Повреждения селезенки. Повреждения селезенки и ее спонтанные разрывы

Селезенку можно назвать фильтром и хранилищем крови – такие задачи возложила на нее природа. Этот небольшой орган весом в 150-200 граммов располагается слева в брюшине, над желудком.

Ежеминутно пропуская через себя двести миллилитров крови, селезенка нейтрализует в ней действие микробов, шлаков и токсинов. Запас обогащенной ферментами крови накапливается и сохраняется в селезенке до тех пор, пока не понадобится организму.

Селезенка участвует в создании лейкоцитов.

Недавно ученые открыли, что она вырабатывает кровяные клетки (моноциты), необходимые для восстановления поврежденных тканей сердца.

Чем же грозит организму повреждение этого органа, и как ему в этом случае помочь?

Разрыв селезенки: первая помощь

Среди повреждений брюшных органов эта травма встречается примерно в тридцати процентах случаев. Она сопровождается болью, которая сначала локализуется в левой стороне живота, а затем распространяется на всю его область.

Разрыв будет сопровождаться кровотечением, и только специалист знает, как его можно остановить, поэтому первое, что нужно сделать – вызвать врача!

Если внутреннее кровотечение вовремя не остановить, наступит смерть. Летальный исход от разрыва селезенки возможен при потере от двух до пяти литров крови. Скорость истечения зависит от размеров раны и интенсивности процесса.

Иногда бывает достаточно потери и трехсот миллилитров крови, чтобы наступила аноксия (дефицит кислорода) и пришла смерть.

В ожидании профессиональной помощи предстоит предпринять неотложные меры:

• Пострадавшего осторожно, без резких движений, уложите на спину и попросите не двигаться, чтобы не усилилось кровотечение.
• Положите ледяной компресс к месту, где чувствуется источник боли.
• Можно с силой нажать и держать участок солнечного сплетения до прибытия скорой помощи, это позволит сдавить брюшную аорту и снизит потерю крови.

По каким симптомам можно определить разрыв селезенки?

Не всегда признаком повреждения бывает сразу резкая боль. Разрыв может происходить в два этапа: сначала рвется железистая ткань, в этот момент человек чувствует незначительный толчок в животе слева.

Истечение крови сначала происходит в капсульный мешок селезенки, но, накапливаясь там, она прорывается в брюшную полость, участок поражения становится больше. Тогда пострадавший ощущает нарастающую боль в животе.

В первые часы после разрыва селезенки человека мучает боль в левом подреберье, в верхнем отделе брюшины, в трети случаев она ощутима также под левой лопаткой или в плече.

Почему наступает разрыв селезенки?

• Главной, но не единственной причиной поражения органа бывает сотрясение или ушиб при ударе в область брюшины либо ребер, в результате падения с высоты, транспортной катастрофы и других травмирующих факторов.
• Инфекции и воспаления в организме являются распространенной причиной разрыва селезенки, поскольку увеличивают размер органа, а это крайне неблагоприятно для его тканей. Большой опасностью грозят туберкулез, гепатиты, пиелонефрит, болезни печени.
• Чрезмерное напряжение брюшины при поднятии тяжестей или в процессе интенсивных родов опасно для селезенки.
• Во время беременности в организме женщины возрастает объем крови, и это тоже угрожающий фактор для тканей органа.

Как распознают разрыв селезенки?

• Диагностику осуществляют посредством ультразвукового исследования. Оно помогает не только обнаружить травму, но и установить патологическое увеличение органа еще до его разрыва.
• с исследованием на снижение гемоглобина и лейкоцитоз даст представление об изменении в области селезенки.
• Рентгенография живота и грудной клетки позволяет рассмотреть под диафрагмой гомогенную (однородную) тень, которую в органе создают жидкости. Так определяется кровоизлияние. Кроме этого, рентгеновский снимок поможет увидеть, что диафрагма приподнята, желудок расширен, а ободочная кишка смещена вправо и вниз. Это признаки поражения селезенки.
• Более точным методом исследования состояния сосудов селезенки является ангиография, однако на проведение этой процедуры уходит очень много времени.
• при помощи оптической системы. Прибор вводится в прокол на брюшной стенке, многократно увеличенное изображение выводится на экран монитора. Исследование позволяет выявить источник поражения, количество крови, скопившейся в брюшине вследствие разрыва селезенки.
• Лапароцентез – прокалывание брюшной стенки особым полым инструментом (троакаром) и введением через него катетера, через который засасывается содержимое брюшины. Так можно определить, есть ли в ней кровь. Источник кровоизлияния при помощи этой процедуры найти не удастся.
• Если нельзя отделить окружающие селезенку ткани, производят вскрытие брюшной полости.
• Ультрасонография позволяет увидеть на теле селезенки рану, если размер ее не меньше одного сантиметра.
• Одним из способов точной диагностики является магнитно-резонансная томография (МРТ). Полученные в результате обследования протоколы помогут различить даже незначительные деформации на органе.

Когда необходимо удалить селезенку?

Кровотечение, которым сопровождается разрыв селезенки, опасно для жизни, поэтому цель хирургического вмешательства – остановка крови.

Безопасный и действенный способ такой остановки – удаление органа. Ведь в процессе работы селезенка постоянно наполняется кровью, а такое давление способно порвать швы, наложенные во время операции.

Рваные, сквозные раны, множественные разрывы и трещины на селезенке, которые не совместимы с нормальной работой органа в будущем, служат показанием к спленэктомии (так называется ). Уберут орган и в случае отрыва от сосудистой ножки, на которой находятся селезеночная вена и артерия.

