Эмпиема плевры прогноз. Эмпиема плевры

– это воспаление плевральных листков, сопровождающееся образованием гнойного экссудата в плевральной полости. Эмпиема плевры протекает с ознобами, стойко высокой или гектической температурой, обильной потливостью, тахикардией, одышкой, слабостью. Диагностику эмпиемы плевры проводят на основании рентгенологических данных, УЗИ плевральной полости, результатов торакоцентеза, лабораторного исследования экссудата, анализа периферической крови. Лечение острой эмпиемы плевры включает дренирование и санацию плевральной полости, массивную антибиотикотерапию, дезинтоксикационную терапию; при хронической эмпиеме может выполняться торакостомия, торакопластика, плеврэктомия с декортикацией легкого.

МКБ-10

J86 Пиоторакс

Общие сведения

Термином «эмпиема» в медицине принято обозначать скопление гноя в естественных анатомических полостях. Так, гастроэнтерологам в практике приходится сталкиваться с эмпиемой желчного пузыря (гнойным холециститом), ревматологам – с эмпиемой суставов (гнойным артритом), отоларингологам – с эмпиемой придаточных пазух (гнойными синуситами), неврологам – с субдуральной и эпидуральной эмпиемой (скоплением гноя под или над твердой мозговой оболочкой). В практической пульмонологии под эмпиемой плевры (пиотораксом, гнойным плевритом) понимают разновидность экссудативного плеврита , протекающего со скоплением гнойного выпота между висцеральным и париетальным листками плевры.

Причины

Почти в 90% случаев эмпиемы плевры являются вторичными по своему происхождению и развиваются при непосредственном переходе гнойного процесса с легкого, средостения, перикарда, грудной стенки, поддиафрагмального пространства.

Чаще всего эмпиема плевры возникает при острых или хронических инфекционных легочных процессах: пневмонии, бронхоэктазах , абсцессе легкого , гангрене легкого , туберкулезе, нагноившейся кисте легкого и др. В ряде случаев эмпиемой плевры осложняется течение спонтанного пневмоторакса , экссудативного плеврита, медиастинита , перикардита , остеомиелита ребер и позвоночника, поддиафрагмального абсцесса , абсцесса печени, острого панкреатита . Метастатические эмпиемы плевры обусловлены распространением инфекции гематогенным или лимфогенным путем из отдаленных гнойных очагов (например, при остром аппендиците , ангине , сепсисе и др.).

Посттравматический гнойный плеврит, как правило, связан с травмами легкого, ранениями грудной клетки, разрывом пищевода . Послеоперационная эмпиема плевры может возникать после резекции легких , пищевода , кардиохирургических и других операций на органах грудной полости.

Патогенез

В развитии эмпиемы плевры выделяют три стадии: серозную, фибринозно-гнойную и стадию фиброзной организации.

• Серозная стадия протекает с образованием в плевральной полости серозного выпота. Своевременно начатая антибактериальная терапия позволяет подавить экссудативные процессы и способствует спонтанной резорбции жидкости. В случае неадекватно подобранной противомикробной терапии в плевральном экссудате начинается рост и размножение гноеродной флоры, что приводит к переходу плеврита в следующую стадию.
• Фибринозно-гнойная стадия . В этой фазе эмпиемы плевры вследствие увеличения количества бактерий, детрита, полиморфно-ядерных лейкоцитов экссудат становится мутным, приобретая гнойный характер. На поверхности висцеральной и париетальной плевры образуется фибринозный налет, возникают рыхлые, а затем плотные спайки между листками плевры. Сращения образуют ограниченные внутриплевральные осумкования, содержащие скопление густого гноя.
• Стадия фиброзной организации . Происходит образование плотных плевральных шварт, которые, как панцирь, сковывают поджатое легкое. Со временем нефункционирующая легочная ткань подвергается фиброзным изменениям с развитием плеврогенного цирроза легкого.

Классификация

В зависимости от этиопатогенетических механизмов различают метапневмоническую и парапневмоническую эмпиему плевры (развившуюся в связи с пневмонией), послеоперационный и посттравматический гнойный плеврит. По длительности течения эмпиема плевры может быть острой (до 1 мес.), подострой (до 3-х мес.) и хронической (свыше 3-х мес.).

С учетом характера экссудата выделяют гнойную, гнилостную, специфическую, смешанную эмпиему плевры. Возбудителями различных форм эмпиемы плевры выступают неспецифические гноеродные микроорганизмы (стрептококки , стафилококки, пневмококки, анаэробы), специфическая флора (микобактерии туберкулеза , грибки), смешанная инфекция.

По критерию локализации и распространенности эмпиемы плевры бывают односторонними и двусторонними; субтотальными, тотальными, отграниченными: апикальными (верхушечными), паракостальными (пристеночными), базальными (наддиафрагмальными), междолевыми, парамедиастинальными. При наличии 200-500 мл гнойного экссудата в плевральных синусах говорят о малой эмпиеме плевры; при скоплении 500–1000 мл экссудата, границы которого доходят до угла лопатки (VII межреберье), – о средней эмпиеме; при количестве выпота более 1 литра – о большой эмпиеме плевры.

Пиоторакс может быть закрытым (не сообщающимся с окружающей средой) и открытым (при наличии свищей – бронхоплеврального , плеврокожного, бронхоплевральнокожного, плевролегочного и др.). Открытые эмпиемы плевры классифицируются как пиопневмоторакс .

Симптомы эмпиемы плевры

Острый пиоторакс манифестирует с развития симптомокомплекса, включающего ознобы, стойко высокую (до 39°С и выше) или гектичекую температуру, обильное потоотделение, нарастающую одышку, тахикардию , цианоз губ, акроцианоз. Резко выражена эндогенная интоксикация: головные боли , прогрессирующая слабость, отсутствие аппетита, вялость, апатия.

Отмечается интенсивный болевой синдром на стороне поражения; колющие боли в груди усиливаются при дыхании, движениях и кашле. Боли могут иррадиировать в лопатку, верхнюю половину живота. При закрытой эмпиеме плевры кашель сухой, при наличии бронхоплеврального сообщения – с отделением большого количества зловонной гнойной мокроты. Для пациентов с эмпиемой плевры характерно вынужденное положение - полусидя с упором на руки, расположенные позади туловища.

Осложнения

Вследствие потери белков и электролитов развиваются волемические и водно-электролитные расстройства, сопровождающиеся уменьшением мышечной массы и похуданием. Лицо и пораженная половина грудной клетки приобретают пастозность, возникают периферические отеки. На фоне гипо- и диспротеинемии развиваются дистрофические изменения печени, миокарда, почек и функциональная полиорганная недостаточность. При эмпиеме плевры резко возрастает риск тромбозов и ТЭЛА , приводящих к гибели больных. В 15% случаев острая эмпиема плевры переходит в хроническую форму.

