представлена 12 грудными позвонками, с которыми с помощью суставов соединены 12 пар ребер. Спереди расположена грудина, к ней примыкают хрящевые части ребер.

Ребра делятся на истинные (1-7 пара), ложные (8-10 пара) и колеблющиеся (11-12 пара). Истинные ребра соединяются с грудиной собственными хрящевыми пластинками. Ложные ребра не имеют непосредственног о соединения с грудиной, их хрящевые части срастаются с хрящами выше лежащих ребер. А хрящевая часть колеблющихся ребер вообще не имеет сочленения ни с чем.

Ребра имеют костную часть и хрящевую. В анатомическом строении ребра выделяют головку, шейку, тело и бугорок. На внутренней поверхности ребер имеет бороздка, в которой лежит сосудисто-нервны й пучок. При переломе ребра он часто повреждается, что ведет к кровотечению и нарушению питания межреберных мышц.

Этиология заболевания

Причиной перелома ребер, как правило, становится падение на выступающий твердый предмет грудной клеткой, удар в грудную клетку или ее сдавление. Также встречаются патологические переломы, они образуются в результате течения иных заболеваний, например, опухолевого процесса, остеопороза, .

Классификация переломов ребер.

По наличию повреждения кожных покровов:	Закрытый перелом – без повреждения кожи Открытый перелом – с повреждением кожи
По степени повреждения:	Полный перелом – повреждается ребро по всей толщине.Наиболее частый вид переломов Поднадкостничный перелом – повреждение костной ткани Трещина
По локализации:	Окончатый перелом – повреждение ребер в двух или более местах с одной стороны грудной клетки Двусторонний перелом – повреждение ребер с правой и с левой стороны. Часто осложняются нарушением вентиляции легких
По количеству переломов:	Единичный – перелом одного ребра Множественные переломы – перелом нескольких ребер
По наличию смещения костных отломков:	Перелом ребер со смещением. Без смещения.

Механизм травмы

Наиболее частым местом перелома является зона наибольшего изгиба, то есть вдоль подмышечной линии на боковых поверхностях грудной клетки. Чаще всего встречаются переломы 5-8 ребра. Реже всего бывают повреждения 9-12 ребер. Это обусловлено тем, что эти ребра имеют большую подвижность, особенно в дистальных частях.

Переломы в задней части реберной дуги имеют смазанную клиническую картину. Это объясняется меньшей подвижностью костных отломков в этой области при дыхании. Переломы в боковой и передней части реберной дуги переносятся наиболее тяжело и симптомы при них выражены очень ярко. Рассмотрим 3 наиболее часто встречающихся типа перелома в зависимости от механизма травмы.

Перелом ограниченного участка дуги ребра Происходит при травме небольшим тяжелым предметом угловатой формы. Повреждение происходит там же, где и было травмирующее воздействие. Перелом происходит внутрь. Сначала повреждается внутренняя часть ребра, затем – наружная.

Полный перелом ребра Чаще всего возникает при падении на грудную клетку. При этом образуется отломок ребра, он движется во время дыхательных движений. Часто наблюдается повреждение плевры, легкого и межреберных сосудов и нервов.

Вдавливание отломка ребра При воздействии высокой сила на участок грудной клетки большей площади наблюдается вдавливание отломка ребра внутрь грудной клетки. При этом часто травмируется плевра, сосуды, нервы, легкое. Такие переломы называются окончатыми. Если повреждено сразу несколько ребер, то при таком механизме травмы формируется большой подвижный участок в стенке грудной клетки и он называется реберным клапаном.

Клиническая картина

Рассмотрим, какие бывают симптомы при переломе ребер.

• Боль — она возникает в области перелома, усиливается при движениях, вдохе и выдохе, кашле. Уменьшение болевых ощущений возможно в покое и в положении сидя.
• Поверхностное дыхание и отставание в дыхании той половины грудной клетки, где имеется травма.
• Отек тканей в области повреждения.
• Гематома в месте перелома — актуальна при травматическом переломе, явившемся результатом прямого механического воздействия
• Звук трущихся костей или хруст во время травмирования- актуально для переломов с большим количеством отломков, либо для множественных переломов одного ребра без смещения отдельных частей поврежденной кости

При множественных и осложненных переломах могут быть следующие признаки:

• Подкожная эмфизема – при повреждении легкого воздух может постепенно попадать под кожу.
• Кровохарканье – при кашле выделяется кровь из дыхательных путей. Этот симптом указывает на повреждение тканей легкого.

Осложнения

• Пневмоторакс – попадание воздуха в плевральную полость. При отсутствии своевременного лечения может перейти в напряженный пневмоторакс, после чего может возникнуть .
• Гемоторакс — попадание крови в плевральную полость. Как и в случае с пневмотораксом происходит сдавление легкого, пациент испытывает затруднение дыхания, одышку. При прогрессировании состояния развивается следующее осложнение.
• Дыхательная недостаточность. Появляется очень частое поверхностное дыхание, бледность и синюшность кожных покровов, учащение пульса. При дыхании видно западение участков грудной клетки и ее асимметрию.
• Плевропульмональ ный шок – возникает при пневмотораксе и обширной площади раны, когда в полость плевры попадает большое количество воздуха, особенно быстро шок возникает, если воздух холодный. Проявляется симптомами дыхательной недостаточности, мучительным кашлем и похолоданием конечностей.
• Пневмония. При низкой двигательной активности, невозможности совершать нормальные дыхательные движения и повреждении легочной ткани, часто возникает воспаление легкого.

Стадии заживления перелома ребра

• 1 стадия – соединительнотка нная мозоль. В месте повреждения скапливается кровь, куда мигрируют с током крови клетки, вырабатывающие соединительную ткань (фибробласты).
• 2 стадия – остеоидная мозоль. Происходит отложение неорганических веществ, минеральных солей в соединительнотка нной мозоли и формируется остеоид.
• 3 стадия – в остеоиде откладывают гидроксиапатиты, увеличивается прочность мозоли. Сначала эта мозоль еще остается рыхлой, по размерам она больше, чем диаметр ребра, затем уменьшается до нормальных размеров.

Диагностика заболевания

• Осмотр и сбор анамнеза . При пальпации в области травмы, можно ощутить крепитацию костных отломков и обнаружить деформацию в виде ступеньки.
• Симптом прерванного вдоха – пациент прерывает глубокий вдох из-за боли.
• Симптом осевых нагрузок – при сдавливании грудной клетки в разных плоскостях, болезненность будет в месте перелома, а не в местах давления.
• Симптом Пайра – болезненность в области перелома при наклоне в здоровую сторону.
• Рентгенография – наиболее распространенный и точный метод диагностики.

Первая помощь пострадавшему

Вообще не стоит заниматься никаким самолечением, не стоит применять мази, травы, компрессы, это все может только ухудшить ситуацию. Если человек в тяжелом состоянии, у него открытый перелом, одышка, слабость, то следует вызвать скорую помощь. Можно помочь принять ему полусидячее положение, если ему так будет легче. При подозрении на закрытый перелом ребра можно принять обезболивающее, приложить лед, наложить тугую повязку на грудную клетку и обратиться в травмпункт.

Лечение

• Основными методами лечения неосложненных переломов ребер является обезболивание и иммобилизация.
• В стационаре пациенту проводят спиртопрокаинову ю блокаду.
• В проекции перелома вводится прокаин и 1 мл 70% этилового спирта.
• Грудная клетка фиксируется циркулярной повязкой эластичным бинтом.
• При признаках дыхательной недостаточности проводятся кислородные ингаляции.
• При пневмотораксе и обширном гемотораксе проводят пункцию плевральной полости, отводя таким образом воздух или кровь.
• При малом объеме крови при гемотораксе пункция не требуется, рассасывание происходит и без вмешательств.
• Сроки лечения перелома ребер варьируют от 3 до 4 недель в среднем.

Клинический случай

Пациент М. поступил в приемный покой с жалобами на слабость, боль в правой стороне грудной клетки и затруднение дыхания. Из анамнеза: В состоянии алкогольного опьянения упал на асфальт, ударившись грудной клеткой о большой камень.

• При осмотре: В области 5-8 ребер справа по подмышечной линии на коже кровоподтек, небольшой отек мягких тканей. Бледность кожных покровов. При пальпации болезненность и крепитация в области 6-7 ребра. Одышка до 20 дыхательных движений в минуту, дыхание поверхностное, пульс – 88 ударов в минуту. При обследовании выявлен правосторонний гемоторакс и перелом 6 и 7 ребра справа.
• Лечение: купирование болевого синдрома, иммобилизация грудной клетки, инфузионная терапия, ингаляции кислорода, пункция плевральной полости с отведением 80 мл крови.

Травматические ранения района грудной клетки происходят по многим причинам.

Соответственно, имеется широкий спектр разновидностей повреждения. Однако характерные признаки перелома ребер позволяют выявить их на фоне других патологий.

