Алгоритм оказания неотложной помощи при гипогликемической коме. Гипогликемическая кома (признаки, алгоритм неотложной помощи и последствия)

Гипогликемическая кома - системное расстройство, возникающее при снижении уровня глюкозы в крови. Развивается у больных сахарным диабетом при передозировке инсулина или повышенном расходе энергии. Требует неотложных мероприятий. В противном случае при несвоевременном оказании помощи возможен летальный исход.

Чем опасна гипогликемическая кома?

Наиболее серьёзным осложнением погрешностей режима диабетика является гипогликемическая кома - состояние, развивающееся при резком падении концентрации глюкозы в крови. Основная причина развития такого состояния - несоответствие дозы инсулина имеющейся глюкозе в организме.

Первая помощь

Итак, перед нами человек в коме. При беглом осмотре у него в карманах найден инсулин, глюкометр или карточка диабетика. Если это ребёнок - инсулина или глюкометра в зависимости от возраста может не быть, но какая-то памятка о диабете на всякий случай присутствовать должна.

Алгоритм действий при оказании помощи взрослым и детям сходен.

На догоспитальном этапе для 1 стадии гипогликемического состояния будет достаточно приёма сладкого чая или углеводной пищи с добавлением фруктового сока.

На 2 стадии необходим незамедлительный приём легкоусвояемых углеводов (соков, сиропов, чая с сахаром, варенья, компотов). Как правило, своевременный приём углеводов позволяет предотвратить дальнейшее развитие комы и нормализовать состояние больного.

Для эффективного оказания неотложной помощи при 3 стадии заболевания следует первым делом вызвать скорую помощь. Далее уложить больного набок для предотвращения захлёбывания. При необходимости освободить рот от еды, слизи или посторонних предметов. Основное лечебное мероприятие при данном состоянии - любым способом ввести в организм глюкозу. В идеале это должна быть внутривенная инъекция. Медленно вводим 40% раствор глюкозы внутривенно в объёме не превышающий 100 мл. Больной чаще всего приходит в себя «на кончике иглы». При появлении сознания прекращаем внутривенное введение.

Если нет возможности или навыков сделать укол - то надо ввести глюкозу через рот. При сохранённом глотательном рефлексе дать пить сладкую воду (должна быть на белом сахаре, а не на заменителях типа сахарина), сок или тот же раствор глюкозы. В случае отсутствия возможности глотания - осторожно по капельке капать под язык. Если нет сладкой жидкости - положить больному под язык шоколад или карамель, только при этом внимательно следить, чтобы он не подавился. Как правило, сладости есть при себе у большинства диабетиков в карманах. Если доза инсулина не была чересчур большой - то коматозное состояние редко заканчивается летально.

Лечение 4 и 5 стадий проводят на госпитальном уровне в реанимационном отделении.

Однако гипогликемическая кома опасна другим. Вследствие голодания нервной ткани массово гибнут нейроны головного мозга. После каждого приступа падает интеллект, снижается способность к запоминанию, расшатывается психика. В случае частых гипогликемий у детей следствием будет неминуемое отставание в развитии и в более тяжёлых случаях - олигофрения. У пожилых людей на фоне гипогликемии часты инфаркты и инсульты.

Профилактика

Профилактика гипогликемии у пациентов страдающих сахарным диабетом включает два пункта. Первый заключается в подборе индивидуальной дозы инсулина и контроле его введения. Второй в сбалансированном питании в соответствии с количеством сахаропонижающих препаратов и умеренных физических нагрузок. Малейшее отклонение от необходимых рамок чревато серьёзными последствиями.

Гипокликемическая кома - либо следствие нарушения рекомендаций врача, либо собственная неосторожность пациента. При малейших проявлениях приступа нужно следовать правилам оказания первой помощи.

Развивается в результате резкого падения содержания сахара в крови, снижения утилизации глюкозы мозговой тканью и гипоксии мозга. Гипогликемические состояния и кома возникают вследствие передозировки инсулина или пероральных сахароснижающих препаратов, недостаточного введения углеводов, чрезмерной мышечной нагрузки, а также при нарушении выработки инсулиназы, которая разрушает инсулин в печени. Возникает при снижении сахара крови ниже 36 мг % (2 ммоль/л).

Симптомы

Коме предшествуют чувство сильного голода, головокружение, потливость, ощущение тревоги. По мере нарастания гипогликемии у больных появляются психомоторное возбуждение, агрессивность, зрительные и слуховые галлюцинации, преходящие парестезия и диплопия,тахикардия.

При дальнейшем нарастании гипогликемии у больных возникают тонические судороги (с преобладанием тонуса разгибателей), потеря сознания. При этом кожные покровы влажные, дыхание поверхностное, зрачки узкие, реакция на свет и корнеальные рефлексы отсутствует, АД снижено. Содержание сахара в крови снижено до 2 ммоль/л и более.

Первая медицинская помощь

При сохраненном сознании — сладкое питье или несколько кусочков сахара. При отсутствии сахара, конфет и т. п. съесть несколько кусочков белого хлеба.

Доврачебная помощь

Внутривенно ввести 40 мл 40% раствора глюкозы, после восстановления сознания - сладкий чай. При невозможности внутривенного введения - 200 мл 5% раствора глюкозы под кожу или через клизму. В сомнительных случаях первоначально внутривенно вводится пробная доза глюкозы - 20 мл 40% раствора. Улучшение состояния и восстановление сознания в течение 10-15 мин подтверждают диагноз гипогликемической комы и дают основание для дальнейшего введения глюкозы.

Врачебная неотложная помощь

Медицинский пункт

При установлении диагноза - внутривенно 40- 60 мл 40% раствора глюкозы, после восстановления глотательного рефлекса напоить больного сладким чаем. При низком АД внутримышечно или внутривенно 1 мл 1 % раствора мезатона, 2 мл кордиамина.

