Перкуссия над областью почек, прикрытых спереди петлями кишечника, даёт в норме тимпанический звук. Однако при значительном увеличении почки она отодвигает петли кишечника, в результате чего над ней при перкуссии может появляться тупой звук.
В диагностике многих заболеваний почек применяют метод поколачивания – определение симптома Пастернацкого. Оценивая этот симптом, врач кладёт свою левую руку на область XII ребра справа и слева от позвоночника и ребром ладони (или кончиками согнутых пальцев) правой руки наносит по ней короткие несильные удары. Симптом Пастернацкого определяют обычно в положении больного стоя или сидя, донако при необходимости проверить его можно и в положении пациента лёжа, подкладывая руки под поясничную область и нанося ими толчки.
В зависимости от того, появляются ли у пациента в момент нанесения ударов болевые ощущения и насколько они оказываются интенсивными, симптом Пастернацкого расценивается как отрицательный, слабоположительный, положительный и резкоположительный. Положительный симптом Пастернацкого отмечается при мочекаменной болезни (особенно в момент почечночной колики), остром пиелонефрите, паранефрите и т.д. Следует, однако, иметь в виду, что положительный симптом Пастернацкого может наблюдаться при остеохондрозе позвоночника с выраженным корешковым синдромом, заболеваниях рёбер, поясничных мышц, а иногда и при заболеваниях органов брюшной полости (желчного пузыря, поджелудочной железы и др.).
Метод перкуссии применяют и для определения положения верхней границы мочевого пузыря. При этом, расположив палец-плессиметр горизонтально, перкуссию ведут по средней линии в направлении сверху вниз, начиная приблизительно от уровня пупка. В тех случаях, когда мочевой пузырь пуст, тимпанический звук сохраняется вплоть до лонного сочленения. При переполнении мочевого пузыря перкуторно в области его верхней границы обнаруживается переход тимпанического звука в тупой. Выстояние верхней границы мочевого пузыря над лобком отмечают в см.
Описание результатов исследования системы мочевыделения в истории болезни при отсутствии каких-либо патологических изменений бывает обычно достаточно кратким: симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.
Раздел 3. Аускультация Аускультация. История вопроса.
Аускультация (от латинського auscultatio – выслушивание) есть выслушивание явлений в организме, воспринимаемых нашим ухом или непосредственно прилагаемым к телу, или же с помощью инструментов: стетоскопа, фонендоскопа и т.п. Таким образом, аускультация занимается звуками, которые образуются в организме самостоятельно, в отличие от перкуссии, где врач изучает звуки, им специально вызванные.
Аускультация была известна в глубокой древности. Так, уже Гиппократ слышал шум плеска при сотрясении грудной клетки – succussio Hippocratis. В дальнейшем об аускультации упоминается в сочинениях греческого врача Аретея; в XVII в. ею занимался Гук; однако, впервые детально и научно разработал этот метод Рене Лаеннек. Вот почему история аускультации, как научно обоснованного клинического метода исследования человека, ведет свое начало с 1818 г., когда появилась работа Лаеннека, озаглавленная “Traite de l’auscultation mediate et des poumons et du coeur”.
Различают два вида аускультации: непосредственную, путем приложения уха к телу, и посредственную – при помощи приборов различного вида и типа, носящих общее название стетоскопов.
Впервые стетоскопом стал пользоваться Лаеннек, причем первой его моделью была трубка из свернутой бумаги. Сам Лаеннек полагал, что стетоскоп не только проводит звук, но и усиливает его. Когда стало известным, что обыкновенный стетоскоп является только проводником звука, стали изготовлять стетоскопы, усиливающие звук путем резонанса. Такие стетоскопы с резонаторами в виде полой капсулы с усиливающей мембраной, которая прикладывается к телу испытуемого, получили название фонендоскопы.
Неоднократно обсуждался вопрос, какой аускультации отдать предпочтение – посредственной или непосредственной. Очевидно, необходимо отдать предпочтение первой, ибо она, во-первых, гигиеничнее, в частности у больных заразных и неопрятных; во-вторых, она дает возможность точно локализовать аускультативные феномены; наконец, не все места можно выслушать непосредственно ухом, как, например, легочные верхушки.
