Что такое наджелудочковая тахикардия. Прогноз при пароксизмальной тахикардии

Для наджелудочковой пароксизмальной тахикардии характерно резкое увеличение частоты сердечных сокращений и такое же внезапное снижение. ЧСС превышает 100-140 ударов в минуту, а продолжительность приступа различная – несколько минут, часов или дней. Наджелудочковая форма имеет другое название – .

Причины возникновения

Основная причина возникновения приступа заключается в патологической передаче электрических импульсов по сердечной мышце выше желудочков. Развивается заболевание таким образом:

1. Импульсный источник не контролирует частоту сокращений по причине воздействия аномальных очагов.
2. Циркуляция импульсов происходит по кругу на фоне образования обходных для них путей.

Причины сердечного характера:

• ишемическое заболевание сердца, при котором нарушен процесс кровоснабжения;
• аномальное строение проводящей системы врожденной формы;
• порок сердца;
• воспалительные процессы в миокарде;
• сердечная недостаточность;
• нарушение функциональности сердечной мышцы.

Внесердечные причины:

• патологические нарушения в эндокринной системе, при которых вырабатывается чрезмерное количество гормонов;
• тромбоз, тромбофлебит;
• наличие кровяного сгустка в легочной артерии;
• воспаление легких и прочие болезни дыхательной системы;
• сбои в вегетативной нервной системе.

Факторы , которые приводят к тахикардии пароксизмальной формы:

• употребление наркотических средств;
• стрессовые ситуации, ;
• непосильные физические нагрузки.

Симптомы

Приступы пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (ПНТ) могут исчезать самостоятельно. Особенность: минимальное количество ударов – 100, максимальное – 250. Сопровождаются такими сопутствующими симптомами:

1. Начало учащенного сердцебиения характеризуется толчком и уколом в области сердца. Больному может показаться, что орган замер, остановился или перевернулся.
2. Биение сердца носит перебойный характер.
3. Невозможность прощупать пульс, или он очень замедленный.
4. Одышка и нехватка воздуха.
5. Беспричинная тревожность, чувство страха.
6. и шумы.
7. Сильная ослабленность и повышенное отделение пота.
8. Частые позывы к мочеиспусканию. При этом выделяется большое количество мочевой жидкости.
9. В некоторых случаях развивается метеоризм.

Самая наименьшая длительность тахикардии – 3 сердечных цикла, поэтому пароксизмальная наджелудочковая форма именуется тахикардической пробежкой. Приступы могут быть ярко- или слабовыраженными.

Возможные осложнения и последствия

Самые опасные осложнения:

• инвалидность;
• внезапная аритмическая смерть;
• сердечная недостаточность;
• мерцание желудочков, которое без реанимации приводит к летальному исходу;
• ухудшение коронарного кровоснабжения;

Прогноз ПНТ зависит от таких факторов, как вид заболевания, степень запущенности, наличие сопутствующих патологий, осложнений, продолжительность и частота приступов, функциональное состояния сердечной мышцы. Поэтому и последствия могут быть разными.

Первая помощь при приступе

Если приступ случился внезапно, необходимо оказать доврачебную помощь и вызвать бригаду скорой помощи. Что нужно делать:

1. Исключить панику и успокоиться.
2. Принять удобное положение: лежа, особенно если кружится голова или подташнивает.
3. Максимально открыть окна, чтобы комната наполнилась свежим воздухом.
4. Расстегнуть все пуговицы, снять галстук и прочие аксессуары.
5. Если это не первый приступ, разрешено принять препарат, который был назначен лечащим доктором. В других случаях пить лекарства запрещено.

Приехавшие на машине скорой помощи медики могут ввести внутривенно Атенолол, Верапамил или . Также врачи осуществляют вагусные пробы, которые можно научиться делать и самостоятельно:

1. Проба Ашнера предполагает надавливание на глазные яблоки на протяжении 5-6-ти секунд.
2. Проба Вальсальвы – больной задерживает на 20 секунд дыхание, напрягает грудные мышцы. Дополнительно надавливают на глаза.

Диагностика

Изначально следует обратиться к терапевту, после чего пациент направляется к кардиологу. Для постановки точного диагноза врач собирает анамнез, который включает в себя информацию о сопровождающихся симптомах, изучение истории заболеваний и образа жизни пациента. Обязательно измеряется артериальное давление, пульс и ЧСС.

Обследование условно делится на 2 группы:

1. Физикальное исследование включает выслушивание и аускультацию. Тахикардия имеет множество видов, поэтому диагноз не может основываться только на показаниях частоты сердечных сокращений. Исключение – когда ЧСС превышает 200 ударов. Дополнительно кардиолог проводит вагусные пробы.
2. Аппаратно-инструментальное обследование. Проводится суточный холтеровский мониторинг. Он основан на том, что к области сердца пациента прикрепляют специальное устройство, фиксирующее показания ЧСС на протяжении 24-х часов. Назначается , эхокардиография, стресс-тесты, КТ (мультиспиральная кардиография), магнитно-резонансная томография.

Именно ЭКГ дает наиболее точную картину состояния миокарда. Позволяет рассмотреть специфические рисунки зубцов, регулярность ритма, количество ударов и резкость возникновения и окончания приступа.

Международная классификация болезней определяет под кодом І47, наджелудочковую – І47.1.

Лечение традиционными способами

Лечение ПНТ должно быть комплексным, поэтому в него включены самые важные мероприятия. Оно может быть дополнено другими методами и препаратами в зависимости от причины заболевания.

Медикаментозная терапия:

1. Седативные средства – бром, барбитураты, транквилизаторы.
2. Калиевые препараты – хлористый калий, Тромкардин, Панангин.
3. Бета-блокаторы – Верапамил, наперстянка, Метопролол, Атенолол, Изоптин, Хинидин бисульфат, Соталол, .

Физиотерапевтические процедуры:

• растирания прохладной водой;
• обливание;
• гидравлический массаж;
• душ циркуляционный;
• прием лечебной ванны.

Образ жизни:

1. Полный отказ от всех вредных привычек.
2. Укрепление психики для поддержания психоэмоционального фона. Можно использовать аутогенные тренировки и прочие виды саморегуляции.
3. Распорядок дня должен быть максимально стабильным – достаточное количество сна и отдыха.
4. Умеренные физические нагрузки, которые согласовывают с лечащим кардиологом. Для начала можно посещать специализированные лечебные учреждения, после чего делать упражнения в домашних условиях.
5. Каждое утро или вечер нужно совершать неспешные прогулки пешком. Желательно в экологически чистых зонах (подальше от промышленных предприятий).
6. Полезно заниматься плаванием.
7. Если присутствует лишний вес, от него надо избавиться.

Отныне суточная дозировка пищи делится на 4-6 приемов в день. При этом потреблять нужно небольшие объемы, так как переполненный желудок раздражает нервные рецепторы, которые отвечают за функционирование миокарда. Поэтому может возникнуть тахикардический приступ.

Чтобы не переедать, специалисты рекомендуют во время еды не читать книги, не смотреть телевизор и т. д. Вы должны сосредоточиться исключительно на поглощении продуктов питания, кушать медленно. Также не следует кушать непосредственно перед отходом ко сну.

Продукты, которые могут спровоцировать тахикардический приступ (от них нужно отказаться):

• крепкий чайный или кофейный напиток;
• сладости, крахмалсодержащие продукты, фаст-фуд;
• пища с повышенной жирностью – кисломолочная продукция, сало, сливочное масло, майонезные соусы;
• блюда жареные, копченые, острые, маринованные;
• соль.

Полезные для сердца вещества и продукты:

• омега-3 – льняные семена, морская рыба, грецкие орехи;
• магний и калий – гречневая каша, курага, тыква, мёд, кабачки;
• омега-6 – соя, растительное масло;
• жиры мононенасыщенные – авокадо, разные орехи;
• молочные изделия с низким содержанием жирности, диетическое мясо, свежевыжатые соки, крупы, овощи, фрукты;
• блюда нужно готовить на пару, в воде или запекать с небольшим количеством растительного масла.

Хирургическое вмешательство

Операция назначается в 2-х случаях – когда медикаментозная терапия не дала положительного результата, или имеются осложнения. Хирургическое вмешательство может быть частичным или радикальным. Чаще всего проводятся такие методы хирургии:

1. Радиочастотная абляция. Патологический очаг прижигается.
2. Установка кардиостимулятора. Устройство может быть искусственным (электрокардиостимулятор) и имплантируемым (кардиовертер-дефибриллятор).
3. Операция открытого типа, при которой осуществляет разрез в области сердца.
4. Хирургия закрытого типа – деструкция вспомогательных проводящих путей. Используются малоинвазивные методики, применяются лазерные, электрические, механические, криогенные или химические средства.

Народные средства

Рецепты народной медицины не заменяют консервативные способы терапии, но могут применяться в качестве дополнительных средств. Перед их использованием требуется разрешение лечащего кардиолога.

1. Возьмите в равном соотношении курагу, изюм, лимон с кожурой, мёд и грецкие орехи. Измельчите (можно использовать блендер) и кушайте по 1 ст. л. дважды в сутки. Хранить в холоде.
2. В салаты добавляйте корневую и листовую часть сельдерея, зелень.
3. Купите в аптеке корни любистка. На 0,5 литра кипятка Вам нужно их 20 грамм. Настаивать в термосе 7-9 часов. Пить на протяжении дня. После недельного приема дозировку увеличивают до 1-го литра в сутки.
4. Используйте аптечную настойку валерианы, боярышника и пустырника. Соедините компоненты в равном соотношении. Принимать трижды в день по 1 ч. л. перед едой.
5. Ешьте ягоды калины, делайте из них отвары, компоты, чай.
6. Заваривайте шиповник.

Меры профилактики

Лучший способ профилактики тахикардии – ведение здорового и активного образа жизни. Важно придерживаться правильного питания и своевременно обращаться к специалистам.

Это касается совершенно любого заболевания, потому что с сердцем взаимосвязаны абсолютно все внутренние системы и органы.

Если у Вас обнаружились признаки наджелудочковой пароксизмальной тахикардии, не затягивайте с визитом к кардиологу. Потому что избавиться от запущенной формы гораздо сложнее, чем на стадии развития. Кроме того, Вы рискуете получить серьезные осложнения. Помните, что сердце отвечает за способность человека жить.

По локализации импульсов выделяют следующими виды ускорения частоты сердца:

• Желудочковая;
• Предсердно-желудочковая;
• Предсердная.

Предсердно-желудочковая и предсердная виды тахикардий объединяются в категории наджелудочковых. Классификация ускоренного ритма по течению:

1. Острая;
2. Хроническая (постоянно-возвратная);
3. Непрерывно рецидивирующая.

Рецидивирующая форма формируется годами, приводит к сердечной недостаточности, дилятационной кардиомиопатии.

Пароксизмальная тахикардия: виды

Пароксизмальная тахикардия характеризуется приступами сердцебиения с частотой сокращений 140-200 ударов в минуту, которые возникают под влиянием электрических топических импульсов. Замещение нормального синусового ритма на фоне патологии сопровождается появлением пароксизмов – сокращения с внезапным началом и окончанием. При нозологии ритм остается постоянным, что позволяет отличить пароксизм от экстрасистолии.