После выведения из коматозного состояния - эвакуация в госпиталь (омедб), на санитарном транспорте, лежа на носилках, в сопровождении врача.

Омедб, госпиталь

Лечение проводить под контролем уровня сахара крови. Внутривенно медленно 40-60 мл 40% раствора глюкозы (через 20-30 мин повторить). Если сознание не восстановилось - внутривенно капельно 500 мл 5% раствора глюкозы, подкожно - 0,5-1 мл 0,1% раствора адреналина, внутримышечно 150-200 мг гидрокортизона. Если после устранения гипогликемии не восстановлено сознание, продолжить внутривенное введение 5% раствора глюкозы, внутримышечно 1-2 мл глюкагона через каждые 2 ч 4 раза в сутки внутривенно капельно по 30 мг преднизолона. При затянувшейся коме для предупреждения отека мозга внутривенно капельно - 15% раствор маннитола (0,5-1 г/кг).

Нечаев Э.А.

Инструкция по неотложной помощи при острых заболеваниях, травмах и отравлениях. Часть I

Гипогликемическая кома — это патологическое состояние нервной системы человека, вызванное острой нехваткой глюкозы в крови для питания клеток головного мозга, мышечных и других клеток организма. Состояние гипогликемической комы развивается быстро, в результате происходит угнетение сознания, всех жизненно важных функций. В случае несвоевременного оказания первой мед. помощи возможны состояния, угрожающие жизни человека: остановка сердца, отказ дыхательного центра в продолговатом мозге.

Гипогликемическая кома является логическим завершением длительной гипогликемии. Поэтому крайне важно уметь распознавать состояние-предвестник - гипогликемию.

Причины гипогликемической комы

Из самого термина становится ясно, что причиной гипогликемической комы является длительная . Рассмотрим основные причины гипогликемии.

Наиболее часто гипогликемическая кома развивается у людей, страдающих сахарным диабетом. Это заболевание связано с недостаточным выделением гормона инсулина бета-клетками поджелудочной железы. Иногда же секреция инсулина может оставаться на уровне нормы, но по невыясненным причинам, клетки, имеющие специфические для инсулина рецепторы, перестают воспринимать инсулин, который вырабатывается собственной поджелудочной железой. Это приводит к состоянию стойкой гипергликемии с довольно выраженной клинической картиной: повышение аппетита, жажда, заставляющая выпивать до шести литров жидкости, слабость и недомогание после употребления пищи, потеря веса и другие симптомы. Это заставляет людей принимать экзогенный инсулин, ведь в противном случае может возникнуть гипергликемическая кома или другие тяжелые последствия.

Кроме инсулинозависимого диабета есть еще другие формы, при которых инсулина вырабатывается меньше, чем необходимо, что и приводит к типичным симптомам для сахарного диабета, но менее выраженным или проявляющимся только после употребления углеводной пищи. Для такого типа диабета лечение обычно заключается в приеме препаратов, усиливающих секрецию инсулина, и специальной диеты. Сахароснижающие препараты, например, Глибенкламид, обладают рядом побочных эффектов, а при передозировке могут спровоцировать состояние гипогликемической комы.

При использовании инсулинотерапии наибольшее предпочтение врачи отдают назначению либо инсулина ультракороткого действия, либо пролонгированного. Заместительная терапия инсулином ультракороткого действия основывается на введении непосредственно тогда, когда потребность организма наиболее велика — перед приемом пищи (так как действие наступает через некоторое время) и на ночь. Именно из-за этой особенности терапии существует довольно большая вероятность провоцирования гипогликемической комы, например, если после введения инсулина перед едой принятия пищи не последовало.

При использовании традиционной схемы инсулинотерапии (треть инсулина ультракороткого действия, остальное — длительного) самым важным условием для человека является строжайшее следование диете. Диета необходима для того, чтобы избежать развития гипер- и гипогликемии, а также гипогликемической комы. Питание дробное, пяти- шестиразовое, с соблюдением всех критериев: пищевая ценность-потребность, сопоставление количества хлебных единиц к количеству вводимого инсулина.

По каким-либо причинам может возникнуть критическое несоответствие введенного человеком инсулина (гормон, отвечающий за переработку глюкозы) и употребленной углеводной пищи. В связи с тем, что в организме циркулирует достаточное количество инсулина, а глюкозы в крови не прибавляется, развивается состояние гипогликемии, способное спровоцировать такое состояние, как гипогликемическая кома. Человек, поглощенный в свои повседневные заботы, может вовремя не заметить постепенно нарастающие симптомы гипогликемии.

Кроме того, даже при соблюдении режима питания, больной может ошибочно или намеренно ввести инсулин не по правилам (не под кожу, а внутримышечно). Это приводит к более быстрому всасыванию и сильному эффекту инсулина, который неизбежно повлечет за собой состояние гипогликемии и в последствии вызовет гипогликемическую кому.

Еще один вариант нарушения режима и правил введения инсулина — употребление алкогольных напитков накануне. Уже давно установлено, что алкоголь препятствует нормальному обмену углеводов (в том числе и глюкозы).

К состоянию гипогликемической комы может привести незапланированная физическая нагрузка без коррекции режима питания и введения инсулина. Иными словами, после введения гормона последовала резкая физическая нагрузка, для которой просто не хватило имеющегося количества энергии (которая большей частью берется при переработке глюкозы).

Бывают нестандартные ситуации, когда человеку, который имеет свободный доступ к инсулину, неожиданно захотелось свести счеты с жизнью посредством передозировки медикаментами. Таких людей удается спасти, если они предварительно обращались за психологической помощью или накануне говорили о подобном желании близким людям.

Вот уже несколько десятилетий гипогликемическая кома используется как терапевтический шоковый метод лечения в психиатрической практике. Инсулино-шоковая терапия наряду с электро-судорожной терапией способствуют замедлению развития симптоматики у больных тяжелой, быстро прогрессирующей формой и некоторых других психических заболеваний. Такие процедуры проводятся только в условиях стационара после длительной предварительной подготовки и, конечно, они сопряжены с неким риском.

