Все тонкости и особенности осмотра и пальпации. Пальпация молочной железы.

Осмотр и пальпация молочных желез - обязательное диагностическое мероприятие . При осмотре оценивают симметричность молочных желез, окраску и рельеф кожных покровов, форму и окраску сосков, а также наличие их гиперкератоза.

Цель пальпации молочных желез и подмышечных лимфатических узлов - выявить узловые образования, определить их размер и отношение к окружающим тканям и/или наличие выделений из сосков. У детей и подростков оценивают соответствие развития молочных желез (стадия по шкале Таннера) паспортному возрасту. Развитие молочных желез, соответствующее I стадии (Ма 1), у девочки старше 13 лет свидетельствует о задержке полового развития.

Пациентка раздевается до пояса, руки опущены свободно вдоль туловища. Оценивают симметричность молочных желез: они должны быть расположены на одном уровне (в норме одна молочная железа может быть немного больше другой). Настораживает недавно возникшая асимметрия, что может быть обусловлено узловыми гиперпластическими процессами, часто не поддающимися пальпации. Далее проводят осмотр молочных желез по отдельности (изменены ли форма, величина, контуры) и их сравнение.

При осмотре следует обратить внимание на состояние кожи : локальное покраснение, втяжение, выбухание, участки типа площадки, умбиликации или лимонной корки, изъязвление.

Симптом площадки - нарушение контура молочной железы при пальпации опухолевой зоны, где вместо округлой поверхности образуется плоская площадка. Причина возникновения - подтягивание подкожной клетчатки к опухоли.

Симптом умбиликации - втяжение кожи над определяемой опухолью.

Симптом лимонной корки - локальное изменение кожи, при котором поры становятся отчетливо заметны вследствие отека. При осмотре сосков следует обратить внимание на изменение их формы и цвета, наличие втяжения и смещения, изъязвления или трещин. При поднятии и заведении руки за голову оценивают смещаемость железы, осматривают подмышечную область и оценивают наличие там участков выбухания, втяжения или покраснения.

Увеличение подмышечных лимфоузлов - следствие их поражения при опухоли или воспалении и инфекционных заболеваниях (например, болезнь кошачьих царапин).

Симптомы запущенной опухоли

• язвенный дефект на коже молочной железы, свидетельствующий о прорастании опухоли в кожу;
• покраснение молочной железы, свидетельствующее о поражении ее большей части;
• отек молочной железы, возникающий вследствие поражения подмышечных лимфоузлов и нарушения оттока лимфы.

Пальпация молочных желез

Первый этап следует проводить в положении стоя, руки пациентки должны быть подняты и заведены за голову. Молочные железы пальпируют поочередно подушечками пальцев. Четыре пальца правой руки (кроме большого пальца, который в пальпации не участвует) должны быть сомкнуты и выпрямлены. Пальпацию начинают с верхнего наружного квадранта молочной железы и следуют по часовой стрелке, приближаясь к соску по спирали.

Сначала проводят поверхностную пальпацию (при небольшом давлении легче выявить небольшие подкожные образования), затем более глубокую. Далее таким же образом проводят пальпацию в положении лежа на спине, при этом молочные железы как бы распластываются по грудной клетке. Затем пальпируют подмышечную область; внимания заслуживает любое локальное уплотнение и/или болезненность.

На последнем этапе нужно проверить наличие выделений из соска и, если есть, описать их количество, цвет и консистенцию. Появление отделяемого молочного цвета у женщины, никогда не имевшей беременности или же спустя три года после родов или прерывания беременности, требует уточнения причины галактореи. Прозрачное или зеленоватое отделяемое типично для мастопатии. Выделения янтарного или коричневого цвета, особенно с примесью крови, могут свидетельствовать о развитии злокачественной опухоли .

Дополнительные исследования

При отделяемом из молочных желез проводят его цитологическое исследование и маммографию.

При обнаружении эритроцитов или папиллярных структур показана контрастная маммография - дуктография. При изменениях молочных желез назначают маммографию и/или их УЗИ.

Скрининговое исследование молочных желез проводят в целях исключения злокачественных новообразований всем женщинам старше 35 лет. После 40 лет маммографию делают ежегодно, при фиброзно-жировой инволюции - 1 раз в два года. Инструментальное обследование проводят на 6–10-й день менструального цикла, когда плотность молочных желез минимальна, в постменопаузе - в любое время. Визуализация опухоли с помощью маммографии возможна при размерах образования не менее 5 мм.

Любые узловые образования, в том числе рентгенонегативные, являются показанием к диагностической пункции с последующим цитологическим исследованием.

Причины изменений молочных желез

Эндокринные заболевания довольно часто сопровождаются нарушениями репродуктивной функции и длительными периодами аменореи, что приводит к уменьшению количества железистой ткани и развитию жировой инволюции молочных желез (гиперпролактинемический гипогонадизм, гиперандрогения любого генеза, СПНЯ). Гиперпигментация ареол может наблюдаться при синдроме Иценко–Кушинга, трофобластической болезни и некоторых липидоклеточных опухолях.

При полной форме синдрома тестикулярной феминизации (женский фенотип, кариотип XY) характерно нормальное развитие молочных желез (сохранена чувствительность к эстрогенам) при сниженной пигментации ареол, возможно сочетание с полным отсутствием подмышечного и лобкового оволосения (резистентность к андрогенам).

