Сесамовидные кости

Две сесамовидные кости располагаются под I плюсневой костью у сустава большого пальца (см. рис. 1.1). Эти косточки, имеющие форму кунжутного семени, не играют особой роли в биомеханике стопы. Согласно эволюционной теории, они достались нам от предков, проводивших на четырех конечностях гораздо больше времени, чем мы.

Хотя сесамовидные кости влияют на биомеханику стопы минимально – если они не сломаны или не стали областью воспаления – это не относится к лошадям. Переломы сесамовидных костей нередко встречаются у беговых лошадей, тяжело отталкивающихся копытами при беге. Если происходит такой перелом, от лошади иногда приходится избавляться. Не скажу, что у людей не бывает проблем с аналогичными косточками, но исход оказывается гораздо менее драматичным.

К сожалению, сесамовидные кости ломаются, а мягкие ткани вокруг них воспаляются и становятся болезненными. Причины здесь две. Во-первых, сесамовидные кости расположены очень близко к поверхности ступни. Во-вторых, в случае патологической подошвенной флексии I плюсневая кость оказывается в непосредственном контакте с землей. Это заболевание называется вальгусной деформацией переднего отдела стопы (см. рис. 2.3). Хотя сама по себе деформация не вызывает дискомфорта или дисфункции, она подвергает сесамовидные кости дополнительному давлению и может привести к проблемам.

Сесамоидит – это воспаление области под I плюсневой головкой сустава большого пальца.

Его причинами может быть вальгусная деформация, «открывающая» сесамовидные кости; деятельность, оказывающая дополнительное давление на эту область; или травма. К примеру, если человек с вальгусной деформацией переднего отдела стопы играет в теннис, что предполагает множество перебежек с резким стартом и внезапной остановкой и нагрузку на определенную часть ступни, это раздражает сесамовидные кости. То же самое можно сказать и о женщинах с подобной деформацией, которые носят туфли на высоком каблуке. Воспаление может появиться прямо под сесамовидной костью или между ней и находящейся выше плюсневой костью. В последнем случае травмируется хрящ между этими двумя костями, и через несколько лет он изнашивается до такой степени, что косточки трутся друг о друга.

Как можно понять, что у вас сесамоидит? Если при пальпации области под суставом большого пальца вы ощущаете значительную боль, вы отличный кандидат на обладание таким диагнозом. Дискомфорт объясняется капсулитом или синовитом плюснефалангового сустава и усиливается при ношении неудобной обуви, в частности на каблуках. Боль начинается постепенно и со временем становится невыносимой. В некоторых случаях ощущается онемение, вызванное близостью соответствующего нерва, который в свою очередь воспаляется из-за сесамоидита. Часто трудно определить, что вызвало проблему – сесамоидит или перелом сесамовидной кости. Как правило при переломе отек более выражен, а боль наступает внезапно и отличается интенсивностью.

Лечение сесамоидита в значительной степени зависит от его причины. Если дело в вальгусной деформации переднего отдела стопы, исправить аномалию помогают ортопедические средства. Такое лечение приносит быстрое облегчение без лекарств или других видов терапии. Если заболевание возникло из-за спортивной травмы, эффективны ультразвук или лед, после чего воспаление проходит. Если сесамоидит становится хроническим, как к последнему средству можно прибегнуть к инъекциям кортизона, который хорошо помогает в данном случае.

Перелом сесамовидной кости возможен в результате травмы или перенапряжения. При переломе больной испытывает боль в соответствующей области. Перелом обычно виден на рентгеновском снимке, но тем не менее возможны проблемы с постановкой диагноза. У примерно 20 % людей сесамовидная кость с рождения разделена на две части. Эта врожденная особенность не причиняет ни вреда, ни боли, но на рентгеновском снимке ее можно принять за перелом кости. Поэтому может понадобиться радиоизотопное сканирование кости, которое покажет, действительно ли сесамовидная кость сломана. Появление на мониторе «горячей точки» даст ответ на вопрос.

Вылечить перелом не просто. Проблема состоит в плохом кровоснабжении этой области в сочетании с постоянной нагрузкой при ходьбе и беге. После перелома сесамовидная кость навсегда останется разделенной надвое, но боль со временем утихнет и исчезнет.

Если боль настолько ощутима, что влияет на качество жизни пациента, придется подумать о хирургическом вмешательстве. Операция предполагает удаление выступающих частей кости, но ее нельзя назвать обширной. Фактически операцию можно провести под местной анестезией, и больной будет в состоянии выйти из кабинета на своих ногах. Время заживления зависит от решимости больного полностью выздороветь и не нагружать ногу до полного исчезновения дискомфорта при обычных видах деятельности.

Самые полные ответы на вопросы по теме: "сесамовидная кость коленного сустава лечение".

Сесамоидит – одно из самых распространённых заболеваний танцоров и спортсменов. Суть патологии заключается в том, что в сесамовидных костях, которые расположены внутри сухожилий, по тем или иным причинам начинает развиваться воспалительный процесс.

Чаще всего при этом заболевании страдают сесамовидные кости первого пальца стопы, ведь при ходьбе, танцах, занятиях спортом, особенно беге, человек опирается именно на них. Поэтому сильная и постоянная физическая нагрузка могут привести к их травмированию. Несмотря на то, что размер этих костей не превышает размера горошины, они играют огромное значение в комфортной ходьбе человека.

Причины

Сесамоидит I пальца стопы чаще всего встречается у молодых людей, особенно в случае, если они предпочитают заниматься спортом или танцами. Поэтому основной причиной заболевания можно считать чрезмерную физическую нагрузку на ноги без должного отдыха и чередования режимов отдыха, и занятия спортом или танцами.

Однако патология не может появиться в один момент. Для этого должно пройти определённое количество времени и должны совпасть определённые условия. И основное из них – истончение подкожного жирового слоя на подошве стопы. Как только это происходит, постепенно начинает развиваться и само заболевание из-за того, что на сесамовидные кости приходится дополнительная сильная нагрузка.

Однако воспаление – это только одна половина проблемы. При дальнейшем пренебрежении своим здоровьем может произойти перелом этих костей, который практически никогда не заживает, а чтобы вернуть ногам прежнюю лёгкость при ходьбе, необходимо оперативное вмешательство.

Нередко сесамоидит соседствует с другим заболеванием - стоп–вальгусной деформацией первого пальца стопы. Особенно это касается женщин. Поэтому при наличии этого диагноза необходимо более тщательно следить за здоровьем ног и постараться избавиться от этой проблемы, чтобы не получить воспаления сесамовидных костей.

Еще статьи: Комплекс бад для суставов

Симптомы

Основной признак сесамоидита – боль. Причём в самом начале она незначительна и на неё мало кто обращает внимания. Однако со временем она усиливается и становится практически невыносимой.

Боль усиливается при ношении обуви на каблуках или тесных и неудобных ботинок. Однако стоит помнить, что воспаление этих косточек и их перелом имеют схожие симптомы. Правда, при переломе наступает более выраженный отёк, а боль наступает внезапно во время танцев или занятий спортом. Причём в этот момент человек может быть обут даже в обувь без каблуков.

В некоторых случаях пациенты могут отмечать онемение I пальца стопы. Это объяснить очень просто. Возникает такое явление в случае, когда в патологический процесс вовлекается нерв. Он начинает воспаляться, так как находится близко к самой кости.

Диагностика

Диагностика заболевания, как правило, не имеет каких-либо проблем. Для этого применяется осмотр первого пальца стопы, опрос пациента. Иногда проводятся рентгенография или МРТ.

Если есть сомнения в диагнозе, то проводится пункция сустава. Это необходимо для того, чтобы отличить воспаление сесамовидных костей от таких патологий, как подагра или артрит, которые имеет практически те же самые симптомы.