У пожилых людей с сахарным диабетом очень редко, но все же может возникать острая гипогликемия или даже гипогликемическая кома в ответ на прием сахароснижающих препаратов. А именно, такие случаи были зарегистрированы после приема больших доз препаратов производных сульфонилмочевины (Гликвидон, Глибенкламид и др.) и недостаточного питания в течение дня.

И конечно, одна из причин гипогликемической комы — ошибка дозировки, например, при наборе инсулина в шприц иного объема и маркировки (используются шприцы со стандартной дозировкой 40 и 100 единиц на миллилитр), и, как следствие, введение дозы, превышающей разовую в 1,5 — 2 раза. В некоторых случаях такое введение может вызвать шоковое состояние и почти мгновенное развитие комы.

Прямое влияние на возникновение состояния гипогликемии оказывает опухоль поджелудочной железы, клетки которой вырабатывают инсулин — инсулома. Опухолевое разрастание клеток поджелудочной железы с действующими островками Лангерганса может доставить немало хлопот пациенту, потому что она весьма сложно диагностируется. Иногда секреция инсулина опухолью достигает критических цифр, вызывая гипогликемическую кому.

Вышеперечисленные причины могут привести как к внезапному развитию гипогликемической комы, так и к постепенному развитию гипогликемии, а после — комы.

Гипогликемическая кома симптомы

Клиника гипогликемической комы у многих пациентов обычно смазана, в первый час мало кто обращает внимание на симптомы. Начальные проявления понижения уровня глюкозы в крови связаны с «голоданием» головного мозга и связанными с этим химическими процессами в нейроцитах и синапсах (клетки головного мозга), ведь клетки начинают синтезировать энергию из резервных веществ, совершенно для этого не предназначенных. На фоне слабости нарастает , которая практически не снимается обезболивающими препаратами. Отмечается похолодание рук и ног, влажность ладоней и стоп. Появляются «приливы» жара, а в летнее время возможны и предобморочные состояния из-за нарушений терморегуляции и кровообращения.

Становится заметной бледность и онемение (покалывание) носогубного треугольника, который всегда явно отображает степень насыщения мозга кислородом и глюкозой. В таком состоянии люди обычно агрессивны, нетерпеливы к критике. При нарастании гипогликемии усиливается утомляемость, заметно падает трудоспособность, особенно в интеллектуальной сфере. Появляется одышка при ходьбе и легких нагрузках. Возможно временное снижение остроты зрения до восстановления необходимого уровня глюкозы. Со временем усиливается дрожание пальцев рук, а позже и прочих групп мышц.

У всех без исключения больных возникает сильное чувство голода. Иногда оно настолько выражено, что его описывают как ощущение, граничащее с тошнотой.

На более поздних этапах развития гипогликемической комы возможно двоение в глазах, сложность фокусировки зрения, ухудшение цветовосприятия (цвета кажутся более тусклыми или все вокруг в серых тонах).

Нарушения в нервном центре управления движениями приводят к снижению точности движений, что может привести к несчастным случаям на производстве и в быту, за рулем и при выполнении привычных действий.

Если такое состояние настигло человека во время пребывания в стационаре лечебного учреждения, необходимо сказать об этом медсестрам и лечащему врачу. Они сделают необходимые анализы (моча на ацетон, кровь на сахар) и приступят к лечению гипогликемической комы.

Из нарушений в сердечно-сосудистой системе следует отметить нарастающую тахикардию. Это вид количественного нарушения ритма сердечных сокращений. В некоторых случаях тахикардия может достигать 100-145 и более ударов в минуту, а к ощущению сердцебиения присоединяется чувство страха, одышка, приливы жара. При приеме углеводной пищи или сахаросодержащих продуктов (сладкий чай, леденцы, кубик сахара) сердце постепенно «успокаивается», частота ударов в минуту уменьшается, а другие симптомы исчезают без следа.

Признаки гипогликемической комы

Гипогликемическая кома — одно из немногих состояний, которое имеет молниеносный характер развития. Признаки, характерные только для гипогликемической комы, должны подтолкнуть к правильному оказанию первой медицинской и доврачебной помощи. Ведь в состоянии комы организм человека находится у черты жизни и смерти, и любая ошибка при лечении или оказании неотложной помощи может оказаться фатальной.

Предкоматозное состояние имеет ряд особенностей: резкое начало клонических и тонических судорог или эпилептиформного припадка. Начинается с подергивания мышц по всему телу и стремительно усиливается до крайней степени — судорожного припадка. Это состояние опасно тем, что возникает совершенно непредсказуемо, и человек может стать жертвой автомобильной катастрофы, падения с высоты.

Состояние гипогликемической комы обусловлено реакцией продолговатого мозга на гипогликемию: полная потеря сознания, зрачки расширены. При детальном осмотре: кожа бледная, холодный липкий пот, дыхание незначительно ослаблено, артериальное давление нормальное или повышено, пульс нормальный или немного учащен, коленные и локтевые рефлексы усилены.

Сознание отсутствует, что выражается отсутствием реакции на физические раздражители, например, похлопывание по щекам, окрики, обливание холодной водой и другие методы «пробуждения». Зарегистрировано множество случаев, когда люди после выхода из гипогликемической комы утверждали, что видели все происходящее вокруг со стороны. Официальной наукой эти сведения не подтверждены и считаются слишком реалистичными наплывами иллюзий во время бессознательного состояния.

Дыхание в начальных стадиях гипогликемической комы изменено незначительно. Но самым грозным осложнением является отказ дыхательного центра. Это значит, что дыханию больного (ритму, равномерности, глубине) должно уделяться должное внимание при транспортировке или реанимационных мероприятиях. Если дыхание поверхностное, то есть, при поднесении зеркала ко рту пациента есть запотевание, необходимо вводить стимуляторы дыхания, так как, упустив момент, можно потерять человека.

