Помрачение или расстройство сознания – это искаженное восприятие реального мира. Данная патология является целым комплексом разных синдромов, среди которых особо яркими и знаковыми считаются:

• Дезориентация во времени и пространстве;
• бессвязность мышления;
• полная или почти полная амнезия.

Болезнь имеет разные степени выраженности и может проявляться как простой оглушенностью, так и ступором или комой. В зависимости от степени выраженности синдромов предоставляется неотложная психиатрическая помощь и проводится госпитализация человека для последующего стационарного лечения. Лечение может проводиться как в психиатрическом стационаре (ярко выраженный синдром помрачения) или в реанимационном отделении больницы.

Описание болезни

Помрачение – это одна из форм патологического состояния, которая характеризуется кратковременной, но резкой (внезапной) потерей четкости и ясности сознания.

Такое неадекватное состояние может проявляться и в виде самоизоляции от окружающего мира, отрешенности и асоциальности. У человека при этом наблюдается внешне упорядоченное поведение, которое похоже на автоматическое. В некоторых случаях при расстройствах сумеречного характера может наблюдаться состояние страха, боязни, тоски или появляться приступы злобы и ярости. Особенность состояния заключается в том, что оно проходит так же внезапно, как и начинается.

Все воспоминания человека о «пережитом» состоянии полностью стираются. Хотя, иногда человек все-таки помнит отрывочно и совершаемые им действия, и происходящие в этот момент события. Но это, скорее, исключение из правила тотальной амнезии.

По длительности расстройство сумеречного типа может занимать от нескольких минут до нескольких дней.

Считают, что основными причинами возникновения подобного состояния являются патологии, возникающие в головном мозге. Также расстройство возникает при истерическом психозе или другом патологическом состоянии. Для подтверждения диагноза нужен не только анамнез, но и свидетельство очевидцев, наблюдавших клинические проявления поведения человека.

Самым правильным будет в такой ситуации обеспечить безопасность и человека, и окружающих путем экстренной госпитализации. Что касается лечения, то, с учетом исходного состояния пациента, назначается медикаментозная терапия.

Лечение проводится только специалистами из сферы психиатрии.

Причины появления

Профессионалы из области психиатрии выделяют два комплекса причин, которые могут дать толчок развитию сумеречного расстройства сознания.

Существуют функциональные причины и органические.

К самым частым и распространенным причинам органической природы стоит отнести классическую эпилепсию. В группу причин органических, помимо уже упомянутой эпилепсии, относят поражения височной области (ее медиальных отделов), спровоцированные:

1. Новообразованиями (опухолями);
2. ЧМТ (черепно-мозговая травма);
3. Другими патологическими процессами.

К функциональным причинам, провоцирующим сумеречное расстройство сознания, относят перенесенный стресс, сложные ситуации психотравмирующей природы и истерический психоз.

Виды патологии

Ориентируясь на клиническую симптоматику, различают психотические и непсихотические расстройства сознания. В группу психотических включены такие виды:

1. , которое сопровождается яркими проявлениями боязни и страха, печали и тоски или выраженной яростью и злобой;
2. Бредовое расстройство, во время которого у больного появляются навязчивые бредовые идеи, определяющие его поведение;
3. Галлюцинаторное расстройство, сопровождающееся галлюцинациями визуального и аудиального типа. Во время данного вида состояния наблюдается появление навязчивых иллюзий, содержание которых определяет его поведение. На поведение так же влияет содержание возникающих галлюцинаций.

Отдельно специалисты выделяют такой вид психотического сумеречного расстройства как онейроидный, который сопровождается появлением фантастических красочных галлюцинаций, соседствующих со слабой внешней активностью пациента.

Могут наблюдаться проявления кататонии (синдрома психопатологического характера, который сопровождается двигательными нарушениями в виде гипервозбуждения или, наоборот, полнейшего ступора).
В группу непсихотических сумеречных расстройств сознания отнесены:

1. Трансы, которые отличаются достаточно продолжительным периодом, и во время которых человек «на автомате» может совершить какое-либо действие. Как показывает практика, самой частой активностью больного становится переезд в незнакомый город;
2. Автоматизмы амбулаторные, которые характеризуются автоматическими кратковременными действиями;
3. Сомнилоквия, сопровождающаяся ;
4. Сомнамбулизм, основным показателем которого является .

Основные признаки

Симптомы сумеречного расстройства сознания зависят от типа и вида состояния.

Дисфорическое расстройство

У больного отмечается, в первую очередь, визуальная упорядоченность его активности и действий. При этом пациент погружается в себя и выглядит изолированным от происходящих вокруг него событий. На лице появляется злобная или угрюмая гримаса. В редких случаях человек выглядит настороженным.

Поскольку пациент не проявляет никаких реакций на обращение к нему, то установить контакт с человеком не представляется возможным.

В большинстве случаев он молчит. Иногда может отвечать, используя стандартные фразы, которые не имеют никакого отношения к обращенным к нему предложениям или вопросам. Человек может распознавать окружающую его обстановку и узнавать людей, которые ему знакомы.

Это «распознавание» очень ограниченное, ведь у пациента полностью пропадает умение критически оценивать собственное поведение. В результате больной совершает действия совершенно неадекватные для конкретной ситуации.

В случае возникновения фрагментарных галлюцинаций у пациента нарушается восприятие времени, своего тела, появляется «навязчивое» ощущение смерти или присутствия двойника.

Если галлюцинации прогрессируют, то появляется либо агрессия, направленная на внешний мир, либо аутоагрессия, направленная на самого себя.

Галлюцинаторный тип

Появляются иллюзии, переходящие в слуховые и визуальные галлюцинации. Установить продуктивный контакт с пациентом становится невозможно, потому что он полностью самоизолируется от реальности и перестает воспринимать обращенные к нему слова и действия. В результате воздействия галлюцинаций, которые, как правило, имеют устрашающий характер, человек становится агрессивным и озлобленным. Поэтому нередки случаи проявления крайней жестокости по отношению к окружающим. Больной в таком состоянии может нанести тяжелые увечья находящимся поблизости людям, и даже убить «голыми руками».