Серьезные гематомы мягких тканей селезенки таят опасность внезапного разрыва, поэтому это тоже причина для резекции.

Избавление от органа – способ надежный, но не единственный.

В каких случаях селезенку можно сохранить?

Фрагментарные поверхностные разрывы поддаются ушиванию.

Врачи наложат непрерывные кетгутовые (рассасывающиеся) швы на синтетической подкладке или на подложке из сальника (жировой складки в брюшине). Для сохранения швов оперируемый участок могут также окутать тканью, взятой из поперечной мышцы живота.

Как жить с зашитой селезенкой?

Если орган удалось сохранить, дальнейшая терапия заключается в бережном отношении к своему здоровью. Придется исключить или свести к минимуму травмоопасные ситуации, чреватые контузией селезенки. Противопоказаны тяжелые нагрузки на область живота. Малейшее подозрение на рецидив должно стать поводом врачебного обследования.

Здоровое питание, умеренно подвижный образ жизни помогут избежать заболеваний, из-за которых патогенная среда обрушится на кровь и, следовательно, на селезенку.

Если селезенку удалили?

Жить без этого органа можно, поскольку ее деятельность компенсирует работа печени и костного мозга.

И все же, потеряв главный фильтр, организм становится уязвимее для проникновения инфекции. Именно поэтому после спленэктомии пациента прививают от самых опасных инфекционных заболеваний.

Одна из уникальных функций селезенки – нейтрализация отживших свой век тромбоцитов – остается не замещенной, поэтому возникает . Вот почему после удаления селезенки необходим прием веществ, разжижающих кровь (антикоагулянтов) и наблюдение гематолога.

ВИДЕО Инструкция к применению. Селезенка

На основании данных литературы разрыв увеличенной селезенки наблюдался при малярии, брюшном тифе и других заболеваниях. Нормальных же размеров селезенка разрывалась редко. В настоящее время разрыв селезенки возникает чаще у практически здоровых детей. Следовательно, число детей со спленомегалией на почве инфекционных заболеваний стало редким явлением. Клиническое проявление разрыва селезенки приобрело некоторые нюансы в связи с тем, что болезненный процесс разыгрывается на фоне общего хорошего состояния.

Данные литературы и наши клинические наблюдения свидетельствуют о том, что клиника разрыва селезенки зависит от степени ее разрыва, обширности гематомы и массивности кровотечения.

Повреждения селезенки встречаются среди закрытых травм органов брюшной полости от 30 до 50%. Однако вопрос о неотложной хирургии в литературе освещен недостаточно (Н. Г. Дамье, 1960; Л. М. Ивашко, 1964; А. В. Габай, В. В. Гаврюшов, 1969; И. С. Гинзбург, А. М. Али-Заде, 1966; Е. И. Финкельсон, С. П. Миронов, 1968; Г. А. Баиров и В. А. Кудрявцев, 1971; Н. Л. Кущ и Г. А. Сопов, 1972; Ю. А. Куликов, 1972; Н. Б. Ситковский, Г. С. Драч, 1972; Boley, Gross с соавт., 1959; Calati, 1960; Gross, 1964, и др.).

В детских хирургических клиниках Ленинграда и Донецка наблюдали 168 детей, оперированных в связи с закрытыми повреждениями селезенки. По нашим данным, в клинику поступали преимущественно мальчики (72%) в возрасте от 6 до 15 лет.

Чаще всего селезенка повреждается изолированно. Однако в клинической практике нередко повреждения ее сочетаются с травмой печени, кишечника и почек. Разрыв селезенки возникает от непосредственного удара в живот, при железнодорожных и автомобильных катастрофах, при падении с высоты и др. В отличие от взрослых у детей при разрывах селезенки переломы ребер наблюдаются редко.

Для четкой ориентации в диагностике и характере оперативного пособия закрытые повреждения селезенки у детей по клиническому течению разделяем на 2 группы:

I. Изолированные повреждения:
а) одномоментные, б) двухмоментные.
II. Сочетанные повреждения.

Gross (1964), наблюдая 41 ребенка с разрывом селезенки, указывает, что у детей чаще встречается двухфазовый разрыв селезенки. Такой механизм разрыва связывают с особенностями строения капсулы селезенки у детей.

Выделяя вторую группу, мы заостряем внимание хирурга на особых трудностях диагностики разрыва селезенки в случаях множественных повреждении внутренних органов.

По характеру патологоанатомической картины можно выделить четыре основных группы разрывов селезенки:

I. Поверхностные надрывы капсулы.
II. Подкапсульные гематомы.
III. Разрывы капсулы и паренхимы.
IV. Отрыв селезенки от сосудистой ножки.

Характер повреждения селезенки можно выявить только во время операции и избрать метод хирургического вмешательства.

Клиническая картина

Клиника разрывов селезенки у детей характеризуется своеобразной симптоматикой, особенности которой зависят от интенсивности внутреннего кровотечения и наличия сочетанных повреждений. Диагностика повреждений селезенки трудна. По нашим данным, среди поступивших в клинику детей (1968) правильный диагноз направляющим врачом был установлен только в 12 случаях.

В стационаре диагноз повреждения селезенки сразу при поступлении установлен у 48 детей, в сроки до 12 часов — у 33; 15 больных (преимущественно при двухмоментном разрыве) наблюдали до 48 часов; 80 больных оперированы с диагнозом «внутреннее кровотечение». При комбинированной травме в 13 случаях разрыв селезенки был находкой во время операции, проводимой по поводу повреждений других органов брюшной полости или забрюшинного пространства.

Большинство диагностических ошибок обусловлено отсутствием патогномоничной симптоматологии разрывов селезенки. Основные симптомы разрыва селезенки — это проявления в большей или меньшей степени клиники постгеморрагического шока.