При подозрении почечные патологии важно осуществить комплексное обследование. Не последнюю роль в диагностике играют физикальные исследования. Самым информативным из них считается методика, позволяющая определить симптом Пастернацкого.
Что такое симптом Пастернацкого?
Еще в 1876 г терапевт Ф.И. Пастернацкий обратил внимание, что при многих патологиях почек при постукивании по спине выявляется болезненность. Его исследования позволили начать применение перкуторного метода диагностики в проекции почек. Симптом Пастернацкого – признак поражения почек, представляющий собой болезненные ощущения при постукивании по спине в сочетании с повышением количества эритроцитов в урине. Иными словами, при положительном симптоме у больного появляется и наблюдается боль при простукивании области почек.
Суть исследования
Диагностика на признак Пастернацкого позволяет предположить наличие воспалительного, опухолевого, инфекционного или иного заболевания почек. Смысл его заключается в том, что у детей и взрослых болезненные ощущения в спине могут иметь и иную этиологию (воспаление в брюшине, боль в позвоночнике). Но в комбинации с эритроцитами в урине синдром бывает присущим только почечным проблемам. Это позволяет сделать вывод о принадлежности симптомов к сфере рассмотрения урологией и нефрологией, дифференцировать их от других болезней.
Чаще всего причиной положительного симптома Пастернацкого является мочекаменная болезнь, но другие причины тоже имеют место.
Как определяется
Данная методика проводится абсолютно всеми специалистами (урологами, нефрологами) при первичном обращении пациента для осмотра. Определение симптома самостоятельно невозможно, а без последующего выполнения анализа мочи возможны ложные результаты. Исследование проводится путем постукивания (перкуссии) по спине. Делать это можно в разных положениях человека.
Определяется симптом Пастернацкого несколькими методами:
- Сесть на стул или встать ровно. Специалист накладывает ладонь на поясницу горизонтально, после чего стучит по ней кулаком свободной руки.
- Сесть на стул. Доктор делает поколачивание по зоне от поясницы до края 12-й реберной кости.
- Лечь на спину. Врач отведет верхнюю конечность под спину на зону почки, сделает несколько толчкообразных движений. Таким образом обычно проводят диагностику у лежачих пациентов.
Техника определения симптома Пастернацкого
Что означает результат
Если симптом выявляется с обеих сторон, это, как правило, означает двустороннее поражение почек мочекаменной болезнью, воспалительным процессом.
Без наличия эритроцитов в крови такое может быть присуще:
- Остеохондрозу позвоночника;
- Болезням печени и селезенки;
- Панкреатиту и холециститу;
- Воспалению кишечника;
- У женщин – гинекологическим заболеваниям.
Поставить диагноз можно и по выраженности симптомокомплекса. Боль бывает слабовыраженной, умеренной и средней при мочекаменной болезни в хронической стадии, при . Острая боль характерна для на фоне спазма, движения камня.
Совсем слабые ощущения в сочетании с «чистым» анализом мочи свидетельствуют о ложноположительном симптоме.
У детей мочекаменная болезнь встречается нечасто, обычно симптом Пастернацкого есть с левой или правой стороны при пиелонефрите. Если ребенок недавно перенес инфекционное заболевание горла, носа, грипп, следует исключить гломерулонефрит. У женщин правосторонний положительный симптом характерен для опущения почки (нефроптоза), нередко он развивается в течение нескольких лет после родов. У мужчин чаще, чем у дам регистрируются опухоли почек – тогда симптом положительный справа или слева.
Такое встречается при:
- Кистах;
- Аденомах;
- Раковых опухолях.
Резкая боль с одной стороны (очень редко с двух сторон) может встретиться и при апостематозном нефрите (гнойное воспаление), при – поражении околопочечной клетчатки. Ложноотрицательный признак наблюдается при аномальном положении органов или при хроническом воспалении вне обострения, при малых размерах опухоли.
