Предраковое состояние пищевода. Составление анамнеза и осмотр больного

Рентгеновское исследование пищевода основывается на анатомических данных этого органа. Его расположение в грудной клетке в окружении мягких тканей диктует необходимость применения контрастного вещества для его визуализации. Пищевод на рентгене выглядит в виде белой полосы контрастного вещества, так как объемная полая трубка представлена на рентгеновском снимке в плоскости.

Для выявления патологических изменений пищевода врачам необходимо знать, как он должен выглядеть на рентгене в норме. Например, в пищеводе имеются физиологические участки сужения и расширения, которые опытный врач умеет отличить от патологических изменений, которые свидетельствуют о заболеваниях. Рентгеноанатомическое деление органа на сегменты помогает в описании точного уровня, на котором находится инородное тело, опухоль или язвенный дефект пищевода.

Анатомия пищевода. Отделы пищевода. Строение стенки пищевода

Пищевод представляет собой часть пищеварительного канала, расположенную между ротовой полостью и глоткой с одной стороны и желудком с другой. Пищевод имеет длину в 22 – 25 сантиметров, а его стенка включает мышечные волокна и слизистую оболочку. Толщина стенки пищевода составляет 2 – 3 миллиметра. Пищевод на основном своем протяжении расположен в средостении, он граничит с легкими , сердцем , сосудами, нервами и лимфатическими узлами грудной полости.

В пищеводе выделяют 3 сегмента:

• шейный;
• грудной;
• брюшной.

Шейный отдел пищевода начинается на уровне 6-го - 7-го шейного позвонка, заканчивается на уровне 2-го грудного позвонка. В шейном отделе находится верхнее анатомическое сужение. Оно соответствует верхнему пищеводному сфинктеру – мышечному клапану, который препятствует обратному поступлению пищи. Этот мышечный клапан расслабляется во время глотания, благодаря чему пища свободно перемещается вниз к желудку.

Грудная часть пищевода – самая длинная. Она вплотную прилежит к грудному отделу позвоночника . Пищевод в данной части соседствует с аортой, бронхами, грудным лимфатическим протоком, стенкой сердца. В грудной части пищевода также наблюдается физиологическое сужение. Оно находится в области разветвления бронхов, потому носит название бронхиального.

Нижняя часть пищевода короткая, имеет в длину около 2 сантиметров. Она находится ниже диафрагмы, расположена в брюшной полости и соединяется с кардиальной частью желудка. В данной области находится нижнее физиологическое сужение и нижний пищеводный сфинктер. Нарушение работы этого сфинктера проявляется в виде отрыжки , изжоги и других неприятных симптомов.

В строении пищевода выделяют следующие слои:

• Слизистая оболочка. Слизистая пищевода схожа с эпителием кожи , за тем исключением, что она не образует роговых чешуек. Слизистая пищевода обновляется гораздо быстрее, чем эпителий кожи. В этом слое находятся слизистые железы, которые облегчают прохождение пищевого комка по пищеводу.
• Подслизистая основа. В этом слое находятся сосуды и нервы. При венозном застое в брюшной полости вены пищевода в подслизистом слое расширяются, что мешает прохождению пищи по нему.
• Мышечный слой. Пучки мышечных волокон расположены как вдоль пищевода, так и кольцеобразно. Они являются гладкими и поперечнополосатыми. Особенности мышечного слоя пищевода играют важную роль в выполнении моторной функции пищевода.
• Адвентициальная оболочка. Это наружная оболочка из соединительной ткани, которая отделяет пищевод от других органов грудной и брюшной полости.

Исследование моторной функции пищевода с помощью рентгена

Моторная функция пищевода заключается в быстром и равномерном перемещении пищи в желудок. Транспорт жидкости занимает около 3 секунд, а пищевого комка – 8 – 9 секунд. В пищеводе не происходит перемешивания, переваривания, всасывания или других пищеварительных процессов. Увеличение времени прохождения контрастного вещества по пищеводу более 15 секунд считается отклонением от нормы.

С помощью рентгенологического метода можно исследовать все фазы моторной функции пищевода:

• растяжение пищевода комком контрастного вещества;
• прохождение перистальтических волн;
• двигательная пауза после сокращения.

Моторная функция пищевода находится под управлением непроизвольных рефлексов и произвольных действий человека. Непроизвольная часть заключается в начале глотательного движения, после чего вся последовательность действий происходит автоматически. Практически сразу после глотания происходит расслабление верхнего пищеводного сфинктера. В ответ на растяжение стенки пищевода возникают сокращения мышечной оболочки. Появляющиеся перистальтические волны продвигают пищевой комок к желудку, который проникает туда через расслабленный нижний сфинктер.

Перистальтическая волна продвигается по пищеводу со скоростью 2 – 4 сантиметра в секунду. Перистальтическая волна на рентгене выглядит как серия ритмичных сужений просвета пищевода на всем протяжении участка длиной до 8 см, распространяющаяся в направлении желудка. Она создает давление около 80 см водного столба. Благодаря этому достигается довольно высокая скорость перемещения пищевого комка в желудок. После прохождения перистальтической волны (6 – 10 секунд ) возникает пауза, в течение которой мышечная оболочка пищевода расслабляется.

Как выглядит пищевод на рентгене в норме?

На обычных рентгенограммах пищевод не виден. Пищевод на рентгене исследуется с помощью контрастной бариевой массы. Рентгенограммы пищевода могут быть обзорными и прицельными. В зависимости от концентрации бариевой взвеси можно получить различное изображение пищевода на рентгене. Более густая масса полностью заполняет пищевод, в то время как жидкая масса более четко выделяет складки слизистой оболочки, но оставляет просвет пищевода неокрашенным.

Пищевод исследуют в различных проекциях:

• прямой;
• боковой;
• косой правой;
• косой левой.

Пищевод на рентгене выглядит как узкая трубка, имеющая в разных отделах просвет шириной в 1 – 3 сантиметра. Тень пищевода начинается на уровне шестого шейного позвонка. Контуры тени пищевода в норме должны быть ровными. После похождения основной массы контрастного вещества в желудок на рентгене обнаруживаются продольные складки слизистой оболочки в количестве 3 - 4 штук. Полное очищение пищевода от бариевой взвеси в количестве 20 мл составляет 3,5 минуты.

Выделяют несколько рентгенологических фаз прохождения бариевой взвеси по пищеводу:

• полное заполнение просвета пищевода бариевой взвесью;
• двойное контрастирование пищевода опускающимся вслед за бариевой взвесью столбом воздуха;
• частичное освобождение пищевода от бариевой взвеси и выделение очертаний слизистой оболочки;
• полное очищение пищевода от бариевой массы.

Степень заполнения пищевода бариевой взвесью зависит от многих индивидуальных параметров. В их числе анатомические особенности обследуемого человека, тонус кардиальной зоны диафрагмы, положение тела в пространстве. Их необходимо учитывать во время рентгенологического обследования пищевода.

Правый контур пищевода на рентгене продолжается малой кривизной желудка. Левый контур пищевода переходит в свод желудка од определенным углом (угол Гиса ). У здоровых людей он всегда больше 90 градусов. Место перехода пищевода в желудок на рентгене носит название кардиальной вырезки.

Какие физиологические сужения пищевода можно увидеть на рентгене? Сегменты пищевода

Пищевод в норме имеет неравномерную толщину. Он обладает пятью сужениями, а в остальных отделах он шире. Не всегда на рентгене определяются все сужения, однако об их существовании необходимо знать, так как их можно спутать с патологическими сужениями (стенозами ). Над диафрагмой пищевод образует грушевидное расширение – пищеводную ампулу. Добавочные расширения и сужения могут свидетельствовать как о поражениях пищевода, так и о нарушениях в соседних органах (бронхах, сердце, позвоночнике ).

Физиологическими сужениями пищевода являются:

• начало пищевода (верхний пищеводный сфинктер );
• пересечение с дугой аорты;
• пересечение с левым бронхом;
• прохождение через пищеводное отверстие;
• переход в слизистую желудка (нижний пищеводный сфинктер ).

Врачи-рентгенологи в своих заключениях для более точного описания локализации патологических изменений пользуются делением пищевода на сегменты. Они соответствуют прохождению пищевода вокруг крупных анатомических ориентиров (аорта, бронхи, перикард, диафрагма ). Разделение пищевода на сегменты также носит название классификации Бромбара (Brombart, 1956 ). С помощью такой классификации 3 отдела пищевода разделены на 9 сегментов.

По классификации Бромбара выделяют следующие сегменты пищевода:

• трахеальный;
• аортальный;
• аорто-бронхиальный;
• бронхиальный;
• подбронхиальный;
• ретрокардиальный;
• наддиафрагмальный;
• внутридиафрагмальный;
• абдоминальный.

Рентгенологическое исследование желудка. Анатомия и лучевое изображение здорового желудка

Желудок является основным органом пищеварительной системы. Рентгеновское исследование практически идеально подходит для его исследования. С помощью рентгена можно увидеть форму, характер наполнения желудка, оценить мышечную функцию стенки желудка. На рентгене можно увидеть рельеф слизистой оболочки, что дает диагностическую информацию при практически всех заболеваниях желудка.

Знание анатомии лежит в основе успешного диагностического исследования. При необходимости визуального обследования можно провести эндоскопическое исследование. Для дифференциации опухолевых образований обязательно проводится забор кусочка ткани желудка для исследования под микроскопом. Однако рентгеновское исследование желудка имеет наиболее широкий набор показаний среди всех известных методов диагностики заболеваний желудка.

Анатомические особенности желудка. Отделы желудка

Желудок – полый мышечный орган, в котором происходят процессы пищеварения. Он находится между пищеводом и тонким кишечником . Желудок соседствует с печенью , селезенкой и поджелудочной железой . Желудок проецируется на центр брюшной стенки выше пупка, однако большая его часть расположена слева от средней линии. В пустом состоянии он имеет объем в 0,5 л, а после приема пищи его размер увеличивается в два раза. Желудок может растягиваться до 4 литров.

Желудок умеренного наполнения имеет следующие размеры:

• длина – 25 см;
• поперечный размер – 12 см;
• переднезадний размер – 9 см.

Желудок занимает свое положение в брюшной полости благодаря наличию связок, которые не позволяют ему осуществлять большие перемещения относительно других органов. Связки желудка не видны на рентгене, однако их функция довольно важна в осуществлении нормальных перистальтических движений. Желудок делится на несколько отделов, которые отличаются не только по расположению, но и обладают особенностями в строении стенки, из-за чего функции отделов желудка несколько отличаются.

Рентгенологически в желудке выделяют следующие отделы:

• Кардиальный отдел. Этот отдел прилежит к пищеводу. Он включает около 2 сантиметров желудочной стенки в окружности от пищеводно-желудочного соединения.
• Свод желудка. Данный отдел желудка образован большой кривизной желудка. Он расположен слева выше места впадения пищевода в желудок.
• Тело желудка. Тело составляет основной массив желудочной стенки. Рентгенологически в нем можно выделить верхнюю, среднюю, нижнюю части, которые, впрочем, не имеют точного деления между собой.
• Синус. Он расположен в области угла желудка, там, где тело изгибается вправо и переходит в антральный отдел. Синус имеет клиновидную форму.
• Антральный отдел. Это узкий участок желудка, который расположен горизонтально. В нем часто образуются язвы из-за скопления кислых веществ желудочного сока под действием силы тяжести.
• Пилорический отдел. Содержит мышечный сфинктер (привратник ), с помощью которого регулируется переход пищевого комка из желудка в тонкий кишечник.

