Большой сальник в начальной стадии развития представляет собой переднюю и заднюю дупликатуры, не сращенные между собой. В связи с этим первоначально формируются система сосудов передней и система сосудов задней дупликатуры большого сальника. Эти системы связаны между собой анастомозами по нижнему краю сальника, где передняя дупликатура переходит в заднюю.
Задняя дупликатура сальника срастается с mesocolon, с брюшиной, покрывающей pancreas. Это обусловливает соединение сосудов задней дупликатуры сальника с ветвями сосудов брыжейки поперечной ободочной кишки, с сосудами поджелудочной железы.
Артерии передней дупликатуры сальника про исходят из правой и левой желудочно-сальниковых артерий. А. gastroepiploica dextra отходит от желудочно-двенадцатиперстной артерии, а.gastroepiploica sinistra - от селезеночной артерии или ее нижней ветви в области ворот селезёнки.
От правой желудочно-сальниковой артерии отходят 3-10 сальниковых артерий, идущих радиально к свободному краю большого сальника. Большее число артерий идет к большой кривизне желудка.
Левая желудочно-сальниковая артерия расположена у ворот селезенки в желудочно-селезеночной связке, затем проходит в желудочно-поперечно-ободочной связке. Эта артерия отдает 2-6 сальниковых артерий, которые идут к свободному краю сальника. К большой кривизне желудка артериальные ветви отходят в большем количестве. Правая и левая желудочно-сальниковые артерии обычно анастомозируют между собой примерно на уровне середины большой кривизны желудка. Анастомоз между ними отсутствует редко (в 3 случаях из 77, В. И. Шифрин).
Правая желудочно-сальниковая артерия длиннее и толще левой. Ее ветви анастомозируют между собой, в правой и средней части передней дупликатуры сальника переходят в заднюю дупликатуру и там анастомозируют с ветвями средней ободочной, нижней двенадцатиперстно-поджелудочной и селезеночно-сальниковой артерий. Левая желудочно-сальниковая артерия короче и тоньше правой. Ее ветви располагаются в левой трети передней дупликатуры большого сальника. Анастомозы между этими ветвями выражены меньше, чем в правой части сальника, реже встречаются анастомозы и с сосудами задней дупликатуры. Иногда левая желудочно-сальниковая артерия отсутствует (2 случая из 77, В. И. Шифрин).
Артерии задней дупликатуры сальника в левой ее части являются ветвями селезеночной или левой желудочно-сальниковой артерий.
Селезеночно-сальниковая артерия
расположена дугообразно в задней дупликатуре
сальника, от нее отходит по 4-12 ветвей книзу и кверху. Ветви, идущие в сторону
свободного края большого сальника, анастомозируют с ветвями артерий его передней
дупликатуры. Ветви, идущие хверку, анастомозируют с ветвями средней ободочной
артерии, с сосудами поджелудочной железы. Таким образом, в задней дупликатуре
сальника, как и в передней, формируется артериальная дуга, расположенная ниже
артериальной дуги передней дупликатуры. В правой части задней дупликатуры
большого сальника проходят ветви артерий поджелудочной железы, брыжейки
поперечной ободочной кишки.
Обособленные первоначально артериальные сети передней и задней дупликатур
большого сальника тесно объединяются после сращения дупликатур. Между ними
возникают анастомозы во всех отделах, где передняя и задняя дупликатуры сращены
между собой.
Выраженность и широта распространения ветвей отдельных сосудов большого сальника индивидуально различны. Расположение сосудов, форма и выраженность артериальных дуг, локализация анастомозов связаны с формой сальника, с расчленением его свободной части при много лопастной форме.
Большой сальник у взрослых
На уровне поперечной ободочной кишки сращение передней и задней дупликатур большого сальника не всегда происходит на всем протяжении. В связи с этим желудочно-ободочная связка переходит в свободную часть сальника без отчетливой границы. В этих местах условной границей между частями большого сальника принято считать уровень сальниковой ленты поперечной ободочной кишки.
Форма желудочно-ободочной связки весьма разнообразна. Даже у взрослых людей сальник может иметь особенности строения, характерные для периода внутриутробного развития . В подобных случаях сращение передней и задней дупликатур сальника имеет место лишь на небольшом протяжении - по 2-3 см у правого края на уровне привратника желудка и слева, где желудочно-ободочная связка переходит в желудочно-селезеночную. Между этими участками передняя дупликатура сальника не имеет сращений с задней дупликатурой и поперечной ободочной кишкой , непосредственно переходит в свободную часть сальника, а полость малого сальника непосредственно переходит в полость свободной части большого сальника. Такую форму желудочно-ободочной связки можно считать «эмбриональной», «недоразвитой».