Для чистой агенезии гонад (женский фенотип, кариотип ХХ или XY) типично полное отсутствие железистой ткани молочных желез и нормальное половое оволосение. Практически все формы дисгенезии гонад сопровождаются первичной аменореей и отсутствием развития молочных желез. При наиболее распространенной форме дисгенезии гонад - синдроме Шерешевского–Тернера - типичными стигмами дисэмбриогенеза являются широкое расстояние между сосками и низкорослость. Галакторея может наблюдаться при гиперпролактинемии, синдроме Ван-Вика–Хеннеса–Росса у больных первичным гипотиреозом или быть следствием регулярного нервно-рефлекторного воздействия.

Характерной особенностью СД 1-го типа является диабетическая мастопатия, возникающая на фоне длительной декомпенсации углеводного обмена. Для нее характерны лимфоцитарная инфильтрация, фиброз и атрофия железистой ткани, свойственные аутоиммунному процессу. Распространенность диабетической мастопатии у женщин с СД 1-го типа достигает 25%, с СД 2-го типа - 4%. Диабетическая мастопатия не является фактором риска развития рака молочной железы (РМЖ).

Гинекомастия

Это увеличение молочных желез у мальчиков - может иметь физиологический характер (30–40% подростков в период пубертата), сопровождаться ожирением или быть при-знаком заболевания (синдром Клайнфелтера - 70–90%, синдром Рейфенштейна - частичная нечувствительность к андрогенам, эстрогенпродуцирующие и ХГЧ-продуцирующие опухоли, се-мейная наследственная препубертатная гинекомастия - результат увеличения периферической ароматазной активности).

Лечение гинекомастии

При необходимо расспрашивая пациента, необходимо исключить ятрогенные (экзогенные) причины гинекомастии вследствие приема ЛС (спиронолактона, антидепрессантов, ципротерона ацетата, антиандрогенов, эстрогенов, сердечных гликозидов) или наркотических веществ. Дифференциальную диагностику между истинной гинекомастией (наличие железистой ткани) и ложной, обусловленной избыточным отложением жировой ткани (липомастией) при выраженном ожирении, проводят с помощью маммографии.

Какой должна быть грудь на ощупь? Таким вопросом может быть озадачена женщина практически любого возраста. Женская грудь меняется свой размер и консистенцию в зависимости от периода менструального цикла, а также в период беременности и менопаузы.

Самообследование груди должно войти в привычку

Пальпация молочных желез должна выполняться каждой девушкой и женщиной регулярно (ежемесячно), чтобы вовремя заподозрить начальные стадии мастопатии или новообразований грудной железы. В цивилизованных странах женщины относятся к процедуре самоосмотра грудной железы как к сугубо гигиенической, то есть необходимой, но не пугающей.

Чем лучше женщина владеет методикой самоосмотра, тем больше шансов своевременно обнаружить потенциально опасное затвердение. Никто, кроме самой женщины, регулярно проводящей самоосмотр, не сможет распознать даже незначительное уплотнение, изменение кожных покровов и консистенции молочной железы.

Существуют определенные правила, выполняя которые женщина достаточно четко сможет понять: какая грудь должна быть в нормальном состоянии и что можно прощупать в случае развития патологических образований.

Процедура самоосмотра и определения консистенции грудной железы на ощупь должна стать регулярно выполняемой привычкой. Для женщин с сохраненной репродуктивной функцией самоосмотр грудных желез следует проводить в один и тот же день менструального цикла, в идеале в пятые или шестые сутки цикла. Именно в этот момент достаточно мягкая грудь позволит легко выявить потенциально опасные образования.

Для женщин в периоде менопаузы необходимо привязать процесс самоосмотра грудных желез с определенным календарным днем. Не следует проводить процедуру слишком часто: изменения могут быть не столь заметными, поэтому женщина может не уделить им должно внимания.

Перед началом самоосмотра грудных желез следует успокоиться и, по возможности, расслабиться. Все этапы самообследования грудной железы нужно проводить при хорошем освещении. Не нужно думать только о плохом: значительная часть обнаруженных на ощупь образований является доброкачественными. Самоосмотр грудных желез включает 6 основных этапов и при определенной натренированности по времени занимает не более получаса.

Этап первый – виуальный осмотр нательного белья

Некоторые варианты новообразований зоны ареолы отличаются таким характерным признаком как выделения из протока грудной железы (из соска). На нательном белье (бюстгальтере, ночной рубашке, пеньюаре) при начальных стадиях заболевания могут оставаться следы высохших выделений (желтого, зеленоватого, бурого, красноватого цвета), то есть выделения еще необильные и видны только незначительные следы. Кроме того, может отмечаться более твердый сосок, чем обычно чувствует женщина.

Этап второй – внешний вид грудных желез

На этом этапе понадобиться зеркало. Женщине нужно статью ровно перед большой зеркальной поверхностью: должна быть видна вся грудная клетка. Сначала осмотр проводиться с опущенными вдоль тела руками, а затем с заведенными за голову. Следует обратить внимание на следующие параметры:

• симметричность молочных желез (левая грудь может незначительно отличаться от правой по размерам и контурам, но нарастающая асимметричность является подозрительной);
• наличие выпуклостей на одной из молочных желез, которые могут смещаться или не смещаться при движении;
• наличие или отсутствие каких-либо впадин (даже небольшого размера) на поверхности одной из молочных желез;
• различие формы или внешнего контура молочных желез при движении и поднятии рук за голову.

