Неотложная помощь при геморрагическом шоке: когда счет идет на секунды. Геморрагический шок — причины, классификация, методы лечения

Оказание помощи при геморрагическом шоке выполнять по правилу «трех катетеров»:

1) поддержание газообмена (обеспечение проходимости дыхательных путей, оксигенация, проведение ИВЛ);
2) восполнение ОЦК (с этой целью пунктируются и катетеризируются 2-3 периферические вены или магистральный и периферические сосуд;
3) катетеризация мочевого пузыря (после госпитализации пострадавшего в стационар).

Обеспечение газообмена.

Шоковое состояние повышает потребность организма в кислороде, что и требует дополнительной оксигенации при проведении интенсивной терапии.

Увлажненный кислород подается через маску в 100 % концентрации. При развитии дыхательной недостаточности (частота дыхания более 35-40 в 1 минуту, снижение сатурации кислорода ниже 85 %), а также бессознательном состоянии пациента, показан перевод на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) с ингаляцией 100 % кислорода. Продленная ИВЛ проводится до восстановления гемодинамических показателей, диуреза, сознания, адекватного дыхания.

Принципы терапии гиповолемического шока должны формироваться в соответствии с основными патогенетическими механизмами его развития.

Устранение дефицита ОЦК, которое достигается проведением мощной инфузионной терапии с применением кристаллоидных, коллоидных плазмозаменителей и препаратов крови. Объемы инфузионных сред и их комбинирование во многом зависят от этапа оказания медицинской помощи и глубины шокового состояния.

Суммарный объем инфузионной терапии должен превышать измеренный объем дефицита ОЦК на 60-80 %.

Соотношение кристаллоидных и коллоидных растворов должно быть не менее, чем 1:1.

Чем сильнее выражен дефицит ОЦК, тем больше требуется кристаллоидных растворов, и их соотношение с коллоидами может быть доведено до 2:1. Хотя растворы кристаллоидов держаться в сосудистом русле не более 3 часов, на первоначальном этапе лечения шока они прекрасно восполняют ОЦК и предупреждают опасный дефицит внутриклеточной жидкости. Коллоиды обладают высоким гемодинамическим эффектом, и держаться в сосудистом русле 4-6 часов.

Чаще используют декстраны (полиглюкин), гидроксиэтилированные крахмалы (Рефортан, Стабизол, HAES-steril) в суточной дозе от 6 до 20 мл/кг массы тела, а также гипертонические растворы хлорида натрия - 7,5 % в суточной дозе 4 мл/кг; 5 % - 6 мл/кг; 2,5 % раствор - 12 мл/кг.

Не следует превышать указанные дозировки гипертонического раствора хлорида натрия из-за опасности развития гиперосмолярного состояния, гиперхлоремического метаболического ацидоза.

Одновременное применение коллоидных и гипертонических растворов позволяет продлить их пребывание в сосудистом русле и тем самым увеличить продолжительность их действия, уменьшает общее периферическое сопротивление.

Быстрое восполнение внутрисосудистого объема. Инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) должна быть адекватной по объему, скорости введения и качеству (табл. 8.4).

Таблица 8.4. Принципы восстановления оцк при геморрагическом шоке.

До остановки кровотечение темп инфузии должен быть таким, чтобы обеспечить минимально допустимое систолическое АД (для нормотоников - 80 мм рт.ст., для гипертоников оно поддерживается на уровне привычного для каждого пациента диастолического АД).

После остановки кровотечения темп инфузии увеличивается (вплоть до струйного) и постоянно поддерживается до повышения АД и его стабилизации на безопасном или привычном (нормальном) для пациента уровне.

С целью восстановления целостности клеточных мембран и их стабилизации (восстановление проницаемости, обменных процессов и др.) используют: витамин С - 500-1000 мг; этамзилат натрия 250-500 мг; эссенциале - 10 мл; троксевазин - 5 мл.

Расстройства насосной функции сердца устраняются назначением гормонов, препаратов, улучшающих сердечный метаболизм (рибоксин, карвитин, цитохром С), антигипоксантов. Для улучшения сократительной способности миокарда и лечения сердечной недостаточности используются препараты улучшающие метаболизм миокарда, антигипоксанты: кокарбоксилаза - по 50-100 мг однократно; рибоксин - 10-20 мл; милдронат 5-10 мл; цитохром С - 10 мг, актовегин 10-20 мл.

Сердечная недостаточность может потребовать включение в состав терапии добутамина в дозе 5-7,5 мкг/кг/ мин или допамина 5-10 мгк/кг/мин.

Важным звеном в терапии геморрагического шока является гормонотерапия.

Препараты этой группы улучшают сократительную способность миокарда, стабилизируют клеточные мембраны. В остром периоде допускается только внутривенное введение, после стабилизации гемодинамики переходят на внутримышечное введение кортикостероидов. Их вводят в больших дозах: гидрокортизон до 40 мг/кг, преднизолон до 8 мг/кг, дексаметазон - 1 мг/кг. Однократная доза гормонов в острой фазе шока не должна быть ниже 90 мг для преднизолона, 8 мг для дексаметазона, 250 мг для гидрокортизона.

С целью блокирования медиаторов агрессии, улучшения реологических свойств крови, профилактики нарушений в свертывающей системе крови, стабилизации клеточных мембран и др. в настоящее время широко используются, особенно на ранних этапах лечения, такие антиферментные препараты, как трасилол (контрикал, гордокс) в дозе 20-60 тыс. ЕД.

С целью блокирования нежелательных эффектов со стороны ЦНС целесообразно применение наркотических аналгетиков или дроперидола (с учетом исходного АД). При значениях систолического АД ниже 90 мм.рт.ст - не использовать.

Первоочередной задачей при продолжающемся кровотечении - немедленная его остановка. Для уменьшения величины кровопотери, при обнаружении источника, должна проводиться первичная (пальцевое прижатие, наложение жгута, давящей повязки, остановка с помощью инструментов - наложение зажима на кровоточащий сосуд и др.) и скорейшее решение вопроса о хирургической (или окончательной) остановке.

Параллельно проводятся лечебные мероприятия по восполнению ОЦК, профилактике и лечению синдрома полиорганной недостаточности ("шоковых" легких, почек, нарушений мозгового кровообращения, ДВС-синдрома), поддержанию адекватной макромикроциркуляции, профилактике инфекционных осложнений.

NB! Кровопотеря более 40 % потенциально опасна для жизни.

Сакрут В.Н., Казаков В.Н.

Описание:

Гемморрагический шок развивается в результате острой кровопотери.

Острая кровопотеря – это внезапное выхождение крови из сосудистого русла. Основными клиническими симптомами возникшего при этом уменьшения ОЦК (гиповолемии) являются бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, и артериальная гипотония.

