Восстановление после операции на мочеточнике. Функциональное состояние нижних мочевых путей после восстановительных операций на тазовых отделах мочеточников

Когда диагностируются патологии органов мочевыводящей системы, порой пациенту проводят удаление мочеточника, чтобы нормализовать работу всей системы. Операции на данном внутреннем органе проводятся в тех случаях, когда необходимо восстановить анатомическое строение мочеточника или если имеются патологии в развитии, в результате которых орган искривился или вывернулся. Нередко оперативные вмешательства назначают после травматического повреждения, воспалительного процесса или предыдущей операции на органах мочеполовой системы. Хирургическое вмешательство проводится тогда, когда урина не имеет возможности нормально выводиться и накапливается в мочевом пузыре и почках. В зависимости от заболевания и степени патологии, назначаются операции разного вида.

Подготовка к вмешательству

В медицине операции на мочеточнике не являются редкостью и широко распространены. В большинстве случаев лишь с помощью пластической операции удается восстановить нормальную функцию мочевыводящей системы и вернуть человеку нормальную жизнь. Учитывая имеющееся заболевание, место повреждения и степень, индивидуальные особенности пациента, существует много видом оперативного вмешательства.

Подходящий вариант оперативного вмешательства подбирает лечащий врач после проведения комплексной диагностики и выяснения точного диагноза.

Перед проведением хирургического вмешательства больному следует подготовить организм. В первую очередь устраняют признаки недостаточности почек в хронической форме и стабилизируют состояние пациента. При закупорке мочеточника нередко наблюдается пиелонефрит, который нуждается в лечении антибактериальными препаратами. Если больному показана кишечная пластика, то две недели до операции он обязан соблюдать строгую диету, которая ограничивает потребление клетчатки.

Перед оперативным вмешательством необходимо очистить кишечник, провести профилактические мероприятия по устранению воспалительного процесса. Для этого пациент проходит курс антибактериальной терапии. Данные препараты воздействуют на неблагоприятную микрофлору внутреннего органа. Больному за пару суток до хирургического вмешательства показано парентеральное питание, при котором питательные вещества вводят внутривенно, обходя желудочно-кишечный тракт.

Операция на лоханочно-мочеточниковом сегменте

Операций в мочеточнике в области лоханочно-мочеточникового сегмента существует много видов. В зависимости от степени поражения, состояния больного, места локализации и других факторов назначают хирургическое вмешательство подходящего вида. Медиками производится внеслизистая уретеротомия, которая показана при легком гидронефрозе, возникшем из-за нарушенной функции раскрытия пиелоуретерального сфинктера. Медицине известны и другие виды операций на данном участке внутренних органов:

• Интрубационная уретеротомия направлена на устранение стриктур в прилоханочном отделе внутреннего органа.
• Оперативное вмешательство Мариона предполагает рассечение суженого участка органа. Иссечение производиться вдоль всех слоев мочеточника, затем вводят интубационную трубку, которая проходит через лоханку.
• Наружная пиелоуретеропластика направлена на расширение данного сегмента путем продольного иссечения стенки органа в области стриктуры.
• Уретеролиз проводится в том случае, когда наблюдаются периуретеральные спайки, сдавливающие мочеточник. Операция проводится с помощью пинцета или скальпеля, которыми удаляют спайки.
• Денервация ножки почки, которую проводят с помощью поясничного разреза. Почечную ножку выделяют из клетчатки жира и изолируют окружающие нервные волокна.

В медицине существует операция Фенгера, предполагающая рассечение стриктуры вдоль от лоханочной стенки до мочеточника. В разрез вставляют дренажную трубку и зашивают образовавшуюся рану. Оперативное вмешательство Штеварта показано при спаечной болезни. Проводят операции Швицера и Фолея, которые предполагают разрез лоханок и мочеточника с последующей их пластикой.

Удаление камней из мочеточника

В последнее время возможно удалять камни из мочеточника безболезненными методами, которые уменьшают риск рецидива. Популярными методами удаления конкрементов являются уретероскопия, литотрипсия и открытое хирургическое вмешательство. Уретероскопия показана больным, у которых размер камней не превышает 1 см. Процедура проводится с помощью уретроскопа и камеры, которая выводит происходящее на экран. Перед операцией больному вводят местную или общую анестезию, поскольку данный процесс болезненный.

Литотрипсия

Литотрипсия проводится с применением волн, которые разрушающе воздействуют на образовавшиеся камни. В зависимости от вида и структуры камня есть разные виды литотрипсии. Данный метод безболезненный, но применяется при небольших камнях, которые имеют сравнительно неплотную структуру. В медицине выделяют дистанционную, контактную, лазерную, ультразвуковую и пневматическую литотрипсии. Такой метод удаления камней не всем подходит и противопоказан для женщин в положении, пациентов, которые весят более 130 кг, тем, у кого нарушено свертывание крови.

Открытая операция

Открытая операция на мочеточнике применяется исключительно редко, в особо тяжелых случаях. Ее проводят в случае рецидива, при больших конкрементах или в случае нагноения. Оперативное вмешательство проводят с помощью общего наркоза, поскольку оно предусматривает разрезание брюшной полости больного. В последнее время данный метод вытесняет лапароскопическая операция, которая предполагает несколько небольших надрезов. Такой вид оперативного вмешательства менее болезненный и время реабилитации упрощается.

Реконструктивные хирургические вмешательства

Уретеролиз

При уретеролизе проводят оперативное вмешательство, при котором освобождают оба или один мочеточник от образовавшейся фиброзной ткани, поскольку она сдавливает каналы и приводит к непроходимости. Данная процедура роботизирована и проводится с помощью камеры и небольших инструментов, которые вводят больному через разрезы в брюшной полости. Производится вырезание рубцовой ткани с последующим освобождением мочеточника. Затем хирург оборачивает орган в жировую ткань, чтобы увеличить кровяной приток и восстановить нормальную функцию мочеточника. Если произойдет новое рубцевание тканей, то жировой лоскут защитит мочеточник от рецидива.

Уретероуретероанастомоз

Данное оперативное вмешательство показано в случае стеноза или травмирования мочеточника, при котором произошло повреждение. При операции производят косой надрез концов внутреннего органа, а затем их сшивают между собой на катетере, который вводят в мочеточник. Косое сечение используется для обеспечения большего диаметра анастомоза. Такой вид разреза предотвращает возникновение стриктуры. По прошествии недели у больного вынимают катетер и восстанавливается нормальная функция мочеточника.

Уретероцистоанастомоз

Уретероцистонеостомию или уретероцистоанастомоз проводят в случае травмирования среднего отдела мочеточника. Оперативное вмешательство проводится несколькими способами. Чаще всего хирург протягивает почечный конец внутреннего органа до пузыря, а затем фиксирует растворяющимися нитями. При операции используют небольшую шину, которую через неделю после операции извлекают. У женщин данное оперативное вмешательство производят через влагалище.

Проводят такую операцию также через брюшную полость (абдоминальным путем) в тех случаях, когда ранее у больного проводили операцию по устранению гинекологической болезни. При любом виде оперативного вмешательства задача хирурга заключается в создании крепкого анастомоза, который будет хорошо справляться с функцией выведения урины.

Кишечная пластика

В процессе кишечной пластики производят оперативное вмешательство, при котором заменяют область уретры трубкой. Данная трубка выполнена из стенок кишечника. Такая операция проводится у больных с опухолью или повреждением мочеточника на продолжительном участке. Во время операции отсекают небольшую часть кишечника и делают из нее трубку, которую потом присоединяют к мочеточнику. Данное хирургическое вмешательство возможно только с помощью хорошего специалиста, поскольку процедура сложная.

Операция Боари

Лечение таким хирургическим методом показано при повреждении всей части мочевыводящего канала. Не рекомендуется операция Боари больным, у которых сморщился мочевой пузырь или есть значительные повреждения средней части уретры. В процессе операции производится реимплантация мочевыводящего канала. Хирург рассекает небольшую часть ткани пузыря, а затем формирует из нее искусственный мочевыводящий канал.

Пересадка мочеточников в кишку

Медиками разработан такой нетипичный метод пересадки мочеточников в кишечник. Данное оперативное вмешательство применяется в крайне редких случаях, когда другими путями устранить проблему выведения урины не удается. Есть несколько видов оперативного вмешательства, при которых мочеточники пересаживают в разные отделы кишечника. При операции, как правило, удаляется мочевой пузырь. Такой метод лечения показан при раковой болезни или в случае иссечения большой части мочеточника, которая травмирована раковыми клетками. Такой вид операции рискованный и несет вред для почек и верхних мочевых путей.

Послеоперационный период и последствия у мужчин и женщин

Предсказать последствия операции на мочеточниках порой сложно, поскольку необходимо учитывать много факторов. Если патологию своевременно выявили и провели должную операцию, то исход для больного вполне благополучный. В послеоперационный период рекомендуется соблюдать особую диету, особенно если имелись камни в мочеточнике. Больному следует соблюдать дневную норму жидкости.

В первые дни после оперативного вмешательства больному следует обеспечить постельный режим. После некоторых операций рекомендуется сохранять горизонтальное положение на протяжении 2−3 недель. Если имелся мочепузырный свищ у мужчин, то следует сохранять покой на протяжении 3-х недель, пока не удалят дренажную трубку из уретры. Пациенту необходимо следить за брюшной полостью и работой кишечника, особенно после кишечной пластики, поскольку существует вероятность развития перитонита.

