Исследование пигментного обмена. Клинико-диагностическое значение пигментного обмена Значения лабораторных показателей в диагностике заболеваний гепатобилиарной системы

Пигментный обмен

К.м.н. А. В. Змызгова

Под пигментным обменом подразумевают обычно обмен важнейших пигментов крови - гемоглобина и продуктов его распада- билирубина и уробилина. В настоящее время является доказанным и общепризнанным, что разрушение эритроцитов происходит в клетках ретикуло-эндотелия (печень, костный мозг, селезенка, сосуды). Купферовские клетки печени при этом играют главную и активную роль (A. Л. Мясников, 1956). При разрушении гемоглобина от него отщепляется простетическая группа, которая теряет атом железа и далее превращается в желчные пигменты - билирубин и биливердин. В просвет желчных капилляров билирубин выводится эпителиальными клетками. Существующий кишечно-печеночный кругооборот желчных пигментов, хорошо описанный A. Л. Мясниковым, можно схематически изобразить так: печень - желчь - кишечник - портальная кровь - печень - желчь. Для исследования пигментного обмена обычно пользуются определением билирубина в сыворотке крови, уробилина в моче и стеркобилина в кале.

Билирубин сыворотки крови подвержен колебаниям как при физиологических, так и при патологических состояниях. В норме уровень билирубина крови зависит от объема физиологического гемолиза. Содержание его увеличивается при физической работе (повышенный гемолиз), при голодании. После приема пищи билирубин крови у здоровых лиц понижается вследствие его выделения с желчью (Б. Б. Коган, 3. В. Нечайкина, 1937). При поражении печени, желчных путей, повышенном гемолизе билирубин в крови повышается. Нормальные цифры билирубина крови, по данным различных авторов, варьируют в довольно значительных пределах. Так, по ван ден Бергу, они колеблются в пределах от 0,1 до 0,6 мг%, по Бокальчуку и Герцфельду - от 1,6 до 6,25 мг% и т. д. Наряду с количественным определением билирубина большое значение имеет изучение качества его. Ван ден Берг в 1910 г. сообщил, что билирубин по своему качеству неоднороден и состоит из двух фракций, отличающихся друг от друга по поведению с диазореактивами. Один билирубин он назвал "прямым", или "быстрым", а другой - "непрямым". Раньше считали, что "непрямой" билирубин превращается в "прямой" в клетках печеночного эпителия путем отщепления от "непрямого" билирубина белковых субстанций. За последнее время работами ряда авторов (Schmid, 1956; Billing a. Lathe, 1958) установлено, что "прямой" билирубин образуется из "непрямого" в результате соединения последнего с глюкуроновой кислотой. Образовавшийся в ретикулоэндотелиальной системе из протопорфирина непрямой, или так называемый свободный, билирубин (гемобилирубин) выделяется в кровь, так что у здорового человека в крови находится 0,5-0,75 мг% "непрямого" билирубина (И. Тодоров, 1960). Этот билирубин, благодаря наличию в его молекуле глобина, является соединением, нерастворимым в воде и дающим непрямую реакцию с диазореактивом. В крови гемобилирубин соединяется с альбумином, образуя коллоидный раствор, не проходящий через почечный фильтр. С током крови "непрямой" билирубин попадает в печень, где от него отщепляется альбумин и присоединяется глюкуроновая кислота, т. е. образуется глюкуронид билирубина, который является прямым билирубином или холебилирубином. Этот процесс осуществляется в паренхиме печени при участии фермента трансферазы (Schmid, 1961). Билирубинглюкуронид хорошо растворяется в воде, легко проходит почечный фильтр, свободно попадает в желчь и дает быструю реакцию с диазореактивами. Благодаря соединению с глюкуроновой кислотой жирорастворимый, ядовитый для мозговой ткани "непрямой" билирубин становится растворимым и утрачивает токсичность. При физиологических состояниях в крови и моче прямого билирубина нет, так как между кровеносными и желчными капиллярами существует барьер из печеночных клеток, который не позволяет ему перейти в кровь. При паренхиматозных и застойных желтухах этот барьер разрушается и прямой билирубин из крови переходит в мочу. Методом хроматографического исследования установлено, что прямой билирубин может присоединять к себе одну или две молекулы глюкуроновой кислоты, т. е. образовывать моно- или диглюкуронид билирубина. По данным Hoffman (1961), билирубин - диглюкуронид желчи составляет 75-80%.

В настоящее время точно еще не установлено, в каких именно клетках печени осуществляется конъюгация билирубина. По мнению 3. Д. Шварцмана (1961), образование моноглюкуронида возможно в ретикуло-эндотелиальных клетках, а диглюкуронида - в печеночных. Билирубин-глюкуронид, достигнув в составе желчи толстого кишечника, распадается на ряд переходящих друг в друга билирубиноидов, образуя в конечном итоге стеркобилин и уробилиноген. Последний всасывается кишечным эпителием в кровь и через портальную систему возвращается в печень, где почти полностью улавливается у здоровых людей купферовскими клетками. Небольшая часть уробилина попадает в большой круг кровообращения и выводится из организма с мочой. Таким образом, уробилин, хотя и является пигментом мочи, но в норме находится в ней в незначительных количествах (чаще в виде следов). По Тервену, в суточном количестве мочи у здоровых лиц содержится около 1 мг уробилина. Попадая вместе с желчью в пищеварительный тракт, желчные пигменты подвергаются здесь воздействию бактерий. При этом билирубин восстанавливается в стеркобилиноген и в таком виде выводится с калом. Под влиянием света и воздуха стеркобилиноген легко окисляется, превращаясь в стеркобилин, суточное количество которого, по Тервену, колеблется от 50 до 200 мг. Если уробилинурия отражает функциональное состояние печени, то, по мнению многих авторов, повышенное количество стеркобилина в кале свидетельствует об интенсивности гемолиза. Поэтому ряд исследователей придает большое значение отношению количества уробилина мочи к стеркобилину (коэффициент Адлера), равному в норме 1:30, 1:40.

Согласно имеющимся в литературе сообщениям, а также данным, полученным нами, пигментный обмен страдает при многих инфекционных заболеваниях, что приводит к увеличению содержания уробилина в моче и более или менее значительной гипербилирубинемии (А. М. Ярцева, 1949; А. В. Змызгова, 1957; И.К.Мусабаев, 1950; Б. Я. Падалка, 1962, и др.). Однако выраженная желтуха при этом встречается редко. Имеются только единичные указания о наличии желтухи у больных брюшным тифом (Н. И. Рагоза с соавторами, 1935), сыпным тифом (А. М. Сигал), инфекционным мононуклеозом (К. М. Лобан, 1962) и другими заболеваниями. Острые малярийные гепатиты также могут сопровождаться желтухой и осложняться острой дистрофией печени (Е. М. Тареев, 1946).

Нарушение пигментного обмена при инфекционных заболеваниях в одних случаях связывают с поражением печени и эндокринно-нервного аппарата, регулирующего ее функции, в других - с повышенным гемолизом.

Определение общего, "прямого" и "непрямого" билирубина в сыворотке имеет большое клиническое значение при дифференциальных диагнозах различных видов желтухи.

В свете новых данных о механизме образования и выделения билирубина в настоящее время по-другому трактуется и патогенез желтух. Оказалось, что прежнее деление желтух на паренхиматозные, механические и гемолитические не отражает всего многообразия патогенетических вариантов этого заболевания. По современной классификации (А. Ф. Блюгер и М. П. Синельникова, 1962) желтухи делятся на две группы:

1. желтухи, не связанные с нарушением тока желчи
   • надпеченочные желтухи [показать]

     Надпеченочные желтухи сопровождаются накоплением в сыворотке крови свободного "непрямого" билирубина, в то время как количество "прямого" билирубина остается нормальным. К ним относят врожденную и приобретенную гемолитические желтухи. Увеличение непрямого билирубина в крови происходит вследствие усиленного распада эритроцитов с последующей гиперпродукцией билирубина. Возникает такое большое количество желчного пигмента, что нормальная выделительная способность печени оказывается недостаточной. К надпочечным желтухам относятся также следующие так называемые ретенционные желтухи, когда билирубин образуется в повышенном количестве и не выделяется из организма:

     1. Болезнь Мейленграхта - Жильбера, которая возникает в связи с врожденной недостаточностью фермента трансглюкуронидазы в клетках печени, в результате чего "непрямой" билирубин не может превратиться в "прямой" и накапливается в крови.
     2. Семейная ядерная желтуха Криглера-Наджара развивается в результате врожденного отсутствия ферментных систем, обеспечивающих связь билирубина с глюкуроновой кислотой: при этом в сыворотке крови накапливается высокая концентрация "непрямого" билирубина, оказывающего токсическое действие на ядра головного мозга.
     3. Постгепатитная функциональная гипербилирубинемия может быть связана с нарушением механизма захвата билирубина из крови (Schmid, 1959) или с повышенным гемолизом, который,по мнению Kalk (1955), развивается на почве накопления аутоантител, обнаруживаемых с помощью реакции Кумбса. Известно, что при вирусных заболеваниях изменившиеся под действием вируса эритроциты могут приобретать антигенный характер, в результате чего в организме начинают вырабатываться антитела, в том числе и гемолизины (И. Мадьяр, 1962). Надпеченочные желтухи протекают обычно с нормальной активностью альдолазы, трансаминаз и щелочной фосфатазы, с неизменной электрофореграммой и нормальными осадочными пробами. При гемолитических желтухах выражены гепатолиенальный синдром, ретикулоцитоз, сниженная резистентность эритроцитов и анемия.
   • печеночные желтухи [показать]

     Печеночные (гепатоцеллюлярные) желтухи развиваются вследствие первичного поражения печени и встречаются при болезни Боткина, циррозах печени, токсических и холангиолитических гепатитах, инфекционном мононуклеозе, холестатических гепатозах и некоторых других заболеваниях. При этих желтухах увеличивается главным образом количество прямого билирубина в крови, так как образование билирубинглюкуронида при этих желтухах страдает мало, но вследствие нарушения балочной структуры печени или закупорки билиарной системы он не может выделяться в кишечник и проникает в кровяное русло. Содержание непрямой его фракции тоже возрастает, но в значительно меньшей степени. Процесс гипербилирубинемии при паренхиматозном гепатите является сложным и может зависеть от следующих причин:

     1. от нарушения экскреции билирубина из печеночных клеток в желчные капилляры;
     2. от затрудненного оттока желчи в силу явлений внутрипеченочной обтурации глюкуронид-билирубин забрасывается в кровяное русло (регургитации желчи);
     3. от нарушения синтеза глюкуронидов в микросомах гепатоцитов (страдают трансферразные системы);
     4. от нарушения поступления билирубина в пораженные печеночные клетки.

     Страдает функция "захватывания" билирубина гепатоцитами.

2. желтухи, связанные с нарушением тока желчи
   • подпеченочные желтухи [показать]

     Подпеченочные желтухи развиваются при желчнокаменной болезни, опухолях и стенозах в области желчных путей, а также при бактериальных холангитах. При подпеченочных или так называемых застойных желтухах также увеличивается главным образом "прямой" билирубин, что связано с переполнением желчных путей вследствие закупорки, разрыва их и последующего перехода желчи в кровяное русло. Одновременно слегка повышается содержание "непрямого" билирубина, так как последний переполняет печеночную клетку, которая не в состоянии перевести весь "непрямой" билирубин в "прямой", что вызывает его повышение в сыворотке крови (Й. Тодоров, 1960). Из сказанного ясно, что количественное определение общего "прямого" и "непрямого" билирубина в сыворотке крови имеет большое клиническое значение. Выявление повышенного "прямого" или "непрямого" билирубина служит наиболее точным методом дифференцирования гемолитических желтух от застойных и паренхиматозных. Для определения общего билирубина и его фракций в настоящее время отдают предпочтение методу Ендрассика, Клеггора и Трафа, который является более точным, чем метод ван ден Берга. При определении билирубина по ван ден Бергу для осаждения белков применяется этиловый спирт, с которым в осадок увлекается и часть адсорбированного на нем пигмента, вследствие чего показатели билирубина могут быть понижены. Принцип метода Ендрассика, Клеггора и Трафа заключается в том, что в присутствии раствора кофеина билирубин (свободный и связанный) легко образует азобилирубин, определяемый колориметрически. В одной пробирке, добавляя кофеин, определяют общий билирубин, в другой (без кофеина) - прямую его фракцию. Концентрация непрямого билирубина определяется по разности между общим и прямым билирубином. В настоящее время определенное клиническое значение придают также вычислению билирубинового показателя (уровень связанной фракции по отношению к содержанию всего билирубина, выраженный в процентах). Так, по данным А. Ф. Блюгера (1962), общий билирубин у здоровых лиц колеблется в пределах 0,44-0,60 мг%, а билирубиновый показатель у них равен нолю. При болезни Боткина в преджелтушном периоде уже можно обнаружить незначительную гипербилирубинемию за счет прямой фракции. Количество билирубина в сыворотке крови в этот период может быть и нормальным, но и тогда признаком нарушения пигментной функции печени может служить наличие прямого билирубина. На высоте желтухи билирубиновый показатель может превышать даже 50%. В периоде выздоровления связанная фракция билирубина исчезает из крови очень медленно, в связи с чем даже при нормальном уровне билирубина еще длительное время остается прямой или замедленно прямой реакция ван ден Берга, что является важным признаком неполного выздоровления. Связанная фракция билирубина нередко обнаруживается и при безжелтуш-ных формах болезни Боткина, когда уровень общего билирубина не превышает норму. Билирубиновый показатель может также значительно возрастать при под-печеночных желтухах. При гемолитических желтухах этот показатель бывает значительно ниже, чем у больных с паренхиматозной или застойной печенью, и равняется 20% и ниже. При печеночной и подпеченочной желтухах при гипербилирубинемии, превышающей 1,5-2 мг%, билирубин в виде желчных пигментов появляется в моче. Отсутствие желчных пигментов в моче при гипербилирубинемии свидетельствует о гемолитической природе желтухи. Диагностическое значение имеет также и определение билирубина в моче.