Левый контур желудка на рентгене называется большой кривизной, а правый контур – малой кривизной. Прямое расстояние от кардиального отдела до привратника по правой кривизне составляет от 7 до 15 сантиметров. Вдоль правой кривизны проводит канал, благодаря которому жидкость (в том числе и контрастная бариевая взвесь ) быстрее попадает в кишечник. Это связано с тем, что в желудке с жидкостью не происходит изменений, а процессы всасывания активнее проходят в кишечнике. В то же время, жесткая пища, особенно содержащая белки (мясо, рыба, творог ) перемещаются вдоль большой кривизны и задерживаются в желудке более длительное время.

Выходной отдел желудка называется привратником. Он представляет собой канал длиной до 1 сантиметра и шириной до 1,5 см. Привратник – самая распространенная локализация язв желудка . В норме ширина привратника не должна быть менее 0,5 см, меньшие размеры говорят о рубцовых изменениях этой области. В стенке привратника расположен мышечный клапан. Он препятствует поступлению пищи из двенадцатиперстной кишки в желудок. Складки пилорического отдела создают звездчатый рисунок в этой области.

Форма желудка на рентгене

Несмотря на то, что у всех людей желудок выполняет одинаковые функции, он может иметь различную анатомическую форму и по-разному выглядеть на рентгене. Это зависит от сложения, положения тела в пространстве, а также от индивидуальных анатомических особенностей. Чаще всего врачи-рентгенологи описывают желудок на рентгене в форме крючка или рога.

Выделяют следующие анатомические формы желудка:

• Рог. Желудок короткий, но широкий. Такая форма более характерна для людей с широкой брюшной полостью и низким ростом (гиперстеники ).
• Чулок. Желудок расположен вертикально, длина преобладает над другими размерами. Такая форма характерна астеникам – высоким худым людям.
• Крючок. Переходная форма, которая наблюдается у людей со средним телосложением (нормостеников ).

Форму желудка на рентгене можно оценить при его полном заполнении контрастным веществом. Форму желудка определяют в вертикальном положении. При переводе пациента в горизонтальное положение происходит небольшая ротация относительно продольной оси. Однако в любом случае в нем остается небольшое количество воздуха, которое носит название газового пузыря.

Газовый пузырь желудка на рентгене

Желудок человека между приемами пищи не является совершенно пустым. Он содержит газ, который практически не отличается по составу от воздуха. Этот газ можно обнаружить при выполнении рентгена желудка в вертикальном положении с использованием контрастного вещества. Он скапливается в виде пузыря овальной формы в области кардиального отдела желудка и выглядит как просветление на рентгене.

Форма газового пузыря зависит от тонуса мышц желудка. Если тонус мышц нормальный или высокий, то газовый пузырь имеет шаровидную форму. Если же тонус желудка снижен, то газовый пузырь имеет грушевидную форму. Газовый пузырь желудка представляет собой препятствие для контрастной массы при ее перемещении. Тонус желудка влияет на скорость продвижения бариевой массы по желудку. Чем выше тонус, тем быстрее желудок заполняется контрастной массой.

Газовый пузырь меняет свое расположение при перемещении тела. В положении стоя верхний край пузыря находится на 1 – 2 см ниже контура диафрагмы. Подвижность многих отделов желудка обнаруживается в норме на рентгеновских снимках. Однако, в то же время, кардиальная часть и место перехода желудка в двенадцатиперстную кишку расположены примерно в одном месте на рентгеновских снимках, сделанных при разном положении тела.

Функции желудка. Исследование с помощью рентгеновского метода

Основная функция желудка – пищеварительная. Пищеварение – сложный физиологический процесс, поэтому в нем участвует большое количество органов. В желудке происходит подготовка пищи к перевариванию в кишечнике. С помощью ферментов (пепсина , амилазы ) белки и углеводы, состоящие из длинных цепей органических молекул, делятся на более короткие участки. В таком виде они становятся доступны для всасывания в кишечнике.

Функции желудка выполняются клетками слизистой оболочки. Благодаря ее сложности и разнообразию клеток в ее составе она может выполнять различные функции. К сожалению, с помощью рентгена невозможно напрямую оценить функциональные нарушения желудка. Существуют лишь определенные косвенные признаки, позволяющие обнаружить недостаточность некоторых функций желудочной стенки. Однако справедлив тот факт, что при сохранении анатомической целостности слизистой оболочки на рентгеновском снимке функциональная деятельность желудка находится на хорошем уровне.

Строение стенки желудка. Рентгеновское изображение рельефа слизистой оболочки желудка

Желудок является продолжением пищевода в составе пищеварительного тракта, поэтому довольно логично, что строение их стенок будет схожим. И действительно, желудок состоит из тех же слоев, что пищевод, обладая некоторыми различиями в каждом из них. Они обусловлены дополнительными функциями, которые осуществляют клетки слизистой оболочки желудка.

Стенка желудка состоит из следующих слоев:

• Слизистая оболочка. Эпителий желудка – однослойный призматический, с большим количеством желез. Различные железы и эпителиальные клетки желудка выделяют слизь, соляную кислоту, а также пепсин, расщепляющий белковые молекулы. Преобладание тех ли иных желез отличается для всех его отделов. Так, клетки, выделяющие пепсин, основной пищеварительный фермент желудка, расположены в теле желудка.
• Подслизистая основа. Благодаря подслизистой основе, в которой находятся сосуды, нервы и соединительная ткань, осуществляется питание слизистой оболочки, а также формируется рельеф его складок.
• Мышечный слой. Мышечный слой желудка толще, чем у пищевода. Он состоит из волокон трех направлений - продольного, кольцевого и косого. Благодаря этому осуществляется движение пищи как вдоль пищеварительного тракта, так и перемещение пищевого комка внутри желудка и его переваривание. Мышечная оболочка формирует сфинктер привратника.
• Фиброзная оболочка (адвентиций ). Полностью покрывает желудок и отделяет его от соседних органов, защищая его от трения.

Слизистая оболочка на рентгене поддается изучению за счет скопления контрастной массы в промежутках между складками. На малой кривизне складки идут практически продольно. На большой кривизне они приобретают извилистое направление. В теле желудка также находятся желудочные поля – углубления, соответствующие протокам желудочных желез. Рельеф слизистой оболочки имеет много вариантов, он зависит от пола, конституции, тонуса мышц желудка, уровня наполнения.

Выделяют следующие варианты рельефа слизистой оболочки желудка:

• Магистральный тип. Большинство складок прямые, края четкие, их ширина составляет 0,5 – 1 см. Площадь складок и пространства между ними примерно равны.
• Ячеисто-трабекулярный тип. В слизистой оболочке складчатый рельеф выражен довольно сильно в виде ограниченных ячеек и полос. Складки занимают в два раза больше места, чем пространство между ними.
• Смешанный тип. Слизистая оболочка желудка имеет черты обоих типов рельефа.

Картина рельефа слизистой оболочки составляется в основном складками задней стенки желудка. Передняя стенка практически не имеет складок. В кардиальном отделе складки составляют сетчатый рисунок, а в антральном отделе и отделе привратника складки кольцевые (радиальные ). Воспалительные и язвенные процессы в желудке всегда сопровождаются изменениями в складчатом рельефе слизистой оболочки.

Исследование моторной функции желудка с помощью рентгена

Помимо участия в переваривании пищи, желудок осуществляет двигательную функцию. Пища может циркулировать в желудке определенное время, при этом находясь в движении для лучшего механического смешения с желудочным соком. После окончания переваривания пища под влиянием перистальтической волны перемещается в двенадцатиперстную кишку.

Моторная функция желудка имеет следующие проявления:

• тонус желудка;
• перистальтика;
• эвакуация пищи через сфинктер привратника.

Благодаря тоническому сокращению желудка поддерживается его форма. В желудке, занимающем меньший объем, происходит более эффективная обработка пищи. В пустом желудке, сохраняющем нормальный тонус, стенки находятся в контакте друг с другом. Проникновение пищи в желудок в норме встречает некоторое сопротивление и происходит постепенно. Составить мнение о тонусе желудка на рентгене помогает форма газового пузыря и скорость заполнения желудка контрастной массой.

Примером моторной функции желудка является перистальтическая волна. Она возникает по причине сокращения гладких мышечных волокон в стенке желудка. Импульс перистальтической волны возникает в кардиальном отделе и спускается к привратнику круговым сокращением. Время прохождения перистальтической волны составляет от 20 до 40 секунд. Перистальтические волны можно увидеть на рентгене, если выполнять снимки с достаточной частотой. Она выглядит на рентгене как кольцевое сужение желудка, составляющее определенную часть от просвета желудка.

Перистальтика в норме бывает различной глубины:

• Поверхностная. Желудок сужается на четверть.
• Средняя. Просвет желудка уменьшен на одну треть.
• Глубокая. Происходит сужение просвета желудка на половину от обычной ширины.

Эвакуация пищи из желудка регулируется рефлекторно. Сфинктер привратника открывается при определенном уровне рН и наполненности в желудке и двенадцатиперстной кишке. Бариевая масса в норме начинает эвакуироваться из желудка через 5 минут после ее приема, а уже через полчаса ее количество в желудке уменьшается наполовину. Пища удаляется из желудка в течение гораздо более длительного времени (в 2,5 раза дольше ). При язвенных или рубцовых изменениях привратника, сниженном тонусе время нахождения бариевой массы в желудке удлиняется.

Диагностика заболеваний пищевода с помощью рентгена

Заболевания пищевода встречаются не так часто, как, например, заболевания желудка, однако их своевременное выявление играет большую роль для здоровья всего желудочно-кишечного тракта. Заболевания пищевода могут долгое время не напоминать о себе, из-за чего они не диагностируются вовремя. Характерные для заболеваний пищевода симптомы – боль, тяжесть и жжение за грудиной – совпадают с симптомами, которые наблюдаются при заболеваниях сердца . Из-за этого могут возникать диагностические ошибки.

Заболевания пищевода опасны тем, что человек постепенно теряет аппетит и снижает свой объем питания . Это негативно сказывается на функциональных возможностях организма. Заболевания пищевода косвенно связаны с заболеваниями дыхательной системы. Трахеит , бронхит, пневмония могут быть вызваны нарушением продвижения пищи по пищеводу. Хронические воспалительные заболевания пищевода могут привести к опухолевым процессам, лечение которых не всегда успешно. Поэтому диагностика заболеваний пищевода должна осуществляться как можно в более ранние сроки.

К счастью, современная рентгенологическая методика исследования пищевода является довольно точной и универсальной. Это означает, что с помощью рентгена с контрастом можно диагностировать практически все заболевания пищевода. Иногда требуется уточнение диагноза с помощью эндоскопии , манометрии или других методов исследования.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы на рентгене

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является распространенным заболеванием. У людей старше 60 лет она встречается в 70% случаев. Грыжа диафрагмы представляет собой проникновение части желудочно-кишечного тракта в грудную полость из-за слабости мышечной стенки диафрагмы. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы чаще всего являются скользящими, то есть их содержимое перемещается в зависимости от положения тела человека.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы бывают следующих видов:

• Аксиальные (осевые ). При данном виде грыжи в грудную полость проникает поддиафрагмальная часть пищевода и желудка.
• Параэзофагеальные (околопищеводные ). Такие грыжи отличаются тем, что сегмент пищевода расположен в брюшной полости, как и в норме, но часть желудка расположена в грудной полости рядом с пищеводом.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы проявляются жгучей болью за грудиной, связаны с приемом пищи. Кроме этого, пациента может беспокоить изжога, отрыжка кислым содержимым. Срыгивание отмечается в ночное время. Однако маленькие грыжи могут вовсе не проявляться. Для того чтобы предупредить их появление, следует избегать тяжелых физических нагрузок, в результате которых значительно возрастает внутрибрюшное давление.

Рентгенологическая картина грыж пищеводного отверстия диафрагмы довольно разнообразна. Большие грыжи легко распознаются, так как барий заполняет не только пищевод, но и желудок. Малые скользящие грыжи нужно искать только в горизонтальном положении, поскольку они могут отсутствовать в положении стоя. Грыжи медленнее опорожняются от контрастного вещества. При грыжах пищеводного отверстия диафрагмы на рентгене часто можно наблюдать деформации формы желудка. Газовый пузырь желудка уменьшен или отсутствует.