По каким признакам можно определить перелом ребер

Характерные признаки перелома ребра у взрослого могут зависеть от ряда факторов:

• вида повреждений: ушиб, трещина, закрытый, открытый, множественный переломы, травма со смещением;
• осложнений: повреждение внутренних органов, повреждение вен и артерий, наличие сопутствующих повреждений и заболеваний;
• возраста: у взрослых людей преклонного возраста перелом ребра происходит чаще, чем у молодых, так как с годами кости становятся более хрупкими;
• индивидуальных особенностей организма: уровень болевого порога, предрасположенность к обморокам и прочее.

Если человек получил множественные повреждения, которые привели к обширному пневмотораксу (особенно опасно, когда в плевре скапливается морозный воздух), может возникнуть плевропульмональный шок.

Поэтому при обнаружении непрекращающегося кашля, сильной одышки, онемения и похолодания в области рук и ног следует немедленно вызывать реанимацию, иначе пострадавший погибнет.

В целом специалисты выделяют перечень самых часто встречающихся симптомов, присущих данному повреждению:

1. Если рассматривать первые признаки при переломе ребра, в первую очередь следует выделить болевой синдром. Повреждения костных структур грудины никогда не проходят безболезненно. Острая боль возникает практически сразу после удара и сначала разливается по всей области грудной клетки, но затем локализуется в зоне получения травмы.
2. Пострадавший принимает неестественное положение тела: пытается нагнуться в сторону травмированной зоны, инстинктивно хватается за больное место руками с целью обездвижить костные осколки.
3. Характерный признак перелома ребра — затрудненное дыхание. Из-за того, что глубокий вдох причиняет пациенту сильную боль, он начинает дышать неглубоко, но часто. На данном фоне часто развивается кислородное голодание.
4. Внешне проявляется целый комплекс симптомов. На коже это отражается гематомами, припухлостью, красными пятнами или открытой раной.
5. При смещении осколков происходит заметная внешне деформация костного аппарата грудной клетки.
6. Нередким проявлением травмы становится крепитация. Это процесс, при котором пациент и окружающие слышат скрежет, когда костные обломки трутся друг о друга.

Переломы в области грудины опасны своими осложнениями. Особенно если при ударе повреждены внутренние жизненноважные органы: сердце, легкие, печень, желудок.

Характерные признаки осложнений

То, какие признаки при переломе ребра возникают у пациента дополнительно к основным симптомам, зависит от поврежденных органов.

Большую часть осложнений можно выявить при условии наличия медицинского образования, а некоторые — исключительно во время проведения диагностических тестов с помощью рентгенографического аппарата и установки для компьютерной томографии.

Контролируя состояние больного до приезда медиков, обязательно следует периодически замерять артериальное давление и пульс.

Симптомами осложнений являются:

1. Одним из самых опасных осложнений при травме является , который происходит, если осколок ребра пробивает, легкое и воздух накапливается в плевре. Характеризуя признаки пневмоторакса при переломе ребер, следует отметить боль отдающая в плечо, сухой кашель, одышку, слабость, учащение биения сердца, падение давления, посинение кожи в области шеи.
2. Не менее опасен гемоторакс, в результате которого кровь накапливается в плевре и препятствует нормальному дыханию. Соответственно, дыхательная недостаточность и падение пульса — главные признаки осложнения.
3. Признаками внутреннего кровотечения могут являться общая слабость, падение пульса и давления, кровохарканье.
4. При смещении вероятен синдром парадоксального дыхания. В этом случае на вдохе грудная клетка будет сужаться, а при выдохе — расширяться.
5. Нередко после переломов наступает пневмония. Ее первые симптомы — кровохарканье, носовое кровотечение, кашель и рост температуры.

Перечисленные осложнения выступают вескими основаниями для вызова врача. Попытки оказать помощь самостоятельно в таком случае могут дать лишь непродолжительный эффект. Поэтому госпитализация при тревожной симптоматике обязательна.

В целом при получении травмы необходимо постараться оценить состояние больного по первым признакам. Затем следует принять общие меры к оказанию первой помощи: усадить больного, наложить холод и дать анальгетик. Затем в соответствии с состоянием раненого либо его везут в травмпункт, либо вызывается скорая помощь.

Чувствительность ребер и регуляция мышечной активности дыхательной мускулатуры обеспечивается межреберными нервами, которые также дают чувствительные нервные окончания к пристеночной плевре и брюшине.

Межреберные артерии, вены и нервы залегают в реберной борозде, которая находится на нижнем крае средних ребер. Во избежание повреждения данных анатомических структур проколы грудной клетки и прочие хирургические манипуляции осуществляются всегда по верхнему краю соответствующего ребра.

Отдельно следует упомянуть о подключичной артерии и вене, а также о плечевом нервном сплетении, которые хоть и не располагаются в грудной полости, находятся в непосредственной к ней близости и могут пострадать при повреждении ребер. Подключичная артерия и вена проходят между первым ребром и ключицей, таким образом, являются крайне уязвимыми при переломе первого ребра (повреждения которого встречаются крайне редко ). Плечевое нервное сплетение, от которого отходят двигательные и чувствительные нервы к верхней конечности, располагается несколько кзади и выше подключичной артерии.

Причины перелома ребер

В клинической практике принято выделять переломы, возникшие в нормальных костях под действием механического стимула, превосходящего по интенсивности эластичность кости, и патологические переломы, которые возникают под действием небольшой силы в структурно или функционально измененных костях.

Переломы ребер могут возникать в следующих ситуациях:

• Дорожно-транспортное происшествие. Дорожно-транспортные происшествия являются наиболее частой причиной перелома ребер. Возникает данная патология вследствие передачи значительной кинетической энергии (которая тем больше, чем выше скорость движения автомобиля ) на грудную клетку при соударении с рулем во время мгновенной остановки (при столкновении с другим автомобилем или стационарным объектом ). Перелом первого ребра может возникнуть в результате резкого сокращения лестничных мышц (которые прикрепляются к данному ребру ) в ответ на внезапное движение вперед головы и шеи. При этом перелом первого ребра обычно происходит в области подключичной артерии (наиболее тонкая и слабая часть ). При столкновении пешехода с движущимся автомобилем механизм возникновения переломов несколько отличается. Так, повреждение грудной клетки может возникнуть вследствие взаимодействия с частями транспортного средства, в результате последующего падения (на асфальт или на капот автомобиля ) или в результате переезда колесом. При переезде грудной клетки на значительной скорости образуются несимметричные переломы (со стороны наезда переломы тяжелее, так как противоположную сторону колесо как бы «перескакивает» ).
• Удар тупым предметом в грудь. При ударе тупым предметом (молоток, камень, обрезок трубы и пр. ) возникшая энергия передается на грудную клетку, которая ее поглощает и в результате деформируется. При незначительной силе удара возникает повреждение поверхностных слоев кожи и мышц, однако при сильном ударе повреждаются ребра, может произойти контузия (ушиб ) или разрыв внутренних органов.
• Падение с высоты. Падение с высоты по механизму возникновения травмы идентично удару тупым предметом с площадью, превосходящей площадь травмированной области тела. Повреждения при падении зависят от скорости падения и от свойств поверхности, на которую произошло падение. Считается, что с чем большей высоты произошло падение, тем выше его скорость, так как тем дольше происходит ускорение тела. Однако максимальная скорость свободного падения не превышает 200 – 250 км/ч, так как на этих скоростях ускорение падения уравновешивается сопротивлением воздуха. При падении на мягкую поверхность (подушка, стог сена ) возникают значительно меньшие повреждения, чем при падении на твердую поверхность (асфальт, бетон ), так как при деформации данных поверхностей происходит поглощение значительной части энергии. Однако данное правило применимо только в отношении падений с относительно небольшой высоты. Для людей пожилого возраста, у которых часто наблюдаются сопутствующие патологии и костная ткань значительно истончена, опасными являются даже падения со стула или с высоты своего роста.
• Травматизм при занятии спортом. Падения при занятии спортом являются довольно частой причиной перелома ребер среди детей и подростков. Среди профессиональных спортсменов, помимо падения, возможно развитие перелома под действием сокращающихся мышц, которые в результате постоянных тренировок хорошо развиты и способны развить значительный момент силы. В подобных случаях переломы обычно возникают в момент приложения максимального усилия (бросание молота или диска, толкание ядра ).
• Сдавление между двумя предметами. При сдавлении между двумя предметами (обычно один неподвижный, а другой движется ) возникают симметричные двусторонние переломы ребер, тазовых костей, костей черепа. Кожа и слизистые при данном механизме воздействия повреждаются редко.