Клиника гипогликемической комы сочетает в себе множество признаков неотложных состояний, и только сопоставление всех симптомов в единую картину поможет медработнику, родственнику или случайному прохожему оказать правильную помощь.

Если человеку оказана помощь верно, то он приходит в сознание в течение 10-30 минут (при отсутствии осложнений гипогликемической комы).

Гипогликемическая кома у детей

Основной принцип развития и протекания гипогликемической комы у детей схож с таковым у взрослых.

Причиной гипогликемической комы у детей также может послужить неправильное введение инсулина, длительное голодание, несоблюдение диеты при редких наследственных заболеваниях (недостаточность ферментов пищеварения, непереносимость глюкозы, галактозы или фруктозы).

У детей гипогликемию сложней отличить от самых разнообразных состояний, ведь дети, особенно дошкольного возраста, часто не могут описать, что же конкретно их беспокоит.

При головной боли, ребенок скорее всего будет плаксивым, неспокойным. При синдроме абдоминальной боли (боль в животе, как реактивное проявление гипогликемии) у детей снижен аппетит, от еды могут и вовсе отказываться, хотя голод — один из явных симптомов гипогликемии.

На следующем этапе протекания гипогликемии у детей они становятся вялыми, ко всему безразличными, совершенно неконтактными. Все это происходит на фоне предшествующего благополучия. Такие перемены в поведении ребенка должны насторожить родителей.

Как и у взрослых, наблюдается бледность кожи, сильное дрожание рук, а также потливость ладоней. Кроме того, случаются , особенно наряду с предобморочным состоянием при смене положения тела (при резком вставании).

Стоит иметь в виду, что у детей намного быстрее развиваются все симптомы, хоть и клиника гипогликемической комы не отличается от таковой у взрослых: быстрое начало, судороги, потеря сознания; типичные для комы проявления: замедление дыхания, частоты сердечных сокращений, понижение артериального давления. Летальный исход или непоправимые нарушения в головном мозге наступают быстрей, поэтому от скорости и слаженности действий людей, оказывающих помощь, зависит жизнь и здоровье ребенка.

Лечение гипогликемической комы

Чтобы терапия такого серьезного состояния, как гипогликемическая кома, была эффективна, необходимо убедиться, что данное состояние — кома, а после, что эта кома именно гипогликемическая. Правильная постановка диагноза имеет в этом случае огромное значение. Например, при подозрении на гипергликемическую кому раннее введение раствора глюкозы может привести к летальному исходу.

Многое зависит от того, есть ли свидетели, которые могли бы описать поведение человека перед потерей сознания, описать его жалобы, предоставить данные о препаратах, которые больной принимал в последнее время. Если свидетели верифицировали судороги, а после потерю сознания, предварительное введение инсулина или длительное голодание пострадавшего, то можно смело начинать реанимационные мероприятия по диагнозу «гипогликемическая кома». А если человек уже был найден в бессознательном состоянии, рядом не было никаких следов использования медикаментов (инсулина или сахароснижающих препаратов), то для начала его необходимо доставить в медицинское учреждение, где будут проведены экспресс-тесты на количество глюкозы, ацетона, кетоновых тел, а уже после — лечебные мероприятия.

На ранних этапах развития гипогликемической комы (в состоянии гипогликемии) самым лучшим профилактическим методом комы является прием сладкой и углеводной пищи. При этом не следует употреблять шоколадные конфеты, так как в них содержится большое количество различных жиров, ароматизаторов, вкусовых наполнителей сомнительного происхождения и мало глюкозы. Человеку, страдающему диабетом, лучше всего носить в кармане несколько обычных леденцов, но не шоколад.

Доктор обязательно должен проводить беседы с людьми, страдающими сахарным диабетом, особенно с детьми или их родителями, о важности соблюдения диеты, режиме приема медикаментов, а также о правильном распределении физической нагрузки.

Следует с осторожностью использовать инсулин длительного действия. Его рекомендуют вводить под кожу бедер или плеча, так как всасывание его в этих местах более медленное. Очень важной задачей является проведение исследования гликемического профиля в течение суток. Это облегчит задачу выбора инсулина для введения на ночь и даст возможность предотвратить гипогликемию во сне.

Людям, страдающим сахарным диабетом первого типа, необходима диета с учетом их энергетической потребности. Иными словами, количество поступающих калорий должно быть в полной мере использовано организмом, а количество введенного инсулина должно соответствовать употребленным углеводам. Для облегчения подсчета калорийности больными могут быть использованы различные таблицы с указанием пищевой ценности, как отдельных продуктов, так и готовых блюд. А вот для подсчета углеводной нагрузки в продуктах используются хлебные единицы. Одна такая единица примерно соответствует 12 граммам углеводов вместе с пищевыми волокнами. Или 25-ти граммам обыкновенного хлеба. Хлебные единицы используются для самоконтроля диеты при сахарном диабете, они призваны улучшить качество жизни диабетиков, приучая к ответственности за собственное здоровье.

Для лечения гипогликемической комы используется раствор глюкозы 10% в количестве от 100 до 250 миллилитров. Это необходимо для поддержания постоянного уровня глюкозы в кровотоке. Если пациент не пришел в сознание во время инфузии глюкозы, необходимо принять меры по предотвращению отека мозга — внутривенно ввести 15-ти процентный раствор Маннитола из расчета от 1 до 2,5 миллиграмм на один килограмм массы тела, а после ввести Фуросемид (Лазикс) 75 — 110 мг внутривенно струйно. Маннитол является представителем группы осмотических диуретиков, его действие основано на физических законах взаимодействия молекул воды и лекарственного вещества. Выводится из организма в неизменном виде с притянутыми молекулами воды. Лазикс же оказывает специфическое воздействие в почечном аппарате, стимулирует образование мочи и ее дальнейшее выделение. Вводить его следует с большой осторожностью, так как он может вызвать профузный диурез — безостановочную потерю жидкости организмом.

