Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки лечение. Как самостоятельно распознать возникновение перфорации желудка? Причины прободной язвы желудка

Знать о симптомах прободной язвы желудка крайне важно, т.к. это заболевание несет прямую угрозу жизни пациента. Вовремя выявленные симптомы и обращение за медицинской помощью могут спасти жизнь вам или вашим близким. О том, что собой представляет это заболевание и как протекает его клиническая картина, читайте далее в статье.

Общее представление о прободной язве

Про язвенную болезнь в той или иной степени знают все. Но что такое прободная желудочная язва и двенадцатиперстной кишки? Как можно определить это состояние, и по каким проявлениям?

Прободная язва, носящая также название перфоративной язвы желудка, – это осложнение язвенной болезни, ургентное состояние, входящее в группу заболеваний, объединенных под названием «острый живот» и требующих оказания немедленной медицинской помощи. Прободение язвы желудка происходит в случае не леченного воспалительно-язвенного процесса, когда изъязвление становится глубоким, проникая через всю желудочную стенку. Такой же механизм прободения язвы двенадцатиперстной кишки.

В результате того, что в стенке желудка (или тонкого кишечника) образовался прорыв, содержимое желудка или 12-перстной кишки поступает в брюшную полость, вызывая в ней воспаление – перитонит. Это состояние крайне опасно для жизни и требует немедленного оперативного вмешательства.

На сегодняшний день медицинская статистика регистрирует до 3 млн случаев язвы двенадцатиперстной кишки и желудка только лишь на территории нашей страны. Чаще всего от заболевания страдают мужчины среднего возраста, однако, заболеть может практически любой человек.

Перфоративная язва желудка и прободная язва 12-ти перстной кишки возникают у 3% пациентов, страдающих хронической язвенной болезнью. Перфоративная язва желудка, как и прободная язва двенадцатиперстной кишки, может быть спровоцирована следующими факторами:

повышение кислотности желудочной среды вследствие употребления продуктов, не предусмотренных диетой (например, алкоголя или острой еды);

одновременный прием большого количества пищи;

воспаления, возникающие, помимо основного очага, на слизистой.

Таким образом, прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки – это следствие запущенной, не леченной язвенной болезни. Ее возникновение можно предотвратить контролируемым течением болезни и соблюдением диеты.

Причины язвенной болезни желудка

Основной причиной воспаления слизистой желудка (а также тонкого кишечника) называют хеликобактер, последствиями активности которой являются гастрит и язвенная болезнь. Носителями бактерии является более половины всех людей, живущих на земном шаре, однако в нормальном состоянии организма возбудитель себя никак не проявляет. Медики выделяют несколько факторов, которые могут служить причиной начала язвенной болезни:

• снижение иммунитета по различным причинам – перенесенный стресс, инфекционное заболевание, терапия иммуносупресивными препаратами;
• ненормированный режим сна, в т.ч. работа в ночное время;
• неконтролируемый прием нестероидных противовоспалительных препаратов, длительное лечение гормональными препаратами (Кортизол, Полькортолон, Дексаметазон);
• курение и злоупотребление спиртосодержащими напитками;
• некачественная пища, ненормированный режим питания, острая, жирная или соленая пища;
• наследственная предрасположенность;
• наличие других болезней ЖКТ.

Читайте также Симптоматика и методы лечения ротавирусной инфекции

Классификация прободной язвы

Наиболее часто перфорацию язвы отмечают в области передней стенки препилорического отдела желудка и дуоденального отдела – луковицы двенадцатипёрстной кишки.

Выделяют три различные формы прободной язвы:

• Типичная – содержимое желудка попадает в свободную брюшную полость.
• Атипичная – содержимое желудка попадает в сальники или сальниковую сумку, в некоторых случаях – в межспаечную область или забрюшинную клетчатку.
• Перфорация с кровотечением – помимо содержимого желудка, в брюшную полость попадает большое количество крови.

В большинстве случаев при любой из этих форм заболевания выделяют несколько стадий его протекания:

1. Стадия первичного химического перитонита (болевого шока).
2. Стадия бактериального перитонита (мнимого благополучия).
3. Стадия тяжелого протекания заболевания (возникновения гнойных перитонитов).

При своевременном обнаружении заболевания, если была оказана первая помощь, и началось немедленное лечение прободной язвы, болезнь не проходит все перечисленные стадии, приостанавливаясь на стадии, собственно, прободения и не развиваясь в бактериальный или гнойный перитонит. Чем раньше болезнь будет обнаружена, тем больше у пациента шансов на благополучное выздоровление и полноценную трудоспособную жизнь.

Симптомы прободной язвы

Симптомы прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки различаются в зависимости от описанных выше периодов развития заболевания.

В период химического перитонита желудка или двенадцатиперстной кишки симптомы представляют собой острейшую боль в верхней части живота, далее постепенно распространяются на всю площадь живота, локализуясь, главным образом, в районе пупка и левого подреберья. Живот напряжен, «доскообразен». Больной принимает вынужденную позу, лежа на спине или правом боку, поджав под себя колени. Первые признаки прободной язвы длятся от 3 до 6 часов. Чаще всего больному вызывают скорую помощь, т.к. боль очень интенсивна, не выносима.

После этого наступает период бактериального перитонита, когда больной испытывает мнимое облегчение. Боли стихают, напряженные мышцы расслабляются, пациент затихает, к сожалению, теряет контроль за своим состоянием. Тем временем, интоксикация организма усиливается, повышается температура тела, язык пациента сухой, покрыт серым налетом. Операция по устранению прободной язвы желудка часто не проводится именно из-за мнимого облегчения в этот период, когда больной отказывается от помощи и госпитализации.

Прободение, или перфорация, язвы желудка - это не что иное, как грозное осложнение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки . Возникновение его обусловлено тем, что при длительном существовании язвы на слизистой оболочке под влиянием агрессивного желудочного сока происходит "разъедание" подслизистых структур и мышечной стенки органа с образованием сквозного дефекта. Через дефект кислое желудочное содержимое попадает в свободную брюшную полость, вызывая раздражение и инфицирование брюшины, то есть перитонит .

Перфорация стенки полого органа может возникнуть и при язвах на слизистой оболочке пищевода, тонкой и толстой кишки, но чаще всего прободение происходит в выходном отделе желудка в области привратника и в начальной части двенадцатиперстной кишки, поэтому данный термин наиболее часто упоминается именно в связи с язвой желудка.