Пароксизмальная тахикардия характеризуется снижением сердечной производительности. На фоне патологии сердца работа с низкой эффективностью, а внеочередные сокращения приводят к сердечной недостаточности, если продолжаются длительно.

Симптомы пароксизмальной тахикардии различаются в зависимости от механизма развития патологии:

1. Реципроксная;
2. Эктопическая;
3. Многофокусная.

Реципроксный вид (re-entry) характеризуется повторным входом импульса в сердечную мышцу, появление круговой возбуждающей волны в миокарде. Вторым механизмом формирования заболевания является развитие эктопического очага автоматизма и деполяризационной триггерной активности. Независимо от механизма развития пароксизма возникает очаг деполяризационной триггерной активности. Такому состоянию всегда предшествует волна экстрасистолии (появление внеочередных сердечных сокращений).

Морфологические изменения в организме при пароксизмальной тахикардии

Суправентрикулярный вид заболевания характеризуется усилением активности симпатической нервной системы в сочетании с морфологическими изменениями миокарда:

• Дистрофические;
• Воспалительные;
• Склеротические.

Если патология существует длительно, вышеописанные изменения приводят к необратимым последствиям.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия характеризуется возникновением участка эктопического возбуждения в проводящей системе миокарда, волокнах Пуркинье, пучке Гиса. Заболевание часто встречается у пожилых пациентов, перенесших инфаркт миокарда, имеющих пороки сердца или гипертоническую болезнь. Затянувшийся пароксизм приводит к снижению давления, развитию обмороков и слабости. Пароксизмальную тахикардию хуже переносят пациенты с кардиомиопатией.

При желудочковой форме патологии прогноз менее благоприятный, чем при предсердной. На практике врачи при нозологии встречаются с серьезными осложнениями в виде мерцательной аритмии, фибрилляции предсердий. Долговременный пароксизм приводит к отеку легких, кардиогенному шоку. Уменьшение величины сердечного выброса приводит к недостаточности сердца и необратимым изменениям миокарда.

Основные симптомы пароксизмальной тахикардии:

1. Приступы учащения сердечных сокращений свыше 120 ударов в минуту;
2. Одышка;
3. Чувство сдавления за грудиной;
4. Полиурия после прекращения приступа.

Симптомы нозологии возникают и заканчиваются внезапно. По клиническим особенностям выделяют 2 типа учащения сердечных сокращений: экстрасистолическая, эссенциальная. Патология отличается расположением импульсов, приводящих к усилению ритма.

Эссенциальная пароксизмальная тахикардия сопровождается неожиданным приступом. На стартовой и финальной стадии нозологии не прослеживается экстрасистол.

Между пароксизмами экстрасистолической формы прослеживается учащение ритма и могут появляться экстрасистолы (extrasystolie a paroxysmes tachycardiques). Особенностью заболевания является редкая частота внеочередных сокращений с измененным комплексом QRS.

Пациенты при патологии предъявляют разные жалобы:

• Незначительное недомогание;
• Сдавление за грудиной;
• Застойные изменения печени;
• Головокружение;
• Шум в голове;
• Чувство сдавления сердца.

После прекращения приступа у человека появляются полиурия (обильное выделение мочи). При затянувшемся приступе у пациента могут прослеживаться явления вегето-сосудистой дистонии.

Пароксизмальную тахикардию сложно переносить. При ней частота ударов может достигать 180 в минуту. Нозология может стать причиной мерцания желудочков.

Описание заболевания

Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия – это нарушение ритма сокращений сердца, при котором источником возбуждения становятся предсердия, синусовый и атриовентрикулярный узел. Образование реципроксных форм нозологии происходит за счет активизации дополнительных источников ритма.

Виды наджелудочковой тахикардии:

• Спонтанная;
• Узловая реципроксная;
• Фокальная;
• Политопная.

Спонтанная форма сопровождается усилением частоты сердечных сокращений, обусловленных эмоциональными и физическими нагрузками. Встречается вид при длительном применении некоторых лекарств. Основной причиной заболевания считается усиление автоматизма синусового узла. Симптомы болезни по-разному проявляются у больных. У части людей она протекает бессимптомно. Остальная группа пациентов предъявляет врачу следующие симптомы:

• Загрудинные боли;
• Биение сердца;
• Нехватка воздуха;
• Головокружения;
• Обморочные состояния.

При проведении обследований при спонтанной тахикардии за исключением учащенного ритма (более 100 ударов в минуту) других клинических признаков заболевания не прослеживается.

Узловая реципроксная форма имеет приступообразное течение. При ней ритм сокращений сердца – 80-120 ударов в минуту. Ее причинами считаются заболевания сердечнососудистой системы. Данный вид аритмий встречается с одинаковой частотой у мужчин и женщин, выявляется у людей пожилого возраста, изредка наблюдается у детей.

Пароксизм тахикардии реципроксного генеза возникает при наличии заболеваний сердца.

Классическое течение заболевания не характеризуется выраженной симптоматикой. Сердцебиение, головокружения, одышка, другие нарушения дыхания формируются у узкого круга пациентов. Межприступный период сопровождается лишь брадикардией (снижение сердечного ритма).

Фокальная форма провоцируется фокусом возбуждения миокарда. Участок повышенной активности локализуется в предсердиях. Частое расположение очага – легочные вены. Патология прослеживает у людей со следующими болезнями:

• Кардиомиопатия – нарушение сократительной функции мышцы сердца;
• Сердечно-легочная недостаточность;
• Инфаркт;
• Ревмокардит.

Пароксизм тахикардии провоцируется гипоксией, гипокалиемией, передозировка сердечных препаратов (эуфиллин, дигиталис), перерастяжение предсердий.

Снижение артериального давления наблюдается при высоком ритме желудочков. Отеки голени, одышка, интоксикация сердечными гликозидами приводит к потере аппетита.

Политопная форма заболевания сопровождается появлением на кардиограмме зубцов P, которые изменяют ритм сердечных сокращений. Формируется заболевание при гипоксии, нарушении электролитного баланса.

Гликозидная интоксикация способствует пароксизмальной тахикардии. Аритмия возникает при усиленном автоматизму синусового узла. Средний возраста пациентов – 32 года. Более склонен к нозологии женский пол.

Симптомы политопной формы:

• Внезапное начало приступа;
• Биение сердца;
• Похолодание конечностей;
• Повышенная потливость;
• Тяжесть в голове.

Осложнения патологии со стороны желудочно-кишечного тракта: тяжесть кишечника, диарея, беспокойство, возбуждение, запоры. Интоксикационный синдром приводит к поражению центральной нервной системы: церебральная ишемия, потеря сознания. Летальный исход наблюдается от кардиогенного шока и отека легких.

Пароксизмальная тахикардия: лечение

Суправентрикулярные пароксизмы требуют экстренной госпитализации пациента при формировании сердечно-легочной недостаточности. Плановая запись в кардиологическое отделение проводится при частых пароксизмальных приступах (более 2-ух в месяц). Купирование пароксизма проводится вагусными приемами (проба Ашнера, Вальсавы, Чермака-Геринга):

1. При закрытой ротовой полости, носовой щели сделать сильной выдох;
2. Надавливание на внутреннюю часть глазного яблока;
3. Сдавление каротидного синуса сонной артерии;
4. Вызов рвотного рефлекса надавливанием пальцами на корень языка.

Вагусные маневры устраняют суправентрикулярные пароксизмы. Другие формы купируются медикаментозными средствами:

• Кордарон;
• Изоптин;
• Этмозин;
• Ритмодан;
• Хинидин;
• Аймалин;
• Пропранолол;
• Новокаинамид.

Купирование приступа осуществляется под контролем кардиолога!

Учащенное сердцебиение, повышение давления, низкое артериальное давление – типичные симптомы наджелудочковой тахикардии.

Электрический импульс из предсердно-желудочкового узла физиологически возбуждает значительную часть миокарда предсердий и желудочков.

Заболевание имеет приступообразное течение. Встречается чаще у детей. Провоцируется нарушением проводимости миокарда. Тахикардия провоцируется нарушением прохождения электрического импульса по предсердиям. Клиническая картина сопровождается повышением ритма свыше 140 ударов в минуту.

Правое предсердие содержит синусово-предсердный узел, регулирующий ритм сердечных сокращений. При патологическом изменении данной области повышается частота сокращений.

Наджелудочковая тахикардия – это собирательный термин, который включает ряд предсердно-желудочковых и предсердных состояний:

1. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW);
2. Блокада ножек Гиса;
3. Затруднения проведения по предсердно-желудочковой части миокарда;
4. Узость комплекса QRS.

Симптомы наджелудочковой тахикардии:

• Боль грудной клетки;
• Головокружение;
• Учащение сердцебиения.

Патология опасна возникновением сердечной недостаточности. При ней наблюдаются длительные приступы, после которых прослеживается снижение артериального давления.

Для достоверной диагностики нозологии применяется электрокардиография (ЭКГ). Дополнительные исследования позволяют выявить патологию проводящей системы миокарда.

При легком течении патологии достаточно стимулировать блуждающий нерв. Для этих целей используется вагусный прием:

1. Массажируйте сонную артерию в области бифуркации;
2. Сделайте выдох при закрытом рте и носе.

Осложнения ускорения частоты сокращений сердца

Опасность патологии – формирование жизнеугрожающих состояний:

• Сердечная недостаточность;
• Отек легких;
• Кардиомиопатия;
• Гипертрофическая кардиомиопатия;
• Утолщение миокарда.

Дилятационная кардиомиопатия приводит к гибели человека через 5-7 лет. Продлить жизнь человеку помогает лекарственная терапия. Женщины с патологией не могут беременеть, так как вынашивание ребенка создает сильную нагрузку на сердце.

Гипертрофическая форма приводит к утолщению мышцы. Расширение полостей не наблюдается, так как уплотненный слой миокарда ограничивает растяжение.

Рестриктивная кардиомиопатия сопровождается патологией сократительной функции сердечной мышцы. Мышечные волокна при патологии растягиваются, что нарушает кровоснабжение.

vnormu.ru

Классификация пароксизмальной тахикардии

По месту локализации патологических импульсов выделяют предсердную, предсердно-желудочковую (атриовентрикулярную) и желудочковую формы пароксизмальной тахикардии. Предсердная и предсердно-желудочковая пароксизмальные тахикардии объединяются в наджелудочковую (суправентрикулярную) форму.

По характеру течения встречаются острая (пароксизмальная), постоянно возвратная (хроническая) и непрерывно рецидивирующая формы пароксизмальной тахикардии. Течение непрерывно рецидивирующей формы может длиться годами, вызывая аритмогенную дилатационную кардиомиопатию и недостаточность кровообращения. По механизму развития различаются реципрокная (связанная с механизмом re-entry в синусовом узле), эктопическая (или очаговая), многофокусная (или многоочаговая) формы наджелудочковой пароксизмальной тахикардии.

