Кишечный свищ – сообщение просвета кишки с поверхностью тела или с просветом другого полого органа.
Классификация кишечных свищей.
Все ранее предложенные классификации (Бобрика Н.И., Оппеля В.А., Колченогова П.Д., Тихова, Сабельникова и т.д.) имеют лишь исторический интерес и практического значения не имеют. (см таблицы)
Свищи могут быть врожденными и приобретенными . Приобретенные свищи возникают в результате травмы, болезней (болезнь Крона), операции, при которых свищ накладывают с лечебной целью (еюностомия при неоперабельном тотальном раке желудка, противоестественный задний проход при неоперабельном раке прямой кишки). Свищи могут являться осложнением при операциях на кишечнике и других органах брюшной полости.
Свищ соединяющий просвет кишки с поверхностью тела, называют наружным, один орган с другим - внутренним. При полном свище все кишечное содержимое изливается наружу, при неполном – часть его проходит в отводящую петлю кишки. Когда кишка открывается непосредственно на коже, так что ее слизистая оболочка сращена с кожей, это губовидный свищ. Когда между кишкой и поверхностью тела имеется ход, это трубчатый свищ. Свищи расположенные на тощей кишке, относят к высоким, на подвздошной и толстой - к низким.
Возникающие в организме изменения связаны с потерей через свищ белков, жиров, углеводов, витаминов, воды и электролитов. Чем оральнее на кишке расположен свищ, тем больше эти потери и тем выраженнее нарушения обмена веществ и водно-электролитного баланса. Раньше это называли свищевой болезнью . На коже вокруг кишечного свища возникает мацерация - дерматит.
Около калового свища нередко наблюдаются флегмона подкожной клетчатки, гнойные или каловые затеки. В этом случае говорят об осложненном свище.
Механизм образования кишечного свища.
Поскольку этиологические начала и реакция организма человека с его иммунологическими особенностями сложны и разнообразны, можно представить лишь грубую схему процесса образования кишечного свища, при котором исход едва ли предсказуем.
Открытию кишечного свища предшествует местный воспалительный процесс с деструкцией в кишечной стенке или расхождение наложенных на нее швов. При отграниченном от свободной брюшной полости процессе кишечное отделяемое непосредственно изливается наружу через разошедшиеся края раны. При этом чаще всего возникают затеки и расплавление тканей брюшной стенки с развитием эвентерации. При благоприятном течении воспалительный процесс постепенно стихает и наступает восстановительный этап. Положение осложняется, если воспалительный процесс не отграничился и кишечное содержимое изливается в брюшную полость – развивается перитонит.
Схема образования кишечного свища:
Образование дефекта кишечной стенки.
Развитие инфекции; нарушение функции кишечника; дегидратация, нарушение баланса электролитов и кислотно-щелочного равновесия, дис- и гипопротеинемия.
Нарушение функции печени , почек.
Печеночно-почечная недостаточность или стабилизация процесса.
Смерть или сформированный свищ.
Клиника и диагностика.
Клиническая картина кишечных свищей весьма разнообразна, со специфическими особенностями, присущими этиологическому фактору. У всех больных кишечные свищи протекают на фоне воспаления: - температурная реакция, тахикардия, лейкоцитоз, боли в ране, явления воспаления в ране – нагноение.
Чем раньше открывается наружу свищ, чем поверхностнее располагается пораженная кишка и чем прямее сток – тем легче идет формирование свища.
В ранней стадии формирования свища на первый план выступает внеклеточная дегидратация за счет потери с кишечным содержимым большого количества солей и воды, ведущая к циркуляторной гиповолемии и гипотонии. Инфекционные осложнения, развивающиеся на этом фоне (плевриты, пневмонии, перитонит, абсцессы брюшной полости и т.д.) наряду с потерей воды, ферментов, электролитов, приводит к выраженной интоксикации и изменениям в паренхиматозных органах – развивается печеночно-почечная недостаточность.
Стадия формирования кишечного свища характеризуется высокой летальностью, т.к. на фоне возникших нарушений гомеостаза воспалительный процесс не имеет тенденции к отграничению, что в свою очередь приводит к более глубоким нарушениям обменных процессов. Степень нарушения гомеостаза находится в прямой зависимости от основного заболевания, морфологии, уровня кишечного свища и различного рода сопутствующей патологии и осложнений.
Несостоятельность высоких ЭЭА.
При раннем оперативном вмешательстве по поводу несостоятельности анастомоза тощей кишки можно произвести резекцию кишки с несостоятельным анастомозом и наложить новый с обязательной полноценной декомпрессией кишки.
При наличии тяжелого гнойного перитонита необходимо разъединить анастомоз (или резецировать) и вывести концы кишки в виде хоботков через одну или две контраппертуры.
При несостоятельности низких анастомозов тонкой кишки в большинстве случаев следует выводить концевую илеостому. При несостоятельности высоких анастомозов подвздошной кишки – выводят оба конца кишки и применяют (с помощью катетера Фолея) искусственную обтурацию стомы (приводящего конца) на несколько часов в течении дня.
При несформированных свищах толстой кишки в условиях разлитого или ограниченного перитонита хирургическая тактика зависит от ряда местных условий. Так при частичной несостоятельности колоректального анастомоза с ограниченным перитое\нитом допустимым является дренирование широкими двухпросветными трубками зоны анастомоза и его полное отключение. При этом необходимо осознавать, что наложение цекостомы, (в отличие от выведения концевой илеостомы или полного свища поперечно-ободочной кишки) не является операцией полного отключения толстой кишки.
При свищах, остро возникающих в результате дивертикулита толстой кишки или перфорации опухоли производят резекцию толстой кишки в пределах здоровых тканей по типу операции Гартмана. Такой же тактики приходится придерживаться и при поздних операциях по поводу повреждения толстой кишки.
При прободениях толстокишечных язв при неспецифическом язвенном колите спасти больного способна только экстренная операция – колонэктомия с наложением илеостомы . При данном осложнении этого заболевания ни ушивание перфораций, ни резекция какой-то части ободочной кишки не приводят к успеху. Это следует воспринимать как аксиому.
Полное отключение свища толстой кишки следует выполнять в обязательном порядке при обширных, плохо дренируемых сложных затеках.
Сформированные свищи.
У больных со сформированными кишечными свищами воспалительный процесс закончился или стойко отграничен, интоксикации нет, организм адаптировался и идет процесс репарации: раны как таковой нет, а имеется свищевой ход с кишечным отделяемым.
Трубчатые кишечные свищи – это когда кишечное отделяемое изливается наружу по свищевому каналу, выстланному грануляционной или рубцовой тканью. Диаметр небольшой – от нескольких мм до точечного. Свищевой ход может быть коротким – прямым, но чаще всего он длинный и извитой. По ходу свищевого хода возможны значительные расширения в виде полостей и такого рода свищи называются мешотчатыми. При осложненных трубчатых свищах по ходу их могут возникать инфильтраты, боли.
