Ранение нарушившее герметичность плевральной. Расположение, строение и функция плевральной полости

13460 0

Проблема травмы груди была и остается в центре внимания научной и практической хирургии. Несколько аспектов делают ее актуальной. Во-первых, повсеместно нарастает число пострадавших от травм, а среди них — удельный вес имеющих повреждения органов грудной клетки. Во-вторых, среди госпитализированных растет доля пострадавших, имеющих сочетанные поражения.

Именно в этой группе формируются контингенты больных, имеющих поздние осложнения, среди которых гнойные заболевания плевры составляют 29,5%.

Кроме того, имеется значительная по численности группа пострадавших с относительно благоприятным течением травмы (малый и средний гемопневмоторакс), но требующих оптимизации хирургической тактики с позиций медико-экономических последствий.

Сегодняшние представления об анатомии и физиологии плевры позволяют расценивать факт накопления в плевральной полости воздуха и крови не только как основные синдромы травмы груди, но и рассматривать их как основные признаки повреждения самой плевры.

Плевра представляет собой серозную оболочку, покрывающую грудную полость, средостение, диафрагму и легкие, на которые она переходит в области корня, повторяя все углубления борозды и щели. Таким образом, образуются 2 замкнутые, не сообщающиеся между собой щелевидные полости, в которых находится небольшое количество жидкости.

Сама по себе полость является «микроскопической», слой жидкости — капиллярным. Его предназначение не имеет однозначного толкования, однако полагают, что он дополняет механизм сцепления между париетальным и висцеральным листками плевры, обеспечивая свободное «скольжение» поверхности легкого относительно грудной стенки.

Сведения о количестве жидкости в плевральной полости противоречивы (обычно считается, что ее не более 1—2 мл), химический состав близок к тканевой жидкости. Ее постоянство в количественном отношении поддерживается постоянной фильтрацией в просвет плевральной полости и эвакуацией (резорбцией), при этом активность резорбции может превышать активность фильтрации в 20 раз.

Логично предложить, что в нормальных условиях рециркуляция является главным механизмом, обеспечивающим естественную защиту плевры от инфицирования (по аналогии с другими полыми образованиями организма).

Плевральная жидкость образуется в апикальных отделах париетальной плевры, а эвакуация ее происходит через лимфатические поры (люки), расположенные преимущественно в медиастинальной и диафрагмальной ее зонах. Механизм фильтрации, описанный Старлингом, обеспечивается достаточно высоким гидравлическим давлением в капиллярах париетальной плевры, относящихся к системе большого круга кровообращения, а также наличием субатмосферного давления в самой плевральной полости.

Что касается механизмов реализации дренажной функции плевры, то она обеспечивается генерацией субатмосферного давления уже внутри лимфатической системы плевры, за счет активности грудного лимфатического протока гладких мышц лимфатических сосудов плевры и давления тканей внутри грудной клетки в период респираторного цикла (Чучалин А.Г., 1999).

Другая особенность плевральной полости заключается в ее участии по реализации биофизических механизмов дыхания, и, прежде всего, вентиляции легких. Разумеется, этот механизм обеспечивается не только плеврой: проходимостью дыхательных путей, работой дыхательных мышц, каркасностью грудной стенки.

Последний фактор реализует себя в зависимости от герметичности плевральной щели, отсутствия в ней скоплений жидкости, крови, сгустков, расправляемости синусов и подвижности диафрагмы, которые при травме страдают больше всего как в остром периоде, так и в период поздних осложнений или даже в отдаленном периоде. Тем более важно прогнозировать такой исход и предупреждать адекватными лечебными приемами.

Уже давно сформулированы главные составляющие травмы груди: гемоторакс, пневмоторакс, подкожная эмфизема и эмфизема средостения. Однако накопленный опыт торакоскопических исследований показал, что почти у 6% пострадавших при закрытой травме груди выявляются субплевральные гематомы, требующие их опорожнения, а субплевральные кровоизлияния встречаются каждый раз при переломах ребер.

Следовательно, у большинства пострадавших при травмах груди, особенно закрытых, как раз страдают пути эвакуации жидкости из полости плевры, на что справедливо указывает И.А. Шарипов (2003). Вопросы диагностики повреждений плевры как будто бы решены, однако последовательность их применения, так же как и выбор лечебных мероприятий, продолжает оставаться предметом поиска.

Главная проблема, стоящая перед хирургом при травме груди, — это комплексная оценка всех составляющих (повреждение мягких тканей грудной стенки, переломы ребер, повреждение диафрагмы, легких, органов средостения), выявление жизнеугрожающих поражений и состояний, планирование и организация лечебных мероприятий с учетом возможных вариантов течения каждого из выявленных повреждений.

Выделение из общей массы повреждений плевры является вполне своевременным и актуальным, с одной стороны, ввиду нарастающего удельного веса этих поражений (по материалам торакального отделения Пермской областной клинической больницы среди госпитализированных в разные годы от 70 до 83% больных имели гемо-, пневмо- или гемопневмоторакс), а с другой — разным подходом к выбору лечебно-диагностической тактики, от «динамического» наблюдения до срочной торакотомии.

Показания к срочной торакотомии давно определены и не пересматривались уже около 25 лет. Ими являются:

1. Гемостатические показания: 1) прогрессирующее внутриплевральное кровотечение (большой или нарастающий гемоторакс при положительной пробе Рувилуа—Грегуара); 2) внутриперикардиальное кровотечение с развитием тампонады сердца; 3) кровоизлияния в клетчатку средостения со сдавлением воздухопроводящих путей, смещением и сдавлением магистральных кровеносных сосудов.

2. Аэростатические показания возникают при безуспешном откачивании пневмоторакса или беспрерывном восстановлении пневмоторакса, несмотря на дренажи и постоянно действующую эндоплевральную аспирацию. В особо срочном порядке надо оперировать пострадавших с напряженным пневмотораксом, сопровождающимся смещением средостения, нарастающей эмфиземой последнего и развитием экстраперикардиальной тампонады сердца.

3. Дополнительные показания: 1) повреждение диафрагмы; 2) прогрессивное ухудшение состояния пострадавшего, несмотря на применение комплекса консервативных мер.

Общим критерием, определяющим выбор в пользу экстренной операции, является тяжесть повреждения с формированием жизнеугрожающих расстройств или безуспешность активных попыток справиться с ними.

В отношении тактики при малом и среднем гемо- и пневмотораксе такого единства взглядов нет. Именно этот раздел и требует более детального обсуждения. Основные клинические проявления поражения плевры и необходимые для обоснования лечебной тактики сведения могут быть представлены следующей схемой.

Клинические признаки поражения плевры и вопросы, ответы на которые помогут сформулировать тактику лечения :

. Гемоторакс:
— величина;
— источники кровотечения;
— наличие сгустков;
— возможная трансформация скоплений крови и сгустков.

. Пневмоторакс:
— степень коллапса легкого;
— источник поступления воздуха в плевральную полость;
— перспективы герметизации плевры.

Величина гемоторакса давно определена терминами: малый, средний, большой (Куприянов П.А., 1958). Она может быть оценена путем стандартной прямой обзорной рентгенографии грудной клетки. Затруднения иногда возникают у пострадавших, имеющих отдельные сращения и спайки легкого с грудной стенкой вследствие перенесенных ранее болезней или травм.

Для выявления точной локализации всех скоплений у этой категории больных иногда приходится прибегать к компьютерной томографии. Альтернативой может быть ультразвуковая эхолокация всех скоплений крови, которую приходится выполнять до и после эвакуации крови любым из способов. Однако и эта методика бывает малоинформативной у пострадавших с подкожной эмфиземой.