В основе механизма развития пароксизмальной тахикардии в большинстве случаев лежит повторный вход импульса и круговая циркуляция возбуждения (реципрокный механизм re-entry). Реже пароксизм тахикардии развивается в результате наличия эктопического очага аномального автоматизма или очага постдеполяризационной триггерной активности. Вне зависимости от механизма возникновения пароксизмальной тахикардии всегда предшествует развитие экстрасистолии.

Причины пароксизмальной тахикардии

По этиологическим факторам пароксизмальная тахикардия сходна с экстрасистолией, при этом суправентрикулярная форма обычно вызывается повышением активации симпатического отдела нервной системы, а желудочковая — воспалительными, некротическими, дистрофическими или склеротическими поражениями сердечной мышцы.

При желудочковой форме пароксизмальной тахикардии очаг возникновения эктопического возбуждения располагается в желудочковых отделах проводящей системы - пучке Гиса, его ножках, а также волокнах Пуркинье. Развитие желудочковой тахикардии чаще отмечается у мужчин пожилого возраста при ИБС, инфарктах миокарда, миокардитах, гипертонической болезни, пороках сердца.

Важной предпосылкой развития пароксизмальной тахикардии служит наличие дополнительных путей проведения импульса в миокарде врожденного характера (пучка Кента между желудочками и предсердиями, обходящего атриовентрикулярный узел; волокон Махейма между желудочками и атриовентрикулярным узлом) или возникших в результате поражений миокарда (миокардита, инфаркта, кардиомиопатии). Дополнительные пути проведения импульса вызывают патологическую циркуляцию возбуждения по миокарду.

В некоторых случаях в атриовентрикулярном узле развивается, так называемая, продольная диссоциация, приводящая к нескоординированному функционированию волокон атриовентрикулярного соединения. При явлении продольной диссоциации часть волокон проводящей системы функционирует без отклонений, другая, напротив, проводит возбуждение в противоположном (ретроградном) направлении и служит основой для круговой циркуляции импульсов из предсердий в желудочки и затем по ретроградным волокнам обратно в предсердия.

В детском и подростковом возрасте иногда встречается идиопатическая (эссенциальная) пароксизмальная тахикардия, причину которой не удается достоверно установить. В основе нейрогенных форм пароксизмальной тахикардии лежит влияние психоэмоциональных факторов и повышенной симпатоадреналовой активности на развитие эктопических пароксизмов.

Симптомы пароксизмальной тахикардии

Пароксизм тахикардии всегда имеет внезапное отчетливое начало и такое же окончание, при этом его продолжительность может варьировать от нескольких суток до нескольких секунд.

Начало пароксизма пациент ощущает как толчок в области сердца, переходящий в усиленное сердцебиение. Частота сердечных сокращений во время пароксизма достигает 140-220 и более в минуту при сохраненном правильном ритме. Приступ пароксизмальной тахикардии может сопровождаться головокружением, шумом в голове, чувством сжимания сердца. Реже отмечается преходящая очаговая неврологическая симптоматика – афазия, гемипарезы. Течение пароксизма наджелудочковой тахикардии может протекать с явлениями вегетативной дисфункции: потливостью, тошнотой, метеоризмом, легким субфебрилитетом. По окончании приступа на протяжении нескольких часов отмечается полиурия с выделением большого количества светлой мочи низкой плотности (1,001-1,003).

Затянувшееся течение пароксизма тахикардии может вызывать падение артериального давления, развитие слабости и обмороков. Переносимость пароксизмальной тахикардии хуже у пациентов с кардиопатологией. Желудочковая тахикардия обычно развивается на фоне заболеваний сердца и имеет более серьезный прогноз.

Осложнения пароксизмальной тахикардии

При желудочковой форме пароксизмальной тахикардии с частотой ритма более 180 уд. в минуту может развиться мерцание желудочков. Длительный пароксизм может приводить к тяжелым осложнениям: острой сердечной недостаточности (кардиогенному шоку и отеку легких). Снижение величины сердечного выброса во время пароксизма тахикардии вызывает уменьшение коронарного кровоснабжения и ишемию сердечной мышцы (стенокардию или инфаркт миокарда). Течение пароксизмальной тахикардии приводит к прогрессированию хронической сердечной недостаточности.

Диагностика пароксизмальной тахикардии

Пароксизмальная тахикардия может быть диагностирована по типичности приступа с внезапным началом и окончанием, а также данным исследования частоты сердечных сокращений. Суправентрикулярная и желудочковая формы тахикардии различаются по степени учащения ритма. При желудочковой форме тахикардии ЧСС обычно не превышает 180 уд. в минуту, а пробы с возбуждением блуждающего нерва дают отрицательные результаты, тогда как при суправентрикулярной тахикардии ЧСС достигает 220-250 уд. в минуту, и пароксизм купируется с помощью вагусного маневра.

При регистрации ЭКГ во время приступа определяются характерные изменения формы и полярности зубца Р, а также его расположения относительно желудочкового комплекса QRS, позволяющие различить форму пароксизмальной тахикардии. Для предсердной формы типично расположение зубца Р (положительного или отрицательного) перед комплексом QRS. При пароксизме, исходящем из предсердно-желудочкового соединения, регистрируется отрицательный зубец Р, расположенный позади комплекса QRS или сливающийся с ним. Для желудочковой формы характерна деформация и расширение комплекса QRS, напоминающего желудочковые экстрасистолы; может регистрироваться обычный, неизмененный зубец Р.

Если пароксизм тахикардии не удается зафиксировать при электрокардиографии, прибегают к проведению суточного мониторирования ЭКГ, регистрирующего короткие эпизоды пароксизмальной тахикардии (от 3 до 5 желудочковых комплексов), субъективно не ощущаемые пациентами. В ряде случаев при пароксизмальной тахикардии проводится запись эндокардиальной электрокардиограммы путем внутрисердечного введения электродов. Для исключения органической патологии проводят УЗИ сердца, МРТ или МСКТ сердца.

Лечение пароксизмальной тахикардии

Вопрос о тактике лечения пациентов с пароксизмальной тахикардией решается с учетом формы аритмии (предсердной, атриовентрикулярной, желудочковой), ее этиологии, частоты и длительности приступов, наличия или отсутствия осложнений во время пароксизмов (сердечной или сердечно-сосудистой недостаточности).

Большинство случаев желудочковой пароксизмальной тахикардии требуют экстренной госпитализации. Исключение составляют идиопатические варианты с доброкачественным течением и возможностью быстрого купирования путем введения определенного антиаритмического препарата. При пароксизме суправентрикулярной тахикардии пациентов госпитализируют в отделение кардиологии в случае развития острой сердечной либо сердечно-сосудистой недостаточности.

Плановую госпитализацию пациентов с пароксизмальной тахикардией проводят при частых, > 2 раз в месяц, приступах тахикардии для проведения углубленного обследования, определения лечебной тактики и показаний к хирургическому лечению.

Возникновение приступа пароксизмальной тахикардии требует оказания неотложных мер на месте, а при первичном пароксизме или сопутствующей сердечной патологии необходим одновременный вызов скорой кардиологической службы.

Для купирования пароксизма тахикардии прибегают к проведению вагусных маневров – приемов, оказывающих механическое воздействие на блуждающий нерв. К вагусным маневрам относятся натуживание; проба Вальсальвы (попытка энергичного выдоха при закрытых носовой щели и ротовой полости); проба Ашнера (равномерное и умеренное надавливание на верхний внутренний угол глазного яблока); проба Чермака-Геринга (надавливание на область одного или обоих каротидных синусов в области сонной артерии); попытка вызвать рвотный рефлекс путем раздражения корня языка; обтирание холодной водой и др. С помощью вагусных маневров возможно купирование только приступов суправентрикулярных пароксизмов тахикардии, но не во всех случаях. Поэтому основным видом помощи при развившейся пароксизмальной тахикардии является введение препаратов противоаритмического действия.

В качестве оказания неотложной помощи показано внутривенное введение универсальных антиаритмиков, эффективных при любых формах пароксизмов: новокаинамида, пропранолоа (обзидана), аймалина (гилуритмала), хинидина, ритмодана (дизопирамида, ритмилека), этмозина, изоптина, кордарона. При длительных пароксизмах тахикардии, не купирующихся лекарственными средствами, прибегают к проведению электроимпульсной терапии.

В дальнейшем пациенты с пароксизмальной тахикардией подлежат амбулаторному наблюдению у кардиолога, определяющего объем и схему назначения антиаритмической терапии. Назначение противорецидивного антиаритмического лечения тахикардии определяется частотой и переносимостью приступов. Проведение постоянной противорецидивной терапии показано пациентам с пароксизмами тахикардии, возникающими 2 и более раз в месяц и требующими врачебной помощи для их купирования; при более редких, но затяжных пароксизмах, осложняющихся развитием острой левожелудочковой или сердечно-сосудистой недостаточности. У пациентов с частыми, короткими приступами наджелудочковой тахикардии, купирующимися самостоятельно или с помощью вагусных маневров, показания к противорецидивной терапии сомнительны.

Длительная противорецидивная терапия пароксизмальной тахикардии проводится противоаритмическими средствами (бисульфатом хинидина, дизопирамидом, морацизином, этацизином, амиодароном, верапамилом и др.), а также сердечными гликозидами (дигоксином, ланатозидом). Подбор препарата и дозировки осуществляется под электрокардиографическим контролем и контролем самочувствия пациента.

Применение β-адреноблокаторов для лечения пароксизмальной тахикардии позволяет снизить вероятность перехода желудочковой формы в мерцание желудочков. Наиболее эффективно использование β-адреноблокаторов совместно с противоаритмическими средствами, что позволяет снизить дозу каждого из препаратов без ущерба эффективности проводимой терапии. Предупреждение рецидивов суправентрикулярных пароксизмов тахикардии, уменьшение частоты, продолжительности и тяжести их течения достигается постоянным пероральным приемом сердечных гликозидов.

К хирургическому лечению прибегают при особо тяжелом течении пароксизмальной тахикардии и неэффективности противорецидивной терапии. В качестве хирургического пособия при пароксизмах тахикардии применяются деструкция (механическая, электрическая, лазерная, химическая, криогенная) дополнительных путей проведения импульса или эктопических очагов автоматизма, радиочастотная абляция (РЧА сердца), вживление электрокардиостимуляторов с запрограммированными режимами парной и “захватывающей” стимуляции либо имплантация электрических дефибрилляторов.

Прогноз при пароксизмальной тахикардии

Прогностическими критериями пароксизмальной тахикардии являются ее форма, этиология, длительность приступов, наличие или отсутствие осложнений, состояние сократительной способности миокарда (так как при тяжелых поражениях сердечной мышцы велик риск развития острой сердечно-сосудистой или сердечной недостаточности, фибрилляции желудочков).

Наиболее благоприятна по течению эссенциальная суправентрикулярная форма пароксизмальной тахикардии: большинство пациентов не утрачивают трудоспособности на протяжении многих лет, редко наблюдаются случаи полного спонтанного излечения. Течение суправентрикулярной тахикардии, обусловленной заболеваниями миокарда, во многом определяется темпами развития и эффективностью терапии основного заболевания.