Стриктуры мочеточника (уретера) представляют собой патологическое сужение его просвета, в той или иной мере вызывающее нарушение оттока мочи от лоханки. Это сужение может быть врожденым или приобретенным.

Стриктуры мочеточника могут иметь бессимптомное течение и приводить к выраженному нарушению функции почек. Чаще всего сужение мочеточника осложняется вторичным инфицированием (рецидивирующий пиелонефрит, пиелит и др.), формированием конкрементов.

При небольших по протяженности стриктурах возможны постановка стента в мочеточник, баллонная дилатация, эндоуретеротомия. Рассмотрим подробнее причины стриктур мочеточника и виды операций, применяемых для лечения данной патологии.

• Показать всё

  1. Классификация стриктур

  Классификационный критерий	Виды стриктур	Описание
  По времени возникновения	Врожденные
  	Приобретенные
  По причине обструкции	Внешние
  	Внутренние
  По природе	Доброкачественные
  	Злокачественные
  По этиологии	Ятрогенные	Уретероскопия. Облучение. Пересадка почки.
  	Неятрогенные
  В зависимости от локализации	Проксимальные
  	Средние
  	Дистальные

  Таблица 1 - Классификация стриктур мочеточника

  2. Эпидемиология

  Широкое применение эндоскопических исследований верхнего отдела мочеточника привело к увеличению числа ятрогенных стриктур .

  Вероятность обструкции мочеточника после эндоскопического лечения по поводу конкрементов составляет 3-11%. Согласно последним исследованиям, при применении в лечении мочекаменной болезни фиброэндоскопов меньшего диаметра, лазерной литотрипсии, меньших по размерам инструментов частота стриктур мочеточника снижается и составляет менее 1%.

  Факторами риска образования стриктур являются также время вклинения камня в стенку мочеточника и перфорация мочеточника во время эндоскопического лечения.

  Факторы, повышающие вероятность сужения мочеточника после уретероскопии:

  1. 1 Большой диаметр фиброэндоскопа.
  2. 2 Длительная персистенция камня в просвете мочеточника.
  3. 3 Вклинение камня.
  4. 4 Большой размер конкремента.
  5. 5 Проксимальная локализация конкремента.
  6. 6 Перфорация мочеточника во время уретероскопии.
  7. 7 Применение интракорпоральной литотрипсии.

  Сужение может быть осложнением наружного и внутреннего дренирования мочеточника. Частота формирования стриктуры уретероинтестинального анастомоза составляет 3-5%.

  Повреждение уретера может произойти при любом оперативном вмешательстве на органах таза или забрюшинного пространства. На долю гинекологических операций приходится 75% ятрогенных повреждений мочеточника.

  3.

  Мочеточник (уретер) является мышечной трубкой, выстланной изнутри переходным эпителием, соединяющей лоханку почки с мочевым пузырем. На всем протяжении мочеточник располагается в забрюшинном пространстве.

  Длина его составляет 20-30 см и зачастую зависит от роста человека. Диаметр просвета нормального уретера составляет 4-10 мм и изменяется на протяжении (физиологические сужения).

  Наиболее важны два сужения мочеточника: уретеротазовое и уретеровезикальное. Самая узкая часть уретера располагается в месте его перехода в малый таз (уретеротазовое соединение): в этом месте происходит перекидывание мочеточника над бифуркацией общей подвздошной артерии.

  У мужчин и у женщин мочеточник проходит позади гонадных сосудов и впереди m. iliopsoas, пересекает общие подвздошные сосуды (артерию и вену) и ниже переходит в полость малого таза.

  У мужчин семявыносящий проток огибает уретер спереди, до его впадения в мочевой пузырь. У женщин мочеточник располагается позади сосудов матки близко к ее шейке, переходя ниже в интрамуральный отдел в стенке пузыря.

  

  Рисунок 1 – Анатомия мочеточника. Источник иллюстрации -

  Кровоснабжение уретера обеспечивается из нескольких источников. В верхней трети мочеточник кровоснабжается за счет веточек, отходящих от почечной и гонадной артерий. В средней трети кровоснабжение обеспечивается мелкими ответвлениями от аорты. В области таза питание стенки уретера осуществляется ветвями подвздошных, пузырных, маточных и геморроидальных артерий.

  4. Патофизиология

  Процесс формирования стриктуры чаще всего происходит на фоне ишемии, в результате которой происходит разрастание соединительной ткани в стенке мочеточника.

  Разрастание фиброзной ткани может происходить в ответ на травму (например, при пассаже камня) или при хроническом воспалении (хронический туберкулез, местная воспалительная реакция на шовный материал).

  Патогистологический анализ стриктур мочеточника выявляет беспорядочное отложение коллагеновых волокон, фиброз, разные стадии воспаления (в зависимости от этиологического фактора и времени с момента возникновения воспалительного ответа).

  Развивающаяся в итоге обструкция уретера может быть легкой, с бессимптомным течением, проксимальным расширением мочеточника и гидронефрозом, а может быть тяжелой, вызывающей полную обструкцию с потерей функции одной из почек.

  5. Клиническая картина патологии

  У некоторых пациентов стриктуры не сопровождаются какой-либо симптоматикой . Часто клиника появляется лишь в момент мочеиспускания или при возникновении почечной колики.

  Степень выраженности симптомов плохо коррелирует со степенью обтурации просвета мочеточника. Временами даже тяжелейшая обструкция не сопровождается клиникой.

  При локализации стриктур с обеих сторон (при забрюшинном фиброзе, ретроперитонеальной лимфаденопатии) могут развиваться хроническая почечная недостаточность, азотемия. Возможность восстановления функции почки зависит от времени, прошедшего с момента обструкции, и ее степени.

  Наиболее характерные симптомы:

  • Боли в пояснице (боли могут быть тупыми, тянущими, при колике боль приступообразная, острая, отдает по ходу мочеточника в пах).
  • Лихорадка.
  • Учащение/урежение мочеиспусканий.
  • Примесь крови в моче.

  6. Обследование пациента

  6.1. Лабораторные исследования

  1. 2 с определением чувствительности возбудителя инфекции.
  2. 3 Биохимический анализ крови (оценка функции почек по данным уровня электролитов, мочевины, креатинина).

  6.2. Инструментальные исследования

  • Ультрасонография. Зачастую УЗИ – первое инструментальное обследование, которое позволяет выявить изменение просвета мочеточника, признаки гидронефроза.

  Исследование не инвазивно, не имеет противопоказаний и не требует введения контрастных препаратов. Основные ограничения применения ультрасонографии – плохая визуализация мочеточника на протяжении, в особенности у пациентов с ожирением.

  Также УЗИ может оценить лишь анатомическое состояние мочеточника и не дает заключения о функциональном состоянии почки, степени обструкции.

  • Компьютерная томография. КТ может применяться у пациентов с острой болью в области поясницы и зачастую применяется у больных с мочекаменной болезнью в анамнезе.

  Результаты КТ обладают высокой чувствительностью и специфичностью в установлении гидроуретеронефроза и места расширения мочеточника, оценке толщины стенки мочеточника.

  По данным КТ можно судить о наличии вколоченных, вклиненных конкрементов, заподозрить экстравазацию мочи.

  Применение внутривенного контраста позволяет оценить степень обструкции и получить информацию о взаимоотношении прилегающих анатомических структур.

  Применение контраста нужно противопоставлять его нефротоксичности. КТ с введением контраста является наилучшим методом оценки внешних причин стриктур, онкологического процесса и его метастазирования.

  • Внутривенная пиелография. До недавнего времени внутривенная пиелография была методом выбора в оценке степени обструкции. С момента широкого внедрения КТ с контрастированием внутривенная пиелография стала применяться редко.

  

  Рисунок 2 – Выраженная стриктура дистального отдела правого мочеточника. Внутривенная пиелография, выполненная у пациентки спустя 4 недели после гистерэктомии по поводу эндометриоза. Повреждение мочеточника было идентифицировано во время операции и устранено. Источник иллюстрации -

  

  Рисунок 3 – Внутривенная пиелография у той же пациентки. Состояние после комбинированной анте- и ретроградной лазерной эндоуретеротомии стриктуры с последующей дилатацией баллонным катетером и стентированием. У пациентки наблюдается разрешение симптомов, исчезновение признаков обструкции спустя 3 месяца после эндоуретеротомии и постановки стента. Источник иллюстрации -

  • Ретроградная пиелография. Исследование обладает высокой ценностью, так как позволяет оценить состояние мочеточника без системного введения нефротоксичного контраста. Ретроградная пиелография позволяет определиться с выбором метода лечения.

  

  Рисунок 4 – Ретроградная пиелография. Справа, в средней части мочеточника определяется стриктура. У пациента в анамнезе оперативное лечение (3 года назад) – аортобифеморальное шунтирование по поводу облитерирующего атеросклероза. При исследовании у пациента определялось повышение уровня мочевины в биохимическом анализе крови, по данным ультрасонографии – двусторонний гидронефроз. Источник иллюстрации -

  • Внутрипросветная ультрасонография. К основным достоинствам метода относится возможность оценки степени обструкции мочеточника, состояния прилегающих структур. Главный минус – инвазивность исследования, а также невозможность оценки при полной обструкции просвета мочеточника.
  • Сцинтиграфия. Метод позволяет оценить функциональное состояние почек, измерить клиренс радиофармпрепарата и рассчитать почечный кровоток.

