Кардиогенный шок — левожелудочковая сердечная недостаточность в острой стадии. Развивается через несколько часов при появлении первых признаков , реже — в более поздний период. Снижение уровня минутного и ударного объема крови не способно даже компенсироваться ростом сосудистого сопротивления. В результате этого артериальное давление снижается и нарушается кровообращение в жизненно важных органах.
Особенности недуга
Кардиогенный шок случается в результате нарушения поступления кислорода к органам. С уменьшением сердечного выброса происходит понижение перфузии ко всем органам. Шок вызывает расстройство микроциркуляции, образуются микротромбы. Нарушается работа головного мозга, развивается острая недостаточность почек и печени, в органах пищеварения могут образовываться трофические язвы, вследствие ухудшения кровоснабжения в легких, развивается метаболический ацидоз.
- У взрослых организм компенсирует такое состояние за счет уменьшения системного сопротивления сосудов, увеличением частоты сокращения сердца.
- У детей подобное состояние компенсируется увеличением сердечных сокращений и сжатием кровеносных сосудов (вазоконстрикция). Последнее обуславливает тот факт, что — поздний признак шока.
Классификация кардиогенного шока рассматривается далее.
О патогенезе и особенностях кардиогенного шока рассказывает следующее видео:
Формы
Существует 3 вида (формы) кардиогенного шока:
- аритмический;
- рефлекторный;
- истинный.
Аритмический шок происходит по причине или острой брадиаритмии в результате полной атриовентрикулярной блокады. Нарушений функций обусловлено изменениями частоты сокращений сердца. После того, как сердечный ритм восстанавливается, явления шока пропадают.
Рефлекторный шок — наиболее легкая форма и обусловлен он не повреждением мышцы сердца, а снижением артериального давления в результате болевого синдрома после инфаркта. При своевременном лечении, давление приходит в норму. В обратном случае возможен переход в истинный кардиогенный.
Истинный кардиогенный развивается при в результате резкого снижения функций левого желудочка. При некрозе 40% и более происходит развитие ариативного кардиогенного шока. Симпатомиметические амины не помогают. Летальность составляет 100%.
Про критерии и причины возникновения кардиогенного шока читайте ниже.
Причины возникновения
Кардиогенный шок развивается по причине инфаркта миокарда, как его . Реже он может возникать как осложнение после и отравления кардиотоксическими веществами.
Непосредственные причины заболевания:
- тяжелые ;
- нарушение работы насосной функции сердца;
- легочной артерии.
В результате отключения некоторой части миокарда сердце не может полноценно обеспечивать кровоснабжение организма и мозга в том числе. Плюс ко всему пораженная зона сердца при коронарной артерии увеличивается за счет рефлекторных спазмов близлежащих артериальных сосудов.
В результате чего развивается ишемия и ацидоз, что приводит к более тяжелым процессам в миокарде. Нередко процесс усугубляется , асистолией, остановкой дыхания и смертью пациента.
Симптомы
Для кардиогенного шока характерно:
- резкая боль в груди, отдающая в верхние конечности, лопатки и шею;
- чувство страха;
- спутанность сознания;
- учащение пульса;
- падение систолического давления до 70 мм рт ст;
- землистый цвет лица.
При неоказании своевременной помощи, больной может умереть.
Диагностика
Клинические проявления кардиогенного шока:
- бледность кожи, цианоз;
- низкая температура тела;
- липкий пот;
- поверхностное дыхание с затруднением;
- частый пульс;
- глухие тоны сердца;
- пониженный диурез или анурия;
- боли в сердце.
Проводят следующие дополнительные методы обследования:
- электрокардиограмма с целью изучения очаговых изменений в миокарде;
- эхокардиограмма для оценки сократительной особенности;
- анхиография для анализа состояния сосудов.
Лечение кардиогенного шока при инфаркте миокарда рассматривается далее.
Лечение
Кардиогенный шок — такое состояние, при котором следует как можно скорее вызвать скорую помощь.
А еще лучше — специализированную реанимационную кардиологическую бригаду.
Про алгоритм действий при неотложной помощи при кардиогенном шоке читайте ниже.
Неотложная помощь
Первую неотложную помощь при кардиогенном шоке следует проводить немедленно в следующей последовательности:
- положить больного и приподнять ему ноги;
- обеспечить доступ воздуха;
- сделать искусственное дыхание, если такового нет;
- ввести тромболитики, антикоагулянты;
- при отсутствии сокращений сердца провести дефибрилляцию;
- выполнить непрямой массаж сердца.
Про препараты при кардиогенном шоке читайте далее.
Следующий видеосюжет посвящен теме лечения кардиогенного шока:
Медикаментозный метод
Цель лечения: устранить боль, повысить артериальное давление, нормализовать сердечный ритм, предотвращение расширения ишемического поражения сердечной мышцы.
- Применяют анальгетики наркотического характера. Необходимо начать капать внутривенно раствор глюкозы, а для повышения давления — вазопроцессорные средства дозированно (норадреналин или допамин), гормональные препараты.
- Как только давление приходит в норму, больному следует дать препараты для расширения коронарных сосудов и улучшения микроциркуляции. Это нитросорбид натрия или . Показан и гидрокарбонат.
- Если сердце остановилось, проводят его непрямой массаж, ИВЛ, повторно вводят норадреналин, лидокаин, гиброкарбонат. При необходимости выполняют дефибрилляцию.