Оценивая возможности рентгенографического метода в выявлении малого гемоторакса и особенно в установлении факта «свернувшегося гемоторакса» следует привести такие данные. По материалам клиники за последние 5 лет оказалось, что у каждого второго пострадавшего, госпитализированного по поводу пневмоторакса, при торакоскопии в момент госпитализации выявлен гемоторакс в объеме 150—170 мл, а у 6,6% обследованных выявлены сгустки, которые не определялись другими методами.

Эти соотношения почти не менялись независимо оттого, когда была осуществлена госпитализация: в первые сутки после травмы, спустя 2—4 или 4—10 дней.

Что касается проблемы определения источника кровотечения , то таковым могут быть мягкие ткани грудной стенки и межреберные сосуды, легкие при их повреждении, губчатая кость ребра в тех случаях, когда в зоне переломов при свободной плевральной щели повреждается плевра. Клинико-рентгенологические методики позволяют предположить лишь интенсивность кровотечения по величине гемоторакса и времени, прошедшего после травмы.

При дренированной плевральной полости и продолжающемся кровотечении обычно ведут почасовую регистрацию оттекающей по дренажам крови. При этом интенсивность кровопотери в 250 мл/час является показанием к переходу к более активным методам диагностики и лечения. При менее интенсивной кровопотере продолжается наблюдение, хотя это может быть обусловлено и просто «закупоркой» дренажных отверстий сгустками крови.

Отношение к так называемому свернувшемуся гемотораксу в последние годы также поменялось. Бытовавшее ранее представление о возможности самопроизвольного или под влиянием фибринолитических препаратов полного «растворения» сгустков не прошло подтверждения практикой.

Не случайно, в материалах международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт-Петербург, 2006) среди 26 публикаций по теме травмы груди лишь в 2 приведен опыт применения стрептокиназы с целью «растворения» сгустков крови в плевральной полости.

В специальном исследовании, выполненном сотрудником нашей клиники А.В. Касатовым в начале 90-х годов, было установлено, что сгустки крови очень рано (спустя 3—5 дней) инфицируются как аэробной, так и анаэробной флорой.

Кроме того, уже спустя 10 суток после травмы имеются признаки выраженного продуктивного воспаления плевры, препятствующие расправлению легкого после удаления сгустка и определяющие необходимость декортикации легкого.

Пневмоторакс, как и гемоторакс, может быть малым, средним, большим (по Куприянову П.А.). Частота возникновения каждого из них составляет 20—25%, 33— 35% и 35—40% соответственно (Шарипов И.А., 2003).

Ограниченные скопления воздуха обозначают по месту компрессии легкого (верхушечный, пристеночный, базальный, междолевой). Как изолированное поражение плевры пневмоторакс встречается у 10—15% потерпевших. Гораздо чаще, по нашим данным, у 60% госпитализированных имеет место одновременное скопление в плевральной полости воздуха и крови.

Источником накопления воздуха может быть рана грудной стенки, повреждение легочной ткани или крупного бронха, разрыв пищевода. Иногда формируется клапанный механизм поступления воздуха в плевру, который может создаваться как за счет тканей грудной стенки (наружный клапан), клетчаткой и листком плевры средостения или самой тканью легкого (внутренний клапан).

Наличие клапанного механизма может приводить к формированию напряженного пневмоторакса, частота которого достигает 15—20%, главным образом у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой.

При скоплении воздуха в плевральной полости и планировании лечебных мероприятий каждый раз возникает 2 вопроса: где источник поступления воздуха и каковы перспективы его герметизации? Традиционно ответ на эти вопросы получают путем оценки эффективности комплекса лечебных мероприятий, состоящего из дренирования плевральной полости и налаживания системы активной аспирации.

При этом имеется в виду, что легкое обладает высокой способностью к регенерации. Это действительно так, особенно у молодых лиц и детей, при отсутствии вентиляционных нарушений, объединяемых сегодня термином «обструктивный синдром».

В последнем случае «выдох» через рану легкого осуществляется «проще», чем через естественные дыхательные пути, и сроки восстановления герметичности легочной ткани удлиняются. При этом стремительно нарастает опасность инфицирования плевральной полости.

Суммарный эффект функциональных и анатомических поражений плевры, обусловленный травмой груди, может быть сведен к нескольким проблемам:

а) нарушение рециркуляции жидкости в плевральной полости за счет субплевральных кровоизлияний, гематом, накопления в ней крови и сгустков или продолжающегося кровотечения;

б) нарушение герметизма плевральной полости;

в) уменьшение объема плевральной полости при организации фибринозных наложений или сгустков крови в синусах, что одновременно ограничивает и экскурсии диафрагмы;

г) нарушение целостности диафрагмы с перемещением органов брюшной полости в плевральную.

Современные диагностические возможности позволяют достоверно регистрировать каждое из перечисленных нарушений. К сожалению, они развиваются не одновременно, и сама по себе констатация, например, ограничения подвижности диафрагмы, спустя несколько недель после травмы, уже ничего изменить не может.

Однако накопленный опыт позволяет определить подходы к выбору комплекса диагностических мероприятий при травме груди, начиная с раннего периода.

В основе диагностики плевральных нарушений после общепринятого клинического обследования пострадавшего лежит рентгенологическое исследование , включающее в себя выполнение прямой и боковой рентгенограмм, иногда дополняемых последующей рентгеноскопией легких или выполнением рентгенограмм в латеропозиции больного.

Все это возможно выполнить при относительно нетяжелых травмах, которые, впрочем, среди госпитализированных составляют от 70 до 83%. В результате этого комплекса исследований удается установить наличие пневмоторакса, выявить признаки напряженного пневмоторакса в 100% случаев. Гемоторакс достоверно выявляется при количестве крови не менее 150—250 мл.

Установить факт наличия сгустков крови рентгенологическим исследованием можно, но, как оказывается, не чаще чем у 52% больных, имеющих это осложнение (Касатов А.В., 1993). При этом уже спустя 4—5 суток после травмы появляются рентгенологические признаки, которые наряду с лихорадкой и изменениями в анализах крови иногда ошибочно расцениваются как деструктивная нижнедолевая пневмония.

Рентгенологическое исследование позволяет достоверно оценить наличие и характер поражения реберного каркаса, заподозрить формирование гематомы грудной стенки или субплевральной гематомы. Использование компьютерной томографии позволяет более точно оценить плевральные поражения.

Несмотря на высокую информативность, простоту использования ультразвуковой эхолокации , все чаще применяемой в клинической практике, она все еще недоступна в широкой практике неотложной хирургии. Эта методика оказывается незаменимой при выявлении локальных отграниченных скоплений жидкости в плевральной полости, однако характер и объем травматических изменений плевры и осложнений остается неизвестным.

Таким образом, клиническое обследование с использованием лучевых методов визуализации не дает ответа на главные вопросы: что является источником кровотечения, остановлено ли кровотечение, имеются ли сгустки крови, каковы изменения париетального и висцерального листков плевры и диафрагмы.

При пневмотораксе мы сможем констатировать лишь факт его существования. Иногда при поздней госпитализации больных в специализированный стационар на серии снимков мы можем отметить склонность к постепенному расправлению легкого или, наоборот, отсутствие такой тенденции, несмотря на повторные пункции или даже налаженную систему дренирования плевры.

Среди инвазивных методов диагностики хотя и остается пункция плевры , но она имеет одно предназначение: определить характер содержимого плевральной полости в ситуациях, которые до последнего времени обозначаются как «гидроторакс» (скопление жидкости в полости плевры). В остром периоде, применительно к травме груди, эта манипуляция помогает определить: продолжается кровотечение или нет?