Одномоментный разрыв селезенки мы наблюдали у 89 детей, бытовую травму у 81,4%. Собранный анамнез позволяет уточнить характер травмы, выявить повреждение селезенки. Данные литературы и наши наблюдения свидетельствуют о том, что наиболее частым симптомом разрыва селезенки является боль в животе. При внимательном расспросе ребенка удается выяснить ее локализацию (в основном в области левого подреберья, левой половины грудной клетки и эпигастральной области).

Лишь через некоторое время после получения травмы возникает боль но всему животу или в его нижних отделах, что, вероятно, связано с накоплением жидкой крови и распространением ее в нижние этажи брюшной полости. Характерна и типичная иррадиация боли в левое надплечье или левую лопатку. Боль, как правило, усиливается при глубоком вдохе и движениях, при этом сильнее проявляется ее иррадиация. Она постоянная, но интенсивность ее периодически меняется.

Некоторые авторы одним из самых характерных симптомов повреждения селезенки считают так называемый первичный обморок, то есть кратковременную потерю сознания сразу после травмы. Однако у детей «первичный обморок» встречается очень редко. Нами он отмечен только у 12 больных.

Б. С. Розанов (1936), Е. Н. Кузанов (1962) и другие при описании разрывов селезенки у взрослых людей ведущим в диагностике считают проявление шока, встречающегося у детей гораздо реже и не в столь тяжелой форме. В наших наблюдениях все дети с изолированным повреждением селезенки поступали в сознании, общее состояние у большинства из них оценивалось как удовлетворительное и только у 1/4 — средней тяжести. Диагноз шока среди больных, имевших изолированные повреждения селезенки, хирургом был поставлен в 9 случаях. Bo-ley (1959) описал 33 больных с закрытым разрывом селезенки. Шок отмечен только у 3 больных. Необходимо подчеркнуть относительную стабильность гемодинамических показателей (А. З. Чигляев, 1967; Е. И. Финкельсон и С. П. Миронов, 1968; Г. А. Баиров, В. А. Кудрявцев, 1971).

Тут же уместно привести наблюдение И. Ф. Линченко (1964). Он описал больного 5 лет, оперированного с подозрением на разрыв кишечника. Во время лапаротомии выявлена у нижнего края печени, рядом с желчным пузырем, свободно лежащая селезенка. Сосуды ножки селезенки тромбированы, кровотечения из них нет. Автор полагает, что в данном наблюдении отрыв селезенки произошел с одновременным перекручиванием сосудов.

Падение артериального давления до уровня 70/40 мм рт. ст. мы отметили только у 8 детей.

Приводим выписку из истории болезни.

Больной Я., 9 лет, поступил в клинику 9/VII 1969 г. в 16 часов с жалобами на резкую боль и животе, бледность кожных покровов. Мальчик сбит легковым автомобилем в 15 часов. С места происшествия доставлен в клинику.

Объективно: общее состояние средней тяжести, адинамичен, кожные покровы бледные. Сознание ясное. Со стороны опорно-двигательного аппарата патологии нет. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс 84 удара в 1 минуту удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 90/55 мм рт. ст. Живот обычной формы, в акте дыхания не участвует. Пальпация его резко болезненная, отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки. Аускультативно: перистальтика ослаблена, печеночная тупость сохранена. НЬ — 88 ед., л. — 26000.

Диагноз при поступлении: ушиб живота, разрыв селезенки.

9/VII 1969 г. лапаротомия. При вскрытия брюшной полости обнаружено до 300 мл алой крови. При ревизии органов брюшной полости обнаружен разрыв селезенки на две половины, сосуды кровоточат. Произведена спленэктомия.

Послеоперационный период осложнился спаечной кишечной непроходимостью.

I2/VI 1969 г. произведена релапаротомия, разъединение спаек. 22/VI 1969 г. а удовлетворительном состоянии мальчик выписан домой.

Частота пульса при поступлении у 59 детей не превышала 100 ударов в 1 минуту. С увеличением сроков наблюдения частота пульса увеличивалась, однако наполнение его оставалось удовлетворительным. Проведением противошоковых мероприятий, как правило, удавалось быстро нормализовать гемодинамические сдвиги.

Тошнота и рвота возникают иногда (2/3 наблюдений) сразу после травмы или спустя несколько часов.

Наиболее частым проявлением внутреннего кровотечения у детей является бледность кожных покровов и видимых слизистых даже при удовлетворительных показателях пульса и артериального давления. Все это, вероятно, связано с перераспределением крови в организме, направленным на сохранение адекватного кровотока во внутренних органах.

Со стороны легких у большинства детей отмечается тахипиоз, уменьшение глубины дыхания (в связи с болями в левом подреберье). Аускультативно определяется ослабление дыхания в нижних отделах грудной клетки слева.

При осмотре живота отмечается отставание при дыхании левой его половины. Живот может быть умеренно вздут. Некоторые хирурги придают определенное значение наличию внешних следов травмы — ссадин, кровоподтеков в проекции селезенки. По нашим данным, этот симптом у детей непостоянный. Мы наблюдали ссадины на передней поверхности грудной клетки слева только у 7 детей.

При пальпации у всех больных определяется болезненность, несколько выраженнее в левом подреберье и эпигастральной области, реже — но всему животу или в правой половине. Вскоре после травмы у большинства детей с повреждением селезенки выявляется легкое защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, чаще локальное — в левом подреберье, реже — распространенное по всему животу. У старших детей можно определить симптом Щеткина — Блюмберга.