Очень важно постараться доставить больного в стационар. В современных центрах применяют такие новейшие способы спасения, как контрпульсация. В аорту вводят катетер, имеющий на конце баллон. При диастоле баллон распрямляется, при систоле — падает. Так обеспечивается наполнение кровеносных сосудов.
Операция
Хирургическое вмешательство — крайняя мера. Это чрезкожная транслюминальная коронарная ангио-пластика.
Процедура позволяет восстанавливать проходимость артерий, сохранить миокард, прервать порочный круг появления кардиогенного шока. Проводить такую операцию следует не позднее 6-8 часов после начала сердечного приступа.
Профилактика
К профилактическим мероприятиям, позволяющим избежать развитие кардиогенного шока, относят:
- спорт в умеренном количестве;
- полноценное и правильное питание;
- здоровый образ жизни;
- избегание стрессов.
Очень важно принимать назначенные врачом лекарства, а также своевременно купировать боль и устранять нарушение сокращений сердца.
Осложнения при кардиогенном шоке
При кардиогенном шоке происходит нарушение кровообращения всех органов организма. Могут развиваться признаки печеночной и почечной недостаточности, трофическая язва органов пищеварения, .
Снижается легочный кровоток, что приводит к кислородной гипоксии и повышению кислотности крови.
Прогноз
Смертность при кардиогенном шоке составляет 85-90%. Лишь немногие доезжают до стационара и успешно выздоравливают.
Еще больше полезной информации по кардиогенному шоку содержится в следующем видео:
Одним из самых опасных заболеваний является кардиогенный шок, симптомы которого не всегда удается распознать вовремя. Это приводит к тому, что больной скоропостижно умирает, так как ему не успевают оказать скорую помощь, не говоря уже о лечении. Чтобы распознать первые признаки этого грозного заболевания, необходимо ознакомиться с течением болезни, особенностями симптоматики шока.
Симптоматика кардиогенного шока
Основные признаки кардиогенного шока характерно выражены, их трудно спутать с другими, особенно когда у человека до этого наблюдались проблемы с сердцем. Последовательность всех изменений в организме при таком заболевании, т. е. механизм кардиогенного шока, можно условно представить так:
- Систолический выброс сильно уменьшается, наблюдается каскад компенсаторных, приспособительных механизмов.
- Возникает генерализованное сужение артериальных и венозных сосудов.
- Наблюдается генерализованный спазм артериол, как следствие появляется периферическое сопротивление, централизация кровотока.
- Объем циркулирующей крови увеличивается, это оказывает дополнительную серьезную нагрузку на сердечную мышцу, на левый желудок, с чем орган уже не может справиться.
- Появляется развитие сердечной левожелудочковой недостаточности, диастолическое давление повышается.
- Бассейн микроциркуляции претерпевает сильнейшие нарушения.
Симптомы кардиогенного шока на этом не заканчиваются. Возможны следующие процессы:
- обеднение капиллярного русла;
- появление метаболического ацидоза;
- снижение наполненности кровью коронарных артерий;
- некробиотические, дистрофические, некротические явления в органах, тканях (обычно это печень, почки, кожные покровы);
- повышение уровня гематокрита, т.е. соотношения между красной кровью и плазмой крови;
- повышение проницаемости капилляров.
Все эти нарушения становятся причиной появления отдельных очагов ишемии. Выход плазмы постепенно падает. Процесс развивается стремительно, остановить его вовремя сложно
. Постепенно нарушения затрагивают весь организм, процесс распространяется словно пожар. В легких образуются отеки, как и в области головного мозга. Появляются множественные очаги внутренних кровоизлияний.
Такой механизм развития в итоге приводит к смерти больного, так как течение стремительное, вовремя определить симптомы практически невозможно. Часто случается так, что относительно здоровый внешне человек просто падает на улице и умирает в течение нескольких часов, никакая помощь ему не помогает. Осложняется это и тем, что большая часть прохожих просто не замечает, думая, что больной пьян.
Диагностика кардиогенного шока
Особенностью диагностики является то, что у врача нет много времени для постановки верного диагноза. Поэтому на первое место выходят так называемые первичные признаки, т. е. объективные данные. Среди них необходимо выделить:
- понижение температуры тела, появление одновременно с этим липкого холодного пота;
- цианоз, так называемая мраморная кожа, слишком сильное побледнение;
- затрудненное, поверхностное либо частое дыхание, особенно на фоне падения артериального давления;
- частый пульс, тахикардия, малое наполнение, пульс нитевидный или совсем перестает прощупываться;
- систолическое давление сильно снижено, не повышается от 60 мм рт. ст. часто не определяется совсем;
- при сдаче ЭКГ наблюдается картина ИМ;
- тоны глухие, редко удается прослушать протодиастолический ритм, III тон;
- нарушаются функции почек, появляется анурия, сниженный диурез;
- в области сердца наблюдаются болевые ощущения.
У каждого пациента симптомы могут различаться, поэтому поставить диагноз сможет только опытный врач. Дополнительно могут быть назначены УЗИ, ЭКГ и прочие диагностики, которые помогут увидеть картину болезни более расширено. Меры не занимают много времени, но проводятся они часто уже на фоне терапевтических мероприятий, так как даже минута промедления может стоить больному жизни. Если есть возможность, то некоторые типы исследований выполняются непосредственно в реанимобиле по дороге в больницу.
