Кроветворение или гемопоэз - это процессы возникновения и последующего созревания форменных элементов крови в так называемых органах кроветворения.
Особенности кроветворения у детей
Кроветворение (гемопоэз) - процесс образования и последующего созревания форменных элементов крови в условиях специфического микроокружения. Во время внутриутробного развития плода выделяют 3 периода кроветворения, постепенно сменяющие друг друга: мегалобластический, печёночный, костномозговой.
Впервые кроветворение обнаруживается у 19-дневного эмбриона в кровяных островках желточного мешка, которые окружают со всех сторон развивающийся зародыш. Появляются начальные примитивные клетки - мегалобласты. Этот первый кратковременный период гемопоэза, преимущественно эритропоэза, носит название мезобластического, или внеэмбрионального, кроветворения.
Второй (печеночный) период начинается после 6 нед и достигает максимума к 5-му месяцу. Наиболее отчетливо выражен эритропоэз и значительно слабее - лейко- и тромбоцитопоэз. Мегалобласты постепенно замещаются эритробластами. На 3 - 4-м месяце эмбриональной жизни в гемопоэз включается селезенка. Наиболее активно как кроветворный орган она функционирует с 5-го по 7-й месяц развития. В ней осуществляется эритроцито-, гранулоцито- и мегакариоцитопоэз. Активный лимфоцитопоэз возникает в селезенке позднее - с конца 7-го месяца внутриутробного развития.
К моменту рождения ребенка прекращается кроветворение в печени, а селезенка утрачивает функцию образования клеток красного ряда, гранулоцитов, мегакариоцитов, сохраняя функцию образования лимфоцитов.
На 4 - 5-м месяце начинается третий (костномозговой) период кроветворения, который постепенно становится определяющим в продукции форменных элементов крови.
Таким образом, в период внутриутробной жизни плода выделяют 3 периода кроветворения. Однако различные его этапы не строго разграничены, а постепенно сменяют друг друга.
Соответственно различным периодам кроветворения (мезобластическому, печеночному и костномозговому) существует три разных типа гемоглобина: эмбриональный (НЬР), фетальный (HbF) и гемоглобин взрослого (НЬА). Эмбриональный гемоглобин (НЬР) встречается лишь на самых ранних стадиях развития эмбриона. Уже на 8 - 10-й неделе беременности у плода 90 - 95% составляет HbF, и в этот же период начинает появляться НЬА (5 - 10%). При рождении количество фетального гемоглобина варьирует от 45 до 90%. Постепенно HbF замещается НЬА. К году остается 15% HbF, а к 3 годам количество его не должно превышать 2%. Типы гемоглобина отличаются между собой аминокислотным составом.
Кроветворение во внеутробном периоде
Основным источником образования всех видов клеток крови, кроме лимфоцитов, у новорожденного является костный мозг. В это время и плоские, и трубчатые кости заполнены красным костным мозгом. Однако уже с первого года жизни начинает намечаться частичное превращение красного костного мозга в жировой (желтый), а к 12-15 годам, как и у взрослых, кроветворение сохраняется в костном мозге только плоских костей. Лимфоциты во внеутробной жизни вырабатываются лимфатической системой, к которой относятся лимфатические узлы, селезенка, солитарные фолликулы, групповые лимфатические фолликулы (пейеровы бляшки) кишечника и другие лимфоидные образования.
Моноциты образуются в ретикулоэндотелиальной системе, включающей ретикулярные клетки стромы костного мозга, селезенки, лимфатических узлов, звездчатые ретикулоэндотелиоциты (клетки Купфера) печени и гистиоциты соединительной ткани.
Периоду новорожденности свойственна функциональная лабильность и быстрая истощаемость костного мозга. Под влиянием неблагоприятных воздействий: острых и хронических инфекций, тяжелых анемий и лейкозов - у детей раннего возраста может возникнуть возврат к эмбриональному типу кроветворения.
Регуляция гемопоэза осуществляется под влиянием нервных и гуморальных факторов. Существование прямой связи между нервной системой и органами кроветворения может быть подтверждено наличием иннервации костного мозга.
Постоянство морфологического состава крови является результатом сложного взаимодействия процессов кроветворения, кроворазрушения и кровораспределения.
Как происходит система кроветворения у плода?
К моменту рождения ребёнка прекращается кроветворение в печени, а селезёнка утрачивает функцию образования клеток красного ряда, гранулоцитов, мегакариоцитов, сохраняя функции образования лимфоцитов, моноцитов и разрушения стареющих или повреждённых эритроцитов и тромбоцитов. Во внеутробном периоде основной источник образования всех видов клеток крови, кроме лимфоцитов, - красный костный мозг. У новорождённых плоские и трубчатые кости заполнены красным костным мозгом. Это имеет значение при выборе места костномозговой пункции.
У детей первых месяцев жизни для получения красного костного мозга можно пунктировать пяточную кость, у более старших - грудину. С первого месяца жизни красный костный мозг постепенно начинает замещаться жировым (жёлтым), к 12-15 годам кроветворение сохраняется только в плоских костях.
Зрелые клетки периферической крови развиваются из своих предшественников, созревающих в красном костном мозге. Стволовая кроветворная клетка- CFUblast - родоначальница всех форменных элементов крови. Для стволовых клеток характерно морфологическое сходство с малыми лимфоцитами и способность к самообновлению. Они редко и медленно размножаются. Их потомки - полипотентные клетки предшественницы лимфоцитопоэза (CFULy) и миелопоэза (CFUGEMM).
В результате деления CFULy и CFUGEMM их потомки остаются полипотентными или дифференцируются в один из нескольких типов унипотентных стволовых клеток, также способных делиться, но дифференцирующихся только в одном направлении (образуя 1 клеточный тип). Унипотентные коммитированные (дифференцирующиеся) клетки морфологически не отличаются от стволовых клеток. Они пролиферируют и в присутствии факторов роста дифференцируются в клетки предшественницы, которые через ряд последовательных стадий дифференцируются в зрелые клетки крови.
Клетки, вышедшие из красного костного мозга в кровь, продолжают изменяться функционально. Постепенно меняется состав ферментов, со временем уменьшается их активность. В результате клетки стареют, разрушаются и фагоцитируются макрофагами. Период жизни зрелых клеток крови в сосудистом русле ограничен. Эритроциты живут около 120 дней, тромбоциты - 9-11 дней, гранулоциты - в среднем 14 дней, лимфоциты - от нескольких суток до нескольких лет. Моноциты циркулируют в крови около 12 ч, затем проникают в ткани, где превращаются в макрофаги.
Факторы гемопоэза
Образование клеточных элементов крови активируется и регулируется факторами гемопоэза: гемопоэтическими факторами роста, факторами транскрипции, фолиевой кислотой и витамином В 12 .
Гемопоэтические факторы роста - фактор стволовых клеток, колониести-мулирующие факторы, интерлейкины (ИЛ), эритропоэтин, тромбопоэтин.
Эритропоэтин - гормон гликопротеиновой природы. Он вырабатывается преимущественно в почках (около 90%) в ответ на гипоксическую стимуляцию, в меньшей мере - гепатоцитами печени. Эритропоэтин влияет на процесс развития и дифференцировки клеток эритроидного ряда, а также стимулирует синтез в них НЬ. У здоровых людей концентрация эритропоэтина в плазме варьирует в пределах 0,010,03 МЕ/мкл, повышаясь в 100 и 1000 раз при возникновении гипоксии любого генеза. Эритропоэтин - основное средство лечения анемии у больных ХПН. В последнее время его применяют при ранней анемии недоношенных.
Тромбопоэтин - гормон, ускоряющий мегакариоцитопоэз после периода тромбоцитопении.
Функцию лейкопоэтинов выполняют различные колоние-стимулирующие факторы:
Факторы транскрипции - белки, связывающиеся с ДНК и регулирующие экспрессию генов кроветворных клеток.
Фолиевая кислота и витамин В 12 необходимы для синтеза ДНК. Фолаты и витамин В 12 поступают с пищей и всасываются в тонкой кишке. Для всасывания витамина В 12 в кишечнике необходим внутренний фактор Касла, синтезируемый париетальными клетками желудка. Фактор связывает витамин В 12 и защищает его от разрушения ферментами. Комплекс внутреннего фактора с витамином В 12 в присутствии ионов кальция взаимодействует с рецепторами эпителиальной клетки дистального отдела подвздошной кишки. При этом витамин В 12 поступает в клетку, а внутренний фактор высвобождается. Отсутствие внутреннего фактора Касла приводит к развитию анемии.
Кровь новорожденного ребенка
Общее количество крови у детей не является постоянной величиной и зависит от массы тела, времени перевязки пуповины, доношенности ребенка. В среднем у новорожденного объем крови составляет около 14,7% его массы тела, т. е. 140-150 мл на 1 кг массы тела, а у взрослого - соответственно 5,0-5,6%, или 50-70 мл/кг.