Если в крови, полученной при пункции, образуется сгусток, кровотечение продолжается (проба Ревилуа—Грегуара). В условиях, где нет других технических возможностей, и сегодня этот метод должен быть использован, однако достоверно судить о характере повреждений париетальной и висцеральной плевры на основании результатов пункции не представляется возможным.

Выход из положения в последние годы решается в пользу видеоторакоскопических вмешательств. Достоинства торакоскопии в неотложной грудной хирургии блестяще изложены в монографии О.М. Авиловой, В.Г. Гетьмана, А.В. Макарова, вышедшей из печати ровно 20 лет назад. Прошедшие годы подтвердили все позиции авторов в отношении показаний и эффективности методики.

Сегодняшняя эндоскопическая хирургия располагает куда более совершенными комплексами и инструментарием, позволяющими в ранние сроки после травмы получить объективную достоверную диагностическую информацию. Прежде всего она касается характера повреждений висцеральной и париетальной плевры, содержимого ее полости, источников кровотечения и стойкости гемостаза, «герметичности» легкого и характера его повреждений, приводящих к накоплению воздуха в плевре.

Именно поэтому в клиническую практику внедряется понятие «неотложная торакоскопия». В это понятие входит выполнение вмешательства сразу после госпитализации больного, предварительного общеклинического обследования и установления факта плевральных изменений при травме груди.

Аналогично поступают при спонтанном пневмотораксе и экссудативном плеврите. Торакоскопия как диагностическая операция использовалась и ранее, однако перемещение этого этапа в первый эшелон диагностических мероприятий преследует и лечебные цели.

Выполнение торакоскопии целесообразно проводить при удовлетворительном или среднетяжелом состоянии больного. При тяжелом состоянии пострадавших, обусловленном массивным внутриплевральным кровотечением, показана срочная торакотомия.

В последние годы мы расширили показания к торакоскопии при ограниченных, малых и средних гемо- и пневмотораксах, что позволило повысить точность выявления плевральных осложнений травмы груди почти на 34% и установить точный характер внутригрудных поражений у 96% пострадавших.

Сравнительный анализ историй болезни при использовании традиционной методики лечения и при тарокоскопической диагностике показал, что в первой группе характер внутригрудных повреждений после первичного обследования (без торакоскопии) оставался неясным у 82% госпитализированных.

Особенности неотложной торакоскопии при травме груди. Общеклиническое обследование гocпитализированных в торакальное отделение позволяет выполнять все хирургические вмешательства, включая торакоскопию. Выбор анестезии определяется общим состоянием больного и предполагаемыми повреждениями внутригрудных органов.

Лучшие условия для ревизии всех отделов плевральной полости и выполнения торакоскопических манипуляций в различных ее отделах (ушивание ран легкого, опорожнение субплевральных гематом, лоскутная париетальная плеврэктомия, обширный плевродез трихлоруксусной кислотой и др.) создает наркоз с возможностью выполнения однолегочной вентиляции.

Нельзя исключить и возможность перехода к торакотомии, потребность которой возникла даже при малом и среднем гемопневмотораксе в 2,8% случаев. Лишь в редких случаях при торакоскопиях, которые иногда приходится выполнять по поводу длительно накапливающегося экссудата после перенесенной легкой травмы груди, возможно выполнение операции под местной анестезией.

Величина пневмоторакса не играет роли. Накопленный к сегодняшнему дню опыт и опубликованные материалы, касающиеся подготовки и выполнения неотложной торакоскопии, указывают, что она не требует даже инсуфляции воздуха в плевральную полость, он в нее поступает сам после введения троакара.

Определенные сложности возникают при отсутствии пневмоторакса в месте его введения (гемоторакс, свернувшийся гемоторакс). В этом случае введению в плевральную полость гильзы троакара предшествует пункция. Формирование раневого канала до плевры производится с помощью электрохирургических инструментов, а проникновение в плевральную полость осуществляется пальцем.

При поздней госпитализации больных с подобными поражениями плевры (после 10 суток) место возможного введения инструментов следует попытаться определить эхолокацией, компьютерной томографией, имея в виду, что у половины из них от торакоскопии придется отказаться в пользу торакотомии.

Характер внутриплевральных вмешательств имеет свои особенности при проникающих ранениях и закрытой травме груди. Клиника к настоящему времени располагает опытом торакоскопических вмешательств более чем у 1000 больных, подавляющему большинству из которых операция выполнялась в первые сутки или тотчас после госпитализации больного.

Выполнение операции в ранние сроки создает оптимальные условия для осуществления внутриплевральных манипуляций, т.к. в этот период еще нет воспалительных изменений в легком и организации сгустков крови.

Опубликованные нами ранее материалы, касающиеся 294 пациентов, имевших проникающие ранения груди, свидетельствуют, что у 154 из них торакоскопия была направлена на остановку кровотечения: коагуляция раны легкого (28), коагуляция сосудов грудной стенки (34), ушивание поверхностных дефектов легкого (27), выполнение лоскутной париетальной плеврэктомии или плевродез 33% раствором трихлоруксусной кислоты (13), удаление крови из полости плевры (52).

Двум больным одновременно выполнено ушивание ран диафрагмы. Почти так же часто (140) операция заканчивалась ревизией плевральной полости и направленным дренированием ее. Этим термином мы обозначаем введение дренажа под контролем торакоскопа в максимально нижнем отделе плевральной полости по задней подмышечной линии таким образом, чтобы его первое боковое отверстие было не далее 0,5—1,0 см от плевры.

Так же устанавливается и передне-верхний дренаж для эвакуации воздуха и использования его для проточного промывания, если в этом возникает необходимость.

Торакоскопия позволила выявить внутригрудные, в том числе внеплевральные, поражения у 96% раненых. Необходимость в торакотомии для ликвидации этих повреждений на нашем материале составила 6,6%. Среди больных, у которых лечение осуществлялось традиционными методами, торакотомия была выполнена 23% пострадавших.

При закрытой травме груди изолированных плевральных поражений практически не бывает. Все они сочетаются или бывают обусловлены повреждениями париетальной плевры и легкого отломками ребер, скоплением крови под плеврой с образованием субплевральных гематом, значительными разрушениями диафрагмы с перемещением желудка или печени в плевральную полость.

Относительная частота таких манипуляций, как удаление крови из полости плевры, промывание и дренирование плевральной полости, держится на таком же уровне (18,4%; 49,6%), как и при проникающих ранениях. Другие, такие как коагуляция раны легкого, плевродез зоны легкого, коагуляция сосудов грудной стенки, выполняются вдвое реже.

Почти у 6% пациентов возникает необходимость вскрытия и опорожнения субплевральных гематом грудной стенки, и в 2,9% случаев были показания к декомпрессии напряженной эмфиземы средостения. В литературе имеются сообщения о герметизации ран легкого путем ушивания дефектов механическим швом, с помощью пластин Тахо-Комб, лазерной коагуляцией и др.

Таким образом, основные составляющие плевральных поражений травмы груди, такие как кровотечение и скопление крови в ней, скопление воздуха при повреждении легкого, повреждение диафрагмы, должны и могут быть установлены в ближайшие сутки после госпитализации больного. Используемые для этого рентгенологическое исследование и пункция плевры не могут дать исчерпывающей информации.

Особенное беспокойство и активность необходимы при обоснованных подозрениях на наличие свернувшегося гемоторакса, т.к. возможность эвакуации сгустков крови путем малотравматичных вмешательств стремительно уменьшается и к 10-м суткам практически исчезает. Параллельно возрастает опасность развития фиброторакса или эмпиемы плевры, которые потребуют значительно больших усилий.

Что касается восстановления герметичности легкого, то здесь прослеживается также определенная закономерность. Замечено, что у здоровых до травмы лиц молодого возраста даже значительные повреждения легкого при налаженной эвакуации воздуха из плевральной полости достаточно быстро становятся герметичными. В клинике это легко контролируется простой пробой: «продувание» по дренажам при дыхании (1), при разговоре (2), при кашле (3).