Особое внимание следует уделить груди, если при движении выделяется жидкость из грудных протоков или изменяется по внешнему виду зона ареолы и соска.

Этап третий – осмотр кожных покровов

Кожа грудных желез даже у зрелой женщины на ощупь должна быть достаточно эластичной, легко собирается в складку, а складка – легко расправляется (с учетом возрастных особенностей). Следует обратить пристальное внимание на внезапное сморщивание отдельной небольшой зоны на левой или правой груди (так называемая «лимонная корочка»), образование уплотнения под кожей, выпячивания или впадины, небольшой эрозии или язвы. Подозрительными являются также пятна на коже любого оттенка и цвета, вне зависимости от их размеров.

Этап четвертый – пальпация в вертикальном положении

Удобно осуществлять этот этап в ванной комнате или в процессе самомассажа: намыленные или смазанные массажным средством кончики пальцев легко скользят по поверхности кожи и способны выявить даже незначительное подозрительное образование.

Удобно проводить пальпацию левой груди левой рукой и наоборот. Важно осуществлять самоосмотр сначала поверхностно, а затем постепенно увеличивая глубину проникновения, не пропуская ни одного сантиметра, двигаясь по часовой стрелке. Нужно провести детальное ощупывание не только собственно грудной железы, но и подмышечной области. В нормальном состоянии мягкая грудь может содержать только уплотнения в виде долек собственно грудной железы, никаких других образований (в том числе и увеличенных лимфатических узлов) быть не должно.

Этап пятый – пальпация в положении лежа

Проводится на достаточно жесткой горизонтальной поверхности, чтобы грудь в меньшей степени смещалась и провисала. Методика пальпации такая же, как и вертикальном положении. Не следует спешить, так как именно на этом этапе женщина чаще всего обнаруживает какие-либо патологические образования. Если грудь стала мягкой в большей степени, чем обычно, это может быть признаком беременности.

Этап шестой – обследование соска

Завершающим этапом самостоятельного обследования грудной железы является осмотр и ощупывание соска. Зона ареолы и сосок должны быть гладкими и ровными, без каких-либо язв и бугорков, не должно быть никаких выделений (даже незначительных). Обязательно нужно зажать сосок между пальцами (как при кормлении), чтобы установить отсутствие или наличие выделений.

Движение пальцев при самостоятельном обследовании молочных желез

Если в процессе осмотра выявлена хотя бы одна незначительная подозрительная деталь, женщину нужно в ближайшие сроки посетить маммолога, чтобы своевременно диагностировать болезнь или отбросить все сомнения.

Профилактический осмотр молочных желез должен проводиться ежемесячно в одинаковый день цикла, ведь в грудной железе, как и во всей репродуктивной системе, каждый месяц происходят циклические структурные изменения.

Лучше всего проводить самообследование на 5-10 день цикла – именно в этом периоде грудь наиболее расслаблена и хорошо прощупывается. Если обследование проводится у женщины климактерического возраста, то это рекомендуется делать одного и того же числа каждого месяца.

Самоосмотр проводят в помещении с достаточным освещением – чаще всего это делают в душевой или ванной комнате. Желательно наличие большого зеркала напротив. Осмотр обычно не занимает большое количество времени и со временем превращается в привычную стандартную процедуру.

Алгоритм осмотра молочной железы

I часть – осматриваем белье.

• Что можно увидеть на нижнем белье, в частности, на бюстгальтере? Это могут быть следы небольших выделений из желез, например, крови, гноя, сукровичной жидкости, а также уже высохшие корочки. Все эти признаки имеют большое значение в диагностике болезней груди.

II часть – оцениваем общее состояние грудных желез.

• Раздеваемся до пояса и становимся прямо напротив зеркала, руки опущены. Рассматриваем левую и правую грудь на предмет их размеров, ассиметрии, четкости границ. После этого, то же самое оцениваем, подняв руки кверху и держа их за головой. Смотрим, не изменяется ли при движениях корпуса форма груди, не выделяется ли жидкость из сосков.

III часть – обращаем внимание на состояние кожных покровов на груди.

• Проверяем кожу на эластичность, на возможность собрать её в складки, на цвет и наличие высыпаний и красных пятен. Исследуем железы на присутствие опрелостей, участков по типу «лимонной корки», язвенных или сморщенных поверхностей, втянутой кожи. Грудь прощупывают поочередно, в вертикальном положении, держа пальцы рук сомкнутыми.

IV часть – прощупываем железы, стоя перед зеркалом.

• Данную процедуру комфортно делать, стоя в душе и намылив руки и грудь. Левую железу прощупывают правой рукой, и наоборот. Ощупывание следует проводить при помощи трех-четырех сомкнутых пальцев, сначала вдоль железы, затем по кругу. Если грудь большого размера, то её рекомендуется придерживать свободной рукой снизу. Для начала прощупывают поверхность груди, постепенно углубляясь в ткани подушечками пальцев. Желательно таким образом обследовать не только непосредственно железы, но и участок от ключичной области до нижнего ребра, а также от средины грудной клетки до зоны подмышек. В этом месте часто обнаруживают увеличение лимфатических узлов.

