Sons cardíacos e sua origem. Componentes do primeiro e segundo tom

Palestra número 10.

Auscultação do coração. Sons cardíacos em norma e patologia.

A escuta (auscultação) de fenômenos sonoros formados durante o trabalho do coração geralmente é realizada usando um estetofonendoscópio. Este método tem uma grande vantagem sobre a escuta direta, pois permite localizar com clareza vários sons e, graças a isso, determinar lugares da formação.

A escuta do paciente deve ser realizada em ambiente aquecido e com instrumento aquecido. Ao trabalhar em uma sala fria ou com uma ferramenta fria, o paciente desenvolve tremores musculares. Nesse caso, surgem muitos sons laterais, o que complica muito a avaliação do quadro auscultatório. Ouvir o paciente é realizado com sua respiração calma. No entanto, em muitas situações, quando o médico capta fenômenos sonoros fracos, ele pede ao paciente que prenda a respiração na fase de expiração máxima. Ao mesmo tempo, o volume dos pulmões contendo ar ao redor do coração diminui, os ruídos respiratórios que ocorrem nos pulmões desaparecem e a imagem sonora do coração batendo é percebida mais facilmente.

Em que posição do corpo o paciente deve ser ouvido? Tudo depende do quadro auscultatório e do estado do paciente. Normalmente, a auscultação é realizada na posição vertical do corpo do paciente (em pé, sentado) ou deitado de costas. Entretanto, muitos fenômenos sonoros, como o atrito pericárdico, são mais bem ouvidos quando o paciente está inclinado para frente ou em posição do lado esquerdo, quando o coração está mais próximo da parede torácica anterior. Se necessário, a ausculta é realizada com respiração profunda com esforço (teste de Valsalva). Em muitos casos, a ausculta cardíaca é repetida após esforço físico. Para isso, o paciente é solicitado a sentar ou deitar, fazer 10-15 abdominais, etc.

Junto com a escuta dos fenômenos sonoros que ocorrem durante o trabalho do coração, a técnica de fonocardiografia é hoje amplamente utilizada. A fonocardiografia é um registro gráfico em uma fita de papel de fenômenos sonoros que ocorrem durante o trabalho do coração, percebidos por um microfone sensível. Os fenômenos sonoros são descritos como oscilações de várias amplitudes e frequências. Simultaneamente ao registro dos fenômenos sonoros, um eletrocardiograma é registrado em uma derivação padrão, geralmente na segunda. Isso é necessário para determinar em qual fase da atividade cardíaca ocorre o som gravado. Atualmente, a fonocardiografia envolve a gravação de sons em 3 a 5 faixas de frequências sonoras diferentes. Ele permite que você documente não apenas o fato da presença de um som específico, mas também sua frequência, forma, amplitude (volume). Com o indiscutível valor diagnóstico da técnica, deve-se levar em consideração que a imagem sonora percebida pelo ouvido às vezes acaba sendo mais informativa do que a gravada graficamente. Em algumas situações, durante a fonocardiografia, a energia sonora é distribuída por 3 a 5 canais gravados e é criptografada como fundo, enquanto uma imagem sonora clara e com significância diagnóstica é determinada pelo ouvido. Portanto, a fonocardiografia, é claro, deve ser atribuída a um método de pesquisa valioso, mas adicional.

Ao ouvir o coração, tons e ruídos são distinguidos. De acordo com a terminologia científica, aqueles fenômenos sonoros que são comumente chamados de tons não merecem esse nome, porque. eles, como os sopros cardíacos, são produzidos por vibrações sonoras irregulares e aperiódicas (os intervalos entre as vibrações de cada tom não são iguais). Nesse sentido, mesmo muitos sopros cardíacos (os chamados musicais) estão muito mais próximos dos tons reais.

Normalmente, fisiologicamente, 2 tons são ouvidos acima do coração. Destes, com o tempo, o 1º corresponde ao início da sístole ventricular - o período das válvulas fechadas. É chamado de tônus ​​sistólico. A segunda corresponde no tempo ao início da diástole do coração e é chamada diastólica.

Origem do primeiro tom complexo. A formação de 1 som cardíaco começa no início da sístole do coração. Como você sabe, começa com a sístole atrial, empurrando o sangue restante para os ventrículos do coração. Este componente é de 1 tom, atrial, silencioso, de baixa amplitude no fonocardiograma, curto. Se nosso ouvido pudesse perceber separadamente sons muito próximos uns dos outros, ouviríamos um tom atrial fraco separado e um tom mais forte formado na fase da sístole ventricular. Mas em condições fisiológicas, percebemos o componente atrial do 1º tom junto com o ventricular. Em condições patológicas, quando os tempos de sístole atrial e ventricular estão mais espaçados do que o habitual, escutamos os componentes atrial e ventricular do 1º tom separadamente.

Na fase de contração assíncrona do coração, o processo de excitação dos ventrículos, cuja pressão ainda está próxima de "0", o processo de contração dos ventrículos cobre todas as fibras miocárdicas e a pressão neles começa a aumentar rapidamente . Neste momento, um longo prazo ventricular ou componente muscular do tônus ​​1. Os ventrículos do coração neste momento da sístole do coração são 2 bolsas completamente fechadas, cujas paredes se tensionam ao redor do sangue que contêm e, devido a isso, oscilam. Todas as partes das paredes vibram e todas dão tom. A partir disso, fica claro que o fechamento completo dos ventrículos do coração de todos os lados é a principal condição para a formação do primeiro tom.

O principal componente de volume do 1º tom cai no momento em que as válvulas de duas e três folhas do coração se fecham. Essas válvulas fecharam, mas as válvulas semilunares ainda não abriram. O tom daquela parte das paredes que é mais capaz de oscilar, ou seja, o tom das válvulas de retalho elástico fino, válvula componente 1 tom, será dominante em volume. Com insuficiência valvar significativa, o tônus ​​do ventrículo correspondente desaparecerá completamente de ouvido.

O primeiro tom não é apenas conduzido pelos ventrículos e válvulas cúspides, mas também ocorre devido à súbita tensão e vibração das paredes da aorta e da artéria pulmonar quando o sangue de seus ventrículos entra nelas. Este componente de 1 tom é chamado vascular. Como isso ocorre já na fase do início do esvaziamento dos ventrículos, o primeiro tom também capta o período do início da expulsão do sangue dos ventrículos.

Assim, 1 som cardíaco consiste em 4 componentes - atrial, muscular, valvular e vascular.

O período de expulsão do sangue dos ventrículos do coração consiste em duas fases - expulsão rápida e lenta do sangue. No final da fase de ejeção lenta, o miocárdio ventricular começa a relaxar e sua diástole começa. A pressão sanguínea nos ventrículos do coração diminui, e o sangue da aorta e da artéria pulmonar corre de volta para os ventrículos do coração. Fecha as válvulas semilunares e surge segunda bulha cardíaca ou diastólica. O primeiro tom é separado do segundo tom por uma pequena pausa, com duração média de cerca de 0,2 segundos. O segundo tom tem dois componentes, ou dois constituintes. A sonoridade principal é válvula o componente formado pelas vibrações das cúspides das valvas semilunares. Após a batida das válvulas semilunares, o sangue corre para as artérias da circulação sistêmica e pulmonar. A pressão na aorta e no tronco pulmonar diminui gradualmente. Todas as quedas de pressão e movimento do sangue na aorta e na artéria pulmonar são acompanhados por vibrações de suas paredes, formando um segundo componente, menos barulhento, de 2 tons - vascular componente.

O tempo desde o início do relaxamento ventricular até o fechamento das valvas semilunares é chamado de período proto-diastólico igual a 0,04 segundos. A pressão sanguínea nos ventrículos neste momento cai para zero. As válvulas de retalho ainda estão fechadas neste momento, o volume de sangue restante nos ventrículos, o comprimento das fibras miocárdicas ainda não mudou. Esse período é chamado um período de relaxamento isométrico igual a 0,08 segundos. Ao final, as cavidades dos ventrículos do coração começam a se expandir, a pressão nelas se torna negativa, menor do que nos átrios. As válvulas de cúspide se abrem e o sangue começa a fluir dos átrios para os ventrículos do coração. Começa período de enchimento dos ventrículos com sangue, com duração de 0,25 segundos. Este período é dividido em 2 fases de enchimento rápido (0,08 segundos) e lento (0,17 segundos) dos ventrículos com sangue.

No início do rápido fluxo de sangue para os ventrículos, devido ao impacto do sangue que entra em suas paredes, terceiro som do coração. É surdo, melhor audível sobre o ápice do coração na posição do paciente do lado esquerdo e segue no início da diástole aproximadamente 0,18 segundos após 2 tons.

Ao final da fase de enchimento lento dos ventrículos com sangue, no chamado período pré-sistólico, com duração de 0,1 segundo, inicia-se a sístole atrial. Vibrações das paredes do coração, causadas pela sístole atrial e fluxo adicional para os ventrículos de sangue empurrado para fora dos átrios, levam ao aparecimento quarto som do coração. Normalmente, um 4º tom de baixa amplitude e baixa frequência nunca é ouvido, mas pode ser determinado na FCG em indivíduos com bradicardia. Na patologia, torna-se alto, de alta amplitude e com taquicardia forma um ritmo de galope.

Com a audição normal do coração, apenas 1 e 2 sons cardíacos são claramente audíveis. 3 e 4 tons normalmente não são audíveis. Isso se deve ao fato de que, em um coração saudável, o sangue que entra nos ventrículos no início da diástole não causa fenômenos sonoros suficientemente altos, e o tom 4 é na verdade o componente inicial do tom 1 e é percebido inseparavelmente do tom 1. O aparecimento de 3 tons pode estar associado a alterações patológicas no músculo cardíaco e sem patologia do próprio coração. O 3 tom fisiológico é ouvido com mais frequência em crianças e adolescentes. Em pessoas com mais de 30 anos, o 3º tom geralmente não é ouvido devido à diminuição da elasticidade do coração. Aparece nos casos em que o tônus ​​do músculo cardíaco diminui, por exemplo, com miocardite, e o sangue que entra nos ventrículos causa a vibração do miocárdio ventricular, que perdeu o tônus ​​e a elasticidade. No entanto, nos casos em que o músculo cardíaco não é afetado pela inflamação, mas simplesmente seu tônus ​​​​diminui, por exemplo, em uma pessoa fisicamente muito treinada - um esquiador ou jogador de futebol de alta categoria esportiva, que está em estado de completo condicionamento físico repouso, assim como em jovens, em pacientes com tônus ​​autonômico prejudicado, o sangue que entra nos ventrículos relaxados do coração pode causar fisiológico 3 tons. O 3º tom fisiológico é melhor ouvido diretamente com o ouvido, sem o uso de um estetoscópio.

O aparecimento da 4ª bulha cardíaca está inequivocamente associado a alterações patológicas no miocárdio - com miocardite, distúrbio de condução no miocárdio.

Lugares para ouvir os sons do coração. Apesar de os sons cardíacos ocorrerem em um espaço limitado, devido à sua força, eles são ouvidos em toda a superfície do coração e até além. Porém, na parede torácica para cada um dos tons, há locais onde eles são mais bem ouvidos, sendo que os sons que ocorrem em outros locais da região cardíaca são os que menos interferem.