Губовидные кишечные свищи – слизистая кишки непосредственно переходит на кожу. В строении этого рода свищей различают : наружное свищевое отверстие, переднюю, заднюю, боковые стенки кишки, приводящее и отводящее колено. Они могут быть со шпорой. При выраженной шпоре (высокой) все содержимое изливается наружу. Такой свищ функционирует как anus praeternaturalis.
Лечение. Трубчатые свищи тонкой кишки. Самопроизвольное заживление трубчатого свища происходит обычно на сроках от 2 до 8 недель. Лечение - обычно консервативное. Оно включает калорийное питание, коррекцию нарушений обмена веществ и водно-электролитных расстройств, обтурацию свища с помощью различных устройств (пелоты, обтураторы).
При лечении трубчатых свищей консервативные мероприятия не эффективны в следующих случаях:
Непроходимость кишечника дистальнее места формирования свища;
Эпителизация свищевого хода;
Высокие (до 1,5 м от связки Трейтца) тонкокишечные свищи с обильным отделяемым не поддающиеся консервативному лечению.
Рубцово-трубчатые свищи толстой кишки,
Воспалительное заболевание кишки или выраженное повреждение ее стенки (например, ионизирующим излучением).
Раковая опухоль, ставшая причиной формирования свища.
Точное определение локализации свища;
Иссечение свища вместе с пораженным участком кишки;
Восстановление проходимости ЖКТ с помощью межкишечного анастомоза .
При трубчатых неполных свищах толстой кишки применяют консервативное лечение, так как они склонны к самопроизвольному закрытию.
При неполных трубчатых и губовидных свищах используют внебрюшинные методы их закрытия, при остальных видах свищей - внутрибрюшинные (чаще всего производят резекцию участка кишки, несущего свищ с наложением анастомоза между приводящей и отводящей петлей по типу конец в конец).
При губовидных свищах прибегают к операциям, характер которых определяется типом свища - полный или неполный.
Операции по поводу губовидных свищей может быть выполнена внебрюшинным (существует множество методов, но все они в основном представляют исторический интерес) способом, так и внутрибрюшинно (боковая энтерорафия, клиновидная резекция, циркулярная резекция кишечной петли с наложением анастомоза). Эти методики были обсуждены на 6-ом Всероссийском съезде хирургов (г. Воронеж,1983), где была принята следующая резолюция:
внутрибрюшинные операции выгодно отличаются от внебрюшинных радикальностью и пригодностью для успешного применения в большинстве случаев лечения губовидных свищей.
Внутрибрюшная боковая энтерорафия менее травматична, чем циркулярная резекция, но уступает по эффективности краевой резекции с анастомозом в три четверти . Последняя при наличии показаний может конкурировать с циркулярной резекцией кишки при лечении свищей значительного диаметра.
Внебрюшинные методы сопровождаются меньшей летальностью и более просты по технике выполнения, однако показания к ним ограничены.
При наличии сложных свищей, открывающихся в полость абсцессов, следует рекомендовать длительное дренирование двухпросветными трубками и промывание полости с одновременной непрерывной аспирацией.
Результаты лечения больных со свищами ЖКТ
Летальность. До середины 60-хх годов летальность при свищах желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишки составлял более 50%. Современное лечение позволило снизить летальность до 2-10% (в зависимости от причин возникновения свища). При несформированных свищах тонкой кишки она остается на уровне 50% (Чухриенко Д.П.,1975;Атаманов В.А.,1985).
Основными причинами летальных исходов были:
тяжелые нарушения водно-электролитного баланса, истощения и перитонит;
Сепсис и почечная недостаточность;
Истощение и электролитные нарушения (в настоящее время редко бывают причиной гибели пациентов - во многом благодаря своевременной диагностике и лечению нарушений гомеостаза, возможности длительного парентерального питания, усовершенствованию способов доступа к центральным сосудам).
Классификация по Вицину Б.А.
Этиология | Врожденные | |
Травматические |
Огнестрельная и другого рода открытая рана |
|
|
Искусственно наложенные |
||
|
Закрытая травма |
||
Послеоперационные |
Недостаточность швов |
|
|
Незамеченные ранения во время операции (технические погрешности) |
||
|
Искусственно наложенные как разгрузочные и лечебные |
||
Воспалительные |
Аппендицит |
|
|
Гинекологические заболевания |
||
|
Язвенные заболевания к-ка |
||
|
Забрюшинная флегмона и другие гнойные процессы в прилегающих тканях и полостях |
||
|
Межкишечные абсцессы |
||
|
Туберкулез |
||
|
актиномикоз |
||
|
Пролежни от инородных тел брюшной полости | ||
|
После ущемленной грыжи | ||
|
Злокачественные опухоли | ||
Морфология |
несформированные |
|
|
сформированные |
||
|
Функция |
Свищ | |
|
Противоестественный задний проход |
||
|
Локализация | Тонкая кишка |
двенадцатиперстная |
|
Тощая (высокие) |
||
|
Подвздошная (низкие) |
||
|
Толстая кишка |
Слепая, восходяшая, печеночный изгиб, поперечно-ободочная, селезеночный изгиб, нисходящая, сигмовидная, прямая |
|
|
Осложнения |
Осложненные |
Гнойные затеки, воспалительные процессы и др. |
|
Неосложненные |
Классификация по Макаренко Т.П., Богданову А.В. (1986)
|
Локализация |
|
|
Морфология |
|
|
Степень сформированности |
|
|
По функции |
|
|
По составу |
|
|
По осложнениям |
|
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016
Кишечный свищ (K63.2)
Хирургия
Общая информация
Краткое описание
Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «13»июля 2016 года
Протокол №7
Кишечный свищ
- неестественная коммуникация между просветом кишечной трубки и прочими органами или кожей
.
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9 : см. Приложение.
Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.
Пользователи протокола: хирурги, терапевты, ВОП, эндоскописты.
Шкала уровня доказательности:
В данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств на ссылку:
Уровень I
- Доказательства, полученные в ходе по крайней мере от одного должным образом разработанного случайного контролируемого исследования или мета-анализа
Уровень II
- Доказательства, полученные в ходе по крайней мере от одного хорошо разработанного клинического испытания без надлежащей рандомизации, от аналитического когортного или исследования типа случай-контроль (предпочтительно из одного центра) или от полученных драматических результатов в неконтролируемых исследованиях.
Уровень III
- Доказательства, полученные от мнений авторитетных исследователей на основе клинического опыта.
Класс А
- Рекомендации, которые были одобрены по согласованию по крайней мере 75% процентов мультисекторной группы экспертов.