Причины положительного симптома Пастернацкого
Сложности с понятиями
Надо дифференцировать признак Пастернацкого и симптом поколачивания. Схожесть в технике проведения обследований есть. Оба они выявляются методом перкуссии зоны проекции почек с 2-х сторон. Только положительный симптом поколачивания ставится без последующего выполнения анализа, а симптом Пастернацкого не может считаться положительным без выявления эритроцитов в урине.
Последний метод считается более точным, ведь он исключает поражение прочих органов. Если же боль регистрируется, а эритроцитов в урине нет, стоит произвести более детальное обследование на предмет воспаления иных органов, исключить травмы и ушибы спины.
Пиелонефрит является инфекционным воспалительным заболеванием, при котором поражаются почечная лоханка, паренхима почки и чашечки.
Пиелонефрит провоцируют любые микроорганизмы, в частности, кишечная палочка, энтерококки и стафилококки. Возбудитель попадает в почку из очага хронической инфекции в организме либо по мочеточнику, когда нарушается отток мочи.
Пиелонефрит: признаки
Острый пиелонефрит проявляется общими симптомами, такими как слабость, боли во всем теле, озноб с высокой температурой (до 40 °С), тошнота, снижение аппетита. Наряду с этим, наблюдаются местные симптомы — боль в области поясницы, дизурия. Моча становится мутной, в ней могут появиться хлопья. Пальпация в области почки становится болезненной, напрягаются мышцы передней стенки брюшины, возникает положительный симптом Пастернацкого (поколачивания) и ухудшаются показатели крови.
Болезненность, возникающая при поколачивании области поясницы, является одним из наиболее частых Определяется нанесением несильных ударов по поясничной области поочередно с двух сторон в реберно-мышечном углу. Обычно определяется симптом Пастернацкого, когда больной стоит или сидит. Боль свидетельствует о том, что симптом положительный, что объясняется сотрясением паранефрия и пораженной почки. Однако положительный симптом Пастернацкого может появиться и при заболеваниях соседних органов.
При ультразвуковом исследовании можно обнаружить увеличение размера почки, уплотнение и утолщение ее паренхимы, при этом лоханки и чашечки расширяются.
Осложнения острого пиелонефрита
Острое течение заболевания нередко сопровождается бактериальным шоком, обусловленным массивным воздействием токсинов на организм, некрозом почечных сосочков, паранефритом, уросепсисом.
Больного следует срочно госпитализировать в урологическое или хирургическое отделение и назначить постельный режим. Лечение направлено на восстановление нарушения оттока мочи и снятие воспаления.
При своевременной диагностике и лечении острого течения пиелонефрита наступает выздоровление.
Хронический пиелонефрит
Патология переходит в хроническую форму после перенесенного острого течения. Болезнь выявляется при исследовании мочи случайно или при детальном обследовании из-за подозрения на мочекаменную болезнь. При опросе у пациентов выявляют перенесенные в прошлом цистит и другие острые болезни мочевых путей. Периодические обострения проявляются субфебрильной температурой тела, слабостью, быстрой утомляемостью, отсутствием аппетита, тошнотой, рвотой, анемией, землистым цветом лица, сухостью кожи, артериальной гипертензией, болями в поясничной области, нарушением мочеотделения и мочеиспускания. Показательны изменения мочи: лейкоцитурия, пиурия, бактериурия, протеинурия, гематурия, цилиндрурия.
При лечении хронического пиелонефрита устраняют очаги хронической инфекции, восстанавливают полноценный отток мочи из почки. Проводится продолжительное антибактериальное лечение, назначают мочегонные препараты и иммуностимулирующие средства. Своевременная диагностика и длительная терапия часто приводят к полному выздоровлению.
Детский пиелонефрит
Считается самым распространенным заболеванием после болезней органов дыхания.
Пиелонефрит у ребенка может быть односторонним и двусторонним, вторичным и первичным, острым и хроническим.
Острый пиелонефрит у ребенка бывает серозным и гнойным, который протекает в виде карбункула, или абсцесса. Его исходом может быть выздоровление или хроническая форма. Патология часто усложняется пионефрозом или сморщиванием почки.