При пальпации поясничных областей в ряде случаев выявляется болезненность при пальпации и положительный симптом Пастернацкого слева.

У детей симптом «Ваньки-встаньки» отмечается редко. Мы выявили его только у 5 больных. А. Г. Караванов и И. В. Данилов (1967) наблюдали 15-летнего больного с двухфазовым разрывом селезенки, у которого был ярко выраженный коллапс и положительный симптом «Ваньки-встаньки».

Перкуссию живота проводят особенно тщательно. При исследовании определяется наличие свободной жидкости в брюшной полости уже в первые часы после травмы. У части детей притупление перкуторного звука в отлогих местах живота выявляется в процессе наблюдения в стационаре. Следует отметить, что при перкуссии левой половины живота притупление может остаться и в тех случаях, когда ребенка поворачивают на правый бок (наличие сгустков в области травмы).

Всем больным необходимо проводить ректальное пальцевое исследование, так как у значительной части детей с внутренним кровотечением можно определить болезненность переднего свода или его нависание (скопление крови в малом тазу).

Анализ крови в первые часы после травмы имеет относительное значение. У большинства больных отмечается незначительное снижение количества эритроцитов до 4 млн. (падение ниже 3 млн. встречалось лишь у 2 больных). Снижение показателей гемоглобина у детей выражено еще меньше, причем при динамическом наблюдении изменение его показателей незначительно. Уровни его перед операцией часто равны исходным, а иногда даже выше их. Таким образом, показатели красной крови, особенно содержание гемоглобина, определением которого часто ограничиваются практические врачи при подозрении на внутреннее кровотечение, не могут служить ценным диагностическим признаком травмы селезенки.

Наши данные согласуются с результатами клинических и экспериментальных исследований Ю. А. Куликова (1968), Gross (1964). Наличие небольших сдвигов в картине красной крови многие авторы связывают с тем, что при повреждении селезенки в брюшную полость изливается кровь, которая депонирована селезенкой и не участвует в общем кровотоке. Кроме того, травма селезенки вызывает сокращение, кровоточащие сосуды пережимаются и тромбируются, что ведет к временной остановке или уменьшению кровотечения.

По данным П. И. Острнна (1961), Ф. X. Мусалова (1964), Donhauser, Locke (1960), лейкоцитоз при травме селезенки — характерный признак. Подтверждением ранее сказанному является и сообщение Boley, Mckinnon, Schwartz (1959), которые из 33 больных с разрывом селезенки у 28 обнаружили гиперлейкоцитоз. Согласно указаниям Г. П. Иванникова, Б. С. Карлова, Л. П. Змеева и К. М. Ненашева, лейкоцитоз при разрыве селезенки сочетается с лимфопенией. Общее количество лейкоцитов мы определили у 95 больных и у 89 из них оно оказалось повышенным.

Особенно высокий лейкоцитоз отмечают в первые 6 часов после травмы. В дальнейшем число лейкоцитов начинает снижаться и к концу первых суток приближается к норме, даже если пострадавший не оперирован. При изучении лейкоцитарной формулы выясняется, что лейкоцитоз преимущественно нейтрофильный со сдвигом влево. Количество лимфоцитов снижено. РОЭ в первые часы после травмы не изменена, она ускоряется после первых суток с момента травмы.

Рентгенологическое исследование применяют в качестве дополнительного метода обследования органов грудной клетки и брюшной полости. Его проводят в основном для дифференциальной диагностики с разрывом полых органов (наличие свободного газа). Однако косвенным рентгенологическим симптомом повреждения селезенки является ограниченная подвижность купола диафрагмы и неполное развертывание реберно-диафрагмального синуса слева. На рентгенограммах у некоторых больных отмечается затемнение в левой половине брюшной полости и более высокое, чем обычно, расположение воздушного пузыря желудка.

Опыт лечения больных с закрытыми повреждениями селезенки свидетельствует о том, что патогномоничного признака разрыва селезенки нет. Внутрибрюшное кровотечение оттесняет все другие признаки на задний план. Диагноз разрыва селезенки до операции может быть сравнительно точным лишь в тех случаях, когда травме предшествовал факт существования увеличенной селезенки.

Дифференциальный диагноз при изолированном одномоментном разрыве селезенки проводят с повреждениями других органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Известно, что вид травмы и место ее локализации помогают в постановлении диагноза.

Преимущественное скопление крови в левой половине живота свидетельствует о разрыве селезенки.

Г. А. Баиров, Н. Л. Кущ

Разрыв селезенки является последствием тяжелой травмы абдоминальной области. Возникает разрыв при сильном ударе в левое подреберье или в грудную клетку с левой стороны. При получении травмы возникает обширное кровотечение, у пациентов может наступить болевой шок. Очень часто разрыв селезенки от удара сочетается и с другими повреждениями внутренних органов. Пациентов необходимо немедленно госпитализировать в травматологическое отделение. Лечение осуществляется хирургическим путем.

Шулепин Иван Владимирович, врач травматолог-ортопед, высшая квалификационная категория

Общий стаж работы более 25 лет. В 1994 г. окончил Московский институт медико-социальной реабилилитологии, в 1997 г. прошел ординатуру по специальности «Травматология и ортопедия» в Центральном научно-исследовательском институте травмотологии и ортопедии им. Н.Н. Прифова.