Консервативное лечение

Лечение сесамоидита проводится в домашних условиях и зависит только от того, что стало причиной развития воспаления. Если воспаление появилось из-за вальгусной деформации стопы, то исправить аномальное положение первого пальца помогает ношение индивидуально подобранной ортопедической обуви, причём такое лечение быстро приводит к выздоровлению без использования медикаментов.

Если причина в спортивной травме – то в качестве лечения назначается прикладывание к месту воспаления льда или использование ультразвука. В этом случае требуется покой ногам и некоторый период времени без спортивных тренировок. Благодаря такому простому лечению патология проходит также сама собой. Но в дальнейшем к своим ногам нужно относиться более внимательно.

Еще статьи: Как снять воспаление суставов при артрозе медикаментозно?

Если заболевание перешло в хроническую стадию, то хорошо помогает инъекция кортизола, которая делается прямо в воспалённый сустав. Однако проводить такие уколы можно только в условиях стационара.

Что же касается перелома, то его также хорошо видно на рентгенограмме или на МРТ, однако у 20% всего населения планеты сесамовидная кость разделена на две половинки, поэтому нередко такая особенность принимается на перелом. А это значит, что диагностировать заболевание должен только опытный специалист.

Текущая версия страницы пока

не проверялась

Текущая версия страницы пока

не проверялась

опытными участниками и может значительно отличаться от

Сесамовидные кости (от лат. Sesamum) - кости, расположенные в толще сухожилий и обычно лежащие на поверхности других костей. Сесамовидные кости отмечаются в областях, где сухожилия перекидываются через суставы (например, в области запястья, коленного сустава, стопы). Сесамовидные кости обеспечивают защиту сухожилий и удерживают сухожилия в некотором отдалении от центра сустава, увеличивая плечо силы.

Сесамовидные кости тесно связаны с капсулой сустава и сухожилиями мышц. Одна из поверхностей у них покрыта гиалиновым хрящом и обращена в полость сустава.

В анатомии человека

Сесамовидные кости могут располагаться в области любых суставов, включая:

• коленный сустав - надколенник (в толще сухожилия четырёхглавой мышцы)
• кисть - две сесамовидные кости располагаются в дистальных отделах первой пястной кости. Обычно имеется также сесамовидная кость в дистальных отделах второй пястной кости. Гороховидная кость запястья также, фактически, является сесамовидной, располагаясь в сухожилии локтевого сгибателя запястья.
• стопа - две сесамовидные кости в области соединения первой плюсневой кости с первым пальцем (внутри сухожилия короткого сгибателя большого пальца стопы).

Еще статьи: Стучит сустав в коленке у ребенка

Заболевания сесамовидных костей

Распространённое заболевание стопы у танцоров - сесамоидит. Встречаются также раздвоенные сесамовидные кости, которые могут иметь как врождённый, так и посттравматический характер.

При недостаточности кровоснабжения сустава, в котором находится сесамовидная кость так же может привести к некрозу тканей.

Помимо того возможен артроз сустава, чаще всего наблюдаемый у людей с высоким продольным подъемом свода стопы. Последствием данного заболевания является полное разрушение хряща суставного и хряща сесамовидной кости.

Примечания

1. Tim D. White, Human Osteology , 2nd edition (San Diego: Academic Press, 2000), 199, 205.
2. White, Human Osteology , 2nd edition, 257-261.

Ср, 24/08/2016 – 02:09

Не на сайте

Был на сайте: 2 года 3 недели назад

Зарегистрирован: 24.08.2016 – 01:40

Публикации: 1

Здравствуйте.
Мужчина, 31 год, 185 см, 85 кг. Образ жизни последние 5 лет- малоподвижный. Не курю.
Пол года беспокоит левое колено, начало болеть в первый день при простуде в феврале, выраженная терпимая боль при ходьбе по лестнице. Если левым надколенником случайно задеть что то, то он болит, справа в тех же условиях не больно, при пальпации левого колена в полусогнутом положении с лицевой стороны оно болит от надколенника и ниже. Снимок- без костных изменений, узи суставов показало кисты Беккера левого сустава. Ревматоидный фактор, с- реактивный белок, антистрептолизин О- все отриц.

Диагноз ревматолога в мае- преартроз левого коленного сустава.

Принимал Найз 2х100 14 дней, диафлекс 3 месяца.

Диагноз ортопеда- травматолога в июне- периартрит, предложено- уколы Хай- Флекса. Не выполнял уколы.
В итоге на сегодня слева- боль при ходьбе по лестнице, боль стоя, болит терпимо в положении сидя.

Сопутствующие заболев.- поверхностный гастрит, рефлюкс эзофагит, проблемы с сердцем(постмиокардитический кардиосклероз, желудочковая экстрасистолия ЭИ- 2,7 %), невралгия тройничного нерва. С костями и суставами проблем раньше не было.

Одна из самых хрупких и часто подвергаемых повреждениям частей скелета – это кисть. Треть всех случаев повреждений костной ткани приходится на нее. Падение на руку, удар или неосторожность при занятиях спортом может привести к перелому кисти руки. В этом месте мало мягких тканей, поэтому физическое воздействие приходится сразу по кости. Несмотря на кажущуюся легкость такого повреждения, при несвоевременном обращении к врачу или, если лечение было неправильным, возможны неприятные последствия.

Особенности повреждений кисти

Человек может выполнять руками множество разных движений. Это возможно благодаря тому, что кисть представляет собой сложное соединение из 27 мелких костей. Они соединены суставами, связками и хрящевой тканью. Это фаланги пальцев, пястные и запястные кости. Все они очень тонкие и непрочные. Поэтому перелом кисти руки встречается довольно часто. В зависимости от того, какая кость сломана, различают несколько видов таких травм.

1. Перелом фаланг пальцев случается из-за сильного удара или падения тяжелого предмета на руку. Пальцы могут быть также защемлены дверью или каким-нибудь инструментом.
2. Перелом пястных костей может произойти из-за падения на руку. Чаще всего ломается первая пястная кость. При сильном ударе по оси первого пальца одновременно возникает вывих в суставе. Такую травму называют переломом Беннета. А множественное повреждение основания кости получило название перелома Роланда.
3. Из запястья больше подвержены травмам ладьевидная или полулунная кости. Они чаще ломаются при падении на ладонь.

Остальные кости запястья подвергаются переломам намного реже, ведь они укреплены туго натянутыми связками и составляют свод, имеющий хорошую амортизацию.

Причины травмы

Наиболее подвержены таким переломам спортсмены, люди, занятые опасными видами деятельности, и пожилые люди. При несоблюдении правил техники безопасности возможно падение на руку тяжелых предметов, неосторожное обращение с инструментами, удары по руке или ошибки при занятии спортом.

Приводит к переломам кисти падение на вытянутую руку, например, в гололед. В таком случае человек обычно выставляет руку и падает на кисть. От этого чаще всего ломаются ладьевидная, полулунная кости или фаланги пальцев.

Симптомы перелома

Основным признаком повреждений костей является боль, отек, ограничение в движении. Но в зависимости от места и характера перелома симптомы могут отличаться.

• При переломе ладьевидной кости пациент не может сжать руку в кулак, ему больно двигать кистью в направлении лучевой кости. Отекает лучезапястный сустав.
• Если сломаны пястные кости, боль усиливается при надавливании на кончики пальцев.
• Часто повреждается полулунная кость. При этом отек заметен в области лучезапястного сустава, а боль проявляется при надавливании на кончики 3 и 4 пальцев.
• Переломы пальцев можно распознать по сильному отеку, деформации и гематоме. При ощупывании наблюдается аномальная подвижность костей и крепитация. Такие травмы могут быть оскольчатыми или открытыми.