Патологические переломы ребер могут возникать при наличии следующих сопутствующих недугов:

• Ревматоидный артрит. Ревматоидный артрит является распространенным заболеванием соединительной ткани, при котором страдают внутренние органы, кости и суставы. Согласно данным, полученным в ходе нескольких исследований, переломы ребер являются наиболее распространенным типом повреждения костей среди больных этим недугом.
• Метастазы злокачественных опухолей в костях. Большинство злокачественных опухолей способны давать метастазы – формировать опухолевый очаг в отдалении от первоначальной локализации патологического процесса вследствие миграции раковых клеток с током крови или лимфы. Метастазирование в кости грудной клетки может происходить при развитии рака простаты , рака груди , почек и некоторых других органов. В метастатическом очаге нарушается структура и функция кости, происходит замещение нормальной ткани на патологическую. Это приводит к тому, что кость значительно ослабевает и теряет свою устойчивость к воздействию внешних стимулов.
• Первичные опухоли костной ткани или костного мозга. При возникновении рака кости или костного мозга, который содержится в структуре большинства костей, происходит нарушение питания и функционирования кости.
• Остеопороз. Остеопороз представляет собой патологическое состояние, при котором под действием какой-либо причины нарушаются функциональные и структурные свойства костей, которые претерпевают ряд изменений и становятся более хрупкими. В большинстве случаев данная патология связана с нарушением метаболизма кальция, с гормональными расстройствами, а также с генетическими аномалиями. Остеопороз зачастую развивается в старческом возрасте, тем самым представляют одну из форм физиологического старения костей.
• Врожденное или приобретенное отсутствие грудины. Для нормального функционирования грудной клетки необходима ее анатомическая целостность. При отсутствии грудины – элемента, который скрепляет передние концы ребер, грудная клетка становится гораздо менее устойчивой к механическому воздействию. Грудина может отсутствовать вследствие врожденных аномалий либо после некоторых хирургических вмешательств.
• Генетические аномалии развития скелета. Некоторые генетические аномалии сопровождаются неполноценным развитием структур скелета, что приводит к тому, что кости становятся более хрупкими и ломаются даже под воздействием относительно небольшой силы.

Как уже говорилось выше, грудная клетка детей более эластичная и поэтому переломы ребер у них встречаются гораздо реже. Однако, по этой же причине, у детей зачастую развиваются закрытые травмы органов грудной полости, которые могут сочетаться с тяжелыми и угрожающими жизни состояниями. Таким образом, наличие перелома ребер у детей в возрасте до 14 – 17 лет указывает на значительную интенсивность травматического воздействия и, в большинстве случаев, сопряжено с поражение внутренних органов.

Локализация перелома зависит от механизма воздействия травматического фактора, от точки приложения максимальной силы, а также от состояния костного скелета. В большинстве случаев перелом возникает в месте удара, а также в области угла ребра (место сильного изгиба ), которое является наиболее слабой областью.

Симптомы перелома ребер

Симптоматика при переломе ребер зависит от количества поврежденных ребер, от степени поражения внутренних органов, а также от сопутствующих патологий. В большинстве случаев при легком травматизме, сопровождающимся переломом одного – двух ребер, и при сохраненном сознании больного признаки данной патологии вполне специфичны и позволяют без труда ее распознать.

Для перелома одного – двух ребер без повреждения внутренних органов характерны следующие проявления:

• Боль в месте перелома. Боль в месте перелома возникает вследствие раздражения нервных окончаний отломками ребер, из-за разрыва межреберных мышц, а также из-за раздражения пристеночной плевры, которая содержит большое количество болевых рецепторов. В покое боль тупая, ноющая, а во время вдоха или при кашле – резко усиливается, становится острой. Замечено, что при локализации перелома в задней части ребер интенсивность болевых ощущений меньше, так как в данной области ребра при движении имеют меньшую амплитуду, а как следствие – возникает меньшее смещение костных отломков.
• Частное поверхностное дыхание. Из-за боли глубокий вдох становится невозможным, поэтому человек вынужден дышать поверхностно и часто. Дыхательная недостаточность развивается только при повреждении более обширного участка грудной клетки либо при ушибе легкого или сердца.
• Симптом «оборванного вдоха». При попытке глубоко вдохнуть (даже медленно ) в определенный момент из-за сильной и резкой боли вдох прекращается, как бы обрываясь.
• Специфическое положение тела. Пострадавший принимает такое положение, при котором движения в пораженной половине грудной клетки и, соответственно, в месте перелома являются минимальными. Это достигается либо благодаря наклону в пораженную сторону, либо путем сжатия грудной клетки руками. Данное положение позволяет значительно уменьшить амплитуду дыхательных движений со стороны перелома, а как следствие – снизить интенсивность болевого ощущения во время вдоха.

Таким образом, при переломе одного, двух, и даже трех ребер не возникает серьезного нарушения дыхательной функции, так как функциональная целостность грудной клетки сохраняется. Однако по причине сильного болевого ощущения и физического дискомфорта пострадавший испытывает значительные страдания. Ко всему перечисленному могут добавиться и психологические переживания, так как некоторое ограничение дыхательных движений, невозможность совершить полноценный вдох, а также сильная боль могу спровоцировать чувство страха и даже панический приступ .

Помимо субъективных симптомов перелома ребер, данная патология нередко сопровождается рядом объективных признаков, которые могут быть выявлены и оценены врачом или другим человеком.

Объективные проявления перелома ребер:

• Отек и припухлость в области перелома. В области перелома образуется скопление крови (гематома ), возникает реактивная воспалительная реакция, что сопровождается отеком окружающих тканей, а как следствие – припуханием данной области.
• Деформация грудной клетки. При переломе нескольких ребер внимательный осмотр позволяет выявить легкую деформацию грудной клетки в области перелома и с пораженной стороны. Наблюдается стирание контуров межреберных промежутков (которые заметны только у астеничных и худых людей ), пораженная половина грудной клетки на уровне сломанных ребер несколько уменьшается в объеме (за счет укорочения ребер при смещении костных отломков ).
• Крепитация. Крепитация является одним из специфичных признаков перелома костей. Представляет собой специфичный звук или тактильно ощущение, которое возникает при смещении костных отломков друг относительно друга. При переломе ребер крепитацию не следует выявлять намеренно, так как при этом можно значительно сместить костные отломки и повредить внутренние органы.
• Ссадины или повреждения кожи в области перелома. В некоторых случаях в области перелома могут быть выявлены ссадины или кровоподтеки, которые развились вследствие повреждения поверхностных мягких тканей.
• Открытые раны в области грудной клетки. При большой интенсивности повреждающего фактора либо при воздействии заостренного объекта в области грудной клетки могут быть обнаружены признаки открытой раны (кровотечение, зияние краев раны ).
• Подкожная эмфизема. В некоторых случаях при повреждении трахеи и главных бронхов воздух скапливается в полости средостения, откуда проникает под кожу шеи и пояса верхней конечности. Проявляется это некоторым увеличением данных областей в объеме, стиранием кожного рельефа, своеобразным ощущением при надавливании (особый звук или тактильно ощущение, схожее с хрустом снега ).

При переломе нижних ребер, которые не участвуют в формировании жесткого каркаса грудной клетки необходимого для дыхания, может быть выявлена боль в области перелома, которая может распространяться вниз в сторону живота, тем самым имитируя поражение одного из органов брюшной полости.

При переломе большего количества ребер (обычно более шести ) возникает тяжелое нарушение дыхательной функции, что сопровождается значительным учащением дыхания (более 30 дыхательных движений в минуту ), благодаря чему вдох становится поверхностным и неспособным поддерживать адекватный газообмен. В результате возникает кислородное голодание, которое проявляется посинением губ, кожи лица, пальцев рук, помрачнением сознания, потерей ориентации. В некоторых случаях может быть выявлено вовлечение дополнительной мускулатуры в дыхательный акт (мышцы шеи и плечевого пояса при вдохе, мышцы брюшного пресса при выдохе ).

Деформация грудной клетки при переломе большого количества ребер более выраженная. Однако следует иметь в виду, что визуально выявляемая деформация может быть спровоцирована не только смещением костных отломков, но также и увеличением объема мягких тканей за счет кровоизлияния и отека.

Крайне тяжело протекает перелом ребер, при котором образуется «реберная панель». Данная ситуация развивается при переломе нескольких соседних ребер с одной стороны в двух местах. В результате появляется изолированный участок, не связанный с остальной грудной клеткой. В результате во время дыхания данная «панель» совершает парадоксальные движения – на вдохе, когда вся грудная клетка расширяется, она «проваливается», а на выдохе, когда грудная клетка уменьшается в объеме, она «выпячивается». Связано подобное поведение с изменением давления в грудной полости, которое колеблется благодаря изменению объема грудной клетки. Так как реберная панель не связана с остальной частью грудной клетки, она реагирует на изменения давления по-своему – при его увеличении она стремиться наружу, а при его снижении – внутрь. Все это приводит к снижению разницы между внутригрудным и атмосферным давлением, а как следствие – к нарушению дыхательной функции.

Двусторонний перелом ребер, который обычно развивается вследствие сдавления, в еще большей степени нарушает целостность грудной клетки и, соответственно, препятствует физиологическому процессу дыхания. При переломе всего нескольких ребер пострадавший еще может поддерживать обмен газов самостоятельно, однако при переломе 5 – 6 и более ребер самостоятельное дыхание становится практически невозможным. Следует отметить, что столь масштабное и тяжелое повреждение грудной клетки почти всегда сопровождается ушибом или разрывом легких и сердца.