Pode-se supor que os locais de melhor escuta dos sons cardíacos correspondem aos pontos de sua ocorrência. No entanto, essa suposição é válida apenas para o tônus ​​da artéria pulmonar. Na realidade, os pontos de melhor escuta das válvulas do coração não coincidem com os pontos de sua projeção na parede torácica. Além da proximidade do local de origem dos sons, a distribuição dos sons ao longo do fluxo sanguíneo, a densidade de aderência à parede torácica da parte do coração em que os sons são formados, desempenha um papel importante. Uma vez que existem 4 aberturas valvulares no coração, existem também 4 locais para ouvir os sons cardíacos e os ruídos que ocorrem no aparelho valvular.

A válvula mitral é projetada na área de fixação da 3ª cartilagem costal esquerda ao esterno, mas uma camada relativamente espessa de tecido pulmonar, caracterizada por baixa condutividade sonora, a proximidade das válvulas semilunares a torna pouco lucrativa para ouvir a válvula mitral, que forma 1 tom, neste local. Primeiro som do coração melhor ouvido no ápice do coração. Isso se explica pelo fato de que na região do ápice do coração colocamos um fonendoscópio naquela parte do tórax, atrás da qual fica o ápice do coração, formado pelo ventrículo esquerdo. O estresse sistólico do ventrículo esquerdo é mais forte que o do ventrículo direito. As cordas da válvula mitral também estão presas na área próxima ao ápice do coração. Portanto, 1 tom é ouvido melhor na área de ajuste do ápice do ventrículo esquerdo ao tórax.

Com a expansão do ventrículo direito e o deslocamento do ventrículo esquerdo posteriormente, 1 tom começa a ser ouvido melhor sobre o ventrículo direito do coração. A válvula tricúspide que gera o primeiro tom está localizada atrás do esterno na linha que liga o local de fixação ao esterno da 3ª cartilagem costal à esquerda e da 5ª cartilagem à direita. No entanto, é melhor audível um pouco abaixo da projeção da valva tricúspide atrioventricular na parede torácica, na extremidade inferior do corpo do esterno, pois neste local o ventrículo direito está diretamente adjacente à parede torácica. Se a parte inferior do esterno estiver um pouco deprimida em um paciente, não é possível colocar firmemente o fonendoscópio no tórax neste local. Neste caso, você deve mover o fonendoscópio ligeiramente para a direita no mesmo nível até que ele se encaixe perfeitamente no peito.

Segundo som do coração melhor ouvido com base no coração. Como o segundo tom é predominantemente valvar, possui 2 pontos de melhor ausculta - no ponto de auscultação das valvas pulmonares e no ponto de auscultação das valvas aórticas.

Os fenômenos sonoros da válvula pulmonar, que formam a 2ª bulha cardíaca, são mais bem ouvidos acima do local da parede torácica, que está localizada mais próxima da boca da artéria pulmonar, ou seja, no segundo espaço intercostal à esquerda do esterno . Aqui, a parte inicial da artéria pulmonar é separada da parede torácica apenas por uma fina borda do pulmão.

As válvulas aórticas são colocadas mais profundamente do que elas, localizadas ligeiramente medialmente e abaixo das válvulas da artéria pulmonar, e até fechadas pelo esterno. O tom gerado pela batida das válvulas aórticas é transmitido ao longo da coluna sanguínea e das paredes da aorta. No 2º espaço intercostal, a aorta está mais próxima da parede torácica. Para avaliar o componente aórtico do tom 2, um fonendoscópio deve ser colocado no segundo espaço intercostal à direita do esterno.

Realizando a ausculta do coração, siga uma certa ordem de escuta. Existem 2 regras (ordens) para auscultação do coração - a regra dos "oito" e a regra do "círculo".

A "regra dos oito" envolve ouvir as válvulas do coração em ordem decrescente da frequência de sua derrota nas lesões reumáticas. Ouça as válvulas cardíacas de acordo com a regra "oito" na seguinte sequência:

1 ponto - o ápice do coração (o ponto de escuta da válvula mitral e do orifício atrioventricular esquerdo),

2º ponto - 2º espaço intercostal na borda direita do esterno (ponto de auscultação da valva aórtica e orifício aórtico),

3 pontos - 2 espaços intercostais na borda esquerda do esterno (o ponto de escuta da válvula da artéria pulmonar e sua boca),

4 pontos - a base do processo xifóide (o ponto de escuta da válvula tricúspide e do orifício atrioventricular direito).

5º ponto de Botkin - Erb - 3º espaço intercostal na borda esquerda do esterno (ponto de auscultação adicional da valva aórtica, correspondente à sua projeção).

Durante a ausculta, de acordo com a regra do "círculo", primeiro ouça as válvulas cardíacas "internas" (mitrais e tricúspides) e depois - as válvulas cardíacas "externas" (artérias aórticas e pulmonares), depois ouça o 5º ponto de Botkin-Erb . Ouça as válvulas cardíacas de acordo com a regra do "círculo" na seguinte sequência:

1 ponto - o topo do coração,

2 pontos - a base do processo xifóide,

3 pontos - 2 espaços intercostais na borda direita do esterno,

4 pontos - 2 espaços intercostais na borda esquerda do esterno,

5 pontos Botkin - Erb - 3º espaço intercostal na borda esquerda do esterno.

Ouvindo os sons do coração determinar a exatidão do ritmo, o número de tons fundamentais, seu timbre, a integridade do som, a proporção de volume de 1 e 2 tons. Quando são detectados tons adicionais, observam-se suas características auscultatórias: relação com as fases do ciclo cardíaco, intensidade e timbre. Para determinar a melodia do coração, deve-se reproduzi-la mentalmente usando a fonação silábica.

Diferença 1 de 2 sons cardíacos. 1 tom é mais longo e ligeiramente inferior a 2 tons. Nos locais de escuta das válvulas de aleta, geralmente é mais forte que 2 tons. O 2º tom, ao contrário, é um pouco mais curto, mais alto e mais forte que o 1º nos locais onde as válvulas semilunares são ouvidas. Na base do coração, os sons cardíacos são melhor transmitidos em sílabas. Bu" = tu" n,

e no estômago Boo" = burro.

Deve-se notar que em algumas pessoas perfeitamente saudáveis, o 2º tom é mais forte que o 1º e nos locais onde os folhetos são auscultados. Às vezes, com atividade arrítmica rápida e, especialmente, irregular do coração, 1 tom pode ser difícil de distinguir do 2º.

Mudança na força dos sons cardíacos.

Os sons cardíacos podem mudar de força, caráter, bifurcar, tons adicionais podem ocorrer e ritmos cardíacos peculiares são formados. As alterações nos tons cardíacos podem depender dos seguintes fatores principais: 1. Alterações na função contrátil dos ventrículos, 2. Alterações nas propriedades físicas das válvulas, 3. Alterações no nível de pressão arterial na aorta e artéria pulmonar, 4. Da não-simultaneidade da ocorrência de componentes individuais, 5. De fatores externos - alterações nas propriedades do meio condutor do som - os pulmões e a parede torácica, o estado dos órgãos adjacentes ao coração.

Sons cardíacos diminuídos. A força dos tons cardíacos é enfraquecida, em primeiro lugar, em pessoas saudáveis ​​com uma parede torácica espessa, com forte desenvolvimento muscular e, especialmente, com desenvolvimento excessivo de tecido adiposo subcutâneo, em pacientes com edema, enfisema subcutâneo na região do coração . O desenvolvimento de enfisema pulmonar é ainda mais importante para o enfraquecimento do volume dos sons cardíacos, uma vez que o tecido pulmonar enfisematoso é caracterizado por baixa condutividade sonora. Com enfisema grave, os sons cardíacos tornam-se quase inaudíveis. Em pacientes com hidrotórax, pneumotórax, hidropericárdio, há também uma diminuição acentuada do volume dos sons cardíacos.

O enfraquecimento dos sons cardíacos pode estar associado não apenas a causas externas, em relação ao coração, mas também a patologia cardíaca. Os sons cardíacos enfraquecem com uma diminuição na velocidade e na força das contrações dos ventrículos do coração devido à fraqueza do miocárdio. Isso pode ser observado em doenças infecciosas graves que ocorrem com alta intoxicação miocárdica, com miocardite, em pacientes com hipertrofia e dilatação dos ventrículos do coração. Como o componente mais alto de qualquer som cardíaco é o componente valvar, se o fechamento de uma ou outra válvula cardíaca for perturbado, o tom que se forma durante a operação da válvula enfraquece acentuadamente, até o completo desaparecimento. Em pacientes com insuficiência das válvulas mitral ou tricúspide, 1 tom agudamente enfraquece. Em pacientes com insuficiência das válvulas da aorta ou artéria pulmonar, observa-se um enfraquecimento do 2º tom. O enfraquecimento da 2ª bulha cardíaca é observado em pacientes com queda da pressão arterial nos grandes ou nos pequenos círculos de circulação sanguínea, quando as válvulas semilunares fecham mais fracamente do que o habitual.

Amplificação de todos os sons cardíacos observado com: 1) uma parede torácica fina, 2) quando o coração está adjacente à parede torácica com uma área maior do que o habitual, por exemplo, com enrugamento dos pulmões, 3) com anemia, quando, devido a uma diminuição no sangue viscosidade, os sons cardíacos tornam-se palmas, agudos, 4) nos casos em que a velocidade e a força da contração miocárdica aumentam, por exemplo, durante o esforço físico, em pacientes com tireotoxicose, com excitação neuropsíquica. Com enchimento insuficiente dos ventrículos com sangue, por exemplo, com estreitamento (estenose) do orifício mitral, orifício da válvula tricúspide, com uma contração extraordinária do coração (com extra-sístole), contrações dos ventrículos do coração que estão mal cheias de sangue ocorrem mais rapidamente do que o habitual. Portanto, nesses pacientes, também é observado um aumento acentuado no tom 1.

Ganhe 2 tons, ou como se costuma dizer, acentuar 2 tons sobre a aorta e a artéria pulmonar, é comum e tem valor diagnóstico significativo. Em crianças e pessoas com idade inferior a 20 anos, o 2º tom sobre a artéria pulmonar é normalmente mais alto do que sobre a aorta. Em pessoas idosas, o 2º tom sobre a aorta torna-se mais alto do que sobre a artéria pulmonar. O fortalecimento do 2º tom acima da aorta, seu acento, é observado com o aumento da pressão arterial. Com o selamento das cúspides da valva aórtica e, principalmente, com a esclerose da própria aorta, o 2º tom atinge considerável força e adquire tonalidade metálica. Da mesma forma, haverá uma ênfase de 2 tons na artéria pulmonar em pacientes com hipertensão pulmonar de qualquer origem - com defeitos cardíacos, com patologia pulmonar aguda ou crônica, variando de pneumonia lobar a enfisema.

divisão de tons. A bifurcação de tons é um fenômeno quando um dos dois tons do coração é decomposto em 2 partes, captados livremente pelo nosso ouvido como sons separados. Se essa lacuna for muito pequena e não for percebida pelo ouvido como sons separados, eles falam de divisão de tom. Todas as transições são possíveis entre a bifurcação do tom e sua divisão, portanto não há distinção clara entre elas.

