כלי הקשה על שומר למופת. פרופדיוטיקה - איברי עיכול

מאות ספקים מביאים תרופות נגד צהבת C מהודו לרוסיה, אבל רק M-PHARMA יעזור לך לקנות סופוסבוביר ודקלטסוויר, בעוד שיועצים מקצועיים יענו על כל שאלה שלך במהלך הטיפול.

בקו האמצעי הימני (נורמה 9 - 11 ס"מ)

לאורך קו האמצע הקדמי (רגיל 8 - 9 ס"מ)

בקשת החוף השמאלית (נורמה 7-8 ס"מ)

הקווים של קורלוב 9(0) על 8 על 7 ס"מ.

מישוש הכבד על פי Obraztsov-Strazhesko

עמדת המטופל. המטופל שוכב אופקית על גבו עם רגליים מורחבות או כפופות מעט בברכיים. ידיים שוכבות על החזה. מישוש הכבד יכול להתבצע גם בעמידה של המטופל, כאשר פלג הגוף העליון מוטה מעט קדימה.

עמדת רופא.הרופא יושב מימין למטופל, מול ראש המיטה.

רגע ראשון של מישוש- התקנת ידיים של הרופא. יד ימין ממוקמת שטוחה על אזור ההיפוכונדריום הימני, כך שהאצבעות והאצבעות האמצעיות הן מעט לרוחב לקצה החיצוני של שריר הישר. האצבע האמצעית כפופה מעט. האצבעות ממוקמות 1-2 ס"מ מתחת לגבול התחתון של הכבד שנמצא במהלך הקשה. יד שמאל מכסה את החצי הימני של בית החזה בחלק התחתון על מנת להגביל את הסטייה שלו ובכך להגביר את הניידות של הסרעפת.

רגע שני של מישוש- משיכת העור מטה וטבילת אצבעות יד ימין בהיפוכונדריום בנשיפה.

יש צורך למשוך מעט את העור למטה באצבעות יד ימין ולאחר מכן, תוך כדי נשיפה של המטופל, להכניס אותן בהדרגה להיפוכונדריום הימני.

רגע שלישי- מישוש של קצה הכבד. בהשארת יד ימין במקומה, עליך לבקש מהמטופל לנשום עמוק. במקרה זה, הקצה התחתון של הכבד, המחליק מטה, נופל לתוך הכיס שנוצר על ידי אצבעות המישוש וממוקם מול משטחי הציפורניים שלהן. עם זאת, בהשפעת התכווצות נוספת של הסרעפת, הקצה התחתון של הכבד עוקף את האצבעות ויורד למטה. הרגע שבו קצה הכבד בא במגע עם האצבעות, ומשמש להשגת תחושת מישוש מסוימת.

קביעת תכונות של קצה הכבד

I. לוקליזציה של הקצה ביחס לקשת החוף (בדרך כלל ברמת קשת החוף).

2. העקביות של הקצה (הנורמה היא עקביות רכה).

3. צורת קצה. מעוגל (עם סטגנציה, עמילואידוזיס), מחודד (לעתים קרובות יותר עם שחמת).

4. קווי מתאר קצה. קצה הכבד בדרך כלל חלק.

5. כאב. כאב אופייני לתהליכים עומדים ודלקתיים.

מישוש של פני השטח של הכבד

מבוצע עם ארבע אצבעות של יד ימין, מונח שטוח. בתנועות הזזה, אתה צריך להרגיש את כל המשטח הנגיש של האיבר, שיכול להיות רך או צפוף, חלק או גבשושי.

מישוש של כיס המרה

כיס המרה אינו מוחשי בדרך כלל. עם טפטוף, סרטן וכוליתיאזיס, הוא הופך זמין למישוש. מישוש כיס המרה מתבצע על פי אותם כללים כמו מישוש של הכבד. כיס המרה מומש בנקודת החיתוך של קשת החוף הימנית עם הקצה החיצוני של שריר הישר הימני של הבטן הימני.

זיהוי תסמיני כיס המרה

סימפטום Courvoisier (כיס מרה מוגדל)

סימפטום של Kera (כאב במישוש בנקודת כיס המרה)

סימפטום מרפי-אוברצטסוב (כאב חד בשיא ההשראה כאשר המברשת מוכנסת לאזור ההיפוכונדריום הימני)

סימפטום אורטנר (כאב בעת הקשה בקצה כף היד על קשת החוף הימנית)

סימפטום מוסי-ג'ורג'יבסקי (כאב בלחיצה בין רגלי השריר הסטרנוקלידומאסטואיד מימין).

הקשה של הטחול

עמדת המטופל. המטופל נמצא בצד ימין, הרגליים כפופות מעט. בקביעת אורך הטחול מבצעים הקשה לאורך הצלע העשירית מקצה קשת החוף עד להופעת קהות (נקודה ראשונה), לאחר מכן מקו בית השחי האחורי מבצעים הקשה לאורך הצלע העשירית לכיוון הנקודה הראשונה עד מופיעה קהות (נקודה שנייה). הסימון נעשה לאורך קצה האצבע מול הצליל הצלול. הקטע המחבר את הנקודה הראשונה עם השנייה הוא אורך הטחול. לקביעת קוטר הטחול מחלקים את אורכו לשניים, ולאחר מכן מתבצעת הקשה שקטה בניצב לאמצע האורך מצליל הקשה ברור לקהה עמום. אורך הטחול 6-8 ס"מ, הקוטר 4-6 ס"מ.

הסדנאות של קורלוב: ס"מ

מקור: StudFiles.net

הכבד, המבצע מספר פונקציות חשובות בגוף האדם, הוא הבלוטה הגדולה ביותר (מסתו היא בין קילוגרם וחצי לשני קילוגרם) של מערכת העיכול.

פונקציות של רקמת הכבד

המבנים של גוף זה מבצעים:

• ייצור מרה.
• נטרול חומרים רעילים וזרים שנכנסו לגוף.
• מטבוליזם של חומרים מזינים (מיוצג על ידי ויטמינים, שומנים, חלבונים ופחמימות).
• הצטברות של גליקוגן, שהוא הצורה העיקרית של אחסון גלוקוז בגוף האדם. מופקד בציטופלזמה של תאי כבד, גליקוגן הוא מאגר אנרגיה, אשר, במידת הצורך, יכול לחדש במהירות חוסר חריף של גלוקוז.

בהתחשב בחשיבותו הרבה של איבר זה לגוף האדם, יש צורך לזהות ולטפל מיד בתהליכים פתולוגיים שיכולים להביא מחלוקת לעבודתו. ידוע כי בשלבים המוקדמים ביותר של נזק לתאי כבד, ביטויים קליניים של המחלה עשויים להיעדר לחלוטין.

תחושות כאב, ככלל, מופיעות יחד עם עלייה באיבר ומתיחה של הקפסולה המעוררת על ידה. בפרט, משך תקופת הדגירה עבור הפטיטיס של אטיולוגיה ויראלית יכול להיות לפחות שישה חודשים.

תסמינים קליניים בשלב זה עדיין נעדרים, אך שינויים פתולוגיים במבני הכבד כבר מתרחשים.

המשימה הראשונה של הרופא היא איסוף יסודי של מידע, כולל ניתוח תלונות והערכה של מצבו הכללי של המטופל. השלב הבא של האבחון הוא בדיקה גופנית של המטופל, הכוללת את הקשה ומישוש החובה של הכבד.

טכניקות אבחון אלו, שאינן לוקחות זמן רב ואינן מצריכות כל הכנה מוקדמת של המטופל, עוזרות לקבוע את הגודל האמיתי של האיבר הפגוע, דבר שחשוב ביותר לאבחון בזמן ולמינוי טקטיקות טיפול נכונות.

לאור השכיחות הגבוהה של מחלות המובילות לנזק לכבד, בעיית האבחון בזמן שלהן ממשיכה להיות רלוונטית כיום. התרומה המשמעותית ביותר לפיתוח שיטות לבדיקת מישוש והקשה של הכבד נעשתה על ידי המטפלים Obraztsov, Kurlov ו- Strazhesko.

הַקָשָׁה

שיטת ההקשה, המאפשרת לקבוע את המיקום, המצב וסוגים שונים של הפרעות בתפקוד האיברים הפנימיים, מורכבת מהקשה על חלל הבטן או החזה. האופי המגוון של הצלילים העולים במקרה זה נובע מהצפיפות השונה של האיברים הפנימיים.

האבחנה המוקדמת תלויה ביכולתו של הרופא לנתח נכון את המידע המתקבל במהלך הקשה.

ישנם שני סוגים של כלי הקשה:

• ישיר, המורכב ביישום הקשה על פני השטח של החזה או דופן הבטן.
• בינוני, מבוצע בעזרת פלסימטר, שתפקידו יכול להתבצע על ידי צלחת מיוחדת (מתכת או עצם) או אצבעותיו של הרופא עצמו. על ידי שינוי מתמיד של משרעת מניפולציות הקשה, מומחה מנוסה מסוגל לקבוע את היכולות התפקודיות של איברים פנימיים השוכבים בעומק של עד שבעה סנטימטרים. תוצאות בדיקת כלי הקשה עשויות להיות מושפעות מגורמים כגון: עובי דופן הבטן הקדמית, הצטברות גזים או נוזל חופשי בחלל הבטן.

עם הקשה של הכבד, חשוב מבחינה קלינית לקבוע את קהותם המוחלטת של אותם חלקים שלו שאינם מכוסים על ידי רקמות ריאה. בקביעת גבולות האיבר הנחקר, הרופא מונחה על ידי שינוי באופיים של צלילי הקשה, שטווחם יכול להשתנות בין ברור (ריאתי) לקהה.

כדי לקבוע את הגבול העליון והתחתון של הכבד, המומחה משתמש בשלושה קווים אנכיים כמדריך חזותי:

• בית השחי הקדמי;
• נצחי;
• אמצע עצם הבריח.

באדם בעל מבנה גוף נורמוסטני ואין לו סימנים חיצוניים של פגיעה באיברים פנימיים, ניתן לזהות אזור של קהות מוחלטת באמצעות קו בית השחי הקדמי: הוא יהיה מקומי בצד ימין, בערך ב רמת הצלע העשירית.

ציון הדרך הבא - הקו האמצעי של עצם הבריח - יציין שגבול הכבד ממשיך לאורך הקצה התחתון של קשת החוף הימנית. לאחר שהגיעו לקו הבא (מימין), הוא ירד כמה סנטימטרים מתחת לסימון שהוזכר זה עתה.

בנקודת החיתוך עם הקו החציוני הקדמי, גבול האיבר אינו מגיע לסוף תהליך ה-xiphoid במספר סנטימטרים. בנקודת ההצטלבות עם הקו הפראסטרנלי, גבול הכבד, לאחר שעבר לחציו השמאלי של הגוף, מגיע לרמה של קשת החוף השמאלית.

לוקליזציה של הגבול התחתון של הכבד עשויה להיות שונה בהתאם לסוג מבנה הגוף האנושי. אצל אסתנים (אנשים עם מבנה גוף אסתני), המיקום התחתון של איבר זה נחשב נורמלי. בחולים עם מבנה גוף hypersthenic (hypersthenics), הפרמטרים של מיקום הכבד מוזזים בסנטימטר אחד עד שניים מעל ציוני הדרך שתוארו זה עתה.

כאשר מנתחים את התוצאות של כלי הקשה, יש צורך לקחת בחשבון את גיל המטופל, שכן בחולים קטנים יש תזוזה כלפי מטה של ​​כל הגבולות.

אז, בחולה בוגר, הכבד מהווה לא יותר מ-3% ממשקל הגוף הכולל, בעוד שבתינוק שזה עתה נולד נתון זה הוא לפחות 6%. לפיכך, ככל שהילד צעיר יותר, כך המקום גדול יותר בחלל הבטן שלו נתפס על ידי האיבר המעניין אותנו.

הסרטון מציג את טכניקת הקשה של הכבד על פי קורלוב:

מידות לפי קורלוב

המהות של שיטת קורלוב, שנועדה לקבוע את גודל הכבד, היא כדלקמן: הגבולות והממדים של איבר זה נחשפים באמצעות כלי הקשה - מניפולציה אבחנתית המסתכמת בהקשה על איבר זה וניתוח תופעות הצליל שנוצרו.

בשל הצפיפות הגבוהה של הכבד ומחסור באוויר ברקמותיו, מתרחשים צלילים עמומים במהלך הקשה; כאשר מקישים על חלק מהאיבר החסום על ידי רקמות הריאה, צליל ההקשה מתקצר משמעותית.

הטכניקה של קורלוב, שהיא הדרך האינפורמטיבית ביותר לקבוע את גבולות הכבד, מבוססת על זיהוי של מספר נקודות המאפשרות לציין את גודלו האמיתי:

• נקודה ראשונה, המציין את הגבול העליון של קהות כבד, צריך להיות בקצה התחתון של הצלע החמישית.
• שְׁנִיָההנקודה המתאימה לגבול התחתון של קהות כבד ממוקמת ברמה או בסנטימטר אחד מעל קשת החוף (ביחס לקו האמצעי של עצם הבריח).
• שְׁלִישִׁיהנקודה חייבת להתאים לרמה של הנקודה הראשונה (ביחס לקו האמצע הקדמי).
• רביעיהנקודה המסמנת את הגבול התחתון של הכבד ממוקמת בדרך כלל במפנה של השליש העליון והאמצעי של המקטע בין הטבור למקטע ה-xiphoid.
• חמישיהנקודה המציינת את הקצה התחתון של האיבר המחדד בצורת טריז צריכה להיות ממוקמת ברמה של הצלע השביעית-שמינית.

לאחר שהתוו את גבולות המיקום של הנקודות לעיל, הם מתחילים לקבוע את שלושת הגדלים של האיבר הנחקר (טכניקה זו משמשת בדרך כלל ביחס לחולים מבוגרים וילדים מעל גיל שבע):

• המרחק בין הנקודה הראשונה והשנייה הוא הממד הראשון.ערכו התקין אצל מבוגרים נע בין תשע לאחת עשרה, בילדים בגיל הגן - שישה עד שבעה סנטימטרים.
• הגודל השני, נקבע לפי ההבדל באופי צלילי הקשה, נותן את המרחק בין הנקודה השלישית והרביעית. אצל מבוגרים זה שמונה עד תשע, בגיל הגן - חמישה עד שישה סנטימטרים.
• שלישית - אלכסוני - הגודל נמדד באלכסוןחיבור הנקודה הרביעית והחמישית. בחולים מבוגרים, זה בדרך כלל שבע עד שמונה, בילדים - לא יותר מחמישה סנטימטרים.

כללים לילדים ומבוגרים

בתנאים של מרפאות מודרניות ניתן לברר את התוצאות המתקבלות במהלך המישוש וההקשה של הכבד בעזרת ציוד היי-טק המשמש לאולטרסאונד, תהודה מגנטית וטומוגרפיה ממוחשבת.

