GIST являет собой определенный тип опухолей, которые появляются в желудочно-кишечном тракте и наделены особым клиническим развитием. Как правило, среди стромальных (гастроинтестинальных) опухолей желудка преобладают злокачественные, метастазирующие гематогенным образом. Их способность развиваться поражает. Они могут образоваться на любом участке пищеварительного тракта. Вероятность образования ГИСТ-опухоли в желудке больше всего и составляет шестьдесят процентов от общих показателей. Её можно сравнить со своеобразным узлом, что образовывается в просвете органа.
Симптоматика стромальных опухолей желудка
Симптоматика у этих новообразований практически отсутствует, что не дает возможности в нужное время выявить их и предотвратить дальнейшее образование. Человек, имеющий GIST, может и не подозревать об этом даже в тот момент, когда гастроинтестинальная опухоль желудка достигает значительных размеров.
Зачастую человек узнает об этой опасной болезни, обратившись к доктору с жалобами на ощущение дискомфорта в области живота, временной тошноты, быстрого похудения и утомляемости.
Выявленная стромальная опухоль представлена в виде узла. Над узлом, который расположенный на слизистой оболочке в скором времени появляются язвочки, которые способны спровоцировать кровотечение разных масштабов.
Диагностика гастроинтестинальной опухоли желудка
Более двадцати процентов ГИСТ обнаруживаются в результате проведения обследований желудка. При диагностике стромальной гастроинтестинальной опухоли обязательным процессом является тонкоигольная биопсия для того что бы в ближайшее время можно было провести гистологический, иммуногистохимический и молекулярногенетический анализы. После того как было обнаружено новообразование схожее с данным потребуется проведение компьютерной томографии всей полости брюшной. После проведения данных анализов появляется возможность установления того относится образованная опухоль желудка к GIST или нет.
Как проходит лечение GIST
На сегодняшний день самым оптимальным и действенным методом борьбы с стромальной опухолью обязательным процессом является тонкоигольная биопсия для того что бы в ближайшее является хирургическое вмешательство. Во время проведения операции задачей хирурга является максимально полное удаление образовавшегося узла. Человек, который перенес радикальную операцию по удалению узла, наблюдается докторами на протяжении нескольких лет, за которые обязан дважды в год проходить обследования.
В случаях образования стромальной опухоли желудка, от которой можно избавиться, избежав операции можно прибегнуть к помощи консервативных способов лечения данной проблемы. Лечение может быть проведено с помощью химиотерапевтических препаратов. Так же разрабатывается комплекс лечения, который в скором времени сможет давать лучшие результаты по лечению гастроинтестинальной онкологии, нежели оперирование или препараты. В данном комплексе будет предусмотрено на хирургическое вмешательство так и прием препаратов.
Лечение для каждого случая образования ГИСТ подбирается индивидуально с учетом многих факторов. В случаях образования стромальной опухоли желудка и достижения ею размеров до двух сантиметров пациент обязан дважды в год проходить эндоскопическое обследование. Если же опухоль имеет размеры, превышающие два сантиметра, то в таких случаях требуется оперативное хирургическое вмешательство.
Резекция, которая проводится на тканях желудка, что являются здоровыми. В этом процессе учитывается определенный отступ в размере двух сантиметров от краев пораженных участков. Гастрэктомия предусмотрена для удаление гастроинтестинальных стромальных опухолей больших размеров.
Следовательно, для того что бы обезопасить себя от возникновения GIST необходимо регулярно обследоваться и бережно относиться к своему здоровью. После удаления стромальной опухоли желудка не стоит пренебрегать рекомендациями докторов и посещать медицинское учреждение в указанные сроки.
Гастроинтестинальные опухоли (GIST) составляют 1% всех новообразований желудочно-кишечного тракта, однако среди сарком количество их достигает 80%. Наиболее частой локализацией GIST является желудок. Специалисты, работающие в клинике Ассута, имеют немалый опыт работы в лечении всех видов рака желудка и кишечника. Диагностика в Изариле проводится в сжатые сроки и последующее лечение выполняется с использованием передовых технологий, новейшего оборудования и новых эффективных препаратов.
Стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта
Желудочно-кишечные стромальные опухоли (GIST) обычно начинается в клетках слизистой в стенке желудка или кишечника, в редких случаях могут быть доброкачественными (не рак) или злокачественными (рак). Встречаются не только у взрослых, но и у подростков, чаще у девочек.Желудочно-кишечные стромальные опухоли GIST имеют сходство с гладкомышечными новообразованиями (лейомиомами, лейомиосаркомами) и нейрогенными (шваномами) опухолями. Однако принципиальные особенности, выявляемые при иммуногистохимическом исследовании, позволяют выделить эти опухоли в отдельную нозологическую группу.
Все виды GIST потенциально злокачественны и метастазируют преимущественно гематогенным путем. Злокачественный потенциал опухоли зависит от ее локализации, размера и показателя митотической активности клеток. Так, опухоли размером 2-5 см обладают низким злокачественным потенциалом, то образования диаметром более 10 см - высоким.
Жалобы и симптомы
Специфических проявлений стромальных опухолей GIST не существует. На ранних стадиях большинство опухолей остаются нераспознанными. Более того, даже большие по размерам опухоли могут никак себя не проявлять и протекать бессимптомно.Основными симптомами желудочно-кишечных стромальных опухолей являются дискомфорт и боль в животе, тошнота, потеря массы тела, общее недомогание, быстрая утомляемость.
Над опухолевым узлом на слизистой оболочке желудка может образоваться язва и послужить источником желудочно-кишечного кровотечения (от скрытого до массивного). После этого естественно развивается вторичная железодефицитная анемия. GIST при прорастании серозного покрова может также изъязвится и стать источником внутрибрюшного кровотечения. Опухоль антрального отдела желудка может вызвать стеноз выходного отдела желудка.
Классификация TNM стромальных опухолей
T – первичная опухоль:T1 – опухоль ≤ 2 см в наибольшем измерении;
T2 – опухоль > 2 см, но ≤ 5 см в наибольшем измерении;
T3 – опухоль > 5 см, но ≤ 10 см в наибольшем измерении;
T4 – опухоль > 10 см в наибольшем измерении.
N – регионарные лимфатические узлы:
NХ – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов;
N0 – отсутствуют метастазы в регионарных лимфоузлах;
N1 – метастазы в регионарных лимфатических узлах. Примечание:
Регионарные лимфатические лимфоузлы редко поражаются при GIST, поэтому в случаях, когда состояние лимфоузлов не было оценено (клинически или морфологически), должна выставляться категория N0 вместо NX или pNX. M – отдаленные метастазы:
M0 – нет отдаленных метастазов;
M1 – имеются отдаленные метастазы.
Диагностика
Примерно 20% опухолей являются случайной находкой при стандартных контрастной рентгенографии желудка и эзофагогастродуоденоскопии (в сочетании с эндосонографией). В обязательном порядке берут тонкоигольную бипсию опухоли для гистологического, иммуногистохимического и молекулярногенетического анализа.При выявлении опухоли подозрительной на GIST выполняется компьютерная томография брюшной полости с внутривенным контрастированием. Окончательная верификация диагноза GIST проводится только при иммуногистохимическом (специфический маркер - CD 117) и молекулярно-генетическом анализах биопсийного материала.
Лечение
Диагностика, лечение и прогноз для пациентов с стромальными опухолями желудка в Изариле претерпели значительные изменения за последние 10 лет благодаря открытию молекулярных механизмов, приводящих к развитию опухоли: активированные мутации KIT- и PDGFRα-тирозиновой киназы. Эти открытия способствовали разработке ингибитора тирозиновой киназы – иматиниба, который показал существенное преимущество по срокам выживаемости пациентов. Новый таргетный препарат сунитиниб, зарегистрированный во второй линии лечения стромальных опухолей после развития резистентности к иматинибу, позволил увеличить выживаемость этой категории больных.Разработка и экспериментальное лечение новыми препаратами откроет еще большие горизонты с целью улучшения прогноза жизни при GIST. Опыт лечения GIST в клиниках Израиля очень эффективен, причем качество лечения благодаря использованию высокотехнологичных способов хирургии и терапии считается наиболее современным в Европе.