Худший прогноз отмечается при желудочковой форме пароксизмальной тахикардии, развивающейся на фоне патологии миокарда (острого инфаркта, обширной преходящей ишемии, рецидивирующего миокардита, первичных кардиомиопатий, тяжелой миокардиодистрофии, обусловленной пороками сердца). Поражения миокарда способствуют трансформации пароксизмов тахикардии в мерцание желудочков.

При отсутствии осложнений выживаемость пациентов с желудочковой тахикардией составляет годы и даже десятилетия. Летальный исход при желудочковой форме пароксизмальной тахикардии, как правило, наступает у пациентов с сердечными пороками, а также больных, перенесших ранее внезапную клиническую смерть и реанимацию. Улучшает течение пароксизмальной тахикардии постоянная противорецидивная терапия и хирургическая коррекция ритма.

www.krasotaimedicina.ru

Классификация

Наджелудочковая тахикардия в зависимости от источника ритма делится на предсердную и предсердно-желудочковую (атриовентрикулярную) формы. Во втором случае регулярные нервные импульсы, распространяющиеся по всему сердцу, генерируются в предсердно-желудочковом узле.

Согласно международной классификации выделяют тахикардии с узким комплексом QRS и широким QRS. Наджелудочковые формы делятся на 2 вида по такому же принципу.

Узкий QRS-комплекс на ЭКГ формируется при нормальном прохождении нервного импульса от предсердия к желудочкам через атриовентрикулярный (АВ) узел. Все тахикардии с широким QRS подразумевают возникновение и функционирование патологического предсердно-желудочкового очага проведения. Нервный сигнал проходит минуя АВ-соединение. Из-за расширенного QRS-комплекса такие аритмии на электрокардиограмме довольно тяжело отличить от желудочкового ритма с увеличенной частотой сердечных сокращений (ЧСС), поэтому купирование приступа проводится точно так же, как при желудочковой тахикардии.

Распространенность патологии

Согласно мировым наблюдениям, наджелудочковая тахикардия встречается у 0,2-0,3 % населения. Женщины в два раза чаще страдают этой патологией.

В 80 % случаев пароксизмы возникают у людей старше 60-65 лет. У 20 человек из ста заболевших диагностируются предсердные формы. Остальные 80 % страдают предсердно-желудочковыми пароксизмальными тахикардиями.

Причины наджелудочковой тахикардии

Ведущими этиологическими факторами патологии выступают органические повреждения миокарда. К ним относятся различные склеротические, воспалительные и дистрофические изменения ткани. Данные состояния чаще возникают при хронической ишемической болезни сердца (ИБС), некоторых пороках и иных кардиопатиях.

Развитие суправентрикулярной тахикардии возможно при наличии аномальных путей проведения нервного сигнала к желудочкам от предсердий (к примеру, WPW-синдром).

По всей вероятности, несмотря на отрицания многих авторов, существуют нейрогенные формы пароксизмальной наджелудочковой тахикардии. Такая форма нарушения ритма может возникнуть при повышенной активации симпатической нервной системы во время избыточной психоэмоциональной нагрузки.

Механические воздействия на сердечную мышцу в некоторых случаях также являются виновниками возникновения тахиаритмий. Это встречается при наличии в полостях сердца спаек или дополнительных хорд.

В молодом возрасте часто невозможно определение причины наджелудочковых пароксизмов. Вероятно, это связано с изменениями в сердечной мышце, которые не изучены, либо не определены инструментальными методами исследования. Однако, такие случаи расцениваются как идиопатические (эссенциальные) тахикардии.

В редких случаях основной причиной наджелудочковой тахикардии является тиреотоксикоз (реакция организма на повышенный уровень гормонов щитовидной железы). Ввиду того, что это заболевание может создать некоторые препятствия в назначении противоаритмического лечения, анализ на гормоны необходимо выполнить в любом случае.

Механизм возникновения тахикардий

В основе патогенеза наджелудочковой тахикардии лежит изменение структурных элементов миокарда и активация пусковых факторов. К последним относятся нарушения электролитного состава, изменение растяжимости миокарда, ишемия и действие некоторых лекарственных препаратов.

Ведущие механизмы развития пароксизмальных наджелудочковых тахикардий:

1. Повышение автоматизма отдельных клеток, расположенных на всем пути проводящей системы сердца с триггерным механизмом. Такой вариант патогенеза встречается редко.
2. Механизм re-entry. В этом случае происходит круговое распространение волны возбуждения с повторным входом (основной механизм развития наджелудочковой тахикардии).

Два вышеописанных механизма могут существовать при нарушении электрической однородности (гомогенности) мышечных клеток сердца и клеток проводящей системы. В подавляющем большинстве случаев межпредсердный пучок Бахмана и элементы АВ-узла способствуют возникновению аномального проведения нервного импульса. Гетерогенность вышеописанных клеток обусловлена генетически и объясняется различием работы ионных каналов.

Клинические проявления и возможные осложнения

Субъективные ощущения человека с наджелудочковой тахикардией весьма разнообразны и зависят от степени выраженности заболевания. При частоте сердечных сокращений до 130 — 140 ударов в минуту и короткой продолжительности приступа пациенты могут вообще не ощущать никаких нарушений и не знать о пароксизме. Если ЧСС достигает 180-200 ударов в минуту, больные в основном жалуются на тошноту, головокружение или общую слабость. В отличие от синусовой тахикардии, при данной патологии вегетативные симптомы в виде озноба или потливости выражены в меньшей степени.

Все клинические проявления напрямую зависят от вида суправентрикулярной тахикардии, реакции организма на нее и сопутствующих заболеваний (особенно болезни сердца). Однако, общим симптомом практически всех пароксизмальных наджелудочковых тахикардий является ощущение учащенного или усиленного сердцебиения.

Возможные клинические проявления у больных с поражением сердечно-сосудистой системы:

• обмороки (примерно в 15 % случаев);
• боли в области сердца (чаще у больных с ИБС);
• одышка и острая недостаточность кровообращения со всевозможными осложнениями;
• сердечно сосудистая недостаточность (при длительном течении приступа);
• кардиогенный шок (в случае возникновения пароксизма на фоне инфаркта миокарда или застойной кардиомиопатии).

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия может проявляться абсолютно по-разному даже у людей одного и того же возраста, пола и состояния здоровья организма. У одного больного кратковременные приступы случаются ежемесячно/ежегодно. Другой же пациент может лишь единожды в жизни перенести длительный пароксизмальный приступ без вреда для здоровья. Существует много промежуточных вариантов заболевания относительно вышеописанных примеров.

Диагностика

Заподозрить у себя такое заболевание должен человек, у которого без особых на то причин резко начинается и точно так же резко заканчивается либо ощущение учащенного сердцебиения, либо приступы головокружения или одышки. Для подтверждения диагноза достаточно изучить жалобы пациента, выслушать работу сердца и снять ЭКГ.

При выслушивании работы сердца обычным фонендоскопом можно определить ритмичное учащенное сердцебиение. При ЧСС, превышающей 150 ударов в минуту, сразу же исключается вариант синусовой тахикардии. Если же частота сокращений сердца более 200 ударов, то и желудочковая тахикардия также маловероятна. Но таких данных недостаточно, т.к. в вышеописанный диапазон ЧСС может входить и трепетание предсердий, и правильная форма мерцательной аритмии.

Косвенными признаками наджелудочковой тахикардии являются:

• частый слабый пульс, неподдающийся точному подсчету;
• снижение артериального давления;
• затрудненное дыхание.

Основу диагностики всех пароксизмальных наджелудочковых тахикардий составляет ЭКГ-исследование и Холтеровское мониторирование. Иногда приходится прибегать к таким методам, как ЧПСС (чреспищеводная стимуляция сердца) и нагрузочные ЭКГ-пробы. Реже, при крайней необходимости, проводят ЭФИ (внутрисердечное электрофизиологическое исследование).

Основными признаками наджелудочковой тахикардии на ЭКГ является повышение ЧСС больше нормы с отсутствием зубцов P. Иногда зубцы могут быть двухфазными или деформированными, однако, из-за частых желудочковых QRS-комплексов их обнаружить не удается.

Существует 3 основные патологии, с которыми важно провести дифференциальную диагностику классической наджелудочковой аритмии:

• Синдром слабости синусового узла (СССУ). В случае не обнаружения существующего заболевания купирование и дальнейшее лечение пароксизмальной тахикардии может быть опасным.
• Желудочковая тахикардия (при ней желудочковые комплексы очень похожи на таковые при QRS-расширенной наджелудочковой тахикардии).
• Синдромы предвозбуждения желудочков. (в т.ч. WPW-синдром).

Лечение наджелудочковой тахикардии

Лечение полностью зависит от формы тахикардии, длительности приступов, их частоты, осложнений заболевания и сопутствующей патологии. Наджелудочковый пароксизм должен быть купирован на месте. Для этого обязателен вызов скорой медицинской помощи. При отсутствии эффекта или развитии осложнений в виде сердечно-сосудистой недостаточности или острого нарушения сердечного кровообращения показана срочная госпитализация.

Направление на стационарное лечение в плановом порядке получают пациенты с часто рецидивирующими пароксизмами. Таким больным проводится углубленное обследование и решение вопроса о хирургическом лечении.

Купирование пароксизма наджелудочковой тахикардии

При данном варианте тахикардии достаточно эффективны вагусные пробы:

• проба Вальсальвы — натуживание с одновременной задержкой дыхания (самая эффективная);
• проба Ашнера – надавливание на глазные яблоки в течение короткого промежутка времени, не превышающего 5-10 секунд;
• массаж каротидного синуса (область сонной артерии на шее);
• опускание лица в холодную воду;
• глубокое дыхание;
• приседание на корточки.

Эти способы купирования приступа нужно применять с осторожностью, т.к. при перенесенном инсульте, тяжелой форме сердечной недостаточности, глаукоме или СССУ данные манипуляции могут нанести вред здоровью.

Часто вышеописанные действия неэффективны, поэтому приходиться прибегать к восстановлению нормального сердцебиения при помощи лекарственных препаратов, электроимпульсной терапии (ЭИТ) или чреспищеводной стимуляции сердца. Последний вариант применяют при непереносимости антиаритмических препаратов или при тахикардии с водителем ритма из АВ-соединения.

Для правильного выбора способа лечения желательно определить конкретную форму наджелудочковой тахикардии. В связи с тем, что на практике довольно часто существует экстренная необходимость в купировании приступа «сию минуту» и нет времени для дифдиагностики, ритм восстанавливается согласно алгоритмам, разработанным Министерством Здравоохранения.

Для предупреждения рецидивов пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии применяют сердечные гликозиды и антиаритмические препараты. Дозировку подбирают индивидуально. Нередко в качестве противорецидивного препарата применяют то же лекарственное вещество, которым удачно купировался пароксизм.