Симптомы:

Стадия 1 (компенсированный шок), когда кровопотеря составляет 15-25% ОЦК, сознание больного сохранено, кожные покровы бледные, холодные, АД умеренно снижено, пульс слабого наполнения, умеренная тахикардия до 90-110 уд/мин.

Стадия 2 (декомпенсированный шок) характеризуется нарастанием сердечно-сосудистых нарушений, происходит срыв компенсаторных механизмов организма. Кровопотеря составляет 25-40% ОЦК, нарушение сознания до сопорозного, конечности холодные, АД резко снижено, тахикардия 120-140 уд/мин, пульс слабый, нитевидный, олигурия до 20 мл / час.

Стадия 3 (необратимый шок) – это понятие относительное и во многом зависит от приме-няемых методов реанимации. Состояние больного крайне тяжёлое. Сознание резко угнетено до полной утраты, кожные покровы бледные, «мраморность» кожи, систолическое давление ниже 60 мм.рт.ст., пульс определяется только на магистральных сосудах, резкая тахикардия до 140-160 уд/мин.

Как экспресс- диагностика оценки степени тяжести шока используется понятие шокового индекса – ШИ – отношение частоты сердечных сокращений к величине систолического давления. При шоке 1 степени ШИ = 1 (100/100), шоке 2 степени- 1,5 (120/80), шоке 3 степени – 2 (140/70).
Гемморрагический шок характеризуется общим тяжёлым состоянием организма, недостаточной циркуляцией крови, гипоксией, нарушением обмена веществ и функций органов. В основе патогенеза шока лежат гипотензия, гипоперфузия (снижение газообмена) и гипоксия органов и тканей. Ведущим повреждающим фактором является циркуляторная гипоксия.
Относительно быстрая потеря 60 % ОЦК считается для человека смертельной, кровопотеря 50 % ОЦК приводит к срыву механизма компенсации, кровопотеря 25 % ОЦК практически полностью компенсируется организмом.

Соотношение величины кровопотери и её клинических проявлений:

Кровопотеря 10-15 % ОЦК (450-500 мл), гиповолемии нет, АД не снижено;
Кровопотеря 15-25 % ОЦК (700-1300 мл), лёгкая степень гиповолемии, АД снижено на 10 %, умеренная тахикардия, бледность кожных покровов, похолодание конечностей;
Кровопотеря 25-35 % ОЦК (1300-1800 мл), средняя степень тяжести гиповолемии, АД снижено до 100-90, тахикардия до 120 уд/мин, бледность кожных покровов, холодный пот, олигурия;
Кровопотеря до 50 % ОЦК (2000-2500 мл), тяжёлая степень ггиповолемии, АД сниже-но до 60 мм. рт.ст., пульс нитевидный, сознание отсутствует или спутано, резкая блед-ность, холодный пот, ;
Кровопотеря 60 % ОЦК является смертельной.
Для начальной стадии гемморрагического шока характерно расстройство микроцеркуляции за счёт централизации кровообращения. Механизм централизации кровообращения происходит из-за острого дефицита ОЦК вследствие кровопотери, уменьшается венозный возврат к сердцу, снижается венозный возврат к сердцу, снижается ударный объём сердца и падает АД. В результате этого повышается активность симпатической нервной системы, происходит максимальный выброс катехоламинов (адреналина и норадреналина), увеличивается частота сердечных сокращений и возрастает общее периферическое сопротивление сосудов кровотоку.

На ранней стадии шока централизация кровообращения обеспечивает кровоток в коронарных сосудах и сосудах головного мозга. Функциональное состояние этих органов имеет очень важное значение для поддержания жизнедеятельности организма.
Если не происходит восполнения ОЦК и симпатоадренэргическая реакция затягивается во времени, то в общей картине шока проявляются отрицательные стороны вазоконстрикции микроциркуляторного русла – уменьшение перфузии и гипоксия периферических тканей, за счёт которых достигается централизация кровообращения. В случае отсутствия такой реакции организм погибает в первые минуты после кровопотери от острой недостаточности кровообращения.
Основными лабораторными показателями при острой кровопотери являются гемоглобин, эритроциты, гематокрит (объём эритроцитов, норма для мужчин 44-48 %,для женщин 38-42 %). Определение ОЦК в экстренных ситуациях затруднительно и связано с потерей времени.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС – синдром) является тяжёлым осложнением гемморрагического шока. Развитию ДВС – синдрома способствует нарушение микроцеркуляции в результате массивной кровопотери, травмы, шока различной этиологии, переливания больших количеств консервированной крови, тяжёлых инфекционных заболеваний и др.
Первая стадия ДВС – синдрома характеризуется преобладанием гиперкоагуляции при одно-временной активации антикоагудянтных систем у больных с кровопотерей и травмой.
Вторая стадия гиперкоагуляции проявляется коагулопатическими кровотечениями, остановка и лечение которых представляет большие трудности.
Третья стадия характеризуется гиперкоагуляционным синдромом, возможно развитие тром-ботических осложнений или повторных кровотечений.
И коагулопатические , и гиперкоагуляционный синдром служат проявлением общего процесса в организме – тромбогемморагического синдрома, выражением которого в сосудистом русле является ДВС – синдром. Он развивается на фоне выраженных нарушений кровообращения (кризис микроцеркуляции) и обмена (ацидоз, накопление биологически активных веществ, гипоксия).

Причины возникновения:

Причиной острой кровопотери могут быть травма, спонтанное кровотечение, операция. Большое значение имеют скорость и объём кровопотери.
При медленной потере даже больших объёмов крови (1000-1500 мл) успевают включиться компенсаторные механизмы, гемодинамические нарушения возникают постепенно и бывают не очень серьёзными. Напротив, интенсивное кровотечение с потерей меньшего объёма крови приводит к резким гемодинамическим нарушениям и, как следствие, к гемморрагическому шоку.