     Уробилинурия обычно наблюдается в преджелтушном периоде эпидемического гепатита, а также на спаде желтухи. Последнее обстоятельство является признаком наступившего криза. Уробилинурия может сохраняться длительное время в период реконвалесценции и свидетельствовать о наличии незаконченного патологического процесса. На высоте желтухи при эпидемическом гепатите уробилин в моче, повышенный в преджелтушном периоде, может исчезнуть. При обтурационных желтухах уробилин в моче может отсутствовать долгое время. Одним из постоянных признаков гемолитических желтух является уробилинурия, которая связана с избыточным поступлением уробилина из кишечника и относительной недостаточностью функции печени (печень не успевает избыточное количество непрямого билирубина связать с глюкуроновой кислотой).

     Стеркобилин в кале при гемолитической желтухе повышается, а при холестетической форме болезни Боткина и при подпеченочных желтухах может длительное время наблюдаться ахолия. Изучение пигментной функции печени при желтухах различной этиологии хотя и может иметь диагностическое значение, однако путем определения общего билирубина и его фракций, уробилина в моче и стеркобилина в кале не всегда бывает возможным отдифференцировать один вид желтухи от другого. Наибольшие трудности встречаются при диагностике и дифференциальной диагностике холестатических, затяжных форм болезни Боткина с желтухами, развивающимися вследствие злокачественных новообразований в области гепато-панкреато-дуоденальной зоны, с циррозами печени и желчнокаменной болезнью. Для целей диагностики и дифференциальной диагностики желтух различного генеза в настоящее время применяется комплекс лабораторных методов исследования, который включает в себя ферментные пробы, определение белка, белковых фракций сложных белковых комплексов, коллоидные пробы, определение протромбинового индекса (нагрузка витамином К), пробы, основанные на изучении липоидной, углеводной, экскреторной функций печени и др. В связи с тем, что физиологическое значение этих показателей, механизм их изменений при патологических состояниях изложены при описании соответствующих видов обмена, в настоящем разделе мы ограничимся сводной таблицей этих показателей при желтухах различной этиологии (табл. 2).

     В клинике, руководимой А. Ф. Билибиным, для дифференциальной диагностики желтух различного генеза, помимо указанных лабораторных методов, с успехом применяется исследование содержания серомукоида, ставится проба Иргла, а также определяется вязкость сыворотки и плазмы. Серомукоид представляет собой сложный белковый комплекс, состоящий из белка и углеводных компонентов (гексозы, гексозамины и их производные). Процессы образования сывороточных гликопротеидов и их углеводных компонентов сравнительно мало изучены. Однако многочисленные экспериментальные данные и наблюдения клиницистов свидетельствуют о несомненной роли печени в их синтезе. При паренхиматозных гепатитах, а также при циррозах печени концентрация серомукоида в сыворотке крови понижается (Sarin с соавторами, 1961; Musil, 1961; А. Ф. Билибин, А. В. Змызгова, А. А. Панина, 1964), в то время как при желчнокаменной болезни она остается нормальной или слегка понижается, а при желтухах, развивающихся вследствие злокачественных новообразований, прогрессивно увеличивается по мере нарастания желтухи. Pagui (1960) считает, что быстрый и инфильтрирующий рост злокачественных опухолей способствует деполимеризации основного вещества соединительной ткани, богатой сахаридными группами с последующим переходом их в кровь, что приводит к повышению содержания серомукоида. Другие авторы (Kompecher с соавторами, 1961) повышение сывороточных мукоидов объясняют метаболизмом раковой ткани, так как в растущей опухоли усиленно происходит анаэробный гликолиз, в результате чего образуются различные углеводные компоненты, которые через расширенные лимфатические сосуды в повышенном количестве поступают в кровь. По их мнению, попадая в кровь, углеводные компоненты способствуют метастазированию.

     Проба Иргла, выявляющая патологические глюколипиды, у большинства больных эпидемическим гепатитом бывает отрицательной на всем протяжении болезни. У части больных, главным образом отягощенных различными сопутствующими заболеваниями, она может выпадать положительной (+ или ++), но по мере угасания клинических симптомов быстро становится отрицательной. При злокачественных новообразованиях, сопровождающихся желтухой, наблюдается совершенно иная динамика пробы Иргла. Степень помутнения ее прогрессивно увеличивается вплоть до появления флокуляции, и у таких больных она обычно бывает резко положительной (+++).

     Вязкость сыворотки и плазмы подвержена меньшим колебаниям, чем вязкость цельной крови, так как их состав отличается более значительным постоянством. Вязкость сыворотки и плазмы зависит в первую очередь от коллоидного состояния белка, а именно от величины и формы белковых молекул, сложной глобулярной структуры, степени электрической проводимости и других физико-химических свойств сыворотки и плазмы, а также от содержания в них солей и ионов. При различных патологических процессах в организме нарушается химический состав, физические и физико-химические свойства крови, что в свою очередь влечет за собой изменение вязкости. В настоящее время сравнительная вискозиметрия используется в качестве теста для быстрой диагностики эпидемического гепатита, так как вязкость сыворотки и плазмы при болезни Боткина понижается, в то время как при желтухах другой этиологии она остается нормальной или повышается (М. Яломицяну с соавторами, 1961; А. В. Змызгова, А. А. Панина, 1963). Вискозиметрия - простой доступный метод лабораторного исследования, что является большим преимуществом его перед другими громоздкими и дорогостоящими методами лабораторных исследований.

     Из табл. 2 видно, что нет ни одного лабораторного метода исследования, который бы являлся строго специфичным для того или иного вида желтухи. Однако комплексное, динамическое их определение в сочетании с клинической картиной болезни помогает клиницисту проводить дифференциальную диагностику, оценивать тяжесть патологического процесса, глубину поражения печени и степень наступившего выздоровления.

     Как известно, у ряда лиц после перенесенной болезни Боткина иногда длительное время сохраняется гипербилирубинемия, которая может развиваться вслед за перенесенным эпидемическим гепатитом либо но прошествии нескольких недель и месяцев после выздоровления. У одних лиц гипербилирубинемия носит затяжной характер, у других периоды повышенного содержания билирубина чередуются с временным снижением или даже с нормализацией уровня его. Природа этого явления до настоящего времени полностью еще не расшифрована. Одни исследователи подобную билирубинемию считают проявлением скрыто протекающего хронического гепатита, другие связывают его с развитием холангио-холециститов, дискинезий желчных путей, рецидивов болезни, а третьи высказываются в пользу гемолитического происхождения ее. Е. М. Тареев (1958) такую гипербилирубинемию считает последствием перенесенного эпидемического гепатита и указывает на возможность ее медленного, но полного обратного развития. На основании литературных данных (М. В. Мельк, Л. Н. Осипов, 1963) можно выделить три основные группы с затяжной билирубинемией:

     1. Гипербилирубинемия после перенесенного эпидемического гепатита, связанная с предшествующим поражением печеночной паренхимы или внепеченочной билиарной системы. В клинической картине этой группы больных обращает на себя внимание выраженная желтушность кожи и склер при повышении прямого билирубина по ван ден Бергу до 3,5 мг%. Нередко желтуха сопровождается ахоличностью стула, темной окраской мочи, диспепсическими явлениями, иногда болями в области печени. При этом концентрация непрямого билирубина не повышается, а функциональные пробы печени изменяются (повышена активность ферментов, снижена сулемовая проба, наблюдается патологическая сахарная кривая, снижена проба Квика - Пытеля). Осмотическая стойкость эритроцитов и количество ретикулоцитов не отклоняются от нормы.
     2. Гемолитические желтухи различной этиологии, протекающие по типу затяжных или перемежающихся гипербилирубинемией, по поводу которых больные госпитализируются с ошибочным диагнозом эпидемического гепатита. В анамнезе этой группы больных нет указаний на перенесенный гепатит, а желтуха нередко проявляется после каких-либо перенесенных интеркуррентных заболеваний (грипп, пневмония и т. д.). Желтушность склер и кожи при этом выражена слабо, диспептические расстройства и боли в области печени встречаются редко. Налицо гепатолиенальный синдром. Содержание билирубина повышается за счет главным образом непрямой его фракции. Реакция ван ден Берга, однако, быстрая, прямая или замедленная. У многих больных снижена осмотическая стойкость эритроцитов и повышена стойкость ретикулоцитов. Печеночные пробы изменяются мало.
     3. Группа больных с постгепатитным "гемолитическим компонентом" или так называемой постгепатитной функциональной гипербилирубинемией. Гемолитический компонент у них развивается непосредственно после эпидемического гепатита или спустя несколько месяцев и даже лет. Функциональная постгепатитная гипербилирубинемия свойственна лицам преимущественно молодого возраста. Постоянными кишечными симптомами постгепатитных гемолитических желтух являются: легкая желтушность кожи и склер, увеличение печени, частое увеличение селезенки, нормально окрашенный стул и моча, преобладание "непрямой" фракции билирубина сыворотки крови, а в случае нарастания обеих фракций билирубина "непрямой" билирубин увеличивается в большей степени. Возможно снижение осмотической стойкости эритроцитов, повышение количества ретикулоцитов. Постгепатитная функциональная гипербилирубинемия протекает с неизменными функциональными пробами печени. В гемограмме таких больных наблюдается лимфоцитоз, который не встречается при другой гемолитической желтухе (Л.П. Бриедис, 1962).

     Как уже указывалось выше, гемолитические явления после перенесенного эпидемического гепатита многие исследователи связывают с явлениями аутосенсибилизации, в результате чего в крови таких больных обнаружены противоэритроцитарные аутоантитела (Hirscher, 1950; Jandl, 1955). С. О. Авсаркисян (1963), не отрицая возможности аутосенсибилизации, считает, что в развитии затяжной или перемежающейся гипербилирубинемии играет роль и неполноценность печени, что подтверждается выявлением аутоантител против ткани печени у части больных.

     Изменение лабораторных показателей при желтухах различной этиологии

     Таблица 2

     Лабораторные показатели	Печеночные желтухи
     	болезнь Боткина	цирроз печени	холестатический гепатоз
     Билирубиновый показатель	Выше 50%	Выше 50%	Выше 50%
     Желчные пигменты	Положительные	Положительные	Положительные
     Уробилинурия	Положительная в преджелтушном периоде и на спаде желтухи, на высоте желтухи может отсутствовать	Положительная
     Альдолаза	Рано и значительно повышается		Норма
     	Рано и значительно повышаются	Норма или слегка повышена	Часто норма
     Коэффициент де Ритиса	Меньше 1	Меньше 1	-
     Щелочная фосфатаза	Слегка повышена	Легкое или умеренное повышение	Умеренно повышена
     Белковые фракции	Небольшая гипоальбуминемия и γ-глобулинемия	Значительная гипоальбуминемия, резкая γ-глобулинемия	Небольшое повышение α- и β-глобулинов
     Тимоловая проба	Высокая	Норма	Норма
     Сулемовая проба	Снижена	Резко снижена	Норма или слегка снижена
     Реакция Таката-Ара	+ или ++	Резко положительная ++++	Отрицательная
     Протромбин	Снижен	Снижен	Норма
     	Не нормализуется	Не нормализуется	-
     Холестерин	Снижен	Снижен	Норма
     Эфиры холестерина	Значительно снижены	Значительно снижены	Норма
     Сывороточное железо	Повышено	Нормально или слегка повышено	Норма
     Медь сыворотки	Нормальная или слегка повышена	Чаще незначительно повышена	Неизвестно
     Проба Иргла	Отрицательная или слабо положительная, но быстро нормализуется	Слабо положительная или положительная	Неизвестно
     Серомукоид	Снижен	Резко снижен	Неизвестно
     ДФА	Умеренно повышен	Умеренно повышен	Слегка повышен
     Бромсульфалеиновая проба	Снижена	Снижена	Нормальна или понижена
     Вязкость сыворотки и плазмы	Снижена	Нормальна или повышена	Неизвестно
     Картина крови	Лейкопения, нормоцитоз, макроцитоз	Лейкопения, тромбоцитопения, макроцитоз	Не характерно
     РОЭ	Нормальна или замедлена	Чаще ускорена	Чаще ускорена