Основу лечения составляют бета-блокаторы. К ним относятся: анаприлин , метопролол , бисопролол , атенолол . Для лучшего эффекта и с целью снижения дозировки эти лекарственные вещества используют совместно с антиаритмическими препаратами. Исключение составляет верапамил (данный препарат высокоэффективен для купирования пароксизмов, однако, его необоснованное сочетание с вышеописанными препаратами крайне опасно).

С осторожностью нужно подходить и к лечению тахикардии при наличии WPW-синдрома. В этом случае в большинстве вариантов также запрещено применять верапамил, а сердечные гликозиды стоит использовать с особой осторожностью.

Помимо этого, доказана эффективность и других противоаритмических препаратов, которые назначают последовательно в зависимости от тяжести и купируемости пароксизмов:

• соталол,
• пропафенон,
• этацизин,
• дизопирамид,
• хинидин,
• амиодарон,

Параллельно приему противорецидивных препаратов исключается применение любых лекарственных веществ, способных вызвать тахикардию. Нежелательно также употреблять крепкий чай, кофе, алкоголь.

В тяжелых случаях и при частых рецидивах показано хирургическое лечение. Существует два подхода:

1. Разрушение дополнительных проводящих путей химическим, электрическим, лазерным или другим способом.
2. Имплантация кардиостимуляторов или мини-дефибрилляторов.

Прогноз

При эссенциальной пароксизмальной наджелудочковой тахикардии прогноз чаще благоприятный, хотя полное излечение случается довольно редко. Суправентрикулярные тахикардии, возникающие на фоне сердечной патологии, более опасны для организма. При правильном лечении высока вероятность его эффективности. Полное излечение также невозможно.

Профилактика

Специфического предупреждения возникновения наджелудочковой тахикардии не существует. Первичная профилактика – недопущение основного заболевания, вызывающего пароксизмы. К вторичной профилактике можно отнести адекватную терапию патологии, провоцирующей приступы наджелудочковой тахикардии.

Таким образом, наджелудочковая тахикардия в большинстве случаев представляет собой неотложное состояние, при котором требуется экстренная помощь медицинских специалистов.

www.webmedinfo.ru

Что происходит при заболевании?

Существует два основных механизма развития пароксизмальной наджелудочковой тахикардии.

При одном из них нормальный, физиологический, источник импульсов перестает контролировать сердечные сокращения. Они начинают осуществляться под действием сигналов, поступающих из аномального очага автоматизма. Этот очаг может располагаться в предсердно-желудочковой или предсердной зоне, т.е. находиться выше желудочков сердца, что дало данной разновидности заболевания название пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, или суправентрикулярная.

Второй механизм возникновение патологии – циркуляция импульса по замкнутому кругу, что поддерживает аномально высокую частоту сердечных сокращений (так называемый «повторный вход» возбуждения). Возникновения такого состояния становится возможным при появлении «обходных» путей для импульса возбуждения.

Причины возникновения приступов тахикардии

Заболевание имеет мультифакторную природу. К основным причинам появления патологии относятся:

• Повышение тонуса симпатического отдела нервной системы, которая может быть вызвана множественными стрессами, ведущими к постоянно повышенной концентрации в крови адреналина и норадреналина.
• Наличие постоянного рефлекторного раздражения, исходящее из патологически измененных органов. Это может наблюдаться при заболеваниях позвоночника (остеохондроз, спондилоартроз), органов дыхания и пищеварения.
• Дистрофические изменения сердечной мышцы (атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, миокардит, пороки сердца, токсические изменения при диффузном зобе, тяжелых инфекциях).
• Токсическое поражение сердца лекарственной природы (препараты наперстянки, хинидин и др.).
• Хронические и острые интоксикации алкоголем, наркотиками, промышленными химическими веществами.
• Наличие дополнительных (аномальных) путей проведения сердечного импульса. Они могут быть врожденными и приобретенными. В последнем случае причиной может стать кардиомиопатия, миокардит.

Симптомы и клиника пароксизмальной тахикардии

Приступ (пароксизм) наджелудочковой тахикардии характерен четко обозначенным началом и таким же внезапным окончанием. Пациент отмечает толчок в области сердца, который сразу же переходит в учащенное сердцебиение.

Частота сокращений сердечной мышцы во время приступа пароксизмальной тахикардии превышает 100 ударов в минуту и может достигать 200 и выше (до 300 у детей) при сохранении правильности ритма. Продолжительность эпизода может варьировать от секунд до нескольких суток.

Непосредственно во время эпизода пароксизмальной тахикардии состояние может оставаться удовлетворительным, в некоторых случаях возникает ощущения удушья, потемнение в глазах, дрожь пальцев. Изредка возможны неврологические нарушения – расстройства речи, гемипарезы (временное расстройство чувствительности и активных движений на одной из половин тела).

Иногда могут отмечаться явления, свидетельствующие в пользу вегетативных нарушений – усиление кишечной перистальтики, потливость. В конце приступа может наступить мочеиспускание.

Затяжной приступ создает опасность для жизни, поскольку большое число сокращений сердечной мышцы не является эффективным в функциональном плане . Сердечный выброс (объем крови, перекачиваемой по сосудам) резко снижается, следствием чего может стать нарастающая сердечная недостаточность. Она, в свою очередь, ведет к кислородному голоданию внутренних органов. Наиболее значимыми является гипоксия мозга и самой сердечной мышцы – возможен обморок и инфаркт миокарда, а также тромбоэмболические осложнения.

Диагностика заболевания

Предварительный диагноз «суправентрикулярная тахикардия» можно поставить уже после расспроса больного на основании наличия характерных приступов с четким началом и окончанием.

При аускультации сердца и контроля пульса, производимых во время атаки пароксизмальной тахикардии определяется сохранение ритма при увеличении числа сокращений, тоны сердца остаются чистыми.

Систолическое артериальное давление снижено, диастолическое снижается или остается в пределах нормы.

На ЭКГ, выполненной в момент пароксизмальной тахикардии, имеются нормальные неизмененные желудочковые комплексы, предсердный зубец Р может быть нормальным, нередко он сливается с желудочковым комплексом. Ритм правильный, резко учащенный. Возможно появление признаков атриовентрикулярной проводимости, вплоть до полной блокады.

К дополнительным методам исследования относятся УЗИ и томография сердца.

Что необходимо делать во время приступа

Лечение при пароксизме наджелудочковой тахикардии в каждом случае является индивидуальным и определяется тяжестью состояния больного, частотой возникновения приступов и их продолжительностью, наличием или отсутствием осложнений (сердечной недостаточности).

На доврачебном этапе возможно применение простых способов стимуляции блуждающего нерва, который действует на сердечные сокращения урежающим образом. Для этого можно попытаться вызвать рвотные движения введенными в глотку пальцами или надавить на глазные яблоки, начать массировать брюшной пресс в проекции диафрагмы.

Нередко при приступе пароксизмальной тахикардии эффективным оказывается стимуляция каротидного синуса. Данное образование находится у основания грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, которая расположена на переднебоковой поверхности шеи и хорошо видна при боковом повороте головы. Стимуляция проводится путем сильного сдавливания области синуса пальцами на несколько секунд попеременно с каждой стороны. В пожилом возрасте этот прием помощи следует выполнять с большой осторожностью, поскольку можно вызвать нарушение мозгового кровоснабжения.

Иногда приступ тахикардии может оборвать задержка дыхания, натуживание, поворот головы, умывание ледяной водой, проглатывание твердой пищи. Если приступ удалось купировать, пациента необходимо уложить и обеспечить физический и эмоциональный покой.

Из лекарственных препаратов показано введение адреноблокаторов (пропранолол), верапамила, новокаинамида, сердечных гликозидов (дигоксин), при выраженном снижении давления – мезатон.

При нарастающих явлениях сердечной недостаточности (ощущение удушья, синюшность кожи лица) или подозрении на инфаркт миокарда (сильные боли в области сердца) требуется обязательная госпитализация, при этом лечение проводится в отделении интенсивной терапии.

Врачебная помощь

Неотложная помощь проводится в стационаре или врачами «Скрой помощи»:

• Антиаритмические препараты (новокаинамид внутривенно на растворе глюкозы).
• Антагонисты кальция (верапамил внутривенно).
• Аденозинтрифосфат (АТФ) внутривенно струйно. Препарат обладает способностью прерывать патологическую циркуляцию повторного возбуждения.
• При резком снижении давления проводится электроимпульсная терапия.

Вне приступа показан прием гликозидов, адреноблокаторов, верапамила, амиодарона, аймалина.

Хирургическое лечение

Перед операцией выполняется снятие нескольких электрокардиограмм с электродов, введенных непосредственно в миокард, для точного установления локализации источников патологических импульсов.

Деструкция аномальных образований может выполняться с помощью воздействия высоких или низких температур, лазерного излучения, механических колебаний или электрического тока.

Установка электрокардиостимулятора или дефибриллятора направлена на автоматическое включение прибора после начала приступа тахикардии и его прекращение путем создания мощного источника правильного ритма.

Профилактика заболевания

Профилактикой возникновения пароксизмов наджелудочковой тахикардии является своевременное выявление и лечение основного заболевания – причины патологии (кардиомиопатия, порок сердца, эндокринные заболевания).

Лица, имеющие склонности к появлению приступов тахикардии, должны избегать приема алкоголя и наркотических препаратов. Должен быть устранен контакт с промышленными и бытовыми токсическими веществами.

Наджелудочковая тахикардия (НТ) является одной из разновидностей отклонений сердечного ритма, характеризующаяся внезапным ростом количества сокращений сердечной мышцы, но сохраняя их правильный ритм.

Прогрессирует она в случае, если в предсердие находится дополнительный очаг, издающий электрические импульсы, либо в сердце появляются дополнительные пути проводимости нервного возбуждения, помимо одного атриовентрикулярного пути.

В отдельных случаях, провоцировать наджелудочковую тахикардию могут структурные повреждения сердца, либо отклонения в функциональных способностях левого желудочка. Поражение НТ может спровоцировать смертный исход, так что рассматривается как опасное для жизни состояние.

Смерть наступает при сбое ритма сердца, вследствие которого сердечная мышца быстро изнашивается.

Согласно статистическим данным, регистрируется наджелудочковая тахикардия у 0,3 процентов населения, преимущественно у женщин. В то время как желудочковая тахикардия, чаще диагностируется у мужчин.

Локализация поражения, исключительно в предсердиях, регистрируется в пятнадцати процентах случаев, а поражение предсердно-желудочковые – в восьмидесяти пяти процентах случаев.

В основном поражаются люди, престарелого возраста (после 60 лет), но процент заболеваемости у молодых людей также присутствует.

Как происходит поражение НТ?

Прогрессирование наджелудочковой тахикардии происходит в случае, если возникает один из двух механизмов возникновения дополнительных импульсов.

Один из них, это возникновение дополнительных очагов, издающих нервные импульсы. Это приводит к тому, что помимо электрических возбуждений, передающихся синусовым узлом, такие же импульсы издают патологические очаги в предсердиях.

Вследствие этого, количество сердечных сокращений увеличивается, что нарушает здоровую ритмичность биения сердца, вызывая наджелудочковую тахикардию, которая также именуется пароксизмальной, либо суправентрикулярной.