В других случаях передняя дупликатура большого сальника сращена не только с поперечной ободочной кишкой, но в значительной своей части и с ее брыжейкой. Такое сращение может быть весьма широким, особенно справа. На уровне привратника или вообще вправо от средней линии тела, по существу, есть «желудочнобрыжеечная» связка, а желудочно-ободочная выражена лишь левее средней линии. Эту форму желудочно-ободочной связки можно считать «редуцированной». Нередко такая «редуцированная» желудочно-ободочная связка бывает к тому же и очень короткой, всего 2-3 см.
Наряду с этими крайними формами строения желудочно-ободочной связки существуют многочисленные промежуточные формы, что позволило некоторым авторам выделять до 5 различных «анатомических вариантов» этой связки. Так, Ф. П. Нечипоренко выделяет следующие ее формы:
1. Дугообразная
. При этой форме нижний край связки сращен с поперечной ободочной
кишкой лишь справа и слева, в средней же части желудочно-ободочная связка
непосредственно переходит в переднюю дупликатуру свободной части большого
сальника. Такая форма ветре чается преимущественно у детей до 1 года, но иногда
наблюдается и у взрослых людей.
2. Серповидная желудочно-ободочная связка
. Сращение передней и задней дупликатур
сальника имеет место при этом на всем протяжении сальниковой ленты поперечной
ободочной кишки. Длина связки в правой и левой ее частях меньше, чем в средней.
Связку такой формы автор наблюдал в значительном числе случаев.
Серповидная раздвоенная связка в левой своей части на протяжении 3-12 см не
приращена к поперечной ободочной кишке: состоит из левой и правой частей
(фиксированных) и центральной - не фиксированной. Связки такой формы встречаются
наиболее часто.
4. Четырехугольная желудочно-ободочная связка
сращена с поперечной ободочной
кишкой на всем протяжении. Длина связки в боковых отделах и в центре почти
одинакова.
5. Четырехугольная раздвоенная желудочно-ободочная связка
. В средней или левой
части связка не сращена с поперечной ободочной кишкой на некотором протяжении.
Четырехугольная желудочно-ободочная связка встречалась Ф. П. Нечипоренко
преимущественно при косом и поперечном положении поперечной ободочной кишки,
серповидная же - наблюдалась большей частью при подковообразной форме этой
кишки.
Размеры желудочно-ободочной связки весьма изменчивы, в значительной мере они связаны с ее формой. При серповидной форме связки наибольшую длину имеет ее средняя часть, правый и левый края - короткие. При четырехугольной форме связки длина ее в среднем отделе также больше, чем в боковых, но разница эта незначительна. В некоторых случаях желудочно-ободочная связка длиннее в левой или же в правой своей части.
В правой части желудочно-ободочной связки часто наблюдаются сращения ее с брыжейкой поперечной ободочной кишки. Такие сращения на уровне привратника, антральной части желудка и правой части тела желудка встретились Ф. П. Нечипоренко в 69 случаях при исследовании 102 трупов взрослых людей.
Протяженность сращения связки с брыжейкой различна, иногда простирается на 10-15 см влево от привратника желудка. Это обстоятельство имеет большое практическое значение во время мобилизации желудка по большой кривизне и при вскрытии сальниковой полости через желудочно-ободочную связку.
Свободная часть большого сальника у взрослых отличается еще большим разнообразием формы, чем у детей. Среди всего многообразия могут быть выделены две крайние, отражающие процесс онтогенетического развития сальника:
1. Большой по величине сальник без внутренней полости, с широкой зоной фиксации
к толстой кишке.
2. Малый по величине сальник с внутренней полостью и малой зоной фиксации к
толстой кишке.