Bifurcação 2 tons. O fechamento não simultâneo das valvas semilunares é resultado da duração diferente da sístole dos ventrículos esquerdo e direito. A sístole termina quanto mais cedo quanto menos sangue o ventrículo tiver para transferir para a aorta ou artéria pulmonar, mais fácil será preenchê-los e menor será a pressão sanguínea neles.

Acima da base do coração, uma bifurcação de 2 tons pode ocorrer em uma pessoa saudável no final da inspiração e no início da expiração como fenômeno fisiológico. Como fenômeno patológico, a bifurcação é frequentemente observada nos defeitos da valva mitral e, especialmente, na estenose mitral. Esta bifurcação de 2 tons é melhor audível no 3º espaço intercostal do lado esquerdo do esterno. Com estenose da válvula mitral, o ventrículo esquerdo é mal preenchido com sangue na fase diastólica e uma quantidade de sangue menor do que o normal é ejetada para a aorta. Consequentemente, a sístole do ventrículo esquerdo do coração diminui com o tempo em relação ao valor usual. Ao mesmo tempo, esses pacientes apresentam hipertensão pulmonar elevada, o que significa que a sístole do ventrículo direito demora mais do que o normal. Como resultado dessas alterações na hemodinâmica, ocorre o batimento não simultâneo das válvulas da aorta e do tronco pulmonar, ouvido como uma bifurcação de 2 tons. Assim, a bifurcação de 2 tons na aorta e na artéria pulmonar causa as seguintes condições: 1) aumento da pressão em um dos vasos e pressão normal no outro, 2) pressão baixa em um dos vasos e normal no outro, 3) pressão alta em um vaso e baixa no outro, 4) aumento do suprimento sanguíneo em um dos ventrículos, 5) redução do suprimento sanguíneo para um dos ventrículos, 6) aumento do enchimento de um dos ventrículos e redução do enchimento do outro ventrículo do coração.

Bifurcação de 1 tom. É ouvido quando um tom normal é sempre seguido por um tom anormal fraco. Esse fenômeno pode ocorrer em 10% das pessoas saudáveis ​​com ausculta em decúbito dorsal. Como fenômeno patológico, a bifurcação do 1º tom ocorre com esclerose aórtica e com aumento da pressão arterial na circulação sistêmica.

Tom de abertura da válvula mitral. Em pacientes com estenose mitral, com o ritmo correto das contrações cardíacas (sem fibrilação atrial), observa-se um aumento do número de tons cardíacos, assemelhando-se a uma bifurcação de 2 tons, pois o terceiro tom adicional segue rapidamente após a 2ª bulha normal . Este fenômeno é melhor ouvido sobre o ápice do coração. Em pessoas saudáveis, na fase de enchimento rápido dos ventrículos do coração com sangue, os folhetos da válvula mitral são empurrados silenciosamente para o lado pelo sangue. Em pacientes com estenose da valva mitral, no início da fase diástole, quando começa o enchimento rápido dos ventrículos com sangue, os folhetos encurtados e escleróticos da valva mitral formam um diafragma em forma de funil. Eles não podem se abrir livremente e se afastar para as paredes do ventrículo, apertar fortemente sob a pressão do sangue e gerar um tom de abertura da válvula mitral. Neste caso, forma-se uma espécie de ritmo cardíaco de três membros, chamado ritmo de codorna. O primeiro componente deste ritmo de três termos é o primeiro tom. É seguido por um segundo tom no intervalo de tempo usual. Quase imediatamente após o segundo tom, o som da abertura da válvula mtral segue em um curto intervalo. Existe um ritmo que pode ser transmitido por sons Ta-tara, lembrando, na expressão figurativa dos antigos clínicos, o grito de uma codorna "sono - in-ra". Um ritmo de codorna é ouvido com normo ou bradicardia. Somente na ausência de taquicardia de ouvido pode-se distinguir a diferença nos intervalos entre o primeiro - segundo e segundo - terceiro componentes do ritmo de três termos resultante.

ritmo de galope. A bifurcação do primeiro tom às vezes é muito acentuada. A parte separada do tom principal é separada dele por um certo intervalo, claramente percebido pelo ouvido, e é ouvido como um tom independente separado. Um fenômeno semelhante é chamado, mas o ritmo do galope, lembra o barulho dos cascos de um cavalo a galope. Esse ritmo peculiar de três termos aparece no contexto da taquicardia. Os intervalos entre o primeiro - segundo e segundo - terceiro tons são percebidos pelo ouvido como os mesmos, o intervalo entre o terceiro e o primeiro som que o segue da próxima tríade é percebido como um pouco maior. O ritmo emergente pode ser transmitido por sons como ta-ra-ra, ta-ra-ra, ta-ra-ra. O ritmo de galope é melhor definido acima do ápice do coração e em 3-4 espaços intercostais à esquerda do esterno. É melhor ouvido diretamente com o ouvido do que com a ajuda de um estetoscópio. O ritmo do galope se intensifica após um leve esforço físico, quando o paciente passa da posição vertical para a horizontal, bem como no final da inspiração - no início da expiração em uma pessoa que respira lenta e profundamente.

Um terceiro tom adicional com ritmo de galope geralmente soa abafado e curto. Ele pode ser localizado em relação aos tons principais da seguinte forma.

1. 
   Um tom adicional pode ser ouvido durante uma longa pausa mais próxima do primeiro tom. É formado pela separação dos componentes atrial e ventricular do primeiro tom. É chamado de ritmo de galope pré-sistólico.
2. 
   Um tom adicional pode ser ouvido no meio de uma grande pausa do coração, ou seja, no meio da diástole. Está associado ao aparecimento de 3 sons cardíacos e é chamado de ritmo de galope diastólico. A fonocardiografia permitiu distinguir os ritmos de galope protodiastólico (no início da diástole) e mesodiastólico (no meio da diástole). O ritmo de galope proto-diastólico é devido a lesão grave do miocárdio ventricular, na maioria das vezes insuficiência do ventrículo esquerdo previamente hipertrofiado. O aparecimento de um tom adicional na diástole é causado pelo rápido endireitamento do músculo flácido do ventrículo esquerdo quando está cheio de sangue. Esta variante do ritmo de galope pode ocorrer com normo e até mesmo com bradicardia.
3. 
   Um tom adicional pode ser ouvido imediatamente após o primeiro tom. É causada pela excitação e contração simultâneas dos ventrículos esquerdo e direito do coração em caso de distúrbios de condução ao longo das pernas do feixe de His ou ao longo de seus ramos. É chamado de ritmo de galope sistólico.
4. 
   Se, com taquicardia alta, houver 3 e 4 sons cardíacos, um pequeno intervalo entre eles pode levar ao fato de que o ritmo cardíaco de quatro membros registrado no fonocardiograma é percebido pelo ouvido como um ritmo de três membros e um mesodiastólico somado ritmo de galope ocorre (soma de 3 e 4 tons).

Do ponto de vista diagnóstico, o ritmo de galope é um sintoma muito importante de fraqueza cardíaca. De acordo com a expressão figurativa de V.P. Obraztsov "Ritmo de um galope - um grito de socorro do coração". Aparece em pacientes com descompensação cardíaca como resultado de hipertensão arterial de longo prazo, com esclerose do músculo cardíaco no contexto de aterosclerose, infarto do miocárdio. Também é detectado com doença cardíaca valvular, acompanhada de danos ao músculo cardíaco, com infecções graves com danos tóxicos ao miocárdio, por exemplo, com difteria, com miocardite aguda. Normalmente, o aparecimento de um ritmo de galope é um sinal diagnóstico muito desfavorável.

ritmo de pêndulo- Este é um ritmo de dois termos com pausas iguais entre 1 e 2 sons cardíacos. Ocorre devido ao alongamento da sístole dos ventrículos durante sua hipertrofia, com cardioesclerose e miocardite.

Embriocardia chamado ritmo pendular, auscultado com taquicardia. Normalmente, esse ritmo é ouvido no feto. Quando um adulto se desenvolve, a embriocardia é evidência de dano miocárdico grave, principalmente um processo inflamatório.

A realização da ausculta do coração geralmente é realizada sequencialmente: em decúbito dorsal (nas costas), na posição em pé do paciente e também após atividade física (ginástica). Para que os sons respiratórios não interfiram na escuta dos sons de origem cardíaca, antes de ouvir, é necessário convidar o paciente a inspirar, expirar completamente e, em seguida, segurar a respiração na posição de expiração. Esta técnica é especialmente importante para iniciantes no estudo da auscultação.

Auscultação do coração é preferível para produzir de forma medíocre, com estetoscópio. Tendo em vista que os locais individuais de escuta do coração estão localizados a uma distância muito próxima um do outro, a ausculta direta com o ouvido é usada em casos excepcionais para complementar a medíocre. Para uma correta avaliação dos dados auscultatórios, é necessário conhecer os locais de projeção das válvulas cardíacas na parede torácica e os locais de sua melhor escuta, pois as vibrações sonoras dependem não apenas da proximidade do aparelho valvar, mas também da condução dessas vibrações através do fluxo sanguíneo.

A projeção das válvulas no peito:
1. A válvula do tronco pulmonar encontra-se atrás da cartilagem da III costela esquerda próxima ao próprio esterno e parcialmente atrás dele;
2. A válvula aórtica situa-se atrás do esterno diretamente abaixo e mais profundamente do que a abertura do tronco pulmonar;
3. A valva mitral projeta-se no local de fixação ao esterno da cartilagem da IV costela esquerda;
4. A válvula tricúspide fica atrás do esterno quase no meio entre os locais de fixação das cartilagens da V direita e III das costelas esquerdas.
Em pessoas saudáveis, durante a ausculta do coração, dois tons são bem ouvidos: o tom I que ocorre durante o período de sístole é sistólico e o tom II que ocorre durante o período de diástole é diastólico.

Os clínicos iniciantes precisam se acostumar a prestar atenção sistematicamente a todas as características dos fenômenos sonoros e pausas. A primeira tarefa é a definição orientadora do primeiro tom, pois com ele se inicia o ciclo sonoro de contração cardíaca. Então, em ordem sequencial, todos os quatro orifícios do coração são ouvidos.

Locais de escuta:
O tônus ​​da valva mitral é ouvido mais claramente no ápice do coração (1,5 - 2,0 cm medialmente à linha hemiclavicular esquerda), a valva da artéria pulmonar - no II espaço intercostal esquerdo na borda do esterno, o tônus ​​aórtico - no a borda do esterno no II espaço intercostal direito, válvula tricúspide - na base do processo xifóide do esterno; a válvula aórtica também é auscultada no local de fixação das costelas III-IV - o ponto Botkin-Erb (ponto de auscultação V). A escuta das válvulas é realizada na sequência indicada, correspondendo à frequência decrescente de sua derrota.
Para cada pesquisador, é necessário determinar:
1. força ou clareza dos tons;

2. timbre de tons;

3. frequência,

5. presença ou ausência de ruído.

