Домой Педиатрия Что значит узкий таз при беременности. Осложнения в родах при наличии узкого таза

Педиатрия

Что значит узкий таз при беременности. Осложнения в родах при наличии узкого таза

При беременности выбор способа родоразрешения во многом зависят от ширины тазового пространства у женщины.

Показанием к кесареву сечению клинически узкий таз может являться если велик риск появления осложнений при родах или они совершенно противопоказаны естественным путем. Анатомическое сужение диагностируют в 1-8 %, но при родах клинически узкий он у 30 %. Патология при родах встречается у 2 % из всех рожениц.

Что это такое

В процессе изгнания плода при потугах малыш преодолевает костное кольцо. Оно складывается из крестца, копчика, тазовых костей и костей. Их составляют лобковые, седалищные, подвздошные элементы. Конструкцию соединяют хрящи и связки. Когда происходит асимметрия или нарушение конфигурации, то кольцо сужается и возникают сложности при прохождении малыша, такой таз считается узким для родов.

Клинический вид характеризуется несоответствием объема головы и таза. Он также может возникнуть при нормальных показателях у роженицы, но значительных размеров плода.

Анатомические характеристики если узкий таз у женщины при беременности отличаются сужением некоторых показателей на 1,2-2,4 см. Естественные роды возможны лишь при наличии некрупного плода.

Деформации могут быть врожденными или приобретенными после перенесения ряда патологий.

Виды

Клинически и анатомически узкий таз при родах разделяют по Крассовскому на:

Частые формы:

Равномерно суженный. ОРСТ очень распространен, встречается в 40-48 %.
Плоский. Наблюдается у 36%. Бывает плоскорахитический, простой плоский, с уменьшенной зоной в широкой части.
Поперечносуженный таз.

Редкие формы:

Кососуженный, кососмещенный.
Изменения, произошедшие из-за экзостоза, перелома, опухолей кости.
Иные формы. Сюда входят: ассимиляционный, воронкообразный, общесуженный плоский, остеомалятический, спондилолистетическая и кифотическая форма.

По классификации Павлова степень патологии высчитывают по размерам в таблице:

Узкий таз 1 степени у женщины при беременности не выступает противопоказанием к естественным родам.

При 3 и 4 самостоятельные роды исключены.

При второй степени узкого таза вопрос остается открытым. Врач оценивает все риски, изучает историю болезней с учетом всех осложнений беременности и лишь после этого принимает окончательное решение в индивидуальном порядке.

Видео

Крупный плод почему может понадобиться кесарево сечение

Причины

Самостоятельное родоразрешение может осложниться несовместимостью костного кольца и размера малыша. Помимо этого, выделяют анатомические особенности, приводящие к сужению зоны:

Повышенная физическая нагрузка в детстве в совмещении с нерациональным питанием.
Постоянные простуды и перегрузка в подростковом этапе.
Нейроэндокринные болезни.
Запоздание и сбои менструального цикла.
Нарушения в работе функции деторождения.
Аномалии, возникшие в антенатальном периоде, под влиянием ряда факторов.

Для взрослых характерны иные факторы анатомического сужения:

Как определить

Узнать, как определить узкий таз еще до родов можно при посещении гинеколога и постановке на учет. Для этого гинеколог изучает анамнез, делает соответствующие измерения, пальпацию, осмотр, назначает обследования. Врач в обязательном порядке задает вопросы об имеющихся травмах тазовых костей, болезнях позвоночного столба и успешности протекания, родоразрешения предыдущих беременностей.

Антропометрия, то есть рост ниже 146 см, обычно является показанием для подозрения узкого таза. Искривление может наблюдаться при выпирании зоны живота, так как в этот момент участок туловища сверху смещается назад. Чтобы сохранялось равновесие, поясница переносится вперед, что влияет на поясничный лордоз.

Пальпация помогает определить местоположение вертлуг. Также ощупывается ромб Михаэлиса. Он состоит из верхушки крестцовой кости, нижней границы 5 позвонка поясницы, и по бокам из остей , иными словами между большими вертелами бедренных костей.

Влагалищный осмотр помогает узнать емкость таза, исследовать крестец, увидеть костные выступы, глубину и величину крестцовой впадины, высоту симфиза, конъюгату. Также проводится измерение таза, в частности матки, лонного угла, индекса Соловьева, ромба Михаэлиса, наружной конъюгаты и другие данные.

Из инструментальных методов применяют:

УЗИ. Позволяет увидеть истинную конъюгату, головку, ее положение и размер. При постановке трансвагинального датчика получают все нужные параметры таза.
Рентгенопельвиометрия проводится редко и лишь после 36 недели. Метод помогает узнать форму и продолжительность лонной дуги, структуру тазовых стенок, степень крестцового искривления, характеристики .

Особенности беременности

На начальных порах сужение таза может не проявляться. Начиная со второго триместра состояние осложняется. Для пациенток с данной патологией характерно:

Стояние головки плода расположено слишком высоко с отсутствием возможности попасть в таз. При этом может наблюдаться одышка, утомляемость и учащенное сердцебиение.
Преждевременное излитие анатомической жидкости.
Неправильное предлежание плода.
Преждевременные роды.
Асинклитическое вставление головки при родовой деятельности.

Боль в костях чаще возникает после 20 недели. Это происходит при недостатке кальция, расхождении костей таза, лонного сочленения, растяжении маточных связок.

Госпитализацию пациентки проводят за 2-3 недели до предполагаемой даты родов, чтобы обследовать и при необходимости провести плановое кесарево сечение.

Родовая деятельность

Роды у женщин с узким тазом часто проводятся путем абдоминального родоразрешения. При 3 и 4 стадии показана операция, так как рождение здорового ребенка в этом случае невозможно. При 1 и 2 стадии все зависит от объема головы плода, способности к конфигурации, интенсивности родов, особенностей вставления головы малыша, наличия патологий. Именно поэтому вопрос о том, можно ли родить самой, когда сужен таз должен решать лечащий врач.