Диагностика

Распознавание пиоторакса требует проведения комплексного физикального, лабораторного и инструментального обследования. При осмотре пациента с эмпиемой плевры выявляется отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, асимметричное увеличение грудной клетки, расширение, сглаживание или выбухание межреберий. Типичными внешними признаками больного с хронической эмпиемой плевры служат сколиоз с изгибом позвоночника в здоровую сторону, опущенное плечо и выступающая лопатка на стороне поражения.

Перкуторный звук на стороне гнойного плеврита притуплен; в случае тотальной эмпиемы плевры определяется абсолютная перкуторная тупость. При аускультации дыхание на стороне пиоторакса резко ослаблено или отсутствует. Полипозиционная рентгенография и рентгеноскопия легких при эмпиеме плевры обнаруживают интенсивное затенение. Для уточнения размеров, формы осумкованной эмпиемы плевры, наличия свищей выполняют плеврографию с введением водорастворимого контраста в плевральную полость. Для исключения деструктивных процессов в легких показано проведение КТ , МРТ легких .

В диагностике ограниченных эмпием плевры велика информативность УЗИ плевральной полости , которое позволяет обнаружить даже небольшое количество экссудата, определить место выполнения плевральной пункции . Решающее диагностическое значение при эмпиеме плевры отводится пункции плевральной полости, с помощью которой подтверждается гнойный характер экссудата. Бактериологический и микроскопический анализ плеврального выпота позволяет уточнить этиологию эмпиемы плевры.

Острая эмпиема плевры – ограниченный или диффузный воспалительный процесс в париетальной и висцеральной плевре длительностью до 8 недель, протекающий со скоплением гнойного содержимого в плевральной полости и сопровождающийся проявлениями интоксикации.

Причины

Эмпиема плевры может стать следствием травмы грудной клетки, когда инфекция из очага повреждения распространяется в близлежащие ткани, в частности, в плевру.

Данная патология может быть первичной или вторичной. Чаще встречается последний вариант, при котором поражение плевры является следствием гнойно-воспалительного процесса в других органах или тканях. Эмпиема может осложнять течение следующих патологических состояний:

Также данная патология может быть связана с некоторыми лечебными и диагностическими ошибками:

• первичная хирургическая обработка раны грудной клетки, выполненная не в полном объеме или с нарушением правил асептики;
• позднее вскрытие гнойников мягких тканей груди;
• неадекватное лечение ;
• использование для дренажа тонких трубок и отсутствие контроля за процедурой;
• бактериальное обсеменение полости плевры при вскрытии абсцесса легочной ткани.

Непосредственной причиной инфекционного процесса в плевре является смешанная микрофлора, в состав которой могут входить:

• грамположительные гноеродные кокки;
• грамотрицательные бактерии;
• неспорообразующие анаэробные микроорганизмы;
• микобактерии туберкулеза.

Механизмы развития

Инфекционные агенты могут проникать в полость плевры следующими путями:

• контактным (при соприкосновении с гнойным очагом);
• гематогенным (с током крови);
• лимфогенным (через лимфатические сосуды).

Характер морфологических изменений в легочной ткани зависит от выраженности гнойного процесса и реактивности организма.

В начале заболевания нарушается проницаемость сосудистого русла, нарастает отек и инфильтрация плевры лейкоцитами. Это способствует накоплению гнойного экссудата в плевральной полости. По действием бактериальных токсинов повреждаются клетки мезотелия и его поверхность покрывается нитями фибрина со сгустками. Последние могут разделять плевральную полость на несколько отдельных камер. В связи с этим выделяют обширную и ограниченную эмпиему плевры.

В дальнейшем в плевре преобладают процессы продуктивного воспаления с формированием грануляционной ткани, по мере созревания которой формируются соединительнотканные шварты и остаточная плевральная полость. При этом легкое теряет способность нормально расправляться, нарушается биомеханика дыхания и газовый состав крови.

Клиника

Клиническая картина эмпиемы плевры наиболее четко выражена при обширном патологическом процессе. Основными из них являются:

• острое начало с подъема температуры тела до фебрильных цифр;
• резкая слабость и чрезмерная потливость;
• озноб;
• боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании;
• (сухой или с отделением гнойной мокроты при наличии бронхоплеврального свища);
• потеря аппетита.

При физикальном обследовании врач выявляет:

• бледность кожных покровов с небольшим цианозом;
• вынужденное положение пациента – на больном боку;
• изменение формы грудной клетки со сглаженностью межреберных промежутков на стороне поражения;
• над патологическим очагом – притупление перкуторного звука и резкое ослабление или отсутствие дыхательных шумов.

Следует отметить, что выраженность симптомов поражения плевры зависит от:

• вирулентности микроорганизмов;
• состояния иммунной системы;
• распространенности гнойного процесса;
• степени разрушения легочной ткани;
• своевременности и полноценности лечебных мероприятий.

Сроки развития и проявления заболевания могут быть достаточно разнообразными. Воспалительный процесс может иметь как бурное течение с первого дня болезни, так и стертое медленно прогрессирующее, выявляемое только на 2-3 неделе после его возникновения. В большинстве случаев эмпиема плевры имеет тяжелое течение с высокой температурой и интоксикацией.

Диагностика

Диагностика эмпиемы плевры не всегда проста. Диагностический процесс может включать в себя такие исследования, как рентгенография органов грудной клетки, плеврография, УЗИ, компьютерная томография и прочие.

Диагностика эмпиемы плевры – достаточно непростая задача для врача ввиду различных форм болезни и особенностей течения каждой из них. Затруднения могут возникать при ограниченных поражениях, особенно в начале заболевания, когда клинические данные являются скудными. Междолевые и парамедиастинальные осумкованные гнойные процессы распознать наиболее сложно, так как при объективном исследовании они не выявляются.