Ao ouvir um coração saudável, dois tons são ouvidos, substituindo-se periodicamente. Iniciando a ausculta do coração pelo topo, ouvimos:

1. som curto e mais forte - primeiro tom,

2. primeira pausa curta,

3. som mais fraco e ainda mais curto - segundo tom

4. segunda pausa, duas vezes mais longa que a primeira.

O primeiro tom, ao contrário do segundo, é um pouco mais longo, mais baixo, mais forte no ápice, mais fraco na base e coincide com a batida do ápice. É mais conveniente para os iniciantes distinguir o primeiro tom do segundo, focando em uma pausa curta, ou seja, guiada pelo fato de que o primeiro tom é ouvido antes dele, ou seja, uma pausa curta segue o primeiro tom . No caso de um ritmo cardíaco frequente, quando não é possível diferenciar claramente os tons, é necessário, durante a escuta, fixar os dedos da mão direita no local do batimento apical (ou na artéria carótida do pescoço). O tom que coincidir com o impulso (ou com o pulso na artéria carótida) será o primeiro. É impossível determinar o primeiro tom pelo pulso na artéria radial, pois este está atrasado em relação à primeira bulha cardíaca.

Primeiro tom É composto por 4 componentes principais:

1. Componente atrial- associada a flutuações no miocárdio atrial. A sístole atrial precede a sístole ventricular, então normalmente esse componente se funde com o primeiro tom, formando sua fase inicial.

2. Componente da válvula- flutuação dos folhetos das valvas atrioventriculares na fase de contração. A magnitude das flutuações dos folhetos dessas válvulas é afetada pela pressão intraventricular, que por sua vez depende da taxa de contração dos ventrículos.

3. Componente muscular - também ocorre durante a contração dos ventrículos e é devido a flutuações miocárdicas.

4. Componente vascular- É formado devido a flutuações nas seções iniciais da aorta e do tronco pulmonar durante o período de expulsão do sangue do coração.

segundo tom, surgindo no início da diástole, é formado por 2 componentes principais:
1. Componente da válvula- bater das cúspides das válvulas aórtica e pulmonar.
2. Componente vascular- flutuação das paredes da aorta e do tronco pulmonar.

Terceiro tom devido a flutuações que aparecem com o rápido relaxamento dos ventrículos, sob a influência do fluxo sanguíneo, saindo dos átrios. Esse tom pode ser ouvido em pessoas saudáveis, principalmente em jovens e adolescentes. É percebido como um som fraco, baixo e abafado no início da diástole após 0,12-0,15 s do início do segundo tom.

quarto tom precede o primeiro tom e depende das flutuações que ocorrem durante a contração atrial. Para crianças e adolescentes, é considerado fisiológico, sua aparência em adultos é patológica.

O terceiro e quarto tons são melhor ouvidos com ausculta direta, são claramente identificados no registro de um fonocardiograma. A detecção desses tons em idosos, via de regra, indica dano miocárdico grave.

Alterações nos sons do coração

Silenciando ambos os tons, observado com uma diminuição da contratilidade do músculo cardíaco, pode ser tanto sob a influência de causas extracardíacas (gordura subcutânea excessiva, anasarca, desenvolvimento significativo das glândulas mamárias em mulheres, desenvolvimento acentuado dos músculos do tórax, enfisema, acúmulo de líquido na cavidade da bolsa do coração: e também como resultado de lesões do próprio coração (miocardite, cardiosclerose, devido à descompensação em várias doenças cardíacas).

Fortalecendo ambos os tons do coração depende de uma série de causas extracardíacas (tórax fino, retração das margens pulmonares, tumores do mediastino posterior) e pode ser observada com tireotoxicose, febre e algumas intoxicações, como a cafeína.

Mais frequentemente, há uma mudança em um dos tons, o que é especialmente importante no diagnóstico de doenças cardíacas.

Enfraquecimento do primeiro tom no ápice do coração é observada com insuficiência valvar mitral e aórtica (devido à ausência de um período de valvas fechadas durante a sístole), com estreitamento do orifício aórtico e com lesões miocárdicas difusas (por distrofia, cardiosclerose, miocardite) com infarto do miocárdio.

Com insuficiência da válvula tricúspide e da válvula do tronco pulmonar, observa-se o enfraquecimento do primeiro tom na base do processo xifóide devido ao enfraquecimento dos componentes musculares e valvares dessas válvulas. O primeiro som enfraquecido na aorta é um dos sinais acústicos característicos da insuficiência da válvula semilunar aórtica. Isso ocorre devido ao aumento da pressão intraventricular acima do nível do átrio esquerdo no final da diástole, o que contribui para um fechamento mais precoce da valva mitral e limita a amplitude de movimento de suas valvas.

Ampliação do primeiro tom(tom de palmas) no ápice do coração é observado com diminuição do enchimento do ventrículo esquerdo com sangue durante a diástole e é um dos sinais característicos de estenose do orifício atrioventricular esquerdo. O motivo de seu fortalecimento é a compactação dos folhetos da valva mitral devido às suas alterações fibróticas. Essas características estruturais da válvula determinam a mudança nas características de amplitude de frequência do primeiro tom. Tecidos densos são conhecidos por gerar sons de frequência mais alta. O primeiro tom ("tom de canhão de Strazhesko") é especialmente alto com bloqueio atrioventricular completo do coração, quando há uma contração simultânea dos átrios e ventrículos. O fortalecimento do primeiro tom na base do processo xifóide é observado com estenose do orifício atrioventricular direito; também pode ser observada com taquicardia e extra-sístole.

Enfraquecimento do segundo tom acima da valva aórtica observa-se com sua insuficiência ou devido à destruição parcial ou completa das cúspides da valva aórtica (no segundo caso, o tom II pode estar completamente ausente), ou com sua compactação cicatricial. O enfraquecimento do segundo tom na artéria pulmonar é observado com insuficiência de sua válvula (o que é extremamente raro) e com diminuição da pressão na circulação pulmonar.

Ampliação do segundo tom na aorta é observado com um aumento da pressão na circulação sistêmica em doenças acompanhadas de hipertensão arterial (hipertensão, glomerulonefrite, doença renal policística, etc.). Um segundo tom acentuadamente aumentado (clangor) é observado na mesaortite sifilítica. Um aumento no segundo tom da artéria pulmonar é verificado com um aumento da pressão na circulação pulmonar (doença cardíaca mitral), dificuldade na circulação sanguínea nos pulmões (enfisema pulmonar, pneumosclerose). Se esse tom for mais alto sobre a aorta, eles falam sobre o acento do segundo tom na aorta, se for mais alto sobre o tronco pulmonar, eles falam sobre o acento do tom II na artéria pulmonar.

Bifurcação dos sons cardíacos.

Sons cardíacos, termos t vários componentes são percebidos como um único som. Em algumas condições fisiológicas e patológicas, não há sincronismo no som dos componentes que participam da formação de um determinado tom. Há um tom dividido.

A bifurcação de tons é a seleção dos componentes que compõem o tom. Estes últimos se sucedem em intervalos curtos (após 0,036 s ou mais). O mecanismo de bifurcação de tons é devido ao assincronismo na atividade das metades direita e esquerda do coração: o fechamento não simultâneo das válvulas atrioventriculares leva a uma bifurcação do primeiro tom, válvulas semilunares - a uma bifurcação do segundo tom . A bifurcação de tons pode ser fisiológica e patológica. Bifurcação fisiológica (divisão) do tom I ocorre quando as valvas atrioventriculares se fecham de forma assíncrona. Isso pode ocorrer durante uma expiração profunda, quando, devido ao aumento da pressão na circulação pulmonar, o sangue entra no átrio esquerdo com maior força e impede o fechamento da válvula mitral a tempo.

Tom de divisão II fisiológico Manifesta-se em conexão com várias fases da respiração, pois ao inspirar e expirar, o enchimento sanguíneo dos ventrículos esquerdo e direito muda e, consequentemente, a duração de sua sístole e o tempo de fechamento das válvulas correspondentes. A bifurcação do segundo tom é especialmente bem detectada durante a ausculta da artéria pulmonar. A bifurcação fisiológica do tônus ​​II não é permanente (bifurcação não fixa), está intimamente relacionada ao mecanismo normal da respiração (diminui ou desaparece durante a inspiração), enquanto o intervalo entre os componentes aórtico e pulmonar é de 0,04-0. Obs.

Bifurcação patológica de tons pode ser devido aos seguintes fatores:

1. Hemodinâmica (aumento do volume sistólico de um dos ventrículos, aumento da pressão diastólica em um dos ventrículos, aumento da pressão diastólica em um dos vasos);

2. Violação da condução intraventricular (bloqueio das pernas do feixe de His);

3. Enfraquecimento da função contrátil do miocárdio;

4. Extrassístole ventricular.

Bifurcação patológica do tom de eu pode estar em violação da condução intraventricular (ao longo das pernas do feixe de His) devido a um atraso na próxima contração de um dos ventrículos.

Bifurcação patológica O tom II é observado na hipertensão arterial, com estenose do orifício aórtico, quando os retalhos da valva aórtica fecham-se mais tarde que a valva pulmonar; no caso de aumento da pressão na circulação pulmonar (com enfisema, estenose mitral, etc.), quando, pelo contrário, a válvula do tronco pulmonar fica para trás.

Da bifurcação de tons é necessário distinguir a aparência tons adicionais.

Esses incluem tom de abertura da válvula mitral, auscultado durante o estreitamento do orifício atrioventricular esquerdo.O mecanismo de sua ocorrência está associado a uma súbita tensão das cúspides valvares esclerosadas, incapazes de se mover completamente para as paredes do ventrículo durante a passagem do sangue do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo. O tom de abertura da valva mitral ocorre imediatamente após o tom II após 0,07-0,13s, durante o período da diástole. É melhor ouvido no ápice, combinado com outros sinais auscultatórios de estenose mitral. Em geral, um terceiro som de abertura da valva mitral adicional, combinado com uma primeira bulha cardíaca alta (palmas) e uma segunda bulha cardíaca, formam um ritmo de três termos semelhante a um grito de codorna, - ritmo de codorna.

O ritmo de três termos também inclui ritmo galope lembra o andar de um cavalo a galope. Há ritmo de galope pré-sistólico, que é causado por uma bulha cardíaca IV patológica e um ritmo de galope de somação, cuja ocorrência está associada à imposição de tons III e IV; um tom adicional com esse ritmo geralmente é ouvido no meio da diástole. Um ritmo de galope é ouvido em lesão miocárdica grave (infarto do miocárdio, miocardite, nefrite crônica, hipertensão, etc.).

Com taquicardia grave, há um encurtamento da pausa diastólica para o tamanho da sistólica. No topo de I e II, os tons tornam-se quase idênticos em sonoridade, o que serviu de base para chamar tal imagem auscultatória ritmo de pêndulo ou, semelhante ao batimento cardíaco fetal, embriocardia. Isso pode ser observado na insuficiência cardíaca aguda, taquicardia paroxística, febre alta, etc.

Sopros cardíacos

Os ruídos podem ocorrer tanto dentro do coração (intracardíaco) quanto fora dele (extracardíaco).