Диагностика

Кости кисти очень мелкие, их много, поэтому сложно определить, которая из них сломана. Осложняет диагностику также то, что симптомы перелома часто похожи на вывих, ушиб или растяжение связок.

Только врач может поставить точный диагноз. На основании осмотра пациента, осторожного ощупывания кисти и выяснения обстоятельств травмы, он определяет, есть ли перелом. В этом ему помогает рентгеновские снимки в нескольких проекциях. В сложных случаях делается компьютерная томография или МРТ.

Оказание первой помощи

Даже легкий перелом костей кисти приводит к быстро нарастающему отеку. Поэтому самое первое, что нужно сделать, – это снять все браслеты и кольца. Если этого не сделать, они будут мешать нормальному кровоснабжению, а из-за этого может начаться некроз.

Далее необходимо приложить к пострадавшему месту лед, завернутый в полотенце. Это поможет остановить внутреннее кровотечение. Такая мера необходима при закрытом переломе, так как мелкие капилляры в этом случае поражаются. Если же произошло повреждение кожного покрова, то необходимо наложить давящую повязку.

Накладывания шины при такой травме не требуется. Иммобилизация руки производится путем подвязывания ее на косынке к шее. В таком положении нужно как можно быстрее доставить пострадавшего к врачу. Надо стараться не двигать рукой, чтобы не допустить смещения костей. Можно выпить пару таблеток обезболивающего, чтобы облегчить боль и избежать шока.

Как лечить перелом кисти

Неосложненный закрытый перелом лечится простым наложением гипсовой повязки. В зависимости от места повреждения она может захватывать пальцы, всю кисть или продолжаться до локтя. Такое лечение помогает зафиксировать кости в правильном положении и способствует их срастанию. В большинстве случаев пациенту не обязательно находиться постоянно в медицинском учреждении. Нужно только несколько раз делать рентген для контроля правильности срастания костей.

Лечение перелома кисти со смещением требует хирургического вмешательства. Обломки костей совмещают и фиксируют штифтами или спицами. После этого накладывается гипс на срок от 3-х недель до 3-х месяцев. Неправильное лечение или раннее прекращение иммобилизации может привести к образованию ложного сустава или костного нароста, которые в дальнейшем будут мешать движению кисти.

Скелетное вытяжение требуется при переломе костей в этой области очень редко. В основном оно нужно при повреждении первого пальца. Перелом его основания сложно зафиксировать обычными методами, поэтому используются спицы и пластины.

Самые сложные переломы – это повреждение полулунной или ладьевидной костей. Они заживают очень долго, часто более 3-х месяцев. Иногда при неправильном срастании, о котором узнают после рентгена, приходится ломать кость и снова совмещать ее края. В противном случае движение в лучезапястном суставе будет сильно затруднено. Возможен также некроз кости из-за нарушения кровообращения в тканях или возникновение кисты.

Дополнительно к фиксации кисти важно принимать витамины и препараты, способствующие более быстрому срастанию костей, а также их питанию. Важно соблюдать диету с повышенным содержанием кальция и коллагена. Она должна включать морскую капусту, молочные продукты, зеленые овощи и желатин.

Реабилитация после травмы

Даже легкие переломы кисти приводят к нарушению подвижности пальцев. Особенно сказывается на жизни пациента травма правой руки. Она уже не может выполнять такие же движения, как и прежде, у человека меняется почерк.

Поэтому очень важно после перелома в этой области пройти курс реабилитации. После неосложненной травмы он начинается через 1,5-2 месяца, перелом со смещением требует более длительной иммобилизации. Но обычно работоспособность кисти восстанавливается за полгода.

Сначала пациенту назначаются физиопроцедуры: УВЧ, электрофорез, массаж, парафин, теплые ванночки, магнитотерапия. Эффективны аппликации озокерита, лечебной грязи или мумие. Применяются и мази для снятия отека и восстановления костной ткани.

Обязательно также выполнять специальные упражнения для восстановления подвижности пальцев. Начинается лечебная физкультура еще в период иммобилизации, когда движения выполняются здоровыми пальцами, свободными от гипса.

После срастания костей назначаются специальные упражнения. Это имитация игры на фортепьяно или завязывание шнурков. Помогают разработать мышцы эспандер, несколько шариков, перекатываемых в руке, мелкие предметы, которые нужно перекладывать. Делается сгибание и разгибание пальцев и всей кисти.

Часто после перелома мелких костей пациента длительное время беспокоят боли, например, на погоду или после упражнений. Нужно стараться нагрузку увеличивать постепенно, а кисть не переохлаждать. Частым осложнением перелома при несоблюдении этих правил бывает артрит.

К перелому этих костей многие относятся несерьезно, даже не сразу обращаются к врачу. Но эта травма может привести к серьезным осложнениям и затруднить нормальную жизнь пострадавшего из-за нарушения подвижности кисти.

Добавить комментарий

Моя спина.ру © 2012-2018. Копирование материалов возможно только с указанием ссылки на этот сайт.
ВНИМАНИЕ! Вся информация на этом сайте является лишь справочной или популярной. Диагностика и назначение лекарств требуют знания истории болезни и обследования врачом. Поэтому мы настоятельно рекомендуем по вопросам лечения и диагностики обращаться к врачу, а не заниматься самолечением. Пользовательское соглашениеРекламодателям

Анатомия человека - крайне важная область науки. Без знания особенностей человеческого тела невозможно разработать эффективные методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний той или иной области организма.

Строение руки – сложный и комплексный раздел анатомии. Рука человека характеризуется особенным строением, не имеющим аналогов в животном мире.

Чтобы упорядочить знания об особенностях строения верхней конечности, следует разделить её на отделы и рассматривать элементы, начиная со скелета, который несет на себе остальные ткани руки.

Отделы руки

Послойное строение тканей, начиная от костей и заканчивая кожными покровами, следует разбирать по отделам верхней конечности. Такой порядок позволяет разобраться не только в строении, но и в функциональной роли руки.

Анатомы делят руку на следующие отделы:

1. Плечевой пояс – область прикрепления руки к грудной клетке. Благодаря этой части нижележащие отделы руки плотно фиксированы к туловищу человека.
2. Плечо – эта часть занимает область между плечевым и локтевым сочленениями. Основу отдела составляет плечевая кость, покрытая крупными мышечными пучками.
3. Предплечье – от локтевого до лучезапястного сочленений находится часть, называемая предплечьем. Она состоит из локтевой и лучевой костей и множества мышц, управляющих движениями кисти.
4. Кисть – самая небольшая, но сложная по строению часть верхней конечности. Кисть делится на несколько отделов: на запястье, пястье и фаланги пальцев. Строение кисти в каждом из ее отделов мы разберем подробнее.

Руки человека не зря имеют такое сложное строение. Большое число суставов и мышц в различных областях тела позволяют совершать самые точные движения.

Кости

Основу любой анатомической области тела составляет скелет. Кости выполняют множество функций, начиная от опорной и заканчивая производством клеток крови внутри костного мозга.

Пояс верхней конечности удерживает руку на туловище благодаря двум структурам: ключице и лопатке. Первая находится над верхней частью грудной клетки, вторая прикрывает верхние ребра сзади. Лопатка формирует с плечевой костью сочленение – сустав с большим объемом движений.

Следующий отдел руки – плечо, в основе которого лежит плечевая кость – достаточно крупный элемент скелета, который удерживает на себя вес нижележащих костей и покровных тканей.

Предплечье – важная анатомическая часть руки, здесь проходят мелкие мышцы, обеспечивающие подвижность кисти, а также сосудистые и нервные образования. Все эти структуры покрывают две кости – локтевую и лучевую. Они сочленяются между собой особой соединительнотканной мембраной, в которой имеются отверстия.