Для подтверждения диагноза «эмпиема плевры» специалисту необходимы результаты дополнительных методов обследования:

1. Общий анализ крови (повышение уровня лейкоцитов со сдвигом формулы белой крови влево, анемией, ускоренной СОЭ).
2. Биохимическое исследование крови (гипопротеинемия).
3. (проводится в прямой и боковой проекции, в положении лежа на боку; устанавливает факт наличия жидкости в полости плевры).
4. Плеврография с введением контраста (используется при ограниченных эмпиемах для определения размеров, формы и локализации гнойного очага).
5. УЗИ (обладает способностью выявлять даже незначительные количества жидкости в полости плевры и осумкованные гнойные процессы).
6. Компьютерная томография (имеет большую разрешающую способность, чем предыдущие методы, выявляет минимальные скопления жидкости и позволяет определить оптимальное место для проведения пункции).
7. (с ее помощью удается установить характер содержимого плевральной полости и выполнить его бактериологическое исследование с определением чувствительности к антибиотикам).
8. Торакоскопия (оценивает изменения внутренней поверхности полости гнойника и его границ, определяет локализация бронхоплевральных свищей).
9. Электрокардиография (необходима для оценки функционирования сердечно-сосудистой системы).
10. (выполняется для исследования параметров внешнего дыхания).

Лечение

Лечение эмпиемы плевры должно начинаться как можно раньше. Основными его направлениями являются:

• раннее и полноценное дренирование полости плевры для удаления гнойного содержимого;
• быстрое расправление легкого;
• подавление инфекционного процесса;
• коррекция нарушений гомеостаза;
• повышение иммунитета;
• поддерживающее лечение.

Для получения хороших результатов оно должно включать общие мероприятия и местное непосредственное воздействие на патологический очаг. Это достигается консервативными и хирургическими методами.

Тактика ведения пациентов зависит от тяжести их состояния, обширности поражения плевры и легкого, а также сопутствующей патологии. Обычно она включает следующие мероприятия:

• диета с повышенным содержанием белков и витаминов;
• антибактериальная терапия с учетом чувствительности патогенных микроорганизмов (аминопенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, метронидазол и их комбинации);
• инфузионная терапия в объеме 3-3,5 л в сутки (изотонический раствор натрия хлорида, глюкоза, низкомолекулярные декстраны);
• парентеральное питание (гидролизаты белков и смеси аминокислот);
• коррекция иммунных нарушений (Т-активин, натрия нуклеинат, метилурацил);
• детоксикация (гемосорбция, плазмаферез);
• санация трахеобронхиального дерева;
• дыхательная гимнастика и занятия лечебной физкультурой (способствуют повышению внутрилегочного давления и скорейшему расправлению легкого).

Выбор метода хирургического лечения зависит от многих факторов:

• распространенности и локализации эмпиемы плевры;
• вирулентности возбудителя;
• наличия сообщения бронхоплеврального свища;
• особенностей клинического течения болезни и др.

В настоящее время для удаления гноя из полости плевры применяются следующие способы:

• систематические герметические пункции плевральной полости с введением антибиотиков;
• закрытое дренирование полости плевры с активной аспирацией или без нее;
• открытое дренирование с введением в плевральную полость дренажей и тампонов.

Первый способ редко приводит к полному излечению. В большинстве случаев при этом удалить гной полностью не удается и оставшиеся на дне полости сгустки фибрина или тканевой детрит поддерживает инфекционный процесс.

Закрытое дренирование дает возможность постоянной и более полной аспирации содержимого плевральной полости и создает условия для расправления легкого и ликвидации остаточных явлений. Хорошие результаты также дает непрерывное промывание полости в комбинации с активной аспирацией.

У части больных воспалительный процесс не поддается лечению вышеперечисленными методами. В таких случаях прибегают к широкой торакотомии. Оперативное вмешательство в подобных ситуациях является наиболее эффективным методом лечения. Его объем определяется состоянием легочной ткани и может варьировать от удаления шварт, инородных тел до лоб- и пневмонэктомии.

Заключение

Прогноз при острой эмпиеме плевры зависит от своевременности выявления данной патологии, сроков начала лечения и тактики ведения больного. Выбор правильного метода лечения помогает избежать перехода болезни в хроническую форму и других нежелательных последствий, в том числе летального исхода.

(гнойный плеврит) - острое гнойное воспаление висцерального и париетального листка плевры со скоплением гнойного экссудата в плевральной полости.

В этиологии эмпиемы плевры имеют значение как первичные заболевания, при которых гнойная инфекция вторично поражает плевру, так и микрофлора, преобладающая при эмпиеме плевры. Из возбудителей наиболее часто выделяют стрептококк (до 90% у взрослых) и пневмококк (до 70% у детей).

Наиболее часто гнойный плеврит является осложнением абсцесса легкого, прорыв которого в плевральную полость приводит к развитию пиопневмоторакса. В других случаях инфекция может проникнуть в плевру и по лимфатическим путям, при пневмониях. В настоящее время при лечении антибиотиками пневмонии осложняются острым плевритом в 0,5-1 % случаев.

Гангрена легкого также иногда приводит к развитию острого плеврита, в таких случаях развивается гнилостный плеврит. Раны, проникающие в плевру и сопровождающиеся гемопневмотораксом, могут осложниться острым плевритом. Связь плевры по лимфатическим путям с органами брюшной полости может привести к развитию острого плеврита при холецистите, аппендиците, панкреатите, перитоните. Острым гнойным плевритом болеют люди всех возрастов.

Классификация эмпиемы плевры

Различают несколько классификаций эмпиемы плевры :

• По возбудителю: стрептококковые, пневмококковые, стафилококковые, смешанные, туберкулезные.
• По расположению гноя:
  • свободные, тотальные;
  • осумкованные - многокамерные и однокамерные (базальные, пристеночные, парамедиастинальные, верхушечные, междолевые);
• По патолого-анатомической характеристике:
  • гнилостные;
  • гнилостно-гнойные;
• По тяжести клинической картины:
  • септические;
  • тяжелые;
  • средние;
  • легкие.

Симптомы эмпиемы плевры

Наслаивается на клинические проявления того первичного заболевания (пневмония, абсцесс легкого), осложнением которого явилась эмпиема плевры. Заболевание обычно начинается с сильных колющих болей в той или иной половине грудной клетки, усиливающихся при дыхании и кашле.

Отмечается появление или усиление сухого кашля, температура поднимается до 39-40 °С, пульс становится частым, мягким. Дыхание поверхностное, частое. Появляется одышка. Больной принимает полусидячее положение и, опираясь на край кровати руками, включает добавочные дыхательные мышцы, стремясь углубить дыхание.

При осмотре больного, после того как с него снята рубашка, видно, что та половина грудной клетки, где протекает процесс, несколько увеличена, межреберья расширены и она отстает при дыхании. При ощупывании отмечается ослабление голосового дрожания на стороне поражения. В выраженных случаях при перкуссии и аускультации можно получить объективные признаки плеврита: при перкуссии отмечается тупость, усиливающаяся книзу. Граница тупости сзади обычно выше, спереди ниже (линия Демуазо). Выше и медиальнее тупости отмечается ясный перкуторный звук в зоне, напоминающей по форме треугольник, что соответствует контуру легкого, поджатого выпотом к своим воротам.