Иногда при наличии данной патологии может наблюдаться возникновение осложнений во время родов если они проводятся естественным путем. К таковым относят:

В первом периоде при раскрытии матки:

Кислородное голодание.
Преждевременное излитие вод.
Родовая слабость.
Выпадение участков пуповины.

Во втором периоде при движении ребенка по родовым путям:

Повреждение нервных отростков, лонного сочленения.
Некроз с образованием свищей.
Разрыв матки.
Кислородное голодание плода.
Вторичное ослабление родовой деятельности.
Различные травмы органов мочеполовой системы.

На третьем этапе при изгнании последа может наблюдаться обширное кровотечение.

Помимо этого, в зону матки иногда проникает инфекция, что в последствии вызывает эндометрит, плацентит, инфицирование ребенка. Естественное родоразрешение при узком тазе часто сопровождается ранним истощением родовых сил. Женщина ощущает слабые и редкие схватки. Что затягивает процесс на неопределенный период.

Вторичная слабость при продвижении малыша по родовым путям также усложняет процесс. У роженицы появляются сильные боли, так как длительное задержание головы на одной плоскости вызывает раздражение маточных рецепторов.

У беременных с наличием узкого таза в процессе бурной родовой деятельности происходит перерастяжение уретры, кишки, мочевого пузыря.

Несвоевременное раннее излитие вод чревато гипоксией и черепно-мозговыми травмами плода.

Роды при узком тазе

Роды у женщин с узким тазом проводятся по активно-выжидательной системе. Необходимо разработать план действия при ряде ситуаций:

Профилактические мероприятия при ослаблении сил в процессе родов.
Предотвращение гипоксии плода.
Профилактики инфицирования.
Выявление клинического несоответствия.
Проведение операции при наличии соответствующих показаний.
Постельный режим при схватках, чтобы предотвратить раннее излитие вод если женщина рожает самостоятельно.
Список мероприятий в послеродовой период.
Операция по удалению плода в случае его смерти.

Если произошло излитие вод при незрелой шейки матки или при наличии иных показателей, например, в случае тазового предлежания, то проводится оперативное вмешательство для сохранения жизни женщины и ребенка. Когда шейка зрелая, вес плода не менее 3,5 кг, сужение 1 степени, то проводят манипуляции для возбуждения родовой деятельности.

Чтобы предотвратить слабость родовых сил необходимо позаботиться о соблюдении медикаментозного сна. Обязателен контроль раскрытия, продвижения головы. Стимуляция родов не должна быть интенсивной, а общая продолжительность не должна составлять более 3 часов.

В первом периоде показаны спазмолитики для предотвращения гипоксии. При нарастании безводного периода производят триаду Николаева и прием антибиотиков. Для предотвращения вторичной слабости полностью опустошают мочевой пузырь и выполняют эпизиотомию.

В процессе родов производится исследование таза. Необходимыми мерами считаются:

Определение возможных признаков Вастена и Цангемейстера после отхождения вод.
Диагностика присутствия и характеристик опухоли мягких тканей.
Выявление конфигурации головки плода.
Определение особенностей вставления головы.

Определение признака Вастена предполагает измерение расстояния головки от лона, соотношения ее с входом в таз:

— Если головка в тазу ниже лонного сочленения.
= Симфиоз и головка на уровне лона.
+ Головка выше плоскости лона.

При положительном результате самостоятельные роды исключены. При положении вровень естественное течение процесса разрешено лишь при активной родовой деятельности.

«Узкий таз» - диагноз, вызывающий множество вопросов. Услышав его, женщина переживает: как пройдут роды, и какие «подводные камни» возможны при рождении малыша?

В процессе изгнания плода из полости матки вовремя родов он проходит через костное основание родового канала – малый таз, практически неподатливое, сплошное костное кольцо. Отклонения в строении костного таза, особенно уменьшение его размеров, может затруднить течение родов и даже представить непреодолимое препятствие к прохождению через него головки плода.

Анатомически узким тазом считают таз, в котором все или хотя бы один из главных размеров укорочен по сравнению с нормальными на 1,5-2 см и более. Сужение таза может также сопровождаться и деформацией костей таза.

Существует еще понятие о функциональной полноценности таза. У женщин с малыми размерами таза самопроизвольные роды без всяких осложнений наблюдаются в тех случаях, когда между величиной головки плода и величиной таза отсутствует несоответствие, что бывает при головке плода, ее хорошей способности к конфигурации (головка уменьшается за счет того, что несросшиеся еще кости черепа находят одна на другую, как черепица) и удовлетворительной родовой деятельности. Такой анатомически узкий таз считается функционально полноценным.

Клинически узким тазом является такой таз, который представляет затруднение или препятствие для течения конкретных родов, независимо от его размеров. Это несоответствие (диспропорция) между головкой плода и тазом матери. Оно может наблюдаться при абсолютно нормальных размерах таза и больших размерах головки плода, сниженной способности ее к конфигурации, при неправильном ее вставлении и других причинах.

Таким образом, следует иметь в виду, что не каждый анатомически узкий таз будет одновременно узким и в функциональном плане, в то время как не каждый функционально узкий таз является анатомически узким. Частота возникновения клинически узкого таза при анатомически узком тазе – 25-30%, а при нормальных размерах таза – 0,3%.

Признаки узкого таза?

Сделать предположение об анатомических изменениях костного таза врачу позволяют следующие признаки:

низкий рост беременной (менее 160 см);
короткие пальцы кистей и стоп (размер обуви менее 23 (36), длина кисти менее 16 см, I и III пальцы руки менее 6 и 8 см, соответственно);
рост женщины более 165 см в сочетании с хромотой, нарушением походки, искривлением конечностей, позвоночника;
выявление всех факторов в жизни женщины, которые могли бы оказать неблагоприятное влияние на формирование женского таза;
указание на осложненное течение предыдущих родов.