Расстройство бредового типа

У больного появляется навязчивая идея, что его преследуют. Человек имеет абсолютно «нормальный» и собранный вид. Возможно, он выглядит излишне осторожным и напуганным. Но установить контакт с ним в таком состоянии невозможно, так как он пытается «защитить себя» и может совершать неадекватные, ато и асоциальные действия.

Бредовое расстройство – тот нечастый случай, когда по выходу из патологического состояния больной может хранить воспоминания о своих переживаниях и эмоциях.

Амбулаторный автоматизм

Пациент совершает действия автоматические (на автопилоте). Внешне такой человек выглядит рассеянным или задумчивым. На самом деле во время такого состояния больной может выйти из квартиры и «найти себя» уже в соседнем городе. При этом выход из состояния сопровождается . Как и при трансах, у пациента нет ни галлюцинаций, ни бреда, ни дисфории. При этом трансы длятся более продолжительный период, поэтому человек может оказаться на более дальнем расстоянии от дома.

Истерический психоз

Наблюдается меньшая степень самоизоляции от реальности, что позволяет хотя бы частично, но поддерживать контакт с человеком. Благодаря контакту можно определить причины или обстоятельства, которые спровоцировали развитие истерического психоза и повлекли за собой сумеречное расстройство сознания.

Для прояснения картины происходящего можно погрузить больного в гипнотический сон.

Первая помощь

Ориентируясь на характер природы и тип расстройства, проводятся те или иные первоочередные действия.

Главная задача – максимально оперативно обезопасить человека от самого себя. Пациента нужно изолировать, чтобы он не причинил вред ни себе, ни окружающим.

При дисфорическим бредовом или галлюцинаторном расстройстве пациента необходимо изолировать до приезда врачей. Чтобы обезопасить человека от нанесения самому себе травм, его руки нужно зафиксировать. По приезду скорой помощи бригада профессионалов проводит комплексную фиксацию пациента, а также вводит диазепам (2-4 мл.). Если через 10 минут после инъекции возбуждение не проходит, следует ввести повторно препарат в количестве половины от первой дозы. Аналогичным действием обладают такие препараты как седуксен, сибазон или реланиум.

При поражении психотического типа больного нужно незамедлительно доставить в психиатрическое отделение и использовать для нормализации состояния нейролептические препараты и медикаменты со свойствами транквилизаторов.

По выходу из патологического состояния назначается индивидуальная психотерапия.

Если сумеречное расстройство отличается непсихотической природой, то скорой помощи не нужно, а следует проводить терапию основной патологии. В данном случае на дальнейший прогноз влияет течение хронического заболевания и его особенности.

Варианты лечения

Для диагностики расстройств сознания сумеречного типа нужно провести оценку клинической картины и анализ показаний очевидцев. Для подтверждения диагноза проводят ЭЭГ, КГ и МРТ головного мозга (советуем ознакомиться, );, также показана консультация невропатолога.

Если во время патологического состояния было свершено преступление, то следует провести судебно-психиатрическую экспертизу.

В зависимости от типа расстройства назначается лечение. Если речь идет о непсихотическом типе, то основной акцент при лечении направлен на первопричину, то есть патологию, спровоцировавшею расстройство. Если речь идет о психотическом типе, то, в первую очередь, нужно вывести больного из состояния «неадекватности», и по факту результатов всех обследований назначить лечение, включающее и медикаментозную терапию, и индивидуальную психотерапию.

Чем опасно расстройство

Во время сумеречного расстройства сознания доминирующее значение отводится бредовым переживаниям и галлюцинаторным эмоциям. В результате такого устрашающего воздействия у человека наблюдается появление страха и злобы, агрессии и желания разрушать.

Человек становится опасным для окружающих (и для себя), так как может совершить нападение, насилие и даже убийство. Особую опасность представляет непрогнозируемость поведения пациента.

Оставлять больного дома при подозрении на данное патологическое состояние не рекомендуется. Если же госпитализация по каким-то причинам никак невозможна, то за больным нужно организовать постоянное, круглосуточное наблюдение. Видео к материалу

Если вы увидели ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter .

Нарушения сознания – это проявления дисфункций отдельных участков головного мозга, которые могут сопровождаться временной полной или частичной утратой связи с реальностью, галлюцинациями, бредом, агрессией или чувством страха.

К нарушениям сознания относятся , ступор, оглушение, кома, сумеречное помрачение сознания и некоторые другие состояния, при которых больной не способен к адекватному восприятию действительности.

Почему пропадает сознание?

К основным причинам нарушений сознания относятся:

• без видимых структурных изменений головного мозга;
• и электрической активности мозга;
• , метаболические и психические заболевания;
• наркомания, алкоголизм, токсикомания;

Виды нарушений и расстройств сознания

Расстройства сознания делятся на две большие группы: количественные и качественные. В группу количественных входят кома, оглушение (сомноленция) и ступор. К качественным относятся сумеречное помрачение сознания, амбулаторный автоматизм, фуга и некоторые другие нарушения деятельности мозга.

Основные виды нарушения и(или) помутнения сознания:

1. Ступор () . В переводе с латыни это слово означает «оцепенение». Находящийся в ступоре больной перестаёт реагировать на окружающую действительность. Реакцию у него не вызывают даже сильный шум и неудобства, например, мокрая постель. Во время стихийных бедствий (пожаров, землетрясений, наводнений) пациент не осознаёт, что находится в опасности, и не двигается с места. Ступор сопровождается двигательными расстройствами и отсутствием реакции на боль.
2. Сумеречное помрачение сознания . Этот вид нарушения характеризуется внезапно возникающей и также внезапно исчезающей дезориентацией в пространстве. Человек сохраняет способность воспроизводить автоматизированные привычные действия.
3. Синдром запертого человека . Так называется состояние, при котором пациент полностью утрачивает способность говорить, двигаться, выражать эмоции и т. д. Окружающие ошибочно полагают, что больной пребывает в и не может адекватно реагировать на происходящее. В реальности же человек находится в сознании. Он осознаёт всё, что происходит вокруг него, но из-за паралича всего тела не имеет возможности даже для выражения эмоций. Подвижными остаются только глаза, с помощью движения которых больной общается с окружающими.
4. . Этот состояние, при котором пациент находится в сознании, но присутствует его спутанность. У него сохраняется понимание окружающей действительности. Больной легко находит источник звуков, реагирует на боль. При этом он совсем или практически теряет способность говорить и двигаться. После своего излечения пациенты рассказывают, что полностью осознавали всё происходящее вокруг них, но адекватно реагировать на действительность им мешала какая-то сила.
5. . Характеризуется постоянным желанием уснуть. В ночное время сон продолжается значительно дольше, чем это должно быть. Пробуждение обычно не наступает без искусственной стимуляции, например, будильника. Следует различать 2 вида гиперсомнии: тот, который встречается у совершенно здорового человека, и тот, который характерен для людей с психическими и другими видами отклонений. В первом случае повышенная сонливость может стать следствием синдрома хронической усталости или . Во втором случае гиперсомния свидетельствует о наличии заболевания.
6. Оглушение (или синдром оглушения сознания). При оглушении наблюдаются уже упомянутая гиперсомния и значительное повышение порога восприятия всех внешних раздражителей. У больного может наблюдаться частичная амнезия. Пациент не способен ответить на самые простые вопросы, слыша голоса и зная, где находится источник звука. Выделяют 2 вида оглушения сознания. В более лёгкой форме больной может выполнять даваемые ему команды, наблюдаются умеренная сонливость и частичная дезориентация в пространстве. При более тяжёлой форме пациент выполняет только самые простые команды, уровень его сонливости будет значительно выше, дезориентация в пространстве будет полной.
7. Бодрствующая кома () . Развивается после серьёзных . Название «кома» это состояние получило потому, что, несмотря на нахождение в сознании, больной не способен входить в контакт с окружающим миром. Глаза пациента открыты, глазные яблоки вращаются. При этом взгляд не фиксирован. У больного отсутствуют эмоциональные реакции и речь. Пациент не воспринимает команды, но способен испытывать боль, реагируя на неё нечленораздельными звуками и хаотичными движениями.
8. . Психическое расстройство, протекающее с нарушениями сознания. Больной страдает зрительными галлюцинациями. У него наблюдается дезориентация во времени, частично нарушена ориентировка в пространстве. Причин возникновения делирия может быть много. Галлюцинациями страдают люди преклонного возраста и алкоголики. Делирий может свидетельствовать и о наличии шизофрении.
9. . Из-за травмы и по некоторым другим причинам человек теряет способность к ментальной активности. Двигательные рефлексы у больного сохранены. Сохраняется цикл смены сна и бодрствования.
10. Диссоциативная фуга . Вид психического расстройства, при котором пациент полностью утрачивает свою прежнюю личность и начинает новую жизнь. Больной обычно стремится переехать на новое место жительства, где его никто не знает. Некоторые пациенты меняют свои привычки и вкусы, берут другое имя. Фуга может длиться от нескольких часов (пациент, как правило, не успевает кардинально изменить свою жизнь) до нескольких лет. Со временем происходит возвращение к прежней личности. Больной может утратить все воспоминания о той жизни, которую он вёл в период фуги. Психическое расстройство может быть вызвано событиями травмирующего психику характера: смерть близкого человека, развод, изнасилование и т. п. Психиатры полагают, что фуга – это особый защитный механизм нашего организма, позволяющий символически «убежать» от самих себя.
11. . Расстройство-спутанность сознания, при котором пациент теряет способность к синтезу. Общая картина мира для него распадается на отдельные фрагменты. Невозможность соединить между собой эти элементы приводит больного к полной дезориентации. Пациент не способен на продуктивный контакт с окружающей действительностью из-за бессвязности речи, бессмысленности движений и постепенной утраты собственной личности.
12. Кома . Пациент находится в бессознательном состоянии, вывести из которого обычными способами его невозможно. Выделяют 3 степени этого состояния. При коме первой степени пациент способен реагировать на раздражители и боль. В сознание он не приходит, однако на раздражение отвечает защитными движениями. Находясь в коме второй степени, человек не способен реагировать на раздражители и испытывать боль. При коме третьей степени витальные функции находятся в катастрофическом состоянии, наблюдается мышечная атония.
13. Кратковременные потери сознания ( , ) . Обмороки вызваны временным нарушением мозгового кровотока. Причинами кратковременной потери сознания могут стать состояния пониженного содержания кислорода в крови, а также состояния, сопровождающиеся нарушениями нервной регуляции сосудов. Синкопы возможны и при некоторых неврологических заболеваниях.

Сумеречное состояние сознания и его виды

Помрачение сознания (сумерки) возникает при , и . Данный вид расстройства сознания называют транзиторным, то есть, неожиданно возникающим и скоропроходящим.

Длительные помрачения (до нескольких суток) возможны в основном у эпилептиков. Это состояние может сопровождаться страхом, агрессией и некоторыми другими негативными эмоциями.

Для сумеречного расстройства сознания характерны галлюцинации и бред. Видения носят устрашающий характер. Выражаемая агрессия направлена на людей, животных и неодушевлённые предметы. Для человека, страдающего сумеречным помрачением, характерна амнезия. Пациент не помнит того, что он говорил и делал во время своих припадков, а также не запоминает увиденных галлюцинаций.

Сумеречное сознание встречается в нескольких вариантах:

1. Амбулаторный автоматизм . Это состояние не сопровождается бредом, галлюцинациями или агрессивным поведением. Внешне поведение больного ничем не отличается от его поведения в обычном состоянии. Человек автоматически совершает все привычные действия. Пациент может бесцельно бродить по улице, проходя знакомые маршруты.
2. Бред . Поведение пациента не всегда меняется. Для этого состояния характерны молчаливость, отсутствующий взгляд. Больной может проявлять агрессию.
3. Ориентированное сумеречное помрачение сознания . Пациент фрагментарно сохраняет сознание, способен узнавать близких людей. Бред и галлюцинации могут отсутствовать. Больной испытывает страх или агрессию.
4. Галлюцинации . Видения, которые посещают пациента во время приступа, носят угрожающий характер. Больные видят красный цвет или кровь. В видениях могут присутствовать вымышленные персонажа или фантастические существа, проявляющие агрессию. Пациент начинает защищаться, наносят вред даже самым близким людям.