Если с первых дней отмечается динамика от 1 к 3, т.е. есть все основания ожидать полной герметизации в ближайшие дни. Задержка на каком-то уровне или «динамика наоборот» являются показанием к временной окклюзии бронха пораженной стороны, поскольку длительная негерметичность плевры также создает опасность эмпиемы.

Среди лечебных манипуляций при торакоскопии многие хирурги указывают на «туалет» и направленное дренирование плевральной полости. Смысл этой процедуры вытекает из понимания особенностей реципкуляции жидкости в плевре. Поражение париетальной плевры за счет субплевральных гематом, кровоизлияний в области межреберий и тканей грудной стенки повреждения диафрагмы, эмфизема средостения резко нарушают систему резорбции жидкости из полости плевры.

Именно поэтому процесс эвакуации экссудата в остром периоде после травмы должен быть смоделирован, пока, как показывает опыт, количество оттекающей по дренажам жидкости за сутки не будет 100 и менее миллилитров.

Опыт показал, что использование торакоскопических методик санации плевральных повреждений при травме позволяет сократить продолжительность госпитального этапа лечения почти на 30%. Таким образом, активная тактика выявления и лечения повреждений плевры при травме груди с использованием малотравматичных эндохирургических технологий становится стандартом оказания медицинской помощи.

Повреждения плевры возникают при закрытой травме грудной клетки или проникающих

ее ранениях, могут сопровождаться одно временно повреждением грудной стенки,

легочной ткани или других органов, скоплением в плевральной полости воздуха

(пневмото раке), крови (гемоторакс), крови и воздуха (гемопневмоторакс),

хилезной жидкости (хилоторакс), накоплением транссудата (гидро торакс), гноя

(пиоторакс), гноя и воздуха (пиопневмоторакс)

Пневмоторакс.

Развитие пневмоторакса с последующим накоп лением крови или

экссудата в плевральной полости может произой ти вследствие травмы, а также при

прорыве в плевральную полость эмфизематозной буллы, абсцесса или кисты легкого,

разру­шении стенки бронха при распаде опухоли или туберкулезного оча га и др

Пневмоторакс может быть результатом негерметичности швов операционной раны или

расхождения их при нагноении На конец, он может быть создан искусственно с

диагностической или лечебной целью

По характеру сообщения с внешней средой разпичают закры тый и открытый

пневмоторакс В качестве особых форм выделяют клапанный и напряженный

пневмоторакс

Открытый пневмоторакс. При открытом пневмотораксе имеется свободное сообщение

плевральной полости с атмосферным вочду хом Сдавление легкого атмосферным

воздухом (коллапс легкого) на стороне пневмоторакса обусловливает развитие так

называемого парадоксального дыхания При вдохе воздух в легкое здоровой стороны

попадает не только из внешней среды, но и из легкого на стороне повреждения, при

выдохе часть воздуха из здорового легкого попадает в легкое на стороне

повреждения, несколько раздувая его Таким образом, при открытом пневмотораксе

спав шееся легкое совершает слабые дыхательные движения, обратные легкому на

здоровой стороне В результате резко уменьшается глубина дыхания, нарушается

легочная вентиляция и развивается аноксическая гипоксия.

Вследствие раздражения обширного рецепторного поля плевры наступают тяжелые

рефлекторные нарушения дыхания и сердечной деятельности, нередко возникает

флотация средостения Смерть наступает от гипоксии и нарушений сердечной

деятельности.

Лечение: первая помощь сводится к наложению оклюзионной повязки, герметично

закрывающей рану, ведущую в плевральную полость. Необходимым лечебным

мероприятием является ушивание раны грудной стенки с последующими аспирациями

воздуха и скапливающегося в плевральной полости экссудата. При одновременном

повреждении легкого объем операции определяется характером этого повреждения

(ушивание раны легкого, резекция легкого)

Клапанный пневмоторакс. Возникает при гаком виде раневого канала или повреждения

легкого, когда воздух входит в плевральную полость, но выходить из нее не может,

так как раневой канал при выдохе прикрывается тканями краев раны грудной стенки

(при наружном клапанном пневмотораксе) или тканью легкого (при внутреннем

клапанном пневмотораксе) В результате этого в плев ральнои полости скапливается

воздух, давление в ней постепенно возрастает, что приводит к развитию

напряженного пневмоторакса, сопровождающегося сдавлением легкого, вен

средостения, смеще­нием средостения в здоровую сторону, тяжелыми расстройствами

дыхания и гемодинамики (рис 23, а,б).

Kлиника и диагностика: напряженный пневмоторакс проявляется бысгро нарастающими

расстройствами дыхания и сердечной деятельности Нарастают цианоз, одышка, пульс

становится частым, мапого наполнения При перкуссии на стороне напряжен ного

пневмоторакса определяют высокий тимпаническии звук, сме щение органов

средостения в здоровую сторону.

Лечение первая помощь заключается в срочной пункции плевральной полости для

уменьшения напряжений в ней. Последующие лечебные мероприятия зависят от

характера имеющегося повреждения и должны обеспечить ликвидацию клапанного

механизма, аспирацию воздуха из плевральной полости и расправление легкого.

Спонтанный пневмоторакс. Под спонтанным пневмотораксом понимают скопление

воздуха в плевральной полости, возникающее вне зависимости от какого либо

производящего фактора.

Этиология: обычно спонтанный пневмоторакс бывает вследствие разрыва

субплевральных кист или тонкостенных эмфи­зематозных булл, наблюдающихся при

отсутствии других изменений в легком. Изредка развитие спонтанного пневмоторакса

обусловлено прорывом в плевру туберкулезных каверн, разрушением стенки бронха

распадающейся опухолью и другими причинами. Разрыв кисты или буллы может

происходить во время приступа кашля у курильщиков вследствие повышения при этом

внутрилегочного давления.

Спонтанный пневмоторакс может развиться в любом возрасте. Описывают случаи его

развития у новорожденных при проведении им реанимационных мероприятий, связанных

с резким повышением внутрилегочного давления.

Особенно серьезными последствиями грозит развитие спонтан ного пневмоторакса у

лиц пожилого возраста при наличии сопут­ствующих заболеваний: сердечной

недостаточности, распространен­ной эмфиземы легких, пневмосклероза. При разрыве

легочной ткани или содержащих сосуды плевролегочных спаек возникает

крово­излияние в плевральную полость, развивается гемопневмоторакс.

Клиника и диагностика: при прорыве кисты или буллы в ограниченную спайками часть

плевральной полости больные не отмечают каких-либо нарушений, если количество

воздуха, поступившею в плевральную полость, не превышает 5--15% ее объема. При

более значительном количестве воздуха возникает коллапс легкого, нарушается

газообмен и развивается гипоксия, чему способствуют следующие факторы.

1. Коллапс (сдавление, спадение) легкого приводит к расстрой­ствам дыхания,

поскольку при нем резко возрастает объем так называемого мертвого дыхательного

пространства

2. При коллапсе легкого открываются нефункционирующие артериовенозные шунты,

через которые происходит сброс крови из ле1очных артерий в вены, минуя

капиллярное русло, где она обога­щается кислородом.

При наличии клапанною механизма, образующегося из разор­вавшейся стенки кисты

или буллы, воздух через разрыв при каждом вдохе покупает в плевральную полость,

но обратно из нее не выходит. Давление в плевральной полости нарастает.

Развивается напряженный пневмоторакс, характеризующийся резкими наруше­ниями

дыхания, смещением средостения, уменьшением венозного возврата крови в сердце.