כל הנהלים הללו מספקים מידע מקיף על הגבולות, גודלו, נפח האיבר הנחקר ועל הפרות אפשריות בעבודתו.

מדידת האונה הימנית והשמאלית של הכבד מתבצעת בנפרד, תוך התמקדות בשלושה אינדיקטורים עיקריים: גודל אנכי אלכסוני, גובה ועובי.

• גודל אנטרופוסטריורי(עובי) האונה השמאלית של האיבר אצל מבוגר בריא לא יעלה על שמונה סנטימטרים, הימנית - שנים עשר.
• גודל קרניואודלי(גובה) האונה הימנית יכול להשתנות בין 8.5-12.5 ס"מ, השמאלית - 10 ס"מ.
• הטיית ערך ממד אנכיעבור האונה הימנית של האיבר, זה בדרך כלל חמישה עשר סנטימטרים, עבור שמאל - לא יותר משלושה עשר.

מספר הפרמטרים הנמדדים המחייבים כולל את אורך האיבר הנחקר במישור הרוחבי. ערכו עבור האונה הימנית הוא מארבעה עשר עד תשעה עשר סנטימטרים, עבור השמאלית - מאחת עשרה עד חמש עשרה.

הפרמטרים של הכבד אצל ילד שונים באופן משמעותי מאלו של מבוגר. גודל שתי האונות שלו (יחד עם קוטר וריד השער) משתנה כל הזמן ככל שגופו גדל.

לדוגמה, אורך האונה הימנית של הכבד בילד בן שנה הוא שש, האונה השמאלית - שלושה וחצי סנטימטרים, קוטר וריד השער יכול להיות משלושה עד חמישה סנטימטרים. עד גיל חמש עשרה (בגיל זה הושלמה צמיחת הבלוטה), הפרמטרים הללו הם בהתאמה: שתים עשרה, חמש ומשבעה עד שנים עשר סנטימטרים.

מתכוננים לחיטוט

במוסדות רפואיים רוסיים, מישוש של מבני כבד בחולים מבוגרים וילדים מתבצע לרוב על פי שיטת Obraztsov-Strazhesko הקלאסית. המכונה מישוש דו-מנואלי, טכניקה זו מבוססת על תחושת הקצה התחתון של הכבד תוך כדי נשימה עמוקה.

לפני ביצוע מחקר זה, הרופא חייב להכין את המטופל כראוי (במיוחד ילד קטן), לשכנע אותו להירגע לחלוטין, להקל על המתח משרירי הבטן. בהתחשב בכאב הגבוה של האיבר הפגוע, זה בכלל לא קל לעשות.

מישוש הכבד יכול להתבצע הן במצב האנכי והן במצב האופקי של המטופל, אולם בתנוחת שכיבה הוא ירגיש נוח יותר. הצהרה זו נכונה במיוחד עבור ילדים צעירים.

• לפני מישוש הכבד, על המומחה להתמקם בצד ימין של המטופל, מולו.
• המטופל מתבקש לשכב על גבו (על ספה עם ראש מיטה מורם מעט). אמות ידיו וידיו צריכות לשכב על חזהו; ניתן ליישר או לכופף את הרגליים.
• יד שמאל של המומחה המבצע מישוש צריכה לקבע את החלק התחתון של החצי הימני של החזה של המטופל. על ידי החזקת קשת החוף ובכך הגבלת הסטייה שלה ברגע השאיפה, הרופא מעורר תזוזה גדולה יותר כלפי מטה של ​​האיבר הנחקר. היד המוחשת (הימנית) מונחת שטוחה בגובה הטבור בחצי הימני של דופן הבטן הקדמית, מעט לצד הקצה החיצוני של שריר הישר. האצבע האמצעית של יד ימין צריכה להיות כפופה מעט.

טכניקה למישוש של הכבד

בבדיקת הכבד של המטופל, הרופא משתמש בטכניקות מישוש עמוקות המיושמות על איברי הבטן.

עבור מישוש, המטופל לרוב נוטל תנוחת שכיבה, הרבה פחות לעתים קרובות זה מתבצע במצב אנכי של הגוף.

חלק מהמומחים מושיבים את מטופליהם או משכיבים אותם על הצד השמאלי לפני ביצוע מישוש. בואו נבחן כמה שיטות מישוש ביתר פירוט.

• מישוש של הכבד, מבוצע בתנוחת המטופל בשכיבה, מבוצע באופן סינכרוני עם הנשימה של המטופל (תיאור מפורט של תנוחת המטופל ותנוחת הידיים של הרופא ניתן בסעיף הקודם של המאמר שלנו). בשלב הנשיפה המבוצע על ידו, הרופא צולל את היד המוחשת לתוך חלל הבטן של המטופל, אוחז בה בניצב לדופן הקדמית של הבטן ובמקביל לקצה הכבד.

מאפיין אופייני של מישוש הכבד, המתבצע בתנוחת שכיבה, הוא הרפיה אולטימטיבית של שרירי הבטן, לחיצה קלה של כתפי המטופל אל החזה והנחת אמות וידיו על החזה. מיקום זה של הידיים עוזר להפחית באופן משמעותי את הנשימה העליונה, ומגביר את הנשימה הסרעפתית.

הודות להכנה נכונה של המטופל, הרופא מצליח להשיג את העקירה המקסימלית של הבלוטה הנבדקת למטה במהלך נשימה עמוקה ויציאתה מההיפוכונדריום, מה שהופך את האיבר לנגיש יותר למחקר.

במהלך שלב ההשראה, היד המוחשת נעה קדימה ולמעלה, ויוצרת קפל עור הנקרא "כיס מלאכותי". ברגע של טבילה זהירה והדרגתית של האצבעות לעומק חלל הבטן, הרופא מבקש מהמטופל לנשום נשימות איטיות ונשיפות בעומק בינוני.

עם כל נשיפה, אצבעותיו של החוקר נעות בהתמדה למטה וקצת קדימה - מתחת לבלוטה הנבדקת. ברגע השאיפה, אצבעותיו של הרופא, המתנגדות לדופן העולה של הבטן, נשארות טבולות באזור ההיפוכונדריום הימני.

לאחר שניים או שלושה מחזורי נשימה, מגיעים למגע עם קצה האיבר הנחקר, שבזכותו יכול המומחה לקבל מידע על קווי המתאר, הגבולות, הממדים ואיכות פני השטח שלו.

• הקצה של בלוטה בריאה ונטולת כאבים, בעלת משטח חלק ועקביות אלסטית רכה, צריך להיות ממוקם בגובה קשת החוף.
• השמטת הכבד גוררת תזוזה וגבולו העליון, שנקבע במהלך הקשה. תופעה זו מלווה בדרך כלל עלייה בבלוטה המופיעה בחולים הסובלים מדלקת כבד חריפה וכרונית, חסימת דרכי המרה, שחמת, ציסטות ונגעים גידוליים בכבד.
• לכבד דחוס יש מרקם רך וקצה חד או מעוגל.
• חולים עם שחמת או דלקת כבד כרונית הם הבעלים של בלוטה עם קצה צפוף יותר, מחודד, כואב ולא אחיד.
• נוכחות של גידול מעוררת היווצרות של קצה מסולסל.
• בחולים עם הפטומה המתפתחת במהירות (גידול ממאיר ראשוני של האיבר הנבדק) או נוכחות של גרורות, מישוש מגלה נוכחות של כבד צפוף מוגדל עם צמתים גדולים על פני השטח.
• נוכחות של שחמת מנותקת מעידה על ידי גודל קטן של איבר דחוס באופן משמעותי עם משטח גבשושי. מישוש כואב ביותר.
• המשטח הגרגירי של האיבר הפגוע נצפה עם התפתחות מורסה ובחולים הסובלים מעגבת או שחמת אטרופית.
• אם הירידה המהירה בכבד נמשכת במשך זמן מה, הרופא עשוי להניח התפתחות של דלקת כבד חמורה או נמק מסיבי.

טכניקת המישוש לעיל משמשת מספר פעמים, ומגדילה בהדרגה את עומק הטבילה של האצבעות בתוך ההיפוכונדריום. במידת האפשר, רצוי לחקור את קצה האיבר המעניין אותנו לכל אורכו.

אם, למרות כל המאמצים, לא ניתן למצוא את קצה הבלוטה, יש צורך לשנות את מיקום אצבעות היד המוחשת, להזיז אותן מעט למעלה או למטה. בדרך זו ניתן למשש את הכבד בכמעט 90% מהאנשים הבריאים לחלוטין.

לאחר השלמת הליך המישוש, יש להחזיק את המטופל בשכיבה למשך זמן מה, ולאחר מכן בזהירות ובאיטיות לעזור לו להתרומם. לחולים מבוגרים שעברו הליך זה מומלץ לנקוט בישיבה לזמן מה: זה ימנע התרחשות של סחרחורת והשלכות שליליות אחרות.

• מישוש של הכבד אפשרי גם בחולה שנקט בישיבה.להרפיה מרבית של שרירי הבטן, עליו להישען מעט קדימה, להניח את ידיו על קצה כיסא או ספה קשיחים.

בעמידה בצד ימין של המטופל, הרופא בידו השמאלית צריך להחזיק אותו בכתף, להטות את גוף המטופל לפי הצורך, לתרום להרפיית השרירים. לאחר שהקים את יד ימין בקצה החיצוני של שריר הישר, הרופא, במשך שלושה מחזורי נשימה, בהדרגה, מבלי לשנות את מיקומם, צולל את האצבעות לעומק ההיפוכונדריום הימני.

לאחר שהגיע לקיר האחורי, המומחה מבקש מהמטופל לשאוף לאט ועמוק. ברגע זה, המשטח התחתון של האיבר הנחקר ישכב על כף ידו של הרופא, וייתן לו את ההזדמנות להרגיש בזהירות את פני השטח שלו. על ידי כיפוף קל של האצבעות וביצוע תנועות הזזה איתן, המומחה יכול להעריך את מידת האלסטיות של האיבר, את הרגישות והטבע של הקצה והמשטח התחתון שלו.

מישוש, המתבצע בישיבה (בניגוד לשיטה הקלאסית שתוארה לעיל, המאפשרת לגעת בכבד בקצות האצבעות בלבד), מאפשר לרופא לחוש את הבלוטה המעניינת אותנו עם כולו. פני השטח של הפלנגות הסופיות, ניחן ברגישות מרבית לאדם.

• בחולים עם קשים(מצב פתולוגי המלווה בהצטברות נוזל חופשי בחלל הבטן), לא תמיד ניתן למשש את הכבד בשיטות שתוארו לעיל. במקרים כאלה, מומחים משתמשים בטכניקה של מישוש קופצני (או "הצבעה").

כשהוא לוחץ יחד שלוש אצבעות ידו הימנית (שנייה, שלישית ורביעית), הרופא מניח אותן על דופן הבטן - מעל מיקום הכבד - ועושה סדרה של תנועות קופצניות קצרות המכוונות לתוך חלל הבטן. עומק הטבילה של האצבעות במקרה זה צריך להיות בין שלושה לחמישה סנטימטרים.

החל את המחקר מהשליש התחתון של הבטן, הרופא נע בהדרגה, תוך הקפדה על קווים טופוגרפיים מיוחדים, לכיוון הכבד.

ברגע הפגיעה בו, אצבעותיו של החוקר חשות בנוכחות גוף צפוף, שקוע בקלות בנוזל מיימת וחוזר במהרה למקומו הקודם (תופעה זו מכונה סימפטום "קרח צף").

ניתן להפעיל מישוש קופצני גם בחולים שאין להם מיימת, אך בעלי כבד מוגדל ודופן בטן חלשה מאוד, על מנת לאתר את קצה האיבר הפגוע.

כשהוא לוחץ בחוזקה שתיים או שלוש אצבעות על יד ימין, הרופא מתחיל לבצע תנועות קפיצות קלות או החלקה מטה מסוף תהליך ה-xiphoid ומקצה קשת החוף. בהתנגשות בכבד האצבעות יחושו התנגדות, אך בקצה הכבד האצבעות מבלי לפגוש התנגדות פשוט יפלו עמוק לתוך חלל הבטן.

הסרטון מציג את שיטת המישוש של הכבד על פי Obraztsov-Strazhesko:

על אילו מחלות מעיד שינוי הגבול?

העקירה של הגבול העליון של הכבד כלפי מעלה יכולה להיות מופעלת על ידי:

• גידול;
• דיאפרגמה בעמידה גבוהה;
• ציסטה אכינוקוקלית;
• אבצס תת-פרני.

הזזת הגבול העליון של האיבר למטה יכולה להתרחש עקב:

• pneumothorax - הצטברות של גזים או אוויר בחלל הצדר;
• אמפיזמה של הריאות - מחלה כרונית המובילה להתרחבות פתולוגית של הענפים המרוחקים של הסמפונות;
• visceroptosis (שם נרדף - splanchnoptosis) - צניחה של איברי הבטן.

הסטת הגבול התחתון של הכבד כלפי מעלה עשויה להיות תוצאה של:

• ניוון חריף;
• ניוון רקמות;
• שחמת הכבד, שהגיעה לשלב הסופי;
• מיימת (טיפת בטן);
• גזים מוגברת.

הגבול התחתון של הכבד עשוי להזיז למטה בחולים הסובלים מ:

• דַלֶקֶת הַכָּבֵד;
• נזק לכבד עקב סטגנציה של דם כתוצאה מלחץ מוגבר באטריום הימני (פתולוגיה זו נקראת כבד "סטגנציה").

האשמים לעלייה משמעותית בכבד יכולים להיות:

• מחלות זיהומיות כרוניות;
• אי ספיקת לב של חדר ימין;
• סוגים שונים של אנמיה;
• מחלותיה הכרוניות;
• שַׁחֶמֶת;
• ניאופלזמות ממאירות;
• הפרות של יציאת המרה;
• דַלֶקֶת הַכָּבֵד.

בקו האמצעי הימני (נורמה 9 - 11 ס"מ)

לאורך קו האמצע הקדמי (רגיל 8 - 9 ס"מ)

בקשת החוף השמאלית (נורמה 7-8 ס"מ)

הקווים של קורלוב 9(0) על 8 על 7 ס"מ.

מישוש הכבד על פי Obraztsov-Strazhesko

עמדת המטופל. המטופל שוכב אופקית על גבו עם רגליים מורחבות או כפופות מעט בברכיים. ידיים שוכבות על החזה. מישוש הכבד יכול להתבצע גם בעמידה של המטופל, כאשר פלג הגוף העליון מוטה מעט קדימה.

עמדת רופא.הרופא יושב מימין למטופל, מול ראש המיטה.

