Шеечно диафизарный угол тазобедренного сустава у детей. Тазобедренный сустав: норма углов, дисплазия Расчертить шеечно диафизарный угол бедра

Однако перечисленные параметры могут варьировать на рентгенограмме, и это необходимо учитывать, чтобы не поставить ошибочного диагноза.

Основными признаками Дисплазии на рентгенограм­ме следует считать следующие:

Угол Норберга меньше 105 град.

Б. Индекс внедрения головки бедра во впадину меньше 1

Расширенная и неравномерная суставная щель.

Инконгруэнтность в суставе.

Г. Шеечно-диафизарный угол больше 145 град.

Параметры снимаются с обоих суставов и вносятся в свидетельство о состоянии тазобедренных суставов.

Деление дисплазии на стадии производится на основе количественного учета одновременно выявленных рентгено­логических признаков (Митин В. Н., 1983) (табл. 2).

При оценке стадийности процесса учитываются толь­ко истинные признаки дисплазии и не принимаются во вни­мание рентгенологические признаки вторичного артроза.

Для приведения в соответствие данной классифика­ции ДТС собак с классификацией Международной киноло­гической федерации следует пользоваться сводной таблицей (табл. 3).

Сравнительная характеристика параметров нормального сустава и при дтс на рентгенограмме

Таблица 2

Параметры		Патология
Угол Норберга	105 град, и более	Менее 105 град.
Индекс внедрения головки бедра во впадину, единицы	Равен единице. Суставная щель узкая, равномер­ная.	Меньше единицы. Сустав­ная щель расширенная и неравномерная. Инконгру- энтность в суставе
Тангенциальный	Всегда отрица­тельный или равен нулю	Положительный, при округ­ленном передненаружном крае вертлужной впадины
диафизарный угол	Равен 145 град.	Больше 145 град.

Таблица 3

Рентгенологическая характеристика разных стадий дисплазии тазобедренных суставов у собак

Стадии болезни	Изменения на рентгенограмме
Здоровый сустав	Отсутствуют
Стадия предрасположенности к дисплазии	Наличие одного признака
Преддисплазическая стадия	Наличие двух признаков
Стадия начальных деструктив­ных изменений	Наличие трех признаков
Стадия выраженных деструк­тивных изменений	Наличие четырех признаков, возможен подвывих в суставе
Стадия тяжелых деструктивных изменений	Наличие четырех признаков, угол Норберга меньше 90 град., вывих или подвывих в суставе

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Боль и хромота сами по себе не позволяют с уверен­ностью сделать заключение о дисплазии тазобедренных сус­тавов, особенно при возможной локализации хромоты в од­ном из них. Кроме того, хромота вследствие ДТС не п осто- янна, появляется не во всех случаях и зависит также от ста­дии ДТС и вызванных ею изменений. Ведь у собак наблюда­ется постепенный переход от нормального, здорового со­стояния тазобедренного сустава к наиболее тяжелой форме ДТС. С клиническими признаками дисплазии, протекающей не в яркой классической (со всеми присущими для нее кли­ническими признакам) форме,сходны признаки некоторых других заболеваний, среди которых следует отметить дест­рукцию головки бедра (асептический некроз), перелом шей­ки бедра, вывих и подвывих тазобедренного сустава. Поэто­му необходима дифференциальная диагностика от этих заболеваний.

Деструкция головки бедра (асептический некроз), свя­зана с нарушением ее кровоснабжения, что со временем при­водит к деструкции тазобедренного сустава. Заболевание наиболее типично для щенков мелких пород (той-пудель той-терьер, фокс-терьер, пикинес, японский хин и т. дЩ в возрасте 4-10 месяцев, как правило, генетической природы, и почти не встречается у собак крупных пород. Тогда как ДТС - заболевание крупных пород собак. На рентгенограм­ме при деструкции головки бедра вертлужная впадина и уг­лы не измененьц"а отмечается только рассасывание головки бедренной кости.

Перелом шейки бедр а - это патология тазобедренного сустава, возникающая внезапно и, как правило, связана с воздействием внешней силы. При указанной хромоте опора на травмированную конечность не возможна. Диагноз уточ­няется рентгенологически.

Вывих тазобедренного сустава возникает от воздей­ствия внешней силы и сопровождается полной невозможно­стью опоры, при этом больная конечность по сравнению со здоровой укорочена. Постановка диагноза не представляет трудностей^

Подвывих тазобедренного сустава может возникать С. постепенно у щенков крупных пород в результате слабости связочного аппарата. -Чаще всего возникает в период интен­сивного роста - с 4-10 месяцев. От ДТС отличается тем, что поражается, как правило, одна конечность (противополож­ный сустав по форме не изменен). При этом сохраняются кон­фигурация головки бедренной кости и углы вертлужной впа­дины. Без своевременного лечения данная патология может привести к возникновениюартроза тазобедренного сустава.

Самые полные ответы на вопросы по теме: "шеечно диафизарный угол тазобедренного сустава у детей".

Диагностика врожденного вывиха бедра, правильность развития тазобедренного сустава после лечения может быть определена только при знании особенностей формирования здорового тазобедренного сустава, рентгенологических параметров проксимального отдела бедра, суставной впадины, сустава в целом и их взаимоотношений в возрастном аспекте.

У детей старше года рентгенологически различают 5 степеней врождённого вывиха бедра (рис

1. степень – головка бедра находится латерально, но на уровне вертлужной впадины;
2. степень – головка бедра находится выше горизонтальной линии U-образного хряща и в верхней части скошенной крыши вертлужной впадины;
3. степень – вся головка распологается над козырьком вертлужной впадины;
4. степень – вся головка бедра покрыта тенью крыла повздошной кости;
5. степень – головка бедра расположена у верхней части крыла повздошной кости.