V часть – прощупываем грудь, лежа на спине.

• Ложимся на твердую и ровную поверхность, можно на пол. Одна рука находится за головой, а другая – прощупывает противоположную грудь. Исследование рекомендуется проводить спиралевидными движениями, от подмышечной зоны до ареолы.

VI часть – исследуем сосок каждой железы.

• При осмотре сосков нужно обращать внимание на их форму и оттенок, на наличие втянутостей, язвочек, эрозий и трещинок. Желательно ощупать не только сам сосок, но и зону вокруг него. Дополнительно, по окончанию обследования, следует аккуратно захватить сосок двумя пальцами и слегка сдавить, проверяя, есть ли выделения.

После проведенного самоосмотра, если вы вдруг обнаружили какие-либо подозрительные элементы или признаки, обязательно обратитесь к доктору – гинекологу или маммологу. Не пытайтесь самостоятельно установить себе диагноз и тем более начать лечиться. Этим должен заниматься исключительно квалифицированный медицинский специалист.

Осмотр молочных желез у беременных

При беременности также важно проводить самостоятельный осмотр молочных желез. Однако на данном этапе сделать это становится сложнее, ведь грудь увеличивается, её чувствительность повышается. Тем не менее, врачи советуют проводить самообследование хотя бы один раз в месяц.

Перед проведением обследования беременная женщина должна учитывать все физиологические изменения груди, чтобы не принять их за патологию:

• железы увеличиваются в объеме;
• усиливается чувствительность, может появиться болезненность;
• околососковая зона темнеет, что связано с усиленным выделением кожного пигмента;
• могут потемнеть видимые кровеносные сосуды в области груди (вызвано повышением кровообращения в железах);
• могут появиться желтоватые вязкие выделения из сосков (молозиво);
• соски выпячиваются, увеличиваются в размерах, ареолы также увеличиваются в диаметре;
• вокруг сосков появляются небольшие бугорки – это увеличиваются устья желез.

В период беременности особенно важно уделять внимание выбору нижнего белья. Бюстгальтер должен иметь хорошую поддержку груди, широкие бретели. Нежелательно наличие косточек и других деталей, которые могут перетягивать и сдавливать грудь.

Осмотр молочных желез при лактостазе

В период лактации иногда у женщины может произойти застой молока – лактостаз, либо закупорка молочного протока. Как женщина может путем самообследования определить у себя развитие лактостаза?

При лактостазе железа в общем имеет мягкую консистенцию, но, в то же время, обнаруживаются участки бугристости, плотности, болезненности. Внешне эти участки могут выглядеть покрасневшими. Из всех долей выход молока происходит без проблем, но из одной доли оно может выходить с трудностями, либо не выходить вообще. В такой ситуации можно смело говорить о наличии закупорки. Если же молоко вообще прекращает выходить из одной из желез, в то время как она становится плотной, напряженной, наполненной, то приходится диагностировать лактостаз. Сцеживание молока крайне затруднено, либо безрезультатно.

Можно попробовать провести легкий массаж пораженной груди. Массаж должен быть неагрессивным и негрубым, а мягким, нежным, бережным: разрешается поколачивать кончиками пальцев, поглаживать. Если лактация не восстановилась, то придется обратиться к врачу, иначе застойное состояние может перейти в осложненный воспалительный процесс – мастит.

Осмотр молочной железы врачом

Врач осматривает молочные железы пациенток более тщательно, обращая внимание на многие моменты, которые сама женщина зачастую игнорирует (не по причине невнимательности, а по причине незнания или неудобства выполнения некоторых приемов).

Наиболее часто используемым приемом врачей считается изменение положения верхних конечностей обследуемой женщины:

• вначале пациентка располагает руки поверх бедер (так можно добиться расслабления мышц груди);
• далее пациентка прижимает руки к бедрам (для напряжения мышц груди);
• женщине предлагают поднять скрещенные руки над головой (определение симптома умбиликации, который указывает на развитие раковой опухоли в железе);
• женщину просят наклониться вперед, для расслабления молочных желез (для оценки функции подвешивающих связок).

Каждая зона груди обследуется с осторожностью, по всей протяженности грудной клетки. Заодно доктор осматривает область подмышек, инфрамаммарную зону и поверхность передней грудной клетки до ключичной области. Обычное исследование включает в себя ощупывание (пальпацию) по определенным зонам, окружностям, по спирали, а также по радиальным направлениям от соска к периферии. Такой подход позволяет не пропустить ни одного участка. Отдельно прощупывается кожный покров, подкожно-жировая клетчатка, железистая ткань, лимфатические узлы (в подмышечной, надключичной и подключичной зоне).

Осмотр молочных желез – это простой и доступный метод диагностики, который должен войти в привычку каждой женщины, особенно после 35 лет. Периодические осмотры помогут вовремя выявить появление опасных признаков и начать лечение. Даже онкологические болезни успешно излечиваются, если курс терапии начинается на ранней стадии развития патологии. При любых подозрениях не откладывайте посещение врача – это залог вашей здоровой и полноценной жизни.