Осложнения перелома ребра

Перелом ребер является состоянием, которое в большинстве случаев непосредственно не угрожает жизни больного, но которое может стать причиной развития ряда тяжелых и опасных осложнений. Чаще всего данные осложнения связаны с повреждением органов грудной клетки, которые могут быть повреждены как самим травматическим агентом, так и острыми краями смещающихся костных отломков. Наиболее опасным является повреждение плевральных мешков, легких, трахеи, сердца и крупных кровеносных сосудов.


Перелом ребер может быть осложнен следующими патологиями:

• пневмоторакс;
• гемоторакс;
• тампонада сердца;
• внутреннее или внешнее кровотечение;
• инфекционные осложнения.

Пневмоторакс

Пневмоторакс представляет собой патологическую ситуацию, при которой в плевральной полости скапливается воздух, что нарушает нормальную работу легкого с пораженной стороны. В клинической практике в зависимости от механизма образования выделяют три основных типа данного недуга.

• Открытый пневмоторакс. Открытый пневмоторакс возникает при наличии сквозного раневого отверстия, которое соединяет плевральную полость с внешней средой. В данном случае легкое с пораженной стороны полностью исключается из акта дыхания, так как при выравнивании давления между плеврой и внешней средой происходит спадение легкого.
• Закрытый пневмоторакс. Закрытый пневмоторакс развивается при повреждении ткани легкого, что приводит к тому, что атмосферный воздух, проникающий в легкие, начинает заполнять плевральную полость. Происходит это до тех пор, пока внутриплевральное давление не сравняется с атмосферным. Как следствие происходит нарушение дыхательной функции пораженного легкого.
• Клапанный пневмоторакс. Клапанный пневмоторакс представляет собой тяжелую клиническую ситуацию, при которой в области повреждения образуется своеобразный клапан (фрагменты тканей в раневом канале, спадающийся бронх ), который позволяет воздуху во время вдоха проникать в плевральную полость, но не позволяет ему выходить наружу. В результате происходить прогрессирующее возрастание внутриплеврального давления, что приводит к постепенному возрастанию объема плеврального мешка со смещением органов средостения в противоположную сторону с ограничением амплитуды дыхательных движений здорового легкого.

При любой из описанных форм пневмоторакса развивается тяжелая дыхательная и сердечная недостаточность . Дыхательная недостаточность возникает вследствие выпадения одного из легких из акта дыхания, а также из-за некоторого сдавления здорового легкого с ограничением его движений. Кроме того, в процессе дыхания воздух из здорового легкого попадает в плевральную полость, откуда на вдохе проникает обратно в легкое – таким образом, возникает патологический замкнутый круг, в котором происходит прогрессирующее снижение концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе. Следует понимать, что при открытом пневмотораксе этот процесс происходит значительно медленнее, чем при клапанном.

Нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы связано со сдавлением крупных кровеносных сосудов (особенно вен ) при смещении средостения из-за увеличения объема плеврального мешка, а также из-за нарушения кровообращения в поврежденном легком.

Двусторонний пневмоторакс, при котором воздух скапливается одновременно в обоих плевральных мешках, сопровождается тяжелым нарушением дыхательной функции сразу обоих легких, поэтому почти во всех случаях является смертельным.

Гемоторакс

Гемоторакс является патологией, при которой в полости плевры скапливается кровь. Происходит это при повреждении каких-либо относительно крупных кровеносных сосудов (чаще – межреберных артерий, гораздо реже – сосудов питающих легкие ). При этом возникает сдавление тканей легкого, уменьшается объем плевральной полости, нарушается дыхание с пораженной стороны. К данным признакам добавляются симптомы внутреннего кровотечения, которые проявляются бледностью кожных покровов, холодным потом, заторможенностью, спутанностью сознания, учащенным сердцебиением, снижением артериального давления .

Наибольшую опасность при гемотораксе представляет постепенное возрастание объема плеврального мешка, который сдавливает органы средостения и, соответственно, здоровое легкое, тем самым еще больше усугубляя дыхательную и сердечную недостаточность.

Тампонада сердца

Тампонада сердца развивается при скоплении крови в полости перикарда (гемоперикард ) из-за повреждения крупных кровеносных сосудов или из-за разрыва стенки сердца. При этом сердечная мышца сдавливается и, как следствие, нарушается процесс нормального сокращения и кровенаполнения данного органа. В результате развивается острая сердечная недостаточность.

Для тампонады сердца характерны следующие симптомы:

• падение артериального давления (для верхнего систолического давления – ниже 90 мм ртутного столба );
• слабое наполнение пульса;
• глухие сердечные тона при выслушивании;
• выбухание яремных вен (вены шеи );
• отек легких;
• острая почечная недостаточность (из-за снижения кровообращения на уровне почек ) со снижением объема производимой мочи.

Внутреннее или внешнее кровотечение

При переломе ребер может развиться внутреннее или внешнее кровотечение из поврежденных межреберных артерий или других крупных кровеносных сосудов, расположенных в грудной полости.

Внешнее кровотечение в большинстве случаев легче выявить, так как оно сопровождается видимым выделением крови из раны. Внутреннее кровотечение сложно распознать, так как выделяемая кровь скапливается в грудной полости (в полости плевры, перикарда, средостения, в некоторых случаях – в брюшной полости ).

Для кровотечения характерны следующие симптомы:

• значительное и прогрессирующее снижение артериального давления (ниже 90 – 80 мм ртутного столба );
• бледность и холодность кожных покровов;
• снижение количества продуцируемой почками мочи;
• холодный пот;
• увеличение объема полости, в которой скапливается жидкость;
• нарушение сознания вплоть до полной его потери.

На фоне большого объема кровопотери развивается травматический шок. Данное состояние характеризуется значительным снижением артериального давления и нарушением кровообращения в периферических тканях, что приводит к накоплению в них продуктов распада и углекислого газа (тканевое кислородное голодание - гипоксия ). Без адекватной медицинской помощи данная патология прогрессирует, развивается гипоксия жизненно важных органов (сердце, почки, центральная нервная система ), что через какое-то время приводит к смерти.

Инфекционные осложнения

При наличии открытых ран грудной клетки, которые нередко сопровождают перелом ребер, в организм могут проникнуть инфекционные патологические агенты. Они могут значительно осложнить течение недуга, так как могут стать причиной развития гнойно-некротического процесса, а в некоторых случаях могут спровоцировать сепсис (системный воспалительный ответ, который чреват отказом жизненно важных органов ).

Кроме того, при длительной иммобилизации (обездвиживании ), которая применяется для лечения множественных переломов ребер, нарушается нормальная защитная функция тканей легкого, и патогенные агенты могут проникнуть в бронхи и альвеолы и стать причиной развития застойной пневмонии .

Диагностика перелома ребер

В большинстве случаев диагностика перелома ребер у пациента, находящегося в сознании, не составляет труда, так как клиническая картина данной патологии является довольно специфичной. Трудности возникают при бессознательном состоянии больного, при тяжелой дыхательной недостаточности, а также при подозрении на наличие осложнений.


Для диагностики перелома ребер используются следующие методы обследования:

• Клиническое обследование. При клиническом обследовании врач осматривает, выслушивает и выстукивает грудную клетку. С помощью этого может быть выявлена степень повреждения легких и сердца, могут быть выявлены скопления крови или воздуха в плевральной полости.
• Рентген грудной клетки. Простая обзорная рентгенограмма грудной полости в переднезадней проекции позволяет в большинстве случаев выявить локализацию и количество переломов, распознать скопление крови и воздуха в одном из плевральных мешков. Рентген также позволяет выявлять признаки пневмонии, повреждения сердца и крупных кровеносных сосудов.
• Компьютерная томография. Компьютерная томография является методом обследования, который основан на использовании рентгеновских лучей, но который является более чувствительным. Позволяет детально обследовать поврежденные ребра и выявить даже незначительные изменения в структуре легких, сердца, кровеносных сосудов.
• Ультразвуковое обследование грудной клетки. Ультразвуковое исследование грудной клетки применяется для диагностирования перелома ребер у детей, а также для выявления скоплений крови в полости плевры.

По мере необходимости, в зависимости от конкретной клинической ситуации, данные методы обследования могут быть дополнены другими, более специфичными и чувствительными (магнитно-резонансная томография , ангиография и пр. ).

Первая помощь при подозрении на перелом ребер

Нужно ли вызывать скорую помощь?

Сам по себе перелом одного или двух ребер (изолированный перелом ) не несет угрозы для жизни пострадавшего. Такие переломы заживают самостоятельно в течение двух – трех месяцев. Основная опасность в этом случае – это нарушение дыхания.

Множественные переломы ребер, как уже упоминалось выше, являются серьезной травмой и представляют опасность для жизни, поскольку могут повлечь за собой нарушение целостности внутренних органов – плевры, легких и сердечно-сосудистой системы.

Таким образом, в случае если сломано не более двух ребер, пострадавший находится в сознании, и нет никаких других повреждений, больного можно самостоятельно доставить в больницу. Однако существует целый ряд признаков, при наличии хотя бы одного из которых самостоятельная транспортировка является невозможной, и необходимо незамедлительно вызывать карету скорой медицинской помощи.