Лечение:

Для лечения назначают:

Принципы реанимации и интенсивной терапии у больных с острой кровопотерей и в состоянии гемморрагического шока на догоспитальном этапе заключаются в следующем:
1. Уменьшение или устранение имеющихся явлений острой дыхательной недостаточ-ности (ОДН), причиной которой может быть аспирация выбитых зубов, крови, рвотных масс, ликвора при переломе основания черепа. Особенно часто это ослож-нение наблюдается у больных с о спутанным или отсутствующем сознанием и, как правило, сочетается с западением корня языка.
Лечение сводится к механическому освобождению рта и ротоглотки, аспирации содержимого с помощью отсоса. Транспортировка может осуществляться с вве-дённым воздуховодом или эндотрахеальной трубкой и проведением через них ИВЛ.
2. Проведение обезболивания медикаментозными средствами, не угнетающими дыхание и кровообращение. Из центральных наркотических анальгетиков, лишённых побочных действий опиатов, можно использовать лексир, фортрал, трамал. Ненаркотические анальгетики (анальгин, баралгин) можно сочетать с антигистаминными препаратами. Есть варианты проведения закисно-кислородной аналгезии, в/в введения субнаркотических доз кетамина (калипсола, кеталара), но это чисто анестезиологические пособия, требующие наличие анестезиолога и необходимой аппаратуры.
3. Уменьшение или устранение гемодинамических расстройств, прежде всего гиповолемии. В первые минуты после тяжёлой травмы основной причиной гиповолемии и гемодинамических расстройств является кровопотеря. Предотвращение и всех остальных серьёзных нарушений – немедленное и максимально возможное устранение гиповолемии. Основным лечебным мероприятием должна быть массивная и быстрая инфузионная терапия. Безусловно, остановка наружного кровотечения должна предшествовать инфузионной терапии.
Реанимация в случае клинической смерти по причине острой кровопотери проводится по общепринятым правилам.

Основная задача при острой кровопотере и гемморрагическом шоке на госпитальном этапе - это проведение комплекса мероприятий в определённой взаимосвязи и последовательности. Трансфузионная терапия является только частью этого комплекса и направлена на восполнение ОЦК.
В проведении интенсивной терапии при острой кровопотере необходимо надёжное обеспече-ние непрерывной трансфузионной терапии при рациональном сочетании имеющихся средств. Ещё не менее важно соблюдать определённую этапность в лечении, быстроту и адекватность помощи в самой сложной обстановке.

В качестве примера можно привести следующий порядок действий:

Сразу при поступлении больному измеряют АД, частоту пульса и дыхания, катетеризируют мочевой пузырь и учитывают выделенную мочу, все эти данные фиксируют;
Катетеризируют центральную или периферическую вену, начинают инфузионную те-рапию, измеряют ЦВД. При коллапсе, не дожидаясь катетеризации, начинают струй-ное вливание полиглюкина путём пункции периферической вены;
Струйным вливанием полиглюкина восстанавливают центральное кровоснабжение, а струйным вливанием физраствора восстанавливают диурез;
Определяют число эритроцитов в крови и содержание гемоглобина, гематокрит, а так-же приблизительную величину кровопотери и ещё возможной в ближайшие часы, аказывают необходимое количество донорской крови;
Определяют группу крови больного и резус-принадлежность. После получения этих данных и донорской крови проводят пробы на индивидуальную и резус-совместимость, биологическую пробу и приступают к переливанию крови;
При повышении ЦВД сверх 12 см водного столба ограничивают скорость вливания редкими каплями;
Если предполагается хирургическое вмешательство, решают вопрос о возможности его проведения;
После нормализации кровообращения поддерживают водный баланс и нормализуют показатели гемоглобина, эритроцитов, белка и др.;
Прекращают непрерывное в/в вливание после того, как 3-4 часовым наблюдением доказаны: отсутствие возникновения нового кровотечения, стабилизация АД, нормальная интенсивность диуреза и отсутствие угрозы

Геморрагическим шоком принято называть тяжелое, требующее срочной помощи состояние организма, которое может спровоцировать серьезная потеря крови. Критическое состояние приводит к полисистемной и полиорганной недостаточности.

Это патологическое нарушение микроциркуляции крови, которое мешает своевременному поступлению в ткани питательных веществ, энергетических продуктов и кислорода.

Получается, что геморрагический шок - это состояние, при котором не происходит удаления токсинов из организма.

Кислородное голодание наступает постепенно - в зависимости от интенсивности потери важной биологической жидкости. Если потери крови составляют больше 500 миллилитров, наступает геморрагический шок. Это опаснейшее состояние может привести и к смерти, поскольку в легких и мозговой ткани нарушается или совсем прекращается кровообращение.

О причинах наступления опасного состояния и механизме его прогрессирования

Главная причина наступления геморрагического шока - это серьезные травмы, ведущие к кровопотере. Повреждения сосудов могут быть закрытыми и открытыми. Вторая причина патологического состояния - сильнейшие кровотечения, вызванные заболеваниями матки, прободением желудочной язвы, распадами раковых опухолей на последних стадиях развития болезни.

У гинекологических больных вызвать шок от кровопотери могут: разрыв яичника, самопроизвольный аборт или искусственное прерывание беременности, миома матки и травмы половых органов, пузырный занос.

Центральным звеном в патогенезе геморрагического шока считается нарушение системного кровообращения. Количество циркулирующей крови очень быстро падает. Естественно, системы организма не могут оперативно отреагировать на эту потерю.

По нервным окончаниям рецепторы передают «тревожные сигналы», которые приводят к усиленному биению сердца, спазмам периферических сосудов, учащению дыхания, далее следует централизация кровообращения, когда биологическая жидкость начинает активно циркулировать по сосудам некоторых внутренних органов. Происходит дальнейшее снижение давления, стимуляция барорецепторов.

Постепенно все органы, за исключением мозга и сердца, перестают участвовать в кровообращении. Максимально быстро снижается количество кислорода в легочной системе, что и приводит к неизбежному летальному исходу.

Проявления и шоковые признаки при потерях крови

Медицинские специалисты выделяют основные признаки геморрагического шока, которые можно наблюдать при его наступлении.

К таковым относятся:

• Сухость во рту и тошнота.
• Чрезмерная слабость и сильные головокружения.
• Потемнение в глазах и даже потеря сознания.
• Компенсаторное перераспределение крови и уменьшение ее количества в мышцах приводит к побледнению кожных покровов. Может появиться серый оттенок, если человек уже почти теряет сознание.
• Руки и ноги становятся влажными и липкими от холодного пота.
• Нарушения микроциркуляции крови в почках ведут к гипоксии, некрозу канальцев и ишемии.
• Появляется сильная одышка, нарушение дыхательной функции.
• Нарушение ритмов сердца и чрезмерное возбуждение.

По указанным признакам шока от кровопотери медицинские специалисты могут с точностью диагностировать это состояние. Требуется немедленное выявление патологии по симптоматике, чтобы была возможность избежать летального исхода.

К основным показателям состояния страдающего человека можно отнести:

1. Температуру и цвет эпидермиса.
2. Частоту пульса (может демонстрировать геморрагический шок лишь при сочетании с иными симптомами).
3. Шоковый индекс - считается наиболее информативным показателем серьезного состояния. Это отношение частоты пульса к величине систолического давления. У здорового человека он не должен быть больше 0,5.
4. Почасовой диурез. Его постепенное понижение будет свидетельствовать о наступлении шокового состояния.
5. Показатель гематокрита. Это тестирование, которое может выявить адекватность или неадекватность циркуляции крови в организме.