  6.3. Гистологические характеристики

  При наличии сомнений в природе стриктуры перед оперативным лечением выполняется уретероскопия с биопсией из места обструкции.

  • Гистология доброкачественных стриктур неспецифична: формирование рубца с отложением коллагеновых волокон, окружение стриктуры воспалительным инфильтратом.
  • Стриктуры, сформированные на фоне лучевой терапии, отличаются низким содержанием клеточных элементов в месте сужения, гипертрофией сосудов с ацеллюлярным матриксом.
  • Злокачественные стриктуры содержат клеточные элементы характерные для опухолей (потеря/снижение дифференцировки клеток, атипия ядер, инвазия опухоли в подлежащие слои). Чаще всего мочеточнике регистрируется переходно-клеточная карцинома.

  7. Оперативное лечение

  В настоящее время у специалистов нет общего мнения касательно выбора основного метода лечения пациентов со стриктурами мочеточника . Хирургические вмешательства при стриктуре включают:

  1. 1 Баллонную дилатацию.
  2. 2 Эндоуретеротомию.
  3. 3 Стентирование (внутрипросветный стент в мочеточнике).
  4. 4 Открытые операции.
  5. 5 Малоинвазивные лапароскопические и роботизированные операции (приходят на смену открытым методам лечения).

  

  Рисунок 5 – Варианты эндоскопической коррекции стриктур мочеточника. Источник иллюстрации - www.nature.com

  7.1. Показания и противопоказания к оперативному лечению

  Показанием к интервенции у пациентов со стриктурой может послужить:

  1. 1 Болевой синдром.
  2. 2 Хронический рецидивирующий пиелонефрит.
  3. 3 Выраженная обструкция мочеточника, которая может привести к необратимому нарушению функции почки.
  4. 4 Гематурия.
  5. 5 Формирование конкремента проксимальнее участка обструкции.

  Противопоказания к оперативному лечению:

  1. 1 Главное противопоказание к оперативному лечению (как открытому, так и эндоскопическому) – активная фаза инфекционного процесса.
  2. 2 Тяжелые нарушения системы свертывания, которые не поддаются коррекции.

  При планировании оперативного лечения во внимание принимается множество факторов. При терминальной стадии онкологии, декомпенсации хронических заболеваний, у пожилых пациентов есть существенный риск осложнений оперативного лечения.

  В этой ситуации необходимо рассмотреть вопрос о постановке стента в мочеточник на длительный срок. По данным Chung в 41% случаев после стентирования симптомы обструкции возвращаются в течение года.

  У 30% пациентов в течение 40 дней от момента установки мочеточникового стента потребовалась постановка наружной нефростомы. Предикторы плохих результатов стентирования: стриктуры на фоне онкологического процесса, уровень креатинина выше 13 мг/л.

  При сохранении менее 25% от нормальной функции почек баллонная дилатация и эндоуретеротомия с высокой вероятностью не окажут должного лечебного эффекта.

  В данном случае потребуется открытая операция (вплоть до нефрэктомии). Функциональное состояние почки может значительно улучшаться после ликвидации обструкции (чем меньше времени прошло с момента обструкции, тем выше эффект от операции).

  При сохранении менее 10% нормальной функциональной способности почки рассматривается вариант нефрэктомии, так как полного восстановления функции почки на стороне обструкции ожидать не стоит.

  7.2. Перед операцией

  1. 1 Оценка анатомических особенностей стриктуры по данным КТ с контрастированием, ретроградной пиелографии.
  2. 2 Оценка степени обструкции и функции почек (для оценки функционального состояния почек используется сцинтиграфия).
  3. 3 У пациентов со злокачественной патологией в анамнезе до операции необходимо получить биопсию из места сужения.
  4. 4 Для снижения риска послеоперационной инфекции у пациента должны быть стерильные образцы мочи перед оперативным лечением.
  5. 5 При планировании интестинальной интерпозиции пациенту проводят механическую и антибактериальную подготовку кишечника за день до вмешательства.
  6. 6 Антибактериальная профилактика (введение цефалоспорина II поколения 1.0 – 1.5 г. за 1-2 часа до начала операции).
  7. 7 Анестезия: в большинстве случаев делается выбор в сторону эндотрахеальной анестезии.

  8. Баллонная дилатация

  Обычно баллонная дилатация является первым шагом к устранению обструкции, за которым следует постановка временного мочеточникового стента в области стриктуры на 4-6 недель.

  Вероятность окончательного успеха от данной комбинации – 55%. Наилучшие результаты от баллонной дилатации могут быть получены при не ишемической кратковременной обструкции.

  На прогноз влияют следующие факторы: длительность стриктуры (оптимально до 3 месяцев), небольшая протяженность сужения.

  Осложнениями баллонной дилатации являются:

  • 1 Инфицирование.
  • Отсутствие эффекта от проведенной интервенции.

  9. Эндоуретеротомия

  Операция обычно выполняется при доброкачественных стриктурах и характеризуется лучшими показателями результатов лечения по сравнению с баллонной дилатацией.

  Должного эффекта от операции удается достичь у 78-82% пациентов со стриктурами мочеточника. Слабый эффект от операции может быть при пониженной функциональной способности почек (ниже 25% от нормы), длине стриктуры более 1 см, выраженном сужении просвета мочеточника (менее 1 мм в диаметре).

  Существует два варианта операции:

  1. 1 Антеградная эндоуретеротомия.
  2. 2 Ретроградная эндоуретеротомия.

  Ретроградная эндоуретеротомия не требует кожного разреза и является менее инвазивной в сравнении с антеградной.

  В иссечении стриктуры применяются техника холодного ножа (cold knife), электрокоагуляция или лазер.

  Выполняется надсечение в месте сужения на всю глубину стенки, инструмент доходит до клетчатки, окружающей мочеточник. Разрез должен начинаться на 1-2 см дистальнее и заканчиваться проксимальнее участка сужения.

  Рассечение стенки выполняется под контролем эндоскопа, введенного в мочеточник через уретру и мочевой пузырь. После процедуры выполняется постановка временного стента диаметром 7F-14F на 4-6 недель.

  Возможные осложнения:

  1. 1 Инфицирование.
  2. 2 Повреждение прилегающих структур (сосудов, кишечника).

  10. Постановка стента в мочеточник

  Внутрипросветные стенты чаще используются в лечении злокачественной стриктуры, у пациентов не подлежащих открытому/малоинвазивному оперативному лечению (при выраженной сопутствующей патологии, декомпенсации хронической патологии).

  Удаление стента из мочеточника может сопровождаться значительными трудностями. Иногда происходит самопроизвольная миграция стента.

  По данным Liatsikos проходимость мочеточника восстанавливалась в 66% случаев. Спустя 1 год проходимость просвета наблюдалась у 37,8% пациентов, через 4 года – у 22,7% пациентов. Замена стентов может производиться каждые 6-12 месяцев.

  11. Открытые операции

  Открытые операции, выполняемые для восстановления просвета мочеточника:

  1. 1 Psoas hitch.
  2. 2 Boari flap.
  3. 3 Уретеронеоцистостомия – иссечение стриктуры и реимплантация проксимальной части мочеточника в мочевой пузырь.
  4. 4 Уретероуретеростомия – формирование анастомоза между неизмененными участками мочеточника (операция выполнима при небольшой протяженности стриктуры, мобильности мочеточника).
  5. 5 Уретеропиелостомия – анастомоз между неизмененным участком мочеточника и лоханкой почки (операция выполнима при проксимальных стриктурах небольшой протяженности). При рубцовых деформациях лоханки возможно выполнение уретерокаликостомии (анастомоз между мочеточником и чашечкой лоханки).
  6. 6 Интестинальная интерпозиция.

  Вероятность стойкого разрешения обструкции при открытых операциях составляет 90%.

  Возможные осложнения:

  1. 1 Динамическая кишечная непроходимость.
  2. 2 Формирование уриномы (параренальной мочевой псевдокисты).
  3. 3 Истечение мочи из места анастомоза.
  4. 4 Ятрогенное повреждение стенки кишки.
  5. 5 Нарушение функционального состояния мочевого пузыря (при методиках psoas hitch, Boari flap).

  Выбор варианта операции определяется локализацией и протяженностью стриктуры. Стриктуры терминального отдела мочеточника могут устраняться посредством уретеронеоцистостомии, psoas hitch.

  При проксимальной локализации стриктуры возможно применение методики Boari, которая позволяет протезировать дистальные 10-15 см мочеточника.

  Для стриктур среднего отдела мочеточника с малой протяженностью возможно выполнение уретероуретеростомии. Для успеха данной операции важно формирование анастомоза с минимальным натяжением, для чего нужна адекватная мобилизация мочеточника на протяжении.

  

  Рисунок 6 – Формирование уретероуретероанастомоза. Источник иллюстрации - Medscape.com

  Проксимальные стриктуры могут устраняться при выполнении уретеропиелостомии (если позволяет длина мочеточника). Для снижения натяжения в области анастомоза операция может дополняться мобилизацией почки.

  При рубцовой деформации лоханки возможно формирование анастомоза с культей мочеточника и чашечкой почки (уретерокаликостомия). Операции на стриктурах проксимального отдела мочеточника могут выполняться из разных доступов (лапаротомия, люмботомия).

  11.1. Psoas hitch

  Метод применяется в лечении стриктур дистального отдела мочеточника (последних 3-4 см мочеточника).