Во втором случае, импульсы издаются только синусовым узлом. Учащение ритма сердцебиения происходит потому, что на пути импульса возникают препятствия, что приводит к повторному возбуждению. Такими препятствиями могут быть воспаленные или рубцовые ткани сердца, опухолевые образования и другие структурные нарушения здорового сердца.

В большинстве случаев, после вышеописанных механизмов прогрессирует наджелудочковая, либо желудочковая тахикардии.

Основное отличие между ними в том, что при суправентрикулярной отклонения локализуются в предсердии или проводящих импульс тканях, а в случае желудочковой – непосредственно внутри желудочков.

Что провоцирует возникновение НТ?

Провоцировать учащение биения сердца (вплоть до 250 ударов за 60 секунд), с сопутствующим чувством страха, могут определенные факторы.

Причем у молодых людей, она больше связанна с функциональными отклонениями, которые провоцирует расстройство нервной системы (нервные напряжения, переживания и т.д.), а у людей старшего возраста прогрессирует, во множестве случаев, при воздействии структурных изменений сердечных тканей.

В преимущественном количестве случаев, наджелудочковую тахикардию провоцируют следующие воздействующие факторы:

• Сбои в функциональной работоспособности сердца . Его могут повлечь такие патологические состояния, как вегетососудистая дистония, а также дистония нейроциркулярного характера, повышенные выбросы адреналина в крови, шоковые ситуации;
• Структурные деформации сердечных тканей . К этой группе относятся заболевания, при которых нарушается структурная составляющая сердечной мышцы, либо деформируется нормальное . Это отмирание тканей миокарда (инфаркт), ишемические атаки сердца, миокардит, а также кардиомиопатии;
• Воздействие токсинами сердечных гликозидов . При приеме препаратов сверх нормы (Дигоксин, Строфантин и др.), часто назначаемыми больным с хроническими формами патологии, вызывают приступы тахикардии тяжелого характера, с высоким показателем летальности. Такое же воздействие определенных аритмических лекарств (Пропафенон и др.);
• Сбой обмена веществ . Недостаток витаминов и полезных веществ в тяжелой своей степени, либо продолжительное заболевание печени и почек с последующей их недостаточностью. Также постоянные диеты с нарушением потребления белка приводят к миокардиодистрофии (утончение тканей сердца);
• Постоянные стрессы . К функциональным расстройствам сердца могут привести и нервные срывы, психические расстройства, сильные эмоциональные нагрузки.
• Образование лишних путей прохождения для сигнала . Данная патология является врожденной, но проявиться может в любом возрасте.
• Чрезмерная концентрация кардиотропных гормонов в человеческом организме . В случае чрезмерной работе щитовидной железы (гиперфункция) увеличивается количественный показатель трийодтиронина в крови, а если есть опухолевые образования на надпочечниках, повышается адреналин и норадреналина;
• Спиртные напитки, либо наркотики ;
• ВПВ-синдром . При данном синдроме, на этапе формирования плода в утробе матери, происходит образование дополнительно пучка проводимости;
• Патологии иных органов , такие как холециститы, недостаточность почек, язва желудка, гастрит;
• Идиопатическая наджелудочковая тахикардия . Диагностируется, в случае, если у больного не обнаружено ни одного из перечисленных патологических состояний.

Различные наджелудочковые ритмы

Во множестве случаев, возникновение наджелудочковой тахикардии провоцируют стрессовые влияния, повышенное употребление крепкого чая, кофе, а также напитков, содержащих большое количество кофеина, чрезмерные алкогольных напитков и сигарет.

Как проявляются симптомы?

Проявление наджелудочковой тахикардии носит характер приступов. Они появляются внезапно, учащая ритм сердечных сокращений вплоть до 250 ударов в минуту, и продолжаются от пары минут, до пару дней. В периоде между приступами пациент может чувствовать себя вполне здоровым.

Она начинается ощущением сильного толчка в груди, в районе сердца.

В нормальном состоянии, человек не ощущает сокращения, а на время приступа чувствует частое биение сердца. Частота биения повышается и поддерживается в одном, ускоренном ритме.

Приступам наджелудочковой тахикардии часто сопутствуют:

По окончании приступа чувствуется большое облегчение, восстанавливается легкость дыхания, частое биение сердца заканчивается таким же толчком, либо ощущение замирания в груди.

Как происходит постановка диагноза?

При первом визите, врач выслушивает жалобы пациента, изучает анамнез, и проводит первичный осмотр на наличие явно выраженных симптомов. Диагностика наджелудочковой тахикардии обычно не находит трудностей, и проверяется на ЭКГ во время очередного приступа.

При прослушивании сердечных тонов и фиксирования показателей пульса, во время приступа отмечается увеличенное, но ритмичное увеличение сокращений . Проявляется пониженное артериальное давление.

В том случае, если у пациента присутствует суправентрикулярная тахикардия, на ЭКГ отображаются следующие изменения:

• Предсердная наджелудочковая тахикардия. Ритм сохраняется правильный, синусовый, с частным колебанием от 140 до 200 (максимум 250) ударов в минуту. Р-зубец указывает на проход импульса через зону предсердий из синоартериального узла, перед каждым желудочком, с низкой амплитудой, и этот зубец может быть изменен двухфазным или отрицательным;
• Желудочковые комплексы QRST остаются неизменными и не расширяются;
• При приступе тахикардии, из атриовентрикулярного соединения Р-зубец является отрицательным.

Также помимо электрокардиограммы, при подозрении на другие виды аритмии, квалифицированный врач может направить на следующие аппаратные исследования:

• Коронография – обследование, с помощью которого проводят оценку состояния артерий сердца. Этот вид диагностики является наиболее точными для ишемии сердца;
• Ультразвуковое исследование сердца (УЗИ ). Позволяет визуализировать состояние сердца;
• МРТ (магнитно-резонансная томография) сердца – является очень сложным видом безопасного исследования. Очень эффективен. На время обследования пациент помещается в специальный аппарат – томограф;
• Пробы с нагрузкой (Тредмил, Велоэргометрия). Тредмил – это исследование во время нагрузки на специальной беговой дорожке. Велоэргометр – аналогичный способ проверки, но при помощи специального велосипеда.

Основным методом диагностирования наджелудочковой тахикардии является электрокардиограмма.

Как оказать неотложную помощь и купировать приступ?

В случае приступа наджелудочковой тахикардии необходимо знать, как оказать первую помощь. Особенно важно это знать родственникам, которые имеют в семье страдающих от наджелудочковой тахикардии.

Наиболее эффективными методами устранения приступа являются:

• Проба Ашнера-Даньини. Необходимо уложить пациента горизонтально. После чего одновременно и с умеренной силой надавливать на закрытые глазные яблоки пораженного. Такое воздействие на глазные яблоки допускается только до 30 секунд. В случае наступления эффекта ранее – воздействие прекращают. Такая проба противопоказана больным, страдающим от заболеваний глаз;
• Проба Чермака-Геринга . Пораженного укладывают в горизонтальное положение, после чего воздействуют на сонный узел, который находится между сонной аритмией и ухом. Надавливания делать не более 30 секунд. Противопоказанием к пробе является атеросклероз у людей престарелого возраста, а также при крайних стадиях гипертонии;
• Искусственно вызванная рвота;
• Обтирания пораженного холодной водой;
• Сильное давление на верхнюю часть живота .

Если вышеперечисленные методы не дают результата применяют медикаментозное лечение.

Лечение

Медикаментозное лечение приступов наджелудочковой тахикардии назначается лечащим врачом. Чтобы не допустить осложнений, не занимайтесь самолечением.

В большинстве случаев, назначаются следующие препараты:

• Верапамил (внутривенно). Препарат довольно эффективно подавляет приступы наджелудочковой тахикардии. После купирования приступа, применяют Верапамил в таблетках по одной три раза в сутки;
• Бета-блокаторы (Анаприлин, Вискен, Эсмолол, Окспренолол). Препараты данной группы применяются, если Верапамил не подействовал. Все средства, во время приступа вводят внутривенно, а в последующем назначают их форму в таблетках. Дозировка определяется лечащим врачом индивидуально;
• Препараты против аритмии (Новокаинамид с раствором глюкозы). Вводится внутривенно, или непосредственно в мышцу, в дозировке 10% от 5 до 10 мл. Также можно принимать внутрь в дозировке 1 грамма, на протяжении каждых двух часов, до окончания приступа. Прием этого препарата внутрь разрешен только после назначения врача, так как может повлечь осложнения;
• Ингибиторы АТФ . Применяются в виде капельниц и способствуют прерыванию патологической циркуляции электрического импульса в сердце;
• Аймалин. Является очень эффективным средством при лечении наджелудочковой тахикардии. Он состоит из не таких токсичных компонентов как вышеперечисленные препараты, и являет собой бесценное средство для терапии тяжелых стадий аритмии. Вводится очень медленно на протяжении от 5 до 10 минут. После купирования приступа, применяется его форма в таблетках, до 4 раз в день;
• Пульс-норма. Препарат помогает устранить легкие приступы наджелудочковой тахикардии. Во время приступа, больному необходимо принять два драже, после чего принимать их по две, каждые 8-12 часов;
• Прокаинамид . Довольно эффективный препарат, применяемый внутривенно. Вводится очень медленно 10-ти процентным раствором;
• Трифосаденин. Данный препарат обладает быстрым эффектом купирования приступа. Вводится он также быстро (1-2 секунды). Если в течение трех минут эффект не наступает, необходимо ввести удвоенную дозу. В первые минуты могут проявляться головные боли и приступы кашля, но они являются нормальными, и устраняются сами.

При поражении больного приступом наджелудочковой тахикардии применяются средства для скорейшего её купирования, а в дальнейшем для поддержания сердечных сокращений в норме и предотвращения рецидивов, назначают регулярный прием таблеток.

Каждый отдельный приступ наджелудочковой тахикардии требует индивидуального лечения. Именно поэтому не следует заниматься самолечением, а применять препараты, только после назначения их лечащим врачом.

Мерцание и трепетание предсердий

Хирургическое лечение

При тяжелой форме наджелудочковой тахикардии, и не восприятию организмом медикаментозного лечения, применяют хирургическое вмешательство. При операции деформируются дополнительные источники, издающие импульсы, что и восстанавливает нормальный ритм сердечных сокращений. Врачи проводят операцию, под названием радиочастотная абляция, в процессе которой ликвидируют дополнительные пути и зоны образования импульсов.

Также очаги могут быть разрушены при физической энергии (лазер, терапия электротоком, низкотемпературное влияние на организм).

В редких случаях приходится устанавливать кардиостимулятор, который автоматически восстанавливает ритм биения сердца, при приступе тахикардии. Об установке и видах кардиостимуляторов можно прочитать по ссылке — h

Осложнения

В большинстве случаев, продолжительная наджелудочковая тахикардия, при отсутствии лечения, приводит к тромбированию легочной артерии, ишемическому инсульту, острой недостаточности сердца, отечности легких, а также к неожиданному смертельному исходу.