Скорая помощь при кардиогенном шоке
Добраться до клиники при таком состоянии, как кардиологический шок, не всегда получается вовремя. Именно поэтому пристальное внимание требуется уделить первой помощи. Чтобы она была действенной, необходимо хорошо разбираться в симптоматике. Важно помнить, что кардиогенный шок может наступить в любом месте и в любое время. Многие совершают ошибку, приняв упавшего на улице человека, за пьяного. На самом деле ему можно было бы спасти жизнь, если бы не безразличие и заблуждения окружающих. Свое негативное влияние оказывает и незнание основ первой помощи при сердечных заболеваниях, ведь даже правильно выполненное искусственное дыхание и массаж сердца могли бы спасти жизнь.
Что необходимо знать о первой помощи? Изначально надо обратить внимание на следующие признаки:
- липкий холодный пот, покрывающий кожу;
- бледный цвет лица, почти синюшный;
- гипотермия, т. е. резкое снижение температуры тела;
- отсутствие реакции на окружающие события;
- артериальное давление сильно падает (обычно это может определить только медработник или человек, у которого есть портативный инструмент для измерения давления).
При кардиогенном шоке необходимо выполнить такой комплекс действия:
- Ноги человека поднимают примерно на 15 градусов вверх.
- Больному необходимо обеспечить приток свежего воздуха, для чего он получает кислород (в реанимобиле) или надо открыть окна, расстегнуть слишком тесные воротнички, обеспечить приток кислорода.
- Когда больной находится в бессознательном состоянии, требуется провести интубирование трахеи, чтобы обеспечить необходимое дыхание.
- В условиях больницы уже проводятся специальные меры, например, если нет противопоказаний, вводятся такие средства, как преднизолон, тромболитики, антикоагулянты (противопоказаниями являются отеки легких, набухание вен в области шеи).
- Вазопрессоры вводятся для того, чтобы поддержать артериальное давление хотя бы на минимальном уровне.
- При аритмии необходимо купирование. При тахикардии используется электроимпульсная терапия, при брадиартрии - специальная ускоряющая кардиостимуляция, при фибрилляции - дефибрилляция желудочков. Если есть асистолия, выполняется непрямой массаж.
Прогнозы развития заболевания
Даже если клинические признаки были распознаны вовремя, прогнозы при таком заболевании не самые лучшие.
Если шок непродолжительный и общее состояние удалось стабилизировать, на его фоне развиваются тромбозы крупных сосудов, инфаркты таких органов, как селезенка, легкие, некрозы кожного покрова, геморрагии.
Многое зависит от того, насколько упало артериальное давление, какими являются признаки нарушений периферических систем, общей реакции организма на лечение. Нет такого понятия, как легкая степень кардиогенного шока, такое заболевание всегда серьезно. Многие врачи не советуют особо обольщаться и по поводу диагноза средняя тяжесть, так как состояние тоже сложное. Важно следить, чтобы не развилось побочных явлений, не началось ухудшение состояния. Именно поэтому рекомендуется больному время проводить под постоянным наблюдением.
Тяжелая форма, проявления которой более серьезные, шансов на выживание почти не оставляют, даже если вовремя оказать скорую помощь. Подавляющее большинство пациентов, а это примерно 70%, гибнут уже за первые 24 часа, но чаще всего смертность наблюдается в первые 4-6 часов после шока. Некоторые больные могут прожить пару суток, но больше 3-х дней редко кто выживает. Согласно статистике, только десяти пациентам из ста удается после шока выжить, но состояние их нельзя назвать нормальным или здоровым. Часто такие больные вскоре погибают от сердечной недостаточности.
Признаков кардиогенного шока довольно много, но все они вместе создают довольно характерную картину, позволяющую поставить точный диагноз. Даже обычный человек может распознать такие признаки, после чего оказать быструю неотложную помощь до прибытия врача. Именно экстренные меры являются жизненно необходимыми для спасения человека.
В настоящее время общепризнанной является классификация кардиогенного шока, предложенная Е. И. Чазовым (1969 г.).
Истинный кардиогенный шок - в его основе лежит гибель 40 и более процентов массы миокарда левого желудочка.
Рефлекторный шок - в его основе лежит болевой синдром, интенсивность которого довольно часто не связана с объемом поражения миокарда. Данный вид шока может осложняться нарушением сосудистого тонуса, что сопровождается формированием дефицита ОЦК. Довольно легко корригируется обезболивающими, сосудистыми средствами и инфузионной терапией.
Аритмический шок - в его основе лежат нарушения ритма и проводимости, что вызывает снижение АД и появление признаков шока. Лечение нарушений ритма сердца, как правило, купирует признаки шока.
Ареактивный шок - может развиться даже на фоне небольшого по объему поражения миокарда левого желудочка. В его основе лежит нарушение сократительной способности миокарда, вызванной нарушением микроциркуляции, газообмена, присоединением ДВС-синдрома. Характерным для данного вида шока является полное отсутствие ответной реакции на введение прессорных аминов.
4§Клиническая картина
Клинически при всех видах кардиогенных шоков отмечаются следующие признаки: типичная клиника ОИМ с характерными признаками на ЭКГ, спутанное сознание, адинамия, кожные покровы серовато-бледные, покрыты холодным, липким потом, акроцианоз, одышка, тахикардия, значительная гипотония в сочетании с уменьшением пульсового давления. Отмечается олигоанурия. Лабораторным подтверждением ОИМ является характерная динамика специфических ферментов (трансаминазы, лактат-дегидрогеназы «ЛДГ», креатинфосфокиназы «КФК» и др.).
