Запрещено при грудном вскармливании

Запрещен к приему детям

Можно принимать пожилым людям

Имеет ограничения при проблемах с печенью

Имеет ограничения при проблемах с почками

Ксарелто является препаратом из группы новейших оральных антикоагулянтов. Его действующее вещество – ривароксабан – является ингибитором Ха-фактора свертываемости крови. Блокирование данного фактора приводит к нарушению активации каскада белков свертываемости и к снижению коагуляционной активности плазмы крови.

Данный препарат применяется для лечения тромбоэмболической болезни, ишемии, стенокардии напряжения и покоя. В качестве вспомогательной терапии данное лекарственное средство используется у лиц с нарушением кровообращения головного мозга и мозговых структур. Более дешевыми аналогами антикоагулянта Ксарелто являются препараты нескольких фармакологических групп.

Препарат нельзя применять у пациентов с болезнями печени, например, при циррозе печени, жировом гепатозе. У таких пациентов наблюдается коагулопатия, то есть патологическая несворачиваемость крови, возникающая из-за дефицита факторов свертывания крови, которые в норме синтезируются в клетках печени (гепатоцитах).

Стандартная продолжительность лечения препаратом у послеоперационных пациентов – 35 суток. Кратность приема таблеток – 1 раз в сутки. У больных с тромбофлебитами нижних конечностей длительность курса лечения составляет 14-21 день и зависит от характера и тяжести заболевания.

Лекарственной формой данного препарата является таблетка, покрытая оболочкой. В состав одной таблетки Ксарелто входит 20 мг ривароксабана, при этом более дешевые аналоги не уступают Ксарелто по количеству действующего вещества. Эликвис наиболее близок по фармакологическому действию к Ксалерто, поскольку оба эти препарата принадлежат к фармакологической группе новых оральных антикоагулянтов (НОАК). Выпускается в дозировке 10 мг. Данное лекарство не имеет полных аналогов по составу, и представлено только в виде оригинального препарата Ксарелто.

Варфарин

Варфарин представляет собой медикаментозное средство из группы непрямых антикоагулянтов. Фармакологический эффект данного медикамента заключается в снижении эндогенного синтеза витамина К. Данный витамин необходим клеткам печени для синтеза нескольких факторов свертывания, поэтому при дефиците данного витамина коагуляционная способность крови снижается.

Основные показания к применению Варфарина:

• тромбофлебит магистральных вен нижних конечностей;
• профилактика возникновения инфаркта миокарда или тромбоэмболии легочной артерии;
• профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий;
• профилактика транзиторных ишемических атак и тромбоэмболий головного мозга.

Противопоказано использовать препарат при активном кровотечении. Варфарин не рекомендуется применять при геморрагических состояниях или состояниях, которые могут стать причиной массивного кровотечения. К таким патологиям можно отнести геморрагический васкулит, варикозно расширенные вены пищевода вследствие портальной гипертензии и цирроза печени.

Варфарин требует регулярного лабораторного контроля свертывающей функции крови. Если пациент имеет психические заболевания, алкогольную или наркотическую зависимости, либо по каким-то другим причинам невозможно контролировать коагуляционную активность крови, то необходимо воздержатся от использования Варфарина и отдать предпочтение медикаментам других групп.

Важно! На время приема данного лекарства следует прекратить употребление любых народных средств, приготовленных с использованием зверобоя. Экстракт зверобоя снижает концентрацию Варфарина в крови, тем самым ослабляя его эффект и повышая риск возникновения тромбоэмболических осложнений.

Прадакса

Прадакса – медикаментозное средство из группы прямых ингибиторов тромбина. Главное действующее вещество препарата – дабигатрана эксилат. Действующий компонент средства не имеет терапевтических свойств, поскольку это пролекарство. После приема медикамента в печени образуется активный метаболит, который уже и оказывает терапевтическое действие на организм.

Данный активный метаболит обладает следующим фармакологическим эффектом: тромбин – белок плазмы, который ответственен за превращение фибриногена в фибрин. Фибрин является нерастворимым метаболитом фибриногена и основой тромботического сгустка. Блокируя синтез тромбина, препарат снижает активность синтеза фибрина и подавляет избыточное образование тромботических сгустков в кровяном русле.

Главные показания к применению Прадаксы:

Противопоказания к применению препарата Прадакса:

1. Острая почечная недостаточность с клиренсом креатинина ниже 30 мл/мин.
2. Заболевания печени, которые могут сопровождаться печеночной недостаточностью.
3. Искусственные клапаны сердца. Пациенты с такими клапанами должны получать антикоагулянтную терапию за счет медикаментов из других фармакологических групп.

Способ применения – по 2 капсулы 1 раз в сутки. Длительность лечения чаще всего составляет от 28 до 35 дней. При почечной недостаточности дозу препарата необходимо корригировать в зависимости от клиренса креатинина.

Эликвис

Эликвис – средство из группы НОАК. В состав препарата входит апиксабан, который наряду с ривароксабаном является прямым блокатором Ха-фактора свертываемости крови (так называемым фактором Хагемана). Фармакологическое действие медикаментозного средства сходно с ривароксабаном, за исключением фармакокинетики. Биодоступность апиксабана несколько ниже, чем ривароксабана. В связи с этим, апиксабан используется в меньшей дозировке, а кратность приема медикамента увеличивается до 2 раз в день.

Основными показаниями к использованию Эликвиса является профилактика тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде при операциях эндопротезирования крупных суставов. Также данное средство используется для вспомогательного лечения пациентов с варикозом вен нижних конечностей. Дополнительное использование Эликвиса помогает избежать таких опасных осложнений, как ТЭЛА или эмболии коронарных артерий.

Противопоказания к применению Эликвиса следующие:

1. Использование в комбинации с другими препаратами, влияющими на свертываемость. В таких случаях может усиливаться риск возникновения опасных для жизни кровотечений.
2. Заболевания печени, которые сопровождаются печеночной недостаточностью.

Продолжительность лечения лекарством зависит от характера заболевания и колеблется от 20-30 дней до 2 месяцев. Побочные эффекты от приема Эликвиса незначительны. Обычно средство хорошо переносится пациентами. В редких случаях возникают диспепсические расстройства, которые проходят по окончании курса лечения. Отмены препарата обычно не требуется .

Кардиомагнил

Кардиомагнил – это медикамент из группы антиагрегантов. Активное вещество препарата – ацетилсалициловая кислота – является нестероидным противовоспалительным препаратом, но в антиагрегантной дозировке (75-100мг) оказывает противосвертывающий эффект и при регулярном приеме снижает активность атеросклеротических процессов. В состав данного лекарства также входит гидроксид магния, который оказывает обволакивающий эффект и снижает раздражающее действие основного действующего компонента медикаментозного средства. Кардиомагнил выпускается компанией «Такеда ГмбХ».

Основные показания к применению Кардиомагнила:

Лекарство запрещено использовать при язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, поскольку ацетилсалициловая кислота может провоцировать возникновение опасных для жизни желудочно-кишечных кровотечений. Способ применения Кардиомагнила при ИБС: 1 таблетка в дозе 75 мг 1 раз в сутки. Длительность курса лечения определяется индивидуально в зависимости от лабораторных показателей свертывания.

Нежелательные реакции, которые возникают при приеме Кардиомагнила:

• диспептические расстройства – тошнота, изжога, реже диарея, рвота, боли в животе;
• в крайне редких случаях может развиваться агранулоцитоз.

Панангин

Панангин является медикаментом из группы магнийсодержащих препаратов. Основные составляющие препарата – магния аспарагинат и калия аспарагинат. Ионы магния и калия участвуют в метаболических процессах в миокарде и гладкомышечных структурах организма. Панангин используется в следующих случаях:

Побочные эффекты от приема Панангина следующие:

1. Развитие гиперкалиемии и гипермагниемии. Риск возникновения данных состояний повышается при почечной недостаточности.
2. Гиперемия лица. Наблюдается при быстром введении средства внутривенным путем, либо приеме высокой дозы пероральным путем.

Сравнительно с ривароксабаном, Панангин имеет другую фармакологическую направленность, но используется при схожих заболеваниях. Данное средство не может выступать как замена ривароксабану, а только дополнять его противосвертывающий эффект. Медикамент также можно использовать с другими веществами с антикоагулянтными свойствами.