Сегодня основным методом лечения GIST во всем мире является хирургический, при котором стремятся максимально радикально удалить опухолевые узлы. Однако сама операция в Израиле выполняется малоинвазивным методом - через 3 прокола или через гортань. Соответственно, пациент выигрывает как на качестве и чистоте проведения операции, так и на значительном снижении постоперационных рисков и болей.
После радикальной операции пациенты несколько лет (примерно 5) находятся под наблюдением наших специалистов с тщательным обследованием 2 раза в год. Распространенные формы заболевания (неудалимые опухоли и/или отдаленные метастазы) достаточно успешно лечат консервативно современным системным химиотерапевтическим препаратом - иматинибом (Гливеком) или комбинированное лечение (операция + Гливек).
На практике тактика лечения GIST в Израиле всегда выбирается индивидуально в каждом случае.
При наличии в опухоли светооптических признаков гладкомышечной дифференцировки для установления окончательного диагноза обязательно необходимо проведение имуногистохимического исследования для определения экспрессии маркера C-KIT (CD 117).При проведении срочного гистологического исследования мезенхимальных новообразований необходимо определение степени злокачественности по системе FNCLCC. В случае отсутствия возможности выполнения срочного гистологического исследования мы предлагаем следующую тактику хирургического лечения:
Операция
Для лечения стромальных или гладкомышечных опухолей ЖКТ размером менее 5 см, а также при новообразованиях более 5см, растущих экзоорганно «на ножке», операцией выбора является клиновидная резекция (желудка или участка кишки с опухолью).Для лечения стромальных или гладкомышечных опухолей ЖКТ размером более 5 см, растущих эндо-экзоорганно (смешанная форма роста), а также при наличии изъязвления слизистой оболочки должен быть выполнен максимальный объем оперативного вмешательства (гастрэктомия, резекция тонкой кишки, гемиколэктомия).
Гливек® (Иматиниб, Новартис) является эффективным таргетным препаратом в лечении ГИСО. Применение Гливека при метастатической форме болезни и рецидивах позволило повысить медиану общей выживаемости с 15 мес до 5 лет. В Северной Америке с декабря 2008 г., а в Европе с 2009 г. применение Гливека было одобрено в качестве адъювантной терапии после хирургического лечения ГИСО. Рекомендуемый срок лечения составляет не менее 12 мес.
Гарантии качества лечения в Израиле
Лечение в Израиле для наших пациентов, например, в частной клинике Ассута, осуществлаяется старшими врачами, обладающими наиболее передовым опытом, вся диагностика происходит на базе клиники и в частной лаборатории, пациент получает персонального администратора - куратора - все это входит в стоимость лечение, которую каждый пациент получает предварительно, еще до визита к нам.Цены на лечение рака
Стоимость медицинских услуг в Израиле намного ниже, чем в Европе - Германии или Австрии. Лечение в Израиле стоит потраченных денег - наши программы диагностики рассчитаны на несколько дней, без госпитализации, само лечение не затягивается - мы хотим, чтобы вы вернулись к обычной жизни в самые быстрые сроки. Экономия достигается за счет сокращения времени проживания и отсутствия лишних обследований и дней госпитализации. В Израиле со многими странами безвизовый режим, поэтому вы очень быстро сможете прилететь на лечение - с первого дня ваша программа расписана - мы не теряем время!Новейшие методики диагностики и терапии, опытные врачи, индивидуальный подход к каждому пациенту – вот составляющие успешного лечения онкологических заболеваний в Израиле . Заполните заявку для бесплатной консультации врача из Израиля.
Сделайте первый шаг к выздоровлению в нами!
Позвоните нам бесплатно
через Viber или WhatsApp!
Для приобретения необходимого вам лекарства, пожалуйста заполните форму для связи. Мы свяжемся с вами в течении часа, пожалуйста, подготовьте ваш рецепт на необходимый препарат, мы сообщим вам точную стоимость с пересылкой из Израиля.
Симптоматика стромальных опухолей желудка
Симптоматика у этих новообразований практически отсутствует, что не дает возможности в нужное время выявить их и предотвратить дальнейшее образование. Человек, имеющий GIST, может и не подозревать об этом даже в тот момент, когда гастроинтестинальная опухоль желудка достигает значительных размеров.
Более двадцати процентов ГИСТ обнаруживаются в результате проведения обследований желудка. При диагностике стромальной гастроинтестинальной опухоли обязательным процессом является тонкоигольная биопсия для того что бы в ближайшее время можно было провести гистологический, иммуногистохимический и молекулярногенетический анализы. После того как было обнаружено новообразование схожее с данным потребуется проведение компьютерной томографии всей полости брюшной. После проведения данных анализов появляется возможность установления того относится образованная опухоль желудка к GIST или нет.
Как проходит лечение GIST
В случаях образования стромальной опухоли желудка, от которой можно избавиться, избежав операции можно прибегнуть к помощи консервативных способов лечения данной проблемы. Лечение может быть проведено с помощью химиотерапевтических препаратов. Так же разрабатывается комплекс лечения, который в скором времени сможет давать лучшие результаты по лечению гастроинтестинальной онкологии, нежели оперирование или препараты. В данном комплексе будет предусмотрено на хирургическое вмешательство так и прием препаратов.
Лечение для каждого случая образования ГИСТ подбирается индивидуально с учетом многих факторов. В случаях образования стромальной опухоли желудка и достижения ею размеров до двух сантиметров пациент обязан дважды в год проходить эндоскопическое обследование. Если же опухоль имеет размеры, превышающие два сантиметра, то в таких случаях требуется оперативное хирургическое вмешательство.
Резекция, которая проводится на тканях желудка, что являются здоровыми. В этом процессе учитывается определенный отступ в размере двух сантиметров от краев пораженных участков. Гастрэктомия предусмотрена для удаление гастроинтестинальных стромальных опухолей больших размеров.
Гастроинтестинальные опухоли (GIST) составляют 1% всех новообразований желудочно-кишечного тракта, однако среди сарком количество их достигает 80%. Наиболее частой локализацией GIST является желудок. Специалисты, работающие в клинике Ассута, имеют немалый опыт работы в лечении всех видов рака желудка и кишечника. Диагностика в Изариле проводится в сжатые сроки и последующее лечение выполняется с использованием передовых технологий, новейшего оборудования и новых эффективных препаратов.
Стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта
Желудочно-кишечные стромальные опухоли (GIST) обычно начинается в клетках слизистой в стенке желудка или кишечника, в редких случаях могут быть доброкачественными (не рак) или злокачественными (рак). Встречаются не только у взрослых, но и у подростков, чаще у девочек.
Желудочно-кишечные стромальные опухоли GIST имеют сходство с гладкомышечными новообразованиями (лейомиомами, лейомиосаркомами) и нейрогенными (шваномами) опухолями. Однако принципиальные особенности, выявляемые при иммуногистохимическом исследовании, позволяют выделить эти опухоли в отдельную нозологическую группу.
Все виды GIST потенциально злокачественны и метастазируют преимущественно гематогенным путем. Злокачественный потенциал опухоли зависит от ее локализации, размера и показателя митотической активности клеток. Так, опухоли размером 2-5 см обладают низким злокачественным потенциалом, то образования диаметром более 10 см — высоким.
Жалобы и симптомы
Специфических проявлений стромальных опухолей GIST не существует. На ранних стадиях большинство опухолей остаются нераспознанными. Более того, даже большие по размерам опухоли могут никак себя не проявлять и протекать бессимптомно.
Основными симптомами желудочно-кишечных стромальных опухолей являются дискомфорт и боль в животе, тошнота, потеря массы тела, общее недомогание, быстрая утомляемость.
Над опухолевым узлом на слизистой оболочке желудка может образоваться язва и послужить источником желудочно-кишечного кровотечения (от скрытого до массивного). После этого естественно развивается вторичная железодефицитная анемия. GIST при прорастании серозного покрова может также изъязвится и стать источником внутрибрюшного кровотечения. Опухоль антрального отдела желудка может вызвать стеноз выходного отдела желудка.