Около 10% всех случаев язв желудка осложняется прободением. В то же время прободение встречается в 30% среди других осложнений - кровотечения, пенетрации и озлокачествления язвы. У женщин перфорация встречается реже, чем у мужчин.

Причины заболевания

Основная причина перфоративной язвы - это влияние соляной кислоты, вырабатывающейся в желудке, на имеющийся язвенный дефект с постепенным разрушением всех слоев желудочной стенки. Способствовать ее развитию могут следующие факторы:

Прием пищи в очень больших количествах, растягивающей стенку желудка, а также употребление в пищу продуктов, раздражающих слизистую оболочку (острые, жареные, жирные блюда, алкоголь, газированные и шипучие напитки),
- сильное физическое напряжение, способствующее резкому повышению давления в желудке,
- курение, частые стрессы,
- сохраняющийся очаг воспаления в области язвы, например, когда пациент не принимает препараты для лечения язвенной болезни,
- сохраняющаяся инфицированность желудка бактерией Helicobacter Pylori, например, при неэффективности назначенных антибиотиков,
- повышенная кислотность желудка,
- прием лекарственных препаратов, снижающих защитные функции слизистой оболочки - нестероидных противовоспалительных препаратов (аспирин, диклофенак, нимесулид и др), глюкокортикоидных гормонов (преднизолон, гидрокортизон) и др. Такие препараты пациентам с язвенной болезнью должны назначаться строго по показаниям и под прикрытием омепразола, снижающего выработку соляной кислоты, и тем самым, снижающим кислотность желудка.

Симптомы прободной язвы

В клинической картине прободной язвы можно выделить специфичные симптомы, которые составляют триаду Мондора - боль, доскообразный живот и язвенный анамнез.

Боль в животе носит острый, внезапный характер, напоминающий удар ножа или кинжала, локализуется сначала в одном месте в верхнем отделе живота, околопупочной области или под ребрами справа. До появления "кинжальной" боли у большинства пациентов в течение нескольких дней до этого наблюдается обострение язвенной болезни, усиление ночных или голодных болей, изжоги.

Доскообразный живот характеризуется сильным напряжением брюшных мышц в связи с попаданием желудочного содержимого на обильно снабженную рецепторами брюшину - тонкую серозную оболочку, выстилающую внутренние органы. Живот не принимает участия в акте дыхания, а пациент занимает вынужденную позу, способную немного облегчить боль - лежа на боку, приведя колени к животу.
Наличие язвы в истории болезни пациента с острыми болями в животе всегда должны насторожить врача в отношении перфорации стенки желудка.

В первые часы заболевания развивается наиболее выраженная клиническая картина, получившая название первичного шока . Пациент бледен, артериальное давление снижено, боли в животе достигают своего максимума.

Через 4-6 часов спустя болевой синдром становится менее интенсивным, напряжение мышц живота уменьшается. Связано такое кажущееся облегчение состояния с тем, что рецепторы на брюшине становятся интактными к раздражителям, а нервная система начинает вырабатывать нейромедиаторы, облегчающие переносимость болевых раздражителей. Тем не менее, в эту вторую стадию перфоративной язвы, или в период мнимого благополучия, длящийся до 12 часов от начала заболевания, быстро развивается инфицирование брюшной полости и возникает перитонит - третья стадия процесса.

Острый период в течении прободной язвы занимает не более 4 суток, так как после этого развиваются необратимые изменения в брюшной полости, наступает терминальный период и смерть.

Диагностика прободной язвы

Клиническая картина перфоративной язвы специфична и в большинстве случаев не вызывает затруднений при постановке диагноза. Диагноз базируется на данных жалоб, истории болезни и осмотра пациента. При осмотре выявляются резкая болезненность в животе, напряжение мышц живота и перитонеальные симптомы (симптомы раздражения брюшины).

При подозрении на прободную язву проводятся следующие методы обследования:

Общие анализы крови и мочи для выявления признаков воспалительного процесса в крови, для диагностики нарушения функции почек в терминальной стадии,
- биохимический анализ крови, время свертываемости крови, протромбиновое время для выявления нарушений функции печени и почек, оценки свертывающей системы крови перед оперативным вмешательством,
- определение группы крови, анализ крови на ВИЧ, сифилис, гепатиты в рамках экстренной подготовки к операции,
- рентгенография брюшной полости для подтверждения диагноза, при которой характерным симптомом является наличие газа, выделившегося из желудка, в свободной брюшной полости,
- при недостаточности осмотра, истории болезни с язвенным анамнезом и данных рентгенографии, назначается экстренная гастроскопия,
- при подозрении на прикрытие отверстия со стороны брюшной полости участком сальника, может выполняться диагностическая лапароскопия или лапаротомия – введение в брюшную полость через небольшие разрезы эндоскопического оборудования, либо рассечение брюшной стенки соответственно.

Лечение прободной язвы

Основной метод лечения перфоративной язвы хирургический. Применяется два вида операций – ушивание сквозного дефекта с сохранением желудка, и иссечение язвы в пределах здоровых тканей с резекцией (удалением части) желудка.

Ушивание прободной язвы относится к паллиативным (вспомогательным) методам лечения. Применяется у молодых пациентов без длительного язвенного анамнеза, в пожилом возрасте, при тяжелом общем состоянии пациента, а также при наличии разлитого перитонита, если длительность от начала прободения составляет более 12 часов. Операция проводится под общим эндотрахеальным наркозом. Осуществляется лапаротомия в верхнем отделе брюшной стенки по средней линии. После обнаружения дефекта на желудочной стенке накладывается два ряда швов, и к этому месту подшивается участок сальника. В последнее время чаще такие операции проводятся лапароскопическим доступом.

Лапароскопическое ушивание прободной язвы желудка

Резекция желудка показана в случаях, если у пациента длительно существует язва желудка, не поддающаяся медикаментозной терапии, а также, если во время операции обнаружена каллезная (застарелая) язва, которую невозможно ушить в связи с выраженными рубцовыми изменениями на ее дне. Кроме того, резекция показана при подозрении на малигнизацию (озлокачествление) язвы или прободении двух и более язв одновременно. Операция также проводится под общим наркозом, с тем же доступом, вот только объем операции заключается в удалении двух третей желудка в области расположения язвы.

В связи с тем, что операции по поводу перфорации стенки желудка проводятся экстренно, у врачей в большинстве случаев мало данных, характеризующих кислотность, эвакуаторную функциию и другие показатели работы желудка. Поэтому каждое ответственное решение врачом принимается в ходе операции.