     продолжение: Изменение лабораторных показателей при желтухах различной этиологии

     Лабораторные показатели	Надпеченочные желтухи		Подпеченочные желтухи
     	гемолитические	функциональная гиперби-лирубинемия	желчнокаменная болезнь	опухоли
     Билирубиновый показатель	Менее 20%	Менее 20%	Выше 50%	Выше 50%
     Желчные пигменты	Отрицательные	Отрицательные	Положительные	Положительные
     Уробилинурия	Резко положительная	Положительная		При полной закупорке отрицательная
     Альдолаза	Норма	Норма		Норма или незначительное повышение
     Трансаминазы (аспарагиновая, аланиновая)	Норма	Норма	Норма или незначительное повышение	Норма или незначительное повышение
     Коэффициент де Ритиса	Равен 1	Равен 1	Выше 1	Выше 1
     Щелочная фосфатаза	Норма	Норма	Резко повышена	Резко повышена
     Белковые фракции	Норма	Норма	Увеличение α 2 -глобулинов при нормальном или слегка увеличенном количестве γ-глобулинов	Увеличение α 2 -глобулинов при нормальном или слегка увеличенном содержании γ-глобулинов
     Тимоловая проба	Норма	Норма	Норма	Норма
     Сулемовая проба	Норма	Норма	Норма	Норма
     Реакция Таката-Ара	Норма	Норма	Норма	Норма
     Протромбин	Норма	Норма	Норма	Норма
     Протромбин после нагрузки витамином К	-	-	Нормализуется	В случае снижения нормализуется
     Холестерин	Норма	Норма	Повышен	Повышен
     Эфиры холестерина	Норма	Норма	Норма	Норма
     Сывороточное железо	Возможно незначительное повышение	Норма	Норма или понижение	Понижено
     Медь сыворотки	Норма	Норма	Резко повышена	Резко повышена
     Проба Иргла	Отрицательная	Отрицательная	+ или ++ с быстрой нормализацией	Резко положительная +++
     Серомукоид	Норма	Норма	Норма или повышение с быстрой нормализацией в динамике	Нарастание в динамике
     ДФА	Норма	Норма	Повышен	Резко повышен
     Бромсульфалеиновая проба	Норма		Норма	Нормальна или слегка понижена
     Вязкость сыворотки и плазмы	Не характерна	Чаще слегка понижена	Повышена	Повышена
     Картина крови	Понижение резистентности эритроцитов	Лимфоцитоз	Лейкоцитоз, нейтрофиллез	Лейкоцитоз, нейтрофиллез
     РОЭ	Норма	Норма	Ускорена	Ускорена

     ЛИТЕРАТУРА [показать]

В этой статье мы поговорим о желчных пигментах крови: билирубине и уробилиноидах, приведем референтные значения (нормы) и обсудим причины отклонений значений показателей от нормы.

Желчные пигменты крови

Желчные пигменты крови представляют собой продукты распада гемоглобина, миоглобина и цитохромов. К желчным пигментам относят билирубин и уробилиноиды.
В процессе жизнедеятельности организма в норме каждый час разрушается более 2х10^8 эритроцитов. При этом находившийся в них гемоглобин распадается на белковую часть (глобин) и железосодержащую (гем). Именно гем после ряда превращений становится билирубином, который плохо растворяется в воде и для того чтобы попасть в печень он вступает в соединение с альбумином.

Виды билирубина в крови:

• Общий билирубин
• Прямой (связанный) билирубин
• Непрямой (несвязанный) билирубин

Общий билирубин

Норма общего билирубина в крови должна быть меньше 3,5 – 17,1 мкмоль/л.

Билирубин

Причины повышенного билирубина в крови:

• патологии печени, приводящие к снижению выделительной способности печени
• нарушение оттока желчи из желчных путей в кишечник
• нарушение секреции печени прямого билирубина в желчь
• повышение интенсивности гемолиза (распада) эритроцитов, при гемолитических, B12-дефицитных анемиях, малярии

В случаях, когда количество образовавшегося билирубина превышает способности печени к его выведению (повреждения печени, закупорка желчевыводящих протоков), происходит повышение концентрации общего билирубина в крови выше нормы (гипербилирубинемией). При этом избыточный билирубин проникает в ткани организма, окрашивая их в желтый оттенок – это состояние называют желтухой.

Желтухи

Формы выраженности желтухи

• легкие (до 85 мкмоль/л)
• среднетяжелые (85 – 159 мкмоль/л)
• тяжелые (свыше 160 мкмоль/л)

Одной из самых распространенных форм желтухи является желтуха у новорожденных детей. Она связана с повышенным распадом эритроцитов и неспособностью печени к выделению билирубина в связи с ее незрелостью. В первые сутки жизни новорожденных концентрация билирубина может достигать 200 мкмоль/л. Лечение такой желтухи проводят с помощью фенобарбитала.

Другой формой желтухи является паренхиматозная желтуха, возникающая при разрушении паренхимы печени.

Также существует желтуха, вызванная приемом лекарственных препаратов, усиливающих гемолиз (распад) эритроцитов (тетрациклин, ацетилсалициловая кислота).

Прямой (связанный) билирубин в крови

Норма прямого (связанного, конъюгированного) билирубина в крови составляет 0 – 0,2 мг/дл (0 – 3,4 мкмоль/л).

Прямой билирубин синтезируется в печени, соединяется с глюкуроновой кислотой, что позволяет ему раствориться в крови, и дальше попадает в тонкую кишку, где прямой билирубин превращается в уробилиноген. Часть уробилиногена всасывается в тонкой кишке и через воротную вену попадает обратно в печень. Другая часть уробилиногена попадает в толстую кишку, где он всасывается находящейся там кишечной микрофлорой, и в дальнейшем, выводится из организма с калом.

Исследование уровня прямого билирубина проводят с целью определения типа желтухи. При паренхиматозной (печеночной) и механической желтухе уровень прямого билирубина в крови резко повышается из-за разрушения клеток в печени и нарушения функциональности печени по выводу билирубина в желчные капилляры (вследствие чего прямой билирубин попадает непосредственно в кровь).

Таким образом, прямой билирубин повышается при повреждении клеток печени (печеночная желтуха) либо закупорке желчевыводящий путей камнями (механическая желтуха), а при гемолитической желтухе концентрация прямого билирубина в крови не меняется.

Запрещается принимать пищу в течение 4 часов до сдачи крови на исследование билирубина.

Непрямой (несвязанный) билирубин в крови

Норма непрямого (несвязанного или свободного) билирубина в крови составляет 0,2 – 0,8 мг/дл (3,1 – 13,7 мкмоль/л) — это составляет около 75% всего билирубина.

Концентрации непрямого билирубина в крови повышается при гемолитической анемии (он образовывается из разрушающихся эритроцитов на фоне неспособности печени к переработке такого большого количества билирубина), а также при желтухе у новорожденных, синдроме Жльбера (Жильбера), Ротора и Криглера-Найяра.

Понижение билирубина диагностической ценности не имеет.

Пигментный обмен

Под пигментным обменом подразумевают обычно все процессы образования, превращения и распада пигмента крови (гемоглобина), точнее его пигментной небелковой части, и главного деривата этого пигмента- желчного пигмента (билирубина). В настоящее время однако известны и другие пигменты, которые по хим. составу по – видимому, близки НЬ - это-НЬ мышц, цитохромы, дыхательный фермент Варбурга (Warburg) и другие еще весьма мало изученные пигменты. Отделить процессы образования, превращения и распада этих пигментов от процессов обмена НЬ пока невозможно. В более широком смысле под П..о. можно подразумевать процессы образования, превращения и распада всех пигментов организма, т. е. как вышеперечисленных пигментов, группы НЬ, так и всех других пигментов- меланина, липохромов и т. д.

ФИЗИОЛОГИЯ ОБМЕНА БИЛИРУБИНА

Процесс превращения свободного (непрямого) билирубина, образующегося при разрушении эритроцитов и распаде гемоглобина в органах ретикулоэндотелиальной системы (РЭС), в билирубин-диглюкуронид (связанный, или прямой билирубин) в печеночной клетке (рис. 1) осуществляется в три этапа (на рисунке обозначены римскими цифрами):

Рис. 1. Процессы обезвреживания свободного (непрямого) билирубина и мезобилиногена (уробилиногена) в печеночной клетке.

Бн - свободный (непрямой) билирубин; Б-Г - билирубин-глюкуронид (связанный, или прямой билирубин); Мбг - мезобилиноген (уробилиноген).

Римскими цифрами обозначены этапы обезвреживания

1. I этап - захват билирубина (Б) печеночной клеткой после отщепления альбумина;

2. II этап - образование водорастворимого комплекса билирубин-диглюкуронида (Б-Г);

3. III этап - выделение образовавшегося связанного (прямого) билирубина (Б-Г) из печеночной клетки в желчные канальцы (проточки).

Дальнейший метаболизм билирубина связан с поступлением его в желчные пути и кишечник. В нижних отделах желчевыводящих путей и кишечнике под воздействием микробной флоры происходит постепенное восстановление связанного билирубина до уробилиногена. Часть уробилиногена (мезобилиноген) всасывается в кишечнике и по системе воротной вены вновь попадает в печень, где в норме происходит практически полное его разрушение (см. рис. 1). Другая часть уробилиногена (стеркобилиноген) всасывается в кровь в геморроидальных венах, попадая в общий кровоток и выделяясь почками с мочой в незначительных количествах в виде уробилина, который часто не выявляется клиническими лабораторными методами. Наконец, третья часть уробилиногена превращается в стеркобилин и выделяется с калом, обусловливая его характерную темно-коричневую окраску.

Методы определения билирубина и его метаболитов

Определение билирубина в сыворотке крови

В клинической практике используются различные методы определения билирубина и его фракций в сыворотке крови.

Наиболее распространенным из них является биохимический метод Ендрассика-Грофа. Он основан на взаимодействии билирубина с диазотированной сульфаниловой кислотой с образованием азопигментов. При этом связанный билирубин (билирубин-глюкуронид) дает быструю («прямую») реакцию с диазореактивом, тогда как реакция свободного (не связанного с глюкуронидом) билирубина протекает значтельно медленнее. Для ее ускорения применяют различные вещества–акселераторы, например кофеин (метод Ендрассика-Клеггорна-Грофа), которые освобождают билирубин из белковых комплексов («непрямая» реакция). В результате взаимодействия с диазотированной сульфаниловой кислотой билирубин образует окрашенные соединения. Измерения проводят на фотометре.

ХОД ОПРЕДЕЛЕНИЯ

В 3 пробирки (2 опытные пробы и холостая) вводят реактивы, как указано в таблице. Диазореакция

Ингридиенты	Опытная проба мл		Холостая проба мл
	Общий билирубин	Связанный билирубин
Сыворотка	0,5	0,5	0,5
Кофеиновый реактив	1,75	-	1,75
Раствор хлорида натрия	-	1,75	0,25
Диазосмесь	0,25	0,25	-

Для определения связанного билирубина измерение проводят спустя 5-10 мин после добавления диазосмеси, так как при длительном стоянии в реакцию вступает несвязанный билирубин. Для определения общего билирубина пробу для развития окраски оставляют стоять 20 мин, после чего измеряют на фотометре. При дальнейшем стоянии окраска не изменяется. Измерение проводят при длине волны 500-560 нм (зеленый светофильтр) в кювете с толщиной слоя в 0,5 см против воды. Из показателей, полученных при измерении общего и связанного билирубина, вычитают показатель холостой пробы. Расчет производят по калибровочному графику. Находят содержание общего и связанного билирубина.Метод Ендрассика, Клеггорна и Грофа прост, удобен в практике, не связан с применением дефицитных реактивов и является наиболее приемлемым для практических лабораторий.Определение рекомендуется приводить сразу же после забора проб, чтобы избежать окисления билирубина на свету. Гемолиз сыворотки снижает количество билирубина пропорционально присутствию гемоглобина. Следовательно, сыворотка крови не должна быть гемолизирована.

Ряд веществ - гидрокортизон, андрогены, эритромицин, глюкокортикоиды, фенобарбитал, аскорбиновая кислота - вызывают интерференцию.

Постоение калибровочного графика при методе ендрассика.