Классификация TNM стромальных опухолей
T – первичная опухоль:
T1 – опухоль? 2 см в наибольшем измерении;
T2 – опухоль > 2 см, но? 5 см в наибольшем измерении;
T3 – опухоль > 5 см, но? 10 см в наибольшем измерении;
T4 – опухоль > 10 см в наибольшем измерении.
N – регионарные лимфатические узлы:
NХ – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов;
N0 – отсутствуют метастазы в регионарных лимфоузлах;
N1 – метастазы в регионарных лимфатических узлах. Примечание:
Регионарные лимфатические лимфоузлы редко поражаются при GIST, поэтому в случаях, когда состояние лимфоузлов не было оценено (клинически или морфологически), должна выставляться категория N0 вместо NX или pNX. M – отдаленные метастазы:
M0 – нет отдаленных метастазов;
M1 – имеются отдаленные метастазы.
Диагностика
Примерно 20% опухолей являются случайной находкой при стандартных контрастной рентгенографии желудка и эзофагогастродуоденоскопии (в сочетании с эндосонографией). В обязательном порядке берут тонкоигольную бипсию опухоли для гистологического, иммуногистохимического и молекулярногенетического анализа.
При выявлении опухоли подозрительной на GIST выполняется компьютерная томография брюшной полости с внутривенным контрастированием. Окончательная верификация диагноза GIST проводится только при иммуногистохимическом (специфический маркер — CD 117) и молекулярно-генетическом анализах биопсийного материала.
Лечение
Диагностика, лечение и прогноз для пациентов с стромальными опухолями желудка в Изариле претерпели значительные изменения за последние 10 лет благодаря открытию молекулярных механизмов, приводящих к развитию опухоли: активированные мутации KIT- и PDGFR?-тирозиновой киназы. Эти открытия способствовали разработке ингибитора тирозиновой киназы – иматиниба, который показал существенное преимущество по срокам выживаемости пациентов. Новый таргетный препарат сунитиниб, зарегистрированный во второй линии лечения стромальных опухолей после развития резистентности к иматинибу, позволил увеличить выживаемость этой категории больных.
СТРОМАЛЬНАЯ ОПУХОЛЬ ЖЕЛУДКА
здравствуйте!
в ноябре прошлого года моему отцу (1945 года рождения) по результатам КТ и МРТ был поставлен диагноз — аденокарционама головки поджелудочной железы. Размеры: 2,8 х 1,8 х 1,2.
жалобы: потеря аппетита, дискомфорт после приема пищи, снижение веса с 74 до 60. Исследование крови обнаружило повышение сахара в крови и титр онкомаркера С19 — 179. была проведена операция (Уипла) по удалению, но безрезультатно — опухоль обвила печеночную артерию. взять ее не удалось. взяли только биоптат на гистологию. метастазы не обнаружились.
и вот другой радиолог поясняя, что опухоль все же инвазировалась в головку поджелудочной и по результатам анализов крови это все же рак злокачественный. и что с момента нашего поступления в клинику (с 5 декабря по сегодняшний день) он чуток еще увеличился, назначает нам прежнюю радиотерапию и химию уже на 6 недель. т.е. возвращаемся к прежней тактике. и вот мы опять в расстроенных чувствах, снова ждем начала терапии((
заранее, выражаю искреннюю благодарность всем кто отзовется. спасибо!
Симптоматика GIST опухоли в желудке и причины ее развития
Опухолевидные образования могут сформироваться практически в любой части тела. Кроме того, даже в одном органе могут иметься образования, различные по своей структуре, размеру и типу. Каждое из них имеет свои особенности и методы лечения. Кроме того, именно от этого зависит прогноз патологии. Согласно классификации, отдельно выделяются GIST образования. Практически в 62% случаев они локализуются в желудке. Более редким является локализация в толстой кишке. А вот в пищеводе и в прямой кишке такие опухоли появляются только в 5-7% случаев. Таким образом, именно желудок является типичным местом расположения подобных образований.
Желудок является основным местом разрастания ГИСТ опухоли
Особенности GIST опухоли
Гастроинтестинальная стромальная опухоль желудка по статистике выявляется только в 1% случаев диагностики злокачественных образований. В то же время при наличии сарком практически 80% составляют именно GIST. Доказано, что в последнее время частота выявления данной формы значительно выросла.
По своему строению подобные образования схожи с гладкомышечными. Они могут быть спутаны с такими патологиями, как лейомиома, лейомиосаркома или шванома. В то же время подобные образования отличаются выраженными особенностями, выявляемыми в ходе иммуногистохимического анализа. Именно на основании этого их выделили в отдельную группу.
Важно: все опухоли типа GIST являются злокачественными и очень часто метастазирующими, причем гематогенным путем.
ГИСТ опухоль распространяется по организму через кровь
Злокачественность опухоли напрямую связана с локализацией патологического процесса. Также значение имеет размер опухоли, митотическая активность. Таким образом, образования с размером до пяти сантиметров обладают минимальной злокачественностью, тогда как образование, размер которого превышает десять сантиметров, очень быстро становится причиной метастазирования.
Отдельно важно рассмотреть особенности распространения метастазов по организму при наличии раковой опухоли желудка. В большинстве случаев метастазы выявляются в печени. Здесь они образуются в 62% случаев. В два раза реже выявляются образования в брюшном покрове. В кости и легкие патология метастазирует в 5% случаев. Столь же часто выявляется наличие узлов в лимфоузлах. Именно за счет последнего при данной патологии удается добиться излечения независимо от размера образования, так как лимфатические узлы поражаются крайне редко. При поражении желудка GIST опухоли представляют собой подслизистый узел, растущий внутрь органа.
Причины патологии
Точной причины патологии на сегодня нет. Ученые всего мира постоянно проводят исследования в данном направлении, но определенных результатов пока нет. Считается, что важное значение имеет наследственная предрасположенность. При этом наблюдается изменение в структуре клеток желудка. По ряду сопутствующих факторов в один момент наблюдается резкий рост этих измененных клеток, что и приводит к образованию опухоли.
Существует генетическая предрасположенность к развитию ГИСТ опухоли в желудке
В качестве провоцирующих факторов могут выступать длительное воздействие раздражающих факторов, наличие предраковых патологий, выраженные нарушения иммунной системы. Также немаловажное значение имеет образ жизни, особенности питания, частота стрессов и так далее.
Симптоматика патологии
Как и в любом другом случае, определенной симптоматики на самой ранней стадии патологии нет. Выявить ее сразу, как только опухоль начала формироваться, просто невозможно. Но важно подчеркнуть то, что нередко патология остается незамеченной даже после того, как размеры образования достигнут высоких показателей. Особенно часто отклонения выявляются только тогда, когда пациент обращается к врачу по иной причине, в связи с чем назначается ФГДС.
Но все же не исключены и некоторые симптомы, указывающие на отклонения в желудке. Злокачественная опухоль может проявлять себя тошнотой, болью слабой силы, но постоянной. Особенно характерно то, что ГИСТ опухоль желудка всегда сопровождается слабостью, снижением работоспособности, потерей веса.
Развитие ГИСТ опухоли сопровождается постоянной ноющей болью в желудке
Если у пациента наблюдается слабость, снижение веса при условии сохранения привычного режима питания, следует пройти обследование для исключения новообразований.
Помимо перечисленного, при развитии опухоли на стенке желудка может образовываться язва. Достаточно часто она еще на ранней стадии развития начинает кровоточить. В результате этого у больного развивается анемия. Кроме того, такое состояние требует госпитализации, так как является угрозой для жизни.
Таким образом, можно сделать вывод, что патология не отличается характерной симптоматикой. Кроме того, практически все перечисленные симптомы могут присутствовать и при иных отклонениях в работе ЖКТ. Именно по этой причине в большинстве случаев ее выявляют случайно. Опасность такой ситуации в том, что зачастую происходит это тогда, когда образование уже достигло немалых размеров и дало метастазы. Все это существенно затрудняет лечение и снижает вероятность полного излечения.
При раковой опухли в желудке у пациента отмечается анемия
Диагностика заболевания
Согласно статистическим данным, практически каждая пятая опухоль выявляется случайно в ходе рентгеноскопии и ФГДС. В остальных случаях пациенты обращаются к врачам именно по причине наличие жалоб, связанных с ростом образования. В данной ситуации необходимо провести полноценное обследование. В первую очередь, назначается биопсия с максимально тонкой иглой. Полученный материал отправляется не только на гистологический анализ, но и на молекулярногенетический. Кроме того, показательным может оказаться иммуногистохимический анализ.
