Заключение невропатолога в норме. Неврологический осмотр - нервные болезни

Завершая книгу, авторы надеются, что изложенная в ней информация может служить основой при освоении знаний, необходимых врачу-неврологу. Однако предлагаемую вашему вниманию книгу по общей неврологии следует рассматривать лишь как введение в эту дисциплину.

Нервная система обеспечивает интеграцию различных органов и тканей в единый организм. Поэтому от врача-невролога требуется широкая эрудиция. Он должен быть в той или иной степени ориентирован практически во всех областях клинической медицины, так как ему нередко приходится участвовать в диагностике не только заболеваний неврологического профиля, но и в определении сущности патологических состояний, которые врачами других специальностей признаются выходящими за рамки их компетенции. Невролог

в повседневной работе должен проявлять себя и как психолог, умеющий понимать личностные особенности своих пациентов, характер воздействующих на них экзогенных влияний. От невролога в большей степени, чем от врачей других специальностей, ожидается понимание душевного состояния пациентов, особенностей влияющих на них социальных факторов. Общение невролога с больным должно по мере возможности сочетаться с элементами психотерапевтического воздействия.

Сфера интересов квалифицированного врача-невролога весьма широка. Нужно иметь в виду, что поражения нервной системы являются причиной многих патологических состояний, в частности нарушения функций внутренних органов. В то же время неврологические расстройства, проявляющиеся у больного, часто бывают следствием, осложнением имеющейся у него соматической патологии, общих инфекционных заболеваний, эндогенных и экзогенных интоксикаций, патологического воздействия на организм физических факторов и многих других причин. Так, острые нарушения мозгового кровообращения, в частности инсульты, как правило, обусловлены осложнением заболеваний сердечно-сосудистой системы, лечение которых до появления не- врологических расстройств проводилось кардиологами или врачами общего профиля; хроническая почечная недостаточность почти всегда сопровождается эндогенной интоксикацией, ведущей к развитию полиневропатии и энцефалопатии; многие болезни периферической нервной системы бывают сопряжены с ортопедической патологией и т.д.

Границы неврологии как клинической дисциплины размыты. Это обстоятельство требует от врача-невролога особой широты знаний. Со временем стремление к улучшению диагностики и лечения неврологических больных привело к узкой специализации части неврологов (сосудистая неврология, нейроинфекции, эпилептология, паркинсонология и пр.), а также к появлению и развитию специальностей, занимающих пограничное положение между неврологией и многими другими врачебными профессиями (соматоневрология, нейроэндокринология, нейрохирургия, нейроофтальмология, нейроотиатрия, нейрорентгенология, нейропсихология и др.). Это способствует развитию теоретической и клинической неврологии, расширяет возможности оказания наиболее квалифицированной помощи неврологическим больным. Однако суженная профилизация отдельных неврологов и тем более наличие специалистов по смежным с неврологией дисциплинам возможны лишь в крупных клинических и научно-исследовательских учреждениях. Как показывает практика, каждый квалифицированный невролог должен иметь широкую эрудицию, в частности быть ориентирован в проблемах, которые в таких учреждениях изучаются и разрабатываются специалистами более узкого профиля.

Неврология находится в состоянии развития, которому способствуют достижения в различных областях науки и техники, совершенствование сложнейших современных технологий, а также успехи специалистов многих теоретических и клинических медицинских профессий. Все это требует от врача-невролога постоянного повышения уровня знаний, углубленного понимания морфологического, биохимического, физиологического, генетического аспектов патогенеза различных заболеваний нервной системы, информированности о достижениях в смежных теоретических и клинических дисциплинах.

Одним из путей, способствующих повышению квалификации врача, является периодическое обучение на курсах усовершенствования, проводимое на базе соответствующих факультетов медицинских вузов. Вместе с тем первосте-

пенное значение имеет самостоятельная работа со специальной литературой, в которой можно найти ответы на многие вопросы, возникающие в практической деятельности.

Для облегчения подбора литературы, которая может быть полезна начинающему врачу-неврологу, нами приведен список некоторых книг, изданных за последние десятилетия на русском языке. Так как нельзя объять необъятное, в него вошли далеко не все литературные источники, отражающие проблемы, возникающие перед неврологом в практической работе. Список этот следует признать условным, ориентировочным, и по мере необходимости он может и должен пополняться. Особое внимание рекомендуется уделять новым отечественным и иностранным публикациям, при этом необходимо следить не только за выходящими в свет монографиями, но и за журналами, которые относи- тельно быстро доводят до сведения врачей новейшие достижения в различных областях медицины.

Желаем читателям дальнейших успехов в освоении и совершенствовании знаний, способствующих повышению профессиональной квалификации, что несомненно положительно скажется на эффективности работы, направленной на улучшение состояние здоровья пациентов.

Осмотр невропатолога является основным этапом обследования пациента с симптомами и жалобами, характерными для заболеваний нервной системы. Опытный, высокой квалификации невропатолог на основании полученной во время осмотра информации разработает схему дальнейшего обследования: проведение ТК, МРТ, ЭЭГ, РЭГ, анализов.

В связи с тем, что симптомы внутренних болезней имеют ряд схожих проявлений, задача невропатолога выявить пострадавший участок ЦНС и определить причины заболевания.

Как походит осмотр невропатолога

В платных многопрофильных клиниках Москвы консультация невропатолога проходит поэтапно:

• опрос и осмотр пациента,
• назначение аппаратного и лабораторного обследования
• повторный прием, на котором назначается индивидуальная схема лечения

Невропатолог, опрашивая о том, на что жалуется пациент, когда возникли эти симптомы, какими хроническими заболеваниями он страдает, какие инфекции перенес и травмы, проводит осмотр. Наметанным взглядом врач оценивает походку, тембр голоса, внятность слов, мимику лица, непроизвольные движения, выраженность носогубной складки, состояние мышц век.