Интенсивность развития геморрагического шока

Опасные проявления неодинаковы на разных стадиях геморрагического шока. Существует следующая общепризнанная классификация, согласно которой постепенно обнаруживаются симптомы данного заболевания:

Первая стадия

Это компенсированный шок, который возникает при резком понижении объема циркулирующей крови на пятнадцать процентов. В клинической картине синдрома несущественного выброса преобладают такие признаки, как умеренная и олигурия, резкое побледнение кожи, отсутствие или ее явное снижение. Центральное венозное давление при этом не меняется.

Компенсированный шок может продолжаться довольно долго, если не была оказана неотложная помощь. В результате наступает прогрессирование опасного состояния.

Вторая стадия

Это субкомпенсированный геморрагический шок, при котором ОЦК понижается примерно на 18 - 20 процентов. Снижение артериального и центрального венозного давления, слабость, потемнение в глазах и головокружения, выраженная тахикардия - все это признаки второй степени тяжести геморрагического шока.

Третья стадия

Получила название некомпенсированного или декомпенсированного обратимого шока. Кровопотеря достигает тридцати-сорока процентов. Характеризуется значительным углублением расстройств кровообращения. Существенно понижается артериальное давление из-за сильного сосудистого спазма.

Также выделяются дополнительные симптомы:

• Выраженная тахикардия и сильная одышка.
• , частый пульс, бледность кожи.
• Холодный пот и понижение олигурии.
• Резкая заторможенность в поведении человека.
• Постепенно нарушается нормальное снабжение кровью сердца, почек, печени, легких и кишечника, что неизбежно ведет к тканевой гипоксии.

Четвертая стадия

Декомпенсированный или необратимый шок. Это наиболее серьезное состояние, которое в большинстве случаев приводит к летальному исходу. Снижение объемов циркулируемой крови приближается к 45 процентам и больше. Тахикардия достигает 160 ударов в минуту, а пульс фактически не прощупывается, сознание пациента совсем спутано.

Кожные покровы обретают неестественный мраморный оттенок, то есть бледнеют на фоне четко выраженных кровеносных сосудов. Систолическое давление на этой стадии уменьшается до критических показателей - до 60 мм.рт.ст. Проявляется гипорефлексия и анурия.

Дальнейшее нарушение микроциркуляции приводит к необратимой потере плазмы, ступору и резкой холодности конечностей. Значительно усиливаются дыхательные расстройства. На последней стадии геморрагического шока следует провести срочную госпитализацию, чтобы не потерять больного.

Помощь при наступлении шокового состояния

Неотложная помощь при геморрагическом шоке должна быть весьма оперативной, особенно если состояние больного достигло критической степени тяжести. Для начала нужно оперативно вызвать бригаду медицинских специалистов, а потом постараться:

1. Остановить кровотечение, если оно не внутренне. Обязательно используйте жгуты, все, что найдете под рукой. Перевяжите или аккуратно зажмите рану до приезда скорой помощи.
2. Ликвидируйте любые предметы, которые, по вашему мнению, могут мешать дыханию человека. Обязательно расстегните тугой воротник. При аварии советуют сначала извлечь из ротовой полости пострадавшего любые инородные тела, которые могли туда попасть, в том числе и рвотную массу, обломки зубов, если это необходимо. Такую помощь сможет оказать и непрофессиональный медик, оказавшийся на месте происшествия. Постарайтесь предотвратить западание языка в носоглотку. Все указанные манипуляции помогут человеку не задохнуться и дожить до приезда профессионалов.
3. По возможности нужно дать пострадавшему обезболивающие препараты не наркотического действия. Лексир, Тромал и Фортрал подойдут лучше всего. Учтите, что эти лекарственные средства не должны оказывать влияния на работу дыхательной и кровеносной системы. Также Баралгин и Анальгин могут помочь в данной ситуации. Указанные средства нормально сочетаются с антигистаминными препаратами.

После госпитализации: действия специалистов

Если больного в состоянии геморрагического шока удалось успешно госпитализировать, врачи проводят общую оценку его состояния.

Измеряются показатели дыхания, артериального давления, определяется стабильность сознания. Затем врачи приступают к остановке потери биологической жидкости.

Это главная мера для выведения человека из шокового состояния и предотвращение летального исхода.

Обязательно проводится инфузионная интенсивная терапия с постоянным одновременным контролем почасового диуреза. Подобные действия с терапией в две-три вены актуальны, если снижение объема циркулируемой крови составило до сорока процентов или более.

Также потребуется ингаляция стопроцентного кислорода через специальную маску и инъекционное введение адреналина. Его могут заменить допаминсодержащие средства.

Медицинские специалисты после госпитализации должны выполнить следующие действия:

1. Использовать катетеры для кислородной ингаляции.
2. Ввести катетер в центральную вену больного для обеспечения свободного доступа к сосудам. При сильной потере биологической жидкости этого будет недостаточно - придется использовать бедренную вену.
3. Далее начинается инфузионная терапия (о ней упоминалось выше в связи с большой кровопотерей).
4. Оценка эффективности инфузий и контроль мочеиспускания пациента при помощи установленного катетера Фолея.
5. Анализ крови.
6. Врач должен назначить анальгетики и успокоительные препараты.

В процессе оказания первой помощи и лечении очень важно определить источник кровопотери и попытаться облегчить состояние больного, остановить утрату биологической жидкости, насколько это возможно в данный момент.

В иной ситуации у потерпевшего просто не будет шансов дожить до приезда квалифицированных врачей. В семидесяти процентах случаев пациенты умирают еще до приезда машины скорой помощи

Тяжелое состояние, возникшее на фоне острой кровопотери (более 500 мл), называется геморрагическим шоком. Поскольку нарушается микроциркуляция крови, своевременное поступление кислорода и питательных элементов в ткани становится невозможным. Состояние грозит жизни человека, поэтому требует неотложной помощи.

Что это такое?

Резкое нарушение привычного кровообращения вызывает шоковое состояние, которое называется геморрагическим. Это острая реакция организма, спровоцированная невозможностью управлять жизненно важными системами в результате внезапной потери крови. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) состояние классифицируют как один из типов гиповолемического шока (код R57.1) – неотложного патологического состояния, вызванного резким сокращением объема циркулирующей крови из-за обезвоживания.

Для геморрагического шока важна скорость и количество кровопотери. Если кровотечение медленное, даже в случае потери до 1,5 л крови подключатся механизмы компенсации, поэтому нарушения будут развиваться постепенно и не приведут к серьезным последствиям.

Как правило, большие и внезапные кровопотери возникают в результате травм, оперативных вмешательств или родовой деятельности у женщин.