Сердечная тупость оказывается смещенной экссудатом в здоровую сторону, при этом степень смещения зависит от количества гноя. При левосторонних плевритах, при большом: количестве выпота диафрагма опускается вниз, в связи с чем исчезает пространство Траубе.

Симптомом эмпиемы плевры при аускультации, в зоне притупления, является полностью отсутствие дыхательных шумов. Выше притупления можно услышать ослабленное дыхание и шум трения плевры. Все это, с отмеченным ранее отсутствием голосового дрожания, позволяет установить наличие жидкости в плевральной полости.

Диагностика эмпиемы плевры

Большое значение для уточнения диагноза имеет рентгенологическое, исследование, позволяющее установить наличие гомогенного затемнения плевральной полости, уровень жидкости в плевре, состояние сдавленной легочной ткани, степень смещения сердца и сосудов.

Изменения состава крови при остром гнойном плеврите значительны: лейкоцитоз достигает 20-30-Т/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. СОЭ увеличивается до 40-70 мм/час.

Для уточнения диагноза решающее значение имеет пробная пункция плевральной полости, которая позволяет установить характер выпота и провести бактериологическое исследование его. Пункцию обычно производят в положении больного сидя. Место пункции заранее определяют на основании физикального исследования и рентгенологических данных. Всегда стараются удалить возможно большее количество плеврального содержимого. Пункцию заканчивают промыванием плевральной полости антисептическим раствором фурацили на 1: 5000 или растворами антибиотиков.

Полученную при пункции жидкость подвергают специальным исследованиям: цитологическому, бактериологическому, определяют содержание белка. Для выяснения состояния коллабированного легкого пользуются бронхографией и селективной ангиопульмонографией. Бронхография устанавливает деформацию бронхов, их сужение, наличие бронхоэктазов и бронхо-плевральных свищей.

Из функциональных методов при диагностике эмпиемы плевры наиболее важное значение имеет спирография, электрокардиография и определение вентиляции и кровообращения в каждом легком с помощью радионуклидных методов.

Лечение эмпиемы плевры

Лечение эмпиемы плевры начинают аспирационным методом, то есть отсасыванием гноя из плевральной полости. Одновременно проводится общеукрепляющая, дезинтоксикационная и антибактериальная терапия, дыхательная гимнастика, рациональное высококалорийное питание.

Аспирацию экссудата производят либо через достаточно толстую иглу, либо через катетер, который может оставаться в плевральной полости длительное время. По возможности отсасывается весь гной, полость промывается раствором фурацилина или риванола, а затем в нее вводят протеолитические ферменты - трипсин или химопсин в дозе 20-30 мг. Хороший эффект оказывает введение стрептазы и антибиотиков, подобранных с учетом характера и чувствительности выделенной из экссудата микробной флоры.

При остром пиопневмотораксе трудно рассчитывать на успех пункционной терапии, и в плевральную полость лучше сразу ввести катетер ближе к дну полости эмпиемы, что намечается во время рентгеноскопии и уточняется во время пункции.

Оперативное лечение эмпиемы плевры показано при больших бронхо-плевральных свищах, при явно определяемом абсцессе, каверне, при хронической эмпиеме , когда добиться расправления легкого уже невозможно.

Операцией выбора является межреберная торакотомия с тщательным удалением гноя и фибрина, хорошим промыванием полости растворами антибиотиков и введением, двух дренажей для последующего закрытого лечения.

Вторым вариантом оперативного лечения является резекция трех-четырех ребер на протяжении 12-15 см с образованием в грудной стенке широкого "окна" в плевральную полость, которую затем заполняют тампонами с мазью Вишневского. Тампоны не удаляют возможно дольше - до 10-12 дней. В дальнейшем тампоны меняют, уменьшая их количество и величину по мере уменьшения полости за счет западания грудной стенки, развития грануляционной ткани и расправления легкого. При небольших полостях такая операция может привести к полному излечению. Поэтому для ликвидации остаточной полости приходится производить дополнительную торакопластику и мышечную пластику.

Излечение хронической эмпиемы плевры достигается только хирургическим путем - полное удаление мешка эмпиемы - плеврэктомия с декортикацией легкого. Выполняется она одномоментно и не сопровождается тяжелой деформацией грудной клетки. При необходимости удаление мешка эмпиемы сочетается с различными вариантами резекции легкого.

Плеврит – это острое или хроническое воспаление висцерального и париетального листка плевры. Различают: фибринозный (сухой) плеврит, экссудативный плеврит, гнойный плеврит. Эмпиема плевры – скопление гноя в плевральной полости. Пиопневмоторакс – скопление в плевральной полости гноя и воздуха.

Классификация эмпиемы плевры

По происхождению:

1) Первичные:

а) раневые после ранений с повреждением костей грудной клетки, после ранения без повреждения костей;

б) после оперативных вмешательств на лёгких и органах средостения;

в) вследствие бактериемии.

2) Вторичные – возникающие при распространении инфекции из поражённых воспалительным процессом органов (лёгкие, органы средостения и поддиафрагмального пространства, грудная стенка):

а) контактным путём (мета- и парапневмонические);

б) лимфогенным путём;

в) гематогенным путём.

II. По характеру возбудителя:

Неспецифические (стрептококковые, пневмококковые, стафилококковые, диплококковые, анаэробные).

Специфические:

а) туберкулёзные;

б) актиномикотические;

в) смешанные.

III. По характеру экссудата:

1. Гнилостные.

   Гнойно-гнилостные.

IV. По стадиям заболевания:

1. Острые (3 месяца).

2. Хронические (свыше 3 месяцев).

V. По характеру и расположению гнойной полости, содержанию гноя в ней:

1) свободные эмпиемы (тотальные, средние, малые);

2) осумкованные эмпиемы – многокамерные, однокамерные (апикальные, пристеночные, медиастинальные, базальные, междолевые);

3) двусторонние плевриты (свободные и ограниченные).

VI. По характеру сообщения с внешней средой:

1) не сообщается с внешней средой (собственно эмпиема);

2) сообщается с внешней средой (пиопневмоторакс).

При хронической эмпиеме – остаточная эмпиематозная полость с бронхо-плевральным, плевро-кожным или бронхо-плевро-кожным свищом.

VII. По характеру осложнений:

1) неосложнённые;

2) осложнённые (субпекторальной флегмоной, фиброзом лёгкого, нарушениями функции почек, печени, медиастинитом, перикардитом и т.д.).