Способ I - Шелонга-Вендес использованием стабилизирующего свойства белка сыворотки крови. Основной раствор билирубина: в колбе вместимостью 50 мл растворяют 40 мг билирубина в 30-35 мл 0,1 моль/л раствора карбоната натрия Na 2 CO 3 . Хорошо взбалтывают, не допуская образования пузырьков. Доводят до 50 мл 0,1 моль/л раствором Nа 2 СО 3 и несколько раз перемешивают. Раствор стоек только в течение 10 мин от начала приготовления. В дальнейшем происходит окисление билирубина. Рабочий раствор билирубина: к 13,9 мл свежей негемолизированной сыворотки здорового человека добавляют 2 мл свежеприготовленного основного раствора билирубина и 0,1 мл 4 моль/л раствора уксусной кислоты. Хорошо перемешивают. При этом выделяются пузырьки углекислого газа. Рабочий раствор стоек в течение нескольких дней. Этот раствор содержит точно на 100 мг/л, или 171 мкмоль/л, билирубина больше, чем сыворотка, взятая для приготовления раствора. Чтобы исключить при расчетах количество билирубина, содержащегося в этой сыворотке, при измерении на фотометре из величин экстинкции калибровочных проб вычитают величины экстинкции соответствующих разведений компенсационной жидкости. Для приготовления компенсационной жидкости смешивают 13,9 мл той же сыворотки, которая использовалась для приготовления калибровочного раствора билирубина, 2 мл 0,1 моль/л раствора карбоната натрия и 0,1 мл 4 моль/л раствора уксусной кислоты. Для построения калибровочного графика готовят ряд разведений с различным содержанием билирубина. К полученным разведениям прибавляют по 1,75 мл кофеинового реактива и по 0,25 мл диазосмеси. При появлении помутнения можно добавить по 3 капли 30%-ного раствора едкого натра. Измерение проводят при тех же условиях, что и в опытных пробах, через 20 мин. Из компенсационной жидкости готовят разведения, аналогичные калибровочным (как указано ниже), и далее обрабатывают их так же, как калибровочные пробы.

Таблица. Определение связанного билирубина

№ пробирки	Рабочий раствор билирубина мл	Изотонический раствор NaCl, мл	Количество билирубина в пробе		Концентрация билирубина в сыворотке крови, мкмоль/л
1	0,05	0,45	0,005	0,00855	17,1
2	0,1	0,4	0,01	0,0171	34,2
3	0,15	0,35	0,015	0,02565	51,3
4	0,2	0,3	0,02	0,0342	68,4
5	0,25	0,25	0,025	0,04275	85,5

· Способ второй – выстраивать калибровочный график по готовому набору реактивов.(Например, набор Билирубин –эталон фирмы Лахема, включающий в себя билирубин лиофилизированный (точная концентрация билирубина приведена на этикетке флакона); и альбумин лиофилизированный.)

Определение билирубина в сыворотке крови прямым фотометрическим методом

Определение общего билирубина прямым фотометрическим методом чрезвычайно просто, удобно, не требует венепункции (исследуется капиллярная кровь), может повторяться неоднократно в течение суток. Недостатком метода является невозможность определить фракции билирубина, меньшая точность при выраженном гемолизе.

Несмотря на то, что при этом определяется только общий билирубин, этот подход представляет значительный интерес в неонатологии, так как у новорожденных детей преобладает одна производная билирубина, практически равная концентрации общего билирубина. Билирубин представляет собой пигмент с ярко выраженной желтой окраской. Его спектральная кривая поглощения имеет максимум на длине волны 460 нм (синяя область спектра). Измеряя поглощение на этой длине волны можно было бы определить концентрацию общего билирубина в крови. Однако ряд факторов усложняют такое измерение. Билирубин является сильным поглотителем и поэтому оптимальная для построения фотометра плотность 0,3-0,5 Б оптической плотности достигается в кювете с длиной оптического пути примерно 250 микрометров (0,25 мм).

Изготовить такую кювету непросто. Кроме того, фотометрирование непосредственно крови усложняется присутствием форменных элементов крови, рассеянием света на них, а также интерференцией билирубина с гемоглобином, который частично поглощает свет в синей области спектра. Поэтому для фотометрирования необходимо, во-первых, получить образцы плазмы крови, а, во-вторых, нужно исключить влияние гемоглобина, присутствующего в небольшом количестве в плазме. Плазму для фотометрирования получают на лабораторных центрифугах в гепаринизированных гематокритных капиллярах.

Фотометрирование можно проводить на спектрофотометрах на двух длинах волн 460 и 550 нм, на которых гемоглобин имеет одинаковые коэффициенты поглощения, а билирубин имеет максимум поглощения на длине волны 460 нм и не поглощает на длине волны 550 нм. Именно это позволяет исключить влияние гемоглобина при измерении концентрации билирубина.Однако спектрофотометры общего назначения мало пригодны для таких рутинных измерений, так как необходимо иметь специальные кюветы с малой оптической длиной. Примером такого специалиированного фтометра может служить фотометр Билимет К-анализатор билирубина фотометрический неонатальный (тип средства измерения АБФ-04).

Определение концентрации общего билирубина анализатором БИЛИМЕТ К производится методом прямого фотометрирования плазмы крови в тонком стеклянном капилляре. Для разделения крови в капилляре на фракции используется устройство для получения плазмы крови УППК-01-НПП ТМ или подходящая гематокритная центрифуга. Оптическая плотность исследуемого образца вычисляется как логарифм отношения световых потоков на двух длинах волн. Двухволновая методика измерения выбрана для уменьшения погрешностей измерения и устранения влияния присутствия в капилляре остаточной лизированой крови, которая даёт окраску раствора в красной части спектра.

Перед определением билирубина на анализаторе Билимет К необходимо наполнить капилляр кровью (чаще всего из пятки новорожденного) и получить на центрифуге плазму дисплее. Фотометрирование пробы длится доли секунды. После фотометрирования каретка автоматически выдвигается из прибора. Результат измерения фиксируется либо вручную, либо распечатывается печатающим устройством УП-02.

Транскутанная билирубинометрия как метод диагостики гипербилирубинемии новорожденных

Практика неинвазивной оценки билирубина не является в принципе новой. Опытный врач по пожелтению кожного покрова может оценить наличие и степень гипербилирубинемии. Однако такая оценка весьма субъективна: кроме личного опыта на восприятие цвета кожи ребенка оказывают влияние тип освещения и наличие оттенков кожи, вызванных различными клиническими факторами, что обусловливает необходимость лабораторного тестирования.

Значительный прогресс в области анализа гипербилирубинемии новорожденных был достигнут с появлением в 1980 г. транскутанного билирубинометра фирмы «Минолта» (Япония) . Десятилетний опыт применения прибора фирмы" «Минолта» в ряде стран показал, что врач, пользующийся прибором, обладает, несомненно, эффективным средством диагностики.

Положительный опыт медицинского применения транскутанного билирубинометра фирмы «Минолта» обусловил разработку и серийное производство отечественного аналога - фотометрического анализатора гипербилирубинемии «Билитест» (типа АГФ-02). Прибор «Билитест» прошел в установленном порядке все необходимые испытания и рекомендован к промышленному выпуску решением комиссии Минздрава СССР от 25 июня 1991 г.

Транскутанная билирубинометрия основывается на явлении обратной диффузии билирубина из крови в окружающую ткань (дерма). Увеличение концентрации билирубина в крови приводит к увеличению концентрации билирубина в дерме, и наоборот, уменьшение концентрации билирубина в крови (например, при переливании крови) приводит к обратному движению билирубина из дермы в кровь до тех пор, пока между этими двумя системами не наступит равновесие.

Поскольку билирубин обладает ярко выраженной желтой окраской, цвет кожи меняется в зависимости от содержания билирубина в дерме. Желтая окраска билирубина связана с наличием в нем полосы поглощения света в синей области спектра с максимумом на длине волны 460 нм.

Как известно, существует логарифмическая зависимость между концентрацией поглощающего вещества и интенсивностью прошедшего через него света. Прибор «Билитест» по своему принципу является фотометром отраженного света и измеряет логарифм отношения интенсивностей отраженного света на двух длинах волн. Прибор снабжен миниатюрной лампой-вспышкой и двумя фотоприемниками с узкополосными светофильтрами, позволяющими выделять из всего отраженного потока света излучение на длинах волн 460 и 550 нм. Выбор второй длины волны в желто - зеленом диапазоне обусловлен отсутствием в нем поглощения света билирубином и одновременно наличием примерно такого же, как на длине волны 460 нм, поглощения в гемоглобине крови. Это позволяет практически полностью исключить влияние капиллярных подкожных сосудов на результаты измерений.

Важной особенностью прибора является то, что он регистрирует свет, отраженный только из глубины тканей, и не допускает попадания на фотоприемники света, отраженного от поверхности кожи, за счет плотного прилегания к ней подвижной световодной головки. Тем самым значительно ослабляется мешающее влияние пигментации кожи.

По существу прибор «Билитест» определяет концентрацию билирубина в дерме путем прямого фотометрирования. Поскольку стандарты концентрации билирубина в дерме отсутствуют (и вряд ли могут быть созданы), прибор отградуирован в условных единицах, которые названы в соответствии с международной практикой «транскутанным билирубиновым индексом» (ТБИ). Клиническая значимость ТБИ определяется его хорошей корреляцией с концентрацией билирубина в крови новорожденных.

Прибор откалиброван таким образом, чтобы при измерении в области лба новорожденного концентрация общего билирубина в сыворотке (плазме) крови (в микромолях на 1 л) примерно соответствовала показателю ТБИ, умноженному на 10. Эта калибровка прибора «Билитест» устанавливалась для новорожденных без ярко выраженной пигментации кожи (белая раса). В других случаях соответствие между ТБИ и концентрацией билирубина в крови должно определяться пользователями прибора самостоятельно путем сравнения показаний с данными лабораторных исследований.

Особенности транскутанной билирубинометрии

Метод транскутанной билирубинометрии является скрининговым и служит для выделения группы риска по развитию тяжеленной гипербилирубинемии. Использование устройства "Билитест-М" дозволяет ограничить круг новорожденных, у каких требуется взятие крови для исследования на билирубин. Прибор "Билитест-М" дает возможность детализированного наблюдения за динамикой желтухи новорожденных и эффективностью проведения терапии.

Контроль. Для проверки правильности показаний устройства в комплекте поставки имеются особые светофильтры (контрольные меры). Никакие другие средства не требуются для контроля работоспособности устройства.

Технические характеристики:

диапазон измерений	0-40 ед. ТБИ (0-400 мкмоль/л)
коэффициент корреляции с сывороточным билирубином	не менее 0,9
число разрядов на цифровом табло	2
погрешность измерения, ед. ТБИ	± 2
размеры, мм	171х70х37
вес, кг	0,3
источник питания	3 элемента типа ААА
число измерений без замены питания	не менее 100 000

Определение билирубина в моче

Различные качественные методы обнаружения билирубина в моче основаны на превращении этого вещества под действием окислителей в биливердин, имеющий зеленую окраску, или билирубинпурины (красное окрашивание).

Проба Розина. В пробирку с 4–5 мл мочи осторожно по стенкам наливают 1% спиртовой раствор йода. При наличии в моче билирубина на границе мочи и раствора йода образуется зеленое кольцо.

В качестве окислителей используют также растворы трихлоруксусной кислоты (проба Фуше), диазотированную сульфаниловую кислоту (проба Готфрида) и другие окислители.

У здорового человека с мочой выделяются минимальные количества связанного (прямого) билирубина, которые не определяются описанными качественными реакциями.

Метод «сухой химии» с помощью диагностических полосок

Диагностические полоски на билирубин наиболее разумно использовать в следующих случаях:

1. Как часть общего анализа мочи;

2. Раннее выявление обтурационной желтухи;

3. Для дифференциальной диагностики желтух;

4. Для контроля при лечении обтурационного и вирусного гепатита;

5. При обследовании рабочих, контактирующих с гепатотоксическими препаратами;

6. В качестве скрининг-теста у пациентов, принимающих потенциально гепатотоксические препараты.

Принцип теста

Реакционная зона содержит р-нитрофенилдиазониевый-р-толуолсульфонат, натриевый бикарбонат и сульфосалициловую кислоту. Тест на билирубин в моче является одним из самых специфичных и чувствительных. При контакте с конъюгированным билирубином через 30 секунд появляется сиреневато-бежевая (сиреневато-розовая) окраска, интенсивность которой зависит от количества определяемого билирубина.

Специфичность и чувствительность

Тест является специфичным для конъюгированного билирубина. Сиреневато-бежевая (сиреневато-розовая) окраска реакционной зоны тест-полоски появляется уже при концентрации билирубина 2,5 - 3 мг/л или 4-5 мкмоль/л (Плива-Лахема [Иктофан и др], Биосенсор АН [Урибилир, Уриполиан-2 и др.]). У некоторых производителей (YD-Диагностика, FDI и др.) чувствительность зоны составляет 8-9 мкмоль/л.

Влияние посторонних факторов

Аскорбиновая кислота в очень высоких концентрациях (примерно 500 мг/л) вызывает слабое розовое окрашивание, которое можно принять за положительный тест. В присутствии уробилиногена в концентрации свыше 60 мг/л, т.е. 102 ммоль/л цвет реагирующей на билирубин реактивной зоны принимает слабо-оранжевый оттенок. В этом случае рекомендуется считывать тест не раньше, чем через 2 минуты после смачивания реакионной зоны.

Оценка теста

Положительным результат теста считается в том случае, если меняется цвет реакционной зоны. В присутствии связанного билирубина исходный светло-кремовый цвет переходит в сиреневато-бежевый (сиреневато-желтый в зависимости от производителя). Интенсивность появляющейся окраски сравнивается с цветной шкалой на упаковке. Если цвет попадает между цветами соседних этикеток, то результат должен оцениваться следующим образом.