Класс B
- Рекомендации, которые были несколько спорны и не встречали согласие.
Класс C
- Рекомендации, которые вызвали реальные разногласия среди членов группы.
Классификация
· по времени возникновения - врожденные, приобретенные;
· по этиологии - травматические, наложенные с лечебной целью, возникшие при заболеваниях кишки;
· по функции - полные, неполные;
· по характеру свища - губовидные, трубчатые;
· по уровню расположения на кишке - высокие, низкие, смешанные;
· по наличию осложнений - неосложненные, осложненные;
· по количеству - одиночные и множественные.
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии:
Жалобы:
при кишечных свищах зависят от локализации, их размера, вида свища.
Пациенты жалуются на наличие свища, отделяемое из свища, боли в области свища и в животе, зуд, покраснение в области свища, повышение температуры тела, нервозность, нарушение сна, слабость.
Анамнез:
· Следует выяснить:
- наличие у пациента перенесенных операций и травм
- заболеваний кишечника (болезнь Крона, энтерит, язвенный колит, рак кишечника, инфекционные заболевания кишечника)
- нарастает ли симптоматика;
- есть ли проявления системной патологии.
Физикальное обследование:
У пациентов имеющих кишечный свищ имеется отверстие на брюшной стенке с отделяемым.
Внутренние кишечные сви-щи, как правило, ничем не проявляются. Однако при, высоких тонко-толстокишечных соустьях могут отмечаться прогресси-рующее похудание, диарея. Основным признаком наружных ки-шечных свищей является наличие на коже отверстий, через ко-торые выделяется кишечное содержимое
При высоких тонкоки-шечных свищах оно жидкое, желто-зеленого цвета, пенящееся, с остатками непереваренной пищи. Содержимое низких тонкоки-шечных свищей более вязкое, а толстокишечных — оформленное. Наряду с выделением кала у больных с толстокишечными сви-щами наблюдается отхождение газов. Кожные покровы в окруж-ности наружного отверстия свища мацерированы, изъязвлены. Больные с высокими длительно существующими тонкокищечными свищами обезвожены и истощены. Некоторые из них те-ряют до 25-50 % массы тела. Постоянно их беспокоит жажда.
Лабораторные исследования
предусматривают подготовку больного на оперативное лечение в круглосуточном стационаре
специфичных критериев лабораторной диагностики нет
:
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза);
Инструментальные исследования:
· обзорная рентгенография органов грудной клетки - для исключения патологии со стороны органов грудной клетки;
· рентгенологическое контрастное исследование - основной метод, позволяющий определить наличие кишечнего свища, его локализацию и размеры, длительность задержки в нем бария, моторные нарушения кишечника, наличие осложнений;
· обзорная рентгенография и компьютерная томография органов брюшной полости при наличии кишечного свища выявляет локализацию свища, дополнительные ходы;
Диагностический алгоритм: (схема)
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии на стационарном уровне:
Кишечный свищ
- неестественная коммуникация между просветом кишечной трубки и прочими органами или кожей. Внутренние свищи зачастую в течение длительного времени ничем не проявляются. Наружные свищи выявляются при наличии устья на коже, через которое отходит каловое отделяемое и газы, мацерации кожных покровов вокруг свища. Также может отмечаться прогрессирующее похудение, нарастающая полиорганная недостаточность.
Жалобы:
Клинические проявления кишечных свищей в большой мере зависят от их локализации, морфологических характеристик, времени возникновения. Сформированные свищи имеют более благоприятное течение, обычно не сопровождаются тяжелыми общими симптомами. Несформированные свищи, даже низкие, протекают на фоне интоксикации за счет воспалительного процесса в области устья свищевого хода.
Внутренние межкишечные свищи могут никак не проявляться длительное время. При наличии кишечно-маточных, кишечно-пузырных свищей обычно отмечается выделение каловых масс из влагалища, примесь кала в моче при мочеиспускании, воспалительный процесс органов малого таза. Высокие тонкокишечно-толстокишечные свищи сопровождаются достаточно выраженной клиникой: упорной диареей, постепенной, но значительной потерей веса.
Наружные свищи также имеют свои клинические особенности, обусловленные локализацией. Высокие тонкокишечные наружные свищи характеризуются наличием дефекта на коже, через который обильно выделяется желтое, пенистое кишечное содержимое, содержащее пищевой химус, желудочный и панкреатический соки, желчь. Вокруг свищевого хода быстро развивается мацерация, дерматит. Потери жидкости по высокому свищу тонкой кишки значительные, приводят к постепенной декомпенсации общего состояния и развитию полиорганной недостаточности. Потеря веса может достигать 50%, постепенно разворачивается клиника тяжелого истощения, депрессия. Низкие свищи толстой кишки протекают легче, им не сопутствуют большие потери жидкости. Учитывая то, что каловые массы в толстом кишечнике уже сформированы, выраженной мацерации кожи и дерматитов также не бывает.
Анамнез:
· Обычно больной обращается к врачу не сразу, а через несколько недель, месяцев или даже лет с момента появления кишечника свища.
· Следует выяснить:
- наличие у пациента перенесенных операций и травм;
- заболеваний кишечника (болезнь Крона, энтерит, язвенный колит, рак кишечника, инфекционные заболевания кишечника);
- нарастание симптоматики;
- имеет ли место проявления системной патологии.
Физикальное обследование : см. амбулаторный уровень.
Лабораторные исследования:
Специфичных критериев лабораторной диагностики нет.
При экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведённые на амбулаторном уровне: смотреть пункт 9, подпункт 1.
Инструментальные исследования (УД-В):
· обзорная рентгенография органов грудной клетки - для исключения патологии со стороны органов грудной клетки
· эндоскопическое исследование применяют с большой осторожностью, так как существует большой риск перфорации кишечника.
Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.
Перечень основных диагностических мероприятий (УД-В):
· рентгенологическое контрастное исследование - основной метод, позволяющий определить наличие кишечнего свища, его локализацию и размеры, длительность задержки в нем бария, моторные нарушения кишечника, наличие осложнений.
· обзорная рентгенография и компьютерная томография органов брюшной полости при наличии кишечного свища выявляет локализацию свища, дополнительные ходы.
· эндоскопическое исследование применяют с большой осторожностью, так как существует большой риск перфорации кишечника.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий: Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне -
показаниям:
· ОАМ;
· ОАК;
· биохимический анализ крови: глюкоза, альбумин, электролиты;
· коагулология (ПТИ, фибриноген, время свертываемости, МНО);
· определение группы крови по системе АВ0;
· определение резус фактора крови;
· анализ крови на ВИЧ;
· анализ крови на сифилис;
· определение HBsAg в сыворотке крови методом ИФА;
· определение суммарных антител к вирусу гепатита С (HCV) в сыворотке крови методом ИФА;
· УЗИ органов брюшной полости;
· рентгенография органов грудной клетки;
· рентген контрастное исследование
· обзорная рентгенография и компьютерная томография органов брюшной полости
· эндоскопическое исследование
· УЗИ органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки);
· ЭКГ для исключения сердечной патологии;
· обзорная рентгенография органов грудной клетки;
· компьютерная томография органов грудной клетки
· спирография.