Скорую помощь следует вызывать при наличии следующих симптомов:

• пострадавший выглядит как при удушье – ему трудно дышать, кожа лица приобретает цианотичный оттенок, губы синеют;
• изо рта выделяется красная пенистая кровь;
• пострадавший жалуется на жажду, головокружение, периодически теряет сознание.

Эти признаки могут свидетельствовать о массивном повреждении органов грудной клетки или брюшной полости.

Следует отметить, что чем большее количество ребер сломано, тем больше вероятность развития осложнений со стороны внутренних органов. Прежде всего, это касается развития дыхательной недостаточности, поэтому, если имеется подозрение на множественный перелом ребер, необходимо срочно вызывать бригаду скорой медицинской помощи.

В каком положении лучше находиться больному?

Наиболее предпочтительным и безболезненным с точки зрения анатомии и физиологии положением, в котором должен находиться и транспортироваться пострадавший с переломом ребер – это сидячее или полусидячее положение с опорой на спину. При этом очень важно, чтобы пациент не опирался на здоровую половину грудной клетки, так как это ограничит амплитуду ее движений и затруднит и без того осложненное дыхание. Необходимо внимательно следить за тем, чтобы пострадавший не ложился, так как острые отломки ребер с легкостью могут повредить внутренние органы.

При тяжелом политравматизме (повреждении нескольких анатомических отделов ), когда пострадавший не может сидеть, его следует привести в полулежачее положение. Для этого необходимо подложить под спину подушку или небольших размеров мягкий валик, сформированный из подручных средств (верхней одежды, одеяла ), тем самым обеспечив подъем головной части примерно на 5 – 10 см. Это снизит приток крови к плевральным полостям и обеспечит адекватную вентиляцию легких.

Необходимо ли давать обезболивающее средство?

Введение обезболивающих препаратов позволяет успокоить пострадавшего, уменьшить боль, улучшить экскурсию грудной клетки (объем дыхательных движений ) и облегчить общее состояние. Однако некорректное введение препаратов или введение несоответствующих лекарственных средств может спровоцировать ухудшение состояния больного.

До приезда скорой помощи можно воспользоваться немедикаментозными способами обезболивания, например, приложить лед или какой-нибудь холодный предмет. Также можно воспользоваться безрецептурными обезболивающими препаратами в форме таблеток или инъекции (при наличии должных навыков для выполнения внутримышечных уколов ).

Можно воспользоваться следующими обезболивающими препаратами:

• анальгин в дозе 500 мг;
• парацетамол в дозе 500 мг;
• ибупрофен в дозе 1200 – 2400 мг;
• напроксен в дозе 500 – 750 мг.

Как правило, вышеперечисленные препараты рекомендуется принимать лишь в течение непродолжительного промежутка времени, так как они могут вызвать множество побочных эффектов.

Как облегчить дыхание у больного?

Облегчение дыхания у пострадавшего с переломом ребер достигается следующими способами :

• Приток свежего воздуха . Так как при переломе ребер значительно затруднен акт дыхания, необходимо обеспечить максимальный приток свежего воздуха к пострадавшему, тем самым увеличив концентрацию кислорода во вдыхаемом им воздухе. Если есть возможность, следует предоставить больному кислородную маску, в которой вдыхаемый воздух обогащается сжатым кислородом из баллона.
• Адекватное обезболивание. При адекватном обезболивании уменьшается интенсивность болевого синдрома, что позволяет пострадавшему совершать более полный вдох. Однако самостоятельно добиться хорошего обезболивания в домашних условиях практически невозможно.
• Правильное положение больного . Правильное положение больного ограничивает амплитуду движения костных отломков, тем самым снижает болевой синдром. Для этого пострадавшего усаживают или укладывают в полулежачее положение.
• Правильная иммобилизация. Правильная иммобилизация (обездвиживание ) грудной клетки достигается путем наложения давящей повязки, которая ограничивает движение острых концов ребер и их отломков и снижает болевое ощущение.

Не менее важным является своевременный вызов бригады скорой медицинской помощи и последующая быстрая транспортировка больного в профильный стационар для скорейшего проведения диагностических и лечебных мероприятий.

Какую помощь оказывает больному врач скорой медицинской помощи по пути в больницу?

Объем оказываемой первичной медицинской помощи напрямую зависит от тяжести полученных повреждений и общего состояния больного.

По прибытии на место вызова бригада скорой медицинской помощи сперва оценивает общую ситуацию и при необходимости производятся маневры, направленные на поддержание жизненно важных функций организма (дыхание и кровообращение ). Врач опрашивает пострадавшего, его родственников или свидетелей происшествия, а также проводится первичный осмотр. Все это позволяет составить предварительный диагноз и спланировать дальнейшую терапевтическую тактику.

На первичном этапе, сразу после осмотра и постановки диагноза, производится обезболивание с помощью таблеток или инъекции нестероидных противовоспалительных препаратов , которые обладают довольно сильным обезболивающим эффектом (диклофенак , анальгин, ибупрофен ).

Следующим шагом является иммобилизация грудной клетки, которая осуществляется в положении больного сидя, посредством наложения тугой давящей повязки из бинтов или других подручных средств, таких как полотенце или разрезанные на полосы простыни. Туры бинта накладываются внахлест на выдохе, а их конец фиксируется. Таким образом, удается исключить межреберную мускулатуру из акта дыхания, что, в свою очередь, сводит к минимуму движения костных отломков. После этого дыхание осуществляется исключительно за счет движений диафрагмы.

Следующим этапом является транспортировка пострадавшего до кареты скорой медицинской помощи. Она также осуществляется в положении больного сидя на носилках (или на специальном кресле ). В исключительных случаях, когда состояние больного не позволяет усадить его, транспортировка осуществляется в положении полулежа, с изголовьем носилок приподнятым на 5 – 10 см. Больного при этом придерживают за плечи и ни в коем случае не фиксируют ремнями или веревками.

В машине скорой помощи больного подключают к измерительным мониторам и осуществляют наблюдение за жизненно важными показателями (артериальное давление, пульс, степень насыщения крови кислородом, частота дыхательных движений, температура тела ) на всем протяжении движения до профильного стационара. Тут же осуществляется внутривенный доступ посредством катетеризации одной из периферических или центральных вен. Это необходимо для стабилизации состояния пострадавшего, восполнения объема циркулирующей крови, а также для введения медикаментозных препаратов.

При необходимости врач скорой помощи может применить более сильные обезболивающие препараты наркотического ряда, такие как трамадол , промедол, морфин. Их введение позволяет значительно улучшить дыхательную функцию за счет устранения болевого синдрома.

Лечение перелома ребер

Лечение в стационаре

Лечение в стационаре при переломе ребер необходимо на начальных этапах для осуществления корректного обезболивания и наложения постоянной повязки на грудную клетку. При наличии осложнений или при серьезном нарушении дыхания и сердечной деятельности проводится длительное лечение, направленное на стабилизацию больного и нормализацию жизненных показателей.

В стационаре осуществляются следующие процедуры:

• Новокаиновая блокада. Новокаиновая блокада представляет собой метод обезболивания путем введения новокаина (или другого местного анестетика ) в место перелома. Благодаря этому временно снижается чувствительность нервных волокон и устраняется болевое ощущение. Новокаиновая блокада может быть осуществлена однократно, однако при необходимости процедуру повторяют несколько раз. Перед выполнением блокады проводится обязательная аллергическая проба с новокаином, так как данный препарат способен вызывать тяжелые аллергические реакции.
• Обезболивание наркотическими препаратами. При невозможности проведения новокаиновой блокады либо по каким-нибудь другим соображениям больного можно обезболить с помощью наркотических анальгетиков. Однако в связи с большим количеством побочных эффектов и возможным развитием зависимости их применяют только в случае крайней необходимости и в течение непродолжительного периода времени.
• Наложение гипсовой повязки. Пациентам, способным длительное время находится в гипсовой повязке (молодые люди без сопутствующих патологий ), накладывают гипсовый корсет, который ограничивает амплитуду движений грудной клетки, тем самым стабилизирует костные отломки, снижает болевое ощущение и стимулирует брюшной тип дыхания (при помощи диафрагмы ).
• Наложение круговой не сдавливающей повязки. Пациентам, которые плохо переносят тяжелый гипсовый корсет, может быть наложена круговая не сдавливающая повязка с помощью эластичных бинтов.
• Иммобилизация костных отломков с помощью специальных приспособлений. При наличии массивных реберных панелей либо при двусторонних переломах ребер может потребоваться установка специальных пластин, которые до срастания кости будут удерживать отломки в правильном положении и формировать жесткий каркас грудной клетки. Данный способ фиксации костных отломков требует длительного постельного режима, поэтому он показан только в случае крайней необходимости.

Нужен ли постельный режим?