Величина и динамика ацетабулярного угла, который определяет данными:

Развитие вертлужной впадины определяется следующими степени скошенности вертлужной впадины. Он образуется пересечением линий на фасной рентгенограмме, соединяющих У-образные хрящи, центр обеих впадин, линии Келлера и линий, соединяющих центр вертлужной впадины с наружной точкой окостенения вертлужной впадины (Рис. 30).

Рис. 30. Схема определения ацетобулярного угла.

1. Угол вертикального наклона вертлужной впадины (угол Шарпа), определяющий угол наклона впадины в вертикальной плоскости на фасной рентгенограмме. Образован горизонтальной линией проходящей через верхний и нижний край вертлужной впадины.
2. Глубина суставной впадины определяется на фасной рентгенограмме: к линии, соединяющей верхний и нижний край впадины из центра суставной впадины, восстанавливается перпендикуляр, измеряется в миллиметрах (Рис. 31).

1. Длина входа во впадину определяется на фасной рентгенограмме линией, соединяющей верхний и нижний край впадины, измеряется в миллиметрах (Рис. 31).

1. Коэффициент суставной впадины выражается отношением глубины впадины к длине ее выхода K=h/a.
2. Угол фронтальной инклинации впадины угол отклонения впадины кпереди, образован саги- тальной плоскосью и плоскостью отклонения вертлужной впадины кпереди

Проксимальный отдел бедра определяется следующими рентгенометрическими данными:

1. Шеечно-диафизарный угол (ШДУ) образуется от пересечения линий, проведённых по оси через центр диафиза бедра и центр головки (Рис 33). Проекционный шеечно-диафизарный угол определяется по фасной рентгенограмме, а истинный – на фасной рентгенограмме с внутренней ротацией бедра.

1. Эпидиафизарный угол образуется пересечением оси диафиза с осью шейки и головки бедра. В норме ШДУ и эпидиафизарный угол равны, но при Соха valga величина эпидиафизарного угла увеличивается.
2. Диаметр эпифиза головки (d гол.) определяют по фасной рентгенограмме линией, проведенной у основания ростковой зоны. Измеряется в миллиметрах.
3. Высоту эпифиза головки (h гол.) определяют по фасной рентгенограмме, восстанавливая перпендикуляр из середины ее диаметра. Измеряется в миллиметрах (Рис. 34).

1. Коэффициент головки определяется отношением её высоты к диаметру.

К гол.=11 гол./d гол.

1. Отклонение шейки бедра в горизонтальной плоскости кпереди или кзади (антеверсия или ретроверсия) определяется углом, образованным пересечением центральной оси шейки и головки с чрезмыщелковой осью бедренной кости.

Для определения величины угла антеверсии есть несколько методик. По А.М. Миронову (1979), на фасной рентгенограмме тазобедренного сустава определяют ШДУ, и из центра головки на продолжении оси диафиза бедра опускают перпендикуляр (рис. 35).

Рис. 35. Определение величины угла антеверсии по А.М. Миронову

Перпендикуляр измеряют в миллиметрах, такое же измерение перпендикуляра производят на другой фасной рентгенограмме ребенка, но уже с внутренней ротацией бедра. Величину меньшего перпендикуляра делят на величину большего до получения четырехзначных цифр. В таблице косинусов Брадиса по полученной величине определяют угол антеторсии.

Показателями центрации проксимального отдела бедра во впадине являются:

1. Угол вертикального соответствия определяется на фасной рентгенограмме и образуется пересечением линии, соединяющей нижнюю и верхнюю точку впадины с осью шейки бедра (рис. 36).

Еще статьи: Свищ после эндопротезирования тазобедренного сустава лечение

Рис. 36. Определение центрации проксимального отдела бедра во впадину

В норме он равен 90° и определяет стабильность тазобедренного сустава в вертикальной плоскости.

1. Угол горизонтального соответствия – угол, образованный осью шейки бедра и плоскостью входа в вертлужную впадину равный 46-48 градусов
2. Угол децентрации – определяется на фасной рентгенограмме. В норме ось шейки бедра проходит через центр впадины. При подвывихе эта ось смещается в верхний отдел впадины и между ней и центром суставной впадины образуется угол децентрации головки в суставной впадине (Рис. 37). В норме он не превышает 10°.

1. Угол Виберга определяется на фасной рентгенограмме, образуется от пересечения двух линий, начинающихся в центре головки, одна из которых перпендикулярна к линии Хильгенрейнера, проходящей через центр суставной впадины, другая соединяется с наружным костным краем впадины (Рис. 38).

1. Коэффициент покрытия головки бедра впадиной определяется на фасной рентгенограмме отношением глубины впадины к высоте головки:

К покр.= h вп./li гол.

Для дифференциальной диагностики причины латеропозиции головки бедренной кости М.М. Ка- моско (1995) использует два показателя: степень костного покрытия (СКП) и коэффициент костного покрытия (ККП). СКП показывает, какая часть головки бедренной кости покрыта вертлужной впадиной (3/4, 2/3, 1/2, 1/3) – (Рис. 39).

Рис. 39. Определение степени костного покрытия по Комоско

ККП – это отношение вертикального размера головки бедренной кости и проекции протяженности крыши вертлужной впадины на линию У-образных хрящей (Рис. 40).

Рис. 40. Определение коэффицента костного покрытия по Комоско

В норме величина его равна 1,0-1,15, что говорит об одинаковых темпах роста головки бедренной кости и крыши вертлужной впадины.