Клиническая картина истинного кардиогенного шока
Истинный кардиогенный шок развивается обычно у больных с обширным трансмуральным инфарктом миокарда передней стенки левого желудочка (часто при этом наблюдается тромбоз двух или трех коронарных артерий). Возможно развитие кардиогенного шока и при обширных трансмуральных инфарктах задней стенки, особенно при одновременном распространении некроза на миокард правого желудочка. Кардиогенный шок нередко осложняет течение повторных инфарктов миокарда, особенно сопровождающихся нарушениями сердечного ритма и проводимости, или при наличии симптомов недостаточности кровообращения еще до развития инфаркта миокарда.
Клиническая картина кардиогенного шока отражает выраженные нарушения кровоснабжения всех органов, в первую очередь жизненно важных (головного мозга, почек, печени, миокарда), а также признаки недостаточного периферического кровообращения, в том числе в системе микроциркуляции. Недостаточность кровоснабжения головного мозга приводит к развитию дисциркуляторной энцефалопатии, гипоперфузия почек - к острой почечной недостаточности, недостаточное кровоснабжение печени может вызывать образование в ней очагов некроза, нарушение кровообращения в желудочно-кишечном тракте может быть причиной острых эрозий и язв. Гипоперфузия периферических тканей приводит к тяжелым трофическим нарушениям.
Общее состояние больного с кардиогенным шоком тяжелое. Больной заторможен, сознание может быть затемнено, возможна полная потеря сознания, реже наблюдается кратковременное возбуждение. Основными жалобами больного являются жалобы на выраженную общую слабость, головокружение, «туман перед глазами», сердцебиения, ощущение перебоев в области сердца, иногда загрудинные боли.
При осмотре больного обращает на себя внимание «серый цианоз» или бледно- цианотичная окраска кожи, может быть выраженный акроцианоз. Кожа влажная, холодная. Дистальные отделы верхних и нижних конечностей мраморно-цианотичные, кисти и стопы холодные, отмечается цианоз подногтевых пространств. Характерно появление симптома «белого пятна» - удлинение времени исчезновения белого пятна после надавливания на ноготь (в норме это время меньше 2 с). Приведенная симптоматика является отражением периферических микроциркуляторных нарушений, крайней степенью которых могут быть некрозы кожи в области кончика носа, ушных раковин, дистальных отделов пальцев рук и ног.
Пульс на лучевых артериях нитевидный, часто аритмичный, нередко вообще не определяется. Артериальное давление резко снижено, всегда меньше 90 мм. рт. ст. Характерно снижение пульсового давления, по данным А. В. Виноградова (1965), оно обычно ниже 25- 20 мм. рт. ст. При перкуссии сердца выявляется расширение его левой границы, характерными аускультативными признаками являются глухость сердечных тонов, аритмии, негромкий систолический шум на верхушке сердца, протодиастолический ритм галопа (патогномоничный симптом выраженной левожелудочковой недостаточности).
Дыхание обычно поверхностное, может быть учащенным, особенно при развитии «шокового» легкого. Наиболее тяжелое течение кардиогенного шока характеризуется развитием сердечной астмы и отека легких. В этом случае появляется удушье, дыхание становится клокочущим, беспокоит кашель с отделением розовой пенистой мокроты. При перкуссии легких определяется притупление перкуторного звука в нижних отделах, здесь же выслушиваются крепитация, мелкопузырчатые хрипы вследствие альвеолярного отека. Если альвеолярного отека нет, крепитация и влажные хрипы не выслушиваются или определяются в небольшом количестве как проявление застоя в нижних отделах легких, возможно появление небольшого количества сухих хрипов. При выраженном альвеолярном отеке влажные хрипы и крепитация выслушиваются более чем над 50% поверхности легких.
При пальпации живота патологии обычно не выявляется, у некоторых больных может определяться увеличение печени, что объясняется присоединением правожелудочковой недостаточности. Возможно развитие острых эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки, что проявляется болями в эпигастрии, иногда кровавой рвотой, болезненностью при пальпации подложечной области. Однако указанные изменения желудочно-кишечного тракта наблюдаются редко. Важнейшим признаком кардиогенного шока является олигурия или олигоанурия, при катетеризации мочевого пузыря количество отделяемой мочи составляет менее 20 мл/ч.
Лабораторные данные
Биохимический анализ крови. Повышение содержания билирубина (преимущественно за счет конъюгированной фракции); увеличение уровня глюкозы (гипергликемия может быть проявлением сахарного диабета, манифестация которого спровоцирована инфарктом миокарда и кардиогенным шоком, или возникать под влиянием активации симпатоадрена-ловой системы и стимуляции гликогенолиза); повышение содержания в крови мочевины и креатинина (как проявление острой почечной недостаточности, обусловленной гипоперфузией почек; увеличение уровня аланиновой аминотрансферазы (отражение нарушения функциональной способности печени).
Коагулограмма. Повышение свертывающей активности крови; гиперагрегация тромбоцитов; высокое содержание в крови продуктов деградации фибриногена и фибрина - маркеров ДВС-синдрома;
Исследование показателей кислотно-щелочного равновесия. Выявляет признаки метаболического ацидоза (снижение рН крови, дефицит буферных оснований);
Исследование газового состава крови. Выявляет снижение парциального напряжения кислорода.
Степени тяжести кардиогенного шока
С учетом выраженности клинических проявлений, ответной реакции на проводимые мероприятия, показателей гемодинамики выделяют 3 степени тяжести кардиогенного шока.