В плане профилактики или лечения церебральных осложнений гипогликемической комы хорошо подходят препараты, такие как Пирацетам или Ноотропил. Эти препараты являются типичными представителями так называемых ноотропов — средств, улучшающих мозговое кровообращение. Они также применяются у пожилых людей и у пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения. Для предотвращения острого повышения артериального давления в сосудах головного мозга применяют раствор сульфата магния, более известного как Магнезия. Вводят обычно до 10 мл (в зависимости от массы тела) в концентрации, не превышающей 25%.

Введение раствора глюкозы необходимо проводить под лабораторным контролем ее уровня в крови. Когда концентрация глюкозы достигнет 14 — 16 ммоль на литр, следует начать вводить инсулин ультракороткого действия подкожно в дозировке до 6 ЕД каждые 3 — 5 часов.

Неотложная помощь при гипогликемической коме

Клиника гипогликемической комы является прямым свидетельством того, что состояние это крайне опасно для жизни человека. Осложнения гипогликемической комы при несвоевременно начатой или неправильно проведенной терапии могут существенно снизить качество жизни человека, приведя к инвалидности или различного рода декомпенсациям. Из острых осложнений гипогликемической комы может произойти отек головного мозга или же кровоизлияния в мозг из-за артериальной гипертензии.

Поэтому важно руководствоваться правилами этапности при оказании неотложной помощи при гипогликемической коме.

Для начала пострадавшему вводят 1 мл глюкагона, который стимулирует выработку глюкозы из гликогена в печени. Если введение не дало ожидаемого результата, это может свидетельствовать об истощении эндогенных запасов гликогена или об употреблении алкоголя накануне. Далее вводят гипертонический (40%) раствор глюкозы внутривенно, струйно, однократно до 110 мл (в зависимости от массы тела и реакции организма на введение). Это должно поспособствовать нормализации уровня глюкозы в крови, а при идеальных условиях — выходу человека из комы непосредственно под конец инфузии. Если же после введения гипертонического раствора остается выраженная клиника гипогликемической комы, то следует переходить к капельному введению раствора глюкозы более низкой концентрации в объеме до 250 - 300 мл.

Для того чтобы предотвратить отек мозга, человеку нужно ввести внутривенно капельно осмотические диуретики (Маннит и Манитол). А после — так называемые экстренные диуретики (Фуросемид или Лазикс). Обязательно перед инфузионной терапией необходимо установить минимум два катетера — для внутривенного введения лекарств и в мочевой пузырь, так как будут применяться диуретики. С осторожностью нужно вводить инсулин короткого действия, когда уровень гликемии достигнет 13 — 17 миллимоль на литр крови, чтобы снизить до нормы, не провоцируя при этом новый приступ гипогликемической комы.

Есть еще и немедикаментозный метод оказания неотложной помощи при гипогликемической коме. Это сильные щипки и удары в область наибольшей мышечной массы. Аргументируется это тем, что при физическом воздействии, в кровь высвобождается большое количество адреналина и других катехоламинов, стимулирующих экстренный синтез глюкозы в печени. Но, опять же, этот метод не поможет при истощении запасов гликогена.

Во время интенсивной терапии необходим осмотр дежурного невролога-реаниматолога и кардиолога для фиксации и оценки электрокардиограммы и электроэнцефалограммы. Эти мероприятия позволят оценить тяжесть течения гипогликемической комы, а также спрогнозировать возможные осложнения гипогликемической комы.

После выхода из комы за больным нужно вести тщательное наблюдение во избежание рецидивов. Лечащий врач-эндокринолог должен пересмотреть тактику лечения и провести полное обследование пациента, которое должно включать как лабораторные, так и инструментальные методы исследования в течение суток на протяжении одной или двух недель.

Кроме того, важна коррекция диеты. Она должна быть основана на индивидуальном распорядке дня, особенностях рабочего графика и на суточных колебаниях гликемии. Для недопущения приступов гипогликемии необходимы дробные частые приемы пищи с употреблением небольшого количества быстроусваеваемой высокоуглеводной пищи. Инсулинотерапию также нужно откоррегировать под распорядок дня. По возможности она должна быть боллюсной — дополнять недостаток вырабатываемого инсулина во время еды (ультракороткого действия). Такое введение инсулина предотвращает возможные последствия стрессовых ситуаций и физических нагрузок, которые часто возникают при применении инсулина пролонгированного действия.

Прием пищи должен строго соответствовать необходимой энергии. Зачастую используется такое распределение, чтобы около четверти всей принятой еды приходилось на завтрак и ужин, на обед — около 15%, а остальное должно оставаться на промежуточные «перекусы».

Таким образом, важная роль в предотвращении клинических проявлений гипогликемии и развитии гипогликемической комы принадлежит профилактике. Все предписания врача пациенту с диагнозом обязательны к выполнению. Именно от самоконтроля больного зависит состояние его углеводного обмена, а значит, и всего организма. Правильное питание, грамотно составленный распорядок дня, график приема пищи и медикаментов поможет человеку добиться стойкого улучшения самочувствия, а значит, и качества жизни.

Само же лечение гипогликемической комы включает купирование симптомов и предотвращение последствий.

Неотложная помощь при гипогликемической коме подразумевает экстренное восполнение количества глюкозы в крови. Важно также предотвращение негативных осложнений со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой систем. К этим мероприятиям относят меры по предотвращению отека мозга, злокачественной внутричерепной гипертензии, которые реализуются введением диуретических препаратов. На последнем этапе лечения гипогликемической комы человек должен получить регидратационную и дезинтоксикационную терапию. Это необходимо для выведения возможных производных ацетона из крови и нормализации жидкостного баланса.