При пиелонефрите больной ребенок жалуется на боль в почке, которая проявляется на стороне поражения. Боль чаще всего тупая, иногда возникают острые приступы, что свидетельствует о развитии калькулезного пиелонефрита. У ребенка наблюдается положительный симптом Пастернацкого и общая интоксикация. Для диагностики пиелонефрита исследуют кровь и мочу, проводят УЗИ почек и делают рентгенографию. Лечат пиелонефрит у детей антибиотиками, проведением дезинтоксикационной и Показаны физиотерапевтические процедуры.
Федор Игнатьевич Пастернацкий – русский терапевт, который в 1876 году, с помощью простукивания области почек – перкуторного исследования, обратил особое внимание на проявления разных заболеваний. Это означает, что при нанесении легких ударов по поясничной области, у пациента возникает боль, а в анализе мочи появляются свежие эритроциты. Именно это и стало основным объектом тщательного изучения доктора Пастернацкого, исследование получило его имя.
Ценность симптома Пастернацкого
Симптом Пастернацкого все чаще относят к методу диагностики, нежели к самому заболеванию. В основном его проводят при подозрении на недомогание мочеполовой системы или почек. Положительным он может быть не только при заболеваниях почек, но и при заболеваниях позвоночника и соседних органов.
Метод диагностики очень простой, он помогает специалисту до конца выяснить общее состояние и понять, с каким недугом столкнулся пациент. Локальные боли, вызванные некоторыми острыми или хроническими заболеваниями, определяются легкими ударами по поясничной области, что и является симптомом Пастернацкого.
Способы проведения диагностики симптома Пастернацкого
Диагностику проводят в таких положениях пациента:
- Стоя.
- Сидя.
- Лежа на спине.
Определение симптома лежа на спине проводится следующим образом: доктор размещает руку под спиной пациента в поясничной области и наносит несколько толчков.
Что касается проведения диагностики сидя или стоя, то врач прикладывает левую руку тыльной стороной к спине пациента и проводит легкие постукивания ребром правой рукой по левой руке. Такие действия проводятся с обеих сторон спины пациента. Симптом считают положительным, если пациент чувствует боль. После чего человек сразу должен сдать мочу для анализа. Если же в анализе урины будут содержаться видоизмененные эритроциты, без гемоглобина, то это может быть признаком нескольких болезней почек и других органов.
Основные причины положительного симптома
- Воспалительные заболевания:
- Пиелонефрит острый и хронический – инфекционное заболевание почек, а именно той части, которая отвечает за отток мочи.
- Гломерулонефрит – поражает гломерулы – почечные клубочки.
Гнойные заболевания:
- Апостематозный нефрит – вызывает нагноительные процессы в самой почке, при этом формируется множество гнойничков в корковом веществе.
- Паранефрит – гнойно-деструктивное воспаление клетчатки.
Также это могут быть:
- Мочекаменная болезнь – нефролитиаз – в почках и в мочевыводящих путях образуются конкременты.
- Опухоли и опухолевидные образования.
- Травма почек: ушибы, ранения с (без) повреждением собирательной системы, множественные раны, поражения основных сосудов.
Болезненные признаки пациентов
Внешний вид пациента – на лице и на ногах образуются отеки. Кожа лица имеет желтый оттенок.
Боль в области поясницы – основной показатель при инфекционных недугах – пиелонефрит, и гидронефроз – разлад оттока мочи.
Повышенная температура, слабость и головные боли – это признаки сбоя обмена веществ и активация воспалительного процесса. Ухудшение запаха и цвета мочи, а также количества ее выделения.
Если же симптом Пастернацкого негативен (то есть отсутствуют боли при диагностике), конечно нельзя считать что у пациента могут быть полностью здоровые почки. Так как некоторые недуги могут быть в латентной форме и не проявляться преждевременно. Потому для более эффективной диагностики используют:
- Анализ крови и мочи.
- Рентгенологические исследования.
- Ультразвуковые исследования.
Лечение положительного симптома Пастернацкого
В зависимости от природы заболевания, выделяют разные группы препаратов для лечения. Так, для полного выздоровления необходимо точно установить диагноз и назначить необходимое комплексное лечение.