Дифференциальный диагноз
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
|
Тонкокишеч ные свищи |
Рентгенологические методы: пассажа и фистулоеюнография | При тонкокишечных свищах кишечное отделяемое со слизью и примесью желчи, пенистое, жидкое | |
|
Толстокишеч ные свищи |
Для определения локализации свища, его вид, степень изменения окружающей кожи, характер и количество отделяемого | Рентгенологические методы, эндоскопические методы обследования | При свищах толстокишечных отделяемое виде оформленного кала |
Медицинский туризм
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Медицинский туризм
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
Кишечный свищ - патологическое отверстие в стенке, которое соединяется с полым органом или поверхностью тела. Свищи кишечника бывают внутренними и наружными. В первом случае они редко проявляют себя характерной симптоматикой. Что касается наружных, то они диагностируются, если на коже имеется канал, сквозь который проходят каловые массы и газы. Кроме этого, пациент резко теряет в весе, у него наблюдается синдром полиорганной недостаточности. Для постановки окончательного диагноза назначается рентгенологическое, эндоскопическое и лабораторное исследование. Нехирургические методы терапии уместны при трубчатых свищах, а также на момент подготовительного этапа к операциям при свищах губчатого вида.
Подробнее о заболевании
Кишечный свищ - патология, которая интенсивно прогрессирует в связи с увеличением количества воспалительных процессов в кишечнике. Последние чаще всего влекут за собой образование противоестественных коммуникаций. Этот недуг может иметь врожденную, приобретенную и искусственную форму. Первое хирургическое вмешательство при свище в кишечнике было проведено в 18 веке. В современной медицине используются разные методы хирургического лечения такой патологии.
Причины
К самым основным причинам созревания свища относят осложнения, появившиеся после хирургического вмешательства. Нечастой причиной появления такой патологии выступают нарушения эмбрионального роста. Свищевые ходы, появляющиеся между кишечником и остальными органами, влекут за собой серьезные нарушения в организме. Патогенетический механизм развития синдрома полиорганной недостаточности (ПОН) имеет отношение к утрате содержимого желудка или кишечника, проблемам, связанным с всасыванием питательных веществ, интоксикации, которая появляется из-за воспаления в районе свища.
Свищи тонкого кишечника считаются самыми опасными, поскольку по ним в сутки может утекать до 10 л жидкости, что приводит к обезвоживанию организма и утрате пищеварительных соков и ферментов. На фоне обезвоживания наблюдается потеря крови, которая проходит через каналы почек. Усиливается продукция альдостерона, в результате чего активно вымывается калий. Кроме этого, нарушается процесс всасывания биологически значимых элементов кишечнике.
Поначалу покрытие энергетических ресурсов организма осуществляется путем расщепления запасов гликогена в печени и мышцах, после чего запускаются процессы катаболизма, которые подразумевают расход белковых и жировых запасов. На фоне чрезмерной диссимиляции наблюдается распад клеток, что влечет за собой накапливание калия, токсичных отходов обмена. В результате таких явлений особой нагрузке подвергаются почки. Происходит развитие истощения и ПОН, что в 40% приводит к летальному исходу.
Свищ в толстом кишечнике и тот, что образуется в тонком отделе, не часто влекут за собой явные дистрофические нарушения. Большой объем питательных веществ и жидкости всасывается в верхней части Именно поэтому утрата жидкости на уровне дистальных отделов пищеварительной трубки не влечет за собой серьезного обезвоживания, нехватки нутриентов и истощения организма больного. Серьезная проблема при низких кишечных свищах состоит в патологическом состоянии, при котором страдает слизистая отводящего отдела кишечника.
Виды кишечных свищей
Свищи кишечника разделяют на врожденные и приобретенные. Первый вариант встречается крайне редко. Как правило, такая патология обусловлена недостаточным развитием кишечной трубки или расщелиной кишечно-пузырного протока. Что касается приобретенной формы, то практически половина из всех случаев, которые известны медицинской практике, связана с осложнениями, появившимися после операции. К приобретенным видам также причисляют свищи, которые создаются искусственным путем. Такие отверстия проделываются с целью энтерального питания, разгрузкой органа при перитоните, опухолевых образованиях, кишечной непроходимости.
По типу свищи делятся на:
- наружные;
- внутренние;
- смешанные.
Внутренние свищи сообщают полость кишки с такими органами, как матка, мочевой пузырь. Они также могут присоединяться к другим отделам кишечника. Для наружного типа характерно открытие на поверхности кожного покрова. Свищевые ходы смешанной формы имеют выход к другим органами и на кожу. Кроме этого, кишечные свищи могут быть сформированными и несформированными. К первому варианту относятся ходы, которые имеют открытие в рану брюшной стенки или гнойную полость, а также те, что лишены свищевого хода в связи с тем, что они приращены к слизистой оболочке кишки и к коже.
Для отверстий сформированного типа характерно наличие свищевого хода, который выстлан тканью, покрывающей поверхность полости тела. У такого плана свищей могут быть разные ходы, которые отличаются длиной, шириной и формой. Свищи также бывают одиночными и множественным. В зависимости от содержимого, они делятся на полные и неполные. В первом случае жидкость уходит из кишечника таким образом, что она не наполняет отводящую петлю. При таких свищах наблюдается кишечная шпора, которая может быть настоящей либо ложной. Что касается неполных свищей, при такой патологии содержимое органа выходит наружу не полностью.
Симптомы
Симптомы свища кишечника зависят от места их расположения, характеристик, периода появления. Течение заболевания при свищах сформированного типа считается более легким. Для этого вида не характерно наличие тяжелой симптоматики. При несформированных свищах наблюдается интоксикация, которая вызвана воспалением в районе устья свищевого хода.
Фото свища кишечника можно без труда найти в специализированной медицинской литературе. При такой патологии нужно обязательно обращаться к медикам.
Если говорить о внутренних межкишечных свищах, то они могут не давать о себе знать на протяжении длительного периода. На фоне кишечно-маточных и кишечно-пузырчатых свищей наблюдается просачивание кала сквозь влагалище, он также обнаруживается в моче на момент опустошения мочевого пузыря. При свище в толстом отделе кишечника наблюдаются следующие симптомы:
- сильная диарея;
- значительное похудение.