Грыжи небольшого размера похожи на физиологическое расширение - ампулу пищевода. При грыже отсутствует поддиафрагмальный сегмент пищевода. Рисунок складок в ампуле пищевода является постоянным, в то время как грыжа пищевода меняется на вдохе и выдохе. Ампула пищевода хорошо сокращается, в то время как при грыже проведение перистальтических волн затруднено.

Рентгенодиагностика инородных тел в пищеводе

Попадание инородных тел в желудочно-кишечный тракт требует медицинского наблюдения до момента выхода его естественным путем. Инородные тела, особенно заостренные, могут поранить внутренние органы, вызвать серьезное внутреннее кровотечение . Поэтому иногда для их удаления требуется хирургическое вмешательство.

Чаще всего инородные тела задерживаются в местах сужения пищевода. Особо пристальное внимание уделяется трахеальному и наддиафрагмальному сегменту, где расположены пищеводные сфинктеры. Инородные тела вызывают чувство давления за грудиной, тяжесть при глотании. Кашель , затруднение дыхания связаны с тем, что инородное тело пищевода давит на стенку трахеи. Если инородное тело пищевода сохраняется в нем долгое время, то могут образоваться пролежни, язвы слизистой оболочки, а также перфорация стенки пищевода.

Инородные тела пищевода, в случае, если они рентгеноконтрастны, можно обнаружить с помощью обзорной рентгенографии, компьютерной томографии (КТ ) . Это относится к металлическим предметам, куриным или рыбьим костям. Если же инородные тела не обнаруживаются на рентгене, пациенту предлагается выпить чайную ложку бариевой взвеси и запить ее водой. При этом большая часть контрастного вещества смывается, но остатки задерживаются на поверхности инородного тела.

Ожог пищевода на рентгене

Слизистая оболочка пищевода, как и других поверхностей органов человека, может быть поражена ожогами . Ожог пищевода происходит по причине воздействия на слизистую оболочку определенных раздражающих факторов. Чаще всего им подвержены места физиологических сужений. Тяжесть повреждения зависит от концентрации и времени воздействия повреждающих веществ или факторов.

Ожоги пищевода делятся на следующие виды:

• химические;
• термические;
• лучевые.

Независимо от фактора, вызвавшего ожог, в слизистой оболочке пищевода наблюдается типичная последовательность событий. Вначале происходит воспаление и отек оболочки. После этого пораженные и нежизнеспособные клетки слизистой отмирают, а на ее месте развивается грануляционная ткань. Впоследствии она замещается рубцовой тканью. Рубцевание начинается на второй неделе после ожога и оканчивается примерно через полгода. Рубцевание плохо сказывается на моторной функции пищевода и затрудняет прохождение по нему пищи.

В течении ожогового процесса пищевода выделяют 3 стадии:

• острых проявлений;
• мнимого благополучия;
• рубцевания.

В период острых проявлений больного беспокоит боль при глотании , большое количество слизи, невозможность приема пищи. Рентгенологическое исследование грудной и брюшной полости выполняется как можно раньше. Его целью является исключение перфорации пищевода и пневмонии. Контрастное исследование с бариевой взвесью проводится только через 1,5 – 2 недели, когда наступает заживление ожогов.

Дискинезии пищевода. Гастроэзофагеальный рефлюкс на рентгеновском снимке

Дискинезии пищевода – собирательное название нарушений моторной функции пищевода. Они обычно проявляются замедлением эвакуации пищи из пищевода из-за снижения тонуса мышечной стенки или нарушения работы сфинктеров. При этом больные жалуются на отрыжку, изжогу, чувство тяжести после еды. Реже наблюдается усиление сокращения мышц пищевода, из-за чего возникают спастические боли.

Дискинезии пищевода чаще всего появляются по следующим причинам:

• нервное возбуждение;
• возрастные изменения пищевода;
• хронический алкоголизм .

Гастроэзофагеальный рефлюкс – самое частое проявление дискинезий. Оно предполагает продвижение желудочного содержимого обратно в пищевод. Причиной рефлюкса является ослабление нижнего пищеводного мышечного сфинктера. Желудочное содержимое имеет кислую среду и содержит ферменты, которые при многократном попадании в пищевод разрушают его стенку. При рефлюксе отрыжка и изжога возникают после приема пищи, а также в ночное время. Боль может появляться за грудиной и отдавать в шею, нижнюю челюсть, область лопаток.

Рентгенологическое исследование не выявляет специфических признаков дискинезий, поскольку для исследования моторной функции требуются специальные методы исследования пищевода (манометрия, эндоскопическое исследование ). Однако при гастроэзофагеальном рефлюксе можно обнаружить на рентгене признаки пищеводных грыж, сужение пищевода (стриктуры ), язвы и эрозии слизистой оболочки желудка.

Рентгеновская диагностика воспаления пищевода. Рефлюкс-эзофагит. Язва пищевода

Воспаление пищевода носит название эзофагита . Эзофагит подразумевает собой определенную реакцию со стороны слизистой оболочки пищевода на раздражающие факторы. Они заключаются в отеке и воспалительном утолщении складок слизистой оболочки. Эзофагит может быть острым и хроническим. Острый эзофагит чаще всего связан с ожогами, а хронический - с поступлением в пищевод желудочного сока.

По форме эзофагит делится на следующие варианты:

• катаральный;
• эрозивный;
• язвенный.

Острый эзофагит проходит через несколько недель и стабилизируется путем образования рубцовых тяжей. Хронический эзофагит сложнее контролировать, поскольку травмирующий фактор действует постоянно. При хроническом эзофагите образуются язвы и эрозии – дефекты слизистой оболочки. Они могут долгое время не заживать из-за действия кислот желудочного сока. Если течение рефлюкс-эзофагита стабилизируется, то на месте эрозий образуется рубец, такой же, как и при остром эзофагите. Однако рефлюкс-эзофагит может обостряться через некоторое время, вновь вызывая неприятные симптомы.

Для диагностики хронического эзофагита успешно применяется рентген пищевода с контрастным веществом. Основной находкой при данном заболевании является язва пищевода. Она представляет собой скопление контрастного вещества (ниша ). Язва может располагаться на суженном участке пищевода, то есть сочетаться со стенозом. При смывании основной массы контрастного вещества небольшое количество остается внутри язвы, что облегчает ее диагностику с помощью рентгена. Рельеф слизистой оболочки обычно выражен сильнее, чем в норме, но при замещении рубцовой тканью складчатость слизистой отсутствует. При хроническом эзофагите на рентгене отмечается снижение подвижности (ригидность ) мышечной оболочки пищевода.

Рентгенологические признаки приобретенного стеноза пищевода. Стриктуры пищевода

Стеноз пищевода представляет собой сужение диаметра пищевода, которое затрудняет прохождение по нему пищи. В 90% случаев стеноз является приобретенным. К стенозу могут приводить практические любые заболевания пищевода - травмы , опухоли или воспаление. Место, в котором стенка пищевода заменена на рубцовую ткань носит название стриктуры. Так как рубцовая ткань имеет свойство сокращаться со временем, стриктура неизбежно приводит к стенозу.

Среди причин образования стриктуры пищевода числятся:

• химические ожоги;
• термические ожоги;
• рефлюкс-эзофагит;
• травмы при оперативном вмешательстве на пищеводе;

Стриктуры пищевода не меняют своего положения и диаметра при вдохе, выдохе и приеме пищи. Они образуются лишь в том случае, если в результате заболевания был поражен мышечный слой пищевода. В участке стриктуры перистальтическая волна не распространяется.

С помощью рентгена выделяют 4 степени стеноза пищевода:

• I степень. Диаметр пищевода не превышает 1 см.
• II степень. Пищевод сужен до 6 - 8 мм.
• III степень. Диаметр просвета равен 3 – 5 мм.
• IV степень. Просвет пищевода открыт всего на несколько миллиметров или полностью закрыт.

Главным признаком, который позволяет отличить рубцовый стеноз пищевода на рентгене является неподвижность его суженных стенок. Контуры при контрастном заполнении пищевода неровные и изломанные, но четкие. Рельеф складок нарушен, однако они не прерываются. Перистальтика и сократительная способность в области стриктур не определяется. Из-за нарушения прохождения пищи участок органа выше сужения расширяется в виде веретена или конуса.

Перфорация пищевода на рентгене

Перфорация пищевода – патологическое состояние, при котором нарушена целостность стенки пищевода. Перфорация пищевода может происходить по разным причинам, обусловленным заболеванием или травмой. Разрыв пищевода требует хирургической помощи, так как у человека быстро может развиться шок, дыхательная недостаточность и сердечная недостаточность .

Выделяют следующие причины перфорации пищевода:

• спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве );
• эзофагит и язва пищевода;
• ожог;
• опухоль;
• инородные тела;
• травма грудной клетки или брюшной полости.

При перфорации пищевода образуется патологический ход, который соединяет просвет пищевода со средостением или брюшной полостью. Через пищевод в эти образования могут попадать воздух, пища, а также бактерии. В результате может развиться гнойное воспаление (медиастинит или перитонит ).

Основными симптомами перфорации пищевода являются:

• внезапно возникающая режущая боль в грудной клетке ;
• рвота съеденной пищей с примесью крови (рвота кофейной гущей );
• подкожная эмфизема (скопление воздуха );
• одышка , затруднение дыхания;
• бледность кожи;

Разрыв пищевода диагностируется с помощью обзорной рентгенографии грудной клетки. На нем можно обнаружить жидкость и воздух в клетчатке средостения. Для выявления точной локализации разрыва проводится рентген с контрастным веществом. Проникновение контрастного вещества за пределы пищевода показывает на место перфорации пищевода.

Рентгенодиагностика новообразований пищевода. Доброкачественные опухоли пищевода

Опухоли пищевода представляют собой образования в стенке пищевода, которые в определенной степени изменяют ее и могут выступать в просвет пищевода. Доброкачественные опухоли редко дают о себе знать, в то время как злокачественные опухоли опасны тем, что они разрушают стенку пищевода и окружающие ткани и могут образовывать метастазы.

Доброкачественные опухоли диагностируются во много раз реже, чем злокачественные опухоли. Это связано также с тем, что доброкачественные опухоли обычно не проявляются клиническими симптомами. Доброкачественные опухоли на рентгене диагностируют с применением контрастных веществ.

Рентгенологическим признаком доброкачественных опухолей является краевой дефект наполнения правильной округлой формы с четкими краями. Складки слизистой оболочки могут быть смещены, но они не прерываются. Существуют различные виды доброкачественных опухолей, для их дифференциальной диагностики требуется анализ их клеточной структуры под микроскопом. Однако все же существуют определенные признаки, отличающие самые частые виды опухолей.

Самыми распространенными доброкачественными опухолями и их рентгенологическими признаками являются:

• Эпителиальные (аденоматозные ) полипы. Имеют ножку или широкое основание и обязательно выступают в просвет пищевода. Эластичность стенок сохраняется, а пищевод может быть веретенообразно расширен в области полипа.
• Папиллома. Выглядит как дефект наполнения, схожий с полипом пищевода, однако имеет неровную сосочковую поверхность. Размеры папилломы превышают размеры полипа. Папиллома может со временем превращаться в злокачественную опухоль.
• Липома. Опухоль из жировой ткани обычно расположена во внутренних слоях стенки пищевода. Липома может нарушать проходимость пищевода. Она представляет собой дефект наполнения с четкими краями, который смещается во время прохождения перистальтической волны.
• Лейомиома. Эта опухоль состоит из гладких мышечных клеток и встречается чаще других доброкачественных опухолей. Она расположена внутри стенки пищевода, а именно в мышечном слое. Дефект наполнения при данной опухоли имеет полуовальную форму.