רגע ראשון של מישוש- התקנת ידיים של הרופא. יד ימין ממוקמת שטוחה על אזור ההיפוכונדריום הימני, כך שהאצבעות והאצבעות האמצעיות הן מעט לרוחב לקצה החיצוני של שריר הישר. האצבע האמצעית כפופה מעט. האצבעות ממוקמות 1-2 ס"מ מתחת לגבול התחתון של הכבד שנמצא במהלך הקשה. יד שמאל מכסה את החצי הימני של בית החזה בחלק התחתון על מנת להגביל את הסטייה שלו ובכך להגביר את הניידות של הסרעפת.

רגע שני של מישוש- משיכת העור מטה וטבילת אצבעות יד ימין בהיפוכונדריום בנשיפה.

יש צורך למשוך מעט את העור למטה באצבעות יד ימין ולאחר מכן, תוך כדי נשיפה של המטופל, להכניס אותן בהדרגה להיפוכונדריום הימני.

רגע שלישי- מישוש של קצה הכבד. בהשארת יד ימין במקומה, עליך לבקש מהמטופל לנשום עמוק. במקרה זה, הקצה התחתון של הכבד, המחליק מטה, נופל לתוך הכיס שנוצר על ידי אצבעות המישוש וממוקם מול משטחי הציפורניים שלהן. עם זאת, בהשפעת התכווצות נוספת של הסרעפת, הקצה התחתון של הכבד עוקף את האצבעות ויורד למטה. הרגע שבו קצה הכבד בא במגע עם האצבעות, ומשמש להשגת תחושת מישוש מסוימת.

קביעת תכונות של קצה הכבד

I. לוקליזציה של הקצה ביחס לקשת החוף (בדרך כלל ברמת קשת החוף).

2. העקביות של הקצה (הנורמה היא עקביות רכה).

3. צורת קצה. מעוגל (עם סטגנציה, עמילואידוזיס), מחודד (לעתים קרובות יותר עם שחמת).

4. קווי מתאר קצה. קצה הכבד בדרך כלל חלק.

5. כאב. כאב אופייני לתהליכים עומדים ודלקתיים.

מישוש של פני השטח של הכבד

מבוצע עם ארבע אצבעות של יד ימין, מונח שטוח. בתנועות הזזה, אתה צריך להרגיש את כל המשטח הנגיש של האיבר, שיכול להיות רך או צפוף, חלק או גבשושי.

מישוש של כיס המרה

כיס המרה אינו מוחשי בדרך כלל. עם טפטוף, סרטן וכוליתיאזיס, הוא הופך זמין למישוש. מישוש כיס המרה מתבצע על פי אותם כללים כמו מישוש של הכבד. כיס המרה מומש בנקודת החיתוך של קשת החוף הימנית עם הקצה החיצוני של שריר הישר הימני של הבטן הימני.

זיהוי תסמיני כיס המרה

סימפטום Courvoisier (כיס מרה מוגדל)

סימפטום של Kera (כאב במישוש בנקודת כיס המרה)

סימפטום מרפי-אוברצטסוב (כאב חד בשיא ההשראה כאשר המברשת מוכנסת לאזור ההיפוכונדריום הימני)

סימפטום אורטנר (כאב בעת הקשה בקצה כף היד על קשת החוף הימנית)

סימפטום מוסי-ג'ורג'יבסקי (כאב בלחיצה בין רגלי השריר הסטרנוקלידומאסטואיד מימין).

הקשה של הטחול

עמדת המטופל. המטופל נמצא בצד ימין, הרגליים כפופות מעט. בקביעת אורך הטחול מבצעים הקשה לאורך הצלע העשירית מקצה קשת החוף עד להופעת קהות (נקודה ראשונה), לאחר מכן מקו בית השחי האחורי מבצעים הקשה לאורך הצלע העשירית לכיוון הנקודה הראשונה עד מופיעה קהות (נקודה שנייה). הסימון נעשה לאורך קצה האצבע מול הצליל הצלול. הקטע המחבר את הנקודה הראשונה עם השנייה הוא אורך הטחול. לקביעת קוטר הטחול מחלקים את אורכו לשניים, ולאחר מכן מתבצעת הקשה שקטה בניצב לאמצע האורך מצליל הקשה ברור לקהה עמום. אורך הטחול 6-8 ס"מ, הקוטר 4-6 ס"מ.

היווצרות חומרים מסרטנים אנדוגניים בכבד הפגוע

III. הבטחת בטיחות המטופל במהלך החיסון

דרך ראשונה.שיטת ההקשה מאפשרת לקבוע את הגבולות, הגודל והתצורה של הכבד. כלי הקשה קובעים את הגבול העליון והתחתון של הכבד. ישנם גבולות עליונים לשני סוגים של קהות כבד: קהות יחסית, שנותנת מושג לגבי הגבול העליון האמיתי של הכבד, וקהות מוחלטת, כלומר. הגבול העליון של אזור המשטח הקדמי של הכבד, הסמוך ישירות לחזה ואינו מכוסה על ידי הריאות. בפועל, הם מגבילים את עצמם לקביעת גבולות הקהות המוחלטת של הכבד בלבד, שכן מיקום הגבול העליון של קהות הכבד היחסית אינו קבוע ותלוי בגודל ובצורת החזה, גובה הכיפה הימנית של הסרעפת. בנוסף, הקצה העליון של הכבד מוסתר עמוק מאוד מתחת לריאות, וקשה לקבוע את הגבול העליון של קהות הכבד היחסית. לבסוף, כמעט בכל המקרים, העלייה בכבד מתרחשת בעיקר כלפי מטה, לפי מיקום הקצה התחתון שלו.

הגבול העליון של קהות מוחלטת של הכבד.השתמש בכלי הקשה שקטים. הקשה מלמעלה למטה לאורך קווים אנכיים, כמו בקביעת הגבולות התחתונים של הריאה הימנית. גבולות נמצאים על ידי הניגוד בין צליל ריאתי ברור לצליל עמום מהכבד. הגבול שנמצא מסומן בנקודות על העור לאורך הקצה העליון של האצבע הפלסימטר לאורך כל קו אנכי. בסדר גמור גבול עליון של קהות כבד מוחלטתממוקם לאורך הקו הפאראסטרנלי הימני בקצה העליון של הצלע VI, לאורך הקו האמצעי הימני בצלע VI ולאורך קו בית השחי הקדמי הימני בצלע VII, כלומר, הגבול העליון של קהות הכבד המוחלטת מתאים. למיקום הקצה התחתון של הריאה הימנית. באותו אופן, ניתן לקבוע את המיקום של הגבול העליון של הכבד ומאחור, עם זאת, הם מוגבלים בדרך כלל לקביעה רק לאורך שלושת הקווים המצוינים.

הַגדָרָה גבול תחתון של קהות מוחלטת של הכבדמציג קושי מסוים בגלל הקרבה של איברים חלולים (קיבה, מעיים), אשר נותנים דלקת טימפנית גבוהה במהלך הקשה, ומסתירים את צליל הכבד. מתוך מחשבה על כך, כדאי להשתמש בכלי ההקשה השקטים ביותר, או אפילו יותר טוב, להשתמש בכלי הקשה ישירים באצבע אחת לפי שיטת אובראצטסוב. הקשה של הגבול התחתון של קהות מוחלטת של הכבד על פי Obraztsov-Strazhesko מתחיל באזור החצי הימני של הבטן לאורך קו בית השחי הקדמי הימני במצב האופקי של המטופל. את האצבע-פלסימטר מניחים במקביל למיקום המיועד של הקצה התחתון של הכבד ובמרחק כזה, שנשמע צליל טימפני בעת הפעלת מכה (למשל, בגובה הטבור או מתחת). בהדרגה מזיזים את האצבע הפלסימטרית למעלה, הם מגיעים לגבול המעבר של צליל טימפני לקהה לחלוטין. במקום זה, לאורך כל קו אנכי (קו אמצע עצם עצם ימין, קו צדדי ימני, קו אמצע קדמי), ועם עלייה משמעותית בכבד ולאורך קו צד שמאל, נוצר סימון על העור, אך בקצה התחתון. של האצבע הפלסימטר

בעת קביעת הגבול השמאלי של קהות מוחלטת של הכבד, האצבע-פסימטר מוגדר בניצב לקצה קשת החוף השמאלית ברמה של צלעות VIII-IX ומוחץ ימינה ישירות מתחת לקצה קשת החוף כדי נקודת המעבר של צליל טימפני (באזור החלל של טראובה) לקול עמום.

בדרך כלל, הגבול התחתון של קהות מוחלטת של הכבד במצב אופקי של חולה עם צורה נורמוסטנית של בית החזה עובר לאורך קו בית השחי הקדמי הימני בצלע ה-X, לאורך הקו האמצעי של עצם הבריח לאורך הקצה התחתון של החזה. קשת החוף הימנית, לאורך הקו הפאראסטרנאלי הימני 2 ס"מ מתחת לקצה התחתון של קשתות החוף הימנית, לאורך קו האמצע הקדמי 3-6 ס"מ מהקצה התחתון של תהליך ה-xiphoid, על גבול השליש העליון של המרחק מה- בסיס תהליך ה-xiphoid אל הטבור, אינו משתרע לקו האמצע האחורי משמאל. המיקום של הקצה התחתון של הכבד ובדרך כלל יכול להיות שונה בהתאם לצורת החזה, מבנה האדם, אבל זה בא לידי ביטוי בעיקר רק ברמת מיקומו לאורך קו האמצע הקדמי. אז, עם חזה hypersthenic, הקצה התחתון של הכבד ממוקם מעט מעל הרמה המצוינת, ועם חזה אסתני, הוא נמוך יותר, בערך באמצע הדרך מבסיס תהליך ה-xiphoid לטבור. העקירה של הקצה התחתון של הכבד למטה ב-1 - 1.5 ס"מ מצוינת במיקום האנכי של המטופל. עם עלייה בכבד, גבול המיקום של הקצה התחתון שלו נמדד מקצה קשת החוף ומתהליך ה-xiphoid; הגבול של האונה השמאלית של הכבד נקבע לאורך הקו הפאראסטרנלי הימני למטה מקצה קשת החוף ומשמאל לקו זה (לאורך קשת החוף).

הנתונים המתקבלים של הקשה של הכבד מאפשרים לקבוע את הגובה והממדים של קהות כבד. לשם כך, קווים אנכיים מודדים את המרחק בין שתי הנקודות המתאימות של הגבול העליון והתחתון של קהות מוחלטת של הכבד. גובה זה הוא בדרך כלל 10-12 ס"מ לאורך קו בית השחי הקדמי הימני, 9-11 ס"מ לאורך הקו האמצעי הימני, ו-8-11 ס"מ לאורך הקו הפראסטרנלי הימני. שכבה עבה של שרירי המותניים, הכליות והלבלב), אבל לפעמים זה אפשרי בצורת רצועה ברוחב 4-6 ס"מ. כך נמנעת המסקנה השגויה שהכבד מוגדל באותם מקרים כאשר הוא מונמך ויוצא מתחת לקשת החוף הימנית, וגם מסובב מעט סביב צירו לפנים, ואז רצועת הצליל העמום מאחור נהיית צרה יותר.

השיטה השנייה (לפי קורלוב).כדי להעריך את גודל הכבד, M.G. Kurlov הציע למדוד קהות כבד לאורך שלושה קווים.

המדידה הראשונה מתבצעת לאורך הקו האמצעי הימני. על הקו האמצעי של עצם הבריח, מד האצבע מונח במקביל לחלל הבין-צלעי, מעל רקמת הריאה הידועה, ומובל מטה. מקום המעבר של צליל ריאתי ברור לצליל עמום מתאים לגבול העליון של הכבד. לאחר שסימן את גבול הכבד לאורך הקצה העליון של האצבע, מטה האצבע-פלסימטר מטה (לגובה ציצת ​​הכסל) ומוחלט כלפי מעלה לאורך קו עצם הבריח. מקום המעבר של צליל כלי הקשה טימפני לעמום מתאים לגבול התחתון של הכבד. גודל הכבד לאורך קו זה הוא בדרך כלל 9-10 ס"מ.

בשתי המדידות הבאות, הנקודה העליונה של קהות הכבד נלקחת באופן מותנה כצומת הניצב הנמשך מהגבול העליון של הכבד לאורך קו אמצע עצם עצם עצם עד לקו האמצע של הגוף.

בעת קביעת הגודל השני של הכבד, מד האצבע נקבע בגובה הטבור (או מתחת) לאורך קו האמצעוהקשה כלפי מעלה מטימפניטיס עד שגוון ההקשה נעשה עמום. הגודל השני של הכבד לפי קורלוב הוא 8-9 ס"מ.

הגודל השלישי של הכבד נקבע לאורך קשת החוף השמאלית. פלסימטר האצבע מוגדר בניצב לקשת החוף ברמה של צלעות VIII-IX ומוחץ מימין ישירות מתחת לקצה קשת החוף עד לנקודת המעבר של צליל התוף (באזור החלל של טראובה) לתוך אחד בוטה. באדם בריא גודל זה הוא 7-8 ס"מ.

קביעת גבולות ההקשה של הכבד וגודלו היא בעלת ערך אבחנתי. ניטור שיטתי של גבולות ההקשה של הכבד ושינויים בגובה קהות הכבד מאפשרים לשפוט את העלייה או הירידה באיבר זה במהלך המחלה.

הזז את הגבול העליון למעלהקשור לעתים קרובות יותר ל:

פתולוגיה חוץ-כבדית - עמידה גבוהה של הסרעפת (מיימת, גזים), שיתוק של הסרעפת, דלקת ריאות של הריאה הימנית.

פתולוגיה של הכבד - רק עם אכינוקוקוזיס וסרטן הכבד, הגבול העליון שלו יכול להזיז כלפי מעלה.

הסט את הגבול העליון כלפי מטהמתרחשת עם פתולוגיה חוץ-כבדית - עמידה נמוכה של הסרעפת (השמטה של ​​איברי הבטן), אמפיזמה.

הסט את הגבול התחתון למעלהמעיד על ירידה בגודלו (שלב סופני של שחמת הכבד).

הזזת הגבול התחתון למטהנצפה, ככלל, עם עלייה בגוף כתוצאה מתהליכים פתולוגיים שונים (הפטיטיס, שחמת, סרטן, אכינוקוקוס, קיפאון דם באי ספיקת לב וכו ').

אנו מציעים לך לקרוא את המאמר בנושא: "הקשה בכבד על פי קורלוב" באתר האינטרנט שלנו המוקדש לטיפול בכבד.

תוכן עניינים [הצג]

בעזרת כלי הקשה ניתן להעריך את גודל הכבד, שהגידול בו מתבטא בעיקר בשינוי בגבול התחתון שלו, ורק במקרים נדירים (מורסה, ציסטה גדולה, צומת גידול גדול) - העליון. גבול. הגבול העליון של הכבד בדרך כלל עולה בקנה אחד עם הגבול התחתון של הריאה הימנית; קביעת כלי הקשה של מיקומו של הגבול התחתון של הכבד עוזרת לבצע את המישוש שלו בעתיד.