Таблица 1

Возрастные нормальные среднестатистические рентгенометрические величины

(по данным Е.А. Абальмасовой, 1983; И.И. Мирзоевой,1976; Е.С. Тихоненкова, 1997)

Рентгенологические показатели.	Еди ница изме рения.	Возраст (годы)
		1-2	3-4	5-6	7-8	9-10	12-13	14-15
Ацетабулярный угол	Град.	15,7-18,5	13,7-16	14,0-14,7	12,7-14,3	8-15	8-12	6-12
Угол вертикального наклона впадины	Град.	42-46	41-49	43-49	40-49	44-51	43-48	48-55
Г лубина впадины	мм	10,4-10,8	13,7-14,2	15,9-16,1	17,4-17,0	20,3	20,7	23,8
Длина входа во впадину	мм	39-50	42-53	49-57	55-61	55-64	64-70	67-75
Коэффициент суставной впадины	мм	0,24-0,25	0,24-0,29	0,29	0,29	0,32	0,32	0,31- 0,34
Угол фронтальной инклинации	Град.	35-40	35-40	30-50	30-50	30-50	30-50	30-50
Шеечно-диафи- зарный угол (проекционый)	Град.	133-142	134-147	134-142	134-142	130- 139	132-139	129- 139
Диаметр эпифиза головки	ММ	16,6-20	20-29	29,5-37,7	39-46	43-49	47-52	59-65
Высота эпифиза головки бедра	мм	10,6-15,8	13,2-15,8	15,5-19,8	20,0	19-25,5	19,5-22,5	23,2- 28,8
Коэффициент головки бедра	Град.	0,66-0,68	0,61-0,62	0,51	0,46-0,47	0,49- 0,50	0,44-0,46	0,43- 0,44
Угол антеверсии	Град.	15-45	10-40	8-38	5-31	5-31	9-30	9-30
Угол вертикального соответствия.	Град.	73-84	80-89	76-87	79-91	83-94	84-92	85-93
Угол Виберга	Град.	19-30	22-31	22-31,8	22-34	33-37	30-37	39-46
Коэффициент покрытия головки бедра		0,7-0,9	0,74-1,04	0,79-1,03	0,76-0,99	0,77- 1,05	0,85-1,05	0,88- U
Угол горизонтального соответствия	Град.	32-34	15-35	15-40	18-40	30-40	30-40	10-50

Анализируя литературные данные и цифровые показатели, предоставленные в таблице, следует отметить определенные закономерности, определяющие формирование здорового тазобедренного сустава. Ацетабулярный индекс, определяющий форму крыши вертлужной впадины, с возрастом постепенно уменьшается. Угол вертикального наклона плоскости входа в суставную впадину определяет конгруэнтность суставных поверхностей и стабильность сустава, в возрасте одного года равен 44°, а к 15 годам достигает 50°. Глубина впадины, длина входа во впадину, а соответственно и коэффици

Еще статьи: Подагра суставов способы лечения

ент суставной впадины, являющийся основным показателем развития суставной впадины, с возрастом постепенно увеличивается. Все авторы единодушно отмечают, что вышеуказанные показатели слева несколько больше, чем справа.

Развитие проксимального отдела бедра характеризуется диаметром и высотой эпифиза головки, её коэффициентом, величиной антеверсии и шеечно-диафизарного угла. Показатели размеров шееч- но-диафизарного угла антеверсии, определяющие центрацию головки варьируют в широком диапазоне, но с возрастом значительно уменьшаются. Высота эпифиза головки бедра с возрастом увеличивается менее интенсивно, чем ее диаметр, и соответственно уменьшается коэффициент головки, особенно интенсивно он уменьшается до 6-8 лет, когда происходит оссификация хрящевых структур. Динамика показателей углов Виберга, вертикального и горизонтального соответствия коэффициента покрытия головки впадиной, определяющих соответствие суставных поверхностей в тазобедренном суставе, варьируют в широких пределах, но их общая направленность к увеличению обеспечивает стабильность сустава во все возрастные периоды.

Таким образом, наиболее нестабилен тазобедренный сустав у детей к моменту рождения и на первом году жизни, причем показатели слева несколько хуже и особенно у девочек (Е.С. Тихоненков, 1997).

Дисплазия тазобедренного сустава или врожденный вывих бедра (англ.: developmental dysplasia of the hip) - врожденная неполноценность сустава, которая обусловлена его недоразвитием и может привести (или привела) к подвывиху или вывиху головки бедренной кости - «врожденному вывиху бедра» (англ.: congenital dislocation of the hip).

Нарушение биомеханики тазобедренного сустава в результате дисплазии может привести к тяжелым нарушениям функции нижних конечностей, к инвалидизации, как непосредственно с первых шагов ребенка, так и во взрослой жизни.

Важно своевременно выявить самые ранние признаки заболевания, важно вовремя начать лечение, важно проявить понимание, терпение и последовательность при выполнении рекомендаций врача.

Статистика дисплазии тазобедренного сустава у детей требует пояснения. До первой половины прошлого столетия учитывали только тяжелую форму дисплазии - врожденный вывих бедра (3-4 случая на 1000 рождений). В те годы «легкие формы» дисплазии не лечили. С 70-х – 90 гг. применяют термин «дисплазия развития», понимая под этим не только вывих, но и предвывих и подвывих тазобедренного сустава. Цифры заболеваемости увеличились десятикратно.

Следует отметить, что отсутствие четких стандартов и опасение пропустить тяжелую ортопедическую патологию является причиной гипердиагностики (20-30% на стадии предвывиха). Дилемма «незрелый тазобедренный сустав и предвывих» обычно решается в пользу дисплазии, что увеличивает цифры заболеваемости.

Дисплазия тазобедренных суставов распространена практически во всех странах (2-3%), однако имеются существенные расово-этнические особенности ее распространения. Например, частота врожденного недоразвития тазобедренных суставов у новорожденных детей в скандинавских странах достигает 4-5%, в Германии – 2-6%, в США она выше среди белого населения, чем у афроамериканцев, и составляет 1-2%, среди американских индейцев вывих бедра встречается у 25-50 на 1000, тогда как врожденный вывих бедра почти не встречается у южноамериканских индейцев, у южных китайцев и негров.