Os principais mecanismos para a formação de sopros intracardíacos são alterações no tamanho das aberturas do coração e alterações na velocidade do fluxo sanguíneo. Sua ocorrência pode depender das propriedades reológicas do sangue e, às vezes, das irregularidades das válvulas endocárdicas, bem como do estado da íntima dos vasos.

Os sopros intracardíacos são classificados em orgânico, que são causadas por alterações anatômicas nas aberturas e aparelhos valvares (malformações adquiridas e congênitas) e inorgânico ou funcional, decorrente de válvulas anatomicamente intactas e associada a alterações na atividade do coração, com diminuição da viscosidade sanguínea

Uma posição intermediária entre os sopros orgânicos e funcionais é ocupada por sopros de insuficiência muscular relativa das válvulas. Ruído relativo de insuficiência da válvula ocorre durante a dilatação dos ventrículos e, consequentemente, a expansão do orifício atrioventricular e, portanto, mesmo uma válvula inalterada não pode fechá-lo completamente. Com a melhora da contratilidade miocárdica, o ruído pode desaparecer. Um mecanismo semelhante ocorre em violação do tom dos músculos papilares.

De acordo com o tempo de aparecimento do ruído em relação às fases da atividade cardíaca, distinguem-se os sopros cardíacos sistólico e diastólico.

Os sopros sistólicos são ouvidos entre os tons I e D (em uma pausa curta) e os sopros diastólicos - entre P e o tom I seguinte (em uma pausa longa). O ruído pode ocupar toda a pausa ou apenas parte dela. Pela origem hemodinâmica distinguem-se sopros de ejeção e sopros de regurgitação.

Os sopros sistólicos podem ser orgânicos e funcionais e geralmente são mais fortes do que os sopros diastólicos em intensidade.

Sopro sistólico Ocorre quando o sangue encontra um obstáculo em seu caminho. É dividido em dois tipos principais:

1. Sopro de ejeção sistólica(com estenose da boca da aorta ou tronco pulmonar: uma vez que durante a expulsão do sangue dos ventrículos, ocorre um estreitamento do vaso no caminho do fluxo sanguíneo);

2. Sopro sistólico de regurgitação(no caso de insuficiência das valvas mitral ou tricúspide; nestes casos, na sístole dos ventrículos, o sangue vai não só para a aorta e tronco pulmonar, mas também volta para os átrios através de um orifício atrioventricular incompletamente coberto.) Diastólica sopro ocorre tanto com estenose dos orifícios atrioventriculares, pois durante a diástole há um estreitamento no trajeto do fluxo sanguíneo dos átrios para os ventrículos, quanto em caso de insuficiência da válvula aórtica ou da válvula pulmonar - devido ao fluxo reverso do sangue dos vasos para os ventrículos na fase de diástole.

De acordo com suas propriedades, os ruídos são distinguidos:

1. por timbre (suave, soprado; ou áspero, raspado, serrado);

2. por duração (curta e longa),

3. por volume (silencioso e alto);

4. pela intensidade na dinâmica (ruído decrescente ou crescente);

LOCAIS DE MELHOR CONDUTIVIDADE DE ESCUTA E RUÍDO:

Os ruídos são ouvidos não apenas nos locais clássicos de ouvir tons, mas também a alguma distância deles, especialmente ao longo do caminho do fluxo sanguíneo. Com estenose aórtica o sopro é conduzido para a carótida e outras artérias principais e é até mesmo ouvido nas costas ao nível das vértebras torácicas I-III. Sopro de insuficiência da valva aórtica realizado, pelo contrário, para o ventrículo, i.e. para a esquerda para baixo, e o local de escuta passa ao longo dessa linha até o esterno, até sua borda esquerda, no local de fixação da terceira cartilagem costal. Nos estágios iniciais de dano às válvulas aórticas, por exemplo, com endocardite reumática, um sopro diastólico suave, como regra, não é ouvido no local usual (o segundo espaço intercostal à direita), mas apenas na borda esquerda do esterno no terceiro ou quarto espaço intercostal - no chamado quinto ponto. Ruído devido à insuficiência da válvula bicúspide transportado até o segundo espaço intercostal ou à esquerda até a axila. Com insuficiência septal ventricular o ruído se espalha pelo esterno da esquerda para a direita.

Todos os ruídos de condução perdem força proporcionalmente ao quadrado da distância; esta circunstância ajuda a compreender a sua localização. Na presença de insuficiência valvar mitral e estenose do orifício aórtico, nós, indo do topo ao longo da linha que liga os locais de sua escuta, ouviremos primeiro um ruído decrescente de insuficiência moral e depois um ruído crescente de estenose aórtica. O barulho só presistolichesky em um mitralny stenosis tem o alcance muito pequeno da distribuição; às vezes é auscultado em uma área muito limitada.

Os sopros sistólicos de origem aórtica (estreitamento da boca, irregularidades da parede aórtica, etc.) são bem audíveis na fossa supraesternal. Com uma expansão significativa do átrio esquerdo, o sopro sistólico da insuficiência mitral às vezes é ouvido à esquerda da coluna ao nível das vértebras torácicas VI-VII.

sopros diastólicos ,

dependendo de qual parte da diástode ocorre, eles são divididos em protodiastólico (no início da diástole, protos grego - o primeiro), mesodiastólico (ocupando apenas o meio da diástole, mesos grego - meio) e pré-sistólico ou telediastólico (no final da diástole, aumentando para ruído do primeiro tom, grego telos - fim). A grande maioria dos sopros diastólicos são orgânicos. Somente em alguns casos eles podem ser ouvidos sem a presença de danos orgânicos nas válvulas e orifícios.

Sopros diastólicos funcionais.

Existem pré-sistólicas funcionais barulho de pedra quando, na insuficiência da valva aórtica, a onda reversa de sangue levanta o folheto da valva moral, estreitando o orifício atrioventricular esquerdo, criando assim estenose mitral relativa. mesodiastólico Barulho de Coombs pode ocorrer no início de um ataque de reumatismo devido ao edema do orifício atrioventricular esquerdo e à ocorrência de sua estenose relativa. Ao remover a fase exsudativa, o ruído pode desaparecer. Barulho Graham-Silencioso pode ser determinada na diástole sobre a artéria pulmonar, quando a estagnação no pequeno círculo causa estiramento e expansão da artéria pulmonar e, portanto, há uma insuficiência relativa de sua válvula.

Na presença de ruído, é necessário determinar sua relação com as fases da atividade cardíaca (sistólica ou diastólica), para esclarecer o local de sua melhor escuta (epicentro), condutividade, força, variabilidade e caráter.

Características dos sopros em alguns defeitos cardíacos.

insuficiência da válvula mitral caracterizada pela presença de um sopro sistólico no ápice do coração, que é audível junto com um tom I enfraquecido ou em vez dele, diminui no final da sístole, é bastante agudo, áspero, bem conduzido na axila, melhor audível na posição do paciente do lado esquerdo.

No estenose do orifício atrioventricular esquerdo o ruído ocorre na mesodiástole, é de natureza crescente (crescendo) é ouvido no ápice, não é conduzido em nenhum lugar. Muitas vezes termina com um tom de palmas I. É melhor definido na posição do paciente do lado esquerdo. O barulho de Presistolichesky, aplausos I tom e "duplo" II-nd dão uma melodia típica da estenose mitralny.

No insuficiência valvar aórtica O sopro diastólico inicia-se imediatamente após o tom II, na protodiástole, diminuindo gradativamente em direção ao seu final (decrescendo), melhor audível no ponto 5, menos pronunciado no 2º espaço intercostal à direita do esterno, realizado no ápice do coração, o o sopro é suave, melhor ouvido durante a retenção da respiração após a respiração profunda. É melhor ouvido na posição de pé do paciente, especialmente quando o tronco está inclinado para frente.

Em casos estenose aortica sopro sistólico é ouvido no segundo espaço intercostal à direita na borda do esterno. É muito agudo, áspero, abafa o tom I, é auscultado durante toda a sístole e é mais condutivo, bem auscultado nos vasos do pescoço, nas costas ao longo da coluna.

No insuficiência da válvula tricúspide O som máximo do ruído é determinado na base do processo xifóide do esterno. Com lesão valvar orgânica, o sopro sistólico é áspero, claro, e com insuficiência valvar relativa, é mais suave, soprando.

Dos defeitos mais raros, nos quais se determina o sopro sistólico, indicam estenose do orifício da artéria pulmonar(o máximo de sua sondagem é no segundo espaço intercostal à esquerda do esterno, é realizado na clavícula esquerda e na metade esquerda do pescoço); fenda do ducto de Botallian(sopro sistólico-diastólico em 3-4 espaços intercostais); defeito do Septo ventricular(no 4º espaço intercostal, um pouco para fora da borda esquerda do esterno, é realizado na forma de "raios de roda" - do epicentro do ruído em um círculo, alto, agudo no timbre).

Sopros extracardíacos (extracardíacos).

Os ruídos podem ocorrer não apenas dentro do coração, mas também fora dele, em sincronia com as contrações cardíacas. Distinguir entre sopro pericárdico ou sopro de fricção pericárdica e sopro de fricção pleuropericárdico.

Sopro pericárdicoé ouvido principalmente devido a fenômenos inflamatórios no pericárdio, no infarto do miocárdio, na tuberculose com deposição de fibrina, etc. O ruído de fricção pericárdica é caracterizado por:

1. Ou é pouco perceptível, ou muito áspero, com ausculta direta às vezes até causa desconforto, pois é ouvido diretamente sob o ouvido,

2. O ruído está associado às fases da atividade cardíaca, mas não exatamente: vai da sístole à diástole e vice-versa (na sístole costuma ser mais forte);

3. Quase nunca irradia,

4. Variável em local e horário;

5. Ao se inclinar para a frente, ao ficar de quatro e ao pressionar com um estetoscópio, o ruído aumenta.

Juntamente com o sopro pericárdico, distingue-se o falso sopro de fricção pericárdico (pleuropericárdico), associado à pleurisia seca de partes da pleura adjacentes ao coração, principalmente à esquerda. As contrações do coração, aumentando o contato do pericárdio e da pleura, contribuem para o aparecimento do ruído de fricção. A diferença do sopro pericárdico verdadeiro é que ele é ouvido apenas com respiração profunda, intensificado durante a inspiração e localizado principalmente na borda esquerda do coração.

Sopros cardiopulmonares surgem para as partes dos pulmões adjacentes ao coração, endireitando-se durante a sístole devido à diminuição do volume do coração. O ar, penetrando nesta parte dos pulmões, produz um ruído vesicular na natureza ("respiração vesicular") e sistólico no tempo.

Auscultação de artérias e veias.

Em uma pessoa saudável, você pode ouvir tons em artérias de tamanho médio (carótida, subclávia, femoral, etc.). Como no coração, dois tons são frequentemente ouvidos neles. As artérias são palpadas preliminarmente, em seguida é colocado um funil de estetoscópio, tentando não comprimir o vaso, evitando a ocorrência de ruído estenótico.