Причины анатомически узкого таза

На формирование женского таза оказывают влияние многие факторы:

частые, в том числе инфекционные, заболевания в детском возрасте, неполноценное питание, недостаток витаминов, нарушение обменных процессов, к деформации таза приводят повреждения костей и сочленений таза при рахите, туберкулезе, полиомиелите, опухолях, при неправильном сращении перелома, врожденные аномалии таза;
деформация позвоночника (при его искривлении), отсутствие или укорочение конечности, патология в тазобедренных суставах;
гормональные нарушения в период полового созревания (эта причина является одной из главных).

Диагностика узкого таза

При узком тазе вследствие высоко стоящей головки плода дно матки поднимается очень высоко и начинает отклоняться от вертикали почти в горизонтальное положение. У первородящих за счет упругой стенки живота наблюдается так называемый «остроконечный» живот. У повторнородящих в связи со слабостью брюшного пресса матка отклоняется еще больше кпереди, характерен «отвислый» живот.

Важную информацию о строении таза получают при его инструментальном измерении. Акушера интересуют главным образом строение и размеры малого таза (внутреннего костного канала, создаваемого костями таза), как имеющего решающее значение при прохождении через него плода, особенно его головки.

О внутренних размерах малого таза косвенно судят при наружном измерении таза, которое проводят традиционными методами – с помощью тазомера (акушерского циркуля) и сантиметровой ленты. На основании полученных данных можно судить об анатомических особенностях малого таза, т.к. между размерами большого и малого таза имеется зависимость.

Только после влагалищного исследования, при котором определяют один из размеров малого таза, обследуют стенки таза изнутри, его емкость, наличие деформаций, с учетом данных наружного тазоизмерения можно поставить диагноз узкого таза и степень его сужения.

Однако окончательный диагноз анатомически узкого таза, его форму и степень сужении устанавливают при использовании дополнительных методов исследования: рентгеновского метода (рентгенопельвиметрии) и метода компьютерной томографической пельвиметрии, более точного и безопасного по сравнению с рентгеновским методом, и при ультразвуковом исследовании. Эти методы исследования используют, если по результатам наружных измерений таза возникает подозрение на его значительное сужение.

При анатомически узком тазе родоразрешение может быть осуществлено через естественные родовые пути и оперативным способом. Роды могут:

протекать нормально;
быть затрудненными, но заканчиваться благополучно при оказании правильной помощи;
быть очень тяжелыми, с осложнениями, опасными для роженицы и плода.

Выделяют четыре степени сужения анатомически узкого таза:

При III-IV степени сужения малого таза он считается абсолютно узким и является показанием к родоразрешению только путем операции кесарева сечения , равно как и при наличии костных опухолей, грубых деформаций в малом тазе, представляющих препятствие для прохождения плода.

При II степени сужения малого таза ввиду возможных опасных осложнений для матери и плода чаще всего прибегают к родоразрешению путем кесарева сечения. Возможно ведение родов через естественные родовые пути при недоношенной беременности (в этом случае размеры плода малы, в связи с чем возможны роды даже через узкий таз).

Вышеперечисленные ситуации встречаются крайне редко.

При I степени сужения малого таза роды обычно начинают вести через естественные родовые пути с определением функциональной полноценности таза. Кесарево сечение проводят при сочетании сужения с тазовым предлежанием (в этом случае плод обращен тазовым концом к выходу из матки), крупным, особенно переношенным, плодом, неправильным положением плода, рубцом на матке, при сочетании с другими отягощающими моментами.

Особенности родов при анатомически узком тазе

В большинстве случаев роды с анатомически узким тазом со средними размерами головки, хорошей ее способностью к конфигурации при энергичной родовой деятельности протекают нормально. Однако имеют место некоторые осложнения, характерные для родов с узким тазом:

Чаще происходит несвоевременное излитие околоплодных вод (преждевременное или раннее). В связи с узостью таза головка не вставляется в таз, а стоит высоко и подвижна над входом в малый таз, не происходит разделение вод на передние и задние – в норме их разделяет головка, прижавшаяся к костям таза, давление на плодный пузырь возрастает, он вскрывается.

С током вод могут выпасть петли пуповины или конечности плода (ручка или ножка). Если мелкую часть плода не удается заправить за головку, то уменьшается объем узкого таза и создается дополнительное препятствие для изгнания плода. Выпавшая петля пуповины может прижаться головкой к стенке таза и привести к гибели плода от гипоксии (кислородной недостаточности). При выпадении пуповины роды заканчивают путем операции кесарева сечения.

Чрезмерная подвижность матки, высоко стоящая головка предрасполагают к неправильному положению плода (поперечному, косому, тазовому предлежанию), неправильному вставанию головки (боковому), ее разгибанию с формированием разгибательных предлежаний плода (в норме головка согнута во время родов, первым рождается затылок, при разгибательных вставлениях головка разгибается, предлежит лобик или личико).

Возникает первичная или вторичная слабость родовой деятельности , которым способствует несвоевременное излитие вод, длительное высокое расположение головки, что излишне растягивает нижний сегмент матки, замедляет раскрытие шейки матки, затягивает роды, приводит к утомлению роженицы. У первородящих чаще возникает первичная слабость родовой деятельности, обусловленная необходимостью длительного преодоления препятствия суженного таза, а у повторнородящих перерастяжением мускулатуры матки, ее изменениями в предыдущих родах или абортами.

Затяжное течение родов, длительный безводный промежуток могут привести к инфицированию матери и плода вследствие проникновения болезнетворной микрофлоры из влагалища в матку.