При первых признаках сумеречных состояний человеку необходимо оказать доврачебную помощь, обеспечить уход и наблюдение. Оставлять больного в одиночестве нельзя. Если сознание не утрачено полностью, с ним можно поддерживать контакт.

Иногда знакомые лица становятся единственным ориентиром для того, кто утрачивает связь с реальностью. Не следует дожидаться, пока больной полностью утратит контакт с окружающим миром. Ему нужна срочная транспортировка в больницу.

Первая помощь при нарушенном сознании

Во время приступа у больного, окружающие его люди должны принять срочные меры. Если сознание утрачено полностью, нужно попытаться привести человека в чувства: дать ему понюхать нашатырь, положить на голову смоченную в холодной воде салфетку.

Следует также немедленно вызвать «скорую помощь», даже если потерявший сознание успел выйти из обморочного состояния.

При частичной утрате сознания оказание доврачебной помощи может быть осложнено неадекватным поведением пациента. При неполной потере связи с реальностью с человеком необходимо вести постоянный диалог, чтобы не произошло полного разрыва с действительностью.

Больной не должен оставаться один на один с собой. Однако окружающим нужно помнить о том, что в подобном состоянии человек может быть подвержен различного рода галлюцинациям. Он способен причинить вред тем, кого любит.

Оказание медицинской помощи

Человек, страдающий каким-либо видом психических расстройств, должен постоянно наблюдаться у психиатра и вовремя проходить медицинское обследование. Поскольку причины нарушения сознания могут быть различными, лечение также может отличаться в каждом конкретном случае.

Например, если пациент страдает почечной недостаточностью, ему назначают гемодиализ. При передозировке наркотическими средствами необходим Налоксон. Потеря сознания, вызванная отравлением алкоголем, требует больших доз тиамина. Кроме того, при любом отравлении нужно сначала промыть желудок.

Если во время очередного приступа пациент надолго утратил сознание, впал в кому, вегетативное состояние или ступор, врачу необходимо оценить витальные функции и выяснить, сможет ли организм пациента самостоятельно обеспечивать свою жизнедеятельность.

(Тизерцин, ) – препараты, наиболее часто используемые при лечении расстройств сознания, вводимые внутримышечно. Для профилактики коллаптоидного состояния назначается Кордиамин. При наличии первых признаков больного необходимо госпитализировать. К пациенту приставляют медсестру для ухода и постоянного наблюдения.

Нарушения сознания – это группа психических заболеваний и расстройств, не дающая больному самостоятельно оказывать себе помощь. На родных и близких больного человека возлагается огромная ответственность.

Они не должны допускать, чтобы больной длительное время оставался предоставленным самому себе, а при первых признаках начала припадка они обязаны суметь оказать ему помощь.

Особенностью данного типа помрачения сознания можно считать внезапность его возникновения и такую же внезапность разрешения, что характеризует сумеречное расстройство как пароксизмальное проявление «выключения» сознания. В отличие от делириозного помрачения сознания, здесь наблюдается глубокая дезориентировка, длительность которой чаще всего от нескольких минут до нескольких часов. Возбуждение при сумеречном расстройстве сознания выражено гораздо резче, чем при делириозном, при этом может отмечаться внешне упорядоченное поведение. Могут наблюдаться массивные галлюцинаторные расстройства различных видов (зрительные, слуховые), очень часто отмечаются аффекты тоски или страха, злобы. У больных в ряде случаев продолжительность сумеречных расстройств сознания может быть весьма значительной (до нескольких суток).

После разрешения психоза с у больных отмечается тотальная амнезия, лишь очень редко возникают проявления описанной ниже ретардированной амнезии, когда после разрешения психоза на протяжении небольшого промежутка времени (минуты, часы) воспоминания о психотической симптоматике сохраняются, а затем исчезают.

В клинике известно несколько типов : простой, галлюцинаторный, бредовый.

Типичный, или простой, вариант характеризуется тем, что внешне поведение больных выглядит упорядоченным и в общем правильным. Однако при этом объективно наблюдается отрешенность или отрешенная угрюмость со злобным выражением лица. У многих больных отмечается полная утрата речи: они молчаливы, напряжены или стереотипно высказываются. При этом могут проявляться отдельные признаки настороженности, подозрительности, а также эпизодические и кратковременные галлюцинаторные расстройства, признаки бредового настроения. Разрешение психоза критическое, с полной амнезией, часто с глубоким сном.

Галлюцинаторный вариант представляет собой другой тип сумеречного помрачения сознания. Он чаще всего встречается в практике у больных эпилепсией. Психоз в таких случаях начинается с появления , затем присоединяются : зрительные, слуховые, а также общего чувства. Больные видят искры, красный цвет, кровь, часто переживания принимают устрашающий характер, больных охватывает ужас, заставляющий пускать в ход все средства защиты и нападения. Может появиться галлюцинаторная спутанность с буйством, стремлением убивать, рвать на части, терзать. В таком состоянии совершаются самые жестокие преступления, больные наносят удары сокрушительной силы, их не могут удержать несколько крепких, здоровых людей (В. А. Гиляровский, 1935). Глубина сумеречного помрачения сознания может значительно варьировать. В более тяжелых случаях возникают спутанность, бессвязность, больные с трудом выговаривают слова, что-то мычат.

В других случаях элементарная ориентировка сохраняется, больные могут узнавать некоторых близких им людей, у них сохраняются фрагменты самосознания. Галлюцинации мимолетны, незначительны, преобладает аффект злобы и страха. Такой тип помрачения сознания иногда обозначают как ориентированное (дисфорическое) сумеречное (A. B. Снежневский, 1983).