В периферической крови здорового новорожденного повышено содержание гемоглобина (170 - 240 г/л) и эритроцитов, а цветовой показатель колеблется от 0,9 до 1,3. С первых же часов после рождения начинается распад эритроцитов, что клинически обусловливает появление физиологической желтухи.
Эритроциты имеют различную величину (анизоцитоз), преобладают макроциты. Диаметр эритроцитов в первые дни жизни составляет 7,9 - 8,2 мкм (при норме 7,2 - 7,5 мкм). Полихроматофилия, ретикулоцитоз в первые дни достигают 22 - 42% (у взрослых и детей старше 1 мес - 6 - 8%); встречаются ядерные формы эритроцитов - нормобласты. Минимальная резистентность (осмотическая стойкость) эритроцитов несколько ниже, т. е. гемолиз наступает при больших концентрациях NaCl - 0,48 - 0,52%, а максимальная - выше - 0,24-0,3% NaCl. У взрослых и у детей школьного и дошкольного возраста минимальная резистентность равна 0,44 - 0,48%, а максимальная - 0,28-0,36%.
Лейкоцитарная формула у новорожденных имеет особенности. Диапазон колебания общего числа лейкоцитов довольно широкий и составляет 10 o 109/л - 30 o 109/л. В течение первых часов жизни число их несколько увеличивается, а затем падает и со второй недели жизни держится в пределах 10 o 109/л - 12 o 109/л.
Нейтрофилез со сдвигом влево до миелоцитов, отмечаемый при рождении (60 - 50 %), начинает быстро снижаться, а число лимфоцитов нарастает, и на 5 - 6-й день жизни кривые числа нейтрофилов и лимфоцитов перекрещиваются (первый перекрест). С этого времени лимфоцитоз до 50 - 60 % становится нормальным явлением для детей первых 5 лет жизни.
Особенности кроветворения у новорожденных детей
Большое число эритроцитов, повышенное содержание в них гемоглобина, наличие большого количества молодых форм эритроцитов указывают на усиленный гемопоэз у новорожденных и связанное с этим поступление в периферическую кровь молодых, еще не созревших форменных элементов. Эти изменения вызваны тем, что гормоны, циркулирующие в крови беременной женщины, и стимулирующие ее кроветворный аппарат, переходя в тело плода, повышают работу его кроветворных органов. После рождения поступление в кровь ребенка этих гормонов прекращается, вследствие чего быстро падает количество гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов. Кроме этого, усиленное кроветворение у новорожденных можно объяснить особенностями газообмена - недостаточным снабжением плода кислородом. Для состояния аноксемии характерно увеличение количества эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов. После рождения ребенка устраняется кислородное голодание и продукция эритроцитов уменьшается.
Труднее объяснить нарастание количества лейкоцитов и особенно нейтрофилов в первые часы внеутробной жизни. Возможно, имеет значение разрушение эмбриональных очагов кроветворения в печени, селезенке и поступление из них молодых элементов крови в периферическое кровяное русло. Нельзя исключить влияния на гемопоэз и рассасывания внутритканевых кровоизлияний.
Колебания со стороны остальных элементов белой крови сравнительно невелики. Число кровяных пластинок в период новорожденности в среднем составляет 150 o 109/л - 400 o 109/л. Отмечается их анизоцитоз с наличием гигантских форм пластинок.
Продолжительность кровотечения не изменена и по методу Дюке равна 2-4 мин. Время свертывания крови у новорожденных может быть удлинено, особенно у детей с выраженной желтухой. Гематокритное число, дающее представление о процентном соотношении между плазмой и форменными элементами крови, в первые дни жизни более высокое, чем у детей старшего возраста, и составляет около 54%.
Кровь детей первого года жизни
В этом возрасте продолжается постепенное снижение числа эритроцитов и уровня гемоглобина. К концу 5 -6-го месяца наблюдаются наиболее низкие показатели. Гемоглобин снижается до 120-115 г/л, а количество эритроцитов - до 4,5 o 1012/л - 3,7 o 1012/л. Цветовой показатель при этом становится меньше 1. Это явление физиологическое и наблюдается у всех детей. Оно обусловлено быстрым нарастанием массы тела, объема крови, недостаточным поступлением с пищей железа, функциональной несостоятельностью кроветворного аппарата. Макроцитарный анизоцитоз постепенно уменьшается и диаметр эритроцитов становится равным 7,2 - 7,5 мкм. Полихроматофилия после 2 - 3 мес не выражена. Величина гематокрита уменьшается параллельно снижению количества эритроцитов и гемоглобина с 54% в первые недели жизни до 36% к концу 5-6-го месяца.
Количество лейкоцитов колеблется в пределах 9 o 109/л - 10 o 109/л. В лейкоцитарной формуле преобладают лимфоциты.
С начала второго года жизни до пубертатного периода морфологический состав периферической крови ребенка постепенно приобретает черты, характерные для взрослых. В лейкограмме после 3 - 4 лет выявляется тенденция к умеренному нарастанию числа нейтрофилов и уменьшению количества лимфоцитов. Между пятым и шестым годом жизни наступает 2-й перекрест числа нейтрофилов и лимфоцитов в сторону увеличения количества нейтрофилов.
Следует отметить, что в последние десятилетия выявляется тенденция к снижению количества лейкоцитов у здоровых детей и взрослых. Возможно, это связано с изменившимися условиями внешней среды.
Кровь недоношенных детей
При рождении у недоношенных детей выявляются очаги экстрамедуллярного кроветворения, главным образом в печени, в меньшей степени в селезенке.
Для красной крови недоношенных новорожденных характерно повышенное количество молодых ядросодержащих форм эритроцитов, более высокий процент HbF в них, причем он тем выше, чем менее зрелым родился ребенок. Высокие показатели гемоглобина и эритроцитов при рождении уменьшаются значительно быстрее, чем у доношенных детей, что приводит в возрасте 1,5 - 2 мес к развитию ранней анемии недоношенных, обусловленной несоответствием быстрого увеличения объема крови и массы тела, с недостаточным образованием эритроцитов. Второе снижение концентрации гемоглобина у недоношенных начинается на 4 -5-м месяце жизни и характеризуется признаками гипохромной железо-дефицитной анемии. Это поздняя анемия недоношенных, она может быть предотвращена профилактическим приемом препаратов железа.
Картина белой крови у недоношенных, так же, как и картина красной крови, характеризуется более значительным количеством молодых клеток (выражен сдвиг до миелоцитов). Формула зависит от степени зрелости ребенка. СОЭ замедлена до 1 - 3 мм/ч.
Семиотика изменений крови
Ни одно из лабораторных исследований не проводится в медицинской практике так широко, как анализ крови. При выявлении тех или иных изменений со стороны клеточного состава крови не следует ограничиваться однократным исследованием. Гемограмма приобретает диагностическое значение лишь в совокупности с клиническими признаками и при исключении всех случайных моментов, которые могли бы изменить состав крови.
Красная кровь
Наиболее частая патология со стороны крови, встречающаяся у детей, - анемия. При равномерном снижении числа эритроцитов и количества гемоглобина цветовой показатель приближается к 1. Такие анемии называются нормохромными и бывают после острой кровопотери, при гемолитических состояниях.
Педиатру в своей практической деятельности чаще приходится иметь дело с гипохромными анемиями (цветовой показатель ниже 1), преимущественно железодефицитными. Они занимают основное место среди всех гипохромных анемий. диагноз подтверждается и низким содержанием железа в сыворотке.
Уменьшение числа эритроцитов и гемоглобина при цветовом показателе более 1 характерно для гиперхромной анемии. Наиболее часто это бывает проявлением дефицита витамина B12 и реже - дефицита фолиевой кислоты. У детей эта форма мегалобластической анемии встречается при глистной инвазии широким лентецом (Diphyllobothrium latum).
Увеличение числа эритроцитов в периферической крови отмечается при всех видах гипоксии, в первую очередь при врожденных пороках сердца. Развитие эритроцитоза возможно при обезвоживании. Истинная полицитемия (эритремия) связана с опухолевой пролиферацией эритроидного ростка костного мозга.
Изменение количественного состава крови - это свидетельство изменения процессов кроветворения.
Появление в периферической крови родоначальных, незрелых клеток красного ряда может быть физиологическим в ранний период новорожденное, а в последующем рассматривается как показатель чрезмерно усиленной работы костного мозга под влиянием каких-либо патологических раздражителей.
Ретикулоцитоз (увеличение содержания эритроцитов с суправитальной зернистостью), полихроматофилия (способность эритрбцитов окрашиваться несколькими красками) и анизоцитоз (наличие эритроцитов неравномерной величины) указывают на усиленную регенерацию и у новорожденных встречаются как физиологическое явление.
Базофильная зернистость эритроцита - признак патологической регенерации и встречается при свинцовом и ртутном отравлениях, иногда при врожденном сифилисе, при малярии.