Если не принять срочные меры, больной при этом быстро погибает.

В зависимости oт степени указанных расстройств больной может жаловаться на

одышку, сердцебиения, иногда боли в боку. При объективном исследовании виден

цианоз кожи лица, кистей рук, при тяжелых расстройствах дыхания ему сопутствуют

блед­ность, холодный Hoi, тахикардия. При перкуссии грудной клетки над областью

скопления воздуха определяют тимпанит, дыхание не проводится или резко

ослаблено.

Рентгеноскопия помогает уточнять диагноз. При спонтанном пневмотораксе виден

коллапс легкого, в то время как при кистах, достигающих даже очень больших

размеров, воздушность легочной ткани сохраняется.

Лечение: зависит от характера и объема пневмоторакса. При бессимптомном

небольшом пневмотораксе (в пределах 5-- 20% плевральной полости) специальных

лечебных мероприятий не требуется. Воздух обычно всасывается в течение

нескольких дней и легкое расправляется самостоятельно. Иногда бывает необходимо

ускорить эвакуацию воздуха 1--2 плевральными пункциями.

Если, несмотря на произведенные пункции, пневмоторакс удер­живается, необходимо

на 2--3 дня дренировать плевральную полость. Резиновый дренаж обычно проводят во

втором -- третьем межреберьях по среднеключичной линии с помощью троакара. Его

соединяют с опущенной под воду трубкой с клапаном на конце. Клапан может быть

сделан из пальца резиновой перчатки; он обеспе­чивает сброс воздуха из плевры

под воду. Клапан гарантирует от присасывания воздуха в обратном направлении -- в

плевральную полость. Может быть применен также любой вакуум-аппарат,

обеспечивающий отрицательное давление в 20--30 см вод. ст. Использовать

вакуум-аспираторы, создающие высокое отрицатель­ное давление, при спонтанном

пневмотораксе не следует, так как оно может вызвать отек легких.

Для предупреждения инфицирования плевры в плевральную полость вводят антибиотики

или антисептики. Больше 4 сут дренаж держать не рекомендуют, так как после этого

срока он начинает служить входными воротами для инфекции.

При неуспехе вакуум-аспирации, наличии неустраняемого гемо­торакса,

обнаруживаемых рентгенологически больших изменениях в легких показана операция.

Она заключается"в широкой торако-томии, тщательном ушивании дефектов легочной

Плевральная полость - это небольшое пространство в виде щели. Она расположена между легкими и внутренней поверхностью грудной клетки. Стенки этой полости выстланы плеврой. С одной стороны плевра покрывает легкие, а с другой - выстилает реберную поверхность и диафрагму. Плевральная полость играет важную роль при дыхании. Плеврой синтезируется некоторое количество жидкости (в норме - несколько миллилитров), за счет которой уменьшается трение легких о внутреннюю поверхность грудной клетки при дыхании.

Показать всё

Строение плевральной полости

Плевральная полость расположена в грудной клетке. Основная часть грудной клетки занята легкими и органами средостения (трахея, бронхи, пищевод, сердце и крупные сосуды). При дыхании легкие спадаются и расширяются. И скольжения легких относительно внутренней поверхности грудной клетки обеспечиваются увлажненной плеврой, выстилающей органы. Плевра – это тонкая серозная оболочка. В организме человека выделяют два основных типа плевры:

1. 1. Висцеральная – это тонкая пленка, которая полностью покрывает легкие снаружи.
2. 2. Париетальная (пристеночная) – это мембрана необходима для покрытия внутренней поверхности грудной клетки.

Висцеральная плевра погружена в легкие в виде складок в тех местах, где проходит граница долей. Она обеспечивает скольжения долей легких относительно друг друга при дыхании. Соединяясь с соединительнотканными перегородками между сегментами легких, висцеральная плевра участвует в образовании легочного каркаса.

Париетальная плевра делится в зависимости от того, какую область она выстилает, на реберную и диафрагмальную. В области грудины спереди и вдоль позвоночника сзади париетальная плевра переходит в медиастинальную. Медиастинальная плевра у корней легких (то место, где в легкие входят бронхи и сосуды) переходит в висцеральную. В области корня листки плевры соединяются между собой, образуя небольшую легочную связку.

В целом плевра образует как бы два замкнутых мешка. Они разграничены между собой органами средостения, покрытыми медиастинальной плеврой. Снаружи стенки плевральной полости образованы ребрами, снизу – диафрагмой. В этих мешках в свободном состоянии находятся легкие, их подвижность обеспечивается плеврой. Зафиксированы легкие в грудной клетке только в области корней.

Основные свойства плевры и плевральной полости

Плевральная полость в норме представлена узкой щелью между листками плевры. Так как она герметично замкнута и содержит незначительное количество серозной жидкости, легкие «притянуты» к внутренней поверхности грудной клетки отрицательным давлением.

Плевра, особенно пристеночная, содержит большое количество нервных окончаний. Сама легочная ткань болевых рецепторов не имеет. Поэтому практически любой патологический процесс в легких протекает безболезненно. Если появляется боль, это свидетельствует о вовлечении плевры. Характерным признаком поражения плевры служит ответ боли на дыхание. Она может усиливаться во время вдоха или выдоха и проходить при дыхательной паузе.

Еще одним важным свойством плевры является то, что она вырабатывает жидкость, которая служит смазкой между листками плевры и облегчает скольжение. В норме ее 15–25 мл. Особенность строения плевры такова, что если листки плевры раздражены патологическим процессом, происходит рефлекторное увеличение выработки жидкости. Большее количество жидкости «разводит» в стороны листки плевры и еще больше облегчает трение. Проблема в том, что избыток жидкости может «поджать» легкое, мешая ему расправиться во время вдоха.



Участие в дыхании

Так как давление в плевральной полости отрицательное, при вдохе за счет опущения купола диафрагмы легкие расправляются, пассивно пропуская в себя воздух по дыхательным путям. Если необходимо вдохнуть глубоко, грудная клетка расширяется за счет того, что ребра приподнимаются и расходятся. В еще более глубоком вдохе участвуют мышцы верхнего плечевого пояса.

При выдохе дыхательные мышцы расслабляются, легкие спадаются за счет собственной упругости, и воздух покидает дыхательные пути. Если выдох форсируется, включаются мышцы, опускающие ребра, и грудная клетка «сжимается», воздух из нее активно выдавливается. Глубина дыхания обеспечивается напряжением дыхательных мышц и регулируется дыхательным центром. Глубину дыхания можно регулировать и произвольно.





Плевральные синусы

Для получения представления о топографии синусов полезно соотнести форму плевральной полости с усеченным конусом. Стенки конуса – это реберная плевра. Внутри находятся органы грудной клетки. Справа и слева легкие, покрытые висцеральной плеврой. Посредине – средостение, покрытое с двух сторон висцеральной плеврой. Снизу – диафрагма в форме вдающегося внутрь купола.

Поскольку купол диафрагмы имеет выпуклую форму, места перехода реберной и медиастинальной плевры в диафрагмальную тоже имеют форму складок. Эти складки называются плевральными синусами.

В них нет легких – они заполнены жидкостью в небольшом количестве. Нижняя их граница расположена несколько ниже нижней границы легких. Есть четыре вида синуса:

1. 1. Реберно-диафрагмальный, который сформирован в области перехода реберной плевры в диафрагмальную. Он идет полукругом вдоль нижне-наружного края диафрагмы в месте прикрепления ее к ребрам.
2. 2. Диафрагмально-медиастинальный – является одним из наименее выраженных синусов, размещается в области перехода средостенной плевры в диафрагмальную.
3. 3. Реберно-медиастинальный – находится у человека со стороны передней поверхности грудной клетки, там, где реберная плевра соединяется с медиастинальной. Справа он выражен сильнее, слева его глубина меньше за счет сердца.
4. 4. Позвоночно-медиастинальный – располагается у заднего перехода реберной плевры в медиастинальную.