Наконец, самый сложный по своему устройству отдел верхней конечности – кисть человека. Кости кисти следует разделять на три отдела:

1. Запястье состоит из восьми косточек, лежащих в два ряда. Эти кости кисти участвуют в образовании лучезапястного сустава.
2. Скелет кисти продолжают пястные кости – пять коротких трубчатых костей, направляющихся от запястья к фалангам пальцев. Анатомия кисти устроена таким образом, что эти косточки практически не движутся, создавая опору для пальцев.
3. Кости пальцев кисти называются фалангами. Все пальцы, за исключением большого, имеют по три фаланги – проксимальную (основную), среднюю и дистальную (ногтевую). Кисть человека устроена так, что большой палец состоит всего из двух фаланг, не имея средней.

Строение кисти имеет сложное устройство не только скелета, но и покровных тканей. О них будет упомянуто ниже.

Многих интересует точное число косточек на верхней конечности – на свободной её части (за исключением плечевого пояса) количество костей достигает 30. Такое большое число связано с наличием многочисленных мелких суставов кисти.

Суставы

Следующим шагом в изучении анатомии руки человека следует разбор основных суставов. Крупных сочленений на верхней конечности 3 - плечевой, локтевой и лучезапястный. Однако на кисти имеется большое количество небольших суставов. Крупные сочленения руки:

1. Плечевой сустав образуется при сочленении головки плечевой кости и суставной поверхности на лопатке. Форма шарообразная – это позволяет совершать движения в большом объеме. Поскольку суставная поверхность лопатки небольшая, её площадь увеличивается за счет хрящевого образования – суставной губы. Она ещё больше увеличивает амплитуду движений и делает их плавными.
2. Локтевой сустав является особенным, поскольку его образуют сразу 3 кости. В области локтя соединяются плечевая, лучевая и локтевая косточки. Форма блокового сочленения делает возможным лишь сгибание и разгибание в сочленении, небольшой объем движений возможен во фронтальной плоскости – приведение и отведение.
3. Лучезапястный сустав образуется суставной поверхностью на дистальном конце лучевой кости и первым рядом косточек запястья. Движения возможны во всех трех плоскостях.

Суставы кисти многочисленные и небольшие. Их стоит просто перечислить:

• Среднезапястный сустав – соединяет верхний и нижний ряды косточек запястья.
• Запястно-пястные сочленения.
• Пястно-фаланговые суставы – удерживают основные фаланги пальцев на неподвижной части кисти.
• Межфаланговых сочленений имеется по 2 на каждом пальце. Большой палец имеет только один межфаланговый сустав.

Самый большой объем движений имеют межфаланговые сочленения и пястно-фаланговые суставы. Остальные лишь дополняют своим небольшим движением общую амплитуду подвижности в кисти.

Связки

Невозможно представить себе строение конечности без связок и сухожилий. Эти элементы опорно-двигательного аппарата состоят из соединительной ткани. Их задача – фиксировать отдельные элементы скелета и ограничивать избыточный объем движений в суставе.

Большое количество соединительнотканных структур имеется в области плечевого пояса и соединения лопатки с плечевой костью. Здесь имеются следующие связки:

• Акромиально-ключичная.
• Клювовидно-ключичная.
• Клювовидно-акромиальная.
• Верхняя, средняя и нижняя суставно-плечевая связки.

Последние укрепляют суставную капсулу плечевого сустава, которая испытывает огромные нагрузки от большого объема движений.

В области локтевого сочленения также имеются соединительнотканные элементы. Они носят название коллатеральных связок. Всего их 4:

• Передняя.
• Задняя.
• Лучевая.
• Локтевая.

Каждая из них удерживает элементы сочленения в соответствующих отделах.

Сложное анатомическое строение имеют связки лучезапястного сустава. Сочленение удерживают от чрезмерных движений следующие элементы:

• Боковые лучевая и локтевая связки.
• Тыльная и ладонная лучезапястные.
• Межзапястные связки.

Каждая имеет несколько сухожильных пучков, окутывающих сустав со всех сторон.

Канал запястья, в котором проходят важные сосуды и нервы, прикрывает удерживатель сгибателей – особая связка, играющая важную клиническую роль. Косточки кисти также укреплены большим количеством соединительных пучков: межкостными, коллатеральными, тыльными и ладонными связками кисти.

Мышцы

Подвижность во всей руке, возможность выполнения огромных физических нагрузок и точных мелких движений были бы невозможны без мышечных структур руки.

Количество их настолько велико, что перечислять все мышцы не имеет особого смысла. Их названия следует знать только анатомам и врачам.

Мышцы плечевого пояса не только ответственны за движение в плечевом суставе, они также создают дополнительную опору для всей свободной части руки.

Мышцы руки являются совершенно различными по анатомическому строению и выполняемой функции. Однако на свободной части конечности выделяют сгибатели и разгибатели. Первые лежат на передней поверхности руки, вторые покрывают кости сзади.

Это относится к области как плеча, так и предплечья. Последний отдел имеет более 20 мышечных пучков, которые отвечают за движения кисти.

Кисть тоже покрыта мышечными элементами. Они разделяются на мышцы тенара, гипотенара и средней группы мышц.

Сосуды и нервы

Работа и жизнедеятельность всех перечисленных элементов верхней конечности невозможна без полноценного кровоснабжения и иннервации.

Все структуры конечности получают кровь из подключичной артерии. Этот сосуд является ветвью дуги аорты. Подключичная артерия переходит своим стволом в подмышечную, а затем в плечевую. От этого образования отходит крупный сосуд – глубокая артерия плеча.

Перечисленные ветви соединяются в особую сеть на уровне локтя, а затем продолжаются в лучевую и локтевую ветви, идущие по соответствующим костям. Эти ветви формируют артериальные дуги, от этих особых образований мелкие сосуды отходят к пальцам.

Венозные сосуды конечностей имеют схожее строение. Однако они дополняются подкожными сосудами на внутренней и наружной части конечности. Впадают вены в подключичную, которая является притоком верхней полой.

Верхняя конечность имеет сложную схему иннервации. Все периферические нервные стволы берут начало в области плечевого сплетения. К ним относятся:

• Подмышечный.
• Мышечно-кожный.
• Лучевой.
• Срединный.
• Локтевой.

Функциональная роль

Говоря об анатомии руки нельзя не упомянуть функциональную и клиническую роль особенностей её строения.

Первая заключается в особенностях выполняемой конечностью функции. Благодаря сложному строению руки достигается следующее:

1. Крепкий пояс верхних конечностей удерживает свободную часть руки и позволяет выполнять огромные нагрузки.
2. Подвижная часть руки обладает сложными, но важными сочленениями. Крупные суставы имеют большой объем движений, важных для работы руки.
3. Мелкие сочленения и работа мышечных структур кисти и предплечья необходимы для формирования точных движений. Это необходимо для выполнения повседневной и профессиональной деятельности человека.
4. Опорная функция неподвижных структур дополняется движениями мышц, количество которых на руке особенно велико.
5. Крупные сосуды и нервные пучки обеспечивают кровоснабжение и иннервацию этих сложных структур.

Функциональную роль анатомии руки важно знать как врачу, так и пациенту.

Клиническая роль

Чтобы правильно лечить заболевания, понимать особенности симптоматики и диагностики болезней верхней конечности, нужно знать анатомию руки. Особенности строения обладают значимой клинической ролью:

1. Большое количество небольших костей приводит к высокой частоте их переломов.
2. Подвижные сочленения имеют свои уязвимости, что связано с большим количеством вывихов и артрозов суставов руки.
3. Обильное кровоснабжение кисти и большое число суставов приводит к развитию аутоиммунных процессов именно в этой области. Среди них актуальны артриты мелких сочленений кисти.
4. Связки запястья, плотно прикрывающие сосудисто-нервные пучки, могут сдавливать эти образования. Возникают туннельные синдромы, требующие консультации невролога и хирурга.