При неосложненном переломе одного или двух ребер лечение может проходить на дому. При этом рекомендуется постельный режим в положении сидя в течение 1 – 2 недель и легкая дыхательная гимнастика. Тяжелых физических нагрузок и резких движений следует избегать на протяжении одного месяца. При тяжелых переломах ребер, когда возникает необходимость в фиксации костных отломков с помощью специальных приспособлений, может быть назначен постельный режим на срок до одного месяца.

Когда нужна операция?

В большинстве случаев при неосложненном переломе ребер нет необходимости в оперативном лечении. Тем не менее, при развитии ряда осложнений, когда самостоятельное восстановление невозможно, а медикаментозное лечение является недостаточно эффективным, может потребоваться оперативное вмешательство.

Хирургическое лечение необходимо в следующих ситуациях:

• Открытая рана грудной клетки. Открытое ранение грудной клетки требует хирургического лечения, так как необходима первичная обработка краев раны с удалением нежизнеспособных фрагментов тканей, перевязыванием кровоточащих сосудов, введением антибактериальных препаратов и последующим ушиванием раны.
• Пневмоторакс. При клапанном пневмотораксе необходимо удалить из плевральной полости избыток скопившегося там воздуха. Добиваются этого путем введения в полость плевры специальной трубки, к которой подключают вакуумный насос.
• Гемоторакс. При скоплении крови в полости плевры необходимо ее удаление, так как она сдавливает легкое и органы средостения. Для этого в полость плевры вводят специальную трубку, по которой откачивают кровь (при необходимости ее фильтруют и вливают обратно в сосудистое русло пациента ). Однако если кровотечение в плевральной полости не прекращается самостоятельно, возникает необходимость в проведении открытой операции, во время которой кровоточащий сосуд перевязывают.
• Повреждение сердца, крупных кровеносных сосудов, кровотечение. При повреждении сердца, крупных кровеносных сосудов, наличии внутреннего кровотечения необходима экстренная операция, направленная на скорейшее восстановление целостности жизненно важных органов.
• Значительное смещение костных отломков. Значительное смещение костных отломков требует хирургического вмешательства, во время которого производится их сопоставление и фиксация.

Хирургическое лечение также может потребоваться при повреждении органов брюшной полости, при тяжелом ушибе легкого, при наличии инородных предметов в раневом канале или в полости плевры.

Как долго срастается перелом ребра?

Сращение единичных неосложненных переломов ребер обычно длится 3 – 5 недель у взрослых и 2 – 3 недели у детей, после чего трудоспособность полностью восстанавливается. Однако определенные факторы могут увеличить срок сращения перелома.

Сращение перелома ребер замедляется в следующих ситуациях:

• пожилой возраст больного;
• тяжелое общее состояние пациента;
• переломы со смещением отломков;
• множественные осложненные переломы;
• ошибки в лечении (неточное сопоставление отломков, неполная иммобилизация ).

Какие медикаменты назначаются при переломе ребер?

Основу медикаментозного лечения перелома ребер составляют обезболивающие препараты. Чаще всего назначаются нестероидные противовоспалительные средства, однако в некоторых случаях прибегают к сильнодействующим наркотическим обезболивающим препаратам.

При переломе ребер применяются следующие ненаркотические обезболивающие препараты:

• Нимесил. Нимесил является нестероидным противовоспалительным препаратом. Блокирует фермент, участвующий в синтезе веществ, необходимых для формирования болевого ощущения. Принимается внутрь после еды. Разовая доза 100 мг. Обезболивающий эффект развивается в течение часа и длится 8 – 12 часов. Принимать следует 2 раза в день не более двух недель.
• Диклофенак. Диклофенак также является нестероидным противовоспалительным препаратом. Принимается внутрь во время еды по 25 – 50 мг 2 – 3 раза в сутки. Максимальная суточная доза составляет 150 мг.

При переломе ребер используются следующие наркотические препараты:

• Морфин. Морфин является золотым стандартом при лечении сильного болевого синдрома. В терапевтических дозах угнетает передачу болевых импульсов в центральную нервную систему. Снижает эмоциональную реакцию на боль, вызывает состояние душевного комфорта и благополучия. В высоких дозах производит снотворный эффект. Вводится подкожно по 1мл 1% раствора каждые 4 – 6 часов. Разовая доза 10 мг. Максимальная суточная доза 50 мг. При подкожном введении обезболивающий эффект развивается через 10 – 30 минут и длится 4 – 5 часов.
• Промедол. Промедол нарушает передачу болевых импульсов в центральную нервную систему. Обезболивающее действие более слабое и менее продолжительное, чем у морфина. Изменяет эмоциональную окраску боли, оказывает противошоковое и слабовыраженное снотворное действие. 1 мл 1% раствора вводится подкожно в разовой дозе 10 – 40 мг. Обезболивающий эффект развивается через 10 – 20 минут и длится 2 – 4 часа. Максимальная суточная доза 160 мг.

При развитии застойной пневмонии либо иного инфекционного осложнения назначаются антибактериальные препараты. Выбор антибиотиков основывается на микробиологическом исследовании патологических материалов (мокрота , гнойные выделения ), так как оно позволяет судить о чувствительности микроорганизмов к используемым лекарствам.

При подозрении на инфекционное осложнение используют следующие антибиотики:

• Амоксиклав . Комбинированный препарат амоксициллина (антибиотик широкого спектра действия ) и клавулановой кислоты. Губителен в отношении аэробных и анаэробных бактерий . Применяется внутрь по 250 мг 3 раза в сутки. При тяжелом течении инфекции – 500 мг 3 раза в сутки либо внутривенно по 1,2 г 3 – 4 раза в сутки в зависимости от тяжести инфекции. Курс лечения – 14 дней.
• Цефтриаксон. Антибиотик широкого спектра действия, убивает множество аэробных и анаэробных микроорганизмов. Вводится внутримышечно в дозе 0,5 – 1 г каждые 12 часов. Максимальная суточная доза 4 г. Длительность лечения 7 – 14 дней в зависимости от тяжести инфекции.

Реабилитация после перелома ребер

Возврат к спортивной деятельности после перелома ребер возможен не ранее, чем через 1 – 2 месяца после получения травмы и зависит от интенсивности болевого синдрома. Тяжелые тренировки и физическая нагрузка не рекомендуются в течение как минимум первых 3 недель. Приветствуется постепенное увеличение двигательной активности, которое должно основываться на собственном восприятии болевого ощущения.

Подавляющее большинство переломов ребер, не связанных с патологическим субстратом, хорошо и быстро заживают. Возвращение к нормальной ежедневной деятельности возможно уже через несколько недель после получения травмы.

Переломы ребер чаще всего сопровождают закрытые травмы грудной клетки (до 60%), то есть травматические поражения грудной части туловища без повреждения наружных кожных покровов. В случае проникающих ранений грудной клетки переломы ребер встречаются всего в 5-7% случаев.

Статистические данные свидетельствуют, что переломы ребер не являются большой редкостью. По разным данным они составляют от 5 до 15% от всех переломов костей.

Однако статистика переломов ребер в структуре закрытых травм грудной клетки сильно зависит от возраста потерпевших. В детском и юношеском возрасте грудная клетка обладает высокой степенью эластичности, так что даже очень сильное сжатие не вызывает переломов.

В зрелом возрасте эластичность грудной клетки снижается, поэтому в 35-40 лет переломы ребер уже не редкость. Однако в этом возрасте для нарушения целостности грудной клетки необходим травматический фактор достаточно большой силы (падение с высоты, обрушивание тяжестей, чрезвычайной силы прямой удар, транспортная катастрофа и т.п.).

У пожилых людей и стариков вследствие возрастных изменений кости становятся хрупкими, и переломы ребер могут возникать даже при незначительных ударах (неудачное падение с высоты собственного роста на твердую неровную поверхность и т.д.).

Среди причин переломов ребер на первом месте бытовой травматизм, второе место занимают травмы, полученные в результате дорожно-транспортных происшествий, на третьем – травмы на производстве.

При закрытых травмах груди костные повреждения встречаются приблизительно в двух третях случаев, причем поражаются чаще всего ребра. Наиболее характерны переломы нескольких костей. Следует отметить, что количество сломанных ребер, как правило, свидетельствует о силе травматического фактора, и указывает на возможность повреждения внутренних органов.

Так переломы одного – двух ребер достаточно редко сочетаются с повреждением внутренних органов грудной полости (лишь в 10% случаев). Такого рода переломы считаются легкой травмой, поскольку не вызывают серьезных нарушений жизненно важных функций организма, и не требуют лечения в стационаре.

Переломы трех – пяти ребер переносятся намного хуже, и примерно в трети случаев отягощены осложнениями со стороны внутренних органов. При повреждении шести – десяти ребер частота внутренних повреждений увеличивается до 80%, а при переломе десяти и более ребер достигает 100%.

Множественные переломы, особенно симметричные двусторонние, сами по себе приводят к тяжелой дыхательной недостаточности, требующей экстренной медицинской помощи.

Следует помнить, что примерно в 20% случаев повреждения внутренних органов возникают без нарушения целостности грудной клетки. Поэтому при любой серьезной травме груди необходимо дополнительное обследование, чтобы выявить или исключить повреждения внутренних органов. Особенное внимание требуется в случаях детского и юношеского травматизма.