Осмотр молочных желез.
Показания: профилактический осмотр; выявление внешних
признаков заболеваний молочных желез.

Техника. Для осмотра молочных желез используют различные положения тела: стоя, с опущенными вниз руками; стоя, с запрокинутыми за голову руками; в положении лежа на спине, с опущенными вниз руками; в положении лежа на спине, с запрокинутыми за голову руками. Осуществляют сравнительный осмотр молочных желез в различных положениях, цвет кожных покровов, размеры и форму ареолы и степень выраженности соска, наличие образований на поверхности кожи, втяжений, наличие симптома «лимонной корочки», состояние подмышечных впадин, над- и подключичных ямок. Обращают внимание на эмбриональную молочную кайму - линию, соединяющую подмышечную ямку с гениталиями, для обнаружения полителии (большое количество сосков) или полимастии (большое количество молочных желез). При осмотре могут быть обнаружены различные выпячивания рядом с молочной железой, вследствие наличия абберантных (дистопированных) долек молочных желез. Чаще всего их обнаруживают в подмышечной впадине.
У мужчин при обнаружении увеличенной по размеру молочной железы, следует думать о гинекомастии.
Осложнений, связанных с осмотром, как правило, не бывает.
Пальпация молочных желез.
Показания: профилактический осмотр; наличие жалоб на боли в тех или иных отделах желез; наличие уплотнений, втяжений в различных отделах желез; изменение цвета кожных покровов желез; местная гипертермия; выделение из соска различного характера жидкостей; появление патологического образования рядом с железой; увеличение молочных желез у лиц мужского пола.
Принадлежности:светлая комната с естественным освещением и температурой 20-22°С, топчан с жестким покрытием.
У женщин исследование проводится в середине месячного цикла.
Техника:В начале производится осмотр молочных желез(см.выше). Затем после мытья рук с мылом теплыми руками проводится пальпация молочных желез. Пальпация осуществляется в различных положениях: стоя, с опущенными вниз руками (рис,85 а); стоя, с запрокинутыми за голову руками (рис.85 б); в положении лежа на спине, с опущенными вниз
167
руками(рис,85 в); в положении лежа на спине, с запрокинутыми за голову руками. Оценивается выбухание сосков с обеих сторон. Так как форма молочных желез никогда не бывает одинаковой, то оценить можно только те изменения, которые наступили недавно. Наличие плоского или втянутого соска, вызывавшего затруднения при кормлении, говорит о том, что эта аномалия ранее уже существовала.

а 6
Рис.85.Пальпация
молочных желез, а, б - стоя; в - лежа
Пальпацию проводят вначале в положении больной сидя или стоя, при этом пальпируются обе молочные железы по отдельности и в сравнении одновременно двумя руками. Затем молочная железа пальпируется в положении лежа, что позволяет более четко определить наличие новообразования над твердой грудной клеткой и легче определить его подвижность, чем в вертикальном положении тела. Подвижность и связь новообразования с окружающими тканями удается лучше всего определить с помощью легких вращательных движений двумя или тремя пальцами. Подвижность его по отношению к грудной мышце и к грудной фасции определяют, попросив больную напрячь грудную мышцу, или
отведя руку в сторону на 60°, что усиливает натяжение и сокращение мышц.
При обнаружении новообразования следует выяснить связь его появления с лактационным периодом, а также изменение его размеров после сцеживания молока (при локализации новообразования не в толще железы, а рядом: подмышечная впадина, над- и подключичные области, боковые отделы грудной стенки, верхние отделы передней брюшной стенки) - это может быть дистопированная (абберантная) долька молочной железы.
Дальнейшее исследование предполагает пальпацию подмышечной впадины. Для этого врач становится перед больной и берет ее за кисть. Кончиками пальцев второй руки ощупывает подмышечную впадину, а больная в это время максимально расслабляет руку. При наличии лимфоузлов последние обнаруживаются в щели между большой грудной мышцей и широчайшей мышцей спины. Затем двумя пальцами определяют над- и подключичные, окологрудинные лимфоузлы, а продвигая пальцы вниз под каудальную часть большой грудной мышцы - остальные лимфоузлы. Для исключения метастазирования, необходимо исследование и противоположной железы с подлопаточными лимфоузлами. С этой же целью необходимо проводить пальпацию печени, что позволяет иногда определить метастатические узлы. Наряду с этим производят пальпацию костей плеча и надплечья.
Если при пальпации обнаруживаются плоские или втянутые соски молочных желез (инверсия) и они существуют с детства, являясь двухсторонними, то это расценивают как порок развития. Если же определяется одностороннее втяжение соска, образовавшееся в процессе развития, следует думать о злокачественной опухоли молочной железы.
Пальпация позволяет выявить гипертрофию молочных желез. При этом отмечается заметная разница в их величине. При сохранении формы и строения молочной железы, увеличиваются все ее составные части.
При наличии воспаления, в железе на разной глубине может определяться плотный и болезненный участок с местной гиперемией или без нее. При надавливании на сосок можно получить гнойное отделяемое, которое подлежит бактериологическому исследованию. При наличии поверхностного абсцесса может определяться флюктуация, глубоколежащие абсцессы распознаются по округлой форме и отечнотестообразным окружающим тканям. Чаще всего это бывает в послеродовом периоде. Если описанным состояниям не предшествовала беременность, то можно подумать о раке или туберкулезе молочной железы.
Если больная жалуется на боль в молочной железе, следует выяснить, имеется ли зависимость ее появления с началом менструации. Боль в молочной железе, возникающая или усиливающаяся в период месячных, как правило, свидетельствует о мастопатии. Злокачественные опухоли чаще протекают бессимптомно. Появление боли и одновременно уплотнения в молочной железе, должно насторожить врача. Причиной их возникновения может быть злокачественная опухоль. Необходимо выяснить иррадиацию болей, связь с менструацией, наличие беременностей, родов, абортов, длительность кормления грудью, а также время, в течение которого появилось образование в железе.
При пальпации в обеих молочных железах можно обнаружить кисты плотно-эластической консистенции с гладкой поверхностью, проявляющиеся болью как в покое, так и при пальпации, особенно в предменструальном периоде. Это может быть проявлением кистознофиброзной мастопатии Реклю. Для уточнения диагноза необходимо произвести ультразвуковое исследование или маммографию и пункционную биопсию. При обнаружении твердого, смещаемого вместе с телом молочной железы образования, можно думать о фиброаденоме, либо о раке молочной железы.
При обнаружении плотной бугристой опухоли, неправильной формы и деревянистой плотности с инфильтрацией окружающих тканей следует думать о раковом поражении железы.
Появление втянутого соска, наличие симптома «лимонной корки» свидетельствуют в пользу рака молочной железы. Точный диагноз возможен только после гистологического исследования резецированного препарата или цитологического исследования пункционного материала.
Пальпация молочной железы только при выраженных клинических проявлениях позволяет поставить диагноз: воспаление молочной железы, липома или папиллома. Все остальные образования, обнаруженные в толще железы, с целью верификации заболевания требуют применения дополнительных методов исследования: сонографии молочной железы, маммографии, цитологического исследования отделяемого из железы, пункционной биопсии.
Осложнений при пальпации молочных желез не отмечено.