При выписке из стационара после гипогликемической комы пациент должен пройти обследование у врачей узкой специализации для раннего выявления каких-либо незамеченных или слабо выраженных осложнений.

Еще статьи по данной теме:

Гипогликемическая кома представляет собой болезненное состояние нервной системы, когда появляется острая недосточность глюкозы в крови, которая питает клетки мышц, головного мозга и т.д. Данное состояние развивается мгновенно, в итоге угнетается деятельность всех важных для жизни функций и в особенности сознания.

Если своевременно не оказать медицинскую помощь, то развивается состояние, которое несет угрозу для жизни человека, такое как остановка сердца и остановка работы дыхательной системы в продолговатом мозге. Гипогликемическая кома развивается на фоне длительного течения гипогликемии. Поэтому очень важно знать, что предшествует этому состоянию, чтобы не допустить страшные последствия.

Основные причины болезни и факторы риска

Патогенез заболевания основывается на следующих причинах:

• Слишком большой прием препаратов, направленных на снижение сахара в крови или инсулина.
• После обычной дозы инсулина недостаточное количество потребляемых углеводов.
• Высокий порог чувствительности к каминсулину.
• Попытки снизить инсулиновую активность печени.
• Гиперинсулинизм.
• Интоксикация организма из-за чрезмерной дозы алкоголя.

В некоторых случаях гипогликемия наступает по следующим причинам, которые фиксируются намного реже:

1. Передозировка аспирином или бета-адриноблокаторами.
2. При наличии почечной недостаточности, в хронической стадии.
3. Появление гепатоцеллюлярной карциномы.
4. Недостаточность работы гипофиза.

Все эти обстоятельства способствуют снижению объема глюкозы.

Гипогликемическая кома при некоторых обстоятельствах сравнима с гипоксией мозга. Так как при малом проникновении глюкозы в кровяное русло наступает энергетическое голодание мозговых клеток, в них нарушается работа окисления и восстановления. В результате наступают функциональная и органическая дегенерация клеток нейронов, и постепенная их гибель.

К гипогликемии сильно восприимчивы нейроны коры крупных полушарий мозга, наименее же чувствительны основы продолговатого мозга. По этой причине даже при наступлении гипогликемической комы у человека длительное время нормально функционирует сердечная система, тонус сосудов и работа дыхательных органов.

Основные симптомы гипогликемии и гипергликемии

Гипергликемия бывает острой и хронической. Основными ее симптомами считаются следующие проявления организма:

• человеку постоянно хочется пить;
• частые позывы к мочеиспусканию;
• быстрая утомляемость;
• снижение веса;
• перед глазами возникает затуманенность;
• сухость кожи, за счет этого появляется зуд;
• появление аритмии;
• развивается дыхание по Куссмаулю;
• наличие других инфекций, которые с трудом поддаются терапии и приобретают вялотекущее состояние (отиты, кандидозы и т.д.);
• коматозное состояние.

При острой гипергликемии могут добавиться такие признаки:

• нарушенное сознание;
• кетоацидоз;
• сильное обезвоживание, которое развивается вследствие осмотического диуреза и глюкозурии.

Гипогликемия делится на вегетативное и нейрогликопеническое состояние, от вида формы зависит и течение болезни.

При вегетативной гипогликемии развиваются следующие симптомы:

• человек становится агрессивным или легковозбудимым, появляется тревожное состояние;
• сильное потоотделение;
• тремор и гипертонус мышц;
• высокое артериальное давление;
• расширенные зрачки;
• бледность кожных покровов;
• аритмия;
• частое подташнивание, которое в некоторых случаях приводит к рвоте;
• общая слабость;
• постоянное чувство голода.

Нейрогликопеническое состояние может проявиться подобными симптомами:

• снижением концентрации внимания;
• развиваются головные боли и головокружения;
• человек может терять пространственную ориентацию;
• нарушаются координации движения;
• развивается парестезия;
• в глазах двоится;
• поведение становится неадекватным;
• потеря памяти;
• нарушается циркуляция крови и работа дыхательной системы;
• постоянно хочется спать;
• помутнение в сознании;
• развитие предобморочных состояний, иногда обморок;
• впадение в кому.

Человек, страдающий от сахарного диабета, должен знать о симптомах болезни. Нужно это для того, чтобы была своевременно оказана неотложная помощь при гипогликемической коме.

Как в начале заболевания определить гипогликемическую кому

Кома может возникнуть молниеносно. Предупредить ее крайне сложно. Стоит внимательно наблюдать за человеком, чтобы вовремя оказать начальную доврачебную помощь без всяких осложнений. Это связано с тем, что подобное заболевание несет за собой угрозу жизни.

Проявляется предкоматозное состояние следующими особенностями:

• Резко развиваются клонические и тонические судороги, напоминающие эпилептический припадок.
• Данные симптомы развиваются неожиданно. Поэтому могут послужить причиной аварии, падения с высоты и т.д.
• Другой признак болезни это потеря сознания, причем зрачки у человека расширены.
• Если детально осмотреть больного, то кома проявляется бледностью кожи, наличием холодного пота, еле проступающим дыханием, артериальное давление может быть в норме или повышенным, то же самое происходит и с пульсом.
• Происходит усиление коленных и локтевых рефлексов.
• Так как сознание нарушено, человек не будет реагировать на внешние раздражители – яркий свет, удары по щекам, опрыскивание водой и т.д.

В начале впадения в кому, дыхание изменяется незначительно. Имеется угроза полного отсутствия дыхания. Поэтому этому пункту следует уделить особое внимание, так как при транспортировке больного состояние дыхания может нарушиться.

Чтобы проверить имеется ли поверхностное дыхание, необходимо ко рту человека поднести зеркальце которое должно запотеть. В этом случае потребуется ввести стимулятор дыхания, так как по мере развития гипогликемической комы человек может вообще перестать дышать.