Развивается внутриматочная гипоксия плода. Во время схватки или потуги головка плода подвергается сильной конфигурации (ее объем уменьшается за счет того, что кости головки заходят одна за другую в местах швов и родничков), что приводит к возбуждению центров нервной регуляции сердца плода, вызывая урежение сердечного ритма плода, превышающее по своей длительности маточное сокращение, и таким образом становится причиной гипоксии.

Нередко гипоксия плода усугубляется нарушением маточно-плацентарного кровообращения, вызванного аномалиями сократительной деятельности матки (бурной родовой деятельностью, слабостью). Поэтому лечебные мероприятия оказываются кратковременными и неэффективными.

Течение родов отличается большей длительностью, чем обычно.

Происходит сдавливание мягких тканей родовых путей между костями таза и головкой плода, вызванное длительным стоянием головки в одной плоскости таза. Кроме шейки матки и влагалища сдавливается мочевой пузырь и прямая кишка, что сопровождается нарушением кровообращения в них и отеком шейки матки, влагалища, мочевого пузыря, наружных половых органов.

Резкое затруднение в прохождении головки, длительное стояние ее в одной плоскости таза вызывают болезненные, интенсивные, иногда судорожные схватки, которые могут привести к перерастяжению нижнего сегмента матки, что является симптомом угрожающего разрыва матки.

При некоторых видах узкого таза головка плода отклоняется в сторону промежности в большей степени, чем при нормальном тазе, ткани промежности сильно растягиваются, и, если не рассечь промежность, происходит ее глубокий разрыв.

Затяжное течение родов, утомление роженицы, длительный безводный промежуток могут стать причиной кровотечения в послеродовом и раннем послеродовом периоде из-за плохого сокращения матки. Это осложнение требует операции ручного вхождения в полость матки.

Чаще возникают осложнения, угрожающие плоду. Гипоксия в родах может привести к рождению ребенка в состоянии асфиксии, нарушению мозгового кровообращения, встречаются черепно-спинальные травмы различной степени тяжести, что в дальнейшем требует наблюдения невропатологом и реабилитационных мероприятий.

Действия врачей во время родов при узком тазе

Ведение родов при узком тазе требует от врача-акушера большой выдержки и искусства. Только вовремя (в конце первого и во втором периоде) решается вопрос, будет ли данный анатомически узкий таз в функциональном отношении узким или нормальным. Функциональной оценке таза предшествует его анатомическая оценка (определение формы таза и степени сужения) и определение величины плода.

Причинами клинически узкого таза помимо его анатомического сужения могут быть: крупный плод, гидроцефалия (водянка мозга с большими размерами головки плода), неправильное вставление головки, перенашивание.

О клинически узком тазе говорят, когда при полном открытии шейки матки головка плода не продвигается по родовым путям. Условное время выжидания на опускание головки у первородящих женщин составляет 1-1,5 часа, у повторнородящих – до 1 часа, хотя это, прежде всего, зависит от состояния матери и плода.

При наличии клинически узкого таза отказываются от выжидательной тактики ведения родов и в интересах плода и матери склоняются в сторону операции кесарева сечения . При некоторых патологических неправильных вставлениях головки функциональную оценку таза вообще не проводят, т.к. роды через естественные родовые пути невозможны.

Важно максимально длительное время сохранять целостность плодного пузыря, для этого роженица соблюдает постельный режим, укладывается на тот бок, где находится отклонившаяся головка, либо куда обращена спинка плода, что способствует опусканию и сохранению околоплодных вод.

Роды ведутся под постоянным тщательным наблюдением за состоянием плода и сократительной деятельностью матки с помощью кардиотокографов. Регулярно применяют медикаменты, улучшающие маточно-плацентарное кровообращение.

С целью профилактики слабости родовой деятельности широко применяют витамины, глюкозу для увеличения энергетического потенциала, обезболивающие и спазмолитические средства. При развитии слабости родовой деятельности родоусиление применяют редко – при легких степенях относительного клинического несоответствия.

Проводится тщательное наблюдение за состоянием роженицы, выделениями из родовых путей, за мочеиспусканием. При затруднении мочеиспускания мочу выводят катетером. Чаще обычно проводятся влагалищные исследования: они обязательны после излития вод с целью своевременной диагностики выпадения петли пуповины или мелкой части плода; они нужны для функциональной оценки таза (вставление головки, ее конфигурация, продвижению по родовому каналу).

Во время родов у женщин с узким тазом широко применяют рассечение промежности. В момент рождения головки или сразу после рождения малыша вводят сокращающие матку средства для профилактики кровотечения.

Беременные женщины с анатомически узким тазом относятся к группе высокого риска в связи с возможными осложнениями для матери и плода. Своевременная дородовая госпитализация позволяет не допустить перенашивания, провести дообследование с целью уточнения формы и степени сужения таза, выработать оптимальную тактику ведения родов.

Во время беременности становятся очень важны анатомические особенности женского организма. Будущая мама должна выносить и родить малыша без серьезных последствий для своего здоровья.

Размеры таза при беременности играют огромную роль в процессе естественных родов. Именно поэтому данные показатели определяют акушеры во время ведения беременной женщины.

Пельвиометрия

Во время наружного акушерского обследования выполняется манипуляция, называемая пельвиометрией. Дословно этот термин переводится как измерение таза.

Осуществляют пельвиометрию с помощью специального прибора – тазомера Мартина. Этот инструмент состоит из двух ножек, которые соединены специальной шкалой. По последней врач определяет расстояние между разведенными ножками прибора.

Тазомер устанавливается на костные выступы беременной женщины и врач быстро получает информацию о необходимых размерах.

Процедура пельвиометрии абсолютно безболезненная и занимает несколько минут.