Сильные приступы наджелудочковой тахикардии требуют немедленной госпитализации и дальнейшего эффективного лечения.

Профилактика

Прогноз специалиста

Согласно статистическим данным, прогноз при наджелудочковая тахикардии является более благоприятным, нежели при желудочковой. Не стоит исключать риск осложнений.

Неожиданный смертельный исход регистрируется у 2-5 процентов больных с наджелудочковой тахикардией. Чем меньше тяжесть приступов, тем благоприятнее прогноз.

Это заболевание является индивидуальным, и требует консультации квалифицированного врача, который подберет лечение.

Самостоятельное употребление лекарственных средств может повлечь осложнения.

Цели лечения

Лечение наджелудочковых тахикардий преследует две основные цели - купирование пароксизма наджелудочковой тахикардии и предупреждение возникновения последующих пароксизмов.

Показания к госпитализации

Возникновение пароксизма наджелудочковой тахикардии, сопровождающегося потерей сознания, нарушениями гемодинамики, симптомами ишемии миокарда. Госпитализация нужна также в случае проведения внутрисердечного электрофизиологического исследования для решения о проведении хирургического лечения или радиочастотной аблации (РЧА).

Немедикаментозное лечение

Какие-либо специфические диетические рекомендации в отношении пациентов с наджелудочковыми тахикардиями отсутствуют. Однако, если пароксизмы наджелудочковой тахикардии возникают на фоне употребления алкоголя, чая, кофе или курения, эти факторы рекомендуют исключить или существенно ограничить. То же самое применимо к физическим нагрузкам. Если последние провоцируют пароксизмы наджелудочковой тахикардии, следует избегать чрезмерных физических усилий и интенсивных занятий спортом.

Медикаментозное лечение

В большинстве случаев лечение наджелудочковой тахикардии направлено на основное заболевание. Так, при синусовой тахикардии необходима коррекция анемии, тиреотоксикоза, сердечной или дыхательной недостаточности. Кроме того, показана отмена или снижение дозы препаратов, вызывающих тахикардию (бета-адреномиметики, холинолитики, эуфиллин). В том случае, когда синусовая тахикардия возникает вследствие панических атак или невротических расстройств, нужны консультация психиатра и назначение соответствующей психотропной терапии. Назначение препаратов, урежающих синусовый ритм, без коррекции основной патологии может ухудшить состояние пациента (например, при анемии). При предсердной тахикардии, обусловленной передозировкой сердечных гликозидов, показана их отмена.

При упорном характере синусовой тахикардии (например, при тиреотоксикозе или в случае непароксизмальной синусовой тахикардии) показано назначение бета-адреноблокаторов, недигидропиридиновых антагонистов кальция (верапамила и дилтиазема) или селективного ингибитора тока синусового узла ивабрадина.

При тахикардиях, связанных с передозировкой сердечных гликозидов, показаны назначение постельного режима (для уменьшения симпатической стимуляции), коррекция электролитных нарушений, назначение дифенилгидантоина.

В большинстве случаев наджелудочковых тахикардии лечение можно разделить на две части - купирование пароксизма наджелудочковой тахикардии и предупреждение их дальнейшего возникновения.

Купирование пароксизма наджелудочковой тахикардии следует начинать с проведения вагусных проб. Кроме того, методике проведения этих проб стоит обучить пациента. В случае выраженных расстройств гемодинамики или коронарного кровотока следует немедленно провести электрическую кардиоверсию или купировать пароксизм с помощью чреспищеводной стимуляции сердца, если наджелудочковая тахикардия носит реципрокный характер. Проведение чреспищеводной стимуляции сердца можно рекомендовать в качестве метода выбора при условии доступности необходимого оборудования (электрод, кардиостимулятор) и достаточном навыке врача в проведении этой процедуры.

При неэффективности вагусных проб следует попытаться купировать пароксизм с помощью внутривенного введения следующих препаратов.

Трифосаденин (натрия аденозинтрифосфат). Введение трифосаденина помогает купировать пароксизм реципрокной атриовентрикулярной узловой тахикардии, либо реципрокной атриовентрикулярной тахикардии с участием дополнительного проводящего пути в 90% случаев, а в случае его продолжения может помочь в дифференциальной диагностике наджелудочковой тахикардии (рис. 1).

Рис. 1. Введение АТФ при наджелудочковых тахикардиях

Препарат вводят внутривенно струйно за 1-2 с в дозе 10-30 мг (1-3 мл 1% раствора) и сразу промывают внутривенную линию 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы. При отсутствии эффекта через 2 мин введение препарата можно повторить в удвоенной дозе.

На фонне введения возможно развитие транзиторной полной атриовентрикулярной, головной боли, гиперемии лица, бронхоспазма, однако указанные явления быстро проходят.

Верапамил . Введение верапамила позволяет купировать пароксизм реципрокной атриовентрикулярной узловой тахикардии либо реципрокной атриовентрикулярной тахикардии с участием дополнительного проводящего пути в 90% случаев. Препарат вводят струйно медленно в дозе 5-10 мг, разведя его в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы. При неэффективности через 15-30 мин препарат можно ввести повторно в той же дозе.

Верапамил эффективен не только при реципрокных, но и при эктопических наджелудочковых тахикардиях, в частности при мультифокусной предсердной тахикардии.

Препарат противопоказан при возникновении фибрилляции предсердий у больных с манифестирующим синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта, так как в этом случае он может увеличить степень преждевременности и частоту возбуждения желудочков и спровоцировать возникновение фибрилляции предсердии.

Прокаинамид . Препарат вводят внутривенно струйно медленно в дозе 1000 мг 10 л 10% раствора) со скоростью 20-50 г/мин (предпочтительно использование дозатора лекарственных средств) во избежание развития гипотонии.

Пропранолол . Препарат вводят в дозе 5-10 мг (5-10 мл 0,1% раствора). Пропранолол эффективен как при реципрокных, так и при эктопических наджелудочковых тахикардиях (в последнем случае может не купировать пароксизм, но привести к урежению ЧСС).

Эсмолол. Ультракороткий бета-адреноблокатор. Вводят изначально в нагрузочной дозе 250-500 мкг/(кг х мин) в течение 1 мин. Затем в течение 4 мин осуществляют инфузию со скоростью 50 мг/(кг х мин). Если эффект не достигнут через 5 мин, введение нагрузочной дозы повторяют. В дальнейшем возможна длительная инфузия со скоростью 25 мкг/(кг х мин) под контролем ЧСС.

При развитии тахикардии с широкими комплексами и невозможности однозначно распознать наджелудочковую тахикардию её следует расценивать как желудочковую тахикардию. Рекомендовано введение новокаинамида, как было описано выше, или амиодарона в дозе 300 мг внутривенно струйно на 20 мл 5% раствора глюкозы (изотонический раствор натрия хлорида для разведения препарата использовать нельзя).

Медикаментозную профилактику рецидивов наджелудочковой тахикардии проводят в случае неэффективности радиочастотной аблации, в случае невозможности ее проведения или отказа пациента от проведения процедуры. Рекомендации по назначению профилактической антиаритмической терапии и проведению радиочастотной аблации суммированы в табл. 2.

Таблица 1

Методы купирования наджелудочковой тахикардии (адаптировано из ACC/AHA/ESC)

ЭКГ	Метод	Класс рекомендаций
Наджелудочковая тахикардия с узкими комплексами QRS Наджелудочковая тахикардия или фибрилляция предсердий при синдроме предвозбуждения желудочков Неуточненная тахикардия с широкими комплексами QRS Неуточненная тахикардия с широкими комплексами QRS при наличии систолической дисфункции левого желудочка	Вагусные пробы Трифосаденин Верапамил β-Адреноблокаторы Амиодарон Дигоксин Флекаинид Ибутилид Прокаинамид ЭИТ Прокаинамид Соталол Амиодарон ЭИТ Лидокаин Трифосаденин β-Адреноблокаторы Верапамил Амиодарон ЭИТ Лидокаин	I I I IIb IIb IIb I I I I I I I I IIb IIb III III I I I

Вид наджелудочковой тахикардии	Метод лечения	Класс рекомендаций
Очаговая предсердная, пароксизмальная реципрокная атриовентрикулярная узловая, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта Асимптоматическая тахикардия при синдроме Вольфз-Паркинсона-Уайта Эктопическая атриовентрикулярная узловая Неустойчивая и асимптоматическая предсердная СВТ при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта Редкая, хорошо переносимая пароксизмальная реципрокная атриовентрикулярная узловая Симптоматическая пароксизмальная реципрокная атриовентрикулярная узловая, предсердная Эктопическая атриовентрикулярная узловая, тахикардия при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта Плохо переносимая тахикардия при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта Симптоматическая пароксизмальная реципрокная атриовентрикулярная узловая Тахикардия при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта Пароксизмальная реципрокная атриовентрикулярная узловая Тахикардия при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта, предсердная тахикардия, эктопическая атриовентрикулярная узловая Пароксизмальная реципрокная атриовентрикулярная узловая, устойчивая к β-адреноблокаторам и верапамилу Тахикардия при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта, предсердная, эктопическая атриовентрикулярная узловая Пароксизмальная реципрокная атриовентрикулярная узловая, устойчивая к β-адреноблокаторам и верапамилу	РЧА Верапамил, дилтиазем β-Адреноблокаторы Дигоксин Пропафенон Соталол Амиодарон	I

Гиляров М.Ю.

Наджелудочковые тахикардии

Наджелудочковая или суправентрикулярная тахикардия представляет собой одну из форм нарушения ритма сердечных сокращений. Вызывается нарушениями проведения электрических импульсов или первичными расстройствами регуляции частоты сердечных сокращений.

Наджелудочковые тахикардии подразделяются на несколько типов:

• Предсердные;
• Предсердное трепетание;
• Аритмии на фоне синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW-синдром);
• Предсердно-желудочковое узловое расстройство.

В большинстве случаев пароксизмальная наджелудочковая тахикардия имеет благоприятное течение, разные формы заболевания представляют собой полный спектр возможных состояний: от доброкачественных аномалий (WPW-синдром) до потенциально летальных. Для пароксизмальной тахикардии характерны приступы учащенного сердцебиения, при которых частота сердечных сокращений внезапно увеличивается до 140-220 в минуту и более. Приступы возникают вследствие эктопических импульсов, начинаются и заканчиваются внезапно, ускоренное сердцебиение сохраняется в течение разного времени, от нескольких секунд до нескольких недель, регулярный ритм сокращений сердечной мышцы обычно сохраняется. Источниками эктопических импульсов могут быть участки проводящей системы, расположенные в предсердиях, предсердно-желудочковом сращении или в желудочках. Происхождение и течение пароксизмальной тахикардии напоминают этиологию и патогенез экстрасистолии. Несколько последовательных экстрасистол приравниваются к кратковременному приступу тахикардии. Во время пароксизма сердце работает в неэкономном режиме, эффективность кровообращения уменьшается. При отсутствии сопутствующих кардиологических патологий это не представляет особой угрозы, в противном случае тахикардия становится одной из причин недостаточности кровообращения. При длительном ЭКГ-мониторинге примерно у 30% пациентов обнаруживаются признаки пароксизмальной тахикардии разных форм и разной степени тяжести.

