Расширена тень верхнего средостения. Патология органов средостения

Позволяет выявить не только тонкости патологических процессов в грудной клетке, но и изучить влияние заболевания на окружающие ткани (в пределах разрезающей способности метода).

При анализе рентген-снимка необходимо понимать, что изображение сформировано расходящимися пучками x-лучей, поэтому полученные размеры объектов не соответствуют действительным. Вследствие этого специалисты лучевой диагностики анализируют обширный перечень затемнений, просветлений и других рентгенологических симптомов, прежде чем выдать заключение.

Как правильно расшифровать рентген легких

Чтобы расшифровка рентгена легких получилась правильной, следует создать алгоритм анализа.

В классических случаях специалисты изучают следующие особенности снимка:

• качество выполнения;
• теневую картину органов грудной клетки (легочные поля, мягкие ткани, костную систему, расположение диафрагмы, органы средостения).

Оценка качества предполагает выявление особенностей укладки и режима, которые могут повлиять на трактовку рентгенологической картины:

1. Несимметричное положение тела. Оно оценивается по расположению грудино-ключичных сочленений. Если его не учитывать, можно выявить ротацию позвонков грудного отдела, но это будет неверно.
2. Жесткость или мягкость изображения.
3. Дополнительные тени (артефакты).
4. Наличие сопутствующих заболеваний влияющих на грудную клетку.
5. Полноту охвата (нормальный снимок легких должен включать верхушки легочных полей вверху и реберно-диафрагмальные синусы снизу).
6. На правильном снимке легких лопатки должны располагаться кнаружи от грудной клетки, иначе они будут создавать искажения при оценке интенсивности рентгенологических симптомов (просветления и затемнения).
7. Четкость определяется по наличию одноконтурных изображений передних отрезков ребер. Если наблюдается динамическая нерезкость их контуров, очевидно, что пациент дышал при экспозиции.
8. Контраст рентгенограммы определяется наличием цветовых оттенков черного и белого. То есть при расшифровке необходимо сравнить интенсивность анатомических структур, дающих затемнение, с теми, которые создают просветление (легочные поля). Разница между оттенками свидетельствует об уровне контрастности.

Необходимо также учитывать возможные искажения изображения при исследовании человека под различным направлением рентгеновских лучей (см. рисунок).

Рисунок: искаженное изображение шара при исследовании прямым лучом (а) и при косом расположении приемника (б)

Протокол описания рентгенограммы легких врачом

Начинается протокол расшифровки снимка органов грудной клетки описанием: «на представленной рентгенограмме ОГК в прямой проекции ». Прямая (задне-передняя или передне-задняя) проекция предполагает выполнение рентгенограммы при стоянии пациента лицом или спиной к лучевой трубке с центральным ходом лучей.

Дальше продолжаем описание: «в легких без видимых очаговых и инфильтративных теней ». Это стандартная фраза свидетельствуют об отсутствии дополнительных теней, вызванных патологическими состояниями. Очаговые тени возникают при:

• опухолях;
• профессиональных заболеваниях (силикоз, талькоз, асбестоз).

Инфильтративные затемнения свидетельствуют о заболеваниях, сопровождающихся воспалительными изменениями легких. К ним можно отнести:

• пневмонию;
• отек;
• глистные инвазии.

Легочной рисунок не деформирован, четкий – такая фраза свидетельствует об отсутствии нарушений со стороны кровоснабжения, а также патогенетических механизмов, обуславливающих деформацию сосудов:

• нарушения циркуляции по малому и большому кругу;
• полостные и кистозные рентгенонегативные образования;
• застойные явления.

Корни легких структурны, не расширены – данное описание снимка ОГК свидетельствует о том, что в области корней врач-рентгенолог не видит дополнительных теней, способных изменить ход легочной артерии, увеличить лимфатические узлы средостения.

Малоструктурность и деформация корней легких наблюдается при:

• саркоидозе;
• увеличении лимфатических узлов;
• опухолях средостения;
• застое в малом круге кровообращения.

Если тень средостения без особенностей , значит, врач не выявил дополнительных образований, выходящих из-за грудины.

Отсутствие «плюс теней» на прямом рентген-снимке легких не означает отсутствие опухолей. Следует понимать, что рентгеновское изображение является суммирующим и формируется на основе интенсивности многих анатомических структур, которые накладываются друг на друга. Если опухоль небольших размеров и не из костной структуры, она перекрывается не только грудиной, но и сердцем. В такой ситуации выявить ее нельзя даже на боковом снимке.

Диафрагма не изменена, реберно-диафрагмальные синусы свободны – финальный этап описательной части расшифровки рентген-снимка легких.

Остается лишь заключение: «в легких без видимой патологии ».

Выше мы привели подробное описание рентгенограммы легких в норме, чтобы читатели имели представление о том, что врач видит на снимке и на чем базируется протокол его заключения.

Ниже расположен пример расшифровки при наличии у пациента опухоли легких.

Описание рентгена легких при опухоли

Схематическое изображение узла в сегменте S3 левого легкого

На обзорной р-грамме органов грудной клетки визуализируется узловое образование в верхней доле левого легкого (сегмент S3) на фоне деформированного легочного рисунка около 3 см в диаметре полигональной формы с волнистыми четкими контурами. От узла прослеживается дорожка к левому корню и тяжи к междолевой плевре. По структуре образование неоднородно, что обусловлено наличием очагов распада. Корни структурны, правый несколько расширен, вероятно, за счет увеличенных лимфатических узлов. Сердечная тень без особенностей. Синусы свободны, диафрагма не изменена.

Заключение: рентген картина периферического рака в S3 левого легкого.

Таким образом, чтобы расшифровать рентгенограмму грудной клетки, врачу-рентгенологу приходится анализировать множество симптомов и воссоединять их в единую картину, которая приводит к формированию окончательного заключения.

Особенности анализа легочных полей

Правильный анализ легочных полей создает возможности для выявления множества патологических изменений. Отсутствие затемнений и просветлений еще не исключает заболеваний легких. Тем не менее для грамотной расшифровки снимка органов грудной клетки (ОГК) врач должен знать многочисленные анатомические составляющие рентген-симптома «легочное поле».

Особенности анализа легочных полей на рентгенограмме:

• правое поле широкое и короткое, левое – длинное и узкое;
• срединная тень физиологически расширена влево за счет сердца;
• для правильного описания легочные поля разделяют на 3 пояса: нижний, средний и верхний. Аналогично можно выделить 3 зоны: внутреннюю, среднюю и наружную;
• степень прозрачности определяется воздухо- и кровенаполнением, а также объемом паренхиматозной ткани легкого;
• на интенсивность влияет наложение структур мягких тканей;
• у женщин изображение может перекрываться молочными железами;
• индивидуальность и сложность хода легочного рисунка требует высокой квалификации врача;
• в норме легочная плевра не прослеживается. Ее утолщение наблюдается при воспалениях или росте опухоли. Более четко плевральные листы визуализируются на боковой рентгенограмме;
• каждая доля состоит из сегментов. Их выделяют на основе особого строения бронхососудистого пучка, который ветвится в каждой доле отдельно. В правом легком – 10 сегментов, в левом – 9.

Таким образом, расшифровка рентгена легких – это сложное занятие, требующее обширных знаний и длительного практического опыта. Если у вас есть рентгенограмма, которую необходимо описать, обращайтесь к нашим врачам-рентгенологам. Будем рады помочь!

В анатомии средостением называется пространство, ограниченное с обеих сторон медиастинальной плеврой, спереди грудиной и передними отрезками ребер, сзади позвонками, внизу границей служит диафрагма, а верхняя граница соответствует верхнему грудному отверстию, через которое средостение может сообщаться по продолжению с расположенными выше участками тела. Незащищенным остается участок средостения, прилежащий к корню легкого, т. е. участок, где отсутствует плевральный покров.

Принято считать, что трахея и главные бронхи делят средостение на переднее и заднее. Переднее средостение включает сердце, вилочковую железу, восходящую аорту, верхнюю полую вену, диафрагмальный нерв. В заднем средостении проходят пищевод и сопровождающие его блуждающие нервы, нисходящая аорта, грудной проток, симпатический ствол, непарная и полунепарная вены. Кроме того, в средостении содержится рыхлая соединительная ткань, продолжающаяся в клетчатку шеи и забрюшинное пространство. Соединительная ткань в большом количестве выявляется у детей первых месяцев жизни, к 2-3 годам жизни ее становится меньше.