Для ее проведения необходимы:
(1) правильное расположение пациентки;
(2) знание границ молочной железы;
(3) выполнение адекватной схемы обследования;
(4) правильное расположение пальцев, их перемещение и надавливания ими.

На результат пальпации решительным образом влияет ее продолжительность, так как в среднем более продолжительное обследование обеспечивает лучший результат. Следует учитывать, что тщательное обследование молочной железы средних размеров занимает по меньшей мере три минуты (т.е. на обследование обеих молочных желез потребуется шесть минут). Обычно же терапевт тратит на обучение женщины приемам самообследвания молочных желез и обследование обеих молочных желез в среднем 1,8 мин.

2. Опишите правильное расположение пациентки.

Пациентка должна находиться в положении лежа на спине, поскольку для проведения КОМЖ требуется, чтобы ткань молочных желез размещалась по отношению к грудной клетке плоско. Чтобы дополнительно расслабить ткань молочных желез, можно, особенно у пациенток с крупными молочными железами, применить специальные приемы обследования. Например, чтобы уплощить латеральную часть молочной железы, следует попросить пациентку повернуться на противолежащее бедро, отвести плечи назад, чтобы они были прижаты к кушетке, и положить руку пациентки с обследуемой стороны на лоб. И наоборот, чтобы распластать медиальную часть молочной железы, можно попросить пациентку лечь на спину и поднять локоть, чтобы он оказался на одном уровне с плечом.

3. Что при проведении обследования нужно помнить о границах молочной железы?

Поскольку ткань молочной железы тянется вбок в сторону подмышечной ямки, а вверх - в сторону ключицы, следует обследовать область, сверху ограниченную ключицей, медиально - телом грудины, латерально - средней подмышечной линией, снизу -инфрамаммарной складкой. При этом вся ткань молочной железы будет обследована.

4. Опишите методику пальпации молочных желез.

Хотя 40% врачей не применяют какого-либо одного определенного метода, правильная методика обследования исключительно важна для обнаружения патологического очага. Общепринятыми считаются варианты «спицы в колесе» и «концентрические круги». Однако было установлено, что более тщательное обследование обеспечивает метод вертикальных полос. Обследование следует начать в области подмышечной ямки и продолжать вниз по средней подмышечной линии в сторону инфрамаммарной складки. Перемещая пальцы медиально, пальпацию продолжают вертикально вверх в сторону ключицы. Обследованию подлежит вся ткань молочной железы, при этом пальпацию следует проводить по направлению вверх и вниз между ключицей и инфрамаммарной складкой, следуя методу вертикальных полос, или «методу газонокосилки». Чтобы охватить всю ткань молочной железы, линии должны частично накладываться одна на другую.

Непосредственное обследование молочной железы .
А. Осмотр в положении сидя со свободно свисающими по бокам руками.
Б. Осмотр с поднятыми над головой руками.
В. Систематическая пальпация ладонной поверхностью кисти и пальцев в положении пациентки лежа на спине.
Г. Пальпация надключичной области в положении сидя; при этом врач отводит и приподнимает руку пациентки.
Д,Е. Обследование подмышечной области ладонной поверхностью пальцев. Врач стоит напротив пациентки и поддерживает ее руку, полностью расслабленную.