Пример цветовых шкал различных фирм-производителей:

отрицательный положительный

0,0 9,0 17,0 50,0 мкмоль/л

отрицательный положительный

0,0 9,0 17,0 50,0 мкмоль/л

Bayer (Мультистикс), Roche (Комбур-Тест), Биосенсор АН (Урибилир, Уриполиан-2), Macromed (Макромед), DFI (Сайбоу), Плива-Лахема (Иктофан, Пентафан), YD Diagnostic (Урискан), Biosite (), IND Diagnostic (IND), Macherey-Nagel (Меди-Тест), Dirui (Уристик).

Определение уробилина в моче

Определение уробилина в моче также основано на образовании окрашенных в розовый или красный цвет соединений при взаимодействии уробилина с HCl, сульфатом меди или реактивом Эрлиха (парадиметиламинобензолальдегидом).

Проба Нейбауэра. К 3–4 мл свежевыпущенной мочи добавляют 3–4 капли реактива Эрлиха (парадиметилбензолальдегида). Окрашивание мочи в красный цвет свидетельствует о диагностически значимом повышении концентрации уробилина в моче.

У здорового человека с мочой выделяются следы уробилина (не более 5–6 мг в сутки), которые не выявляются обычными качественными реакциями.

Определение стеркобилина и билирубина в кале

В норме у взрослого человека с калом выделяется за сутки около 300–500 мг стеркобилина, придающего испражнениям характерную коричневую окраску. (Стеркобилин является конечным продуктом восстановления билирубина, выделяющегося в кишечник из общего желчного протока. Эта реакция протекает под действием нормальной микробной флоры кишечника. Характерно, что у новорожденных и детей грудного возраста с калом выделяется неизмененный билирубин, в связи с чем испражнения имеют характерный зеленоватый цвет).

Качественное определение стеркобилина в кале основано на реакции этого вещества с двуххлористой ртутью (сулемой), в результате которой образуется соединение, имеющее розовое окрашивание. Для этого комочек кала растирают в фарфоровой ступке с 3–4 мл раствора сулемы, закрывают крышкой и оставляют на сутки в вытяжном шкафу. При наличии стеркобилина эмульсия приобретает розовое или красноватое окрашивание. Если в кале присутствует неизмененный билирубин, реакция с сулемой дает зеленоватое окрашивание.

Количественное определение стеркобилина в кале основано на цветной реакции с парадиметиламинобензальдегидом с образованием комплекса, окрашенного в красный цвет. Интенсивность окраски, пропорциональная содержанию в кале стеркобилина, определяют спектрофотометрически. В настоящее время метод редко используется в клинической практике.

Печеночный клиренс билирубина

К важным диагностическим клиренс-тестам в гепатологии относятся бромсульфофталеиновая и вофавердиновая пробы, проба с бенгальским розовым (син. бромсульфофталеиновая проба) - метод исследования функции печени, заключающийся в колориметрическом определении продолжительности задержки в крови бромсульфофталеина после его внутривенного введения. .С их помощью оценивают поглотительную и выделительную функции печени, их динамику в ходе лечения больных вирусным гепатитом и хроническими заболеваниями печени. Используя высокую гепатотропность бенгальского розового, по скорости его поглощения из крови судят о состоянии полигональных клеток печени, а с помощью препарата, меченного радиоактивным йодом, вычисляют также степень поглощения препарата, показатели его элиминации, время экскреции, что позволяет выявить нарушения желчевыведения, судить об обтурационном или преимущественно паренхиматозном генезе желтухи.

Клинико-диагностическое значение исследований. Интерпретация результатов

Оценка нарушений пигментного обмена нередко имеет решающее значение в дифференциальной диагностике желтух (паренхиматозной, механической и гемолитической).

В основном нарушение пигментного обмена проявляется ГИПЕРбилирубинемией. Гипобилирубинемия обычно диагностической ценности не имеет либо появляется при раковой кахексии, туберкулезе, алиметарном истощении, хронической почечной и печеночной недостаточности.

Основным клиническим признаком гипрбилирубинемии является желтуха (иктеричность) – желтая пигментация кожи или оболочек глаз, обусловленная повышением содержания билирубина в крови.

Желтуха обнаруживается при уровне билирубина выше 34,2 мкмоль / л. Однако точный уровень билирубина в крови, при котором можно выявить желтуху, варьирует.

Желтуха чаще всего диагностируется при потемнении мочи или желтом окрашивании кожи или внешних оболочек глаз. Часто именно по иктеричности оболочек глаз часто определяют желтуху. Желтая окраска оболочек глаз объясняется большим количеством эластина в них, обладающего особым сродством к билирубину.

При выраженной желтухе кожа может приобрести зеленоватый оттенок. Это происходит из-за превращения билирубина в биливердин, продукт окисления билирубина. Зеленоватая окраска кожи чаще бывает при желтухе, обусловленной увеличением в крови концентрации прямого билирубина, т. к. прямой билирубин окисляется быстрее.

При воздействии на билирубин синим светом (430–470 нм) образуются полярные метастабильные фотоизомеры билирубина, которые могут выделяться в желчь, не будучи связанными. Это используется для лечения гипербилирубинемии в педиатрии.

Следует помнить, что клинические проявления желтухи могут и не сопровождаться гипербилирубинемией по результатам лаборторных анализов. В таком случае причиной желтухи является:

1) каротинемия, т. е. наличие каротиноидных пигментов в крови: наблюдается при избыточном употреблении пищи, содержащей каротин (тыква, морковь, красный перец), в особенности при повреждении печени, когда каротин не может быть переработан в витамин А. Сопровождается желтоватым окрашиванием кожи, но не оболочек глаз и слизистых оболочек;

2) прием акрихина;

3) отравление пикриновой кислотой.

Причины возникновения гипербилирубинемии:

· повышение продукции пигмента;

· снижение поглощения билирубина печенью;

· нарушение конъюгации (соединения, связывания) билирубина;

· снижение экскреции конъюгированного пигмента из печени в желчь.

Первые три вида нарушений связаны в основном с не конъюгированной (повышение свободного билирубина) гипербилирубинемией.

Четвертая группа нарушений ассоциируется прежде всего с конъюгированной (повышение связанного билирубина) гипербилирубинемией и билирубинурией.

Неконъюгированные гипербилирубинемии

Надпеченочная или гемолитическая желтуха: возникает в результате усиленного разрушения эритроцитов.

При таком виде желтухи кожа обычно лимонно-желтого оттенка: больные скорее бледны, чем желтушны. В большей мере окрашиваются кал и моча.

Проявления гемолитической желтухи:

· гемолитические анемии: врожденный сфероцитоз, наследственный эллиптоцитоз;

· дефекты эритроцитарных ферментов (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа, пируваткиназа), неэффективный эритропоэз (мегало- и сидеробластные анемии, большая р-талассемия и др.);

· гемолитическая болезнь: иммунный гемолиз (Rh-несовместимость, АВО-несовместимость, др.)

Одновременно с усилением разрушения эритроцитов отмечается повышение в крови непрямого билирубина. Это связано с неспособностью печеночной клетки захватывать и трансформировать избыток непрямого билирубина, содержащегося в протекающей крови.

При разрушении эритроцитов в крови и моче обнаруживается высокий уровень уробилиногена. В общий кровоток уробилиноген попадает, проскакивая печеночный барьер, что обусловлено избытком прямого билирубина в печени и уробилиногена в тонкой кишке.

Наиболее яркая клиническая картина может наблюдаться при наличии несовместимости групп крови или резус-фактора матери и ребенка.

Неконъюгированный билирубин в крови может достигать 340 мкмоль / л с угрозой развития ядерной желтухи.

Гипербилирубинемия, обусловленная непрямым билирубином, наблюдается также при нарушении транспорта билирубина, и без усиленного гемолиза.

К такому виду неконъюгированной гипербилирубинемии приводят:

1) недостаточный захват билирубина мембраной гепатоцита: интермиттирующая юношеская желтуха Мейленграхта или синдром Жильбера-Лербулле;

2) конкурентное ингибирование:

o желтуха, обусловленная грудным молоком, или синдром Ариаса;

o семейная желтуха новорожденных или синдром Люцея - Дрисколла;

o подавление живых организмов лекарственными средствами: эстрогенами, прегнандиолом, сульфаниламидами, новобиоцином, рифампицином, флаваспидовой кислотой, некоторыми красителями, используемыми при холецистографии, и др.

У некоторых новорожденных, вскармливаемых грудью, развивается выраженная желтуха или синдром Ариаса. Она возникает за счет накопления в крови непрямого билирубина, уровень которого прогрессивно повышается до 4-го дня жизни, достигает максимума к 10-15-му дню (до 250-300 мкмоль/л), а затем медленно снижается до нормы к 3-12-й неделе жизни.

Причиной ее возникновения может быть повышенная активность р-глюкуронидазы грудного молока, вызывающая повышение содержания неконъюгированного билирубина в кишечнике с его последующим всасыванием.

Высокая концентрация свободных жирных кислот в грудном молоке способна угнетать конъюгацию билирубина.

Желтуха также может быть обусловлена тем, что у некоторых женщин в молоке содержатся производные прегнандиола, которые нарушают захват билирубина клетками печени и связывание с глюкуроновой кислотой.

Если вскармливание грудью на какой-то период прекратить, то уровень билирубина снижается до нормы в ближайшие 4-8 дней.

Желтухи у детей

Вид желтухи	Непрямой билирубин	Прямой билирубин	Активность аминотрансфераз	Активность щелочной фосфатазы	Уробилиноген в моче	Билирубин в моче	Окраска стула желчными пигментами
Гемолитическая	Резко повышен	Нормальный или слегка повышен	Нормальная	Нормальная	Повышен	Отсутствует	Нормальный
Острая гепатоцеллюлярная (печеночная)	Слегка повышен	Резко повышен	Резко повышена		Имеется	Имеется	Нормальный или слегка обесцвеченный
Хроническая гепатоцеллюлярная (печеночная)	Слегка повышен	Умеренно повышен	Нормальная или слегка повышена	Нормальная	Имеется	Имеется	Нормальный
Механическая	Слегка повышен	Резко повышен	Нормальная или слегка повышена	Резко повышена	Отсутствует	Имеется	Ахоличный или слегка окрашенный
Конъюгационная	Резко повышен	Отсутствует или нормальный	Нормальная	Нормальная	Имеется или отсутствует	Отсутствует	Окрашен. Ахоличный при синдроме Криглера – Найяра

Транзиторная семейная гипербилирубинемия новорожденных (синдром Люцея – Дрисколла) отмечается в некоторых семьях, наследуется аутосомно-рецессивно. Проявляется массивной гипербилирубинемией, развивающейся у всех детей, рожденных от одной матери, страдающей этим заболеванием, в первые 4 года их жизни.

Желтуха при этом более интенсивная и сохраняется дольше, чем физиологическая. Она связана с наличием подавляющих субстанций стероидной природы в плазме и моче матери и новорожденного.

Дифференцируют синдром Люцея–Дрисколла с синдромами Криглера–Найяра типов I и II, новобиоциновой желтухой, эстрогеновой (транзиторная желтуха детей, вскармливаемых грудным молоком) и окситоциновой желтухой.

Интермиттирующая юношеская желтуха Мейленграхта или синдром Жильбера – Лербулле - это хроническая семейная неконъюгированная гипербилирубинемия, чаще возникающая в пубертатном периоде и имеющая доброкачественное течение. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу, в основе лежит генетический дефект. Частота встречаемости этого заболевания составляет 2–5 %.

Билирубинемия выражена в умеренной степени, т. е. уровень билирубина в пределах 17-85 мкмоль / л.

Билирубинемия не сопровождается нарушением биохимических показателей функции печени и ее гистологической картины. При синдроме снижается связывание билирубина с глюкуроновой кислотой в печени до 30 % от нормального. В желчи увеличивается содержание преимущественно моноглюкуронида билирубина и в меньшей степени диглюкуронида.

Для развития этого заболевания также важно наличие других факторов: скрытого гемолиза и нарушения транспорта билирубина в печени. Это может быть обусловлено дефектом связывания билирубина печенью: дефектами лигандинов, нарушением потребления билирубина печенью и в некоторой степени уменьшением глюкоронил-связывающего пространства вследствие генетического дефекта. При этом вторично не происходит конъюгации билирубина, и возникает непрямая гипербилирубинемия. Поэтому при заболевании отмечается также небольшое нарушение выделения бромсульфалеина и толбутамида.

Заболевание может сочетаться с семейным повышением активности щелочной фосфатазы кишечного происхождения.

При заболевании наследственные нарушения предрасполагают к проявлению токсического действия парацетамола, особенно при приеме его в больших дозах.

В клетках периферической крови выявляются нарушения, напоминающие смешанную порфирию, вероятно вследствие увеличения концентрации билирубина в клетках печени.

В моче и кале снижается содержание стеркобилина из-за нарушения образования конъюгированного билирубина в гепатоцитах и, следовательно, их производных в желчных канальцах и кишечнике.