Ребра человека. Анатомия и физиология грудной клетки

Грудная клетка – эластичное костно-хрящевое образование, состоящее из двенадцати грудных позвонков, двенадцати пар ребер и грудины.

Сверху грудная клетка защищена лопаткой и ключицей, поэтому переломы первых ребер встречаются достаточно редко.

Ребра представляют собой достаточно прочные изогнутые пластинки. Более длинная костная часть прикрепляется к позвоночнику, а более широкая хрящевая - к грудине.

Костная часть каждого ребра состоит из головки, на которой имеется суставная поверхность для соединения с телами грудных позвонков, шейки и изогнутого тела, переходящего в хрящевой конец.

На внутренней поверхности тела каждого ребра в нижней части имеется специальная борозда, в которой проходят межреберный нерв, одноименная артерия и две вены. Поэтому даже при изолированных переломах ребер возможны сильные кровотечения , требующие оперативного вмешательства.

Верхние семь пар ребер называются истинными, поскольку их хрящевые концы прикрепляются непосредственно к грудине. VIII – X пары ребер названы ложными. Они соединяются с грудиной при помощи общей для них хрящевой дуги. Последние две пары ребер называются колеблющимися, поскольку их тела с грудиной не соединяются. Благодаря такому строению ХІ – ХІІ ребра, как правило, не ломаются даже при сверхсильных ударах и сжатиях.

Между собой ребра соединяются при помощи наружных и внутренних межреберных мышц, а также подреберных и поперечных мышц груди. Изнутри реберная часть грудной клетки покрыта плотной, особо прочной в переднебоковых отделах, внутригрудной фасцией. Так что при переломах ребер, как правило, расхождения отломков не происходит, поскольку они находятся в мышечно-фасциальных футлярах.

Грудная клетка укреплена мощными пластами мышц груди и спины. Хорошее развитие мускулатуры дополнительно защищает грудную клетку и ее внутренние органы от повреждений.

Внутри грудной клетки находится грудная полость, которая содержит жизненно важные органы: легкие с бронхами и трахеей, сердце с магистральными сосудами, пищевод, лимфатические узлы, сосуды и нервы. Наиболее часто при переломах ребер страдают легкие, но возможны повреждения и других органов.

К реберной дуге прикреплена диафрагма – мышечно-сухожильное образование, отделяющее грудную полость от брюшной. Диафрагма активно участвует в акте дыхания. При полном параличе диафрагмы как у человека, так и у животного наступает смерть от дыхательной недостаточности, в то время как паралич межреберных мышц к таким последствиям не приводит. Поэтому при множественных переломах ребер при создании определенных условий пострадавшие могут выжить за счет диафрагмального дыхания.

Границы грудной полости не совпадают с границами грудной клетки, поскольку правый купол диафрагмы поднимается печенью до уровня четвертого ребра, а левый, под которым находятся желудок , поджелудочная железа и селезенка, достигает уровня пятого ребра. Таким образом, при переломах ребер возможны повреждения органов не только грудной, но и брюшной полости.

Механизм перелома ребра. Флотирующие переломы

Наиболее часто встречаются переломы VII – X ребер в боковых отделах (до 75% случаев от всех переломов ребер). Это связано с тем, что именно здесь грудная клетка имеет наибольшую ширину.

Различают прямой и непрямой механизмы возникновения перелома ребра.

При прямом механизме повреждения одно или несколько ребер в месте действия травмирующего фактора прогибаются в полость грудной клетки и ломаются, при этом возможно повреждение плевры и легкого. Количество сломанных ребер при этом зависит как от силы удара, так и от площади травмирующей поверхности.

При сильном ударе травмирующей поверхностью большой площади образуются двойные переломы ребер. Такие переломы называют окончатыми, поскольку образуется "окно" – отделенный от общего каркаса сегмент грудной клетки.

При непрямом механизме происходит сильное сжатие грудной клетки, и перелом ребер возникает по обе стороны от воздействующей силы. Такого рода поражения характерны для зажатия между двумя плоскостями (зажатие торса между рулем и сидением во время внутриавтомобильных происшествий; зажатие груди между кузовом автомашины и стеной; сдавливание груди колесом автомашины; тяжелым грузом и т.п.). При сжатии с большой силой, как правило, образуются множественные двусторонние переломы, осложненные повреждением внутренних органов – так называемая "раздавленная грудная клетка" или "раздавленная грудь".

Особенно опасны так называемые флотирующие переломы ребер, приводящие к выраженной дыхательной недостаточности. Из-за множественных двойных или двусторонних переломов образуется отделенный от грудной клетки сегмент, который нарушает нормальный процесс дыхания. Клинически это находит выражение в так называемой флотации грудной клетки – при вдохе отделившийся сегмент западает, а на выдохе – выбухает.

При окончатых переломах наблюдается так называемое парадоксальное дыхание. В момент вдоха при западении окончатого сегмента легкое на больной стороне спадается, и воздух из него устремляется в здоровое легкое. На выдохе сегмент выбухает, легкое на пораженной стороне расправляется и заполняется отработанным воздухом из здорового легкого.

При достаточной величине "окна" происходит не только нарушение функции дыхания, но и маятникообразные движения (флотация) сердца и магистральных сосудов при дыхании, что приводит к нарушению сердечной деятельности.

Наиболее опасны передние двусторонние и левосторонние переднебоковые окончатые переломы. Летальность при такого рода повреждениях даже в условиях современных медицинских заведений может достигать 40%.

При задних переломах прогноз более благоприятен вследствие фиксирующей роли мускулатуры спины и положения пострадавшего преимущественно на спине.

Симптомы перелома ребра

При переломе ребра пострадавшие жалуются на резкую боль в месте повреждения, усиливающуюся при дыхании, кашле , натуживании, резких движениях.

Характерен симптом "оборванного вдоха" – при попытке медленно вдохнуть воздух больной останавливает вдох из-за боли. Данный признак перелома ребра имеет важное диагностическое значение, поскольку при ушибах не наблюдается. Иногда при медленном вдохе можно услышать щелчок, свидетельствующий о переломе.

При общем осмотре обращает на себя внимание поверхностное дыхание и вынужденное положение пострадавшего (пациент старается щадить поврежденную часть грудной клетки). Возможно отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании.

При переломах в задних отделах грудной клетки все вышеперечисленные симптомы перелома ребра выражены слабее за счет меньшей подвижности отломков во время дыхания. Кроме того, в данном случае в положении лежа на спине пораженный участок частично иммобилизируется (обездвиживается), и боль утихает.

Важным признаком перелома ребра, выраженность которого не зависит от локализации перелома, является симптом осевой нагрузки. Этот симптом определяют поочередным передне-задним и боковым сжатием грудной клетки – в случае перелома ребра боль в месте повреждения будет усиливаться.

При осмотре места повреждения иногда можно обнаружить болезненную припухлость. Для подтверждения диагноза проводят пальпаторное исследование (ощупывание). При этом ребро осторожно пальпируют в направлении от грудины к позвоночнику . Достоверным признаком перелома ребра является определяемая пальпаторно деформация в виде ступеньки в области максимальной болезненности.

Диагноз перелома ребра, как правило, верифицируется (научно подтверждается) с помощью рентгенологического исследования . Однако главная цель дополнительных методов исследования - не подтверждение диагноза, а исключение повреждений со стороны внутренних органов.

Перелом ребра: осложнения

Клиническая картина перелома ребра, как правило, настолько яркая, что поставить диагноз не составляет большого труда. Общее состояние пострадавшего при переломе одного – двух ребер может казаться вполне удовлетворительным.

Однако даже при переломе всего лишь одного ребра нередки такие тяжелые осложнения, как внутреннее кровотечение, повреждения внутренних органов грудной и брюшной полости (легкие, сердце, печень, селезенка) или забрюшинного пространства (почка).

При оказании первой помощи пострадавшему с переломом ребра следует помнить, что даже одиночные переломы часто осложняются кровотечениями и/или травматическим шоком. Поэтому следует подсчитать частоту сердечных сокращений и измерить артериальное давление . При шоке и в случае массивной кровопотери артериальное давление падает (систолическое давление ниже 100 мм.рт.ст.), а сердцебиение учащается (выше 100 ударов в минуту). Подозрение на развитие осложнений является показанием к экстренной госпитализации.

Кроме шока и кровопотери наиболее частыми осложнениями переломов ребер в остром периоде являются гемоторакс (скопление крови в грудной полости), пневмоторакс (скопление воздуха в грудной полости) и повреждение легкого.

Гемоторакс может быть вызван как разрывом межреберного сосуда, так и повреждением легкого. Следует отметить, что кровотечения при травмах легких нередко прекращаются самостоятельно, а поврежденный сосуд часто требует оперативного вмешательства. При нарастающем гемотораксе развивается клиника острой кровопотери и дыхательной недостаточности вследствие сжатия легкого скапливающейся кровью. В таких случаях общее состояние больного тяжелое, выражена одышка , кожа бледная, пульс частый слабого наполнения ("нитевидный пульс"). Больной с гемотораксом нуждается в неотложной медицинской помощи.