Плевральные синусы не расправляются полностью даже при самом глубоком вдохе. Они являются самыми низкорасположенными отделами плевральной полости. Поэтому именно в синусах скапливается избыток жидкости, если он образуется. Туда же направляется кровь, если она появляется в плевральной полости. Поэтому именно синусы являются предметом особого внимания при подозрении на наличие патологической жидкости в плевральной полости.

Участие в кровообращении

Отрицательное давление в плевральной полости есть при вдохе, за счет этого она обладает «присасывающим» действием не только по отношению к воздуху. При вдохе расширяются и крупные вены, расположенные в грудной клетке, за счет этого улучшается приток крови к сердцу. При выдохе вены спадаются, и приток крови замедляется.

Нельзя сказать, что влияние плевры сильнее влияния сердца. Но этот факт обязательно надо учитывать в некоторых случаях. Например, при ранении крупных вен присасывающее действие плевральной полости иногда приводит к попаданию воздуха в кровеносное русло во время вдоха. За счет этого эффекта также может изменяться частота пульса на вдохе и выдохе. При регистрации ЭКГ при этом диагностируется дыхательная аритмия, которая расценивается как вариант нормы. Есть и другие ситуации, где этот эффект должен учитываться.

Если человек сильно выдыхает, кашляет или совершает значительное физическое усилие с задержкой дыхания, то давление в грудной клетке может стать положительным и довольно высоким. Это уменьшает приток крови к сердцу и затрудняет газообмен в самих легких. Значительное давление воздуха в легких может травмировать их нежную ткань.



Нарушение герметичности плевральной полости

Если человек получает травму (ранение грудной клетки) или внутреннее повреждение легкого с нарушением герметичности плевральной полости, то отрицательное давление в ней приводит к попаданию в нее воздуха. Легкое при этом спадается, полностью или частично, – в зависимости от того, какое количество воздуха, попавшего внутрь грудной клетки. Эта патология носит название пневмоторакса. Существует несколько видов пневмоторакса:

1. 1. Открытый – получается в том случае, когда отверстие (рана), сообщающее плевральную полость с окружающей средой, зияет. При открытом пневмотораксе легкое обычно спадается полностью (если оно не удерживается спайками между париетальным и висцеральным листками плевры). Во время рентгенографии оно определяется в виде бесформенного комка в области корня легкого. Если его не расправить достаточно быстро, то в последующем в ткани легкого образуются зоны, в которые не попадает воздух.
2. 2. Закрытый – если в плевральную полость попало некоторое количество воздуха и доступ перекрылся сам или за счет принятых мер. Тогда спадается только часть легкого (размер зависит от количества попавшего воздуха). На рентгенограмме воздух определяется в виде пузыря, обычно в верхней части грудной клетки. Если воздуха не очень много – он рассасывается сам.
3. 3. Клапанный – самый опасный вид пневмоторакса. Он образуется тогда, когда ткани в месте дефекта формируют подобие клапана. При вдохе дефект открывается, некоторое количество воздуха «подсасывается». При выдохе дефект спадается, и воздух остается внутри плевральной полости. Так повторяется в течение всех дыхательных циклов. Со временем количество воздуха становится таким большим, что он «распирает» грудную клетку, дыхание затрудняется, а работа органов нарушается. Это состояние смертельно опасно.

Скопление воздуха в плевральной полости, помимо опасности инфицирования раны и угрозы кровотечения, вредит еще и тем, что нарушает дыхание и газообмен в легких. В результате может развиться дыхательная недостаточность.

Если воздух нарушает дыхание, его необходимо удалить. Это надо сделать незамедлительно при клапанном пневмотораксе. Удаление воздуха проводится с помощью специальных процедур – прокол, дренирование или операция. Во время операции следует закрыть дефект в грудной стенке или ушить легкое, чтобы восстановить герметичность плевральной полости.

Роль жидкости в полости плевры

Как уже говорилось, некоторое количество жидкости в полости плевры находится в норме. Она обеспечивает скольжение ее листков при дыхании. При заболеваниях органов грудной клетки часто меняется ее состав и количество. Эти симптомы имеют большое значение для диагностического поиска.


Одним из наиболее частых и важных симптомов является скопление жидкости в плевральной полости – гидроторакс. Эта жидкость имеет различную природу, но само ее присутствие вызывает однотипную клиническую картину. Больные чувствуют одышку, нехватку воздуха, тяжесть в груди. Та половина грудной клетки, которая поражена, отстает в дыхании.

Если гидроторакс небольшой и развился в результате пневмонии или плеврита, то он рассасывается самостоятельно при адекватном лечении. У больного иногда остаются спайки и плевральные наложения. Это неопасно для жизни, но создает затруднения при диагностике в последующем.

Плевральный выпот скапливается не только при болезнях легких и плевры. Некоторые системные заболевания и поражения других органов тоже ведут к ее скоплению. Это пневмония, туберкулез, рак, плеврит, острый панкреатит, уремия, микседема, сердечная недостаточность, тромбоэмболия и другие патологические состояния. Жидкость в плевральной полости по своему химическому составу разделяется на следующие разновидности:

1. 1. Экссудат. Он образуется в результате воспалительного поражения органов грудной полости (пневмония, плеврит, туберкулез, иногда - рак).
2. 2. Транссудат. Накапливается при отеках, снижении онкотического давления плазмы, при сердечной недостаточности, циррозе печени, микседеме и некоторых других болезнях.
3. 3. Гной. Это разновидность экссудата. Он появляется при инфицировании плевральной полости гноеродными бактериями. Может появиться при прорыве гноя из легких – при абсцессе.
4. 4. Кровь. Скапливается в плевральной полости при повреждении сосудов, спровоцированном травмой или другим фактором (распад опухоли). Подобное внутреннее кровотечение нередко становится причиной массивной кровопотери, угрожающей жизни.

Если жидкости скапливается много, она «поджимает» легкое, и оно спадется. Если процесс двусторонний, развивается удушье. Это состояние потенциально опасно для жизни. Удаление жидкости спасает жизнь больному, но если не вылечить патологический процесс, приведший к ее накоплению, ситуация обычно повторяется. Кроме того, жидкость в плевральной полости содержит белок, микроэлементы и другие вещества, которые организм теряет.

Исследования при патологии

Для оценки состояния органов грудной клетки и плевры используются различные исследования. Их выбор зависит от того, какие жалобы предъявляет пациент, и от того, какие изменения выявлены при осмотре. Общее правило – следование от простого к сложному. Каждое последующее исследование назначается после оценки результатов предыдущего, если нужно уточнить то или иное выявленное изменение. В диагностическом поиске используется:

• общий анализ крови и мочи;
• биохимический анализ крови;
• рентгенография и флюорография органов грудной клетки;
• исследование функции внешнего дыхания;
• ЭКГ и УЗИ сердца;
• исследование на туберкулез;
• пункция плевральной полости с анализом плеврального выпота;
• КТ и МРТ и другие исследования при необходимости.

С учетом того, что плевра очень чувствительна к изменениям состояния организма, она реагирует на большое количество заболеваний. Плевральный выпот (наиболее частый симптом, связанный с плеврой) – не причина впадать в отчаяние, а повод для обследования. Он может означать и наличие заболевания с положительным прогнозом, и очень тяжелую патологию. Поэтому определять показания к исследованиям и диагностическую значимость их результатов должен только врач. И всегда следует помнить, что лечить надо не симптом, а заболевание.