Этиология, патогенез, патоморфология.

Причинами развития эмпиемы являются:

1) прорыв в плевральную полость гнойника (абсцесса) лёгкого, в том числе сообщающегося с просветом бронхов и развитием пиопневмоторакса;

2) попадание в плевральную полость инфекции через рану грудной клетки;

3) несостоятельность швов культи бронха резецированного лёгкого;

4) перфорация в плевральную полость полого органа (пищевода, желудка, толстой кишки);

5) несостоятельность швов пищеводно-желудочного или пищеводно-кишечного анастомозов.

Воздействие бактериальных токсинов, развитие интоксикации, сдавление верхней полой вены (экссудатом, воздухом), нарушение лёгочной вентиляции в связи со сдавлением лёгкого экссудатом (воздухом), гипопротеинемия, гидроионные нарушения, сдвиги в кислотно-щелочном состоянии, гипоксия, другие нарушения гомеостаза — основные факторы, определяющие патогенез расстройств, возникающих при острой эмпиеме плевры.

Клиника.

Острое начало с высоким подъёмом температуры, болью в боку, потрясающими ознобами, тахикардией, нарастающей одышкой.
При физикальном обследовании обнаруживают ограничение подвижности соответствующей половины грудной клетки при дыхании, укорочение перкуторного звука в зоне расположения экссудата. Дыхание резко ослаблено при аускультации или вообще не прослушивается. Отмечается выбухание и болезненность в области межрёберных промежутков. Перкуторно и рентгенологически определяется смещение средостения в здоровую сторону. Рентгенологически также на стороне эмпиемы определяется интенсивное затемнение — жидкость, с косой (по линии Дамуазо) или горизонтальной (пиопневмоторакс) верхней границей. В крови лейкоцитоз достигает 20-30х10 9 /л, отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ увеличивается до 40-60 мм/ч.

Техника плевральной пункции.

Пункция плевры производится сидя, обычно в VI-VIII межреберье по задней аксиллярной линии, в месте наибольшего притупления перкуторного звука. Не рекомендуется за один приём аспирировать более 1000-15000 мл жидкости.

Полученную при пункции жидкость подвергают специальным исследованиям: цитологическому, бактериологическому и др.

Лечение.

Принципы лечения острой эмпиемы плевры:

Удаление гноя и воздуха из плевральной полости (пункция, постоянное дренирование плевральной полости).

Подавление инфекции в плевральной полости, ликвидация источника инфекции (применение антибиотиков в соответствии с чувствительностью микрофлоры местно и парентерально, назначение сульфаниламидных препаратов, применение протеолитических ферментов местно).

Расправление лёгкого (устранение выпота, ЛФК).

Повышение реактивности организма (переливание крови, плазмы, введение гамма-глобулина, иммунотерапия, витамины).

Дезинтоксикационная терапия.

Комплексная посиндромная коррекция нарушений гомеостаза

Показаниями к операции при острой эмпиеме являются:“острая” форма пиопневмоторакса с развитием напряжённого пневмоторакса (срочная пункция, дренирование плевральной полости); безуспешное лечение пункциями; наличие бронхо-плеврального свища; сочетание с абсцессом лёгкого, не поддающимся консервативному лечению.

При острой эмпиеме плевры наиболее целесообразным вариантом является межрёберная торакотомия с тщательным удалением гноя и фибрина, санация плевральной полости антисептиками и протеолитическими ферментами дренированием плевральной полости дренажными трубками для последующего закрытого лечения. Среди других операций для лечения эмпиемы используются различные виды торакопластики.

Лечение хронической эмпиемы осуществляется только хирургическим путём. Проводится полное удаление плеврального мешка эмпиемы — плеврэктомия с декортикацией лёгкого. Такая операция приводит к расправлению лёгкого и улучшает функцию дыхания. При наличии гнойных очагов в лёгком её дополняют различными вариантами резекции лёгкого: сегмент-, лоб-, пульмонэктомией.

Клинический термин "хроническая эмпиема плевры" обозначает - гнойно-деструктивный процесс в остаточной плевральной полости с грубыми и стойкими морфологическими изменениями, характеризующийся длительным течением с периодическими обострениями.

Возникновение хронической эмпиемы отмечается у 4-20% больных острыми эмпиемами плевры.

Этиология и патогенез.

В отличии от острой эмпиемы плевры значительно чаще встречается смешанная флора с преобладанием грамотрицательных бактерий (кишечной, синегнойной палочек).

Формирование остаточной полости может быть обусловлено несколькими причинами:

1. Ошвартовывание коллабированных отделов легкого плотными организованными фиброзными массами, не поддающимся литической терапии.

2. Значительное уплотнение и склероз легочной ткани.

3. Несоответствие объемов резецированного легкого и плевральной полости.

4. Ателектаз части легкого из-за обструкции бронхиального дерева.

Если при остром гнойном плеврите легкое полностью не расправилось, то между плевральными покровами остается полость, стенки которой покрыты грануляционной тканью. Со временем эта ткань созревает и превращается в волокнистую соединительную ткань, т. е. делается более плотной. Легкое в начальной стадии заболевания остается подвижным и при освобождении полости плевры от экссудата расширяется, а при накоплении экссудата снова спадается. При длительном течении экссудативного воспаления легкое покрывается соединительной тканью, как панцирем, и теряет возможность расправляться. Эти фиброзные наложения на плевре носят название шварт. При длительном течении болезни они достигают значительной толщины (2-3 см и более) и плотности.

Следовательно, длительное воспаление является одной из причин хронической эмпиемы плевры.

Второй причиной хронической эмпиемы плевры является фиброз легкого с потерей им эластичности. Подобные изменения могут оставаться в легком как после пневмоний, так и после абсцессов.

Особое значение для возникновения хронической эмпиемы имеют повреждения грудной клетки.

Помимо того, что открытые эмпиемы плевры имеют тяжелое клиническое в большом числе наблюдений (до 25%) они осложняются бронхиальными свищами, которые приводят к хронической эмпиеме, так как условия для расправления легкого при этом весьма неблагоприятны. Инородные тела, попадающие в полость плевры при ранениях (пули и осколки снарядов, обрывки одежды, а также оставшиеся при лечении гнойных плевритов тампоны или дренажи), поддерживают хроническое нагноение и задерживают расправление легкого.

Инородными телами в полости плевры могут оказаться в редких случаях секвестры при остеомиелите ребер. Иногда остеомиелит ребер и реберный хондрит могут поддерживать хроническое нагноение на ограниченном участке полости плевры через образовавшиеся внутренние открывающиеся в полость плевры гнойные свищи.

