Диагностика и дифференциальная диагностика рака легкого. Дифференциальная диагностика рака щитовидной железы Дифференциальный диагноз рака легких

Для своевременной легких необходимо использовать комплекс мероприятий при исследовании больного, который должен включать следующие клинико-диагностические методы.

• Детальное клиническое обследование (анамнез, данные осмотра, перкуссии, аускультации).
• Лабораторные исследования ( , исследо­вание мокроты на наличие туберкулезных палочек, крови, эла­стических волокон, клеточного субстрата, а также определение высоты полярографической кривой сыворотки крови).
• Цитологическое исследование мокроты с целью выявле­ния элементов новообразования, которое необходимо проводить многократно, независимо от проведения других исследований.
• Комплексное рентгенологическое исследование - много­осевая рентгеноскопия, рентгенография, проводимая при опре­деленных условиях, послойное рентгеноисследование (томография, томофлюорография, ангиопульмонография).
• Бронхоскопия.
• Бронхоаспирационная биопсия с последующим цитоло­гическим исследованием секрета слизистой оболочки бронхов и опухоли.
• Бронхография.
• Пневмомедиастинография.

Порядок исследования зависит от показаний и необходимости первоочередного использования того или иного метода диагности­ки опухоли легкого. Однако при всех обстоятельствах анамнестические данные стоят на первом месте, определяя порядок дальнейшего обследо­вания больного. Анамнез должен быть собран самым тщательным образом. При этом больной должен вначале сам поведать о своих жалобах, и лишь после этого врач должен уточнить и де­тализировать эти жалобы. Так, если больной жалуется на кашель, то необходимо выяснить длительность существования кашля, изменение его характера за весь период от появления до обраще­ния больного к врачу. Обязательно необходимо исключить нали­чие туберкулеза, учесть профессию больного, вредные привычки и особенно курение, уточнив длительность и количество выкури­ваемых папирос или сигарет в сутки. Особенно следует обратить внимание на перенесенные больным в прошлом легочные заболе­вания. Указания больного на наличие мокроты должно вызвать у врача вопрос о характере, количестве и запахе последней. Дру­гими словами, анамнез должен быть целенаправленным, а каждая выясненная деталь проанализирована с дифференциально-диагно­стической точки зрения.

После тщательно собранного анамнеза в процессе диагностики опухоли легкого следует наружный осмотр, который лишь в самых начальных стадиях может не да­вать указаний на наличие заболевания. В более поздних стадиях можно часто наблюдать бледность покровов и сероватый оттенок кожи. При осмотре грудной клетки не должно ускользнуть неко­торое ограничение дыхательных движений на одной из поражен­ных сторон, западание или выбухание межреберных промежут­ков, последнее сразу же должно наводить на мысль о наличии экссудата в плевральной полости. При более запущенных формах указанные признаки еще более выражены и сочетаются с исто­щением, одышкой, кашлем и симптомами легочно-сердечной недостаточности.

Следует подчеркнуть значение для диагностики опухоли легкого физикальных данных, перкус­сии и аускультации. Данные перкуссии могут быть положитель­ными лишь в случаях, когда опухоль достигла значительных раз­меров или вызвала осложнение в виде ателектаза или плевраль­ного выпота. Перкуссия должна быть сравнительной, громкой и тихой. Проводить ее необходимо в области передней, боковых и задней поверхностей грудной клетки. В этих условиях исследо­вания удается установить разную степень притупления или ту­пости на ограниченном участке грудной клетки.

На тех же сравнительных началах проводится и аускульта­ция, которая при опухоли легкого чаще всего характеризующаяся ослаблением дыхания вплоть до его отсутствия на больной стороне. При этом на фоне ослаблен­ного дыхания могут прослушиваться крупно- или мелкопузырча­тые хрипы и даже крепитация. Причем, они могут быть непостоян­ными в различные промежутки времени то исчезая, то вновь по­являясь. Этот аускультативный феномен при раке легких чаще вызван ателектазом или обширными воспалительными явлениями. Более патогномоничными для рака легких являются сухие сви­стящие хрипы, которые имеют место при неполной закупорке опухолью крупного бронха.

Значительным подспорьем в диагностике опухоли легких являются лабораторные методы исследования, включающие, прежде всего, исследования крови. Следует подчеркнуть, что в ранних стадиях бронхо-легочного рака картина крови почти не изменена. И лишь в более поздних стадиях, когда рак осложняется воспалительным процессом, ателектазом или обширным распадом, наблюдается значительное повышение РОЭ до 50-60 мм и более в 1 час.

Такое повышение РОЭ отнюдь не характерно именно для рака. Подобная картина может наблюдаться при абсцессах, бронхоэкта­зиях или других хронических воспалительных заболеваниях с той лишь разницей, что лечебные противовоспалительные меры могут резко понижать показатели РОЭ или даже возвращать к норме, чего никогда не наблюдается при раке.

Дифференциальная диагностика опухоли легкого

Наиболее важным дифференциально-диагностическим призна­ком между воспалительным процессом и опухолью легких является патологическая зернистость в протоплазме нейтрофилов, которая отсутствует при раке и всегда сопутствует воспалительным забо­леваниям легких. Следует лишь подчеркнуть, что патологическая зернистость при раке имеет место при нарастании воспалитель­ных изменений, то есть в той фазе ракового процесса, когда не­обходимо дифференцировать последний с воспалительными забо­леваниями.

Для злокачественных опухолей лег­ких характерным является изменение тромбоцитарной формулы и увеличение количества зрелых форм тромбоцитов. Хотя эти данные не решают проблемы диагностики рака, однако их можно использовать в комплексе с другими исследованиями.

Более достоверные сведения дает исследование мокроты на наличие туберкулезной палочки и других компонентов, характе­ризующих туберкулез. Однако обнаружение туберкулезной палочки в мокроте еще не всегда может отрицать рак, так как последний иногда сочетается с туберкулезом.

Большое значение в настоящее время приобретает цитологи­ческое исследование мокроты и бронхиального секрета, получае­мого при бронхоскопии, на наличие в них атипических раковых клеток.

Исследование мокроты должно производиться многократно - до 5 раз и более, что повышает диагностическую ценность этого метода. Метод бронхоаспирационной биопсии увеличивает процент пра­вильной диагностики до 95%. Метод заключается в отсасывании шприцем через введенную в бронх резиновую трубку содержи­мого трахеи и бронхов и исследовании под микроскопом натив­ного и окрашенного мазков. Данный метод особенно важен в тех случаях, когда нет выделения мокроты или когда раку сопутствует воспаление или склероз легкого.

Рентгенологическое исследование

Несмотря на большую ценность перечисленных методов приемом диагностики опухоли легкого следует считать рентгенологиче­ское исследование. Однако диагностировать иногда бывает крайне затруднительно и для . Трудности могут быть преодолимы при правильном использовании различ­ных методов рентгенологического обследования.

При подозрении на наличие злокачественной опухоли легкого рентгенолог, кроме многоосевой рентгеноскопии с использованием функциональных проб, обязательно производит рентгенограммы в двух проекциях. Для выяснения состояния крупных бронхов исследуется трахеобронхиальное дерево с помощью томографии или бронхографии. Для уточнения характера изменений корня легкого, легочной ткани и средостения применяется томофлюорографическое исследование. В ряде случаев для установления топографии новообразования используется поперечная томография, а для исследования средостения - пневмомедиастинография. Для изучения легочной вентиляции применяют снимки по способу Соколова. Легочный рисунок исследуют с помощью ангиографии или увеличенных рентгеновских снимков.

Центрально расположенная опухоль легкого в ранних стадиях разви­тия может не определяться при рентгенологическом исследовании и обусловливает только косвенные признаки нарушения бронхи­альной проходимости - гиповентиляцию, эмфизему или маятнико­образное перемещение органов средостения при пробе Вальсальвы.

В ряде случаев отмечается некоторое уплотнение и расширение корня легкого. Томографическое исследование трахеобронхиаль­ного дерева дает возможность в этих случаях установить наличие сужения или деформацию того или иного бронха. При дальнейшем росте опухолевый узел хорошо дифферен­цируется на обычных рентгенограммах в области корня легкого, форма опухоли при этом обычно бывает округлой или неправильно округлой, а контуры неровные, «лучистые». В этот пе­риод развития бронхогенного рака наступают различные ослож­нения - экссудативные плевриты, ателектазы, пневмонии.

Все эти патологические процессы «маскируют» в ряде случаев раковые опухоли и обычное рентгенологическое исследование не всегда дает возможность установить этиологию имеющихся изменений и провести диагностику опухоли легкого. Применение послойного исследования обычно всегда по­могает сделать правильное заключение. Особенно полезной явля­ется томография трахеобронхиального дерева при неполных ате­лектазах, рентгенологически сходных с воспалительными процес­сами, и при экссудативных плевритах неясного происхождения, когда интенсивная тень выпота закрывает пол­ностью все легкое.

Дифференциальная диагностика центрального рака легкого

Дифференцировать центральную форму рака легкого надо со всеми заболеваниями, наблюдающимися в легких, но главным образом, с банальными пневмониями, грибковыми заболеваниями, ограниченными пневмосклерозами, туберкулезом, сифилисом, ане­вризмами крупных сосудов, кистами, расположенными вблизи корня или в области средостения.

Рак сегментарного бронха обычно характеризуется гиповенти­ляцией или сегментарным ателектазом. В ранних фазах заболева­ния нередко наблюдается очаговая эмфизема. С увеличением раз­мера опухоли на ателектазированной ткани легкого появляется тень ракового узла.

В рентгеновском изображении ателектаз сегмента легкого пред­ставлен в виде затемнения средней интенсивности треугольной или неправильной формы с довольно четкими, иногда вогнутыми кон­турами. Диагноз данной формы бронхогенного рака устанавли­вается после тщательного клинико-рентгенологического обследо­вания с применением томографии, облегчающей обнаружение опухолевого узла среди спавшейся ткани легкого. В неясных слу­чаях применяется направленная бронхография.

Дифференцировать сегментарный ателектаз следует с воспа­лительным процессом, инфарктом легкого, туберкулезным ин­фильтратом и междолевым осумкованным плевритом.

Дифференциальная диагностика периферического рака легкого

Периферический рак легкого располагается вдали от корня легкого, имеет обычно круглую форму, большую или среднюю интенсивность и неровные, несколько бугристые контуры. Иногда наблюдаются периферически расположенные опухо­ли небольшого размера (1-2 см), которые трактуются в ряде случаев как доброкачественные новообразования или туберкулезные круглые инфильтраты. Однако наличие широких теней, отходя­щих от патологического образования по направлению к корню легкого, указывает на злокачественный характер процесса. Эта тяжистость или так называемая «дорожка» не имеет ничего »сходного с «дорожкой», образованной стенками уплотненного бронха при туберкулезе.