Нормальные показатели

В ходе выполения пельвиометрии специалит может определить несколько различных величин. Наибольшее значение имеют всего 5 показателей:

Сначала определяется Distantia spinarum. Костный таз имеет четыре самых выступающие отдела – ости подвздошных костей. Этот показатель означает отрезок между передними верхними наиболее выступающими точками таза с двух сторон.
Далее врач определяет Distantia cristarum. Этот показатель означает расстояние между самыми удаленными друг от друга участками гребней таза. Чтобы определить его ножки тазомера перемещаются по гребню до момента наибольшего расстояния между ними.
Следующий параметр косвенно позволяет судить о величине полости. Distantia trochanterica представляет собой длину расстояния между большими вертелами бедра. Эти костные выступы легко прощупываются у большинства людей.
Conjugata externa определяется у женщины, лежащей на боку. При этом одна ножка тазомера устанавливается на место сочленения поясницы с крестцом, а вторая на верхний край лобкового симфиза. Этот параметр несет вспомогательное значение и помогает определить истинную конъюгату.
Наиболее важную роль играет истинная конъюгата. Она определяется арифметическим путем. Из величины наружного размера вычитают 9 сантиметров. Однако у некоторых женщин кости имеют большую толщину, если окружность запястья пациентки превышает 15 сантиметров, то из величины наружной конъюгаты нужно вычесть 10 сантиметров.

В результате измерений определяется 5 основных размеров, которые соотносятся с нормой.

Размеры таза при беременности, норма – таблица:

Нормальный тазовый размер позволяет женщине без осложнений выносить и родить здорового малыша.Клиническое значение

Если костные структуры оказываются меньше нормы, это может привести к следующим последствиям:

Преждевременное излитие околоплодных вод. Нарастающий объем амниотической жидкости начинает превышать вместимость костного таза. В результате оболочки рвутся и жидкость изливается наружу.
Выпадение частей плода во время потужной деятельности.
Затруднение прохождения плода в родах.
Гипоксия ребенка с развитием осложнений кислородного голодания.
Кровотечения, переломы, гематомы и другие виды родового травматизма.
Воспаление плодных оболочек.
Разрывы промежности, влагалища и шейки матки.
Аномалии родовой деятельности в виде слабости или дискоординации.
Акушерские послеродовые кровотечения.

Чтобы предотвратить перечисленные осложнения, необходимо вовремя обнаружить патологию костных структур.

Анатомически узкий таз

В акушерстве понятие узкого таза подразделяется на анатомический и клинический варианты. В первом случае наблюдается уменьшение размеров костного таза ниже нормы, представленной выше. Во втором – размеры плода не соответствуют проходимости родовых путей.

Анатомически узкий таз может проявляться в следующих вариантах:

Поперечносуженный – снижены только те показатели, которые определяют поперечный объем полости.
Плоский – уменьшены прямые размеры костных структур.
Общеравномерносуженный – все показатели меньше нормы, однако форма костей правильная.
Кососуженный – слева и справа кости имеют различные размеры, поэтому полость ассиметрично искривлена.
Таз, суженный опухолями и экзостозами. Особая форма патологии, при которой отдельные образования уменьшают размеры костной полости.

Перечисленные варианты патологии могут развиваться при воздействии таких факторов:

Неправильное питание женщины.
Укорочение одной нижней конечности.
Вирусный полиомиелит.
Туберкулез костей нижних конечностей.
Переломы и другие травмы скелета.
Рахит и остеопороз.
Чрезмерные физические нагрузки.
Наследственные особенности.

Клинически узкий таз

Несколько другое значение имеет понятие клинически узкого таза. Это состояние может наблюдаться и при нормальных размерах костей, однако при этом плод оказывается слишком крупным.

Это состояние определяется только в момент начала родовой деятельности. До этого поставить такой диагноз не представляется возможным. При этой патологии наблюдаются такие симптомы:

Чрезмерные потуги при высоком стоянии предлежащей части.
Несинхронизированное открытие шейки матки с продвижением плода.
Схватки болезненные и непродуктивные.
Отек подкожной клетчатки в области наружных половых органов.
Отсутствие мочеиспускания.
Болезненность в нижней половине живота.
Тахикардия плода.

Подтверждённый диагноз может стать показанием для проведения операции кесарева сечения, поскольку естественные роды могут привести к серьезным осложнениям.

Клиническое значение параметров костного таза очень велико, поэтому пельвиометрия производится каждой беременной женщине.

Для нормального течения беременности и родов огромное значение имеют размеры таза женщины. У 3-6% рожениц диагностируются уменьшенные размеры таза, что может стать препятствием для естественного родоразрешения. Узкий таз при беременности должен быть выявлен акушером уже во время постановки женщины на учет, для чего врач проводит все необходимые измерения и обследования. Именно исходя из размеров таза будут подбираться методы и тактика ведения родов, чтобы у женщины и малыша не возникло серьезных осложнений и травм.

Таз у женщины состоит из двух отделов: большой, малый. Плод в матке располагается в большом тазе, а к 7-8 месяцу развития он продвигается к отверстию малого таза - родовому каналу. Когда у женщины начинаются схватки, плод при помощи разных движений постепенно входит в родовой канал головкой, повернутой влево или вправо. Именно головка как самая большая часть малыша должна первой пройти через отверстие, для чего ее кости смещаются, сплющиваются. Немного раздвигаются и кости малого таза, тем самым обеспечивая ребенку нормальное появление на свет.

Узкий таз в современном акушерстве - серьезная проблема, в связи с чем часто для родоразрешения планируется кесарево сечение. В противном случае костное кольцо родового канала не позволит головке плода выйти наружу.

Причины того, что выявляется узкий таз при беременности:

перенесенные в детском возрасте болезни, которые привели к нарушению физического развития девочки (рахит, дефицит витаминов, туберкулез, остеомиелит, тяжелые инфекции);
усиленные тренировки, истощение, ношение узкой одежды в период роста девочки;
травмы (переломы костей малого таза);
аномалии развития скелета (кифоз, сколиоз);
опухоли тазовых костей;
гормональные сбои, приводящие к формированию мужеподобной фигуры.