Ацекардол

Ацекардол – представитель группы антиагрегантных препаратов. Действующим компонентом данного средства является ацетилсалициловая кислота, которая оказывает антиагрегантный эффект при приеме в дозировке 50-100мг. От Кардиомагнила отличается производителем. Еще одним отличием является отсутствие в составе гидроксида магния, который защищает слизистую желудка при регулярном приеме лекарства.

Главными показаниями к применению препарата Ацекардол являются ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, мерцательная аритмия, атеросклероз сосудов головного мозга.

Способ применения препарата при кардиологических заболеваниях ишемического характера – 1 таблетка 1 раз в сутки в дозе 100 мг. Курс лечения определяется индивидуально лечащим врачом.

К противопоказаниям к применению данного лекарства относятся печеночная недостаточность, почечная недостаточность в фазе декомпенсации, активная фаза язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки.

В сравнении с ривароксабаном данное средство оказывает влияние на артериальный кровоток и состояние стенок артерий, в то время как ривароксабан снижает риск возникновения тромбов в венозном русле. Побочные эффекты при использовании Ацекардола в основном сводятся к диспепсии, которая проходит после отмены препарата.

Фармакологическое действие - антикоагулянтное. Ривароксабан - высокоселективный прямой ингибитор фактора Ха, обладающий высокой биодоступностью при приеме внутрь.

Активация фактора X с образованием фактора Ха через внутренний и внешний пути свертывания играет центральную роль в коагуляционном каскаде. Фактор Ха является компонентом формирующегося протромбиназного комплекса, действие которого приводит к превращению протромбина в тромбин. В результате эти реакции приводят к формированию фибринового тромба и активации тромбоцитов тромбином. Одна молекула фактора Ха катализирует образование более 1000 молекул тромбина, что получило название «тромбинового взрыва». Скорость реакции связанного в протромбиназе фактора Ха увеличивается в 300000 раз по сравнению с таковой свободного фактора Ха, что обеспечивает резкий скачок в уровне тромбина. Селективные ингибиторы фактора Ха могут остановить «тромбиновый взрыв». Таким образом, ривароксабан оказывает влияние на результаты некоторых специфических или общих лабораторных исследований, применяемых для оценки свертывающих систем. У человека наблюдается дозозависимое ингибирование активности фактора Ха.

Фармакодинамические эффекты. У человека наблюдалось дозозависимое ингибирование фактора Ха. Ривароксабан оказывает дозозависимое влияние на изменение ПВ, которое тесно коррелирует с концентрацией ривароксабана в плазме крови (коэффициент корреляции 0,98), если для анализа используется набор Neoplastin®. При использовании других реактивов результаты будут отличаться.

ПВ следует измерять в секундах, поскольку MHO откалибровано и сертифицировано только для производных кумарина и не может применяться для других антикоагулянтов. У пациентов, которым проводятся большие ортопедические операции, 5/процентили значений для ПВ (Neoplastin®) через 24 ч после приема таблетки (т.е. на максимуме эффекта) варьируют от 13 до 25 с.

Также ривароксабан дозозависимо увеличивает АЧТВ и результат HepTest®; однако эти параметры не рекомендуется использовать для оценки фармакодинамических эффектов ривароксабана. Ривароксабан также влияет на активность антифактора Ха, однако стандарты для калибровки отсутствуют.

В период лечения ривароксабаном проводить мониторинг параметров свертывания крови не требуется.

У здоровых мужчин и женщин старше 50 лет удлинения интервала QT ЭКГ под влиянием ривароксабана не наблюдалось.

Фармакокинетика

Всасывание и биодоступность. Ривароксабан быстро всасывается; Cmax достигается через 2–4 ч после приема таблетки.

После приема внутрь ривароксабан всасывается почти полностью, и его биодоступность при приеме таблеток 2,5 и 10 мг высокая (80–100%) вне зависимости от приема пищи. Прием пищи не оказывает влияние на AUC и Cmax при приеме дозы 10 мг. Таблетки ривароксабана в дозировке 2,5 и 10 мг могут приниматься как вместе с пищей, так и натощак (см. «Способ применения и дозы»).

Фармакокинетика ривароксабана характеризуется умеренной межиндивидуальной вариабельностью, коэффициент вариабельности Cv% составляет от 30 до 40%.

Распределение. Ривароксабан имеет высокую степень связывания с белками плазмы крови, она составляет приблизительно 92–95%, в основном ривароксабан связывается с сывороточным альбумином. Препарат имеет средний Vd, он составляет приблизительно 50 л.

Метаболизм и выведение. При приеме внутрь приблизительно 2/3 от полученной дозы ривароксабана метаболизируется и выводится половина почками и вторая половина - через кишечник. Оставшаяся треть полученной дозы выводится посредством прямой почечной экскреции в неизмененном виде, главным образом за счет активной почечной секреции.

Ривароксабан метаболизируется посредством изоферментов цитохрома Р450 - CYP3A4, CYP2J2, а также при помощи механизмов, независимых от системы цитохромов. Основными участками биотрансформации являются окисление морфолиновой группы и гидролиз амидных связей.

Согласно данным, полученным in vitro, ривароксабан является субстратом для белков-переносчиков P-gp (Р-гликопротеина) и Вcrp (белка устойчивости рака молочной железы).

Неизмененный ривароксабан является единственным активным соединением в плазме крови, основные или активные циркулирующие метаболиты в плазме не обнаружены. Ривароксабан, системный клиренс которого составляет приблизительно 10 л/ч, может быть отнесен к лекарственным веществам с низким клиренсом. При выведении ривароксабана из плазмы конечный T 1/2 составляет от 5 до 9 ч у молодых пациентов и от 11 до 13 ч - у пожилых пациентов.

Пол/пожилой возраст (старше 65 лет). У пожилых пациентов концентрации ривароксабана в плазме крови выше, чем у молодых пациентов; среднее значение AUC приблизительно в 1,5 раза превышает соответствующие значения у молодых пациентов, главным образом вследствие кажущегося снижения общего и почечного клиренса. У мужчин и женщин клинически значимых различий фармакокинетики не обнаружено.

Масса тела. Слишком малая или большая масса тела (менее 50 и более 120 кг) лишь незначительно влияет на концентрацию ривароксабана в плазме крови (различие составляет менее 25%).

Детский возраст. Данные по этой возрастной категории отсутствуют.

Межэтнические различия. Клинически значимых различий фармакокинетики и фармакодинамики у пациентов европеоидной, негроидной, азиатской расы, а также у представителей латиноамериканской, японской или китайской этнической принадлежности не наблюдалось.

Нарушение функции печени. Влияние печеночной недостаточности на фармакокинетику ривароксабана изучалось у больных, распределенных в соответствии с классификацией Чайлд-Пью (согласно стандартным процедурам в клинических исследованиях). Классификация Чайлд-Пью позволяет оценить прогноз для пациента с хроническим заболеванием печени, главным образом цирроза. Для пациентов, которым планируется проведение антикоагулянтной терапии, наиболее важным следствием нарушения функции печени является уменьшение синтеза факторов свертывания крови в печени. Так как этот показатель соответствует только одному из пяти клинических/биохимических критериев, составляющих классификацию Чайлд-Пью, риск развития кровотечения не совсем четко коррелирует с данной классификацией. Вопрос о лечении подобных пациентов антикоагулянтами должен решаться независимо от класса по классификации Чайлд-Пью.

Ривароксабан противопоказан пациентам с заболеваниями печени, протекающими с коагулопатией, обусловливающей клинически значимый риск кровотечения.

У больных с циррозом печени и легкой степенью печеночной недостаточности (класс А по Чайлд-Пью) фармакокинетика ривароксабана лишь незначительно отличалась от соответствующих показателей в контрольной группе здоровых добровольцев (в среднем отмечалось увеличение AUC ривароксабана в 1,2 раза). Значимые различия фармакодинамических свойств между группами отсутствовали.