Диагноз истинного кардиогенного шока
Диагностические критерии кардиогенного шока:
1. Симптомы недостаточности периферического кровообращения:
Бледно-цианотичная, «мраморная», влажная кожа
Акроцианоз
Спавшиеся вены
Холодные кисти и стопы
Снижение температуры тела
Удлинение времени исчезновения белого пятна после надавливания на ноготь > 2 с (снижение скорости периферического кровотока)
2. Нарушение сознания (заторможенность, спутанность сознания, возможно бессознательное состояние, реже - возбуждение)
3. Олигурия (снижение диуреза < 20 мл/ч), при крайне тяжелом течении - анурия
4. Снижение систолического артериального давления до величины < 90 мм. рт. ст (по некоторым данным менее80 мм. рт. ст), у лиц с предшествовавшей артериальной гипертензией < 100 мм. рт. ст. Длительность гипотензии > 30 мин
5. Снижение пульсового артериального давления до 20 мм. рт. ст. и ниже
6. Снижение среднего артериального давления < 60 мм. рт. ст. или при мониторировании снижение (по сравнению с исходным) среднего артериального давления > 30 мм. рт. ст. в течение >= 30 мин
7. Гемодинамические критерии:
давление «заклинивания» в легочной артерии > 15 мм. рт. ст (> 18 мм. рт. ст, по
Antman, Braunwald)
сердечный индекс < 1.8 л/мин/м2
повышение общего периферического сосудистого сопротивления
увеличение конечного диастолического давления левого желудочка
снижение ударного и минутного объемов
Поставить клинический диагноз кардиогенного шока у больных инфарктом миокарда можно на основании обнаружения первых 6 доступных критериев. Определение гемодинамических критериев (пункт 7) для постановки диагноза кардиогенного шока обычно не является обязательным, но весьма целесообразно для организации правильного лечения.
Клиническая картина рефлекторной формы кардиогенного шока
Как было указано ранее, рефлекторная форма кардиогенного шока развивается вследствие рефлекторных воздействий из очага некроза на тонус периферических сосудов (общее периферическое сосудистое сопротивление не возрастает, а наоборот падает, вероятно, в связи со снижением активности симпатоадреналовой системы).
Рефлекторный кардиогенный шок развивается обычно в первые часы заболевания, в период сильных болей в области сердца. Для рефлекторной формы кардиогенного шока характерны падение артериального давления (обычно АД систолическое около 70-80 мм. рт. ст., реже - ниже) и периферические симптомы недостаточности кровообращения (бледность, холодный пот, похолодание кистей и стоп). Патогномоничной особенностью этой формы шока является брадикардия.
Следует обратить внимание на то, что длительность артериальной гипотензии чаще всего не превышает 1-2 ч, симптомы шока быстро исчезают после купирования болевого синдрома.
Рефлекторная форма кардиогенного шока обычно развивается у больных с первичным и достаточно ограниченным инфарктом миокарда, локализующимся в задне-нижнем отделе, и достаточно часто сопровождается экстрасистолией, атриовентрикулярной блокадой, ритмом из атрио-вентрикулярного соединения. В целом, можно считать, что клиника рефлекторной формы кардиогенного шока соответствует I степени тяжести.
Клиническая картина аритмической формы кардиогенного шока
Тахисистолический (тахиаритмический) вариант кардиогенного шока
Чаще всего развивается при пароксизмальной желудочковой тахикардии, но может возникать также при суправентрикулярной тахикардии, пароксизмальной мерцательной аритмии и трепетании предсердий. Этот вариант аритмического кардиогенного шока развивается в первые часы (реже - дни) заболевания. Общее состояние больного тяжелое, значительно выражены все клинические признаки шока (значительная артериальная гипотензия, симптомы недостаточности периферического кровообращения, олигоанурия). Приблизительно у 30% больных с тахисистолическим вариантом аритмического кардиогенного шока развивается тяжелая левожелудочковая недостаточность (кардиальная астма, отек легких). Тахисистолический вариант кардиогенного шока может осложниться опасными для жизни состояниями - фибрилляцией желудочков, тромбоэмболии в жизненно важные органы. При этой форме шока часто наблюдаются рецидивы желудочковой пароксизмальной тахикардии, что способствует расширению зоны некроза и развитию затем истинного ареактивного кардиогенного шока.
Брадисистолический (брадиаритмический) вариант кардиогенного шока
Развивается обычно при полной атриовентрикулярной блокаде дистального типа с проведением 2:1, 3:1, медленном идиовентрикулярном и узловом ритмах, синдроме Фредерика (сочетании полной атриовентрикулярной блокады с мерцательной аритмией). Брадисистолический кардиогенный шок наблюдается в первые часы развития обширного и трансмурального инфаркта миокарда. Течение шока обычно тяжелое, летальность достигает 60% и более. Причинами смерти являются тяжелая левожелудочковая недостаточность, внезапная асистолия сердца, фибрилляция желудочков.
– это крайняя степень проявления острой сердечной недостаточности, характеризующаяся критическим снижением сократительной способности миокарда и перфузии в тканях. Симптомы шока: падение АД, тахикардия, одышка, признаки централизации кровообращения (бледность, уменьшение кожной температуры, появление застойных пятен), нарушение сознания. Диагноз ставится на основании клинической картины, результатов ЭКГ, тонометрии. Цель лечения – стабилизация гемодинамики, восстановление сердечного ритма. В рамках неотложной терапии используются бета-блокаторы, кардиотоники, наркотические анальгетики, оксигенотерапия.