У ряда больных возникают изменения в переживаниях ощущений собственного тела: они перестают различать правое и левое, не могут ответить на самые элементарные вопросы. Нередки феномены видения или ощущения двойника, что может быть связано с расстройством оптической и тактильной «схем тела». Может исчезать мера времени: длительный промежуток времени кажется кратким мигом. Наряду с сексуальными взрывами в подобного рода сумеречных состояниях переживается ощущение гибели и нового рождения, шок соматического «я» или, по выражению К. Вернике (1900), «мутация соматопсихической сферы». Слуховые галлюцинации могут быть довольно яркими: голоса, пение, угрозы, шипение, писк, завывания страшных чудовищ, готовых уничтожить больного, может появляться запах серы, паленого мяса и т. д. Подобный тип сумеречного помрачения сознания также развивается очень быстро и неукротимо нарастает до степени буйства, неуправляемого поведения, бывают попытки самоубийства.

Бредовый вариант сумеречного помрачения сознания, который выделяется некоторыми психиатрами, характеризуется внешне как будто бы упорядоченным поведением, однако при этом обращают на себя внимание отсутствующий взгляд больных, какая-то особая сосредоточенность и молчаливость, что придает поведению пациентов оттенок «осознанности» и «целенаправ

ленности». При прояснении сознания, которое, как и возникновение его расстройства, наступает, как правило, внезапно, больные относятся к своим поступкам (часто антисоциальным) как к совершенно чуждым им. У многих из них в дальнейшем при расспросе можно получить сведения о бредовых переживаниях в периоде расстроенного сознания. Это дает повод судебным психиатрам описывать сумеречные расстройства сознания с отсутствием амнезии.

Сумеречные состояния без бреда, галлюцинаций и злобно-тоскливого аффекта рассматриваются как амбулаторный автоматизм. У таких больных развиваются автоматизированные движения и действия. Они могут, например, выйти из дома с определенной целью, а затем неожиданно и непонятно для самих себя оказываются в совершенно незнакомом месте, часто очень далеко от дома, а иногда и просто в другом городе (известно так называемое путешествие из Бомбея в Калькутту, совершенное больным в состоянии психического автоматизма). Во время подобных необъяснимых «путешествий» пациенты производят впечатление несколько отрешенно-растерянных, погруженных в свои мысли людей, которые затем внезапно «приходят в себя» и ничего не помнят о случившемся.

Фуги - очень кратковременное состояние амбулаторного автоматизма (от лат. fuga - выбегание, убегание). Больной внезапно для окружающих, не понимая, что с ним происходит, без всякой причины бросается бежать, или останавливается и начинает снимать с себя одежду, или вертится волчком. Все это «действие» длится одну-две минуты и прекращается так же внезапно, как началось. Придя в себя, больной не понимает, что с ним было, выглядит недоуменным. У одного и того же больного, страдающего, например, эпилепсией, могут возникать различные типы сумеречных помрачений сознания.

Пример сумеречного помрачения сознания, вызванного интоксикацией индометацином, приводит в своей работе В. Г. Соцков (1991).

«Больной Т., 55лет, рабочий, поступил на стационарную судебно-психиатрическую экспертизу в 1987 году. В детстве ничем не болел, окончил 11 классов вечерней школы. Служил в армии три года, служба протекала нормально. Впоследствии был дважды осужден за хулиганство, травмы головы отрицает. В 44 года перенес гломерулонефрит, через три года оперирована паховая грыжа, вскоре в ДТП получил перелом восьми ребер слева, левой лопатки и ключицы. Характеризует себя как спокойного и уравновешенного. С 30-летнего возраста злоупотребляет алкоголем, запои до трех дней, похмельно- в виде тошноты, рвоты и головных болей сформировался быстро, отмечались алкогольные палимпсесты. По поводу не лечился. Последние два года пьет 2-3раза в месяц от 1л пива до 0, 7 л красного вина. С женой состоит в разводе, проживает с сожительницей, имеет пятимесячного ребенка.

13 ноября 1987 года у Т. появились сильные боли в области коленного и тазобедренного суставов. По поводу люмбоишалгии лечился амбулаторно (электротерапия), однако появились боли в области тыла левой стопы, а затем связанная с ними бессонница. 27 ноября вновь обратился к невропатологу, был назначен индометацин по 0,025 г 3 раза в сутки. Однако лекарств не принимал, а 30 ноября выпил 250мл вина и 0,5 л пива. 2 декабря отпросился с работы и поехал в поликлинику. Как следует из показания свидетелей, в 13 ч 30 мин Т. стоял в коридоре поликлиники на коленях и тянул к себе лежащую на стуле женскую шубу. На вопрос медсестры: «Зачем вы это делаете?», Т. ответил: «Я ехал с этой женщиной». На вопрос о цели пребывания в поликлинике сказал, что пришел на прием к врачу, а в поликлинике бардак. Затем Т. пошел по коридору, выронил какой-то предмет, нагнувшись, стал его искать. На вопрос о том, что он здесь ищет, Т. ответил: «Сигареты». Увидев проходившую мимо уборщицу поликлиники, которая несла шарф, Т. заявил: «Это мой шарф! Что, я вор вам?», - и взял шарф. На вопрос медсестры, знает ли он, куда пришел, Т. ответил, что ему «надо анализы». Около 14 ч Т. зашел в рентгеновский кабинет с ведром в руке, дошел до середины кабинета и спросил у медсестры: «Где у вас тут штукатурят?» Т. назвал ее Женей, поставил ведро на пол и взялся руками за кассету рентгеновского аппарата. Медсестре Т. показался «психически ненормальным», по ее словам, говорил он «невнятным голосом». Как показала врач поликлиники С., к ней в кабинет днем 2 декабря зашел Т., одетый в пальто и шапку, и попросил попить. Выпив воды, стал закрывать дверь со стороны кабинета. С. сказала ему, чтобы он уходил. Т. вышел, через 5 мин снова вошел в кабинет и стал что-то искать. На вопрос, что он ищет, Т. ответил: «Ищу кирпич. Хочу положить его к двери, чтобы не закрывалась». Внешний вид Т. показался врачу странным, однако по внешнему виду нельзя было сказать, что он пьян. Затем Т. взял у сестры-хозяйки стулья и понес их к двери. На вопрос, зачем он это делает, Т. ответил: «Чтобы не украли». В16 ч 20 мин медсестра М. заявила, что к автобусной остановке возле больницы шел Т. Он нес старый чайник, был одет в пиджак и шапку врача поликлиники. М. сказала ему, что он украл у врача вещи и что ему надо прийти в поликлинику, где его ждет милиция. Т. спросил: «А что, мою шубу нашли?», и пошел вместе с М. в поликлинику, но затем убежал от медсестры.