С помощью антибиотиков лечится пиелонефрит, основные из них: пенициллин, аминогликозид, цефалоспорин, фторхинолон. Дополнительно назначаются препараты утоляющие боли, воспаления, а также мочегонные препараты для очищения почек.
Лечение паранефрита и апостематозного нефрита требует в повышенных дозах приема антибиотиков. Когда медикаменты не в силах помочь, следует провести операцию для вскрытия гнойников.
При мочекаменной болезни – нефролитиазе, больному необходимо придерживаться диеты, она зависит от самого вида конкрементов. Для лечения данной болезни, применяются препараты ускоряющие процесс отхождения камней – тамсулозин, нифедипин. Если же камни не выводятся самостоятельно, тогда применяются такие процедуры как: литотрипсия ударно-волновая, уретроскопия, чрескожная нефролитотомия или операция.
Лечение опухолей обусловливается их видом. Так небольшие доброкачественные образования не поддаются терапии, если они не беспокоят пациента. Их удаляют лишь в случае жалоб пациента. Иногда раковые опухоли удаляют вместе с почкой. При неоперабельных случаях назначают противоопухолевое медикаментозное лечение.
Возможные последствия и осложнения
При положительном симптоме Пастернацкого вся терапия и прогноз развития болезни зависит от самого недуга.
Так хронические формы заболеваний нуждаются в профилактическом лечении. Начав своевременную терапию при паранефрите и остром пиелонефрите, прогноз на будущее выздоровление будет благоприятным.
Гнойные заболевания и опухоли – главная их терапия - это удаление одной из почек. Именно при таких отклонениях присутствует высокий риск летального исхода.
Зачастую неблагоприятный прогноз имеют стандартные способы лечения мочекаменной болезни, так как камни в своих размерах начинают увеличиваться. Поэтому наиболее эффективным будет их оперативное удаление, что приведет к улучшению состояния больного.
Симптом Пастернацкого – диагностический метод, применяемый для выявления патологии почек, выражающийся в виде болезненных ощущений в поясничной области и кратковременном появлении эритроцитурии. Положительный симптом характеризуется болевым синдромом и позволяет диагностировать хронические и острые стадии заболеваний.
Нередко этот диагностический метод носит название "симптома поколачивания". Но существует отличие: при выполнении симптома Пастернацкого после постукивания по поясничной области пациенту предлагают помочиться, чтобы оценить начилие или отсутствие крови в моче (гематурии). Диагностика при помощи простого поколачивания такого дополнения не требует, достаточно сведений о присутствии или усилении болевых ощущений.
Методика проведения
- Пациент стоит или лежит. Медицинский работник размещает ладонь вдоль поясничной области, согласно топографии почек, и совершает умеренные поколачивания кулаком по своей руке.
- Пациент может принимать сидячее положение или лежать. В таком случае, врач заводит руку под спину больного и совершает несколько несильных толчков снизу вверх.
Степень информативности метода
Максимальная информативность метода достигается путем комбинации мануального обследования и анализа мочи. Положительным симптом Пастернацкого будет в том случае, если во время поколачивания пациент испытывает боевые ощущения. При анализе мочи будет наблюдаться появление эритроцитов (изменение цвета на розовый или даже красный) или временное их увеличение (при условии, что эритроцитурия наблюдалась ранее).
Сочетание в анализе мочи эритроцитурии и лейкоцитурии может свидетельствовать о .
Положительный симптом поколачивания может свидетельствовать о следующих патологиях:
- Травматические повреждения почечной структуры;
- Воспалительные и невоспалительные патологии околопочечной клетчатки ();
- Патологические процессы органов и систем, располагающихся в непосредственной близости к исследуемой области;
- Заболевания костно-мышечной системы.
В редких случаях симптом Пастернацкого может быть отрицательным при наличии патологии. Например, если почки располагаются нетипично, диагностический прием будет неэффективным.
Чтобы диагностировать патологию максимально точно, кроме поколачивания следует использовать ряд других диагностических процедур (анализ крови и мочи, УЗИ почек, МРТ и др.).