Осложнения
Кардиогенный шок осложняется полиорганной недостаточностью (ПОН). Нарушается работа почек, печени, отмечаются реакции со стороны пищеварительной системы. Системная органная недостаточность является следствием несвоевременного оказания больному медицинской помощи или тяжелого течения болезни, при котором предпринимаемые меры по спасению оказываются малоэффективными. Симптомы ПОН – сосудистые звездочки на коже, рвота «кофейной гущей», запах сырого мяса изо рта, набухание яремных вен, анемия.
Диагностика
Диагностика осуществляется на основании данных физикального, лабораторного и инструментального обследования. При осмотре больного кардиолог или реаниматолог отмечает внешние признаки заболевания (бледность, потливость, мраморность кожи), оценивает состояние сознания. Объективные диагностические мероприятия включают:
- Физикальное обследование . При тонометрии определяется снижение уровня АД ниже 90/50 мм рт. ст., пульсовый показатель менее 20 мм рт. ст. На начальной стадии болезни гипотония может отсутствовать, что обусловлено включением компенсаторных механизмов. Сердечные тоны глухие, в легких выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы.
- Электрокардиография . ЭКГ в 12 отведениях выявляет характерные признаки инфаркта миокарда: снижение амплитуды зубца R, смещение сегмента S-T, отрицательный зубец T. Могут отмечаться признаки экстрасистолии , атриовентрикулярной блокады.
- Лабораторные исследования. Оценивают концентрацию тропонина, электролитов, креатинина и мочевины, глюкозы, печеночных ферментов. Уровень тропонинов I и T повышается уже в первые часы ОИМ. Признак развивающейся почечной недостаточности - увеличение концентрации натрия, мочевины и креатинина в плазме. Активность ферментов печени увеличивается при реакции гепатобилиарной системы.
При проведении диагностики следует отличать кардиогенный шок от расслаивающей аневризмы аорты, вазовагальных синкопе. При расслоении аорты боль иррадиирует вдоль позвоночника, сохраняется на протяжении нескольких дней, носит волнообразный характер. При синкопе отсутствуют серьезные изменения на ЭКГ, в анамнезе - болевое воздействие или психологический стресс.
Лечение кардиогенного шока
Пациенты с острой сердечной недостаточностью и признаками шокового состояния экстренно госпитализируются в кардиологический стационар. В составе бригады СМП, выезжающей на подобные вызовы, должен присутствовать реаниматолог. На догоспитальном этапе проводится оксигенотерапия, обеспечивается центральный или периферический венозный доступ, по показаниям выполняется тромболизис. В стационаре продолжают лечение, начатое бригадой СМП, которое включает в себя:
- Медикаментозную коррекцию нарушений. Для купирования отека легких вводят петлевые диуретики. Чтобы уменьшить сердечную преднагрузку, используют нитроглицерин. Инфузионная терапия проводится при отсутствии отека легких и ЦВД ниже 5 мм рт. ст. Объем инфузии считается достаточным, когда этот показатель достигает 15 единиц. Назначаются антиаритмические средства (амиодарон), кардиотоники, наркотические анальгетики, стероидные гормоны. Выраженная гипотония является показанием для применения норадреналина через шприц-перфузор. При стойких нарушениях сердечного ритма применяется кардиоверсия, при тяжелой дыхательной недостаточности – ИВЛ .
- Высокотехнологичную помощь . При лечении пациентов с кардиогенным шоком используют такие высокотехнологичные методы, как внутриаортальная баллонная контрапульсация, искусственный желудочек, баллонная ангиопластика. Приемлемый шанс выжить пациент получает при своевременной госпитализации в специализированное отделение кардиологии , где присутствует необходимая для высокотехнологичного лечения аппаратура.
Прогноз и профилактика
Прогноз неблагоприятный. Летальность составляет более 50%. Снизить этот показатель удается в случаях, когда первая помощь пациенту была оказана в течение получаса от начала болезни. Уровень смертности в таком случае не превышает 30-40%. Выживаемость достоверно выше среди пациентов, которым было проведено хирургическое вмешательство, направленное на восстановление проходимости поврежденных коронарных сосудов.
Профилактика заключается в недопущении развития ИМ, тромбоэмболий, тяжелых аритмий, миокардитов и травм сердца. С этой целью важно проходить профилактические курсы лечения, вести здоровый и активный образ жизни, избегать стрессов, соблюдать принципы здорового питания. При возникновении первых признаков сердечной катастрофы требуется вызов бригады скорой помощи.
Одним из наиболее частых и опасных осложнений инфаркта миокарда является кардиогенный шок. Это сложное состояние больного, которое в 90% случаях заканчивается летальным исходом. Чтобы избежать этого, важно правильно диагностировать состояние и оказать неотложную помощь.
Что это такое и как часто наблюдается?
Крайняя фаза острой недостаточности кровообращения называется кардиогенным шоком. В этом состоянии сердце больного не выполняет главную функцию – не обеспечивает все органы и системы организма кровью. Как правило, это крайне опасный результат острого инфаркта миокарда. При этом специалисты приводят следующие статистические данные:
- в 50% шоковое состояние развивается в 1-2 сутки инфаркта миокарда, в 10% – на догоспитальной стадии, а в 90% – на стационаре;
- если инфаркт миокарда с Q зубцом или подъемом ST сегмента, шоковое состояние наблюдается в 7% случаев, причем спустя 5 часов с момента проявления симптомов болезни;
- если инфаркт миокарда без Q зубца, шоковое состояние развивается до 3% случаев, причем спустя 75 часов.