Величина свободной части большого сальника у взрослых подвержена большим индивидуальным колебаниям. Сальник может полностью прикрывать тонкий и толстый кишечник и опускаться в малый таз. В других случаях ниже сальниковой ленты поперечной ободочной кишки дупликатуры сальника не опускаются, свободная часть сальника отсутствует. Уровень расположения нижнего края большого сальника не всегда совпадает с его величиной. При низком расположении поперечной ободочной кишки сальник, имеющий сравнительно небольшую свободную часть, оказывается у входа в малый таз или даже опускается" в него. При высоком расположении поперечной ободочной кишки даже длинный сальник оказывается лишь на уровне межостной линии. В силу этого судить о величине большого сальника только по положению его нижнего края нельзя. Наибольшая длина сальника, по данным Н. Н. Шавинсра (1933), - 30 см.
В связи с разной формой сальника могут быть существенные различия в длине его левой, правой и средней частей. Разница в их длине может превышать 10 см. Средняя длина сальника, измеренная в центре, слева и справа, по данным Н. Н. Шавинера, колеблется в следующих пределах: малые сальники (длиной 4-9 см) - в пределах 50%; средние сальники (10-15 см) - 36%; большие сальники (16-21 см) - 14%. Ширина большого сальника также очень изменчива, хотя Эти различия выражены несколько меньше. Чаще всего наибольшую ширину свободная часть большого сальника имеет на уровне нижнего края поперечной ободочной кишки. Однако нередко ширина сальника по его середине или по нижнему краю оказывается наибольшей. Это имеет место несколько чаще чем в 13% случаев. Ширина сальника, как указывает И. Н. Шавинер, колеблется у взрослых людей от 17,5 до 50 см. Наиболее полное представление о величине свободной части большого сальника дает измерение его площади. Размеры площади большого сальника у разных людей могут быть сопоставлены вне зависимости от формы сальника. Площадь сальника (его свободной части) у взрослых людей колеблется от 115 до 1150 см2 (Н. Н. Шавинер). Но, как уже упоминалось, свободная часть большого сальника вообще может отсутствовать; таким образом, диапазон различий оказывается еще шире.
Оглавление темы "Сальник. Печень. Топография печени.":Малый сальник - листки висцеральной брюшины, переходящие с диафрагмы на печень и далее на желудок и двенадцатиперстную кишку. Он состоит из четырех связок, непосредственно переходящих слева направо одна в другую: печеночно-диафрагмальной, lig. hepatophrenicum (от диафрагмы к печени), печеноч-но-пищеводной, lig. hepatoesophageale (от печени к брюшной части пищевода), печеночно-желудочной, lig. hepatogastricum (от ворот печени к малой кривизне желудка) и печеночно-дуоденальнои (печеночно-двенадцатиперстной), lig. hepatoduodenale (от печени к начальному отделу двенадцатиперстной кишки).
В клинической анатомии малым сальником обычно называют лишь две последние связки - печеночно-желудочную и печеночно-дуоденальную. поскольку они хорошо видны во время операций, а остальные можно выделить, лишь применяя специальные методы препарирования.
В печеночно-желудочную связку на малой кривизне желудка приходит левая желудочная артерия, анастомозирующая с идущей справа правой желудочной артерией. Здесь же располагаются одноименные вены и лимфатические узлы.
Печеночно-дуоденальная связка , занимающая крайнее правое положение в составе малого сальника, справа имеет свободный край, являющийся передней стенкой сальникового отверстия , foramen omentale (epiploicum) .
Между листками связки располагаются общий желчный проток, воротная вена и общая, а затем собственная печеночная артерии. О деталях взаимоотношений между содержимым печеночно-дуоденальной связки сказано в остальных статьях.
Практически все органы человеческого тела покрыты тонкой прозрачной тканью, которая предотвращает трение их друг об друга, выполняет трофическую функцию, адсорбирует избыток жидкости и способствует поддержанию постоянства внутренней среды. Эта ткань называется брюшиной, и в некоторых местах, например по передней поверхности кишечника, она формирует нечто вроде фартука.
Большой и малый сальник
В процессе эволюции человек встал на ноги, и это сделало его беззащитным живот и внутренние органы. Для того чтобы уменьшить их возможную травматизацию, образовался дополнительный орган. Большой сальник - это дубликатура брюшины (четыре листа), которая начинается от боковой поверхности желудка и спускается к поперечно-ободочной кишке. Этот участок анатомы называют желудочно-кишечной связкой. В ней проходят сосуды и нервы. Свободный край сальника спускается ниже и, как фартук, покрывает петли тонкого кишечника. Дубликатура брюшины также идет и позади поперечно-ободочной кишки, вплетаясь в рябь, а затем и в париетальную брюшину.