Периферические раки часто распадаются. Полости распада имеют неправильную форму, неровные границы и могут содержать жидкость с горизонтальным уровнем.

Дифференцировать периферический рак следует со всеми круг­лыми образованиями, которые могут возникать в легких, а именно: с саркомой, туберкуломой, фибромой, хондромой, невриномой, гуммой, одиночным метастазом, эозинофильным инфильтратом, аневризмой, кистой, узлом на почве силикоза, . Распадающиеся периферические карциномы дифференцируют с абсцессом и нагноившейся кистой.

При медиастинальном раке опухоль располагается в средосте­нии и вначале не всегда определяется при обычном рентгенологи­ческом исследовании. Обнаружить удается только увеличенные лимфатические узлы средостения, которые выступают в легочные поля вначале асимметрично и обусловливают иногда смещение или сужение пищевода и трахеи. При послойных исследованиях часто удается обнаружить узел первичной опухоли и поражение главного бронха.

Дифференцировать медиастинальную форму рака следует с лимфосаркомой и фибросаркомой, лимфогранулематозом и другими опу­холями средостения.

Псевдопневмоническая форма рака наблюдается крайне редко и рентгенологически может проявляться в виде участков сливной, очаговой или интерстициальной пневмонии.

Дифференцировать эти формы рака легкого следует с неспеци­фической пневмонией, грибковыми заболеваниями, силикозом, вторичным карциноматозом и застойными явлениями в легких. Опухоль Пенкоста располагается обычно в области верхушки и характеризуется триадой Пенкоста:

1) затемнение верхушки легкого с наличием краевого дефекта в соседнем ребре;

2) в плечевом суставе;

3) односторонний симптом Горнера.

Дифференциальный диагноз проводится с циррозом верхушки легкого, плевральными наслоениями и опухолью ребра.

В последнее время в нашей стране применяются методы азигографии и рентгеновазографии при раке легкого не столько с диагностической целью, сколько с целью определения операбельности процесса.

Если все методы диагностики опухоли легких исчерпаны, а рак легкого исклю­чить или подтвердить не удалось, тогда необходимо прибегнуть к диагностической торакотомии. В настоящее время при современ­ном уровне развития торакальной хирургии этот метод диагностики опухолей легких принят почти всеми и не представляет большой опасности для больного. Он может быть применен с целью уточнения диагноза и для уточнения возможности проведе­ния радикальной при уже установленном диагнозе.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Наиболее часто дифференциальный диагноз при этом заболевании приходится проводить между доброкачественными и злокачественными опухолями, инфекционными гранулемами (туберкулёз, склерома, сифилис) и пахидермиями.

Папиллома гортани

Из доброкачественных опухолей у взрослых пациентов однозначным поводом к подозрению на наличие или повышенный риск развития рака гортани является папиллома гортани. Отсутствие инфильтрирующего роста, воспаления и изъязвления в окружности, а также сохранение подвижности голосовой связки более свойственны папилломе гортани, однако диагноз в любом случае требует подтверждения через биопсию.

Важно отметить, что однократный отрицательный анализ на наличие рака не является достаточно убедительным, требуется проведение повторных биопсий. Исходя из этого, пациенты, страдающие от хронического рецидивирующего папилломатоза гортани, подлежат систематическому наблюдению. По одному из проведённых исследования среди 809 взрослых пациентов с папилломатозом гортани, данная патология перешла в рак у 86-и больных (10.6%).

Пахидермия, как правило, возникает на задней стенке гортани или задних концах голосовых связок, причем выпуклость выроста обращена в просвет гортани.

При дискератозе, проявляющемся в виде беловатых наслоений на участке слизистой оболочки с пахидермией, и особенно при лейкокератозе по истинной голосовой связки, установить верный диагноз можно только посредством проведения биопсии и систематического наблюдения.

Перихондрит

Существенные диагностические затруднения имеют место в случае, если онкологическое поражение гортани сопровождается перихондритом с высокой температурой и некрозом хрящей. Чаще всего это имеет место при опухоли, которая относится к IV стадии распространения. Ещё более сложной задачей является дифференциация развившегося после лучевой терапии перихондрита гортани от рецидива опухоли или же выявление рецидива опухоли на фоне перихондрита. Решающую роль в решении этой задачи имеет биопсия, которую необходимо проводить при назначении массивных доз антибиотиков. Само исследование выполняется путём послойной микроскопии.

Часто неправильный диагноз является следствием несовпадения клинической картины развития патологии с данными, полученными при гистологическом исследовании: клиника свидетельствует о типичной картине рака, а гистологическое исследование о туберкулезе, или наоборот: клинически – туберкулёз, а гистология говорит о раке. Ещё сложнее диагностировать развитие рака у пациента, страдающего от туберкулёза.

Туберкулез

При проведении дифференциального диагноза следует помнить, что начальные формы онкологических патологий локализуются преимущественно в передних отделах гортани, тогда как туберкулёзное поражение – в задних. Для туберкулёза характерным признаком является появление незначительной инфильтрации на некотором участке гортани, при этом на фоне имеет место бледно-розовая слизистая оболочка. С распространением процесса инфильтрация часто становится двусторонней.

В отличие от раковой, туберкулёзная язва располагается более поверхностно, имеет гладкое дно и извилистые края. Иногда дно и края язвы покрываются грануляциями, что придаёт ей определённую схожесть с папилломой. Туберкулёзный инфильтрат даёт картину неподвижности черпаловидного хряща и связки значительно позднее, чем раковый.

Правильному диагностическому заключению способствует тщательный сбор анамнеза, проведение клинического исследования крови, подробного исследования лёгких, мазков, мокроты, туберкулиновых реакций, а также биопсии на фоне лечения стрептомицином.

Сифилис

Значительные проблемы могут иметь место при дифференциальной диагностике рака гортани и сифилиса. Для гуммозного сифилиса считаются характерными ярко-красные язвы, гладкая поверхность инфильтрата, сальное дно и глубоко подрытые края. Но, к сожалению, указанные признаки далеко не всегда отчётливо выражены. Слабые болевые ощущения при глотании, подтверждающий заболевание сифилисом в прошлом анамнез, положительная реакция Вассермана и наличие прочих признаков сифилиса в некоторой степени облегчают постановку диагноза.

Также этому способствует быстрое рубцевание язвы при проведении пробного курса противосифилитического лечения. Тем не менее, отрицательные серологические реакции в крови и безуспешность проведённого противосифилитического лечения не являются однозначным свидетельством отсутствия сифилиса. В ряде случаев перихондрит, возникающий при распаде гуммы, также может затруднить постановку диагноза. Важно учитывать, что сифилитические рубцы часто служат почвой для развития онкологического процесса. Решить эту сложную задачу может помочь только проведение повторной биопсии.

Склерома

Дифференциальная диагностика между склеромой и раком базируется на том, что изолированное поражение гортани склеромой (без присутствия того же патологического процесса в глотке и носу) встречается крайне редко. При склероме, как правило, имеет место симметричное поражение гортани. Также важно то, что склерома обычно поражает молодых пациентов – у пожилых она является исключением. При раке гортани имеют место обратные соотношения.

Склеромные инфильтраты не изъязвляются, тогда как при раке распад опухоли и изъязвление начинаются достаточно рано. Чаще всего склеромные инфильтраты локализуются в подсвязочном отделе, тогда как рак имеет такую локализацию редко.

Материал оказался полезным?

Дифференциальный диагноз рака щитовидной железы проводят при:

1) хроническом тиреоидите;

2) узловом зобе;

3) туберкулезном поражении щитовидной железы;

4) сифилитическом поражении щитовидной железы;

5) метастазах рака щитовидной железы дифферецируют от туберкулеза шейных лимфатических узлов и лимфогрануломатоза.

Значительную сложность представляет дооперационная дифференциальная диагностика начальных стадий рака щитовидной железы и доброкачественных узловых образований этого органа: аденом, узловых зобов (рис. 60), хронического тиреоидита.

Рис. 60. Больной с Базедовой болезнью (тиреотоксический зоб).

Наибольшей эффективностью для этой цели обладает цитологический метод с дооперационным исследованием пунктата из узла и интраоперационным - соскоба с опухоли. Возможно использование чрезкожной биопсии (с применением специальных игл) и срочного гистологического исследования. Имеет значение и оценка вышеописанных критериев злокачественности при ультразвуковом методе.

Для дифференциальной диагностики «скрытого рака щитовидной железы» с опухолевым поражением лимфатических узлов другой природы и кистами шеи основным является ультразвуковое исследование. Выявление скрытой опухоли в щитовидной железе и ее цитологическая верификация позволяет установить правильный диагноз. Цитологическое исследование пунктата из узлов на шее, также у большинства больных дает возможность определить природу выявленных изменений.

Определенные диагностические трудности имеются при обнаружении «скрытого рака щитовидной железы», проявляющегося отдаленными метастазами. Метастазы в легкие дифференцируются с милиарным диссеминированным туберкулезом для которого менее характерны: поражение преимущественно нижних отделов легких, отсутствие общей реакции организма, включая температурную, неэффективности специфического противотуберкулезного лечения. Метастазы в кости от доброкачественных кистозных изменений и первичных опухолей костей дифференцируются по характерной преимущественно остеолитической и множественной картине поражения. Точный диагноз требует морфологической верификации выявленных изменений, которая возможна с помощью трепанбиопсии. При любом поражении легких и костей, подозрительном на отдаленное метастазирование, целесообразно ультразвуковое исследование щитовидной железы с морфологической верификацией, обнаруженных в ней изменений.

Лечение рака щитовидной железы

Хирургические методы

Основным методом лечения дифференцированных форм рака щитовидной железы является хирургический. Однако вопрос адекватного объема оперативного вмешательства вызывает многочисленные споры и дискуссии. В связи с высокой вероятностью внутриорганной первичной множественности в щитовидной железе многими исследователями до настоящего времени операцией выбора при раке этого органа считается тиреоидэктомия. Однако, высокие результаты 10 летней выживаемости при выполнении органосохраняющих операций, включающих тотальное удаление только пораженной доли щитовидной железы и перешейка по поводу нераспространенных высокодифференцированных опухолей этого органа позволяют нередко отказаться от этой, вызывающей наибольшее число послеоперационных осложнений операции, особенно при одиночных очагах. Дискуссионным остается вопрос возможности выполнения органосохраняющих вмешательств при множественных опухолях щитовидной железы.

При детальном анализе результатов оперативных вмешательств у 341 больного с множественными очагами в щитовидной железе нами отмечена целесообразность сохранения непораженной части органа у большинства из них. Это обосновано тем, что при гистологическом исследовании у 152 (44,6%) обнаружены только очаги доброкачественных опухолей, а у 33 (9,7%) на фоне аденоматоза отмечены явления дисплазии эпителия различной степени выраженности. Очаги доброкачественного и злокачественного роста имелись у 78 (22,9%) больных и только множественные очаги рака у 78 (22,9%). При этом у 54 из 78 больных с первично-множественными доброкачественными и злокачественными опухолями в щитовидной железе был единичный очаг рака. Множественные очаги злокачественного роста имелись у 102 больных (у 78 только рак и у 24 рак на фоне аденоматоза). При этом у 61 из них (60%) опухоль поражала только одну долю или долю и перешеек. Лишь у 41 больного отмечено злокачественное поражение обеих долей или тотально всего органа.