Повреждение органа можно классифицировать по различным признакам. Наиболее удачной признана классификация Американской ассоциации хирургов-травматологов. Согласно этой классификации выделяют пять степеней тяжести разрыва органа:

• первая степень повреждения – диагностируется подкапсульная гематома, площадь которой составляет менее десяти процентов общей площади всего органа, при наличии разрыва капсулы его глубина составляет менее одного сантиметра;
• вторая степень травматизации – подкапсульная гематома занимает от 10 до 50 процентов площади органа, диаметр менее пяти сантиметров, разрывы паренхимы органа от одного до трех сантиметров, причем трабекулярные сосуды сохраняют свою целостность;
• при третьей степени повреждения гематома составляет более 50 процентов площади, причем есть тенденция к увеличению объема кровотечения, гематома может быть как подкапсульной, так и внутрипаренхимной. Внутрипаренхимная гематома составляет не более 5 см в глубину;
• четвертая степень повреждения – нарушение целостности органа, при которой есть разрывы сосудов, степень деваскуляризации (прекращения кровоснабжения органа) более 25 процентов;
• полное разрушение органа с прекращением его кровоснабжения.

Этиология

Получить повреждение селезенки достаточно просто, поскольку этот орган очень сильно реагирует на высокоэнергетические травмы. Обычно повреждение встречается у людей трудоспособного возраста, которые по каким-либо причинам попадают в опасную для жизни ситуацию. Это может быть профессиональная травма , например, падение с высоты на стройке, также к повреждению селезенки приводят дорожно-транспортные происшествия. Не исключена и криминальная причина травмы – избиение людей, умышленный наезд и т.д. Часто травмируется селезенка у ребенка – участились травмы из-за движений руферов (путешествующих по крышам), возникают они во время игры, при несоблюдении правил на уроках физкультуры и т.д.

Поскольку селезенка обильно снабжается кровью, то при травме возникает обширное кровотечение, опасное как для жизни пациента в целом, так и для функционирования органа в принципе. Восстановление кровоснабжения при разрыве селезенки несколько лет назад было практически невозможно, и именно из-за этого поврежденный орган удалялся. В настоящее время врачи пытаются проводить органосохраняющие операции.

Во многих случаях разрыв селезенки является частью политравмы, которую получает пострадавший в результате происшествия. Часто наряду с селезенкой повреждается печень, позвоночник, легкие, ребра, брыжейка, кишечник. Возникает перелом тазовых костей, черепно-мозговая травма. Это значительно осложняет состояние пациентов, они могут быть без сознания, страдать от болевого шока.

Селезенка в организме человека выполняет важную функцию, она участвует в производстве лейкоцитов и является своеобразным депо для крови. Орган имеет тонкую капсулу, которую легко повредить, но положение селезенки в организме, когда она защищена ребрами, делает орган не таким уязвимым. Повышается вероятность разрыва селезенки, если она повреждена патологическими процессами и паренхима органа стала рыхлой. Также стоит учесть, что орган имеет некоторую подвижность, хотя и малую, поэтому в момент травмы важно расположение органа, которое зависит от его кровенаполнения, наполненности желудка и кишечника, фазы дыхания.

Сопутствующие симптомы

Признаки травмы чрезвычайно разнообразны. Зависит их выраженность от степени разрыва и наличия сопутствующих повреждений. Иногда более тяжелая травма может маскировать признаки разрыва органа, и это обнаруживается уже при проведении оперативного вмешательства.

Обычно сразу же при получении травмы состояние пострадавших резко ухудшается , нарастает картина обширной кровопотери. Пациенты могут жаловаться на боль в верхней части живота, в области левого подреберья , у некоторых эти боли ощущаются под лопаткой, могут отдавать в левое плечо . При травме пострадавшие щадят себя, стараются лечь, поджав ноги. Поскольку дыхание вызывает резкую боль, то пациенты дышат грудью, а брюшная стенка из процесса исключается.

Степень напряжения брюшной стенки может быть различной, зависит от степени травмы, наличия или отсутствия травматического шока. При обширной кровопотере звук при перкуссии притупляется. После травмы через пару часов возникает парез кишечника – орган задерживает газы, не происходит дефекации, пациенты страдают вздутием живота.

Местная симптоматика усиливается и общей. Признаки разрыва селезенки сопровождаются побледнением кожных покровов, выступанием на лице холодного пота. У пациентов падает артериальное давление, учащается пульс, прогрессирует состояние слабости, возможны головокружения, тошнота и рвота, состояние близко к потере сознания. При таких симптомах установить локализацию повреждения нельзя, поскольку этот симптомокомплекс проявляется при любых серьезных повреждениях органов брюшной полости.

Тем не менее, нельзя игнорировать эти симптомы – они говорят о необходимости немедленной консультации и ургентного хирургического вмешательства.

Диагностика

Определить патологию по анализу крови нельзя , так как в течение нескольких часов анализ не будет давать характерных результатов. Все показатели будут в пределах нормы, поскольку в работу включаются компенсаторные возможности организма при такой тяжелой травме.

Диагностировать травму можно при проведении аппаратных исследований органов брюшной полости – рентгенографическом исследовании живота и грудной клетки, УЗИ . У пациентов ограничен в подвижности левый купол диафрагмы, на рентгенограмме определяется однородная тень, желудок расширен, а часть ободочной кишки смещена.

Подкапсульный разрыв селезенки и центральная гематома органа дают весьма скудные симптомы, поэтому рентгенографическое исследование в данном случае заменяют лапароскопией. При этой методике дифференциальная диагностика не требуется – врач четко видит, какой орган получил повреждения и в каком объеме.

Первая помощь

Поскольку удар провоцирует разрыв органа или его неполный надрыв, то ситуация является критической и требует исключительно врачебного вмешательства. Самостоятельно помочь больному нельзя, а промедление приводит к ухудшению его состояния, что может стать опасным для жизни.