Нередко размеры таза являются нормальными, но естественные роды все равно невозможны. Это может происходить по следующим причинам:

крупный плод (от 4 кг);
миома матки, крупные кисты, полипы;
переношенность беременности;
разгибательное предлежание плода;
водянка головы у плода.

Размеры таза: нормальные значения

Классификация отклонений в параметрах таза беременной женщины, прежде всего, основывается на подразделении на 2 понятия:

клинически узкий таз;
анатомически узкий таз.

В первом случае размеры являются нормальными, но они не соответствуют размерам головки и тела плода. Анатомически узкий таз изначально имеет патологически малые габариты, что может привести к необходимости выполнять кесарево сечение в родах. После постановки на учет в карточку женщины обязательно вносятся цифры, означающие размеры большого и малого таза. Учитываются следующие параметры:

Расстояние, измеряемое между верхней частью выступающих - подвздошных - костей. Норма показателя - 25-26 см.
Расстояние между самыми дальними точками гребня подвздошных костей. Норма - 27-28 см.
Расстояние между вертелами бедренных костей. Норма 30-31 см.
Расстояние между лобковым симфизом и надкрестцовой ямкой, или наружная конъюгата. Норма 20-21 см.
Самое короткое расстояние от мыса до наиболее выступающей по направлению к малому тазу точки по внутренней поверхности симфиза, или истинная конъюгата. Норма - 11 см.

Исходя из этих размеров устанавливаются внутренние габариты малого таза, для чего предназначена специальная акушерская таблица данных. Также размеры пересчитываются с учетом массы тазовых костей, для чего потребуется так называемый «индекс Соловьева»: если окружность запястья выше 14 см, считается, что кости массивные, а таз будет узким даже после получения нормальных цифр в ходе проведения измерений. Кроме того, есть косвенные данные, свидетельствующие о такой патологии, как узкий таз при беременности. Например, если рост женщины менее 160 см, размер обуви - до 36-го, а длина кисти при этом составляет меньше 16 см, с большой долей вероятности ее таз является узким.

Помимо прочего, существует классификация форм таза женщины, от которой также будет зависеть возможность провести естественные роды:

гинекоидный (норма);
андроидный (вход в таз имеет треугольную форму);
антропоидный (вход продольно-овальный);
платипеллоидный (вход поперечно-овальный).

Анатомически узкий таз

Таз признается узким, если основные размеры (один или несколько) меньше нормы на 1,5 и более сантиметров, а истинная конъюгата составляет менее 11 см. Но иногда естественные роды при узком тазе все же возможны, если его параметры соответствуют расположению и размерам плода. Анатомически узкий таз выявляют еще при беременности, при этом устанавливают тип отклонений от нормы и степень сужения таза. Классификация узкого таза включает такие виды:

плоский простой;
плоский рахитичный;
общеравномерно суженный;
поперечно суженный.

Изредка встречаются другие виды узкого таза, которые также включает вышеуказанная классификация:

кососмещенный таз;
таз, деформированный опухолями, переломами;
спондилолистетический таз (на фоне аномалий строения позвоночника один позвонок входит в полость малого таза);
кифотический таз.

Классификация по степени узости таза тоже очень важна, ведь она позволяет спрогнозировать течение родов и помогает определить метод родоразрешения. Дифференцирование по степеням учитывает размеры истинной конъюгаты:

первая степень (наиболее распространенная), 9-11 см;
вторая степень 7-9 см;
третья степень 5-7 см;
четвертая степень - меньше 5 см.

Анатомически узкий таз 1 степени позволяет провести естественные роды, равно как и 2 степень при небольших размерах плода. 3,4 степени всегда становятся однозначным показанием, чтобы планировалось кесарево сечение.

Клинический узкий таз

Обычно клинически узкий таз выявляется незадолго до родов после проведения УЗИ, либо уже во время родоразрешения. Именно в этом периоде может обнаружиться несоответствие размеров головки родовому каналу, что способно, теоретически, случиться с любой женщиной. Таким образом, клинически узкий таз в большей степени обусловлен размерами плода, а таз матери при этом может быть анатомически правильным. Обычно трудности в родах возникают, если вес малыша более 4 кг. Иногда встречается гигантский плод (от 5 кг.), что становится показанием для операции кесарево сечение. Кроме прочего, при переношенной беременности обнаружение клинически узкого таза встречается намного чаще. Это связано с тем, что кости головки уже успели затвердеть, в результате чего не могут правильно расположиться в родах.

Выявить клинически узкий таз врач может и до родов, после проведения УЗИ. Причиной этого явления может стать опухоль матки, неправильное вставление головки малыша, пороки развития плода и т.д. Есть классификация клинического типа патологий, которая дифференцирует их по степеням. Это подразделение основывается на учете таких показателей, как размеры, форма головки плода, особенности ее вставления в родовой канал, специальные признаки несоответствия. Классификация такова:

первая степень, или легкое несоответствие;
вторая степень, или значительное несоответствие;
третья степень, или полное несоответствие.

Диагностика узкого таза

Чтобы проблем с развитием и рождением ребенка не возникло, анатомически узкий таз должен быть выявлен еще при беременности. При постановке диагноза женщину следует госпитализировать за 14 дней до даты предполагаемых родов, чтобы вовремя провести родоразрешение. Есть несколько методов диагностики этой патологии, которые применяются в комплексе. К ним относятся:

Сбор анамнеза, уточнение тяжелых детских заболеваний, которые могли бы вызвать уменьшение размеров таза;
Осмотр внешней формы живота: обычно при узком тазе он может быть островатым на вид, либо, у беременных не первым ребенком - отвислый;
Измерение роста, веса, окружности кисти, выяснение размера стопы;
Проведение всех необходимых измерений при помощи тазомера (пельвиометрия);
Выполнение УЗИ, которое поможет установить размеры истинной конъюгаты, а также размеры головки плода. Иногда первый показатель определяется путем влагалищного исследования;
В сложных случаях, например, при аномалиях строения костей, может потребоваться выполнение рентгеновского исследования (в крайних ситуациях, так как это исследование негативно влияет на плод). Процедура называется рентгенопельвиометрия, и она выполняется с применением микродозной цифровой рентгеновской аппаратуры.