Наличие пойкилоцитов (эритроцитов неправильной формы), микроцитов при сниженном количестве ретикулоцитов говорит о пониженной регенерации красных кровяных телец.
Эритроциты с остатком ядра (тельца Жолли, кольца Кебота) появляются при дегенеративных изменениях эритроцитов.
Белая кровь
Для оценки картины белой крови имеет значение лейкоцитарная формула - соотношение между отдельными формами лейкоцитов, выраженное в процентах по отношению ко всем лейкоцитам.
Лейкоцитоз и лейкопения возможны как сопутствующие реакции при разнообразных заболеваниях и физиологических состояниях организма.
Нейтрофильный лейкоцитоз возникает при гнойно-воспалительных процессах. Особенно высоких степеней он достигает при лейкомоидных реакциях и лейкозах. Лейкемоидные реакции - это реактивные обратимые состояния кроветворной системы, при которых картина периферической крови напоминает лейкемическую.
Истинную лейкемию от лейкемоидной реакции можно отличить на основании данных, полученных при исследовании костномозгового пунктата. При лейкемоидной реакции не бывает той степени омоложения костного мозга, как при лейкемии.
Лейкопения наблюдается при таких инфекциях, как брюшной тиф, краснуха, корь, вирусный гепатит, при гиперспленизме. Значительное уменьшение числа гранулоцитов может быть вызвано воздействием радиоактивных веществ, рентгеновских лучей, использованием некоторых лекарственных веществ (сульфаниламиды, амидопирин и др.), особенно при индивидуальной к ним чувствительности.
Резкое снижение, вплоть до полного исчезновения гранулоцитов, называется агранулоцитозом. В некоторых случаях поражаются все функции кроветворных органов: лейко-, эритро-, тромбоцитопоэз. Наступает истощение костного мозга - панмиелофтиз.
Эозинофилия (свыше 3 - 4%) наблюдается при бронхиальной астме, сывороточной болезни, других аллергических состояниях, при длительном применении антибиотиков, гельминтозах.
Эозинопения возможна при острых инфекционных заболеваниях (брюшной тиф, корь, сепсис) и имеет неблагоприятное прогностическое значение.
Количество лимфоцитов возрастает (лимфоцитоз) при лимфатико-гипопластическом и экссудативном диатезах, кори, эпидемическом паротите, коклюше, лимфобластном лейкозе.
Лимфопения отмечается в начале большинства лихорадочных инфекционных заболеваний, при лимфогранулематозе, лимфосаркоматозе.
Моноцитоз характерен для инфекционного мононуклеоза, вирусных заболеваний.
Моноцитопения встречается при тяжелых септических и инфекционных заболеваниях, лейкозах.
Тромбоцитоз наблюдается при полицитемии. Количество тромбоцитов нарастает после спленэктомии. Тромбоцитоз возможен при пневмонии, ревматизме.
Тромбоцитопения характерна для тромбоцитопенической пурпуры, лейкозов, апластической анемии.
Появление в периферической крови незрелых элементов белого ряда наблюдается обычно наряду с общим значительным увеличением количества лейкоцитов. При остром лейкозе, лимфогранулематозе, ретикулогистиоцитозах для правильной оценки состояния гемопоэза большое значение имеет исследование пунктатов костного мозга.
Клинический анализ периферической крови позволяет врачу предположить то или иное заболевание, а также определить дальнейшую тактику исследования и лечения больного.
В общей структуре детской заболеваемости болезни крови у детей занимают значительное место. Наиболее часто встречаются различные виды анемий. На 2-м месте по частоте находятся геморрагические диатезы - заболевания, характеризующиеся синдромом кровоточивости.
Остановка кровотечения - защитная реакция организма
Она осуществляется благодаря взаимодействию трех звеньев гемостаза: сосудистого, тромбоцитарного и плазменно-коагуляционного. Эти звенья тесно взаимосвязаны. Условно остановку кровотечения при повреждении сосуда можно разделить на две фазы - первичную и вторичную. В первичной фазе гемостаза принимают участие сосудистая стенка и кровяные пластинки. Остановка кровотечения начинается с сокращения поврежденной сосудистой стенки. При этом тромбоциты, занимающие краевое положение, прилипают к месту повреждения (адгезия), друг к другу (агрегация) и освобождают собственные или адсорбированные из плазмы факторы гемостаза и биологически активные вещества - серотонин, адреналин, АДФ и др. В результате образуется первичная тромбоцитарная пробка, достаточная для осуществления гемостаза в сосудах малого калибра с низким кровяным давлением.
В более крупных сосудах тромбоцитарный тромб не может обеспечить надежной остановки кровотечения. В этих условиях основную роль в обеспечении гемостаза выполняет свертывающая система крови. У здорового человека первичная тромбоцитарная пробка через несколько минут стабилизируется фибрином, для образования которого включается механизм свертывания крови,- происходит вторичная фаза гемостаза, в итоге которой образуется вторичная стабильная гемостатическая пробка, способствующая окончательной остановке кровотечения.
Фазы свертывания крови
Свертывание крови включает 3 последовательные фазы: в I фазе образуется тромбопластин, во II - тромбин, в III - фибрин. Это сложный ферментативный процесс, в котором принимают участие плазменные и тромбоцитарные факторы свертывания.
В настоящее время известно 13 плазменных и 11 тромбоцитарных факторов свертывания. Согласно международной номенклатуре, тромбоцитарные факторы обозначаются арабскими, а плазменные - римскими цифрами.
Вскоре после образования фибрина под действием содержащегося в тромбоцитах тромбостенина происходит ретракция кровяного сгустка, последний уплотняется и лучше фиксируется в месте повреждения сосуда, способствуя более надежной остановке кровотечения. В физиологических условиях через некоторое время фибриновый сгусток растворяется (фибринолиз), в результате чего восстанавливается проходимость сосуда.
Как в любой ферментативной системе, в системе гемостаза имеется множество ингибиторов процессов коагуляции и фибринолиза. Физиологические ингибиторы крови способствуют сохранению ее в организме в жидком состоянии и препятствуют патологическому внутрисосудистому свертыванию крови и патологическому фибринолизу.
Нарушение этих нормальных физиологических соотношений лежит в основе патогенеза различных геморрагических диатезов у детей.
К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
IV курс специальность «Педиатрия»
Дисциплина: «Пропедевтика детских болезней с курсами здорового ребенка и общим уходом за детьми»
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
ОРГАНОВ КРОВЕТВОРЕНИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ.
Продолжительность занятия__ _часа
Вид занятия – практическое занятие.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Изучить анатомо-физиологические особенности системы кроветворения у детей.
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ТЕМЫ:
1. Этапы эмбрионального гемопоэза и их роль в понимании возникновения очагов экстрамедуллярного кроветворения при патологии кроветворных органов у детей и подростков.
2. Полипотентная стволовая клетка и этапы ее дифференцировки.
3. Закономерности изменения лейкоцитарной формулы с возрастом детей.
4. Эритроцитарный росток и его изменения в постнатальном периоде.
5. Гранулоцираная система кроветворения.
6. Лимфоидная система кроветворения.
7. Система гемостаза у детей и подростков
Вопросы для самостоятельного изучения студентами.
1. Современная схема кроветворения.
- Осмотр больного, оценка данных исследования периферической крови у больного с нормой.
ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ: таблицы, схемы, истории болезни.
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ.
Кровь – одна из наиболее лабильных жидкостных систем организма, постоянно вступающая в контакт с органами и тканями, обеспечивающая их кислородом и питательными веществами, отводящая к органам выделения отработанные продукты обмена, участвующая в регуляторных процессах поддержания гомеостаза.
В систему крови включаются органы кроветворения и кроверазрушения (красный костный мозг, печень, селезенка, лимфатические узлы, другие лимфоидные образования) и периферическая кровь, нейрогуморальные и физико-химические регуляторные факторы.
Составными частями крови являются форменные элементы (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты) и жидкая часть – плазма.
Общее количество крови в организме взрослого человека составляет 7% массы тела и равно 5 л, или 70 мл на 1 кг массы тела. Количество крови у новорожденного составляет 14% массы тела или 93-147 мл на 1 кг массы тела, у детей первых трех лет жизни – 8%, 4-7 лет – 7-8%, 12-14 лет 7-9% массы тела.
Эмбриональное кроветворение.
Кроветворение во внутриутробном периоде развития начинается рано. По мере роста эмбриона и плода последовательно меняется локализация гемопоэза в различных органах.
Табл. 1. Развитие гемопоэтической системы человека (по Н.С. Кисляк, Р.В. Ленской, 1978).
Начинается кроветворение в желточном мешке на 3-й неделе развития человеческого эмбриона. В начале оно сводится в основном к эритропоэзу. Образование первичных эритробластов (мегалобласты) происходит внутри сосудов желточного мешка.