Замечена связь заболеваемости с экологическим неблагополучием. Заболеваемость в РФ составляет примерно 2-3%, а в экологически неблагоприятных регионах до 12%.

Отмечена прямая связь повышенной заболеваемости и традиции тугого пеленания выпрямленных ножек младенца. У народов, живущих в тропиках, где новорожденных не пеленают, не ограничивают свободу их движения, носят их на спине (при этом ноги ребенка находятся в состоянии сгибания и отведения), заболеваемость ниже.

Например, в Японии в рамках национального проекта в 1975 году была изменена национальная традиция тугого пеленания выпрямленных ножек младенцев. Результат: снижение врожденного вывиха бедра с 1.1-3.5 до 0.2%.

Еще статьи: Гоноартрозколенного сустава 2 степени код по мкб

Вероятно, имеется связь заболеваемости с социально-экономическим состоянием общества. Так, например, в Украине (2002) врожденная дисплазия, подвывих и вывих бедра встречаются от 50 до 200 случаев на 1000 новорожденных, то есть существенно выше чем на той же территории в советский период.

Чаще эта патология встречается у девочек (80% выявленных случаев), семейные случаи заболевания составляют примерно треть. Дисплазия тазобедренного сустава в 10 раз чаще встречается у тех детей, родители которых имели признаки врожденного вывиха бедра. Врожденный вывих бедра выявляется в 10 раз чаще у родившихся при тазовом предлежании плода, чаще при первых родах. Часто дисплазия выявляется при медикаментозной коррекции беременности, при беременности, осложненной токсиккозом. Чаще поражается левый тазобедренный сустав (60%), реже - правый (20%) или оба (20%).

Анатомия и биомеханика

Развитие тазобедренного сустава начинается в утробе матери, активно продолжается в течение первых 6-12 месяцев после рождения, далее изменение формы и биомеханики сустава происходит на протяжении всех возрастных периодов. Изменяется структура кости, изменяется ее форма, изменяется взаиморасположение костей, образующих сустав. Ошибка развития сустава, которая приводит к его функциональной неполноценности, обозначается термином «дисплазия тазобедренного сустава».

Для правильного развития тазобедренного сустава большое значение имеет полноценное формирование вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости, своевременное замещение хрящевой структуры костной тканью, а также функциональное состояние мышц тазобедренного сустава.

На рис. 1 изображена схема тазобедренного сустава, где цифрой 3 обозначена вертлужная впадина, 2 - головка бедренной кости, 1 - подвздошная кость, 5 - лонная кость, 6 - большой вертел бедренной кости, 7 - диафиз бедренной кости. У новорожденного часть кости представлена хрящом, который в процессе роста ребенка постепенно замещается костной тканью.

На рис. 2 зеленым цветом показана хрящевая часть тазобедренного сустава у новорожденного. Рассмотрим формирование тазобедренного сустава в процессе онтогенеза. На рис. 3 для примера показаны 4 рентгенограммы тазобедренного сустава: новорожденного, ребенка в возрасте 1 года, 5 лет и взрослого человека.

В грудном возрасте мы видим, что часть костей, образующих сустав, представлена хрящом, он не виден на рентгеновском снимке. С 4-6 месячного возраста видны ядра оссификации (окостенения). В детском возрасте кость активно растет в длину и толщину за счет хрящевых ростковых зон. У взрослого человека гиалиновый хрящ полностью замещается костной тканью, костный рост останавливается.

Вертлужная впадина - место расположения головки бедренной кости, как показано на рис. 4, образована тремя костями таза (верхняя часть - подвздошной, передняя - лонной и нижнезадняя - седалищной). Между этими костями расположен так называемый Y-образный хрящ - важный рентгенологический признак.

Тазобедренный сустав новорожденного даже в норме (см. рис. 5) является незрелой биомеханической структурой, его суставная впадина уплощена, она расположена более вертикально, в сравнении с «взрослым суставом», связки сустава избыточно эластичные. Сустав удерживается в суставной впадине за счет напряжения суставной капсулы, собственной связки (круглой связки тазобедренного сустава). Смещению бедренной кости вверх препятствует хрящевая пластинка вертлужной впадины, которая называется «лимбус» (вертлужная губа labrum – губа, край).

При нарушении развития сустава (при дисплазии) мы видим (см. рис. 6) более плоскую и скощенную суставную впадину, избыточно эластичные связки и суставная капсула не способны удерживать головку бедренной кости в суставной впадине, она смещается вверх и латерально (к внешней стороне). При этом лимбус выворачивается (смещается вверх) и деформируется латерально - он теряет способность удерживать смещение головки бедренной кости. При определенных движениях головка бедра может выйти за пределы вертлужной впадины. Такое состояние сустава называется «подвывих».

Еще статьи: Суставы пальцев рук при беременности

При тяжелой форме дисплазии тазобедренного сустава головка бедренной кости полностью выходит за пределы вертлужной впадины, такое состояние называется «вывих бедра» (см. рис. 7). Головка бедра располагается выше суставной впадины, лимбус вворачивается внутрь сустава и находится ниже головки бедра, суставная впадина заполняется жировой и соединительной тканью. Это существенно затрудняет вправление вывиха.

Если вывих бедренной кости не устранен, то, следуя известному биологическому закону «функция определяет форму», растущие кости таза и бедренная кость изменяются, приспосабливаясь к новым условиям нагрузки (см. рис. 8). Головка бедренной кости теряет обычную шаровидную форму, уплощается. Пустая вертлужная впадина уменьшается в размерах, а в месте нового расположения головки бедренной кости (в области крыла подвздошной кости) формируется новая суставная впадина. Вновь образованный сустав называют «неоартроз». Это неполноценный сустав, однако он десятки лет служит тем пациентам, которым по разным причинам не был устранен врожденный вывих бедра.