При обнаружении пострадавшего с такой травмой необходимо сразу же вызывать «скорую помощь», до приезда врача нельзя согревать место боли, по возможности в район селезенки можно положить что-либо холодное. Не стоит тормошить пострадавшего, транспортировать на большие расстояния. Можно уложить человека на твердую поверхность. Последствия в дальнейшем зависят от скорости оказания хирургической помощи.

Врачи предпочитают проводить лечение как можно быстрее, в сжатые сроки, поскольку при обширной кровопотере ухудшаются прогнозы для возможности сохранения органа, а вот при своевременном вмешательстве есть возможность провести органосохраняющую операцию.

Методы лечения

Перед тем, как начать операцию, врачи стараются максимально стабилизировать состояние пострадавшего, переливают кровь и кровезаменители, восстанавливают артериальное давление до необходимых показателей. При невозможности это сделать операция проводится в любом случае, но тогда организм пациента поддерживается при помощи специальных аппаратов.

Пребывание в отделении реанимации может занять до 10 дней, а на полное восстановление уйдет от одного до двух месяцев.

Если ранее селезенку удаляли, то сейчас есть возможность ушивать паренхиму и восстанавливать кровоснабжение органа. К сожалению, успешные операции проводятся только в одном проценте случаев, а при обширном повреждении зашивать паренхиму нет смысла, т.к. края органа расходятся из-за существенного давления в нем.

Поэтому при больших повреждениях прибегают к спленэктомии – удалению селезенки. После проведения операции вливания кровезаменителей или крови еще некоторое время продолжают, добиваясь стабилизации состояния больного.

Консервативные методы лечения применяются довольно редко.

Разрыв селезенки – опасная травма, и неправильно подобранная методика может привести к существенным кровопотерям.

Поэтому риски при проведении консервативного лечения высоки, а осложнения могут подстерегать повсюду. Консервативно лечат травму только в том случае, если патология не прогрессирует, показатели крови стабильны в течение двух дней, нет необходимости делать переливание, и пациент достаточно молод (до 55 лет). За такими пациентами наблюдают особенно тщательно.

Возможные осложнения

Одно из самых опасных осложнений – вторичное кровотечение . Порой даже ушитая селезенка может спровоцировать кровотечение, поскольку слишком велико давление крови в органе. Иногда при значительной нагрузке такая селезенка просто лопается.

После операции могут также развиваться такие осложнения, как вторичный иммунодефицит , особенно у детей, и постспленэктомический сепсис.

Что делать, если приходится удалить селезенку при разрыве? Возможно ли жить без нее?

Закрытые повреждения селезенки у детей занимают первое место в струк­туре всей травмы органов брюшной полости у них, достигая 60%.

Частота хирургического лечения закрытой травмы селезенки у детей составляет 76%, а частота спленэктомий - 57%. Ранние послеопера­ционные осложнения после удаления селезенки, которые включают гнойно-воспалительные процессы в послеоперационной ране и брюш­ной полости, встречаются у 7% больных, спаечная кишечная непрохо­димость - у 3%, а летальность при сочетанной травме селезенки у детей составляет 10%. Среди поздних осложнений, обусловленных удалением селезенки, наиболее тяжелым является вторичный иммунодефицит и постспленэктомический сепсис, вероятность которого возрастает в 50- 200 раз, а летальность достигает 50-70%.

Высокая вероятность развития сепсиса после удаления селезенки обусловлена ее физиологической значимостью, которая определяет­ся следующими ее функциями:

• выработкой гуморальных защитных факторов-антител;
• образованием и созреванием В-лимфоцитов и Т-лимфоцитов и плазматиче­ских клеток;
• удалением клеточного и субклеточного материала (бактерий, ста­рых форменных элементов крови);
• депонированием форменных элементов крови (лейкоцитов, тром­боцитов);
• задержкой эритроцитов и удалением различных внутриэритроцитарных включений;
• гемопоэзом;
• синтезом неспецифического сывороточного биологически актив­ного тетрапептида тафтцина, который усиливает функциональные свойства макрофагов и полиморфно-ядерных лейкоцитов;
• синтезом комплемента С 3 и С 4 .

Анатомические особенности селезенки у детей

• расположена в левом подреберье на уровне от 9 до 11 ребра. В отличие от взрослых, у детей селезенка недостаточно полно закрывается ребрами и менее защищена от внешних воздей­ствий.
• Ребра у детей более пластичные и податливые, что в меньшей степени обеспечивает их защитную функцию при механическом внешнем воздействии на селезенку.
• Селезенка имеет четыре связки, три из которых не содержат со­суды (селезеночно-диафрагмальная, селезеночно-почечная, селезеночно-толстокишечная), и одна имеет в себе короткие же­лудочные сосуды (желудочно-селезеночная связка).
• Отношение между толщиной собственной капсулы селезенки и ее весом отличается у детей и взрослых. Собственная соединитель­нотканная капсула селезенки у детей более толстая и содержит большое количество эластичных и гладких мышечных волокон, это делает селезенку у детей более устойчивой к травме.
• Обилие миоэпителиальных клеток в сосудах селезенки у детей и отсутствие атеросклеротических или дегенеративных изменений в них делают сосуды более чувствительными и легко реагируемыми на повреждения органа, обусловливая спонтанный гемостаз в большинстве случаев.
• По механизму детям свойственны поперечные разрывы селезенки, параллельные сегментарным сосудам, что не вызывает обильного кровотечения.

Механизм разрыва селезенки у детей. При закрытой травме живота кине­тическая энергия механического воздействия передается на селезен­ку через переднюю брюшную стенку. Степень повреждения селезенки определяется силами ускорения или замедления кинетической энергии.