Все это указывает, что по распространенности злокачественной опухоли по органу показания к тиреоидэктомии имелись лишь у 41 из 341 (12%) больных с множественными очагами в щитовидной железе. Тем более, что в подавляющим числе наблюдений (143 из 156, 91,7%) были констатированы высокодифференцированные формы рака: папиллярная, фолликулярная и папиллярно-фолликулярная.

Суммируя вышеизложенное, можно констатировать, что современные методы диагностики позволяют до операции выявить первичную множественность опухолевого роста в щитовидной железе. Дополняя полученные данные возможностями интероперационной диагностики (срочное цитологическое и гистологическое исследования, интероперационное ультразвуковое обследование), у большинства больных с множественными опухолями щитовидной железы возможно сохранение неизмененных отделов органа.

Все операции на щитовидной железе (тиреоидэктомия, субтотальная резекция, гемитиреоидэктомия с истмусэктомией) производятся эпифасциально.

Тиреоидэктомия. Показаниями к тиреоидэктомии являются:

1) больные молодого возраста, страдающие первичными опухолями с массивным поражением метастазами регионарных лимфатических узлов;

2) поражение опухолью обеих долей железы;

3) экстратиреоидное распространение опухоли;

4) рак щитовидной железы после лучевой терапии;

5) медуллярный рак щитовидной железы;

6) резектабельная анапластическая аденокарцинома;

7) наличие отдаленных метастазов.

Ниже приведены основные этапы тиреоидэктомии (рис. 61).

Вариант доступа при тиреоидэктомии	Рассечение подкожной мышцы и передних мышц шеи
Перевязка и пересечение нижней щитовидной артерии	Выделение возвратного нерва
Мобилизация правой доли щитовидной железы	Выделение правого возвратного нерва
Иссечение околощитовидной клетчатки	Отсечение клетчатки от сосудисто-нервного пучка шеи
Полная мобилизация щитовидной железы	Удаление щитовидной железы после перевязки правой верхней щитовидной артерии

Рис. 61. Основные этапы тиреоидэктомии.

Оперативные вмешательства по поводу злокачественных опухолей щитовидной железы необходимо выполнять по онкологическим принципам. Пораженную долю целесообразно удалять экстракапсулярно с перевязкой щитовидных артерий, выделением возвратного нерва и околощитовидных желез. Для сохранения функции последних перевязка нижней артерии производится у собственной капсулы щитовидной железы после сохранения питающей эти тельца сосудистой ножки. Обязательным является широкий доступ, позволяющий провести тщательную ревизию щитовидной железы и зон регионарного лимфооттока, включая околотрахеальную клетчатку и область переднего средостения. Увеличенные лимфатические узлы необходимо направить на срочное морфологическое исследование. При обнаружении регионарных метастазов операцией выбора является фасциально-футлярная шейная диссекция по щитовидному варианту. При этой операции единым блоком удаляются клетчатка с лимфатическими узлами внутренней яремной цепи, бокового треугольника шеи, включая заакцесорную область. Границами данного вмешательства служат: латерально - передний край трапецивидной мышцы, медиально - гортань и трахея, сверху - задняя часть двубрюшной мышцы, снизу - ключица, сзади - лестничные мышцы шеи. При наличии паратрахеальных метастазов удаляется и клетчатка этой области и области передне-верхнего средостения. Удаление глубоко уходящих за грудину и недостижимых из шейного доступа метастазов возможно после Т-образной стернотомии.

Основные этапы фасциально-футлярной шейной диссекции по щитовидному варианту показаны на рисунке 62.

Вариант разреза и объем иссекаемой ткани при ФФИКШ	Грудино-ключично-сосцевидную мышцу выделяют из фасциального ложа и максимально оттягивают
Единым блоком иссекают клетчатку бокового треугольника шеи	Блок удаляемых тканей подводят под поднятую и отодвинутую кнаружи грудино-ключично-сосцевидную мышцу
По средней линии шеи рассекают поверхностную, вторую и третью фасции отодвигают кнаружи и обнажают грудино-подъязычную мышцу	Над ключицей поперечно рассекают фасции до внутренней яремной вены, обнажают и освобождают от клетчатки, которую иссекают над сонной артерией
Резецируют нижний полюс околоушной слюнной железы, которую вместе с околоушными лимфоузлами оттягивают книзу	Иссекают клетчатку шеи вдоль всего сосудисто-нервного пучка
	Над двубрюшной мышцей перевязывают и пересекают лицевую артерию, пересекают проток подчелюстной слюнной железы, после чего ее удаляют вместе с клетчаткой. В рамке показано дренирование послеоперационной раны

Рис. 62. Основные этапы фасциально-футлярной шейной диссекции
по щитовидному варианту.

(В.И. Чиссов Онкология: учебник с компакт диском. -М., 2007)

Операция Крайля при дифференцированных опухолях щитовидной железы в настоящее время применяется редко. В дополнение к вышеописанному объему вмешательства на шее при этой операции удаляются кивательная мышца, внутренняя яремная вена и пересекается добавочный нерв. Показанием к операции Крайля при раке щитовидной железы является обширное регионарное метастазирование с прорастанием внутренней яремной вены и грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При двустороннем регионарном метастазировании возможно одномоментное вмешательство, и поэтапное отсроченное удаление клетчатки шеи второй стороны. Нежелательным является одновременная перевязка обеих внутренних яремных вен, которая может явиться причиной нарушения мозгового кровообращения.

Лучевая терапия

При злокачественных опухолях щитовидной железы лучевая терапия используется в виде наружного облучения и лечения раствором радиоактивного йода. Использование радиоактивного йода является высокоэффективным методом лечения отдаленных метастазов высокодифференцированного рака щитовидной железы. При сохранении йоднакопительной функции метастазов в легкие с помощью этого метода можно добиться клинического излечения более чем у 90% больных. Использование этого метода для лечения костных метастазов, особенно совместно с дистанционной лучевой терапией, также обеспечивается благоприятный эффект у большинства больных. Однако условием успешного применения этого метода является максимально возможное удаление ткани щитовидной железы. Если тотальная тиреоидэктомия невозможна или связана с высоким риском тяжелых осложнений, то первые введения лечебных активностей радионуклида направлены на удаление остатков тиреоидной ткани. Введение лечебных активностей радиоактивного йода в дозах 2-4 ГБк осуществляется 1 раз в 2,5-3 месяца и продолжается до излечения либо утраты метастазами йодпоглотительной способности. Введению препарата должно предшествовать отсутствие контакта больного с йодистыми препаратами и гормональный голод в течение 3-4 недель.

В качестве наружного облучения при злокачественных опухолях щитовидной железы наиболее часто используется дистанционная гамма-терапия. Этот метод самостоятельно применяется только с паллиативной целью при отсутствии возможности радикального удаления опухоли.

Показаниями к дистанционной лучевой терапии является:

1) низкодифференцированный рак щитовидной железы;

2) инвазия опухолью капсулы щитовидной железы;

3) наличие метастазов в региональных лимоузлах шеи;

4) после нерадикальных операций, в случае отказа больного от расширения объема вмешательства;

5) распространение получила рентгено- и телегамматерапия в дозе 30-40 Гр.

Комбинированное и комплексное лечение используется преимущественно при недифференцированных и неэпителиальных злокачественных опухолях щитовидной железы. Показанием к применению дистанционной гамматерапии в сочетании с операцией при дифференцированных формах опухолей этой локализации до настоящего времени признано наличие распространенного поражения с прорастанием капсулы органа и обширным регионарным метастазированием, особенно в паратрахеальные области и средостение. Используется преимущественно предоперационная лучевая терапия с классическим фракционированием дозы по 2 Гр 5 раз в неделю до суммарной дозы 40 Гр. В объем облучения включают первичную опухоль вместе со щитовидной железой, переднебоковые отделы шеи, медиальной трети надключичных зон и область передневерхнего средостения. Показанием к послеоперационному облучению являются сомнения в радикальности оперативного вмешательства и выявленный только при плановом гистологическом исследовании недифференцированный характер опухоли. Используется суммарная очаговая доза до 50 Гр с возможностью подведения на отдельные участки (остатки опухоли) до 70 Гр.

Химиотерапия при злокачественных опухолях щитовидной железы имеет преимущественно вспомогательное значение. Лишь при лимфосаркоме этого органа отмечена высокая эффективность этого лечения в сочетании с лучевым воздействием. Отмечены лишь единичные наблюдения эффективности современных схем противоопухолевого лекарственного воздействия при метастазах недифференцированного и медуллярного рака щитовидной железы.

Гормонотерапия

Гормонотерапия с использованием высоких доз тиреоидных препаратов (до 1 г тиреоидина и эквивалентных доз синтетических тиреоидных гормонов: L-тироксина, тиреокомба, тиреотома, трийодтиронина) может быть использована для замедления роста инкурабельных злокачественных опухолей щитовидной железы. В качестве заместительной гормонотерапия тиреоидными препаратами должна использоваться у всех больных со злокачественными опухолями щитовидной железы. Данное лечение назначают после операции в дозах подбираемых с учетом объема вмешательства на щитовидной железе, возраста и общего состояния больного (от 0,05 до 0,3 г тиреоидина в сутки). Правильность подбора суточной дозы контролируется с помощью радиоиммунного анализа содержания гормонов в сыворотке крови. При этом необходимо обеспечить подавление избыточного выделения тиреотропного гормона гипофиза.

Проводят терапию монопрепаратами левотироксина (L-тироксин, эутирокс) в дозе 1,8-2,2 мкг/кг (150-200 мкг/сутки). Уровень тиреотропного гормона поддерживается в пределах 0,05-0,1 мЕд/л. Для супрессивного лечения тиреоидными гормонами после гемитериоидэктомии доза препарата составляет 50-100 мкг/сутки, после субтотальной резекции - 150-200 мкг/сутки и после тиреоидэктомии - 200-300 мкг/сутки.