На основании только лишь рентгенологического метода невозможно поставить точный диагноз образований пищевода. При обнаружении подозрительных образований необходимо провести эндоскопию и биопсию , так как опухоль маленьких размеров может быть на самом деле раковой. Образования, похожие на рентгене на опухоли пищевода могут также оказаться инородными телами, варикозным расширением вен .

Диагностика рака пищевода с помощью рентгена

Злокачественные образования (рак ) пищевода является распространенным заболеванием среди онкологической патологии. Раком пищевода чаще болеют мужчины в возрасте 50 – 60 лет. Раковая опухоль может приобретать большие размеры, закрывая просвет пищевода почти полностью. Рак пищевода может распространяться в средостение и органы дыхания. Из-за того, что рак пищевода диагностируется слишком поздно, успешность хирургического лечения довольно низкая.

Рак пищевода имеет следующие стадии:

• I стадия. Опухоль имеет небольшие размеры и расположена только внутри просвета пищевода.
• II стадия. Опухоль поражает все стенки пищевода, в регионарных лимфоузлах появляются метастазы.
• III стадия. Опухоль поражает также околопищеводную клетчатку. Просвет пищевода почти полностью закрыт.
• IV стадия. Злокачественная опухоль поражает дыхательные пути, метастазы обнаруживаются в различных группах лимфатических узлов.

Для диагностики рака пищевода необходимо рентгенологическое обследование с барием. Оно дополняется эндоскопическим исследованием и биопсией ткани опухоли. Для лечения рака пищевода важно знать гистологическую характеристику ткани опухоли, ее размеры и стадию, в которой находится опухолевый процесс. С помощью рентгена можно определить показания к биопсии опухоли. Они заключаются в обнаружении признаков рака пищевода на рентгене.

Выделяют следующие рентгенологические признаки рака пищевода:

• дефект наполнения обрывистой, нетипичной формы;
• неподвижность стенок во время перистальтической волны;
• обрыв складок слизистой оболочки пищевода;
• неравномерное сужение просвета пищевода.

Рак пищевода иногда может расти внутри стенки пищевода, не проникая в его просвет. Такой рак называется эндофитным. В этом случае дефект наполнения может отсутствовать. Рентгеновские исследования обязательно повторяют после химиотерапии и в послеоперационном периоде для динамического наблюдения за опухолевым процессом.

Аномалии пищевода на рентгене

К аномалиям пищевода относят структурные деформации органа. Аномалии пищевода могут происходить в различных возрастах. Однако если у детей причиной аномалий пищевода становятся нарушения эмбрионального развития, то у подростков и взрослых их причиной становятся заболевания и различные патологические состояния, например, ожог пищевода.

В детском возрасте обнаруживаются следующие аномалии пищевода:

• атрезия пищевода;
• пищеводно-трахеальный свищ;
• врожденный стеноз пищевода;
• врожденные дивертикулы.

После 30 лет проявляются следующие аномалии пищевода:

• приобретенный стеноз пищевода;
• укороченный пищевод;
• удвоение пищевода;
• приобретенные дивертикулы пищевода.

В диагностике аномалий пищевода рентгеновское исследование играет основную роль. С помощью рентгена можно обнаружить практически любые структурные нарушения в пищеводе. При необходимости оно проводится даже новорожденным , так как при некоторых аномалиях содержимое пищевода может попадать в дыхательные пути и с первых дней жизни вызывать различные заболевания.

Атрезия пищевода на рентгене

Атрезия пищевода является аномалией пищевода, наблюдающейся у новорожденных. Она заключается в разделении пищевода на две части, заканчивающиеся слепо. При атрезии пищевода нормальное питание ребенка невозможно без хирургической коррекции аномалии. Атрезия пищевода происходит по причине эмбриональных нарушений и может сочетаться с другими аномалиями развития.

Выделяют пять типов атрезии пищевода:

• замещение пищевода тяжом из соединительной ткани;
• разделение пищевода на две части, каждая из которых заканчивается образованием в виде мешка;
• верхняя часть пищевода заканчивается слепо, а нижняя часть соединена свищевым ходом с трахеей;
• верхняя часть пищевода соединяется с трахеей, а нижняя оканчивается слепо;
• обе части пищевода имеют свищевое соединение с трахеей.

Почти в 90% случаев наблюдается тип атрезии, при котором верхний конец пищевода имеет слепое окончание, а нижний соединен с трахеей. При атрезии пищевода у новорожденных в первые часы жизни проявляется затруднение дыхания. Очень важно вовремя диагностировать данное состояние и провести операцию по восстановлению проходимости пищевода.

Вначале выполняют обзорный рентген грудной и брюшной полости. При слепом окончании верхнего участка пищевода в нем может быть виден уровень жидкости или газа. После этого можно ввести небольшое количество контрастного вещества в пищевод. С его помощью можно увидеть характер аномалии. Однако попадание контрастного вещества через свищ в трахею и легкие может вызвать кашель.

Выявление свища между трахеей и пищеводом с помощью рентгена

Данная аномалия встречается реже, чем атрезия пищевода. Появление свища между трахеей и пищеводом происходит по причине отклонений эмбрионального развития. До определенного момента пищевод и трахея являются соединенными между собой. Остатки этого соединения могут вызвать образование свищей.

Свищ между трахеей и пищеводом дети обычно не замечают в первые дни жизни. При небольшой ширине свища единственным признаком свища может быть кашель в определенных положениях тела. Свищ также создает повышенную опасность заболеваний органов дыхательной системы.

Для диагностики свища необходимо выполнить рентгенографию пищевода с контрастным веществом. В таком случае свищ заполняется контрастным веществом, а на рентгене становится заметно стороннее ответвление от пищевода. Закрыть свищ можно только путем хирургического лечения.

Рентгенодиагностика врожденного стеноза пищевода

Врожденный стеноз пищевода – состояние, при котором просвет пищевода сужен по причине изменения его стенки. При врожденном стенозе пищевода происходит образование в его стенке ткани, аномальной по расположению, например, костной или хрящевой. Врожденный стеноз пищевода обычно проявляется на шестом месяце жизни или позже.

Выделяют следующие формы врожденного стеноза:

• Циркулярный стеноз. В стенке пищевода образуются фиброзные, хрящевые или костные кольца, напоминающие кольца трахеи или крупных бронхов. Контуры суженного участка ровные и плавные, в отличие от рубцовой деформации пищевода.
• Мембранозный стеноз. В просвете пищевода образуется мембрана, расположенная перпендикулярно его продольному сечению. Степень тяжести данной формы зависит от ширины отверстия в мембране. Верхние отделы пищевода расширяются, а нижние – спадаются.

Исследование формы стеноза проводится путем рентгена с контрастным веществом. На рентгеновских снимках можно легко обнаружить суженный участок. Для обнаружения мембраны в пищеводе пользуются более жидкой контрастной массой, так как густая масса может полностью заполнить просвет пищевода. Затруднения в приеме пищи при врожденном стенозе проявляются обратным ходом пищи, трудностью при глотании. Необходимость в оперативном вмешательстве определяется степенью сужения пищевода. Мембрану в пищеводе удаляют в ходе эндоскопической операции.

Дивертикулы пищевода на рентгене

Дивертикулы представляют собой ограниченное выступание стенки пищевода. Образование дивертикулов может быть вызвано различными причинами. Истинные дивертикулы образованы всеми слоями стенки пищевода. Они, как правило, являются врожденными. Ложные дивертикулы являются мешотчатыми образованиями слизистой оболочки и подслизистой основы, проникающими через щели в мышечном слое пищевода. Их образование обусловлено ослаблением мышечной стенки и повышением давления внутри пищевода. Такие дивертикулы чаще образуются у пожилых людей. Ложные дивертикулы также называют пульсионными.

Выделяют следующие виды дивертикулов по месту расположения:

• Глоточно-пищеводные. Сопровождаются несильным кашлем, раздражением в горле.
• Среднепищеводные (бронхиальные ). Обычно не проявляются никакими симптомами.
• Наддиафрагмальные. Дивертикулы такой локализации могут вызывать жжение, боль за грудиной во время глубокого дыхания или приема пищи.

Дивертикулы на рентгене выглядят как округлая контрастная тень на боковой или задней стенке пищевода. Она имеет округлую форму, но размеры дивертикула непостоянны. Во время приема пищи он может увеличиваться в размерах, а после прохождения пищи в желудок он уменьшается. Дивертикул соединен с просветом пищевода широким или узким входом в зависимости от механизма его образования. Складки слизистой оболочки входят в дивертикул без прерывания. Дивертикулы могут быть случайной находкой на рентгене и в большинстве случаев не вызывают жалоб или болезненных симптомов.

Дивертикулы опасны развитием осложнений. При воспалении стенки пищевода развивается дивертикулит . Для острого дивертикулита характерно появление боли в груди, связанной с приемом пищи. Рентгенологическим признаком дивертикулита является горизонтальный уровень жидкости в нем, длительная задержка контрастного вещества, неровные очертания, отсутствие перистальтических волн. Не исключается возможность изъязвления и разрыва стенки дивертикула и проникновения его содержимого в средостение. При дивертикулах иногда проводят хирургические операции.

Удаление дивертикула хирургическим путем показано в следующих случаях:

• размеры дивертикула более 2 см;
• воспаление стенки пищевода (дивертикулит );
• нарушение глотания (дисфагия );
• обратное поступление пищи;
• перфорация дивертикула;
• медиастинит (воспалительный процесс средостения ).

Укорочение пищевода (брахиэзофагус, грудной желудок ) на рентгеновском снимке

Укорочение пищевода является эмбриональным нарушением, при котором часть пищевода берет на себя функции желудка. При этом пищевод может быть анатомически нормальной длины (21 - 23 см ), однако нижняя его треть микроскопически представляет собой ткань желудка. Эта аномалия происходит из-за эмбриональных нарушений на 10 – 16 неделе, когда желудок занимает свое правильное положение в теле плода.

Укорочение пищевода кажется неопасным состоянием, однако на самом деле оно причиняет большой дискомфорт. Укорочение пищевода дает о себе знать в старшем возрасте. Постоянное раздражение слизистой пищевода агрессивным кислым содержимым желудка вызывает боль, изжогу, иногда рвоту. В результате данной аномалии с большой вероятностью развивается эзофагит и рубцевание стенки пищевода.

Рентгенологическими признаками укорочения пищевода являются:

• увеличение угла Гиса (угла между левым контуром пищевода и сводом желудка ) более 90 градусов;
• уменьшение размеров газового пузыря желудка;
• сужение нижнего отдела пищевода.

Точная диагностика укорочения пищевода осуществляется с помощью эндоскопии. Для исправления данной патологии может быть проведена резекция части пищевода, пластика пищевода и желудка. Современные методы лечения позволяют контролировать данную патологию также с помощью лекарственных средств.

Ахалазия пищевода. Рентгенологические признаки

Ахалазия пищевода подразумевает собой состояние, при котором нижний пищеводный сфинктер не расслабляется в должной степени и затрудняет движение пищи в желудок. Это хроническое заболевание, при котором основную роль отдают нервно-мышечным нарушениям. Причина, по которой они происходят, доподлинно не известна. Основными симптомами заболевания являются трудности в проглатывании пищи, боль за грудиной и рвота содержимым пищевода при изменении положения тела.

Ахалазия пищевода опасна развитием осложнений. Главным из них является застойный эзофагит. Слизистая пищевода не приспособлена к долгому хранению пищи, поэтому задержка в нем продуктов питания может привести к развитию воспаления. Хроническое воспаление – одно из основных причин возникновения злокачественных опухолей. Для диагностики ахалазии пищевода требуется рентгенологическое исследование пищевода. Также эффективны фармакологические пробы с ацетилхолином. Манометрия пищеводных сфинктеров позволяет установить степень снижения сократительной активности пищевода по уровню давления в нем.