Большое число мелких веточек нервных стволов связано с явлениями полиневропатии при различных интоксикациях и аутоиммунных процессах.
Зная анатомию верхней конечности, можно предположить особенности клиники, диагностики и принципов лечения любой болезни.

Напомню вам, что передний отдел стопы состоит из: пятиплюсневых костей, двух фаланг большого пальца и трех фаланг каждого из остальных пальцев, суставов, мягких тканей (мышцы, хрящи, сухожилия), нервов и различных сосудов.

Передний отдел стопы – это ваша «рабочая лошадка», так как 75 % времени он соприкасается с поверхностью во время ходьбы и бега. А значит, именно на него приходится основная нагрузка и сотрясения.

Пятка и средняя часть стопы представляют собой крепкую малоподвижную костную структуру, передний же отдел содержит 21 кость, которые весьма сложно соединяются между собой, что и позволяет ноге передвигаться вперед. Поэтому неудивительно, что различные проблемы гораздо чаще возникают именно в этой области стопы, да и при распределении веса большая часть приходится на него. Кажется, что эта система очень хрупкая, но тем не менее только 5 % населения хотя бы раз в жизни ломают палец и менее 1 % – плюсневую кость. Это просто удивительно, особенно если учесть, какие мы с вами недотепы и как мало заботимся о том, чтобы обувь была удобной.

Наиболее частыми заболеваниями переднего отдела стопы являются различные виды мозолей, о чем мы поговорим в другой главе. Существуют и другие проблемы, более интересные и сложные, именно о них я и расскажу вам ниже. Они включают в себя воспаление суставов, связок, хрящевой и нервной ткани, но мало связаны с повреждением костей.

Обычно, когда пациент жалуется на боль в области переднего отдела стопы, врач ставит диагноз – «метатарзалгия». Наверное, многих пугает слово, которое звучит так угрожающе и загадочно. Но метатарзалгия означает всего лишь боль в области плюсневых костей. В общем, врач просто соглашается с больным, что у того болят ноги.

Если бы вы, к примеру, пошли к терапевту и сказали, что у вас болит живот, успокоились бы вы, если бы врач в диагнозе написал «больной живот»? Я думаю, что нет, особенно если бы врач сказал, что причина неясна и надо сделать операцию, чтобы выяснить, в чем тут дело. С ногами то же самое. Не успокаивайтесь на диагнозе «метатарзалгия», это лишь общие слова. Если врач говорит вам, что боль исчезнет сама по себе, не исчезнет вообще или что нужна операция, – бегите подальше от его кабинета, если еще можете, конечно. Обратитесь к специалисту.

Причиной боли может быть и воспаление суставов, и повреждение костей, и целый ряд проблем с мягкими тканями. Лечение конечно же различно для каждого случая. Помните, что боль в этой части стопы редко свидетельствует о каком-то серьезном недуге, и ее легко вылечить.

Головки плюсневых костей

Очень сложно поставить точный диагноз, когда пациент жалуется на боль в области плюсневых костей. Симптомы многих заболеваний очень похожи, и нужен настоящий специалист, чтобы понять, что же произошло на этот раз. Давайте разберем один случай из моей практики.

Одной из причин боли может быть деформация стопы, обусловленная смещением книзу головки плюсневой кости (см. рис. 2.3 и рис. 6.1), которая все время опущена, хотя должна перемещаться вверх и вниз во время ходьбы. Главная причина ее неподвижности – это повреждение плюснефалангового сустава. Головка поврежденной кости находится ниже, чем остальные, поэтому всегда подвергается слишком сильным нагрузкам. Заболевание усугубляется неудобной обувью, особенно обувью на тонкой подошве, так как она практически не поглощает удары во время ходьбы или бега. Но если возникает боль в области головки плюсневой кости, то даже самые удобные ботинки вряд ли вам помогут. Только полное устранение причин заболевания может снять воспаление сустава.

Головки плюсневых костей и проксимальных фаланг пальцев формируют плюснефаланговые суставы. Деформации, приводящие к подошвенному смещению костей, вызывают воспаление и дальнейшее повреждение сустава, развиваются капсулит и синовит. Суставная капсула, прикрепляющаяся вблизи суставных концов сочленяющихся костей, образует замкнутую суставную полость. Капсула состоит из двух слоев: наружный представляет собой плотную фиброзную ткань, внутренний образован синовиальной мембраной, которая выстилает изнутри фиброзный слой и продолжается на поверхности кости, не покрытой хрящом. Воспаление этих тканей называется, соответственно, капсулит и синовит. В нашем случае речь идет о фалангоплюсневом суставе.

Основным симптомом этих заболеваний является боль в области сустава, особенно когда нога наступает на камень: вам кажется, что у вас на подошве огромный синяк. К сожалению, похожие ощущения возникают и при невроме (это заболевание нерва мы обсудим немного ниже). Так происходит из-за того, что воспаленная область расположена около нервного канала. Жертвы этого недуга часто жалуются, что страдания только усиливаются, когда они сидят или лежат, иногда люди даже просыпаются ночью от сильных болей в ступне. Это происходит из-за появления отека вокруг воспаленного места. При ходьбе отек несколько уменьшается и не давит на ту область, где проходит нерв. Ночью ничто не мешает отеку образовываться вокруг сустава, и он сдавливает ткани, окружающие нервный канал. Это и вызывает сильную боль.

Наш старый приятель, избыточная пронация, является основной причиной и этих заболеваний плюсневых костей. В отличие от частного случая – смещения плюсневой кости к подошве, которое вызывает деформацию только их головок, нарушения биомеханики распространяются на всю стопу.

Как вы теперь знаете, при ходьбе вес постепенно перераспределяется от плюсны к мизинцу, а потом далее к большому пальцу. Каждая плюсневая кость принимает нагрузку в определенный период шагового цикла. Значит, когда вы идете или бежите, каждая косточка последовательно выдерживает нагрузку всего вашего тела. Нагрузка приходится на каждую головку кости при каждом шаге.

Вспомните, что при пронации нога «перекатывается» с внешней стороны на внутреннюю. Что-то должно останавливать это движение, иначе наша с вами походка выглядела бы весьма странно, мы бы выкручивали ногу при каждом шаге. Назначение большого пальца – останавливать это движение, в этом месте стопа расширяется, а палец расположен под небольшим углом. Первая и вторая плюсневые кости вместе поглощают излишки силы, выворачивающей стопу внутрь, и перекатывание останавливается. Если пронация нарушена, то нагрузка на эти кости слишком большая, и суставы воспаляются, а большой палец выгибается сильнее. Таким образом постепенно образуется «косточка».

Это действие может вызывать боль в области второй плюсневой кости. Симптомы этой патологии также очень похожи на описанные ранее. Чтобы еще больше усложнить жизнь врача, часто бывает так, что человек страдает сразу несколькими заболеваниями. Головки костей расположены так близко от нервных каналов, что одно заболевание может вызвать другое. К примеру, воспаление плюснефалангового сустава вызывает отек нерва, это уменьшает диаметр канала нерва и ведет к развитию невромы. А симптомы у этих двух заболеваний одинаковы. Поэтому иногда бывает сложно поставить диагноз и назначить правильное лечение.

Среди врачей идут споры, что появляется первым – воспаление кости или неврома. С моей точки зрения, воспаление кости обязательно вызывает неврому, обратный процесс тоже возможен, но так случается гораздо реже.