рак почки

лучевые методы диагностики

В настоящее время среди урологических опухолей рак почки занимает третье место после новообразований предстательной железы и мочевого пузыря, а по смертности находится на первом месте . Почечно-клеточный рак (ПКР) — общепринятый в настоящее время термин для обозначения рака, развившегося из эпителия почечных канальцев. ПКР составляет около 3 % от всех злокачественных новообразований у взрослых . По темпам прироста ПКР занимает одно из ведущих мест среди онкоурологических заболеваний. Индивидуальный риск ПКР составляет 0,8-1,4 % в зависимости от пола и наличия факторов риска, а встречаемость ПКР возрастает ежегодно примерно на 2,5 %. Отчасти прирост заболеваемости ПКР связан с широким внедрением объемных методов диагностики (ультразвуковой диагностики, компьютерной и магнитно-резонансной томографии), позволяющих обнаружить даже небольшие, бессимптомные новообразования. Однако частота запущенных форм ПКР продолжает увеличиваться, что указывает на существование и «истинного» прироста заболеваемости .

Типичными для ПКР являются: возрастание показателей заболеваемости с юга на север (наиболее высокие уровни характерны для Скандинавских стран и Северной Америки, а наиболее низкие — для Индии, Китая, стран Центральной и Южной Америки); прямая зависимость от уровня экономического развития страны; в 2-3 раза более высокая заболеваемость среди мужчин; более частая встречаемость у городских жителей по сравнению с сельскими .

Частоту поражения различных групп лимфоузлов определяют особенности лимфооттока от почки. Отличительной чертой метастазирования при почечноклеточном раке является его непредсказуемость. Наличие отдаленных метастазов возможно при одновременно интактных регионарных лимфатических узлах . Как правило, на момент установления диагноза метастазы определяются в 25‒50 % случаев, примерно у половины пациентов болезнь приобретает системный характер в разные сроки после оперативного лечения . При последующем наблюдении больных

с локализованным или местно-распространенным процессом метастазы возникают у 30 % .

По данным литературы, 5-летняя выживаемость при I стадии почечноклеточного рака (образование ограничено органом) составляет 56-82 %, для II стадии (экстензия в периренальную клетчатку в пределах фасции Герота) — от 43 до 80 %. При этом уровень выживаемости снижается в зависимости от наличия метастазов в лимфоузлах .

Частота выявления метастазов в лимфоузлах нарастает по мере увеличения стадии заболевания . Так, L. Giuliani et al. и соавтор. выявили около 6 % случаев метастазов в лимфоузлы при ограниченном почкой процессе, 46,4 % случаев — при местно-распространенном процессе, 61,9 % — при метастазах в других органах и 66,6 % случаев — при сосудистой инвазии в сочетании с дистантными метастазами.

Диагностика объемных новообразований почек на ранней стадии по-прежнему остается актуальной задачей. В связи с этим возникла необходимость пересмотреть позиции и широко использовать такие методы визуализации, как ультразвуковая сонография (УЗС), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), рентгенологические методы исследования в алгоритме исследования при подозрении на злокачественные опухоли почек .

Существует мнение, что метастазы наиболее часто локализуются в увеличенных лимфатических узлах. Тем не менее, это нельзя считать абсолютно объективным, поскольку выявляют метастазы и в неувеличенных лимфоузлах. Несмотря на то, что термин «микрометастазы» в настоящее время не имеет диагностического значения, так как их выявляют только при гистологическом исследовании в послеоперационном периоде, о нем необходимо помнить .

Применяя традиционное УЗС в режиме серой шкалы, врач только констатирует наличие объемного образования с описанием его локализации, контура и эхоструктуры. Трудности диагностики во многом обусловлены сходством эхоструктуры доброкачественных и злокачественных новообразований . Чрезвычайно сложна дифференциальная диагностика небольших, диаметром менее 2 см, злокачественных опухолей почки с псевдоопухолевыми структурами паренхимы, с осложненными и мультилокулярными кистами, с узлами псевдорегенераций, с объемными образованиями воспалительного генеза, а также с ангиомиолипомами. Большинство опухолей почек выявляется при УЗС, которое выполняется по поводу других заболеваний — диагностируется 80 % бессимптомных опухолей. Достоинствами метода являются: неинвазивность, информативность, безопасность для пациента и врача, возможность полипозиционного и динамического исследования, относительно невысокая стоимость .

В большинстве случаев рак почки представляется в виде узлов средней эхогенности (сходной или несколько усиленной по сравнению с нормальной паренхи-

мой) . Характерно наличие неоднородного эхосигнала за счет участков некроза, кровоизлияний и кальцификаций. Возможность визуализации опухоли обусловливается ее размерами, локализацией и эхоплотностью. В клинической практике опухоли более 3 см не представляют трудности для эхографической диагностики, новообразования от 1,5 до 3 см выявляются в 80 % случаев, размеры менее 1,5 см ограничивают визуализацию при УЗИ. Наибольшие трудности вызывают небольшие изоэхогенные образования с интрапаренхиматозным расположением. Часто такие опухоли выявляются только при деформации контура почки. В этой ситуации может помочь определение гиперваскуляризации при допплерографии, однако 20-25 % злокачественных опухолей почек гипо- или аваскулярны .

Точность УЗС в выявлении малых очагов (< 3 см) рака почки составляет 79 % по сравнению с 67 % при использовании экскреторной урографии. Дифференциальный диагноз между опухолями менее 3 см в диаметре и ангиомиолипомой невозможен в 32 % случаев. Очаг почечно-клеточного рака при внутривенном введении микропузырьковой контрастирующей субстанции становится более темным, с венчиком светлой псевдокапсулы .

УЗС с применением 2-й тканевой гармоники широко используется в диагностике новообразований почек. С ее помощью удается четко визуализировать не только паренхиматозную опухоль, но и её псевдокапсулу. Данные о ее распространенности имеют исключительную значимость при определении целесообразности органосохраняющего пособия при почечно-клеточном ра-

ке . Предсказуемость положительного теста допплеровских методик исследования, включающих контрастную эхографию, в диагностике объемных образований почки составляет 93 %, предсказуемость отрицательного теста — 100 %, чувствительность — 100 %, специфичность — 85 % . УЗИ с использованием современных технологий тканевой и второй гармоник, цветового допплеровского и энергетического картирования и динамической эхо-контрастной ангиографии при опухолях паренхимы почек дает показатели чувствительности 100 % при специфичности 92 %, предсказуемости положительного теста 98 % и отрицательного — 100 % .

Известно, что опухоли почки представляют собой новообразования, которые отличаются высокой частотой метастазирования в забрюшинные лимфатические коллекторы. Процент лимфогенного метастазирования, по данным литературы, варьируется от 4 до 43 % , однако эти цифры зависят от объема проведенной лимфаденэктомии и тщательности микроскопического исследования . Некоторые авторы предлагают классифицировать лимфоузлы размерами до 1 см как нормальные, от 1 до 2 см — неопределенные и более 2 см — подозрительные. При этом метастазы в увеличенных лимфатических узлах обнаруживаются в 31-42 % случаев .

УЗИ уже доказало свою информативность при выявлении воспалительных и неопластических лимфоаденопатий на шее, в брюшной полости, в конечностях (чувствительность для полостных лимфатических узлов 71-92 %, специфичность 65-94 %, точность — до 90 %). Оно уступает КТ в отображении глубоко расположенных лимфатических узлов забрюшинного пространства и таза. Фиброзные лимфатические узлы при УЗИ не визуализируются. При УЗИ с цветной допплерографией, особенно дополненном контрастированием и трехмерным сбором данных, визуализируются кровеносные сосуды лимфатических узлов (капсулярные и в воротах). Этот метод, отображающий детали ангиоархитектоники, признан лучшим для определения злокачественных лимфоаденопатий в забрюшинных лимфоузлах .

Компьютерная томография (КТ) при ПКР позволяет не только установить диагноз опухоли, но и определить стадию процесса, оценить особенности анатомии сосудистой системы и мочевыводящих путей. Высокая скорость получения изображения и использование болюсного внутривенного введения контрастного вещества (KB) позволяют за одно исследование оценить анатомо-функциональное состояние почек во все четыре фазы контрастирования: артериальную (АФ), кортикомедуллярную (КМФ), нефрографическую (НФ) и экскреторную (ЭФ) . КТ выявляет новообразования почек в 90-97 % случаев, размеры, доступные для диагностики этим методом, ограничиваются 0,5-1,0 см . Почечный рак на КТ визуализируется как объемное образование с гомогенной или неоднородной внутренней структурой, по плотности несколько выше или ниже нормальной паренхимы (±5-10 HU) . При контрастном усилении рак почки в большинстве случаев характеризуется меньшим усилением плотности, чем нормальная паренхима.

По данным УЗИ и КТ, в абсолютном большинстве случаев можно дифференцировать рак почки и ангиомиолипому (АМЛ). Хорошо очерченная гиперэхогенная структура с интенсивными яркими включениями без дорожки ослабления эхосигнала наиболее характерна для АМЛ, но в 32 % наблюдений при малых размерах образования дифференциальный диагноз, по данным УЗИ, невозможен . Применение КТ ангиографии, венографии, 3D-объемной реконструкции позволяет до операции определить пространственную локализацию, распространенность, сосудистую архитектонику опухоли, состояние нижней полой вены и регионарных лимфатических узлов . Так, по данным Takebayashi S. et al. у 23 из 24 (96 %) пациентов опухоли почек были выявлены в КМФ, в то время как только у 20 (83 %) — в НФ. Авторы объясняют этот факт лишь незначительным контрастированием почечной паренхимы во время КМФ. При этом почечно-клеточная карцинома, которая в 80 % гиперваскулярна, легко дифференцируется от почечной паренхимы . В настоящее время нет единого мнения о том, насколько АФ может заменить прямую ангиографию в оценке сосудистой анатомии почек .

Визуализацию лимфатических узлов при КТ регионарных лимфоузлов затрудняет слабое развитие окружающего жира, также для уверенного дифференцирования их от сосудов часто необходимо болюсное контрастирование. Контролируя биопсию лимфоузлов в труднодоступных областях, КТ способствует минимальной инвазивной морфологической верификации диагно-

за . Метастазы в лимфатические узлы, как и отдалённые метастазы, выявляются при КТ достаточно надёжно. Размер лимфатических узлов в 1,0 см, как пограничный для метастазов, может дать как ложноположительные (от 3 до 43 %) так и ложноотрицательные результаты, если лимфатические узлы не увеличены, но имеется их микроскопическая инвазия .

Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов и печени с размерами образования более 0,5 см также может быть заподозрено при УЗИ и достоверно подтверждено на КТ. Считается, что увеличение лимфатических узлов более 2 см специфично для метастатического поражения, но это должно быть подтверждено морфологически, после их хирургического удаления .

Таким образом, квалифицированное использование КТ несколько расширяет функциональные возможности диагностики ПКР и лимфоколлекторов почки по сравнению с УЗИ.