Повреждения плевры – следствие проникающего ранения или травмы грудины закрытого типа. Оно часто сопровождается отверстием в грудной клетке, когда воздух проникает в плевральную полость, вызывая опасную для жизни пострадавшего ситуацию.

Рассмотрим, что необходимо делать при ранении плевральной полости и соседних с ней органов.

Специфика повреждения плевры

Травматические повреждения плевры относятся к разряду проникающих ранений. Следует отметить, что изолированное повреждение плевры происходит редко: чаще всего оно сопровождается травмированием легочной ткани или сердца.

Спецификой проникающего ранения грудной клетки являются грозные явления:

• Гемоторакс – определенное количество крови, собравшейся в плевре;
• – скопление воздуха в плевральной полости;
• Эмфиземы – уплотнение клетчатки средостения воздухом.

Гемоторакс вызван травмами сосудов разной локализации: легочных, диафрагмальных, средостения или сердца. При этом количество крови, которое изливается в полость легкого, полностью зависит от калибра поврежденного сосуда: чем он крупнее, тем интенсивнее будет кровотечение.

Через непродолжительное время возможно инфицирование процесса. Микроорганизмы проникают через раневое отверстие или из стенки поврежденного бронха. Развитие инфекции всегда сопровождает ножевое ранение грудной клетки. Любой инородный предмет, которым была нанесена рана – источник инфицирования.

Пневмоторакс бывает 3 видов:

1. Закрытый. Скопившийся воздух не может сообщаться с пространством или бронхом, так как канал раны отсутствует.
2. Открытый. Остается сообщение плевры с раневым каналом.
3. Клапанный. Воздух, попадая после ранения в полость плевры, не может выйти оттуда при выдохе. При этом канал в грудной клетке закрыт.

Закрытый пневмоторакс за счет полностью спавшего одного легкого компенсирует повреждения плевры усиленной работой другого. Открытый пневмоторакс всегда сопровождается одышкой, нарушением сердечной деятельности и посинением кожных покровов. Клапанный вид – самый тяжелый. При нем количество воздуха в плевре стремительно увеличивается с каждым вздохом больного. С каждой минутой воздух все больше давит на легкое и «отодвигает» средостение.

Симптоматическая картина

Симптоматические проявления пневмоторакса после ярко выраженные:

• различной интенсивности;
• Ощущения сдавленности ;
• Бледные или посиневшие кожные покровы;
• Учащается пульс;
• Отчетливо видны напряженные вены на шее;
• Поверхностное дыхание;
• Дыхательные движения сопровождаются свистом движущегося воздуха;
• Кровь, выступающая из раны, пенится из-за воздуха.

Пневмоторакс и гемоторакс часто развиваются в грудной полости совместно. Поэтому симптомов абсолютно точно соответствующих описанию может и не быть. Или же они дополнятся другими признаками, например, в случае подкожной эмфиземы. Это осложнение развивается в результате инфильтрации воздухом подкожной клетчатки. Чаще всего эмфизема появляется на маленьком участке вокруг раны, а затем самостоятельно исчезает. Однако при клапанном пневмотораксе ее главный признак – увеличенные размеры. Она может «вырасти» на большую часть тела, охватывая лицо и шею.

Специфика неотложных действий

При проникающем ранении грудной клетки первая помощь начинается с вызова медицинских работников. Только после этого производят оказание неотложных действий.

1. Успокойте пострадавшего. Он испытывает сильную боль и панику, ощущает страх смерти. Объясните, что ему скоро окажут помощь.
2. Объясните ему, как нужно правильно дышать: не позволяйте делать глубокие вдохи.
3. Если пострадавший находится без сознания, поверните его голову на бок, немного приподняв подбородок. Это действие не позволит рвотным массам попасть в легкие при открывшейся рвоте. К тому же такое положение обеспечивает лучшую подачу воздуха.

Дальнейшие действия по предоставлению первой помощи при ранении груди зависят от состояния и вида раны.

• Торчащий из раны предмет.

При этом повреждении категорически запрещено освобождать рану от постороннего предмета. Иначе будет спровоцировано обильное кровотечение и дополнительные повреждения внутренних органов. Если ранящий предмет имеет большие размеры, постарайтесь укоротить его. При отсутствии такой возможности не рискуйте здоровьем пациента: оставьте все как есть.

Чтобы во время транспортировки торчащий предмет не смещался, его нужно закрепить. Сделать это можно 2 методами.

Подготовьте плотные тканевые или бинтовые валики. Обложите ими торчащий предмет со всех сторон. Закрепите полученную конструкцию скотчем или бинтом.

Сделайте из бинта петлю. Забросьте ее на торчащий из раны предмет, несколько раз обкрутите его и завяжите концы. Чем тяжелее и длиннее предмет, тем больше нужно сделать круговых движений.

• Отсутствие в ране предмета.

Если при ножевом ранении первая помощь оказывается одним человеком, то его главная задача – перекрыть попадание воздуха в рану. Для закрытия отверстия используют ладонь. Спасатель аккуратно, но плотно прижимает руку к входному отверстию раны. Если рана имеет второе (выходное) отверстие, перекрыть движение воздуха нужно и там. В таком положении нужно оставаться до приезда медицинских работников.

Если помощь могут предоставить 2 человека, действия выполняются так:

• Попросите пострадавшего сделать выдох;
• 1 спасатель зажимает рану или раны ладонью;
• 2 спасатель находит и вскрывает индивидуальный перевязочный пакет для ПРГК;
• Накладывает на рану ткань или бинт, фиксирует края пластырем;
• Сверху прикрывает полиэтиленом;
• Накрывает конструкцию слоем ваты;
• Осталось зафиксировать грудную клетку сдавливающей повязкой.

Если ранение «представлено» 2 отверстиями (входа и выхода) закрываются обе раны аналогичным способом.

После перекрытия доступа воздушного пространства в рану под спину пострадавшему ставят опору, чтобы он находился в полусидящем положении. Обратите внимание на его ноги: их нужно согнуть в коленях.

До приезда медиков, чтобы немного ослабить проявления боли, на забинтованную рану прикладывают холодный предмет: грелку со льдом, продукты из морозильной камеры и т. д.

Опасность проникающих ранений в живот

При ранении абдоминальной области доврачебная помощь имеет первостепенное значение, так как такие повреждения являются смертельно опасными.

Проникающие ранения брюшной полости имеют 3 вида:

1. Наличие инородного тела;
2. Отсутствие инородного тела;
3. Выпадение внутренних органов.

До приезда медиков важно четко и быстро помочь пострадавшему с травмированным брюшинным пространством. При этом нужно знать, что в это время делать запрещается.

При проникающих ранениях живота нельзя:

• Поить;
• Кормить;
• Давать любые медикаменты;
• Щупать рану;
• Измерять ее глубину, опуская в нее палец;
• Вынимать инородные предметы, находящиеся в полости живота;
• Заливать в рану антисептики, воду или другие жидкости;
• Использовать анальгетики.

Рассмотрим общий алгоритм предоставления первой помощи при ранении живота.

• Уложите пострадавшего на ровную поверхность так, чтобы его ноги были согнуты в коленях;
• Вызовите бригаду скорой помощи;
• При отсутствии в ране инородного предмета остановите кровотечение;
• Обработайте края раны антисептиком;
• Наложите стерильную повязку;
• Согрейте больного, укутав его одеялом;
• До приезда медиков постоянно разговаривайте с потерпевшим, если он в сознании.

Если проникающее ранение живота произошло в результате травмирования о колья или другие неподвижные предметы, снимать пострадавшего с них нельзя! В этом случае единственная помощь заключается в вызове бригады скорой помощи.