Хронические эмпиемы плевры наблюдаются после радикальных легочных операций-пневмонэктомий, лобэктомий и сегментарных резекций.

Основными условиями развития хронической эмпиемы плевры являются недостаточное расправление легкого с формированием стойкой остаточной плевральной полости и поддержание инфекции в стенках этой полости. Главными и поддерживающими факторами служат бронхиальные свищи, хондриты, склеротические изменения коллабированных отделов легкого, а при послеоперационных эмпиемах - несоответствие размеров оставшегося после резекции легкого объему плевральной полости.

Бронхоплевральные свищи являются наиболее частой причиной развития стойкой плевральной полости и хронической эмпиемы плевры.

Нередко причиной хронической эмпиемы плевры являются патологические изменения легкого с продолжающимся в нем инфекционным процессом (бронхоэктазии, хронический абсцесс, пневмосклероз).

Инфекционный процесс в стенках полости может длительное время сохраняться из-за несвоевременной и плохой санации от фибринозно-гнойных напластований на плевральных листках, в которых развиваются патологические грануляции с участками повторной деструкции и образованием мелких полостей. Кроме того, такие напластования способствуют развитию пневмосклероза и сохранению гнойной полости.

В основе всех этих причинных факторов, способствующих или ведущих к развитию хронической эмпиемы плевры, лежат несвоевременное или недостаточное лечение острой эмпиемы плевры, ошибки в лечебной тактике, тяжелые деструктивные изменения в легком, плевре и грудной стенке.

На основании клинико-морфологических признаков различают три стадии хронической эмпиемы плевры:

Первая стадия, продолжительностью до 5 месяцев от начала острой эмпиемы плевры, характеризуется затиханием воспалительного процесса в плевре и постепенным утолщением плевральных листков за счет развивающейся грануляционной ткани в плевре и фибринозных напластованиях. Вокруг остаточной полости формируются массивные внутриплевральные шварты, отграничивающие гнойный очаг. Емкость гнойной полости, как правило, 100-300 мл, и лишь в редких случаях встречается субтотальная эмпиема плевры. Плевральные шварты представляют собой зрелую, обильно инфильтрированную гистиолимфоцитарными клетками соединительную ткань. Постепенно происходит дальнейшее созревание и фиброзирование соединительной ткани. При прогрессировании гнойного процесса могут образовываться новые наложения фибрина и формируется слой более молодой грануляционной соединительной ткани. Деструктивный процесс распространяется в более глубокие слои плевры, окружающие ткани и органы; ребра деформируются; межреберные промежутки суживаются. От париетальной плевры отходят фиброзные тяжи за пределы внутригрудной фасции и в межреберные промежутки, вызывая сдавление и облитерацию кровеносных сосудов, ишемию с постепенным прогрессирующим фиброзом внутреннего слоя мышц. Местами образуются сращения между плевральными поверхностями, ведущие к формированию многокамерной эмпиемы.

Вторая стадия хронической эмпиемы охватывает период от 5 месяцев до 1 года, проявляется признаками хронической интоксикации с более редкими, чем в первом периоде, обострениями гнойного процесса. Патоморфологические изменения более выражены: толщина фиброзных шварт на париетальной плевре достигает 3-4 см и более, на висцеральной плевре фиброзные наложения уплотняются, межреберные мышцы сморщиваются и замещаются соединительной тканью, межреберные промежутки суживаются, диафрагма уплощается из-за массивного отшвартования, объем плевральной полости также уменьшается, легкое теряет возможность дыхательных движений. Но эти изменения могут быть еще обратимы.

Третья стадия хронической эмпиемы (после 1 года) характеризуется более тяжелыми местными и общими изменениями. В фиброзно измененных тканях плевры и грудной стенки появляются отложения известковых солей в виде отдельных вкраплений, а иногда сплошных слоев. Межуточная ткань легкого и бронхи могут изменяться на значительном протяжении. Инфекция полости эмпиемы дает интоксикацию с развитием в отдельных случаях амилоидоза паренхиматозных органов.

1-я стадия: во время ремиссии больной чувствует себя здо­ровым, а в период обострения имеется клиника острой эмпиемы

2-я стадия: клиника гнойной интоксикации, кашель с гной­ной мокротой (с кратковременными улучшениями)

3-я стадия: дыхательная недостаточность, амилоидоз почек

Диагностика.

Диагностика хронической эмпиемы несложна. Решающее значение имеют рент­генологические методы исследования. Обычно исследование начинается выполнением стандартных рентгенограмм грудной клетки в двух проекциях, в ряде случаев необходима латерография. Характер содержимого оста­точной плевральной полости устанавливается при пункции ее.

Для уточнения локализации и размеров гной­ной полости, конфигурации ее стенок показаны плеврография, фистулография. Большое значе­ние для оценки состояния легкого и выбора лечебной тактики имеют томография, бронхо­графия и ангиопневмография. При длительном существовании хронической эмпиемы в коллабированном легком наступают необратимые морфологические изменения, значительно на­рушающие функциональные возможности лег­кого.

Бронхография дает возможность выявить состояние бронхиального дерева, определить локализацию и "характер бронхоплевральных свищей, установить причину хронического тече­ния процесса (бронхоэктазии, хронический абс­цесс и т. п.). Бронхографическими признаками тяжелых изменений в легких являются: 1)на­личие «пустой зоны» из-за неконтрастируемых бронхов в спавшихся отделах легкого; 2)сбли­жение бронхов с уменьшением углов разветвле­ния их; 3)различные виды деформаций, пере­гибов бронхиального дерева, нередко с образова­нием бронхоэктазии.

Ангиопульмонография (общая или селектив­ная) показана лишь в тех случаях, когда неинвазивные методы исследования не дают четкого представления о состоянии легкого над швартой.

Сканирование легких дает возможность изу­чить легочное кровообращение (перфузионное сканирование) и легочную вентиляцию (вентиляционное сканирование).

Лечение хронической эмпиемы плевры со­стоит из мероприятий общего характера, на­правленных на организм больного в целом, и мероприятий по санации и ликвидации гной­ного очага.

При обострении гнойного процесса задачи общего лечения те же, что и при острой эмпиеме плевры. В стадии ремиссии, когда заболевание проявляется в основном наличием плеврокожного свища без признаков интоксикации и вы­раженных нарушений гомеостаза, проводится лишь общеукрепляющее лечение и лечение сопутствующих заболеваний, если таковые имеются. Длительность и объем предоперационной подготовки определяются индивидуаль­но для каждого больного. При этом должны быть использованы все средства, способствую­щие устранению задержки гноя в полости, очи­щению стенок эмпиемы и уменьшению размеров остаточной плевральной полости.