Пространство между листками соединительной ткани заполнено жировой клетчаткой. Это и обеспечило специфическое название органа – большой сальник. Анатомия малого сальника несколько отличается от строения его «старшего» брата. Малый сальник состоит из трех связок, переходящих одна в другую:
- печеночно-двенадцатиперстная (начинается от ворот печени к горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки);
- печеночно-желудочная (от печени к малой кривизне желудка);
- связка диафрагмы.
Сальникова сумка
Это большая щель, образованная брюшиной. Впереди сумку ограничивают задняя стенка желудка, малый и большой сальник (желудочно-кишечная связка). Сзади расположен париетальный листок брюшины, участок поджелудочной железы, нижняя полая вена, верхний полюс почки и надпочечник. Вверху находится хвостатая доля печени, а снизу – брыжейкой поперечно-ободочной кишки.
В сальниковой сумке имеется полость, названная отверстием Винслови. Значение данного органа, как и всего другого сальника, сводится к тому, что при ранениях брюшной полости он закрывает повреждение, не давая инфекции распространяться по организму, а также предотвращает евентрацию органов. Если возникает воспалительный процесс, такой как аппендицит, то сальник спаивается с висцеральной брюшиной и ограничивает орган или его часть от остального пространства брюшной полости.
Удаление сальника
Удаление большого сальника – это не самостоятельная операция, а часть лечения онкологических заболеваний кишечной трубки. Этот шаг делается с целью уничтожить все метастазы, которые в большом количестве обнаруживаются в толще брюшины. Удалять их по одному не целесообразно.
Важной особенностью является то, что брюшная полость вскрывается широким продольным разрезом, чтобы открыть хороший доступ в операционную рану. Если большой сальник удаляется через поперечный доступ, то есть опасность оставить пораженный участок и спровоцировать рецидив заболевания. Для организма не будет никаких последствий после удаления этого органа.
Опухоли сальника
Существует такое понятие, как первичные опухоли сальника. Они бывают доброкачественными (кисты, дермоиди, липомы, ангиомы, фибромы и другие) и злокачественными (саркомы, ендотелиоми, рак). Вторичные образования проявляющих себя метастазами из желудка или кишечника, а также любого другого органа. В терминальной стадии заболевания большой сальник густо покрыт измененными лимфоузлами и новообразованиями. Он принимает вид сморщенного валика и легко определяется при глубокой пальпации брюшной стенки. Это явление может вызвать непроходимость кишечника.
Доброкачественные опухоли сальника – явление достаточно редкое. Они не причиняют дискомфорта пациентам, поэтому могут достигать значительных размеров. Диагностировать их трудно: нет специфических симптомов, маркеров и любых других индикаторов. Из злокачественных опухолей наиболее часто встречаются саркомы. Они проявляют себя синдромом интоксикации, а также задержкой стула и потерей веса. Эти тревожные признаки должны натолкнуть врача на мысль об онкологическом заболевании.
Синдром натянутого сальника
Сальники большого диаметра появляются из-за развивающегося воспалительного процесса. Участки органа срастается с брюшиной в различных областях брюшной полости и растягивают его. Такие спайки могут развиться после оперативного вмешательства, при хронических воспалениях мочеполовой системы.
Растяжения сальника вызывает боль и нарушает проходимость кишечной трубки. Чаще всего больные предъявляют жалобы на постоянную боль в области пупка и над лоном после еды, а также вздутие живота и рвоту. Характерным симптомом заболевания является усиление боли, если пациент пытается прогнуться назад. Окончательный диагноз ставится после ультразвукового исследования, компьютерной томографии, рентгенограммы. Идеальный вариант для диагностики – лапароскопическая операция. При необходимости можно расширить доступ и удалить спайки.
Киста сальника
Киста возникает вследствие обтурации лимфатических сосудов или в результате разрастания облитерированного участка лимфоидной ткани, который не связан с общей системой. Кисты эти напоминают тонкие круглые мешочки, наполненные прозрачной жидкостью. Величина их может варьироваться от пяти миллиметров до нескольких сантиметров. Заболевание никак себя не проявляет, но когда образование достигает значительных размеров, его можно прощупать через переднюю брюшную стенку. Лечение данной патологии исключительно хирургическое. Удаляют кисты и область сальника, сохраняя большую его часть. Прогноз для больных благоприятный.