5. Опишите правильное положение и движение пальцев, а также методику надавливания.

Метод «MammaCare» - это методика пальпации молочной железы, сочетающая метод вертикальных полос и специфические движения пальцами, позволяющие обнаружить на экспериментальной модели ткани молочной железы мягкую опухоль диаметром 2 мм. При использовании этого метода три средних пальца следует держать вместе, при этом пястно-фаланговые суставы должны быть слегка согнуты. Поверхность пальпируется подушечками, а не кончиками пальцев. При пальпации каждой области следует:
• очерчивать небольшие кружки размером с монетку;
• в каждой точке очерчивать три круга, применяя три вида надавливания: легкое - для обследования поверхностных структур (кожи и подкожной клетчатки), умеренное - для пальпации самой молочной железы, сильное - для стенки грудной клетки. Такая методика пальпации гарантирует, что все подлежащие ткани будут обследованы;
• каждую область, вплоть до стенки грудной клетки, тщательно обследуют. При пальпации следует оценивать качество кожи, подкожного жира, ткани молочной железы;
• переходить к следующему участку, используя ту же последовательность действий.

6. Опишите заключительный этап при КОМЖ.

Обследование завершают пальпацией лимфатических узлов для выявления лимфаденопатии в области надключичной и подмышечной ямок. Затем проводят пальпацию и сдавливание соска. Хотя обследование для выявления лимфаденопатии проводят при КОМЖ обязательно, рак молочной железы обнаруживают только в 10-30% случаев изолированного увеличения подмышечных лимфатических узлов при в остальном нормальных результатах КОМЖ.

7. Какова нижняя граница области обследования молочной железы?

Методом вертикальных полос обследуют всю ткань молочной железы, совершая круговые движения подушечками трех средних пальцев. При обследовании каждой области применяют три варианта надавливания. На каждую молочную железу отводят по три минуты.

8. Опишите характеристики нормальной ткани молочной железы.

Они различны в зависимости от фазы менструального цикла. В пре- и перименструальном периоде молочные железы отечны и болезненны, с заметными железками. Болезненность молочных желез обычно (но не всегда) свидетельствует о доброкачественности и часто встречается при таких заболеваниях, как мастит или фиброзно-кистозная мастопатия.

Традиционные методы пальпации молочной железы.
А. Вариант «Спицы в колесе».
Б. Вариант «Концентрические круги».

9. Как следует описывать опухоль (или узел) в молочной железе?

• Размер лучше всего оценивать с помощью линейки, сантиметровой ленты, а еще лучше - пластиковым циркулем (штангенциркулем). Следует помнить, что крупные образования (более 2 см) чаще являются неопластическими.
• Локализацию описывают относительно четырех квадрантов молочной железы и расстояния от края ареолы. В амбулаторной карте все изменения можно отражать по аналогии с часовым циферблатом.
• Болезненность обычно считают доброкачественным признаком.
• Консистенция, или плотность. Рак чаще оказывается каменистой плотности и неподвижным относительно окружающих тканей. Напротив, доброкачественные образования можно сжать, они более мягкие, и иногда даже кистозные.
• Форму описывают как ровную или неровную, указывая четкость контура. Поражения с расплывчатыми и неправильными краями чаще оказываются злокачественными.
• Связь с окружающими тканями. Подвижность на поверхностном и глубоком уровнях часто определяют с помощью приемов Хаагензена. Неподвижные образования с большей вероятностью оказываются злокачественными.
• Состояние кожи над образованием. Обращают внимание на повышение температуры, покраснение, припухлость или втяжение.

10. Опишите признаки злокачественности образования в молочной железе.

Злокачественные образования обычно безболезненные, неправильной формы, с неровными очертаниями, плотной консистенции, неподвижные и плохо отграничены от окружающих тканей. Признаки ретракции обычно проявляются поздно. Серозные или серозно-кровянистые выделения из соска важны, поскольку могут оказаться симптомом внутрипротокового рака.

11. Могут ли какие-либо объемные образования не быть патологическими?

Да. Нормальные молочные железы часто содержат образования, но обычно они подвижные, правильной формы, мягкие или кистозные. Они могут изменяться в течение менструального цикла. Напротив, новообразования обычно твердые, неподвижные, и форма их неправильная.

Неподвижные и крупные (> 2 см) поражения прогностически очень неблагоприятны (отношение шансов равно 2,4). Однако злокачественные опухоли не читают книг. Так, в одном исследовании, посвященном образованиям в молочной железе, злокачественные опухоли примерно в половине случаев оказались четко отграниченными, мягкими и подвижными. Верно и обратное: доброкачественные образования нередко напоминают рак.

Однако повысить или уменьшить вероятность заболевания позволяет корреляция с наличием или отсутствием факторов риска. Тем не менее рак молочной железы по данным одного только КОМЖ диагностируют редко, поскольку характеристики злокачественных и доброкачественных опухолей нередко частично совпадают. И все же применять КОМЖ для обнаружения патологии и определения дальнейшего плана обследования целесообразно.

12. Насколько распространен рак молочной железы? Опишите факторы его риска.