Чтобы снизить вероятность развития шокового состояния, проводится тромболитическая терапия, при которой восстанавливается кровоток в сосудах благодаря лизису тромба внутри сосудистого русла. Несмотря на это, к сожалению, вероятность летального исхода велика – на стационаре смертность наблюдается в 58-73% случаях.
Причины
Выделяют две группы причин, которые могут привести к кардиогенному шоку, – внутренние (проблемы внутри сердца) или внешние (проблемы в сосудах и оболочках, обволакивающих сердце). Рассмотрим каждую группу отдельно:
Внутренние
Спровоцировать кардиогенный шок способны такие внешние причины:
- острая форма инфаркта миокарда левого желудка, которой характерен длительно некупированный болевой синдром и обширный участок некроза, провоцирующий развитие слабости сердца;
Если ишемия распространяется на правый желудок, это приводит к значительному усугублению шока.
- аритмия пароксизмальных видов, которой характерна высокая частота импульсов при фибрилляции миокарда желудков;
- блокировка сердца по причине невозможности проведения импульсов, которые синусовой узел должен подавать желудкам.
Внешние
Ряд внешних причин, приводящих к кардиогенному шоку, выглядит следующим образом:
- повреждается или воспаляется перикардиальная сумка (полость, где расположено сердце), что приводит к сдавливанию мышцы сердца в результате скопления крови или воспалительного экссудата;
- разрываются легкие, и в плевральную полость проникает воздух, что называется пневмотораксом и приводит к сдавливанию перикардиальной сумки, а последствия такие же, как и в ранее приведенном случае;
- развивается тромбоэмболия крупного ствола легочной артерии, что приводит к нарушению кровообращения через малый круг, блокировке работы правого желудка и тканевой кислородной недостаточности.
Симптомы кардиогенного шока
Признаки, указывающие на кардиогенный шок, свидетельствуют о нарушении циркуляции крови и внешне проявляются такими способами:
- кожа бледнеет, а лицо и губы становятся сероватого или синюшного оттенка;
- выделяется холодный липкий пот;
- наблюдается патологически низкая температура – гипотермия;
- холодеют руки и стопы;
- нарушается или затормаживается сознание, причем возможно кратковременное возбуждение.
Помимо внешних проявлений, кардиогенному шоку характерны такие клинические признаки:
- критически уменьшается артериальное давление: у больных с выраженной артериальной гипотензией показатель систолического давления составляет ниже 80 мм рт. ст., а с гипертензией – ниже 30 мм рт. ст.;
- давление заклинивания легочных капилляров превышает 20 мм рт. ст.;
- повышается наполнение левого желудочка – от 18 мм рт. ст. и более;
- снижается сердечный выброс – показатель сердечного индекса не превышает 2-2,5 м/мин/м2;
- пульсовое давление падает до 30 мм рт. ст. и ниже;
- шоковый индекс превышает 0,8 (это показатель соотношения частоты сердечных сокращений и систолического давления, который в норме составляет 0,6-0,7, а при шоке может подняться даже до 1,5);
- падение давления и спазмы сосудов приводят к малому выделению мочи (менее 20 мл/ч) – олигурии, причем возможна полная анурия (прекращение поступления мочи в мочевой пузырь).
Классификация и виды
Шоковое состояние классифицируется на различные виды, основными среди которых являются следующие:
Рефлекторный
Происходят такие явления:
- Нарушается физиологический баланс между тонусом двух отделов вегетативной нервной системы – симпатическим и парасимпатическим.
- Центральная нервная система получает ноцицептивную импульсацию.
В результате таких явлений возникает стрессовая ситуация, которая приводит к недостаточному компенсаторному повышению сосудистого сопротивления – рефлекторному кардиогенному шоку.
Такой форме характерно развитие коллапса или резкой артериальной гипотензии, если больной перенес инфаркт миокарда при некупированном болевом синдроме. Коллаптоидное состояние проявляться яркими симптомами:
- бледный кожный покров;
- повышенная потливость;
- низкое артериальное давление;
- учащение частоты сердечных сокращений;
- малое наполнение пульса.
Рефлекторный шок имеет непродолжительный характер и благодаря адекватному обезболиванию быстро подается купированию. Чтобы восстановить центральную гемодинамику, вводятся небольшие вазопрессорные препараты.
Аритмический
Развивается пароксизмальная тахиаритмия или брадикардия, что приводит к гемодинамическим нарушениям и кардиогенному шоку. Отмечаются нарушения сердечного ритма или ее проводимости, что становится причиной выраженного расстройства центральной гемодинамики.
Симптомы шока исчезнут после того, как нарушения будут купированы, а синусовой ритм – восстановлен, поскольку это приведет к быстрой нормализации наносной функции сердца.
Истинный
Случается обширное поражение миокарда – некроз поражает от 40% массы миокарда левого желудка. Это является причиной резкого снижения насосной функции сердца. Часто такие больные страдают от гипокинетического типа гемодинамики, при котором часто проявляются симптомы отека легких.
Точные признаки зависят от давления заклинивания легочных капилляров:
- 18 мм рт. ст. – застойные проявления в легких;
- от 18 до 25 мм рт. ст. – умеренные проявления отека легких;
- от 25 до 30 мм рт. ст. – ярко выраженные клинические проявления;
- от 30 мм рт. ст. – весь комплекс клинических проявлений отека легких.
Как правило, признаки истинного кардиогенного шока выявляются спустя 2-3 часа после того как случился инфаркт миокарда.
Ареактивный
Данная форма шока аналогична с истинной формой за тем исключением, что сопровождается более выраженными патогенетическими факторами, которые имеют продолжительный характер. При таком шоке на организм не производят воздействие какие-либо лечебные мероприятия, поэтому он и называется ареактивным.