Для наружных свищей характерны некие клинические особенности, которые зависят от места их расположения. При высоких тонкокишечных свищах на коже появляется дефект, сквозь который происходит отток кишечного содержимого желтого цвета, включающего в себя соки органов ЖКТ, желчь, пищевой химус. Вокруг полости достаточно часто развивается дерматит. Утраты жидкости через высокий свищ тонкого кишечника влекут за собой развитие ПОН и значительное ухудшение состояние больного. Он может на 50% утратить вес, со временем у него будет развиваться серьезное истощение, депрессия.
Что касается низких свищей, которые развиваются в то для них не свойственна утрата жидкости в большом объеме. Если взять во внимание тот факт, что кал в этой области уже сформирован, то следует вывод, что нарушение целостности эпидермиса и дерматиты развиваться не будут. К часто встречаемым осложнениям свищей в области кишечника можно причислить нарушение водно-электролитного баланса, кровотечение, истощение и пр.
Диагностика
При подозрении на такую патологию потребуется визит к гастроэнтерологу и хирургу. Медики проведут визуальный осмотр и пальпацию фистулы. После обследования специалист сможет подтвердить наличие либо отсутствие свищевого хода, определить его форму. В дальнейшем пациенту будут назначены другие диагностические мероприятия. Чтобы узнать, в каком месте находится патологическое отверстие, в качестве материала для анализа берется жидкость из свищевого хода. Это делается с целью выявить в нем билирубин, желчные кислоты, ферменты, продуцируемые поджелудочной железой.
Кроме этого, проводят пробы с красителями. Если имеется подозрение на свищ тонкого кишечника, больной употребляет внутрь метиленовый синий. При обнаружении свища в толстом отделе кишки средство вводят посредством клизмы. В зависимости от периода возникновения красителя в выделяемой жидкости из отверстия, определяется точное место его расположения. Чтобы узнать, в каком состоянии находятся внутренние органы и связаны ли они со свищевым каналом, пациенту назначают УЗИ органов брюшной полости, рентгенографию и томографию этой области.
Помимо этого, врач может принять решение отправить больного на ирригоскопию или фистулографию, ЭГДС. Эти методы диагностики позволяют провести полноценный осмотр внутреннего устья свища, узнать, не пострадала ли слизистая оболочка кишечника и имеется ли истинная или ложная шпора.
Лечение
Лечение свищей в кишечнике проводится в условиях стационара. Если были выявлены высокие тонкокишечные свищи, пациента кладут в реанимацию либо в отдел хирургии. Больных, у кого обнаружены толстокишечные свищи, протекающие бессимптомно, направляют в гастроэнтерологию или назначают терапию на дому. На начальном этапе лечения проводятся консервативные манипуляции, которые подразумевают восполнение нехватки жидкости, нормализацию ионно-электролитного состояния.
Когда в районе свищевого хода была обнаружена рана с гнойным содержимым, абсцесс или дерматит, больному проводят эрадикацию области инфекции и дезинтоксикационные процедуры. Местная терапия основана на применении повязок, смоченных в гипертоническом или ферментном растворе. На патологические участки накладываются мази и пасты с антисептическим эффектом. Осуществляется также защита кожного покрова от жидкости, отделяемой из кишечника. Принцип физической защиты состоит в создании барьера между кожей и отделяемым из органов. С этой целью используется паста, клей БФ 1, БФ 2, полимерные пленки.
Защита биохимическим способом заключается в обкладывании устья свищевого хода салфетками, пропитанными молоком, молочной кислотой или сырым яичным белком. Для проведения механической блокады применяются устройства в виде аспиратора и обтуратора, которое не дает кишечному содержимому выделяться наружу. Чтобы провести обезвреживание панкреатического и желудочного сока, могут быть задействованы блокаторы гистаминовых рецепторов, протеазы.
На момент проведения консервативной терапии крайне важно придерживаться определенных правил питания. С помощью консервативных методик лечения сформировавшийся свищ затягивается через 1-2 месяца регулярного выполнения всех процедур.
Хирургическое удаление
Операция при свище кишечника назначается при неэффективной терапии. К хирургическому вмешательству также прибегают при свищах нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки, что вызвано несостоятельностью билиодигестивного анастомоза или травмами, для которых характерна утрата желчи и содержимого кишечника в большом объеме.
К хирургическому методу удалению губовидных кишечных свищей прибегают в случаях, если они не затягиваются на протяжении длительного периода. При свищах, которые имеют неполную трубчатую или губовидную форму, уместны внебрюшинные методы их закрытия. Для устранения всех остальных типов свищей назначается метод лапаротомии.
Если были диагностированы губовидные свищи толстой кишки, может быть назначена операция, способ которой зависит от разновидности свища (полный или неполный). При неполных губовидных свищах, которые имеют небольшие размеры, прибегают к внебрюшным вариантам их закрытия. Этот метод подразумевает выделение стенки кишки в области свища и сшивание отверстия двухрядным швом.
При крупных неполных и полных свищах губовидного вида назначается использование внутрибрюшных способов удаления. Для этого проводят выделение кишки по всему периметру патологического отверстия, выводят ее в рану и ушивают свищ, если он неполный. При полном свище производят накладывание анастомоза. Если было обнаружены свищи в большом количестве, которые располагаются на одной кишечной петле, ее резецируют и накладывают анастомоз.
Народные средства
Если был обнаружен свищ тонкого кишечника, народное средство может быть включено в комплексную схему лечения. Они оказывают терапевтический эффект и помогают устранить воспаление. При свищах прямой кишки можно воспользоваться одним из следующих рецептов:
- Соединить водку и оливковое масло в равном соотношении. Протирать составом больное место несколько раз в день. После процедуры наложить к свищу лист капусты.
- Смешать в пропорции 1: 1 мумие и сок из листьев алоэ. Смочить в жидкости бинт и приложить повязку к больному участку.
- Поместить в емкость 2 ст. л. сухого зверобоя, залить 400 мл воды. Довести состав до кипения. Полученный отвар остудить, после чего процедить. Прикладывать к месту со свищом бинт, смоченный в травяном настое.
- Взять в равном соотношении кору дуба, траву водяного перца, цветки льнянки, залить сырье растопленным салом и разогреть. В составе смочить ватный тампон и приложить к месту со свищом.
Прогноз и профилактика
Летальный исход после операции свища кишечника составляет 2-10%. Все зависит от того, в какой форме был сам свищ, а также от состояния пациента перед хирургическим вмешательством. Как правило, смертельные случаи связаны с сепсисом и почечной недостаточностью. Если вовремя выявить свищевой ход, путем грамотного лечения можно повлиять на его самопроизвольное затягивание. Что касается профилактических мероприятий, то они состоят в своевременной диагностике и терапии фоновых заболеваний, которые влекут за собой образование свищевых ходов.