Рентгенологические признаки ахалазии пищевода при разных степенях заболевания

Степень заболевания	Рентгенологические признаки
I степень	Коническое сужение поддиафрагмального сегмента пищевода. Задержка контрастного вещества сохраняется несколько минут. Нитроглицерин

В пищеводе выделяют три отдела: шейный, грудной и абдоминальный. Шейный отдел – от глотки до верхней аппретуры грудной клетки (яремная вырезка грудины, верхний край первых рёбер и тело Th 1). Грудной отдел – от верхней апертуры грудной клетки до диафрагмы, он делится на три части верхнегрудной, среднегрудной и нижнегрудной. Так как яремная вырезка видна на снимках плохо из-за наслаивающейся тени позвоночника, то в качестве ориентира берётся ключица, так как измерять можно как от верхнего, так и от нижнего её края (разница около полутора сантиметров), то нужно указывать от какого края производите измерения. Абдоминальный отдел – от диафрагмы до кардии – пищеводного отверстия желудка, которое снабжено мышечным жомом. Измерять расстояния на снимках можно и от ближайшего к пищеводу участка диафрагмы, желательно на вдохе. Основной метод рентгенологического исследования этого органа – рентгеноскопия с прицельными снимками.

Для правильной ориентации хирургов на снимках кроме собственно патологического процесса должны найти отражение анатомические ориентиры, такие как ключица, так как верхний край грудины виден весьма плохо, вторым обязательным ориентиром должна быть диафрагма. Но так как для исследования пищевода обычно применяются кассеты 24х30см, которые делятся на два снимка, а протяжённость пищевода больше 30см, то оба анатомических ориентира одновременно на одном снимке не могут быть представлены, поэтому один снимок делается с захватом ключицы, а другой с захватом диафрагмы. Другие снимки делаются по мере надобности для информативного отображения патологического процесса. Кроме ключицы и диафрагмы есть ещё два анатомических ориентира, которые видны не столь отчётливо – это бифуркация трахеи и её нижний полюс – карина, а также дуга аорты. Обычно на фоне средостения неплохо виден левый главный бронх (ЛГБ), карина и начало правого главного бронха (ПГБ). С дугою аорты ещё проще, только надо сцентрировать снимок так, чтобы она была отчётливо видна. Требования эти не сложные, но им обычно не обучают в курсе общей рентгенологии.

Приступая к исследованию пищевода, необходимо помнить о ряде серьёзных опасностей связанных с данным исследованием, которые могут проявиться в самое неподходящее время. До вручения больному стакана с барием необходимо выяснить, нет ли у него нарушений глотания, которые могут привести, в том числе, к летальному исходу. При парезе мышц гортани, вызывающем нарушение глотания, а так же при наличии свища между пищеводом и трахеобронхиальным деревом (ТБД), вы можете получить утопление больного барием вследствие вашего исследования. Поэтому перед исследованием вы должны обязательно спросить у больного, а не попёрхивается ли он при глотании, не возникает ли у него кашель сразу после глотания . Если больной, лечащий врач или вы сами заподозрили такие проявления, то можно до дачи бария просто дать больному небольшой глоток воды, чтобы оценить реакцию больного на него и скорректировать свои действия. А именно, отложите исследование, проинформируйте лечащего врача и в его присутствии , пусть даже в пультовой, а не в процедурной рентгеновского кабинета, проведите исследование, но не с барием, а с водорастворимым контрастом, который в нашем учреждении приносит в рентген-кабинет лечащий врач.

Подобные анатомические и функциональные нарушения встречаются в жизни не столь часто, поэтому врачи-рентгенологи обычно не спрашивают больных о нарушениях глотания, если что-то их не насторожит. Когда у меня один больной с пищеводно-трахеальным свищом выдал асфиксию после первого глотка, то я принял за правило предупреждать всех больных о том, что первый глоток должен быть маленьким , от которого даже если возникнут осложнения, то они не будут угрожающими жизни или летальными. Предупреждать о величине глотка необходимо до того, как дадите стакан в руку больному, потому что иные больные только получив стакан в руку, тут же ополовинивают его, не ожидая никаких инструкций со стороны врача.

При нарушениях глотания барий будет поступать в трахею через гортань сверху, а кашлевой рефлекс может быть и нарушен, при этом вам будет видна струйка бария, стекающая по трахее сверху. При пищеводно-трахеальных и пищеводно-бронхиальных свищах, нарушений глотания обычно нет, а барий поступает в ТБД через свищ, причём это поступление может быть массивным. Причиной таких свищей может быть распад в зоне опухоли пищевода или его метастатического поражения. В итоге вы увидите на экране картину контрастированного трахеобронхиального дерева одного или обоих лёгких. Естественно больной получит асфиксию как при утоплении, посереет и завалится, а может и умереть. Характер нарушения дыхания определяет и характер проводимых реанимационных мероприятий, хотя, учитывая густоту бария, с ними будут определённые сложности. Вот тут-то и понадобятся помощники, хорошо, если они окажутся рядом.

Рентгеноскопия пищевода начинается от ротовой полости, а не от яремной вырезки или ещё более низкого уровня. Это необходимо потому, что могут быть опухолевые или иные поражения глотки, корня языка, шейного отдела пищевода. Можно увидеть, как увеличенные лимфатические узлы шеи отклоняют и суживают пищевод, например, это бывает при вирховском метастазе рака желудка, и вы можете оказаться первым врачом, увидевшим эту патологию.

Зафиксировать на снимке в обычном рентгеновском аппарате глотку иногда бывает проблематично, так как глоток через неё проходит исключительно быстро, необходимо учитывать время вхождения кассеты в рабочее положение и время прохождения бария через глотку. Для этого я первый глоток смотрю без снимка, а второй даю команду на глоток и сразу нажимаю на кнопку снимка, хотя в каждом аппарате свои нюансы.

Если вы не предупредили больного о величине глотка, и он сделал свой привычный глоток, то вы на экране увидите бронхографию, как на рисунке 4, а то и получите асфиксию у больного, а если глоток был маленьким, то увидите только следы бария, как на рисунке 3. Если больной после бронхографии упал, то надо самому стать на одно колено, выставив другое вперёд, и на выставленное колено положить живот больного, чтобы голова лежала на полу. В таком положении подержать больного примерно минуту, похлопывая по спине, так как барий достаточно густой и течёт медленно, за это время хотя бы часть бария вытечет из бронхов и трахеи в рот. Не меняя положения больного пальцем с салфеткой или без неё барий надо удалить изо рта, иначе он снова аспирируется в трахею при этом берегите свой палец, может возникнуть спазм жевательных мышц, и получите значительную травму. Далее надо перевернуть больного на спину и проводить стандартные реанимационные мероприятия.

Обычно во время исследования пищевода и желудка стакан с барием больной держит в левой руке, правая опущена, при этом в косых проекциях тень рук не перекрывает изображения пищевода. Кроме того, больному необходимо объяснить, чтобы он стакан держал сбоку от себя, а не перед собою, чтобы вы при перемещении ЭСУ не толкнули и не облили больного барием, а, кроме того, чтобы тень стакана не перекрывала тень пищевода. Если первый маленький глоток прошёл без особенностей, то дальнейшее исследование можно проводить по стандартной методике.

Глоток бария провожается взглядом ото рта до желудка, перемещая за ним ЭСУ, это делается в прямом положении и в правом косом (правое плечо вперёд градусов на 30-45), иногда приходится использовать и левое косое положение. В прямой проекции вы оцениваете правую и левую стенки пищевода, в косом переднюю и заднюю стенку. Пищеводно-трахеальные свищи обычно видны в косом положении. Бывают не только пищеводно-трахеальные свищи, но и пищеводно-бронхиальные, которые, как правило, возникают между пищеводом и левым главным бронхом. Левое косое положение используется при не функционирующей левой руке, когда больной не может держать в ней стакан.

В заключении должны найти отражение следующие моменты: акт глотания, эластичность стенок пищевода, калибр и непрерывность его складок, наличие сужений и рельеф в зоне сужения, наличие изъязвлений и свищей, а также наличие мягкотканого компонента опухоли, если таковые есть. Необходимо отразить начало патологического процесса относительно верхнего края ключицы или купола диафрагмы, протяжённость процесса в сантиметрах, минимальная ширина просвета в зоне сужения и, если имеется супрастенотическое расширение пищевода указать его ширину. Я в своих заключениях обычно указываю расстояние, как от ключицы, так и от диафрагмы, второе измерение пишу в скобках. Заранее ведь не знаешь, какое из измерений будет более значимо для лечащих врачей. Также отмечается рельеф в зоне сужения пищевода.

Мягкотканый компонент опухоли возникает при выходе опухоли за пределы стенки пищевода. Этот компонент опухоли видится веретёнообразной муфтой на уровне сужения просвета пищевода, хотя он бывает представлен не так часто, но его наличие существенно для решения вопроса об операбельности больного. При выраженном сужении пищевода бывает трудно оценить нижний полюс опухоли, когда контраст течёт тоненькой струйкой через сужение и не может дать адекватного наполнения постстенотического участка пищевода. Тут надо искать появляющиеся складки в неизменённом участке, и их начало считать нижним полюсом опухоли. Но, порою бывает и так, что нижний полюс опухоли отчётливо не определяется, об этом не надо стесняться писать в заключении.

Если у больного выраженное сужение пищевода, то не надо его насильно поить барием, кроме рвоты это ничего не вызовет. После таких "силовых" исследований у больных возникает страх и отвращение к рентгеновскому кабинету и подобного рода исследованиям. Насилие над больным в традиционной рентгенологии не предполагается, во всяком случае, персоналом кабинета, это уж точно. Главное, что дополнительной информации это всё равно не даст. В случаях выраженной или полной непроходимости пищевода вполне достаточно одного или двух небольших глотков бария. Обычно в таких случаях в расширенном пищеводе стоит уровень жидкости (слюна, слизь, пища). При этом даже не всегда удаётся контрастировать всю ширину просвета пищевода барием, можно конечно больному предложить два пальца в рот и освободить пищевод в раковину, но не все к этому отнесутся с пониманием. Поэтому можно после дачи двух глотков положить больного на аппарате в горизонтальное положение и предложить ему повернуться с боку на бок, после чего в лежачем или полулежачем положении сделать снимки.

Иногда можно выявить не одну локализацию изменённой стенки пищевода, а разнесённые по протяжённости изменения. Например, опухоль в нижнегрудном отделе пищевода, плюс участки ригидной стенки в среднегрудном отделе, причём между этими участками пищевод без видимых изменений. Такую картину надо трактовать как лимфогенные метастазы рака пищевода, эндоскописты их описывают как перистые метастазы . Но такие изменения видны рентгенологически редко.

Если вы выявили опухоль пищевода, то не зависимо от наличия назначения, необходимо данному больному провести и исследование желудка, потому, что обычная практика хирургического лечения рака пищевода – это его резекция с пластикой культёй желудка по Lewis или изоперистальтическим желудочным стеблем, а для этого необходимо знать состояние желудка. Больной может попасть к вам уже с выраженным стенозом пищевода (дисфагия III -IV ), когда проходит только жидкая пища и вода, а пока больной попадёт к торакальному хирургу, пройдёт время, и проходимость пищевода может исчезнуть совсем. Тогда не только эндоскописты не смогут завести эндоскоп за зону сужения пищевода, но и рентгеноскопию желудка повторить будет невозможно, поэтому ваше исследование может оказаться единственным исследованием желудка, проведённым до операции. Не забывайте, что все медики делают одно общее дело, а болезнь и время работают обычно против больного и нас.