Если после ножевого ранения в живот , действия неотложной помощи проводятся в таком порядке:

• Уложите пострадавшего на ровную поверхность, слегка согнув его ноги в коленях и запрокинув голову;
• Аккуратно поверните голову пострадавшего на бок;
• Обработайте раны антисептиком (перекисью водорода, фурацилином, алкогольным напитком) с использованием чистой ткани или марли;
• Обработке подлежат все отверстия, полученные в ходе ранения;
• Наложите повязку.

Загрязнения удаляются тканью, обильно смоченной в антисептическом растворе, с краев, охватывая весь периметр раны.

Если инородный предмет остался после ранения живота, первая помощь оказывается по приведенному выше алгоритму. Однако следует помнить о том, что его категорически запрещено вынимать из раны. Не имеет значения, что это за предмет: нож, пуля или кол. Разорвав сосуды и ткани, травмирующие предметы не дают развиться сильному кровотечению, сдерживая его. Как только они «покинут» полость тела, начнется , которая может стоить человеку жизни. Поэтому делают это только хирургии в условиях операционной.

Если ранение сопровождается выпадение внутренних органов, важно знать ряд правил, нарушать которые нельзя.

Выпавшие из раны органы категорически запрещено вправлять назад в живот.

Если у пострадавшего отсутствует сознание, запрокиньте его голову, слегка повернув в сторону. Затем аккуратно соберите выпавшие органы в чистую ткань или пакет. Приклейте его края скотчем или пластырем к коже пострадавшего как можно ближе к ране. Важно максимально быстро изолировать органы от воздействия окружающей среды, защищая их от любых повреждений.

Если использовать такой способ по какой-то причине невозможно, делают так.

• Готовят тугие валики из бинтов или чистой ткани;
• Окружают ими выпавшие органы;
• Накрывают тканью или бинтом;
• Аккуратно «присоединяют» полученную конструкцию к туловищу с помощью бинтов.

Во время фиксирования органов к телу следите за тем, чтобы они не были пережаты.

После того, как органы «подсоединены» к телу, пострадавшего присаживают, согнув ноги в коленях. В таком положении его транспортируют в медицинское учреждение.

Во время транспортировки выпавшие органы нужно периодически смачивать водой. Если они «высохнут», наступит некроз тканей.

Чтобы немного облегчить состояние больного, можно приложить к ране пузырь со льдом, обернутый в ткань. Весь путь до медицинского учреждения нужно согревать пострадавшего, независимо от времени года. Если он в сознании, разговаривайте с ним. Так вы сможете зафиксировать изменения в его состоянии.

Пневмоторакс – патологическое состояние, когда между двумя листками плевры в грудной полости скапливается воздух. Увеличение его объема приводит к ателектазу (спадению) легкого на стороне поражения. Возникают серьезные нарушения дыхания, работы сердечно-сосудистой системы. Промедление в оказании медицинской помощи пациенту может стать причиной шокового состояния и смерти. Плевральная пункция при пневмотораксе помогает нормализовать самочувствие больного.

Обычно полость между плевральными листками герметично закрыта, не имеет сообщения с другими органами и окружающим пространством. Скопление воздуха в межплевральной области, между висцеральной, покрывающей поверхность легочной ткани, и париетальной фасцией, выстилающей грудную клетку изнутри, происходит в результате нарушения их целостности. В полость он может поступать либо извне, либо из самой легочной ткани. Поэтому выделяют две основные причины такого состояния:

• Травма и механические повреждения грудной клетки: закрытые или открытые, проникающие ранения, нарушения герметичности этой области, возникающие после выполненных хирургических, лечебный манипуляций. Итогом является скопление воздуха из внешней среды в плевральной полости в результате существующего физиологического ингредиента разницы давления.
• Болезни легких, сопровождающиеся изменениями структуры ткани: буллезная трансформация, характерная для ХОБЛ, эмфиземы, на фоне абсцедирующего воспаления, при нарушении целостности стенки пищевода. При указанных состояниях возникают ситуации, когда воздух устремляется за пределы легких и заполняет пространство между обеими фасциальными листками.

Существуют состояния, когда пневмоторакс вызывают специально, чтобы выполнить операцию на легком – во время торакоскопии, или при особенной методике терапии туберкулезного поражения органов дыхания.

Есть понятие спонтанного пневмоторакса. Чаще он обусловлен несовершенством структуры пульмональной ткани, париетальной плевры. В подобных ситуациях сильный смех, кашель, чихание, физическая нагрузка могут способствовать разрыву паренхимы легкого.

По клиническим проявлениям, с учетом распространенности повреждений, выделяют пневмоторакс: одно- или двусторонний, открытый, закрытый, клапанный, осложненный и неосложненный.

Что такое торакоцентез?

Это инвазивная хирургическая манипуляция, направленная на удаление воздуха из плевральной полости при пневмотораксе либо патологического жидкого выпота между листками плевры при плевритах. Задачи, которые должен решить плевроцентез:

• Эвакуировать воздух или жидкость из пространства между тканью легкого и грудной стенкой.
• Восстановить отрицательное давление между плевральными листками.

Результатом выполнения манипуляции является восстановление объема, расправление спавшегося легкого, нормализация функции дыхания.

Как выполняется?

Пункция плевральной полости при пневмотораксе выполняется в асептических условиях под местной анестезией.

Место пункционного прокола – условная точка, расположенная на уровне второго межреберного промежутка по линии, проходящей через середину ключицы на передней грудной стенке по верхнему краю ребра на стороне, где случился пневмоторакс.

Технически манипуляция представляет собой несколько последовательных этапов:

1. Анестезия. Применяют инфильтрационный способ введения анестетика. С целью обезболивания применяется 0,25% или 0,5% раствор новокаина или 2% раствор лидокаина.
2. Пункция. Производителями медицинской техники выпускаются специальные комплекты для выполнения торакоцентеза. Они состоят из иглы, имеющей канал, через который в плевральную полость вводится дренажная трубочка. Она плотно фиксируется к коже шовным материалом во избежание ее выпадения.


3. Аспирация содержимого. Второй свободный конец дренажа, установленного между листками плевры, может присоединяться к специальному аппарату, позволяющему аспирировать собравшийся воздух активно или к пассивному дренажному устройству, который собирают согласно методике по Бюлау или по Боброву.
4. Удаление дренажа. Перед тем как удалить трубку из плевральной полости, рекомендуется ее пережать на 1–2 часа. Затем выполняют контрольное рентгенологическое исследование. Если признаков наличия воздуха не отмечается, трубку можно извлечь, отверстие ушивается.

Установленная подобным образом трубка в плевральной полости помогает перевести состояние закрытого пневмоторакса в открытый, нормализовать давление при напряженном (клапанном). Дренаж оставляют до полного расправления пульмональной ткани.

В этот период чрезвычайно важен процесс адекватного обезболивания пациента. Процесс расправления легочной ткани может сопровождаться выраженными болевыми ощущениями.

Осложнения

Любое инвазивное вмешательство несет риск возможных осложнений, и плевральная пункция не является исключением. Они могут возникать в результате нарушения техники манипуляции, анатомических особенностей пациента. Самыми частыми являются:

• Кровотечение, обусловленное ранением межреберных сосудов во время выполнения манипуляции.
• Повреждение межреберных нервных стволов с развитием стойкого болевого синдрома.
• Инфицирование полости при длительном стоянии дренажа, эмпиема плевры.
• Травмирование органов, расположенных в плевральной полости. При выполнении прокола слишком низко можно травмировать печень, желудок, селезенку, повредить диафрагму.

Тактика лечения пациента при возникновении осложнения определяется индивидуально. Она зависит от характера и степени выраженности патологических явлений, состояния больного.

Пневмоторакс – неотложное состояние, которое требует срочного оказания медицинской помощи, госпитализации пациента.