За время своей практики я хорошо научился ставить диагнозы в подобных случаях. А современное ультразвуковое оборудование теперь позволяет рассмотреть место воспаления. Также большую роль играет осмотр опытного специалиста, который поставит диагноз на основе пальпации (ощупывания больного места) и выявления симптомов, характерных для невромы.

Лечение метатарзалгии

Как же вылечить боль в области плюсневых костей, вызываемую нарушениями в биомеханике? Вы угадали – с помощью ортопедических стелек и обуви, а также противовоспалительных таблеток и уколов. В настоящее время также применяют методы лазерной терапии. Несмотря на то что боль вызывает неправильное распределение нагрузки при ходьбе, обычные ортопедические стельки не помогут. Я привык считать, что, даже если носить такие стельки с детства, подобные заболевания не исчезнут. Но после того как нам стал доступен компьютерный анализ походки, я поменял свое мнение и думаю, что проблемы с плюсневыми костями можно решить с помощью специально спроектированной обуви. По нашим наблюдениям, через несколько лет пациенты полностью выздоравливают. Надеюсь, что эти данные полностью подтвердятся с течением времени.

Хирургия может стать последним средством спасения для людей, страдающих от боли в переднем отделе стопы. Более того, если головка кости слишком сильно смещена к подошве и приводит к образованию костных мозолей, то остеотомия (хирургическая операция, направленная на устранение деформации или улучшение функции опорно-двигательного аппарата путем искусственного перелома кости) является единственным способом навсегда решить проблему. Эта операция на самом деле не так ужасна, как ее описание. Она дает отличные результаты с очень небольшим периодом восстановления – конечно, если следовать инструкциям врача.

Разумеется, остеотомия может привести к некоторым осложнениям вне зависимости, касается ли она плюсневых или любых других костей организма. Основное осложнение – это несрастание костей, целостность которых нарушена в ходе хирургического вмешательства. В нормальных условиях концы сломанной кости через определенное время срастаются, и она становится совершенно нормальной с точки зрения биомеханики, т. е. не оказывает ненужного давления на плюсневую головку.

Другая проблема иногда объясняется тем, что «плавающий» (подвижный) конец кости может занять ненормально высокое положение и отрицательно воздействовать на прилегающую плюсневую кость. Если, к примеру, подвижный конец второй плюсневой кости располагается так высоко, что ее головка больше не держит вес, то при быстрой ходьбе вся тяжесть приходится на головку III плюсневой кости. В результате из-за чрезмерной нагрузки она воспаляется, что со временем тоже может потребовать лечения и даже новой остеотомии. После остеотомии это происходит в 20 % случаев. Однако если хирург соединит место хирургического нарушения целостности кости штифтом, то кость срастется под нужным углом, не мешая соседним косточкам ступни.

Неприятности с нервами

Неврома – это доброкачественная опухоль нерва, вызванная анормальным разрастанием нервных клеток в ответ на раздражение. Хочу подчеркнуть, что неврома переднего отдела стопы – не более чем раздраженный ущемленный нерв, который из-за постоянного сдавливания вызывает боль между плюсневыми головками или у основания проксимальных фаланг (самых больших косточек в пальцах ног). На рис. 4.1 указаны области, где чаще всего развиваются невромы.

Неврома появляется, если нарушенная биомеханика стопы провоцирует раздражение нерва, запуская тем самым механизм роста дополнительных нервных клеток. «Лишняя» нервная ткань – это попытка организма защитить нерв от дальнейшего раздражения, но возникает порочный круг и происходит прямо противоположное. Разросшаяся нервная ткань требует места и усиливает раздражение, поскольку находится еще ближе к причиняющей боль кости.

Тогда сильно воспаленный нерв производит еще больше дополнительной ткани, что приводит к сужению канала, через который он проходит. Эта карусель вертится до тех пор, пока ее счастливый обладатель не обратится за медицинской помощью, не в силах выносить возникший дискомфорт.

Рис. 4.1. Плюсневые кости и связанные с ними проблемы

Вторая вероятная причина возникновения невромы, зачастую связанная с первой, – это ношение неудобной обуви, сдавливающей передний отдел стопы и заставляющей его принимать на себя почти весь вес тела при ходьбе и беге. И наибольшая вина лежит здесь на туфлях с высокими каблуками. Третья возможная причина – отек ступни, сдавливающий снаружи канал нерва. Четвертая, менее распространенная, причина – это аномалия в строении кости или ее разрастание ущемляющее нерв в области, обычно бывающей свободной для его прохождения.

Помимо перечисленных выше причин есть две теории, объясняющие происхождение невромы с научной точки зрения. Первая из них утверждает, что есть различие в том, как соединяются (образуя сустав) II и III плюсневые кости с лежащими позади них клиновидными костями, а IV и V плюсневые кости – с кубовидной костью (см. рис. 4.1).

II и III плюсневые кости образуют жесткое соединение с соответствующими клиновидными костями; IV и V плюсневые кости соединяются с кубовидной костью подвижно. В определенном смысле IV и V плюсневые кости «плавают», при этом функционирование IV кости, по контрасту с ригидной третьей, заключается в сдвигающем действии на промежуток между третьей и четвертой костями. Когда IV плюсневая кость смещается вниз, она пересекает область прохождения нерва. Естественно, нерв может воспаляться, что приводит к развитию невромы.

Чтобы понять вторую теорию, вам надо представить, как проходит задний большеберцовый нерв. Он располагается на задней части ноги, а в области стопы разветвляется на медиальный и латеральный подошвенные нервы. Медиальный нерв проходит по подошве в направлении большого пальца, а латеральный – к мизинцу.

Достигая плюсневых костей, медиальный подошвенный нерв разветвляется. Причем одно ответвление проходит через первый промежуток между пальцами, второе – через второй и третье – через третий. Латеральный подошвенный нерв раздваивается, и одна его ветвь проходит через третий промежуток, а вторая через четвертый. Если вы считали, то поняли, что через третий промежуток проходят два отдельных крошечных нерва. Этой удвоенной толщиной нервной ткани и объясняется частое появление невром в третьем промежутке. Тот, кто проектировал стопу, определенно ошибся, не подумав об излишней массе нервной ткани в этом месте.

Чаще всего неврома переднего отдела стопы располагается в третьем промежутке, т. е. между третьим и четвертым пальцами (см. рис. 4.1). Впервые это было отмечено д-ром Дадли Мортоном, пионером исследований в области заболеваний стопы. Отсюда и название – «неврома Мортона». Реже, в порядке убывания, встречаются невромы второго, первого и четвертого промежутков.

Симптомы невромы воспринимаются пациентами по-разному и бывают выражены в различной степени.

Самый распространенный симптом – это ощущение жжения в области пораженных невромой пальцев. У некоторых больных создается впечатление распирания и смещения в промежутке между пальцами. Многие ощущают боль, иногда очень острую, режущую. Дискомфорт неизбежно усиливается при ношении тесной обуви или туфель на высоких каблуках, когда на передний отдел стопы ложится дополнительная нагрузка.

Один из тестов для диагностики невромы называется симптом Малдера – по имени врача, впервые применившего этот метод. Я помещаю большой палец правой руки под болезненный промежуток, а левой сжимаю головки плюсневых костей. Если у пациента неврома, возникает острая боль и сразу же над поверхностью кожи появляется узелок, а пациент разражается проклятьями. Чем больше узелок, тем больше неврома. В 85 % случаев этот тест позволяет отличить неврому от боли в головках плюсневых костей.

Лечение поражений нервов стопы

К сожалению, если речь идет о невроме, нельзя рассчитывать на 100 %-ный успех лечения. Самая высокая цифра в этом случае – 75 %, независимо от выбранного метода.