В постоперационный период обязательно проведение противоязвенной терапии с применением антимикробных препаратов (кларитромицин, амоксициллин или метронидазол), а также ингибиторов протонной помпы (омепразол) для снижения кислотообразующей функции желудка.

Образ жизни

После операции по поводу прободной язвы пациент должен усиленно заботиться о своем здоровье. Для этого необходимо больше отдыхать, чаще гулять на свежем воздухе, исключить физические и психоэмоциональные нагрузки.

Особое место в течении постоперационного периода занимает диета. В первые два дня после операции пациенту разрешается только пить воду в небольших количествах, так как требуется строжайшая диета. Через два дня предлагаются протертые нежирные супы, жидкие каши на воде, кисели и несладкий чай. Спустя десять дней в рацион можно вводить нежирное мясо, тушеные овощи, крупяные изделия. В первые месяцы после операции исключаются из рациона шоколад, сладкие напитки, сдобные изделия, булочки. Хлеб разрешается употреблять только через месяц после операции.

На всю оставшуюся жизнь для предотвращения рецидивов язвенной болезни пациент должен отказаться от курения, употребления алкоголя, газированных напитков, жирных, острых, соленых, копченых продуктов.

Осложнения после операции

Осложнения развиваются редко. К ним относятся нагноение раны после операции и развитие абсцессов (гнойников) под диафрагмой, в подпеченочном пространстве, между петлями кишечника. Также возможно развитие желудочного кровотечения, кровотечения в свободную брюшную полость и непроходимости кишечника. Риск развития осложнений увеличивается у пожилых пациентов и у лиц с иммунодефицитом.

Прогноз

Прогноз при своевременно проведенной операции благоприятный - повторные перфорации стенки желудка встречаются менее, чем у 2% пациентов, а летальный исход – в 2 – 8% случаев.

Если от начала прободения прошло более 12 часов, прогноз неблагоприятный, так как смертность достигает 20 – 40%.

Врач терапевт Сазыкина О.Ю.

Видео о прободной язве:

Прободная язва и перфоративная язва – это синонимы одного и того же понятия в медицине. Прободная (перфоративная) язва желудка и двенадцатиперстной кишки не является каким-то отдельным видом язвенного заболевания. Так называется опасное осложнение, характеризующееся образованием сквозного отверстия в месте локализации язвы, через которое пищевые массы из желудка или 12-перстной кишки вытекают в брюшную полость.

При прободении очень важно немедленно обратиться за медицинской помощью. Вытекание желудочно-дуоденального содержимого в брюшную полость вызывает воспаление внутренних органов и тканей (перитонит).

Это явление очень опасно своими последствиями, высокой скоростью их развития. Поэтому больным из данной группы риска важно знать признаки и симптомы прободения язв.

В данной статье рассмотрены причины, симптомы, классификация прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. О диагностике и лечении при прободных язвах, а также, о питании после операции прободной язвы, соответственно, описано в следующих статьях:

• « » ;
• « » ;
• « » .

Язвенные дефекты ЖКТ, в том или ином виде, встречается примерно у 10% всего взрослого населения планеты. В 70-80% случаев болезнь развивается в возрасте 20-50 лет. У мужчин болезнь встречается чаще, чем у женщин. В частности, женщин защищают половые гормоны эстрогены, которые способны снижать кислотность желудка.

Прободная или перфоративная язва – это опасное осложнение язвы желудка или 12-перстной кишки, когда на месте язвенного дефекта образуется отверстие, через которое желудочно-дуоденальное содержимое (частички пищи, микроорганизмы, желудочный сок, желчь) вытекает в брюшную полость. Обычно прободение выглядит как округлое с гладкими краями отверстие диаметром до 5 мм.

Истечение из желудка или двенадцатиперстной кишки вызывает химический ожог внутренних органов, сопровождающийся сильнейшими болями. Возможно проникновение инфекции. В результате развивается перитонит, для устранения последствий которого, и самого прободения, необходима немедленная медицинская помощь.

В пищеводе, тонкой и толстой кишках такое явление происходит очень редко. Прободные язвы характерны именно для желудка и 12-перстной кишки. Поэтому понятие «прободная (перфоративная) язва» ассоциируется именно с ними.

Существует ярко выраженная связь локализации перфоративной язвы с возрастом больного:

• В 80% случаев перфорация наблюдается в 12-перстной кишке у мужчин 20-40 лет. При этом язвенный дефект может развиться стремительно, а ее прободение часто застает, ни о чем не подозревающего человека, врасплох.
• Случаи прободения язв желудка, более характерны для лиц старше 50 лет. В этих случаях, чаще перфорируют хронические язвы.

По разным данным прободение наблюдается у 3-35% больных язвой ЖКТ. Этот показатель зависит от разных факторов: начиная от климатических условий нахождения страны проживания, уровня развития медицины, пищевых традиций и заканчивая индивидуальными предпочтениями в пище и вредными привычками. Для больных постсоветского пространства этот показатель, по некоторым данным, составляет приблизительно 8%.

Видео: как выглядит прободная язва

Причины возникновения болезни

В большинстве случаев причиной перфорации становится осложнение хронической или острой язвы. То есть, прободение (перфорация) возникает при доведении хронической язвы до такого состояния, когда будут разъедены все слои стенки органа насквозь. Либо доведение до аналогичного состояния острой язвы.

Часто причиной доведения болезни до критического состояния происходит из-за самого больного, его недостаточно серьезного отношения к лечению. Пренебрежение к рекомендациям врача: диете, режиму питания, вредным привычкам. Это, к примеру, когда больной продолжает употреблять алкоголь, даже после обнаружения язвенного образования.

Не малую роль играют сезонные обострения. Так, обострения язвенных болезней весной и осенью, соответственно, приводят и к увеличению случаев прободения язв в эти периоды.

До 20% случаев причиной прободения язвы становится бессимптомное развитие болезни или без явных симптомов. При таком течении болезни язва может обнаружиться уже по факту прободения.