На рентгенограммах тень средостения у новорожденных занимает V 3 грудной полости, контуры ее четкие, но волнистые, вверху за счет долей вилочковой железы, внизу - сердечной тени. С увеличением возраста тень средостения становится уже, размеры вилочковой железы уменьшаются и контур средостения на этом участке образуется не вилочковой железой, а верхней полой веной. По левому контуру тени средостения появляются дополнительные дуги, отображающие дугу аорты и легочной артерии. После 5- 6 лет в правом сердечно-диафрагмальном углу в момент глубокого вдоха определяется треугольная тень, обращенная вершиной вверх, соответствующая нижней полой вене, покрытой париетальной плеврой и образующей легочную связку [Помельцов К. В., 1965; Keats Т. E., 1978].

Наибольшее значение в образовании тени средостения у детей до года имеет вилочковая железа, расположенная в верхней трети переднего средостения между трахеей и грудиной. Форма железы в рентгенологическом отображении значительно варьирует в зависимости от ее поперечного и продольного размеров; этим определяется ширина и конфигурация тени средостения, особенно его правого контура, где чаще всего проецируется правая доля железы. Особое значение придают ее переднезаднему размеру: при увеличении железы может появиться симптом сдавления трахеи. Из-за существующей вариабельности формы и размеров вилочковой железы трудно установить какие-либо критерии, которые можно использовать в практической работе. J. Caffey (1978) отмечает, что вилочковая железа уменьшается после года жизни и у детей с резко пониженным питанием. Установлено также, что в период острого заболевания размеры вилочковой железы в течение нескольких дней заметно уменьшаются, а затем в такие же короткие сроки увеличиваются, что расценивается как благоприятный фактор, указывающий на выздоровление. Функция вилочковой железы не изучена до конца, но установлена ее связь с надпочечниками и другими железами внутренней секреции, что, по-видимому, может определять ее реакцию на различные острые инфекционные заболевания.

Следует отметить, что незащищенные участки средостения - место соприкосновения его с корнем легкого и верхнее грудное отверстие - имеют значение в диагностике некоторых заболеваний. При развитии интерстициальной эмфиземы легких в результате тяжелых патологических процессов в бронхолегочных структурах возникает угроза проникновения воздуха через ворота легких по ходу сосудов корня в средостение. По мере накопления в средостении воздух через верхнее грудное отверстие распространяется в межмышечные пространства шеи и в подкожную жировую клетчатку. Эмфизема средостения наблюдается преимущественно у детей раннего возраста, что объясняется возникновением осложнений некоторых болезней, характерных для этого возраста, и обилием рыхлой соединительной ткани в прикорневых зонах и средостении.

Роль сосудов и лимфатических капилляров – абсорбировать и отводить белковую жидкость от русла кровяных капилляров и возвращать её в венозное кровообращение. По ходу лимфатической системы возле кровеносных сосудов, крупных вен группируются лимфатические узлы (в теле человека их более 600) – розовато-серые округлые или же овальные образования примерно 0,5-50мм, в том числе и в области средостения – срединного отдела грудной клетки, где расположены важнейшие органы человека: сердце, бронхи, лёгкие, лёгочной артерии и вены и др. Они являются своеобразной фильтрационной камерой для лимфы и служат барьером для различных инфекций. Увеличение лимфоузлов средостения или лимфаденопатия – это ответ на патологический процесс, происходящий в лёгких, либо следствие злокачественных образований в анатомически соседствующих органах: молочной железе, гортани, щитовидке, желудочно-кишечном тракте.

Эпидемиология

По статистике лимфаденопатия средостения констатируется у 45% больных. Так как эта болезнь сопряжена с такими диагнозами как рак, пневмония, саркоидоз, то данные, относящиеся к этим патологиям, дают представление и об эпидемиологии увеличения лимфаузлов средостения. В мире зарегистрировано более 14 млн. людей, заболевших раком лёгких, и около 17 млн. в год – пневмонией. Саркоидоз в разных странах распространён неравномерно, так в 40 случаях на 100тыс. человек его выявляют в Европе и 1-2 – в Японии.

Причины увеличения лимфоузлов средостения

Причина увеличения лимфоузлов средостения кроется в попадании в них болезнетворных микробов, которые активизируют белые кровяные тельца, борющиеся с инфекцией. Первичным при этом являются бронхопневмонии, туберкулёз, саркоидоз, злокачественные опухоли. К злокачественным патологиям относятся лимфомы, поражающие не только лимфоузлы средостения, но и других участков, метастазы карцином – опухолей эпителиальных тканей.

Увеличение лимфоузлов при раке легких

Рак лёгкого представляет собой злокачественную опухоль, в 95% случаях развивающуюся в эпителиальных слоях бронхов и бронхиол. Реже новообразования поражают клетки плевры или вспомогательные ткани лёгких. Из всех видов рака именно этот является самой частой причиной смерти людей во всём мире. Определяют 4 стадии рака в зависимости от величины опухоли, распространения её на соседние ткани и наличия метастаз в лимфатических узлах и других органах. На 1 стадии рака лимфоузлы не вовлечены в патологический процесс. Увеличение лимфоузлов при раке лёгких наблюдается со 2 стадии. Сначала поражаются бронхиальные, на 3а стадии подключаются средостенные противоположной стороны, на 3b – бронхолёгочные противоположной стороны, надключичные лимфатические узлы.

Увеличение лимфоузлов средостения после бронхопневмонии

Бронхопневмония – острое инфекционное заболевание, затрагивающее стенки бронхиол. Часто она возникает после перенесенного ОРВИ, но бывает и первичным заболеванием. Увеличение лимфоузлов после бронхопневмония происходит по причине вовлечения в воспалительный процесс лимфатической и сосудистой системы, в том числе и лимфоузлов средостения. Как правило, при этом заболевании они умеренно увеличены.

Факторы риска

К факторам риска увеличения лимфоузлов средостения относится курение, длительное воздействие химических препаратов, вредных паров, пыльного и загрязнённого воздуха, газов. Переохлаждение приводит к снижению иммунитета и различным вирусным инфекциям, которые способны осложнится пневмонией. Не исключается наследственный фактор возникновения заболевания, а также длительное воздействие различных медикаментозных препаратов.

Патогенез

Лимфотические узлы существуют для фильтрации различных инфекционных агентов из тканей нашего организма, поэтому расположены в стратегически важных местах тела. Попав в такие «ловушки», активизируются белые клетки крови, которые борются с проникшей инфекцией. Патогенез заболевания кроется в усиленном размножении лимфоцитов – защитных клеток для активизации борьбы с чужеродными элементами, если существующие не справляются. Вследствие этого происходит увеличение лимфоузлов, их уплотнение.

Симптомы увеличения лимфоузлов средостения

Симптомы увеличения лимфоузлов средостения имеют чётко выраженную клиническую картину.

Первые признаки проявляются интенсивными и резкими болями в грудной клетке, порой они могут отдаваться в плечо и шею. Появляется осиплость голоса, кашель, зрачки глаз расширены, глазное яблоко может западать, возникает шум в ушах и головные боли. Возможно набухание вен на шее, прохождение пищи затруднено. Для хронического протекания болезни характерно повышение температуры, тахикардия, отёчность конечностей, слабость, потливость .

Стадии

Исходя из времени течения заболевания выделяют три стадии развития болезни:

• острую;
• хроническую;
• рецидивирующую.

Последняя связана с повторной вспышкой заболевания.

Увеличение лимфоузлов в корне легкого

Увеличение лимфоузлов в корне лёгкого – одна из самых частых патологий этой части органа. Одностороннее поражение чаще всего вызвано туберкулёзным бронхоаденитом, метастазами рака и злокачественными лимфомами, двустороннее – саркоидозом 1 стадии, для которого характерно образование в лимфоузлах гранулём.

Увеличение внутригрудных лимфоузлов легких

Одной из причин увеличения внутригрудных лимфоузлов лёгких, как и в их корнях, является туберкулёз лёгких. Лимфоидная ткань разрастается, соответственно увеличивается и лимфоузел. Затем появляются признаки специфического воспаления.

Незначительное увеличение узлов (до 1,5см) носит название бронхоаденита. При воспалении в окружности очага поражения возникает инфильтративный бронхоаденит, который локализуется преимущественно с одной стороны. Даже при двухстороннем расположении оно асимметрично. Отмирание тканей в виде творожистой массы характерно для опухолевидного или туморозного бронхоаденита.

Другой причиной лимфоденопатий лёгкого выступает доброкачественное заболевание – саркоидоз, для которого свойственно образование эпителиоидных гранулём в лимфоузлах. Этой патологии подвержены больше женщины возрастом 20-40 лет. Природа этого заболевания на сегодняшний день недостаточно ясна, одни учёные её возникновение связывают с инфекционными возбудителями, другие – с генетическим фактором.