Заболевание сопровождается вегетативной лабильностью, нарушением пищеварения, снижением трудоспособности.

Прогноз заболевания благоприятный. Эпизоды желтухи при нем возникают в течение всей жизни, она может усиливаться после интеркуррентных инфекций или после голодания, иногда сопровождается слабостью, тошнотой и часто неприятными ощущениями в области печени.

Специальные диагностические пробы при подозрении на данное заболевание включают:

· пробу с голоданием: повышение уровня билирубина в сыворотке на фоне голодания;

· пробу с фенобарбиталом: прием фенобарбитала, индуцирующего коньюгирующие ферменты печени, вызывает снижение уровня билирубина;

· пробу с никотиновой кислотой: внутривенное введение никотиновой кислоты, которая уменьшает осмотическую резистентность эритроцитов, вызывает повышение уровня билирубина;

· биопсию печени: выявляется снижение содержания конъюгирующих ферментов.

В отдельных случаях в период новорожденности создаются условия для временного подавления глюкуронизации медикаментами, что приводит к появлению желтухи или ее усилению. При подозрении на такие случаи необходимо тщательно расспросить родственников.

Гипербилирубинемия, связанная с нарушением конъюгации билирубина

При снижении активности билирубинглюкоронилтрансферазы. Почти у каждого новорожденного на 2–5-й день жизни определяется незначительная преходящая неконъюгированная билирубинемия, не выше 150 мг / л – «физиологическая» желтуха. Такая желтуха обусловлена возрастной незрелостью глюкоронилтрансферазной системы и исчезает обычно к 7–10-му дню.

Степень желтушности у недоношенных детей обычно более значительна, держится дольше, до 4 недель. Повышение концентрации билирубина может достигать более 200 мкмоль / л, что создает опасность поражения мозга – билирубиновую энцефалопатию.

Длительная и значительно выраженная желтуха, до 2–4 месяцев наблюдается при врожденном гипотиреозе. У девочек гипотиреоз встречается в 3 раза чаще, чем у мальчиков.

Гипотиреоз препятствует нормальному созреванию глюкоронилтрансферазы. Уровень билирубина повышается до 220–340 мкмоль / л, желчные пигменты в моче не определяются, стул всегда окрашен. Подтверждением диагноза служит снижение уровня тироксина и трийодтиронина в сыворотке крови при высоком уровне тиреотропного гормона и эффективности соответствующего лечения.

Могут встречаться также врожденные и приобретенные нарушения связывания билирубина, обусловленные нарушением активности глюкоронилтрансферазы: синдром Криглера–Найяра, ингибирование глюкуронизации лекарственными средствами.

При синдроме Криглера–Наияра известны две формы заболевания:

· I типа: клинически тяжелая, обусловленная отсутствием глюкоронилтрансферазы;

· II типа: связанная с частичным дефицитом глюкоронилтрансферазы.

Наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

При I типе уровень неконъюгированного билирубина достигает высоких цифр, более 250-340 мкмоль / л. Это нередко вызывает ядерную желтуху и дети часто погибают в течение первого года жизни.

При фототерапии при I типе уровень билирубина в сыворотке крови удается снизить почти на 50 %. Однако в течение первого и второго десятилетия жизни в любой момент может развиться ядерная желтуха.

При II типе синдрома Криглера – Найяра билирубинемия менее высокая, чем при I типе (между 80–200 мкмоль / л). Также наблюдается наличие глюкуронидов в моче и эффективность лечения фенобарбиталом.

Назначение фенобарбитала в дозе 5 мг / кг в сутки при IIтипе вызывает существенное уменьшение билирубинемии (до 50 мкмоль / л в течение 2-х недель), при I типе билирубин под влиянием фенобарбитала не снижается.

Отличить I и II типы можно, оценив эффективность лечения фенобарбиталом. При II типе уровень билирубина в крови и доля неконъюгированного билирубина снижаются, а содержание моно- и диконъюгатов в желчи увеличивается. При I типе уровень билирубина в сыворотке крови не снижается, а в желчи выявляется преимущественно неконъюгированный билирубин.

Приобретенные нарушения активности глюкоронилтрансферазы могут быть вызваны действием лекарственных средств или заболеванием печени.

Гипребилирубинемия на фроне преобладания в крови прямого билирубина

При поражении гепатоцеллюлярном поражении (паренхиматозной, или печеночной желтухе) у больных с гепатитами, циррозом, раком и другими заболеваниями печени происходит повреждение ранее описанных четырех процессов, протекающих в гепатоците.

Нарушение захвата свободного билирубина печеночной клеткой (и связывания его с глюкуроновой кислотой)ведет к увеличению в крови свободного (непрямого) билирубина. Нарушение выделения билирубин-глюкуронида (прямого билирубина) из печеночной клетки в желчные капилляры, обусловленное воспалением, деструкцией, некрозами и снижением проницаемости мембран гепатоцитов, приводит к регургитации желчи обратно в синусоиды и в общий кровоток и, соответственно, к увеличению содержания в крови связанного (прямого) билирубина (.

Наконец, нарушение функции гепатоцитов сопровождается также утратой способности печеночной клетки захватывать и метаболизировать всосавшийся в кишечнике уробилиноген (мезобилиноген), который в больших количествах попадает в общий кровоток и выделяется с мочой в виде уробилина.

Таким образом, при паренхиматозной желтухе в крови увеличено содержание как свободного (непрямого), так и связанного (прямого) билирубина. Последний, являясь хорошо растворимым в воде соединением, легко проходит почечный барьер и появляется в моче, обуславливая ее темную окраску («цвет пива»). В моче также в больших количествах присутствует уробилин (мезобилиноген). В кале содержание стеркобилина может быть несколько уменьшено в связи с нарушением выделения гепатоцитами желчи.

Такие показатели могут наблюдаться при:

· остром вирусном и токсическом гепатитах;

· хроническом гепатите;

· циррозе печени: билиарный цирроз при холестазе, стенозе желчных путей, при недостатке альфа-1-антитрипсина, муковисцидозе, болезни Вильсона - Коновалова, галактоземии, непереносимости фруктозы;

· редко при вторичных гепатитах, развивающихся при различных инфекционных заболеваниях: инфекционном мононуклеозе, инфекции Коксаки, лептоспирозе;

· также редко при бактериальных заболеваниях: сепсисе, тифе, бруцеллезе и др.

При повреждении печеночных клеток возникает сообщение между желчными путями, кровеносными и лимфатическими сосудами, через которое желчь поступает в кровь и частично в желчевыводящие пути.

Отек перипортального пространства также может способствовать обратному всасыванию желчи из желчных ходов в кровь. Набухшие печеночные клетки сдавливают желчные протоки, создавая механическое затруднение оттоку желчи.

Нарушаются метаболизм и функции печеночных клеток. Билирубинемия обусловлена преимущественно конъюгированным билирубином.

Любое нарушение экскреции билирубина в желчные протоки приводит к преимущественному развитию гипербилирубинемии и билирубинурии, связанной с повышением уровня прямого билирубина.

Билирубин в моче является важнейшим признаком гипербилирубинемии, связанной с прямым билирубином.

Механическая (обтурационная) желтуха развивается при обтурации внепеченочных желчевыводящих путей камнем или сдавлении общего желчного протока опухолью (рак головки поджелудочной железы, метастазы рака в лимфатические узлы ворот печени). В результате этого блокируется выделение желчи в кишечник и, соответственно, не образуется уробилиноген (мезобилиноген и стеркобилиноген). В связи с этим уробилин в моче и стеркобилин в кале полностью отсутствуют (ахоличный кал). В крови значительно нарастает уровень связанного (прямого) билирубина, поскольку его образование печеночной клеткой длительное время не нарушено. Соответственно, в моче появляется большое количество связанного билирубина и моча приобретает темный цвет («цвет пива»).

Более редикими вариантами гипербилирубин урии с преобладанием прямого билирубина являются

Наследственная конъюгированная гипербилирубинемия, например, синдромы Дубина – Джонсона, Ротора, проявляется умеренно выраженной желтухой, наследуемой по аутосомно-рецессивному типу. При ней нарушается транспорт билирубина и других органических анионов из печени в желчь. Обычные функциональные пробы не отличаются от нормы. Заболевание проявляется с 2-х летнего возраста.

Синдром Дубина – Джонсона – семейная хроническая доброкачественная желтуха, наследуемая по аутосомно-рецессивному типу, характеризующаяся появлением темного пигмента в центрилобулярной области гепатоцитов («шоколадная печень»). Функционально при этом отмечается дефект билиарной экскреции билирубина, темного пигмента и порфиринов. Синдром развивается из-за ухудшения транспорта в желчь многих органических анионов, не относящихся к желчным кислотам, которое обусловлено дефектом транспортной системы канальцев.

В крови больных содержится 30–150 мг / л в основном конъюгированного билирубина, причем больше диконъюгированного, чем моноконъюгированного. У больных нарушена экскреция копропорфирина. Нарушается экскреция многих метаболитов, в т. ч. конъюгированного билирубина, его свободной фракции и йодированных красителей. Экскреция желчных кислот остается в норме.

Классическим признаком этого синдрома является неудача холецистографии (метод исследования желчного пузыря).

При лапароскопии определяется необычный насыщенный черный цвет печени с участками, окрашенными в синий и аспидный цвет.

В биоптате в печеночных клетках выявляется накопление коричнево-черного пигмента в виде больших аморфных гранул, связанных с лизосомами. Пигмент образуется в результате нарушения секреции анионных метаболитов тирозина, фенилаланина и триптофана. У больных с этим синдромом при дополнительном заболевании вирусным гепатитом происходит временная мобилизация указанного пигмента.

Синдром Дубина – Джонсона не сопровождается зудом. Активность щелочной фосфатазы и уровень желчных кислот в сыворотке крови сохраняются в пределах нормы. Экскреция органических анионов в желчь нарушается, их поглощение печенью не страдает. Содержание копропорфиринов в моче нормальное, но доля изомера типа I увеличивается.

Для диагностики имеет значение задержка бром-сульфалеина. При этом после начального снижения концентрации красителя в крови происходит повторное ее повышение, так что через 120 минут она превышает концентрацию на 45-й минуте. В основном прогноз при этом заболевании благоприятный. Контрастное вещество, введенное при внутривенной холангиографии, не концентрируется, но при сцинтиграфии экскреция лидофенина свидетельствует об отсутствии изменений печени, желчных протоков и желчного пузыря.

Синдром Ротора – это идиопатическая семейная доброкачественная гипербилирубинемия с одинаковым повышением конъюгированного и неконъюгированного билирубина.

Синдром Ротора сходен с синдромом Дубина-Джонсона, однако коричневый пигмент в гепатоцитах отсутствует, и конъюгированный билирубин крови состоит в большей степени из моноконъюгатов, чем диглюкуроновых конъюгатов.

При заболевании нарушается захват неконъюгированного билирубина гепатоцитами, изменении его глюкоронирования и выведении с последующим рефлюксом билирубина в кровь.

Синдром проявляется хронической желтухой или субиктеричностью кожи и слизистых оболочек. Увеличения печени и селезенки не наблюдается.

При электронной микроскопии могут выявляться патологические изменения митохондрий и пероксисом. В моче повышен общий уровень копропорфиринов, но не увеличена доля копропорфирина I.

Желчный пузырь при холецистографии визуализируется, а при бромсульфалеиновой пробе вторичного повышения концентрации красителя не происходит. Причиной задержки бромсульфалеина при этом оказывается, скорее, не нарушение экскреции, свойственное синдрому Дубина – Джонсона, а нарушение поглощения препарата печенью. При исследовании лидофенином печень, желчный пузырь, желчные протоки не визуализируются.

Прогноз благоприятный. пигментный обмен билирубин мезобилиноген

Приобретенные нарушения активности глюкоронилтрансферазы билирубина могут быть вызваны действием лекарственных средств, например, левомицетина, прегнандиола, или заболеванием печени (гепатит, цирроз и др.).

Следовательно, клинико-диагностическое значение определения билирубина и его фракций дрезвычайно важно для диагностики и дифференциальной диагнстики целого ряда заболеваний, а в некоторых случаях диагноз может быть поставлен искючительно «лабораторным» путем.

Список использованной литературы

1. «Фотометрия в лабораторной практике» В.В. Долгов, Е.Н. Ованесов, К.А. Щетникович. Российская медицинская академия последипломного образования, Москва 2004 г

2. Справочник по клинико-биохимической лабораторной диагностике: Камышников В.С. – Мн.: Беларусь, 2004.

3. Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний внутренних органов. Г.Е. Ройберг, А.В. Струтынский. М: «Бином».- 2008 г.

4. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований. Назаренко Г.И., Кишкун А.А. – М.: Медицина, 2000.

5. Клиническая биохимия. Учебное пособие для студентов медицинских вузов / А.Я. Цыганенко, В.И. Жуков, В.В. Мясоедов, И.В. Завгородний. – Москва: Триада-Х, 2006.

7. Синдром Криглера-Найяра//Российский вестник перинатологии и педиатрии. Дегтярев Д.Н., Иванова А.В., Сигова Ю. А. 1998.