При подозрении именно на GIST опухоль необходимо провести рентгеноскопию с применением контрастного вещества. При этом рекомендовано применять именно внутривенно вводимые препараты. Объясняется это следующим образом. В злокачественной опухоли очень много кровеносных сосудов и они легко выявляются при данном исследовании.
Окончательный диагноз выставляется только после проведения лабораторных исследований тканей, полученных в ходе биопсии.
Диагностика заболевания проводится при помощи биопсии
Способы лечения
Основной метод лечения локализованных образований, это удаление их вместе с захватом окружающих тканей. Эффективность подобной методики напрямую зависит от того, где именно располагается образование, какие оно имеет размеры, как себя проявляет и имеются ли метастазы. Кроме того, значение имеет и то, будут ли применяться иные методы лечения патологии после выполненной операции.
В любом случае, если поражен желудочный тракт, операцию рекомендуется сделать как можно быстрее. При этом ее методика и техника определяются сугубо индивидуально, как и тактика последующего лечения. Таким образом, рекомендуется придерживаться следующих правил:
При значительных размерах опухоли требуется оперативное вмешательство
- Если размеры превышают два сантиметра, операция является обязательной. Исключением является только состояние, при котором вмешательство может принести больше рисков, чем сама опухоль.
В ходе операции удаляется не только образование, но и окружающие ткани в пределах двух сантиметров от нее. Также рекомендуется удалить сальник. Особенно важно не травмировать капсулу опухоли, так как это повышает риск обсеменения тканей. Сразу после удаления проводится полный осмотр брюшной полости и санация.
В том случае, если опухоль расположена в непосредственной близости от сосудов, либо имеется большое количество метастазов, рекомендуется отказаться от операции и подобрать препараты для химиотерапии.
Лечение ГИСТ опухоли включает проведение химиотерапии
После пройденного лечения пациенту подбирается эффективная поддерживавшая терапия и правильное питание. При грамотном подходе рецидивирование наблюдается у каждого десятого пациента. В то же время именно при опухолях данного типа прогноз более благоприятный.
Подробнее о причинах развития рака в желудке вы узнаете из видео:
GIST являет собой определенный тип опухолей, которые появляются в желудочно-кишечном тракте и наделены особым клиническим развитием. Как правило, среди стромальных (гастроинтестинальных) опухолей желудка преобладают злокачественные, метастазирующие гематогенным образом. Их способность развиваться поражает. Они могут образоваться на любом участке пищеварительного тракта. Вероятность образования ГИСТ-опухоли в желудке больше всего и составляет шестьдесят процентов от общих показателей. Её можно сравнить со своеобразным узлом, что образовывается в просвете органа.
Зачастую человек узнает об этой опасной болезни, обратившись к доктору с жалобами на ощущение дискомфорта в области живота, временной тошноты, быстрого похудения и утомляемости.
Выявленная стромальная опухоль представлена в виде узла. Над узлом, который расположенный на слизистой оболочке в скором времени появляются язвочки, которые способны спровоцировать кровотечение разных масштабов.
Диагностика гастроинтестинальной опухоли желудка
На сегодняшний день самым оптимальным и действенным методом борьбы с стромальной опухолью обязательным процессом является тонкоигольная биопсия для того что бы в ближайшее является хирургическое вмешательство. Во время проведения операции задачей хирурга является максимально полное удаление образовавшегося узла. Человек, который перенес радикальную операцию по удалению узла, наблюдается докторами на протяжении нескольких лет, за которые обязан дважды в год проходить обследования.
Следовательно, для того что бы обезопасить себя от возникновения GIST необходимо регулярно обследоваться и бережно относиться к своему здоровью. После удаления стромальной опухоли желудка не стоит пренебрегать рекомендациями докторов и посещать медицинское учреждение в указанные сроки.
Зарегистрированный пользователь
был назначен 6 недельный курс радиотерапии и 9 недель химии, с целью добиться уменьшения размеров опухоли с последующим удалением.
к тому моменту начала терапии, приходит результат гистологии: гастроинтестинальная стромальная опухоль (GIST), отмечается вероятная доброкачественность опухоли (указывается кол-во митозов: 5 на 50 HPF и на высокую дифференцированность клеток опухоли). мы, естесственно, возрадовались такому повороту событий, ибо это реально облегчало наше положение. курс радиотерапии отменяют, аргументируя тем, что эта опухоль имеет другое адекватное лечение и стромальная опухоль не поддается влиянию облучения и нас напраяляют к онкологу. но тот отказывает нам в лечении, направляя нас обратно к радиологу. (этот процесс занимает еще 2 недели).
вопрос: как доброкачественная опухоль отросшая от желудка, внедрившись в ПЖ стала злокачественной. насколько это ухудшило наш прогноз?
ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫЕ СТРОМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА У ДЕТЕЙ
© А.Б. Рябов, М.П. Никулин, О.А. Анурова, О.П. Близнюков, Ю.П. Кувшинов,
Д.А. Носов, Д.В. Рыбакова, В.Г. Поляков, 2013.
УДК 616.33/.34-006-053.2
А.Б. Рябов 1. М.П. Никулин 2. О.А. Анурова 2. О.П. Близнюков 2. Ю.П. Кувшинов 2. Д.А. Носов 2. Д.В. рыбакова 1. В.Г. поляков 1
1 НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, г. Москва
2 НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва
Реферат. Гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО) - специфические KIT- или PDFGRA-сигнальные опухоли, редкие у детей и подростков, с не понятным полностью клинико-патологическим и молекулярно-генетическим профилем. ГИСО желудка имеют главным образом эпителиоидную или смешанную морфологию, часто развиваются в антральном отделе или мультицентрично, характерно медленное течение заболевания. Патогенез ГИСО может отличаться от взрослых, потому что ни KIT-, ни PDFGRA-мутации не найдены. В этой статье приводится клиническое наблюдение пациентки 14 лет с ГИСО желудка, имевшей мультифокальное поражение, метастазы в лимфатические узлы большого и малого сальников, эпителиоидно-клеточный вариант строения с 16 митозами в 50 полях зрения, а также ИП Ki 67=35%, CD 117 +++, CD 34 +++, DOG1 ++. Без мутаций в 11-й экзоне гена с-kit и 18-й экзоне гена PDGFRА. Оперирована в объеме гастрэктомии. Срок наблюдения 9 мес. - без прогрессирования заболевания.
Заключение: Необходимо создание единого регистра редких опухолей для их изучения. Ключевые слова: GIST, гастроинтестинальные стромальные опухоли, KIT, PDFGRA.
Гастроинестинальные стромальные опухоли (ГИСО) /gastrointestinal stromal tumours, GIST/-это мезенхимальные опухоли желудочно-кишечного тракта веретеноклеточного, эпителиоидно-клеточного или смешанного строения, экспрессирующие маркер CD117 (KIT), а также, с различной частотой, другие маркеры: CD34, антигены гладкомышечной и/или нейрогенной дифференцировки.
Термин «GIST» впервые был внедрен М. Т. Мazur и Н. В. Clark в 1983 г. когда они описали группу лейомиом и лейомиосарком, экспрессирующих маркеры, характерные для нейрогенных опухолей.
В 1998 г. японский ученый S. Hirota в журнале «Science» опубликовал статью, в которой было показано, что мутации в гене c-kit с гиперэкспрессией тирозинкиназного рецептора KIT являлись ключевым событием при развитии гастроинтестинальных опухолей.
В 2000 году в Хельсинки (Финляндия) для лечения больного с метастатической формой гастроинтести
нальной стромальной опухоли был впервые применен таргетный препарат иматиниб (Гливек), изначально применяющийся для лечения хронического миелолейкоза. Гливек избирательно блокирует передачу сигнала через рецептор гена c-kit, что приводит к выраженному противоопухолевому эффекту.