Увеличение внутригрудных лимфотических узлов лёгкого может быть спровоцировано и травмой органа.

Осложнения и последствия

Так как увеличение лимфоузлов средостения чаще всего является вторичным и развивается на фоне ряда вышеперечисленных заболеваний, то последствия и осложнения зависят от основной патологии. Увеличение лимфоузлов средостения может привести к тромбоэйболии лёгочной артерии, сепсису. В любом случае, раннее выявление проблемы даже при злокачественных образованиях делает их не столь угрожающими для жизни человека, как на поздних стадиях заболевания.

Диагностика увеличения лимфоузлов средостения

Диагностика увеличения лимфоузлов средостения проводится на основании анамнеза заболевания, анализов, инструментальной и дифференциальной диагностики, т.к. визуально лимфоузлы внутри грудной клетки не доступны.

Анализы

Для лабораторного подтверждения предполагаемого диагноза проводят общий и биохимический анализ крови, микрореакцию крови (тест на сифилис). Проводится и биопсия лимфоузлов. При злокачественных новообразованиях выявляют в крови лейкоцитоз, снижение общего числа лимфоцитов, увеличение СОЭ, анемию.

Предполагая лимфогранулематоз или лейкоз делают пункцию костного мозга. Подозревая туберкулёз, проводят анализ мокроты. Саркоидоз также вносит изменения в общий анализ крови и мочи, биохимический, в том числе, снижается уровень эритроцитов, повышаются моноциты, лимфоциты, эозинофилы, СОЭ. Для этого заболевания существуют и специфические анализы: существенное повышение АПФ фермента в венозной крови или кальция в моче подтверждают наличие патологии.

Инструментальная диагностика

Кроме рентгенологического исследования средостения, которое характеризуется двумерным плоским изображением и не в состоянии дать полную картину всех его органов, в том числе и из-за недостаточной контрастности отображения, существуют и другие методы инструментальной диагностики.

Рентгеноскопия - современное и эффективное исследование, выводящее на экран более точное трёхмерное изображение. Она помогает уточнить структуру и контуры затемнения, если это новообразование – степень его прорастания в средостение, отношение к другим органам. Информативными методами являются и компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование.

Бронхоскопия - способ с помощью эндоскопа получить материал для биологического исследования при подозрении на туберкулёз, обследовать трахеи и бронхи. Эндоскопия применяется при обследовании увеличенных лимфатических узлов.

Увеличение лимфоузлов на рентгене средостения

При отсутствии патологического процесса в лёгких лимфоузлы не видны на снимке. Увеличение лимфоузлов на рентгене средостения выглядит как «патологическая тень» и даёт представление о локализации очага новообразования, форме, очертаниях, подвижности, взаимосвязи с соседними органами. Об увеличении лимфоузлов может свидетельствовать уплотнение, расширение корней лёгких на снимке. Такая картина типична для бронхитов, воспалений лёгких и лёгких курильщиков. Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов определяется с помощью обзорной рентгенограммы, а клиническая картина зависит от объёма их поражения, о чём свидетельствует тень корня лёгкого, очертания его наружного контура и другие характеристики. Для более точного изучения анатомии средостения прибегают к различным контрастированным методам рентгеноскопии – пневмомедиастинографии (с помощью введения газа путём пункции), ангиокардиографии (используют йод), бронхографии (различные контрастные вещества), исследованию пищевода с помощью бария.

Дифференциальная диагностика

Задача дифференциальной диагностики правильно распознать патологию среди всех возможных диагнозов: туберкулёза, опухолей, саркоидоза, лимфолейкоза, лимфогранулематоза, вирусных инфекций, пневмоний и других заболеваний, приводящих к увеличению лимфотических узлов в средостении.

Лечение увеличения лимфоузлов средостения

Лечение увеличения лимфоузлов средостения напрямую зависит от диагноза. Рассмотрим терапию наиболее возможных патологий. Так, лечение саркоидоза эффективно с помощью стероидных ингаляций. Лечение туберкулёза предусматривает длительный срок (до полугода) и осуществляются в стационаре, после чего до полутора лет продолжается амбулаторно. Противотуберкулёзная терапия включает в себя комбинацию 3-4 противотуберкулёзных средств в сочетании с иммуномодуляторами, метаболической терапией, физиотерапией. Различные новообразования чаще всего требуют оперативного вмешательства в сочетании с химиотерапией и облучением. При лимфоме средостения и поздних стадиях опухолей применяют только консервативное лечение.

Лекарства

Для лечения саркоидоза первоначально применяют преднизолон.

Преднизолон – синтетический аналог гормонов кортизона и гидрокортизона. Является противовоспалительным, антитоксическим, противоаллергенным препаратом. Выпускается в таблетках и ампулах. Доза определяется индивидуально, но начинают, как правило, по 20-30 мг в сутки во время обострения. При хроническом течении – 5-10 мг. Могут вначале назначать внутривенно (30-45 мг), а при положительной динамике переходить на уменьшенную дозу в таблетках. Побочные эффекты порой выражаются излишним оволосением, ожирением, образованием и прободением язв. Преднизолон противопоказан при беременности, в пожилом возрасте, при гипертонии, язвенных поражениях желудочно-кишечного тракта.

Для проведения ингаляций применяют большие дозы флутиказона, будесонида. Если патология не поддаётся лечению назначают азатиоприн, кризанол, циклоспорин.

Азатиоприн – относится к лекарственным средствам, корригирующим иммунные процессы. Форма выпуска – таблетки. В сутки рекомендовано принимать 1-1,5мг на килограмм веса. Возможно появление тошноты, рвоты, токсического гепатита. Имеет противопоказание при лейкопении.

Комбинированное лечение туберкулёза может включать следующие комбинации препаратов: изониазид, пиразинамид, рифампицин или же изониазид, рифампицин, етама бутол. Во время лечения вне стационара назначают сочетание двух лекарств: изониазид с этамбутолом, либо с этионамидом, либо с пиразиномидом.

Изониазид – назначается для лечения всех форм и локализаций туберкулёза, как у взрослых, так и у детей. Выпускается в таблетках, порошках, растворах. Способы введения его различны: орально, внутримышечно, внутривенно, внутрикавернозно, с ингаляцией. Доза для каждого случая индивидуальна, в среднем до 15мг одноразово после еды 1-3 раза в сутки. Возможно возникновение побочных действий в виде тошноты, рвоты, головокружений, лекарственного гепатита, увеличения молочных желез у мужчин и кровотечений у женщин. Противопоказан больным эпилепсией, с повышенным давлением, заболеваниями печени, ИБС и др.

Рифампицин – антибиотик широкого спектра действия, в аптечной сети представлен в капсулах и ампулах с пористой массой. Капсулы пьют натощак за полчаса-час до еды, внутривенно капельно вводят только взрослым, используя для приготовления раствора стерильную воду и глюкозу. Для взрослых суточная доза составляет 0,45г, для детей 10мг/кг. Курс лечения составляет месяц и проходит под тщательным наблюдением врачей, т.к. могут быть аллергические реакции, снижение артериального давления, расстройство пищеварения, нарушения в работе печени и почек. Не назначается беременным, детям до 3-х лет, с повышенной чувствительностью к препарату.

Витамины

Увеличение лимфоузлов средостения, какой бы причиной оно не было вызвано, требует сбалансированной диеты, богатой на витамины и микроэлементы. Перечень полезных продуктов очень большой, включающий нежирные сорта мяса, овощи (цуккини, морковь, спаржа, сельдерей, капуста, огурцы, баклажаны, лук, чеснок, сладкий перец), различные свежие и сушёные фрукты, орехи, каши зерновых, творог, йогурты, свежие соки и другие продукты. Повысить иммунитет помогут настои шиповника, говяжья печень, сливочное масло, цитрусовые. Для саркоидоза есть ограничение в приёме кальция, но витамины Е, D, С, омега-3 необходимы больному организму.

Физиотерапевтическое лечение

Физиотерапевтическое лечение при опухолевой природе увеличения лимфоузлов средостения не применяется. Для больных саркоидозом эффективна КВЧ-терапия на область вилочковой железы. Туберкулёз лёгких лечат лазером, ультразвуком, индуктотермией. Эти методы усиливают кровообращение в лёгких, тем самым повышая действие противотуберкулёзных препаратов. Противопоказаны при остром течении болезни, кровохарканьи, опухолевых процессах.