Дата публикации: 27.05.17Данная обязательно сопутствует операции по поводу некоторых видов рака брюшной полости. Важно, чтобы при всех этих операциях брюшная полость вскрывалась обширным продольным разрезом. Через поперечный разрез трудно выполнить полноценную оментэктомию, и часто результатом таких трудных операций является неполное удаление пораженного метастазами сальника. Если удаленный сальник внешне не имеет признаков поражения, его следует тщательно исследовать на наличие микрометастазов.
Цель операции удаления большого сальника - удалить сальник со всеми макро- и микрометастазами.
Физиологические последствия удаления сальника — никаких.
Ход операции удаления сальника
Особенности операции :
- Большой сальник должен быть отсечен от большой кривизны желудка и от поперечной ободочной кишки.
- Особенно тщательно следует лигировать мелкие ветви правой желудочной артерии. Необходим надежный гемостаз.
- В случаях злокачественной опухоли желудка рекомендуется удалить большой сальник из-за возможного имплантирования метастазов в эту структуру.
Удалить большой сальник не трудно, на это обычно требуется меньше технических усилий, чем на разделение смежной с большой кривизной связки желудка и ободочной кишки. Поэтому некоторые предпочитают постоянно использовать эту операцию, независимо от показания к почти полной . Поперечную ободочную кишку выводят из раны, а с ассистентами поднимают сальник круто вверх и держат его. Используя ножницы Метценбаума, начинают иссечение с правой стороны, прилегающей к заднему тяжу ободочной кишки. Во многих случаях перитонеальное соединение бывает легче разделить скальпелем, чем ножницами. Можно видеть тонкий и относительно лишенный сосудов перитонеальный слой, который можно быстро разрезать. Большой сальник продолжают вытягивать вверх, при этом с помощью тупого отделения марлей толстую кишку сдвигают вниз, освобождая ее от сальника. По ходу этой процедуры нескольким маленьким кровеносньм сосудам в области переднего тяжа толстой кишки может потребоваться разделение и лигирование. В итоге можно будет увидеть тонкий лишенный сосудов перитонеальный слой над толстой кишкой. Его рассекают, получая непосредственный вход в сальниковую сумку. В случае тучных пациентов в качестве предварительного этапа бывает легче разделить соединения сальника с боковой стенкой желудка под селезенкой.
Если четко виден верхний край селезеночного изгиба, то связку селезенки и толстой кишки разделяют и в сальниковую сумку входят с левой стороны, а не поверх поперечной толстой кишки. Хирург должен постоянно следить за тем, чтобы не травмировать селезеночную капсулу или средние сосуды поперерчной кишки, поскольку брыжейка поперечки может тесно прилегать к связке желудка и ободочной кишки, особенно справа. По мере того, как разделение продвигается влево, разделяют сальник желудка и толстой кишки, а большую кривизну желудка отделяют от ее кровоснабжения до желаемого уровня. В некоторых случаях может быть легче лигировать селезеночную артерию и вену вдоль верхней поверхности поджелудочной железы и удалить печенку, особенно если в этом районе есть злокачественная опухоль. Следует помнить, что если левая желудочная артерия лигирована проксимально к ее раздвоению, а удалена, то кровоснабжение желудка становится настолько рискованным, что хирург вынужден пойти на полную резекцию желудка.
При наличии злокачественной опухоли большой сальник поверх головки поджелудочной железы удаляют, так же как и подпилорические лимфатические узлы. Приближаясь к стенке двенадцатиперстной кишки, следует использовать маленькие изогнутые зажимы, а средние сосуды кишки, которые могут прилегать в этом месте к связке желудка и толстой кишки, следует внимательно осмотреть и обойти, прежде чем накладывать зажимы. В случае невнимательности может возникнуть тяжелое кровотечение, и окажется в опасности кровоснабжение кишки.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирургМалый сальник (omentum minus) - листки висцеральной брюшины, перехо-дящие с печени на желудок и 12-перстную кишку. Он состоит из 3-х связок, непосредственно переходящих слева направо одна в другую: желудочно-диафрагмальной (lig. gastrophrenicum) , печеночно-желудочной (lig. hepatogastricum) и печеночно-двенадцатиперстной (lig. hepatoduodenale) .