Normalmente, dois tons (sistólico e diastólico) são ouvidos nas artérias carótida e subclávia. Na artéria femoral, apenas o primeiro tom sistólico pode ser ouvido. Em ambos os casos, o primeiro tom é parcialmente com fio, parcialmente formado no local da ausculta. O segundo tom é completamente conduzido pelas válvulas semilunares.

A artéria carótida é ouvida no nível da laringe por dentro m. Stemo-cleido-mastoidei e subclávia - em seu lado externo, imediatamente acima da clavícula ou abaixo da clavícula em seu terço externo. Ouvir outras artérias não dá tons.

Em caso de insuficiência da válvula aórtica com pulso rápido pronunciado (pulsus celer), os tons também podem ser ouvidos acima das artérias, onde geralmente não são ouvidos - acima da aorta abdominal, artérias braquiais e radiais. Sobre a artéria femoral com esse defeito, às vezes são ouvidos dois tons ( Traube duplo tom), devido a flutuações acentuadas da parede vascular tanto na fase de sístole quanto na diástole. Além disso, tons nas artérias periféricas podem ocorrer com hipertrofia ventricular esquerda pronunciada e tireotoxicose devido ao aumento da pulsação vascular.

Ruídos também podem ser ouvidos acima das artérias. Isso é observado nos seguintes casos:

1. Fluxo sanguíneo com fio na estenose aórtica, aterosclerose com alterações da íntima e aneurismas;

2. Sistólica, associada à diminuição da viscosidade do sangue e aumento da velocidade do fluxo sanguíneo (com anemia, febre, tireotoxicose;

3. Local - quando a artéria é comprimida do lado de fora (por exemplo, por pontos pleurais ao redor da artéria subclávia), sua estenose esclerótica ou, inversamente, com seu aneurisma;

4. em caso de insuficiência da válvula aórtica na artéria femoral com uma leve compressão da mesma, ouve-se ruído duplo Vinogradov-Durozier, na primeira fase causada por um estetoscópio apertado, na segunda, provavelmente por um fluxo reverso de sangue.

Ao ouvir as veias, eles usam exclusivamente a ausculta do bulbo da veia jugular acima da clavícula, mais frequentemente à direita. O estetoscópio deve ser colocado com muito cuidado para evitar ruídos de compressão. Com uma diminuição da viscosidade do sangue, devido ao aumento do fluxo sanguíneo em pacientes com anemia, o ruído é ouvido aqui, continuamente, quase independentemente das contrações cardíacas. Por natureza é musical e baixo e é chamado de "o barulho do topo". Este ruído é ouvido melhor ao virar a cabeça na direção oposta. Este ruído não tem valor diagnóstico particular, especialmente porque raramente pode ser observado em pessoas saudáveis.

Em conclusão, deve-se notar que, para ouvir o coração, é preciso aprender a ouvi-lo. Primeiro, é necessário ouvir repetidamente pessoas saudáveis ​​​​com uma frequência cardíaca lenta, depois - com taquicardia, então - com fibrilação atrial, estabelecendo a tarefa de distinguir tons. Gradualmente, à medida que a experiência é adquirida, o método analítico de estudar a melodia do coração deve ser substituído por um sintético, quando a totalidade dos sintomas sonoros disto ou daquilo. outro defeito é percebido como um todo, o que agiliza o processo de diagnóstico. No entanto, em casos complexos, deve-se tentar combinar essas duas abordagens ao estudo dos fenômenos acústicos do coração. Para médicos iniciantes, uma descrição verbal detalhada da melodia do coração de cada paciente, produzida em uma determinada sequência, repetindo a sequência da ausculta, é considerada muito útil. A descrição deve incluir uma descrição dos sons cardíacos em todos os pontos de escuta, bem como as principais propriedades do ruído. É aconselhável usar a representação gráfica da melodia do coração usada em clínicas. Ambos os métodos visam cultivar o hábito da ausculta sistemática.

A auto-educação da auscultação deve ser praticada com teimosia, sem se incomodar com as inevitáveis ​​falhas a princípio. Deve-se lembrar que "o período de aprendizagem da auscultação dura a vida inteira".

Os primeiros fonendoscópios eram folhas de papel dobradas em um tubo ou varas de bambu ocas, e muitos médicos usavam apenas seu próprio órgão auditivo. Mas todos queriam ouvir o que estava acontecendo dentro do corpo humano, principalmente quando se trata de um órgão tão importante como o coração.

Os sons cardíacos são sons que são formados durante a contração das paredes do miocárdio. Normalmente, uma pessoa saudável tem dois tons, que podem ser acompanhados por sons adicionais, dependendo de qual processo patológico se desenvolve. Um médico de qualquer especialidade deve ser capaz de ouvir esses sons e interpretá-los.

Ciclo cardíaco

O coração bate a uma taxa de sessenta a oitenta batimentos por minuto. Isso, é claro, é um valor médio, mas noventa por cento das pessoas no planeta se enquadram nele, o que significa que você pode considerá-lo a norma. Cada batimento consiste em dois componentes alternados: sístole e diástole. A bulha cardíaca sistólica, por sua vez, é dividida em atrial e ventricular. Com o tempo, leva 0,8 segundos, mas o coração tem tempo para se contrair e relaxar.

Sístole

Como mencionado acima, existem dois componentes envolvidos. Primeiro, há a sístole atrial: suas paredes se contraem, o sangue entra nos ventrículos sob pressão e as abas das válvulas se fecham. É o som de válvulas se fechando que é ouvido através do estetoscópio. Todo esse processo leva 0,1 segundos.

Depois vem a sístole dos ventrículos, que é um trabalho muito mais complexo do que acontece com os átrios. Primeiro, observe que o processo dura três vezes mais - 0,33 segundos.

O primeiro período é a tensão dos ventrículos. Inclui fases de contrações assíncronas e isométricas. Tudo começa com o fato de que o impulso eclético se espalha pelo miocárdio, excita as fibras musculares individuais e faz com que elas se contraiam espontaneamente. Por causa disso, a forma do coração muda. Devido a isso, as válvulas atrioventriculares fecham firmemente, aumentando a pressão. Então há uma forte contração dos ventrículos, e o sangue entra na aorta ou artéria pulmonar. Essas duas fases levam 0,08 segundos e, nos 0,25 segundos restantes, o sangue entra nos grandes vasos.

Diástole

Aqui, também, nem tudo é tão simples como pode parecer à primeira vista. O relaxamento dos ventrículos dura 0,37 segundos e ocorre em três etapas:

1. Proto-diastólico: depois que o sangue deixa o coração, a pressão em suas cavidades diminui e as válvulas que levam aos grandes vasos se fecham.
2. Relaxamento isométrico: os músculos continuam a relaxar, a pressão cai ainda mais e se equaliza com a atrial. Isso abre as válvulas atrioventriculares e o sangue dos átrios entra nos ventrículos.
3. Enchimento dos ventrículos: o fluido enche os ventrículos inferiores ao longo do gradiente de pressão. Quando a pressão se equaliza, o fluxo sanguíneo diminui gradualmente e depois para.

Então o ciclo se repete novamente, começando com a sístole. Sua duração é sempre a mesma, mas a diástole pode ser encurtada ou alongada dependendo da velocidade do batimento cardíaco.

O mecanismo de formação do tom I

Não importa o quão estranho possa parecer, mas 1 som cardíaco consiste em quatro componentes:

1. Valve - ele é o líder na formação do som. Na verdade, são flutuações das cúspides das valvas atrioventriculares no final da sístole ventricular.
2. Muscular - movimentos oscilatórios das paredes dos ventrículos durante a contração.
3. Vascular - alongamento das paredes no momento em que o sangue entra nelas sob pressão.
4. Atrial - sístole atrial. Este é o início imediato do primeiro tom.

O mecanismo de formação de II tom e tons adicionais

Assim, a 2ª bulha cardíaca inclui apenas dois componentes: valvular e vascular. O primeiro é o som que surge dos golpes de sangue nas válvulas das artias e do tronco pulmonar no momento em que ainda estão fechadas. O segundo, ou seja, o componente vascular, são os movimentos das paredes dos grandes vasos quando as válvulas finalmente se abrem.

Além dos dois principais, existem também 3 e 4 tons.

O terceiro tom são as flutuações do miocárdio ventricular durante a diástole, quando o sangue drena passivamente para uma área de menor pressão.

O quarto tom aparece no final da sístole e está associado ao final da expulsão do sangue dos átrios.

Características do primeiro tom

Os sons cardíacos dependem de muitas causas, tanto intra como extracardíacas. A sonoridade de 1 tom depende do estado objetivo do miocárdio. Assim, em primeiro lugar, o volume é fornecido pelo fechamento apertado das válvulas cardíacas e pela velocidade com que os ventrículos se contraem. Características como a densidade das cúspides das válvulas atrioventriculares, bem como sua posição na cavidade do coração, são consideradas secundárias.

É melhor ouvir a primeira bulha cardíaca em seu ápice - no 4º-5º espaço intercostal à esquerda do esterno. Para coordenadas mais precisas, é necessário percutir o tórax nesta área e definir claramente os limites da macicez cardíaca.

Tom característico II

Para ouvi-lo, você precisa colocar a campânula do estetoscópio sobre a base do coração. Este ponto está localizado ligeiramente à direita do processo xifóide do esterno.

O volume e a clareza do segundo tom também dependem de quão firmemente as válvulas se fecham, só que agora semilunares. Além disso, a velocidade de seu trabalho, ou seja, o fechamento e oscilação dos tirantes, afeta o som reproduzido. E qualidades adicionais são a densidade de todas as estruturas envolvidas na formação do tônus, bem como a posição das válvulas durante a expulsão do sangue do coração.

Regras para ouvir os sons do coração

O som do coração é provavelmente o mais pacífico do mundo, depois do ruído branco. Os cientistas têm uma hipótese de que é ele quem ouve a criança no período pré-natal. Mas para identificar danos ao coração, apenas ouvir como ele bate não é suficiente.

Antes de tudo, você precisa fazer a auscultação em uma sala silenciosa e quente. A postura da pessoa examinada depende de qual válvula precisa ser escutada com mais atenção. Esta pode ser uma posição deitada do lado esquerdo, na vertical, mas com o corpo inclinado para a frente, do lado direito, etc.

O paciente deve respirar raramente e superficialmente e, a pedido do médico, prender a respiração. Para entender claramente onde está a sístole e onde está a diástole, o médico deve, paralelamente à escuta, palpar a artéria carótida, cujo pulso coincide completamente com a fase sistólica.

Ordem de auscultação do coração

Após uma determinação preliminar de embotamento cardíaco absoluto e relativo, o médico ouve os sons do coração. Começa, via de regra, a partir do topo do órgão. A válvula mitral é claramente audível. Em seguida, eles passam para as válvulas das artérias principais. Primeiro, para a aorta - no segundo espaço intercostal à direita do esterno, depois para a artéria pulmonar - no mesmo nível, apenas à esquerda.

O quarto ponto a ser ouvido é a base do coração. Ele está localizado na base, mas pode se mover para os lados. Portanto, o médico deve verificar qual é a forma do coração e o eixo elétrico para ouvir com precisão

A auscultação é concluída no ponto Botkin-Erb. Aqui você pode ouvir Ela está no quarto espaço intercostal no lado esquerdo do esterno.