Диагностические мероприятия

По лабораторным показателям гипогликемическая кома возникает при условии содержания сахара в крови менее 3 ммоль/л. Но эти данные не могут быть стандартом для всех, так как некоторые пациенты впадали в кому при содержании сахара в крови 5-7 ммоль/л и даже больше. Также гипогликемическое состояние можно определить посредством введения глюкозы внутривенно и организм покажет при этом положительную реакцию.

Неотложная помощь и интенсивная терапия

Если человек чувствует предкоматозное состояние, то можно помочь себе самому. В это время рекомендуется выпить сладкий чай, съесть кусочек сахара или конфету. Подойдут любые продукты с содержанием быстрых углеводов.

В это же время можно влить раствор гликогена. Как правило, больные сахарным диабетом, предупреждены о подобном состоянии и у них всегда должно быть под рукой это вещество, набранное в шприц. В случае опасности оно вводится внутримышечно. Это неотложная помощь при гипогликемической коме, которую можно оказать себе самому. Если эффект от этого отсутствует, то немедленно вызывайте скорую помощь.

Прибывшие врачи в экстренном порядке вводят внутримышечно 40% глюкозу. После чего глюкоза вводится и капельно, это необходимо, даже если пациент чувствует себя лучше, так как имеется вероятность повторения подобного состояния. Обычно эти меры помогают человеку предотвратить развитие гипогликемической комы.

Если же действия с глюкозой не помогли, то на это могут быть другие причины гипогликемической комы:

1. Первая – предкома развивалась длительно и процессы стали необратимы.
2. Вторая – имеются другие нарушения.

В первом случае метаболизм нейронов угас, так как снижение уровня глюкозы слишком выражено, и оно имеет длительное течение. Электролиты с трудом проходят через мембраны. Даже при насыщении крови углеводами, некоторые нейроны уже нежизнеспособны. Для другой части понадобится некоторое время для восстановления. Требуется перевод больного на ИВЛ, проводятся следующие мероприятия:

1. Применение средств для восстановления тонуса сосудов.
2. Поддержание работы сердечной мышцы.

Эти действия называются инотропной поддержкой.

В этом случае одного введения глюкозы бывает недостаточно. Она заменяется поляризующей смесью. В ее состав входят:

• 5%-я глюкоза;
• хлорид калия в растворе;
• инсулин.

Это первая помощь при гипогликемической коме.

Остальные препараты прописывает лечащий врач исходя из индивидуальных показателей пациента. Могут быть назначены антибиотики, для недопущения развития внутрибольничной инфекции. Таким образом, дальнейшее лечение гипогликемической комы проводится по назначению врача. Ориентируется он на патогенез заболевания и индивидуальные особенности организма больного.

Профилактика патологии

Известно, что гипогликемическая кома развивается преимущественно у больных сахарным диабетом. Поэтому, прежде всего, следует заниматься профилактикой этого заболевания. При наличии СД следует вплотную заняться его лечением или поддержанием болезни. Должен быть регулярный прием сахароснижающих и других препаратов, врач обязательно рассказывает пациенту, как и по каким причинам развивается (гипогликемический) приступ, а также о мерах его предотвращения. Стоит помнить, что подобное состояние может развиться на фоне физического напряжения или неправильного приема пищи.

Если у вас в семье или в кругу близких друзей есть люди, страдающие сахарным диабетом, то вам следует знать, как оказывается неотложная помощь при гипогликемической коме.

Это острое осложнение, которое случается при резком снижении содержания глюкозы в крови.

Одна из основных причин развития этого процесса – нарушение углеводного обмена.

Гипогликемическая кома

Причины осложнений при диабете

Диабетическая кома случается не часто, но имеет тяжелые последствия для больного. Есть 2 основные причины снижения сахара до недопустимого уровня:

1. В крови содержится большое количества инсулина. Это гормон, который отвечает за доставку глюкозы клеткам организма. Если его в избытке, то содержание сахара в крови снижается, а в тканях увеличивается.
2. Недостаточное поступление глюкозы в кровь при нормальном уровне инсулина. Это нарушение вызвано проблемами рациона или избытком физических нагрузок.

Диабетикам следует внимательно выполнять все рекомендации врача. Неправильное питание, неверная дозировка при введении инсулина или нарушение техники укола, несоблюдение диеты, употребление алкогольных напитков могут привести к гипогликемическому состоянию, и неотложная помощь в этом случае должна быть оказана грамотно и в кратчайшее время, иначе пациент может умереть.

Опасность для диабетика также представляют лекарства, которые снижают содержание сахара в крови. Например, передозировка Глибенкламидом может спровоцировать резкое падение глюкозы. В результате этого развивается выраженная картина сахарной комы.

Симптомы гипогликемического состояния

Коматозное состояние у больного сахарным диабетом не возникает резко. Обычно ему предшествует прекома. Если удастся ее своевременно распознать, то оказанная доврачебная помощь поможет избежать впадения в кому. Действовать придется быстро: 10-20 минут.

Распознать прекому помогут характерные симптомы. Первыми от скачков глюкозы страдают клетки мозга, поэтому больной начинает жаловаться на:

• Головокружение;
• Слабость и апатию;
• Сонливость;
• Голод;
• Дрожь в руках;
• Повышенное потоотделение.

Из внешних изменений могут отмечаться побледнения кожных покровов. Чтобы блокировать этот приступ, достаточно дать диабетику сладкого чая, конфету или просто немного сахара. Глюкоза из шоколада или мороженого усваивается медленнее, поэтому в данном случае они не подходят.

Несвоевременное повышение содержания сахара будет усиливать проявление симптомов. И характерны они будут уже для коматозного состояния. Возникают нарушения речи и координации движений. В следующий момент диабетик теряет сознание – наступает кома.

Признаки комы

Если помощь при гипогликемии больному не была оказана, он впадает в сахарную кому. Диабетик при этом уже находится без сознания. Характерные признаки свидетельствуют о приступе:

• Влажная, холодная и бледная кожа на теле;
• Обильное потоотделение;
• Судороги;
• Учащенное сердцебиение;
• Рвота;
• Слабая реакция на свет.