Спровоцировать прободение могут следующие негативные факторы:

• Усиление агрессии на язвенное образование со стороны желудочного сока (увеличение кислотности).
• Внезапное повышение внутриутробного давления.
• Несоблюдение диеты: употребление вредной пищи и напитков.
• Употребление алкоголя, курение.
• Ущербный режим питания.
• Химическое отравление.
• Нестероидные противовоспалительные препараты (аспирин, ибупрофен, кетонал и др.), некоторые химиотерапевтические препараты, кортикостероиды, антикоагулянты.
• Сильный эмоциональный стресс.
• Обострение основного заболевания.
• Наследственная склонность к болезни.
• Инфицирование бактерией Хеликобактер пилори.
• Переедание при наличии язвы.
• Активные физические нагрузки в период обострения язвенной болезни. А также, значительные физические нагрузки сразу после приема пищи.

Разрушающее влияние может быть как прямым – непосредственное физическое или химическое воздействие пищи, напитков и других веществ на слизистую ЖКТ. Так и косвенным, когда к ослаблению защиты стенок желудка и 12-перстной кишки приводят нарушения выработки гормонов и других веществ в организме.

Есть факторы, которые сочетают одновременно несколько вредных воздействий. Это, к примеру, курение. Прямой ущерб слизистой наносится при попадании слюны с растворенными в ней вредными веществами дыма и частичного попадания самого дыма в желудок. И вредное влияние элементов дыма попавших в организм через легкие в кровь.

Эти же негативные факторы являются изначальными причинами возникновения дефектов слизистых оболочек ЖКТ. Подробно об этом описано в статье « «. Описанные в ней различные негативные факторы, также могут спровоцировать прободение уже существующих язв.

Классификация прободных язв

Язвы, вызывающие перфорацию, различаются по нижеследующим параметрам.

По характеру язв вызывающих перфорацию:

• Перфорация острых язв.
• Перфорация хронических язв.

По клиническому развитию болезни:

• Типичная форма развития – попадание содержимого желудка или 12-перстной кишки в брюшную полость. При этом выделяют 3 периода развития болезни:
  1. Сильный болевой шок.
  2. Мнимое благополучие.
  3. Развитие острого диффузного перитонита.
• Атипичная форма развития:
  • Прикрытая перфорация (отверстие заслоняется сальником либо соседним органом).
  • Содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки затекает в забрюшенное пространство, полость малого либо большого сальника, спаечные зоны и другие места (кроме прямого попадания в свободную брюшную полость).
  • Прободение с кровотечением в брюшную полость или полости ЖКТ.

Из-за этих различий, дальнейшее течение болезни после перфорации, ее симптомы и последствия могут сильно различаться. Так, если истечения из прободной язвы попадает в забрюшенную область, то течение болезни и симптомы становятся крайне атипичны. При прикрытых перфорациях боли могут либо исчезнуть, либо принять форму характерную для другого заболевания.

По локализации прободной язвы:

• Желудок.
• Двенадцатиперстная кишка.
• Пилородуоденальная зона (зона перехода желудка в 12-перстную кишку).
• Расположение язвы в желудке и двенадцатиперстной кишке одновременно (сочетанная язва)

До 85% случаев перфорирует передняя стенка луковицы 12-перстной кишки. На фоне этого существенно реже происходит перфорация желудка. При этом у молодых более распространено прободение язв дуоденальной зоны (12-перстной кишки), а у пожилых – преобладает перфорация язв желудка.

Симптомы и описание развития болезни

Развитие болезни при перфорации с вытеканием желудочно-дуоденального содержимого в свободную брюшную полость считается типичным. При этом выделяют 3 периода развития болезни, каждый из них сопровождается своей симптоматикой.

Однако при атипичном развитии болезни симптомы сильно отличаются. Но случаи атипичного развития болезни редки, составляют около 5% от общего числа случаев прободения язв.

Симптомы при типичном развитии болезни

Первый период – болевой шок (химический перитонит)

В зависимости от интенсивности вытекания желудочно-дуоденального содержимого в брюшную полость первый период может продолжаться от 3 до 6 часов. Это зависит от диаметра и локализации перфорации, степени наполненности ЖКТ пищей.

Так, обычно перитонит развивается стремительнее при перфорации передней стенки желудка. В отдельных же случаях прободения 12-перстной кишки обширный перитонит может развиться со значительной задержкой.

На первом этапе после перфорации развивается комплекс симптомов «острого живота», вызванный серьезными повреждениями внутренних органов.

Первый явный симптом прободения – это сильнейшая «кинжальная» боль в области эпигастрия (симптом Дьелафуа). Боль возникает из-за химического ожога внутренних органов и тканей соляной кислотой пищеварительного сока. Сами больные называют ее невыносимой.

Сначала боль ощущается в области желудка. Затем спускается по правому либо, реже, по левому боку и далее захватывает весь объем живота.

Невыносимые боли усиливаются при любых движениях. Поэтому больной старается не шевелиться. Лежит обычно на боку, чаще правом, и с силой прижимает согнутые в коленях ноги к груди.

Возникает характерный симптом резко выраженного «доскообразного» живота – сильное постоянное напряжение мышц передней брюшной стенки. Живот немного втянут, больной старается не задействовать его при дыхании, и не дает притрагиваться к нему врачам.

При прободении язв 12-перстной кишки болевой симптом может проявиться вокруг пупка и правом подреберье. Боли могут отдаваться (иррадиировать) в других органах и частях тела. Так, боли при пилородуоденальных перфорациях могут ощущаться в правой лопатке и ключице, или в левой – при перфорации тела желудка (симптом Элекера).

Явным симптомом прободения язвы является присутствие газа в брюшной полости, которые попадают в нее, как и пищевые массы, через образовавшееся отверстие. О наличии газа судят по исчезновению печеночной тупости, которое определяется при помощи перкуссии (простукивание поверхности живота) по характерному звуку. Газ чаще концентрируется под правым куполом диафрагмы, а также, в зависимости от положения тела может локализоваться и в других местах свободной брюшной полости.

Прободение сопровождается следующими признаками:

• замедление пульса сразу после перфорации (симптом Грекова);
• поверхностное, учащенное, прерывистое дыхание;
• лицо постоянно напряжено, впалые глаза;
• бледность, холодный пот, холодные конечности;
• артериальное давление понижено.

Рвотные позывы при прободении не свойственны. Однако в 20% происходит однократная рвота непосредственно перед перфорацией.

Характерным симптомом острого перитонита при прободении является симптом Щеткина-Блюмберга, определяемый пальпацией. Для этого врач осторожно неглубоко надавливает пальцами на живот и спустя несколько секунд резко отымает руку. При наличии перитонита такие действия резко усилят боль.