Размер опухоли, локализация, митотический индекс и мутационный статус являются факторами прогноза заболевания. Локализация опухоли в тонкой кишке является неблагоприятным фактором по сравнению с локализацией опухоли в желудке. Пациенты с мутацией в 9-й экзоне имеют неблагоприятный прогноз по сравнению с пациентами с мутацией в 11-й эк-зоне, отсутствие мутации («дикий тип») также является неблагоприятным фактором.
Доложенные на последнем конгрессе общества американских онкологов (ASCO) в Чикаго в июне 2010 года результаты исследований говорят о том, что мутационный статус важен не только в планировании лечения метастатической формы заболевания, но и для обоснования адъювантной терапии после радикальных операций.
Все результаты, полученные в ходе исследований, основаны на лечении взрослых пациентов. Гастроин-тестинальные стромальные опухоли у детей встречаются крайне редко. По данным национального регистра Великобритании, ГИСО у детей моложе 14 лет встречаются с частотой 0,02 на 1 млн в год . В англоязычной литературе представлены, как правило, единичные случаи. Анализ литературы говорит о том, что патогенез детских ГИСО, вероятнее всего, отличается от взрослых.
Детские хирурги-онкологи должны быть осведомлены об этой редкой патологии и при возможности для выработки адекватной тактики лечения направлять пациентов с гастроинтестинальными стромаль-ными опухолями в специализированные учреждения.
Клиническое наблюдение
Пациентка 14 лет. Заболевание дебютировало с болей в эпигастральной области и повышения температуры до 38 °С. При ЭГДС по месту жительства диагностировано мультицентричное опухолевое поражение желудка, в связи с чем ребенок был направлен в НИИ ДОГ. При КТ с в/в контрастированием брюшной полости и грудной клетки выявлены множественные опухолевые узлы, исходящие преимущественно из передней стенки желудка и образующие конгломерат размером 9,5 х 2,4 х 5,5 см. Ретрогастрально определялись два узла размерами 1,4 см и 1,5 см в диаметре (рис. 1).
При позитронно-эмиссионной томографии выявлены признаки наличия активной специфической ткани только в эпигастральной области. Трижды выполнялись ЭГДС с глубокой ступенчатой биопсией, которые оказались неинформативны. В этой связи с целью верификации диагноза была произведена лапароскопия с биопсией из одного из опухолевых узлов передней стенки желудка. Гистологическое строение опухоли соответствовало эпителиоидно-клеточному варианту ГИСО с 16 митозами в 50 полях зрения, а также с индексом пролиферации Ki 67=35%, CD 117 +++, CD 34 +++, DOG1 ++ (рис. 6 А, Б).
Таким образом, учитывая морфологическое строение опухоли и локализованный характер поражения желудка, ребенок был оперирован. На операции выявлено мультицентричное распространение ГИСО и метастазы в большой и малый сальники (рис. 2). Опухоль поражала все отделы желудка, переднюю и заднюю его стенки (рис. 3 А, Б). Были произведены гастрэктомия с удалением большого сальника и D2-лимфодиссекция с формированием эзофагоеюноа-настомоза на Ру-петле. На рисунке 3 представлен вид опухолевых узлов со стороны слизистой оболочки желудка.
Послеоперационный период протекал гладко. Пациентка была выписана на 14-е сутки после операции.
При гистологическом исследовании опухоль имела смешанное (веретено- и эпителиоидно-клеточное) строение ГИСО (рис. 5Б, В, Г, Д), с мультицентричным характером роста, размерами узлов от 1 см до 7 см в диаметре. В краях резекции опухолевые клетки обнаружены не были. Опухоль инфильтрировала под
Рис. 2Б. Удаленный препарат: желудок в комплексе с большим сальником (поражение задней стенки желудка) слизистую и мышечную оболочки желудка без прорастания слизистой и серозной оболочек (рис. 5А). В малом сальнике были выявлены 9 лимфатических узлов, а в большом сальнике - 10 лимфатических узлов и 5 узловых образований округлой формы, диаметром от 1 до 2 см. В 2 лимфатических узлах малого и большого сальников, а также в 5 узловых образованиях большого сальника обнаружены метастазы ГИСО желудка (рис. 5Е).
При молекулярно-генетическом исследовании в ПЦР с последующим секвенированием мутации в 11-й экзоне гена с-kit и 18-й экзоне гена PDGFRА обнаружены не были.
Таким образом, учитывая данные иммунно-гистохимического и молекулярно-генетического исследований, а также радикальный характер операции, было решено воздержаться от проведения адъювантной терапии.
Срок наблюдения за ребенком составил 39 месяцев. Признаков прогрессирования заболевания нет.
Обсуждение
Гастроинестинальные стромальные опухоли желудка у детей встречаются чрезвычайно редко. Представленное наблюдение в истории НИИ ДОГ оказалось первым. Представленное наблюдение в истории НИИ ДОГ оказалось первым и обладало всеми характерными признаками ГИСО у детей: «дикий тип», мультицентричное поражение желудка, смешанный вариант строения и поражение лимфатических узлов.
В 2005 году М. Miettinen представил один из первых обзоров, посвященных ГИСО у детей с 1970 по 1996 годы. Авторы провели поиск в базе данных США и Канады и выявили опухоли, закодированные как желудочные гладкомышечные опухоли, либо стромальные опухоли. Из 1887 опухолей 55 были выявлены у пациентов моложе 21 года. 44 опухоли расценены как ГИСО на основании гистологического заключения и иммуно-гистологического подтверждения (кроме одного случая) с окраской на CD117. Среди 44 пациентов были 32 женского и 12 мужского пола. Из пациентов моложе 16 лет только один был мужского пола - 5-летний мальчик. Средний возраст составил 14,5 года.
У 95% основным клиническим симптомом было желудочно-кишечное кровотечение, приводящее к анемии и, соответственно, к слабости и эпизодам потери сознания. Встречались также дискомфорт в брюшной полости, пупочная грыжа, вызванная опухолью, один случай с триадой Карнея.
У 21 ребенка опухоль локализовалась в антраль-ном отделе и только у 2 - в области кардии, 3 опухоли - в дне и 3 - в разных зонах тела желудка. По крайней мере у 2 детей было мультифокальное поражение желудка, у четырех пациенток опухоль была многоузловой.
В обзоре приводятся данные об одной гастрэкто-мии, 12 резекциях желудка - в основном, антрумэк-томии, 11 сегментарных резекциях, 7 субтотальных резекциях желудка. Двум пациентам были выполнены гастрэктомии через 15 и 30 лет после операции по поводу рецидива заболевания. Размер опухоли варьировал от 1,5 до 24 см (медиана 6 см).
Гистологическое исследование показало, что большинство опухолей имели веретеноклеточное строение (26 из 44, 76%). В 12 случаях был выявлен веретеноклеточный тип, в 6 - смешанный тип. Ми-тотический индекс варьировал от 0 до 65 (медиана 6 митозов на 50 полей зрения при большом увеличении). Коагуляционный некроз (2 случая) и инвазия слизистой (1 случай) явились редкими находками. Ни в одном случае не было кальцификатов. Во всех случаях , когда исследовались региональные лимфоузлы, метастазов не было выявлено.
При иммуно-гистохимическом исследовании в 23 из 24 случаев опухоли являлись позитивными по экспрессии CD117. Экспрессия CD34 выявлена в 21 из 25 случаев (84%). Во всех случаях не было экспрессии гладкомышечного актина, десмина и S-протеина. При молекулярно-генетическом исследовании 13 образцов опухолей не было выявлено мутаций в экзонах 9, 11, 13 и 17 гена c-kit и в экзонах 12 и 18 гена PDGFRA.
Данные о наблюдении за больными были приведены у 32 пациентов. У 11 пациентов развились метастазы в печени, при этом в данной группе были опухоли больших размеров с высоким митотиче-ским индексом или сочетание обоих факторов. 21 из 32 пациентов живы без признаков заболевания с медианой наблюдения 17 лет (7-41 год). Шесть пациентов умерли от прогрессирования заболевания (метастазы в печени) с медианой выживаемости 16 лет (5,5-35,5 года).
В обзоре нет данных о консервативных методах лечения, а также о таргетной терапии при развитии метастазов. Это объяснимо, поскольку препараты направленного действия стали применяться относительно недавно.