Развитие тазобедренного сустава происходит в процессе тесного взаимодействия головки бедра и вертлужной впадины. Распределение нагрузки на костные структуры определяет ускорение или замедление костеобразования, определяет в конечном результате форму и головки бедра и вертлужной впадины, а также геометрию сустава в целом.

Дисплазия тазобедренного сустава может проявляться не только в виде нарушения вертлужной впадины (ацетабулярная дисплазия), но и неправильным развитием проксимального отдела бедренной кости. Форма проксимального отдела бедренной кости чаще всего описывается шеечно-диафизарным углом (ШДУ), который образован срединной линием диафиза и линией, проведенной через центры головки и шейки бедренной кости (см. рис. 9). Эти измерения проводят на фронтальной рентгенограмме.

В зависимости от величины этого угла, в зависимости от того насколько он соответствует возрастной норме, различают нормальную форму проксимального отдела бедренной кости, дисплазию с увеличением этого угла - coxa valga, дисплазию с уменьшением этого угла - coxa vara.

Очень важно соотношение между вертлужной впадиной и головкой бедренной кости. Для оценки геометрии тазобедренного сустава применят много методов, один из них показан на рис. 10. Важным показателем является центрация головки бедра и вертлужной впадины. Если провести линию через края вертлужной впадины (АВ) и линию через середину головки и шейки бедра (CF), то линия СF должна проходить через середину (точка О) линии АВ. Причем угол, образованный этими линиями, должен приближаться к прямому. В этом заключается большой биомеханический смысл: равномерная нагрузка на головку и вертлужную впадину и нормальное развитие этих структур. Угол центрации тесно связан с формой шеечно-диафизарного отдела.

В нижней части рисунка показаны некоторые формы дисплазии тазобедренного сустава, связанные с нарушением шеечно-диафизарного угла и угла наклона в вертлужной падины. Рисунок А – норма. Линия наклона вертлужной впадины и срединная линия головки и шейки составляют прямой угол, ШДУ и угол наклона вертлужной впадины не изменены. Рисунок Б - варус проксимального отдела бедра с нарушением центрации. Рисунок В показывает форму дисплазии с увеличением ШДУ при нормальном угле наклона вертлужной впадины. Рисунок Г - дисплазия, при которой сочетается и избыточный ШДУ и избыточный угол наклона вертлужной впадины.

И, наконец, так называемые «ротационные дисплазии» тазобедренного сустава. Это наименее известные широкому кругу врачей общей практики дисплазии. Мы их не будем рассматривать в формате данной публикации, но упомянуть о них следует.

В норме у человека суставы нижних конечностей - несоосны (см. рис. 11). О чем речь? Ось движения каждого сустава не совпадает с осью выше- и нижележащего сустава. В этом заключается большой биомеханический смысл. Например, если нога подгибается в коленном суставе, то в тазобедренном суставе ось сгибания расположена под углом к нему и сгибания не происходит. Иначе бы все суставы нижней конечности сложились бы как карточный домик. Это называется «подкосоустойчивость» ноги. Ось тазобедренного сустава (ось сустава в горизонтальной плоскости) находится под неким углом к оси коленного. Это происходит за счет того, что бедренная кость скручена таким образом, что головка бедренной кости повернута вперед (см. рис. 12).

Еще статьи: Гель жабий камень для суставов отзывы

Как показано на рисунке, если смотреть сверху, ось коленного сустава, проведенная через мыщелки бедра (линия В) образует некий угол с осью тазобедренного сустава, линией, проведенной через середину шейки и головки бедренной кости. Этот угол называется «углом антеторсии». Желтой стрелкой показан центр вертлужной впадины. Угол антеторсии бедренной кости составляет при рождении 15-570 (среднее – 320), 20-500 (340) у 1-3-х летних детей, 12-380 (250) у 4-6-ти летних детей и 25-370 (120) у взрослых. Феномен уменьшения с возрастом угла антеторсии объясняется началом ходьбы и вертикализацией тела. В большинстве случаев антеторсия бедра это конституционная норма. Избыточная антеторсия сопровождается нарушением центрации головки бедра по отношению вертлужной впадины и проявляется особенностью походки ребенка - походка с внутренней ротацией ноги, разновидность косолапой походки (см. рис. 13).

Форма, взаимоотношение и размеры структур тазобедренного сустава существенно изменяются при дисплазии. На рис. 14 показана компьютерная модель тазобедренных суставов (правый сустав нормальный, левый - подвывих бедра на фоне дисплазии). Мы видим более вертикально расположенную, уплощенную вертлужную впадину, более развернутую вперед головку бедра, то есть увеличенный угол антеторсии, больший шеечно-диафизарный угол. Такой сустав отстает в развитии, что хорошо видно на рентгеновском снимке (рис. 15) - задержка оссификации головки бедренной кости.

Характерной особенностью диспластического тазобедренного сустава является его неконгруэнтность, то есть несоответствие формы головки бедра форме вертлужной впадины. Головка бедра обычно бывает меньших, чем в норме, размеров, тогда как радиус вертлужной впадины, напротив, увеличивается (см. рис. 16). Такая особенность биомеханики неминуемо приводит к раннему изнашиванию сустава и к развитию самого частого и самого тяжелого осложнения, которое называется «диспластический артроз тазобедренного сустава» («диспластический коксартроз»).

http://v-ugnivenko.narod.ru

Диагностика врожденного вывиха бедра, правильность развития тазобедренного сустава после лечения может быть определена только при знании особенностей формирования здорового тазобедренного сустава, рентгенологических параметров проксимального отдела бедра, суставной впадины, сустава в целом и их взаимоотношений в возрастном аспекте.
У детей старше года рентгенологически различают 5 степеней врождённого вывиха бедра (рис
29):

Величина и динамика ацетабулярного угла, который определяет данными:
Развитие вертлужной впадины определяется следующими степени скошенности вертлужной впадины. Он образуется пересечением линий на фасной рентгенограмме, соединяющих У-образные хрящи, центр обеих впадин, линии Келлера и линий, соединяющих центр вертлужной впадины с наружной точкой окостенения вертлужной впадины (Рис. 30).