В печеночно-желудочной связке на малой кривизне желудка проходит левая желудочная артерия, анастомозирующая с идущей справа правой желудочной артерией. Здесь же располагаются одноименные вены и лим-фатические узлы.
Печеночно-дуоденальная связка, занимающая крайнее правое поло-жение в составе малого сальника, справа имеет свободный край, являю-щийся передней стенкой сальникового отверстия (foramen omentale - epiploicum, Winslowi) .
Между листками связки проходят: справа - общий желчный проток и формирующие его общий печеночный и пузырный протоки, слева - соб-ственная печеночная артерия и ее ветви, между ними и сзади - воротная вена, а также лимфатические сосуды и узлы, нервные сплетения.
Большой сальник (omentum majus) в системной анатомии - это связ-ки, переходящие с диафрагмы на дно, большую кривизну желудка и попе-речную ободочную кишку (передний листок), на почку и селезенку, перед-нюю поверхность поджелудочной железы и поперечную ободочную кишку (задний листок), от которой соединившиеся здесь листки продолжаются вниз, в нижний этаж брюшной полости.
Этожелудочно-диафрагмальнаясвязка(lig . gastrophrenicum ) , желу-дочно-селезеночнаясвязка(lig . gastrosplenicum (lig . gastrolienale ) , желу-дочно-ободочнаясвязка(lig . gastrocolicum ) , диафрагмально-селезеночная(lig . phrenicosplenicum ) , селезеночно-почечная(lig . splenorenale (lig . lienorenale ) , поджелудочно-селезеночная(lig . pancreaticosplenicum ) , диафрагмально-ободочнаясвязка(lig . phrenicocolicum ) .
В клинической анатомии большим сальником считают лишь желудочно-ободочную связку (верхний отдел сальника) и свободный свисающий вниз нижний отдел.
Lig. gastrocolicum содержит между своими листками vasa gastroomentalis (gastroepiploica) dextra et sinistra и лимфатические узлы.
1.4 Топография желудка (gaster, ventriculus)
В желудке можно выделить следующие анатомические образования:
кардиальное отверстие (ostium cardiacum) ;
малая и большая кривизна (curvatura minor et curvatura major) ;
передняяизадняястенки(paries anterior et posterior) ;
кардиальная вырезка (incisura cardiaca), располагающаяся на гра-нице пищевода с большой кривизной желудка.
Условно желудок делят на 5 частей:
1) кардиальная часть (pars cardiaca) - узкая полоса желудочной стенки вокруг одноименного отверстия;
2) дно желудка (fundus ventriculi) - часть, расположенная выше кар-диального отверстия;
3) тело желудка (corpus ventriculi), сверху граничащее с кардиальной частью и дном желудка, снизу ограниченное угловой вырезкой (incisura angularis);
4) привратниковая пещера (antrum pyloricum) , расположенная ниже угловой вырезки;
5) привратник (pylorus ventriculi) - узкая полоса желудочной стенки в месте расположения сфинктера привратника (sphincter pylori).
Голотопия
На переднюю брюшную стенку желудок проецируется в области левого подреберья и собственно эпигастральной области, а при наполнении желудка большая кривизна проецируется в верхнем отделе пупочной области.
Скелетотопия желудка
кардиальное отверстие лежит слева от тел X–XI грудных позвонков;
выходное отверстие привратника лежит у правого края XI грудного или I поясничного позвонков.
Синтопия
Передняя стенка желудка прикрыта справа печенью, слева - ребер-ной частью диафрагмы, часть тела и пилорического отдела прилежат к пе-редней брюшной стенке; задняя стенка отделена сальниковой сумкой от органов забрюшинного пространства (поджелудочная железа, левый над-почечник, верхний полюс левой почки); слева и сзади к желудку прилегает селезенка; малая кривизна прикрыта левой долей печени; большая кривиз-на соприкасается с поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой.
Связки, отношение к брюшине
Желудок - орган интраперитонеальный, брюшиной покрыты как его передняя, так и задняя стенки, и лишь узкие полоски по большой и малой кривизне между листками малого сальника и желудочно-ободочной связки остаются непокрытыми брюшиной.
Связки желудка подразделяются на поверхностные и глубокие. К по-верхностным связкам относятся: печеночно-желудочная, желудочно-ободочная, желудочно-селезеночная, желудочно-диафрагмальная и диа-фрагмально-пищеводная связки. Глубокие связки желудка можно рассмот-реть после пересечения желудочно-ободочной связки и перемещения большой кривизны вверх. При этом от верхнего края поджелудочной же-лезы натягиваются 2 складки брюшины: желудочно-поджелудочная и при-вратниково-поджелудочная связки (см. выше).