Также в 2005 году S. Prakash et al. привели данные о молодых пациентах с ГИСО, которым проводилось лечение в Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (New-York) c 1982 по 2003 год. «Педиатрическими» ГИСО считались случаи моложе 18 лет, а «молодыми» - от 18 до 30 лет. Последняя группа была выделена для того, чтобы определить, какие особенности в этой возрастной группе ближе к «педиатрическим» или взрослым случаям ГИСО. Диагноз был подтвержден с помощью окраски на CD117.
Из 350 больных с ГИСО опухоль была выявлена у 5 детей, возраст варьировал от 10 до 15 лет. Все пациентки были девочками, и у всех не было триады Кар-нея или нейрофиброматоза. У одной опухоль желудка сочеталась с надпочечниковой ганглионевромой. Во всех «педиатрических» случаях опухоли локализовались в желудке, превышали 5 см в размерах и имели мультицентричное распространение. В 3 случаях был эпителиодный тип строения, один случай - смешанный (веретеноклеточный и эпителиодный) и один случай - веретеноклеточный тип. Количество митозов варьировало от 2 до 48.
При молекулярно-генетическом анализе у всех девочек был «дикий тип». В «педиатрической» группе медиана наблюдения составила 80 месяцев (24-148 мес.), у 4 пациенток из 5 развился рецидив заболевания в желудке, потребовавший гастрэктомии. Лим-фодиссекция проведена в 4 случаях, и в 3 случаях были выявлены метастазы. При этом в 2 из 3 случаев не было метастазов в лимфоузлах на момент первой операции. У 3 девочек метастазы в последующем развились как в печени, так и по брюшине, у 2 пациенток метастазы развились изолированно либо в печень, либо по брюшине. Из 4 пациенток с метастазами в печени (диагностированными в сроки от 3 до 136 месяцев) одна умерла от прогрессирования и 3 живы с прогрессированием на 12, 32 и 33-й месяц от начала прогрессирования.
В обзоре представлены данные о том, что двое «педиатрических» больных с признаками прогресси-рования получили препарат Гливек: одна по поводу развития метастазов в печени и по брюшине и одна с метастазами по брюшине. Первая больная умерла через 4 месяца без признаков ответа на терапию и у второй наблюдалась стабилизация в течение 12 месяцев.
Надо отметить, что в этом обзоре был представлен один из самых больших опытов лечения ГИСО у детей и лиц молодого возраста в одном учреждении. Характерные особенности, отмеченные авторами, следующие: у всех детей преимущественное поражение лиц женского пола, эпителиоидный или смешанный морфологический тип, характерно мультифокальное поражение желудка и относительно частое поражение регионарных лимфоузлов. В данном обзоре не встречались больные с триадой Карнея, которая представляет собой сочетание ГИСО желудка, множественных хондром и вненадпочечниковых параганглиом.
Анализ наблюдения за педиатрическими ГИСО дал повод авторам сделать предположение, что, несмотря на то, что метастазы после радикального лечения встречаются достаточно часто, даже без лечения отмечена длительная ремиссия, либо медленный рост опухоли. Кроме того, «дикий тип» у детей также предполагает особую биологическую природу ГИСО.
В публикации M. Benesh et al. возраст педиатрических ГИСО был ограничен 21 годом. Самой частой локализацией был желудок. Сообщений о ГИСО пищевода или прямой кишки нет. В подавляющем числе случаев в опухолях не находят мутации («дикий тип»). Среди операций преобладали органосохранные вмешательства (резекции, эксцизии), гастрэктомии применялись хирургами редко. Единичные пациенты получали Гливек, во многих случаях применялась химиотерапия (как правило, до внедрения в широкую практику Гливека).
Авторы подчеркивают, что, несмотря на широкое применение Гливека в адъювантном режиме у взрослых, на сегодня недостаточно данных, позволяющих говорить о необходимости назначения таргетной терапии после радикальных операций у детей и подростков. Кроме того, авторы статьи говорят о необходимости создания международного регистра мягкотканных сарком у детей с целью стандартизации факторов риска прогрессирования и лечения и сообщают о создании рабочей европейской группы (European Working Group on pediatric GIST) для сотрудничества с Международным обществом детской онкологии (International Society of Pediatric Oncology, SIOP).
Последние данные говорят о том, что тип мутации является не только прогностическим фактором при метастатической болезни, но и важным фактором при назначении адъювантной терапии после радикальных операций у взрослых . Так, при «диком типе» не было различий в безрецидивной выживаемости при назначении Гливека в адъювантном режиме по сравнению с «плацебо» группой, в то время как при определяемых мутациях (особенно при мутации в 11-й экзоне) назначение Гливека улучшает безрецидивную выживаемость.
В устном докладе на съезде американских онкологов (ASCO-2009) доктор C. L. Corless сообщил об исследовании рецептора инсулинового фактора роста (IGFR) в стромальных опухолях. Было установлено, что при «диком типе» у взрослых пациентов наблюдается гиперэкспрессия рецептора инсулинового фактора роста IGFR, которая в 10-15 раз превышает таковую при определяемых мутациях. Более того, выделена группа, где экспрессия превышает «норму» в 30 раз. Интересно, что авторы сообщили о том, что при исследовании «дикого типа» детских ГИСО у 4 из 5 больных также выявлена гиперэкспрессия IGFR.
Авторы сообщения предполагают, что при «диком типе» гиперэкспрессия IGFR может быть мишенью для терапии моноклональными антителами в лечении метастатических ГИСО. С другой стороны, следует иметь в виду, что детский организм является растущим и гиперэкспрессия факторов роста может отражать физиологические процессы в организме. Сообщается о создании нового ингибитора тирозинкиназ NVP-AEW541 (Novarits), эффективного в ингибировании IGFR на клеточной линии мутантного типа ГИСО .
Учитывая тот факт, что в большинстве случаев ГИСО у детей представлены «диким типом», последние годы характеризовались интенсивными исследованиями в попытках выявить молекулярно-генетические различия с взрослыми ГИСО. В обзоре Su Y. Kim et al. (2010) говорится о попытках таргетной терапии с воздействием на рецептор инсулинового фактора роста, гипоксию индуцирующий фактор 1 (hypoxia-inducible factor 1) и BRAF. Также авторы сообщают о создании клиники, поддержанной Национальным институтом здоровья (NIH, USA) для изучения пациентов с «диким типом» и «педиатрических» ГИСО. Сообщается о наборе 50 пациентов, возраст которых варьирует от 5 до 58 лет (среднее значение 26,3). При этом 70% больных представлены пациентами женского пола, гистологический тип - в основном эпителиоидным или смешанным типом (70%).
Кроме того, надо отметить высокую частоту рецидива болезни у данной категории больных (85%) и низкий ответ на терапию ингибиторами тирозинкиназ (только 4% полный или частичный ответ) с высокой общей выживаемостью (до 96% при небольшом сроке наблюдения). У 40% пациентов удалось собрать парафиновые блоки, гистологические стекла для дальнейшего научного поиска. Одной из задач ставится поиск эффективных таргетных препаратов для лечения «дикого типа», создания базы данных опухолевых образцов и клеточных линий во время операций. Во всяком случае, сообщается о создании растущей клеточной линии ГИСО «дикого типа».
Заключение
Таким образом, гастроинтестинальные стромальные опухоли у детей и подростков являются редкой патологией. К настоящему времени в англоязычной литературе описано до 150 случаев ГИСО в возрасте до 30 лет . Наиболее частыми симптомами ГИСО являются анемия, слабость, бледность, головокружение, абдоминальные симптомы - боль в животе, рвота и увеличение живота. У детей опухоль чаще локализована в желудке, в подавляющем большинстве - у девочек. Гистологический тип в желудке чаще представлен эпителиоидно-клеточным или смешанным вариантом. Часто наблюдается мультифокальное поражение желудка. В подавляющем большинстве ГИСО представлены «диким типом». Несмотря на низкую эффективность таргетной терапии Гливеком, даже при наличии отдаленных метастазов или рецидива, течение болезни относительно благоприятное.
В настоящее время малое количество наблюдений говорит о низкой эффективности таргетной терапии Гливе-ком и Сутентом в педиатрической практике. В связи с этим нужен поиск новых лекарственных препаратов для лечения «педиатрических» ГИСО и опухолей «дикого типа».