Как следует из материалов уголовного дела, 2 декабря 1987 года в период с 9 до 14 ч у врача поликлиники П. были похищены из врачебного кабинета пальто, пиджак и шапка. Пальто П. оказалось на вешалке в гардеробе поликлиники, в кармане этого пальто были обнаружены часы, принадлежащие Т. Когда Т. вернулся в поликлинику, на нем были два пиджака и шапка. Верхний пиджак и шапка принадлежали врачу П. Экспертизы алкогольного опьянения после задержания Т. проведено не было. Как показал на предварительном следствии Т., приехав в поликлинику 2 декабря 1987 года, он разделся в гардеробе, прошел физиотерапевтические процедуры, затем оделся в свою одежду и около 13 ч вновь приехал на свою работу, где пробыл до 15 ч. После этого в подъезде своего дома выпил около 0,7л портвейна, сильно опьянел и поехал в поликлинику к врачу, так как у него болела нога. Разделся в гардеробе поликлиники, получил номерок, зашел в кабинет к невропатологу, потом искал хирургов, хотел объяснить им, что процедуры не помогают. Хирургов не нашел, пришел в гардероб, отдал номерок, гардеробщица отдала пальто и шапку. «Дальше помню, - продолжал Т., - что пошел к дому, попал в какое-то здание, женщины в белых халатах мыли полы. Подумал, что попал на хлебокомбинат. Спросил об этом у женщин, но те сказали, что не туда попал. Я сказал им: «Что, я свой завод не знаю?». Потом подошел какой-то мужчина, я спросил у него, где раздевалка, он ответил: «Давай одежду мне». Я испугался, одежду не отдал. Потом помню, что стоял на остановке раздетый и кричал, что меня ограбили. Женщина на остановке сказала мне: «Пойдемте в милицию, разберемся». Я испугался, сначала убежал, а потом решил пойти и разобраться. Как меня взяли, не помню. Только в милиции увидел, что пиджак на мне чужой. Кражи из кабинета не совершал». В связи с сомнением, возникшим у следствия по поводу психического состояния Т., был направлен на судебно-психиатрическую экспертизу.

При клиническом обследовании в больнице Т. предъявлял жалобы на сильные боли тянущего характера в левой ноге. В области левой голени было обнаружено варикозное расширение вен. Тоны сердца приглушены, ритмичные, артериальное давление 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицателен. Фотореакции живые. Реакции на конвергенцию и аккомодацию сохранены. Сухожильные рефлексы в норме. Положителен симптом Ласега слева, слева по корешковому типу. Диагностирован хронический вертеброгенный радикулит. Анализы крови и мочи, а также флюорограмма в пределах нормы. Реакция Вассермана отрицательная. ЭЭГ не выявляет фокуса патологической активности.

Психическое состояние при поступлении: ориентирован полностью, бредово-галлюцинаторные переживания не выявляются. Больной подтвердил показания, данные на предварительном следствии. Относительно своей вины в совершенном правонарушении говорит: «С одной стороны, кому же еще? Я, конечно, больше некому. А с другой стороны, ничего не помню… Как теперь семья без меня будет?». В начале беседы спокойным голосом давал ответы на вопросы, при попытке более детально познакомиться с алкогольным анамнезом данные сообщал неохотно, затем громко закричал: «Что вы все время об одном и том же? Алкоголиком меня считаете? Меня боли измучили, спать не могу, врачи не помогают». Однако быстро успокоившись, продолжил беседу. Грубых нарушений памяти не обнаруживается. Конкретно пояснил переносный смысл пословиц и метафор, тесты на выделение существенного от второстепенного и на обобщение выполнил. Просил назначить лекарство для снятия болей. 8 декабря 1987 года отказался от показаний, данных на предварительном следствии. Сообщил, что в день правонарушения принял в общей сложности девять болеутоляющих таблеток. Оказалось, что речь идет о приеме в течение небольшого времени (6-8 ч) дозы в 0,225 г индометацина, тогда как максимальная суточная доза составляет 0,200 г этого препарата. Накануне вечером и днем принял в общей сложности шесть таблеток, т. е. 0,150 г индометацина. О происшедших с ним событиях 2 декабря 1987 года помнит смутно: «Заходил в кабинет к врачу… потом помню, что стою в черной шубе на хлебозаводе… мужик показывает свое удостоверение, говорит: Давай, отпуская одежду… «. Потом смотрю - в руке чайник, думал, что на работе взял. Шубу отнес в раздевалку в поликлинику, моей одежды на вешалке не оказалось. Кинулся на остановку, думал, может, там найду вора. Потом женщина сказала, что надо идти в поликлинику, там милиция. Испугался и убежал. А про бутылку сказал потому, что думал, дураком посчитают». За время пребывания в отделении испытуемый постоянно предъявлял жалобы на боли в области левой стопы. В поведении был упорядочен, общался с больными, интересовался исходом экспертизы, сроками пребывания в стационаре. Галлюцинаторно-бредовая симптоматика отсутствовала. Судебно-психиатрическая экспертная комиссия пришла к заключению, что Т. в момент совершения правонарушения находился в состоянии временного болезненного расстройства психической сферы в виде сумеречного помрачения сознания и что в отношении инкриминируемого ему деяния его следует: признать невменяемым. В принудительном лечении Т. не нуждается и может быть выписан под наблюдение районного психоневролога».