Классификация поврежедений селезенки у детей

Классификация повреждений селезенки Характер повреждения Ограниченный разрыв капсулы или подкапсульная гематома, без зна­чительного повреждения паренхимы Единичные или множественные разрывы капсулы или паренхимы, поперечные или продольные, которые не распространяются в ворота селезенки и без повреждения крупных сосудов Глубокие разрывы, единичные или множественные, проникающие к воротам селезенки и с повреждением крупных сосудов. Полный отрыв или фрагментация селезенки Без сочетанных внутрибрюшных повреждений С сочетанными внутрибрюшными повреждениями С сочетанными внебрюшными повреждениями

Симптомы повреждения селезенки у детей

• Вынужденное положение на боку с поджатыми к животу коле­нями.
• Симптом «ванька-встанька» - ребенок предпочитает сидячее положение в связи с меньшей интенсивностью боли в животе.
• Симптом Кера — , иррадиирующая в надплечье при пальпа­ции живота в левом подреберье.
• Симптом Елекора - боль, иррадиирующая в лопатку при паль­пации живота в левом подреберье.
• Симптом Гейнека-Лежара - вздутие живота вследствие пареза кишечника.
• Симптом Куленкампфа - резкая локальная болезненность при отсутствии напряжения мышц передней брюшной стенки.
• Симптом Питтса-Беленса-Томайера - смещение перкуторной тупости в боковых каналах брюшной полости при изменении по­ложения с одного бока на другой.

Диагностика повреждения селезенки у детей

• Диагностический перитонеальный лаваж позволяет обнару­жить наличие свободной крови в брюшной полости, особенно у детей с нестабильной центральной гемодинамикой Основным не­достатком метода бывает высокий процент ложноположительных заключений и необоснованных .
• брюшной полости позволяет диагностировать наличие сво­бодной жидкости, подкапсульные гематомы и разрывы капсулы. Объем крови в брюшной полости определяется в соответствии с рекомендациями:

Малый гемоперитонеум определяется по наличию крови в малом тазу, что соответствует объему кровопотери 7,5 мл/кг;

Средний гемоперитонеум определяется по скоплению кро­ви в малом тазу и боковых карманах и соответствует кровопотере 7,5 до 25 мл/кг;

Большой гемоперитонеум соответствует кровопотере больше 25 мл/кг и определяется по скоплению крови в малом тазу, боковых каналах, в мезогастрии, под брюшной стенкой.

• Компьютерная томография служит наиболее информативным методом диагностики, позволяющим одновременно диагностиро­вать множественные и сочетанные повреждения селезенки.

Лечение повреждений селезенки у детей

У ребенка с закрытой травмой селезенки и внутрибрюшным крово­течением должен ответить на один ключевой вопрос: гемодина­мика стабильная?

Ответ на ключевой вопрос позволяет подтвердить или исключить продолжающееся внутрибрюшное кровотечение и определиться с так­тикой лечения. Возможность консервативно лечить повреждения селезенки у детей находит свое обоснование.

Вероятные клинические ситуации:

Гемодинамика стабильная. Объем кровопотери не превышает 10 % объема циркулирующей крови (ОЦК). Отсутствует продол­жающееся кровотечение. Тактика лечения: наблюдение в палате интенсивной терапии и реанимации в течение 24 ч, мониторинг гемодинамики, анализов криви. УЗИ брюшной полости;

Гемодинамика нестабильная. Объем кровопотери не превы­шает 15 % ОЦК. Отсутствует продолжающееся кровотечение. Тактика лечения: инфузия глюкозосолевых растворов в объеме 20-40 мл/кг в сутки. Почасовой мониторинг показателей ге­модинамики, анализов крови, УЗИ живота. При стабилизации гемодинамики и отсутствии продолжающегося кровотечения наблюдение в палате интенсивной терапии и реанимации в те­чение 24 ч;

Гемодинамика нестабильная, несмотря на инфузионную тера­пию. Продолжающееся кровотечение. Тактика лечения: лапаротомия и остановка кровотечения.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург |

Разрыв селезенки – повреждение органа, которое может быть вызвано как травматическим воздействием, так и внутренними причинами, например, — развитием иной патологии в данной области организма. Наиболее распространенной причиной считается именно травмирование селезенки, которое может сочетаться с повреждением и других близрасположенных органов.

Почему может произойти разрыв селезенки

К основным причинам, способствующим патологии, можно отнести:

1. Травма . Повреждаться могут и рядом расположенные органы.
2. Нарушение процесса метаболизма .
3. Развитие в организме различного рода инфекций – вирусных или бактериальных, которые могут оказывать непосредственное влияние на изменение размера органа.
4. в организме прогрессирующего характера. При этом увеличивается риск получения повреждения в моменты сильной физической нагрузки.
5. Развитие воспалительного процесса в организме тяжелой степени. Сюда можно отнести цирроз печени или гепатит.
6. Перенапряжение мышц брюшного отдела при поднятии предмета большого веса. Также перенапряжение может произойти в момент ускоренной родовой деятельности.

Данный орган достаточно хорошо защищен от внешнего патологического воздействия, но, если его сила превышает допустимый предел или же, если происходит влияние вышеуказанных факторов, ткани начинают ослабляться, а размер – увеличиваться. Итог – разрыв в будущем.

Стоит отметить и предрасполагающие факторы, которые могут способствовать возникновению такой патологии, как разрыв селезенки у ребенка или у взрослого. В первую очередь, — это онкологические заболевания, которые протекают в организме. При несвоевременном диагностировании таковых происходит истончение и натягивание капсулы органа, что может вызвать подкапсульный разрыв селезенки. При развитии любого онкологического заболевания происходит ослабление иммунной системы, что является причиной возложения на все органы и системы большой нагрузки, в том числе, — и на селезенку.