Народное лечение

В рецептах народного лечения различных лёгочных болезней используются травы, пчелиные продукты, жиры животного и растительного происхождения, орехи и др. Вот некоторые из них:

• смешиваем нутряное свиное сало (200г), сливочное масло (50г), мёд (столовую ложку), какао (50г), яичные желтки (4шт.), сливки (300г). Получившуюся массу взбивают в блендере и кипятят до состояния густой сметаны. Пьют в остуженном виде 1 столовую ложку 3 раза в день;
• 2 ст. ложки ликоподия и пачку размягчённого масла добавляют в пол литра мёда, тщательно перемешивают. Принимают несколько раз в день по столовой ложке;
• сок свеклы, алоэ, мёд, вино «Кагор» (по 100г каждого), ложка свиного жира смешиваются и настаиваются 2 недели, дневная порция 40-50г в день;
• при температуре действенны компрессы из натёртого хрена и растирания уксусом;
• ингаляции, с использованием хвои сосны и ли масла эвкалипта.

Лечение травами

В природе существует множество трав, способных помочь в комплексе с медикаментозным лечением. Если увеличение лимфоузлов средостения сопряжено с инфекционными заболеваниями, пневмонией, туберкулёзом, саркоидозом, то смело можно использовать чаи и отвары с липой, ягодами или цветками бузины, мать-и-мачехой, солодкой, подорожником, шалфеем, чистотелом, крапивой, календулой. В аптечной сети продаются специальные сборы трав, в которых сбалансированы все необходимые компоненты для борьбы с патологическими очагами.

Гомеопатия

К гомеопатии часто обращаются тогда, когда уже испытаны различные другие методы, а результат не достигнут. Гомеопатическое лечение при раке использует открытые в разное время разными учёными биологически активных веществ, направленных на стимуляцию сопротивляемости организма и активизацию противоопухолевых механизмов. Если исчерпаны все известные методы лечения, но эффект не достигнут, прибегают к аутонозоду - гомеопатической аутовакцине, изготавливаемой с использованием сверхмалых доз токсинов и ядов. Такие препараты индивидуальны и изготавливаются из крови, мочи или слюны больного на основе спиртового раствора.

При лечении туберкулёза также прибегают к гомеопатическим средствам. В зависимости от симптомов назначают тот или другой препарат. Так, при длительных мокротах выписывают фосфор в разных разведениях (в 6, 12, 30); одышке – адонис верналис, апоцинум, дигиталис; кровохарканье – миллефолиум, феррум ацетикум, гамамелис; лихорадке – аконит, беладонну, гельземиум, феррум фосфорикум; кашле – натриума фосфор, натриума сульфурикум.

Апоцинум – изготовлен из корня кутры красной, применяется в 3, 6, 12, 30 разведениях. Побочные эффекты и противопоказания не описаны.

Миллефолиум – противовоспалительный и венотонизирующий препарат в каплях. Рекомендуется перед едой принимать 10-15 капель трижды в день. Побочных действий не выявлено.

Аконит – обладает комбинированным действием, уменьшает секрецию мокрот в бронхах, снижает температуру, имеет антисептическое, противоспалительное, анестезирующее свойство. Употреблять за пол часа до еды или через час после. В период обострения класть под язык 8 гранул 5 раз в день, постепенно уменьшая до трёх приёмов. Через 2 недели уменьшить частоту приёма до 2 раз, продолжать ещё две недели. Возможны аллергические проявления, но прекращать лечение не стоит. Противопоказан беременным, гипотоникам, гиперчувствительным.

Гамамелис – для лечения лёгких применяется в гранулах, доза определяется гомеопатом индивидуально. Для применения беременным необходима консультация гинеколога.

Хирургическое лечение

К хирургическому лечению прибегают при опухолях и кистах средостения, причём делать это необходимо как можно раньше. В случае злокачественных опухолей подход индивидуальный, т.к. на последней стадии радикальный метод не имеет смысла. Показаниями к оперативному вмешательству при туберкулёзе является отсутствие положительной динамики в течение 1,5-2 лет. Саркоидоз крайне редко требует хирургического вмешательства, такая необходимость может возникнуть для спасения жизни человека при различных осложнениях.

Профилактика

Лучшей профилактикой является здоровый образ жизни, физические упражнения, полноценное питание – всё это укрепляет иммунитет, делает организм менее восприимчивым к различным инфекциям. Также необходимо избегать факторы, вызывающие заболевания органов средостения: работы или проживания в местах загрязнения атмосферы, контактов с больными, переохлаждения, стрессов.

Прогноз

Прогноз развития патологий различный для разных заболеваний. Саркоидоз непосредственно не несёт угрозы жизни, а вот его осложнения могут быть очень опасными. Своевременное и в полном объёме лечение туберкулёза имеет благоприятную динамику, а запущенность ведёт к летальному исходу. Злокачественные опухоли, выявленные на ранних стадиях, успешно устраняются хирургическим методом, на поздних – имеют неблагоприятный прогноз.

Продолжительность: 23:03

Средостение в рентгеновском изображении.

Видеосеминар профессора И.Е. Тюрина о лучевой диагностике для терапевтов: «Средостение в рентгеновском изображении». Видео из программы " ".

Стенограмма

Стенограмма видеолекции профессора Игоря Евгеньевича Тюрина о средостении в рентгеновском изображении из цикла передач Лучевая диагностика для терапевтов .

Игорь Евгеньевич Тюрин, доктор медицинских наук, профессор:

– Добрый день! Доброго времени суток, уважаемые коллеги и те, кто нас слушает!

Мы с удовольствием начинаем сегодня новый проект, который заявлен как: «Лучевая диагностика для терапевтов». Для лечащих врачей, я бы так назвал эту тему.

Сегодня в студии кандидат медицинских наук Ирина Александровна Соколина. Руководитель отделения лучевой диагностики Клиники пропедевтики имени Василенко ПМГМУ.

Меня зовут Игорь Евгеньевич Тюрин. Я руковожу кафедрой лучевой диагностики Российской Академии последипломного образования.

Сегодня наш первый семинар, первое занятие, посвященное лучевой диагностике. Оно будет посвящено заболеваниям органов грудной полости, патологиям органов грудной полости.

Мы долго обсуждали, в каком формате и в каком виде начинать этот семинар, что можно вынести в качестве первой темы для обсуждения. Решили, что сочетание вопросов нормальной анатомии, вопросов интерпретации рентгеновских изображений с достаточно частой патологией – это оптимальный вариант для первоначальных занятий.

Сегодня мы говорим о патологии средостения. Причем будем говорить об этом и с точки зрения рентгеноанатомии, и с точки зрения патологии лимфатической системы грудной полости. В заключение – небольшой короткий обзор о новообразованиях средостения, коль скоро это одна из наиболее частых патологий этой области.

Начнем мы в следующем порядке. Сначала очень коротко я расскажу о нормальной рентгеноанатомии средостения, общих принципах интерпретации рентгеновских изображений. Это важно для всех врачей – не только рентгенологов, но и врачей всех специальностей. Мы сталкиваемся с рентгеновскими снимками грудной полости, наверное, каждый день.

Как я уже сказал, третья (заключительная) лекция будет посвящена новообразованиям средостения.

Давайте начнем. Начну я в таком случае: с вопросов нормальной анатомии и принципов интерпретации патологий средостения.

(Демонстрация слайда) .

Естественно, начинаем мы с того, что можем делать и каким образом можем исследовать средостение.

Понятно, что первоначальным исследованием в абсолютном большинстве случаев является рентгеновское исследование. Минимальный объем: передняя прямая проекция и правая боковая проекция. Если необходимо, выполняются дополнительные снимки, хотя сейчас это бывает достаточно редко. Но в некоторых случаях все-таки приходится это делать.

(Демонстрация слайда) .

Тем не менее, основным способом получения первичной информации, конечно, являются два стандартных рентгеновских снимка. На этих снимках мы видим изображение тени средостения (или серединной тени). По бокам от серединной тени – изображение корней легких. Оно, собственно, и является предметом сегодняшних наших рассуждений.

(Демонстрация слайда) .

Каким образом рентгенологи и лечащие врачи могут интерпретировать состояние средостения, выявлять там патологические изменения?

Два основных момента. Контуры серединной тени, которые образованы сосудистыми структурами и камерами сердца, прежде всего. Во-вторых, это структура серединной тени, которая позволяет выявлять патологические изменения в этой анатомической области.

Понятно, что основную массу серединной тени составляет сердце и крупные сосуды. Спереди – грудная стенка. Сзади – позвоночник, задние отрезки ребер, мягкие ткани. Это все суммируется на обзорной рентгенограмме. Но все-таки основная масса – это, конечно, изображение камер сердца.

Сердце располагается симметрично в грудной полости, как вы хорошо знаете. Оно составляет нижнюю, наиболее широкую, часть серединной тени. Выше располагаются крупные сосуды, которые исходят из камер сердца или приносят кровь в камеры сердца.