У больных с циррозом печени и печеночной недостаточностью средней степени тяжести (класс В по Чайлд-Пью) средняя AUC ривароксабана была значительно повышена (в 2,3 раза) по сравнению со здоровыми добровольцами вследствие значительно сниженного клиренса лекарственного вещества, что указывает на серьезное заболевание печени. Подавление активности фактора Ха было выражено сильнее (в 2,6 раза), чем у здоровых добровольцев. ПВ также в 2,1 раза превышало показатели у здоровых добровольцев. При помощи измерения ПВ оценивается внешний путь коагуляции, включающий факторы свертывания VII, X, V, II и I, которые синтезируются в печени. Пациенты со среднетяжелой печеночной недостаточностью более чувствительны к ривароксабану, что является следствием более тесной взаимосвязи фармакодинамических эффектов и фармакокинетических параметров, особенно между концентрацией и ПВ.

Данные по пациентам с печеночной недостаточностью класса С по классификации Чайлд-Пью отсутствуют.

Поэтому у пациентов с циррозом печени и нарушением функции печени В и С по классификации Чайлд-Пью прием ривароксабана противопоказан.

Нарушение функции почек. У больных с почечной недостаточностью наблюдалось увеличение экспозиции ривароксабана, обратно пропорциональное степени снижения почечной функции, которая оценивалась по Cl креатинина.

У пациентов с почечной недостаточностью легкой (Cl креатинина 50–80 мл/мин), средней (Cl креатинина 30–49 мл/мин) или тяжелой степени тяжести (Cl креатинина 15–29 мл/мин) наблюдалось 1,4-, 1,5- и 1,6-кратное увеличение концентраций ривароксабана в плазме крови (AUC) соответственно, по сравнению со здоровыми добровольцами.

Соответствующее увеличение фармакодинамических эффектов было более выраженным.

У пациентов с легкой, среднетяжелой и тяжелой почечной недостаточностью общее подавление активности фактора Ха увеличивалось в 1,5; 1,9 и 2 раза по сравнению со здоровыми добровольцами; ПВ вследствие действия фактора Ха также удлинялось в 1,3; 2,2 и 2,4 раза соответственно.

Данные о применении ривароксабана у пациентов с Cl креатинина 15–29 мл/мин ограничены, в связи с чем следует соблюдать осторожность при применении препарата у данной категории пациентов. Данные о применении ривароксабана у пациентов с клиренсом креатинина <15 мл/мин отсутствуют, в связи с чем не рекомендуется применять препарат у данной категории пациентов.

Показания

Профилактика смерти вследствие сердечно-сосудистых причин и инфаркта миокарда у пациентов после острого коронарного синдрома (ОКС), протекавшего с повышением кардиоспецифических биомаркеров, в комбинированной терапии с ацетилсалициловой кислотой или с ацетилсалициловой кислотой и тиенопиридинами (клопидогрелом или тиклопидином).

Противопоказания

• повышенная чувствительность к ривароксабану или любому вспомогательному веществу таблеток;

• клинически значимые активные кровотечения (например внутричерепное кровоизлияние, желудочно-кишечное кровотечение);

• заболевания печени, протекающие с коагулопатией, ведущей к клинически значимому риску кровотечения, в т.ч. цирроз печени и нарушения функции печени класса В и С по классификации Чайлд-Пью;

• пациенты с тяжелой почечной недостаточностью (Cl креатинина <15 мл/мин - клинические данные о применении ривароксабана у данной категории пациентов отсутствуют);

• лечение ОКС при помощи антиагрегантов у пациентов, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку;

• сопутствующая терапия какими-либо другими антикоагулянтами, например, нефракционированным гепарином, низкомолекулярными гепаринами (эноксапарин, далтепарин и др.), производными гепарина (фондапаринукс и др.), пероральными антикоагулянтами (варфарин, апиксабан, дабигатран и др.), кроме случаев перехода с или на ривароксабан (см. «Способ применения и дозы») или при применении нефракционированного гепарина в дозах, необходимых для обеспечения функционирования центрального венозного или артериального катетера;

• врожденный дефицит лактазы, непереносимость лактозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция (в связи с наличием в составе лактозы);

• беременность;

• период лактации (период грудного вскармливания);

• детский возраст до 18 лет (эффективность и безопасность для пациентов данной возрастной группы не установлены).

С осторожностью

• лечение пациентов с повышенным риском кровотечения (в т.ч. при врожденной или приобретенной склонности к кровоточивости, неконтролируемой тяжелой артериальной гипертонии, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, недавно перенесенной острой язве желудка и двенадцатиперстной кишки, сосудистой ретинопатии, недавно перенесенном внутричерепном или внутримозговом кровоизлиянии, при наличии известных аномалий сосудов спинного или головного мозга, после недавно перенесенной операции на головном, спинном мозге или глазах, при наличии бронхоэктазов или легочном кровотечении в анамнезе);

• при лечении пациентов с почечной недостаточностью средней степени тяжести (30–49 мл/мин), получающих одновременно препараты, повышающие концентрацию ривароксабана в плазме крови (см. «Взаимодействие»);

• при лечении пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина 15–29 мл/мин) следует соблюдать осторожность, поскольку концентрация ривароксабана в плазме крови у таких пациентов может значительно повышаться (в среднем в 1,6 раза) и вследствие этого они имеют повышенный риск кровотечения;

• у пациентов, получающих лекарственные препараты, влияющие на гемостаз (например НПВС, антиагреганты или другие антитромботические средства);

• Ривароксабан не рекомендуется к применению у пациентов, получающих системное лечение противогрибковыми препаратами азоловой группы (например кетоконазол, итраконазол, вориконазол и позаконазол) или ингибиторами протеазы ВИЧ (например ритонавир). Эти лекарственные препараты являются мощными ингибиторами изофермента CYP3A4 и P-gp. Как следствие, эти лекарственные препараты могут повышать концентрацию ривароксабана в плазме крови до клинически значимого уровня (в среднем в 2,6 раза), что увеличивает риск развития кровотечения. Азоловый противогрибковый препарат флуконазол, умеренный ингибитор CYP3A4, оказывает менее выраженное влияние на экспозицию ривароксабана и может применяться с ним одновременно (см. «Взаимодействие»).

• пациенты с тяжелой почечной недостаточностью или повышенным риском кровотечения и пациенты, получающие сопутствующее системное лечение противогрибковыми препаратами азоловой группы или ингибиторами протеазы ВИЧ, после начала лечения должны находиться под пристальным контролем для своевременного обнаружения осложнений в форме кровотечения.

Применение при беременности и кормлении грудью

Ривароксабан у женщин детородного возраста должен применяться только на фоне эффективных методов контрацепции.

Безопасность и эффективность применения ривароксабана у беременных женщин не установлены. Данные, полученные на экспериментальных животных, показали выраженную токсичность ривароксабана для материнского организма, связанную с фармакологическим действием препарата (например осложнения в форме кровоизлияний) и приводящую к репродуктивной токсичности.

Вследствие возможного риска развития кровотечения и способности проникать через плаценту ривароксабана противопоказан при беременности (см. «Противопоказания»).

Данные о применении Ривароксабан для лечения женщин в период лактации отсутствуют. Данные, полученные на экспериментальных животных, показывают, что ривароксабан выделяется с грудным молоком. Ривароксабан может применяться только после прекращения грудного вскармливания (см. «Противопоказания»).

Побочные действия

Безопасность препарата ривароксабана оценивалась в четырех исследованиях III фазы, включавших 6097 пациентов, принимавших препарат ривароксабан в дозе 10 мг и перенесших серьезные ортопедические операции на нижних конечностях (тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава или тотальное эндопротезирование коленного сустава), и 3997 госпитализированных по поводу соматической патологии пациентов, получавших лечение максимум в течение 39 дней, и в трех исследованиях III фазы по лечению ВТЭ, включавших 4556 пациентов, получавших либо по 15 мг препарата ривароксабан 2 раза в день в течение 3 нед, после чего следовала доза 20 мг один раз в день, либо до 20 мг один раз в день продолжительностью до 21 мес.

Кроме того, безопасность ривароксабана также оценивалась у 7750 пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий из двух исследований фазы III, получивших по крайней мере 1 дозу ривароксабана, а также на 10225 пациентах с ОКС, которые получили минимум 1 дозу ривароксабана, составляющую либо 2,5 мг (2 раза в сутки), либо 5 мг (2 раза в сутки), в сочетании либо с ацетилсалициловой кислотой, либо с ацетилсалициловой кислотой и клопидогрелом или тиклопидином.