8. Биохимические исследования в клинике. Комаров Ф.И., Коровкин Б.Ф., Меньшиков В.В. М.: АПП «Джангар», 2001.

9. Проект протокола диагностики и лечения гипербилирубинемии у новорожденных детей. академик РАМН, д.м.н. Н.Н. Володин (руководитель группы), проф., д.м.н. А.Г. Антонов, проф., д.м.н. Е.Н. Байбарина, проф. д.м.н. Д.Н. Дегтярев, к.м.н. А.В. Дегтярева, О.В. Паршикова 2010 г

10. Наборы реагентов для определения билирубина в сыворотке крови "Билирубин-Ново" и "Билирубин-КО-Ново" Л.М, Прасолова, с.н.с., В.И, Пупкова, к.х.н., зав. лабораторией ЗАО «Вектор –Бест». "Новости "Вектор-Бест" N 2(20). Июнь 2010

11. "Медицинские лабораторные анализы", В.М. Лифшиц, В.И. Сидельникова Справочник. М., "Триада-Х", 2005 г.

12. "Клинические лабораторные тесты от А до Я и их диагностические профили". Камышников В.С - Москва. "МЕДпресс-информ", 2007.

13. Интерпретация данных лабораторных и инструментальных исследований при вирусных гепатитах. О.А. Голубовская, Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца МЗ Украины. Киев 2010 г.

14. Дементьева И.И. Лабоpатоpия экспpесс-диагностики (обоснование, цели, пpоцесс анализа) журнал «Клиническая лабораторная диагностика» стр.25, №10, 2008 г.

15. Использование метода транскутанной билирубинометрии при гипербилирубинемии у новорожденных Е.С. Кешищян, Е.Н. Ованесов, М.И. Прищепа. МНИИ педиатрии и детской хирургии, НПП «Техномедика», Москва

16. Наследственная патология человека. Вельтищев Ю.Е., Бочков И.Г. ред. –Т.1-2. М., 1992.- 120 с.

17. Клиническая копрология. Лабораторная диагностика патологии пигментного обмена. Герман И. Мед. изд-во. Бухарест, 1997

Оранжевыми миндалинами и аккумуляцией эфиров ХС в других ретикулоэндотелиальных тканях. Патология связана с ускоренным катаболизмом апо А-I . Переваривание и всасывание липидов. Желчь. Значение. На заре формирования современного учения о внешнесекреторной функции печени, когда естествоиспытатели располагали лишь первыми...

Физических и химических характеристик мочи: анализ содержащихся в моче твердых веществ, других растворенных веществ и микроскопическое исследование осадка мочи . 2.1 Правила взятия мочи у животного исследование кровь моча животное Существует три обычных метода сбора мочи, а именно, прокол мочевого пузыря, катетеризация и сбор мочи, выделяющейся из организма естественным путем. Выбор...

Биохимический анализ крови – один из наиболее популярных методов исследования для пациентов и врачей. Если четко знать, что показывает биохимический анализ из вены, можно на ранних стадиях выявлять ряд серьезных недугов, среди которых – вирусный гепатит , . Раннее выявление таких патологий дает возможность применить правильное лечение и излечить их.

Кровь на исследование медсестра набирает на протяжении нескольких минут. Каждый пациент должен понимать, что неприятных ощущений эта процедура не вызывает. Ответ на вопрос, откуда берут кровь для анализа, однозначен: из вены.

Говоря о том, что такое биохимический анализ крови и что входит в него, следует учесть, что полученные результаты фактически являются своеобразным отображением общего состояния организма. Тем не менее, пытаясь самостоятельно понять, нормальный анализ или есть определенные отклонения от нормального значения, важно понимать, что такое ЛПНП, что такое КФК (КФК - креатинфосфокиназа), понимать, что такое urea (мочевина) и др.

Общие сведения о том, анализ биохимии крови - что это такое и что можно узнать, проведя его, вы получите из этой статьи. Сколько стоит проведение такого анализа, сколько дней нужно, чтобы получить результаты, следует узнавать непосредственно в лаборатории, где пациент намеревается провести это исследование.

Как происходит подготовка к биохимическому анализу?

Перед тем, как сдавать кровь, нужно тщательно подготовиться к этому процессу. Тем, кто интересуется, как правильно сдать анализ, нужно учесть несколько достаточно простых требований:

• сдавать кровь нужно только натощак;
• вечером, накануне предстоящего анализа, нельзя пить крепкий кофе, чай, потреблять жирную еду, алкогольные напитки (последние лучше не пить на протяжении 2-3 дней);
• нельзя курить, по крайней мере, в течение часа до анализа;
• за сутки до сдачи анализов не стоит практиковать любые тепловые процедуры – ходить в сауну, баню, также человек не должен подвергать себя серьезным физическим нагрузкам;
• сдать лабораторные анализы нужно утром, перед проведением любых медицинских процедур;
• человек, который готовится к анализам, придя в лабораторию, должен немного успокоиться, несколько минут посидеть и отдышаться;
• негативным является ответ на вопрос, можно ли чистить зубы перед сдачей анализов: чтобы точно определить сахар в крови, утром перед проведением исследования нужно проигнорировать эту гигиеническую процедуру, а также не пить чай и кофе;
• не следует перед забором крови принимать , гормональные лекарства, мочегонные средства и др.;
• за две недели до исследования нужно прекратить прием средств, которые влияют на липиды в крови, в частности, статины ;
• если нужно сдать полный анализ повторно, это нужно делать в одно и то же время, лаборатория тоже должна быть той же самой.

Если был проведен клинический анализ крови, расшифровка показателей проводится специалистом. Также интерпретация показателей биохимического анализа крови может проводиться с помощью специальной таблицы, в которой указаны нормальные показатели анализов у взрослых и у детей. Если какой-либо показатель отличается от нормы, важно обратить на это внимание и проконсультироваться с врачом, который может правильно «прочитать» все полученные результаты и дать свои рекомендации. При необходимости назначается биохимия крови: расширенный профиль.

Таблица расшифровки биохимического анализа крови у взрослых

Показатель в исследовании	Норма
Белок общий	63-87 г/л
Фракции белка:альбумины глобулины (α1, α2, γ, β)
Креатинин	44-97 мкмоль на л – у женщин, 62-124 – у мужчин
Мочевина	2,5-8,3 ммоль/л
Мочевая кислота	0,12-0,43 ммоль/л — у мужчин, 0,24-0,54 ммоль/л — у женщин.
Холестерин общий	3,3-5, 8 ммоль/л
ЛПНП	менее 3 ммоль на л
ЛПВП	выше или равно 1,2 ммоль на л — у женщин, 1 ммоль на л – у мужчин
Глюкоза	3,5-6,2 ммоль на л
Билирубин общий	8,49-20,58 мкмоль/л
Билирубин прямой	2,2-5,1 мкмоль/л
Триглицериды	менее 1,7 ммоль на л
Аспартатаминотрансфераза (сокращенно АСТ)	аланинаминотрансфераза — норма у женщин и мужчин — до 42 Ед/л
Аланинаминотрансфераза (сокращенно АЛТ)	до 38 Ед/л
Гамма-глутамилтрансфераза (сокращенно ГГТ)	нормальные показатели ГГТ — до 33,5 Ед/л — у мужчин, до 48,6 Ед/л – у женщин.
Креатинкиназа (сокращенно КК)	до 180 Ед/л
Щелочная фосфатаза (сокращенно ЩФ)	до 260 Ед/л
Α-амилаза	до 110 Е на литр
Калий	3,35-5,35 ммоль/л
Натрий	130-155 ммоль/л

Таким образом, биохимическое исследование крови дает возможность провести развернутый анализ для оценки работы внутренних органов. Также расшифровка результатов позволяет адекватно «читать», какие именно , макро- и микроэлементы, нужны организму. Биохимия крови позволяет распознать наличие патологий .

Если правильно расшифровать полученные показатели, намного проще поставить любой диагноз. Биохимия – это более подробное исследование, чем ОАК. Ведь расшифровка показателей общего анализа крови не позволяет получить столь подробных данных.

Очень важно проводить такие исследования при . Ведь общий анализ при беременности не дает возможности получить полной информации. Поэтому биохимию у беременных назначают, как правило, в первые месяцы и в третьем триместре. При наличии определенных патологий и плохого самочувствия этот анализ проводят чаще.

В современных лабораториях способны провести исследование и расшифровать полученные показатели на протяжении нескольких часов. Пациенту предоставляется таблица, в которой указаны все данные. Соответственно, есть возможность даже самостоятельно отследить, насколько показатели крови в норме у взрослых и у детей.

Как таблица расшифровки общего анализа крови у взрослых, так и биохимические анализы расшифровываются с учетом возраста и пола пациента. Ведь норма биохимии крови, как и норма клинического анализа крови, может варьироваться у женщин и мужчин, у молодых и пожилых пациентов.

Гемограмма – это клинический анализ крови у взрослых и детей, который позволяет узнать количество всех элементов крови, а также их морфологические особенности, соотношение , содержание и др.

Так как биохимия крови – это комплексное исследование, она включает также печеночные пробы. Расшифровка анализа позволяет определить, в норме ли функция печени. Печеночные показатели важны для диагностики патологий этого органа. Оценить структурное и функциональное состояние печени дают возможность следующие данные: показатель АЛТ, ГГТП (ГГТП норма у женщин немного ниже), щелочной фосфатазы, уровень и общего белка. Печеночные пробы проводятся при необходимости установить или подтвердить диагноз.

Холинэстераза определяется с целью диагностики выраженности и состояния печени, а также ее функций.

Сахар в крови определяется с целью оценки функций эндокринной системы. Как называется анализ крови на сахар, можно узнать непосредственно в лаборатории. Обозначение сахара можно найти в бланке с результатами. Как обозначается сахар? Он обозначается понятием «глюкоза» или «GLU» на английском.

Важна норма CRP , так как скачок этих показателей свидетельствует о развитии воспаления. Показатель АСТ свидетельствует о патологических процессах, связанных с разрушением тканей.

Показатель MID в анализе крови определяют при проведении общего анализа. Уровень MID позволяет определить развитие , инфекционных болезней, анемии и др. Показатель MID позволяет оценить состояние иммунной системы человека.

МСНС – это показатель средней концентрации в . Если МСНС повышен, причины этого связаны с недостатком или , а также врожденного сфероцитоза.

MPV - среднее значение объема измеренных .

Липидограмма предусматривает определение показателей общего , ЛПВП, ЛПНП, триглицеридов. Липидный спектр определяют с целью выявления нарушений липидного обмена в организме.

Норма электролитов крови свидетельствует о нормальном течении обменных процессов в организме.

Серомукоид – это фракция белков , которая включает группу гликопротеинов. Говоря о том, серомукоид - что это такое, следует учесть, что если разрушается, деградирует или повреждается соединительная ткань, серомукоиды поступают в плазму крови. Поэтому серомукоиды определяют с целью прогноза развития .

ЛДГ, LDH (лактатдегидрогеназа) – это , принимающий участие в окислении глюкозы и продукции молочной кислоты.

Исследование на остеокальцин проводят для диагностики .

Анализ на ферритин (белковый комплекс, основное внутриклеточное депо железа) проводят при подозрении на гемохроматоз, хронические воспалительные и инфекционные болезни, опухоли.

Анализ крови на ASO важен для проведения диагностики разновидности осложнений после перенесенной стрептококковой инфекции.

Кроме того, определяются и другие показатели, а также проводятся другие следования (электрофорез белков и др.). Норма биохимического анализа крови отображается в специальных таблицах. В ней отображена норма биохимического анализа крови у женщин, таблица также дает информацию о нормальных показателях у мужчин. Но все же о том, как расшифровать общий анализ крови и как прочитать данные биохимического анализа, лучше спрашивать у специалиста, который адекватно оценит результаты в комплексе и назначит соответствующее лечение.

Расшифровка биохимии крови у детей проводится специалистом, который назначил исследования. Для этого также используется таблица, в которой обозначена норма у детей всех показателей.

В ветеринарии также существуют нормы биохимических показателей крови для собаки, кошки – в соответствующих таблицах указан биохимический состав крови животных.

Что значат в анализе крови некоторые показатели, подробнее рассматривается ниже.

Белок очень много значит в организме человека, так как он принимает участие в творении новых клеток, в транспорте веществ и формировании гуморального .

В состав протеинов входит 20 основных , также в их составе содержатся неорганические вещества, витамины, остатки липидов и углеводов.

В жидкой части крови содержится примерно 165 белков, причем, их строение и роль в организме разные. Протеины делятся на три разные белковые фракции:

• глобулины (α1, α2, β, γ);
• фибриноген .

Так как выработка протеинов происходит в основном в печени, их уровень свидетельствует о ее синтетической функции.