  

  Рисунок 7 – Схема операции psoas hitch. Источник иллюстрации - http://cursoenarm.net

  Этапы операции:

  1. 1 Кожный разрез (поперечный разрез по Пфанненштилю или нижнесрединный вертикальный разрез).
  2. 2 Мобилизация мочевого пузыря
  3. 3 Фиксация пузыря к поясничной мышце нерассасывающимися швами.
  4. 4 Иссечение стриктуры и реплантация уретера в купол мочевого пузыря.
  5. 6 Постановка цистостомы вне купола мочевого пузыря (на рисунке показана ушитая цистостома).

  11.2. Boari flap

  Показания:

  1. 1 Протяженная стриктура мочеточника.
  2. 2 Невозможность выполнения мобилизации уретера, достаточной для формирования уретеровезикального анастомоза без натяжения.

  

  Рисунок 8 – Схема операции Boari flap. Источник иллюстрации - www.researchgate.net

  Этапы операции:

  1. 1 Доступ (срединная лапаротомия).
  2. 2 Иссечение суженного участка уретера.
  3. 3 Выкраивание лоскута из стенки мочевого пузыря.
  4. 4 Выкроенный лоскут приводится к культе уретера для создания анастомоза.
  5. 5 Данный метод позволяет сформировать лоскут длиной в 12-15 см и наложить уретеровезикальный анастомоз без натяжения.
  6. 5 Постановка временного стента на время заживления анастомоза (10-21 день).
  7. 7 Постановка дренажей к области анастомоза.

  Противопоказания к выполнению psoas hitch и Boari flap:

  1. 1 Сморщенный мочевой пузырь с пониженной растяжимостью.
  2. 2 Ограниченная мобильность мочевого пузыря.
  3. 3 Стриктуры мочеточника, располагающиеся выше входа в таз.

  11.3. Интестинальная интерпозиция

  Принцип операции заключается в замещении участка пораженного мочеточника петлей тонкой кишки.

  Операция выполняется при:

  1. 1 Протяженных стриктурах мочеточника.
  2. 2 Проксимальной локализации стриктуры.
  3. 3 Невозможности в достаточной степени выполнить мобилизацию уретера и мочевого пузыря.

  Противопоказания:

  1. 1 Хроническая почечная недостаточность (уровень креатинина плазмы более 20 мг/л).
  2. 2 Обструкция на пути оттока мочи из мочевого пузыря.
  3. 3 Хронические воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона).
  4. 4 Энтерит на фоне перенесенного облучения.

  

  Рисунок 9 – Схема интестинальной интерпозиции. Источник иллюстрации - www.icurology.org

  Этапы операции:

  1. 1 Доступ (срединная, нижнесрединная лапаротомия).
  2. 2 Резекция участка уретера со стриктурой.
  3. 3 Мобилизация петли тонкой кишки (крайне важно при мобилизации сохранить адекватное кровоснабжение петли) и ее отсечение двумя линейными сшивающими аппаратами.
  4. 4 Интерпозиция мобилизованной петли (петля кишки служит проводником мочи от проксимальной культи мочеточника к мочевому пузырю): формирование уретероинтестинального и везикоинтестинального анастомозов.
  5. 7 Постановка дренажей к области анастомоза.

  11.4. Лапароскопия и роботизированные операции

  Все чаще в лечении стриктур используются малоинвазивные методики. На смену открытым операциям приходит лапароскопия.

  Основные плюсы лапароскопии и роботизированных операций (система Da Vinci):

  • Малоинвазивность.
  • Улучшенная визуализация операционного поля за счет многократного увеличения.
  • Меньшая вероятность послеоперационных осложнений.
  • Ранняя мобилизация пациента после операции.
  • Меньший период госпитализации и более короткий срок реабилитации.

  12. Послеоперационный период

  1. 1 Антибактериальная терапия продолжается до момента удаления послеоперационных дренажей.
  2. 2 Дренажи удаляются при малом количестве отделяемого (менее 30 мл/сутки), при отсутствии выделения мочи по дренажу (оценка уровня креатинина в отделяемом, при выделении мочи уровень креатинина будет в несколько раз превышать нормальный уровень креатинина в плазме крови).
  3. 3 У пациентов после эндоуретеротомии стенты оставляют на 4-6 недель.
  4. 4 У пациентов с вновь сформированными анастомозами стенты оставляют на 2-3 недели.
  5. 5 В зависимости от метода лечения период реабилитации может различаться. При открытых операциях и неосложненном течении послеоперационного периода пациент находится в стационаре в течение 4-10 суток. При малоинвазивных интервенциях (лапароскопии, эндоуретеротомии) срок пребывания в стационаре сокращается до нескольких суток.

  Основные моменты статьи

  Врожденные Врожденный мегауретер со стриктурой Приобретенные Вторичные внешние и внутренние стриктуры По причине обструкции Внешние Внешние стриктуры формируются в результате сдавления мочеточника патологическим процессом извне. Первичные опухоли органов малого таза (шейки матки, простаты, мочевого пузыря, толстой кишки) приводят к компрессии уретера снаружи и развитию признаков обструкции. Ретроперитонеальная лимфаденопатия, которая может развиваться в результате онкологии (лимфома, рак яичка, рак груди, рак простаты) чаще всего приводит к развитию признаков обструкции среднего отдела уретера. В редких случаях, при ретроперитонеальном фиброзе, в забрюшинном пространстве происходит разрастание фиброзной ткани с развитием одно- или двусторонней компрессии мочеточников, ведущей к почечной недостаточности. Внутренние Переходноклетоный рак (происходит из эпителиальной выстилки уретера) может вызывать внутреннюю стриктуру. Переходноклеточный рак может проявляться лишь симптомами обструкции почки на стороне поражения. На фоне опухолевого процесса происходит расширение уретера над зоной обструкции. По природе Доброкачественные Формирование стриктуры на фоне пассажа конкремента, операционной травмы стенки мочеточника, воспалительного процесса при туберкулезе. Злокачественные Опухоли мочеточника и прилегающих органов. По этиологии Ятрогенные Этиология ятрогенных доброкачественных стриктур:
  Уретероскопия.
  Открытые или лапароскопические операции, во время которых происходит случайное повреждение мочеточника.
  Облучение.
  Внешнее или внутреннее дренирование мочеточника.
  Пересадка почки. Неятрогенные К неятрогенным причинам формирования стриктур относятся мочекаменная болезнь (пассаж конкрементов по мочеточнику приводит к его травме и к разрастанию соединительной ткани), воспалительный процесс на фоне туберкулеза, шистосомоз и др.. В зависимости от локализации Проксимальные Средние Дистальные

  Основные моменты статьи
  Стриктура мочеточника иногда может протекать бессимптомно, приводя к выраженному нарушению функции почек. Чаще всего стриктура осложняется присоединением инфекции, формированием конкрементов.
  В настоящее время существует большое число методов изучения стриктуры, которые позволяют оценить протяженность, степень обструкции мочеточника, функциональное состояние почек, получить данные о гистологии.
  Выбор варианта операции должен основываться на данных обследования.
  Для небольших по протяженности стриктур возможно применение стентирования, баллонной дилатации, эндоуретеротомии.
  Открытые операции сопровождаются стойким устранением обструкции, но имеют высокую вероятность тяжелых осложнений.
  Все чаще для лечения структур мочеточника используются лапароскопические методики, что сопровождается выраженным снижением частоты осложнений, быстрым восстановлением пациента.

– это аномальное сужение канала мочеточника, полностью или частично нарушающее его проходимость. В результате нарушения оттока мочи из почки патология становится причиной развития различных заболеваний: пиелонефрита, камнеобразования, гидронефроза, хронической почечной недостаточности, сопровождающихся характерной симптоматикой. Диагностируют стриктуру мочеточника по результатам урографии, УЗИ, МРТ и КТ почек. Лечение оперативное, состоит в иссечении и пластике патологического участка.

Общие сведения

Стриктуры мочеточника могут возникать в разных отделах органа и иметь различную длину. Наиболее часто стриктуры наблюдаются на юкставезикальном (переход мочеточника в мочевой пузырь) и пиелоуретеральном (переход лоханки в мочеточник) участках. Патология может быть врожденной и приобретенной. Врожденные сужения выявляются у 0,6% детей, обычно носят односторонний характер. Самой распространенной специфической причиной приобретенных структур является туберкулез. Диагностику и лечение заболевания осуществляют специалисты в сфере практической урологии .

Причины

К врожденным стриктурам мочеточника относятся рубцовые изменения стенки протока из-за имеющихся наследственных аномалий, а также его сдавления при пересечении с кровеносными сосудами (например, добавочным почечным сосудом). Причинами приобретенной стриктуры являются повреждения мочеточника в результате операций и различных инструментальных процедур (стентирования мочеточника, уретероскопии и др.), травм, пролежней от камней, мочевых инфекций (туберкулеза, гонореи) и воспаления окружающих тканей (периутерита), радиационного поражения.

При туберкулезе множественные рубцовые сужения формируются на участках подвергшихся инфильтрации и изъязвлениям. Пострадиационные стриктуры наблюдаются, как правило, в его тазовом отделе и могут быть связаны с проведением лучевой терапии при раке простаты , прямой кишки и женских половых органов. Сужения мочеточника после урологических оперативных вмешательств (уретеролитотомии , реконструкции лоханочно-мочеточникового сегмента) могут наблюдаться в любом отделе органа.