В НИИ №Э РОНЦ создан регистр по изучению ГИСО у взрослых. Считаем, что возможно развитие педиатрической ветви в этом исследовании, если подобные редкие опухоли будут исследоваться по единой программе.
Литература
1. Benesch M. Gastrointestinal Stromal Tumors (GIST) in Children and Adolescents: A Comprehensive Review of the Current Literature / M. Benesch, E. Wardelmann, A. Ferrari // Pediatric Blood Cancer. - 2009. - Vol. 53. - P. 1171-1179.
2. Corless C.L. Relation of tumor pathologic and molecular features to outcome after surgical resection of localized primary gastrointestinal stromal tumor (GIST): Results of the intergroup phase III trial ACOSOG Z9001 / C.L. Corless, K.V. Ballman, C. Antonescu // ASCO Meeting, Chicago (USA), June 4-8, 2010. - Abs. 10006.
3. Corless C.L. Evaluation of the presence of IGFR over-expression in wild-type and kinase mutant GI stromal tumors / C.L. Corless, C. Beadling, E. Jus-tusson // Supllement to Journal of Clinical Oncology. 2009 ASCO Annual Meeting Proceeding. - Vol. 27 (15S). - Part I of II. - Abs. 10506. - P. 537.
4. Kim Su Y. Pediatric and wild-type gastrointestinal stro-mal tumor: new therapeutic approaches / Y. Kim Su, K. Janeway, A. Pappo // Current Opinion in Oncology. - 2010. - Vol. 22. - P. 347-350.
5. Miettinen M. Gastrointestinal Stromal Tumors of the Stomach in Children and Young Adults / M. Miettinen, J. Lasota, L.H. Sobin // Am.J. Surg. Pathol. - 2005. - Vol. 29 (10). - P. 1373-1381.
6. Pink L. Clinical and Molecular Characteristics of Gastrointestinal Stromal Tumor in Pediatric and Young Adult Population / L. Pink, A.K. Godwin // Curr. Oncol. Rep. - 2009. - Vol. 11 (4). - P. 314.
7. Prakash S. Gastrointestinal Stromal Tumors in Children and Young Adults. A Clinicopathologic, Molecular, and Genomic Study of 15 Cases and Review of the Literature / S. Prakash, L. Sarran, N. Socci // J. Pediatr. Hematol. Oncol. - 2005. - Vol. 27 (4). - P. 179-187.
8. Stiller C. editor. Childhood Cancer in Britain: Incidence, survival and mortality. New York: Oxford University Press Inc: 2007. - P. 104.
– группа редких злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта мезенхимального происхождения. Клинические проявления зависят от локализации неоплазии. Возможны ощущение быстрого насыщения, боли, вздутие живота, кровотечения и явления кишечной непроходимости. На поздних стадиях выявляются снижение веса, лихорадка, анемия, гипертермия и нарушения функции органов, пораженных отдаленными метастазами. Диагноз выставляют на основании жалоб, данных объективного осмотра, КТ, УЗИ, эндоскопического исследования и результатов биопсии. Лечение – операция, химиотерапия.
- Веретеноклеточные. Составляют около 70% от общего количества стромальных новообразований. Преобладают веретенообразные клетки с округлыми или вытянутыми мономорфными ядрами.
- Эпителиоидные. Встречаются в 20% случаев стромальных неоплазий. Преобладают полигональные или округлые клетки с овальными или округлыми светлыми ядрами.
- Илеоформные. Составляют 10% от всех гастроинтестинальных стромальных опухолей. Отмечается выраженный клеточный полиморфизм.
Гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО) – группа новообразований неэпителиального происхождения, располагающихся в подслизистом слое полых органов желудочно-кишечного тракта. В 60-70% случаев поражают желудок, в 20-30% - тонкий кишечник, в 5% - прямую кишку, менее чем в 5% - пищевод. В отдельных случаях выявляются в области сальника, брыжейки и забрюшинного пространства, хотя механизм развития таких неоплазий за пределами полых органов пока не изучен. Гастроинтестинальные стромальные опухоли составляют менее 1% от общего количества онкологических поражений ЖКТ. Обычно развиваются после 40 лет, пик заболеваемости приходится на 55-60 лет.
На момент обнаружения некоторые новообразования данной группы могут выглядеть доброкачественными, однако специалисты всегда рассматривают подобные опухоли как потенциально злокачественные. Нередко наблюдается агрессивное течение, на момент постановки диагноза у 15-50% пациентов выявляется метастатическое поражение печени или брюшины. Реже гастроинтестинальные стромальные опухоли метастазируют в кости, плевру и легкие. Основной причиной развития считают наследственную предрасположенность. Некоторые исследователи указывают на связь между видом мутации и уровнем расположения неоплазии. Лечение осуществляют специалисты в области онкологии , гастроэнтерологии и абдоминальной хирургии.
Классификация гастроинтестинальных стромальных опухолей
До 80-х годов прошлого века специалисты считали, что новообразования данной группы происходят из гладкомышечной ткани и рассматривали подобные опухоли как леомиосаркомы, лейомиомы и лейомиобластомы. После внедрения в клиническую практику иммунногистохимических методик и электронной микроскопии было установлено, что клетки гастроинтестинальных стромальных опухолей происходят из интерстициальных клеток Кахаля, представляющих собой связующее звено между интрамуральными узлами периферической нервной системы и клетками гладких мышц полых органов ЖКТ. Одной из основных функций таких клеток является координация перистальтики стенки пищевода, желудка и кишечника.
Макроскопически гастроинтестинальные стромальные опухоли представляют собой рыхлые мягкие узлы розоватого, серого или светло-коричневого цвета с участками ослизнения. Диаметр узлов может колебаться от 1 до 35 см. В процессе роста такие новообразования могут сливаться, образуя конгломераты или кистозные структуры. В центре крупных неоплазий обычно обнаруживаются участки некроза, в ткани новообразований видны кистозные полости с кровоизлияниями.
При микроскопическом исследовании образца гастроинтестинальной стромальной опухоли обнаруживаются веретенообразные и эпителиолидные клетки, располагающиеся на расстоянии друг от друга либо группирующиеся в скопления, разделенные тонкими прослойками соединительной ткани. Отмечается полиморфизм клеток. Веретенообразные клетки образуют пучки и завитки. Эпителиолидные клетки имеют более четкие границы, форма таких клеток округлая или полигональная. Цитоплазма веретенообразных и эпителиоидных клеток светлая, ядра клеток округлые или овальные.
С учетом особенностей гистологического строения выделяют следующие типы гастроинтестинальных стромальных опухолей:
Кроме того, выделяют редко встречающиеся онкоцитарные, мезотелиомоподобные и перстневидноклеточные ГИСО.
Симптомы гастроинтестинальных стромальных опухолей
Патогномоничные симптомы отсутствуют, клиническая картина определяется расположением новообразования. Возможны затруднения глотания, чувство преждевременного насыщения, вздутие или боли в животе. У 20% больных гастроинтестинальная стромальная опухоль на начальных стадиях протекает бессимптомно. Из-за неспецифичности и неяркой выраженности проявлений пациенты обращаются к врачу в среднем через 4-6 месяцев после появления первых признаков болезни. Нередко такие неоплазии становятся случайной находкой при проведении КТ, эзофагогастродуоденоскопии и других исследований. Иногда гастроинтестинальные стромальные опухоли обнаруживают во время хирургического вмешательства по поводу другого заболевания.
При прогрессировании онкологического процесса более чем у половины больных наблюдаются желудочно-кишечные кровотечения , сопровождающиеся меленой или кровавой рвотой. У многих пациентов развивается постгеморрагическая анемия . Высокая вероятность кровотечений при ГИСО объясняется частым изъязвлением новообразования. У 10-30% больных гастроинтестинальными стромальными опухолями отмечаются признаки кишечной непроходимости . На поздних стадиях выявляются снижение массы тела, потеря аппетита, слабость и увеличение живота, обусловленное асцитом и/или растущим новообразованием. При пальпации живота определяется опухолевидное образование. При метастазировании в печень возможно увеличение органа и желтуха той или иной степени выраженности.