Разрыв миокарда
Инфаркт миокарда сопровождается внутренними и наружными разрывами миокарда, что сопровождается следующей клинической картиной:
- изливающая кровь раздражает рецепторы перикарда, что проводит к резкому рефлекторному падению артериального давления (коллапсу);
- если случился наружный разрыв, тампонады сердца препятствуют сокращению сердца;
- если случился внутренний разрыв, определенные отделы сердца получают резко выраженную перегрузку;
- падает сократительная функция миокарда.
Меры диагностики
Распознается осложнение по клиническим признакам, в том числе по шоковому индексу. Помимо этого, могут проводиться следующие методы обследования:
- электрокардиография для выявления локализации и стадии инфаркта или ишемии, а также обширности и глубины повреждений;
- эхокардиография – УЗИ сердца, при котором оценивается фракция выброса, а также оценивается степень понижения сократительной возможности миокарда;
- ангиография – контрастное рентгенологическое исследование кровеносных сосудов (рентгеноконтрастный метод).
Алгоритм неотложной помощи при кардиогенном шоке
Если у больного наблюдаются симптомы кардиогенного шока, до момента приезда работников скорой медицинской помощи необходимо провести следующие действия:
- Уложить больного на спину и приподнять его ноги (например, уложить на подушку), чтобы обеспечить лучший приток артериальной крови к сердцу:
- Вызвать бригаду реанимации, описав состояние больного (важно уделить внимание всем деталям).
- Проветрить помещение, освободить больного от тесной одежды или использовать кислородную подушку. Все эти меры необходимы для того, чтобы больной получил свободный доступ воздуха.
- Использовать ненаркотические анальгетики для обезболивания. Например, такими препаратами является Кеторол, Баралгин и Трамал.
- Проверить артериальное давление больного, если имеется тонометр.
- Если имеются симптомы клинической смерти, осуществить реанимационные мероприятия в виде непрямого массажа сердца и искусственного дыхания.
- Передать больного медицинским работникам и описать его состояние.
Далее первую неотложную помощь уже оказывают медработники. При тяжелой форме кардиогенного шока транспортировка человека невозможна. Предпринимают все меры, чтобы вывести его из критического состояния – стабилизируют частоту сердечных сокращений и артериальное давление. Когда состояние больного нормализуется, его транспортируют на специальной реанимационной машине в отделение интенсивной терапии.
Медработники могут выполнить следующие действия:
- ввести наркотические анальгетики, каковыми являются Морфин, Промедол, Фентанил, Дроперидол;
- внутривенно ввести 1% раствор Мезатона и вместе с тем подкожно или внутримышечно Кордиамин, 10% раствор кофеина или 5% раствор эфедрина (препараты, возможно, потребуется вводить через каждые 2 часа);
- назначить капельное внутривенное вливание 0,2% раствора норадреналина;
- прописать закись азота для снятия болевого приступа;
- провести кислородотерапию;
- ввести Атропин или Эфедрин в случае брадикардии или блокады сердца;
- ввести внутривенно 1% раствор Лидокаина в случае желудочковой экстрасистолии;
- провести электрическую стимуляцию в случае блокады сердца, а если же диагностирована желудочковая пароксизмальная тахикардия или фибрилляция желудков – электрическую дефибрилляцию сердца;
- подключить больного к аппарату искусственной вентиляции легких (если дыхание остановилось или отмечается выраженная одышка – от 40 в минуту);
- провести оперативное вмешательство, если шок вызван ранением и тампонадой, при этом возможно применение обезболивающих и сердечных гликозидов (операция проводится спустя 4-8 часов с момента начала инфаркта, восстанавливает проходимость венечных артерий, сохраняется миокард и прерывает порочный круг развития шока).
Жизнь больного зависит от быстрого оказания первой медицинской помощи, направленной на снятие болевого синдрома, который и вызывает шоковое состояние.
Дальнейшее лечение определяется в зависимости от причины шока и проводится под наблюдением реаниматолога. Если всё в порядке, больного переводят в общую палату.
Профилактические меры
Чтобы не допустить развития кардиогенного шока, необходимо придерживаться таких советов:
- своевременно и адекватно лечить любые сердечные-сосудистые заболевания – , миокард, инфаркт миокарда и проч.
- правильно питаться;
- следовать схеме труда и отдыха;
- отказаться от вредных привычек;
- заниматься умеренными физическими нагрузками;
- бороться со стрессовыми состояниями.
Кардиогенный шок у детей
Такая форма шока не характерна в детском возрасте, но может наблюдаться в связи с нарушением сократительной функции миокарда. Как правило, такое состояние сопровождается признаками недостаточности правого или левого желудка, поскольку детям чаще характерно развитие сердечной недостаточности при врожденном пороке сердца или миокарда.
В таком состоянии у ребенка регистрируют снижение вольтажа на ЭКГ и изменение интервала ST и зубца T, а также признаки кардиомегалии на грудной клетке по результатам рентгенографии.
Чтобы спасти больного, нужно выполнить действия по неотложной помощи по ранее приведенному алгоритму для взрослых. Далее медработники проводят терапию для увеличения сократимости миокарда, для чего вводятся инотропные препараты.
Итак, частым продолжением инфаркта миокарда является кардиогенный шок. Такое состояние может привести к летальному исходу, поэтому больному требуется оказать правильную неотложную помощь для нормализации его сердечного ритма и усиления сократительной способности миокарда.