Магнитно-резонансная томография лимфатических коллекторов почки в рутинной практике не используется. Метод рекомендован к применению как первичный в случае локального распространения опухоли, определения ее инвазии в соседние анатомические структуры и при наличии подозрений на опухолевый тромб в почечной или нижней полой вене, а также в тех случаях, когда применение КТ невозможно (аллергическая реакция на контрастное вещество, почечная недостаточность) . КТ и МРТ обладают низкой чувствительностью в определении прорастания опухоли в параренальную клетчатку и вовлечения ипсилатерального надпочечника; поэтому до операции достаточно трудно выделить опухоли в стадии Т3а . На сегодняшний день МРТ является методом выбора в диагностике опухолевого тромба и определения его верхней границы. Противопоказаниями к проведению МРТ являются клаустрофобия, наличие у больного пейсмекера, металлических протезов, хирургических металлических скрепок. Дополнительным ограничением является высокая стоимость метода . Появление принципиально нового контрастного препарата для МРТ, содержащего ферумокстран-10, позволяет сегодня почти со 100 %-й эффективностью обнаруживать метастазы онкологических поражений мочеполовой системы в лимфатические узлы размером > 3 мм. Данное вещество состоит из микрочастиц оксида железа, который не накапливается лимфоидной тканью, пораженной опухолью . При МРТ лимфатические узлы также хорошо выделяются на фоне окружающего жира; дифференцировать их от сосудов часто удается и без внутривенного контрастирования. Фиброзные лимфатические узлы можно отличить от воспалительных и неопластических.

МРТ предпочтительнее КТ в следующих случаях: повышенный риск применения йодсодержащих контрастных веществ; трудности дифференцирования от сосудов при недоступности болюсного контрастирования .

При МРТ увеличенные лимфоузлы представлены объемными образованиями округлой формы, расположенными по ходу аорты, нижней полой вены и магистральных почечных сосудов. На Т1-ВИ они имеют среднюю интенсивность сигнала, как правило, однородной структуры. Увеличенные ретро-перитонеальные лимфоузлы хорошо дифференцируются от соседних расширенных коллатеральных венозных сосудов. На Т2-ВИ лимфоузлы имеют среднюю или низкую интенсивность сигнала. При этом у лимфоузлов размерами более 2 см в диаметре наблюдается ободок сигнала низкой интенсивности вокруг узла, что позволяет четко отличить последний от окружающих тканей и соседних увеличенных лимфатических структур. Порой лимфатические узлы представляют собой обширный конгломерат с неровными контурами и неоднородной структурой .

Вместе с тем характеристики МР-сигнала не позволяют четко отличить неопластическую лимфаденопатию от доброкачественной. Неспецифически измененные лимфоузлы обладают теми же признаками, что и метастазы в лимфоузлах. Основным отличием являются только размеры лимфоузлов. Главная причина этого — физиологические артефакты, связанные с дыханием и перистальтикой кишечника. Одной из причин ложноположительных заключений являются многоузловые опухоли. При этом иногда неопластические узлы ошибочно принимаются за лимфоузел. Суммарные показатели информативности МРТ в исследовании забрюшинной лимфаденопатии при раке почки составляют: точность — 93,5 %, чувствительность — 90,6 %, специфич-

ность — 94,7 % .

По мнению ряда авторов , УЗИ с последующей МРТ является оптимальным и достаточным набором диагностических методов как для определения характера объемных новообразований в почках, так и для уточнения степени местной и регионарной распространенности опухолевого процесса.

Таким образом, в настоящее время сочетание таких современных диагностических методов, как УЗИ, КТ и МРТ позволяет адекватно определять объем и/или целесообразность хирургических вмешательств и сократить период предоперационного обследования пациентов.

Список литература

1. Айрапетова Г.Д. Лукьянченко А.Б. Матвеев В.Б. Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике кистозных форм рака почки // Медицинская визуализация. — 2006. — № 5. — С. 61-67.
2. Айрапетова Г.Д. Лукьянченко А.Б. Матвеев В.Б. Возможности МРТ в диагностике венозного тромбоза при злокачественных опухолях почек // Материалы IV съезда онкологов и радиологов СНГ 28.09-01. 10.2006. — Баку, 2006. — С. 71.
3. Айрапетова Г.Д. Лукьянченко А.Б. Матвеев В.Б. Магнитно-резонансная томография в диагностике почечно-клеточного рака // Вестник онкологии. — 2007. — № 1. -С. 26-31.
4. Аль-Шюкри С.X. Опухоли мочеполовых органов. — СПб, 2000. — 320 с.
5. Аляев Ю.Г, Крапивин А.А. Локализованный и местно-распространенный рак почки: нефрэктомия или резекция? // Онкоурология. — 2005. — №1. — С. 10-15.
6. Аляев Ю.Г. Диагностика и лечение опухоли почки. // Пленум Всероссийского общества урологов. Тез. докл. — Кемерово, 1995.
7. Аляев Ю. Г. Амосов А.В. Газимиев М.А. Ультразвуковые методы функциональной диагностики в урологической практике. — М. 2001. — 192 с.
8. Аляев Ю.Г. Крапивин А.А. Резекция почки при раке. — М. Медицина. — 2001. — 223 с.
9. Аляев Ю.Г. Крапивин А.А. АльАгбар Н.И. Маленькая опухоль почки // Урология. — 2002. — №2. — С. 3-7.
10. Аляев Ю.Г. Крапивин А.А. Григорьев Н.А. Особенности диагностики новообразования почки до 4 см // Медицинская визуализация. — 2003. — №2. — С. 33-38.
11. Варламов С.А. Оптимизация лечения местно-распространенного рака почки: автореф. дис. д-ра мед. наук. — Барнаул, 2008. — 36 с.
12. Комплексное лечение местно-распрастраненного рака почки / С.А. Варламов, Я.Н. Шойхет, Н.М. Пустошилова, А.Ф. Лазарев // Онкоурология. — 2007. — №1. — С. 25-30.
13. Велиев Е.И. Богданов А.Б. Особенности метастазирования рака почки, хирургическое лечение рецидивов и метастазов // Практическая онкология. — 2006. — Т. 6, №3. — С. 167-171
14. Вельшер Л.3. Поляков Б.И. Петерсон С.Б. Клиническая онкология: Избранные лекции. — М. ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С. 404-423.
15. Григорьев Н.А. Диагностика урологических заболеваний с использованием магнитно-резонансной томографии: дис. д-ра мед. наук. — М. 2004. — 38 с.
16. Журкина О.В. Эндогенные факторы риска рака почки // Урология. — 2008. — №4. — С. 54-56.
17. Закиров Р.X. Камалов И.И. Галеев Р.X. СКТ в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных образований почек // Достижения и перспективы лучевой диагностики: материалы Всероссийского научного форума. — М. 2004. — С. 69-70.
18. Зубарев А.В. Гажонова В.Е. Зайцева Е.В. и др. Диагностические возможности магнитно-резонансной, ультразвуковой и рентгенографии при исследовании сосудов почек // Медицинская везуализация. — 2003. — № 1. — С. 106-119.
19. Зубарев А.В. Козлов В.П. Насникова И.Ю. и др. Новые допплеровские методики в диагностике объемных образований почек // Кремлевская медицина. Клинический вестник. — 1999. — № 2.
20. Зубарев А.В. Насникова И.Ю. Козлов В.П. Современная ультразвуковая диагностика объёмных образований почек // 3-й съезд Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине: тезисы докладов, 25-28 октября 1999 г. — М. 1999 — С. 117.
21. Имянитов Е.Н. Эпидемиология и биология опухолей почки // Практическая онкология. — 2005. — Т. 6, № 3. — С. 137-140.
22. Каприн А. Д. Фомин Д. К. Яцык С.П. и др. Функция почки после радикальной нефрэктомии // Урология. — 2008. — №2. — С. 29-32.
23. Лопаткин Н.А. Козлов В.П. Гришин М.А. Рак почки: нефрэктомия или резекция? // Урол. и нефрол. — 1992. — № 4-6. — С. 3-5.
24. Злокачественные опухоли паренхимы почки / Н.А. Лопаткин, В.П. Козлов, М.А. Гришин, В.Н. Суриков // Кремлевская медицина. — 1999. — №1. — С. 44-46.
25. Мавричев А.С. Почечно-клеточный рак. — Минск: БелНЦМИ, 1996. — С.296.
26. Матвеев В.Б. Клиника, диагностика и стадирование рака почки // Клиническая онкоурология; под ред. Б.П. Матвеева. — М. Вердана, 2003. — С. 39-45
27. Матвеев В.Б. Сорокин К.В. Ангиомиолипома почки: диагностика и лечение // Онкоурология. — 2006. — №2. — С. 14-21.
28. Минько Б.А. Диагностические возможности современных ультразвуковых методик в онкоурологии и онкогинекологии // Медицинский журнал «SonoAce-Ultrasound». — 2006. — №15.
29. Комплексное ультразвуковое исследование больных раком почки при малоинвазивных хирургических вмешательствах / Б.А. Минько, Д.Г. Прохоров, М.И. Школьник и др. // Медицинский журнал «SonoAce-Ultrasound». — 2008. — №18.
30. Митина Л.А. Казакевич В.И. Степанов С.О. Ультразвуковая онкоурология / под ред. В.И. Чисова, И.Г. Русакова. — М. Медиа Сфера, 2005. — 182 с.
31. Надарейшвили А.К. Диагностические возможности ультразвукового исследования у больных опухолью почки // 1-й съезд Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине: Тезисы докладов. — М. 22-25 октября 1991. — С. 121.
32. Переверзев А.С. Щукин Ю.А. Роль МРТ в диагностике забрюшинной лимфаденопатии при ангиолипоме и раке почки // Онкология. — 2000. — Т. 2, № 4.
33. Петричко М.И. Миллер А.М, Глазун Л.О. Особенности клиники, диагностики и лечения опухолей почек в современных условиях // Дальневосточный мед. журн. — 2000. — № 4. — С. 14-18.
34. Степанов В.Н. Теодорович О.В. Денискова М.В. Место цветового допплеровского картирования в диагностике опухоли почки // Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний: материалы 3-й Всероссийской научной конференции с участием стран СНГ. — М. 1999.
35. Трапезников Н.Н. Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ в 1997 г. — М. 1997.
36. Фёдоров В.В. Кармазановский Г.Г. Гузеева Е.Б. Хирургическое моделирование на основе данных компьютерной томографии. — М. Видар; 2003.
37. Харченко В.П. Каприн А.Д. Ананьев А.П. Значение ангиографии в диагностике рака почки // Вестник рентгенологии и радиологии. — 2001. — № 1. — С. 50-54.
38. Чалый М.Е. Оценка кровообращения при объемных образованиях почки с применением цветной эходопплерографии: автореф. дис. канд. мед. наук. — М. 1999. — 24 с.
39. Чиссов В.И. Старинский В.В. Злокачественные заболевания в России в 2003 г. — М. 2005. — № 98-99. — С. 195-196.
40. Юдин А.Л. Афанасьева Н.И. Смирнов И.В. Ультразвуковая лучевая диагностика и лечение кистовидных образований почек // Радиология-практика. — 2002. — №1. — С. 25-31.
41. Belldegrun A. de Kernion J.B. Renal tumors. In: Campbell // Urology, Philadelphia: W. B. Saunders. Co. — 1998. — Vol. 3, № 76. — P. 2283-2325.
42. Birendra Josbi Визуализация объемных образований почек // Sono Асе-International. — 1999. — №4.
43. Boring N. Squires T.S. Tong T. Cancer Statistics: 1994 // CA Cancer J. Clin. — 1994. — Vol. 44, № 7. — P. 126.
44. Catherin R. Xavier В. Sofiane el Ghali. Imaging in renal cell cancer // EUA Update Series. — 2003. — Vol. 1. — P. 209-214.
45. Choyke P. L. Detection anc staging of renal cancer // Magn. Reson. Imaging. Clin. North. Amer. — 1997. — Vol. 5. — P. 297.
46. Gettman M.Т. Blute M.L. Iocca A.J. Significance of the 1997 // TNM staging system for pathologic classification of renal cell carcinoma. — J. Urol. — 1999. — Vol. 161, № 193. — P. 735.
47. Giuliani L. Martoana G. Giberti C. Results of radical nephrectomy with extensive lymfadenectomy for renal cell carcinoma // J. Urol. — 1983. — Vol. 130. — P. 664.
48. GLOBOCAN 2000: Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide // IARC Cancer. Base — Lyon: IARC. Press, 2001. — № 5.
49. Halpern E. J. Contrast-enhanced ultrasound imaging of prostate cancer // Rev. Urol. — 2006. — Vol. 8, № 1. — P. 29-37.
50. Harisinghani M.G. Saksena M.A. Hahn P.F. Ferumoxtran — 10 — enhanced MR lymphangiography: does contrast-enhanced imaging alone suffice for accurate lymph node characterization? // AJR Am J. Roentgenol. — 2006. — Vol. 186, №1. — P. 144-148.
51. Henderson R.J. Germany R. Peavy P.W. Fat density in renal cell carcinoma // Demonstration with computerized tomography. — J. Urol. — 1997. — Vol. 157. — P. 1347-1348.
52. Jemal A. Murray Т. Samuels A. Cancer statistics 2003 // CA Cancer J. Clin. — 2003. — Vol. 53. — P. 5-26.
53. Jemal A. Seigel R. Ward E. et al. Cancer statistics // CA Cancer J Clin. — 2007. Vol. 57. — P. 43-66.
54. Kabala J. Gillatt D. Persad R. Magnetic resonance imaging in the staging of the renal carcinoma // Br. J. Radiol. — 1991. — Vol.64. — P. 683-169.
55. Kemper J. Sinkus R. Lorenzen M.R. Elastography of the prostate: initial in-vivo application // Rofo. — 2004. — Vol. 176, №8. — P. 1094-1099.
56. Kramer L.A. Magnetic resonance imaging of renal masses // World. J. Urol. — 1998. — Vol. 16. — P. 22-28.
57. Leibovich B.C, Blute M.L. Lymph node dissection in the management -of renal cell carcinoma // Urol Clin North Am. — 2008. — Vol.35, №4. — P. 673-678.
58. Lineban W.M. Zbar Q. Focus on kidtsiy cancer // Cancer cell. — 2004. — Vol. 6. — P. 223-228.
59. Lokich J. Harrisin J.H. Renal cell carcinoma: Natural history and chemotherapeutic experience // J. Urol. — 1975. — Vol. 114. — P. 371-374.
60. McCleannan B.L. Deyoe L.A. The imaging evaluation of renal cell carcinoma, diagnosis and staging // Radiol. Clin. North. Amer. — 1994. — Vol. 32. — P. 55-69.
61. Middleton R.G. Surgery for metastatic renal cell carcinoma // L. Yrol. — 1967. — Vol. 97. — P. 973.
62. Motzer R.J. Bander N.H. Nanus D.M. Renal-cell carcinoma // New Engl. J. Med. — 1996. — P. 335-865.
63. Neri E. Boraschi P. Caramella D. MR virtual endoscopy of the upper urinary tract // AJR. Am. J. Roentgeno. — 2000. — Vol. 175, № 6. — P. 1697-1702.
64. Novick A.C, Campbell S.С. Renal tumors. Campbell,s Urology / Ed. Walsh P.C, Retik А.В. Vaughan E.D. // Philadelphia. Saunders. — 2002. — P. 2672-2731.
65. Pannu H.K. Fishman E.K. Multidetector computed tomographic evaluation of the renal artery // Abdom. Imaging. — 2002. — Vol. 27. — P. 611-619.
66. Roy C. Tuchman C. Morel M. Is there still a place for angiography in the management of renal mass lesions? // Eur. Radiol. — 1999. — Vol. 9, №2. — P. 329-335.
67. Saitob N. Nakayama K. Hida M. Metastatic process and a potential indication of treatment from metastatic lesions of renal carcinoma // J. Urol. — 1982. ‒ Vol. 128. — P. 916-921.
68. Seaman E. Association of radionuclide bone scan and serum alkaline phosphatase in patients with metastatic renal cell carcinoma // Urology. — 1996. — Vol. 48. — P. 692-695.
69. Szolar D.H. Zebedin D. Unger B. Radiologic staging of renal cell carcinoma // Radiologe. — 1999. — Vol. 39. — P. 584-590.
70. Takebayashi S. Hidai H. Chiba T. Using helical CT to evaluate renal cell carcinoma in patients undergoing hemodialysis // Value of early enhanced images. AJR. — 1999. — Vol. 172. — P. 429-433.
71. Yagi Т. Tanaka N. Infection and rejection // Nippon. Geka. Gakkai. Zasshi. — 2002. — Vol. 103, № 5. — P. 428-434.
72. Zagoria R.J. Bechtold R.E. Dyer R.B. Staging of renal adenocarcinoma: role of various imaging procedures // AJR. — 1995. — Vol. 164. — P. 363-370.
73. Zincke H. A protocol for performing extended lymph node dissection using primary tumor pathological features for patients treated with radical nephrec-tomy for clear cell renal cell carcinoma // J Urol. — 2004. — Vol. 172. — P. 465-469.