На 4-й неделе кроветворение появляется в органах эмбриона. Из желточного мешка гемопоэз перемещается в печень, которая к 5-й недели гестации становится центром кроветворения. С этого времени наряду с эритроидными клетками начинают образовываться первые гранулоциты и мегакариоциты, при этом мегалобластический тип кроветворения сменяется на нормобластический. К 18-20-й неделе развития человеческого плода кроветворная активность в печени резко снижена, а к концу внутриутробной жизни, как правило, совсем прекращается.
В селезенке кроветворение начинается с 12-й недели, образуются эритроциты, гранулоциты, мегакариоциты. С 20-й недели миелопоэз в селезенке сменяется интенсивным лимфопоэзом.
Первые лимфоидные элементы появляются на 9-10 неделе в строме тимуса, в процессе их дифференцировки образуются иммунокомпетентные клетки – Т-лимфоциты. К 20-й неделе тимус по соотношению малых и средних лимфоцитов сходен с тимусом доношенного ребенка, к этому времени в сыворотке крови плода начинают обнаруживаться иммуноглобулины М и G.
Костный мозг закладывается в конце 3-го месяца эмбрионального развития за счет мезенхимальных периваскулярных элементов, проникающих вместе с кровеносными сосудами из периоста в костномозговую полость. Гемопоэтические очаги в костном мозге появляются с 13-14 недели внутриутробного развития в диафизах бедренных и плечевых костей. К 15-й неделе в этих локусах отмечается обилие юных форм грануло-, эритро- и мегакариоцитов. Костномозговое кроветворение становится основным к концу внутриутробного развития и на протяжении всего постнатального периода. Костный мозг в пренатальном периоде красный. Его объем с возрастом плода увеличивается в 2,5 раза и к рождению составляет порядка 40 мл. и он присутствует во всех костях. К концу гестации начинают появляться в костном мозге конечностей жировые клетки. После рождения в процессе роста ребенка масса костного мозга увеличивается и к 20 годам составляет в среднем 3000 г, но на долю красного костного мозга будет приходиться порядка 1200 г, и он будет локализоваться в основном в плоских костях и телах позвонков, остальная часть будет замещена желтым костным мозгом.
Основным отличие состава форменных элементов крови плода является постоянное нарастание числа эритроцитов, содержания гемоглобина, количества лейкоцитов. Если в первой половине внутриутробного развития (до 6 месяцев) в крови обнаруживаются много незрелых элементов (эритробластов, миелобластов, промиелоцитов и миелоцитов), то в последующие месяцы в периферической крови плода содержатся преимущественно зрелые элементы.
Изменяется и состав гемоглобина. Вначале (9-12 нед) в мегалобластах находится примитивный гемоглобин (HbP), который заменятся фетальным (HbF). Он становится основной формой в пренатальном периоде. Хотя с 10-й недели начинают появляться эритроциты с гемоглобином взрослого типа (HbA), доля его до 30 недели составляет лишь 10%. К рождению ребенка фетальный гемоглобин составляет приблизительно 60%, а взрослый – 40% всего гемоглобина эритроцитов периферической крови. Важным физиологическим свойством примитивного и фетального гемоглобинов является их более высокое сродство к кислороду, что имеет важное значение во внутриутробном периоде для обеспечения организма плода кислородом, когда оксигенация крови плода в плаценте относительно ограничена по сравнению с оксигенацией крови после рождения в связи с установлением легочного дыхания.
Похожая информация.
Лекция
Кроветворение.
Организация стволового отдела кроветворной системы
Строение и функции клеток крови.
Кроветворение (гемопоэз) – многостадийный процесс клеточных дифференцировок, в результате которого в кровь выходят зрелые лейкоциты, эритроциты и тромбоциты.
Кроветворение в период внутриутробного развития.
Развитие гемопоэтической системы у человека начинается рано, проходит с разной интенсивностью, со сменой преимущественной локализации кроветворения в различные гестационные сроки. В период внутриутробного развития топографически можно выделить 4 этапа гемопоэза: мезобластический, печеночный, селезеночный и костномозговой.
Мезобластический этап кроветворения возникает в желточном мешке к концу 2-ой началу 3-ей недели гестации. Из периферических клеток желточного мешка образуются сосуды, а из центральных - гемопоэтические клетки. Последние имеют овальную форму, крупные размеры, базофильную цитоплазму, ядро нежно-сетчатой структуры, содержащее ядрышки. В этих клетках постепенно накапливается гемоглобин. По внешнему виду они сходны с мегалобластами, их называют примитивными эритробластами. Хотя в этот период отмечается преимущественно эритропоэз, на этом этапе можно обнаружить клетки-предшественницы всех гемопоэтических ростков, включая полипотентные стволовые клетки.
Начиная с 8-ой недели гестации кроветворные островки в желточном мешке начинают регрессировать, и к 12-15-ой неделе из крови исчезают мегалобласты.
Печеночный этап гемопоэза возникает с 5-ой недели гестации, и в последующие 3-6 месяцев печень является главным гемопоэтическим органом. Печень также является местом образования эритропоэтина. Первоначально в печени происходит интенсивный эритропоэз. К 22-27-ой недели количество эритроидных элементов снижается, а мегалобластические клетки составляют 1,3 %. В период 6-7 недели гестации в печени обнаруживаются клетки нейтрофильного ряда, представленные в основном промиелоцитами и миелоцитами, эозинофилы, базофилы, моноциты, макрофаги, мегакариоциты. Содержание этих клеток (за исключением макрофагов и мегакариоцитов) нарастает по мере увеличения сроков гестации. Начиная с 8-9 недельного срока обнаруживаются лимфоциты, содержание которых к 22-27 неделям составляет 10 %.
В период печеночного гемопоэза (6-27 неделя) определяется 3-5 % недеффиринцированных бластов.
Начиная с 18-20-ой недели гемопоэтическая активность печени постепенно уменьшается и к моменту рождения ребенка она прекращается, хотя в течение 1-ой недели постнатальной жизни могут обнаруживаться единичные гемопоэтические элементы.
Гемопоэз в селезенке возникает с 12-ой недели гестации. Первоначально в селезенке определяется грануло-, эритро-, мегакарицитопоэз. С 15-ой недели появляются В-лимфоциты. К 18-24 неделям 80 % составляют моноцитомакрофагальные колонии. Гемопоэз в селезенке достигает максимума к 4-му месяцу гестации, а затем идет на убыль и прекращается в возрасте 6,5 месяцев внутриутробного развития.
Сокращение плацдарма экстрамедуллярного гемопоэза совпадает с появлением первых признаков костномозгового кроветворения. Оно возникает приблизительно с 4-го месяца гестации, достигая максимума к 30-ой неделе. Первоначально КМ возникает в телах позвонков, затем в подвздошной кости, диафизах плечевой и бедренной кости. Среди костномозговых элементов определяются клетки миелоидного и мегакариоцитарного рядов. В 12-20 недель у плода среди лимфоидных элементов преобладают пре-В-клетки. Через 30 недель КМ представлен всеми гемопоэтическими клетками, он становится главным источником образования кровяных клеток. С 32-недельного возраста все промежутки костной ткани заполнены гемопоэтической тканью, т.к. объем КМ равен объему гемопоэтических клеток. К моменту рождения ребенка кроветворение практически полностью ограничено костным мозгом.
Развитие лимфоидной ткани и вилочковой железы происходит относительно рано (6-7-ая недели гестации). К 11-12 неделям у тимоцитов появляются Т-антигены. Первые лимфоузлы появляются на 10-ой недели гестации, а лимфоидный аппарат кишечника - на 14-16-ой недели. Первоначально в лимфатических узлах отмечается миелопоэз, который вскоре сменяется лимфацитопоэзом.
Таким образом, в разные сроки гестации гемопоэз имеет различную органную локализацию, и в некоторые периоды кроветворение происходит одновременно в разных органах.
В моменту рождения ребенка весь КМ является красным, т.е. гемопоэтическим.
ЗАНЯТИЕ №6
ТЕМА: Особенности кроветворения у детей. Показатели крови в различные возрастные периоды. Анемии у детей. Понятие об иммунитете. Геморрагический синдром. Вазопатии, тромбоцитопатии, тромбоцитопении, коагулопатии. Врачебная тактика.
Кроветворение в период внутриутробного развития
Эмбриональное кроветворение начинается очень рано: к концу 2 – началу 3 недели гестации, проходит с различной интенсивностью, со сменой преимущественной локализации кроветворения в различные гестационные сроки. Его характерными особенностями можно считать следующее:
– последовательное изменение тканей и органов, являющихся основными плацдармами формирования элиментов крови,-желточный мешок, печень, селезенка, тимус, л/у и, наконец, костный мозг;
– изменение типа кроветворения и продуцируемых клеток – от мегалобластического к нормобластическому.