В данном случае развилось в результате приема испытуемым Т. высоких доз индометацина на фоне астенизации. истощающего влияния предшествующей бессонницы вследствие развившегося болевого синдрома, эпизодического приема спиртных напитков. Об этом свидетельствуют данные анамнеза (объективного) о внезапном острое начале (вскоре после приема значительных доз индометацина) расстройства психической деятельности с глубокой дезориентировкой в окружающем, но сохранностью сложной автоматизированной деятельности. Болезненное искажение восприятия окружающего и патологическая переработка реальных событий обусловливали их неадекватность. В последующем наступила амнезия этого периода. Это подтверждается также сведениями об отсутствии у Т. до возникновения психотического состояния каких-либо признаков психического заболевания, кратковременностью перенесенного психоза, наличием последующих астенических проявлений. По особенностям клинической картины этот случай может быть отнесен к «простому» варианту сумеречного помрачения сознания.

Описываются сумеречные помрачения сознания как проявления острых психогенных (истерических) психозов, развивающихся по типу аффективно-шоковых реакций. Э. Кречмер приводит в своей классической монографии «Об истерии» (1924) подобный случай, взятый из наблюдений Штейнау- Штейнрука над острым психозом страха:

«… Совсем рядом с Гумлихом, стоящим в окопе, взорвалась граната самого большого калибра. Вскоре после этого военный фельдшер X., находившийся рядом с Гумлихом, увидел, как тот воспроизводил движения игры на рояле. Вместе с тем он пел песни. В промежутках постоянно восклицал: «Теперь я пойду к отцу! Вы слышите, как играет музыка?» Когда Гумлих попытался выскочить из окопа, его схватили и удержали. Только с трудом удалось его осилить и вернуть назад (донесение командира части).

Вскоре после этого мне (Штейнау-Штейнруку) привезли в окоп, расположенный в сильно обстреливаемом районе, солдата Гумлиха; его сочли сумасшедшим, так как он спрашивал у каждого встреченного санитара, где бы он мог купить картофель. У него было боязливое и беспокойное выражение лица, бегающий взгляд, он был очень бледен и ломал себе руки. В окопе он сперва огляделся, как будто искал кого-то, затем решительно обратился ко мне с вопросом: «Ты Густав?». Затем тотчас же: «Ты не Густав, где же он?» Он рассказывал оживленно, но однотонным жалобным голосом, что его послала мать вместе с младшим братом достать картофель. И вот на улице Густав куда-то исчез. Следующее записано стенографически: «Здесь фейерверк? Здесь лежат на улице кабели, ничего не видно, постоянно падаешь. Мы должны были достать картофель, а вот Густав не пришел, он верно на музыке». - «Где музыка?» - «Да там, снаружи, они производят такой шум, такой ужасный шум! Густава долго нет, хоть бы он поскорей пришел, чтобы нам пойти за картофелем. А то будет ругаться отец. Отец голоден, у нас ведь больше нет хлебных талонов!» Он продолжает непрерывно озираться вокруг окопа. Я указываю на больничную карточку, на которой врач передового перевязочного пункта пометил «нервный шок», и спрашиваю, что это такое. Ответ довольно живо: «Это членская карточка продовольственного кооператива, я должен получить картофель» и т. д. - «Как Вас зовут?» - «Это обозначено на карточке». - «Вы из Лейпцига?» (он говорил на типичном лейпцигском наречии) - «Да». Из следующих вопросов выясняется, что он принимал район за Лейпциг, Дорфштрассе за Петерсштрассе, ямы от гранат за ямы для кабелей, пальбу за музыку и фейерверк. На мое внезапное и настойчивое замечание: «Но ведь у нас теперь война (Криг)?» он отвечал: «Ах, Криг ведь это на Петерсштрассе, там есть магазин, который зовется Кригом». - «А что у Вас за костюм?» Быстрый ответ: «Так это ведь мой новый летний серый костюм». - «Но ведь он с пуговицами и нашивками на рукавах?» В высшей степени удивленный он рассматривает пуговицы: «Пуговицы! Как же попали сюда пуговицы? Я должен был достать картофель» и т. д. Предоставленный самому себе, он, не обращая внимания на оживленную сутолоку переполненного окопа, стоит неподвижно у стены, держит голову и руки в странном положении, его широко раскрытые глаза неподвижно уставились в одну точку: он представляет полную картину ступора. Если с ним заговаривают, он начинает снова монотонным голосом горевать о картофеле. Он не реагирует на смех, от которого не могут иногда удержаться стоящие вокруг него гольштинцы; он также не обращает внимания на раненых.

Через полчаса я велел санитару доставить его на главный перевязочный пункт. После своего возвращения этот человек сообщил мне, что за время трудного пути, изборожденного воронками от ядер, который к тому лежал под обстрелом, Гумлих оказывался скорее проводником, чем провожаемым; он каждый раз усердно вытаскивал санитара из ям, в которые тот неоднократно попадал. Когда они дошли до цели, он указал Гумлиху на санитарную повозку и сказал, что в ней находится его Густав. С видимым облегчением Гумлих подбежал к повозке и тотчас вскочил в нее».

Анализируя этот случай, Э. Кречмер отмечает, что вслед за взрывом гранаты немедленно переключается психическая ситуация. Это происходит спонтанно, внезапно, быстро, моментально и рефлекторно. На место действительности и причинности являются, как во сне, желания и воспоминания. На место бомбардировки становится музыка, на место военного начальства - отец. Из этих двух тотчас включенных лейтмотивов с легкостью и естественностью развивается весь дальнейший ход развития . Вместо угрожающей действительности выдвигается недавно прошедшая сцена юности, которая по ходу переживания построена схожим образом, но каждая черта в ней изменяется в нечто безобидное и безопасное. Также и в сцене юности мы видим внушающее боязнь положение, там тоже раздражающий шум, авторитетная власть, которая держит у себя в подчинении мальчика. Подробности и возражения, которые могут вырвать его из утешительной , каждый раз при посредстве быстро импровизируемых вспомогательных конструкций, успешно отражаются. Больничный листок превращается с полной естественностью в членскую карточку кооперации, солдатская форма - в новый серый летний костюм и т. д.

СУМЕРЕЧНОЕ ПОМРАЧЕНИЕ СОЗНАНИЯ (син. сумеречное сознание ) - утрата ясности сознания с полной отрешенностью от окружающего или с его отрывочным и искаженным восприятием при сохранении привычных автоматизированных действий.