В связи с фармакологическим механизмом действия применение препарата Ривароксабан может быть связано с повышением риска скрытых или явных кровотечений из любых тканей и органов, которые могут привести к развитию постгеморрагической анемии. Риск кровотечения может быть повышенным в таких группах пациентов, как например, пациенты с тяжелой неконтролируемой артериальной гипертензией и/или принимающих сопутствующие лекарственные препараты, оказывающие влияние на гемостаз (см. С острожностью).

Признаки, симптомы и тяжесть (включая смертельные исходы) будут варьировать в зависимости от источника и степени или выраженности кровотечения и/или анемии (см. «Передозировка»).

Геморрагические осложнения могут проявляться в виде слабости, бледности, головокружения, головной боли или необъяснимых отеков, одышки или шока, развитие которого нельзя объяснить другими причинами. В некоторых случаях, как следствие анемии, наблюдаются симптомы ишемии миокарда, такие как боли в грудной клетке или .

При применении ривароксабана регистрировались и такие известные осложнения, вторичные по отношению к тяжелым кровотечениям, как синдром длительного сдавления и почечная недостаточность вследствие гипоперфузии. Таким образом, при оценке состояния любого пациента, получающего антикоагулянты, следует учитывать возможность развития кровотечения.

Частота встречаемости НЛР (нежелательных лекарственных реакций) при использовании ривароксабана приведена ниже. В рамках каждой группы, выделенной по частоте, нежелательные явления представлены в порядке уменьшения их серьезности. Частота встречаемости определяется как: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100–<1/10); нечасто (≥1/1000–<1/100); редко (≥1/10000–<1/1000).

Все возникшие на фоне лечения нежелательные лекарственные реакции, зарегистрированные у пациентов в исследованиях III фазы (кумулятивные данные RECORD 1-4, EINSTEIN-DVT (тромбоз глубоких вен), EINSTEIN Extension (продолженное), ROCKET AF, J-ROCKET AF, MAGELLAN, ATLAS) представлены ниже.

Нарушения со стороны системы кроветворения и лимфатической системы: часто - анемия (включая соответствующие лабораторные показатели); нечасто - тромбоцитемия1 (включая повышение количества тромбоцитов).

Нарушения со стороны сердца: нечасто - тахикардия.

Нарушения со стороны органа зрения: часто - кровоизлияние в глаз (включая кровоизлияние в конъюнктиву).

Нарушения со стороны ЖКТ: часто - кровоточивость десен, желудочно-кишечное кровотечение (включая ректальное), боли в области ЖКТ и в животе, диспепсия, тошнота, запор1, диарея, рвота1; нечасто - сухость во рту.

Общие расстройства и нарушения в месте введения: часто - лихорадка1, периферический отек, снижение общей мышечной силы и тонуса (включая слабость и астению); нечасто - ухудшение общего самочувствия (включая недомогание); редко - локальный отек1.

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей: нечасто - нарушение функции печени; редко - желтуха.

Нарушения со стороны иммунной системы: нечасто - аллергическая реакция, аллергический дерматит.

Травмы, отравления и осложнения после манипуляций: часто - кровотечение после медицинской манипуляции (включая послеоперационную анемию и кровотечение из послеоперационной раны), ушиб, выделение секрета из раны1; редко - сосудистая псевдоаневризма3.

Отклонения в лабораторных анализах и результатах инструментальных исследований: часто - повышение активности печеночных трансаминаз; нечасто - повышение концентрации билирубина, повышение активности ЩФ1, повышение активности ЛДГ1, повышение активности липазы1, повышение активности амилазы1 повышение активности ГГТ1; редко - повышение концентрации конъюгированного билирубина (с соответствующим повышением активности АЛТ или без него).

Нарушения со стороны скелетно-мышечной системы, соединительной ткани и костей: часто - боли в конечностях1; нечасто - гемартроз; редко - кровоизлияние в мышцу.

Нарушения со стороны нервной системы: часто - головокружение, головная боль; нечасто - внутримозговые и внутричерепные кровоизлияния, обморок.

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей: часто - кровотечение из урогенитального тракта (включая гематурию и меноррагию2), поражение почек (включая повышение креатинина крови, повышение мочевины крови)1.

Нарушения со стороны дыхательных путей: часто - носовое кровотечение, кровохарканье.

Нарушения со стороны кожи и подкожной жировой клетчатки: часто - кожный зуд (включая нечастые случаи генерализованного зуда), сыпь, экхимоз, кожные и подкожные кровоизлияния; нечасто - крапивница.

Сосудистые нарушения: часто - выраженное снижение АД, гематома.

1 Наблюдались преимущественно после крупных ортопедических операций.

2 Наблюдались при лечении ВТЭ как очень частые у женщин в возрасте <55 лет.

3 Наблюдались как нечастые в рамках профилактики осложнений при ОКС (после чрескожных вмешательств).

Наиболее частыми НЛР у пациентов, применявших препарат, являлись кровотечения. Наиболее частыми кровотечениями (≥4%) являлись носовое кровотечение (5,9%) и желудочно-кишечное кровотечение (4,2%).

В целом у 67% пациентов, получивших по крайней мере одну дозу ривароксабана, развились побочные реакции, потребовавшие терапии. У приблизительно 22% пациентов, по мнению исследователей, побочные реакции были связаны с применением препарата. При применении препарата Ривароксабан 10 мг у пациентов, подвергшихся эндопротезированию коленного или тазобедренного суставов, а также у пациентов при длительной иммобилизации во время госпитализации случаи кровотечения были отмечены приблизительно у 6,8 и 12,6% пациентов соответственно, а случаи анемии - у приблизительно 5,9 и 2,1% пациентов соответственно.

У пациентов, принимавших ривароксабан в дозировке 15 мг дважды в день и дальнейшем переходе на 20 мг один раз в день для лечения ТГВ или ТЭЛА, или 20 мг для профилактики рецидивов ТГВ или ТЭЛА, кровотечения были отмечены приблизительно у 22,7% пациентов, анемия встречалась приблизительно у 2,2% пациентов. У пациентов, принимавших препарат для профилактики инсульта и системной тромбоэмболии, частота кровотечений различной степени тяжести составила 28 на 100 человеко-лет, анемии - 2,5 на 100 человеко-лет.

У пациентов, принимавших препарат с целью профилактики смерти вследствие сердечнососудистых причин и инфаркта миокарда у пациентов после ОКС, частота кровотечений различной степени тяжести составила 22 на 100 человеко-лет, анемия встречалась у 1,4 на 100 человеко-лет.

В рамках проведения пострегистрационных наблюдательных программ сообщалось о случаях ангионевротического отека и аллергического отека, развитие которых имело временную связь с приемом ривароксабана. Оценить частоту встречаемости такого нежелательного эффекта в рамках наблюдательной программы не представляется возможным. В рамках РКИ III фазы такие нежелательные эффекты были расценены как нечастые (≥1/1000–<1/100).

Взаимодействие

Фармакокинетические взаимодействия

Ривароксабан в основном выводится с помощью опосредованного цитохромом Р450 (CYP3А4, CYP2J2) метаболизма в печени и почечной экскрецией неизмененного препарата с участием Р-gp/системы транспортного белка Вcrp (белок устойчивости рака молочной железы).

Ингибирование CYP. Ривароксабан не ингибирует CYP3А4 или любые другие основные изоформы CYP.

Индукция CYP. Ривароксабан не индуцирует CYP3А4 или любые другие основные изоформы CYP.

Влияние на ривароксабан. Одновременное применение ривароксабана с мощными ингибиторами CYP3А4 и P-gp может привести к снижению печеночного и почечного клиренса и таким образом значительно увеличить системное воздействие.

Одновременное применение ривароксабана с азоловым противогрибковым препаратом кетоконазолом (400 мг один раз в день), мощным ингибитором CYP3А4 и Р-gp, приводило к 2,6-кратному среднему увеличению равновесной AUC и 1,7-кратному увеличению средней Cmax ривароксабана, со значительным усилением фармакодинамических эффектов данного препарата.

Одновременное применение ривароксабана с ингибитором протеазы ВИЧ ритонавиром (600 мг дважды в день), мощным ингибитором CYP3А4 и P-gp, приводило к 2,5-кратному среднему увеличению AUC и 1,6-кратному увеличению средней Cmax ривароксабана, со значительным усилением фармакодинамических эффектов данного препарата.

Другие активные вещества, угнетающие хотя бы один из путей элиминации ривароксабана, опосредованный или CYP3А4, или P-gp, вероятно, в меньшей степени будут повышать концентрации ривароксабана в плазме крови.

Кларитромицин (500 мг дважды в день), который считается мощным ингибитором CYP3А4 и умеренным ингибитором P-gp, приводил к 1,5-кратному среднему увеличению AUC ривароксабана и 1,4-кратному увеличению его средней Cmax. Это увеличение, близкое к величине нормальной изменчивости AUC и Cmax, рассматривалось как клинически незначимое.

Эритромицин (500 мг три раза в день), который умеренно ингибирует CYP3А4 и P-gp, приводил к 1,3-кратному среднему увеличению AUC и Cmax ривароксабана. Это увеличение находилось в пределах величины нормальной изменчивости AUC и Cmax и рассматривалось как клинически незначимое.

Флуконазол (400 мг один раз в день), который считается умеренным ингибитором CYP3А4, приводил к 1,4-кратному среднему увеличению AUC ривароксабана и 1,3-кратному увеличению средней Cmax. Это увеличение находилось в пределах величины нормальной изменчивости AUC и Cmax и рассматривалось как клинически незначимое.

Одновременное применение препарата Ривароксабан с мощным индуктором CYP3А4 и P-gp рифампицином приводило к уменьшению AUC ривароксабана в среднем приблизительно на 50% с параллельным снижением его фармакодинамических эффектов. Одновременное использование ривароксабана с другими мощными индукторами CYP3А4 (например фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал или зверобой продырявленный) также может привести к снижению концентрации ривароксабана в плазме.

Мощные индукторы CYP3A4 необходимо применять с осторожностью у пациентов после ОКС, получающих ривароксабан 2,5 мг два раза в сутки.

Фармакодинамические взаимодействия

После одновременного применения эноксапарина (40 мг однократно) с препаратом ривароксабан (10 мг однократно) наблюдался суммационный эффект, связанный с подавляющим влиянием на активность фактора Ха без какого-либо дополнительного влияния на показатели свертывания (ПВ, АЧТВ). Эноксапарин не влияет на фармакокинетику ривароксабана (см. «Особые указания»).

Клопидогрел (насыщающая доза 300 мг, за которой следует поддерживающая доза 75 мг) не продемонстрировал фармакокинетического взаимодействия (с Ривароксабан в дозе 15 мг), однако было зарегистрировано значимое увеличение времени кровотечения в подгруппе пациентов, которое не коррелировало со степенью агрегации тромбоцитов, количеством рецепторов к Р-селектину или GPIIb/IIIa (см. «Особые указания»).

После одновременного применения препарата Ривароксабан (15 мг) и 500 мг напроксена клинически значимого увеличения времени кровотечения не наблюдалось. Тем не менее, могут встречаться пациенты с более выраженным фармакодинамическим ответом (см. «Особые указания»).

Следует соблюдать осторожность при одновременном применении ривароксабана с дронедароном в связи с ограниченностью клинических данных о совместном применении.

В связи с повышенным риском кровотечения необходимо соблюдать осторожность при совместном применении с любыми другими антикоагулянтами (см. «Противопоказания», «С острожностью» и «Особые указания»).

Необходимо соблюдать осторожность при совместном применении ривароксабан с НПВС (включая ацетилсалициловую кислоту) и антиагрегантными средствами, поскольку применение этих препаратов обычно повышает риск кровотечения.

Переход пациентов с варфарина (MHO = от 2 до 3) на ривароксабан (20 мг) или с препарата ривароксабан (20 мг) на варфарин (MHO = от 2 до 3) увеличивал ПВ/МНО (Neoplastin®) больше, чем при простой суммации эффектов (отдельные значения MHO могут достигать 12), в то время как влияние на АЧТВ, подавление активности фактора Ха и влияние на эндогенный потенциал тромбина (ЭПТ) было аддитивным.

В случае необходимости исследования фармакодинамических эффектов препарата ривароксабан во время переходного периода в качестве необходимых тестов, на которые не оказывает влияние варфарин, можно использовать определение активности антифактор Ха, протромбиназоиндуцированное время свертывания и НЕР-тест®.

Начиная с 4-го дня после прекращения применения варфарина все лабораторные показатели (в т.ч. ПВ, АЧТВ, ингибирование активности фактора Ха и на ЭПТ) отражают только влияние ривароксабана (см. «Способ применения и дозы»).

Если необходимо исследовать фармакодинамические эффекты варфарина во время переходного периода, можно использовать значение MHO при Ctrough ривароксабана (через 24 ч после приема первой дозы ривароксабана), т.к. в данный момент времени ривароксабан практически не оказывает влияния на этот показатель.

Между варфарином и препаратом ривароксабан не было зарегистрировано никаких фармакокинетических взаимодействий.

Продукты питания и молочные продукты. Препарат ривароксабан можно принимать независимо от приема пищи (см. «Фармакокинетика»).

Взаимодействия отсутствуют. Фармакокинетические взаимодействия между ривароксабаном и мидазоламом (субстрат CYP3А4), дигоксином (субстрат P-gp) или аторвастатином (субстрат CYP3А4 и P-gp) отсутствуют.

Одновременное назначение ингибитора протонного насоса омепразола, антагониста Н2-гистаминовых рецепторов ранитидина, антацида гидроксида алюминия/гидроксида магния, напроксена, клопидогрела или эноксапарина не оказывает влияние на биодоступность и фармакокинетику ривароксабана.

Клинически значимых фармакокинетических и фармакодинамических взаимодействий при сочетанном приеме препарата ривароксабан и ацетилсалициловой кислоты в дозе 500 мг выявлено не было.

Влияние на лабораторные показатели. Препарат ривароксабан оказывает влияние на показатели свертываемости крови (ПВ, АЧТВ, HEP-тест®) в связи со своим механизмом действия.

Способ применения и дозы

После острого коронарного синдрома рекомендуемая доза составляет одну таблетку ривароксабана 2,5 мг два раза в сутки. Пациентам также необходимо принимать суточную дозу ацетилсалициловой кислоты 75–100 мг или суточную дозу ацетилсалициловой кислоты 75–100 мг в сочетании с суточной дозой клопидогрела 75 мг или стандартной суточной дозой тиклопидина.

Проводимое лечение должно регулярно оцениваться с точки зрения соблюдения баланса между риском развития ишемических событий и риском кровотечения. Продолжительность лечения составляет 12 мес. Лечение может быть продлено до 24 мес для отдельных пациентов, поскольку данные о лечении такой длительности ограничены.

Лечение препаратом ривароксабан 2,5 мг следует начинать как можно раньше после стабилизации пациента в ходе текущего ОКС (включая процедуры реваскуляризации). Лечение препаратом ривароксабан следует начинать минимум через 24 ч после госпитализации. Прием препарата Ривароксабан 2,5 мг следует начинать тогда, когда парентеральное введение антикоагулянтов обычно прекращается.

Препарат Ривароксабан 2,5 мг следует принимать по одной таблетке два раза в день, независимо от приема пищи.

Если доза пропущена, пациент должен продолжить прием препарата Ривароксабан 2,5 мг в обычной дозе, т.е. в следующий запланированный в соответствии с рекомендациями прием.

Если пациент не способен проглотить таблетку целиком, таблетка Ривароксабан может быть измельчена или смешана с водой или жидким питанием, например, яблочным пюре, непосредственно перед приемом. Измельченная таблетка Ривароксабан может быть введена через желудочный зонд. Положение зонда в ЖКТ необходимо дополнительно согласовывать с врачом перед приемом Ривароксабан. Измельченную таблетку следует вводить через желудочный зонд в небольшом количестве воды, после чего необходимо ввести небольшое количество воды для того, чтобы смыть остатки препарата со стенок зонда (см. « Фармакокинетика»).

Дополнительная информация для особых групп пациентов

Пациенты с нарушением функции печени. Ривароксабан противопоказан пациентам с заболеваниями печени, протекающими с коагулопатией, ведущей к клинически значимому риску кровотечения (см. «Противопоказания»).

Пациентам с другими заболеваниями печени коррекция дозы не требуется (см. «Фармакокинетика»).

Ограниченные клинические данные, полученные на пациентах с умеренным нарушением функций печени (класс В по Чайльд-Пью), указывают на значительное увеличение фармакологической активности. Для пациентов с тяжелым нарушением функций печени (класс С по Чайльд-Пью) клинических данных нет в наличии (см. «Противопоказания», «Фармакокинетика»).