Важным инструментом диагностики патологии становится тазомер - циркуль с сантиметровой шкалой. Кроме измерения параметров таза, с его помощью выясняют длину плода, ориентировочные размеры головки.

Помимо вышеуказанных параметров, отражающих наличие нормального таза при беременности, вычисляют такие показатели:

Ромб Михаэлиса. Его углы - ямки над копчиком, по бокам. Норма продольного размера ромба - 11 см, поперечного - 10 см.
Индекс Франка. Представляет собой расстояние от отростка 7 шейного позвонка до яремной ямки. Оба показателя соответствуют замерам истинной конъюгаты.

Обязательно проводится измерение запястья для определения индекса Соловьева (массивности костей), так как этот показатель может повлиять на настоящие размеры костей таза. За 2 недели до родов (на 38 неделе), иногда уже после госпитализации, все замеры повторяют, а также выполняют УЗИ-фетометрию (определение размеров головы, живота, бедренных костей плода).

Течение беременности при узком тазе: есть ли опасность для малыша

Из-за узости костей плод может вынужденно принимать неестественные положения внутри матки. Чаще всего регистрируется тазовое предлежание плода, реже - поперечное, косое предлежания. Кроме того, при диагностике предродового состояния беременной и ребенка врач может заметить, что головка не подходит к родовому каналу, а находится гораздо выше. В результате в последнем триместре у женщины часто развивается одышка, аритмия (из-за смещения сердца, легких), а беременность обретает тенденцию к перенашиванию. В итоге получается замкнутый круг: переношенный малыш, кости которого уже отвердели, не может появиться на свет самостоятельно, либо травмируется в родах.

Роды и узкий таз

Если сужение легкое (1-2 степени), а размеры плода нормальные, то часто роды проводятся естественным путем. То, как пройдут роды при узком тазе, во многом зависит от развития плода, его состояния, предлежания, правильности входа головки в родовые пути, формы и размеров головки. Возможными осложнениями естественных родов могут быть:

раннее излитие амниотической жидкости;
прижатие головки плода к тазу;
медленное раскрытие шейки матки;
затягивание первого периода родов;
крайняя болезненность схваток;
слабость родовой деятельности;
выпадение ручки, ножки;
нарушение мозгового кровообращения;
черепные, спинальные травмы плода;
пережатие головкой пуповины, ишемия и гибель плода;
перерастяжение, разрыв матки.

На фоне повреждения тканей шейки после родов нередко развивается эндометрит, в родах - амнионит, плацентит, заражение плода. Иногда на фоне компрессии окружающих тканей впоследствии на прямой кишке, мочевыводящих путях возникают свищи. Все эти риски часто вызывают необходимость проведения кесарева сечения при узком тазе. Абсолютными показаниями являются 3, 4 степени сужения, наличие опухолей, деформаций костей. Также в большинстве случаев назначается кесарево сечение, если беременная старше 30 лет (даже при легких степенях узости). Иногда вынуждает проводить кесарево сечение и клинически узкий таз, что может выясниться в самом процессе родов.

Профилактика патологии

Во многих случаях родители могут предотвратить формирование патологии у девочки и не допустить больших проблем в будущем. До 18-ти лет нужно тщательно следить за питанием, которое должно быть полноценным и достаточным. Также, по возможности, стоит не допускать тяжелых инфекционных болезней, травм, исключать занятия тяжелыми видами спорта, соблюдая умеренную физическую активность, лечить все хронические патологии, вести здоровый образ жизни.

До XVI века считалось, что кости таза во время родов расходятся, и плод рождается, упираясь ножками в дно матки. В 1543 году анатом Везалий установил, что кости таза соединены неподвижно. Аномалии костного таза относятся к числу наиболее частых причин нарушения нормального течения родов. Несмотря на значительное снижение в последнее время частоты случаев грубой деформации таза и высоких степеней его сужения, проблема узкого таза не потеряла своей актуальности и сегодня - в связи с процессом акселерации и увеличением массы тела новорожденных.

Анатомически узким тазом считается таз, в котором хотя бы один из основных размеров (см. ниже) меньше нормального на 1,5-2 см и более.

Осложнения в родах возникают, когда головка плода больше, чем тазовое кольцо, что наблюдается иногда и при нормальных размерах таза. В таких случаях продвижение головки по родовому каналу приостанавливается: таз практически оказывается узким, функционально недостаточным. Если головка плода небольшая, то даже при некотором сужении таза несоответствия между ним и головкой рождающегося ребенка может и не быть, и роды совершаются естественным путем без всяких осложнений. В таких случаях анатомически суженный таз оказывается функционально достаточным. Поэтому существует понятие функционально , или клинически, узкий таз . Клинически узкий таз - показание к кесареву сечению в родах.

Анатомически узкий таз встречается у 5-7 % женщин. Диагноз клинически узкого таза устанавливают только в родах по совокупности признаков, позволяющих выявить несоразмерность таза и головки. Этот вид патологии встречается в 1-2 % всех родов.

Как измеряюит малый таз

В акушерстве исследование таза очень важно, так как его строение и размеры имеют решающее значение для течения и исхода родов. Наличие нормального таза является одним из главных условий правильного течения родов. Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение естественных родов, а порой и представляют непреодолимые препятствия для них. Поэтому при постановке беременной на учет в женскую консультацию и при поступлении в роддом помимо других обследований обязательно проводят измерение наружных размеров таза. Зная форму и размеры таза, можно прогнозировать течение родов, возможные осложнения, принимать решение о допустимости самопроизвольных родов.