Если проходимость пищевода плохая, но она всё-таки есть, то постарайтесь хотя бы не полностью, но исследовать желудок. Для этого даёте больному в руки стакан с барием и сажаете его в коридор, чтобы он потихоньку выпил столько, сколько сможет. И пока больной не спеша поглощает барий, вы успеете в освободившемся кабинете сделать что-то другое, необходимое по работе, например, посмотреть следующего больного. Даже если у вас нет другой работы в данный момент времени, оставьте больного наедине с барием, не стойте у него над душой, сколько выпьет, столько и хорошо, а насилие ведёт лишь к рвоте и иным неприятностям. Затем снова берёте больного за экран, и снимаете желудок стоя и лёжа в различных разворотах. При этом желателен один обзорный снимок (обычно 24х30) и более мелкие снимки, но уже с разворотами и компрессией. Один из снимков должен быть в левой боковой позиции, когда больной повёрнут к экрану строго левым боком – при этом видна передняя и задняя стенки желудка, а позвонки видны в боковой проекции.

При исследовании желудка сильно не экономьте плёнку, делая снимки на четвертинках 18х24. Сложно потом разбираться в таких "снимках-цитатах", которые актуальны, пожалуй, для язвы или рубцовой деформации луковицы двенадцатиперстной кишки (ДПК), а хирургам приходится работать с желудком целиком, поэтому они и ценят снимки целого органа, а не крошечных его частей. Снимки, удовлетворяющие хирургов , получаются в формате 18х24 – один снимок, 24х30 – один или два снимка. По таким снимкам им легче получить необходимую для дальнейших действий информацию. Помните, что рентгенологическое исследование имеет целью не выполнение формальных действий, а предоставление значимой информации лечащим врачам в удобном для восприятия виде.

Ещё один важный момент, если есть значительное сужение пищевода, то давать больному шипучую смесь для раздувания желудка нельзя , она в желудок не пройдёт совсем или пройдёт лишь частично. Однако газ будет выделяться в супрастенотическом отделе пищевода, что может вызвать рвоту, аспирацию вспененного пищеводного содержимого, и иные неприятности, виновником таких осложнений будете именно вы. Ведь объём газа в "шипучке" рассчитывался на раздувание довольно ёмкого желудка, а не малого по объёму пищевода.

Не всегда можно найти патологию пищевода и желудка, даже если знаешь где искать, то есть имеется предшествующее фиброскопическое исследование, выявившее данную патологию. В некоторых случаях виден лишь небольшой ригидный участок стенки, а порою не видно и этого. Пишите о таком честно, что доступными вам методами патологи не выявлено, но укажите при этом в заключении, что на ФГС выявлена такая-то патология в таком-то отделе. Просто у любого метода есть свои ограничения, их необходимо знать и не бояться быть честным.

Кроме первичных опухолевых поражений пищевода могут быть его поражения извне – прорастание опухолями средостения и метастатически изменёнными лимфоузлами средостения, что не всегда легко бывает отличить от рака пищевода по рентгеновской картине. Читайте старательно историю болезни, амбулаторную карту, спрашивайте больного, думайте.

Важным признаком поражения пищевода извне является его отклонение от обычного положения, но тут важна величина этого отклонения, если оно существенное, примерно как на рисунке 6 или больше, то, скорее всего, это прорастание извне. Однако при рентгеноскопии мы не видим пищевода как такового, а видим лишь его контрастированный просвет , поэтому при умеренном или небольшом отклонении просвета пищевода не стоит настаивать на вторичном поражении пищевода, а надо лишь высказать предположение. Совсем недавно у нас имел место именно такой случай. У больного первично множественный рак (ПМР), рак периферического бронха одного из лёгких и рак пищевода. При рентгеноскопии просвет пищевода явственно, но умеренно отклонялся, что создавало впечатление о его прорастании увеличенными лимфоузлами, я полагал, что это были метастазы рака лёгкого в узлы средостения. Однако на КТ пищевод был вовсе не смещён, а вот его просвет (то, что я видел при скопии) смещался эксцентрично растущим первичным раком пищевода.

Кроме того, довольно часто бывает рак желудка с переходом на пищевод. По локализации процесса в желудке выделяют кардиоэзофагеальный и гастроэзофагеальный раки. При кардоэзофагеальном раке поражение желудка находится в зоне кардии, часто с переходом на свод желудка. Если нижняя граница поражения желудка не выходит за пределы верхней трети тела, то считается кардиоэзофагеальный рак, а если спускается в среднюю треть тела желудка и ниже, то считается гастроэзофагеальный рак. Это разделение важно для торакальных хирургов, так как при кардиоэзофагеальном раке непоражённая часть желудка может служить пластическим материалом в операции по Люису, а если поражение желудка значительное, то он убирается целиком. Но эти рассуждения касаются отграниченных форм рака желудка, тех которые имеют довольно чёткую границу поражения, при диффузноинфильтративной форме рака желудка тактика хирургов меняется, так как этот рак не имеет чётких границ роста.

Переход на пищевод может быть в пределах абдоминального отдела, а может подниматься и выше на нижнегрудной отдел. На снимках должно быть зафиксировано, а в заключении отражено соотношение верхнего полюса опухолевого поражения и диафрагмы, а так же общая протяжённость поражения пищевода. При измерении необходимо измерять расстояние не от верхнего полюса диафрагмы, а от места её контакта с пищеводом, что хорошо видно на снимках в правом косом положении, да и в прямой проекции тоже видно, просто надо присмотреться.

В норме толщина диафрагмы 0,4см, и толщина стенки желудка 0,6-0,8см. На снимках газового пузыря желудка необходимо измерить расстояние от верхнего края газа в желудке до нижнего края лёгкого, оно должно быть не более 1см. Если оно больше, сохраняется при раздувании желудка, да ещё и бугристый рельеф, то оно обусловлено инфильтрацией стенки желудка раком. Хорошо видно изменение прекардиальных отделов на фоне газа, постарайтесь для этого использовать имеющийся в желудке газ, но если необходимо дайте шипучую смесь, конечно, если позволяет просвет пищевода (его ширина желательно не меньше 1см).

Сейчас мы пропустим рентгенологическое обследование больных в первые дни после операции, но потом вернёмся к этому вопросу. Перейдём к 7-10 дню после операции, когда необходимо смотреть анастомоз. В ходе исследования необходимо ответить на вопросы о состоятельности анастомоза, его ширине и проходимости, а так же состоянии кишки после анастомоза. Для исследования необходимо брать более жидкий барий, чем обычно, в ходе исследования больной выпивает два-четыре небольших глотка, обычно этого количества хватает, первый глоток как обычно маленький. Необходимо помнить, что не всякая несостоятельность может быть выявлена в вертикальном положении, поэтому необходимо ещё и укладывать больных, особенно если есть хотя бы малейший намёк на возможную несостоятельность.

Нормальная ширина анастомоза не меньше сантиметра, но в послеоперационном периоде может возникать отёк в зоне анастомоза (анастомозит), тогда его просвет сужается, а контраст через него проходит с трудом, иногда только через некоторое время от начала приёма бария. Чтобы не вызвать у больного рвоту, вы контролируете уровень заполнения пищевода или культи желудка скопически. Если в культе желудка был уровень жидкости до дачи бария, то не надо предлагать больному выпить целый стакан, достаточно двух-трёх глотков. А если желудка нет, то уровень бария в вертикальном положении не должен превышать половины длины оставшейся части пищевода, ещё добавите и получите рвоту, а то и аспирацию контраста. То, что решается увеличением времени исследования вовсе не решается объёмом выпитого бария.

В случае задержки прохождения бария через анастомоз приходится смотреть больного несколько раз. Вы отпускаете больного из кабинета минут на пять, за это время смотрите следующего больного, и снова ставите больного за экран, если не идёт барий через анастомоз и через пять минут, то отправьте больного на полчаса-час в палату, потом снова за экран, либо делаете обзорный снимок брюшной полости. На отсроченных снимках при этом проставляете время ("через 5 мин", "через 45 мин" и т.д.), а в заключении нужно указать, что имеются явления анастомозита. Иногда, после того, как больной полежит в палате, могут появиться интересные находки на снимках или при скопии. В качестве иллюстрации приведу снимок больной, у которой желудочно-тонкокишечный анастомоз был без претензий, но у больной поднялась температура, возник слева плеврит. На снимке через 40 минут после дачи бария, после того, как больная полежала в палате, был выявлен затёк бария вдоль купола диафрагмы кзади, что и вызвало у больной реактивный плеврит слева. Причиной затёка оказалась острая язва в куполе культи желудка.

Снова хочется напомнить о шаблонности мышления. Исследуя после операции анастомоз, обычно ищешь затёки в зоне анастомоза, как признаки его несостоятельности, но надо смотреть и на различные "мелочи". Уровень в затёке виден был под диафрагмой ещё на снимке, когда выявили плеврит, но я его принял за единичный мелкий уровень в кишке, какие иногда бывают в послеоперационном периоде, и не насторожился, а зря.

При невозможности выполнить радикальную операцию на пищеводе, в зону сужения пищевода иногда ставят стент, который улучшает качество жизни, но не устраняет раковую болезнь. Но не всегда можно воспользоваться таким вариантом паллиативного лечения, и для питания больного делают гастростому или энтеростому.

В качестве радикальной операции при раке нижне- и среднегрудного отделов пищевода часто производится резекция пищевода с пластикой по Люису (Lewis ). При ней производится лапоротомия и торокотомия, рассекается диафрагма, желудок мобилизуется и перемещается в правую плевральную полость, и на уровне бифуркации трахеи или дуги аорты формируется пищеводно-желудочный анастомоз. Так как свод желудка при этом кровоснабжается не очень хорошо и склонен к некрозу, то его отсекают, поэтому в итоге формируется анастомоз не с целым желудком, а с оставшейся его частью – культёй. При рентгенологическом исследовании грудной клетки при этом видно часто расширенное вправо средостение (за счёт культи желудка), а в вертикальном положении можно увидеть воздух и уровень в этой культе. Через год-два желудок может сузиться, тогда тень средостения принимает обычные размеры, а желудок из довольно широкого мешка превращается в эластичную неширокую трубку. Привратник и луковица двенадцатиперстной кишки соответственно тоже смещаются относительно обычного положения.

При рентгеноскопии видим верхнюю часть пищевода, анастомоз и культю желудка. В первые недели после операции часто отмечается спазм привратника у некоторых больных, прооперированных таким способом, что требует проводить рентгеноскопию в два этапа с некоторым интервалом между ними.

Ещё один важный момент, после резекции пищевода по Люису культя желудка прилежит к задней грудной стенке, а в ней, как и в интактном желудке, может быть уровень жидкости со свободным газом над ней, причём этот уровень часто находится вблизи диафрагмы. При рентгенографии, а особенно при рентгеноскопии этот уровень в культе можно легко спутать с выпотом, находящимся в плевральной полости. Нужно очень внимательно рассматривать снимок, а при обнаружении такого уровня во время рентгеноскопии, лучше дополнительно сделать снимок, а если и он не прояснит ситуацию, то прибегнуть к помощи УЗИ.

При локализации рака в верхнегрудном отделе производится резекция пищевода с пластикой изоперистальтическим стеблем и формированием анастомоза на шее. Причём в зоне анастомоза формируется гастростома, которая потом зарастает. Стебель выкраивается вдоль большой кривизны желудка, сшивается механическим швом в трубку, и этот шов хорошо виден на всём протяжении стебля. Оканчивается желудочный стебель привратником, за которым как обычно луковица двенадцатиперстной кишки, в ходе операции они смещаются кверху.

Гастростома при первом исследовании анастомоза на шее несколько затрудняет исследование, чтобы весь контраст не вылился через неё, больной прикрывает её пальцем. В итоге на снимках видна кисть больного и потёки бария по коже, подробнее об исследовании таких больных написано далее.

Ещё один способ пластики пищевода, это пластика частью толстой кишки, но он в настоящее время применяется не часто, но иногда хирурги вынуждены прибегать к нему. Для уточнения характера вмешательства необходимо внимательно читать медицинскую документацию и если есть такая возможность, то связаться с лечащим врачом.