(Демонстрация слайда) .

Если говорить о том, чем образованы контуры средостения (контуры серединной тени), то обычно рентгенологи называют это дугами – по традиции, сформировавшейся в середине прошлого века в классических наших руководствах. Эти выпуклости или контуры серединной тени образованы различными сосудами и камерами сердца.

Если двигаться справа вниз и дальше слева (тоже сверху вниз), то самая верхняя часть серединной тени справа образована верхней полой веной. Мало интенсивная тень, параллельно идущая к грудному отделу позвоночника. Дальше правое предсердие. Между ними располагается правый атриовазальный угол, который в норме составляет, как вы видите, одну треть от высоты грудной клетки на рентгеновском снимке.

В самом низу иногда на обзорных рентгенограммах мы видим мало интенсивный контур нижней полой вены, которая впадает в правое предсердие.

Если говорить о левом контуре, то это левая подключичная артерия, исходящая из аорты. Ниже, собственно, дуга аорты. Еще ниже – легочная артерия. Контуры двух этих сосудов создают характерный типичный перекрест на обзорных рентгенограммах (хорошо видимый в норме).

Ниже двух этих линий вы хорошо видите светло-серую, достаточно четко очерченную воздушную полоску просвета левого главного бронха, который здесь отделяет сосуды от камер сердца.

Ниже располагается левое предсердие (ниже левого главного бронха).

Наконец, левый желудочек, который уходит за тень диафрагмы.

(Демонстрация слайда) .

Вот таким образом формируются в норме контуры тени средостения (серединной тени). Если изобразить это на схеме… Мы специально оставили это в качестве такого слайда, чтобы он остался и можно было потом в спокойной обстановке его изучить и посмотреть. Все так называемые дуги или контуры сердечной тени или серединной тени здесь изображены. Они формируют нормальную рентгенологическую картину.

(Демонстрация слайда) .

Но кроме этого существует еще и так называемая структура серединной тени. Это связано с тем, что сердце и крупные сосуды, которые образуют затенение в центре грудной полости – это не идеальный цилиндр округлой формы, а достаточно сложная в аксиальной плоскости структура. Она граничит с воздухсодержащей легочной тканью. Там, где та или иная анатомическая структура соприкасается с воздухом, заполняющим легочную ткань, мы видим контур этой структуры.

Здесь хорошо виден контур нисходящей части аорты, например. Или контур грудных позвонков.

Прилежащая к ним легочная ткань воздушна. Таким образом, поскольку воздух является естественным контрастным веществом, он создает своеобразную структуру серединной тени.

Естественно, в центре (в верхней части) вы видите воздушную полоску трахеи и двух главных бронхов, которые пересекают сверху вниз верхнюю часть серединной тени.

Мы сейчас посмотрим более целенаправленно те анатомические структуры, которые могут представлять интерес, когда мы говорим о патологии – границе нормы и патологии.

(Демонстрация слайда) .

Какие это линии?

Это могут быть линии, могут быть контуры, могут быть полоски. Они сформируются в зависимости от того, что именно граничит, как я уже сказал, с воздухсодержащей легочной тканью.

Это может быть соединение медиастинальной плевры. Это могут быть контуры нисходящей аорты, паравертебральные линии, контуры непарной вены. Это все можно будет показать сейчас на отдельных слайдах, чтобы это было понятно.

(Демонстрация слайда) .

Самый простой пример. Одна из типичных составляющих структуры средостения – конечно, правая паратрахеальная полоска. Она пересекает средостение сверху вниз (стрелками это показано).

Почему она возникает?

Внутри трахеи находится воздух как естественное контрастное вещество. В верхней части вы видите реформацию компьютерно-томографическую во фронтальной плоскости. Главные бронхи трахеи заполнены воздухом. Снаружи, если вы посмотрите на аксиальные срезы, правая стенка трахеи всегда в норме граничит с воздухсодержащей легочной тканью, которая располагается в верхней доле правого легкого.

Пока легочная ткань остается воздушной и располагается рядом с трахеей, мы видим стенку этой трахеи в естественном виде – в виде полоски, которая располагается сверху вниз в правой половине средостения.

Еще один пример из этой же области.

Почему это имеет принципиально важное значение?

(Демонстрация слайда) .

Там, где возникают патологические изменения, нормальная анатомическая структура меняется. Справа на слайде пациент, у которого имеется увеличение паратрахеальной группы лимфатических узлов. Это показано стрелочкой на аксиальном срезе.

Вы хорошо видите: расширение средостения вправо, естественно, приводит к исчезновению, замещению правой паратрахеальной полоски за счет того, что в этом месте к средостению, к правой стенке трахеи прилежит уже не воздух, а увеличенные лимфатические узлы.

(Демонстрация слайда) .

Другая анатомическая структура – это так называемая линия или полоска переднего медиастинального сочленения. На аксиальных срезах стрелочкой показано, как медиастинальная плевра к переду от дуги аорты соединяется в одну целую структуру и располагается перпендикулярно грудине и передней грудной стенке.

Отображением этой структуры на рентгеновских снимках является типичная совершенно линия, которая пересекает косо область бифуркации трахеи. Если она присутствует, мы почти наверняка можем сказать, что здесь нет патологических образований в средостении или каких-то изменений в этой области.

С другой стороны, помимо таких полосок или линий, которые есть в средостении, есть еще и контуры естественных анатомических структур. Самое понятное и самое простое в этом отношении – это контуры дуги нисходящей части аорты (здесь они показаны красными стрелками – вы видите на аксиальных томограммах).

Поскольку дуга в дистальной ее части и нисходящая часть аорты на всем протяжении граничат с воздухсодержащей легочной тканью преимущественно в нижней доле левого легкого, мы хорошо всегда видим левый контур нисходящей аорты на фоне сосудистых структур средостения, на фоне сердца.

С другой стороны, мы рядом с контуром нисходящей аорты всегда можем увидеть контуры грудных позвонков (так называемые паравертебральные линии). Здесь они обозначены розового цвета стрелочками. Поскольку грудные позвонки так же соприкасаются с воздухсодержащей легочной тканью, они тоже видны на рентгеновских снимках в норме очень хорошо.

С другой стороны, длинная, достаточно интенсивная вертикальная линия, которая пересекает позвоночный столб практически посередине – это линия, которая образована западением сердечного силуэта позади сердца. Там, где располагается непарная вена. Там где-то располагается пищевод. Отсюда название – (неразборчиво, 12:27)- эзофагеальный карман.

Легочная ткань здесь заходит за правое предсердие вглубь средостения и образует своеобразный заворот. Мы это хорошо видим на обзорной рентгенограмме в виде полосы. Многие по инерции воспринимают это как правую стенку аорты, надеясь в этом месте увидеть аневризму аорты или какие-то другие патологические изменения.

Но если вы посмотрите на аксиальные срезы, вы хорошо видите, что левая стенка нисходящей аорты граничит с легочной тканью, а правая стенка аорты располагается в толще средостения, гранича с жировой клетчаткой. Поэтому мы ее никаким образом увидеть на обзорной рентгенограмме, естественно, не можем.

Слева, по правому контуру серединной тени, вы видите контуры грудных позвонков. Такими же розовыми стрелками они обозначены. Тела позвонков справа точно так же граничат с легочной тканью.

(Демонстрация слайда) .

Какое это имеет практическое значение?

Перед вами молодой человек, у которого конфигурация средостения почти нормальная, сказали бы мы. Ничего особенного здесь, может быть, в плане ширины серединной тени или изображения дуг серединной тени нет. Тем не менее, мы видим ясный, совершенно четкий двойной контур справа над диафрагмой. Как будто там есть две камеры сердца.

Откуда взялся этот контур?

Очевидно, здесь есть какие-то дополнительные образования, помимо нормальных сосудистых структур. В боковой проекции мы видим, что эта дополнительная тень проецируется на ретрокардиальное пространство около позвоночника.

Если теперь мы посмотрим то же самое в аксиальных срезах на томографическом изображении, мы хорошо видим, что позади сердца (около позвоночника), в паравертебральной области, располагается большое кистозное образование – энтерогенная киста.

Сложение двух контуров – контура правого предсердия и контура кисты – формирует два контура на обзорном снимке. Мы можем хорошо и точно предположить сразу по обзорным рентгенограммам, что это дополнительное образование находится в задней части средостения – около позвоночника.

(Демонстрация слайда) .

Другой пример. Явное совершенно расширение средостения (серединной тени) вправо у женщины в возрасте 60 лет.

Может быть патология сердца?

Да, может быть. На рентгенограмме в боковой проекции вы видите, что эта мало интенсивная тень проецируется на переднюю часть – на область сердца, на тень сердца.