Заключение
Избавиться от свища проще на ранних стадиях его появления. Заниматься лечением свища тонкого кишечника самостоятельно крайне опасно, поскольку эта патология может привести к серьезным последствиям. Чтобы исход был благоприятным, крайне важно вовремя обратиться к медикам.
Кишечный свищ - это отверстие в стенке кишки, соединяющее ее полость с поверхностью тела (наружный кишечный свищ) или с полым органом (внутренний кишечный свищ). Кишечные могут быть врожденными или образоваться в результате повреждения кишки при закрытой травме, а также проникающем ранении живота режущим, колющим, огнестрельным оружием; при повреждении стенки кишки изнутри инородными телами; при кишечных язв. Кишечный свищ может возникнуть и в результате некроза кишечной стенки вследствие местных сосудистых расстройств.
Рис. 1. Кишечные свищи (схема): 1 - полный губовидный, кишечное содержимое выделяется наружу (стрелка); 2 - неполный губовидный, кишечное содержимое частично переходит в отводящее колено кишки (стрелка); 3 - трубчатый с длинным свищевым ходом.
Искусственные наружные кишечные свищи нередко накладывают с лечебной целью для питания больного [например, при ожогах или опухолях желудка (см. )] или для временной разгрузки кишечника при кишечной непроходимости, .
Кишечные свищи разделяют на губовидные (полные и неполные), при которых слизистая оболочка кишки срастается с краем кожи (рис. 1,1 и 2), и трубчатые, когда дефект в кишке не прилегает к коже, а сообщается с ней посредством канала (рис. 1,3).
Кишечные свищи бывают множественными, отверстия их могут быть различной величины, локализации и формы. Характерным для наружных кишечных свищей является выделение наружу кишечного содержимого и газов.
Рис. 2. Обработка кожи и нанесение защитной мази вокруг свища: 1 - обработка кожи и удаление кишечного содержимого с ее поверхности; 2 - наложение защитной мази.
При высоких свищах тонкой кишки отделяемое содержит малопереваренную пищу со значительной примесью желчи; вокруг свища обычно наблюдаются выраженные изменения кожи - дерматиты. Чтобы защитить кожу, ее покрывают толстым слоем 2% цинковой мази, пасты Лассара (рис. 2), смесью глины с и др. Под повязкой дерматиты протекают значительно тяжелее, поэтому больные должны лежать с открытым свищом под каркасом. Состояние таких больных отягощается значительной потерей с кишечным отделяемым питательных веществ и жидкости; быстро наступает истощение, обезвоживание, интоксикация. Чтобы избежать этого, необходимо внутривенно или подкожно вводить от двух до трех литров физиологического раствора, 5% раствора глюкозы, витамины. Большое значение имеет и белковых кровезаменителей (см. ).
Для временного закрытия тонкокишечных свищей применяют различные обтураторы, которые механически прекращают поступление кишечного содержимого наружу. Губовидные свищи самопроизвольно не закрываются и наличие их служит показанием к операции. Трубчатые свищи в результате рубцевания канала, как правило, закрываются самостоятельно.
При кишечных свищах нижних отделов тонкой кишки и особенно толстой кишки выделения менее раздражают кожу и уход за ней особого труда не представляет. Питание больных не ограничивается. Больные со свищами толстой кишки могут лечиться амбулаторно. Если кишечный свищ толстой кишки не закрывается в течение 6-7 месяцев, показано оперативное лечение. Исключением являются искусственные кишечные свищи, наложенные с лечебной целью. Сроки их закрытия определяются специальными показаниями.
Кишечные свищи относятся к разряду тяжелейших хирургических патологий, количество которых постоянно возрастает в связи с увеличением общего числа кишечных воспалительных заболеваний, чаще всего являющихся виновниками образования противоестественных коммуникаций между органами.
Первое хирургическое вмешательство, направленное на устранение наружного калового свища, было произведено швейцарским хирургом Сезаром Ру в 1828 году. С той поры методика выполнения подобных операций постоянно совершенствовалась, врачи занимались разработкой внебрюшинных методов хирургического лечения.
В наши дни основное внимание уделяется своевременному выявлению кишечных свищей и их консервативной терапии.
Что такое кишечный свищ?
Кишечным свищом именуют наличие противоестественной полой коммуникации (свищевого хода), связывающей просвет кишечной трубки с другими полостями тела, близлежащими органами или кожными покровами. Внутренняя полость свищевого хода может быть выстлана слоем собственных эпителиальных клеток или зернистых соединительнотканных структур.
Кишечные свищи бывают наружными (соединяющими кишечный просвет с поверхностью тела) и внутренними (соединяющими один внутренний орган с другим). О наличии внутренних свищей пациент долгое время может не догадываться, поскольку они зачастую никак не заявляют о себе.
При наличии наружных свищей содержимое желудка или кишечника (каловые массы и газы) может вытекать во внутреннюю полость тела или наружу через аномальное отверстие на коже. При этом наблюдается мацерация (набухание и пропитывание тканей выделяемыми жидкостями) кожных покровов, окружающих свищ.
В международной классификации болезней десятой версии (МКБ-10) кишечные свищи отнесены к XI классу, объединяющему болезни органов пищеварения, под кодами:
- К31.6 – желудочно-ободочнокишечный свищ;
- К38.3 – свищ аппендикса;
- К60.4 – полный кожный свищ прямой кишки;
- К60.5 – аноректальный свищ;
- К63.2 – кишечный свищ.
Кишечно-генитальные (у женщин) и пузырно-кишечный свищи отнесены к XIV классу, объединяющему болезни мочеполовой системы под кодами N82.2-N82.4 и N32.1 соответственно.
Причины
Классификация
В зависимости от времени формирования кишечные свищи могут быть врожденными и приобретенными.
- Будучи довольно редким (их число не превышает 2,5% от общего количества случаев) явлением, врожденные свищи чаще всего являются следствием недоразвития кишечной трубки или незаращения пупочно-кишечного протока.
- Примерно половина случаев приобретенных патологий приходится на долю кишечных свищей, сформировавшихся в результате послеоперационных осложнений. К особой категории приобретенных кишечных свищей относят искусственно созданные отверстия, предназначенные для того, чтобы осуществить энтеральное питание или опорожнить кишечник больных, страдающих кишечной непроходимостью, перитонитом, кишечными опухолями. Если же речь идет о свищевых ходах, формирование которых не имеет никакого отношения к выполнению хирургических вмешательств, их возникновение может стать следствием: прогрессирования воспалительного очага; разрыва кишечной петли при неудачной попытке вправить ущемленную грыжу; самопроизвольного вскрытия абсцесса брюшной полости; прогрессирующего опухолевого процесса, ведущего к прорастанию брюшной передней стенки.