В зависимости от локализации источника патологических импульсов различают предсердную, желудочковую и предсердно-желудочковую (атриовентрикулярную, АВ) формы тахикардии. Предсердную и АВ-форму объединяют в группу наджелудочковых (суправентрикулярных) тахикардий.

По течению тахикардии могут быть:

• Острыми (пароксизмальными);
• Возвратными или хроническими;
• Непрерывно рецидивирующими пароксизмальными.

В последнем случае болезнь может длиться годами и десятилетиями. Повторяющиеся приступы в конечном итоге приводят к развитию аритмогенной дилятационной кардиомиопатии и недостаточности кровообращения.

По механизму развития различают:

• Эктопическую (очаговую или фокусную);
• Многофокусную (множественную;
• Реципрокную формы.

Пароксизмальная тахикардия чаще всего развивается по реципрокному механизму с повторным входом импульса и последующей циркуляцией возбуждения (механизм re-entry). Иногда пароксизм наджелудочковой тахикардии развивается по причине наличия очага постдеполяризационной триггерной активности или эктопического очага аномальной активности. Независимо от особенностей возникновения приступа, ему предшествует состояние экстрасистолии.

При очаговых формах патологии приступы развиваются вследствие воздействия внешних факторов.

У взрослых приступ тахикардии может развиться вследствие сильного эмоционального напряжения или на фоне нервных расстройств. Спровоцировать аритмию могут контузии, климактерические изменения, неврастения. На работу сердечной мышцы могут косвенным образом влиять патологические процессы в органах пищеварительной системы, заболевания почек, поражения диафрагмы.

Тахикардия может возникать как побочный эффект применения некоторых препаратов, в частности, новокаинамида. Особо осторожно следует обращаться с лекарственными средствами из группы сердечных гликозидов, так как передозировка может привести к летальному исходу.

У детей проявления тахикардии нередко указывают на врожденную аномалию строения проводящих путей, известную как синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта.

Аритмия может проявляться на фоне болезней миокарда различной этиологии, таких как дистрофия или ишемия.

Провоцирующими тахикардию факторами являются злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков, курение, а также пристрастие к напиткам, содержащим кофеин.

Причины развития патологии подразделяют на сердечные и внесердечные. К сердечным относят:

• Врожденные пороки и аномалии строения сердца и его проводящей системы, сформировавшиеся внутриутробно.
• Приобретенные изменения строения сердца;
• Сердечная недостаточность;
• Кардиомиопатия, перенесенный миокардит и другие собственно кардиологические заболевания.

В силу тесной функциональной взаимосвязи сердечно-сосудистой системы с регуляторными системами и органами дыхания, тахикардия нередко развивается на фоне следующих внесердечных процессов:

• Заболевания бронхов и легких;
• Эмболия легких;
• Расстройства вегетативной нервной системы;
• Эндокринные патологии, в частности гипертиреоз.

Этиологически пароксизмальная тахикардия близка к экстрасистолии, причем суправентрикулярные патологии чаще вызываются аномальной активностью симпатической нервной системы. Желудочковые формы патологии связаны с органическими поражениями миокарда склеротического, воспалительного, дистрофического или некротического характера.

Одной из ключевых предпосылок к развитию пароксизмальной тахикардии является наличие дополнительных проводящих путей в миокарде. Это могут врожденные аномалии либо реактивные изменения вследствие перенесенного инфаркта миокарда, миокардита или на фоне кардиомиопатии. Дополнительные пути проведения обеспечивают возможность патологической циркуляции импульса возбуждения в миокарде.

В атриовентрикулярном узле может развиться продольная диссоциация, особое нарушение координации функционирования волокон проводящей системы. Часть проводящей системы продолжает работать без отклонений, другая проводит импульс возбуждения в ретроградном направлении, что является основой патологической циркуляции возбуждения между предсердиями и желудочками.

Нейрогенные формы пароксизмальной тахикардии развиваются на фоне реактивного повышения симпатоадреналовой активности, вызванной сильными или длительными психоэмоциональными нагрузками, провоцирующей патологическую активизацию эктопических очагов возбуждения.

У детей и подростков встречается так называемая идиопатическая или эссенциальная пароксизмальная тахикардия, причины которой доподлинно установить не удается.

Симптомы пароксизмальной тахикардии

Пароксизм тахикардии начинается внезапно, имеет четко выраженные начало и конец. Продолжительность приступа также непредсказуема, измененная частота сердцебиения может сохраняться от нескольких секунд до нескольких дней.

Пароксизм начинается с ощущения толчка в сердце с переходом в учащенное сердцебиение. Во время приступа сохраняется правильный ритм при частоте сердечных сокращений свыше 140 в минуту.

Пароксизм может сопровождаться шумом в голове, головокружением, ощущениями сдавления в сердце, беспричинным страхом, тревожноситью или неясным дискомфортом. Возможны гемипарезы, тошнота, афазия, метеоризм, повышенное потоотдеделение. Изредка возможна субфебрильная температура. В течение нескольких часов после окончания пароксизма выделяется большое количество мочи.

При затянувшихся приступах развиваются дополнительные симптомы, характерные для сердечной недостаточности:

• Одышка;
• Резкое понижение артериального давления;
• Цианоз ногтей и слизистых оболочек губ;
• Отеки конечностей.

Острая сердечная недостаточность является неотложным жизнеугрожающим состоянием.

Возможные осложнения

Длительные приступы тахикардии опасны в силу вероятности развития острой сердечной недостаточности и отека легких на фоне кардиогенного шока. Во время пароксизма тахикардии объем сердечного выброса резко уменьшается, ухудшается коронарное кровоснабжение, развивается ишемия миокарда.

Диагностика наджелудочковой тахикардии

Наиболеехарактерный признак пароксизмальной тахикардии – внезапные приступы учащенного сердцебиения. Для уточнения диагноза производится сбор анамнеза и физикальное обследование пациента.

Проявления наджелудочковой формы тахикардии несколько отличаются от патологических явлений желудочкового происхождения. Для суправентрикулярной формы характерно повышение ЧСС до 200 ударов в минуту и более, пароксизм купируется одним из вагусных приемов. При желудочковой тахикардии ЧСС превышает 180 ударов в минуту, вагусные пробы отрицательные.

Пациенты отмечают внезапность учащения сердцебиения с таким же внезапным восстановлением нормальной частоты, дискомфорт в области сердца, слабость, одышку, реже тошноту. Довольно характерны внезапные приступы тревожности и беспричинного страха. Врач выясняет наличие у пациента родственников с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в особенности с внезапным летальным исходом, а также определяет уровень физической активности больного.

В процессе осмотра определяются особенности телосложения, наличие лишнего веса, производится измерение давления, прослушивается сердечный ритм.

Кроме этого производится:

• Общий и биохимический анализы крови для выявления вероятных сопутствующих патологий;
• Общий анализ мочи;
• ЭКГ, для дифференциальной диагностики пароксизмальной тахикардии от других кардиопатологий и точного определения формы заболевания.
• В сомнительных случаях – суточный мониторинг ЭКГ. При таком подходе возможно зафиксировать все приступы, включая не замеченные пациентом, их начало и конец.
• Электрофизиологическое обследование для выявления механизма реализации пароксизма, проводится для определения необходимости хирургического вмешательства.
• ЭхоКГ для выявления и мониторинга структурных изменений миокарда.

В зависимости от показаний может назначаться УЗИ, МРТ, МСКТ сердца, а также эндокардиальная электрокардиография. Этот метод обследования предполагает внутрисердечное введение электродов.

Лечение пароксизмальной наджелудочковой тахикардии

Тактика лечения больного с диагностированной наджелудочковой пароксизмальной тахикардией выбирается в зависимости от происхождения патологии, частоты приступов, их продолжительности и характера течения (осложненные или неосложненные). Учитывается также наличие сопутствующих патологий, включая внесердечные.

Необходимость госпитализации пациента с приступом наджелудочковой тахикардии определяется в каждом конкретном случае в зависимости от состояния больного. При появлении признаков, указывающих на развитие сердечной недостаточности, госпитализация производится в экстренном порядке.

При частых приступах тахикардии (более двух раз в месяц) требуется плановая госпитализация для углубленного обследования и разработки тактики лечения.

При возникновении приступа больному оказывают неотложную помощь. Если это первый приступ или у пациента есть сопутствующие кардиологические патологии, необходимо немедленно вызывать скорую помощь соответствующего профиля.

К мерам неотложной помощи относятся:

• Умывание холодной водой;
• Нажатие на живот;
• Натуживание с закрытыми ноздрями;
• Надавливание на глазные яблока вверху внутреннего угла глаза;
• Провоцирование рвоты.

Эти действия относятся к так называемым вагусным маневрам. Их выполнение стимулирует блуждающий нерв, что способствует угасанию патологических импульсов в миокарде. Одновременно или сразу после выполнения вагусной пробы рекомендуется принять седативное средство (валокордин, настойку валерианы). Таким образом возможно купирование приступа только в случаях суправентрикулярной тахикардии, но не во всех. Если должного эффекта нет в течение 10 минут, пациенту следует ввести препарат антиаритмического действия.

Препараты универсального антиаритмического действия вводятся внутривенно. Среди наиболее часто применяющихся:

• Обзидан;
• Ритмодан;
• Хинидин;
• Новокаинамид;
• Кордарон;
• Изоптин.

Длительные пароксизмы не всегда поддаются купированию средствами антиаритмического действия, и в таких случаях приходится прибегать к электроимпульсной терапии.

Консервативное лечение пароксизмальной наджелудочковой тахикардии направлено на предупреждение повторных приступов. Назначение противорецидивной терапии производится в зависимости от частоты и особенности течения пароксизмов.

Постоянная противорецидивная антиаритмическая терапии показана:

• Пациентам с часто повторяющимися приступами, не поддающимися самостоятельному купированию;
• Пациентам с затяжными пароксизмами, которые сопровождаются симптомами сердечной недостаточности.

Выбор антиаритмического препарата, дозировка и схема приема подбирается врачом-кардиологом при контроле самочувствия пациента.

Если консервативное лечение наджелудочковой тахикардии неэффективно или невозможно в силу непереносимости антиаритмических препаратов, назначается хирургическое лечение. Показаниями к хирургическому лечению считаются:

• Учащение приступов, сопровождающееся нарастающей тяжестью;
• Неэффективность применения антиаритмических препаратов;
• Профессиональная деятельность, при которой потеря сознания чревата риском для жизни.

Хирургическое лечение производится методом радиочастотной абляции, то есть, разрушения очага патологических импульсов воздействием высокочастотного тока. Это довольно дорогостоящая процедура и по состоянию на сегодня – связанная с высоким риском осложнений.

Прогноз для пациентов с разными формами наджелудочковой тахикардии в большинстве случаев благоприятный. При соблюдении рекомендаций кардиолога здоровом образе жизни эта болезнь не представляет особой угрозы.