Если проведенная протеинограмма свидетельствует, что в организме отмечается снижение показателей общего белка, это явление определяется как гипопротеинемия. Подобное явление отмечается в следующих случаях:

• при белковом голодании – если человек соблюдает определенную , практикует вегетарианство;
• если отмечается повышенное выведение белка с мочой – при , болезнях почек, ;
• если человек теряет много крови – при кровотечениях, обильных месячных;
• в случае серьезных ожогов;
• при экссудативном плеврите, экссудативном перикардите, асците;
• при развитии злокачественных новообразований;
• если нарушено образование белка – при , гепатите;
• при снижении всасывания веществ – при , колите, энтерите и др.;
• после продолжительного приема глюкокортикостероидов.

Повышенный уровень белка в организме – это гиперпротеинемия . Различается абсолютная и относительная гиперпротеинемия.

Относительный рост протеинов развивается в случае потери жидкой части плазмы. Это происходит, если беспокоит постоянная рвота, при холере.

Абсолютное увеличение белка отмечается, если имеют место воспалительные процессы, миеломная болезнь.

Концентрации этого вещества на 10% изменяются при изменении положения тела, а также во время физических нагрузок.

Почему изменяются концентрации фракций белка?

Белковые фракции – глобулины, альбумины, фибриноген.

Стандартный биоанализ крови не предполагает определения фибриногена, который отображает процесс свертывания крови. Коагулограмма – анализ, в котором определяют этот показатель.

Когда повышен уровень фракций белка?

Уровень альбуминов:

• если происходит потеря жидкости во время инфекционных заболеваний;
• при ожогах.

Α-глобулины:

• при системных болезнях соединительной ткани ( , );
• при гнойных воспалениях в острой форме;
• при ожогах в период восстановления;
• нефротический синдром у больных гломерулонефритом.

Β- глобулины:

• при гиперлипопротеинемии у людей с сахарным диабетом, ;
• при кровоточащей язве в желудке или кишечнике;
• при нефротическом синдроме;
• при .

Гамма-глобулины повышены в крови:

• при вирусных и бактериальных инфекциях;
• при системных болезнях соединительной ткани (артрит ревматоидный, дерматомиозит, склеродермия);
• при аллергии;
• при ожогах;
• при глистной инвазии.

Когда понижен уровень фракций белка?

• у новорожденных детей вследствие недоразвитости печеночных клеток;
• при легких;
• при беременности;
• при заболеваниях печени;
• при кровотечениях;
• в случае накопления плазмы в полостях организма;
• при злокачественных опухолях.

В организме происходит не только строительство клеток. Они также распадаются, и при этом накапливаются азотистые основания. Формирование их происходит в печени человека, выводятся они через почки. Следовательно, если показатели азотистого обмена повышены, то вероятно нарушение функций печени или почек, а также избыточный распад белков. Основные показатели азотистого обмена – креатинин , мочевина . Реже определяется аммиак, креатин, остаточный азот, мочевая кислота.

Мочевина (urea)

• гломерулонефриты, острые и хронические;
• нефросклероз;
• отравление разными веществами - дихлорэтаном, этиленгликолем, солями ртути;
• артериальная гипертензия;
• краш-синдром;
• поликистоз или почек;

Причины, вызывающие понижение:

• увеличенное выделение мочи;
• введение глюкозы;
• печеночная недостаточность;
• снижение обменных процессов;
• голодание;
• гипотиреоз.

Креатинин

Причины, вызывающие повышение:

• почечная недостаточность в острой и хронической формах;
• декомпенсированный ;
• акромегалия;
• непроходимость кишечника;
• дистрофия мышц;
• ожоги.

Мочевая кислота

Причины, вызывающие повышение:

• лейкозы;
• дефицит витамина В-12;
• инфекционные болезни острого характера;
• болезнь Вакеза;
• заболевания печени;
• сахарный диабет в тяжелой форме;
• патологии кожных покровов;
• отравление угарным газом, барбитуратами.

Глюкоза

Глюкоза считается основным показателем обмена углеводов. Она является основным энергетическим продуктом, который поступает в клетку, так как жизнедеятельность клетки зависит именно от кислорода и глюкозы. После того, как человек принял пищу, глюкоза попадает в печень, а там происходит ее утилизация в виде гликогена . Контролируют эти процессы поджелудочной – и глюкагон . Вследствие недостатка глюкозы в крови развивается гипогликемия, ее избыток говорит о том, что имеет место гипергликемия.

Нарушение концентрации глюкозы в крови происходит в следующих случаях:

Гипогликемия

• при продолжительном голодании;
• в случае нарушения всасывания углеводов – при , энтерите и др.;
• при гипотиреозе;
• при хронических патологиях печени;
• при недостаточности коры надпочечников в хронической форме;
• при гипопитуитаризме;
• в случае передозировки инсулином или гипогликемическими лекарствами, которые принимают перорально;
• при , инсуломе, менингоэнцефалите, .

Гипергликемия

• при сахарном диабете первого и второго типов;
• при тиреотоксикозе;
• в случае развития опухоли ;
• при развитии новообразований коры надпочечников;
• при феохромоцитоме;
• у людей, которые практикуют лечение глюкокортикоидами;
• при ;
• при травмах и опухолях мозга;
• при психоэмоциональном возбуждении;
• если произошло отравление угарным газом.

Специфические окрашенные белки – это пептиды, в составе которых есть металл (медь, железо). Это миоглобин, гемоглобин, цитохром, церуллоплазмин и др. Билирубин – это конечный продукт распада таких белков. Когда завершается существование эритроцита в селезенке, за счет биливердинредуктазы вырабатывается билирубин, который называется непрямой или свободный. Этот билирубин токсичен, поэтому для организма он вреден. Однако так как происходит его быстрая связь с альбуминами крови, то отравление организма не происходит.

В то же время у людей, которые страдают циррозом, гепатитом, в организме связи с глюкуроновой кислотой не происходит, поэтому анализ показывает высокий уровень билирубина. Далее происходит связывание непрямого билирубина с глюкуроновой кислотой в клетках печени, и он превращается в связанный или прямой билирубин (DBil), не являющийся токсичным. Высокий уровень его отмечается при синдроме Жильбера , дискинезиях желчевыводящих путей . Если проводятся печеночные пробы, расшифровка их может демонстрировать высокий уровень прямого билирубина, если повреждены печеночные клетки.

Ревмопробы

Ревмопробы – комплексный иммунохимический анализ крови, в который входит исследование на определение ревматоидного фактора, анализ на циркулирующие иммунные комплексы, определение антител к о-стрептолизину. Ревмопробы могут проводиться самостоятельно, а также как часть исследований, которые предусматривает иммунохимия. Ревмопробы следует проводить, если есть жалобы на боли в суставах.

Выводы

Таким образом, общетерапевтический развернутый биохимический анализ крови – очень важное исследование в процессе диагностики. Тем, кто хочет провести в поликлинике или в лаборатории полный расширенный БХ анализ крови или ОАК, важно учесть, что в каждой лаборатории используют определенный набор реактивов, анализаторы и другие аппараты. Следовательно, нормы показателей смогут различаться, что нужно учитывать, изучая, что показывает клинический анализ крови или результаты биохимии. Перед тем, как читать результаты, важно убедиться, что в бланке, который выдают в медучреждении, обозначены нормативы, чтобы расшифровать результаты пробы правильно. Норма ОАК у детей также обозначена в бланках, но оценивать полученные результаты должен врач.

Многие интересуются: анализ крови форма 50 - что это и зачем его сдавать? Это анализ на определение антител, которые есть в организме, если он заражен . Анализ ф50 делается как при подозрении на ВИЧ, так и с целью профилактики у здорового человека. К такому исследованию также стоит правильно подготовиться.

О чем расскажет биохимический анализ крови

We { text-align:left; margin-left:10px;}

Биохимический анализ крови - лабораторный метод исследования, который используется во всех областях медицины (терапии, гастроэнтерологии, ревматологии и др.) и отражает функциональное состояние различных органов и систем.

Забор для биохимического анализа крови осуществляется из вены, натощак. До исследования не нужно есть, пить и принимать лекарственные препараты. В особых случаях, например при необходимости приема лекарств ранним утром, следует проконсультироваться с вашим лечащим врачом, который даст более точные рекомендации.

Такое исследование предполагает забор крови из вены натощак. Желательно не принимать пищу и какие-либо жидкости, за исключением воды, за 6-12 часов до процедуры. На точность и достоверность результатов анализа влияет, правильной ли была подготовка к биохимическому анализу крови, и соблюдали ли Вы рекомендации врача. Врачи советуют делать биохимический анализ крови в утренние часы и СТРОГО натощак.

Срок исполнения биохимического анализа крови: 1 день, возможен экспресс-метод.

Биохимический анализ крови выявляет количество содержания следующих показателей в крови (расшифровка):

Углеводы. Биохимический анализ крови

Углеводы - глюкоза, фруктозамин.

Сахар (глюкоза)

Наиболее частым показателем углеводного обмена является содержание сахара в крови. Его кратковременное повышение возникает при эмоциональном возбуждении, стрессовых реакциях, болевых приступах, после приема пищи.

Норма - 3,5-5,5 ммоль/л (тест на толерантность к глюкозе, тест с сахарной нагрузкой) .

С помощью данного анализа можно выявить сахарный диабет. Стойкое повышение сахара в крови наблюдается также при других заболеваниях эндокринных желез.

Повышение уровня содержания глюкозы говорит о нарушении обмена углеводов и свидетельствует развитии сахарного диабета. Глюкоза - универсальный источник энергии для клеток, главное вещество, из которого любая клетка человеческого организма получает энергию для жизни. Потребность организма в энергии, а значит, в глюкозе, увеличивается параллельно физической и психологической нагрузке под действием гормона стресса - адреналина. Больше она и во время роста, развития, выздоровления (гормоны роста, щитовидной железы, надпочечников).

Для усвоения глюкозы клетками необходимо нормальное содержание инсулина - гормона поджелудочной железы. При его недостатке (сахарный диабет) глюкоза не может пройти в клетки, уровень ее содержания в крови повышен, а клетки голодают.

Повышение уровня содержания глюкозы (гипергликемия) наблюдается при:

• сахарном диабете (из-за недостаточности инсулина);
• физической или эмоциональной нагрузке (из-за выброса адреналина);
• тиреотоксикозе (из-за повышения функции щитовидной железы);
• феохромоцитоме - опухоли надпочечников, которые выделяют адреналин;
• акромегалии, гигантизме (повышается содержание гормона роста);
• синдроме Кушинга (повышается содержание гормона надпочечников кортизола);
• заболеваниях поджелудочной железы - таких, как панкреатит, опухоль, муковисцидоз; О хронических заболеваниях печени и почек.

Снижение уровня содержания глюкозы (гипогликемия) характерно для:

• голодания;
• передозировки инсулина;
• заболеваний поджелудочной железы (опухоль из клеток, синтезирующих инсулин);
• опухолей (происходит избыточное потребление глюкозы как энергетического материала опухолевыми клетками);
• недостаточности функции эндокринных желез (надпочечников, щитовидной, гипофиза).

Оно также бывает:

• при тяжелых отравлениях с поражением печени - например, отравлении алкоголем, мышьяком, соединениями хлора, фосфора, салицилатами, антигистаминами;
• при состояниях после гастрэктомии, заболеваниях желудка и кишечника (нарушение всасывания);
• при врожденной недостаточности у детей (галактоземия, синдром Гирке);
• у детей, рожденных от матерей с сахарным диабетом;
• у недоношенных детей.

ФРУКТОЗАМИН

Образуется из альбумина крови при кратковременном повышении уровня глюкозы - гликированный альбумин. Используется, в отличие от гликированного 54 гемоглобина, для кратковременного контроля состояния больных сахарным диабетом (особенно новорожденных), эффективности лечения.

Норма фруктозамина: 205 - 285 мкмоль/л. У детей уровень фруктозамина немного ниже, чем у взрослых.

Пигменты. Биохимический анализ крови

Пигменты - билирубин, билирубин общий, билирубин прямой.

Билирубин

Из показателей пигментного обмена наиболее часто определяют билирубин различных форм - оранжево-коричневый пигмент желчи, продукт распада гемоглобина. Образуется он, главным образом, в печени, откуда поступает с желчью в кишечник.

Такие показатели биохимии крови, как билирубин, позволяют определить возможную причину желтухи и оценить ее тяжесть. В крови встречаются два вида этого пигмента - прямой и непрямой. Характерным признаком большинства заболеваний печени является резкое возрастание концентрации прямого билирубина, а при механических желтухах он повышается особенно значительно. При гемолитических желтухах в крови нарастает концентрация непрямого билирубина.

Норма общего билирубина: 5-20 мкмоль/л.

При повышении выше 27 мкмоль/л начинается желтуха. Высокое содержание может быть причиной рака или заболеваний печени, гепатита, отравления или цирроза печени, желчекаменной болезни, либо недостатке витамина B12.

Прямой билирубин

Норма прямого билирубина: 0 - 3,4 мкмоль/л.

Если прямой билирубин выше нормы, то для врача эти показатели билирубина - повод поставить следующий диагноз:
острый вирусный или токсический гепатит
инфекционное поражение печени, вызванное цитомегаловирусом, вторичный и третичный сифилис
холецистит
желтуха у беременных
гипотиреоз у новорожденных.