Симптом Щеткина-Блюмберга при явном напряжении живота можно не проверять. Но у пожилых, людей с избыточным весом, а также находящихся в алкогольном опьянении такой признак прободной язвы, как напряжение брюшных мышц может отсутствовать либо слабо проявляется. В этом случае симптом Щеткина-Блюмберга становится важным показателем диагностики больного.

Второй период – мнимое благополучие

Период ложного благополучия характеризуется ослаблением острых симптомов, длится около 8-12 часов. Название исходит от ложного ощущения больного, что болезнь отступила.

Для данного периода характерны следующие признаки:

• Боли ослабляются либо исчезают полностью.
• Напряжение брюшных мышц ослабевает, восстанавливается дыхание с участием живота.
• В поведении больного прослеживается состояние эйфории – характерное состояние после перенесения сильных физических болей.

Боли исчезают в результате нейтрализации соляной кислоты желудочного сока брюшным экссудатом (жидкость, выделяемая в брюшную полость из мелких кровеносных сосудов при воспалении) и ослабления чувствительности нервных окончаний. Больным это расценивается как улучшение состояния.

Прием болеутоляющих препаратов делают период ложного благополучия более выраженным.

Однако состояние продолжает ухудшаться. О продолжении развития интоксикации свидетельствуют следующие симптомы:

• повышение температуры;
• сухость во рту, серый налет на языке;
• стремительное увеличение числа лейкоцитов в крови;
• учащение пульса, возможно развитие аритмии;
• признаки наличия газов в брюшной полости становятся более отчетливыми;
• возникновение в брюшной полости жидкости;
• развитие метеоризма (скопление в кишечнике газов) в связи с развитием пареза кишечника (частичное или полное прекращение движения пищи в кишечнике).

Несмотря на значительное ослабление болей, наблюдается непроизвольное напряжение мышц живота, так же остается положительным симптом Щеткина-Блюмберга.

Таким образом, в период ложного благополучия болезнь продолжает последовательно стремительно развиваться, но с временным ослаблением или исчезновением боли, что и вводит больного в заблуждение.

Третий период – резкое ухудшение (развитие острого перитонита)

После второго, скрытого периода течения болезни происходит резкое ухудшение состояния:

• Тошнота, сильная рвота – первый признак.
• Обезвоживание организма: кожа и слизистые оболочки становятся сухими.
• Диурез (объем вырабатываемой мочи) существенно снижается, вплоть до анурии (прекращение поступления мочи в мочевой пузырь).
• Сохраняется напряжение живота.
• Дыхание снова становится поверхностным, частым.
• Объем живота увеличен из-за скопившегося газа и жидкости.
• Температура резко повышается до 38-40 °С с дальнейшим падением до 36,6 °С и ниже.
• Пульс увеличивается до 100-120 ударов, кровяное давление значительно снижается.
• Ротовая полость очень сухая, на языке налет в виде потрескавшейся корки.
• Больной становится заторможенным, вялым, беспокойным.

Характерный признак разлитого перитонита и истощения «Лицо Гиппократа»:

• безучастное выражение;
• отвисшая нижняя челюсть;
• помутневшие, впалые глаза;
• впавшие щеки, заострившийся нос;
• вдавленные виски, лоб натянутый сухой;
• кожа бледно-серая, покрыта мелким холодным потом.

Проявляется синдром системной воспалительной реакции. Происходит вздутие живота вследствие прогрессирующего пареза кишечника. Прогрессирует лейкоцитоз. В крови увеличивается содержание гемоглобина и красных кровяных клеток. Развивается гиперкалиемия (повышение калия в крови, играющего важную роль в сокращении мышц организма, в том числе и сердечных). И другие нарушения работы организма.

Как не без основания отмечал Н.Н. Самарин (1952), «… и диагноз, и хирургическая помощь в этом периоде обычно являются уже запоздалыми».

Прикрытая перфорация: симптомы и развитие болезни

Прикрытая форма встречается по разным данным 2-12% всех случаев прободения язв. Она возникает, когда прободное отверстие закрывается соседним органом либо сальником (складка брюшины). Данное явление возможно при следующих условиях:

• небольшой диаметр прободного отверстия;
• малое количество пищевых масс в желудке при прободении;
• непосредственная близость печени, кишечника, сальника, желчного пузыря.

Клиническое развитие прикрытого прободения схоже с типичным случаем прободения язвы. Подразделяется на 3 этапа:

• перфорация язвы, с возникновением болей;
• притупление симптомов;
• развитие перитонита.

Первый этап . Вследствие вытекания желудочно-дуоденального содержимого в брюшную полость внезапно возникает сильная боль в области эпигастрия. Это сопровождается:

• внезапной слабостью, холодными конечностями;
• снижением давления крови, плохим кровоснабжением органов;
• кожа бледная, холодный пот.

Живот напряжен, обычно локально в области источника боли. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный.

Второй этап . Болевые симптомы начинают ослабевать после прикрытия прободения, в результате чего вытекание пищевых масс приостанавливается, а также, за счет нейтрализации соляной кислоты экссудатом. Обычно это наблюдается спустя 30-60 минут после перфорации.

О наличии болезни свидетельствуют такие симптомы как:

• повышение температуры;
• развитие лейкоцитоза;
• присутствие незначительного количества газа под диафрагмой;
• признаки раздражения брюшины и другое.

Если прободение прикрылось достаточно надежно, а объем вытекшей массы из желудка или 12-перстной кишки незначителен, то при соответствующем лечении возможно выздоровление. Но часто прикрытие оказывается временным.

Третий этап характеризуется развитием осложнений. Это ограниченные абсцессы (гнойное воспаление тканей) в области перфорации. В случае интенсивного выброса желудочно-дуоденального содержимого развивается разлитой (диффузионный) перитонит.

Иногда симптомы при прикрытой перфорации ошибочно расцениваются как обычное обострение болезни.

Симптомы проявляются медленнее, если перфорация заслоняется малым сальником. При этом больной испытывает интенсивные боли. Возникают признаки образования абсцесса малого сальника. При помощи УЗИ выявляют ограниченную область воспалительного инфильтрата (скопление элементов клеток с примесью крови и лимфы).

Атипичное развитие болезни

Атипичное развитие происходит редко, около 5% случаев. Такое течение обусловлено не прямым попаданием желудочно-дуоденального содержимого в брюшную полость через прободное отверстие, а в ограниченные пространства.