Пациенты с нарушением функции почек. Коррекция дозы не требуется, если препарат Ривароксабан применяется у пациентов с нарушением функции почек легкой (Cl креатинина 50–80 мл/мин) или средней (Cl креатинина 30–49 мл/мин) степени тяжести (см. «Фармакокинетика»).

Ограниченные клинические данные, полученные на пациентах с тяжелым нарушением функции почек (Cl креатинина 15–29 мл/мин), указывают на то, что концентрация ривароксабана в плазме крови в данной популяции пациентов значительно повышена. Поэтому у таких пациентов Ривароксабан необходимо использовать с осторожностью.

Переход с антагонистов витамина К (АВК) на препарат ривароксабан

При переходе пациентов с АВК на препарат ривароксабан значения MHO будут ошибочно завышенными после приема ривароксабана. MHO не подходит для определения антикоагулянтной активности ривароксабана и поэтому не должно использоваться с этой целью (см. «Взаимодействие»).

Переход с терапии ривароксабана на терапию антагонистами витамина К (АВК)

Существует возможность возникновения недостаточного антикоагулянтного эффекта при переходе с терапии препарата Ривароксабан на терапию АВК. В связи с этим необходимо обеспечить непрерывный достаточный антикоагулянтный эффект во время подобного перехода с помощью альтернативных антикоагулянтов. Следует отметить, что во время перехода с терапии препарата Ривароксабан на терапию АВК, Ривароксабан может способствовать повышению MHO.

Пациентам, которые переходят с терапии препарата Ривароксабан на терапию АВК, последние следует принимать непрерывно до тех пор, пока значение MHO не составит ≥2. В первые два дня переходного периода АВК следует применять в стандартных дозах, адаптируя впоследствии дозу АВК в соответствии со значением MHO. Так как пациенты в этот период получают одновременно и препарат Ривароксабан, и АВК, MHO следует оценивать не ранее чем через 24 ч (после первой дозы, но до следующего приема препарата Ривароксабан). Таким образом, после прекращения применения препарата Ривароксабан MHO в качестве надежной оценки терапевтического эффекта АВК может использоваться не ранее чем через 24 ч после последнего приема препарата Ривароксабан (см. «Взаимодействие», «Способ применения и дозы»).

Переход с терапии парентеральными антикоагулянтами на терапию препаратом ривароксабан

Для пациентов, получающих парентеральные антикоагулянты, применение ривароксабана следует начинать за 0–2 ч до времени следующего планового парентерального введения препарата (например низкомолекулярный гепарин) или в момент прекращения непрерывного парентерального введения препарата (например в/в введение нефракционированного гепарина).

Переход с терапии препаратом ривароксабан на терапию парентеральными антикоагулянтами

Следует отменить препарат ривароксабан и ввести первую дозу парентерального антикоагулянта в то время, когда нужно будет принимать следующую дозу препарата Ривароксабан.

Дети и подростки (с рождения до 18 лет). Безопасность и эффективность применения у детей и подростков до 18 лет не установлены.

Пациенты пожилого возраста. Коррекция дозы в зависимости от возраста не требуется (см. «Фармакокинетика»).

Пол. Коррекция дозы в зависимости от пола не требуется (см. «Фармакокинетика»).

Масса тела. Коррекция дозы в зависимости от массы тела не требуется (см. «Фармакокинетика»).

Этническая принадлежность. Коррекция дозы в зависимости от этнической принадлежности не требуется (см. «Фармакокинетика»).

Передозировка

Были зарегистрированы редкие случаи передозировки до 600 мг без развития кровотечений или других нежелательных явлений. В связи с ограниченным всасыванием ожидается формирование плато концентрации без дальнейшего увеличения средней концентрации ривароксабана в плазме при применении супратерапевтических доз, равных 50 мг или выше.

Специфического антидота, противодействующего фармакодинамическим эффектам ривароксабана, не существует. В случае передозировки ривароксабана можно использовать активированный уголь для уменьшения всасывания препарата. В связи со значительным связыванием с белками плазмы считается, что ривароксабан не будет выводиться с помощью гемодиализа.

Если у пациента, получающего ривароксабан, возникло осложнение в виде кровотечения, следующий прием препарата следует отложить или при необходимости вообще отменить лечение данным препаратом. T1/2 ривароксабана составляет приблизительно от 5 до 13 ч. Лечение должно быть индивидуальным, в зависимости от тяжести и локализации кровотечения. При необходимости можно использовать соответствующее симптоматическое лечение, такое как механическая компрессия (например при тяжелых носовых кровотечениях), хирургический гемостаз с применением процедур контроля за продолжением кровотечения, инфузионная терапия и гемодинамическая поддержка, применение препаратов крови (эритроцитарной массы или свежезамороженной плазмы, в зависимости от того, возникла анемия или коагулопатия) или тромбоцитов.

Если не представляется возможным контролировать кровотечение с помощью приведенных выше процедур, можно использовать введение специфических прокоагулянтных препаратов обратного действия, таких как концентрат протромбинового комплекса, концентрат активированного протромбинового комплекса или рекомбинантный фактор Vila. Однако в настоящее время опыт применения данных препаратов у пациентов, получающих препарат Ривароксабан, весьма ограничен.

Предполагается, что протамина сульфат и витамин К не будут оказывать влияние на антикоагулянтную активность ривароксабана.

Опыта применения с антифибринолитическими препаратами (транексамовая кислота, аминокапроновая кислота) у пациентов, получающих ривароксабан, также нет. Не существует и научного логического обоснования применения системных гемостатиков, десмопрессина и апротинина, у пациентов, получающих ривароксабан, а также опыта применения этих препаратов в данной группе.

Особые указания

Применение сопутствующих препаратов

Применение ривароксабана не рекомендуется у пациентов, получающих сопутствующее системное лечение азоловыми противогрибковыми препаратами (например кетоконазол) или ингибиторами ВИЧ-протеаз (например ритонавир). Эти препараты являются сильными ингибиторами CYPЗА4 и Р-gp. Таким образом, эти препараты могут повышать концентрацию ривароксабана в плазме крови до клинически значимых значений (в 2,6 раза в среднем), что может привести к повышенному риску кровотечений.

Однако азоловый противогрибковый препарат флуконазол, умеренный ингибитор CYP3A4, оказывает менее выраженное влияние на экспозицию ривароксабана и может применяться с ним одновременно (см. «Взаимодействие»).

Почечная недостаточность

Ривароксабан следует с осторожностью использовать у пациентов с умеренным нарушением функции почек (Cl креатинина 30–49 мл/мин), получающих сопутствующие препараты, которые могут приводить к повышению концентрации ривароксабана в плазме (см. «Взаимодействие»).

У пациентов с тяжелым нарушением функции почек (Cl креатинина <30 мл/мин) концентрация ривароксабана в плазме может быть значительно повышенной (в 1,6 раза в среднем), что может привести к повышенному риску кровотечения. Поэтому, вследствие наличия указанного основного заболевания, такие пациенты имеют повышенный риск развития как кровотечений, так и тромбозов. В связи с ограниченным количеством клинических данных препарат ривароксабана должен использоваться с осторожностью у пациентов с Cl креатинина 15–29 мл/мин.

Клинических данных для пациентов с тяжелым нарушением функции почек (Cl креатинина <15 мл/мин) нет в наличии. Поэтому использование ривароксабана не рекомендуется у таких пациентов (см. «Способ применения и дозы», «Фармакокинетика», «Фармакодинамика»).

За пациентами с тяжелым нарушением функции почек или повышенным риском кровотечения, а также пациентами, получающими сопутствующее системное лечение азоловыми противогрибковыми препаратами или ингибиторами ВИЧ-протеаз, необходимо проводить тщательное наблюдение на предмет наличия признаков кровотечения после начала лечения.

Наблюдение может осуществляться путем проведения регулярного физикального обследования пациентов, тщательного контроля за состоянием дренажа послеоперационной раны, а также путем периодического определения гемоглобина.

Пациенты с инсультом или транзиторной ишемической атакой (ТИА) в анамнезе

Прием препарата Ривароксабан в дозе 2,5 мг два раза в сутки противопоказан у пациентов с ОКС, имеющих инсульт или ТИА в анамнезе. Было проведено исследование лишь нескольких пациентов с ОКС, имеющих в анамнезе инсульт или ТИА, поэтому данные по эффективности препарата у таких пациентов крайне ограничены.