Рак молочной железы развивается примерно у 12% американок старше пятидесяти лет. Возраст влияет на риск развития заболевания (годовой риск развития заболевания в возрасте 70 лет оказывается в 20 раз выше, чем в 30 лет), как и семейный анамнез (наличие двух ближайших родственниц, больных раком молочной железы, повышает риск развития заболевания в четыре раза).

К другим факторам риска относят мутации генов (гены BRCA1 и BRCA2), а также воздействие эстрогенов (возраст наступления первой менструации - менархе, первая беременность, менопауза, наличие родов в анамнезе, заместительная терапия эстрогенами). Наличие значимых факторов риска увеличивает вероятность обнаружить опухоль при обследовании.

13. Насколько информативно в диагностике образований молочной железы непосредственное обследование?

Это зависит не только от квалификации исследователя, но также от размеров и локализации образования. Например, опухоли диаметром менее 1 см пальпируются с трудом (за исключением очень поверхностных), тогда как образования диаметром 2-3 см обычно определяются достаточно легко.

Чувствительность обследования на силиконовых моделях составляет от 17 до 83%, повышаясь в зависимости не только от продолжительности обследования, но и от опыта исследователя.

У реальных больных чувствительность выявления новообразований в молочной железе составила от 24% до 62%. Маммография обладает значительно более высокой чувствительностью и должна дополнять (но не заменять) непосредственное обследование. Частота ложноотрицательных результатов маммографии колеблется от 3 до 63% (обычно в пределах 20%).

Например, в исследованиях Хикса 7% всех злокачественных опухолей, выявленных при непосредственном обследовании, во время маммографии были ложно расценены как доброкачественные. В то же время более четверти всех злокачественных новообразований были выявлены при самообследовании в период между маммографиями.

14. Насколько высока частота расхождений в описании образований молочной железы?

Довольно высока. Например, при обследовании 232 женщин с опухолями молочной железы расхождения в описании консистенции и контура образования наблюдались в трети случаев. Также в половине случаев были выявлены расхождения в отношении увеличения подмышечных лимфатических узлов. В другом исследовании четыре хирурга-маммолога определили новообразования у 32 из 42 пациенток и провели биопсию у 11 из 15 пациенток, у которых в итоге был диагностирован рак.

15. Назовите наиболее распространенные доброкачественные образования молочной железы.

• Фиброаденомы из доброкачественных опухолей молочной железы встречаются чаще всего. Они представляют собой одиночные, хорошо отграниченные, эластичные, подвижные и безболезненные образования. Чаще форма их круглая, но также они могут быть овоидными или продолговатыми. Опухоли могут возникать в любом возрасте после пубертатного периода, но после менопаузы частота их развития снижается.

• Доброкачественные кисты - наиболее распространенные доброкачественные образования молочной железы. Они обычно представляют собой часть фиброзно-кистозной структуры и поэтому сочетаются с другими кистами, имеют округлую форму, подвижные и мягкие, с кистозной консистенцией.

Размеры кист на протяжении менструального цикла меняются; перед менструацией кисты становятся болезненными, а сразу после нее уменьшаются (поэтому во избежание ошибочной диагностики следует проводить обследование молочной железы только в эту фазу менструального цикла). Регрессируют после менструации.

16. Что такое аденома соска?

Аденома соска является доброкачественным образованием и имеет вид узелка на ареоле. Узел часто изъязвляется, и его можно спутать с болезнью Педжета.

17. Какова дифференциальная диагностика воспалительных образований в молочной железе?

Образования, связанные с воспалением, могут быть диффузными или локализованными.
• Диффузное воспаление молочной железы включает острый мастит и воспалительный рак.
• Локализованное воспаление обычно является острым абсцессом молочной железы и выглядит как хорошо отграниченное, болезненное, отечное, эритематозное и часто - флуктуирующее образование. У больных также появляются общие симптомы воспаления (лихорадка, недомогание и лейкоцитоз). Абсцесс обычно вызван острым маститом и поэтому встречается главным образом в период лактации.

18. По каким признакам можно отличить острый мастит от воспалительного рака молочной железы?

Оба состояния проявляются диффузными и болезненными образованиями в .
• Острый мастит представляет собой диффузную инфекцию железистой ткани. Обычно она охватывает только один квадрант молочной железы и чаще всего возникает в период лактации. Пораженный участок железы красный, отечный и болезненный, а у больных наблюдаются общие симптомы интоксикации (лихорадка, недомогание и лейкоцитоз).
• Воспалительный рак молочной железы обычно поражает ее полностью и, как правило, сопровождается подмышечной аденопатией (которой при остром мастите обычно нет). Отсутствие связи с лактацией и отсутствие реакции на курс антибактериальной терапии вызывает подозрение на новообразование и указывает на необходимость срочного проведения биопсии.

19. Опишите лимфатическую систему молочных желез.

От поверхностных и центральных участков молочной железы отток лимфы осуществляется по лимфатическим протокам, которые сходятся в области ареолы и оттуда направляются к подмышечным и подключичным лимфоузлам. Глубоко расположенные ткани дренируются через пекторальные, подключичные и парастернальные лимфоузлы. От них лимфа оттекает в лимфатические узлы средостения. Остальные лимфатические сосуды молочной железы впадают в печеночные и поддиафрагмальные лимфатические узлы.