Сразу же обращает на себя внимание, что мы не видим контура сердца, отдельно контура правого предсердия так, как должны были бы видеть в норме. Изображение, которое вы видите в аксиальной плоскости на компьютерной томограмме: такая же киста. Такое же кистевидное образование. В данном случае это киста перикарда, но только располагающаяся в переднем средостении.

Поскольку оно соприкасается с камерами сердца, естественно, мы никаким образом контуры сердечных камер увидеть здесь уже не можем.

(Демонстрация слайда) .

Это обычный рентгенологический прием распознавания патологических изменений средостения. Легочные изменения тоже могут вносить своеобразные изменения в обычную структуру средостения. Вы видите здесь интенсивную, четкую, ясную линию, которая пересекает тень средостения практически от бифуркации и по направлению к диафрагме, к грудной стенке.

(Демонстрация слайда) .

На снимке в боковой проекции это все локализуется в задней части. Типичная картина ателектаза нижней доли правого легкого с соответствующими изменениями конфигурации и конфигурации структуры тени средостения.

(Демонстрация слайда) .

То же самое в виде реформации компьютерно-томографической. Мы видим спавшуюся, безвоздушную нижнюю долю правого легкого и патологическое образование, которое полностью перекрывает просвет промежуточного бронха у этого пациента.

(Демонстрация слайда) .

В боковой проекции серединная тень распадается на несколько составных элементов: аорту, сердце, элементы легочной артерии, корень легкого. Изображение средостения (серединной тени) здесь, конечно, совершенно другое.

Если начинать снизу и спереди и двигаться по окружности, то самую переднюю нижнюю часть контура средостения составляет правый желудочек. Чуть выше находится восходящая аорта. Еще дальше – дуга аорты. Еще дальше – нисходящая часть аорты.

В боковой проекции мы видим практически всю дугу аорты на всем протяжении.

Задний контур сердца образован в верхней части левым предсердием, а в нижней части – левым желудочком. По этой задней поверхности, вы помните хорошо, проходит пищевод, поэтому контрастирование пищевода во многих случаях использовалось раньше и сейчас до сих пор используется для косвенной оценки состояния левых камер сердца.

Наконец, в самой нижней части – контур нижней полой вены, которая впадает здесь в правое предсердие и пересекает контур левого желудочка.

(Демонстрация слайда) .

Таким образом выглядит в боковой проекции серединная тень. Несколько отделов серединной тени и средостения выделяют в рентгенологии.

Одно из них – аортопульмональное окно. Коль скоро мы заговорили о снимках в боковой проекции, оно хорошо видно на снимках в боковой проекции. Это пространство, которое располагается между дугой аорты и общим стволом легочной артерии, и заполнено воздухом.

Почему это важно?

Просветление между двумя крупными сосудами заполнено в средостении жировой клетчаткой. Она может быть хорошо обнаружена при томографическом исследовании между восходящей и нисходящей частью аорты и трахеи.

В этом месте возникают нередко патологические процессы, когда исчезает нормальное изображение аортопульмонального окна. Реформация хорошо показывает соотношение легочной артерии и дуги аорты, причину возникновения на рентгеновском снимке в боковой проекции такого окна.

(Демонстрация слайда) .

Патология.

• Увеличение лимфатических узлов.
• Новообразование бронха.
• Аневризма дуги аорты.
• Кисты перикарда.
• Расположенные здесь варианты расположения сосудов.

(Демонстрация слайда) .

Это все можно обнаружить уже на обычной рентгенограмме. Здесь хорошо видно, что в проекции аортопульмонального окна есть дополнительное образование. Воздухсодержащая легочная ткань здесь практически не видна. Это показание, чтобы сделать дополнительные исследования: в этом случае – компьютерную томографию.

(Демонстрация слайда) .

Вы видите, что между восходящей и нисходящей частью аорты располагается огромное патологическое образование, исходящее из бронха верхней доли левого легкого.

(Демонстрация слайда) .

Другие отделы, которые традиционно выделяются при рентгенологическом исследовании.

Обычно это ретростернальное пространство. Просветление, говорят рентгенологи. Часть, заполненная воздухом, позади грудины, которую обычно хорошо видно на обзорном снимке.

Это ретрокардиальное пространство. Такое же воздухсодержащий участок позади сердца.

Наконец, это ретротрахеальное пространство позади воздушного столба трахеи.

Все эти участки заполнены, так или иначе, воздушной легочной тканью. Если там возникают патологические образования…

(Демонстрация слайда) .

Например, рестростернальное пространство. Внутригрудной зоб или какие-то опухоли переднего средостения, аневризмы восходящей аорты и так дальше. В этом случае мы, естественно, видим патологические изменения на обзорной рентгенограмме.

(Демонстрация слайда) .

В этой ситуации ретрокардиальное пространство: мы видим на снимке в прямой проекции дополнительную тень, которая прилежит к нисходящей части аорты. В этом случае контур нисходящей части аорты исчезает. В боковой проекции это образование располагается на фоне тени позвонков в ретрокардиальном пространстве, сказали бы мы.

Естественно, это требует использования дополнительных методов исследования, чтобы выявить то самое образование, которое располагается слева от нисходящей части аорты и требует соответствующего лечения.

(Демонстрация слайда) .

Ретротрахеальное пространство. Хорошо виден воздушный столб воздуха в центре грудной полости. Передняя стенка трахеи и задняя стенка трахеи. Здесь же располагается изображение лопатки в боковой проекции. Но все, что располагается позади задней стенки трахеи (естественно, в норме это воздух, который просвечивает сквозь средостение) – здесь не должно быть никаких патологических изменений.

(Демонстрация слайда) .

Если мы видим такую картину, когда позади трахеи – она оттеснена к переду, изогнута – располагается такое образование, конечно, это патологические изменения, требующие использования дополнительных методов исследования.

В этом случае это внутригрудной зоб, который хорошо виден при томографическом исследовании.

(Демонстрация слайда) .

Конечно, правое паратрахеальное пространство, о котором мы уже говорили сегодня. Чаще всего это лимфатические узлы средостения, о которых сегодня речь впереди. Они увеличиваются и приводят к видоизменению этой области, к исчезновению паратрахеальной полоски, к расширению тени средостения вправо, как у этого пациента с саркоидозом и увеличенными паратрахеальными лимфатическими узлами.

Вот то, что касается нормальной анатомии, первоначального анализа состояния средостения, которое обычно проводят врачи-рентгенологи. Его очень полезно проводить всем специалистам, которые так или иначе занимаются патологией органов грудной полости.

Это связано с тем, что даже обзорный рентгеновский снимок (иногда даже в одной проекции, когда речь идет об обследованиях в реанимационных условиях в палате интенсивной терапии) во многих случаях позволяет очень точно, очень достоверно определить, во-первых, наличие или отсутствие патологии. Во-вторых, предположить, где она находится и что это может быть.

В наших условиях, конечно, принципиально важно решить, нужно делать что-то еще этому пациенту (какие-то дополнительные исследования). Если нужно, то какие.

На этом я хотел бы остановиться.

Опухоли и кисты средостения являются большой и разнородной группой новообразований. Новообразования в средостении могут формироваться из тканей и органов, расположенных в нем в норме, а также из тканей, которые смещаются в средостение при нарушениях эмбрионального развития. В этой статье кратко рассмотрены только образования, имеющие наибольшее значение в практике врача. Для удобства изложения в этой статье рассмотрены патологические нарушения в медиастинальных лимфатических узлах и некоторые другие нарушения.

Клинические признаки опухолей и кист средостения могут быть разными и зависят от размеров, характера (доброкачественное или злокачественное), локализации новообразования. Часть новообразований средостения не проявляет никаких клинических признаков (например, кисты средостения) и обнаруживается при профилактическом обследовании. В других случаях пациенты могут жаловаться на одышку, кашель, боли в области грудной клетки. Так, тимома (опухоль вилочковой железы) может сочетаться с миастенией . При злокачественных новообразованиях больной жалуется на слабость, резкое снижение массы тела. В случае развития крупных новообразований средостения может возникать синдром сдавления верхней полой вены (цианоз верхней половины тела, одышка, расширение вен верхних конечностей и шеи), а также могут наблюдаться симптомы сдавления пищевода и верхних дыхательных путей. Поражение возвратных нервов проявляется дисфагией (нарушение акта глотания), поражение диафрагмальных нервов сопровождается релаксацией диафрагмы , а если в процесс вовлекается симпатический ствол , возникает синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм). Кроме этого могут возникать симптомы поражения спинного мозга. Нагноение кист средостения вызывает воспалительный синдром , повышение температуры тела.