Приступая к осмотру, невропатолог исследует функцию черепно-мозговых нервов с помощью иголочки и молоточка. Оценивая пробу с молоточком, когда пациент следит глазами за инструментом, невропатолог делает вывод о качестве функций глазодвигательных нервов.

Предложение врача оскалить зубы, показать язык, наморщить лоб и нос, помогает выявить патологии лицевого нерва. При оценке болевой чувствительности невропатолог наносит симметричные уколы иголочкой по нескольким точкам лица, рук, ног, тела. В этот момент качество теста зависит от внимательности пациента, именно он должен оценить выраженность боли. При необходимости применяются тесты на выраженность тактильной чувствительности с использованием холодной или горячей температуры предмета (пробирки).

Следующий этап осмотра невропатологом - оценка двигательной способности. Врач оценивает силу, тонус мышц, предлагая совершить пожатие руки. Во время осмотра невропатолог выявляет физиологические и патологические рефлексы постукиванием молоточком по сухожилиям.

Координация движений оценивается после того, как пациент, простояв в позе Ромберга пару секунд, дотягивается пальцем до носа.

Осмотр невропатологом позвоночного столба позволяет характеризовать тонус и симметрию мышц, болевые точки.

Оценка памяти и интеллекта проводится во время всего периода общения врача с пациентом, проходит незаметно для второго.

Преимущества платных клиник

Во многих случаях неврологические симптомы требуют скорейшего обследования и лечения. Преимущества осмотра невропатолога в платной клинике неоспоримы:

• прием проводится по записи – отпадает необходимость сидеть в очереди;
• осмотр невропатолога длится столько, сколько это необходимо, исключается спешка, количество пациентов рассчитано заранее;
• услуга «вызов врача на дом», позволяет провести осмотр невропатологом даже тех пациентов, которые не могут самостоятельно передвигаться. Осмотр невропатолога на дому ничем не отличается по качеству медицинской помощи, существует небольшая надбавка в цене на услугу;
• возможность выбрать время и день консультации, наиболее удобный для пациента.

Сайт Справочной «Ваш Доктор» предлагает широкий выбор частных клиник Москвы , в которых можно вызвать врача на дом или пройти осмотр невропатологом платно, в короткие сроки.

Консультация невролога – прием специалиста, занимающегося д иагностикой и лечением заболеваний центральной (головной и спинной мозг) и периферической (нервы конечностей, туловища и лица) нервной системы. Поводом для первого обращения к врачу могут стать впервые появившиеся жалобы, появление или усиление симптомов уже существующего неврологического заболевания. В ходе первичной консультации невролог осуществляет опрос и неврологический осмотр пациента, выставляет предварительный диагноз, определяет план диагностических мероприятий, по показаниям назначает лечение, выдает направления на консультации других специалистов или на госпитализацию.

Показания

Первичная консультация невролога показана при жалобах на частые головные боли , боли по ходу периферических нервов, боли в спине, головокружения, нарушения координации, слабость в одной или нескольких конечностях, судороги, дрожание, тошноту без связи с приемом пищи, шум в голове или ушах, бессонницу , снижение памяти, ухудшение внимания и изменения речи. Осмотр специалиста также может потребоваться при наличии ранее диагностированной неврологической патологии (в случае обострения или для прохождения профилактического курса лечения). За помощью к неврологу обращаются больные после перенесенного острого инсульта, с хронической ишемией головного мозга , последствиями черепно-мозговой или спинальной травмы , инфекционными поражениями нервной системы, остеохондрозом позвоночника , мигренью , невритами , эпилепсией , болезнью Паркинсона , гиперкинезами, миастенией , демиелинизирующими заболеваниями.

Проведение консультации

Консультация невролога начинается с опроса пациента. Прежде всего, врач выясняет жалобы, потом расспрашивает о наличии болей и головокружений, о состоянии зрения, вкуса, обоняния, слуха, эмоциональной и двигательной сферы, сна, памяти и внимания, об отклонениях в артериальном давлении, о переносимости вестибулярных нагрузок, общем самочувствии. Четко определив, что именно беспокоит больного, невролог детализирует характер, интенсивность, периодичность того или иного симптома, уточняет, что провоцирует данный симптом, а что способствует его уменьшению.

Затем врач выясняет анамнез заболевания. Пациент рассказывает о времени и обстоятельствах первого появления указанных жалоб, о динамике развития болезни, проведенных обследованиях и терапевтических мероприятиях, результатах лечения. В этой части консультации больному следует представить неврологу всю имеющуюся документацию по данной патологии и сопутствующим диагнозам не неврологического характера. Специалиста также могут интересовать данные о режиме и условиях работы пациента, наличии наследственных болезней, ранее перенесенных интенсивных стрессах, интоксикациях, травмах и заболеваниях.

В ходе опроса невролог оценивает психоэмоциональное состояние больного, его речь, контактность, способность ориентироваться в своей личности, времени и пространстве. Для определения ориентировки в месте и времени врач может спросить пациента, где он находится, попросить его назвать день недели или текущий год. Для выявления более тонких нарушений памяти или ориентации в процессе консультации невролог предлагает специальные тесты. После завершения опроса врач переходит к неврологическому обследованию. Неврологический осмотр может быть полным или проводиться по сокращенной схеме с углубленным изучением только той сферы, где обнаружены отклонения.

На начальном этапе специалист внимательно смотрит на лицо больного. Это необходимо для оценки симметричности черт лица, размеров глазных щелей и зрачков. Врач просит пациента внимательно следить за передвижениями неврологического молоточка для определения состояния глазодвигательных нервов и выявления нистагма. Для оценки обоняния больному дают понюхать каждым носовым ходом в отдельности различные вещества. Пациенту также могут предложить надуть щеки, нахмурить брови, наморщить лоб, оскалить зубы, показать язык. Это позволяет неврологу оценить иннервацию лицевой мускулатуры и состояние языкоглоточного нерва. Если больной жалуется на боли в лице, специалист прощупывает пальцем определенные точки – места выхода тройничного нерва.

Следующим этапом является исследование рефлексов. Врач постукивает молоточком в области колена, локтя, запястья, ахиллова сухожилия для определения силы, сравнения симметричности сухожильных рефлексов в верхних и нижних конечностях, справа и слева. Для проверки кожных рефлексов невролог проводит специальной иглой по передней брюшной стенке и по подошве. При помощи этой же иглы специалист производит исследование болевой чувствительности, укалывая пациента в разных местах, сравнивая чувствительность симметричных участков кожи слева и справа. Тактильная чувствительность проверяется при помощи перышка, тонкой кисточки или ватки.

Для определения мышечного тонуса врач осуществляет пальпацию мышц, сгибает и разгибает конечности, поворачивая их внутрь или кнаружи. Для исследования мышечной силы невролог предлагает сопротивляться сгибанию и разгибанию конечностей. Для выявления незначительной мышечной слабости, проявляющейся большей утомляемостью больной конечности, пациента просят симметрично поднять обе руки и удерживать их (верхняя проба Барре), в положении на спине поднять и удерживать ноги (нижняя проба Барре). Для оценки походки специалист предлагает больному пройтись по кабинету. Исследование в позе Ромберга (стоя, пятки и носки вместе, руки вытянуты вперед) проводится для определения координации. С этой же целью пациента просят коснуться пальцем носа (пальце-носовая проба) или достать пяткой колено (пяточно-коленная проба).

При наличии жалоб на болезненные ощущения в спине консультация невролога включает осмотр и пальпацию позвоночника. Врач выявляет деформации, смещения, болевые точки. Для оценки функционального состояния позвоночника больного просят нагнуться вперед и в стороны, согнуть и запрокинуть голову, присесть. Также проводят пробу Лассега - в положении лежа на спине пациенту предлагают поочередно поднять правую и левую ногу. При появлении или усилении боли во время пальпации позвоночника или проведения функциональных проб необходимо сообщить об этом неврологу.

Все данные неврологического обследования фиксируются в медицинской карте. На основании жалоб, данных опроса и неврологического осмотра врач может предположить наличие определенного заболевания, подтвердить или исключить ранее поставленный диагноз, сделать заключение о текущем состоянии больного. Как правило, для получения полной картины патологии и уточнения диагноза необходимы дополнительные обследования.

Дополнительная диагностика

В настоящее время в неврологии используется большое количество диагностических методик. Задачей невролога является выбор исследований, которые необходимы и оптимальны в каждом конкретном случае. Из анализов обычно назначается клинический анализ крови и коагулограмма. В стандартный список инструментальных методов входят эхо-энцефалоргафия (

Страница 10 из 114

Неврологический осмотр - основной метод исследования в неврологии. Он представляет собой совокупность приемов, имеющих целью максимально точно охарактеризовать нарушения неврологических функций и тем самым уточнить локализацию поражения. Осмотр проводят по определенному плану, обычно сверху вниз.
Состояние сознания. Угнетение сознания - один из важнейших неврологических синдромов, связанный с дисфункцией верхней части ствола мозга (восходящая активирующая система) или обоих полушарий большого мозга и возникающий при различных неврологических и соматических заболеваниях. Состояние сознания определяют по реакции на внешние стимулы, при этом ясному сознанию соответствует адекватная, дифференцированная реакция на сложные стимулы, а глубокой коме - абсолютная ареактивность. Между этими двумя крайними нарушениями существует непрерывный спектр, который для удобства условно делят на ряд состояний (табл. 3.1).
Исследование черепных нервов. Обонятельный нерв (I). Чтобы проверить функцию нерва, больному предлагают распознать запах любого ароматического вещества (кофе, цитрусовых или шоколада), за исключением алкоголя и табака, которые раздражают окончания тройничного нерва в слизистой носа и могут быть узнаны даже при нарушенном обонянии. При исследовании одну ноздрю следует заткнуть.
Зрительный нерв (II). О состоянии нерва можно составить впечатление, исследовав остроту зрения, поля зрения, глазное дно, реакцию зрачков на свет. При выраженном снижении остроты зрения больной может видеть источник света или посчитать количество пальцев, поднесенных к его лицу. Более легкое снижение можно обнаружить с помощью специальных таблиц.
Таблица 3.1. Степени угнетения сознания

Чтобы оценить поле зрения правого глаза, врач стоит или сидит напротив больного на расстоянии 1 м и просит его прикрыть ладонью левый глаз и сосредоточить взор на его переносице, сам же закрывает правый глаз и ведет палец или небольшой предмет (чаще неврологический молоточек) от периферии к центру, отмечая момент, когда больной заметит его. В норме предмет появляется в поле зрения обследуемого и врача одновременно. Таким образом исследуют все 4 квадранта поля зрения. Более точно поля зрения можно определить с помощью периметрии. При этом могут выявляться выпадение зрения в центральной области (центральная скотома), концентрическое сужение полей зрения, выпадение одноименных или разноименных половин полей зрения (гомонимная или гетеронимная гемианопсия).
Исследование глазного дна выявляет папиллит, отек или атрофию дисков зрительных нервов.
При оценке зрачков нужно определить их размер, форму, симметричность, прямую реакцию на свет (сужение зрачка при поднесении к нему источника света), содружественную реакцию на свет (сужение зрачка при освещении другого зрачка), реакцию на аккомодацию и конвергенцию (сужение зрачка при направлении взора на расположенный вблизи предмет). При поражении зрительного нерва нарушаются прямая реакция на той же стороне и содружественная реакция на противоположной.
Глазодвигательный (III), блоковой (IV) и отводящий (VI) нервы. Поражение этих нервов вызывает ограничение подвижности глазных яблок, субъективно проявляющееся двоением, а объективно - косоглазием. При исследовании подвижности глазных яблок больного просят посмотреть в стороны, вверх, вниз, сначала активно, а затем пассивно следя за движущимся предметом. При этом определяют объем движений обоих глаз в горизонтальном и вертикальном направлении.

Открывание глаз	Двигательная реакция на боль	Арефлексия, диффузная мышечная гипотония	Угнетение стволовых рефлексов	Нарушение витальных функций
Сохранено	Целенаправленная
Сохранено	Целенаправленная
Только на сильный болевой	Целенаправленная
раздражитель	Нецеленаправленная

Чтобы точнее связать выявленное ограничение подвижности глазного яблока со слабостью определенной мышцы и поражением того или иного нерва, исследуют движение глаз в 6 различных направлениях (рис. 3.2).
При проверке движений глазных яблок выявляют также способность к фиксации предметов и наличие нистагма (колебательных движений глазных яблок). Нистагм проявляется медленным движением глаз в одном из направлений с последующим быстрым обратным корригирующим движением. По направлению движения глазных яблок нистагм может быть горизонтальным, вертикальным, вращательным.

Рис. 3.2. Схема исследования функции наружных мышц глаза и глазодвигательных нервов.


Рис. 3.3. Иннервация кожи лица и головы.
А - зоны иннервации ветвей тройничного нерва: I - глазной нерв; II - верхнечелюстной; III - нижнечелюстной; Б - зоны иннервации различных частей ядра тройничного нерва; 1 - верхняя часть ядра; 2-4 - средние части ядра; 5 - нижняя (шейная) часть ядра; 6 - ядро тройничного нерва.

При отведении глазных яблок в крайнее положение может возникать мелкоразмашистый «физиологический» (установочный) нистагм, не имеющий клинического значения.
Тройничный нерв (V) иннервирует кожу лица лобной и височных областей, слизистую оболочку полости рта, Vi языка, зубы, конъюнктиву глаза, жевательные мышцы, мышцы дна полости рта. Его состояние можно определить, проверив болевую, температурную и тактильную чувствительность на лице. Отметив зону сниженной чувствительности, необходимо выявить. соответствует ли она зонам иннервации отдельных ветвей тройничного нерва (глазного, верхнечелюстного и нижнечелюстного нервов), разделенным горизонтальными границами (по линии разреза глаз и линии рта), либо зонам иннервации частей стволового ядра, разделенным вертикальными границами. При этом верхняя часть ядра проецируется на срединную область лица, а нижняя часть ядра - на наружную (рис. 3.3). Чувствительным индикатором состояния тройничного нерва (его первой ветви) может служить роговичный рефлекс (прикосновение кусочка ваты к роговице вызывает двустороннее мигание). Он может нарушаться и при поражении лицевого нерва, обеспечивающего эфферентную часть рефлекса. Для проверки функции жевательных мышц больного просят сжать челюсти и пальпаторно оценивают сокращение височной и жевательной мышц, а также пытаются закрыть рот, преодолевая сопротивление больного. При слабости крыловидной мышцы челюсть при открывании рта будет смещаться в пораженную сторону.
Лицевой нерв (VII) иннервирует мимические мышцы лица; в ею составе идут также волокна, иннервирующие слезные и слюнные железы, вкусовую чувствительность на передних двух третях языка. Больного просят наморщить лоб, нахмурить брови, надуть щеки, оскалить зубы. Проверяют, способен ли пациент плотно зажмурить глаза или сомкнуть губы. При центральном поражении нерва (например, при инсульте) возникает слабость мимических мышц только нижней половины липа (опущение носогубной складки) на стороне, противоположной очагу (верхние мимические мышцы иннервируются обоими полушариями); при периферическом поражении лицевого нерва страдают мышцы всей половины лица (глазная щель на стороне поражения расширена, бровь расположена выше, лобные морщины сглажены, угол рта опущен). Следует учитывать, что у большинства людей лицо несколько асимметрично, поэтому во внимание следует принимать лишь явную патологию.
Слуховой (преддверно-улитковый) нерв (VIII) состоит из преддверной (вестибулярной) и улитковой (слуховой) частей. Для проверки слуха произносят шепотом несколько цифр, дают послушать шум потирания пальцев или тиканье часов, предварительно заткнув противоположное ухо. Помимо поражения нерва, снижение слуха может быть обусловлено серной пробкой, воспалением среднего уха, поражением звукопроводящей системы (проводниковая, или кондуктивная, тугоухость). При поражении вестибулярной части нерва возникают нистагм, быстрый компонент которого направлен в сторону, противоположную поражению, вращательное головокружение в направлении быстрого компонента нистагма, неустойчивость в позе Ромберга с тенденцией к падению в сторону поражения, а также отклонение в эту же сторону при ходьбе с закрытыми глазами.
Языкоглоточный (IX) и блуждающий (X) нервы иннервируют мышцы глотки и гортани. При парезе голосовых связок возникает осиплость голоса (дисфония). Состояние голосовых складок может исследовать оториноларинголог с помощью непрямой ларингоскопии. Одновременно могут возникать нарушение глотания и поперхивание (регургигация пищи через нос). Оценивают и состояние мягкого неба. На стороне поражения оно менее подвижно, свисает, язычок отклонен в здоровую сторону. Для проверки глоточного рефлекса придавливают язык и прикасаются шпателем к области миндалин и задней стенки глотки (с обеих сторон). При этом обращают внимание на чувствительность с каждой стороны, симметричность сокращения мягкого неба. Для проверки глотания больному дают выпить немного жидкости.
Добавочный нерв (XI) иннервирует грудино-ключично-сосцевидную (кивательную) мышцу, поворачивающую голову в противоположную сторону, и верхнюю часть трапециевидной мышцы. Для проверки силы этих мышц просят повернуть голову в сторону и пытаются вернуть ее в срединное положение, а также предлагают поднять плечи и пытаются опустить их, преодолевая сопротивление больного.
Подъязычный нерв (XII) иннервирует мышцы языка. Больного просят открыть рот, при этом осмотр языка может выявить его атрофию, мышечные подергивания (фасцикуляции). Затем предлагают высунуть язык, отмечая его отклонение в сторону слабой мышцы.
Двигательная система. Исследование двигательной системы начинается с оценки внешнего вида костно-мышечной системы, тонуса и силы мышц. При осмотре обращают внимание на похудание (атрофию) или гипертрофию определенных групп мышц, фасцикуляции - спонтанные неритмичные сокращения мышечных пучков, особенности статики (осанка) и моторики (главным образом ходьбы).
Тонус мышц исследуют с помощью повторных пассивных движений, оценивая пассивное сопротивление. Предварительно конечность должна быть максимально расслаблена (иногда путем отвлечения больного). Тонус может быть снижен (мышечная гипотония) или повышен (гипертонус). При повышении тонуса нужно отнести его к одному из трех вариантов. При поражении двигательных нейронов коры тонус повышается по типу спастичности, которая характеризуется феноменом «складного ножа» (первоначальное сопротивление движению внезапно преодолевается при повторных движениях). При экстрапирамидных нарушениях выявляется ригидность - повышение тонуса по типу «зубчатого колеса» (прерывистый гипертонус) либо по пластическому типу (гипертонус постоянен во всем объеме движения или постепенно нарастает при повторении движений - феномен «восковой куклы»). При поражении лобных долей может возникать паратония, характеризующаяся непроизвольным противодействием больного пассивным движениям, что выражается в непостоянном повышении тонуса, зависящем от направления движения.
Снижение мышечного тонуса наблюдается при периферических парезах, поражениях мозжечка - мозжечковой атаксии, хорее. Отмечаются отсутствие сопротивления при пассивном движении, дряблая консистенция мышц, увеличение объема движений в суставах (например, возможность переразгибания в коленном суставе).
Сила мышц оценивается по усилию, необходимому для преодоления активного сопротивления той или иной мышечной группы. Она оценивается по 6-балльной системе (см. ниже).
При этом нужно исследовать различные группы мышц в проксимальном и дистальном отделах конечностей.

Для выявления пареза может служить проба Барре: больного просят вытянуть руки ладонями вверх и закрыть глаза - паретичная рука будет опускаться вниз, постепенно вращаясь (при пирамидном парезе) кнутри. Аналогичная проба существует и для нижних конечностей (больной, лежа на животе, поднимает обе ноги, сгибая их в колене, при этом паретичная нога будет постепенно опускаться вниз). При легком пирамидном парезе сила иногда бывает нормальной, но выявляется нарушение тонких движений в кисти (например, замедляются и становятся неловкими пронация-супинация кисти или переборы пальцев).

Количественная оценка мышечной силы
5 баллов Нормальная мышечная сила
4 балла Сила снижена, но больной способен осуществлять активные движения, преодолевая сопротивление врача
3 балла Больной способен осуществлять движения, преодолевая силу тяжести (например, поднять ногу вверх), но не сопротивление врача
2 балла Больной только частично способен или не способен противодействовать силе тяжести
1 балл Больной способен напрягать мышцу
0 баллов Видимые сокращения мышц отсутствуют

Исследование чувствительности предполагает оценку поверхностной и глубокой чувствительности. Болевую чувствительность обычно проверяют с помощью иголки, температурную - с использованием пробирок с горячей и холодной водой, тактильную - с помощью клочка ваты. Суставно-мышечное чувство можно проверить, попросив больного закрыть глаза, при этом определяют способность пациента отгадать направление движения в суставе (вверх или вниз). Суставномышечное чувство можно исследовать также, попросив больного, вытянув руку, дотронуться с закрытыми глазами указательным пальцем до носа или попасть указательными пальцами друг в друга.
Вибрационную чувствительность проверяют с помощью камертона (обычно 128 Гц), который прикладывают к костным выступам (лодыжке, шиловидному отростку луча, локтевому отростку, головке малоберцовой кости, коленной чашечке и др. Больного просят определить момент, когда камертон прекратит вибрировать. После этого врач может приставить камертон к своей руке и проверить, сколько он еще будет ощущать вибрацию - чем больше это время, тем грубее нарушена вибрационная чувствительность.


Рис. 3.4. Сухожильные и периостальные рефлексы.
А - запястно-лучевой рефлекс (С5-C8); Б - рефлекс с трехглавой мышцы (С7-С8); В - рефлекс с двуглавой мышцы (С5-С6); Г - ахиллов рефлекс (S1-S2).

Если указанные выше сенсорные функции сохранены, то исследуют более сложные формы глубокой чувствительности, связанные с функцией корковых отделов (стереогноз, графестезия, дискриминационное чувство, чувство локализации). Стереогноз - способность распознавать предметы на ощупь (больного просят закрыть глаза и кладут ему в ладонь ключ или карандаш): графестезия - умение распознавать буквы или числа, рисуемые на коже; дискриминационное чувство - способность различать два одновременно наносимых раздражения на близко расположенные точки (в норме человек различает два раздражения, если расстояние между ними на кончике пальца превышает 3 мм, на ладони - 1 см, на подошве - 3 см). Чтобы проверить чувство локализации, больного просят закрыть глаза и определить, к какой части тела прикоснулся врач.
Рефлексы подразделяют на глубокие (сухожильные и надкостничные) и поверхностные (с кожных и слизистых покровов). На рис. 3.4 представлена методика исследования основных глубоких рефлексов, а также сегменты спинного мозга, через которые они замыкаются.

Рис. 3.5. Подошвенный рефлекс.
А - нормальный подошвенный рефлекс; Б - рефлекс Бабинского.

Поражение периферических нервов, сплетений, корешков спинномозговых нервов, а также сегментов спинного мозга, через которые замыкаются дуги рефлексов, приводит к их снижению (гипорефлексия) или выпадению (арефлексия). Оживление глубоких рефлексов (гиперрефлексия), обычно в сочетании с расширением рефлексогенных зон (т.е. зон, с которых можно вызвать рефлекс), указывает на поражение кортико-спинальных (пирамидных) путей. Умеренное оживление рефлексов выявляется также у некоторых здоровых людей или больных неврозами, но у них не расширены рефлексогенные зоны.
Из поверхностных рефлексов обычно исследуют брюшные: штриховое раздражение кожи с каждой стороны вызывает сокращение мышц живота. Рефлексы не вызываются при поражении пирамидных путей, но это имеет значение лишь в том случае, когда оказываются сохранными глубокие брюшные рефлексы, вызываемые перкуссией по реберной дуге.
При поражении пирамидных путей вследствие растормаживания сегментарного аппарата спинного мозга появляются патологические стопные и кистевые рефлексы. Патологические стопные рефлексы подразделяют на разгибательные и сгибательные. Основным разгибательным рефлексом является рефлекс Бабинского (рис. 3.5). Он вызывается штриховым раздражением наружного края подошвы (снизу вверх к основанию мизинца, затем медиально - к основанию большого пальца). В норме при этом возникает сгибание большого пальца, при патологии - разгибание большого пальца (сокращение длинного разгибателя большого пальца), которое может сопровождаться веерообразным расхождением остальных пальцев стопы, сгибанием голени, сокращением мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра. Разгибание большого пальца также может быть вызвано проведением с нажимом подушечкой большого пальца врача по гребешку большеберцовой кости (рефлекс Оппенгейма) или сдавлением икроножной мышцы (рефлекс Гордона). К сгибательным патологическим стопным рефлексам относится прежде всего рефлекс Россолимо (подошвенное сгибание пальцев стопы при постукивании по подошвенной поверхности их дистальных фаланг).
К кистевым патологическим рефлексам относятся рефлекс Гоффманна (сгибание и приведение большого пальца и сгибание остальных пальцев при щипкообразном раздражении ногтевой фаланги III пальца), кистевой аналог рефлекса Россолимо (сгибание и приведение большого пальца при ударе по кончикам пальцев свободно свисающей кисти).
При нарушении связей коры с ядрами черепных нервов возникают рефлексы орального автоматизма: ладонно-подбородочный (раздражение ладони в области возвышения большого пальца вызывает сокращение подбородочной мышцы с этой же стороны), хоботковый (вытягивание губ в трубочку при поколачивании по верхней губе), сосательный (сосательные движения при раздражении угла рта). При поражении лобной доли возникает хватательный рефлекс (непроизвольное схватывание пальцев врача или предмета, помещенных в ладонь).
Исследование координации движений дает представление о функции мозжечка. Для исследования координации движений в конечностях применяют: 1) пальценосовую и коленно-пяточную пробы, которые могут выявлять Деметрию (быстрое, но обычно корригируемое промахивание мимо цели) и интенционный тремор (дрожание, усиливающееся при приближении к цели, лат. intentio - намерение, цель); 2) пробу на дисдиадохокинез (нарушение быстрых чередующихся движений, например вращение кистей внутрь и наружу или перекат стопы с пятки на носок и обратно).
Для оценки равновесия применяют пробу Ромберга (больного просят встать и свести вместе пятки и носки, максимально ограничив тем самым площадь опоры). Вначале пробу проводят с открытыми, затем с закрытыми глазами. При мозжечковом поражении в этой позе возникают колебания туловища и утрата равновесия, на выраженность которых мало влияет контроль зрения. При сенситивной атаксии, связанной с нарушением глубокой чувствительности, и вестибулярной атаксии закрывание глаз резко усиливает атаксию.
Оценка походки - одна из наиболее важных составляющих неврологического осмотра, позволяющая быстро оценить двигательные функции больного. При исследовании нужно оценить позу, длину шага, площадь опоры, шаткость, движение рук. Легкая мозжечковая недостаточность выявляется при тандемной ходьбе (пятка приставляется к носку).


Рис. 3.6. Исследование симптома Кернига.