В период в/утробного развития топографически можно выделить 4 этапа гемопоэза:
1) мезобластический (внеэмбриональный)
2) печеночный (экстрамедулярный)
3) селезеночный (экстрамедулярный)
4) костномозговой
Мезобластический этап Тип кроветворения – мегалобластический. Кроветворения возникает в желточном мешке, стебле хориона к концу 2-й началу – 3-й недели гестации. Из периферических клеток желточного мешка образуются сосуды, а из центральных – гемопоэтические клетки, которые имеют овальную форму, крупные размеры (до 30 мкм), базофильную цитоплазму, ядро с ядрышками. Их называют примитивными эритробластами (внешне похожи на мегалобласты). В этих клетках постепенно накапливается Hb. С 6-й недели гестации в крови эмбриона встречаются клетки без ядер – мегалоциты. В этот период происходит преимущественно эритропоэз, но уже можно обнаружить клетки-предшественницы всех гемопоэтических ростков, включая полипептонные стволовые клетки (отличаются повышенной способностью к самовоспроизведению). Т. о. в желточном мешке имеются клетки, способные дифференцироваться в различных гемопоэтических направлениях и именно из него клетки-предшественницы гемопоэза мигрируют в др. органы.
Начиная с 8-й недели гестации кроветворные островки в желточном мешке начинают регрессировать , и к 12-15-й недели из крови исчезают мегалобласты.
Печеночный этап (6-27 нед) гемопоэза возникает с 5-й недели гестации, и в период 3 – 6 мес. (пик в 12-20 нед.) гестации печень является главным гемопоэтическим органом и местм образования эритропоэтина (ЭП). Тип кроветворения – макро-нормобластический .
ЭП – гуморальный регулятор кроветворения (эритропоэа). Основным, но не единственным местом выработки являются почки. Основными продуцентами внепочечного ЭП являются макрофаги-моноциты. Вероятно, в неактивном состоянии он поступает в плазму, где под влиянием специфического фермента – эритрогенина – превращается в активный ЭП. Основным регулятором выработки ЭП является содержание О2 в крови, вернее его доступность для тканей. Метаболизм ЭП медленный. Около 10 % ЭП выделяется из организма с мочой.
Первоначально в печени происходит интенсивный эритропэз – к 9-10-й нед гестации до 93,4% ядерных клеток составляют примитивные эритробласты (первичные), которые постепенно замещаются вторичными эритробластами, и к 32-й нед эритроидные клетки составляют 40%.
В сроки 6-7 нед гестации в эмбриональной печени обнаруживаются эозинофилы (Э), базофилы (Б), моноциты (М), макрофаги и мегакариоциты. К 8-9-12 нед. мегалобласты исчезают из печени и кроветворение приобретает характер макро-нормобластический.
Лецкопоэз. Начиная с 8-9 нед обнаруживаются лимфоциты (Л) (0,14%), увеличиваясь к 22-27 нед до 10%. При 8-недельной гестации до 90% Л относятся к пре-В-клеткам, определяются В-Л, несущие поверхностные Ig M, в 11,5 нед появляются клетки, на поверхности которых определяются Ig G и Ig A.
Начиная с 18-20-й нед гестации гемопоэтическая активность печени постепенно снижается и к моменту рождения прекращается.
Селезеночный этап начинается с 12-й нед гестации. Первоначально определяются грануло-, эритро - и мегакариоцитопоэз (частично). С 15-й нед появляются В-Л.
В возрасте 19-25 нед гестации 85% клеток селезенки лимфоидной природы. Появляются Л с внутриклточным содержанием Ig M и Ig G. Интенсивный лимфопоэз продолжается в селезенке в течение всей жизни человека.
Гемопоэз в селезенке достигает своего максимума к 4-му месяцу гестации, затем идет на убыль и прекращается в возрасте 6,5 мес. в/утробного развития.
Снижение экстрамедулярного гемопоэза совпадает с появлением первых признаков костномозгового кроветворения.
У взрослого человека селезенка:
– плацдарм иммуногенеза , отвечающего за гуморальное, В-клеточное звено иммунитета, здесь в т. ч. вырабатываются IgG и M, антитела , аутоантитела.
– принимает участие в регуляции созревания и выхода из костного мозга клеток эритро - и гранулопоэза, тромбоцитов и лимфацитов.
– является органом кроверазрушения (в ретикулоэндотелии пульпы и синусов происходит разрушение стареющих эритроцитов (Er) и тромбоцитоа (Tr))
– учавствует в межуточном обмене железа (Fe), орган депонирования Fe.
– важное депо крови (вмещает 20% циркулирующей крови).
– гуморальным путем влияет на процесс обезъядривания Er; после спленэктомии появляются Er с тельцами Жолли.
Костномозговое кроветворение начинается с 3-го мес гестации и достигает максимума к 30 нед. с 20 нед. он является основным органом кроветворения и остается им до конца жизни человека. Тип кроветворения – макро-нормобластический .
В последние 10 нед в/утробного развития объем мозга существенно не изменяется.. Первоначально костный мозг возникает в телах позвонков длиной 95 мм. В 11-14 нед гестации в подвздошной кости определяются незрелые гемопоэтические клетки и эритроциты; через 23-27 нед выявляются элименты всех 3-х ростков кроветворения на всех стадиях развития.
В возрасте 13-14 нед в/утробного развития появляются первые очаги кроветворения в диафизах плечевой и бедренной кости. По мере роста скелета роль костномозгового кроветворения возрастает, через 30 нед костный мозг представлен всеми гемопоэтическими клетками, он становится главным источником образования клеток крови.
В пренатальный период весь костный мозг является крастным, т. е. гемопоэтическим. С 32-недельного возраста все промежутки костной ткани (т. е. все полости плоскихи трубчатых костей) заполнены гемопоэтической тканью, т. е объем костного мозга равен объему гемопоэтических клеток. К моменту рождения ребенка кроветворение практически полностью представленно костным мозгом. У новорожденного ребенка костный мозг составляет в среднем 1,4% от массы ребенка (у взрослого – 4,6%)
Начиная с первого года жизни в диафизах длинных трубчатых костей появляются жировые клетки (липолизация костного мозга), которые постепенно увеличиваются и в 12-14 лет красный костный. мозг исчезает из диафизов, а к 20-25 годам – из эпифизов трубчатых костей, и в 16-18 лет крастный костный мозг сохраняется только в телах позвонков, ребрах, грудине, костях таза, черепа. Наиболее активные участки кроветворения определяются в костях с большим содержанием губчатого вещества.
Жировое перерождение костного мозга продолжается в течение всей жизни, но не должно превышать 50-75%. Если оно составляет больше 75%, речь идет о патологическом гипопластическом состоянии кроветворения. % жирового перерождения костного мозга уточняется путем проведения трепанобиопсии. Клетки крови в костном мозге образуются вне сосудов (экстраваскулярно), достигнув зрелости поступают в общий поток крови через стенку эндотелиальных синусов.
В костном мозге происходят процессы лейкопоэза, эритропоэза и тромбоцитопоэза. В костном мозге существуют эритроидный, гранулоцитарно-моноцитарный и мегакариоцитарный ростки кроветворения, производящие соответствующие клетки.
Миелограмма
Пунктируют грудину, подвздошную кость ближе к позвоночнику, у новорожденных – пяточную кость. Делают 5 мазков
Бласты – 0-5%
Всего клеток нейтрофильного ряда – 36-66%
Всего клеток эозинофильного ряда – 0,5-12,6%
Всего клеток базофильного ряда – 0-1,8%
Лимфоциты – 11,8-33,4%
Моноциты – 0-7,8%
Всего клеток эритроидного ряда – 10-26%
Ядерные миелокариоциты – 60-400´109/л
Мегакариоциты – 40-200´109/л
С возрастом изменяется соотношение: Л больше, чем клеток эритроидного ряда;
Лецкозритробластическое соотношение – 3-4:1
Индекс созревания эритробластов – 0,8-0,9
Индекс созревания L – 0,6-0,9
Развитие лимфоидной ткани вилочковой железы происходит на 6-7-й нед гестации. Первые л/у появляются на 10-й нед, а лимфоидный аппарат кишечника – на 14-16-й нед. Первоначально в л/у определяется миелопоэз, который вскоре сменяется лимфоцитопоэзом. К моменту рождения у ребенка определяется 220 л/у. Однако окончательное формирование синусов и стромы л/у происходит в постнатальном периоде.
В примитивных эритрокариоцитах на ранних этапах онтогенеза обнаруживается Hb. У эмбриона до 5-6 нед гестации преобладает HbP (примитивный), который доминирует до 12 нед. Затем он быстро сменяется на HbF (фетальный) и после 12 нед гестации является основным. HbA (взрослого) начинает синтезироваться с 3-й нед гестации, возрастает медленно, и к моменту рождения не превышает 10-15%.
Показатели крови в различные возрастные периоды
Основным отличием состава форменных элементов крови плода является постоянное нарастание числа Er, содержания Hb, количества L. Если до 6 мес в/у развития в крови обнаруживается много незрелых элементов (эритробластов, миелобластов, про - и миелоцитов), то в последующие месяцы в периферической крови плода содержатся преимущественно зрелые элементы.