Главное, что необходимо не просмотреть во время исследования в раннем послеоперационном периоде после резекции пищевода – это несостоятельность анастомоза, дефекты в пищеводе, культе желудка, кишке, которые могут возникнуть от разных причин, но их наличие является осложнением угрожающем жизни больного. Также в качестве осложнения операции может возникнуть пищеводно-трахеальный или пищеводно-бронхиальный свищ, поэтому первый глоток бария всегда только маленький. Приведу в качестве иллюстрации несостоятельность анастомоза после операции по Люису.

В зоне анастомоза возможны рецидивы рака, а, кроме того, рубцовые сужения, что может снова вызвать дисфагию. При рентгеноскопии при этом можно выявить сужение анастомоза, ригидность и неровность стенок, а можно не увидеть ничего, и диагноз будет выставлен только по данным эндоскопии. Кроме дисфагии, вызванной сужением анастомоза, у больных может развиваться функциональная дисфагия, что доставляет порою не мало хлопот. У нас был один больной с функциональной дисфагией, у которого после экстирпации желудка пищеводно-тонкокишечный анастомоз был хорошо проходим, но только первые три глотка, затем наступал стойкий спазм и анастомоз блокировался. Этот спазм был на пищу, на воду, на барий, он продолжался более 15 минут, и консервативному лечению этот "спазм третьего глотка" не поддавался никак.

Ещё при дисфагии у больных после экстирпации желудка в ходе исследования необходимо твёрдо разобраться, в какую из петель уходит контраст. При анастомозе "на короткой петле" приводящая петля справа от анастомоза, а отводящая – слева, контраст уходит в обе петли, но преимущественно в отводящую петлю, а приводящая чаще контрастируется на коротком отрезке. Однако иногда отводящая петля оказывается стойко пережата недалеко от анастомоза, это могут быть спайки или резкий перегиб кишки. При этом приводящая петля в той или иной мере расширена и в ней находится жидкость, а контраст как обычно поступает в обе петли, но короткий отрезок кишки оказывается не справа от анастомоза, а слева. В таких случаях, если есть возможность надо посоветоваться с оперировавшим хирургом, но в любом случае необходимо сделать отсроченный снимок либо за экраном, либо обзорный.

В желании рассказать об особенностях рентгенологических исследований после тех или иных операций я упустил некоторые важные моменты первого послеоперационного исследования анастомозов. Обычно на шестой-седьмой день после операции проводится контрольное исследование анастомоза с контрастом. Тут есть и организационная трудность, обычно расписана очередь на скопию в соответствии с нормативами лучевой нагрузки на врача, но анастомозы чаще всего приходится смотреть сверхкомплектно, так как исследование необходимо проводить в соответствии со сроками и состоянием больных. Лечащий врач определяет срок исследования и вид контраста (барий или водорастворимый, тот, что идёт для внутривенного введения), всякий раз стоит уточнять вид контраста у лечащего врача, если нет соответствующей записи в истории болезни. При подозрении на несостоятельность анастомоза необходимо использовать водорастворимый контраст, который обычно разводится водою вдвое и даётся в стакане. А если используется барий, то его взвесь делается пожиже, чем обычно, о чём необходимо предупреждать санитарку, готовящую контраст. Исследование необходимо проводить не только в вертикальном положении, но и полулёжа, это необходимо для выявления возможной несостоятельности. Обычно больной появляется на контроль анастомоза ещё с зондом, который заведён за зону анастомоза, что методологически верно, так как в случае несостоятельности зонд оставляют ещё на несколько дней. Если больной достаточно окреп после операции и может стоять, то начинать исследование надо в положении стоя, стакан в левой руке, правой больной отводит наружный конец зонда, выходящий из ноздри, ото рта и делает небольшой глоток, который вы должны проследить и сделать два-три снимка. Обычно первый снимок в прямой проекции, второй в правой боковой, а третий обзорный на кассете 24х30. Если не уверены, что анастомоз попал на снимок отчётливо именно во время прохождения контраста через него, то сделайте ещё контрольную серию из двух-трёх снимков.

Вторая фаза исследования – полулежачее положение, полностью переводить в горизонтальное положение больного лишённого кардиального жома не стоит, он может аспирировать содержимое пищевода, который свободно сообщается с культёй желудка или с петлёй тонкой кишки. Если больной ослаблен, то сразу начинаем с полулежачего положения. При этом контраст стоит у вас под рукою на тумбочке, стойке монитора или малой защитной ширме. Вы инструктируете больного, чтобы он набрал контраст в рот, когда вы поднесёте ему стакан, и не глотал, пока вы не прицелитесь и не дадите команду глотать. Вы же после того как больной наберёт в рот барий, поставьте стакан на место, наведите ЭСУ на контраст во рту больного и давайте команду на глоток, провожая этот глоток от глотки до анастомоза, и если пойдёт, то и немного далее. Первый глоток нужно тщательно проследить глазом, а другие глотки ещё и снять на плёнку. Через пищеводно-тонкокишечный анастомоз контраст обычно проходит не быстро, поэтому один глоток можно и увидеть, и снять, а вот после операции по Lewis , контраст чаще всего просто "летит" через анастомоз, поэтому сначала смотрим, потом снимаем. Смотрим для того, чтобы увидеть, как и куда идёт контраст, нет ли дополнительных отверстий и ходов в зоне анастомоза. И если вам показалось, что есть затёк контраста в дополнительные отверстия, то тут уж изловчитесь по любому, но снимите этот затёк контраста на плёнку, чтобы был документ. А для пущей надёжности не отпускайте больного, пока лаборант не проявит его снимки, и вы на них не взглянёте. При необходимости можно будет ещё дать больному пару глотков контраста и постараться снять зону интереса.

Ширина анастомоза обычно не менее 1см, если меньше, да ещё стоит зонд, то контраст будет весьма медленно проходить через анастомоз, если пройдёт вообще. Сужение просвета анастомоза в раннем послеоперационном периоде чаще всего обусловлено его воспалением – анастомозитом. Несостоятельность анастомоза – нарушение его герметичности может происходить по разным причинам, но проявляется это наличием дырки в стенке пищевода в зоне анастомоза. Через это отверстие контраст затекает в прилежащие к анастомозу ткани и полости. В частности при анастомозе по Lewis , и изоперистальтическом желудочном стебле, содержимое пищевода, в том числе и контраст, может попасть в средостение и правую плевральную полость. При пищеводно-тонкокишечном анастомозе содержимое пищевода, в том числе и контраст, может попасть в средостение, брюшную полость, а иногда во время операции бывает вскрыта плевральная полость, тогда и в неё. Небольшой затёк видится как штрих контраста, связанный с зоной анастомоза, этот небольшой затёк именуется усом . Более крупные затёки могут быть отграничены спаечным процессом, а могут сообщаться с полостями, о которых я упоминал. Полулежачее положение снижает скорость прохождения контраста через анастомоз, что позволяет более эффективно выявлять возможную несостоятельность.

У нас были попытки по настоянию лечащего врача снять несостоятельность анастомоза после операции по Lewis в условиях реанимации, палатным аппаратом, так как тяжесть больного не позволяла взять его на скопию в рентгеновский кабинет. Попробовали, неудачно, поэтому крайне не рекомендуем повторять, снимок получается неинформативным, так как он производится без экспонометра, слабеньким аппаратом, без зрительного контроля глотка контраста – нет , не рекомендуем .

Особенность исследования анастомоза при пластике изоперистальтическим желудочным стеблем. При этой операции анастомоз формируется на шее, а, кроме того, формируется там же временная гастростома, её при исследовании больной сам прикрывает марлевым тампоном, прижимая его пальцем левой руки, а в правой руке он держит стакан. Порою приходится врачу держать стакан и давать барий больному. Но закрывает гастростому больной сам, поэтому на снимках будет видна его кисть и потёки бария по коже. Все больные, после этой операции почему-то плохо закрывали гастростому, поэтому на снимках было всё и потёки, и контрастированный текстиль и рука больного. На этом фоне и рассматривался анастомоз, а требования те же, что и в прочих случаях исследования анастомоза. Кроме того, необходимо проводить глазом глоток по стеблю желудка, который представляет собою рукотворную трубку, сшитую аппаратом, ведь и она сама может быть несостоятельной, хотя в нашей практике такого не встречалось.

Рак пищевода – органа, через который еда идет от горла к желудку – становится все более распространенным в мире. Существует два основных вида рака пищевода: железистый рак и плоскоклеточный рак. Шансы выздоровления значительно увеличиваются при диагностике рака пищевода на ранних стадиях заболевания, поэтому так важно знать его признаки и симптомы. Перейдите к первому пункту, чтобы начать ознакомление.

Шаги

Часть 1

определение симптомов рака пищевода

Обратите внимание на трудности при глотании. Затрудненное глотание (или дисфагия) – один из самых распространенных симптомов рака пищевода. На ранних стадиях вы можете случайно «подавиться», особенно такой жесткой пищей, как мясо, хлеб и яблоки во время глотания. Если с вами такое произошло, сходите к врачу.

• Ваше состояние начнет ухудшаться по мере развития рака. В итоге он может развиться до такой степени, что вы вообще не сможете глотать твердую пищу.

1. Следите за своим весом. Беспричинная потеря веса, особенно если вы за месяц потеряли пять килограммов или более, может быть признаком рака. Многие виды рака могут вызывать потерю веса, но при раке пищевода эти симптомы могут сопровождаться затруднением глотания. Связано ли это с раком или нет, если вы заметили беспричинную потерю веса, лучше проконсультироваться у врача.

   Серьезно отнеситесь к боли в груди. Боль в области грудины может быть одним из признаков рака пищевода. Обратитесь к врачу, в случае если заметите какие-либо неприятные ощущения в области груди, а если боль острая, вам необходима срочная госпитализация.

   Не оставляйте без внимания чувство жжения в груди. У некоторых людей, страдающих раком пищевода, присутствуют симптомы несварения желудка или изжоги, которые сопровождаются жжением в груди. Если вы заметили у себя подобные симптомы, обратитесь к врачу.

   Обратите внимание на продолжительную хрипоту. Если ваш голос стал сиплым без видимых на то причин, сходите к врачу, особенно если симптомы начали прогрессировать. Охриплость голоса также может быть признаком рака пищевода.

   Примите в расчет свою историю болезней. Если у вас была язва пищевода Баррета или выраженная дисплазия, то риск развития рака пищевода увеличивается. Хотя эти заболевания не являются симптомами рака, но они требуют особого контроля и регулярного наблюдения.

   Учтите другие факторы риска. Рак пищевода чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Раса также имеет значение, но лишь при особом виде рака: железистый рак чаще встречается у белых, а плоскоклеточный рак – у черных.

Человеческий организм подвержен разного рода воздействиям как внутреннего, так и внешнего свойства. Их влияние нередко приводит к образованию различных болезней, способных существенно ухудшить состояние организма. Одними из них являются заболевания гортани и пищевода, сопровождающиеся множеством неприятных ощущений. Для того чтобы определить наличие конкретной болезни и выявить основную причину ее образования необходимо проверить пищевод.

Основные методики диагностики

Появление болезненных ощущений в области гортани может иметь несколько причин и заболевания пищевода являются одними из них. Их наличие сопровождается ярко выраженной симптоматикой и способно доставить человеку серьезный дискомфорт.

Болевые ощущения в горле, проблемы при глотании и ощущения инородного тела в горле - вот лишь малая часть тех признаков, которые могут наблюдаться при патологическом поражении пищевода. Появление подобных симптомов служит сигналом для незамедлительного обращения к врачу, а их игнорирование, наоборот, может существенно усугубить ситуацию и привести к различным осложнениям.

Своевременное обращение к гастроэнтерологу дает возможность определить источник проблемы и нейтрализовать его, а сделать это помогут следующие методики:

• биопсия тканей;
• рентгенография;
• спиральная томография;
• РН-метрия пищевода;
• эндоскопический звуковой анализ.