Лечение обусловлено причиной заболевания. Если главной виновницей проблемы была неудобная обувь, значит, прежде всего надо от нее избавиться, причем навсегда. Кроме того, если неврома создает серьезный дискомфорт, я делаю инъекцию гидрокортизона с анестетиком в область вокруг воспаленного нерва. Улучшение наступает в 30 % случаев, хотя в первые дни неприятные ощущения могут усилиться, т. к. сама по себе инъекция раздражает нерв.

При большинстве невром их причину можно определить с помощью компьютерного анализа походки. Если проблема в биомеханике стопы, в 80 % случаев помогают ортопедические вкладки.

Если неврома не поддается указанному выше лечению и серьезно ограничивает обычный образ жизни пациента, необходимо подумать об операции.

Однако я выбираю этот вариант только в том случае, если качество жизни больного резко ухудшилось. Я с большой осторожностью прибегаю к хирургическим вмешательствам, затрагивающим нервы, потому что они очень сложны и не всегда дают желаемый эффект. Операция на сильно воспаленной невроме состоит в иссечении пораженного участка нерва. Ее можно сделать прямо в кабинете врача под местной анестезией, и займет она не больше часа. Больной сразу же сможет ходить, а полное выздоровление наступит через 6–8 недель. Во время восстановления дискомфорт будет совершенно незначительным по сравнению с ощущениями до удаления невромы.

Маршевый перелом

В Военно-морском флоте США принято проверять выносливость новобранцев посредством 32-километрового кросса после очень короткого периода подготовки. Для усиления садистского эффекта матросов заставляют надевать армейские ботинки, а не кроссовки. Попробуйте пробежать 32 км в тяжелых ботинках, если вы не отличаетесь прекрасной спортивной формой! Для 5 % новобранцев кросс заканчивается маршевыми переломами плюсневых костей. Больше всего страдает II плюсневая кость (50 % случаев), затем III (25 %), и еще 25 % приходится на IV плюсневую кость. Я никогда не видел маршевых переломов первой или пятой костей.

Маршевый перелом – это результат сильного и зачастую продолжительного давления на кость. Он часто происходит с костями плюсны, но случается и с другими косточками ступни и голени. От маршевых переломов страдают не только морские пехотинцы. Им подвержены и бегуны, перегружающие одну часть ступни, и не знающие меры энтузиасты аэробики, и любительницы высоких каблуков, создающих дополнительное давление на переднюю часть стопы. Маршевый перелом плюсневой кости может произойти и при проблемах со сгибанием подошвы.

Если такой перелом произойдет естественным образом, это причинит боль, но распределение веса на плюсневые головки станет абсолютно нормальным.

Вы, может быть, думаете, что перелом четко виден на рентгеновском снимке, но с маршевым переломом это не так, пока с момента повреждения не пройдет 4–6 недель. На снимке обычно становится видна возникающая в процессе заживления костная мозоль, соединяющая края сломанной кости.

Но если маршевый перелом не виден на рентгене, как же его диагностировать? Один из способов – это пальпация основания плюсневой кости. Если давление на выступающую часть кости вызывает боль, это заставляет задуматься. Также при переломе наблюдается отек мягких тканей над поврежденной костью. В сложных случаях проводится радиоизотопное сканирование кости, для чего в кровь вводится радиоактивный краситель. Если тест показывает «горячую точку» в месте подозреваемого перелома, значит, диагноз подтвержден.

Лечение маршевых переломов

Перелом кости стопы, маршевый или травматического происхождения, обычно заживает сам по себе. В отличие от других костей тела при маршевом переломе плюсневые кости не требуют вправления. Следовательно, не нужен гипс для иммобилизации срастающейся кости в правильном положении. Поэтому при таком переломе период выздоровления проходит легче. Однако надо следить за тем, чтобы не перегружать поврежденную кость, не допускать чрезмерного давления на передний отдел стопы. И прежде всего необходимо исключить тот вид деятельности, который вызвал усталостный перелом. Это бег, теннис и подобные им физические упражнения. Женщинам нельзя носить туфли на высоком каблуке. Удобные кроссовки идеально подходят для трех недель, необходимых для выздоровления.

При маршевых переломах не рекомендуется ультразвуковое лечение. Ультразвуковые волны мешают естественному процессу заживления сломанных костей. Многие пациенты жаловались мне на боль, ставшую результатом неоправданного применения ультразвукового лечения. И проблема не в недостаточной подготовленности врачей, а в неверном первоначальном диагнозе.

Как я уже отмечал выше, маршевые переломы легко принять за другие заболевания плюсны.

И в заключение немного здравого смысла. Если вам поставили диагноз «маршевый перелом», вам придется набраться терпения до его заживления. Если вы будете торопить события – слишком рано начнете бегать или наденете высокие каблуки, – то продлите свои страдания и отодвинете срок выздоровления на несколько недель.

Сесамовидные кости

Две сесамовидные кости располагаются под I плюсневой костью у сустава большого пальца (см. рис. 1.1). Эти косточки, имеющие форму кунжутного семени, не играют особой роли в биомеханике стопы. Согласно эволюционной теории, они достались нам от предков, проводивших на четырех конечностях гораздо больше времени, чем мы.

Хотя сесамовидные кости влияют на биомеханику стопы минимально – если они не сломаны или не стали областью воспаления – это не относится к лошадям. Переломы сесамовидных костей нередко встречаются у беговых лошадей, тяжело отталкивающихся копытами при беге. Если происходит такой перелом, от лошади иногда приходится избавляться. Не скажу, что у людей не бывает проблем с аналогичными косточками, но исход оказывается гораздо менее драматичным.

К сожалению, сесамовидные кости ломаются, а мягкие ткани вокруг них воспаляются и становятся болезненными. Причины здесь две. Во-первых, сесамовидные кости расположены очень близко к поверхности ступни. Во-вторых, в случае патологической подошвенной флексии I плюсневая кость оказывается в непосредственном контакте с землей. Это заболевание называется вальгусной деформацией переднего отдела стопы (см. рис. 2.3). Хотя сама по себе деформация не вызывает дискомфорта или дисфункции, она подвергает сесамовидные кости дополнительному давлению и может привести к проблемам.

Сесамоидит – это воспаление области под I плюсневой головкой сустава большого пальца.

Его причинами может быть вальгусная деформация, «открывающая» сесамовидные кости; деятельность, оказывающая дополнительное давление на эту область; или травма. К примеру, если человек с вальгусной деформацией переднего отдела стопы играет в теннис, что предполагает множество перебежек с резким стартом и внезапной остановкой и нагрузку на определенную часть ступни, это раздражает сесамовидные кости. То же самое можно сказать и о женщинах с подобной деформацией, которые носят туфли на высоком каблуке. Воспаление может появиться прямо под сесамовидной костью или между ней и находящейся выше плюсневой костью. В последнем случае травмируется хрящ между этими двумя костями, и через несколько лет он изнашивается до такой степени, что косточки трутся друг о друга.

Как можно понять, что у вас сесамоидит? Если при пальпации области под суставом большого пальца вы ощущаете значительную боль, вы отличный кандидат на обладание таким диагнозом. Дискомфорт объясняется капсулитом или синовитом плюснефалангового сустава и усиливается при ношении неудобной обуви, в частности на каблуках. Боль начинается постепенно и со временем становится невыносимой. В некоторых случаях ощущается онемение, вызванное близостью соответствующего нерва, который в свою очередь воспаляется из-за сесамоидита. Часто трудно определить, что вызвало проблему – сесамоидит или перелом сесамовидной кости. Как правило при переломе отек более выражен, а боль наступает внезапно и отличается интенсивностью.