1. Коэффициент суставной впадины выражается отношением глубины впадины к длине ее выхода K=h/a.
2. Угол фронтальной инклинации впадины угол отклонения впадины кпереди, образован саги- тальной плоскосью и плоскостью отклонения вертлужной впадины кпереди

Проксимальный отдел бедра определяется следующими рентгенометрическими данными:

1. Коэффициент головки определяется отношением её высоты к диаметру.

К гол.=11 гол./d гол.

1. Отклонение шейки бедра в горизонтальной плоскости кпереди или кзади (антеверсия или ретроверсия) определяется углом, образованным пересечением центральной оси шейки и головки с чрезмыщелковой осью бедренной кости.

Для определения величины угла антеверсии есть несколько методик. По А.М. Миронову (1979), на фасной рентгенограмме тазобедренного сустава определяют ШДУ, и из центра головки на продолжении оси диафиза бедра опускают перпендикуляр (рис. 35).

Рис. 35. Определение величины угла антеверсии по А.М. Миронову
Перпендикуляр измеряют в миллиметрах, такое же измерение перпендикуляра производят на другой фасной рентгенограмме ребенка, но уже с внутренней ротацией бедра. Величину меньшего перпендикуляра делят на величину большего до получения четырехзначных цифр. В таблице косинусов Брадиса по полученной величине определяют угол антеторсии.
Показателями центрации проксимального отдела бедра во впадине являются:

В норме он равен 90° и определяет стабильность тазобедренного сустава в вертикальной плоскости.

1. Коэффициент покрытия головки бедра впадиной определяется на фасной рентгенограмме отношением глубины впадины к высоте головки:

К покр.= h вп./li гол.
Для дифференциальной диагностики причины латеропозиции головки бедренной кости М.М. Ка- моско (1995) использует два показателя: степень костного покрытия (СКП) и коэффициент костного покрытия (ККП). СКП показывает, какая часть головки бедренной кости покрыта вертлужной впадиной (3/4, 2/3, 1/2, 1/3) - (Рис. 39).

ККП - это отношение вертикального размера головки бедренной кости и проекции протяженности крыши вертлужной впадины на линию У-образных хрящей (Рис. 40).

В норме величина его равна 1,0-1,15, что говорит об одинаковых темпах роста головки бедренной кости и крыши вертлужной впадины.
Таблица 1
Возрастные нормальные среднестатистические рентгенометрические величины
(по данным Е.А. Абальмасовой, 1983; И.И. Мирзоевой,1976; Е.С. Тихоненкова, 1997)

Рентгенологические показатели.	Еди ница изме рения.	Возраст (годы)
		1-2	3-4	5-6	7-8	9-10	12-13	14-15
Ацетабулярный угол	Град.	15,7-18,5	13,7-16	14,0-14,7	12,7-14,3	8-15	8-12	6-12
Угол вертикального наклона впадины	Град.	42-46	41-49	43-49	40-49	44-51	43-48	48-55
Г лубина впадины	мм	10,4-10,8	13,7-14,2	15,9-16,1	17,4-17,0	20,3	20,7	23,8
Длина входа во впадину	мм	39-50	42-53	49-57	55-61	55-64	64-70	67-75
Коэффициент суставной впадины	мм	0,24-0,25	0,24-0,29	0,29	0,29	0,32	0,32	0,31- 0,34
Угол фронтальной инклинации	Град.	35-40	35-40	30-50	30-50	30-50	30-50	30-50
Шеечно-диафи- зарный угол (проекционый)	Град.	133-142	134-147	134-142	134-142	130- 139	132-139	129- 139
Диаметр эпифиза головки	ММ	16,6-20	20-29	29,5-37,7	39-46	43-49	47-52	59-65
Высота эпифиза головки бедра	мм	10,6-15,8	13,2-15,8	15,5-19,8	20,0	19-25,5	19,5-22,5	23,2- 28,8
Коэффициент головки бедра	Град.	0,66-0,68	0,61-0,62	0,51	0,46-0,47	0,49- 0,50	0,44-0,46	0,43- 0,44
Угол антеверсии	Град.	15-45	10-40	8-38	5-31	5-31	9-30	9-30
Угол вертикального соответствия.	Град.	73-84	80-89	76-87	79-91	83-94	84-92	85-93
Угол Виберга	Град.	19-30	22-31	22-31,8	22-34	33-37	30-37	39-46
Коэффициент покрытия головки бедра		0,7-0,9	0,74-1,04	0,79-1,03	0,76-0,99	0,77- 1,05	0,85-1,05	0,88- U
Угол горизонтального соответствия	Град.	32-34	15-35	15-40	18-40	30-40	30-40	10-50