Для проверки постуральных рефлексов, которые могут быть нарушены, например, при паркинсонизме, врач становится позади больного и за плечи подталкивает его на себя. В норме пациент сохраняет равновесие, рефлекторно поднимая носки, наклоняя вперед туловище или делая один шаг кзади. При патологии он падает безо всякой попытки удержать равновесие или делает несколько мелких шажков назад (ретропульсия).
Исследование менингеальных симптомов. К менингеальным симптомам, указывающим на раздражение мозговых оболочек, относятся ригидность шейных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского.
Ригидность шейных мышц проверяется в положении больного на спине с выпрямленными ногами; при наличии этого симптома не удается согнуть голову и привести к груди подбородок больного. Следует помнить, что ригидность шейных мышц, особенно у пожилых, может быть следствием шейного остеохондроза или паркинсонизма. В отличие от всех этих состояний при менингите затруднено лишь сгибание шеи, но не ее ротация или разгибание.
Симптом Кернига характеризуется невозможностью полностью разогнуть в коленном суставе ногу, предварительно согнутую под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах (рис. 3.6).
Симптомы Брудзинского заключаются в сгибании бедра и голени при проверке ригидности шейных мышц (верхний симптом Брудзинского) и при проверке симптома Кернига на другой ноге (нижний симптом Брудзинского).
Краткое исследование нейропсихологических функции должно включать оценку ориентации (больному предлагается назвать число, день недели, месяц, год, название больницы, отделения, этаж, на котором он находится, номер палаты и т.д.), память (просят повторить через определенный промежуток 3-4 названных ему слова или нарисовать предъявленную ему картинку, для проверки отдаленной памяти спрашивают о детских и школьных годах, работе, семейных воспоминаниях), внимание и счет (больного просят последовательно вычитать из 100 по 7 или повторить в обратном порядке месяцы года), речь (больной должен назвать определенные предметы, например часы или карандаш, повторить фразу), письмо, способность к чтению, гнозис (способность узнавать названные ему предметы, ориентироваться в пространстве, в том числе распознавать правое и левое), праксис (способность выполнять символические жесты, одеваться, застегивать пуговицы, копировать геометрические фигуры), мышление (больного просят решить арифметическую задачу, объяснить смысл поговорки или пословицы, найти обобщающее слово). При оценке полученных результатов важно учитывать образовательный уровень и профессию больного. Кроме того, важно отметить особенности его поведения и эмоционального состояния (тревога, возбуждение, расторможенность, эмоциональная лабильность, депрессия, апатия и т.д.).

Неврология представляет собой область медицины, которая исследует нервную систему человека, ее строение и функции в норме и при развитии того или иного неврологического заболевания.

Центральную систему представляет спинной и головной мозг. Периферическая система включает в себя всевозможные структуры, которые соединяют центральную нервную систему и остальные органы и ткани организма человека.

Нервная система отвечает за нормальное функционирование всего организма и реакцию на изменения со стороны внешней и внутренней среды.

Как выносится заключение о диагнозе

Неврологический осмотр с целью постановки диагноза строится на трех диагностических «китах»:

• сбор анамнеза;
• анализ наследственной предрасположенности и проведение общего осмотра;

Осмотр у невролога и в настоящее время является важнейшим этапом при выявлении того или иного заболевания нервной системы, несмотря на новейшие лабораторные и инструментальные методы диагностики.

При получении результатов инструментальной диагностики и после проведения осмотра специалист сможет назначить консервативное или хирургическое лечение своему пациенту.

Кто такой невролог и что он проверяет

Невролог — это специалист, который проводит осмотр неврологического больного, назначает и рекомендует методы лечения при болезнях нервной системы.

Невропатолог проверяет наличие и при необходимости проводит лечение следующих :

Также осмотр у невролога необходим при наличии таких симптомов:

• частые ;
• возникновение болевых ощущений в шее, грудной клетке, пояснице, верхних и нижних конечностях;
• после ;
• речь становится невнятной;
• уменьшение двигательной активности.

Цели неврологического осмотра

Что проверяет и оценивает невролог:

• осмотр и общая оценка работы всех органов и систем в организме человека;
• проводится осмотр кожных покровов;
• определяется тип телосложения;
• при общении специалист обращает внимание на форму, симметричность и размер головы;
• затем проводится диагностика шеи и проверка ригидности затылочных мышц;
• исследование грудной клетки;
• пальпируются органы брюшины;
• осматривается позвоночник.

Конкретно неврологический осмотр включает в себя следующие параметры:

• оценка состояния сознания и на наличие его ;
• как больной может ориентироваться в пространстве, собственной личности и времени;
• оценка общемозговой симптоматики;
• проверка функции черепно — мозговых нервов;
• исследование двигательной сферы;
• проверяются рефлексы.

Нервная система выполняет в организме много функций и управляет работой всех органов и систем. Поэтому обследование неврологического больного в зависимости от состояния пациента и необходимых методов диагностики может продолжаться от 15 минут до нескольких часов.

Очень важное значение имеет квалификация специалиста при прохождении осмотра и постановке диагноза.

Молоток — главный инструмент невролога

Молоток неврологический предназначается для проверки рефлексов у пациента при первичном осмотре у невропатолога.

Это самый главный и незаменимый инструмент неврологов.

Он является предметом гордости специалистов, которые работают в области развития и исследования центральной нервной системы, разрабатывают методы диагностики, лечения и профилактики болезней.

На первом приеме врач знакомится с пациентом, его паспортными данными, родом деятельности и собирает анамнез. Активная позиция здесь отводится специалисту, а не больному.

Вначале невролог слушает жалобы пациента. Каждая предъявленная жалоба, является симптомом болезни. Анамнез играет большую роль при постановке диагноза. Очень важно внимательно выслушать пациента.

Врач задает вопросы о возникновении жалоб больного:

• когда появились первые симптомы болезни;
• прогрессирование заболевания;
• длительность патологии;
• период реабилитации;
• частота обострений.

При сборе анамнеза специалист концентрирует свое внимание на следующих симптомах болезни:

• болевые ощущения;
• наличие депрессии;
• снижение функции черепно- мозговых нервов;
• расстройство сфинктеров;
• признаки нарушения функций конечностей.