В основу морфологической классификации кишечных свищей могут быть положены разные принципы.
1. В зависимости от типа сообщения кишечные свищи бывают:
- Внутренними, соединяющими полость кишечной трубки с каким-либо из внутренних органов (мочевым пузырем, соседним отделом кишечника, маткой).
- Наружными, имеющими сообщение с поверхностью кожных покровов.
- Смешанными, характеризующимися наличием ходов, сообщающихся как с другими внутренними органами, так и с кожей.
2. В зависимости от этиологии возникновения кишечные свищи могут быть:
- травматическими;
- наложенными с лечебной целью;
- сформировавшимися вследствие болезней кишечника.
3. В зависимости степени сформированности кишечные свищи бывают:
- Сформированными, имеющими четко выраженный изолированный свищевой ход, выстланный грануляционно-рубцовой или эпителиальной тканью и сообщающийся с внешней средой. Такие свищи принято называть трубчатыми. Ходы трубчатых свищей (у некоторых из них бывает по нескольку наружных и внутренних отверстий), имеющих вариабельную форму и размеры, способных быть прямолинейными и извилистыми, имеют устье, диаметр которого существенно уже, чем у губовидных.
- Несформированными, открывающимися либо в заполненную гноем полость, либо в гранулирующую рану на брюшной стенке. К этому типу относятся губовидные свищи, лишенные свищевого хода из-за того, что слизистая оболочка кишки по самому контуру дефекта ее стенки приросла к поверхности кожи.
4. Количество кишечных свищей позволяет подразделять их на:
- Единичные.
- Множественные (располагающиеся как на одной, так и на разных кишечных петлях; иногда кишечные свищи одновременно образуются в разных отделах тонкого и толстого кишечника).
5. В зависимости от продвижения (пассажа) кишечного содержимого свищи бывают:
- Полными, характеризующимися тем, что наполнение кишечника выходит из него полностью, не попадая в просвет отводящей петли. Полные свищи нередко имеют так называемую кишечную шпору – истинную или ложную. Под истинной шпорой понимают наличие постоянного неустранимого выпячивания кишечной стенки, находящейся с противоположной стороны от свища, внутрь кишечной трубки, перекрывающего ее просвет. Ложная шпора представляет собой подвижное выпячивание кишечной стенки, которое самостоятельно или под внешним воздействием легко вправляется внутрь брюшной полости. Наличие истинных шпор чаще всего приводит к формированию губовидных свищей полного типа.
- Неполными. При наличии свищей этого типа кишечное содержимое выходит из кишечника лишь частично.
6. Наличие осложнений позволяет подразделять свищи на:
- Неосложненные.
- Осложненные. Осложнения местного характера могут быть представлены флегмоной брюшной стенки, каловыми или гнойными затеками, абсцессами. Помимо этого, формирование свищей может спровоцировать возникновение свищевых кровотечений, энтеритов, парастомальных грыж и выпадение кишки. К числу осложнений общего характера можно также отнести: недостаточность функционирования почек, выраженную кахексию, всевозможные нарушения белкового и водно-солевого обменов.
7. В зависимости от уровня локализации свищи бывают:
- Высокими (к этой категории относят свищи, поразившие тощую и двенадцатиперстную кишки).
- Низкими (в эту группу входят кишечные свищи, облюбовавшие подвздошную и толстую кишки).
- Смешанными.
8. В зависимости от характера отделяемого кишечные свищи бывают:
- слизистыми;
- каловыми;
- гнойными;
- комбинированными.
Симптомы
Клиническая симптоматика, сопровождающая наличие кишечных свищей, по большей части определяется временем их формирования, особенностями локализации и морфологического строения:
- Самым благоприятным течением и отсутствием тяжелой общей симптоматики характеризуются сформированные свищи, в то время как несформированные свищи сопровождаются тяжелой интоксикацией, возникающей по вине воспалительного процесса, поражающего устье свищевого канала.
- Существование внутренних межкишечных свищей может в течение длительного времени оставаться бессимптомным.
- Кишечно-пузырные и кишечно-маточные свищи характеризуются появлением примеси каловых масс в моче и выделением кала из влагалища во время мочеиспускания, а также наличием воспалительного процесса в органах малого таза.
- Высокие толсто- и тонкокишечные соустья сопровождаются стойкой диареей и постепенно прогрессирующей потерей веса.
- Наружные кишечные свищи характеризуются наличием аномальных отверстий на поверхности кожных покровов, из которых обильно вытекает содержимое кишечника. При наличии высоких тонкокишечных наружных свищей оно является жидким, пенящимся, окрашенным в зеленовато-желтый цвет, содержащим желчь, остатки непереваренного химуса, панкреатический и пищеварительный сок. На поверхности кожных покровов, окружающих свищевое отверстие, стремительно развивается дерматит и мацерация. В результате значительной потери жидкости при высоком тонкокишечном свище происходит постепенная декомпенсация общего состояния и полиорганная недостаточность (тяжелейшее патологическое состояние, характеризующееся нарушением функционирования двух или сразу нескольких систем человеческого организма). При утрате 50% массы тела у больных развивается клиническая симптоматика обезвоживания и тяжелейшего истощения, они ощущают постоянную жажду. Кожа и слизистые оболочки пациентов отличаются повышенной сухостью, их артериальное давление снижено, а пульс учащен. Суточное выделение мочи (диурез) уменьшено.
- Для больных с длительно существующими тонкокишечными свищами характерно появление нервно-психических отклонений: интоксикационных психозов, бессонницы, возбуждения или депрессивного состояния, раздражительности, адинамии.
- Биохимический анализ крови при наличии тонкокишечных свищей свидетельствует об увеличении: гематокритного числа (так называют показатель, характеризующий общий объем красных клеток в крови), содержания билирубина, мочевины и остаточного азота, а также позволяет выявить наличие диспротеинемии (нарушения нормального соотношения между разными фракциями белков в крови).
- Протекание низких сформированных толстокишечных свищей, не приводящих к потере значительного количества жидкости, является не столь тяжелым. Благодаря сформированности каловых масс в толстом кишечнике выраженного дерматита и мацерации кожных покровов при них, как правило, не наблюдается.
- Выраженность клинической симптоматики, сопровождающей наружные кишечные свищи, усиливается при: отторжении кишки, пораженной свищом, от брюшной стенки с последующим возникновением гнойно-каловых затеков и перитонита; свищевых кровотечениях; эвагинации (выворачивании) приводящей кишечной петли через отверстие свищевого канала, чреватой ее ущемлением.
Диагностика кишечных свищей
Начальным этапом диагностики кишечных свищей является клинический осмотр пациента специалистом-гастроэнтерологом и хирургом.