Патанатомия

Имеющиеся в норме анатомические и физиологические сужения мочеточника при необходимости способны значительно расширяться благодаря его эластичной стенке. В отличие от них при стриктуре мочеточника происходят фиброзно-склеротические изменения, затрагивающие подслизистый, мышечный и наружный слои стенки мочеточника. В свою очередь это приводит к атрофии части мышечных элементов и их замещению на рубцовую ткань, гипертрофии поперечных мышечных волокон, а также к изменениям иннервации стенки.

Вследствие этого в области стриктуры отмечается стойкое уменьшение диаметра выводного протока, приводящее к нарушению нормальной функции мочеточника. На участках выше стриктуры из-за застоя мочи усиливается давление на мочеточник, наблюдается его растяжение, удлинение и извитость, возможно расширение лоханки и развитие гидронефроза (уретерогидронефроза).

Классификация

Истинная стриктура мочеточника по происхождению бывает врожденной и приобретенной. Сужения мочеточника могут быть односторонними и двухсторонними, одиночными и множественными, истинными (вследствие изменений, затрагивающих стенку) и ложными (по причине его компрессии извне).

Симптомы стриктуры мочеточника

Клиническая картина обусловлена нарушением свободного оттока мочи из почки и развитием на этом фоне различных патологических процессов: гидронефроза, пиелонефрита , мочекаменной болезни ; при двухстороннем поражении - хронической почечной недостаточности . Пациенты предъявляют жалобы, свойственные данным заболеваниям: на тупые или острые боли в области поясницы, выделение мутной, дурно пахнущей мочи, повышение температуры тела, уменьшение количества мочи, общую интоксикацию, артериальную гипертензию , тошноту, рвоту, мышечные судороги и др.

Диагностика

Диагноз стриктуры мочеточника устанавливает врач-уролог по результатам УЗИ почек, УЗДГ сосудов , рентгеноконтрастного обследования, КТ почек и МРТ. Проведение трехмерной УЗ-ангиографии с диуретической нагрузкой позволяет одновременно увидеть расширенный отдел мочеточника выше стриктуры и оценить сосуды почек.

Рентгенконтрастная урография (экскреторная, инфузионная, ретроградная) дает возможность визуализировать ткани почек и мочевыводящие пути, определить сужение мочеточников, протяженность стриктур, оценить снижение выделительной способности почек. В сложных случаях применяют КТ или МРТ, дополнительно выявляющие заболевания смежных органов и тканей, оказывающих влияние на почки и мочеточники.

Лечение стриктуры мочеточника

Патология является абсолютным показанием для оперативного лечения, выбор которого определяется структурно-функциональным состоянием мочеточников и почек, протяженностью и уровнем стеноза. При минимальном поражении почечной ткани выполняют различные реконструктивные операции соответствующего отдела мочеточника, цель которых – ликвидировать сужение протока, восстановить свободный отток мочи из чашечно-лоханочного аппарата почек.

При серьезных поражениях верхних мочевых путей и развитии почечной недостаточности первым этапом оперативного лечения является открытая или пункционная нефростомия . Иногда производится эндоуретеральное рассечение спаек с установкой стента, бужирование и баллонная дилатация суженного отдела мочеточника, но они не дают стойкого эффекта и могут привести к еще большим осложнениям. Уретеролизис – хирургическое удаление фиброзной ткани, сдавливающей и деформирующей мочеточники извне, для большей эффективности сочетают с резекцией суженного участка и другими реконструктивными операциями.

При уретероуретероанастамозе проводят косую резекцию стриктуры мочеточника и сшивание его концов на специально введенном внутрь катетере; при пиелоуретероанастомозе - после продольного рассечения канала мочеточника (включая его здоровые ткани, стриктуру и часть лоханки) стенки сшивают в поперечном направлении (бок в бок). Прямой уретероцистооанастамоз выполняют при наличии одиночной стриктуры в юкставезикальном устье, после отсечения которой, неповрежденный конец мочеточника вшивают в стенку мочевого пузыря.

Модифицированная операция Боари (непрямой уретероцистоанастамоз) применяется при более протяженных (до 10-12 см) стриктурах мочеточника, позволяет сформировать удаленную часть мочеточника из лоскута мочевого пузыря. При стриктуре в лоханочно-мочеточниковом сегменте для замещения части мочеточника на месте сужения создают лоскут из боковой стенки почечной лоханки (операция Фолея).

При обширных стриктурах выполняют частичную или полную кишечную пластику мочеточника , при которой его суженную часть замещают аутотрансплантатом, сформированным из ткани кишечной стенки. Кишечная пластика мочеточника - довольно большая по объему и длительности операция, которая противопоказана тяжелобольным и ослабленным пациентам, в остром посттравматическом периоде. При стриктурах мочеточника, осложненных тяжелыми поражениями почечной ткани (поликавернозным туберкулезом, гидронефрозом, пионефрозом , сморщиванием почки) проводят нефроуретерэктомию (удаление почки и мочеточника).

Прогноз и профилактика

Для достижения благоприятного результата реконструктивно-пластические операции необходимо проводить на ранних стадиях до развития хронической почечной недостаточности. После реконструктивной пластики важную роль играет постоперационная реабилитация. Возможными осложнениями операций по поводу стриктур мочеточника является несостоятельность анастомозов, приводящая к забрюшинным мочевым затекам, развитию мочевой флегмоны, перитонита . Профилактика заключается в предупреждении и своевременном лечении заболеваний, способных стать причиной данной патологии.

Осложнение оперативных вмешательств на брюшной полости и органах малого таза травмой мочеточника достаточно неприятное явление.

Большинство опытных акушеров-гинекологов на практике сталкивались с повреждением мочеточника той или иной степени, причем в большинстве случаев последнее диагностировалось в послеоперационном периоде. Наибольший риск имеется при радикальных, расширенных операциях по поводу злокачественных заболеваний шейки матки. По данным различных авторов, ятрогенная травма мочеточника при операциях по удалению матки по поводу новообразований и/или по поводу воспалительных заболеваний колеблется от 0,5 до 46% и от 0,1 до 17% случаев, соответственно.

Кроме больших онкогинекологических операций, риск повреждения имеется в следующих случаях:

• Наложение акушерских щипцов.
• Краниотомия.
• Кесарево сечение при рассечении шейки матки в нижнем сегменте в поперечном направлении, и при экстирпации матки по поводу профузного кровотечения после кесарева сечения.
• Во время прерывания беременности.
• Операции на влагалище и матке, особенно при радикальных операциях по поводу рака шейки матки.
• Удаление интралигаментарных опухолей.
• При гистерэктомии влагалищным доступом.
• Описаны случаи спонтанного некроза дистального отдела мочеточника вследствие очень плотного прилегания головки плода к костям таза.

Способствуют повреждениям нарушение топографоанатомических взаимоотношений мочевых и половых органов при их выпадении, изменение топографических соотношений, обусловленных опухолевыми и воспалительными процессами, при которых широкие связки матки инфильтрируются, укорачиваются и в процесс вовлекаются мочеточники. Поэтому оперирующий хирург обязан досконально знать не только анатомию, но и изменения мочевых путей при различных патологических процессах, без чего нельзя рассчитывать на уменьшение числа вышеуказанных осложнений.
Общность эмбриогенеза обуславливает тесные анатомические связи между мочевыми и женскими половыми органами, что приводит к высокой вероятности повреждения мочевого пузыря и мочеточников во время акушерских и гинекологических операций. Мочеточники пересекают общие подвздошные сосуды вблизи их разветвления, а затем направляются вдоль тазовой стенки к мочевому пузырю. В этих местах мочеточники расположены у оснований широких связок матки, позади яичников и маточных труб, затем проходят под сосудами матки и отстоят от шейки матки на 1,5-2 см. Вначале они располагаются параллельно маточным артериям, затем пересекают их и направляются кпереди и кверху между листками широких связок. На небольшом протяжении мочеточники лежат на передней стенке влагалища. На всем протяжении тазовый отдел мочеточников окружен фасциальным футляром и клетчаткой.

Мочеточники относительно более фиксированы в полости малого таза, особенно дистальнее внутренней подвздошной артерии. В тазовом отделе мочеточники могут смещаться латерально (фибромиома матки), или медиально. В акушерской практике повреждается преимущественно юкставезикальный и интрамуральный отделы, в гинекологической – тазовый отдел мочеточника. И если повреждение мочевого пузыря, как правило, распознается интраоперационно, относительно легко корригируется и не требует повторных реконструктивных операций, то повреждения мочеточников далеко не всегда своевременно диагностируются, в связи с чем восстановление здоровья женщины затягивается на длительное время, требует повторных оперативных вмешательств и в ряде случаев может привести к потере почки. У этих больных велика вероятность развития уросепсиса. Каждый гинеколог знает об этой опасности, но не всегда перед акушерской или гинекологической операцией врач оценивает состояние мочевой системы.

Около 30% повреждений мочеточников диагностируются интраоперационно, что позволяет сразу провести хирургическую коррекцию. В данном случае несколько удлиняется послеоперационный период, что вызвано необходимостью контроля урологом восстановления проходимости мочеточника, но повторных операций, как правило, не требуется.

Интраоперационными признаками повреждения являются:

1. Заполнение раны мочой. В сомнительных случаях выполняется индигокарминовая проба (введение 5 мл 4% раствора индигокармина). Появление синего красителя в ране подтверждает факт повреждения и помогает установить его локализацию.
2. Интраоперационное расширение мочеточника выше места операции. В данном случае требуется ревизия и визуализация мочеточника до мочевого пузыря с целью определения причины обструкции.