Красная кровь. Сразу после рождения у ребенка в крови отмечается повышенное содержание Hb и числа Er.
К рождению HbF составляет 60-80% (обладает большим сродством к О2)
В 1-е сутки Hb–180-240г/л и Er–6-8*1012/л
Со 2-го дня показатели Hb и Er снижаются, и в возрасте 9-15 дней в среднем составляют 188 г/л (134-198 г/л) и 5,41´1012/л соответственно. Максимальное снижение Hb отмечается к 10 дню, Er – к 5-7.
В 1 мес жизни Hb 107-171 г/л, Er 3,3-5,3´1012/л
Содержание Rt повышено в течение 1-х суток после рождения (5-6%), затем постепенно снижается и к 5-7 дню достигает минимальных значений. После года количество Rt =1%. Все это свидетельствует об интенсивном эритропоэзе. Транзиторный ретикулоцитоз бывает так же в 5-6 мес, что объясняется низким содержанием меди и железа в рационе питания до введения прикормов.
После рождения гипоксия сменяется гипероксией, что приводит к снижению выработки эритропоэтина, подавляется эритропоэз+укороченная жизнь Er (12 дней,)+склонность Er, содержащих HbF, к гемолизу. В результате этого после периода новорожденности число Er и Hb продолжает снижаться, причем в большей степени уменьшается количество Hb. Минимальных значений эти показатели достигают к 2-4 мес (Hb до 116-90 г/л, Er до3,0*1012/л) – “физиологическая анемия” , отмечается тенденция к гипохромии, уменьшение гемоглобинизации Er.
Физиологическое анемическое состояние обусловлено:
Переходом от HbF к HbА, с последующим гемолизом Er
Незрелостью эритроцитарного ростка костного мозга
Недостатком эритропоэтинов и слабой чувствительностью к ним клеток-предшественников
Истощением запасов Fe, интенсивным распадом Er, содержащих HbF.
Продолжительность жизни Er здорового взрослого человека составляет 120 дней.
Минимальная осмотическая резистентность Er снижена.
Затем в связи с повышением выработки эритропоэтина сначало числи Rt, а затем Er и Hb начинает воостанавливаться. К середине 1-го года жизни число Er превышает 4´10 12/л, а Hb – 110-120 г/л. В последующем в течение 1-го года жизни эти показатели не изменяются и мало отличаются от их уровня у взрослых.
Анемия в первые недели жизни диагностируется при уровне Hb <145 г/л Er < 4,5´10 12/л, гематокрита (Ht) < 0,4; на 3-4 нед жизни – при уровне Hb <120 г/л Er < 4,0´10 12/л
Показатели крастной крови у новорожденных характеризуются не только количественно, но и качественно. Отмечается анизоцитоз (5-7 дн.), макроцитоз, полихромазия, снижение осмотической резистентности Er, большее содержание в них Hb, много молодых форменных элементов, ядросодержащие Er (активный гемопоэз).
Белая кровь: Число L в первые часы жизни колеблется в широких пределах – от10 до 30´109/л. В течение 1-го, иногда 2-го дня жизни их число несколько увеличивается, а затем снижается, составляя в среднем 11´10 9/л. В последующие годы снижение L продолжается и в норме составляет 6,7 – 8,9´10 9/л.
С возрастом существенно изменяется L-формула. После рождения нейтрофилы (Н)=60-70%, Л–25-30% т. е луйкоцитарная формула (L-формула) сдвинута влево (до п/я, мегамиелоцитов, юных).Начиная со 2-го дня жизни снижается содержание Н и увеличивается число Л. В 5-6 дней их содержание выравнивается, составляя 40-44% (1-ый перекрест). У недоношенных несколько раньше (на 3-й день). Минимальное содержание с/я Н и максимальное число Л определяется в 5-6 мес (у недоношенных в 1-2 мес). После года число Н нарастает, а Л снижается и в возрасте 4-5 лет их содержание вновь выравнивается (2-ой перекрест). С 5 до 12 лет Н каждый год увеличиваются на 2%. В 14-15 лет содержание этих элементов такое же как у взрослых. Продолжительность жизни L в среднем составляет около 2-х недель.
Физиологические процессы гибели всех форменных элементов происходят в селезенке. СОЭ – 2-8 мм/ч
Особенности системы свертывания
Система свертывания крови – физиологическая система, поддерживающая кровь в жидком состоянии, благодаря динамическому равновесию свертывающих и противосвертывающих факторов.
Процесс гомеостаза обеспечивается 3-мя основными звеньями: сосудистым, плазменным и тромбоцитарным.
Сосудистое звено гомеостаза в основном заканчивает свое развитие к рождению. Однако, наблюдается повышенная ломкость и проницаемость капилляров, а так же снижение сократительной функции прекапилляров, что поддерживает высокий уровень обмена в-в, свойственный детям первых дней жизни. К концу периода новорожденности сосудистое звено гомеостаза=взрослым.
Плазменное звено гомеостаза :
Проакцеллирин (V фактор), антигемофильный глобулин А (VIII фактор), фибринстабилизирующий фактор (XIII) к рождению ребенка=взрослому
Витамин К-зависимый фактор, протромбин (II), проконвертин (VII), антигемофильный глобулин В (IX), фактор Стюарта-Пауэра (X) и факторы контакта (XI и XII) в первые часы жизни относительно низкие, особенно на 3 сут жизни. Зтем их активность возрастает, что объясняется, как достаточным поступлением витамина К, так и созреванием белковосинтетической функции печени.
Тромбоцитарное звено гомеостаза :-снижена функциональная активность (способность к агрегации) Tr, хотя их количество=взрослым.
Активность противосвертывающей системы изучена недостаточно. Известно, что у новорожденных имеется высокий уровень гепарина в течение первых 10 дней.
Фибринолитическая активность сразу после рождения увеличена и в течение нескольких дней снижается до уровня взрослого.
Снижен уровень плазминогена = взрослым к 3-6 мес.
Низкая активность факторов свертывания предохраняет новорожденных от тромбозов, которые могут возникнуть при повреждении тканей во время родов.
К концу 1-го года жизни показатели свертывающей и противосвертывающей систем =взрослым. Большие колебания отмечаются в пре - и пубертантный периодах.
Гемограмма недоношенного ребенка
Уровень Er и Hb =уровню доношенных детей с легкой тенденцией к снижению, выявляются эритробласты.
Анемия на 1-ой нед. жизни диагностируется при уровне Hb < 150 г/л
на 2-ой нед.–Hb < 130 г/л
на 3-ей нед.– Hb < 116 г/л
Лейоцитоз диагностируется при уровне L >35,0´10 9/л
Лейкопения –L<3,6´10 9/л
У недоношенных число L несколько меньше, чем у доношенных; I перекрест в лейкоцитарной формуле наблюдается на 3 день жизни, сдвиг формулы влево.
Может быть тенденция к снижению Tr, большой процент гигантских клеток.
СОЭ – 2-8 мм/ч
______________________________________________________________________________________
Гемограмма ребенка до 1 года
После периода новорожденности число Er и содержание Hb продлжает снижаться. Hb максимально снижается в 2-4 мес (физиологическая анемия), отмечается тенденция к гипохромии, уменьшение гемоглобинизации Er.
После 3-4 мес Hb повышается, достигая к 6 мес 110-140 г/л, к 1 году – 113-141 г/л.
У детей с возраста 1 мес и до 5-6 лет анемия диагностируется при уровне Hb < 110 г/л. колебания Er – 3,5-5,5´1012/л, отмечается анизоцитоз, полихроматофилия менее выражена, макроцитов практически нет.
Ретикулоциты (Rt) – 0,2-2,1 %.
Колебания L составляют 6,0-12,0´10 9/л (в среднем - 9,0´10 9/л). Лейкоцитоз диагностируется при уровне L > 15,0-17,0 ´10 9/л, лейкопения – при уровне L<6,0 ´10 9/л). В L - формуле преобладают Л (60-70%), М – 7-8%.
Гемограмма детей старше 1 года
Hb постепенно нарстает: до 5-6 лет составляет 110-140 г/л, старше 5 лет – 120-160 г/л. Анемия у детей старше 5-6 лет диагностируется при уровне Hb <120 г/л.
Колебания L составляют 4,0-9,0´109/л. Лейкоцитоз диагностируется при уровне L > 12,0´10 9/л, лейкопения – при уровне L<4,0 ´10 9/л).
В L – формуле в 4-5 лет число Н и Л уравнивается (2 перекрест), после 5 лет количество Л снижается, окончательное содержание Н 60-65% и Л – 25-30% устанавливается в препубертантном или пубертантном периоде.
Колебания Tr 150-400 ´10 9/л (в среднем 200-300 ´10 9/л). Тромбоцитопения наблюдается при снижении количества Tr < 150´10 9/л.