Задачи хирургического лечения хронической эмпиемы плевры сводятся к устранению очага инфекционного процесса и ликвидации стой­кой остаточной плевральной полости.

Декортикация легкого при хро­нической эмпиеме значительно затруднена в связи с плотными сра­щениями фиброзных шварт с висцеральной плеврой. Декортикация будет эффективнее, и легкое лучше расправится после операции, если раз­делить междолевые щели и произвести моби­лизацию всего легкого (пневмолиз). Для этого необходимо рассечь и иссечь переходные склад­ки эмпиемного мешка с участком париетальной плевры, рассечь легочную связку, освободить диафрагмальную поверхность легкого, удалить костодиафрагмальные шварты.

После декортикации, пневмолиза и диафрагмолиза обязательно выполняется плеврэктомия, т. е. удаление париетальной плевры и фиб­розных напластований на ней. Удаляются не только фиброзные напластования с поверхно­сти плевры, но и фиброзно-измененная, имбибированная гноем плевра.

У больных с остеомиелитом ребер, а также при наличии инородных тел в остаточной поло­сти эффективная санация и ликвидация поло­сти возможны только после удаления этих оча­гов инфекционного процесса.

В некоторых случаях при обострении хрони­ческой эмпиемы с резкой гнойной интоксика­цией и особенно при наличии бронхиального свища, затрудняющего санацию полости через дренаж, показано открытое дренирование гной­ной полости с резекцией фрагментов ребер и части париетальных шварт, формированием широкой торакостомы путем подшивания кожи к надкостнице ребра или к внутригрудной фас­ции.

При длительном существовании хронической эмпиемы плевры происходят необратимые из­менения в коллабированных отделах легкого (карнификация),и оно теряет способность к расправлению даже после декортикации. В таких случаях ликвидировать остаточную полость можно лишь торакопластикой или мышечной пластикой.

Интраплевральная торакопла­стика предусматривает резек­цию не только ребер, но и париетальной швар­ты с межреберными мышцами, сосудами и нер­вами.

Лестничная торакопластика поHeller (1912) и Б. Э. Линбергу (1945) является одной из разновидностей интраплевральной торакопла­стики.

При этой операции обнажают и поднакостнично резецируют ребро над полостью эмпие­мы. Через ложе резецированного ребра вскры­вают полость. Определяют размеры эмпиемы и резецируют остальные ребра, заходя за край полости на 2-3см. Рассекают надкостницу и вскрывают полость по ходу резецированных ребер, иссекают париетальную шварту, выскаб­ливают внутреннюю стенку эмпиемного мешка.

Образовавшиеся «перекладины» тканей меж­реберных промежутков при глубокой полости (свыше 3см) рассекают поочередно: одну спе­реди, другую сзади. Образовавшиеся лоскуты погружают до висцеральной плевры.

После тщательного гемостаза в каждый раз­рез рыхло вводят тампон, не подводя его под «перекладины». Кожно-мышечный лоскут фик­сируют швами и накладывают давящую по­вязку.

Большое распространение получили методы мышечной пластики полости эмпиемы, пред­ложеннойF.Konig (1878)для ликвидации вер­хушечной остаточной полости и А. А. Абражановым (1899)для закрытия легочно-плевраль­ного свища. В зависимости от локализации эмпиемной полости и состояния мышц грудной стенки можно использовать большую грудную мышцу, широчайшую мышцу спины, реже - ромбовидную, зубчатую или длинные мышцы спины. Техника таких вмешательств разнооб­разна в зависимости от расположения, вели­чины и характера остаточной полости. Сущность операции заключается в выкраивании мышеч­ного лоскута на ножке соответственно крово­снабжению и с таким расчетом, чтобы величина лоскута соответствовала размеру полости, а при повороте его для заполнения остаточной полости не нарушалось кровоснабжение мы­шечной ткани.

Во всех случаях оперативное вмешательство заканчивается активным дренированием полости и раны мягких тканей, что наряду с герметич­ным ушиванием раны и давящей повязкой обес­печивает хорошее соприкосновение тканей и облитерацию полости.

Выбор метода пластики определяется в зави­симости от локализации, размеров и формы остаточной плевральной полости, от величины и характера бронхоплевральных свищей. Все же большинство костно-пластических операций на грудной стенке имеют существенные недо­статки, связанные с резкой деформацией груд­ной клетки, снижением функции плечевого поя­са и нарастающими необратимыми функциональ­ными расстройствами дыхания и сердечно-­сосудистой деятельности. В связи с этим заслуживают внимания попытки ликвидации стойкой остаточной плевральной полости с помощью биологической пломбы. Наиболее эффективной, про­стой и безопасной является антибактериаль­ная фибринная пломбировка полости, так как фибрин является хорошим стимулятором репаративных процессов, а депо антибиотиков в пломбе предупреждает развитие рецидива эмпиемы, если устранен источник повторного инфицирования плевры (бронхиальные свищи, инородные тела, остеомиелит ребер).

ПИОПНЕВМОТОРАКС.

Пиопневмоторакс - одно из наи­более тяжелых осложнений острых инфекционных деструкции легких, что свидетельствует о нарастании в них воспалительных изменений, приводя­щих к разрушению кортикального слоя и висцеральной плевры легкого, прорыву гноя и воздуха в плевраль­ную полость.

Частота развития пиопневмоторакса не имеет устойчивой тенденции к снижению и колеблется в широком диапазоне - от 5 до 38%. Вероятность осложнения острых ин­фекционных деструкции легких пио-пневмотораксом соотносится как 20:1...25:1, возрастая при гангреноз­ных процессах до 5:1.

Этиология. Чаще это осложне­ние возникает у больных с гангренойили абсцессом легкого, когда неук­лонно нарастает воспалительная ин­фильтрация ткани по периферии очага деструкции. Важное место в развитии и осо­бенностях течения пиопневмоторакса принадлежит возбудителям гнойного процесса в легком. Весьма существенное значение в возникновении пиопневмоторакса имеет вирусная инфекция. Ведущее место по частоте обнаруже­ния занимают: вирус гриппа, PC-вирусы, вирусы парагриппа, аде­новирусы.