Tons adicionais

O som do coração nem sempre se assemelha a cliques rítmicos. Às vezes, com mais frequência do que gostaríamos, assume formas bizarras. Os médicos aprenderam a identificar alguns deles apenas ouvindo. Esses incluem:

Clique da válvula mitral. Pode ser ouvido próximo ao ápice do coração, está associado a alterações orgânicas nos folhetos valvares e aparece apenas na cardiopatia adquirida.

Clique sistólico. Outro tipo de doença da válvula mitral. Nesse caso, suas válvulas não fecham firmemente e, por assim dizer, giram para fora durante a sístole.

Perekardton. Encontrado na pericardite adesiva. Associado ao alongamento excessivo dos ventrículos devido à amarração formada no seu interior.

Codorna de ritmo. Ocorre com estenose mitral, manifestada por um aumento do primeiro tom, um acento do segundo tom na artéria pulmonar e um clique da válvula mitral.

ritmo de galope. A razão de sua aparência é uma diminuição do tônus ​​miocárdico, aparece no contexto da taquicardia.

Causas extracardíacas de amplificação e enfraquecimento de tons

O coração bate no corpo ao longo da vida, sem interrupção e descanso. Assim, quando se desgasta, aparecem estranhos nos sons medidos de seu trabalho. As razões para isso podem estar diretamente relacionadas a danos ao coração ou não dependem disso.

Tons de fortalecimento contribuem para:

Caquexia, anorexia, parede torácica fina;

Atelectasia do pulmão ou parte dele;

Tumor no mediastino posterior, movendo o pulmão;

Infiltração dos lobos inferiores dos pulmões;

Bolhas nos pulmões.

Sons cardíacos diminuídos:

Peso excessivo;

O desenvolvimento dos músculos da parede torácica;

Enfisema subcutâneo;

A presença de líquido na cavidade torácica;

Causas intracardíacas de amplificação e enfraquecimento dos sons cardíacos

Os sons cardíacos são claros e rítmicos quando a pessoa está em repouso ou dormindo. Se ele começou a se mover, por exemplo, subiu as escadas para o consultório do médico, isso pode causar um aumento no som cardíaco. Além disso, uma aceleração do pulso pode ser causada por anemia, doenças do sistema endócrino, etc.

Um som cardíaco abafado é ouvido com defeitos cardíacos adquiridos, como estenose mitral ou aórtica, insuficiência valvar. A estenose aórtica contribui para as divisões próximas ao coração: a parte ascendente, o arco, a parte descendente. Os sons cardíacos abafados estão associados ao aumento da massa miocárdica, bem como a doenças inflamatórias do músculo cardíaco, levando à distrofia ou esclerose.

Sopros cardíacos

Além dos tons, o médico pode ouvir outros sons, os chamados ruídos. Eles são formados a partir da turbulência do fluxo de sangue que passa pelas cavidades do coração. Normalmente, eles não deveriam ser. Todo o ruído pode ser dividido em orgânico e funcional.

1. As orgânicas aparecem quando ocorrem alterações anatômicas e irreversíveis no sistema valvar do órgão.
2. Os ruídos funcionais estão associados a inervação ou nutrição prejudicada dos músculos papilares, aumento da frequência cardíaca e velocidade do fluxo sanguíneo e diminuição da sua viscosidade.

Os murmúrios podem acompanhar os sons cardíacos ou podem ser independentes deles. Às vezes, em doenças inflamatórias, ele se sobrepõe ao batimento cardíaco e, em seguida, é necessário pedir ao paciente que prenda a respiração ou se incline para frente e a ausculta novamente. Este truque simples irá ajudá-lo a evitar erros. Via de regra, ao ouvir ruídos patológicos, eles tentam determinar em qual fase do ciclo cardíaco eles ocorrem, encontrar o local da melhor escuta e coletar as características do ruído: força, duração e direção.

Propriedades de ruído

De acordo com o timbre, vários tipos de ruído são distinguidos:

Suave ou soprando (geralmente não associado a patologia, geralmente em crianças);

Desbaste, raspagem ou serragem;

Musical.

De acordo com a duração, eles são distinguidos:

Curto;

Grandes;

Por volume:

alto;

Descendente;

Aumentando (especialmente com estreitamento do orifício atrioventricular esquerdo);

Crescente-decrescente.

A mudança de volume é registrada durante uma das fases da atividade cardíaca.

Altura:

Alta frequência (com estenose aórtica);

Baixa frequência (com estenose mitral).

Existem alguns padrões gerais na auscultação de ruídos. Em primeiro lugar, eles são bem ouvidos nos locais das válvulas, devido à patologia da qual foram formados. Em segundo lugar, o ruído irradia na direção do fluxo sanguíneo e não contra ele. E em terceiro lugar, como os sons cardíacos, os sopros patológicos são mais bem ouvidos onde o coração não é coberto pelos pulmões e está firmemente preso ao tórax.

É melhor ouvir na posição supina, porque o fluxo sanguíneo dos ventrículos se torna mais fácil e rápido, e diastólico - sentado, porque sob a gravidade, o fluido dos átrios entra nos ventrículos mais rapidamente.

Os sopros podem ser diferenciados por sua localização e pela fase do ciclo cardíaco. Se o ruído no mesmo local aparecer tanto na sístole quanto na diástole, isso indica uma lesão combinada de uma válvula. Se, na sístole, o ruído aparecer em um ponto e na diástole - em outro, isso já é uma lesão combinada de duas válvulas.

Todos estão familiarizados com o sacerdócio de um médico na hora de examinar um paciente, que em linguagem científica é chamado de auscultação. O médico aplica a membrana do fonendoscópio no peito e ouve atentamente o trabalho do coração. O que ele ouve e quais conhecimentos especiais ele possui para entender o que ouve, entenderemos a seguir.

Os sons cardíacos são ondas sonoras produzidas pelo músculo cardíaco e pelas válvulas cardíacas. Eles podem ser ouvidos se você anexar um estetoscópio ou ouvido à parede torácica anterior. Para informações mais detalhadas, o médico ouve tons em pontos especiais perto dos quais as válvulas cardíacas estão localizadas.

Ciclo cardíaco

Todas as estruturas do coração trabalham em conjunto e em sequência para garantir um fluxo sanguíneo eficiente. A duração de um ciclo em repouso (ou seja, a 60 batimentos por minuto) é de 0,9 segundos. Consiste em uma fase contrátil - sístole e uma fase de relaxamento miocárdico - diástole.

Enquanto o músculo cardíaco está relaxado, a pressão nas câmaras do coração é menor do que no leito vascular, e o sangue flui passivamente para os átrios e depois para os ventrículos. Quando estes são preenchidos até ¾ de seu volume, os átrios se contraem e empurram com força o volume restante para dentro deles. Esse processo é chamado sístole atrial. A pressão do fluido nos ventrículos começa a exceder a pressão nos átrios, razão pela qual as válvulas atrioventriculares fecham e delimitam as cavidades umas das outras.

O sangue estica as fibras musculares dos ventrículos, às quais eles respondem com uma contração rápida e poderosa - vem sístole ventricular. A pressão neles aumenta rapidamente e no momento em que começa a exceder a pressão no leito vascular, as válvulas da última aorta e do tronco pulmonar se abrem. O sangue corre para os vasos, os ventrículos se esvaziam e relaxam. A alta pressão na aorta e no tronco pulmonar fecha as válvulas semilunares, de modo que o fluido não flui de volta para o coração.

A fase sistólica é seguida de relaxamento completo de todas as cavidades do coração - diástole, após o qual ocorre o próximo estágio de enchimento e o ciclo cardíaco se repete. A diástole é duas vezes mais longa que a sístole, então o músculo cardíaco tem tempo suficiente para descansar e se recuperar.

Formação de tom

O estiramento e a contração das fibras miocárdicas, os movimentos das abas das válvulas e os efeitos do ruído do jato de sangue dão origem a vibrações sonoras que são captadas pelo ouvido humano. Assim, distinguem-se 4 tons:

1 som cardíaco aparece durante a contração do músculo cardíaco. Isto é constituído por:

• Vibrações de fibras miocárdicas tensas;
• O ruído do colapso das válvulas das válvulas atrioventriculares;
• Vibrações das paredes da aorta e do tronco pulmonar sob a pressão do sangue que entra.

Normalmente, domina o ápice do coração, que corresponde a um ponto no 4º espaço intercostal à esquerda. Ouvir o primeiro tom coincide no tempo com o aparecimento de uma onda de pulso na artéria carótida.

2 som cardíaco aparece após um curto período de tempo após o primeiro. Isto é constituído por:

• Colapso dos folhetos da válvula aórtica:
• Colapso das cúspides da válvula pulmonar.

É menos sonoro que o primeiro e prevalece no 2º espaço intercostal à direita e à esquerda. A pausa após o segundo tom é mais longa do que após o primeiro, pois corresponde à diástole.

3 bulhas cardíacas não são obrigatórias, normalmente podem estar ausentes. Nasce por vibrações das paredes dos ventrículos no momento em que se enchem passivamente de sangue. Para pegá-lo com o ouvido, você precisa de experiência suficiente em auscultação, uma sala de exame silenciosa e uma parede anterior fina da cavidade torácica (o que ocorre em crianças, adolescentes e adultos astênicos).

4 tom cardíaco também é opcional, sua ausência não é considerada uma patologia. Aparece no momento da sístole atrial, quando há um enchimento ativo dos ventrículos com sangue. O quarto tom é mais bem ouvido em crianças e jovens esbeltos cujo peito é fino e o coração se encaixa perfeitamente nele.

pontos de auscultação do coração

Normalmente, os sons cardíacos são rítmicos, ou seja, ocorrem após os mesmos intervalos de tempo. Por exemplo, a uma frequência cardíaca de 60 por minuto após o primeiro tom, 0,3 segundos se passam antes do segundo e 0,6 segundos após o segundo até o próximo primeiro. Cada um deles é bem distinguível pelo ouvido, ou seja, os sons cardíacos são claros e altos. O primeiro tom é bastante baixo, longo, sonoro e começa após uma pausa relativamente longa. O segundo tom é mais alto, mais curto e ocorre após um curto período de silêncio. O terceiro e quarto tons são ouvidos após o segundo - na fase diastólica do ciclo cardíaco.

Vídeo: sons cardíacos - vídeo de treinamento

Mudanças de tom

Os sons cardíacos são ondas sonoras inerentemente, portanto, suas alterações ocorrem quando a condução do som é perturbada e a patologia das estruturas que esses sons emitem. distribuir Existem dois grupos principais de razões pelas quais os sons do coração soam diferentes da norma:

1. Fisiológico- estão associados às características da pessoa em estudo e ao seu estado funcional. Por exemplo, o excesso de gordura subcutânea próximo ao pericárdio e na parede torácica anterior em pessoas obesas prejudica a condução do som, de modo que os sons cardíacos ficam abafados.
2. Patológico- ocorrem quando as estruturas do coração e os vasos que dele se estendem são danificados. Assim, o estreitamento do orifício atrioventricular e a compactação de suas válvulas levam ao aparecimento de um primeiro tom de clique. As abas densas emitem um som mais alto ao desmoronar do que as normais e elásticas.