Атипичное развитие болезни происходит при перфорации язв:

• кардиального отдела желудка;
• задней стенки желудка при попадании пищевых масс в полость сальника;
• задней стенки 12-перстной кишки и др.

Также делает болезнь слабовыраженной истечения прободного отверстия в замкнутые области образованные спаечными процессами. И в некоторых других случаях.

Для атипичного течения болезни характерно отсутствие ярко выраженных симптомов типичного прободения: отсутствие «кинжальных» болей, «доскообразного» живота, стремительного развития перитонита.

Больные могут ощущать ноющую боль без четкой локализации. Повышается температура тела, ощущается слабость.

Если своевременно не выявить симптомы атипичной перфорации, то болезнь осложнится гнойным воспалением пространства скопления желудочно-дуоденального содержимого: полости сальников, забрюшенного пространства и т.д. В случае прорыва скопившихся масс в свободную брюшную полость разовьется перитонит.

Своевременно диагностировать болезнь сложно. Выявление атипичной формы развития перфорации может затрудняться следующим:

• печеночная тупость остается в норме;
• отсутствие в брюшной полости свободной жидкости и газа.

Прободение кардиального отдела желудка может вызвать подкожную эмфизему (скопление газа) левой надключичной области (симптом Подлага), а прободение задней стенки 12-перстной кишки – эмфизему в области пупка (симптом Вигиацо).

Вытекание желудочно-дуоденального содержимого в забрюшенную клетчатку вызывает резкие боли в подложечной области, отдающиеся в спину. Далее боль утихает. В течение 48 часов развивается флегмона (острое разлитое гнойное воспаление), провоцирующая лихорадку, озноб. Справа на уровне грудных позвонков возникает припухлость, при пальпации которой возникает характерный хрустящий звук (крепитация). Рентгенологическим исследованием обнаруживается газ – важнейший симптом, указывающий на прободение.

Около 12% случаев прободений язвы сопровождается кровотечением, иногда интенсивным. Это связано с перфорацией 12-перстной кишки в области головки поджелудочной железы. При наличии рефлюкса, (выброс содержания 12-перстной кишки обратно в желудок) возможна рвота с кровью. Кровотечение затрудняет диагностику. Боли, симптомы перитонита, напряжение живота выражены слабо либо отсутствуют. Это также становится причиной несвоевременного выявления болезни.

При неявных симптомах обнаружить наличие прободения можно только комплексным обследованием: УЗИ, рентгенологическим исследованием, процедурой ФГДС. В сомнительных случаях используется лапаротомия.

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки (она же перфоративная язва) - это предельно серьезные и угрожающие жизни состояния (с огромной смертностью), при которых требуется неотложная медицинская помощь (как правило, хирургия). Также стоит отметить, что нередко прободение язвы именуют как «перфорация язвы».

Без своевременно оказанной медицинской помощи перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в кратчайшие сроки приводит к смертельному исходу пациента. Но даже неотложная и адекватная медицинская помощь далеко не всегда может спасти больного, особенно если речь идет о пациенте преклонного возраста.

В данной статье мы подробно поговорим о том, как по-современному лечится такое заболевание и каковы его первые признаки. Мы также поговорим о том, какие причины имеет прободная язва желудка и, соответственно, двенадцатиперстной кишки.

Если не прибегать к весьма сложной и строгой медицинской терминологии, то прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) - это, по сути, сквозной дефект в желудочной стенке или в стенке ДПК. Опасность такого дефекта не только в массивном кровотечении, но и в вытекании содержимого желудочно-кишечного тракта в свободное пространство брюшной полости.

Это очень серьезное заболевание, развивающееся стремительно и способное в течение нескольких часов привести к массивному гнойному поражению брюшной полости (так называемая перитонизация). При первых симптомах прободения требуется неотложная медицинская помощь, так как такое заболевание лишь в редчайших случаях заживает самостоятельно.

Подобные перфоративные заболевания встречаются сравнительно часто. Так на 3,1 миллиона человек с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки (примерно столько язвенников имеется в России) приходится 10-15% больных с перфоративной язвой в анамнезе.

Несмотря на то, что современная медицина способна выполнять высокотехничные операции (например, ушивание сквозного дефекта), летальность при данном заболевании очень высока. При запоздалом проведении операции она составляет 60-70%, а при адекватной и своевременно выполненной операции - 5-18%.

Условно благоприятный прогноз (при своевременно начатом лечении) имеют пациенты в возрасте до 45 лет.

Пациенты преклонного возраста попадают в категорию больных с условно неблагоприятным прогнозом. Также неблагоприятный прогноз наблюдается у больных с хроническими системными заболеваниями (СПИД, диабет, аутоиммунные болезни ЖКТ).

Причины прободения язвы

Причины развития данного заболевания многочисленны. Иногда бывает так, что после развития прободения и его успешного купирования найти причину попросту не удается. И такие случаи нередки (особенно у молодых пациентов).

В целом же прободная язва имеет следующие причины развития :

• механическое повреждение слизистой желудка или ДПК инородным предметом;
• питание жирными, жареными, острыми или копчеными блюдами на фоне обострения язвенной болезни желудка и ДПК;
• развитие сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, косвенно влияющая на состояние язвенного дефекта;
• травма живота;
• химическое отравление (в том числе и химический ожог);
• инфекционная инвазия желудочно-кишечного тракта;
• прием большого количества алкоголя на фоне хронической язвенной патологии;
• осложнения приема некоторых лекарственных препаратов (как правило, речь идет об так называемых нестероидных противовоспалительных средствах);
• в редких случаях - физическое перенапряжение брюшной полости (обычно при подъеме тяжестей);
• игнорирование хронического или острого течения язвенной болезни (проще говоря, отсутствие ее лечения или неадекватное лечение);
• наличие сопутствующих язве системных хронических заболеваний (СПИД, рак, диабет, аутоиммунные болезни и так далее).

Прободная язва желудка и 12-перстной кишки (видео)

Симптомы прободения язвы

Симптомы прободения язвы неспецифичны и требуют дополнительной дифференциальной диагностики (нужно исключать острый аппендицит, инфаркт и почечную колику). В целом симптомы прободения ярко выражены и не заметить их невозможно.