Сегодня в диагностике образований средостения ведущую роль играет рентгеновская компьютерная томография (РКТ), а задачей традиционной рентгенографии является обнаружение подозрительных в отношении патологии средостения изменений рентгенологической картины.

В первую очередь нужно рассмотреть некоторые вопросы анатомии средостения. С детальным описанием анатомии средостения можно ознакомиться в руководствах по РКТ, в традиционной рентгенографии используют несколько упрощенную схему.

На рентгенограмме в боковой проекции средостение делят на 3 отдела:

• Переднее средостение - от задней поверхности грудины до передней поверхности аорты и сердца
• Центральное средостение - образовано сердцем, аортой и дугой аорты, трахеей, к центральному средостению также относятся корни легких
• Заднее средостение - расположено позади задней поверхности сердца и позади трахеи, также включает нисходящую аорту и пищевод

Также средостение делят на верхний этаж (расположен выше бифуркации трахеи) и нижний этаж (располагается ниже бифуркации трахеи). Либо средостения разделяют на три этажа:

• Верхний - выше уровня V грудного позвонка
• Средний - располагается на уровне от V грудного позвонка (находится примерно на уровне бифуркации трахеи) до VIII грудного позвонка
• Нижний - ниже уровня VIII грудного позвонка

Наиболее распространенный рентгенологический признак наличия новообразования в средостении - расширение срединной тени . При этом на рентгенограмме в прямой проекции отмечается сглаживание дуг, образованных в норме аортой и сердечной тенью. Расширение средостения также сопровождается образованием «выпячиваний» (дополнительных теней полукруглой, полуовальной или неправильной формы) по контуру средостения (с одной или с обеих сторон), широкое основание которых сливается со срединной тенью (рисунок 1, 2). Контуры расширенной срединной тени бывают четкими и ровными, а в случае развития злокачественных новообразований - нечеткими и бугристыми.

Рисунок 1. Новообразование в средостении (схематическое изображение рентгенограммы в прямой и боковой проекциях). На данном изображении новообразование относится к переднему средостению

Рисунок 2. Объемное образование средостения. А - расширение тени средостения влево в среднем этаже, обусловленное новообразованием (см стрелка). Б - рентгенограмма другого пациента: на снимке определяется расширение тени средостения с полициклическим контуром вправо в верхнем этаже, также отмечается расширение (в меньшей степени) тени средостения влево (см стрелки)

Установить «принадлежность» патологической тени к средостению можно следующим способом: если на рентгенограмме в прямой проекции мысленно продлить контуры тени до полного круга или овала, то «центр» тени будет расположен за пределами легочного поля, в средостении (рисунок 3), а «углы» между контуром средостения и тенью новообразования будут тупые. Также тени, обусловленные новообразованиями в средостении, не соответствуют долям и сегментам легкого, могут проецироваться на несколько долей одновременно (как и другие внелегочные образования, например, осумкованные выпоты; см статью ). Нужно обратить внимание на тот факт, что эти признаки «работают» не во всех случаях (например, при нейрогенных опухолях, которые локализуются в заднем средостении возле тени позвоночника, «центр» тени новообразования часто проецируется не на средостение, а на легочное поле).

Рисунок 3. Разница проецирования тени новообразования (схематическое изображение рентгенограммы в прямой проекции). А - проецирование новообразования в средостение; Б - внутрилегочное образование

На рентгенограмме в боковой проекции в соответствующем отделе средостения может определяться дополнительная тень, однако она не всегда четко визуализируется, особенно если новообразование локализовано в верхнем средостении. Необходимо уделять должное внимание анализу ретростернального пространства - в случае поражения переднего средостения оно затеняется. Если изменения средостения определяются только на рентгенограмме в прямой проекции, а на снимке в боковой проекции патологические изменения достоверно не обнаруживаются, пациенту необходимо провести дополнительное исследование на РКТ.

Самые распространенные новообразования средостения

Расширение верхнего средостения часто обусловлено увеличением щитовидной железы - внутригрудным зобом, который на рентгенограмме в прямой проекции определяется как расширение верхнего этажа средостения за счет дополнительной тени полуовальной или полуокруглой формы с обычно четкими и ровными контурами, основание которой сливается с тенью средостения. Часто такое расширение тени средостения происходит вправо, поскольку дуга аорты отклоняет зоб вправо (рисунок 4), однако тень средостения может расширятся в обе стороны (рисунок 5), особенно если зоб значительных размеров (рисунок 6).

Рисунок 4. Внутригрудной зоб. А - рентгенограмма в прямой проекции: средостение в верхнем этаже расширено вправо за счет дополнительного образования с четким и ровным контуром (см стрелка); образование значительно смещает трахею влево (см указатели). Б - рентгенограмма в правой боковой проекции: зоб (см стрелки) расположен позади трахеи - в заднем средостении

Рисунок 5. Внутригрудной зоб. Определяется расширение средостения в верхнем этаже в обе стороны, контуры тени четкие и ровные (см стрелки)

Рисунок 6. Большой внутригрудной зоб. Зоб расширяет тень средостения в обе стороны; трахея смещена вправо (см стрелки)

При расположении зоба в верхнем этаже заднего средостения обычно происходит смещение трахеи вперед, что может определяться на рентгенограмме в боковой проекции. В некоторых случаях на снимке в боковой проекции тень зоба четко не визуализируется. В ряде случаев тень расширенного верхнего средостения продолжается кверху в тень мягких тканей шеи. Также в структуре зоба могут отмечаться кальцинаты (глыбчатые, или в виде диффузного обызвествления либо ободка). Отметим, что внутригрудной зоб часто вызывает сдавление верхней полой вены, сужение и смещение пищевода и трахеи (рисунок 7).

Рисунок 7. Смещение контрастированного пищевода и трахеи влево внутригрудным зобом. Тень средостения расширена за счет зоба вправо в верхнем отделе (см стрелка)

Липомы

Липомы часто локализуются в переднем средостении, в нижнем этаже. Липома средостения на рентгенограмме обычно определяется как образование неправильно-округлой формы, прилегающее к сердцу, передней стенки грудной клетки и диафрагме. В некоторых случаях тень липомы может сливаться с сердечной тенью, тем самым «симулировать» увеличение размеров сердца.

Абдомино-медиастинальные липомы

Так называемые абдомино-медиастинальные липомы обнаруживаются довольно часто. По сути, это не новообразование, а пролабирование жировой предбрюшинной клетчатки в средостение через щели в диафрагме. Рентгенологическая картина абдомино-медиастинальных липом характеризуется дополнительными тенями полуокруглой, полуовальной или неправильной формы в нижнем этаже переднего средостения, локализованные в области кардиодиафрагмальных синусов, часто справа. На рентгенограмме в прямой проекции абдомино-медиастинальные липомы прилегают к сердечной тени и диафрагме; на рентгенограмме в боковой проекции определяются тупые «углы», образованные этой липомой с диафрагмой и передней стенкой грудной клетки (рисунок 8, 9).

Рисунок 8. Абдомино-медиастинальная липома (схематическое изображение)

Рисунок 9. Абдомино-медиастинальная липома в правом кардио-диафрагмальном синусе. А - рентгенограмма в прямой проекции, Б - рентгенограмма в правой боковой проекции

Целомические кисты перикарда

Целомические кисты перикарда по рентгенологическим признакам напоминают абдомино-медиастинальные липомы, но встречаются реже и локализуются в кардиодиафрагмальных синусах. На рентгенограмме целомические кисты перикарда определяются как тень полуокруглой или полуовальной формы. Специалисты отмечают, что на рентгенограмме в боковой проекции «углы», образованные целомической кистой с диафрагмой и передней стенкой грудной клетки - острые (рисунок 10, 11).

Рисунок 10. Целомическая киста перикарда (схематическое изображение)

Рисунок 11. Целомическая киста перикарда. А - увеличенный фрагмент рентгенограммы в прямой проекции: справа в проекции кардиодиафрагмального синуса определяется плохо различимая дополнительная тень полуовальной формы с ровным контуром (см стрелка). Б - рентгенограмма в правой боковой проекции: хорошо определяется тень кисты над диафрагмой, расположенная не строго в кардиодиафрагмальном синусе, а немного кзади (см стрелки)

Точную дифференциальную диагностику абдомино-медиастинальных липом и целомических кист перикарда можно позволяет проведение РКТ (РКТ позволяет определить как скопление жировой ткани, так и кисту с жидкостным содержимым). Часто в кардиодиафрагмальных синусах обнаруживаются дополнительные тени, обусловленные швартами (массивными фиброзными наслоениями на плевре). Для шварт характерны менее выпуклые контуры, а их форма похожа на треугольную (см статью и )

Тимома

Тимома - опухоль вилочковой железы. На рентгенограмме тимома обнаруживается обычно в переднем средостении, в среднем этаже. Тимома образует тень грушевидной или овальной формы с ровными, иногда волнистыми контурами. Специалисты полагают, что на рентгенограмме в прямой проекции доброкачественные тимомы обычно расширяют тень средостения только в одну сторону, а на рентгенограмме в боковой проекции тень может не определяться, поскольку тимома имеет плоскую конфигурацию и обладает малой интенсивностью тени. Злокачественные тимомы часто определяются на рентгенограмме в боковой проекции; контуры тени злокачественной тимомы нечеткие, бугристые. Рентгенологическая картина злокачественных тимом напоминает лимфому (см статью ).