Жаров А.В. д.м.н. профессор кафедры, онкологии и радиологии ГОУ ВПО УГМАДО, г. Челябинск;

Важенин А.В. д.м.н. профессор, член-корреспондент РАМН, заведующий кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии ЧГМА, г. Челябинск.

Библиографическая ссылка

Ховари Л.Ф. Шаназаров Н.А. ДИАГНОСТИКА РАКА ПОЧКИ: СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ // Фундаментальные исследования. – 2011. – № 7. – С. 256-261;

URL: http://www.fundamental-research.ru/ru/article/view?id=26770 (дата обращения: 29.03.2018).

Диагностика и дифференциальная диагностика опухолей почек и верхних мочевых путей

Общие принципы диагностики опухолей почек и верхних мочевых путей

Распознавание опухолей почек и верхних мочевых путей стало за последние годы более ранним и более точным, что связано с внедрением в медицинскую практику новых методов диагностики. В первой стадии заболевания поступает в стационарные учреждения 30% больных.

В диагностике опухоли почки общеклинические признаки могут быть дополнены некоторыми лабораторными исследованиями. Необходимо подчеркнуть, что почка, пораженная опухолью, даже больших размеров, может долго сохранять нормальную функциональную способность. Это весьма характерно для новообразований почки. Анализ мочи вне гематурии обычно нормален.

Исследование мочи и крови

Иногда может наблюдаться незначительная протеинурия и микрогематурия, что, как и при мочекаменной болезни, чаще всего связано с физическим напряжением больного, ходьбой и т. п. Гематурия и протеинурия наблюдаются чаще при папиллярных опухолях почечной лоханки и мочеточника.

Большое значение придают обнаружению в осадке мочи атипичных, бластоматозных клеток. Наиболее ценным этот метод оказывается при опухолях мочевого пузыря и предстательной железы. Иногда бластоматозные клетки, отдельные ворсинки или кусочки опухоли могут быть найдены в моче больных с опухолью почки, особенно же в случаях папиллярных новообразований верхних мочевых путей. За раковые клетки можно ошибочно принять регенерирующие или измененные клетки извитых канальцев почки.

Реакция оседания эритроцитов при опухолях почки, особенно при гипернефроидном раке, чаще всего значительно ускорена. При папиллярных опухолях лоханки и мочеточника РОЭ обычно не ускорена. Нередко опухоли почки сопровождаются лейкоцитозом, который иногда достигает 18000-20000, что чаще наблюдается при гипернефроидном раке.

Цистоскопия

Весьма большое значение в распознавании опухоли почки имеет цистоскопия, производимая в момент кровотечения, т. е. при наличии тотальной гематурии. Цистоскопия позволяет определить источник кровотечения в случае выделения крови из того или другого мочеточникового устья (мочевой пузырь, правая или левая сторона верхних мочевых путей). Это может явиться единственным признаком, позволяющим заподозрить опухоль почки.

Обнаружение при цистоскопии ворсинчатой опухоли в устье одного из мочеточников указывает на поражение соответствующей стороны верхних мочевых путей папиллярной опухолью.

Наличие папиллярной опухоли в мочевом пузыре не исключает бластоматозного поражения верхних мочевых путей, поскольку папиллярная опухоль в пузыре может быть метастатической, исходящей из верхних мочевых путей. В силу этого нахождение папиллярной опухоли в пузыре, особенно вблизи мочеточникового устья, является достаточным основанием для поисков опухоли в верхних мочевых путях.

При хромоцистоскопии индигокармин с пораженной опухолью стороны выделяется быстрее и интенсивнее, чем со здоровой, непораженной стороны; объясняется это значительной васкуляризацией почки, пораженной опухолью.

Запаздывание или отсутствие выделения индигокармина наблюдается чаще при папиллярных опухолях лоханки и мочеточника.

Симптом Шевасю

В диагностике папиллярных опухолей верхних мочевых путей известное значение имеет симптом Шевасю (Chevassu). Он заключается в том, что при катетеризации мочеточника, когда катетером проходят около опухоли, в этот момент по катетеру выделяется кровь, тогда как при дальнейшем продвижении катетера, вне пределов опухоли, выделяется чистая моча. Этот признак имеет ценность в тех случаях, когда исключается травма катетером верхних мочевых путей.

Большое значение электрофоретическому исследованию белковых фракций сыворотки крови как вспомогательному методу, содействующему распознаванию новообразований почек.

Рентгендиагностика опухолей почки и верхних мочевых путей

Исключительно большая роль в диагностике опухолей почки и верхних мочевых путей принадлежит рентгенологическим методам исследования, позволяющим не только устанавливать наличие опухоли как таковой, но и выяснять степень бластоматозного поражения и даже вид новообразования.

Наличие на обзорном снимке увеличенной тени почки, притом имеющей неровные контуры, должно вызывать известное подозрение на опухоль.