Основная задача врача при острой травме мочеточника сохранить почку. Обнаружение повреждения во время операции диктует необходимость следующих вариантов интраоперационной реконструкции: При полном пересечении мочеточника — наложение уретеро-уретеро или уретеронеоцистоанастомоза. Операция показана при ранении мочеточника в верхнем тазовом отделе: у верхней части широкой связки матки, в месте перекреста с подвздошными сосудами. Это несложная операция и в большинстве случаев обеспечивает нормальную функцию мочеточника. Основные моменты этой операции следующие: концы мочеточников срезают косо, что обеспечивает большую площадь анастомоза и уменьшает возможность последующего образования стриктуры. Их сближение производят без натяжения. Анастомоз лучше выполнять на тонком катетере, который оставляют на 7–8 сут. Катетер способствует формированию анастомоза и обеспечивает отток мочи из — почки. Через 2-3 недели после пластической операции восстанавливаются нормальные сокращения мочеточника. При соединении концов мочеточников следует предпочесть атравматические иглы с хромированным кетгутом № 3/0 или № 4/0 и швы, не захватывающие слизистую оболочку. Операцией выбора при травме интрамурального или юкставезикального отдела мочеточника является уретероцистоанастомоз. Уретероцистоанастомоз анатомически и физиологически вполне обоснован, так как эпителиальный покров мочеточника и мочевого пузыря сходен по строению. Выполняют эту операцию в основном трансабдоминальным, реже трансвагинальным доступом.

Независимо, каким доступом выполняют операцию, основное условие – это создание прочного, хорошо функционирующего анастомоза между мочеточником и мочевым пузырем. Для этой цели свободный конец мочеточника должен сохранять хорошее кровоснабжение, а имплантировать его следует в основание мочевого пузыря. Такая возможность представляется после частичной экстраперитонизации мочевого пузыря. На переднюю стенку мочевого пузыря накладывают две провизорные лигатуры и между ними рассекают стенку лучше в поперечном направлении. Затем с помощью тонкого инструмента непосредственно над треугольником Льето делают подслизистый туннель, куда втягивают почечный конец мочеточника. Предложено несколько десятков различных методов соединения мочеточника с мочевым пузырем. Наиболее удачные способы предложили Фритч (1916), Н.А. Лопаткин (1968) и др. Более эффективные результаты получают, когда мочеточники проводят в мочевой пузырь через подслизистый туннель. Уретероцистоанастомоз имеет значительные преимущества по сравнению с другими пластическими операциями. Он восстанавливает целость травмированного мочеточника и создает новое функционирующее соустье его с мочевым пузырем.

Операция Боари (Демеля, Грегуара) . При поражениях тазового отдела мочеточника, когда невозможно осуществить прямую реимплантацию в мочевой пузырь, а равно и уретеро-уретероанастомоз, тогда применяют операцию Боари. Предложили ее в конце XIX столетия Van Hook (1893) и Boari (1894). Однако долгие годы она не находила клинического применения. В литературе имеются только несколько сообщений о применении этой операции при острой травме мочеточника, но зато в плановой хирургии ее применяют довольно часто.

Уретерокутанеостомия. Показания к ней возникают в случаях острой травмы мочеточника, когда состояние больной тяжелое или бригада хирургов не готова выполнить реконструктивную операцию. Эта операция технически очень проста и для ее выполнения не требуется много времени. Почечный отрезок мочеточника вшивают в кожу подвздошно-паховой области, причем свободный его конец должен выстоять на 2-2,5 см над поверхностью кожи. Эта техническая деталь облегчает уход за оперированными больными в дальнейшем. Разумеется, показания к паллиативным операциям отведения мочи в настоящее время значительно сужены. И все-таки они имеют несомненное преимущество перед нефрэктомией, так как позволяют со временем выполнить пластические операции на мочеточнике и сохранить функционирующую почку. При проколе мочеточника иглой к поврежденному отделу подводят мягкую резиновую трубку. Противоположный ее конец через кожную контрапертуру выводят наружу. Ее удаляют через 3-4 дня после прекращения выделения по ней мочи.

При неполном рассечении стенки мочеточника, на нее накладывают несколько тонких кетгутовых нитей и подводят резиновую трубку, которая не должна соприкасаться со швами. Ее выводят через кожную контрапертуру наружу и удаляют после восстановления пассажа мочи естественным путем. Оставление операционной раны без дренирования может привести к развитию мочевых затеков с последующим образованием мочеточниковой фистулы или мочевого перитонита . Таким образом, прокол или пристеночное ранение мочеточника не требуют реконструктивных операций. Достаточно ушить дефект мочеточника тонким кетгутом, но обязательно надо дренировать забрюшинное пространство, чтобы предупредить развитие мочевого перитонита или флегмоны.

При обнаружении перевязки мочеточника или сдавления зажимом – снятие лигатуры и при необходимости – катетеризация. При массивном кровотечении мочеточник часто перевязывают вместе с маточными артериями. Удалять лигатуру надо очень осторожно, чтобы избежать повторного кровотечения. Как правило, после кратковременного лигирования мочеточников тяжелых осложнений не наступает, хотя впоследствии могут развиться структуры. Во избежание таких осложнений в мочеточники вводят катетеры, которые оставляют в среднем на 4-5 сут. Если мочеточник был сдавлен мягким зажимом не более 10 мин, следует с помощью катетеризационного цистоскопа ввести в просвет его катетер и оставить на 4-5 сут. При более длительном сдавлении мочеточника травмированный участок подлежит резекции с последующим соединением разъединенных концов.

Можно решиться на нефрэктомию, когда мочеточнику нанесена непоправимая травма, а соматическое состояние больных или другая какая-нибудь причина не позволяет в последующем произвести пластическую операцию. Однако в таких случаях хирург должен быть уверен, что оставшаяся почка обеспечит возложенную на нее функцию. Для решения этого вопроса непосредственно после повреждения мочеточника может быть проведена индигокарминовая проба по следующей методике: в мочевой пузырь устанавливают катетер, а на центральный конец поврежденного мочеточника накладывают зажим и вводят внутривенно 5 мл 0,4% раствора индигокармина. Выделение через 3-6 мин краски по катетеру из мочевого пузыря свидетельствует о наличии и сохранении функции контралатеральной почки. Более достоверную информацию о последней дает экскреторная урография, если есть возможность выполнить ее на операционном столе. Эти исследования также позволяют исключить врожденно единственную или единственно функционирующую почку, когда и речи не может быть об органоуносящей операции.

Клинические проявления повреждений мочеточников, не распознанных во время операции зависят от характера повреждения (перевязан или пересечен) и могут появляются уже на первые сутки после операции. К сожалению, но часто бывает так, что признаки повреждения есть, но врач поначалу не придает им значения или не может правильно интерпретировать. Имеются случаи, когда травма мочеточника распознавалась через месяц и более после возникновения. В связи с этим у ряда больных на первый план выходят осложнения, связанные с обструкцией мочеточника и инфекцией (острый пиелонефрит) или с мочевыми затеками. И в том, и в другом случае вопрос о реконструкции уходит на второй план.

При перевязке мочеточников наиболее частыми признаками являются анурия, почечная колика, боли в пояснице, боли в пояснице в сочетании с гипертермией. Появление высокой лихорадки, боли в нижней части живота, пояснице, слабо выраженных симптомов раздражения брюшины должны насторожить врача.

При пересечении мочеточников клинические проявления, как правило, следующие: образование мочевых инфильтратов с последующим их дренированием через влагалище, образование мочеточниково-влагалищного свища , возникновение перитонита, появление анурии в сочетании с перитонитом, появление гематурии.

Появление вышеуказанных признаков требует уточнения диагноза с применением ультразвукового исследования почек и забрюшинного пространства, экскреторной урографии, ретроградной уретеропиелографии. При УЗИ почек как правило определяются ретенционные изменения различной степени вараженности, что зависит от характера травмы. При перевязке мочеточника они очевидны, при пересечении – минимальны, в связи с чем не всегда правильно оцениваются врачом.

На экскреторной урограмме определяются ретенционные изменения лоханки в сочетании с экстравазация мочи или без последней, на восходящей уретеропиелографии – экстравазация мочи или обструкция. По вопросу тактики лечения этого контингента больных в литературе существуют различные точки зрения. Есть сторонники двухэтапного оперативного лечения с предварительной нефростомией, но в большинстве случаев интраоперационных травм мочеточника, выявленных в ближайшем послеоперационном периоде, целесообразны одноэтапные, или первичные, восстановительные операции. Это позволяет в значительной мере сократить продолжительность лечения и реабилитационный период. К сожалению, у нас лечение чаще проводится двухэтапно, что связано не только с поздним распознаванием травмы, но и в ряде случаев с недостаточной квалификацией оказывающего помощь уролога.

При обнаружении травмы более чем через 5 суток, при присоединении инфекции в первую очередь устраняется поступления мочи в брюшную полость и забрюшинное пространство. Это достигается наложением нефростомы (открытой) или пункционной, если есть уверенность, что нет необходимости в дренировании забрюшинного пространства, так как при окклюзии мочеточника моча посредством рефлюксов может через ворота почки проникать в околопочечную клетчатку, приводить к развитию абсцессов и сепсиса. При простой перевязке мочеточника этого бывает достаточно, так как при рассасывании кетгутовых нитей в ряде случаев восстанавливается пассаж мочи. Одновременно широко дренируется клетчатка таза. После улучшения состояния больного создаются условия для проведения пластических операций на мочевых путях.