Прободная язва имеет следующие симптомы :

• лихорадка (температура может варьироваться от 37 градусов до терминальных 40-41 градусов по Цельсию);
• сильнейшие распирающие и кинжальные боли в области живота, нередко отдающие в конечности и поясницу;
• неукротимая и совершенно не приносящая облегчения рвота кровяными массами;
• диарея с кровяными массами;
• потери сознания, галлюцинации, сопор;
• рефлекторное и неконтролируемое принятие пациентом вынужденной позы (колени согнуты на груди, руки прижаты к ногам, на лице гримаса боли);
• в некоторых случаях возможно неконтролируемое мочеиспускание;
• металлический привкус во рту.

Также при типичном прободении имеются характерные последовательные признаки:

1. Острое начало сильнейших болей, нередко приводящих к шоку и сопору.
2. Спустя некоторое время наблюдается период так называемого мнимого затишья, когда снижается болевая интенсивность и пациент в целом себя ощущает хорошо, считая, что болезнь миновала его.
3. После мнимого затишья наступает третья фаза болезни, сопровождающаяся еще более выраженными симптомами, чем в первой фазе, и развитием гнойного поражения брюшины (перитонизация).

Чем опасно прободение язвы?

Опасность после развития прободной язвы заключается вовсе не в болевом шоке, как могут подумать многие люди.

Главной проблемой становиться массивное кровотечение, дополняющееся проникновением содержимого желудочно-кишечного тракта в свободное брюшное пространство.

Массивная кровопотеря быстро приводит к серьезным неврологическим отклонениям. Пациент перестает ощущать реальность, у него начинается бред, нередки галлюцинации. Следующей стадией являются кратковременные, а затем и продолжительные потери сознания. После них следует кома, а затем, при отсутствии адекватного лечения, смерть.

Проникновение содержимого желудочно-кишечного тракта в брюшную полость грозит развитием гнойного перитонита. Это заболевание вызывает общее заражение крови (сепсис), тромбозы сосудов брюшной полости и другие серьезные осложнения.

Первая помощь при прободении малоэффективна, так как ее попросту нечем проводить (если рассматривать подручные средства и состав обычной домашней аптечки). При первых симптомах такого состояния следует в кратчайшие сроки вызвать бригаду скорой помощи и помочь приехавшему медицинскому персоналу перенести пациента в реанимационный автомобиль.

Лечение прободения возможно только в условиях стационара. Домашнее лечение народными средствами, как и игнорирование симптомов болезни, в 100% случаев приводит к смертельному исходу больного.

Методы лечения прободной язвы желудка, двенадцатиперстной кишки

Послеоперационная диета очень строгая и исключает абсолютно большинство привычных среднестатистическому горожанину продуктов питания. Диета запрещает употреблять жареные, острые, копченые, соленые, жирные и маринованные продукты.

В плане напитков диета запрещает употребление любых кофеиносодержащих и алкогольных напитков, в том числе и стимуляторов (так называемых энергетиков). Назначается дробное питание (около 8-10 приемов пищи в течение дня) и абсолютный покой больного (любая физическая активность, кроме непродолжительной ходьбы, запрещена).

Часто люди даже не подозревают о наличии у себя язвы желудка до тех пор, пока болезнь не перейдёт в стадию обострения или не произойдёт прободение. В последнем случае необходимо срочное хирургическое вмешательство. Игнорирование симптомов может привести к серьёзным последствиям, в том числе и к летальному исходу. Что же собой представляет прободная язва желудка?

Что такое прободная язва желудка

Прободение представляет собой истончение и разрушение желудочной стенки в месте расположения язвенного дефекта, возникающее вследствие его углубления. Через образующееся отверстие содержимое органа начинает изливаться в брюшную полость. В результате этого может развиться перитонит (воспаление брюшины).

Прободная язва - это не самостоятельное заболевание, а осложнение язвы желудка.

В медицине прободная язва желудка носит ещё одно название - перфоративная язва

Классификация

По происхождению различают прободение:

• имеющейся хронической язвы;
• остро возникшей язвы. Она может быть гормональной, лекарственной, стрессовой;
• при наличии глистной инвазии;
• вследствие прорастания язвенного дефекта злокачественной опухолью соседнего органа;
• из-за нарушения кровообращения в стенке желудка (атеросклероз, венозный тромбоз и пр.)

По месту расположения выделяют язвы желудка:

• большой либо малой кривизны;
• передней или задней стенки;
• антрального, кардиального, препилорического, пилорического отделов.

По клинической картине:

1. Типичное прободение язвы с излитием содержимого в брюшную полость.
2. Атипичная форма:
   • в малый или большой сальник;
   • в сальниковую сумку;
   • в забрюшинное пространство;
   • в поджелудочную железу.
3. Наличие кровотечения в брюшную полость или в желудочно-кишечный тракт.

По фазам развития перитонита:

1. Первичный шок вследствие химического раздражения брюшины соляной кислотой.
2. «Светлый промежуток» - развитие системного воспалительного процесса (бактериальный перитонит из-за присоединения микробной флоры).
3. Гнойный перитонит с развитием сепсиса.

Причины

Чаще всего, как уже было сказано, прободение становится следствием имеющейся хронической язвы. Существуют факторы защиты слизистой желудка и факторы агрессии. Их дисбаланс создаёт условия для перфорации органа.

Хеликобактер пилори (Helicobacter Pylori) - спиралевидная бактерия, вызывающая язву желудка

Кроме того, спровоцировать развитие осложнения могут следующие факторы:

1. Ослабление иммунитета.
2. Неправильный режим дня - ночные рабочие смены, часто прерывающийся сон и пр.
3. Бесконтрольное применение некоторых лекарств, в частности НПВС (нестероидные противовоспалительные препараты).
4. Постоянные стрессовые ситуации.
5. Вредные привычки - алкоголь, курение.
6. Нарушение диеты, неправильное и нерегулярное питание.
7. Наследственные патологии.

Непосредственные причины прободения:

1. Чрезмерная физическая нагрузка с повышением внутрибрюшного давления.
2. Грубое нарушение диеты, чрезмерное употребление алкоголя.
3. Повышение выработки соляной кислоты.
4. Переедание.

Язва желудка - видео

Симптомы

Прободение язвы имеет достаточно чёткую клиническую картину, которую можно разделить на три периода.

1. Фаза химического перитонита. Сопровождается болевым шоком, возникающим в результате воздействия агрессивного содержимого желудка на нервные окончания брюшины.
2. Фаза «мнимого благополучия». Присоединение микробной флоры и развитие бактериального перитонита.
3. Фаза тяжёлого абдоминального сепсиса. Гнойный перитонит, общая интоксикация, сепсис.