Если поднять больному веки, то можно увидеть, что его зрачки значительно расширены. Опасность комы состоит еще и в том, что человек впадает в нее внезапно. При этом он может получить дополнительные травмы: стать участником аварии, упасть с высоты, глубоко пораниться.

При гипогликемической коме правильный алгоритм оказания неотложной помощи играет решающую роль: опрыскивание водой, похлопывания по лицу и окрики не способны вернуть больного к чувствам. Все неотложные мероприятия вами должны быть проведены, пока у диабетика не нарушилась работа дыхательного центра.

Гипогликемия у детей

Гипогликемическая кома у детей опасна тем, что оказывает негативное воздействие на их нервную систему. Ребенок не может пожаловаться на ухудшение самочувствия, поэтому крайнюю внимательность должны проявлять его родители. Своевременное оказание помощи сохранит жизнь их малыша.

Опасное состояние у детей могут выдать беспричинные капризы, несвойственная ему ранее сонливость и потеря аппетита. При совокупности всех этих признаков родителям стоит проверить уровень содержания сахара в крови у малыша. Потерять сознание ребенок может совершенно неожиданно. Опаснее всего, когда это происходит во время ночного сна. Сахарная кома также сопровождается судорожными сокращениями, обильным выделением пота и проблемами с дыханием.

Оказание помощи при сахарной коме

Доврачебная помощь

Оказанием помощи человеку в состоянии гипогликемии станет обеспечение его быстрыми углеводами. Сладкая еда или чай помогут поднять уровень сахара в крови и избежать впадения в кому. Если диабетик потерял сознание до того, как вы успели дать ему сахар, то немедленно следует вызвать скорую помощь.

В бессознательном состоянии вывести больного из комы способна 60-тимиллилитровая внутривенная инъекция 40%-го раствора глюкозы. Буквально в течение 1-2 минут диабетик должен прийти в себя. После этого, чтобы избежать повторного приступа, желательно накормить пострадавшего сложными углеводами (например, фрукты).

Если раствора глюкозы под рукой нет, то можно ввести диабетику шприцем-ручкой Глюкагон. Дозировка препарата производится с учетом массы тела больного. Это лекарство способно простимулировать печень к выработке гликогена, который обеспечит поступление сахара в кровь. Если ни одно проводимое вами мероприятие из алгоритма неотложной помощи при гипогликемической коме не вернуло больного в сознание, ему требуется срочная госпитализация. Отсутствие реакции с его стороны свидетельствует о развитии осложнений.

Последовательность оказания помощи при гликемии

Прежде, чем предпринимать какие-либо меры, вы должны убедиться, что перед вами действительно случай гипогликемического состояния. Для этого следует при наличии возможности опросить больного или узнать, как все произошло, у окружающих. С вашей стороны оказываемая неотложная помощь при гипогликемической коме будет выглядеть следующим образом:

1. Определите содержание сахара в крови глюкометром.
2. Уложите больного на бок, очистить полость рта от остатков еды.
3. Обеспечьте больного в состоянии прекомы быстрыми углеводами.
4. Срочно вызовите скорую помощь при потере больным сознания.
5. При наличии шприца с Глюкагоном введите подкожно не более 1 мл.

Запрещается вливать сладкие напитки в рот человеку, который потерял сознание. Это может привести к асфиксии. Острыми осложнениями коматозного состояния могут быть отек головного мозга или кровоизлияние в него. Скорость вашей реакции и правильная последовательность действий в такой ситуации может спасти человеку жизнь.

Стационарное лечение комы

Если больного в состоянии гипогликемической комы доставили в медицинское учреждение, то ему назначается курсовое лечение. Первым его этапом будет введение 40%-го раствора глюкозы до 110 мл в зависимости от массы тела. Если после этого клиническая картина коматозного состояния не меняется, переходят к капельному введению того же раствора, но меньшей концентрации и в большем объеме. Если кома обусловлена передозировкой сахароснижающих препаратов, то глюкоза вводится до нормального уровня гликемии и полного выведения остатков принятого лекарства из организма.

Предупредить отек мозга позволяет внутривенное капельное обеспечение больного диуретиками (Маннит, Манитол, Фуросемид, Лазикс). В период проведения терапии осмотр должны провести также кардиолог и невролог для предупреждения возможных осложнений. После выхода их комы наблюдение за больным ведет эндокринолог. Он назначает прохождение необходимых для диагностики состояния диабетика анализов и устанавливает для него диету.

Оказание помощи ребенку

У детей гипогликемическая кома сопряжена с развитием осложнений, поэтому алгоритм оказания им помощи будет несколько отличаться. При недостаточном содержании в организме инсулина следует восполнить его недостаток независимо от причин данного явления. С помощью глюкометра родители должны измерить уровень сахара и небольшими порциями (заранее оговоренными с врачом) вводить инсулин. При этом взрослым нельзя:

1. Поддаваться панике
2. Провоцировать волнение у ребенка
3. Оставлять малыша самого даже на несколько минут

Контроль глюкозы выполняется каждый 2 часа. В этот промежуток времени ребенку следует обеспечить обильное питье или дать ему обезжиренный бульон. От тяжелой пищи следует отказаться до приведения ребенка в состояние нормы. Введение любых медикаментов (кроме инсулина) возможно только стационарно. Поэтому капельницы или лекарственные уколы могут делать только вызванные родителями врачи.

Профилактика гипогликемической комы

В основе профилактических мероприятий заложен контроль содержания уровня сахара в крови. Экспресс-анализ больной может выполнять самостоятельно в домашних условиях с помощью глюкометра. Инсулинозависимому диабетику нельзя менять установленную врачом дозировку вводимой инъекции, особенно при наличии хронической почечной недостаточности.