Особое место в этиологии пио­пневмоторакса занимают различныезаболевания, изменяющие нормаль­ное функционирование местных и общих механизмов защиты. К ним относятся такие, как диабет, являю­щийся фактором, способствующим формированию некроза и нагноения, лейкозы, лучевая болезнь, СПИД,гиповитаминозы, истощение и про­чие состояния, снижающие сопротив­ляемость организма. Прогрессирование гангрены легкого отмечено убольных, получавших ранее по по­воду других заболеваний лечение гормональными препаратами

Патогенез. В патогенезе пиопневмоторакса вы­деляют несколько ведущих факторов:

внезапное массивное поступле­ние гноя и воздуха в плевральную полость с быстрым развитием в ней выраженного воспаления; коллапс части или всего пора­женного деструктивным процессом легкого;нарушение дренажной функ­ции и проходимости бронхов в зоне деструкции легкого; формирование постоянного или временного сообщения очага гнойной деструкции с плевральной полостью; прогрессирующее ухудшениетечения деструктивного процесса в очаге нагноения в легком; появление дополнительных ос­ложнений в виде легочного кровоте­чения или кровохарканья, аспирационной пневмонии противоположноголегкого, нарастающей эндоинтоксикации.

Клиническая картина и диагности­ка. Клинические проявления пиопневмоторакса разнообразны и ха­рактеризуются выраженностью ин­фекционного процесса в зоне дест­рукции в легком и в плевральной полости. Среди них выделяют ряд ведущих, определяющихся: объемом коллабированного легкого;

обширностью инфицирования плевральной полости гнойным содер­жимым;

наличием или отсутствием кла­панного механизма в патологическом сообщении между плевральной полостью и воздухоносными путями;

динамикой (нарастанием илиразрешением) деструктивных измене­ний в пораженном легком.

С учетом этих признаков наибо­лее обобщающую клиническую клас­сификацию пиопневмоторакса ввел СИ. Спасокукоцкий. Она выделяет три основные варианта его развития:

1)острый (бурно протекающий);

2)мягкий; 3) стертый.

Характерные признаки, появляю­щиеся в момент прорыва гнойникалегкого в плевральную полость, чаще всего дают возможность достаточноточно определить время возникнове­ния пиопневмоторакса. При этом убольных появляется интенсивная боль в груди со стороны поражен­ного легкого, возникают кашель и одышка. Быстро ухудшается общее состояние, отмечаются беспокойство, стремление изменить, принять выну­жденное положение, при котором облегчается дыхание и уменьшается боль в груди. Вследствие опорожне­ния содержимого полости деструк­ции в плевральную полость нередкообращает на себя внимание заметное уменьшение до этого эпизода общего количества отделявшейся с кашлеммокроты.

При клапанном пиопневмотораксе нарушения дыхания чаще всего нарастают особенно быстро, стреми­тельно. Больные становятся беспо­койны, «ловят ртом» воздух, частота дыхания достигает 35-40 в минуту. Патогномоничным признаком напря­женного клапанного пиопневмото­ракса является возникновение и нарастание так называемого газового синдрома - распространения возду­ха из плевральной полости на клетчаточные пространства груди и дру­гих областей. При этом лицо боль­ных приобретает шарообразную фор­му, глазные щели полностью закры­ваются ввиду скопления воздуха под кожей. Далее подкожная эмфизема распространяется на туловище, жи­вот, мошонку и нижние конечности. Требуются экстренные лечебные ме­роприятия, промедление с которымиможет стоить больным жизни.

Диагностика пиопневмоторакса часто непроста, особенно при его ограниченных формах и стертых кли­нических проявлениях. Физикальные приемы обследова­ния больных сохраняют здесь важное значение, а при развитии тотальногои особенно напряженного клапанно­го пиопневмоторакса становятся ве­дущими в распознавании этого тя­желого осложнения инфекционных деструкции легких.

Наиболее информативным в ди­агностике и всесторонней характери­стике пиопневмоторакса является лу­чевое исследование. Начинаться оно должно с выполне­ния рентгенограмм в стандартных проекциях (прямой и"боковой), до­полняемых многопроекционным и полипозиционным просвечиванием: при вертикальном положении боль­ного с наклонами туловища в разные стороны; при горизонтальном поло­жении, лежа на спине, на здоровом и больном боку, в том числе с использованием латерографии.

Достоверные данные могут быть по­лучены при рентгенологическим ис­следовании с контрастированием - плеврографии.

Во всех сложных для диагностики случаях, для точного ответа на ин­тересующие вопросы показано про­ведение КТ, которая является един­ственным лучевым методом, позво­ляющим преодолеть возникающиетрудности.

Мероприятия общего воздействия направлены на устранение боли, за­щиту пораженных отделов легкого, нормализацию расстройств дыхания,сердечно-сосудистой деятельности, волемических нарушений. Они вклю­чают в себя использование средств, повышающих сопротивляемость, иммунореактивность организма.

Местное лечение больных пиопневмотораксом включает в себя:

устранение патологического сообщения бронха с плевральнойполостью; ликвидацию инфекционногопроцесса в плевральной полости и в легком.

В зависимости от особенностей этих взаимосвязанных расстройствприемы оказания специализирован­ной помощи включают в себя какплевральные пункции, так и сложные оперативные вмешательства.

Во всех случаях лечение пиопневмоторакса начинают с плевральной пункции и завершают дренированием плев­ральной полости путем торакоцентеза. Такой подход обеспечивает воз­можность надежного и наиболее пол­ного ее освобождения от патологи­ческого содержимого и, что особенно важно, многократного на протяже­нии суток фракционного промыва­ния лекарственными растворами.Создание в плевральной полости с помощью вакуумного аппарата, под­ключенного к дренажу, постоянногодозированного разрежения позволяет расправить пораженное деструктив­ным процессом легкое, когда диаметр отверстия, соединяющего бронх с плевральной полостью, невелик.

Оперативные вмешательства. Основное место в оперативном лечении больных с инфекционными деструкциями легких, осложненными пиопневмотораксом, получили менее травматичные хирур­гические вмешательства, предприни­маемые в плановом порядке. Торакостомия - открытое дре­нирование плевральной полости. Торакостомия дает возможность значительно уменьшить и даже лик­видировать острые воспалительныеизменения, устранить или значитель­но сократить сообщение бронха с плевральной полостью. В последующем устраняют остаточную плев­ральную полость, восстанавливают грудную стенку.

Декортикация легкого - освобо­ждение его от фибринозных напла­стований и шварт, препятствующих полному расправлению, направлена на восстановление воздушности всех его отделов. При этом если нагное­ние в плевральной полости поддер­живается бронхиальным свищом вочаге хронического воспаления, обычно предпринимают частичнуюрезекцию легкого в пределах неизме­ненных тканей.

Торакопластику выполняют для устранения остаточной плевральной полости сближением декостированной части грудной стенки с непод­вижной «сковывающей» легкое вис­церальной плеврой.