הגבול התחתון של הכבד נקבע באמצעות כלי הקשה שקט. זה מתחיל מאזור הקול התוף בגובה הטבור ומטה, מזיז בהדרגה את האצבע הפסימטרית למעלה עד שמופיע צליל עמום, שיתאים לגבול התחתון של הכבד. בדרך כלל, הכבד אינו בולט מתחת לקשת החוף. בנשימה עמוקה ובמצב אנכי של הגוף, הגבול התחתון של הכבד מוזז כלפי מטה ב-1-1.5 ס"מ.

בפרקטיקה הקלינית, קביעת כלי הקשה של גבולות הכבד על פי קורלוב נפוצה. שלושה גדלי הקשה של הכבד נקבעים:

- בקו האמצעי הימני מבוצע הקשה מהטבור לגבול התחתון של הכבד ומצליל ריאתי ברור במורד החלל הבין-צלעי עד להופעת קהות כבד (יש לזכור כי גבול המעבר של צלול או טימפני צליל עד עמום מסומן לאורך הקצה החיצוני של האצבע - פלסימטר, כלומר מצליל צלול או טימפני). על ידי חיבור שתי נקודות, מדדו את הגודל הראשון של הכבד לפי קורלוב. בדרך כלל זה 9 ס"מ. הגבול העליון של קהות כבד משמש לקביעת שני הגדלים האחרים.

- הקשה כלפי מעלה לאורך קו האמצע של הבטן עד להופעת קהות כבד. קשה לקבוע את הגבול העליון לאורך קו האמצע בגלל מיקומו של עצם החזה צפופה מתחת לעור, המדכא את קולות הקשה, לכן, הנקודה העליונה בגודל זה נלקחת בדרך כלל כנקודה השוכבת באותה רמה עם הגבול העליון. בגודל הראשון של קהות כבד (קו אופקי נמשך דרך נקודה זו עד שהוא נחתך עם קו חציון). על ידי חיבור נקודות אלו יש למדוד את הגודל השני של הכבד לפי קורלוב, לרוב 8 ס"מ.

- הגודל השלישי של הכבד על פי קורלוב נקבע על ידי הקשה ליד קשת החוף השמאלית המקבילה לו, מתחיל הקשה בערך מקו השחי הקדמי. הנקודה העליונה מתאימה לנקודה העליונה של הגודל השני של הכבד על פי קורלוב. הגודל השלישי הוא בדרך כלל 7 ס"מ. אם הכבד מוגדל, אז הגודל הגדול הראשון מצוין בשבר, שבמונה שלו הגודל הכולל לאורך הקו האמצעי הימני של העצם, ובמכנה חלקו המתאים ל- גודל המשתרע מעבר לקשת החוף למטה.

37. בדיקת הטחול. בדיקת הטחול. שיטה לקביעת גבולות ההקשה של הטחול. גבולות הקשה וגודל הטחול הם נורמליים. מישוש של הטחול. רצף הפעולות של הרופא במהלך המישוש. שינויים בטחול בפתולוגיה (קבוע פיזית). משמעות קלינית של השינויים שזוהו.

ישנן שיטות רבות של הקשה של הטחול, אשר ניתן להסביר על ידי הקשיים בבחירת ציוני הדרך האנטומיים והטופוגרפיים האופטימליים. אחת השיטות המסורתיות ביותר היא הקשה טופוגרפית של הטחול לפי קורלוב. זה מתבצע בתנוחת החולה שוכב עם סיבוב לא שלם לצד ימין.

כלי הקשה מתבצע לאורך החלל הבין-צלעי העשירי, החל מעמוד השדרה; לאורך גבולות קהות, גודל האורך (דיניק) של הטחול נקבע - אצל אנשים בריאים, ככלל, הוא אינו עולה על 8-9 ס"מ. אם הטחול בולט מתחת לקצה הקשת הקוסטלית (שניתן לראות בהגדלה או בהורדה), אורך החלק הבולט נלקח בחשבון בנפרד. רוחב (קוטר) הטחול (בדרך כלל עד 5 ס"מ) נקבע על ידי הקשה מלמעלה מקו בית השחי הקדמי (מאונך לאמצע האורך המזוהה של הטחול). התוצאות המתקבלות מבוטאות כשבר, שהמונה שלו מציין את האורך, והמכנה - רוחב הטחול. בדרך כלל, הטחול ממוקם לרוב בין הצלעות ה-9 וה-11. הדיוק של קביעת כלי הקשה של גודל הטחול נמוך; זה נובע מהמוזרויות של מיקומו האנטומי, הקרבה של איברים חלולים (קיבה, מעי גס), שעלולים לעוות באופן משמעותי את תוצאות המחקר.

מישוש הטחול מתבצע על פי הכללים הכלליים של מישוש החלקה עמוקה. המטופל צריך לשכב על צד ימין עם רגל ימין מיושרת וכפופה מעט במפרקי הירך והברך של רגל שמאל. בדומה למישוש הכבד, בנשימה עמוקה, הטחול המוגדל יורד ו"מתגלגל" דרך אצבעות הבודק. עם עלייה משמעותית בטחול, הקצה התחתון שלו יורד לתוך ההיפוכונדריום השמאלי, ובמקרה זה ניתן לחקור את פני הטחול, החריץ האופייני לו, כדי לקבוע את העקביות והכאב. בדרך כלל, לא ניתן לחוש את הטחול. במקרים מסוימים רצוי למשש את הטחול במצב גם בצד ימין וגם בגב.

ברביע העליון השמאלי של הבטן, בנוסף לטחול, לפעמים מתגלים איברים נוספים (כליה, אונה שמאל של הכבד, לבלב מוגדל, כיפוף הטחול של המעי הגס). לעיתים קשה להבחין בינם לבין הטחול, ולכן במקרים אלו יש להשתמש באולטרסאונד ובשיטות נוספות לזיהוי היווצרות מוחשית. 38. בדיקת אזור הכליה. שיטת מישוש של הכליות (שכיבה ועמידה). סימפטום של פסטרנצקי. משמעות קלינית של השינויים שזוהו. בדיקת כליות מתחילה עם בְּדִיקָה. כאשר בודקים את הדופן הקדמית של הבטן, לעיתים נקבעת בליטה בהיפוכונדריום עקב כליה מוגדלת (הידרונפרוזיס, גידול וכו'). עם גידולים גדולים של הכליה, הוורידים הסאפניים של החצי המקביל של הבטן מורחבים לפעמים. עם paranephritis, לפעמים נפיחות נצפתה במחצית המקבילה של האזור המותני. בבדיקה ניתן לראות בליטה בצורת אגס מעל הערווה או בבטן התחתונה, המתייחסת לשלפוחית ​​מלאה יתר על המידה עם אצירת שתן.

מישושכליות מיוצרות באופן דו-מנואלי בתנוחת המטופל על הגב, בצד ובעמידה. המטופל מרפה את שרירי הבטן, נושם באופן שווה ועמוק. כאשר בודקים את הכליה הימנית, יד שמאל מונחת מתחת לאזור המותני של המטופל עם כף היד כלפי מעלה, בין עמוד השדרה לצלע XII, ואת יד ימין מניחים על הדופן הקדמית של הבטן מתחת לשולי החוף. במהלך הנשיפה, אצבעות שתי הידיים מחוברות: אצבעות יד ימין השוכבות למעלה נישאות עמוק ככל האפשר לתוך ההיפוכונדריום, ואזור הכליה נדחק מעט קדימה עם יד שמאל. בכליות בריאות, ככלל, הם אינם מוחשים. אצל אנשים רזים, במיוחד אצל נשים, ניתן לפעמים להרגיש את הקצה התחתון של הכליה הימנית, הממוקם נמוך יותר מהשמאל. הכליה השמאלית נבדקת באותו אופן, אך יד ימין מובאת מתחת לאזור המותני, ואת השמאלית מניחים על דופן הבטן הקדמית. מישוש של הכליות בצד מצוין במיוחד בחולים עם שכבת שומן תת עורית מפותחת משמעותית של דופן הבטן הקדמית. החולה שוכב על צד ימין בעת ​​בדיקת שמאל ועל צד שמאל בעת בדיקת כליה ימין. בצד הנבדק, הרגל כפופה מעט במפרקי הברך והירכיים. המיקום של הידיים של הרופא זהה למחקר על הגב. כאשר בודקים מטופל בעמידה להרפיית שרירי הבטן, הוא רוכן מעט קדימה. כאבים הנגרמים מהקשה באזור המותני בפינה שבין הצלע XII לקצה החיצוני של השרירים הארוכים של הגב (סימפטום של פסטרנצקי) מעידים על מחלה של הכליה או אגן הכליה.

39. תלונות של חולים במחלות של מערכת הנשימה, הפתוגנזה שלהן. קוצר נשימה (קוצר נשימה) הוא תחושה של קושי בנשימה, המלווה באופן אובייקטיבי בשינוי בתדירות, בעומק ובקצב, משך השאיפה או הנשיפה. תחושות סובייקטיביות של קוצר נשימה לא תמיד עולות בקנה אחד עם הסימנים האובייקטיביים שלה. לכן, עם קוצר נשימה מתמיד, המטופל מתרגל לזה ומפסיק להרגיש אותו, אם כי הביטויים החיצוניים של קוצר נשימה אינם נעלמים (המטופל נחנק, לעתים קרובות נושם כשהוא מדבר) ויש הפרות משמעותיות של תפקוד הנשימה החיצונית. מאידך, במקרים מסוימים, חולים מתלוננים על תחושה של חוסר אוויר בהיעדר סימנים אובייקטיביים של קוצר נשימה, כלומר. יש להם תחושה שקרית של קוצר נשימה. ביחס לשלבים האישיים של הנשימה החיצונית, קוצר נשימה יכול להיות השראה (קושי בשאיפה), נשיפה (קושי בנשיפה) ומעורב (קושי בשאיפה ובנשיפה). הדרגה הקיצונית של קוצר נשימה היא חנק. לגבי סימפטום זה, חובה לברר מהי הסיבה לאופיו ההתקפי, משך הזמן, הקשר עם שיעול והפרשת כיח, כיצד החולה מקל על התקף וכו'. שיעול כתגובת הגנה ברוב המוחלט של המקרים נובע. לגירוי של דרכי הנשימה וקולטני הצדר. האזורים הרפלקסוגנים הרגישים ביותר ממוקמים במקומות ההסתעפות של הסמפונות, באזור ההתפצלות של קנה הנשימה ובחלל הבין-אריטנואידי של הגרון. פחות שכיח, שיעול קשור לעירור של מערכת העצבים המרכזית, עם הקרום הרירי של חלל האף והלוע וכו'. בהתאם, מבודדים שיעול ממקור מרכזי (כולל שיעול כביטוי של נוירוזה, או נוירוטי) ושיעול רפלקס הנובע מגירוי של קולטנים מחוץ לדרכי הנשימה (תעלת האוזן, הוושט וכו'). במונחים אבחנתיים, שיעול כשלעצמו אינו סימפטום ספציפי למחלת ריאות כלשהי, אך משמעותו כסימפטום עולה באופן משמעותי כאשר מעריכים את אופי ומאפייני הביטוי. לשיעול תכונות ספציפיות משלו: אופי (קבוע או התקפי), משך זמן, זמן הופעה (בוקר, אחר הצהריים, לילה), נפח וגוון. שיעול הוא תכוף ונדיר, חלש וחזק, כואב ולא כואב, קבוע ותקופתי. בהתאם לפרודוקטיביות, כלומר. נוכחות או היעדר סוד, להבחין בין שיעול יבש ורטוב - עם כיח. במקרה האחרון, יש צורך להבהיר את הכמות והטבע של ליחה (רירית, מוגלתית וכו '). ), צבע, ריח, כמה מאפיינים של ההפרדה שלו (לדוגמה, יריקה או "פה מלא", בעמדת ניקוז וכו'). שיעול פרודוקטיבי, שבו ליחה מופרדת, שונה משיעול יבש בגוון שלו. הגוון המיוחד של שיעול רטוב תלוי בעובדה שרעש מתנועת הסוד מעורבב עם רעש השיעול. יש צורך לקבוע את גוון השיעול מכיוון שלא כל החולים מביאים ליחה החוצה, חלקם בולעים אותו (חולים מוחלשים, ילדים). בהקשר זה, השיעול עלול להיראות יבש בטעות. בתשאול יש לברר מהם הגורמים הגורמים או מגבירים שיעול (ריח, פעילות גופנית וכו'), במה הוא מלווה (מחנק, בחילות, הקאות, התעלפות, אובדן הכרה, התקף אפילפטי וכדומה), מ. שהוא יורד או נעלם (אוויר נקי נטילת תרופות מסוימות וכו'). דימום דם ודימום ריאתי אלו הם סיבוכים אימתניים של מחלות של הסמפונות, הריאות והלב. Hemoptysis - הפרשה (שיעול) של כיח עם דם בצורה של פסים ותכלילים מדויקים עקב דיפדזה של אריתרוציטים עם חדירות מוגברת של דפנות כלי הדם או קרע של נימים. לפעמים הליחה בצבע ורוד-אדום. דימום ריאתי - הפרשה (שיעול) כתוצאה מקרע של דפנות כלי הדם של דם טהור, ארגמן, מוקצף בכמות של 5-50 מ"ל ומעלה. ישנם דימום ריאתי קטן (עד 100 מ"ל), בינוני (עד 500 מ"ל) וגדול (יותר מ-500 מ"ל). הדם המופרש בעת שיעול עם כיח יכול להיות טרי (ארגמן) או להשתנות אם היה פירוק של כדוריות דם אדומות ונוצר הפיגמנט המוסידרין (לדוגמה, "ליחה חלודה" בחולים עם דלקת ריאות croupous). יש להבדיל בין דימום דם ודימום ריאתי לבין דימום מחלל הפה, מהאף, מהוושט, דימום קיבה.