При пересечении мочеточника мочевые затеки распространяются на паравезикальное, параутеральное и даже околопочечное пространство или вниз в сторону влагалища. Чем больше времени моча не имеет выхода наружу, тем обширнее мочевые инфильтраты. Диагностика мочевой инфильтрации не вызывает затруднений, но чем больше времени проходит до момента прорыва мочи через абдоминальную рану или влагалище, или до дренирования затеков, тем большая вероятность возникновения дистрофических и гнойно-воспалительных процессов в мочевой системе и окружающих тканях и хуже условия для последующей пластической операции.

В области инфильтрата необходимо рассечение тканей и дренирование клетчатки таза через запирательное отверстие по Буяльскому-Мак-Уортеру. Для этого со стороны малого таза перфорируют запирательную мембрану ближе к нисходящей ветви лобковой кости. При этом клюв корцанга выпячивает наружу на внутренней поверхности бедра. Над ним проводят разрез кожи и через него втягивают трубку в полость малого таза. Эффективно дренирование и через седалищно-прямокишечную ямку. При травме мочеточника моча может изливаться в околомочеточниковое пространство и инкапсулироваться с образованием уриномы. Клинически уринома проявляется недомоганием, макрогематурией, болями в животе. Рентгенологически при этом видны ретенционные изменения в почке, при УЗИ исследовании видна уринома. Уринома должна быть опорожнена во время люмботомии.

При повреждении мочеточников может возникнуть мочевой перитонит. Ранними симптомами перитонита является тахикардия, высокая температура тела, напряжение брюшной стенки. На фоне перитонита может возникнуть острая почечная недостаточность. При УЗИ исследовании будут определяться ретенционные изменения, при рентгенологическом – признаки экстравазации мочи.

Успех обеспечивает ранняя диагностика и своевременно выполненная операция. Операция заключается в закрытии дефекта мочевых органов. Пристеночный дефект может быть ушит на шине, которую выводят в мочевой пузырь. При полном пересечении мочеточника или резекции может быть выполнена уретерокутанеостомия. Если перитонит не выражен, может быть наложен уретеро-уретероанастамоза. Брюшную стенку ушивают с оставлением дренажей. После ликвидации угрозы жизни больной в последующем могут быть выполнены следующие реконструктивные операции:

• уретеро-уретероанастомоз;
• уретероцистоанастомоз;
• операция Боари, Демеля, Грегуара;
• кишечная пластика мочеточника;
• пересадка мочеточника в кишку;
• повторная операция и снятие лигатур.

Для профилактики повреждений мочеточника в ходе операции необходимы следующие мероприятия:

1. катетеризация мочеточников до операции;
2. широкий хирургический доступ, обеспечивающий возможность свободных манипуляций в ране;
3. отделение мочевого пузыря от шейки матки и влагалища продольным рассечением брюшины вдоль круглой связки;
4. оценка мочеточника от места перекрестка с маточной артерией до впадения в мочевой пузырь при восстановлении заднего свода влагалища после экстирпации матки;
5. идентификация тазовых отделов мочеточников во время операции с ориентацией на подвздошные сосуды;
6. отделение мочеточника от заднего листка широкой маточной связки в ходе экстирпации матки;
7. тщательное отсечение крестцово-маточных связок при экстирпации матки;
8. перевязка сосудов матки после широкого раскрытия пузырно-маточного и околопузырного пространства и отсепарирование заднего листка брюшины;
9. следует взять за правило осмотр мочеточников в случаях, когда во время операции имелся повод к их ранению. Это позволяет своевременно распознать травму и провести корригирующие операции, которые могут избавить многих больных от тяжелых последствий.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К МОЧЕТОЧНИКУ

Все оперативные доступы к мочеточнику можно разделить на три группы: внебрюшин-ные, трансабдоминальные и комбинированные. Выбор оперативного доступа к мочеточнику зависит от места расположения патологичес­кого процесса и объёма предполагаемого хи­рургического вмешательства (рис. 12-333). Для оперативного вмешательства на поясничном и подвздошном отделах мочеточника обычно пользуются разрезами Фёдорова и Израэля, а для обнажения нижнего отдела мочеточника - разрезами Пирогова, Цулукидзе и Кейя.

Доступ Фёдорова начинается под XII ребром,

идёт сначала ближе к краю подвздошно-рё-берной мышцы (т. iliocostalis) , а затем на уровне передней аксиллярной линии пере­ходит на переднюю стенку живота парал­лельно паховой (пупартовой) связке. Затем рассекают поперек наружную треть прямой мышцы живота и продольно по ней прово­дят разрез до лобковой кости. Этот разрез дает широкий доступ к поясничному, под­вздошному и тазовому отделам мочеточни­ка (рис. 12-333, 1).

Разрез Пирогова начинают от уровня передней

верхней ости подвздошной кости и ведут на 4 см выше паховой складки параллельно ей через косые и поперечную мышцы до наруж-

Рис. 12-333. Разрезы для обнажения мочеточников. 1 -

разрез Фёдорова, 2 - разрез Израэля, 3 - разрез Пирого­ва, 4 -разрез Цулукидзе, 5 - разрез Кейя. (Из: ЧухриенкоД.П., Люлько А.В. Атлас операций на органах мочеполовой систе­мы. - М., 1972.)

ного края прямой мышцы. После этого рас­секают поперечную фасцию живота, брюши­ну отодвигают кверху и кнутри, обнажают мочеточник. При этом доступе мочеточник удается мобилизовать до самого места его впадения в мочевой пузырь (рис. 12-333, 3).

Разрез Цулукидзе начинают на два поперечных

пальца ниже уровня пупка от точки, располо­женной на один поперечный палец кнаружи от латерального края прямой мышцы живота. Книзу разрез постепенно приближается к пря­мой мышце и по латеральному краю послед­ней достигает лонного бугра соответствующей стороны. Верхнюю часть разреза ведут выпук­лостью внутрь, а нижнюю - наружу. Разре­зав кожу с подкожной клетчаткой, рассекают апоневроз наружной косой, внутренней ко­сой и поперечной мышц живота и проника­ют в забрюшинную клетчатку. Наружный край разреза вместе с широкими мышцами оття­гивают кнаружи тупыми крючками. Тупым путём пристеночный листок брюшины отсла­ивают внутрь, после чего проникают в под­вздошную ямку, а затем в подбрюшинную часть малого таза (рис. 12-333, 4).

Разрез Кейя длиной 10-12 см проводят по средней линии над симфизом. После рассе­чения кожи, подкожной клетчатки и апо­невроза тупыми крючками разводят прямые мышцы живота и рассекают поперечную фасцию. Брюшину отслаивают кверху тупым путём до места раздвоения общей подвздош­ной артерии, где отыскивают и мобилизуют мочеточник (рис. 12-333, 5).

Если во время операции предполагается про­извести ревизию почки, Деревянко рекомен­дует пользоваться разрезом по наружному краю прямой мышцы живота от рёберной дуги до лонного бугра (рис. 12-334).

Для обнажения тазового отдела мочеточни-

ка широкое распространение получил дос­туп Овнатаняна, сходный с доступом по Пфанненштилю (доступ по Овнатаняну про­водят на 1 см выше лона, а доступ по Пфан­ненштилю - по естественной поперечной кожной складке на 3-4 см выше лона). Ду­гообразным разрезом длиной 15-18 см выше лонного сочленения рассекают кожу и под­кожную клетчатку. Соответственно кожно­му разрезу апоневроз рассекают и верхний его лоскут отслаивают от прямых мышц кверху. Далее тупо разделяют прямые и пи­рамидальные мышцы. Брюшину отслаива-

Рис. 12-334. Разрезы для обнажения тазового отдела мочеточников. 1 - с ревизией почки по Деревянко, 2 - доступ Овнатаняна. (Из: Чухриенко Д.П., Люлько А.В.

ют кверху и к средней линии (рис. 12-335). Преимущества этого разреза - небольшая травматичность и возможность производить манипуляции на обоих мочеточниках. В последнее время для подхода к верхнему и нижнему отделам мочеточника стали при­менять менее травматичные косые перемен­ные разрезы без пересечения мышц.

РЕЗЕКЦИЯ И ШОВ МОЧЕТОЧНИКА

Техника. Предварительно в соответствующий мочеточник вводят мочеточниковыи катетер. Одним из описанных выше доступов обнажа-

ют забрюшинное пространство. По катетеру легко отыскивают мочеточник и выделяют из окружающих тканей суженный его участок. Если суженный участок имеет небольшие раз­меры, его по передней стенке рассекают в про­дольном направлении и сшивают в попереч­ном (см. рис. 12-335).

В тех случаях, когда на месте сужения моче­точника имеются рубцовые изменения, поражен­ный участок резецируют. Предварительно про­веряют, можно ли без натяжения соединить дистальный и проксимальный концы мочеточ­ника. На проксимальный конец мочеточника накладывают мягкий зажим и суженный учас­ток иссекают в пределах здоровых тканей. Пос­ле этого приступают к наложению шва мочеточ­ника. Перед сшиванием в проксимальный конец мочеточника проводят предварительно введён­ный эндоскопическим путём мочеточниковыи катетер. Мочеточник укладывают на место, кон­цы его приближают друг к другу и сшивают ко­нец в конец через адвентицию и мышечную обо­лочку (рис. 12-336, а). В области такого шва при нормальном просвете мочеточника в дальней­шем может развиться сужение, поэтому для сши­вания концов мочеточника конец в конец мож­но рассекать мочеточник не поперечно, а в косом направлении (рис. 12-336, б).