Причины

Они делятся на 3 основные группы:

• кровотечения спонтанные – к примеру, носовые;
• кровотечения посттравматические – возникшие после получения травмы;
• кровотечения послеоперационные – возможны после кесарева сечения или других оперативных вмешательств.

Помимо этого, шок могут вызвать онкологические заболевания и сепсисы, которые вызывают массивный некроз тканей и эрозию стенок сосудов.

Чаще всего с геморрагическим шоком встречаются акушеры-гинекологи, ведь данное состояние является одним из главных причин материнской смертности. В гинекологии к такому шоку приводит:

• трубная беременность;
• гибель плода в утробе матери;
• послеродовое кровотечение;
• преждевременная отслойка плаценты;
• предлежание плаценты (она находится в нижних отделах матки и частично или полностью перекрывает область внутреннего зева);
• гипотония/атония матки (уменьшение/потеря тонуса и сократительной способности ее мышц);
• травмы половых органов или матки.

Относительно большая кровопотеря может случиться во время беременности или при тяжелых родах, а также в период после родов.

Стадии и симптоматика

Клиническая картина зависит от стадии шока, каждая из которых рассмотрена в таблице:

Стадия	Потери объема циркулирующей крови (ОЦК)	Проявления
I (легкая степень, компенсированный шок)	10-20% (до 1 л)	выражена плохо или вовсе отсутствует; нарастает (до 90-110 ударов в минуту); тургор кожи тестообразный; состояние психики нормальное; умеренная даже при незначительной физической нагрузке; похолодание верхних и нижних конечностей.
II (средняя степень, субкомпенсированный шок)	20-30% (до 1,5 л)	артериальное давление падает на 10% от индивидуальной нормы; более выраженная тахикардия (до 130 ударов в минуту); тургор кожи в форме «шатра»; конечности теплые; легкая нервозность, ; незначительная слабость;
III (тяжелая степень, декомпенсированный обратимый шок)	40% (до 2 л)	снижение артериального давления до 90-100 мм рт. ст.; тахикардия – до 140 ударов в минуту; пульсовое давление низкое; одышка в покое; выраженная олигурия; кожа бледная; верхние и нижние конечности холодные; полубессознательное состояние; цианоз; выступление холодного пота.
IV (крайне тяжелая степень, декомпенсированный необратимый шок)	До 50% (2-2,5 л)	потеря 100% ОЦК на протяжении суток; потеря 50% ОЦК на протяжении 3-х часов; моментальная потеря 25% ОЦК (1,5-2 л); усиленная потеря крови со скоростью 150 мл за 60 секунд.

Особенности шока у детей

Геморрагическое шоковое состояние у ребенка может развиться не только на фоне кровотечения, но и из-за неправильного питания клеток. Для растущего организма достаточно потерять около 15% крови и процесс уже будет необратимым. К тому же нужно понимать, что ребенок гораздо сложнее переносит уменьшение объема циркулирующей крови, потому что механизмы компенсации детского организма слабо выражены.

Шок может развиться и у новорожденных, что связано с гибелью или незрелостью всех систем организма.

Возможные осложнения

Если не оказать соответствующую помощь, шок будет прогрессировать в сторону своей необратимости, что приведет к таким осложнениям, как:

• ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свёртывание);
• кислородный парадокс;
• ишемия миокарда;
• фибрилляция предсердий;
• инвалидность;
• нарушение репродуктивной функции, развитие эндокринной патологии вследствие акушерских массовых кровотечений;
• кома;
• смерть.

Методы диагностики

Чтобы диагностировать шоковое состояние, нужно оценить состояние больного по таким критериям:

• артериальное давление – если оно снижено, но кожа теплая и розовая, то это говорит о хорошем периферическом кровотоке, а если давление повышено, и кожные покровы бледные, то это показатель централизации кровообращения и нарушения периферического кровообращения;
• частота сердечных сокращений – укажет на степень потери объема циркулирующей крови и острую сердечную недостаточность;
• «шоковый» индекс Альговера – соотношение частоты сердечных сокращений в минуту и величины систолического артериального давления, которое указывает на степень шока: до 1 – норма, 1-1,1 – легкая степень, 1,5 – средняя, 2 – тяжелая, 2,5 – крайне тяжелая;
• показатели гематокрита – указывают на адекватность или неадекватность кровообращения в организме: 0,43 – норма, ниже 0,35 – угрожающее состояние, ниже 0,20 – крайне тяжелая степень;
• почасовой диурез – при снижении до 50 мл говорит о недостаточности периферического кровообращения, а если же почасовой диурез меньше 15 мл, состояние пациента близко к необратимому декомпенсированному шоку.

Неотложная помощь

Оперативная неотложная помощь – это важный момент при геморрагическом шоке. Для начала необходимо вызвать бригаду скорой неотложной помощи. Ожидая ее, можно выполнить следующие действия:

• Остановить кровотечение (если оно не внутреннее). Для этого перевязать рану жгутами или подручными средствами. Зафиксировать время наложения жгута.
• Расстегнуть воротник больного.
• В случае аварии убрать из ротовой полости инородные предметы, мешавшие оказывать неотложную помощь.
• Предотвратить западание языка.
• По возможности обеспечить обильное питье для компенсации большой потери жидкости.
• Укрыть больного теплым одеялом, подложить под нижние конечности грелки.

Медработники должны определить источник кровопотери, принять срочные меры для облегчения состояния больного и остановки утраты биологической жидкости. Экстренные действия врача выглядят следующим образом:

• Проверить эффективность наложенной повязки или жгута. Если имеются открытые раны, наложить зажим на сосуды.
• Возместить потери ОЦК, введя внутривенно Реополиглюкин или Полиглюкин. Если таковые препараты отсутствуют, на время транспортировки ввести обычный физиологический раствор.

• Обеспечить свободное дыхание, зафиксировав язык, установив воздуховод. В тяжелых случаях провести интубацию и перевод на аппаратное дыхание (можно использовать ручной мешок Амбу).
• Провести обезболивание, введя наркотические анальгетики, Баралгин и антигистаминные препараты, Кетамин;
• Вводить кортикостероиды, чтобы поддерживать артериальное давление.

Состояние стабилизируется, когда показатели артериального давления будут равны 90 мм рт. ст., почасового диуреза – 30-50 мл, гематокрита – не ниже 0,3. При этом должна пройти одышка.