כאב בחזהכאבי חזה שונים בלוקליזציה, אופי, עוצמה, משך, הקרנה, בקשר עם פעולת הנשימה ותנוחת הגוף. כאב בחזה יכול להיות שטחי או עמוק. כאב שטחי - חזה- קשור בדרך כלל לפגיעה בעור של שרירי החזה, צלעות, סחוס, מפרקים, עצבים בין-צלעיים, גידים, עמוד השדרה. על פי לוקליזציה, הם מחולקים ל חֲזִית(סטרנל, עצם הבריח, חזה וכו') ו חזור.בית החזה האחורי המופיע באזור עצם השכמה נקרא סקפלגיה (או סקפולאלגיה), ואלו המתרחשות באזור עמוד השדרה החזי נקראות דורסלגיה. כאבים כאלה מזוהים על ידי בדיקה מדוקדקת ומישוש של בית החזה, שבהם מתגלים כאב מקומי ומתח שרירים. כאבים אלו הם לרוב כואבים או דוקרים בטבעם, לעיתים חזקים וממושכים, מוחמרים על ידי שכיבה על הצד הפגוע, עם תנועות פתאומיות של הגו. כאב שטחי יכול להיגרם מרפלקס משני ומנגעים נוירודיסטרופיים של מבני החזה כתוצאה ממחלות של איברים פנימיים סמוכים - הריאות והצדר, הלב, הוושט, הקיבה, הכבד, כיס המרה וכו'. שינויים נוירווסקולריים ונוירודיסטרופיים משניים בשרירים, גידים, רצועות, צלעות, סחוס ומפרקי בית החזה לעיתים טועים על ידי הרופא כאל ראשוניים, והפתולוגיה העיקרית של הקרביים אינה מאובחנת. כאב עמוק בחזההקשורים לנזק לריאות, לפלאורה, לאיברי המדיאסטינליים. כאבים אלה מחמירים על ידי נשימה, שיעול, הממוקמים במדויק על ידי המטופל. גירוי של הקרום הרירי של הסמפונות הקטנים והפרנכימה הריאות על ידי כל תהליך אינו גורם לכאב אצל המטופל. דלקת של פרנכימה הריאה מלווה בכאב רק במקרים בהם הצדר הפריאטלי מעורב בתהליך הפתולוגי. תלונות נוספות או כלליות של חולים עם מחלות בדרכי הנשימה כוללות חום, הזעה, חולשה כללית, עייפות, עצבנות, אובדן תיאבון וכו'. תלונות אלו אינן מאפשרות לאתר את התהליך הפתולוגי (לכן הן שכיחות), אך משלימות באופן משמעותי את תמונת מחלת הריאות (לכן הן נקראות נוספות) ומאפיינות את חומרת מצבו של החולה. חולים במחלות בדרכי הנשימה מייחסים לרוב חשיבות רבה יותר לתלונות הנוספות הללו, שכן הן מגבילות משמעותית את עבודתם ויכולת העבודה. תלונות כלליות, או נוספות, לרוב משקפות תהליכים זיהומיים-דלקתיים ושיכרות. לכן, עלייה בטמפרטורת הגוף בחולים ריאתיים נצפית בדרך כלל בשעות הערב, היא מגיעה לדמויות חום (כלומר, מעל 38 מעלות צלזיוס) ומלווה בצמרמורות. הזעה, ככלל, נצפית במנוחה, במהלך השינה ומאלצת את המטופל להחליף תחתונים מספר פעמים במהלך הלילה. תחושת החולשה הכללית אצל חולי ריאות משולבת עם כוחם הפיזי המספק.

40. תלונות של חולים עם מחלות של מערכת הלב וכלי הדם, הפתוגנזה שלהן. התלונות העיקריות -כאבים בצד שמאל של בית החזה (אזור הלב), קוצר נשימה (קוצר נשימה), תחושת דפיקות לב והפרעות בעבודת הלב, נפיחות, עילפון ואובדן הכרה פתאומי. כאבים באזור הלביכול להיות ארוך טווח, כרוני ואקוטי, חזק מאוד, הופעה פתאומית. כאב כרוני הוא בדרך כלל בעוצמה נמוכה או בינונית, מופיע בחצי הקדמי השמאלי של בית החזה או מאחורי עצם החזה, ניתן לזרוע שמאל, לשכמות השמאלית. הכאבים יכולים להיות - עמומים, כואבים, לוחצים, אוחזים, לוחצים; קבוע, לסירוגין והתקף. לרוב הם מתרחשים בקשר ללחץ פיזי או פסיכו-רגשי. הכאב מוקל על ידי ניטרוגליצרין, וולידול או "טיפות לב" - ולריאן, אמאוורת, valocordin, corvalol. לטובת האופי ה"לבבי" של הכאב הוא השילוב שלהם עם תלונות אחרות האופייניות למחלות של מערכת הלב וכלי הדם - קוצר נשימה, דפיקות לב, תחושת הפרעה, הפרעות אוטונומיות. סיומות תחושתיים - קולטנים - מתרגשים בלב, האות מהם עובר קודם לחוט השדרה, אחר כך לקליפת המוח, ושם מופיעה תחושת כאב. ראשית, כאב מתרחש עקב איסכמיה - ירידה בזרימת הדם לאזורים מסוימים בשריר הלב. הצורך להגביר את זרימת הדם מתרחש במהלך מאמץ פיזי, מתח רגשי. בשל כך, כאבים כאלה מאופיינים בהתרחשות של התקפים בהליכה, הפרעות רגשיות, הפסקת הכאב במנוחה והסרה מהירה שלהם עם ניטרוגליצרין.

המנגנון השני של הכאב נובע מהצטברות בשריר הלב של תוצרים של מטבוליזם לקוי עקב שינויים דלקתיים וניוון, בהשפעות רפואיות. הכאב במצבים אלו ממושך, מכסה שטח רחב, ניטרוגליצרין לרוב אינו מקל עליהם.

המנגנון השלישי של כאב במחלות לב הוא שינויים דלקתיים במעטפת החיצונית של הלב - קרום הלב. במקרה זה, הכאב בדרך כלל ממושך, מתרחש מאחורי עצם החזה, ומוחמר על ידי נשימה, שיעול. הם אינם מוסרים על ידי ניטרוגליצרין, עלולים להיחלש לאחר מינוי משככי כאבים.

המנגנון הרביעי של הכאב נובע מירידה ב"סף הרגישות לכאב" בחלקים המרכזיים של מערכת העצבים של המערכת, כאשר דחפים "רגילים" מהלב גורמים לכאב. אלו יכולים להיות כאבים עמומים, כואבים, ממושכים או כאבי דקירה קצרים "שנייה" שאינם קשורים לפעילות גופנית, לעיתים הכאב פוחת לאחר פעילות גופנית, הכאב מלווה בעייפות מוגברת, נדודי שינה ולעיתים עלייה קלה בטמפרטורה.

עבור המטופל והרופא, כאבים הקשורים בתת תזונה של הלב צריכים להיות מדאיגים במיוחד, כאן אין להסס לפנות לרופא, בדיקה וטיפול.

קוֹצֶר נְשִׁימָה- אחד התסמינים השכיחים ביותר של אי ספיקת לב. המטופל מתלונן על קוצר נשימה, תחושה של חוסר אוויר. קוצר נשימה מתגבר עם מאמץ פיזי, שכיבה. הוא נחלש במנוחה, כאשר עוברים לישיבה. קוצר נשימה ברוב המוחלט של המקרים הוא תוצאה של סטגנציה של דם בריאות, עלייה בלחץ בנימי הריאה.

דופק לבמורגש על ידי המטופל כהתכווצות תכופה של הלב; לפעמים מטופלים מתארים זאת כלב "דופק", "רועד", לעתים קרובות הפרעות בפעילות הלב. דפיקות לב יכולים להופיע על ידי אנשים בריאים במהלך עבודה פיזית, מתח רגשי, אבל זה חולף במהירות במנוחה כאשר האדם נרגע. בכל שאר המצבים, זהו סימפטום המעיד על נוכחות של הפרעות בלב.

בַּצֶקֶתבמחלות לב הם סימן לאי ספיקת לב. בהתחלה הם מופיעים על הקרסוליים, ואז השוקיים, מתעצמים בערב (הנעליים מתהדקות), נעלמים או יורדים בבוקר.

41. תלונות של חולים במחלות של מערכת העיכול, הפתוגנזה שלהן.התלונות העיקריות של חולים עם מחלות של מערכת העיכול:

- חסימת מעבר מזון דרך הוושט

- כאב בטן

– גיהוק

– צרבת

- בחילה והקאה

– נפיחות

– שלשול

- עצירות

- דם בצואה

– צהבת

הפרעות במעבר מזון דרך הוושט

במחלות של הוושט, התלונות העיקריות יהיו קושי בהעברת מזון דרך הוושט (דיספגיה) וכאבים לאורך הוושט (מאחורי עצם החזה). כאב בטןהיא אחת התלונות הנפוצות ביותר. זהו אות לבעיות במערכת העיכול. כאב מופיע כאשר עוויתות, התכווצויות ספסטיות חזקות מתרחשות באיברים כגון הקיבה, המעיים, כיס המרה, או להיפך, כאשר איברים אלו נמתחים על ידי מזון, גזים, כאשר טונוס השרירים שלהם מופחת. לעיתים האיבר נמתח מבחוץ על ידי הידבקויות שנוצרות לאחר ניתוחים באיברי הבטן. עם עוויתות, הכאב חזק, חד, מושך, כואב כאשר נמתח. מחלות כבד, לבלב - איברים מוצקים, ללא חלל, מובילים לרוב לעלייה באיברים אלו, מתיחה של הקפסולות המכסות את פני השטח שלהן, זה גם גורם לכאב כאילו נמתח. גיהוק- אחד הביטויים התכופים של הפרה של התפקוד המוטורי של הקיבה. במפגש בין הוושט לקיבה נמצא מעין שסתום שרירי - הסוגר הלבבי. אותו שסתום ממוקם במוצא הקיבה, בנקודת המעבר שלו לתריסריון 12. בתנאים רגילים, שניהם סגורים, מה שמבטיח שהמזון נשאר בקיבה זמן רב כדי לעכל אותו. השסתומים נפתחים כאשר מזון נכנס ויוצא מהקיבה. התפרצות היא, כביכול, יציאה הפוכה קטנה מאוד מהקיבה, לרוב של אוויר, שאדם בולע עם האוכל ולעתים רחוקות יותר האוכל עצמו. זה יכול להיות פיזיולוגי, כלומר. נורמלי, מתרחש לאחר אכילה, במיוחד בשפע, שתיית משקאות מוגזים. במצבים אלו, הלחץ התוך קברי משתווה עקב פתיחת הסוגר הלבבי. גיהוק פיזיולוגי הוא בדרך כלל יחיד. גיהוק חוזר מדאיג את המטופל. זה נגרם על ידי ירידה בטונוס של הסוגר הלבבי. זה יכול להופיע במחלות של הקיבה ואיברים אחרים של מערכת העיכול, שיש להם השפעה רפלקסית על הסוגר הלבבי. גיהוק עם רקוב (מימן גופרתי) מעיד על עיכוב בהמוני מזון בקיבה. התפרצות חמוצה מתרחשת עם עלייה בחומציות של מיץ קיבה. גיהוק מר נגרם על ידי ריפלוקס של מרה מהתריסריון לתוך הקיבה ובהמשך לוושט. גיהוק של שמן מעופש עשוי להצביע על ירידה בהפרשה של חומצה הידרוכלורית ועיכוב בריקון הקיבה. צַרֶבֶת- זוהי תחושת צריבה מוזרה לא נעימה בהקרנה של השליש התחתון של הוושט מאחורי עצם החזה. אתה יכול לוודא שאדם באמת מרגיש צרבת אם תערוך בדיקה פשוטה. יש צורך לשתות חצי כפית סודה מומסת ב-100 מ"ל מים, צרבת חולפת מהר מאוד. צרבת נגרמת על ידי זרימה לאחור של תוכן הקיבה לוושט עקב היחלשות של הטונוס של הסוגר הלבבי של הקיבה. מצב זה נקרא אי ספיקה לבבית. זה יכול להיות ביטוי של הפרעה תפקודית או נגע אורגני של הקיבה. צרבת יכולה להיות בכל רמת חומציות של מיץ קיבה, אך לעתים קרובות יותר היא מתרחשת עם חומציות מוגברת. צרבת חוזרת ונשנית מתמשכת, המחמירה במצב האופקי של המטופל, כאשר עובדים עם פלג הגוף העליון קדימה, אופיינית למחלה דלקתית של הוושט. עם כיב פפטי, צרבת יכולה להיות מקבילה לכאב קצבי. בחילה והקאה- תופעות הקשורות בקשר הדוק, שתיהן מתרחשות כאשר מרכז ההקאה, הממוקם ב-medulla oblongata, נרגש. אותות המפעילים את מרכז ההקאה יכולים להגיע מהקיבה כאשר מזון לא איכותי, חומצות, אלקליות נכנסים אליה. הם יכולים להופיע באיברים אחרים של מערכת העיכול או מערכות אחרות עם המחלות הקשות שלהם. גם נזק למוח עצמו, כמו זעזוע מוח בטראומה, מוביל להפעלת מרכז ההקאות. לבסוף, אם חומרים רעילים ורעילים נכנסים לדם, מרכז ההקאה נשטף בדם ומופעל אף הוא. ממרכז ההקאה יש אות לקיבה, שריריה מתכווצים בחוזקה, אבל כאילו בכיוון ההפוך, ותכולת הקיבה נזרקת החוצה. בדרך כלל, לפני ההקאה, אדם מרגיש בחילה. הקאות צריכות להדאיג במיוחד אם ההקאה בצבע כהה ("שטח קפה") או מכילה פסים של דם, או סתם דם ארגמן. זה קורה כאשר דימום מהוושט או הקיבה. במצבים אלו יש צורך בבדיקה רפואית דחופה.

נפיחותנפיחות ואיתה רעש בבטן נקראות דיספפסיה במעיים. קיומם הארוך מצביע על הפרות של הפונקציות הבסיסיות של המעי. סימנים אלו מחמירים אחר הצהריים, לאחר אכילת חלב, מזונות עשירים בסיבים צמחיים. לאחר פריקת גזים, הם יורדים באופן זמני. אצל מספר אנשים, רעמים ונפיחות קשורים בבירור לרגשות שליליים ואין להם גורמים אורגניים כלשהם. הופעת רעש ונפיחות בצורת התקפים לזמן קצר יחסית היא סימפטום מדאיג, שכן ניתן להניח כי קיים מכשול מכני בדרך לשחרור גזים. שלשול -זוהי עלייה ביציאות במהלך היום, ובמקביל שינוי בעקביות הצואה, היא הופכת נוזלית ועיסתית. באדם בריא, המעיים מתרוקנים 1-2 פעמים ביום, הצואה בעלת עקביות צפופה. זה קורה בשל העובדה שיש איזון בין כמות הנוזלים הנכנסת לחלל המעי מהדופן שלו לבין כמות הנוזלים הנספגת בדופן המעי. בנוסף, יש התכווצויות תקינות (פריסטלטיקה) של המעי. תנועות פריסטלטיות אלה, כביכול, מעכבות את התנועה דרך המעי, ותורמות להיווצרות צואה. עם שלשול, מצבים אלה מופרים - הפרשת הנוזל עולה, כניסתו לחלל המעי, ירידה בספיגה והפריסטלטיקה נחלשת (ראה תרשים). כתוצאה מכך, הצואה הופכת נוזלית ומופרשת לעתים קרובות יותר - 4-5 ואף יותר פעמים ביום. עם שלשול הנגרם על ידי מחלות של המעי הגס, הצואה היא בדרך כלל תכופה מאוד, יש מעט צואה, לעתים קרובות נמצא בו ריר, לפעמים פסי דם. הגורמים לשלשול הם רבים. אלו הן מחלות זיהומיות ויראליות וחיידקיות במעיים, הרעלת מזון, מחלות כרוניות של המעי הדק והגס. עצירות -זוהי ירידה ביציאות (יציאות), עצירת צואה למשך יותר מ-48 שעות. הצואה קשה ויבשה, לאחר הצואה אין תחושה של התרוקנות מוחלטת של המעי. עצירות, אם כן, צריכה לכלול לא רק את שימור הצואה, אלא גם את המצבים שבהם הצואה היא יומיומית, אך בנפח קטן במיוחד. עם עצירות, זרימת הנוזלים לחלל המעי פוחתת, הספיגה (יציאה מחלל המעי לדופן המעי) עולה, הפעילות המוטורית של המעי עולה גם היא, וזמן העברת הצואה דרך המעי עולה. לעתים קרובות יותר עצירות מתרחשת במחלות של המעי הגס, הסיבות שלהן יכולות להיות פונקציונליות ואורגניות. דם בצואההופעת הדם בצואה היא אחד הסימנים החמורים והמדאיגים ביותר למחלות מעי. דם בצואה הוא אות להפרה של שלמות רירית המעי וכלי הדם.