Риск кровотечения

Ривароксабан, как и другие противотромботические средства, следует с осторожностью применять у пациентов с повышенным риском кровотечений, таких как:

Врожденные или приобретенные нарушения свертывания;

Активная желудочно-кишечная патология с язвообразованием;

Недавно перенесенная острая язва в ЖКТ;

Сосудистая ретинопатия;

Недавнее внутричерепное или внутримозговое кровоизлияние;

Интраспинальные или интрацеребральные сосудистые аномалии;

Недавно проведенная хирургическая операция на головном, спинном мозге или офтальмологическая операция;

Бронхоэктазы или эпизод легочного кровотечения в анамнезе.

Следует соблюдать осторожность, если пациент одновременно получает лекарственные препараты, влияющие на гемостаз, такие как НПВС, ингибиторы агрегации тромбоцитов или другие антитромботические препараты.

Пациенты после ОКС, получающие препарат Ривароксабан в сочетании с ацетилсалициловой кислотой или препарат Ривароксабан в сочетании с ацетилсалициловой кислотой и клопидогрелом/тиклопидином, в качестве длительного сопутствующего лечения могут получать НПВС, только если положительные эффекты лечения оправдывают имеющийся риск кровотечения.

У пациентов с риском развития язвообразования в ЖКТ можно использовать соответствующее профилактическое лечение (см. «Взаимодействие»).

Любое необъяснимое снижение гемоглобина или АД должно приводить к поиску источника кровотечения.

Эффективность и безопасность препарата Ривароксабан были изучены в комбинации с антиагрегантным средством ацетилсалициловой кислотой и клопидогрелом/тиклопидином. Применение в комбинированной терапии с другими антиагрегантными средствами (например, прасугрелом или тикагрелором) не было изучено, по этой причине не рекомендовано к применению.

Спинальная анестезия

При выполнении эпидуральной/спинальной анестезии или спинномозговой пункции у пациентов, получающих ингибиторы агрегации тромбоцитов с целью профилактики тромбоэмболических осложнений, существует риск развития эпидуральной или спинномозговой гематомы, которая может привести к длительному параличу.

Риск этих событий в дальнейшем повышается при применении постоянного эпидурального катетера или сопутствующей терапии лекарственными препаратами, влияющими на гемостаз. Травматичное выполнение эпидуральной или спинномозговой пункции или повторная пункция также могут повышать риск, Пациенты должны находиться под наблюдением для выявления признаков или симптомов неврологических нарушений (например онемение или слабость ног, дисфункция кишечника или мочевого пузыря). При обнаружении неврологических расстройств необходима срочная диагностика и лечение. Врач должен сопоставить потенциальную пользу и относительный риск перед проведением спинномозгового вмешательства пациентам, получающим антикоагулянты, или которым планируется назначение антикоагулянтов с целью профилактики тромбозов.

Эпидуральный катетер извлекают не ранее чем через 18 ч после назначения последней дозы ривароксабана. Ривароксабан следует назначать не ранее, чем через 6 ч после извлечения эпидурального катетера. В случае травматичной пункции назначение ривароксабана следует отложить на 24 ч.

Хирургические операции и вмешательства

Если необходимо проведение инвазивной процедуры или хирургического вмешательства, прием привароксабана 2,5 мг следует прекратить по крайней мере за 24 ч до вмешательства, если это возможно, и на основании клинической оценки врача.

Если у пациента с ОКС, которому проводится плановое оперативное вмешательство, отсутствует необходимость в антиагрегантном эффекте, применение ингибиторов агрегации тромбоцитов следует прекратить, как указано в инструкции по применению препарата, предоставляемой производителем.

Если процедуру нельзя отложить, необходимо провести сравнительную оценку повышенного риска кровотечения и необходимости срочного вмешательства.

Прием ривароксабана следует возобновить как только это будет возможно после инвазивной процедуры или хирургического вмешательства, при условии, что клинические показатели будут позволять и будет достигнут адекватный гемостаз (см. «Фармакокинетика», Метаболизм и выведение).

Женщины детородного возраста

Ривароксабан можно использовать у женщин детородного возраста только при условии применения эффективных методов контрацепции.

Удлинение корригированного интервала QT

Влияние препарата Ривароксабан на длительность интервала QTc выявлено не было.

Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами. На фоне приема препарата отмечалось возникновение обмороков и головокружения, которые могут влиять на способность управления транспортными средствами или другими механизмами (см. «Побочные действия»). Пациенты, у которых возникают подобные нежелательные реакции, не должны управлять транспортными средствами или другими механизмами.

Оторвался тромб, произошел тромбоз, тромбоэмболия - эти страшные слова, к сожалению, часто приходится слышать не только с экрана телевизора и читать на просторах интернета, но и слышать от знакомых и близких. Эти "слова" заставляют нас испытывать дискомфорт, напрягаться и переживать, ведь все знают, что они не несут в себе ничего хорошего.

Тромбоз - закупорка кровеносного сосуда сгустком крови (тромбом), который мешает току крови по сосуду. Имеет различные проявления и является одной из ведущих причин приводящих к смерти или инвалидизации. Тромбоз коронарных артерий сердца вызывает ишемию и инфаркт миокарда, а закупорка сосудов головного мозга приводит к инсульту.

В данной статье мы рассмотрим инструкцию по применению препарата Ксарелто, поговорим о преимуществах и недостатках препарата, его аналогах и заменителях. Сопоставим цены. Сравним Ксарелто с "ветераном" в борьбе с тромбозами - Варфарином.

Ксарелто (Ривароксабан) - инструкция по применению

Ксарелто - торговое название новейшего антикуоагулянта ривароксабана, который был изобретен, запатентован и производится немецким фармацевтическим гигантом Bayer. Основным действием которого является ингибирование фактора Ха (Фактор Стюарта-Прауэра), который участвует в процессе остановки кровотечения и формировании сгустка (тромба).

Показание к применению Ривароксабана (Ксарелто) и форма выпуска

Данное лекарственное средство имеет 4 дозировки:

2,5 мг, 10 мг, 15 мг и 20 мг.

Показания зависят от дозировки:

• Ксарелто в дозе 2,5 мг используется для профилактики смрети у пациентов после ОКС (острого коронарного синдрома) .
• Таблетки в дозе 10 мг используют для профилактика венозной тромбоэмболии (ВТЭ) у пациентов, подвергающихся большим ортопедическим оперативным вмешательствам на нижних конечностях. В частности применяется для профилактики осложнений при эндопротезировании тазобедренного и коленного сустава.
• Доза 15 и 20 мг применяется для профилактика инсульта и системной тромбоэмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий неклапанного происхождения; лечение тромбоза глубоких вен (ТГВ), тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и профилактики её рецидивов.

Противопоказания к применению Ксарелто

• беременность (во всех триместрах) и период кормления грудью;
• возраст до 18 лет (клинические испытания у детей на проводились);
• повышенная чувствительность к ривароксабану или любому вспомогательному веществу таблеток (из-за наличия в составе лактозы нельзя применять при врожденном дефиците лактазы, непереносимости лактозы, глюкозо-галактозной мальабсорбции);
• кровотечения;
• заболевания печени, которые нарушают свертывание крови и повышают риск кровотечений;
• цирроз печени;
• почечная недостаточность;
• лечение ОКС при помощи антиагрегантов у пациентов, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку;
• совместное лечение с другими антикоагулянтами (варфарином, гепарином, низкомолекулярными гепаринами и их производными).

Способ применения

Таблетки Ривароксабана (Ксарелто) можно принимать в любое время от приема пищи зависимости нет. Таблетку можно делить, измельчать и даже вводить через гастральный зонд.

Дозировка зависит от показаний. В основном принимается 1 раз в день длительными курсами.

С более полной инструкцией Вы можете ознакомиться, открыв pdf файл ниже.

Ривароксабан инструкция по применению

Более дешевые аналоги Ривароксабана (ксарелто)

Ниже я приведу аналоги в таблетках и порошках для перорального приема. Я не буду приводить инъекционные формы.