Приведенные выше методики дают возможность получить наиболее полный и развернутый ответ на вопрос как проверяют пищевод. При этом каждая из них имеет свои особенности и структуру, а их эффективность находится на довольно высоком уровне.

Способы исследования пищевода и их характеристика

Использование эндоскопической томографии дает возможность изучить структуру клеток, формирующих пищевод. В основе методики лежит применение эндоскопа, оборудованного излучателем и специальным датчиком, который вводиться внутрь пищевода. Излучатель образует световые волны, воздействующие на ткани, а датчик считывает их и выводит полученную информацию на экран монитора. Подобная методика дает возможность определить наличие малейших изменений в структуре тканей, что дает возможность своевременно выявить многие заболевания.

Биопсия пищевода и дальнейшее гистологическое изучение полученного материала является наиболее часто используемой процедурой. В ее основе лежит забор пораженного участка ткани, который рассматривается под специальным микроскопом. При помощи этого способа существует возможность определить злокачественные образования и анализировать степень их развития.

Рентгенография является обязательным обследованием, позволяющим получить детальную картину пищевода, на который хорошо видны все его особенности и возможные изменения. Непосредственно перед проведением исследований человеку дают выпить раствор сульфата бария, который покрывает стенки пищевода и блокирует прохождение рентгеновских лучей. В результате этого на снимках становится видно все малейшие детали такие, как изгибы, узлы и деформации. При этом процедуру необходимо проводить на голодный желудок, а ее результаты будут готовы в течение 10–15 минут.

Методика спиральной томографии основана на использовании рентгеновских лучей. Однако, благодаря более современному подходу и низким дозировкам излучения, полученное изображение становиться четким и контрастным. Принцип работы томографа заключается в синхронном перемещении датчиков по спирали, обрабатывающих полученную информацию и выводящих ее на экран монитора. Подобная методика используется для выявления различных опухолей, увеличения лимфоузлов и утолщения стенок пищевода.

РН-метрия является достаточно специфической методикой, которая назначается в том случае, когда необходимо получить более развернутую информацию о функционировании пищевода. Она дает возможность определить характер и интенсивность рефлюкса стенок пищевода при помощи проведения замеров водородного уровня.

Специальный зонд вводится непосредственно в полость пищевода таким образом, что датчик почти достигает желудка. В таком положении он снимает показатели уровня РН, которые вносятся в компьютер и детально обрабатываются. При этом подобные замеры проводятся несколько раз в течение суток, а их анализ позволяет определить наличие каких-либо отклонений в функционировании пищевода.

Заключение

На сегодняшний день существует несколько методик, являющихся наиболее полным ответом на вопрос как проверить пищевод и гортань. При этом их назначение производиться на основании симптоматики конкретного заболевания и интенсивности его развития. Проведение подобных исследований позволяет получить четкую картину структуры органов и развернутую информацию об их функционировании. Что дает возможность определить структуру патологии и своевременно устранить ее.

Среди заболеваний органов пищеварения, патологиям пищевода уделяется особое внимание. Это связано с тенденцией увеличения предраковых заболеваний на основе имеющихся хронических патологий органа.

Как проверить пищевод, чтобы вовремя установить диагноз той или иной патологии и получить адекватное и своевременное лечение? Этот вопрос будет рассмотрен в данной статье.

Лечение заболеваний пищевода относится к сложным оперативным вмешательствам современной хирургии. Это объясняется топографией органа и близким расположением пограничным с ним органов. Тем больше возрастает роль такого мероприятия как качественная диагностика пищевода.

Любое диагностическое обследование начинается со сбора анамнеза. Пациенты приходят на прием к гастроэнтерологу уже с явными признаками патологии органа. Их жалобы могут быть связаны с болезненными ощущениями за грудиной и в грудной клетке. Может быть дисфагия разной степени выраженности, нарушение акта глотания, и другая симптоматика, указывающая на проблемы с пищеводом. Встает вопрос – как обследовать пищевод, какие методы исследования выбрать?

Методы исследования пищевода

Для большинства актуален вопрос как обследовать пищевод. Для этого проводятся:

1. Осмотр пациента, который предусматривает общее обследование пищевода и гортани. Особое внимание при этом уделяется состоянию гортани. Также врач производит пальпацию лимфоузлов на шее, пальпацию эпигастрия и другие формы общего осмотра.
2. Инструментальные методы: рентгенография , суточная рН метрия , КТ и спиральная томография , эзофагофиброскопия , ФГС , хромоскопия , биопсия и др.

Так как инструментальные методы в обследовании пищевода имеют основное значение, то стоит остановиться на них более подробно.

Эзофагофиброскопия

Это высокоинформативный метод исследования позволяет выяснить состояние слизистой оболочки пищевода на всем его протяжении. А также – выявить причину болей, определить расширение вен, наличие новообразований и кровотечений.

Манипуляция проводится как с диагностической целью, так и с лечебной. Через гортань пациенту в пищевод вводится эндоскоп с ультразвуковым датчиком, который исследует стенки пищевода и делает забор биологического материала для проведения гистологического исследования.

Аппарат обладает высокими показателями, позволяющими выявлять малейшие отклонения от нормы в состоянии органа, поэтому считается одним из наиболее информативных диагностических методов, применяемых в отношении обследования пищевода. Процедура проводится под анестезией – местной или общей. Это в первую очередь – тщательная анестезия зева.

Противопоказаний для проведения данного метода практически нет, за исключением , тяжелых заболеваний гортани, аневризмы аорты. Осложнениями в проведении процедуры могут быть контактное кровотечение, перфорация стенки пищевода.

Суточная РН-метрия

На основании результатов измерения уровня рН в пищеводе можно определить характер и выраженность рефлюкса органа. Манипуляция сводится к установке зонда с датчиком в нижней части пищевода. Это устройство остается в органе в течение суток. Что можно выявить на основании результатов рН:

Эзофагоскопия

Эзофагоскопия пищевода – это один из основных и наиболее информативных способов как проверить пищевод и гортань при различных патологиях. Он осуществляется при помощи оптического инструмента – эзофагоскопа . Его конструкция состоит из осветительного прибора, набора трубочек различного диаметра и длины и вспомогательных инструментов.

В зависимости от назначения, эзофагоскопия проводится либо в лечебных целях, либо в диагностических. Проведение процедуры требует от специалиста осторожности, так как рядом с пищеводом расположены жизненно важные органы, а сам пищевод при различных патологиях имеет очень травмоопасную слизистую. Что дает эзофагоскопия:

• функциональное состояние пищевода;
• его анатомические изменения – сужения, наличие новообразований;
• состояние слизистой, наличие атрофических или язвенных процессов.

Процедура проводится натощак, а за полчаса до ее начала пациенту вводится подкожно атропин и промедол, для снятия неприятных болевых ощущений.

Хромоскопия пищевода и желудка

Обследование пищевода и желудка методом хромоскопии выявляет патологии в слизистой органов, окрашиванием раствором Люголя, фенолом, или метиленовым синим. Этот метод определяет локализацию патологического очага по изменению окрашенной ткани. Он помогает выявить такие заболевания как плоскоклеточный рак пищевода, начальные стадии рака желудка. Он дает четкую границу ракового поражения тканей органов.

ФГС пищевода

Как проверить пищевод и желудок с помощью фиброгастроскопии? Это – наиболее ценный метод диагностики верхних отделов пищеварительной системы, в том числе и пищевода. Показаниями для фиброгастроскопии являются:

• воспалительные патологии пищеводной трубки и желудка;
• язвенная болезнь желудка и ДПК ;
• мониторинг новообразований в пищеводе и желудке.

Кроме диагностической задачи, ФГС решает и лечебные проблемы. Вместе с диагностическим осмотром стенок пищеводной трубки, желудка и 12-перстной кишки, во время проведения процедуры может быть выполнен забор биоматериала для гистологического исследования. проводится кровоостанавливающая операция – коагуляция кровоточащего сосуда. Также проводится удаление небольших по размеру полипов.

Вся процедура занимает несколько минут. Подготовка к ней заключается в отказе от пищи за 8-12 часов до начала проведения. А как проверить пищевод и желудок без гастроскопии?

Есть методы, которые не используют инвазивный инструментарий:

• пищевода;
• биопсия;
• лабораторные исследования.

Рентгенография

Обследование пищевода и желудка на рентгенографии проводится натощак. Перед выполнением процедуры пациент выпивает специальное контрастное вещество (сульфат бария в растворе). При проведении исследования обращают внимание на особенности контуров органа, его перистальтику, рельефное состояние слизистой оболочки, степень функциональности сфинктеров.

Метод информативен при диагностировании новообразований в пищеводной трубке и в желудке и активно используется при патологиях этих органов.

Читайте подробную информацию об этом исследовании .

Биопсия

Это диагностическая процедура, которая проводится на образцах тканей пораженного органа, в данном случае, пищеводной трубки. Цитологическое исследование тканей проводится под микроскопом главным образом для выявления раковых клеток. При этом специалисты не только дают заключение о наличии раковых клеток, но и определяют их принадлежность к тому или иному виду опухоли.

Кроме онкологии, биопсия пищевода позволяет диагностировать некоторые аутоиммунные патологии, заболевания инфекционного характера, предраковые состояния . После проведения биопсии в течение суток пациенту не рекомендуется принимать горячую или травмирующую слизистую органа, пищу.

Компьютерная томография

Данный метод применяется в последнее время довольно широко в диагностике новообразований и метастаз, в определении толщины стенок органа. В отличие от рентгенологического исследования, КТ дает более качественное изображение.

Разновидность рентгенологического исследования – спиральная томография дает высокоточные 3D модели, которые преобразуются в цифровые данные. Эти методы довольно информативные и часто используются в диагностике патологий органов ЖКТ в качестве дополнительных, когда предыдущая диагностика не была эффективной.

УЗИ

Позволяет определять анатомические и гистологические изменения в пищеводной трубке. Его назначают при исследовании:

Так как патологии часто бывают комбинированными с патологиями желудка, то исследование этих органов проводится одновременно.

Для подготовки к исследованию необходимо исключить из рациона питания продукты, вызывающие газообразование в желудке. Процедура проводится натощак, последний прием пищи должен быть не позже 19 часов накануне проведения УЗИ.

• и пищеводной трубки;
• состояние слизистой органа, чтобы подтвердить или исключить ;
• точное местонахождение полипов ;
• наличие гастродуоденита ;
• степень эффективности проводимого лечения.

Полезное видео

О преимуществах гастроскопии можно узнать в этом видео.

Лабораторные исследования

Биохимические и клинические методы исследования крови, мочи и кала в диагностике заболеваний пищеводной трубки имеют ограниченное значение из-за малой информативности. При подозрении на рак проводится исследование промывных вод пищевода, в которых находят или не находят раковые клетки.

При подозрении на раковую опухоль назначаются:

Актуальность своевременной и качественной диагностики

Своевременная и качественная диагностика при заболеваниях пищеводной трубки позволяет сократить число тяжелых осложнений, которые могут привести к резекции этого органа.

Назначается эта операция при следующих состояниях:

• тяжелая травма органа;
• тяжелые формы эзофагита;
• болезнь Баррета;
• химические ожоги;
• тяжелые осложнения после предыдущей операции.

Сама операция, когда необходимо удаление пищевода последствия также имеет. Это довольно сложная в техническом плане операция, требующая от хирурга высокого профессионализма. Во время операции могут возникнуть осложнения в виде кровотечения, повреждения органов, расположенных рядом с пищеводной трубкой.

Но более тяжелые последствия могут возникнуть после операции. Снижается способность ЖКТ переваривать жиры и сахара. Это может привести к демпинг-синдрому, сильному мышечному спазму, ведущему к отторжению пищи из организма. После удаления органа пациенту необходима специальная диета и небольшие порции пищи.