Пневмоторакс всегда свидетельствует о повреждении легочной ткани, и сам по себе представляет опасность для жизни пострадавшего, поскольку сжимает легкое и вызывает острую дыхательную недостаточность. При переломах ребер пневмоторакс развивается у каждого третьего пациента. В отличие от гемоторакса при пневмотораксе артериальное давление, как правило, повышено. Пульс умеренно учащен. Общее состояние средней тяжести.

Классическим симптомом пневмоторакса является эмфизема . Воздух из плевральной полости выходит через поврежденную плевру в подкожную клетчатку, вызывая ее вздутие. Наибольшее скопление воздуха наблюдается не в месте повреждения, а в подкожной клетчатке шеи и лица, что придает больному характерный вид.

Особую опасность представляет так называемый напряженный или клапанный пневмоторакс, когда воздух поступает в плевральную полость на вдохе, а на выдохе образованный из поврежденных тканей клапан закрывается. Таким образом, давление в плевральной полости постоянно повышается, происходит сжатие легкого и смещение средостения, что может привести к плевропульмональному шоку и гибели пациента.

Повреждение легкого проявляется такими симптомами, как пневмоторакс, эмфизема и кровохарканье. Иногда наблюдается кровотечение через верхние дыхательные пути.

Травмы других органов (сердце, печень, селезенка, почки) встречаются гораздо реже, но возможность их повреждения всегда следует учитывать при множественных переломах соответствующих ребер.

Наиболее частое осложнение позднего периода – гипостатическая пневмония , развивающаяся в результате длительного ограничения дыхательных движений легких на фоне общего ослабления организма.

Лечение переломов ребер

В случае осложненных переломов ребер первые несколько суток пострадавшие должны находиться в отделении реанимации под постоянным контролем функций дыхательной и сердечно-сосудистой системы. При окончатых переломах возможен переход на аппаратное искусственное дыхание.

Множественные двусторонние и двустворчатые окончатые переломы требуют хирургического вмешательства (остеосинтез при помощи специальных металлических скоб) или вытяжения отделенного от грудной клетки сегмента.

Неотложная помощь при гемотораксе и пневмотораксе заключается в пункции грудной клетки и аспирации крови или воздуха. Такие пациенты нуждаются в специализированном лечении в соответствующем отделении.

Изолированные неосложненные переломы одного-двух ребер, как правило, не требуют госпитализации, и лечатся амбулаторно (на дому).

Даже единичный изолированный перелом ребра сопровождается выраженным болевым синдромом, поэтому первая помощь включает обезболивание путем новокаиновой блокады соответствующего межреберного нерва.

При возобновлении болевого синдрома блокада может быть повторена два-три раза. Адекватная анестезия способствует увеличению экскурсии грудной клетки при дыхании, расправлению легкого на пораженной стороне и отхаркиванию скопившегося в бронхах секрета.

Таким образом, обезболивание при переломе ребра не только улучшает общее состояние пациента, но и является достойной профилактикой посттравматической гипостатической пневмонии.

Как правило, неосложненные переломы одного-двух ребер хорошо срастаются, и не требуют каких-либо специальных манипуляций. Пострадавшим рекомендован щадящий режим, дыхательная гимнастика , отхаркивающие средства для профилактики гипостатической пневмонии.

Поскольку при переломе ребер преобладает диафрагмальное дыхание, следует избегать повышения внутрибрюшного давления. Рекомендовано дробное полноценное питание , рацион не должен содержать продуктов, вызывающих

Классификация: по количеству – 1) единичные; 2) множественные; 3) флотирующие. По стороне поражения - односторонние и двухсторонние.

Кроме того, различают: не осложненные переломы рёбер и осложнённые (с подкожной эмфиземой, гемотораксом, пневмотораксом, кровохарканьем или легочным кровотечением).

Неосложненные переломы рёбер

Отсутствует повреждение плевры и внутренних органов.

Клиника: основным симптомом является боль в месте перелома. Боль усиливается при дыхании, кашле, физической нагрузке. Положение пострадавшего вынужденное, чаще сидя. При осмотре определяется ограничение дыхания, при множественных и двухсторонних переломах – одышка, цианоз кожи. Пальпаторно определяется резкая болезненность в месте перелома и крепитация отломков рёбер. В месте перелома ребра часто бывают гематомы. При сдавлении грудной клетки в сагиттальной и фронтальной плоскости боль резко усиливается. Аускультативно при одиночных переломах дыхание везикулярное, выслушивается во всех отделах. При множественных переломах имеется ослабление дыхания на стороне повреждения, небольшие хрипы.

Основным методом диагностики является обзорная рентгеноскопия (графия) грудной клетки, Но не следует забывать, что переломы хрящевой части ребра на рентгенограмме не видны. В этом случае диагноз основывается только на клинике.

Лечение : 1. Снятие боли. При поступлении пострадавшему производится межрёберная или паравертебральная новокаиновая блокада. Для снятия боли используют анальгетики наркотического (промедол, омнопон) и ненаркотического (анальгин, трамал, кетарол, торадол, и др.) ряда. Не следует назначать большие дозы наркотических анальгетиков. Больной становится вял, сонлив, малоподвижен. Это приводит к скоплению секрета в бронхиальном дереве и развитии осложнений.

Можно применять анальгетики местно, в виде мазей, спиртовых растворов: меновазин, финалгон, и др. Для снятия боли используют физиотерапевтические процедуры: электрофорез с анальгином, новокаином, кетаролом.

2. Поддержание нормальной проходимости дыхательных путей и дренажной функции бронхов. Для этого необходима активизация больного, ЛФК, дыхательная гимнастика. Для улучшения дренирования бронхиального секрета применяют: массаж грудной клетки, ингаляции, отхаркивающие средства, средства, разжижающие мокроту, стимуляция кашля.

Главная задача врача при лечении перелома рёбер: не допустить развития главного осложнения – гипостатической пневмонии. Для этого необходима профилактика гиповентилляции и ателектазов легкого.

Антибактериальная терапия при переломе ребра (неосложненном) не применяется. Исключением являются пострадавшие с сопутствующей патологией лёгких: хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь и др. Учитывая большую вероятность развития пневмонии у этой категории пострадавших, им показано назначение антибиотиков.

Окончатые (флотирующие) переломы рёбер

Это перелом рёбер по нескольким анатомическим линиям, с образованием створки грудной стенки. Створка флотирует при дыхании: во время вдоха она западает, во время выдоха – пролабирует. Нарушение каркаса грудной клетки ведёт к нарушению биомеханики дыхательных движений и развитию острой дыхательной недостаточности.

Клиника и состояние пострадавшего определяется размером створки грудной клетки. Чем больше размеры створки, тем тяжелее состояние.

Клиника окончатого перелома рёбер складывается из симптомов шока, дыхательной недостаточности и местных симптомов перелома.

Основная жалоба – сильная боль в месте перелома рёбер, затруднённое дыхание.

При осмотре: одышка, цианоз кожи, вынужденное положение больного, ограничение дыхательных экскурсий. Имеется снижение АД до 100 мм рт.ст и ниже, тахикардия до 110-120 в минуту. Аускультативно в легких на стороне повреждения дыхание ослаблено, определяются разнокалиберные хрипы. Локально определяется флотирующая створка окна грудной стенки, резкая болезненность и крепитация в местах перелома рёбер.

Диагностика строится на основании клиники, рентгенологического исследования грудной клетки. Диагностические мероприятия проводятся совместно с лечебными (противошоковая терапия, анальгетики, реанимационные мероприятия). Эти мероприятия проводятся в условиях противошоковой с участием реаниматолога, терапевта.

Лечение: пострадавший из приёмного покоя помещается в палату реанимации и интенсивной терапии под наблюдение реаниматолога. Проводятся следующие мероприятия:

1. Восстановление проходимости дыхательных путей и лечение острой дыхательной недостаточности: вспомогательная вентилляция лёгких, инсуфляция кислорода, ИВЛ, трахеостомия с адекватным дренированием и санацией трахеобронхиального дерева, лечебная бронхоскопия.

2. Инфузионная, противошоковая терапия.

3. Купирование болевого синдрома: новокаиновые блокады, анальгетики, наркоз, длительная перидуральная анестезия.

4. Антибактериальная терапия.

5. Стабилизация костного каркаса грудной клетки. Методы и способы стабилизации разнообразны. Этот вопрос остаётся дискутабельным до последнего времени. Своевременная и адекватная консервативная терапия приводит к улучшению состояния пострадавшего и отпадает необходимость в стабилизации грудной стенки.

После выведения больного из шока, купирования острой дыхательной недостаточности и стабилизации состояния, он переводится в хирургическое отделение. В дальнейшем проводится терапия, описанная в разделе о переломах рёбер.

Осложнения:

1. респираторный дистресс-синдром (шоковое лёгкое).

2. посттравматическая пневмония.

3. ателектазы легкого.

4. гнойные осложнения.