• Эликвис (апиксабан);
• Прадакса;
• Ангиокс.
• Варфарин;
• Фенилин (фенидион);
• Синкумар (аценокумарол);

Наиболее дешевыми аналогами являются препараты с действующим веществом фенидион (Фенилин). Цена на Фенилин-Здоровье 30 мг №20 в Украине варьирует в районе 30 гривень, в России - в пределах 150 рублей.

Варфарин в дозе 2,5 мг №100 в Украине можно купить за 100 грн, а в России цена будет врьировать от 70 до 150 рублей.

Ааценокумарол (Синкумар 2 мг №50) в России стоит 500 - 650 рублей, в Украине стоимость варьирует от 170 до 220 гривень.

Сравнение цены на ривароксабан (Ксарелто) в Украине и России. Цена напрямую зависит от дозировки и количества таблеток в упаковке. В аптеках Вы можете встретить упаковки по 10, 14, 42, 56 и 100 таблеток.

Также необходимо учитывать, что цена может значительно връировать от региона и аптечной накрутки. Ниже я привел усредненные цены в Украине и России.

Из таблицы можно видеть, что также наиболее ходовые дозировки стоят дороже. Доза 10 мг №100 стоит дороже, чем таблетки дозировкой 20 мг №100.

Что лучше, Варфарин или Ксарелто?

На первый взгляд отличие в цене Ривароксабана от аналогов (Варфарина) более, чем в 15 - 20 раз. Это связано с тем, что препарат новый, и у него нет генериков. Патент на производство препарата истекает только лишь в 2020 году.

Патент - документ, подтверждающий право изобретателя на его изобретение. Патент на новое лекарственное средство - оригинальное - дается на 20 - 25 лет. Смысл его заключается в том, что только компания-изобретатель имеет право производить и продавать данное лекарство, чтобы покрыть все затраты на изобретение молекулы, множественные двойные слепые рандомизированные плацебоконтролируемые исследования и т.д. После истечения патента, другие компании смогут производить и продавать данное лекарственное средство, которое будет называться генерическим. Генерики стоят дешевле оригинального, так как не было затрат на изобретение и клинические исследования.

Могу с уверенностью сказать, что уже в 2020 появятся генерические препараты с действующим веществом ривароксабан, которые буду строить на порядок дешевле.

Однако, кроме высокой цены, препарат обладает очень важными преимуществами:

• Во время его приема не нужен постоянный контроль МНО (международное нормализованное отношение) или ПТВ (протромбиновое время).
• Ксарелто в значительно меньшей степени взаимодействует с другими лекарственными препаратами, что позволяет пациенту принимать лекарства, необходимые при сопутствующей патологии.

Эти преимущества значительно облегчают жизнь не только пациента, но и врача, который назначает лечение.

Более подробному сравнению ветерана в борьбы с тромбозами и тромбоэмболиями - Варфарина - с относительно новым Ксарелто, оценке их положительных и отрицательных свойств я уделил целую статью. О том, что же лучше использовать, Варфарин или Ксарелто (ривароксабан), об их преимуществах и недостатках читайте .

Предлагаю Вашему вниманию ролик, в котором очень доходчиво показан механизм образования тромбов и их растворения после приема препарата.

Среди антитромбических средств, применяемых для устранения тромбоэмболии в венах после хирургических вмешательств, наибольшую эффективность показывает препарат «Прадакса». Аналоги его имеют более широкие показания к применению и в своем составе имеют разные активные компоненты. Антикоагулянты выпускаются в с разными дозировками.

Описание препарата «Прадакса»

Производителем антитромбического и антикоагулянтного медикамента «Прадакса» является компания «Берингер Ингельхайм Фарма ГмбХ и Ко. КГ». Выпускается средство в твердых капсулах, внутри которых содержатся мелкие желтые гранулы. Действующим веществом считается дабигатран этексилат в неактивной форме, количество которого определяет дозировку лекарства. Она может составлять 75 мг, 110 мг и 150 мг.

Для чего применяют препарат «Прадакса»

Основное назначение капсул связано с профилактикой тромбоэмболии вен после хирургических вмешательств в отделах костно-мышечной системы.

Как действует средство «Прадакса»

Связан с подавлением тромбиновой активности механизм действия лекарства «Прадакса». Аналоги обладают немного другими свойствами. Будучи низкомолекулярным соединением, дабигатрана этексилат не оказывает фармакологического действия.

Только поступив в организм человека, данное вещество после гидролиза расщепляется до свободного дабигатрана, являющегося активным конкурентным обратимым прямым ингибитором тромбинового фермента. Роль тромбина заключается в связывании фибрина, тромбина, снижении агрегации тромбоцитарных клеток, вызванной активностью тромбина.

Подобные средства

Есть у препарата «Прадакса» аналоги. Но в своем составе они не содержат дабигатрана этексилат, его заменяют другие антикоагулянтные вещества. Так, активным компонентом аналогичного средства «Варфарин» служит варфарин, в медикаменте «Ксарелто» содержится ривароксабан. Синонимы препарата «Прадакса» под названием «Маркумар» и «Фенилин» включают фенпрокумон и фениндион соответственно.

Описание препарата «Варфарин»

Мы уже перечислили, какие есть у медикамента «Прадакса» аналоги. Рассмотрим сейчас более подробно один из них.

Медикамент «Варфарин» выпускают в форме таблеток с дозировкой активного компонента по 2,5 мг. Производителем препарата является российская компания «Канонфарма продакшн».

Существуют и другие дозировки (1 мг, 2 мг, 3 мг и 5 мг) иностранных лекарств на основе варфарина. Форма, цвет и размеры таблеток разные, на одной из сторон нанесена дозировка в мг.

Для чего применяют препарат

Прием «Варфарина» возможен:

• при тромбозе венозной системы или предрасположенности;
• для профилактического лечения тромбоза и тромбоэмболии;
• при остром течении тромбоза вен и тромбоэмболии в легочной ткани;
• при послеоперационном тромбозе;
• при остром инфаркте сердечной мышцы;
• во время хирургической и тромбоза;
• при транзиторном приступе ишемической болезни;
• для длительного лечения рецидивирующего тромбоза вен;
• во время протезирования клапана в сердце.

Как действует средство

Особые элементы вещества «Варфарина» снижают свертываемость крови, подавляют выработку факторов (X, IX, VII, II), зависимых от витамина К и вызывающих свертывание крови. Антикоагулянтные печеночные протеины S и C синтезируются в меньшей степени под воздействием препарата. Все это снижает образование кровяных сгустков, приводящих к образованию тромбов.

Для устранения венозных тромбозов врачами назначается лечение непрямыми антикоагулянтами. Это не дает развиться повторному тромбозу, который может вызвать осложнения.

Расчет дозы варфарина при разных показателях МНО

Назначение препарата «Варфарин» возможно после детального обследования, в ходе которого выявляются все противопоказания. По результатам анализа для дальнейшего лечения подбирается нужное количество медикамента «Варфарин». Доза в сутки не должна превышать 5 мг главного действующего вещества. При недостаточном терапевтическом эффекте проводят коррекцию лечения. Рекомендуется записывать принятые дозы, уровень МНО и возникающие эффекты для анализа терапии.

Не всегда пациентам удается проглотить целую таблетку, особенно большого размера, тогда допускается ее измельчение и смешивание с чистой водой или жидкой едой перед употреблением. Сразу после принятия препарата больной должен покушать.

Также возможно введение измельченной таблетки при помощи желудочного зонда, положение которого в пищеварительной системе заранее согласовывается с лечащим доктором. Правила внесения измельченной таблетки таким способом заключаются в смешивании лекарства с небольшим количеством воды и последующим введением. После этого заливается еще немного жидкости для удаления остатков лекарственного средства с зонда. Следом за медикаментом необходимо осуществить энтеральный прием пищи.

Цена на препарат «Ксарелто»

Данное средство относится к импортным лекарствам с высокой стоимостью. Например, у препарата «Ксарелто» цена самой маленькой дозы будет составлять за 56 таблеток около 950 рублей. Это намного дороже его российского аналога - медикамента «Варфарин». У лекарства «Ксарелто» цена возрастает в зависимости от увеличения дозировки. Так, стоимость 14 таблеток по 15 мг ривароксабана будет составлять примерно 850 рублей, а за упаковку (28 штук таблеток) с наибольшей дозировкой (по 20 мг главного действующего вещества) придется заплатить от 1450 рублей.