דם ארגמן, לא מעורב בצואה.אופייני לטחורים פנימיים, סדקים אנאליים. דם ארגמן על נייר טואלט. מאפיין לטחורים פנימיים, סדקים אנאליים, סרטן פי הטבעת. דם וליחה על פשתן.אופייני לשלבים מאוחרים יותר של טחורים, צניחת פי הטבעת. דם על פשתן ללא ריר.מאפיין סרטן פי הטבעת. דם וליחה מעורבים בצואה.אופייני לקוליטיס כיבית, פרוקטיטיס, פוליפים וגידולים של פי הטבעת. דימום עצום.יכול להיות עם דיברטיקולוזיס של המעי הגס, קוליטיס איסכמית. צואה שחורה (מלנה).זה אופייני לדימום מורחבים של הוושט עם שחמת הכבד, כיבים וסרטן הקיבה. ברוב המקרים, הגורמים לדם בצואה שפירים יחסית - עם טחורים, סדקים אנאליים. אבל זה יכול להיות ביטוי של מחלות קשות מאוד - פוליפים, גידולי מעיים.

צַהֶבֶתתלונה על הופעת עור צהוב היא אחת הבודדות האופייניות לנזק לכבד. בתחילה, חולים או קרובי משפחה עשויים להבחין בצהבהב של הסקלרה, ולאחר מכן בעור. יחד עם זאת, ייתכנו אינדיקציות לשינויים בצבע השתן ("צבע הבירה"), שינוי צבע הצואה. במקביל לצהבת, ייתכן גירוד בעור.

הכבד הוא בלוטת העיכול הגדולה ביותר. הוא ממוקם בחלל הבטן, באזור ההיפוכונדריום הימני. מידותיו נקבעות על ידי מישוש. הודות לשיטה זו, ניתן לקבוע בצורה מדויקת יותר את האבחנה ולרשום את הטיפול המתאים. השיטה המאפשרת לך לגלות את גודל הכבד על פי קורלוב נחשבת לאחת היעילות והאינפורמטיביות ביותר.

תיאור כללי

לכבד שני משטחים - קרניים וסרעפתיים, היוצרים את הקצה התחתון של האיבר. והגבול העליון נקבע על ידי שלושה קווים אנכיים העוברים מתחת לקשתות הפאראסטרנליות, בית השחי הקדמי והאמצעי של הצלעות. אבל השינויים העיקריים במבנה האיבר עדיין נקבעים על ידי שינויים בגבול התחתון.

הכבד מבצע פונקציות חיוניות רבות:

• חילוף חומרים;
• נטרול רעלים;
• ייצור מרה;
• נטרול של ניאופלזמות.

בשלבים המוקדמים של מחלת כבד, ייתכן שלא יהיו סימפטומים או שינויים במבנה של הפטוציטים. אבל עם עלייה בגודל האיבר, מופיע כאב, הנגרם על ידי מתיחה של המעטפת שלו.

לדוגמה, כאשר נדבקים בצהבת ויראלית, שלב הדגירה יכול להימשך עד 6 חודשים. במקרה זה, אין סימנים לא נעימים למחלה, אך כבר מתרחש שינוי במבנה הרקמה.

מישוש והקשה יכולים לזהות נוכחות של מחלת כבד בשלב מוקדם. שיטות אלו זמינות לכולם ואינן דורשות זמן רב.

שתי טכניקות אבחון אלו מאפשרות לזהות את גבולות האיבר, שינויים במבנה ובתפקודו. עם התרחבות הכבד או עקירתו, אנו יכולים לדבר על התפתחות התהליך הפתולוגי. מדענים מקומיים פיתחו מספר שיטות מישוש-הקשה לאבחון מחלות כבד. ביניהם הטכניקה של M.G. קורלוב.

שיטת קורלוב

מ' קורלוב הציע טכניקה לחישוב גודלו של איבר, המורכבת בקביעת חמש נקודות באמצעות כלי הקשה. הפרמטרים שלהם מושפעים גם מהמאפיינים האישיים של אנשים. שיטה זו רלוונטית, מכיוון שהיא מאפשרת להבדיל את המחלה תוך דקות ספורות, ואבחון שנקבע נכון הוא הצעד הראשון לקראת החלמה.

טכניקה זו מאפשרת לך לזהות את האורדינטות של קורלוב, המשמשות לאחר מכן לקביעת גודל הכבד:

• 1 נקודה- הגבול העליון של הקצה הקהה של הכבד, שאמור להיות ממוקם ליד הקצה התחתון של הצלע החמישית.
• 2 נקודות- הגבול התחתון של הקצה הקהה של האיבר. בדרך כלל, זה צריך להיות ממוקם ב-1 ס"מ מעל הקצה התחתון של קשת החוף.
• 3 נקודות- ברמה של נקודה אחת, אבל ברמה של קו האמצע הקדמי.
• 4 נקודות- הגבול התחתון של האיבר, אשר צריך להיות ממוקם בצומת של השליש האמצעי והעליון של האתר מקטע ה-xiphoid לטבור.
• 5 נקודות- הקצה החד התחתון של הכבד, שאמור להיות ברמה של 7-8 צלעות.

ראשית (מרחק בין נקודות I ל-II)	9-11 ס"מ
שנית (בין נקודות III ל-IV)	8-9 ס"מ
שלישית (אלכסון) (בין נקודות III ל-V)	7-8 ס"מ

לכבד יש צפיפות גבוהה, ואין אוויר בתאיו, לכן, בעת הקשה, המראה של צלילים עמומים נחשב לנורמה. עם זאת, צלילים אלו מתקצרים משמעותית במהלך הקשה של חלק מהאיבר שנחסם על ידי הריאות.

אך מכיוון שמבנה הכבד יכול להשתנות, מומלץ להיבדק על ידי מומחה כל חצי שנה, וגם להיצמד כל הזמן להמלצות מניעה.

לאחר קביעת חמש נקודות האיבר בשיטת קורלוב, ניתן לקבוע 3 גדלים:

• מידה 1- לאורך הקו בצד ימין של הגוף, עובר באמצע עצם הבריח, נקבעים הגבולות העליונים והתחתונים. הפרמטרים הרגילים של מרחק זה הם לא יותר מ-10 ס"מ במבוגרים ולא יותר מ-7 ס"מ בילדים.
• מידה 2מחושב מקו האמצע. זה לוקח בחשבון את צליל ההקשה בעת הקשה. עבור ילדים מתחת לגיל 7, זה צריך להיות 6 ס"מ, ועבור קבוצה מבוגרת - 7-8 ס"מ.
• מידה 3נקבע על ידי אלכסוני, העובר באלכסון בין גבולות הקצוות העליונים והתחתונים. עבור ילדים, הנורמה היא 5 ס"מ, ולמבוגרים - 7 ס"מ.

בילדים

בילדים שזה עתה נולדו, הפונקציונליות של הכבד עדיין לא מפותחת במלואה, וגודלו גדל. יתר על כן, האונה השמאלית גדולה יותר מהאונה הימנית. עד 1.5 שנים, הם יפחתו. גם אצל תינוקות, הפילוח של האיבר מעורפל, אך עד השנה הוא אמור להיווצר במלואו.

קביעת גבולות הכבד בשיטת קורלוב בילדים מתחת לגיל 3 אינה יעילה. במקרה זה, מישוש טוב יותר.

הקצה התחתון של האיבר בדרך כלל צריך לבלוט מעבר לקצה הצלע התחתונה הימנית בלא יותר מ-2 ס"מ. בילדים מעל גיל זה, הפרמטרים של הכבד יורדים, ולכן הוא לא צריך לבלוט. לכן אבחנה זו משמשת בדרך כלל לילדים שכבר הגיעו לגיל 7.

הטבלה שלהלן משקפת את הגודל הנורמלי של הכבד בילדים:

גיל הילד, שנים	שתף נכון, מ.מ	תווית שמאלית, מ.מ
1-2	60	33
3-4	72	37
5-6	84	41
7-8	96	45
9-10	100	47
11-12	100	49
13-18	100	50

המבנה ההיסטולוגי של האיבר בילדים הופך לדומה לזה של מבוגר רק בגיל 8. עד גיל זה, רקמות החיבור של הכבד מפותחות בצורה גרועה והפרנכימה אינה מובחנת לחלוטין.

הַקָשָׁה

הגבולות והממדים של הכבד נקבעים על ידי הקשה וניתוח קול. טכניקה זו נקראת כלי הקשה. זה נחשב נורמלי לשמוע צליל עמום במהלכו, מאחר ואיבר זה צפוף ואין בו אוויר.

מאחר והצפיפות של האיברים הפנימיים שונה, כאשר מקישים עליהם מופיעים אפקטים קוליים שונים המנתחים אותם ניתן לזהות את מצבם ובעיות התפקוד שלהם. טכניקה זו הוצעה עוד במאה ה-18, אך במשך תקופה ארוכה למדי היא לא הוכרה על ידי הרופאים. רק במאה ה-19 היא החלה לשמש כאחת השיטות העיקריות לאבחון ראשוני של חולים.

כלי הקשה בינוני וישיר. בעת ביצוע הקשה ישירה, החזה וחלל הבטן מוקשים. ועם כלי הקשה בינוניים, פלסימטר משמש בצורה של אצבעות יד שמאל וצלחת מיוחדת. לפיכך, ניתן לקבוע את מיקומם ומבנהם של איברים פנימיים הנמצאים בעומק של לא יותר מ-7 ס"מ מפני השטח של הגוף.

אבל תוצאות הבדיקה עלולות להיות לא מדויקות בגלל גזים או נוזלים בחלל הבטן, כמו גם עובי הדופן שלו.

בעת ניתוח התוצאות של טכניקה זו, נלקח בחשבון גם גיל הנבדק. הגדרת הגבולות אצל ילדים ומבוגרים שונה. מסת הכבד אצל תינוקות היא 6% מהנפח הכולל של כל האיברים הפנימיים, ובמבוגרים - רק 2-3%, כך שגבולות האיבר בילדים שונים במקצת.

מישוש

לאחר הקשה, מישוש של הכבד משמש לעתים קרובות. בעזרתו, אתה יכול לקבוע את הקצה התחתון החד או הקהה של הכבד, כמו גם את העקביות ואת הנוכחות של כאב או חותמות.

הליך זה מבוצע בדרך כלל באופן הבא - המטופל נושם נשימה עמוקה, שבה הקצה החופשי של הכבד נע למטה ונופל. זה מאפשר להרגיש את גבולות האיבר דרך דופן חלל הבטן.

ניתן למשש את הקצה התחתון לאורך קו עצם הבריח, אך רק בצד ימין, מכיוון ששרירי הבטן ממוקמים בצד שמאל, מה שיכול להפריע למישוש. בדרך כלל, הקצה החופשי של הכבד צריך להיות חד ורך. בשאיפה הוא אמור לבלוט מעבר לקצה הצלעות ב-1-2 ס"מ במבוגרים וב-3-4 ס"מ בילדים.

נדרשת הכנה מסוימת לפני הבדיקה, במיוחד אם המטופל הוא ילד צעיר. כדי לקבל את פרמטרי המישוש המדויקים ביותר, יש להרפות את שרירי הבטן, אך זה יכול להיות קשה לעשות זאת, מכיוון שהאיברים הדלקתיים תמיד כואבים.

ניתן למשש את הכבד עם המטופל הן אנכית והן אופקית. אבל במצב שכיבה, זה יהיה נוח יותר לעשות זאת.

מישוש מאפשר לך לקבוע את מידת ההגדלה של האיבר ואת תאימותו לנורמה. אצל מבוגרים בריאים, הכבד צריך להיות חלק, רך ומעוגל. עם אבחון זה, אתה יכול לגלות את הפרמטרים של 3 שורות; פרסטרנרל ימני, בית השחי ואמצע עצם הבריח.

מחלות עם שינויים בגודל הכבד

הגבול העליון של הכבד יכול להשתנות עם התפתחות מחלות מסוימות:

• ציסטה אכינוקוקלית;
• היווצרות גידול;
• דלקת קרום הראות;
• פתולוגיה של מבנה הסרעפת;
• אבצס באזור מתחת לסרעפת.

הורדת הסרעפת העליונה אפשרית במקרים הבאים:

• עם visceroptosis;
• עם אמפיזמה;
• עם פנאומוטורקס.

עלייה בגבול התחתון של הכבד עלולה להתרחש גם עם התפתחות של צורה חריפה של ניוון או ניוון, מיימת וגזים, כמו גם עם שחמת השלב האחרון. והורדת הגבול התחתון - עם התפתחות הפטיטיס, אי ספיקת לב וסרטן.

הכבד הוא אחד האיברים הגדולים והחשובים בגוף האדם. מתרחשות בו מספר עצום של תגובות ביוכימיות שונות, כגון נטרול חומרים רעילים; סינתזה של חומרים המשמשים באיברים אחרים - גלוקוז וגופי קטון; הכבד מעורב בעיכול, סינתזה והפרשת מרה; כמו כן, כחלק ממרה נכנסים למעי תוצרים מטבוליים - בילירובין, חומצות מרה.

הכבד ומידותיו

כשם שאין שני אנשים זהים, לא ניתן למצוא שני כבדים זהים. גודל הכבד תלוי בגובה, משקל, מבנה גוף, גיל האדם, אורח חייו. אבל בדרך כלל, בלוטה זו תופסת את הגבולות הבאים, שהכי קל לקבוע באמצעות שיטת הקשה של קורלוב.