Тератодермоидные образования

К тератодермоидным образованиям относятся тератома и дермоидные кисты - новообразования средостения, образованные вследствие нарушения развития тканей и органов в период эмбрионального развития, в которых содержатся ткани, не характерные для данной анатомической области. На рентгенограмме такие образования локализуются в переднем средостении, в среднем этаже (редко - в верхнем этаже) в виде дополнительной тени с четким и ровным контуром. В тератодермоидных образованиях могут определяться кальцинаты, жировая ткать, кистозный компонент с жидкостным содержимым, костные включения (фрагменты костей, зубы). При проведении обычной рентгенографии такие включения обнаруживаются редко, то есть, дифференцировать тератодермоидные образования от других новообразования средостения в большинстве случаев невозможно. Дермоидные кисты иногда прорываются в пищевод или бронх (в этом случае на рентгенограмме в образовании определяется горизонтальный уровень жидкость/газ). Если тератодермоидные образования имеют злокачественный характер, контуры тени имеют нечеткие, бугристые контуры; однако точный характер образования можно определить только путем проведения биопсии и дальнейшего гистологического исследования полученного биоптата.

Кисты

Кисты в средостении могут быть бронхогенные (бронхиального происхождения) и энтерогенные (возникают вследствие нарушения пищеварительного канала). Иногда дифференцировать эти виды кист можно только путем проведения гистологического анализа. Обнаружить кисты средостения при проведении обычно рентгенографии часто очень трудно, поскольку тени этих кист могут не выходить за контур срединной линии. Как правило кисты средостения заполнены содержимым (на рентгенограмме определяются в виде овальных или округлых однородных теней), а в стенке бронхогенных кист могут определяться обызвествления по типу «скорлупы».

Бронхогенные кисты часто локализуются в центральном средостении, в верхнем или среднем этаже, возле бифуркации трахеи или под ней, а также близко к главным бронхам. При этом на рентгенограмме отмечается на ограниченном участке расширение срединной тени с четким дугообразным контуром.

Энтерогенные кисты часто располагаются в заднем средостении (точнее - в той части заднего средостения, которая находится кпереди от позвоночника - в пространстве Гольцкнехта), в нижнем этаже, близко к пищеводу.

Кисты средостения могут сдавливать и смещать трахею и пищевод. В случае прорыва кисты в пищевод, бронх или трахею на рентгенограмме определяется тонкостенная полость с горизонтальным уровнем содержимого жидкость/газ.

Нейрогенные опухоли

Нейрогенные опухоли формируются в средостении из оболочек периферических нервов (нейрофиброма, шваннома ), а также из симпатических и парасимпатических ганглиев (нейробластомы, ганглионевромы ). Такие новообразования локализованы в паравертебральном пространстве - реберно-позвоночной борозде, - традиционно принадлежат к заднему средостению и могут обнаруживаться в любом этаже (верхнем, среднем, нижнем).

На рентгенограмме нейрогенные опухоли определяются в виде дополнительных теней овальной (полуовальной) или округлой (полуокруглой) формы с четкими ровными контурами. На поздних стадиях развития опухоли контуры тени могут становиться нечеткими и неровными (бугристыми). В некоторых нейрогенных опухолях могут определяться обызвествления. Помимо расширения срединной тени на рентгенограммах в прямой и боковой проекциях определяется дополнительная тень, которая визуализируется на фоне позвоночника либо прилегает к позвоночнику. Иногда трудно дифференцировать нейрогенные опухоли с внутрилегочными новообразованиями, поскольку при росте нейрогенной опухоли в направлении легкого она проецируется преимущественно на легочное поле. Нейрогенные опухоли также способны вызывать изменения прилегающих костных структур - деформация и узурация ребер и позвонков за счет давления, расширение межпозвонковых отверстий.

В случае подозрения на объемное образование средостения пациенту необходимо назначить РКТ, чтобы уточнить локализацию и структуру образования (наличие в образовании жидкости, косной ткани, обызвествлений, жировой ткани, кистозного компонента), определить признаки злокачественного процесса, обнаружить увеличение лимфатических узлов в средостении.

Другие причины расширения тени средостения

Дивертикулы пищевода

Дивертикулы пищевода встречаются в любом его отделе и могут быть причиной расширения срединной тени. «Шейные» (ценкеровские) дивертикулы пищевода локализуются в верхнем отделе средостения. Диагностика дивертикулов путем проведения рентгенографии требует контрастного исследования пищевода.

Аневризма аорты

Аневризма аорты может обуславливать расширение срединной тени. При аневризме восходящей аорты срединная тень расширяется вправо, при аневризме нисходящей аорты срединная тень расширяется влево (рисунок 12, 13)

Рисунок 12. Аневризма нисходящей аорты (см стрелка). А - рентгенограмма в прямой проекции; Б - рентгенограмма в левой боковой проекции.

Рисунок 13. Аневризма нисходящей аорты. А - рентгенограмма в прямой проекции: отмечается значительное расширение срединной тени влево за счет аорты. Б - рентгенограмма в левой боковой проекции: определяется расширение всей нисходящей аорты

Отметим, что аневризма нисходящей аорты в ее нижнем отделе (над диафрагмой) на рентгенограмме может симулировать изменения в легком (дополнительное округлое образование) или грыжу пищеводного отверстия диафрагмы (см рисунок 14).

Рисунок 14. Аневризма нисходящей аорты, расположенная наддиафрагмально. А - рентгенограмма в прямой проекции: в нижнем отделе средостение расширено влево за счет дополнительной тени, которая частично определяется за сердцем (см стрелка). Б - рентгенограмма в левой боковой проекции: над диафрагмой определяется дополнительная тень, которая является «продолжением» тени нисходящей аорты (см стрелки)

Обратим внимание на то, что на рентгенограмме расслоение аорты не всегда определяется как расширение аорты, поскольку в ряде случаев расслоение случается при отсутствии аневризмы аорты. Имеющаяся аневризма аорты также может осложниться расслоением. В случае подозрения на расслоение аорты, пациенту необходимо провести мультиспиральную РКТ с ангиографией .

Такие аномалии расположения аорты, как праволежащая аорта, могут стать причиной расширения срединной тени вправо. При этом дуга аорты и нисходящая аорта в типичном месте (по левому контуру срединной тени) не определяются, так как они расположены справа (рисунок 15)

Рисунок 15. Праволежащая аорта. А - рентгенограмма в прямой проекции: в верхнем отделе определяется расширение тени средостения вправо, в типичном месте расположения слева дуга аорты не визуализируется. Б - рентгенограмма в правой боковой проекции: позади трахеи определяется дуга аорты (см стрелка)

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Крупные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут вызывать расширение срединной тени в нижнем отделе. На рентгенограмме в боковой проекции такие грыжи выявляются позади тени сердца в виде дополнительных образований округлой формы (редко неправильно-округлой формы) с четкими контурами. Как правило в них определяется горизонтальный уровень содержимого, который находится в желудке, реже этот уровень не определяется. Диагностика грыж пищеводного отверстия диафрагмы проводится путем контрастного исследования пищевода и желудка (рисунок 16).

Рисунок 16. Внутригрудное расположение желудка. А - рентгенограмма в прямой проекции: в нижнем отделе средостения определяется расширение тени средостения вправо (см стрелка). Б - рентгенограмма в правой боковой проекции: определяется дополнительная тень позади сердца (см стрелки); это несколько нетипичная картина, так как не визуализируется типичный для желудка уровень жидкость/газ. В - контрастное исследование желудка: желудок почти полностью расположен к грудной полости (это обусловлено «коротким пищеводом»)

Рисунок 17. Расширение средостения за счет гигантской аневризмы аберрантной подключичной артерии справа

Рисунок 18. А - рентгенограмма, выполненная в положении лежа: определяется расширение тени средостения в верхнем отделе вправо. Б - рентгенограмма того же пациента в положении стоя: тень средостения не расширена