Иногда на обзорном снимке можно обнаружить очаги обызвествления соответственно тени почки. Эти негомогенные тени — очаги кальцификации, располагаются обычно в старых гипернефроидных опухолях. Такая очаговая кальцификация опухоли может служить дополнительным диагностическим признаком, хотя нужно помнить, что иногда аденомы и простые почечные кисты (в 15% случаев) содержат очаги кальцификации.

Ретроградная пиелография

Для диагностики опухолей почки применяется ретроградная пиелография.

Это исследование должно производиться не ранее чем спустя 5 -7 дней по прекращении гематурии, так как в противном случае сгусток крови, находящийся в лоханке или чашечке, на рентгеновском снимке может дать дефект наполнения, который ошибочно может быть принят за тень истинной опухоли.

При ретроградной пиелографии контрастную жидкость следует вводить в лоханку осторожно, под низким давлением и в количестве не более 5-6 мл. При таких условиях удается избежать лоханочно-почечных рефлюксов и тем самым предупредить возможность метастазирования опухоли.

Для опухоли почки на ретроградной пиелограмме характерными признаками являются:

а) дефект наполнения лоханки или чашечек, иногда этот дефект бывает весьма обширным и выражается в ампутации большой и малых чашечек;

б) сегментарное расширение лоханки и чашечек;

в) удлинение, вытянутость чашечек и деформация их, а иногда укорочение чашечек с оттеснением их в сторону. При весьма больших опухолях, сдавливающих чашечно-лоханочную систему, изображения лоханки и чашечек на пиелограмме вообще отсутствуют (см. рис. 1).

Рис. 1. Ретроградная двусторонняя пиелограмма. Гипернефроидный рак верхней половины правой почки. Левая почка нормальная

При расположении опухоли в верхнем полюсе почки лоханка и чашечки могут быть не сдавлены, а лишь оттеснены вниз. Это создает картину, напоминающую форму цветка колокольчика.

При наличии больших опухолей почки тень верхней части мочеточника оказывается отклоненной в медиальную сторону и даже иногда располагается на середине позвоночника. Значительное же отклонение тени мочеточника в латеральную сторону указывает на наличие больших пакетов парааортальных лимфатических узлов, пораженных метастазами.

Характерно для опухоли почки увеличение размеров одного из полюсов ее и расстояния от лоханки до свободной поверхности верхнего или нижнего полюса почки. Увеличение тени полюса почки говорит о наличии в этой зоне добавочной ткани, каковой чаще всего является опухоль. Этот симптом рельефнее выявляется в сочетании с ретроградной пиелографией или пневморетроперитонеумом.

Необходимо подчеркнуть, что пиелограмма при солитарной кисте почки весьма часто напоминает картину опухоли, и в таких случаях диагноз может быть окончательно установлен только при помощи почечной ангиографии.

При папиллярных опухолях почечной лоханки и чашечек рентгенологические признаки носят несколько иной характер. Хотя и при этих опухолях рентгенологические изменения выражаются также в дефектах наполнения, однако дефекты имеют неровные, как бы изъеденные контуры, напоминающие пещеру со сталактитами (см. рис. 2).

орсинки которой омываются по краям рентгеноконтрастной жидкостью. Помимо этого, при папиллярных опухолях лоханки и мочеточника часто имеется гидро (гемато) нефроз, выражающийся в расширении полостей почки за счет нарушения оттока мочи (см. рис. 3).

При опухолях мочеточника рентгенографически обнаруживаются дефект наполнения в каком-либо сегменте его и сужение просвета мочеточника с расширением вышележащих отделов мочевых путей. Обычно дефект мочеточника имеет фестончатые контуры, повторяя рисунок папиллярной опухоли.

Экскреторная (внутривенная) урография

Экскреторная (внутривенная) урография в настоящее время благодаря применению новейших рентгеноконтрастных веществ позволяет во многих случаях распознать опухоль почки на основе тех же признаков, что и при ретроградной пиелографии. Однако экскреторная урография в меньшей степени, чем ретроградная пиелография, выявляет морфологические изменения почек и верхних мочевых путей. В большинстве случаев основная цель экскреторной урографии заключается в выяснении функционального состояния контралатеральной, не пораженной опухолью, почки.

Рак почки

Рак почки

Рак почки составляет 2-3% от всех онкологических заболеваний, а во взрослой урологии занимает 3-е место после рака простаты и рака мочевого пузыря. Преимущественно рак почки выявляется у пациентов 40-60 лет, при этом у мужчин статистически в 2-3 раза чаще, чем у женщин. Согласно современным воззрениям, рак почки является полиэтиологическим заболеванием; его развитие может быть вызвано самыми различными факторами и воздействиями: генетическими, гормональными, химическими, иммунологическими, лучевыми и т. д.

Причины рака почки

По современным данным, на заболеваемость раком почки влияет целый ряд факторов. При почечно-клеточном раке у больных выявлен определенный тип мутаций — транслокация 3-ей и 11-ой хромосом, а также доказана возможность наследования предрасположенности к возникновению опухолевого процесса (болезнь Гиппеля-Линдау). Причиной роста всех злокачественных опухолей, в том числе и рака почки, является недостаточность противоопухолевой иммунной защиты (включая ферменты репарации ДНК, антионкогены, естественные киллерные клетки).

Табакокурение, злоупотребление жирной пищей, неконтролируемый прием анальгетиков, диуретических и гормональных препаратов значительно повышают риск заболеваемости раком почек. К возникновению рака почки могут приводить хроническая почечная недостаточность и регулярное проведение гемодиализа, поликистоз почек. нефросклероз, развивающийся на фоне сахарного диабета. артериальной гипертензии. нефролитиаза. хронического пиелонефрита.

Рак почек может быть спровоцирован химическим воздействием на организм (при контакте с канцерогенами — нитрозаминами, циклическими углеводородами, асбестом и др.), а также радиационным излучением. Возможно развитие рака почки после ранее перенесенной травмы органа.

Классификация рака почки

Морфологические варианты рака почки крайне вариабельны, что объясняет наличие нескольких гистологических классификаций. Согласно гистологической классификации, принятой ВОЗ, к основным видам злокачественных опухолей почки относят:

Международная TNM-классификация 1997 г. является общей для различных видов рака почки (T — размер первичной опухоли; N – распространенность на лимфатические узлы; M – метастазы в органы-мишени).

T1 – опухолевый узел менее 7 см, локализация ограничена почкой

Т1a – размер опухолевого узла до 4 см

Т1b – размер опухолевого узла от 4 до 7 см

T2 – опухолевый узел более 7 см, локализация ограничена почкой

Т3 – опухолевый узел прорастает в околопочечную клетчатку, надпочечник, вены, однако инвазия ограничена фасцией Герота

Т3а – инвазия паранефральной клетчатки или надпочечника в границах фасции Герота

Т3b – прорастание почечной или нижней полой вены ниже диафрагмы

T3c – прорастание нижней полой вены выше диафрагмы

Т4 – распространение опухоли за пределы почечной капсулы с поражением прилегающих структур и органов-мишеней.

По наличию/отсутствию метастатических узлов при раке почке принято различать стадии:

• N0 - признаки поражения лимфоузлов не выявляются
• N1 - выявляется метастаз рака почки в единичном регионарном лимфоузле
• N2 - выявляются метастазы рака почки в нескольких регионарных лимфоузлах

По наличию/отсутствию отдаленных метастазов рака почке выделяют стадии:

• М0 - отдаленные метастазы в органах мишенях не выявляются
• М1 - выявляются отдаленные метастазы, как правило, в легких, печени или костях.

Симптомы рака почки

Рак почки при небольших размерах опухоли может протекать бессимптомно. Возникающие у пациентов проявления рака почки отличаются разнообразием, среди них выделяют ренальные и экстраренальные симптомы. К ренальным признакам рака почки относится триада: наличие крови в моче (гематурия), боль в области поясницы и пальпаторно определяемое образование на стороне поражения. Одновременное появление всех симптомов характерно для больших опухолей при запущенном процессе; на более ранних стадиях выявляются один или реже два признака.

Гематурия является патогномоничным признаком рака почки, может появляться однократно или периодически уже на ранних этапах заболевания. Гематурия при раке почки может начинаться неожиданно, безболезненно при удовлетворительном общем самочувствии, может быть незначительной (микрогематурия) и тотальной (макрогематурия). Макрогематурия возникает в результате повреждения кровеносных сосудов при прорастании опухоли в почечную паренхиму, сдавлении ею внутрипочечных вен. Выделение с мочой червеобразных кровяных сгустков сопровождается почечными коликами. Выраженная гематурия при запущенном раке почки может привести к анемии, обтурации мочеточника, тампонаде мочевого пузыря кровяными сгустками и острой задержке мочи.

Боли со стороны поражения являются поздним признаком рака почки. Они носят тупой, ноющий характер и обусловлены сдавлением нервных окончаний при внутренней инвазии опухоли и растяжении почечной капсулы. Рак почки пальпируется в основном на третьей или четвертой стадиях как плотное, бугристое образование.

К экстраренальным симптомам рака почки относят: паранеопластический синдром (слабость, потерю аппетита и веса, потливость, повышение температуры, артериальную гипертензию), синдром сдавления нижней полой вены (симптоматическое варикоцеле. отеки ног, расширение подкожных вен брюшной стенки, тромбоз глубоких вен нижних конечностей), синдром Штауффера (дисфункцию печени).

Повышение температуры тела при раке почки длительное, значения чаще субфебрильные, но иногда – высокие фебрильные, могут колебаться от нормальных величин до повышенных. На ранних стадиях рака почки гипертермия обусловлена иммунной реакцией организма на опухолевые антигены, на поздних – процессами некроза и воспаления.

Многообразные клинические симптомы рака почки могут быть проявлением метастазов опухоли в окружающие ткани и различные органы. Признаками метастазирования рака почки могут быть: кашель, кровохарканье (при поражении легких), болевой синдром, патологические переломы (при костных метастазах), сильная головная боль. усиление неврологической симптоматики, постоянные невралгии и радикулиты (поражение головного мозга), желтуха (при метастазах в печени). Рак почек у детей (болезнь Вильмса) проявляется увеличением размера органа, повышенной утомляемостью, худобой, а также болями разнообразного характера.

Диагностика рака почки

В диагностике рака почки применяются общеклинические, лабораторные, ультразвуковые, рентгенологические и радиоизотопные исследования. Обследование у врача-уролога при раке почки включает сбор анамнеза, общий осмотр, пальпацию и перкуссию (симптом Пастернацкого). По результатам общеклинического обследования назначается лабораторная диагностика крови и мочи (общий и биохимический анализы, цитологическое исследование).

При раке почки выявляются изменения лабораторных показателей крови и мочи: анемия, повышение СОЭ. вторичный эритроцитоз, протеинурия и лейкоцитурия, гиперкальциемия, ферментативные сдвиги (повышение секреции щелочной фосфатазы. лактатдегидрогеназы). Наблюдается повышенная секреция опухолью различных биологически активных веществ (простагландинов, тромбоксанов, активной формы витамина D), гормонов (ренина. паратгормона. инсулина. ХГЧ).