Анализируя литературные данные и цифровые показатели, предоставленные в таблице, следует отметить определенные закономерности, определяющие формирование здорового тазобедренного сустава. Ацетабулярный индекс, определяющий форму крыши вертлужной впадины, с возрастом постепенно уменьшается. Угол вертикального наклона плоскости входа в суставную впадину определяет конгруэнтность суставных поверхностей и стабильность сустава, в возрасте одного года равен 44°, а к 15 годам достигает 50°. Глубина впадины, длина входа во впадину, а соответственно и коэффици
ент суставной впадины, являющийся основным показателем развития суставной впадины, с возрастом постепенно увеличивается. Все авторы единодушно отмечают, что вышеуказанные показатели слева несколько больше, чем справа.
Развитие проксимального отдела бедра характеризуется диаметром и высотой эпифиза головки, её коэффициентом, величиной антеверсии и шеечно-диафизарного угла. Показатели размеров шееч- но-диафизарного угла антеверсии, определяющие центрацию головки варьируют в широком диапазоне, но с возрастом значительно уменьшаются. Высота эпифиза головки бедра с возрастом увеличивается менее интенсивно, чем ее диаметр, и соответственно уменьшается коэффициент головки, особенно интенсивно он уменьшается до 6-8 лет, когда происходит оссификация хрящевых структур. Динамика показателей углов Виберга, вертикального и горизонтального соответствия коэффициента покрытия головки впадиной, определяющих соответствие суставных поверхностей в тазобедренном суставе, варьируют в широких пределах, но их общая направленность к увеличению обеспечивает стабильность сустава во все возрастные периоды.
Таким образом, наиболее нестабилен тазобедренный сустав у детей к моменту рождения и на первом году жизни, причем показатели слева несколько хуже и особенно у девочек (Е.С. Тихоненков, 1997).

Рентгенография позволяет увидеть специалистам отклонения от состояния нормы в формировании тазобедренных суставов у детей, патологии развития суставов. Основной дефект тазобедренных суставов, который можно выявить с помощью рентгенографии, — это дисплазия сустава.

Без проведения этого обследования диагностирование дисплазии затруднено, так как только результаты внешнего осмотра не дают полной уверенности в правильности поставленного диагноза.

Дисплазия или врожденный вывих бедра – это патология развития суставов таза у плода. Происходит подобное из-за того, что все составляющие сустава в процессе развития плода либо замедлили свое развитие, либо вообще перестали развиваться.

При дисплазии тазобедренных суставов сами суставы значительно меняют свою форму, их структуры также изменяются в размерах. При этом суставная впадина может становиться более плоской, связки становятся чересчур эластичными, поэтому суставная капсула плохо держит головку берцовой кости в вертлужной впадине. Так, при любом изменении положения бедренной кости ее головка «выскакивает» из впадины, так происходит подвывих или вывих.

Правильность расположение тазобедренных суставов определяется таким понятием, как шеечно-диафизарный угол (или ШДУ). ШДУ образуется пересечением прямой, делящей диафиз пополам, и прямой, соединяющей условные центры головки и шеечного отдела кости бедра.

На рентгенограмме врачи измеряют полученные углы. Нормой считается такое положение сустава относительно вертлужной выемки, когда воображаемая прямая, проходящая через головку и шеечного отдела кости бедра, делит отрезок, который соединяет края вертлужной выемки пополам, причем угол, полученный при пересечении этих линий, является практически прямым.

Различные типы дисплазии тазобедренного сочленения имеют другие углы наклона бедренной кости по отношению к вертлужной впадине. Когда имеются подобные отклонения ШДУ от нормы у грудничка, можно говорить о неправильном развитии верхнего отдела берцовой кости.

Определение вывиха у ребенка

Существуют различные методы, с помощью которых можно определить наличие (или отсутствие) вывиха бедра у грудничка.

Норма, если у детей:

• ноги одинаковой длины и расположены симметрично относительно друг друга;

• если складки кожных покровов, расположенных под ягодицами у грудничка, симметричны;
• мышечный тонус в ногах в допустимых пределах нормы;
• правильное соотношение активных и пассивных движений ногами у грудных детей.

Если родители заметили у своего младенца какие-то отклонения от нормы, то это повод, чтобы обратиться к детскому хирургу. Для более точного определения врожденного вывиха бедра врач обязательно назначит рентген тазобедренного сустава. Правда, многие родители считают, что ребенку первого года жизни вредно делать подобную процедуру.

Однако, тот уровень радиации, который малыш получает при проведении рентгеновского обследования, ничтожно мал, и вреда малышу не принесет. А вот несвоевременно начатое лечение дисплазии (особенно у девочек) может привести к необратимым последствиям. Дело в том, что у детей костные ткани еще только начинают формироваться, в основном весть костный скелет малыша состоит из хрящевых тканей, которые являются более мягкими. Такие ткани могут принимать любые формы, поэтому так важно вовремя изменить неправильное положение костей и суставов таза и ног.

Дисплазия у детей с первых дней жизни и на протяжении первых 12 месяцев жизни обычно не лечится с помощью хирургического вмешательства, а применяется не медикаментозная терапия. Обычно предусматривается широкое пеленание, стремена Павлика и некоторые аналогичные устройства, которые удерживают суставы таза маленьких детей в определенном состоянии, но не мешают движениям детей.

В случае, если во время проведения консервативного лечения суставы детей не приходят в норму, показано оперативное вмешательство.

Различные изменения в работе бедренного сустава из-за дисплазии обычно приводят к аномалиям в развитии ног, как у детей, так и у взрослых. Главное отклонение, возникающее в больном суставе, — это несоответствие размеров головки берцовой кости и выемки, что является отклонением от нормы. Обычно при этом заболевании вертлужная впадина имеет большие размеры, чем головка кости, поэтому контакт суставов будет меньше нормы, а вот нагрузка на впадину увеличивается. Конечно, суставы при подобном расхождении размеров имеют большую подвижность, но при этом они становятся менее устойчивы к нагрузкам.

Рентген у младенцев

Перед тем, как делать снимок грудному ребенку, его необходимо правильно уложить на столе, чтобы все части его тела находились максимально симметрично друг относительно друга. Время проведения рентгена должно быть максимально малым. Обычно на те части тела, которые не нуждаются в просвечивании, накладываются специальные свинцовые накладки, защищающие от рентгеновских лучей. Причем родители присутствуют при проведении подобного обследования, чтобы удержать своего малыша в необходимом положении.

Дисплазия на рентгенограмме имеет характерные особенности:

• на вершине вертлюжной впадины видны характерные скосы;
• головка бедренной кости отходит от центральной оси;
• суставная впадина и головка кости имеют различные размеры;
• бедро смещено вперед относительно вертикальной оси.