Можно накладывать шов с внедрением про­ксимального конца мочеточника в дистальный. В таких случаях конец дистального отрезка мочеточника по передней его стенке рассека­ют на 1 см в продольном направлении. Перед­нюю и заднюю стенки проксимального отрез­ка мочеточника, отступив от края на 1-1,2 см, прошивают П-образными швами. Свободные концы их проводят через боковые стенки дис­тального отрезка мочеточника (рис. 12-337, а).

Рис. 12-335. Расширение суженного участка мочеточни­ка, а - рассечение сужения в продольном направлении, б - ушивание рассечённого участка в поперечном направлении. (Из: Чухриенко Д.П., Люлько А.В. Атлас операций на органах мочеполовой системы. - М., 1972.)

Рис. 12-336. Расширение суженного участка мочеточни­ка, а - сшивание отрезков мочеточника конец в конец, б - для увеличения просвета мочеточник иссечен в косом на­правлении. (Из: ЧухриенкоД.П., Люлько А.В. Атлас операций на органах мочеполовой системы. - М., 1972.)

Швы затягивают, внедряя центральный конец мочеточника в периферический. Накладывают дополнительные узловые швы на анастомоз.

Для сшивания мочеточника конец в бок конец нижнего отрезка мочеточника перевя­зывают, в продольном направлении рассекают переднюю его стенку. Конец верхнего отрезка прошивают П-образчными швами, свободны­ми концами которых через разрез прошивают стенки дистального отрезка мочеточника (рис. 12-337, б). Нити затягивают и завязыва­ют, погружая центральный отрезок мочеточ­ника в дистальный. Края разреза подшивают к стенке инвагинирозанного отрезка.

При анастомозе бок в бок концы обоих от­резков мочеточника перевязывают, боковые стенки их в продольном направлении рассека­ют на 1 см. Узловыми швами края разреза про­ксимального отрезка мочеточника сшивают с краями раны дистального (рис. 12-337, в).

Выбор метода наложения шва на отрезки мочеточника связан с локализацией повреж­дения, его протяжённостью, состоянием поч­ки, условиями выполнения операции. Опера­цию заканчивают подведением к месту шва дренажной трубки и зашиванием раны. Ряд авторов рекомендуют до заживления раны мо­четочника отводить мочу путём пиелонефро-стомии.

держалки выше и ниже камня. По бокам пред­полагаемого разреза накладывают два прови­зорных шва и между ними продольно рассе­кают стенку мочеточника. Так как камни мочеточника почти всегда сопровождаются пе-риуретеритом, разрез проводят не над камнем, а выше или ниже его (рис. 12-338). После из­влечения камня проверяют проходимость мо­четочника. Убедившись в его проходимости, на края разреза накладывают узловые швы. не захватывая слизистую оболочку. После за­шивания мочеточник укладывают на место. К месту операции подводят дренажную труб­ку и рану зашивают. Во избежание пролеж­ней и перфорации подвздошных сосудов дре­нажную трубку изолируют от них марлевым выпускником.

При плохой проходимости терминального отдела мочеточника производят нижнюю ин-тубационную уретеротомию.

Техника. До операции по возможности про­изводят катетеризацию мочеточника. После уретеролитотомии конец катетера выводят в уретеротомический разрез и антеградно про­водят полиэтиленовую трубку. Проксимальный конец трубки проводят вверх по мочеточник}" выше места его разреза. Дистальный конец выводят через наружное отверстие уретры и оставляют на 5-6 дней.

УРЕТЕРОТОМИЯ

Техника. По одному из описанных выше доступов вскрывают забрюшинное простран­ство. Находят мочеточник, выделяют его из клетчатки, подводят марлевые или резиновые

Рис. 12-337. Шов мочеточника, а - шов мочеточника с вне­дрением проксимального отрезка в дистальный по типу во­досточной трубы, б - анастомоз мочеточника конец в бок; в - анастомоз мочеточника бок в бок. (Из: Чухриенко Д.П., Люлько А.В. Атлас операций на органах мочеполовой систе­мы. - М., 1972.)

Рис. 12-338. Уретеротомия. Мочеточник взят на держалки и продольно вскрыт. (Из: Чухриенко Д.П., Люлько А.В. Атлас операций на органах мочеполовой системы. - М., 1972.)

УРЕТОРОСТОМИЯ Способ Матизена

Техника. Разрезом Фёдорова вскрывают заб-рюшинное пространство и выделяют верхний отдел мочеточника. После этого стенку моче­точника рассекают и края его раны подшивают к поясничным мышцам и коже (рис. 12-339). Через рану мочеточника в лоханку вводят кате­тер и рану зашивают. При наложении времен­ного свища мочеточника края его раны не под­шивают к коже.

ОПЕРАЦИЯ ПЕРЕСАДКИ МОЧЕТОЧНИКОВ

Пересадку мочеточников (уретероцистонео-стомию) можно произвести в кожу, мочевой пузырь и кишку. Касаясь различных методов уретероцистонеостомии, необходимо указать, что при сшивании мочеточника со слизистой оболочкой мочевого пузыря часто образуются стриктуры. Во избежание этого осложнения необходимо, чтобы дистальный конец мочеточ­ника выстоял в полость мочевого пузыря на 1,5-2 см, или его косо срезают или расщеп­ляют по типу рыбьего рта.

Суть операции Матизена заключается в вык­раивании прямоугольной формы лоскута из стенки мочевого пузыря, который откидыва­ют в полость пузыря и в него укладывают мо­четочник. Центральный конец мочеточника по передней его стенке надсекают и фиксируют редкими швами к образованному лоскуту. Де­фект в мочевом пузыре ушивают, создавая устье мочеточника з виде соска (рис. 12-340). Мочу отводят через надлобковый свищ.

Способ Хилла

Хилл модифицировал технику Матизена.

После пересечения мочеточника в централь­ный его конец вводят мочеточниковый катетер (рис. 12-341. а), на протяжении 1-2 см иссе­кают адвентицию и мышечную оболочку (рис. 12-341, б). Оставшуюся слизистую оболоч­ку выворачивают, образуя сосок (рис. 12-341, в). Сосок через отверстие, сделанное в мочевом пузыре, проводят в пузырь и пришивают к внут­ренней поверхности его стенки (рис. 12-341, г). Для отведения мочи в пузырь вводят постоян­ный катетер или накладывают цистостому.

Способ Боари

Техника. После мобилизации соответствую­щей половины мочевого пузыря и тазового отдела мочеточника последний пересекают в пределах здоровых тканей. Дистальный его конец перевязывают. В центральный конец вводят тонкую дренажную трубку, которую

Рис. 12-340. Уретероцистонеостомия по Матизену. 1 -

линия выкраивания лоскута из мочевого пузыря, 2 - конец центрального отрезка мочеточника уложен в лоскут мочево­го пузыря и фиксирован, 3 - образованный сосок в полости мочевого пузыря. (Из: Чухриенко Д.П., Люлько А.В. Атлас операций на органах мочеполовой системы. - М., 1972.)

Рис. 12-341. Уретероцистонеостсмия по Хиллу (пояснение в тексте).

фиксируют к мочеточнику узловыми швами у самого его края (рис. 12-342,а). Затем по переднебоковой поверхности со­ответствующей половины мочевого пузыря на протяжении 2,5-3 см в поперечном направ­лении выкраивают лоскут, ножка которого ле­жит на заднебоковой стенке пузыря. Лоскут поворачивают вверх, подгоняют его длину и на его край укладывают и фиксируют моче­точник. Затем лоскут сворачивают в трубку и сшивают узловыми кетгутовыми швами (рис. 12-342, б). Дефект мочевого пузыря ушивают узловы­ми кетгутовыми швами в продольном направ­лении, проведёнными через все слои пузыр­ной стенки. Дренажную трубку оставляют в мочеточнике на 10-12 сут. Дистальный её ко­нец у женщин выводят через уретру, у муж­чин - через дополнительный разрез на перед­ней стенке мочевого пузыря.

При пластике по Боари с помощью пузыр­ного лоскута можно заместить до 6-7 см тер­минального отдела мочеточника. Недостатков этой операции является то, что при вшивании мочеточника в пузырный лоскут соприкасаются между собой разнородные ткани: слизистая оболочка мочевого пузыря и адвентиция мо­четочника. Исходя из этого, ряд авторов (Фрум-кин, Кан и др.) рекомендуют удалять слизис­тую оболочку свободного конца лоскута на протяжении 1-1,5 см. Мочеточник укладыва­ют на демукозированное ложе и край его сши­вают со слизистой оболочкой пузыря так, что­бы слизистая оболочка мочеточника совпадала со слизистой оболочкой мочевого пузыря.

Операция Демеля

Техника. Обнажают тазовый отдел соответ­ствующего мочеточника и пересекают в преде­лах здоровых тканей. После этого по одной из описанных ниже методик производят эстрапе-ритонизацию мочевого пузыря и рассечение его в поперечном направлении (рис. 12-343, а). Ко­нец центрального отрезка мочеточника расщеп­ляют и имплантируют в верхнюю часть моче­вого пузыря. Разрез мочевого пузыря зашивают в продольном направлении (рис. 12-343, б). Мочу из мочевого пузыря отводят через допол­нительное отверстие на передней стенке пузы­ря. Дефект передней стенки закрывают обыч­ным способом.