Диагностика гастроинтестинальных стромальных опухолей
Диагноз выставляют с учетом клинических симптомов, данных внешнего осмотра и объективных исследований. Пациентам назначают рентгенографию органов брюшной полости , УЗИ и контрастную КТ органов брюшной полости . При низко расположенных опухолях больных направляют на МРТ. При поражении желудка осуществляют гастроскопию , при поражении толстого кишечника – колоноскопию . При подозрении на метастазирование гастроинтестинальной стромальной опухоли проводят рентгенографию грудной клетки , КТ грудной клетки , рентгенографию позвоночника , сцинтиграфию костей скелета и другие исследования.
При возможности используют ПЭТ-КТ, позволяющую точно определять распространенность гастроинтестинальной стромальной опухоли и выявлять небольшие метастазы , не обнаруживаемые при помощи других методик. Окончательный диагноз устанавливают на основании гистологического и иммунохимического исследования образца ткани, взятого при проведении эндоскопического исследования . Дифференциальную диагностику осуществляют с другими новообразованиями ЖКТ.
Лечение гастроинтестинальных стромальных опухолей
Основным методом лечения ГИСО является хирургическое вмешательство. Объем операции определяется в зависимости от локализации и распространенности неоплазии. Стандартом является радикальная резекция патологических очагов вместе с 1-2 см окружающих здоровых тканей. Удаленную гастроинтестинальную стромальную опухоль отправляют на срочное микроскопическое исследование, при выявлении злокачественных клеток по линии разреза осуществляют иссечение пораженного участка.
Из-за редкого лимфогенного метастазирования лимфаденэктомию не производят (за исключением гастроинтестинальных стромальных опухолей прямой кишки, которые в 25-30% случаев метастазируют в лимфоузлы). При единичных метастазах в печени выполняют радиочастотную термоабляцию или оперативное удаление вторичной опухоли. При неоперабельных новообразованиях назначают предоперационную химиотерапию , затем проводят повторное обследование. При появлении признаков резектабельности новообразование иссекают, в остальных случаях продолжают лечение химиопрепаратами.
Прогноз зависит от расположения, распространенности и размера гастроинтестинальной стромальной опухоли. Средняя пятилетняя выживаемость составляет 48%. До 5 лет с момента радикального хирургического вмешательства удается дожить 50% больных, при опухолях диаметром более 10 см этот показатель снижается до 20%. Отмечается высокая вероятность рецидивирования, в течение 2 лет после радикальной резекции рецидивы выявляются у 80% пациентов. Средняя продолжительность жизни при неоперабельных гастроинтестинальных стромальных опухолях по различным данным колеблется от 10 до 21 месяца.
Гастроинтестинальная стромальная опухоль желудка встречается очень редко. Заболеваемость составляет приблизительно 15-20 человек на 1 миллион. В клиниках Соединенных Штатов Америки ежегодно регистрируется от 3000 до 5000 случаев. В Швеции этим заболеванием страдает 14,5 на 1 миллион, жители Голландии 12,7 на 1 миллион, Исландии 11 на миллион жителей, в России же пока данных о заболеваемости нет, хотя исходя из предоставленных данных из заграницы, должно бы регистрироваться около 2000 – 2500 заболевших в год. Болезнь остается нераспознанной до самой смерти больного, только потом при вскрытии можно ее обнаружить. Может быть, гастроинтестинальная опухоль желудка не регистрируется при случайном обнаружении, или же случаи отправляются сразу же в национальные канцер-регистры.
Заболевание желудочно-кишечного тракта.
По разным данным гастроинтестинальные опухоли составляют от 0,1% до 3% от всех новообразований желудочно-кишечного тракта. Впервые термин гастроинтестинальная стромальная опухоль был предложен в 1983 году. Его использовали для описания неэпителиальных гастроинтестинальных опухолей, отличающихся по иммуногистохимическим и ультраструктурным свойствам от новообразований с истинной нейрогенной и гладкомышечной дифференцировкой.
Основная локализация гастроинтестинальных стромальных опухолей в 60-70% это желудок, 25-35% тонкая кишка, 5% это двенадцатиперсная кишка, 5% прямая и толстая кишка и в 1-5% случаев заболевание возникает на пищеводе.
Самыми известными считаются экстраорганные опухоли. Их локализация самая разнообразная. Опухоль может образоваться в забрюшинном пространстве, в сальнике, брыжейке тонкой или толстой кишки. Бывали случаи возникновения гастроинтестинальных стромальных опухолей поджелудочной железы, предстательной железы, матки и аппендикса. Заболевания встречаются в любом возрасте, но чаще всего возникают в возрасте старше 50 лет. Но все же риск развития заболевания возникает начиная с 40 лет.
Гастроинтестинальные стромальные опухоли относятся к группе мезенхимальных сарком. В настоящее время это заболевание рассматривают, как самостоятельную единицу, имеющую свои определенные особенности на молекулярно-генетическом уровне и индивидуальные морфологические.
Возникновение опухолей данного типа.
Гастроинтестинальная опухоль желудка возникает под воздействием основного фактора ее развития, при мутации гена c-kit. Этот ген находится в четвертой хромосоме человека. В начале мутации образуется рецептор, то есть мутантный белок. Он запускает каскад внутриклеточных сигналов, которые стимулируют митотическую активность и образует пролиферацию клеток. Строение стромальной клетки очень похоже на строение клетки, регулирующей перистальтику желудочно-кишечного тракта.
Опухоль желудка гастроинтестинальная растет в виде одного или нескольких сливающихся узлов, которые исходят из мышечной оболочки органов ЖКТ, то есть желудочно-кишечного тракта. Одна из основных особенностей строения этой опухоли является некротическая полость внутри опухоли. Во время проведения гистологических исследований, а также при световой микроскопии выделяют три основных вида опухоли: эпителиоидный, веретеноклеточный и смешанный. Проведение дифференциальной диагностики на светооптическом уровне в сравнении со стромальными опухолями и другими новообразованиями практически не возможно. Именно иммуногистохимическое исследование позволяет поставить правильный диагноз и распознать клетки гастроинтестинальных стромальных опухолей. Отличие заключается в том, что при стромальных опухолях возникает экспрессия иммуногистохимического маркера, который называется CD 117 (C-KIT). Чтобы уточнить прогноз заболевания и назначить рациональное лечение необходимо дополнительно провести молекулярно-генетический анализ.
Специфических симптомов гастроинтестинальные стромальные опухоли желудка не имеют. Они в большинстве случаев достигают огромных размеров и практически не вызывают никаких симптомов. У больного нет жалоб на какие-либо ухудшения самочувствия. Некоторые обращаются в случае самостоятельной пальпации опухоли в животе и только тогда обращаются к доктору. Во время болезни у больного могут развиться осложнения. Чаще всего возникает желудочно-кишечное кровотечение. Оно может протекать скрыто, что приводит к постгеморрагической анемии. В некоторых случаях новообразования подвергаются перфорации опухоли, то есть начинается распад. При этом наблюдается внутрибрюшинное кровотечение и кишечная непроходимость.
Стромальная гастроинтестинальная опухоль желудка диагностируется скрининговыми методами. К ним относятся ультразвуковое исследование и ЭГДС. Компьютерная томография с контрастированием и позитронноэмиссионная томография используются для дальнейшей диагностики и эффективности лечения этого заболевания. Для лечения используется в основном хирургический метод. Во многих случаях именно этот метод является путем к полному выздоровлению. Во многих странах используются органосохраняющие операции. Во время лечения новообразований, размер которых составляет более 10 см, или же в процесс уже вовлечены окружающие органы и ткани, то во время проведения операции вовлекается максимальный объем, чтобы убрать все пораженные участки. Прогноз заболевания полностью зависит от размеров первичной опухоли, от количества митозов, от локализации новообразований и от наличия некроза. Чтобы улучшить результаты хирургического лечения гастроинтестинальных стромальных опухолей, имеющих высокий риск прогрессирования, а также в случае лечения неоперабельных диссеминированных форм, на сегодняшний день используется иматиниб. Иматиниб – это препарат, который блокирует опухолевую прогрессию на молекулярно-генетическом уровне.