Рентгенография: показания и противопоказания

Рентгенография тазобедренных суставов проводится в тех случаях, когда:

• у пациента есть травмы (переломы или вывихи) этого сустава;
• если у врача есть подозрения на какие-то патологии в костных тканях;
• подтверждения наличия изменений в хрящевых тканях.

Рентгеновский снимок обычно не делают:

• если у пациента произошло растяжение связок или мышц;
• при таких заболеваниях, как бурсит или тендинит;
• если в костях тазобедренного сустава вживлены металлические части;
• при беременности проведение рентгена запрещено.

Обычно рентгенография проводится (как и флюорография) не чаще 1 раза в год. Прочитать рентгеновские снимки может только специалист высокой квалификации. И не всегда с помощью рентгеновского аппарата можно сделать снимки в нужном месте – может быть закрыт обзор, или в области, на которую проводится исследования, появляется непонятное затемнение.

Специалисты утверждают, что рентгенография, проводимая детям младшего школьного возраста, — это единственная возможность подтвердить наличие дисплазии у пациентов такого возраста.

Однако перечисленные параметры могут варьировать на рентгенограмме, и это необходимо учитывать, чтобы не поставить ошибочного диагноза.

Основными признаками Дисплазии на рентгенограм­ме следует считать следующие:

Угол Норберга меньше 105 град.

Б. Индекс внедрения головки бедра во впадину меньше 1

Расширенная и неравномерная суставная щель.

Инконгруэнтность в суставе.

Г. Шеечно-диафизарный угол больше 145 град.

Параметры снимаются с обоих суставов и вносятся в свидетельство о состоянии тазобедренных суставов.

Деление дисплазии на стадии производится на основе количественного учета одновременно выявленных рентгено­логических признаков (Митин В. Н., 1983) (табл. 2).

При оценке стадийности процесса учитываются толь­ко истинные признаки дисплазии и не принимаются во вни­мание рентгенологические признаки вторичного артроза.

Для приведения в соответствие данной классифика­ции ДТС собак с классификацией Международной киноло­гической федерации следует пользоваться сводной таблицей (табл. 3).

Сравнительная характеристика параметров нормального сустава и при дтс на рентгенограмме

Таблица 2

Параметры		Патология
Угол Норберга	105 град, и более	Менее 105 град.
Индекс внедрения головки бедра во впадину, единицы	Равен единице. Суставная щель узкая, равномер­ная.	Меньше единицы. Сустав­ная щель расширенная и неравномерная. Инконгру- энтность в суставе
Тангенциальный	Всегда отрица­тельный или равен нулю	Положительный, при округ­ленном передненаружном крае вертлужной впадины
диафизарный угол	Равен 145 град.	Больше 145 град.

Таблица 3

Рентгенологическая характеристика разных стадий дисплазии тазобедренных суставов у собак

Стадии болезни	Изменения на рентгенограмме
Здоровый сустав	Отсутствуют
Стадия предрасположенности к дисплазии	Наличие одного признака
Преддисплазическая стадия	Наличие двух признаков
Стадия начальных деструктив­ных изменений	Наличие трех признаков
Стадия выраженных деструк­тивных изменений	Наличие четырех признаков, возможен подвывих в суставе
Стадия тяжелых деструктивных изменений	Наличие четырех признаков, угол Норберга меньше 90 град., вывих или подвывих в суставе

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Боль и хромота сами по себе не позволяют с уверен­ностью сделать заключение о дисплазии тазобедренных сус­тавов, особенно при возможной локализации хромоты в од­ном из них. Кроме того, хромота вследствие ДТС не п осто- янна, появляется не во всех случаях и зависит также от ста­дии ДТС и вызванных ею изменений. Ведь у собак наблюда­ется постепенный переход от нормального, здорового со­стояния тазобедренного сустава к наиболее тяжелой форме ДТС. С клиническими признаками дисплазии, протекающей не в яркой классической (со всеми присущими для нее кли­ническими признакам) форме,сходны признаки некоторых других заболеваний, среди которых следует отметить дест­рукцию головки бедра (асептический некроз), перелом шей­ки бедра, вывих и подвывих тазобедренного сустава. Поэто­му необходима дифференциальная диагностика от этих заболеваний.

Деструкция головки бедра (асептический некроз), свя­зана с нарушением ее кровоснабжения, что со временем при­водит к деструкции тазобедренного сустава. Заболевание наиболее типично для щенков мелких пород (той-пудель той-терьер, фокс-терьер, пикинес, японский хин и т. дЩ в возрасте 4-10 месяцев, как правило, генетической природы, и почти не встречается у собак крупных пород. Тогда как ДТС - заболевание крупных пород собак. На рентгенограм­ме при деструкции головки бедра вертлужная впадина и уг­лы не измененьц"а отмечается только рассасывание головки бедренной кости.

Перелом шейки бедр а - это патология тазобедренного сустава, возникающая внезапно и, как правило, связана с воздействием внешней силы. При указанной хромоте опора на травмированную конечность не возможна. Диагноз уточ­няется рентгенологически.

Вывих тазобедренного сустава возникает от воздей­ствия внешней силы и сопровождается полной невозможно­стью опоры, при этом больная конечность по сравнению со здоровой укорочена. Постановка диагноза не представляет трудностей^

Подвывих тазобедренного сустава может возникать С. постепенно у щенков крупных пород в результате слабости связочного аппарата. -Чаще всего возникает в период интен­сивного роста - с 4-10 месяцев. От ДТС отличается тем, что поражается, как правило, одна конечность (противополож­ный сустав по форме не изменен). При этом сохраняются кон­фигурация головки бедренной кости и углы вертлужной впа­дины. Без своевременного лечения данная патология может привести к возникновениюартроза тазобедренного сустава.