Sons cardíacos abafados são chamados no caso em que perdem sua clareza e se tornam mal distinguíveis. Tons abafados fracos em todos os pontos de auscultação são sugestivos de:

alterações nos sons cardíacos característicos de certos distúrbios

• com uma diminuição em sua capacidade de contratação - extensa;
• efusão;
• Deterioração da condução do som por motivos não relacionados ao coração - enfisema, pneumotórax.

Enfraquecimento de um tom em qualquer ponto da auscultação dá uma descrição bastante precisa das alterações no coração:

1. Silenciar o primeiro tom no ápice do coração indica miocardite, esclerose do músculo cardíaco, destruição parcial ou;
2. Silenciamento do segundo tom no 2º espaço intercostal à direita ocorre com insuficiência da válvula aórtica ou;
3. O silenciamento do segundo tom no 2o espaço intercostal à esquerda indica insuficiência da válvula pulmonar ou aproximadamente.

Em algumas doenças, a alteração nos sons cardíacos é tão específica que recebe um nome separado. Assim, a estenose mitral é caracterizada por "ritmo de codorna": o primeiro tom de palmas é substituído por um segundo inalterado, após o qual aparece um eco do primeiro - um tom patológico adicional. Três ou quatro membros "ritmo de galope" ocorre com dano miocárdico grave. Nesse caso, o sangue estica rapidamente as paredes afinadas do ventrículo e suas vibrações dão origem a um tom adicional.

O fortalecimento de todos os sons cardíacos em todos os pontos de auscultação ocorre em crianças e em astênicos, uma vez que sua parede torácica anterior é fina e o coração fica bem próximo à membrana do fonendoscópio. Na patologia, é característico um aumento no volume de tons individuais em uma determinada localização:

• O primeiro tom alto no ápice ocorre quando o orifício atrioventricular esquerdo se estreita, esclerose das cúspides da válvula mitral;
• Um segundo tom alto no 2º espaço intercostal à esquerda indica um aumento da pressão na circulação pulmonar, o que leva a um colapso mais forte das cúspides da valva pulmonar;
• Um segundo tom alto no 2º espaço intercostal à esquerda indica aumento da pressão na aorta, espessamento da parede aórtica.

Deve-se lembrar que nem sempre uma mudança na natureza dos sons cardíacos indica a patologia do sistema cardiovascular. Febre, tireotoxicose, difteria e muitas outras causas levam a uma alteração na frequência cardíaca, ao aparecimento de tons adicionais ou ao seu abafamento. Portanto, o médico interpreta os dados auscultatórios no contexto de todo o quadro clínico, o que permite determinar com mais precisão a natureza da patologia que surgiu.

Vídeo: ausculta de sons cardíacos, tons básicos e adicionais

Desde a infância, todos estão familiarizados com as ações de um médico ao examinar um paciente, quando um ritmo cardíaco é ouvido usando um estetoscópio. O médico ouve com especial atenção os sons do coração, especialmente temendo complicações após doenças infecciosas, bem como queixas de dor nessa área.

O que é isso

Os sons cardíacos são ondas sonoras de uma determinada frequência que ocorrem quando os músculos e as válvulas do coração se contraem. Um claro é ouvido mesmo quando o ouvido é aplicado ao esterno. Se houver suspeita de distúrbios do ritmo, um fonendoscópio é usado para isso e ouvido em pontos localizados próximos às válvulas cardíacas.

Durante a função cardíaca normal, a duração do ciclo em repouso é de cerca de 9/10 de segundo e consiste em duas fases - a fase de contração (sístole) e a fase de repouso (diástole).

Durante a fase de relaxamento, a pressão na câmara muda em menor grau do que nos vasos. O fluido sob leve pressão é injetado primeiro nos átrios e depois nos ventrículos. No momento de encher este último em 75%, os átrios se contraem e empurram à força o volume restante de líquido para os ventrículos. Neste momento, eles falam sobre a sístole atrial. Ao mesmo tempo, a pressão nos ventrículos aumenta, as válvulas se fecham e as regiões atrial e ventricular são isoladas.

O sangue pressiona os músculos dos ventrículos, esticando-os, o que causa uma forte contração. Este momento é chamado de sístole ventricular. Após uma fração de segundo, a pressão aumenta tanto que as válvulas se abrem e o sangue flui para o leito vascular, liberando completamente os ventrículos, no qual começa um período de relaxamento. Ao mesmo tempo, a pressão na aorta é tão alta que as válvulas se fecham e não liberam sangue.

A duração da diástole é maior que a da sístole, portanto há tempo suficiente para o músculo cardíaco descansar.

O aparelho auditivo humano é muito sensível, captando os sons mais sutis. Essa propriedade ajuda os médicos a determinar, pelo tom do som, a gravidade dos distúrbios no trabalho do coração. Sons quando ocorrem devido ao trabalho do miocárdio, movimentos das válvulas, fluxo sanguíneo. Os sons cardíacos normalmente soam de forma consistente e rítmica.

Existem quatro sons cardíacos principais:

1. ocorre durante a contração muscular.É criado pela vibração de um miocárdio tenso, ruído do funcionamento das válvulas. Auscultada na região do ápice do coração, próximo ao 4º espaço intercostal esquerdo, ocorre sincronicamente com a pulsação da artéria carótida.
2. ocorre quase imediatamente após a primeira. É criado devido ao bater das abas da válvula. É mais surdo que o primeiro e é audível de ambos os lados no segundo hipocôndrio. A pausa após o segundo tom é mais longa e coincide com a diástole.
3. tom opcional, sua ausência é normalmente permitida. É criado pela vibração das paredes dos ventrículos no momento em que há um fluxo sanguíneo adicional. Para determinar esse tom, você precisa de experiência auditiva suficiente e silêncio absoluto. Você pode ouvi-lo bem em crianças e em adultos com uma parede torácica fina. Pessoas gordas têm mais dificuldade em ouvi-lo.
4. outra bulha cardíaca opcional, cuja ausência não é considerada uma violação. Ocorre quando os ventrículos se enchem de sangue no momento da sístole atrial. Perfeitamente ouvido em pessoas de constituição magra e crianças.

Patologia

As violações dos sons que ocorrem durante o trabalho do músculo cardíaco podem ser causadas por vários motivos, agrupados em dois principais:

• Fisiológico quando as alterações estão associadas a determinadas características de saúde do paciente. Por exemplo, depósitos de gordura na área de audição prejudicam o som, de modo que os sons cardíacos são abafados.
• Patológico quando as alterações dizem respeito a vários elementos do sistema cardíaco. Por exemplo, o aumento da densidade das cúspides AV adiciona um clique ao primeiro tom e o som fica mais alto que o normal.

As patologias que ocorrem no trabalho do sistema cardiovascular são diagnosticadas principalmente durante a auscultação por um médico ao examinar um paciente. Pela natureza dos sons, uma ou outra violação é julgada. Após, o médico deve registrar uma descrição das bulhas cardíacas no prontuário do paciente.

Os sons cardíacos que perderam a clareza do ritmo são considerados abafados. Com o enfraquecimento dos tons surdos na região de todos os pontos de auscultação, leva-se à assunção das seguintes condições patológicas:

• lesão miocárdica grave - extensa, inflamação do músculo cardíaco, proliferação de tecido cicatricial conjuntivo;
• distúrbios não associados a patologias cardíacas, por exemplo, enfisema, pneumotórax;
• exsudativo.

Com a fraqueza de apenas um tom em qualquer lugar de escuta, os processos patológicos que levam a isso são chamados mais precisamente:

• primeiro tom sem voz, ouvido no topo do coração indica inflamação do músculo cardíaco, sua esclerose, destruição parcial;
• segundo tom abafado na região do segundo espaço intercostal à direita fala de insuficiência da válvula aórtica ou estreitamento do orifício aórtico;
• segundo tom abafado na região do segundo espaço intercostal à esquerda mostra insuficiência valvar pulmonar.

Existem tais mudanças no tom do coração que os especialistas lhes dão nomes únicos. Por exemplo, “ritmo de codorna” - o primeiro tom de palmas muda para o segundo usual e, em seguida, o eco do primeiro tom é adicionado. Doenças miocárdicas graves são expressas em um "ritmo de galope" de três ou quatro membros, ou seja, o sangue transborda dos ventrículos, esticando as paredes e as vibrações vibracionais criam sons adicionais.

Alterações simultâneas em todos os tons em diferentes pontos são frequentemente ouvidas em crianças devido à peculiaridade da estrutura do tórax e à proximidade do coração a ele. O mesmo pode ser observado em alguns adultos do tipo astênico.

Distúrbios típicos são ouvidos:

• alto primeiro tom no topo do coração aparece com a estreiteza da abertura atrioventricular esquerda, bem como com;
• segundo tom alto no segundo espaço intercostal à esquerda indica uma pressão crescente na circulação pulmonar, portanto, há um forte batimento dos folhetos valvares;
• segundo tom alto no segundo espaço intercostal à direita mostra na aorta.

Interrupções no ritmo cardíaco indicam condições patológicas do sistema como um todo. Nem todos os sinais elétricos passam igualmente pela espessura do miocárdio, de modo que os intervalos entre os batimentos cardíacos têm duração diferente. Com o trabalho inconsistente dos átrios e ventrículos, um "tom de arma" é ouvido - uma contração simultânea das quatro câmaras do coração.

Em alguns casos, a ausculta do coração mostra uma separação de tons, ou seja, a substituição de um som longo por um par de sons curtos. Isso se deve a uma violação da consistência no trabalho dos músculos e válvulas do coração.

A separação da 1ª bulha cardíaca ocorre pelos seguintes motivos:

• o fechamento da valva tricúspide e mitral ocorre em um gap temporário;
• a contração dos átrios e ventrículos ocorre em momentos diferentes e leva a uma violação da condutividade elétrica do músculo cardíaco.
• A separação da 2ª bulha ocorre devido à diferença no tempo de batida dos folhetos valvares.

Esta condição indica as seguintes patologias:

• aumento excessivo da pressão na circulação pulmonar;
• proliferação de tecidos do ventrículo esquerdo com estenose da valva mitral.

Com isquemia, o tom muda dependendo do estágio da doença. O início da doença é mal expresso em distúrbios sonoros. Nos períodos entre os ataques, os desvios da norma não são observados. O ataque é acompanhado por um ritmo frequente, mostrando que a doença está progredindo e os sons cardíacos em crianças e adultos estão mudando.

Os trabalhadores médicos prestam atenção ao fato de que as alterações nos tons cardíacos nem sempre são um indicador de distúrbios cardiovasculares. Acontece que várias doenças de outros sistemas orgânicos se tornam as causas. Tons abafados, a presença de tons adicionais indica doenças como doenças endócrinas, difteria. Um aumento na temperatura corporal é frequentemente expresso em violação do tom do coração.

Um médico competente sempre tenta coletar um histórico completo ao diagnosticar uma doença. Além de ouvir os sons do coração, ele entrevista o paciente, examina cuidadosamente seu cartão, prescreve exames adicionais de acordo com o suposto diagnóstico.