מיקום אנטומי של הכבד

בדרך כלל, איבר הכבד ממוקם בשקית הכבד בקומה העליונה של הצפק מימין מתחת לסרעפת. מבחינה אנטומית, הכבד מחולק לשתי אונות על ידי רצועה פלציפורמית העוברת באמצע האיבר. האונות נקראות ימין ושמאל לפי המיקום, אך החלוקה לאונות מתרחשת בגיל ההתבגרות.

עם הגיל, משקל הכבד עולה - מ-150 גרם ל-1.5 ק"ג. עד גיל 15, הכבד נוצר לחלוטין.

עם זאת, בניתוח העוקב של הנתונים שהתקבלו במהלך המחקר, נלקח בחשבון גיל המטופל - בנבדק בריא בוגר, מסת הכבד היא כ-2.5% ממשקל הגוף, ביילודים - עד 5- 6%.

הגודל הממוצע של הכבד של אדם בריא הוא עד 30 ס"מ אורך מהקצה הימני לפינה השמאלית, גובה האונה הימנית הוא 21 ס"מ מהגבול העליון לתחתון, השמאלי - 15.

אם אחד מהפרמטרים הללו משתנה, אז זה מצביע על סטיות בעבודה ובמצב האיבר. הכבד יכול לעלות במחלות דלקתיות, ויראליות, זואונוטיות, סטיות בסינתזה של מרה ואינסולין והפרשתן מהכבד ומחלות רבות אחרות. הכבד יורד עם הצטברות המרה באיבר (חסימת דרכי המרה בעלת אופי מכני או דלקתי), עם שחמת, אי ספיקת כבד.

טכניקת גבולות

כדי לקבוע את גבולות הכבד, יש צורך לפענח את אזור האיבר באמצעות ארבע נקודות הממוקמות על הקווים הקדמיים הקדמיים הימניים והשמאליים של הכבד, הימני האמצעי והקווי הימני. כלי הקשה מתבצע על ידי הקשה באצבע כפופה למחצה על הפאלנקס האמצעי של האצבע הפלסימטרית.

במהלך המחקר, המטופל שוכב על הספה עם רגליים כפופות בברכיים, הגוף רגוע ככל האפשר, הנשימה רגועה.

טכניקה לקביעת גבולות הכבד

טכניקת ההקשה לקביעת גבולות הכבד על פי שיטת קורלוב מורכבת מתנועה חלקה של האצבע הפלסימטרית עד לנקודה בה הצליל משתנה.

את האצבע-פלסימטר מניחים על גופו של המטופל במקביל לגבול העליון כביכול של הכבד על קו אמצע העצם ומוריד למטה במרווחים של סנטימטר אחד, מקיש עליו עד שהצליל משתנה לקהה (שקט). מפלס הגבול העליון נקבע פעם אחת בלבד, שכן הקצה העליון של הכבד ישר, בעוד הקצה התחתון אלכסוני, מפלסו יורד משמאל לימין, ובהתאם, מפלסו נמדד במספר נקודות.

ההגדרה של הקצה התחתון של הכבד מתחילה בקו האמצע מהטבור. הקשה בצעד של 1 ס"מ עם פעימות רגועות עד שהצליל משתנה לחירש. פעולות דומות מבוצעות לאורך הקווים בית השחי הקדמי והאמצעי. ניתן גם ללחוץ אותו לאורך הקו הפרסטרנאלי השמאלי כדי לקבוע את הפינה השמאלית של הכבד.

ניתן לברר את מיקומו של הקצה הימני של עצם החזה על ידי הנחת אצבע פלסימטר בניצב לזווית קשת החוף בחלל הבין-צלעי השמיני והקשה במרווחים של 1 ס"מ לכיוון עצם החזה עד לשינוי הצליל.

נורמת גודל

באדם בעל מבנה גוף תקין, שאין לו היסטוריה של מחלות כרוניות ודלקתיות של האיברים הפנימיים, שכתוצאה מכך מיקום הכבד עשוי להשתנות, הוא ימוקם בגבולות הבאים: הקצה העליון נמצא באמצעות כלי הקשה בצד ימין של הגוף פעם אחת - לאורך הקו האמצעי בגובה הצלעות התחתונות, בקו הפרסטרנאלי השמאלי, הקצה נופל 2 ס"מ מתחת.

אצל אדם בעל מבנה גוף שונה, גודל הכבד עשוי להיות שונה מעט, כך שבחולים היפרסטניים הוא יהיה מעט יותר מהרגיל, ובחולים אסתניים הוא יהיה פחות. יש גם חוקים לגילאים שונים.

אצל מבוגר

אצל מבוגר, בשיטת כלי ההקשה של קורלוב, ניתן לקבוע את מיקומו של העוגב הנחקר בשלושה קווים עיקריים:

מדידת הכבד אצל מבוגר

• באמצע עצם הבריח הימני - מאמצע עצם הבריח הימנית אנכית למטה - הגבול העליון והתחתון של הכבד, שהמרחק ביניהם הוא בדרך כלל לא יותר מ-10 ס"מ.
• במורד קו האמצע של עצם החזה. נקבעים גם הגבולות העליונים והתחתונים, המרחק ביניהם הוא 7-8 סנטימטרים.
• מהגבול העליון של הכבד על קו האמצע של עצם החזה בזווית של 45 * שמאלה עד לשינוי הצליל. בדרך כלל, מרחק זה יהיה כ-7 ס"מ.

בילדים כל גבולות הכבד מוזזים למטה, ובילדות יש לכבד מסה גדולה יותר כאחוז ממשקל הגוף מאשר אצל מבוגר.

עם זאת, שיטה דומה של חקר כלי הקשה מתאימה לילדים מעל גיל 7. בדיקה של ילדים צעירים מתבצעת רק לאחר החלטת הרופא המטפל על הצורך בה. במקרים אחרים, מחקרים מבוצעים בשיטות אחרות - בדיקה (מישוש), אולטרסאונד (אולטרסאונד) ומחקרי MRI.

קביעת גודל הכבד בשיטת הקשה קורלוב היא אחת משיטות האבחון, שבזכותן ניתן לשפוט סטיות בגודל האיבר.

לפי גודל הכבד, אפשר לשפוט את נוכחותה של כל מחלה. כמו כן, בשיטה זו ניתן לזהות את נוכחות המחלה בשלבים המוקדמים של התפתחותה.

הכבד, המבצע מספר פונקציות חשובות בגוף האדם, הוא הבלוטה הגדולה ביותר (מסתו היא בין קילוגרם וחצי לשני קילוגרם) של מערכת העיכול.

פונקציות של רקמת הכבד

המבנים של גוף זה מבצעים:

• ייצור מרה.
• נטרול חומרים רעילים וזרים שנכנסו לגוף.
• מטבוליזם של חומרים מזינים (מיוצג על ידי ויטמינים, שומנים, חלבונים ופחמימות).
• הצטברות של גליקוגן, שהוא הצורה העיקרית של אחסון גלוקוז בגוף האדם. מופקד בציטופלזמה של תאי כבד, גליקוגן הוא מאגר אנרגיה, אשר, במידת הצורך, יכול לחדש במהירות חוסר חריף של גלוקוז.

בהתחשב בחשיבותו הרבה של איבר זה לגוף האדם, יש צורך לזהות ולטפל מיד בתהליכים פתולוגיים שיכולים להביא מחלוקת לעבודתו. ידוע כי בשלבים המוקדמים ביותר של נזק לתאי כבד, ביטויים קליניים של המחלה עשויים להיעדר לחלוטין.

תחושות כאב, ככלל, מופיעות יחד עם עלייה באיבר ומתיחה של הקפסולה המעוררת על ידה. בפרט, משך תקופת הדגירה עבור הפטיטיס של אטיולוגיה ויראלית יכול להיות לפחות שישה חודשים.

תסמינים קליניים בשלב זה עדיין נעדרים, אך שינויים פתולוגיים במבני הכבד כבר מתרחשים.

המשימה הראשונה של הרופא היא איסוף יסודי של מידע, כולל ניתוח תלונות והערכה של מצבו הכללי של המטופל. השלב הבא של האבחון הוא בדיקה גופנית של המטופל, הכוללת את הקשה ומישוש החובה של הכבד.

טכניקות אבחון אלו, שאינן לוקחות זמן רב ואינן מצריכות כל הכנה מוקדמת של המטופל, עוזרות לקבוע את הגודל האמיתי של האיבר הפגוע, דבר שחשוב ביותר לאבחון בזמן ולמינוי טקטיקות טיפול נכונות.

לאור השכיחות הגבוהה של מחלות המובילות לנזק לכבד, בעיית האבחון בזמן שלהן ממשיכה להיות רלוונטית כיום. התרומה המשמעותית ביותר לפיתוח שיטות לבדיקת מישוש והקשה של הכבד נעשתה על ידי המטפלים Obraztsov, Kurlov ו- Strazhesko.

הַקָשָׁה

שיטת ההקשה, המאפשרת לקבוע את המיקום, המצב וסוגים שונים של הפרעות בתפקוד האיברים הפנימיים, מורכבת מהקשה על חלל הבטן או החזה. האופי המגוון של הצלילים העולים במקרה זה נובע מהצפיפות השונה של האיברים הפנימיים.

האבחנה המוקדמת תלויה ביכולתו של הרופא לנתח נכון את המידע המתקבל במהלך הקשה.

ישנם שני סוגים של כלי הקשה:

• ישיר, המורכב ביישום הקשה על פני השטח של החזה או דופן הבטן.
• בינוני, מבוצע בעזרת פלסימטר, שתפקידו יכול להתבצע על ידי צלחת מיוחדת (מתכת או עצם) או אצבעותיו של הרופא עצמו. על ידי שינוי מתמיד של משרעת מניפולציות הקשה, מומחה מנוסה מסוגל לקבוע את היכולות התפקודיות של איברים פנימיים השוכבים בעומק של עד שבעה סנטימטרים. תוצאות בדיקת כלי הקשה עשויות להיות מושפעות מגורמים כגון: עובי דופן הבטן הקדמית, הצטברות גזים או נוזל חופשי בחלל הבטן.

עם הקשה של הכבד, חשוב מבחינה קלינית לקבוע את קהותם המוחלטת של אותם חלקים שלו שאינם מכוסים על ידי רקמות ריאה. בקביעת גבולות האיבר הנחקר, הרופא מונחה על ידי שינוי באופיים של צלילי הקשה, שטווחם יכול להשתנות בין ברור (ריאתי) לקהה.

כדי לקבוע את הגבול העליון והתחתון של הכבד, המומחה משתמש בשלושה קווים אנכיים כמדריך חזותי:

• בית השחי הקדמי;
• נצחי;
• אמצע עצם הבריח.

באדם בעל מבנה גוף נורמוסטני ואין לו סימנים חיצוניים של פגיעה באיברים פנימיים, ניתן לזהות אזור של קהות מוחלטת באמצעות קו בית השחי הקדמי: הוא יהיה מקומי בצד ימין, בערך ב רמת הצלע העשירית.

ציון הדרך הבא - הקו האמצעי של עצם הבריח - יציין שגבול הכבד ממשיך לאורך הקצה התחתון של קשת החוף הימנית. לאחר שהגיעו לקו הבא (מימין), הוא ירד כמה סנטימטרים מתחת לסימון שהוזכר זה עתה.

בנקודת החיתוך עם הקו החציוני הקדמי, גבול האיבר אינו מגיע לסוף תהליך ה-xiphoid במספר סנטימטרים. בנקודת ההצטלבות עם הקו הפראסטרנלי, גבול הכבד, לאחר שעבר לחציו השמאלי של הגוף, מגיע לרמה של קשת החוף השמאלית.

לוקליזציה של הגבול התחתון של הכבד עשויה להיות שונה בהתאם לסוג מבנה הגוף האנושי. אצל אסתנים (אנשים עם מבנה גוף אסתני), המיקום התחתון של איבר זה נחשב נורמלי. בחולים עם מבנה גוף hypersthenic (hypersthenics), הפרמטרים של מיקום הכבד מוזזים בסנטימטר אחד עד שניים מעל ציוני הדרך שתוארו זה עתה.

כאשר מנתחים את התוצאות של כלי הקשה, יש צורך לקחת בחשבון את גיל המטופל, שכן בחולים קטנים יש תזוזה כלפי מטה של ​​כל הגבולות.

אז, בחולה בוגר, הכבד מהווה לא יותר מ-3% ממשקל הגוף הכולל, בעוד שבתינוק שזה עתה נולד נתון זה הוא לפחות 6%. לפיכך, ככל שהילד צעיר יותר, כך המקום גדול יותר בחלל הבטן שלו נתפס על ידי האיבר המעניין אותנו.

הסרטון מציג את טכניקת הקשה של הכבד על פי קורלוב:

מידות לפי קורלוב

המהות של שיטת קורלוב, שנועדה לקבוע את גודל הכבד, היא כדלקמן: הגבולות והממדים של איבר זה נחשפים באמצעות כלי הקשה - מניפולציה אבחנתית המסתכמת בהקשה על איבר זה וניתוח תופעות הצליל שנוצרו.

בשל הצפיפות הגבוהה של הכבד ומחסור באוויר ברקמותיו, מתרחשים צלילים עמומים במהלך הקשה; כאשר מקישים על חלק מהאיבר החסום על ידי רקמות הריאה, צליל ההקשה מתקצר משמעותית.

הטכניקה של קורלוב, שהיא הדרך האינפורמטיבית ביותר לקבוע את גבולות הכבד, מבוססת על זיהוי של מספר נקודות המאפשרות לציין את גודלו האמיתי:

• נקודה ראשונה, המציין את הגבול העליון של קהות כבד, צריך להיות בקצה התחתון של הצלע החמישית.
• שְׁנִיָההנקודה המתאימה לגבול התחתון של קהות כבד ממוקמת ברמה או בסנטימטר אחד מעל קשת החוף (ביחס לקו האמצעי של עצם הבריח).
• שְׁלִישִׁיהנקודה חייבת להתאים לרמה של הנקודה הראשונה (ביחס לקו האמצע הקדמי).
• רביעיהנקודה המסמנת את הגבול התחתון של הכבד ממוקמת בדרך כלל במפנה של השליש העליון והאמצעי של המקטע בין הטבור למקטע ה-xiphoid.
• חמישיהנקודה המציינת את הקצה התחתון של האיבר המחדד בצורת טריז צריכה להיות ממוקמת ברמה של הצלע השביעית-שמינית.

לאחר שהתוו את גבולות המיקום של הנקודות לעיל, הם מתחילים לקבוע את שלושת הגדלים של האיבר הנחקר (טכניקה זו משמשת בדרך כלל ביחס לחולים מבוגרים וילדים מעל גיל שבע):

• המרחק בין הנקודה הראשונה והשנייה הוא הממד הראשון.ערכו התקין אצל מבוגרים נע בין תשע לאחת עשרה, בילדים בגיל הגן - שישה עד שבעה סנטימטרים.
• הגודל השני, נקבע לפי ההבדל באופי צלילי הקשה, נותן את המרחק בין הנקודה השלישית והרביעית. אצל מבוגרים זה שמונה עד תשע, בגיל הגן - חמישה עד שישה סנטימטרים.
• שלישית - אלכסוני - הגודל נמדד באלכסוןחיבור הנקודה הרביעית והחמישית. בחולים מבוגרים, זה בדרך כלל שבע עד שמונה, בילדים - לא יותר מחמישה סנטימטרים.

כללים לילדים ומבוגרים

בתנאים של מרפאות מודרניות ניתן לברר את התוצאות המתקבלות במהלך המישוש וההקשה של הכבד בעזרת ציוד היי-טק המשמש לאולטרסאונד, תהודה מגנטית וטומוגרפיה ממוחשבת.

כל הנהלים הללו מספקים מידע מקיף על הגבולות, גודלו, נפח האיבר הנחקר ועל הפרות אפשריות בעבודתו.

מדידת האונה הימנית והשמאלית של הכבד מתבצעת בנפרד, תוך התמקדות בשלושה אינדיקטורים עיקריים: גודל אנכי אלכסוני, גובה ועובי.

• גודל אנטרופוסטריורי(עובי) האונה השמאלית של האיבר אצל מבוגר בריא לא יעלה על שמונה סנטימטרים, הימנית - שנים עשר.
• גודל קרניואודלי(גובה) האונה הימנית יכול להשתנות בין 8.5-12.5 ס"מ, השמאלית - 10 ס"מ.
• הטיית ערך ממד אנכיעבור האונה הימנית של האיבר, זה בדרך כלל חמישה עשר סנטימטרים, עבור שמאל - לא יותר משלושה עשר.

מספר הפרמטרים הנמדדים המחייבים כולל את אורך האיבר הנחקר במישור הרוחבי. ערכו עבור האונה הימנית הוא מארבעה עשר עד תשעה עשר סנטימטרים, עבור השמאלית - מאחת עשרה עד חמש עשרה.

הפרמטרים של הכבד אצל ילד שונים באופן משמעותי מאלו של מבוגר. גודל שתי האונות שלו (יחד עם קוטר וריד השער) משתנה כל הזמן ככל שגופו גדל.

לדוגמה, אורך האונה הימנית של הכבד בילד בן שנה הוא שש, האונה השמאלית - שלושה וחצי סנטימטרים, קוטר וריד השער יכול להיות משלושה עד חמישה סנטימטרים. עד גיל חמש עשרה (בגיל זה הושלמה צמיחת הבלוטה), הפרמטרים הללו הם בהתאמה: שתים עשרה, חמש ומשבעה עד שנים עשר סנטימטרים.

מתכוננים לחיטוט

במוסדות רפואיים רוסיים, מישוש של מבני כבד בחולים מבוגרים וילדים מתבצע לרוב על פי שיטת Obraztsov-Strazhesko הקלאסית. המכונה מישוש דו-מנואלי, טכניקה זו מבוססת על תחושת הקצה התחתון של הכבד תוך כדי נשימה עמוקה.

לפני ביצוע מחקר זה, הרופא חייב להכין את המטופל כראוי (במיוחד ילד קטן), לשכנע אותו להירגע לחלוטין, להקל על המתח משרירי הבטן. בהתחשב בכאב הגבוה של האיבר הפגוע, זה בכלל לא קל לעשות.

מישוש הכבד יכול להתבצע הן במצב האנכי והן במצב האופקי של המטופל, אולם בתנוחת שכיבה הוא ירגיש נוח יותר. הצהרה זו נכונה במיוחד עבור ילדים צעירים.

• לפני מישוש הכבד, על המומחה להתמקם בצד ימין של המטופל, מולו.
• המטופל מתבקש לשכב על גבו (על ספה עם ראש מיטה מורם מעט). אמות ידיו וידיו צריכות לשכב על חזהו; ניתן ליישר או לכופף את הרגליים.
• יד שמאל של המומחה המבצע מישוש צריכה לקבע את החלק התחתון של החצי הימני של החזה של המטופל. על ידי החזקת קשת החוף ובכך הגבלת הסטייה שלה ברגע השאיפה, הרופא מעורר תזוזה גדולה יותר כלפי מטה של ​​האיבר הנחקר. היד המוחשת (הימנית) מונחת שטוחה בגובה הטבור בחצי הימני של דופן הבטן הקדמית, מעט לצד הקצה החיצוני של שריר הישר. האצבע האמצעית של יד ימין צריכה להיות כפופה מעט.

טכניקה למישוש של הכבד

בבדיקת הכבד של המטופל, הרופא משתמש בטכניקות מישוש עמוקות המיושמות על איברי הבטן.

עבור מישוש, המטופל לרוב נוטל תנוחת שכיבה, הרבה פחות לעתים קרובות זה מתבצע במצב אנכי של הגוף.

חלק מהמומחים מושיבים את מטופליהם או משכיבים אותם על הצד השמאלי לפני ביצוע מישוש. בואו נבחן כמה שיטות מישוש ביתר פירוט.

• מישוש של הכבד, מבוצע בתנוחת המטופל בשכיבה, מבוצע באופן סינכרוני עם הנשימה של המטופל (תיאור מפורט של תנוחת המטופל ותנוחת הידיים של הרופא ניתן בסעיף הקודם של המאמר שלנו). בשלב הנשיפה המבוצע על ידו, הרופא צולל את היד המוחשת לתוך חלל הבטן של המטופל, אוחז בה בניצב לדופן הקדמית של הבטן ובמקביל לקצה הכבד.

מאפיין אופייני של מישוש הכבד, המתבצע בתנוחת שכיבה, הוא הרפיה אולטימטיבית של שרירי הבטן, לחיצה קלה של כתפי המטופל אל החזה והנחת אמות וידיו על החזה. מיקום זה של הידיים עוזר להפחית באופן משמעותי את הנשימה העליונה, ומגביר את הנשימה הסרעפתית.

הודות להכנה נכונה של המטופל, הרופא מצליח להשיג את העקירה המקסימלית של הבלוטה הנבדקת למטה במהלך נשימה עמוקה ויציאתה מההיפוכונדריום, מה שהופך את האיבר לנגיש יותר למחקר.

במהלך שלב ההשראה, היד המוחשת נעה קדימה ולמעלה, ויוצרת קפל עור הנקרא "כיס מלאכותי". ברגע של טבילה זהירה והדרגתית של האצבעות לעומק חלל הבטן, הרופא מבקש מהמטופל לנשום נשימות איטיות ונשיפות בעומק בינוני.

עם כל נשיפה, אצבעותיו של החוקר נעות בהתמדה למטה וקצת קדימה - מתחת לבלוטה הנבדקת. ברגע השאיפה, אצבעותיו של הרופא, המתנגדות לדופן העולה של הבטן, נשארות טבולות באזור ההיפוכונדריום הימני.

לאחר שניים או שלושה מחזורי נשימה, מגיעים למגע עם קצה האיבר הנחקר, שבזכותו יכול המומחה לקבל מידע על קווי המתאר, הגבולות, הממדים ואיכות פני השטח שלו.

• הקצה של בלוטה בריאה ונטולת כאבים, בעלת משטח חלק ועקביות אלסטית רכה, צריך להיות ממוקם בגובה קשת החוף.
• השמטת הכבד גוררת תזוזה וגבולו העליון, שנקבע במהלך הקשה. תופעה זו מלווה בדרך כלל עלייה בבלוטה המופיעה בחולים הסובלים מדלקת כבד חריפה וכרונית, חסימת דרכי המרה, שחמת, ציסטות ונגעים גידוליים בכבד.
• לכבד דחוס יש מרקם רך וקצה חד או מעוגל.
• חולים עם שחמת או דלקת כבד כרונית הם הבעלים של בלוטה עם קצה צפוף יותר, מחודד, כואב ולא אחיד.
• נוכחות של גידול מעוררת היווצרות של קצה מסולסל.
• בחולים עם הפטומה המתפתחת במהירות (גידול ממאיר ראשוני של האיבר הנבדק) או נוכחות של גרורות, מישוש מגלה נוכחות של כבד צפוף מוגדל עם צמתים גדולים על פני השטח.
• נוכחות של שחמת מנותקת מעידה על ידי גודל קטן של איבר דחוס באופן משמעותי עם משטח גבשושי. מישוש כואב ביותר.
• המשטח הגרגירי של האיבר הפגוע נצפה עם התפתחות מורסה ובחולים הסובלים מעגבת או שחמת אטרופית.
• אם הירידה המהירה בכבד נמשכת במשך זמן מה, הרופא עשוי להניח התפתחות של דלקת כבד חמורה או נמק מסיבי.

טכניקת המישוש לעיל משמשת מספר פעמים, ומגדילה בהדרגה את עומק הטבילה של האצבעות בתוך ההיפוכונדריום. במידת האפשר, רצוי לחקור את קצה האיבר המעניין אותנו לכל אורכו.

אם, למרות כל המאמצים, לא ניתן למצוא את קצה הבלוטה, יש צורך לשנות את מיקום אצבעות היד המוחשת, להזיז אותן מעט למעלה או למטה. בדרך זו ניתן למשש את הכבד בכמעט 90% מהאנשים הבריאים לחלוטין.

לאחר השלמת הליך המישוש, יש להחזיק את המטופל בשכיבה למשך זמן מה, ולאחר מכן בזהירות ובאיטיות לעזור לו להתרומם. לחולים מבוגרים שעברו הליך זה מומלץ לנקוט בישיבה לזמן מה: זה ימנע התרחשות של סחרחורת והשלכות שליליות אחרות.

• מישוש של הכבד אפשרי גם בחולה שנקט בישיבה.להרפיה מרבית של שרירי הבטן, עליו להישען מעט קדימה, להניח את ידיו על קצה כיסא או ספה קשיחים.

בעמידה בצד ימין של המטופל, הרופא בידו השמאלית צריך להחזיק אותו בכתף, להטות את גוף המטופל לפי הצורך, לתרום להרפיית השרירים. לאחר שהקים את יד ימין בקצה החיצוני של שריר הישר, הרופא, במשך שלושה מחזורי נשימה, בהדרגה, מבלי לשנות את מיקומם, צולל את האצבעות לעומק ההיפוכונדריום הימני.

לאחר שהגיע לקיר האחורי, המומחה מבקש מהמטופל לשאוף לאט ועמוק. ברגע זה, המשטח התחתון של האיבר הנחקר ישכב על כף ידו של הרופא, וייתן לו את ההזדמנות להרגיש בזהירות את פני השטח שלו. על ידי כיפוף קל של האצבעות וביצוע תנועות הזזה איתן, המומחה יכול להעריך את מידת האלסטיות של האיבר, את הרגישות והטבע של הקצה והמשטח התחתון שלו.

מישוש, המתבצע בישיבה (בניגוד לשיטה הקלאסית שתוארה לעיל, המאפשרת לגעת בכבד בקצות האצבעות בלבד), מאפשר לרופא לחוש את הבלוטה המעניינת אותנו עם כולו. פני השטח של הפלנגות הסופיות, ניחן ברגישות מרבית לאדם.

• בחולים עם קשיםמיימת (מצב פתולוגי המלווה בהצטברות של נוזל חופשי בחלל הבטן), לא תמיד ניתן למשש את הכבד בשיטות שתוארו לעיל. במקרים כאלה, מומחים משתמשים בטכניקה של מישוש קופצני (או "הצבעה").

כשהוא לוחץ יחד שלוש אצבעות ידו הימנית (שנייה, שלישית ורביעית), הרופא מניח אותן על דופן הבטן - מעל מיקום הכבד - ועושה סדרה של תנועות קופצניות קצרות המכוונות לתוך חלל הבטן. עומק הטבילה של האצבעות במקרה זה צריך להיות בין שלושה לחמישה סנטימטרים.

החל את המחקר מהשליש התחתון של הבטן, הרופא נע בהדרגה, תוך הקפדה על קווים טופוגרפיים מיוחדים, לכיוון הכבד.

ברגע הפגיעה בו, אצבעותיו של החוקר חשות בנוכחות גוף צפוף, שקוע בקלות בנוזל מיימת וחוזר במהרה למקומו הקודם (תופעה זו מכונה סימפטום "קרח צף").

ניתן להפעיל מישוש קופצני גם בחולים שאין להם מיימת, אך בעלי כבד מוגדל ודופן בטן חלשה מאוד, על מנת לאתר את קצה האיבר הפגוע.

כשהוא לוחץ בחוזקה שתיים או שלוש אצבעות על יד ימין, הרופא מתחיל לבצע תנועות קפיצות קלות או החלקה מטה מסוף תהליך ה-xiphoid ומקצה קשת החוף. בהתנגשות בכבד האצבעות יחושו התנגדות, אך בקצה הכבד האצבעות מבלי לפגוש התנגדות פשוט יפלו עמוק לתוך חלל הבטן.

הסרטון מציג את שיטת המישוש של הכבד על פי Obraztsov-Strazhesko:

על אילו מחלות מעיד שינוי הגבול?

העקירה של הגבול העליון של הכבד כלפי מעלה יכולה להיות מופעלת על ידי:

• גידול;
• דיאפרגמה בעמידה גבוהה;
• ציסטה אכינוקוקלית;
• אבצס תת-פרני.

הזזת הגבול העליון של האיבר למטה יכולה להתרחש עקב:

• pneumothorax - הצטברות של גזים או אוויר בחלל הצדר;
• אמפיזמה של הריאות - מחלה כרונית המובילה להתרחבות פתולוגית של הענפים המרוחקים של הסמפונות;
• visceroptosis (שם נרדף - splanchnoptosis) - צניחה של איברי הבטן.

הסטת הגבול התחתון של הכבד כלפי מעלה עשויה להיות תוצאה של:

• ניוון חריף;
• ניוון רקמות;
• שחמת הכבד, שהגיעה לשלב הסופי;
• מיימת (טיפת בטן);
• גזים מוגברת.

הגבול התחתון של הכבד עשוי להזיז למטה בחולים הסובלים מ:

• אִי סְפִיקַת הַלֵב;
• דַלֶקֶת הַכָּבֵד;
• סרטן הכבד;
• נזק לכבד עקב סטגנציה של דם כתוצאה מלחץ מוגבר באטריום הימני (פתולוגיה זו נקראת כבד "סטגנציה").

האשמים לעלייה משמעותית בכבד יכולים להיות:

• מחלות זיהומיות כרוניות;
• אי ספיקת לב של חדר ימין;
• סוגים שונים של אנמיה;
• מחלותיה הכרוניות;
• שַׁחֶמֶת;
• לימפוגרנולומטוזיס;
• ניאופלזמות ממאירות;
• לוקמיה;
• הפרות של יציאת המרה;
• דַלֶקֶת הַכָּבֵד.