Клинические признаки прободения язвы в зависимости от периода - таблица

Признак	Первый период	Второй период	Третий период
Время развития	первые шесть часов заболевания	6–12 часов после возникновения прободения	по прошествии 12 часов с момента заболевания
	острейшая, «кинжальная»	боль становится менее выраженной	больным не ощущается
Локализация боли	эпигастральная область (над пупком), человек может чётко указать место боли	нет чёткой локализации, человек находится в эйфории и не в состоянии указать болезненное место	нет чёткой локализации
Иррадиация боли (куда отдаёт)	левое плечо, левая половина живота
Диспепсические проявления	не характерны	не характерны	неукротимая рвота
Вынужденное положение	характерно, на боку с прижатыми к животу согнутыми ногами	нет, больной расслаблен	безвольное положение, больной апатичен, возможна потеря сознания
Показатели гемодинамики	АД снижено, пульс не учащён, возможно урежение	дальнейшее снижение АД, учащение пульса	критическое снижение АД, пульс становится нитевидным - признаки шока
Пальпация живота	доскообразный живот, резкая болезненность при пальпации, положительный симптом Щеткина-Блюмберга (увеличение болевых ощущений в области живота при быстром снятии руки)	менее болезненна, но сохраняется непроизвольное напряжение мышц	больной не реагирует на раздражители
Перкуссия (простукивание)	наличие свободного газа в брюшной полости - тимпанический перкуторный звук	сохраняется тимпанический звук, в отлогих местах - притупление, свидетельствующее о появлении жидкости в брюшной области	притупление перкуторного звука - увеличение количества жидкости в брюшной полости
Аускультация (выслушивание звуков)	шум перистальтики сохранен	отсутствие перистальтических шумов, что говорит о развивающемся параличе кишечника	«немой живот» - полное отсутствие шумов перистальтики

Диагностика

Предварительный диагноз ставится на основании:

• сбора анамнеза - наличие хронической язвы, выяснение провоцирующих факторов, возможных причин прободения;
• анализа клинической картины.

Затем врач направляет больного на прохождение исследований с применением лабораторных и инструментальных методов:

1. Общий анализ крови. При прободной язве наблюдаются воспалительные изменения (лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, повышение СОЭ).
2. Биохимический анализ крови. Подтвердит общую интоксикацию организма.
3. Рентгенологическое исследование. Позволяет определить наличие свободного воздуха в брюшной полости. На рентгеновском снимке это будет выглядеть как светлая полоска под куполами диафрагмы.
4. Эндоскопическое исследование. Помогает обнаружить язву желудка и установить её расположение.
5. Ультразвуковое исследование (УЗИ). Не подтверждает напрямую наличие прободения, но позволяет определить наличие жидкости в брюшной полости и её количество.
6. Диагностическая лапароскопия. Применяется при затруднении диагностики, когда имеются явные клинические признаки раздражения брюшины, но инструментальные методы не определяют наличие дефекта. Проводится в операционной с использованием эндоскопического оборудования, под наркозом. При обнаружении дефекта возможно расширение операции до лапаротомии и ушивание прободения.

Диагностическая лапароскопия проводится в операционной с использованием эндоскопического оборудования

Существуют определённые противопоказания для проведения диагностической лапаротомии:

• избыточная подкожно-жировая клетчатка на животе;
• повреждение диафрагмы;
• большое количество спаек в брюшной полости;
• тяжёлое шоковое состояние.

Лечение

Единственным адекватным методом терапии прободной язвы является оперативное лечение. При возможности проводится экстренная предоперационная подготовка больного, включающая поддержание гемодинамики и удаление желудочного содержимого.

Важно! Ни в коем случае не нужно отказываться от хирургического вмешательства, поскольку только операция способна качественно устранить дефект и предотвратить развитие перитонита.

Операция может быть:

1. Органосохраняющей - ушивание прободного отверстия.
2. Радикальной - иссечение язвы и ваготомия либо резекция желудка.

Выбор хирургической тактики зависит от нескольких факторов:

• давность развития заболевания;
• расположение язвенного дефекта;
• фаза перитонита, его выраженность;
• общее состояние организма - возраст, наличие сопутствующей патологии.

Селективная проксимальная ваготомия при прободной язве желудка применяется достаточно редко

Консервативное лечение

Консервативное лечение в подавляющем большинстве случаев оказывается неэффективным, поскольку оно не позволяет устранить прободное отверстие. Однако к нему обращаются тогда, когда невозможно экстренное хирургическое вмешательство.

Этапы консервативного лечения:

1. Установка желудочного зонда для устранения содержимого желудка.
2. Холод на область желудка.
3. Проведение инфузионной терапии для поддержания гемодинамики и восстановления водно-солевого баланса.
4. Антибиотикотерапия с использованием нескольких препаратов.

Восстановление после операции и диета

В первые две недели после хирургического вмешательства назначается постельный режим. Дальнейшая реабилитация включает в себя:

• приём противоязвенных препаратов;
• лечебную и дыхательную гимнастики;
• соблюдение диеты.

В первые дни показан полный голод для создания условий для заживления швов. Пациенту разрешено принимать минеральную воду, слабо подслащённый некрепкий чай, кисели из фруктов.

Постепенно диета расширяется. В рацион включают:

• отварные овощи;
• варёное нежирное мясо;
• супы-пюре;
• молочные каши;
• печёные фрукты;
• вчерашний белый хлеб;
• сухари;
• отвары ромашки и шиповника;
• молочные продукты.

Примерное меню на день:

1. Завтрак - молочная каша, кисель, несладкое печенье.
2. Обед - отварное мясо, овощной протёртый суп, некрепкий чай.
3. Полдник - печёные фрукты, сухарики.
4. Ужин - рыба на пару, кефир, печенье.

Необходимо придерживаться основных принципов питания:

• потреблять жидкую и протёртую пищу;
• придерживаться высококалорийной диеты;
• принимать пищу дробно маленькими порциями 5–6 раз в день.

В период восстановления после операции запрещаются следующие продукты:

• жирные сорта мяса и рыбы (свинина, осетрина, сом и др.);
• маринады;
• острые, солёные, копчёные блюда;
• сдобная выпечка и сладости (в том числе мёд);
• газированные напитки;
• овощи с высоким содержанием грубой клетчатки (капуста, редис, шпинат, перец);
• грибы;
• алкоголь;
• соусы.

Запрещённые продукты - галерея

Жирные блюда