__________________________________________________________________________
Типы нормального гемоглобина
Hb – дыхательный пигмент, содержщийся в Er, с помощью которого осуществляется траспорт молекулярного О2 из легких к тканям. Молекула Hb состоит из 2 частей – гем (4%) и глобин (96%).
Hb Р (9-18 нед. гестации) соответствует периоду желточного кроветворения.
Hb F (8-13 нед.) к рождению составляет 75-80%, с 5 до 12 мес. снижается до 1-2%, характерен для периода печеночно-селезеночного этапа кроветворения.
Hb А состоит из Hb А1 (96-98%), Hb А2 (2-5%) и Hb А3 (0,5-1%). Характерен для периода костно-мозгового кроветворения.
MCV – средний объем Er в кубических микрометрах или фемтолитрах. MCV менее 80 фл расценивается как микроцитоз. Более 95 фл – макроцитоз (фл=10–5/л)
MCH – отражает аболютное содержание Hb в Er в пикограммах, этот показатель надежнее, чем расче ЦП. (N=27-32 пг/эритроцит)
MCHC – среднее насыщение Er гемоглобином и определяется делением концентрации Hb на величину Ht (N=32-36 г%). Снижение MCHC менее 31% отражает абсолютную гипохромию.
RDW – показатель анизоцитоза Er (показатель распределения Er по объему) (N=11,5-14,5%).
_______________________________________________________________________________________
Продолжительность жизни Er составляет 80-120дней, L – 1-3 недели (в среднем 2 недели), Tr – 8-11 дней.
Особенности иммунитета у детей
Иммунитет (И-т) – это способ защиты организма от живых тел и веществ, несущих в себе признаки чужеродной информации (статуса), приводит к ослаблению противоинфекционной резистентности, снижению противоопухолевой защиты, увеличению риска аутоимунных расстройств и заболеваний.
– обладают видовой специфичностью и низкой антигенной активностью
– их образование идет параллельно с проникновением вируса и началом лихорадочной реакции
– их продуцируют клетки, первично-поражаемые вирусами
– наиболее интенсивно продуцируются L
– проявляют свое действие на внутриклеточном этапе репродукции вируса (блокируют образование ДНК, необходимых для репликации вируса)
– обладают антитоксинным действием по отношению к экзо - и эндотоксинам
– низкие дозы И способствуют антителообразованию, а так же в какой-то степени активации клеточного звена И-та
– усиливают фагоцитоз
– модифицируют реакции специфического И-та.
Способность к образованию И сразу после рождения высокая, затем снижается у детей 1-го года жизни, и, постепенно увеличиваясь, достигает максимума к 12-18 годам.
Система комплемента (СК) – сложная система белков сыворотки крови, включает 9 компонентов и 3 ингибитора, состоит из 2-х параллельных систем: классической и альтернативной (подсистема пропердина). Первая активируется С-реактивным белком и трипсин-подобными ферментами (ее участники обозначаются как «компоненты» системы буквой «С»), вторая – эндотоксинами и грибковыми антигенами (ее участники называются «факторами»).
Активированные компоненты СК усиливают фагоцитоз и лизис бактериальных клеток. В результате активации всей СК проявляется его цитолитическое действие. СК обладает защитной функцией, но может способствовать повреждению собственных тканей организма (при гломерулонефрите, СКВ, миокардите и др.).
Компоненты С2 и С4 синтезируются макрофагами, С3 и С4 – в печени, легких и в перитонеальных клетках, С1 и С5 – в кишечнике, С-ингибитор – в печени.
СК формируется между 8-й и 15-й нед гестации, но к моменту рождения уровень и активность в = ½ от уровня матери. В первую нед жизни уровень СК быстро нарастает, и в возрасте 1 мес = уровню взрослых.
Фагоцитоз (Ф) – наиболее древняя защитная реакция организма. Является ранним защитным механизмом плода. Система неспецифического иммунитета представлена циркулирующими фагоцитами (полиморфно-ядерные L, М, Э), а также фиксированными в тканях фагоцитами (макрофаги, клетки селезенки, звездчатые ретикулоэндотелиоциты (купферовские клетки) печени, альвеолярные макрофаги легких, макрофаги лимфатических желез, клетки микроглии мозга). Различают микрофаги (Н) и макрофаги (М и мононуклеары).
Клетки этой системы появляются между 6-й и 12-й нед гестации.
Поглотительная способность фагоцитов у новорожденных развита достаточно, но завершенная фаза Ф еще не совершенна и формируется через 2-6 мес (незавершенный Ф), т. к уровень неферментных катионных белков (лизоцим, лактоферрин, миелопероксидаза и др.), участвующих в завершающей стадии Ф низкое. Уровень Ф, начиная с 1-го мес жизни и на протяжении жизни составляет 40%. Пневмококк Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae не подвергаются Ф Þ более высокая заболеваемость пневмониями у детей раннего возраста. Стафилококк и гонококк даже сохраняют способность размножаться в протолазме фагоцитов.
Специфический иммунитет. Способность к продукции а/т собственными клетками В-системы у плода начинается с 11-12 нед гестации. В целом в/у синтез Ig ограничен и усиливается лишь при ВУИ. Различают 5 классов Ig (А, М, G, E, D)
IgG (70-75%) синтезируются с 5-го мес в/у развития
– в их состав входят а/т, играющие ведущую роль в защите от многих вирусов (корь, оспа, бешенство) и бактерий преимущественно грамм (+), а так же от столбняк, малярия, антирезусные гемолизины, антитоксины (дифтирийный, стафилококковый)
– обладают вируснейтрализующим действием
– способны проходить через плаценту, начиная с 12-й нед гестации, эта способность нарастает с увеличением ее сроков
– возможен обратный переход IgG от плода к матери
– перекрест собственных и материнских IgG отмечается в 5-6 мес жизни (в течение первых 4-6 мес материнские IgG разрушаются и начинается синтез собственных)
– материнские IgG полностью исчезают к 1 году
– не всасываются через слизистую кишечника
– синтез медленный, уровня взрослого достигает к 5-6 годам
IgM (10%) защищают организм от инфекций. В его состав входят а/т против грамм (–) бактерий (шигелла, брюшной тиф), вирусов, а так же гемолизины системы АВО, ревматоидный фактор, противоорганные а/т
– обладают высокой агглютинирующей активностью и способны активировать СК по классическому пути
– в организме плода синтезируются первыми с 3-х мес в/у развития
– попадают в кровь ребенка только при повышенной проницаемости плаценты при гинекологических заболеваниях матери (эндомнтит)
– синтезируются В-Л
– уровня взрослого достигают к 4-5 годам
IgA (20%) образуется лимфоидными клетками слизистой оболочуи ЖКТ и дыхательной системы
– начинают синтезироваться с 7 мес в/у развития
– сыворотчные IgA участвуют в активации СК, в лизисе бактерий и клеток (Er)
– сывороточный IgA является источником для синтеза секреторного
– секркторный IgA до 1 мес практически отсутствует, следы появляются с 1-ой нед жизни
– секркторный IgA образуется лимфоидными клетками слизистой оболочки ЖКТ и дыхательной системы Þ участвуют в системе местного иммунитта
– являются первой линией защиты от инфекций
– в секретах слизистой носа на 1-ом мес жизни отсутсвует и очень медленно нарастает до 2 лет Þ частые ОРВИ
– обладают антисорбционным действием
– поступает с молоком матери
– уровня взрослого достигает к 10-12 годам
– много в молозиве, что компенсирует незрелость местного иммунитета кишечника
IgD (0,001 г/л) об их функции известно мало, обнаруживается в ткани миндалин, аденоидов Þ отвечает за местный иммунитет
– обладает антивирусной активностью
– активирует СК по альтернативному типу
– сроки в/у синтеза изучены недостаточно
– нарастает после 6 нед жизни
– уровня взрослого достигает к 5-10 годам
IgE (реагины) уровень низкий (в сыворотке крови имеет концентрацию 0,0033г/л), однако в пуповинной крови обнаруживается много Л, несущих IgE
– с 11 нед в/у развития синтезируется в печени и легких, а с 21 нед – в селезенке
– с IgE связывают наличие реагинов, участвующих в аллергических реакциях немедленного типа
– активируют макрофаги и Э, что может усиливать фагоцитоз или активность макрофагов (Н)
– с возрастом увеличивается концентрация IgE, что отражает увеличение после 1 года уровня заболеваемости аллергическими заболеваниями.
Иммунодефицитные состояния (ИДС)– нарушение нормального иммунного статуса, которое обусловлено дефицитом одного или мескольких механизмов иммунного ответа.
Недостаточность им-та может быть наследственной (или первичной) (т. е. генетически детерминированной), транзиторной (обусловленной замедлением созревания им-та, чаще гуморального звена) и приобретенной (или вторичной) (вследствие, например, длительного применения лекаоственных препаратов, особенно циостатиков).
Так же можно выделить клеточный, гуморальный, комплементарный иммунодефицит и несостоятельность фагоцитарной функции .