Многими исследователями в области медицины доказано, что значительно повышает риск возникновения патологии такая процедура, как колоноскопия, которая проведена человеку. Данный метод диагностики позволяет получить детальную информацию о состоянии слизистых оболочек тонкой кишки.

Не менее часто разрыв селезенки наблюдается при беременности. Благодаря росту плода в утробе повышается и уровень давления в брюшном отделе, увеличивая тем самым приток крови во все органы. Даже нормальная, не патологическая родовая деятельность может привести к подобной патологии.

Какие симптомы возникают

Если случился разрыв селезенки, симптомы сразу дают о себе знать. Учитывая индивидуальные особенности организма, а также источник возникновения патологии, симптоматика может варьироваться, особенно по своей интенсивности. В большинстве случае симптомы разрыва селезенки путают с совершенно иными патологиями, например, — с болезнью ЖКТ.

Сопутствующими симптомами выступают: головокружение, апатия к окружающему миру, общее недомогание. Если имеет место частая тошнота и рвота, может понижаться аппетит. Также больного беспокоят постоянные головные боли.

При слабой интенсивности проявления симптомов конкретного заболевания, которое может в будущем сопровождаться разрывом селезенки, человек может списывать их на реакцию организма на изменение уровня артериального давления, а также на обычную усталость после трудового дня. В это время недуг прогрессирует. Болевой синдром и другие симптомы возникают после увеличения органа до определенного размера. В это время повышаются границы артериального давления, происходит обострение боли, которая локализуется в области левого подреберья. При достижении органом определенного патологического размера он начинает выпирать над уровнем кожи.

Если болевой синдром настолько силен, что человек не может нормально дышать и передвигаться, — случился разрыв селезенки. В это время может значительно повышаться общая температура, возникать кровотечение из органа, появляться подкожные кровоизлияния над местом локализации органа.

Симптомы повреждения органа могут варьироваться в зависимости от того, какой вид патологии имеет место:

• разрыв, при котором не происходит значительное поражение паренхимы;
• небольшая степень поражения стенок органа с контузией;
• одномоментный или двухмоментный разрыв селезенки;
• трехмоментный разрыв.

Самая распространенная форма патологии – одномоментная, которая характеризуется кровоизлиянием из органа в брюшной отдел.

Методы диагностики

Достаточно сложно диагностировать патологию, которая протекает на начальном этапе. Диагностика лабораторными методами не используется, так как на основании их результатов поставить точный диагноз невозможно. Определить признаки патологии можно после проведения следующих исследований:

• рентгенологического исследования;
• физикального исследования (например, методом пальпации);
• лапароскопии;
• измерения показателей артериального давления.

Снимок рентгена при наличии разрыва сможет показать тень, которая и является местом локализации поражения. Такая тень будет расположена в диафрагмальной зоне слева.
Проводят и дифференциальную диагностику, которая поможет исключить развитие таких схожих по симптомам патологий, как сердечная недостаточность, коллапс и шок, инфаркт миокарда, тромбоэмболия.

Консервативное и оперативное лечение

Если подтвердился разрыв селезенки, лечение, зачастую, заключается в проведении операции. Консервативное лечение является лишь вспомогательным методом терапии, но может быть и основным в некоторых случаях:

• если течение патологии не прогрессирующее, гемодинамика устойчива;
• гемоглобин находится в норме в течение двух суток после травмирования органа;
• отсутствие необходимости переливания крови;
• больные в возрасте моложе 55 лет.

Если же совместно с такой патологией повредились и рядом расположенные органы, операция проводится в обязательном порядке, даже, если имеет место хотя бы один из вышеперечисленных факторов.

Если имеет место разрыв селезенки, операция проводится только после стабилизации гемодинамики: применения кровезаменителей или переливания крови. При невозможности стабилизации состояния пострадавшего оперативное вмешательство проводят и в критическом состоянии, используя реанимационные мероприятия.

Если врач посчитал необходимым, проводят полное удаление селезенки. В последнее время такое вмешательство проводят редко, в большей степени прибегая к ушиванию. Если же область поражения достаточно обширна, а также, если имеются множественные рваные и сквозные раны, единственный выход – полное удаление. В период восстановления после удаления назначают применение антибактериальных средств и анальгетиков.

Последствия и профилактика

Как таковые последствия, если лопается селезенка, отсутствуют. Но только, если проведена своевременная медицинская помощь и выполнены все советы врача в восстановительный период. Если орган удалили полностью, возложенные на него функции в прошлом будет выполнять печень.

Единственное серьезное последствие после удаления – значительное понижение состояния иммунной системы. Чтобы скорректировать такое состояние организма, назначают прием витаминных препаратов.

Во избежание появления осложнений, а также патологии в целом, рекомендовано соблюдать некоторые несложные рекомендации:

• при развитии любого простудного заболевания необходимо соблюдать постельный режим, не перенося болезнь «на ногах»;
• в период беременности необходимо ношение специального дородового бандажа, благодаря которому можно снизить нагрузку на орган;
• избегать перенапряжения при выполнении физических упражнений;
• избегать дорожно – транспортных происшествий;
• рекомендовано исключить вредные привычки – алкоголь и курение;
• ограничение потребления пересоленной пищи;
• своевременное излечение провоцирующих недуг заболеваний.

Хотя разрыв селезенки — не самая опасная патология, думать, что «само пройдет» не стоит. Только квалифицированная помощь поможет избежать последствий и увеличить шансы на ведение нормального образа жизни в будущем.