Также специалист выясняет все хронические патологии у пациента, наличие наследственных факторов, то, какие он ранее перенес инфекционные заболевания. Опытный врач сразу оценивает при осмотре и сборе анамнеза походку пациента, движения, мимику лица. Все перечисленные показатели играют одну из ведущих ролей при постановке диагноза.

Стандартный оптимум неврологического обследования:

• исследование шеи и головы;
• пальпация органов брюшной полости;
• исследование мозговых функций;
• исследование на наличие сумеречного сознания.

Общий осмотр

В процессе сбора анамнеза возникает потребность в дополнительных методах обследования остальных систем организма пациента. Все зависит от наличия хронических процессов и индивидуальной особенности организма. Но есть обязательный минимум неврологического обследования больного.

Объективное диагностирование начинается с осмотра и оценки следующих систем:

• сердечно — сосудистой;
• дыхательной;
• пищеварительной;
• эндокринной;
• опорно-двигательной;
• мочевыделительной.

Исследование высших мозговых функций

При сборе анамнеза врач сможет быстро определить настроение пациента, его внимание, его манеру ответов на поставленные вопросы, характер одежды. Когда пациент внимательно слушает невролога, конкретно отвечает на вопросы, понимает их смысл, то такое поведение больного оценивается, как нормальное, и в дальнейшем тестировании нет смысла.

Если наоборот пациент ведет себя не адекватно, мысли его путаются, проявляется агрессия, то следует назначить углубленное исследование когнитивных функций. Задача специалиста провести дифдиагностику между нарушениями мозговых функций и психическими расстройствами.

Также дополнительно пациенту назначают исследование:

• черепных нервов;
• произвольных движений;
• координации движений;
• чувствительности;
• патологии движений;
• вегетативной нервной системы.

Проведение лабораторных методов исследования применяются поле сбора анамнеза и общего осмотра пациента. При необходимости больному проводят . Она назначается для следующих целей:

• измерение ликворного давления и для получения пробы спинномозговой жидкости для проведения ряда исследований;
• как лечебная манипуляция для введения ряда препаратов непосредственно в спинной мозг;
• введение воздуха при прохождении .

Проверка рефлексов и оценка синдромов

К наиболее распространенным рефлексам относят проверку сухожильного рефлекса коленной чашечки. Врач при помощи молоточка ударяет по сухожилию чуть ниже коленной чашечки. При нормальной реакции нога выпрямляется.

Аналогично проверяется рефлекс на мышце бицепса в области локтевого сустава. В результате рука дергается и напоминает сгибание. Можно проверить и наличие рефлексов самостоятельно. Но такая диагностика затрудняется, человек не может тщательно прогнуться, наклониться. Проверка рефлексов проходит без боли и за короткий период времени.

Менингеальный синдром — оценка

Менингиальные синдромы начинают проявляться при воспалении мозговых оболочек (), при кровоизлиянии крови в субарахноидальную область, и повышении внутричерепного давления. К относится ригидность затылочных мышц, синдром Кернига. Исследование проводится лежа на спине.

При клиническом обследовании пациента, невролог проверяет следующие симптомы:

• кожные;
• сухожильные;
• вегетативные;
• периостальные;
• рефлексы со слизистой оболочкой.

Симптомы, характерные для менингеального синдрома:

• пациент не может согнуть и разогнуть мышцы шеи;
• наблюдается симптом Кернига, больной не может выпрямить ногу, которую согнул под прямым углом;
• пациент не может переносить яркий свет и громкие голоса;
• проявляется симптом Брудзинского;
• больной постоянно хочет плакать;
• нарушения координации движений и наступление временного паралича.

На руке врач проверяет рефлекс двуглавой и трехглавой мышцы, а также карпорадиальный рефлекс.

Проводится оценка следующих рефлексов:

1. Рефлекс двуглавой мышцы . Над локтем врач при помощи молоточка ударяет по сухожилию. Рука у пациента должна быть согнута в локтевом суставе.
2. Рефлекс трехглавой мышцы . Молоточком невролог ударяет по сухожилию на пару сантиметров выше от локтевого сустава. Предплечье больного должно свободно опускаться на 90 градусов или доктор сам поддерживает пациента под локоть.
3. Карпорадиальный рефлекс . Молоточком невропатолог ударяет по шиловидной кости лучевой кости. Пациент должен согнуть рука в локте под 100 градусов. Лучевая кость находится на весу и ее придерживает врач. Также такой рефлекс можно проверить в лежачем положении.
4. Проверка Ахиллова рефлекса . Доктор при помощи неврологического молоточка наносит удар по ахиллову сухожилию, который располагается на икроножной мышце. При этом пациент может лечь и согнуть ногу поочередно под прямым углом или стать на стул коленями, чтобы стопы свисали.

Диагностические методики и исследования

Неврологический осмотр пациента включает также инструментальные методы исследования и дополнительные анализы:

Неврологический осмотр младенцев

Важную роль при постановке диагноза у новорожденного играет сбор анамнеза еще в период беременности. Далее проводится проверка всех функций и рефлексов, согласно плану:

• обследование черепных нервов;
• движение;
• проверка рефлекторных сфер;
• исследование на чувствительность;
• менингеальные симптомы.

О том, как проводит осмотр детский невролог и что он проверяет, можно узнать из видео-роликов:

При осмотре ребенок не должен плакать, в комнате температура составлять не более 25 градусов, новорожденный должен быть накормлен.

Осмотр проводится лежа на спине. Невропатолог проводит осмотр, начиная с головы и заканчивая нижними конечностями. При необходимости врач назначает дополнительное обследование.

Современные методы исследования и квалифицированные невропатологи помогут во время поставить диагноз и пройти лечение, во избежание серьезных осложнений и перехода заболевания в хроническую форму.