1) Для первичных ИДС по В-клеточной системы характерно:
– повторные и тяжелые гнойные заболевания, вызываемые стрептококками, пневмококками и гемофильной палочкой;
– относительно редки грибковые и вирусные поражения (кроме энтеровирусов и поиомиелита);
– диарейные болезни и рассторойства, связанные с лямблиозом;
– умеренное отставание в росте;
2) Для первичных ИДС Т-клеточной системы характерно:
– повторные тяжелые инфекции, вызываемые вирусами, грибковые осложнения и заболевания, инвазии простейшими, упорные гельминтозы;
– тяжелые осложнения на иммунизацию живыми вирусными вакцинами или вакциной BCG;
– частые диарейные расстройства;
– истощение, отставание в росте и развитии;
– концентрация опухолевых заболеваний в семье.
3) Для первичных фагоцитарных расстройств характерно:
– повторные кожные инфекции и грибковые поражения кожи. Наиболее вероятные возбудители: стафилококк, псевдомонас, кишечная палочка, из грибов – аспергиллиум;
4) Для недостаточности комплементарного характера характерно:
– повторные бактериальные инфекции, вызванные пиогенными возюудителями типа пневмококка или гемофильная палочка;
– необычная чувствительность и частота гонококковой и менингококковой инфекций;
– повторные тяжелые заболевания дыхательных путей и кожи;
– концентрация в семье случаев СКВ, ревматоидного артрита или гломерулонефритов.
Примеры первичной недостаточности клеточного им-та (Т-Л):
1. Синдром Di Georga (гипоплазия вилочковой железы) – аномалия развития, при которой имеется гипоплазия тимуса, паращитовидных желез и множество других пороков развития, включая ВПС. Сочетается с гипокальциемией. Обычно не наследуется. Возникает как результат эмбриопатии с поражением III и IV парафарингеальных жаберных карманов.
Клинически проявляется сразу после рождения тетание, пороками развития лица («рыбообразный рот», расщелина губы и неба, низко посаженные уши, выемка ушной раковины, гипертелоризм, микрогнатия, антимонголоидный разрез глаз), ССС, катарактой, рецидивирующими инфекциями легких и кишечника.
Параклиника: гипокальциемия, гиперфосфатемия, низкое кол-во Т-клеток, нормальное или высокое содержание В-Л и Ig.
У выживших детей (возможно спонтанное выздоровление) кол-во Т-клеток к 5 годам восстанавливается.
Прогноз зависит от своевременности диагностики, возможности корригировать ВПС и дефект Т-систмы (трансплацентация тимуса).
2. Дефицит пурин-нуклеозид-фосфорилазы. Наследуется по аутосомно-рециссивному типу, мутация определена на 14-й хромосоме. У гомозигот ведет к накоплению большого кол-ва гуанозинтрифосфата, ингибирующего рибонуклотидредуктазу, а сл-но и синтез ДНК. Проявляется в возрасте от 6 мес до 7 лет (в первые годы жизни).
Клиника: отставание в развитии, явления спастического пареза и паралича, анемия (мегалобластическая, аутоиммунная или гипопластическая), повторяющиеся ДНК-вирусные инфекции (герпес, CMV), отит, диарея, склонность к судорогам, атаксия.
Параклиника: лимфоцитопения, низкий уровень мочевой к-ты в крови и моче, низкое кол-во Т-клеток при нормальном уровне В-Л и Ig.
3. Синдром коротконогих карликов.
4. Хронический слизисто-кожный кандидоз.
Примеры первичной недостаточности гуморального им-та (В-Л):
1. Агаммаглобулинемия (болезнь Брутона) , сцепленная Х-хромосомой
2. Аутосомно-рецессивная агаммаглобулинеми
3. Синдром Блума наследуется по аутосомно-рецессивному типу и характеризуется карликовым ростом, фотосенсибилизацией, аномалиями хромосом и высокой частотой злокачественных новообразований.
4. Транзиторная гипоглобулинемия
5. Селективный дефицит IgA
6. Дефицит секреторного компонента IgA
7. Селективный дефицит IgM
8. Гипогаммаглобулинемия с повышением уровня IgG
9. Селективный дефицит IgG
10. Дисгаммаглобулинемия
Комбинированная недостаточность гуморального и клеточного им-та.
1. Синдром Вискотта-Олдрича наследуется по рецессивному тип, сцепленному с Х-хромосомой и характеризуется триадой симптомов: рецидивирующие гнойные инфекции (отиты, поражения кожи, легких), геморрагический синдром (пурпура, мелена, носовые кровотечения) вследствие тромбоцитопении и экзема.
2. Атаксия-телеангиэктазия (синдром Луи-Барр) Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Клинически проявляется м-у 1-м и 3-м годами жизни: прогрессирующая мозжечковая атаксия, сочетающаяся с усиливающимся расширением лимфатических сосудов на ограниченных участках (телеангиэктазии), начиная сосудов коньюктивы, далее на слизистой оболочке рта и к 5 годам на коже.
Причины, приводящие к вторичным иммунодефицитам:
Врусные инфекции:
– вирус герпеса человека
– вирус Эпштейна-Барр
– ВИЧ-инфекция
Обменные заболевания:
– сахарный диабет
– недостаточность питания
– уремия
– серповидно-клеточная анемия
– недостаточность цинка
– множественная кокарбоксилазная недостаточность
Состояния с выраженной потерей белка:
– нефротический синдром
– энтеропатия с потерей белка
Другие состояния:
– маловесность и/или недоношенность
– лечение иммунодепрессивными препаратами
– злокачественные неопластические заболевания (OLL, ЛГМ, раковые новообразования вне лимфоидной системы)
– состояния после спленэктомии
– периодонтит
– повторные переливания крови
– нейтропении любой природы
– пересадка костного мозга
В период внутриутробной жизни плода выделяют 3 периода кроветворения. Однако различные его этапы не строго разграничены, а постепенно сменяют друг друга.
Впервые кроветворение (первый его этап) обнаруживается у 19-дневного эмбриона в кровяных островках желточного мешка.
Появляются начальные примитивные клетки, содержащие гемоглобин и ядро, - мегалобласты. Этот первый кратковременный период гемопоэза, преимущественно эритропоэза, носит название внеэмбрионального кроветворения.
Второй (печеночно-селезеночный) период начинается после 6 нед. и достигает максимума к 5-му месяцу внутриутробного развития человека. Сначала гемопоэз происходит в печени и из всех процессов гемопоэза наиболее выражен эритропоэз и значительно слабее - лейко- и тромбоцитопоэз. Мегалобласты постепенно замещаются эритробластами. На 3-4-м месяце внутриутробной жизни в гемопоэз включается селезенка. Наиболее активно как кроветворный орган она функционирует с 5-го по 7-й месяц развития. В ней осуществляется эритроцито-, гранулоцито- и мегакариоцитопоэз. Активный лимфоцитопоэз возникает в селезенке позднее - с конца 7-го месяца внутриутробного развития.
На 4-5-м месяце внутриутробного развития начинается третий (костномозговой) период кроветворения, который постепенно становится определяющим в продукции форменных элементов крови.
К моменту рождения ребенка прекращается кроветворение в печени, а селезенка утрачивает функцию образования клеток красного ряда, гранулоцитов, мегакариоцитов, сохраняя функцию образования лимфоцитов. Кроветворение происходит почти исключительно в костном мозге.
Соответственно различным периодам кроветворения (эмбриональному, плодному селезеночно-печеночному и костномозговому) существует три разных типа гемоглобина: эмбриональный (НЬР), фетальный (HBF) и гемоглобин взрослого (НЬА). Эмбриональный гемоглобин (НЬР) встречается лишь на самых ранних стадиях развития эмбриона. Уже на 8 -10-й неделе беременности у плода 90 - 95% составляет HBF, и в этот же период начинает появляться НЬА (5 - 10%). При рождении количество фетального гемоглобина варьирует от 45 до 90%. Постепенно HBF замещается НЬА. К году остается лишь 15% HBF в составе общего гемоглобина эритроцитов, а к 3 годам количество его не должно превышать 2%. Типы нормального гемоглобина отличаются между собой аминокислотным составом и сродством к кислороду.
Существуют также многочисленные аномальные типы гемоглобинов, которые передаются по наследству. Общей характеристикой заболеваний, связанных с генетически предопределенной аномалией гемоглобина, является наклонность эритроцитов, несущих патологический гемоглобин, к гемолизу. В этом случае развиваются гемолитические анемии.
Еще по теме Понятие об эмбриональном кроветворении.:
- Хорионкарцинома в сочетании с тератомой или эмбриональным раком
- ОПЛОДОТВОРЕНИЕ И РАННИЕ СТАДИИ ЭМБРИОНАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ЧЕЛОВЕКА
- Повышение оплодотворяемости, профилактика эмбриональной смертности, перинатальной патологии с использованием гонадотропинов и гонадолиберинов