По особенностям клин, проявлений С. п. с. можно выделить простую формуй С. п. с. с продуктивными расстройствами. Четких границ между ними не существует.

Простая форма развивается внезапно. Восприятие окружающего при этом прерывается полностью; вступить в общение с больными невозможно. Спонтанная речь отсутствует или ограничивается стереотипным повторением отдельных междометий, слов, коротких фраз. Движения больных обеднены и замедлены, вплоть до развития кратковременных ступорозных состояний (см.), или возникают эпизоды хаотического возбуждения. Иногда сохраняются последовательные внешне целенаправленные действия. В тех случаях, когда они сопровождаются непроизвольным блужданием, говорят об амбулаторном автоматизме. Кратковременный амбулаторный автоматизм, длящийся несколько минут, называют фугой, более длительный - трансом; амбулаторный автоматизм, возникающий во время сна,- сомнамбулизмом (см.), или лунатизмом. Восстановление ясности сознания происходит обычно постепенно и может проходить через период ступидности - преходящего резкого обеднения психической, в частности интеллектуальной, деятельности, в связи с чем больные производят ложное впечатление слабоумных. Простая форма С. п. с. длится обычно несколько минут или часов и сопровождается последующей полной амнезией (см.). В ряде случаев наступает сон.

С. п. с. с продуктивными расстройствами возникает относительно постепенно. Приступ сопровождается появлением галлюцинаций (см.), бреда (см.) и аффективных расстройств. Восприятие больными окружающего искажается. Словесное общение с ними в той или иной мере сохраняется. Высказывания и поступки определяются возникающими расстройствами. Преобладают зрительные галлюцинации устрашающего содержания, как правило, подвижные теснящие - надвигающаяся группа людей или отдельная фигура, мчащиеся на больного автомобиль, самолет, поезд, подступающая вода, обрушивающиеся здания, погоня и т. п. Нередко галлюцинации чувственно ярки, сценоподобны, окрашены в разные цвета или сверкают. Слуховые галлюцинации в форме фонем (см. Галлюцинации) часто оглушительны - гром, топот, взрывы; обонятельные галлюцинации обычно неприятны - запах дыма, мочи, серы, чего-то жженого. Преобладают то галлюцинаторный, то образный бред (см. Бред) с идеями преследования, физического уничтожения, величия, мессианства; часто встречаются религиозно-мистические бредовые высказывания. Образный бред часто сопровождается ложными узнаваниями (см. Капг-ра симптом). Аффективные расстройства интенсивны и отличаются напряженностью. Чаще всего это страх, ужас (сверхужас по выражению нек-рых больных), исступленная злоба или ярость, экстаз. Двигательные расстройства проявляются возбуждением, часто в форме бессмысленных разрушительных действий, направленных на неодушевленные предметы, окружающих людей, или же возникают непродолжительные состояния обездвиженности. Течение С. п. с. с продуктивными расстройствами может быть непрерывным и альтернирующим (спонтанное исчезновение на короткое время многих и даже всех симптомов с их последующим повторным возникновением). Продолжительность этой формы С. п. с. колеблется от нескольких часов до 1-2 нед. Исчезновение болезненных расстройств нередко происходит внезапно - больной как бы просыпается после кошмарного сна. Амнезия может быть частичной (в сознании на разные сроки остается чаще всего содержание зрительных галлюцинаций и сопровождающий их аффект), ретардированной или полной (см. Амнезия). Для больных с С. п. с. даже с неполной амнезией характерно отношение к совершаемым ими опасным действиям (напр., убийство) как к чуждым, совершенным кем-то другим.

Вариантами С. п. с. с продуктивными расстройствами являются ориентированное сумеречное помрачение сознания, при к-ром больные в самых общих чертах знают, где они находятся и кто их окружает, и патологическое просоночное состояние (или опьянение сном). Ориентировочное сумеречное помрачение сознания обычно развивается на фоне тяжелой дисфории (см.). Патологическое просоночное состояние возникает при замедленном пробуждении от глубокого сна. Оно сопровождается яркими кошмарного содержания сновидениями. От сонного торможения прежде всего освобождаются моторные функции, в то время как высшие психические функции и в их числе сознание остаются в той или иной степени заторможенными. У полупробудившегося человека продолжаются сновидения, воспринимаемые им как действительность. Они переплетаются с неправильным восприятием окружающего, могут сопровождаться страхом и способны повлечь за собой двигательное возбуждение с агрессивными действиями. Такое состояние заканчивается сном. В памяти могут сохраниться обрывки бывших сновидений.

С. п. с. встречается чаще всего при эпилепсии (см.) и травматических поражениях головного мозга; реже - при симптоматических психозах (см.) и реактивных психозах (см.). Патологическое просоночное состояние может возникать при алкогольном опьянении и хрон. алкоголизме (см. Алкоголизм хронический).

Диагноз основывается на клин, данных. Дифференциальную диагностику проводят с делирием (см. Делириозный синдром) и онейроидом (см. Онейроидный синдром).

Купировать С. п. с. можно внутримышечным введением 5-7 мл 10% р-ра гексенала и последующей клизмой с 5% р-ром хлоралгидрата (15-20 мл). Из психофармакол. средств используют аминазин и галоперидол, вводимые парентерально.

Прогноз зависит от основного заболевания.

Библиография: Вопросы клиники, патогенеза и судебно-психиатрической оценки психических заболеваний, под ред. Г. В. Морозова, с. 95, М., 1967; Гордова Т. Н. Отдаленный период закрытой черепномозговой травмы в судебно-психиатрическом аспекте, с. 69, М., 1973; Керби-к о в О. В. и др. Психиатрия, с. 83 и др., М., 1968; Краснушкин Е. К. Избранные труды, с. 341, М., 1960; Le-xikon der Psychiatrie, hrsg. v. C. Muller, S. 61, B. u. a., 1973; P о r о t A. Manuel alphabetique de psychiatrie clinique et therapentique, p. 228, P., 1969.