В процессе первичной консультации врач осуществляет:
- визуальный осмотр аномального свищевого отверстия и кишечного отделяемого;
- пальцевое исследование (пальпирование) свищевого канала.
С помощью вышеперечисленных мер гастроэнтеролог получает первоначальное представление о расположении и морфологических характеристиках кишечного свища.
- Следующим этапом является выполнение клинически значимых проб с применением органического красителя – метиловой сини. Если врач подозревает наличие свища в тонком кишечнике, раствор красителя вводится в организм пациента пероральным (через рот) путем. Если свищ расположен в толстом кишечнике, водный раствор метиловой сини вводится при помощи клизмы. По тому, насколько быстро краситель окажется в кишечном отделяемом, устанавливают точную локализацию свища. К сожалению, данная методика не обладает высоким уровнем достоверности, поскольку скорость прохождения окрашенного раствора зависит от индивидуальных особенностей кишечника пациента: его всасывающей способности и состояния моторно-эвакуаторной функции. Большое значение имеет также наличие в нем спаечных процессов и характер морфологических изменений.
- Уточнить расположение свища можно с помощью лабораторного исследования свищевого отделяемого с целью выявления в нем ферментов поджелудочной железы, желчи и билирубина.
Ведущее значение в диагностике кишечных свищей имеет метод рентгенологического обследования, включающий процедуры фистулографии и рентгеноскопии кишечника и желудка.
- При выполнении фистулографии для контрастирования свищей в организм больного вводят взвесь сульфата бария и йодоконтрастное вещество (чаще всего применяют верографин или йодолипол). При наличии слишком узкого свищевого канала для введения контрастных веществ используют шприц с толстой иглой, имеющей тупой конец. Если просвет свищевого хода оказался широким, контрастные вещества вводят с помощью катетера, диаметр которого совпадает с диаметром патологического канала. После введения контрастных веществ выполняют серию рентгеновских снимков. С помощью фистулографии устанавливают точную локализацию кишечного свища, а также выявляют, есть ли затеки кишечного отделяемого и полости, имеющие сообщение со свищом. Чтобы определить, сообщается ли свищ с расположенными рядом с ним органами, в организм больного вводят бариевую взвесь и следят за ее продвижением по пищеварительному тракту. Это исследование помогает определить степень проходимости дистальных кишечных отделов и скорость пассажа пищевого кома по кишечнику.
- Процедуру ирригоскопии – рентгеноконтрастного исследования толстого кишечника – проводят после заполнения его взвесью сульфата бария (через клизму).
- Процедуру рентгенографии пассажа бария по отделам тонкого кишечника выполняют после перорального приема бариевой взвеси. Наблюдая за продвижением рентгеноконтрастного вещества, специалист делает серию прицельных рентгенограмм (временной интервал между снимками составляет от 30 до 60 минут). Процедуру завершают только после того, как все отделы тонкой кишки были проконтрастированы, а бариевая взвесь оказалась в слепой кишке.
Чтобы оценить состояние внутренних органов и выявить наличие сообщения со свищевым каналом, их подвергают:
- ультразвуковому исследованию;
- рентгенографии;
- мультисрезовой спиральной компьютерной томографии.
Для тщательного обследования состояния слизистых оболочек кишечника, выявления характера (истинных или ложных) шпор, осмотра внутреннего свищевого устья прибегают к помощи эндоскопических методик: эзофагогастродуоденоскопии и фиброколоноскопии.
Лечение
При наличии высоких тонкокишечных свищей больные проходят лечение в отделениях хирургии и интенсивной терапии.
Фото (картинка) операции на кишечный свищ по Мельникову
Пациенты, имеющие толстокишечные свищи, не сопровождающиеся выраженной клинической симптоматикой, могут лечиться амбулаторно или в гастроэнтерологических отделениях.
- На начальном этапе лечения кишечных свищей всегда прибегают к методам консервативной терапии . В первую очередь принимают меры, направленные на восполнение утраченной жидкости и нормализацию водно-электролитного обмена.
- При наличии выраженного дерматита, абсцессов и гнойных ран (в области, прилегающей к свищевому каналу) применяют дезинтоксикационную терапию , направленную на уничтожение инфекционного очага.
- Осуществляя местную терапию, применяют повязки , предусматривающие наложение антисептических мазей, паст, ферментных и гипертонических растворов. Главной задачей местной терапии является предохранение кожи от воздействия содержимого кишечника всеми доступными методами. Одним из наиболее востребованных способов является метод физического экранирования, состоящий в создании преграды между кожными покровами и жидким отделяемым кишечника при помощи полимерных пленок, специальных паст и медицинского клея БФ. В домашних условиях чрезвычайно популярен биохимический метод, сводящийся к обкладыванию свищевого отверстия стерильными салфетками, пропитанными молочной кислотой, белками яиц, молоком. Создание механической защиты осуществляют при помощи всевозможных обтураторов и аспираторов – специальных устройств, препятствующих выделению жидкого содержимого кишечника на поверхность кожи. Чтобы обезвредить и нейтрализовать панкреатический и желудочный сок, прибегают к помощи протеолитических ферментов и гистаминоблокаторов.
- В период консервативного лечения большое внимание следует уделять организации разнообразного и полноценного питания: оно может быть как энтеральным (поступающим в организм физиологически адекватным путем – через рот или желудочный зонд), так и парентеральным (доставляемым в организм не через слизистую кишечника, а в обход ее – обычно путем внутривенного введения). Адекватная консервативная терапия может закончиться закрытием сформировавшихся кишечных свищей трубчатого типа через четыре-восемь недель после начала лечения.
- Показанием к выполнению операции является наличие губчатых свищей , однако вышеописанные методики консервативной терапии применяются также и к ним, в качестве предоперационных мер. К хирургическому лечению трубчатых свищей прибегают, когда консервативная терапия не увенчалась самопроизвольным закрытием свищевого канала. Виновником неудовлетворительного заживления трубчатых свищей может стать: наличие кишечной непроходимости, сопутствующих болезней кишечника воспалительной этиологии; присутствие инородных тел (осколков, марлевых тампонов) внутри свищевых ходов; образование высоких свищей, дающих большое количество жидкого кишечного отделяемого; злокачественное опухолевое новообразование в стадии распада.
- Перед выполнением хирургической операции больной проходит тщательную предоперационную подготовку . Исключением являются случаи высоких тонкокишечных свищей, спровоцировавших развитие полиорганной недостаточности: на предоперационную подготовку таких больных отводится лишь несколько часов. В ходе операции, определив точное расположение кишечного свища, хирург осуществляет его иссечение (пораженный участок кишки также иссекается) и накладывает межкишечный анастомоз. В некоторых случаях прибегают к внебрюшинному закрытию свищевых ходов.