Лечение

После оказания неотложной помощи в стационарных условиях проводится интенсивная терапия, чтобы восполнить потери ОЦК, обеспечить нормальную микроциркуляцию, вернуть кислородтранспортную способность крови, а также предупредить осложнения шока. Для этого могут вводиться:

• растворы Гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) до 1,5 л в сутки, пока не нормализуется онкотическое давление;
• кристаллоидные растворы до 2 л в сутки, пока не нормализуются показатели артериального давления (100/60 мм рт. ст. и выше);
• кровезаменители в виде эритроцитарной массы, пока уровень гематокрита не составит 32-30%;
• коллоидные растворы (Желатин, Декстран) в соотношении 1 к 1 относительно объема инфузии;
• максимальные дозировки (до 1,5 мг) глюкокортикостероидов;
• сосудорасширяющие препараты для снятия спазмов сосудов (Папаверин, Эуфиллин);
• ощелачивающие растворы, антиоксиданты, 4-гидроксибутановую кислоту, Трентал, антигистаминные препараты, ингибиторы протеолиза для предотвращения синдрома реперфузии.

После терапии частота сердечных сокращений должна составить 100 ударов в минуту, уровень гемоглобина – 60 г/л, а кислорода в крови – 94-96%, почасовой диурез – от 60 мл.

Видео: шок в акушерстве

Врач акушер-гинеколог с большим стажем работы подробно расскажет обо всем, что касается геморрагического шока в акушерстве:

Даже на незначительную кровопотерю реакция организма может быть непредсказуема. Некоторые просто чувствуют слабость и небольшое недомогание, а другие теряют сознание. Предугадать всё это невозможно, как и вероятные осложнения, поэтому даже после перенесенного геморрагического шока больному необходима реабилитация.

Следующая статья.

Шок - это общая неспецифическая реакция организма на чрезмерное (по силе или продолжительности) повреждающеевоздействие. В случае развития геморрагического шока таким воздействием может быть острая, своевременно некомпенсированная потеря крови, ведущая к гиповолемии. Обычно для развития геморрагического шока необходимоуменьшение ОЦК более чем на 15–20%.

СИНОНИМЫ

Гиповолемический шок.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По объёму кровопотери:

• лёгкой степени - снижение ОЦК на 20%;
• средней степени - снижение ОЦК на 35–40%;
• тяжёлой степени - снижение ОЦК более чем на 40%.

При этом решающее значение имеет скорость кровопотери.

По шоковому индексу Альговера (частное от деления ЧСС на систолическое АД, в норме он меньше 1)

• Лёгкая степень шока - индекс 1,0–1,1.
• Средняя степень - индекс 1,5.
• Тяжёлая степень - индекс 2.
• Крайняя степень тяжести - индекс 2,5.

По клиническим признакам (по Г.Я. Рябову).

• Компенсированный геморрагический шок - умеренная тахикардия, артериальная гипотония слабо выражена либоотсутствует. Обнаруживают венозную гипотонию, умеренную одышку при физической нагрузке, олигурию, похолоданиеконечностей. По объёму кровопотери эта стадия соответствует лёгкой степени первой классификации.
• Декомпенсированный обратимый геморрагический шок - ЧСС 120–140 ударов в минуту, АД систолическое ниже100 мм рт.ст., низкое пульсовое давление, низкое ЦВД, одышка в покое, выраженная олигурия (менее 20 мл в час),бледность, цианоз, холодный пот, беспокойное поведение. По объёму кровопотери обычно соответствует средней степенипервой классификации.
• Необратимый геморрагический шок. Стойкая длительная гипотония, систолическое АД ниже 60 мм рт.ст., ЧСС свыше140 ударов в минуту, отрицательное ЦВД, выраженная одышка, анурия, отсутствие сознания. Объём кровопотери - более40% ОЦК.

ЭТИОЛОГИЯ

Основной этиологический фактор развития геморрагического шока - своевременно не восполненная кровопотеря, превышающая 15–20% ОЦК. В гинекологической практике наиболее часто к такому состоянию приводит прервавшаяся внематочная беременность, особенно разрыв маточной трубы; чем ближе к матке произошло нарушение целостности трубы, тем выше объём гемоперитонеума. Однако к развитию массивного кровотечения могут привести и другие патологические состояния, такие, как:

• апоплексия яичника;
• онкологические заболевания;
• септические процессы, связанные с массивным некрозом тканей и эрозированием сосудов;
• травмы половых органов.

Способствующими факторами служат:

• исходная гиповолемия, обусловленная сердечной недостаточностью, лихорадочным состоянием и т.п.;
• ятрогенная гиповолемия, возникающая в результате использования диуретиков, ганглиоблокаторов, являющаяся следствием эпи и перидуральной анестезии;
• неправильная оценка объёма и скорости кровопотери, тактические ошибки при восполнении, неадекватная оценка состояния системы гемостаза и запоздалая коррекция её нарушений, несвоевременный выбор средств остановки кровотечения, осложнения, возникшие в процессе оказания медицинской помощи.

МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ

Пусковой механизм геморрагического шока - острая безвозвратная кровопотеря, приводящая к снижению ОЦК на 15–20% и более, т.е. вызывающая гиповолемию, параллельно которой происходит уменьшение венозного возврата и сердечного выброса. В ответ на разноплановый дефицит ОЦК происходит активация симпатоадреналовой системы, приводящая к спазму ёмкостных сосудов (артериол и прекапилляров) во всех органах и системах, за исключением мозга и сердца, т.е. происходит централизация кровообращения, носящая компенсаторный характер. Вместе с тем начинают развиваться процессы аутогемодилюции за счёт перемещения жидкости из интерстиция в сосудистый сектор и задержки выведения воды из организма путём увеличения реабсорбции её и натрия в почечных канальцах. Однако эти механизмы не могут быть гарантами длительной стабилизации гемодинамики. В условиях продолжающегося кровотечения и неадекватного восполнения кровопотери их истощение наступает в течение 30–40 мин. Вслед за кризисом макроциркуляции следует кризис микроциркуляторных процессов, носящий, в силу своей необратимости, более выраженный жизненно опасный характер. Решающую роль в этом начинают играть гемостазиологические нарушения, протекающие в виде синдрома ДВС крови. Как следствие вазоконстрикции и отсутствия перфузионного давления прекращается кровоток в большинстве сосудов обмена, коими являются капилляры. В них быстро образуются тромбоцитарнофибриновые тромбы, вовлекающие в тромбообразование и оставшиеся в капиллярах эритроциты, которые сравнительно быстро разрушаются, поставляя новые порции активаторов коагуляционного процесса. Этот процесс завершается формированием значительного ацидоза, вызывающего резкое увеличение проницаемости клеточных мембран и сосудистой стенки. Происходит инверсирование калийнатриевого насоса, перемещение жидкости сначала в интерстиций, а затем и в клетки, их массивная гибель во всех органах и тканях, в том числе и жизненно важных, особенно обладающих повышенной гидрофильностью, таких, как головной мозг и лёгкие. Указанные изменения носят тотальный характер, не имеют исключений и самостоятельно прекратиться не могут даже при восстановлении центральной гемодинамики путём активной инфузионной терапии. Время упущено, шок становится необратимым, а гибель организма - практически неотвратимой.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Выраженность клинических проявлений зависит от стадий развития геморрагического шока, критерии которых изложены в клинической классификации, приведённой в соответствующем разделе. К указанному следует добавить, что весьма недальновидно и опасно полагаться в оценке состояния на субъективные ощущения больной. Необходимо помнить, что значимые клинические проявления геморрагического шока можно обнаружить лишь при его вступлении во вторую, уже декомпенсированную стадию, когда ведущим симптомом становится устойчивая артериальная гипотония как признак гиповолемии и сердечной недостаточности, свидетельствующий о невозможности самостоятельной компенсации гемодинамики за счёт централизации кровообращения. При отсутствии адекватной помощи, особенно инфузионнотрансфузионной терапии, в условиях продолжающегося кровотечения шок прогрессирует в сторону своей необратимости, с неотвратимой быстротой происходит смещение акцентов в патогенетических процессах и клинических признаках с проблем макроциркуляторных на микроциркуляторные, что приводит к развитию полиорганной и полисистемной недостаточности с соответствующим симптомокомплексом. Кроме изложенного, важно понимать, что построение концепции оказания помощи на базе только клинической диагностики и прогнозирования без проведения соответствующих лабораторных и инструментальных исследований приводит к дезориентации медперсонала и запаздыванию всего лечебнодиагностического процесса.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО- ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Следует помнить, что при возникающих сомнениях относительно вида шока основным дифференциальнодиагностическим критерием, отвергающим его геморрагический характер, является доказанное отсутствие продолжающегося кровотечения и невосполненной кровопотери. Однако необходимо иметь в виду возможность сочетания разных видов шока у одной пациентки, а также одновременное или последовательное дополнительное действие нескольких шокогенных факторов (анафилаксия, дегидратация, травма, чрезмерный болевой раздражитель, септический агент) на фоне геморрагического шока, что, несомненно, ведёт к усугублению его течения и последствий.