При подозрении на рак почки выполняется инструментальное исследование: УЗИ почек и органов брюшной полости. радионуклидное сканирование, рентгеноконтрастная урография. ренальная ангиография, КТ почек и МРТ. Обязательно проводится обследование грудной клетки и костей для выявления метастазирования рака почки в легкие и кости таза.

Первостепенное значение на начальном этапе диагностики рака почки имеет УЗИ. которое при наличии опухоли выявляет деформацию контуров органа, неоднородность эхосигнала из-за присутствия зон некроза и кровоизлияний, резкое поглощение ультразвука самим опухолевым образованием. Под контролем УЗИ выполняют закрытую чрескожную пункционную биопсию почки для забора опухолевого материала для морфологического исследования.

Радионуклидное сканирование и нефросцинтиграфия позволяют обнаружить очаговые изменения, характерные для рака почки. Из-за различного поглощения гамма-частиц нормальной почечной паренхимой и тканью опухоли создается частичный дефект изображения почечной ткани или его полное отсутствие при тотальном поражении.

Экскреторная урография и ренальная ангиография проводятся на заключительном этапе диагностики рака почки. Признаками ракового поражения почечной паренхимы при урографии является увеличение размеров почки, деформация ее контуров, дефект наполнения чашечно-лоханочной системы, отклонение верхнего уретерального отдела; по данным ангиограммы почек — увеличение диаметра и смещение магистральной почечной артерии, беспорядочная избыточная васкуляризация опухолевой ткани, неоднородность тени опухоли при ее некрозе. Почечная ангиография при раке почки помогает дифференцировать истинное новообразование от кисты, выявить небольшую опухоль в корковом слое, наличие метастазов в соседних органах и второй почке, опухолевого тромба в почечной вене.

Рентгеновская КТ или МРТ с контрастным усилением позволяет обнаружить рак почки размером не более 2 см, установить его структуру и локализацию, глубину прорастания паренхимы, инфильтрацию паранефральной клетчатки, опухолевый тромбоз почечной и нижней полой вен. При наличии соответствующих симптомов проводится КТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, костей, легких и головного мозга с целью выявления регионарных и отдаленных метастазов рака почки. Рак почки дифференцируют с солитарной кистой почки. мочекаменной болезнью. гидронефрозом. нефролитиазом, абсцессом и туберкулезом почки. с опухолями надпочечника и внеорганными забрюшинными опухолями.

Лечение рака почки

Оперативное лечение является основным и самым эффективным методом в большинстве случаев рака почки, применяется даже при регионарных и отдаленных метастазах и позволяет увеличить срок выживаемости и качество жизни больных. При раке выполняются удаление почки (радикальная и расширенная нефрэктомия) и резекция почки. Выбор лечебного подхода определяется вариантом рака почки, размером и локализацией опухоли, прогнозируемой выживаемостью больного.

Резекция почки проводится с целью сохранения органа у пациентов с локальной формой рака и размером опухоли менее 4 см в случае: единственной почки, билатерального опухолевого процесса, нарушения функции второй почки. Во время резекции почки выполняют интраоперационное гистологическое исследование ткани с краев операционной раны на предмет глубины опухолевой инвазии. После резекции существует более высокий риск местного рецидива рака почки.

Радикальная нефрэктомия является методом выбора на всех стадиях рака почки. Радикальная нефрэктомия предполагает хирургическое иссечение одним блоком почки и всех ближайших образований: околопочечной жировой клетчатки, почечной фасции, надпочечника и регионарных лимфатических узлов. Удаление надпочечника проводится при расположении опухоли в верхнем полюсе почки или обнаружении в нем патологических изменений. Лимфаденэктомия с гистологическим исследованием удаленных узлов помогает установить стадию рака почки и определить его прогноз. При отсутствии метастазов рака почки в лимфатических узлах (по данным УЗИ, КТ) лимфаденэктомия может не проводиться. Выполнение радикальной нефрэктомии при раке единственной почки требует проведения гемодиализа и последующей трансплантации почки.

При расширенной нефрэктомии иссекаются ткани опухоли, распространившейся на окружающие органы. При врастании опухоли в просвет почечной или нижней полой вен выполняется тромбэктомия; при поражении опухолью сосудистой стенки проводится краевая резекция участка нижней полой вены. В случае распространенного рака почки, кроме нефрэктомии, обязательна хирургическая резекция метастазов в других органах, лимфаденэктомия.

Артериальная эмболизация опухоли может проводиться в качестве предоперационной подготовки для уменьшения кровопотери при нефрэктомии, как паллиативный метод лечения рака почки у неоперабельных больных или для остановки кровотечения при массивной гематурии. В качестве дополнительного к хирургическому (а у неоперабельных больных — основного) лечения рака почки используются консервативные методы: иммунотерапия, химиотерапия, таргетная терапия.

Иммунотерапия назначается для стимуляции противоопухолевого иммунитета при распространенном и рецидивном раке почки. Обычно применяют монотерапию интерлейкином-2 или альфа-интерфероном, а также комбинированную иммунотерапию этими препаратами, что позволяет добиться частичной регрессии опухоли (примерно в 20% случаев), длительной полной ремиссии (в 6 % случаев) у пациентов с раком почки. Результативность иммунотерапии зависит от гистотипа рака почки: она выше при светлоклеточном и смешанном раке и чрезвычайно низка при саркоматоидных опухолях. Иммунотерапия неэффективна при наличии метастазов рака почки в головной мозг.

Таргетная терапия рака почки препаратами сорафениб, сунитиниб, сутент, авастин, нексавар позволяет блокировать фактор роста эндотелия сосудов опухоли (VEGF), что приводит к нарушению ангиогенеза, кровоснабжения и роста опухолевой ткани. Иммунотерапия и таргетная терапия при распространенном раке почки могут назначаться до или после нефрэктомии и резекции метастазов в зависимости от трудноудалимости опухоли и общего состояния здоровья пациента.

Химиотерапия (препаратами винбластин, 5-фторурацил) при метастатическом и рецидивном раке почки дает минимальный результат из-за перекрестной лекарственной резистентности, проводится обычно в сочетании с иммунотерапией. Лучевая терапия в лечении рака почки не дает необходимого эффекта, применяется только при метастазах в другие органы. При распространенном раке почки с прорастанием окружающих структур, обширными метастазами в лимфоузлы забрюшинного пространства, отдаленными метастазами в легкие и кости возможно проведение только паллиативного или симптоматического лечения.

Прогноз рака почки

После проведенного лечения рака почки показано регулярное наблюдение и обследование у онкоуролога. Прогноз рака почки определяется в основном стадией опухолевого процесса. При раннем выявлении опухоли и метастазов рака почки можно надеяться на благоприятный результат лечения: 5-летняя выживаемость больных с Т1 стадией рака почки после нефрэктомии составляет 80-90%. при Т2 стадии 40-50%, при Т3-Т4 стадии прогноз крайне неблагоприятный – 5-20%.

Профилактика рака почки заключается в соблюдении здорового образа жизни, отказе от вредных привычек, своевременном лечение урологических и других заболеваний.

I. Рак или язва? Этот вопрос возникает всегда, когда в желудке встречается более или менее обширное, чаще одиночное изъязвление, и решается подчас с большим трудом. Известны некоторые макроскопические признаки, позволяющие заподозрить злокачественную язву. К этим признакам относятся:
а) неровность краев язвы с подрытостью одного и возвышением и «наползанием» другого края;
б) неправильная форма (амёбоподобная);
в) зернистость слизистой вокруг язвы, утолщения слизистой;
г) края язвы иногда ярко-красного цвета, напоминают по виду сочные грануляции;
д) слизистая вокруг раковой язвы вялая, бледная, рыхлая, кровоточит;
е) дно сравнительно плоское, неглубокое, серого цвета, зернистое;
ж) изъязвления краев язвы;
з) основание злокачественного изъязвления ригидно, а складки слизистой конвергируют к одному из краев.

Окончательно характер язвы диагностируется с помощью прицельной гастробиопсии, причем кусочки ткани надо брать и из края такой язвы, и из дна. Чем многократнее биопсия, тем выше точность диагностики. При отрицательном результате гистологического исследования окончательный диагноз должен быть подтвержден только на операции.

II. Рак или полип? Диагностика полипов желудка эндоскопическим методом безусловно не представляет трудностей, а если сравнить эндоскопический и рентгенологический методы, то первому надо отдать предпочтение. По данным Э. В. Луцевича с соавт. (1977) полипы желудка, выявляемые эндоскопическим методом, более чем в 50% случаев не выявляются при рентгенологическом исследовании.

Фиброгастроскопия позволяет диагностировать даже очень мелкие полипы, не видимые, как правило, на рентгенограммах. Кроме того, цвет полипа и изменения слизистой его верхушки позволяют с большой степенью вероятности заподозрить рак.

Полипозный рак имеет значительные размеры (не менее 2 см), широкое основание, переходящее в окружающую слизистую. На верхушке такого «полипа» могут быть эрозии, кровоизлияния, отек, некроз, т. е. признаки его разрушения. Маленькие размеры полипа, узкое основание, сочность не нарушенной слизистой обычно говорят об аденоматозном полипе.

III. Рак или доброкачественная опухоль? Дифференцировать рак от доброкачественной опухоли приходится редко и диагностика эта не бывает трудной. Основные признаки доброкачественности опухоли - ненарушенная слизистая, перистальтика сохранена, складчатость выражена, цвет слизистой не изменен или, наоборот, резко отличается (например, желтый при ксантоме).

Диагностика рака культи желудка, как правило, не бывает трудной, так как больной обычно попадает к эндоскописту при выраженности клинических симптомов, а, следовательно, и при соответствующей морфологической картине. Само по себе исследование культи желудка производить труднее, чем исследование нерезецированного желудка, так как пространство для исследования и ориентации головки аппарата намного меньше.

В культе желудка чаще развиваются эндофитные раки. Как правило, опухоль исходит или «заканчивается» по линии гастроэнтероанастомоза, имеет характерный вид: с множественными участками разрушенной слизистой, белесоватого цвета, с некрозами и геморрагиями. Тотальное поражение культи желудка не представляет диагностических трудностей. Слизистая безжизненна, вялая, серого цвета, с множественными геморрагиями и «зернисто-папилломатозными» разрастаниями. Складчатости нет. Экзофитные и смешанные раки культи желудка практически ничем не отличаются от таковых в неоперированном желудке.

По нашим наблюдениям, тот рак культи желудка, эндоскопическая диагностика которого не представляет затруднений, как правило иноперабельный. Аналогичные данные приводят и другие авторы [Тронь Е. А. и др., 1977].