Лечение сесамоидита в значительной степени зависит от его причины. Если дело в вальгусной деформации переднего отдела стопы, исправить аномалию помогают ортопедические средства. Такое лечение приносит быстрое облегчение без лекарств или других видов терапии. Если заболевание возникло из-за спортивной травмы, эффективны ультразвук или лед, после чего воспаление проходит. Если сесамоидит становится хроническим, как к последнему средству можно прибегнуть к инъекциям кортизона, который хорошо помогает в данном случае.

Перелом сесамовидной кости возможен в результате травмы или перенапряжения. При переломе больной испытывает боль в соответствующей области. Перелом обычно виден на рентгеновском снимке, но тем не менее возможны проблемы с постановкой диагноза. У примерно 20 % людей сесамовидная кость с рождения разделена на две части. Эта врожденная особенность не причиняет ни вреда, ни боли, но на рентгеновском снимке ее можно принять за перелом кости. Поэтому может понадобиться радиоизотопное сканирование кости, которое покажет, действительно ли сесамовидная кость сломана. Появление на мониторе «горячей точки» даст ответ на вопрос.

Вылечить перелом не просто. Проблема состоит в плохом кровоснабжении этой области в сочетании с постоянной нагрузкой при ходьбе и беге. После перелома сесамовидная кость навсегда останется разделенной надвое, но боль со временем утихнет и исчезнет.

Если боль настолько ощутима, что влияет на качество жизни пациента, придется подумать о хирургическом вмешательстве. Операция предполагает удаление выступающих частей кости, но ее нельзя назвать обширной. Фактически операцию можно провести под местной анестезией, и больной будет в состоянии выйти из кабинета на своих ногах. Время заживления зависит от решимости больного полностью выздороветь и не нагружать ногу до полного исчезновения дискомфорта при обычных видах деятельности.

Средний отдел стопы и мизинец

Я уже много рассказал о заболеваниях стопы, но почти не упомянул ее средний отдел. Чтобы освежить память, посмотрите еще раз на рис. 1.1. Он напомнит вам, что в среднем отделе пять косточек: ладьевидная, три клиновидных и одна кубовидная. Они соединяются с плюсневыми костями переднего отдела стопы и пяточной костью, так что клиноладьевидный сустав играет важную роль в биомеханике стопы.

Клиноладьевидный сустав настолько малоподвижен, что и отклонения от нормы там случаются редко. Кроме того, кости предплюсны толстые, почти кубической формы. Поэтому они хорошо выдерживают нагрузки, за исключением тяжелых повреждений. За все годы практики я только один раз столкнулся с переломом кубовидной кости у спортсмена, который по неосторожности и легкомыслию уронил штангу себе на ногу.

Однако определенные отклонения в биомеханике создают дополнительную нагрузку на клиноладьевидный сустав. В результате происходит раннее изнашивание и умеренная дегенерация, которая позже может привести к остеоартрозу. Но в большинстве случаев заболевание протекает легко, и человек с изношенным клиноладьевидным суставом едва ли замечает какие-то неприятные симптомы.

Средний отдел стопы могут поражать некоторые нервно-мышечные заболевания, проявляющиеся в потере чувствительности в этой области и неспособности контролировать движения ступни. Они могут вызвать значительные дегенеративные изменения в клиноладьевидном суставе. Но я видел очень немногих пациентов с такими нервно-мышечными болезнями, так что вместо того, чтобы забивать вам голову рассказами о них, скажу лучше, что шанс заболеть ими стремится к нулю.

Я не уделил внимания пятому пальцу, мизинцу. Кроме травмы или мозоли, единственное, что с ним может произойти, – это бурсит пятого плюснефалангового сустава.

Бурсит этого сустава похож на бурсит большого пальца и объясняется двумя проблемами биомеханики ступни. Первая из них врожденная, она проявляется, если угол между IV и V плюсневыми костями больше 20°. Не каждый обладатель такой аномалии будет страдать бурситом, но шансы его увеличиваются по мере увеличения угла, особенно в сочетании со второй биомеханической проблемой – подошвенной флексией, обуславливающей оседание V плюсневой кости. В результате дополнительного давления на эту область из-за того, что головка кости никогда не поднимается, V плюсневая кость буквально отклоняется от центра стопы в попытке добиться более равномерного распределения нагрузки.

В ответ на постоянное давление на наружной стороне пальца у головки V плюсневой кости со временем появляется «косточка». Она той же природы, что и «косточка» на большом пальце, но меньше по размеру.

Из-за врожденного характера проблемы предотвратить развитие бурсита мизинца очень сложно. Если он действительно причиняет боль, единственным выходом является хирургическая операция. Она состоит из двух этапов: удаление наружной «косточки» на пальце и последующей остеотомией для выравнивания плюсневой кости. В большинстве случаев вмешательство бывает успешным, проводится ли оно «открытым» методом или с помощью техники минимально инвазивной операции. Плюсневая кость возвращается к нормальному состоянию через 4–6 недель восстановительного периода.

Пятая плюсневая кость

Другая область, часто не удостаиваемая внимания при обсуждении, – это основание V плюсневой кости. Малоберцовая мышца прикрепляется к бугорку основания V плюсневой кости, и при сильном выворачивающем натяжении стопы может образоваться перелом-трещина (отрывной перелом) бугорка кости или полный отрыв сухожилия с ее фрагментом. Он происходит при воздействии большой силы и часто остается незамеченным на рентгеновском снимке при подозрении на перелом лодыжки или подобной травме.

Такой перелом трудно диагностировать, т. к. таранная кость расположена очень близко к основанию пятой плюсневой кости и отек в этой области легко принять за следствие травмы лодыжки. Чтобы не допустить ошибки, врачу приходится быть очень внимательным. Если рентген подтверждает перелом основания V плюсневой кости, проводится почти такое же лечение, как при маршевом переломе любой другой плюсневой кости. За несколько недель перелом срастается сам, без гипса и дополнительного воздействия. Но больной должен быть осторожным и не нагружать травмированную ногу.

Сесамовидные кости

Проксимальные сесамовидные кости в количестве двух на каждом пальце располагаются на пальмарной поверхности пя­стно-фалангового сустава.

Дистальные сесамовидные кости по одной на каждом пальце располагаются на пальмарной поверхности дистального межфалангового сустава.

Дорсальные сесамовидные кости располагаются на дор­сальной поверхности пястно-фалангового сустава.

Вопросы для закрепления изученного материала:

1. На какие звенья делится грудная конечность?

2. Назовите составные части лопатки.

3. По каким признакам определите - правая или левая ло­патка?

4. Назовите видовые особенности костей плечевого пояса свиньи, КРС, лошади.

5. Что располагается на эпифизах и диафизе плечевой кости?

6. Как отличить правую от левой плечевой кости?

7. Назовите видовые особенности плечевой кости свиньи, КРС, лошади.

8. Какие кости включает предплечье?

9. На какие звенья делится скелет кисти?

10. Что различают на эпифизах и диафизе лучевой кости?

11. Расскажите строение локтевой кости.

12. Назовите видовые особенности костей предплечья сви­ньи, КРС, лошади.

13. По каким признакам определите правое или левое пред­плечье?

14. Сколько рядов запястья?

15. Какие кости различают в проксимальном ряду запя­стья?

16. Какие кости различают в дистальном ряду запястья?

17. Назовите видовые особенности костей запястья сви­ньи, КРС, лошади.

18. Что различают на эпифизах и диафизе пястной кости?

19. Назовите видовые особенности пястных костей сви­ньи, КРС, лошади.

20. Сколько имеют фаланг пальцы кисти?

21. Назовите видовые особенности костей пальцев кисти свиньи, КРС, лошади.