Логика диагностического процесса при подозрении на наличие геморрагического шока, в первую очередь, подразумевает определение объёма кровопотери и подтверждение или отрицание факта продолжающегося кровотечения и степени его интенсивности. При этом часто существует недооценка объёма кровопотери и, как следствие, задержка с началом инфузионнотрансфузионной терапии, поздняя диагностика геморрагического шока, нередко в его уже декомпенсированной стадии.

Определённую помощь в диагностике наличия геморрагического шока и его стадии оказывают:

• максимально возможное уточнение количества безвозвратно потерянной крови и соотнесение её с расчётным ОЦК (в процентах) и объёмом проведённой инфузионной терапии;
• определение состояния центральной нервной деятельности, её психической и рефлекторной составляющих;
• оценка состояния кожных покровов: их цвета, температуры и окраски, характера наполнения центральных ипериферических сосудов, капиллярного кровотока;
• аускультативная и рентгенологическая оценка деятельности органов дыхания и кровообращения;
• мониторирование основных витальных показателей: АД, ЧСС, частоты дыханий, насыщения крови кислородом;
• подсчёт шокового индекса (см. раздел «Классификация»);
• измерение ЦВД;
• контроль минутного и часового диуреза;
• измерение концентрации гемоглобина и его соответствие показателю гематокрита. Следует обратить внимание на то, что при острой кровопотере величина гематокрита может больше свидетельствовать об объёме инфузионной терапии, чем об объёме потерянной крови;
• исследование системы гемостаза на наличие и интенсивность развития синдрома ДВС крови, формы и стадии его течения. Принципиальным является определение качественным или количественным методом наличия в крови растворимых комплексов мономеров фибрина и/или продуктов деградации фибрина (Dдимер), а также числа тромбоцитов;
• мониторинг кислотноосновного состояния, электролитного и газового состава крови, желательно, с сопоставлением показателей артериальной и венозной крови;
• электрокардиографический контроль, при возможности, эхокардиография;
• исследование биохимических параметров крови.

Синтетическим и завершающим диагностическим итогом вышеизложенного является объективная оценка тяжести общего состояния пациентки, формирование структурного диагноза и определение стратегии и тактики оказания медицинской помощи.

НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ И ЛЕЧЕНИЕ

• Основным и самым неотложным мероприятием по лечению и профилактике прогрессирования геморрагического шока следует считать поиск источника кровотечения и его ликвидацию. В гинекологической практике оптимальным способом выполнения этого служит хирургическое вмешательство.
• Вторым основополагающим действием, решающим вопрос о сохранении жизни пациентки, является быстрота восстановления ОЦК. Скорость инфузии определяют наиболее доступные показатели - АД, ЧСС, ЦВД и минутный диурез. При этом в случае продолжающегося кровотечения она должна опережать скорость истечения крови примерно на 20%.
• Такой скорости введения растворов можно достичь лишь при наличии уверенного доступа к центральным венозным сосудам посредством катетера крупного диаметра. Поэтому катетеризация подключичной или яремной вены входит в круг экстренных мероприятий.
• Не следует забывать об одновременной катетеризации желательно двух периферических сосудов, необходимых для длительного строго дозированного введения ЛС, а также об установке катетера в мочевой пузырь.
• В критическом состоянии пациентки, близком к терминальному, приступают к внутриартериальному нагнетанию растворов.
• Все указанные меры принимают с целью сохранения оптимального потребления тканями кислорода и поддержания в них метаболизма, для чего весьма важной является продлённая искусственная вентиляция лёгких с чётким маневрированием составом газовой смеси и адекватным обезболиванием, а также согреванием больной.
• Приоритет в инфузионной терапии геморрагического шока, несомненно, сегодня принадлежит растворам ГЭК 10% концентрации. Именно эти растворы позволяют быстро и на достаточно длительный промежуток времени (до 4 ч) обеспечить возмещение ОЦК за счёт повышения онкотического давления. С их быстрого введения и следует начинать инфузионную терапию шока. Обычно используют до 1,5 л ГЭК в сутки, чередуя с кристаллоидными (преимущественно не содержащими глюкозу) и другими коллоидными растворами (декстраны, желатины), соотношение которых в общей инфузионной программе должно быть 1:1. До настоящего времени не утратил своего значения в качестве стартового компонента лечения массивной кровопотери и гипертонический - 7–7,5% раствор натрия хлорида, инфузия 150–200 мл (6 мл/кг) которого с последующим введением ГЭК и кристаллоидов позволяет эффективно стабилизировать или даже восстановить систолическое АД и сердечный выброс. Не так давно появился официнальный гипертонический вариант ГЭК - ГиперХаес©. Его введение в количестве 1 л тоже весьма активно и быстро влияет на АД и объёмные показатели работы сердца, но так же, как при применении обычного ГЭК, необходима дальнейшая инфузия достаточного объёма жидкости. Все растворы должны быть подогреты до 30–35 °С.
• Борьба с геморрагическим шоком и его последствиями также подразумевает, в зависимости от гемостазиологических показателей и наличия синдрома ДВС крови, перманентную коррекцию системы гемостаза путём трансфузии СЗП и подавления фибринолитической и протеолитической активности крови (подробности см. в разделе «Синдром ДВС крови» данного руководства). Важно помнить, что чем раньше принято решение о заместительной терапии плазмой и чем интенсивней её проводят под прикрытием ингибиторов фибринолиза, тем быстрее и с меньшими затратами и последствиями удаётся перевести нарушения в системе гемостаза из острой формы в хроническую. Также следует стараться избегать технических ошибок при размораживании и введении плазмы (плазму переливают струйно, в центральную вену и с подогревом до 30 °С, вслед за каждой дозой плазмы вводят 10 мл 10% раствора кальция хлорида для нейтрализации цитрата натрия).
• Относительно введения эритроцитарной массы или взвеси следует иметь в виду, что это не первоочередная мера борьбы с шоком, ибо критическое снижение концентрации кислородоносителя обычно происходит при кровопотере более 40% ОЦК. К трансфузии эритроцитов приступают, как правило, после остановки кровотечения, восполнения объёма потерянной крови и получения относительно достоверных результатов исследования, в первую очередь, газового состава крови, подтверждающего крайне низкое парциальное давление кислорода. Недопустимо ориентироваться только на количественную оценку гемоглобина и гематокрита. Если принято решение о трансфузии, необходимо ограничиться минимально возможным количеством вводимых эритроцитов, отсрочив дальнейшее их переливание на более отдалённый от кровопотери период, когда можно будет объективно судить о составе крови в центральном и периферическом секторах. Непреложным фактом является строгое соблюдение всех правил проведения гемотрансфузии и технических требований, в том числе необходимости разведения эритроцитарной массы изотоническим раствором натрия хлорида в соотношении 1:1 и введение после каждой дозы 10 мл 10% раствора кальция хлорида для нейтрализации цитрата натрия.
• В среднем при потере около 35–40% ОЦК объём всей инфузионной терапии, включая компоненты крови (1–1,5 л СЗП и около 600 мл эритроцитарной массы), при условии нормализации диуреза, за сутки составляет 250–300% окончательно установленного объёма безвозвратно потерянной крови.
• Важным вопросом, особенно в гинекологической практике, является вопрос о реинфузии крови, излившейся в брюшную полость. Рассматривая его с современных патофизиологических позиций, можно заключить, что реинфузировать кровь, фильтруя её через марлю, нельзя. Эту кровь можно возвратить пациентке только в виде отмытых в специальном аппарате эритроцитов или используя специальные фильтры.
• Для компенсации острой надпочечниковой недостаточности после начала активной инфузионной терапии показано введение преднизолона 90–120 мг или эквивалентных доз гидрокортизона, дексаметазона или метилпреднизолона. Использование данных препаратов необходимо периодически повторять до достижения стабилизации гемодинамики.
• Учитывая проблемы с перфузией почечной ткани, возникающие в процессе шока, необходимо, при условии адекватного восполнения кровопотери и недостаточном минутном и часовом диурезе (менее 50–60 мл/час), на каждый литр переливаемой жидкости внутривенно вводить 10–20 мг фуросемида.
• Применение вазопрессоров, таких, как эпинефрин, фенилэфрин и их аналогов, противопоказано, особенно до восполнения ОЦК. С другой стороны, перманентное применение допамина как агониста допаминовых рецепторов через перфузор в ренальной дозе 2–3 мкг/(кгxмин) после восполнения основной части ОЦК позволяет улучшить почечный и мезентериальный кровоток, а также способствует нормализации системной гемодинамики.
• Коррекция кислотноосновного состояния крови, белкового и электролитного обмена, вне сомнения, остаётся необходимым компонентом терапии на протяжении всего периода лечения геморрагического шока. Важно то, что для этого необходимы достоверные данные лабораторных исследований, иначе вместо помощи пациентке можно нанести вред и без того крайне напряжённо функционирующим органам и системам. Особое внимание следует обращать на дефицит кальция и калия, а также избыток натрия, который может привести к быстрому развитию отёка мозга. Вместе с тем применение 4% раствора натрия бикарбоната в количестве 2 мл/кг позволит уменьшить метаболический ацидоз до получения лабораторных данных.

Критерии эффективности оказания помощи:

• стабилизация АД, ЧСС на показателях, не угрожающих жизни и обеспечивающих адекватную перфузию органов и тканей,т.е. АД не ниже 100/60 мм рт.ст. и ЧСС 100/мин;
• ЦВД не ниже 4–6 мм вод.ст.;
• минутный диурез не менее 1 мл и часовой не менее 60 мл;
• насыщение крови кислородом не ниже 94–96%;
• концентрация гемоглобина венозной крови не ниже 60 г/л;
• показатель гематокрита венозной крови не ниже 20%;
• концентрация общего белка плазмы крови не ниже 50 г/л;
• устойчивая изокоагуляция венозной крови с тенденцией к гиперкоагуляции;
• отсутствие резких сдвигов кислотноосновного состояния и электролитного состава крови;
• отсутствие острых нарушений питания миокарда.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Анестезиология и реаниматология: учебник / Под ред. О.А. Долиной. - М.: ГЭОТАРМедиа, 2002. - 552 с.
Воробьёв А.И., Городецкий В.М., Шулутко Е.М., Васильев С.А. Острая массивная кровопотеря. - М.: ГЭОТАРМедиа,2001. - 176 с.
Верткин А.Л. Скорая медицинская помощь. - М.: ГЭОТАРМедиа, 2003. - 368 с.
Мариино П.Л. Интенсивная терапия: пер. с англ. / Под ред. А.И. Мартынова - М.: ГЭОТАРМедиа, 1998.
Маршалл В. Дж. Клиническая биохимия: пер. с англ. - СПб.: БИНОМ–Невский Диалект, 2002. - 384 с.
Литвицкий П.Ф. Патофизиология: учебник в 2 т. - М.: ГЭОТАРМедиа, 2002.
Анестезиология и интенсивная терапия: справочник практикующего врача / Под общ. ред. Б.Р. Гельфанда. - М.: Литерра,2005. - 544 с.
Петч Б., Мадленер К., Сушко Е. Гемостазиология. - Киев: Здоровье, 2006. - 287 с.
Шифман Е.М., Тиканадзе А.Д., Вартанов В.Я. Инфузионнотрансфузионная терапия в акушерстве. - Петрозаводск:Интел Тек, 2001. - 304 с.