Кровоснабжение желудка осуществляется ветвями чревного ствола (truncus celiacus) , отходящего от брюшной аорты на уровне XII грудного позвонка и разделяющегося на 3 сосуда: левую желудочную, селезеночную и общую печеночную артерии.
По малой кривизне (в малом сальнике) анастомозируют:
gastrica sinistra (ветвь чревного ствола), проходит в lig. gastropancreaticum , где дает ветвь к пищеводу, и далее идет в lig. hepatogastricum ;
a. gastrica dextra - ветвьa. hepatica propria , проходитвligg. hepa-toduodenale et hepatogastricum .
Побольшойкривизнеанастомозируют:
a. gastroepiploica dextra - ветвьa. gastroduodenalis ;
a. gastroepiploica sinistra - ветвьa. lienalis , отходящейотчревногоствола, расположенавlig. gastrolienale .
Коднужелудкавlig. gastrolienale идутaa. gastricae breves отселезе-ночнойартерии.
Венозный отток от желудка осуществляется в систему воротной вены (v. portae) .
Правая и левая желудочные вены (vv. gastricae dextra et sinistra) впа-дают непосредственно в воротную вену.
Левая желудочно-сальниковая и короткие желудочные вены (v. gastroepiploica sinistra et vv. gastricae breves) впадают в селезеночную вену (v. lienalis) , ко-торая, в свою очередь, впадает в воротную вену.
Правая желудочно-сальниковая вена (v. gastroepiploica dextra) впадает в верхнюю брыжеечную вену (v. mesenterica superior) , также впадающую в воротную вену. На передней поверхности привратника у его перехода в 12-перстную кишку проходит v. prepylorica (вена Мейо), представляющая собой анасто-моз между правой желудочной и правой желудочно-сальниковой венами. Во время оперативных вмешательств эта вена служит ориентиром для на-хождения границы между привратником и 12-перстной кишкой.
Лимфоотток от желудка происходит по лимфатическим сосудам, идущим вблизи сосудов, кровоснабжающих желудок, через лимфатические узлы 1-го и 2-го порядка.
Регионарные лимфатические узлы 1-го порядка:
правые и левые лимфатические узлы (nodi lymphatici gastrici dextri et sinistri) расположены в малом сальнике;
правые и левые желудочно-сальниковые лимфатические узлы(nodi lymphatici gastroomentales dextri et sinistri) расположены в связках большо-го сальника;
желудочно-поджелудочные лимфатические узлы (nodi lymphatici gastroраncreatici) расположены в желудочно-поджелудочной связке.
Лимфатическими узлами 2-го порядка для органов верхнего этажа брюш-ной полости являются чревные лимфатические узлы (nodi lymphatici celiacae).
Иннервируют желудок блуждающие нервы (nn. vagi) и ветви чревного сплетения (plexus celiacus).
Передний (левый) блуждающий ствол, располагаясь на передней поверх-ности брюшного отдела пищевода, при подходе к желудку распадается на вет-ви, идущие к передней поверхности желудка. Он отдает ветви к пищеводу, кардиальному отделу желудка, ко дну, между листками малого сальника отда-ет печеночные ветви, а остальная часть левого ствола следует вдоль переднего края малой кривизны желудка и распадается на многочисленные желудочные ветви. Самая длинная ветвь, отходящая от основного ствола и идущая к пило-роантральному отделу желудка, получила название ветвь Латарже (левая).
Задний (правый) блуждающий ствол лежит между задней поверхно-стью пищевода и брюшной аортой. В области кардии он также распадается на ряд ветвей, идущих к пищеводу, к задней поверхности дна и тела желудка. Самая крупная ветвь его идет в lig. gastropancreaticum слева от a. gastrica sin-istra к чревному сплетению (чревные ветви), а самая длинная (правая ветвь Латарже ) - к задней поверхности пилороантрального отдела же-лудка. От заднего ствола блуждающего нерва может отходить небольшая ветвь, которая идет влево позади пищевода к желудку в области угла Гиса («криминальный» нерв Грасси). Если при ваготомии эта ветвь остается не-пересеченной, то возникают рецидивные язвы.