Исследование таза включает осмотр, ощупывание костей и определение размеров таза.

В положении стоя осматривают так называемый пояснично-крестцовый ромб , или ромб Михаэлиса (рис. 1 ). В норме вертикальный размер ромба в среднем равен 11 см, поперечный - 10 см. При нарушении строения малого таза пояснично-крестцовый ромб выражен нечетко, форма и размеры его изменены.

После ощупывания костей таза проводят его измерение с помощью тазомера (см. рис. 2а и б ).
Основные размеры таза:

1. Межостный размер . Расстояние между верхними передними подвздошными остями ( на рис. 2а ) в норме равно 25-26 см.

2. Расстояние между наиболее отдаленными точками подвздошных гребней ( на рис. 2а ) - 28-29 см, между большими вертелами бедренных костей ( на рис. 2а ) - 30-31 см.

3. Наружная конъюгата - расстояние между надкрестцовой ямкой (верхний угол ромба Михаэлиса) и верхним краем лобкового симфиза (рис. 2б ) - 20-21 см.

Первые два размера измеряют в положении женщины лежа на спине с вытянутыми и сдвинутыми вместе ногами; третий размер измеряется при сдвинутых и слегка согнутых ногах. Наружная конъюгата измеряется в положении женщины лежа на боку с согнутой в тазобедренном и коленном суставах нижележащей ногой и вытянутой вышележащей.

Некоторые размеры таза определяются во время влагалищного исследования.

При определении размеров таза необходимо учитывать толщину его костей, о ней судят по величине так называемого индекса Соловьева - длине окружности лучезапястного сустава. Средняя величина индекса 14 см. Если индекс Соловьева больше 14 см, можно предположить, что кости таза массивные и размеры малого таза меньше ожидаемых.

Если необходимо получить дополнительные данные о размерах таза, соответствии его величине головки плода, деформации костей и их соединений, проводят рентгенологическое исследование таза. Но оно производится только по строгим показаниям. О размерах таза и соответствии его величине головки можно судить и по результатам ультразвукового исследования.

Формы узкого таза

В акушерстве принято выделять следующие формы узкого таза (см. рис. 3):

поперечносуженный (1);
простой плоский (2);
плоскорахитический (3);
общеравномерносуженный (1);
редкие формы:
- кососуженный (5);
- остеомалятический (6) и др.

Кроме того, оценивается степень сужения (от I до IV). В прошлом чаще всего встречались общеравномерносуженный и разные виды плоского таза. В последнее время чаще выявляется таз с уменьшенными поперечными размерами.

Причины развития узкого таза

Существуют врожденные аномалии таза. Кроме того, причинами развития узкого таза могут быть недостаточное питание в детском возрасте и болезни, перенесенные в детстве: рахит, полиомиелит и др. К деформациям таза приводят заболевания или повреждения костей и соединений таза: переломы, опухоли, туберкулез. Аномалии таза возникают также в результате деформации позвоночника (кифоз, сколиоз, деформация копчика). Одним из факторов формирования поперечносуженного таза является акселерация, приводящая в период полового созревания к быстрому росту тела в длину при отставании роста поперечных размеров.

Следует отметить, что в настоящее время наблюдается снижение числа женщин с анатомически узким тазом.

Влияние узкого таза на течение беременности и родов

Неблагоприятное влияние суженного таза на течение беременности сказывается лишь в последние ее месяцы. Головка плода не опускается в малый таз, растущая матка поднимается вверх и значительно затрудняет дыхание. Поэтому в конце беременности рано появляется одышка, она более выражена, чем при беременности с нормальным тазом. Матка у таких беременных более подвижна. Дно ее в силу своей тяжести легко отзывается на движения беременной, что наряду с высоким расположением головки приводит к образованию неправильных положений плода - поперечных и косых. У 25 % рожениц с поперечным или косым положением плода обычно имеется в той или иной степени выраженное сужение таза. Тазовое предлежание плода у рожениц с суженным тазом встречается в три раза чаще, чем у рожениц с нормальным тазом.

Ведение беременности и родов при узком тазе

Беременные с узким тазом относятся к группе высокого риска в отношении развития осложнений и в женской консультации должны находиться на специальном учете. Необходимо своевременное выявление аномалий положения плода и других осложнений. Важно точно определить срок родов, чтобы предупредить перенашивание беременности, которое при узком тазе особенно неблагоприятно. За 1-2 недели до родов беременным с узким тазом рекомендуется госпитализация в отделение патологии для уточнения диагноза и выбора рационального метода родоразрешения.

Течение родов при узком тазе зависит от степени сужения таза. При незначительном сужении, средних и малых размерах плода возможны роды через естественные родовые пути. Во время родов врач тщательно следит за функцией важнейших органов, характером родовых сил, состоянием плода и степенью соответствия головки плода и таза роженицы и при необходимости своевременно решает вопрос о кесаревом сечении.

Абсолютным показанием к кесареву сечению является анатомически узкий таз III-IV степени сужения; наличие костных опухолей в малом тазе, препятствующих прохождению плода; резкие деформации таза в результате перенесенной травмы; наличие при предыдущих родах разрывов лонного сочленения или других повреждений таза. Кроме того, показанием к кесареву сечению является сочетание узкого таза с крупными размерами плода, перенашиванием беременности, хронической гипоксией плода, тазовым предлежанием, аномалиями развития половых органов, рубцом на матке после кесарева сечения и других операций, указанием на наличие бесплодия в прошлом, возрастом первородящей старше 30 лет и т.д. Кесарево сечение осуществляют в конце беременности до начала или с началом родовой деятельности.

Использованная литература: