O método de terapia antirretroviral (TARV) para a infecção pelo HIV consiste em tomar 3-4 medicamentos que suprimem a reprodução do vírus e retardam o desenvolvimento da doença. Facilitam a condição do paciente e permitem aumentar a duração e a qualidade de vida.
Atenção! Os medicamentos antirretrovirais são uma espécie de "ponte" para a transferência do HIV da categoria de doenças "fatais" para "crônicas". Eles suprimem a propagação da infecção, mas não eliminam o vírus no corpo.
O valor da terapia para a infecção pelo HIV:
- Suspensão da reprodução do retrovírus no organismo, reduzindo a carga a um valor indetectável;
- Recuperação de um sistema imunológico danificado, aumento dos níveis de linfócitos CD 4;
- Garantir uma vida plena de uma pessoa infectada;
- Prevenção do desenvolvimento da AIDS.
O vírus da imunodeficiência afeta células imunocompetentes ("ajudantes"), o que provoca uma violação da imunidade celular, incapacidade de resistir a infecções e leva ao aparecimento de doenças perigosas (hepatite B, tuberculose, etc.).
Quaisquer medicamentos antirretrovirais atuam simultaneamente em vários desses problemas, o que pode retardar a progressão da doença e prevenir infecções oportunistas que levam à morte.
A terapia para o HIV afeta vários estágios do desenvolvimento do vírus, suspendendo seu ciclo de vida. A duração do curso de ART varia de 16 a 24 semanas e depende diretamente da condição do paciente.
O médico determina quando a terapia antirretroviral é administrada com base em:
- estado imunológico– número de linfócitos CD 4;
- Carga viral- a quantidade de vírus;
- Presença (ausência)) infecções oportunistas.
O paciente deve passar por exames de sangue especiais, com base nos quais o médico avalia o estado de imunidade, o nível de linfócitos e vírus.
Atenção! Na Rússia, o tratamento de pessoas infectadas pelo HIV começa antes que o nível de células CD 4 caia abaixo de 200 células/mm 3 (recomendação do Ministério da Saúde da Federação Russa).
Princípios de tratamento da infecção pelo HIV:
- Início oportuno;
- Ingestão constante de vários medicamentos (mínimo - 3 medicamentos de 2 grupos);
- adesão à terapia.
Graças à terapia antirretroviral, a qualidade de vida das pessoas HIV-positivas não será diferente das pessoas HIV-negativas. Para evitar o desenvolvimento de resistência aos medicamentos antivirais, é necessário observar rigorosamente a dosagem e as horas de tomá-los!
Farmacocinética
Os medicamentos antirretrovirais são divididos em 6 grupos farmacológicos, que diferem em seu efeito sobre o vírus:
| Grupo | Ação | Nome do(s) medicamento(s) |
| Inibidores nucleosídeos da transcriptase reversa (NRTIs são o grupo mais amplo) |
Inibe a transcriptase reversa. A enzima é necessária pelo vírus para que ele possa sintetizar DNA a partir de RNA. |
Zidovudina Estavudina Abacavir tenofovir Lamivudina Zalcitabina Fosfasídeo didanosina |
| Inibidores não nucleares da transcriptase reversa (NNRTIs) | Uma ação semelhante devido à ligação ao sítio alorístico da enzima, a diferença é que ela não atua como análogos de nucleosídeos. |
Nevirapina Elsulfavirina Etravirina delavirdina Efavirenz |
| Inibidores de protease (INSTI) |
Eles inibem o trabalho de uma enzima que promove a divisão da cadeia proteica em proteínas individuais (componentes de novos vírus). As partículas virais produzidas ao tomar medicamentos deste grupo são classificadas como "defeituosas". |
Atazanavir indinavir Darunavir Nelfinavir Saquinavir Amprenavir |
|
Inibidores da integrase |
Eles inibem o trabalho de uma enzima que promove a introdução do DNA do vírus nos cromossomos das células. |
Dolutegravir Elvitegravir Raltegravir |
|
Inibidores de receptores |
Eles impedem a penetração do vírus na "célula-alvo". Efeitos nos receptores CXCR 4 e CCR 5 / |
maraviroc |
|
Inibidores de fusão (entrada) |
Pare o estágio final da penetração do vírus na célula. |
enfuvirtida O estudo de outras drogas neste grupo está em andamento. |
Os principais objetivos da terapia antirretroviral são evitar a propagação do vírus no organismo. A ação das drogas é diferente, mas seu uso leva a um único resultado - um aumento no nível e na duração da vida humana.
Inibidores da integrase
Os medicamentos antirretrovirais do grupo inibidor da integrase bloqueiam a enzima do vírus que implementa a introdução do DNA viral no gene da célula. Eles quebram a cadeia de propagação da infecção, interrompendo uma de suas etapas.
Os inibidores da integrase são um grupo de medicamentos promissor em termos de tolerabilidade, uma vez que não há integrase nas células do corpo humano. Não há informações sobre efeitos tóxicos retardados.
Inibidores de receptores
A droga do grupo de inibidores (bloqueadores) de receptores impede a penetração do vírus na célula, afetando os co-receptores. Isso leva a uma mudança na conformação do CCR 5 que impede a inserção subsequente do HIV.
De acordo com os resultados da pesquisa, Maraviroc tem um excelente nível de tolerância. No entanto, as informações sobre a formação de resistência ao medicamento não são suficientes para determinar esse indicador.
Mecanismo de ação
Os medicamentos antirretrovirais são prescritos em combinação para garantir um mecanismo de ação eficaz da terapia.
Qual é a sua essência?
Quando o HIV se espalha no corpo humano, aparecem cópias dele - mutações (elas diferem do vírus original da imunodeficiência). Algumas cópias continuam a sofrer mutações mesmo tomando medicamentos ARV.
Quando isso acontece, o medicamento não funciona. Este fenômeno é chamado de "resistência". Se um paciente usa apenas um medicamento anti-HIV, é ainda mais fácil para o vírus sofrer mutação e infectar novas células.
Se 2 medicamentos forem prescritos, a mutação lidará com os dois ao mesmo tempo. No entanto, ao usar 3 medicamentos de diferentes grupos que atacam o HIV em diferentes estágios de seu ciclo, a probabilidade de resistência ao vírus é mínima!
Que resultados podem ser alcançados com a terapia antirretroviral? Seguindo rigorosamente o horário de uso dos medicamentos, será possível viver uma vida plena, não diferente das pessoas seronegativas.
O momento em que os medicamentos antirretrovirais devem ser iniciados é determinado pelo médico assistente. Siga o modo de recepção definido sem se desviar dele mesmo por alguns minutos!
Atenção! Pular uma dose de medicamento durante o dia levará à necessidade de substituí-lo por um medicamento mais forte de outro grupo!
- Aderência rigorosa à dosagem. Adquira recipientes especiais para medicamentos e certifique-se de que eles estejam sempre "à mão" - em casa, no trabalho, em uma caminhada;
- Recusa de álcool. Terapia e álcool não são compatíveis. O descumprimento da recomendação acarreta diminuição ou cancelamento da eficácia do medicamento;
- Contactar um médico. Se você se sentir mal ou se não houver efeito positivo do tratamento, procure ajuda médica imediatamente.
Um critério importante que determina a eficácia da terapia antirretroviral é o nível de adesão de um paciente HIV. Ele deve se esforçar e desejar a recuperação, confiar na eficácia da terapia e dos medicamentos que toma.
Interações medicamentosas
Como funciona a HAART? As drogas têm um efeito retardador na reprodução do vírus, ou seja, reduz seu nível no corpo. A prevenção da replicação do vírus e a restauração do sistema imunológico são observadas com um esquema adequadamente projetado.
Estas são pílulas usadas para profilaxia pré-exposição (Prep) que podem prevenir a infecção pelo HIV A maioria dos regimes de tratamento consiste em 3 medicamentos:
2 NRTIs (“suporte”) + PI/NNRTI/INST("base")
Nos estágios iniciais da HAART, são prescritos medicamentos de primeira linha, altamente eficazes e com efeitos colaterais mínimos.
Critérios de seleção para medicamentos:
- A condição do paciente infectado;
- infecções oportunistas;
- nível de vírus elinfócitos CD 4 no sangue;
- Outros fatores.
Seguindo o esquema prescrito e as instruções do médico, você poderá viver uma vida plena com o HIV!
Contra-indicações
Não há contra-indicações para a terapia antiviral (antiviral), e não pode haver. Deixar um paciente HIV positivo sem tratamento significa sua morte irreversível por AIDS. Apesar dos possíveis efeitos colaterais, na maioria dos casos é possível fazer um regime de medicamentos que uma pessoa irá tolerar normalmente.
A esse respeito, é proibido que as pessoas elaborem independentemente um plano de terapia viral - apenas um médico assistente individual, com base em possíveis riscos, estado atual do corpo e resultados de exames laboratoriais, prescreve e determina o tratamento para homens , mulheres e crianças.
Reações adversas
A terapia antirretroviral para o HIV está associada a efeitos colaterais. É impossível evitá-los, mas é bem possível reduzi-los ao mínimo, sujeito às instruções e recomendações do médico.
| Grupo de drogas | Possíveis efeitos colaterais em pacientes |
|
NRTI |
Níveis elevados de lactato e acidose láctica. Esteatose do fígado. Neuropatia periférica. |
|
NNRTI |
Geralmente seguro e bem tolerado. Menos comumente, anormalidades neuropsiquiátricas e tendências suicidas são observadas quando Efavirenz é descontinuado. |
|
Inibidores de protease |
Lipodistrofia. Aumento da chance de um ataque cardíaco. |
|
Inibidores da integrase |
Um grupo de medicamentos bem tolerado - dados sobre efeitos colaterais e doenças ao tomá-los não estão disponíveis no momento. |
Os efeitos colaterais mais comuns ao tomar todos os grupos de medicamentos são doenças gastrointestinais, hipersensibilidade, danos no SNC e no fígado, náuseas e vômitos.
Avisos
Ao tratar o HIV, é importante considerar:
- Intolerância. 22 em cada 100 pacientes têm que mudar o regime ou recusar o tratamento devido a efeitos colaterais graves.
- Sustentabilidade. Com a ingestão irregular de medicamentos prescritos, observam-se baixas contagens sanguíneas.
- Preço. Na Rússia, apenas parte do custo dos medicamentos é reembolsada pelo orçamento do Estado.
O fato é que a terapia antirretroviral é uma oportunidade para todas as pessoas infectadas pelo HIV viverem uma vida plena, trabalharem e construirem uma família!
Pare o guindaste que pára o trem e inverte. Mas se você puxar a válvula de parada muito tarde e em alta velocidade, a inércia do trem não permitirá mais desacelerar e reverter efetivamente.
HAART (ARTE, ARTE, "terapia", "triterapia") - isto é NO Alto MAS ativo MAS antirretroviral T a terapia é a principal forma de tratamento para a infecção pelo HIV.
O tratamento da infecção pelo HIV é um processo complexo que exige uma abordagem séria e responsável, tanto por parte do médico quanto do paciente. A eficácia do tratamento depende da observância de muitas condições, cujo conhecimento é necessário tanto para especialistas quanto para pessoas que recebem tratamento.
Até o momento, o mundo, incluindo a Rússia, acumulou uma vasta experiência no tratamento bem-sucedido da infecção pelo HIV. Esta experiência e outras informações mais confiáveis e baseadas em evidências sobre o tratamento da infecção pelo HIV e questões relacionadas estão resumidas neste artigo.
Graças à HAART, a infecção pelo HIV passou de uma doença mortal para uma doença crônica. A HAART suprime a reprodução do HIV, mas não o remove do corpo. Atualmente, não há maneiras de remover o HIV do corpo, mas talvez elas apareçam no futuro.
Ao iniciar a terapia antirretroviral a tempo e seguir todas as instruções do médico, as pessoas que vivem com HIV podem viver vidas longas e satisfatórias. A qualidade de vida das pessoas soropositivas devido a esse tratamento é quase a mesma que a qualidade de vida das pessoas soronegativas.
- Virológico.
É parar a reprodução do vírus no corpo. Este é o principal objetivo da HAART. Um indicador de eficácia virológica é uma diminuição da carga viral para um nível indetectável.
- Imunológico - restauração do sistema imunológico.
Quando a carga viral é reduzida, o corpo é capaz de restaurar gradualmente o número de linfócitos CD4 e, consequentemente, uma resposta imune adequada. Deve ser entendido que o ART não afeta diretamente o nível de células CD4.
- Clínico - um aumento na duração e qualidade de vida de uma pessoa HIV-positiva.
Fazer terapia na maioria dos casos previne o desenvolvimento da AIDS e, portanto, de doenças que podem piorar sua vida e até levar à morte.
Tarefas
É parar a reprodução do vírus no corpo. Este é o principal objetivo da HAART. Um indicador de eficácia virológica é uma diminuição da carga viral para um nível indetectável.
Quando a carga viral é reduzida, o corpo é capaz de restaurar gradualmente o número de linfócitos CD4 e, consequentemente, uma resposta imune adequada. Deve ser entendido que o ART não afeta diretamente o nível de células CD4.
Fazer terapia na maioria dos casos previne o desenvolvimento da AIDS e, portanto, de doenças que podem piorar sua vida e até levar à morte.
A tarefa da HAART é a mesma: interromper completamente a reprodução do vírus e reduzir sua quantidade no sangue a um nível indetectável, interrompendo assim a progressão da doença e evitando sua transição para o estágio de AIDS durante todo o tempo de uso da HAART .
Princípios
Vantagens
- A quantidade de vírus no sangue é significativamente reduzida, respectivamente, e os danos causados pelo vírus ao corpo também são reduzidos. Mesmo que no momento do início da terapia a doença tenha evoluído para o estágio da AIDS, após 6-8 meses uma pessoa pode sentir melhorias significativas e até retornar ao trabalho.
- No contexto de uma diminuição da quantidade de vírus no sangue, a imunidade é restaurada gradualmente (o número de células CD4 aumenta).
- O risco de transmissão da infecção de uma pessoa infectada pelo HIV é reduzido, inclusive durante a gravidez de mãe para filho.
Imperfeições
- Infelizmente, a terapia usada hoje não é 100% eficaz. Ou seja, nem todas as pessoas que fazem terapia, a quantidade de vírus no sangue diminui para um nível indetectável e o estado do sistema imunológico melhora ao normal. Para algumas pessoas, o efeito do tratamento não é tão grande.
- Os efeitos colaterais são os efeitos desagradáveis da droga no corpo de algumas pessoas que a tomam. Ao tomar medicamentos antivirais, algumas pessoas podem experimentar: diarreia, erupções cutâneas, náuseas e vômitos, deposição de gordura em certas partes do corpo e outros efeitos colaterais desagradáveis. Alguns dos efeitos colaterais desaparecem com o tempo, enquanto outros podem ser controlados por um médico. Mas há um pequeno número de pessoas que se recusam a fazer o tratamento por causa dos efeitos colaterais.
- Alto custo - Esta terapia é muito cara (US$ 10.000 a US$ 15.000 por ano), tornando-a fora do alcance de muitas pessoas. Em nosso país, os medicamentos são prescritos gratuitamente.
- A necessidade de tomar medicamentos para toda a vida e seguir um regime muito rigoroso. Nem todos são capazes ou dispostos a fazê-lo. O fato é que uma pessoa que recebe medicamentos antirretrovirais deve tomar um grande número de pílulas diferentes várias vezes ao dia. Constantemente. Todos os dias, ano após ano. Além disso, tomar certos medicamentos requer uma dieta rigorosa e comer por hora. Alguns medicamentos devem ser tomados apenas com o estômago vazio, outros apenas após uma refeição.
Eficiência
A eficácia da terapia depende principalmente do nível de adesão da pessoa que a recebe. Mais eficácia depende de quão bem a combinação de drogas é escolhida. Mas mesmo os melhores remédios não funcionarão se a pessoa não seguir o regime da pílula.
O fato é que hoje a terapia dá às pessoas infectadas pelo HIV a oportunidade de prolongar seu bem-estar, capacidade de trabalho e ter uma família e filhos por muitos anos.
Veja também
- Síndrome de reconstituição do sistema imunológico inflamatório
Links
Notas e notas de rodapé
| A HAART está relacionada com o tratamento da infecção pelo HIV | |||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| |||||||||||||||
O vírus da imunodeficiência humana pertence à subfamília dos lentivírus da família dos retrovírus. Existem dois tipos de vírus que diferem na estrutura do genoma e nas características sorológicas: HIV-1 e HIV-2. Globalmente, estima-se que entre 30 milhões e 50 milhões de pessoas estejam infectadas com o HIV, e a maioria delas deve morrer nos próximos 10 anos, com cada uma provavelmente infectando várias dezenas de pessoas. Desde 1996, houve uma disseminação massiva da infecção pelo HIV na Rússia. Durante 2000-2001 A infecção pelo HIV se espalhou para quase todo o território da Rússia, e o aumento no número de novos casos registrados em 2000 foi de mais de 85 mil. O número de casos registrados de infecção pelo HIV entre cidadãos russos no início de 2002 atingiu mais de 180 mil pessoas.
Na última década, houve um progresso significativo no campo da terapia da infecção pelo HIV, principalmente devido ao surgimento de novas classes de ARVs e novos medicamentos. A rápida introdução de novos medicamentos, a revisão das táticas de tratamento, o desenvolvimento de novos regimes de tratamento determinam a necessidade de revisão frequente das diretrizes internacionais e nacionais nesta área da prática clínica. Manter-se a par dos últimos desenvolvimentos nesta área permite-lhe estudar os manuais e livros relevantes publicados na Internet gratuitamente nos seguintes endereços:
INDICAÇÕES PARA TERAPIA ANTIRRETROVIRAL
Adultos e adolescentes
Indicações claras para iniciar TARV em pacientes com infecção crônica pelo HIV são o desenvolvimento de sintomas de imunodeficiência (AIDS), bem como o conteúdo de linfócitos CD4 menor que 0,2 x 10 9 /l (200/µl) na presença ou ausência de uma clínica de AIDS. Em pacientes assintomáticos, a necessidade de TARV depende tanto do número de linfócitos CD4 quanto da concentração de RNA do HIV (). A TARV também é indicada para pacientes com infecção aguda pelo HIV na presença de sintomas clínicos graves (síndrome do tipo mononucleose, período febril superior a 14 dias, desenvolvimento de doenças secundárias).
Tabela 1. Indicações para início de TARV em adultos e adolescentes com infecção crônica pelo HIV
| clínica de AIDS | Número de células CD4+, 10 9/l (1/µl) |
Nível de RNA do HIV (PCR), cópias/ml |
Recomendações | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Há | Algum | Algum | Tratamento | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Não | < 0,2 (200) | Algum | Tratamento | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Não | > 0,2 (200) < 0,3 (350) |
> 20 000 | Tratamento Observação |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Não | > 0,35 (350) | > 55 000 | Tratamento
Até à data, não existem dados de estudos clínicos sobre a eficácia da TARV em crianças com menos de 1 ano de idade, pelo que a decisão sobre a necessidade de terapêutica nesta categoria de doentes é feita individualmente, em função dos parâmetros clínicos, imunológicos ou virológicos. O uso de 2 NRTIs para TAR em combinação (zidovudina + didanosina ou zidovudina + zalcitabina) é indicado principalmente em pacientes com diminuição moderada na contagem de CD4 para 0,20-0,35 x 10 9 /L (200-350/mcL) e durante em todos os outros casos em que a combinação de TARV é indicada e não há possibilidade de uso de três ARVs. TERAPIA ANTIRRETROVIRAL ALTAMENTE ATIVAO uso de esquemas de 3 ou 4 componentes é chamado de terapia antirretroviral altamente ativa (HAART). A introdução da TARV de três componentes (2 NRTIs + 1 IP ou NNRTI) na prática clínica permitiu obter uma diminuição da carga viral abaixo do nível de detecção, bem como um aumento do número de linfócitos CD4 na maioria dos doentes . Isso reduz a frequência de desenvolvimento de retinite por CMV, pneumonia por pneumocystis, infecção por micobactérias, bem como o desenvolvimento reverso dos elementos do sarcoma de Kaposi. Tabela 2 Regimes HAART recomendados
|
| HAART de escolha | Coluna A indinavir Ifavirenz Nelfinavir Ritonavir + Indinavir Ritonavir + Saquinavir |
Coluna B Zidovudina + Didanosina Zidovudina + Lamivudina Didanosina + Lamivudina Estavudina + Didanosina Estavudina + Lamivudina |
| Esquemas alternativos | Coluna A Abacavir Amprenavir Nevirapina Nelfinavir + Saquinavir (como softgels) Ritonavir Saquinavir (como softgels) |
Coluna B Zidovudina + Zalcitabina |
Tabela 4. Táticas para mudança do regime de TARV em diferentes situações clínicas
| Situação clínica | O paciente recebeu anteriormente HAART |
|---|---|
| Falha virológica | Teste de resistência ao HIV, escolha de ARVP com base em dados de pesquisa |
| Toxicidade, reações adversas graves | Identificar o fármaco responsável pelo desenvolvimento da DA. Mudar para outro ARVP adequado com atividade apropriada ou reduzir a dose do medicamento ou interromper temporariamente o medicamento |
| Baixa conformidade | Escolha um novo regime com menor frequência de uso do medicamento, melhor tolerabilidade |
| Gravidez | Evitar ifavirenz e estavudina + didanosina. De preferência terapia com zidovudina |
Tabela 5. Indicações para terapia de CHC em pacientes com infecção por HIV
A tática de terapia é selecionada com base em informações sobre o tratamento anterior e a condição do paciente (). Regimes terapêuticos: alfa-IFN + ribavirina, peg-IFN + ribavirina. As doses e a duração da terapia são padrão. Em caso de intolerância à ribavirina, é prescrita monoterapia com interferon, preferencialmente peg-IFN.
Tabela 6. Táticas da terapia CHC em pacientes com infecção pelo HIV
| Terapia anti-retroviral | conteúdo CD4, 10 9/l (1/µl) |
Status da infecção pelo HIV | Táticas de tratamento |
|---|---|---|---|
| Anteriormente não realizado | > 0,35 ou 0,20-0,35 (350 ou 200-350) com RNA do HIV< 20 000 копий/мл | Curso de terapia HCV, depois HAART | |
| Anteriormente não realizado | < 0,2 (200) | estábulo | Terapia para infecção por HIV e CHC. Comece com ART, após 2-3 meses. tratamento (após um aumento do número de células CD4) para realizar a terapia do VHC. |
| Anteriormente não realizado | < 0,2 (200) | Instável | Iniciar TARV, estabilizar o status de HIV e iniciar terapia para HCV |
| Guardado | estábulo | Iniciar terapia para HCV | |
| Guardado | Instável | Alcançar a estabilização da infecção pelo HIV e, em seguida, prescrever terapia para HCV | |
| HAART contendo drogas hepatotóxicas | Suspensão da HAART, tratamento com CHC e reinício da HAART |
Tabela 7. Regimes de prescrição de medicamentos antituberculose
com tuberculose ativa em pacientes infectados pelo HIV
| Esquema | Regimes de dosagem | Notas |
|---|---|---|
| Regimes incluindo rifampicina | Isoniazida + rifampicina + pirazinamida + etambutol ou estreptomicina isoniazida + rifampicina 2-3 vezes por semana - 18 semanas Isoniazida + rifampicina + pirazinamida + etambutol ou estreptomicina uma vez por dia - 2 semanas, depois 2-3 vezes por semana - 6 semanas, depois isoniazida + rifampicina 2-3 vezes por semana - 18 semanas Isoniazida + rifampicina + pirazinamida + etambutol 2-3 vezes por semana - 26 semanas |
Apenas administrado se o paciente não estiver recebendo IP ou NNRTI |
| Regimes incluindo rifabutina | Isoniazida + rifabutina + pirazinamida + etambutol uma vez ao dia durante 8 semanas, depois isoniazida + rifabutina uma vez ao dia ou duas vezes por semana durante 18 semanas Isoniazida + rifabutina + pirazinamida + etambutol uma vez por dia durante 2 semanas, depois duas vezes por semana durante 6 semanas, depois isoniazida + rifabutina duas vezes por semana durante 18 semanas |
As doses de IP, NNRTI são aumentadas em 20-25%. Se o paciente receber indinavir, nelfinavir ou amprenavir, a dose diária de rifabutina é reduzida de 0,3 g para 0,15 g quando administrada 1 vez ao dia, quando administrada 2 vezes por semana, a dose não muda. Se o paciente estiver recebendo ifavirenz uma vez por dia ou duas vezes por semana, a dose de rifabutina é aumentada de 0,3 g para 0,45 g. Se estiver usando ritonavir, a dose de rifabutina é reduzida para 0,15 g 2-3 vezes por semana |
| Regime incluindo estreptomicina | Isoniazida + estreptomicina + pirazinamida + etambutol uma vez por dia - 8 semanas, depois isoniazida + estreptomicina + pirazinamida 2-3 vezes por semana - 30 semanas Isoniazida + estreptomicina + pirazinamida + etambutol uma vez ao dia - 2 semanas, depois 2-3 vezes / semana - 6 semanas, depois isoniazida + estreptomicina + pirazinamida 2-3 vezes / semana - 30 semanas |
Possibilidade de coadministração de IPs, NRTIs, NNRTIs |
QUIMIOPROFILAXIA DA TRANSMISSÃO PERINATAL DA INFECÇÃO POR HIV
Existem quatro cenários típicos para administrar quimioprofilaxia, dependendo das características da TARV anterior da mulher e do momento em que a decisão de iniciar a quimioprofilaxia é tomada.
Cenário 1. Mulher grávida infectada pelo HIV que não recebeu TARV anteriormente
| 1. | Após o uso de métodos padrão de avaliação clínica, imunológica e virológica, a decisão de iniciar ART é tomada como para mulheres não grávidas, mas os riscos e benefícios dessa terapia em mulheres grávidas devem ser levados em consideração. |
| 2. | A quimioprofilaxia com zidovudina () é realizada. |
| 3. | Para mulheres com indicação clínica, imunológica ou virológica para início de TARV ou com concentração de RNA HIV superior a 100 mil cópias/ml, recomenda-se que, além da quimioprofilaxia com zidovudina, prescreva ARVP para o tratamento da infecção pelo HIV. |
| 4. | Em mulheres com menos de 12 semanas de gestação, o início da quimioprofilaxia pode ser adiado até a 14ª semana de gestação. |
Cenário 2. Gestante HIV positiva em TARV
Cenário 4. Uma criança nascida de uma mãe infectada pelo HIV que não recebeu TAR durante a gravidez e o parto
* Recomendações para uso de drogas antirretrovirais em gestantes infectadas pelo HIV-1 para saúde materna e intervenções para reduzir a transmissão perinatal do HIV-1 nos Estados Unidos. Grupo de Trabalho de Diretrizes de HIV Perinatal, 4 de fevereiro de 2002
A zidovudina é administrada IV a uma taxa de 1,5 mg/kg a cada 6 horas
QUIMIOPROFILAXIA DA INFECÇÃO PARENTERAL POR HIV
Os métodos para prevenir a infecção parenteral pelo HIV são usados quando os trabalhadores médicos são feridos com um instrumento contaminado com HIV. A eficácia dessas medidas não foi totalmente estudada. A probabilidade de infecção pelo HIV sem profilaxia é bastante baixa - quando o sangue contaminado pelo HIV entra na membrana mucosa - 0,09% e quando injetado com um instrumento - 0,3%. O esquema de quimioprofilaxia é escolhido de acordo com as características do paciente-fonte de infecção pelo HIV (). A quimioprofilaxia deve ser iniciada o mais precocemente possível (de preferência nos primeiros minutos após uma possível infecção) e associada ao tratamento local. Recomenda-se espremer o sangue da ferida, tratar a ferida com uma solução de iodo, lavar as membranas mucosas nas quais o material infectado caiu (não esfregue!) E tratá-las com soluções anti-sépticas (álcool, ácido bórico, prata nitrato, etc). Se tiverem passado mais de 72 horas desde o momento da possível infecção, a quimioprofilaxia é considerada inadequada.
Tabela 9. Escolha do regime para a prevenção da infecção por HIV parenteral
| Tipo de dano | baixo risco | alto risco | desconhecido | ||
|---|---|---|---|---|---|
| lesão percutânea | |||||
| Leve: agulha fina, lesão superficial | Modo Basico | Modo avançado | Modo Basico | ||
| Grave: rebarba espessa, penetração profunda, sangue visível, a agulha estava em uma artéria ou veia | Modo avançado | Modo avançado | Modo Basico | ||
| Pele alterada, membranas mucosas | |||||
| Pequeno volume de fluido infectado (gota) | Modo Basico | Modo Basico | Modo Basico | ||
| Grande volume (jato) | 0,75 g a cada 8 horas ou 1,25 g a cada 12 horas, ifavirenz 0,6 g uma vez ao dia, abacavir 0,3 g a cada 12 horas.|||||
Apesar do progresso da medicina moderna no tratamento e prevenção da infecção pelo HIV, segundo estimativas da OMS, no final de 2012 havia 35,3 milhões de pessoas com HIV no mundo, das quais 2,3 milhões eram casos de novas infecções. Além disso, mais de 1 milhão de pessoas por ano morrem de complicações relacionadas ao HIV (1). O HIV está se espalhando mais rapidamente na Europa Oriental, e a incidência na Ucrânia permanece em um nível bastante alto. É por isso que o principal objetivo da OMS é otimizar a prevenção da transmissão desta doença e os métodos de terapia existentes, bem como garantir o monitoramento oportuno da eficácia da terapia, minimizando os efeitos colaterais e aumentando assim a eficácia geral do tratamento (1 ).
Como funciona o HIV?
O HIV infecta células imunocompetentes - linfócitos T CD4 +, também chamados de "helpers" (da palavra inglesa "help" - to help). a resposta imune - a capacidade do corpo de resistir eficazmente a infecções. O vírus gradualmente infecta mais e mais linfócitos T CD4+, e as células infectadas pelo HIV morrem. Assim, o número de linfócitos T CD4+ no corpo diminui, o que leva a violação da primeira imunidade celular e depois da resposta imune humoral (a produção de anticorpos que se ligam a agentes estranhos quando entram no corpo). O vírus infecta outros tipos de células, por exemplo, macrófagos, responsáveis pela "neutralização" de agentes estranhos que entram no corpo. Como resultado, a comunicação entre os diferentes tipos de células subjacentes ao sistema imunológico é interrompida. resposta. O dano ao sistema imunológico está crescendo, o que leva à infecção do paciente com HIV concomitante (o assim chamado. oportunistas) - tuberculose, toxoplasmose, hepatite B e outras doenças perigosas. Em estágios posteriores, danos ao sistema imunológico levam ao desenvolvimento de neoplasias malignas e à síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) - o último estágio da doença. Na ausência de tratamento, para a maioria dos pacientes infectados pelo HIV, leva aproximadamente 10 a 15 anos desde o diagnóstico de HIV para desenvolver AIDS(3).
O HIV pode ser curado?
A principal dificuldade no combate ao HIV reside na forte variabilidade das proteínas (proteínas) que compõem o envelope do vírus, devido à qual o sistema imunológico é incapaz de produzir anticorpos que podem bloquear o vírus quando ele sai da célula e impedir sua disseminação. e morte da população de linfócitos T. Portanto, hoje não há remédio que possa curar completamente a doença, embora as conquistas da medicina moderna nos permitam esperar que o mundo esteja à beira de descobrir um método de terapia que garanta a recuperação completa do paciente. Em 2013, um caso único de uma menina de 2,5 anos foi oficialmente registrado no estado americano do Mississippi, que conseguiu se recuperar imediatamente após um tratamento agressivo realizado logo após o nascimento. E cientistas da Universidade de Oregon tiveram sucesso em estudos com animais da vacina contra o HIV - se na fase 1 do estudo a droga ajudou apenas 50% dos macacos infectados, na fase 2 quase 100% dos animais se livraram completamente do vírus. Isso sugere que, no futuro, é possível uma maneira de neutralizar o vírus no estágio em que ainda está na célula.
No entanto, hoje, quando não há cura para o HIV, o principal fator que determina o prognóstico da doença é o início oportuno da terapia antirretroviral, que pode interromper quase completamente a progressão da doença e impedir a transmissão do vírus (1) .
O que é Terapia Antirretroviral (TARV)?
Os medicamentos antirretrovirais visam retardar a reprodução do vírus, ou seja, para reduzir sua quantidade no corpo. A terapia antirretroviral (TARV) retarda significativamente o progresso da doença justamente por impedir a replicação do vírus e, portanto, reduzir a concentração de RNA viral (conhecido como "carga viral" ou "viremia") no sangue do paciente. No final de 2012, 9,7 milhões de pessoas estavam recebendo terapia antirretroviral em países de baixa e média renda. De acordo com a recomendação da OMS, ele é usado somente após todos os exames necessários e o horário de seu início é determinado pelo médico assistente individual (1). A indicação da terapia antirretroviral e a avaliação de sua eficácia baseiam-se na determinação regular da concentração de RNA viral (determinação quantitativa de RNA do HIV) e do nível de linfócitos CD4. Uma diminuição na concentração de RNA viral no sangue leva a um aumento no nível de linfócitos CD4 e a um atraso no desenvolvimento da AIDS.
Quando a TAR deve ser iniciada?
Independentemente do estágio da doença, a TARV deve ser iniciada em todos os pacientes com contagem de CD4 >350 células/mm 3 e ≤ 500 células/mm 3 . A TARV também deve ser iniciada em todos os pacientes com contagem de CD4 ≤350 células/mm 3 em doença avançada e em estágio terminal (estágio 3 e 4 da OMS). Se um paciente tiver uma co-infecção, como TB ativa ou hepatite B com insuficiência hepática crônica, a TARV é administrada independentemente da contagem de CD4(2).
Que medicamentos são prescritos como parte da TAR?
A terapia antirretroviral altamente ativa, segundo as recomendações da OMS de 2013, consiste na administração simultânea de três a quatro medicamentos potentes. Existem três grupos de medicamentos antirretrovirais: inibidores nucleosídeos da transcriptase reversa (NRTIs), inibidores não nucleosídeos da transcriptase reversa (NNRTIs) e inibidores da protease (IPs)(2).
De acordo com as recomendações da OMS, dois NRTIs e um NNRTI (tenofovir (TDF) + lamivudina (3TC) ou emtricitabina (FTC) + efavirenz (EFV) em doses fixas são prescritos como TARV de primeira linha para infecção pelo HIV; se esta combinação não for tolerada , zidovudina (AZT) + 3TC + EFV, ou AZT + 3TC + nevirapina (NVP), ou TDF + 3TC (ou FTC) + NVP. O uso de estavudina (d4T) como terapia de primeira linha não é recomendado devido à sua gravidade efeitos secundários Recomenda-se a combinação de dois NRTIs e IP potenciados com ritonavir como terapêutica de segunda linha : se o regime de TDF + 3TC (ou FTC) não tiver sido eficaz, deve-se usar um regime à base de zidovudina e lamivudina (AZT + 3TC), e se esse regime, ou um regime à base de estavudina, quando usado como terapia, a primeira linha mostrou-se ineficaz, ao contrário, deve ser substituída pelo esquema TDF + 3TC (ou FTC) Dos inibidores de protease, recomenda-se atazanavir (ATV) e lopanavir (LPV) em doses fixas. Por fim, a OMS recomenda que os regimes de terceira linha sejam regulados por protocolos nacionais, incluindo medicamentos com risco mínimo de resistência cruzada (resistência) do vírus àqueles que já foram usados em regimes de primeira e segunda linha nesses pacientes, se por algum motivo esses esquemas tiveram que ser cancelados (devido à baixa tolerabilidade, ineficiência, gravidade dos efeitos colaterais).
A eficácia da terapia é determinada usando estudos clínicos 6-12 meses após o seu início. O mais confiável é a determinação do nível de RNA do vírus no sangue (carga viral), mas se esse teste não estiver disponível, é usada a medição usual do nível de linfócitos CD4, que pode ser usada para avaliar o progresso da doença e a eficácia do regime aplicado (2).
Por que a adesão à TARV é fundamental para o prognóstico de um paciente?
Segundo várias fontes, até 50% dos portadores do HIV recusam a terapia após dois a três anos de tratamento, condenando-se assim ao rápido progresso da doença e à deterioração da qualidade de vida (4). É importante entender que o tratamento do HIV é para toda a vida, que não pode ser interrompido - caso contrário, a retomada do ciclo de vida do vírus, que "levantará a cabeça" logo após a interrupção da terapia, levará ao início de uma nova rodada de morte de células imunocompetentes, uma deterioração do estado de imunidade, a adição de novas infecções e o progresso da doença até o desenvolvimento da AIDS. Na verdade, a terapia do HIV não requer muita mudança no regime habitual do paciente - os medicamentos ART são geralmente tomados uma ou duas vezes por dia, e os pacientes que têm o regime de terapia correto ajustam seu regime muito rapidamente. Não é diferente dos regimes medicamentosos tomados pela parte "saudável" da população - pessoas com diabetes, doenças da tireóide, doenças cardiovasculares, e às vezes acaba sendo muito mais simples - não é à toa que pacientes com uma longa história de tomar ART costumam dizer que tome essas pílulas como vitaminas.
Não pule os comprimidos ou “esqueça” a próxima dose mais de 2 horas após o horário padrão de uso - as estatísticas mostram que a TAR é eficaz quando o paciente toma pelo menos 95% da dose necessária de todos os medicamentos (4), o que significa que quando uma vez por dia por mês, você pode pular apenas uma dose e quando tomado 2 vezes ao dia - não mais que 3 doses!
Além disso, é necessário estar atento às possíveis interações medicamentosas dos componentes do TARV com outros medicamentos tomados pelo paciente. Às vezes, este último pode aumentar o efeito da ART e, às vezes, pelo contrário, reduzi-lo. O efeito das interações medicamentosas depende da farmacocinética dos medicamentos adicionalmente tomados pelo paciente - a taxa de atingir a concentração máxima no sangue, a meia-vida, a absorção no intestino. Portanto, você não deve começar a tomar nenhum medicamento adicional em TARV sem consultar um médico de doenças infecciosas. Mesmo ao tomar analgésicos ou remédios à base de plantas (fitoterapia), você deve primeiro consultar um médico. IPs e NRTIs são especialmente propensos a interagir com outras drogas. Seu efeito pode ser reduzido por medicamentos tomados para reduzir o ácido estomacal (como inibidores da bomba de prótons) ou certos antibióticos (macrólidos). Por outro lado, o suco de toranja comum pode multiplicar a eficácia de alguns ITs muitas vezes (4). Há também um efeito "reverso" - os medicamentos usados para ART podem reduzir a eficácia de, por exemplo, alguns medicamentos hormonais, contraceptivos - estes últimos são excretados muito rapidamente do corpo sob a influência do ART - portanto, as mulheres que tomam ART são aconselhadas usar métodos adicionais de contracepção. Alguns analgésicos opióides fortes (metadona) também interagem com medicamentos ART e podem exigir doses mais altas.
Separadamente, deve-se notar medicamentos que reduzem o nível de colesterol (colesterol) no sangue (estatinas), que alguns pacientes tomam constantemente. Considerando que um dos efeitos colaterais da TARV é o aumento do nível de colesterol, assim como de outros componentes dos chamados. “perfil lipídico” (por exemplo, triglicerídeos (TG), é lógico supor que, no contexto da TARV, o uso continuado de estatinas favorece a saúde geral do paciente ao diminuir os níveis de colesterol. no corpo da mesma forma, o uso simultâneo de estatinas aumenta o efeito colateral perigoso de ruptura muscular, ou rabdomiólise, por isso é imperativo que você consulte seu médico se estiver tomando estatinas e TAR ao mesmo tempo.
Ao tomar medicamentos antirretrovirais, não se deve acreditar no mito generalizado de que o uso constante de pílulas anti-HIV é prejudicial e associado a efeitos tóxicos irreversíveis. A terapia do HIV tem efeitos colaterais, que, no entanto, podem ser minimizados, e muitas vezes reduzidos a zero, se você seguir as recomendações de tratamento e realizar os exames necessários para que o médico possa descobrir a tempo quais órgãos e sistemas do paciente estão mais sensíveis aos medicamentos prescritos e interromper os sintomas indesejados existentes.
Quais são os efeitos colaterais da TAR?
Os efeitos colaterais da ART são divididos nos chamados. "cedo" e "tardio" (4). Os efeitos "precoces" incluem diarréia, náusea, vômito, sede, dor abdominal, fadiga, insônia, perda de cabelo, dispepsia. Às vezes, também pode haver alterações no sistema hematopoiético, determinadas pelos estudos mais simples, por exemplo, um hemograma completo (diminuição do número de neutrófilos ou neutropenia) ou estudos bioquímicos (aumento dos níveis de ALT, AST (“testes do fígado”) ). Deve-se lembrar que todos esses efeitos colaterais os eventos podem ser de curta duração, e também que sua ocorrência está associada não à TARV em geral, mas à ingestão de determinado medicamento de determinado grupo (ITRN, PI).
Os efeitos “tardios” da TAR incluem os eventos adversos que podem ocorrer após muitos meses ou anos de uso do medicamento. Os mais graves incluem distúrbios do metabolismo de carboidratos (aumento dos níveis de açúcar no sangue, até o desenvolvimento de diabetes) e alterações no metabolismo de lipídios (gordura). Essas alterações são muito importantes para diagnosticar a tempo, pois, ao contrário dos efeitos "precoces", podem passar despercebidas pelo paciente e, se não tratadas, aumentam o risco de doenças cardiovasculares, até um infarto.
A medicina moderna tem todos os meios para prevenir o desenvolvimento de efeitos colaterais "tardios" da TARV. A mais “perceptível” delas é a lipodistrofia, ou perda de tecido adiposo durante a TARV, que está associada a distúrbios lipídicos e alterações no perfil lipídico dos pacientes (5). Dados de grandes estudos mostram que a presença de lipodistrofia e um aumento de linfócitos T CD4+ em pacientes com HIV estão fortemente correlacionados com um risco aumentado de eventos cardiovasculares (ataque cardíaco) (5). Além disso, a lipodistrofia está frequentemente associada a distúrbios do metabolismo lipídico - aumento dos níveis de colesterol devido ao aumento dos níveis de lipoproteína de baixa densidade (LDL) e TG. Especialmente frequentemente, um aumento no nível de colesterol e TG é observado em pacientes que recebem terapia com IP aumentado com ritonavir. Portanto, uma das principais recomendações para pacientes que recebem IP é o monitoramento regular do metabolismo lipídico (lipidograma). Nas 8-12 horas anteriores a este exame, para o qual o sangue é retirado de uma veia em jejum, o paciente não deve comer nada gorduroso, ou melhor ainda, não comer nada para obter resultados precisos (4). A precisão dos resultados do perfil lipídico em pacientes com HIV é de suma importância, uma vez que é importante diagnosticar distúrbios lipídicos em um estágio antes que os medicamentos ART tenham levado a distúrbios graves. Nos estágios iniciais, mudanças no estilo de vida e uma dieta recomendada para baixar o colesterol (dieta anti-aterosclerótica) e exercícios moderados costumam ser eficazes. No entanto, se essas medidas forem ineficazes, o paciente pode receber medicamentos que reduzem o nível de colesterol e TG no sangue - estatinas. Como já mencionado, alguns deles interagem com os componentes da TARV, por isso a nomeação de um cardiologista deve ser acordada com o especialista em doenças infecciosas.
Finalmente, um efeito tardio indesejável dos medicamentos ART, como um aumento nos níveis de açúcar no sangue, pode ser facilmente interrompido nos estágios iniciais, enquanto apenas os níveis de glicose em jejum são elevados, por meio de mudanças na dieta e no estilo de vida. É muito mais difícil fazer isso mais tarde, quando os distúrbios do metabolismo dos carboidratos aumentam e atingem até o desenvolvimento de um paciente com diabetes tipo 2.
É por isso que o monitoramento regular de carboidratos (níveis de açúcar no sangue em jejum) e lipídios (níveis de colesterol total e triglicerídeos e, se necessário, um estudo mais avançado, o chamado lipidograma) é de suma importância para pacientes que recebem terapia ART (4) . Em algumas regiões (por exemplo, no continente africano), tais estudos são recomendados como triagem de rotina para todos os pacientes com infecção pelo HIV, como meio eficaz de reduzir o risco de DCV (6).
A terapia ART pode melhorar a qualidade de vida dos pacientes?
Embora a terapia de ART atualmente não forneça uma cura completa para o paciente, ela pode aumentar significativamente a expectativa de vida sem comprometer a qualidade de vida (4). É muito importante, em tempo hábil, após a confirmação do diagnóstico, iniciar um dos esquemas de tratamento recomendados pela OMS e segui-lo cuidadosamente, informando o médico assistente sobre todos os efeitos colaterais, bem-estar durante a terapia, medicamentos em uso adicional e também submeter-se aos exames prescritos. A medição regular do nível de carga viral e/ou linfócitos CD4+ permite tirar conclusões sobre a eficácia do tratamento, e o monitoramento regular do metabolismo de carboidratos (açúcar no sangue) e lipídios (CS, TG) ajudará a prevenir efeitos colaterais indesejados da ART terapia no corpo a tempo. Com a seleção correta da terapia ART, seguindo as recomendações do médico e exames regulares de acompanhamento, garante ao paciente uma vida longa e satisfatória, que não é inferior à vida de um paciente saudável em termos de qualidade.
Bibliografia:
- Organização Mundial da Saúde (OMS). HIV AIDS. Boletim nº 360. Outubro de 2013.
- Organização Mundial da Saúde. Diretrizes consolidadas sobre o uso de antirretrovirais no tratamento e prevenção da infecção pelo HIV: recomendações para uma abordagem de saúde pública. Genebra: Organização Mundial da Saúde; 2013.
- Manual Terapêutico da Universidade de Washington. Moscou, 200, p. 388-404.
- Elżbieta Bakowska, Dorota Rogowska-Szadkowska. LECZENIE ANTYRETROWIRUSOWE (ARV) . Materiały informacyjne dla osób żyjących z HIV. Krajowe Centrum ds.AIDS, Polska, 2007.
- De Sócio GV et al. Grupo de estudos CISAI. Identificando pacientes com HIV com perfil de risco cardiovascular desfavorável na prática clínica: resultados do estudo SIMONE. J Infectar. 2008 Jul;57(1):33-40.
- Ssinabulya I et ai. Aterosclerose subclínica entre adultos infectados pelo HIV que frequentam cuidados de HIV/AIDS em duas grandes clínicas ambulatoriais de HIV em Uganda. PLOS Um. 28 de fevereiro de 2014; 9(2)
Terapia antirretroviral (TARV) e hepatotoxicidade: os perigos que seu fígado expõe
Artigo original em inglês
http://www.aidsmeds.com/articles/Hepatotoxicidade_7546.shtml
Tradução: Demyanuk A.V.
http://u-hiv.ru/hiv_livehiv_arv-hepatotoxity.htm
Introdução
O fígado é um dos maiores e mais importantes órgãos do corpo humano. Ele está localizado atrás das costelas inferiores direitas e desempenha muitas funções que ajudam nosso corpo a se manter saudável. Aqui estão algumas de suas muitas características:
Conservação de nutrientes importantes dos alimentos;
A formação de substâncias químicas necessárias para o corpo manter a saúde;
Destruição de substâncias nocivas, como álcool ou outros compostos químicos;
Remoção de subprodutos do sangue.
Para pessoas HIV-positivas, o fígado é fundamental porque é responsável por produzir novas proteínas necessárias ao sistema imunológico para ajudar o corpo a combater infecções e processar medicamentos usados para tratar infecções relacionadas ao HIV e à AIDS. Infelizmente, essas mesmas drogas também podem destruir o fígado, impedindo-o de fazer o que precisa fazer e, eventualmente, levando à sua destruição.
Hepatotoxicidade- o nome oficial do processo de destruição do fígado sob a influência de drogas e outros produtos químicos. Este curso foi desenvolvido para ajudar os leitores a entender melhor o fenômeno da hepatotoxicidade, incluindo como as drogas destroem o fígado, fatores que aumentam o risco de desenvolver hepatotoxicidade e algumas das maneiras de controlar e proteger a saúde do fígado. Se você tiver dúvidas ou dúvidas sobre hepatotoxicidade, especialmente com os medicamentos antirretrovirais (ARV) que está tomando, sinta-se à vontade para discuti-los com seu médico.
Como os antirretrovirais podem danificar o fígado?
Embora os medicamentos para o HIV sejam destinados a melhorar a saúde, o fígado os reconhece como compostos tóxicos. Além disso, não são substâncias produzidas naturalmente pelo organismo e contêm certas substâncias químicas potencialmente prejudiciais ao organismo. Juntamente com os rins e outros órgãos, o fígado processa os medicamentos, reduzindo sua nocividade. Ao processar, o fígado pode ficar “sobrecarregado”, o que leva à sua destruição.
Os medicamentos para o HIV podem causar danos ao fígado principalmente de duas maneiras:
1. Destruição direta das células do fígado
As células do fígado, chamadas hepatócitos, desempenham um papel extremamente importante no funcionamento de todo o órgão. Se essas células estiverem sob forte estresse devido à remoção de substâncias químicas do sangue, ou se forem prejudicadas por infecções (por exemplo, o vírus da hepatite C), reações químicas anormais podem começar nelas, levando à destruição. Isso pode acontecer por três motivos:
Sobredosagem. Se você tomar uma overdose de um ARV ou outro medicamento (ou seja, tomar um grande número de comprimidos em vez de um ou dois prescritos), isso pode levar a uma destruição muito rápida, às vezes bastante grave, das células do fígado. Uma overdose de quase qualquer droga pode causar um efeito destrutivo desse tipo no fígado.
Tomar a dose habitual do medicamento por um longo período de tempo. Se você toma medicação regularmente por um longo tempo, também corre o risco de destruir as células do fígado. Este efeito pode aparecer se você tomar certos medicamentos por vários meses ou anos. Os inibidores de protease podem causar a destruição das células do fígado se tomados por um longo tempo.
Reação alérgica.
Quando ouvimos a expressão "reação alérgica" costumamos imaginar coceira na pele ou olhos lacrimejantes. No entanto, uma reação alérgica também está presente no fígado. Se você é alérgico a qualquer medicamento, seu sistema imunológico, reagindo à interação das principais proteínas do fígado com o medicamento, causa um processo inflamatório nele. Se você não parar de tomar o medicamento, a inflamação aumenta, destruindo assim o fígado. Dois medicamentos anti-HIV são conhecidos por causar uma reação alérgica semelhante (às vezes chamada de "hipersensibilidade") em pessoas HIV-positivas: Ziagen (abacavir) e Viramune (nevirapina). Essa reação alérgica geralmente aparece dentro de algumas semanas ou meses após o início do medicamento e também pode ser acompanhada por outros sintomas alérgicos (por exemplo, febre ou erupção cutânea).
Destruição não alérgica do fígado.
Alguns medicamentos podem causar danos ao fígado não relacionados a uma reação alérgica ou overdose. Os medicamentos anti-HIV específicos Aptivus (tipranavir) e Prezista (darunavir) podem causar danos graves ao fígado, embora em um pequeno grupo de pessoas, ou seja, aqueles com vírus da hepatite B (HBV) ou vírus da hepatite C (HCV).
2. Acidose láctica
Os inibidores nucleosídeos da transcriptase reversa (NRTIs) não são processados pelo fígado, são removidos do sangue e do corpo pelos rins. Portanto, muitos especialistas consideram improvável que tenham um efeito prejudicial no fígado. No entanto, sabe-se também que as drogas podem causar a destruição de "mitocôndrias celulares" - "usinas de energia" intracelulares que convertem nutrientes em energia. Como resultado, o nível de ácido lático, um subproduto da atividade celular, aumenta. Com um nível excessivamente alto de lactato, ocorre uma doença chamada acidose láctica, que resulta em vários problemas no funcionamento do fígado, incluindo aumento do nível de tecido adiposo, processos inflamatórios no fígado e departamentos adjacentes.
Como identificar o efeito destrutivo no fígado dos medicamentos antirretrovirais?
O melhor indicador para a presença de hepatotoxicidade é um nível elevado de certas enzimas hepáticas no sangue. As enzimas mais importantes são: AST (aspartato aminotransferase), ALT (alanina aminotransferase), fosfatase alcalina e bilirrubina. O nível dessas quatro enzimas está incluído no conjunto padrão de parâmetros do "painel químico" - um teste, provavelmente solicitado pelo seu médico toda vez que você fizer um exame de sangue para células CD4 e carga viral.
Se você ou seu médico tiverem algum motivo para suspeitar que você tem danos no fígado relacionados ao medicamento, um exame de sangue deve ser feito. A detecção precoce da hepatotoxicidade sempre previne a deterioração adicional e promove a cicatrização do fígado.
Na maioria dos casos, a hepatotoxicidade se desenvolve ao longo de meses ou anos e geralmente começa com um leve aumento nos níveis de AST ou ALT que progride ao longo do tempo. Em geral, você pode dizer se sua AST ou ALT está elevada, mas não mais de cinco vezes o normal (por exemplo, AST acima de 43 IU/L, mas abaixo de 215 IU/L ou ALT acima de 60 IU/L, mas abaixo de 300 IU/L) , você tem hepatotoxicidade leve ou moderada. Se você tiver um nível de AST acima de 215 UI/L ou um nível de ALT acima de 300 UI/L, a hepatotoxicidade é grave e pode levar a danos permanentes no fígado e problemas graves.
Felizmente, como mencionado acima, a grande maioria dos médicos solicita rotineiramente um exame de química do sangue (a cada três a seis meses) e geralmente pode detectar hepatotoxicidade leve a moderada (que geralmente é reversível) antes de progredir para uma forma grave. No entanto, uma reação alérgica no fígado a alguns dos medicamentos, como Ziagen (abacavir) e Viramune (nevirapina), pode levar a um aumento acentuado dos níveis enzimáticos logo após o início do tratamento. Por sua vez, é muito importante que seu médico verifique seus níveis de enzimas a cada duas semanas durante os primeiros três meses de uso de um desses medicamentos.
Níveis elevados de enzimas raramente se fazem sentir. Em outras palavras, você pode não sentir nenhum sintoma físico, mesmo que seus níveis de enzimas estejam elevados. Portanto, é muito importante que você e seu médico monitorem seus níveis de enzimas regularmente com exames de sangue. Por outro lado, pessoas com hepatotoxicidade grave desenvolvem sintomas semelhantes aos da hepatite viral (por exemplo, B ou C). Os sintomas da hepatite são os seguintes:
anorexia (perda de apetite);
desconforto (sentir-se mal);
náusea;
vomitar;
fezes descoloridas;
fadiga/fraqueza atípica;
estômago ou dor abdominal;
icterícia (amarelecimento da pele e da parte branca dos olhos);
perda do vício do cigarro.
Se tiver algum destes sintomas, é muito importante informar o seu médico ou outro profissional de saúde.
Todos os pacientes em uso de antirretrovirais desenvolvem hepatotoxicidade?
Não, nem todos. Vários estudos foram realizados para determinar a porcentagem de pacientes que desenvolveram hepatotoxicidade como resultado do uso de vários medicamentos ARV. Um estudo detalhado, conduzido pelos Institutos Nacionais de Saúde, mediu o número de casos de hepatotoxicidade em 10.611 pessoas HIV-positivas que participaram de ensaios clínicos financiados pelo governo realizados de 1991 a 2000. Como resultado, 6,2% dos participantes testados clinicamente desenvolveram hepatotoxicidade grave. Entre os pacientes que tomaram um dos inibidores da transcriptase reversa não nucleosídeos juntamente com dois análogos de nucleosídeos, ocorreu hepatotoxicidade grave em 8,2% dos casos. Entre os participantes que tomaram inibidores de protease concomitantemente com dois análogos de nucleosídeos, 5% desenvolveram hepatotoxicidade grave.
Infelizmente, os estudos clínicos nem sempre refletem o estado real das coisas. Em muitos dos estudos clínicos, os participantes foram acompanhados por um ano, enquanto os pacientes HIV positivos precisam tomar esses medicamentos por muitos anos, o que aumenta o risco de hepatotoxicidade. Além disso, para a maioria dos estudos, foram selecionados participantes que não apresentavam outras doenças que pudessem aumentar o risco de desenvolver hepatotoxicidade. Por exemplo, acredita-se que mulheres e pessoas com mais de 50 anos tenham maior probabilidade de desenvolver hepatotoxicidade. O abuso de peso e álcool também aumenta a possibilidade de hepatotoxicidade. Com um alto grau de probabilidade, a hepatotoxicidade será afetada por pessoas HIV-positivas que também estão infectadas com hepatite B ou C do que aquelas com apenas HIV.
Tenho HIV e hepatite C. Posso tomar ARVs?
Sim. Se você tem hepatite B ou C crônica – dois tipos de infecções virais que causam inflamação e destruição do fígado – você pode tomar medicamentos anti-HIV. No entanto, é importante entender que você corre um risco maior de lesão hepática do que se estivesse tomando antirretrovirais e tivesse apenas uma dessas infecções.
Apesar de um número bastante grande de estudos ter sido realizado para determinar a proporção de casos de hepatotoxicidade em pacientes co-infectados com HIV e hepatite B ou C, em uso de drogas anti-HIV, muitas vezes os resultados são conflitantes. Por exemplo, um estudo conduzido pela Community Health Network, San Francisco, mostrou que o único medicamento anti-HIV que aumentou significativamente o risco de heptotoxicidade em pacientes com HIV e um dos portadores de hepatite B ou C foi o Viramune (nevirapina). Mas também existem estudos que mostram que o Viramune causa hepatotoxicidade na mesma medida que outros medicamentos anti-HIV. Ainda é importante monitorar o aumento dos níveis de enzimas hepáticas durante os primeiros três meses de tratamento com Viramun.
Também houve vários estudos com inibidores da protease mostrando que o Norvir (ritonavir) tem maior probabilidade de causar hepatotoxicidade em pacientes HIV positivos também infectados com hepatite B ou C. No entanto, o Norvir raramente é administrado na dose aprovada (600 mg duas vezes ao dia) . ). Uma dose muito menor (100 ou 200 mg duas vezes ao dia) geralmente é usada porque o medicamento é mais comumente prescrito para aumentar os níveis sanguíneos de outros inibidores de proteinase. Isso, por sua vez, provavelmente reduz o risco de hepatotoxicidade em pacientes infectados apenas com HIV ou infectados tanto com HIV quanto com hepatite B ou C. Recomenda-se que Aptivus ou Prezista sejam usados com extrema cautela em pacientes com HIV ou hepatite C, especialmente se eles já têm danos moderados no fígado.
O que está claro é que os pacientes infectados com HIV e hepatite C ou B devem trabalhar em estreita colaboração com seu médico para desenvolver um regime de tratamento seguro e eficaz. Por exemplo, muitos especialistas agora acreditam que, se você tem HIV e hepatite C, deve iniciar o tratamento para hepatite C enquanto sua contagem de CD4 ainda estiver alta, antes de iniciar o tratamento necessário para o HIV. O sucesso do tratamento ou controle da hepatite C parece ser a melhor maneira de reduzir o risco de hepatotoxicidade uma vez iniciada a terapia antirretroviral.
Igualmente importante é o monitoramento cuidadoso do estado do fígado durante todo o tratamento com medicamentos ARV. Você deve verificar seus níveis de enzimas hepáticas antes de iniciar o tratamento anti-HIV. Mesmo que seja superior ao normal devido à presença de hepatite B ou C, você pode monitorar com mais cuidado esse indicador ao longo do tratamento.
Existem maneiras de restaurar a função hepática ou prevenir hepatotoxicidade?
(Veja também: O álcool contribui para o desenvolvimento da infecção pelo HIV)
Fígado e dieta
O fígado não é apenas responsável pelo processamento de drogas, ele também deve processar e desintoxicar os alimentos e líquidos que comemos e bebemos diariamente. De fato, 85% a 90% do sangue que sai do estômago e dos intestinos contém nutrientes derivados dos líquidos e alimentos que consumimos para processamento adicional no fígado. Assim, uma dieta cuidadosamente equilibrada é uma ótima maneira de ajudar o fígado a aliviar o estresse e mantê-lo saudável. Leve em consideração algumas dicas:
Coma muitas frutas e vegetais, especialmente vegetais folhosos verde-escuros e frutas laranja e vermelhas.
Reduza as gorduras que estressam muito o fígado, como as encontradas em produtos lácteos, óleos vegetais processados (gorduras hidrogenadas), frituras pesadas, alimentos rançosos ou rançosos, alimentos enlatados e carnes gordurosas.
Concentre-se em comer as “gorduras certas”, que contêm ácidos graxos essenciais. Como são encontrados em óleos vegetais prensados a frio de sementes, abacates, peixes, linhaça, nozes cruas, sementes, legumes. Acredita-se que as gorduras certas não são apenas facilmente processadas pelo fígado, mas também estão envolvidas na construção de membranas celulares completas ao redor das células hepáticas.
Tente evitar produtos químicos e toxinas artificiais, como inseticidas, pesticidas, adoçantes artificiais (especialmente aspartame) e conservantes. Além disso, tome cuidado ao tomar café. Muitos nutricionistas recomendam não mais do que duas xícaras de café por dia, preparado com café de verdade, não com pó de café instantâneo. Estudos recentes também sugerem que o consumo moderado de café realmente tem efeitos positivos no fígado.
Coma uma variedade de proteínas com grãos, nozes cruas, sementes, legumes, ovos, frutos do mar e, se desejar, bastante frango, carne vermelha magra fresca. Se você é vegetariano, observe que a dieta deve ser complementada com vitamina B12 e carnitina para aumentar o metabolismo e evitar a fadiga.
Beba bastante líquido, principalmente água, pelo menos oito copos. Esta é uma obrigação, especialmente se você estiver tomando ARVs.
Tenha cuidado com peixe cru (sushi) e marisco. O sushi pode abrigar bactérias que podem prejudicar o fígado, e os mariscos podem conter o vírus da hepatite A, que causa danos graves ao fígado em pessoas que não são vacinadas contra a doença. Evite comer cogumelos selvagens. Muitos tipos de cogumelos da floresta contêm toxinas que causam danos graves ao fígado.
Cuidado com o ferro. O ferro, mineral encontrado em carnes e cereais fortificados, pode ser tóxico para o fígado, principalmente em pacientes com hepatotoxicidade ou doenças infecciosas que podem causar hepatite. Alimentos e utensílios de cozinha - como panelas de ferro - com alto teor de ferro devem ser usados com sabedoria.
Vitaminas e minerais são mostrados para a saúde do seu fígado. Muitos nutricionistas recomendam procurar em supermercados os seguintes tipos de alimentos:
Vitamina K. Vegetais folhosos e alfafa germinada são fontes ricas dessa vitamina.
Arginina. Às vezes, é difícil para o fígado lidar com o processamento de proteínas. Isso pode causar um aumento no nível de amônia no sangue. A arginina, encontrada em feijões, ervilhas, lentilhas e sementes, ajuda a limpar o corpo da amônia.
Antioxidantes. Os antioxidantes neutralizam compostos ativos destrutivos chamados radicais livres, que são produzidos em excesso por órgãos altamente ativos (como o fígado, especialmente se ele processa medicamentos diariamente). Frutas e vegetais ricos em antioxidantes, como cenoura, aipo, beterraba, dente de leão, maçã, pera e frutas cítricas. Outro poderoso antioxidante, o selênio, é encontrado na castanha do Pará, levedura de cerveja, algas marinhas, arroz integral, fígado, melaço, frutos do mar, trigo germinado, grãos integrais, alho e cebola.
Metionina. Um agente desintoxicante encontrado em feijões, ervilhas, lentilhas, ovos, peixe, alho, cebola, sementes e carne.
Fígado e suplementos dietéticos e ervas
Algumas Terapias Complementares e Alternativas (CAMS) são oferecidas para prevenir e controlar danos no fígado. O cardo mariano (Sylibum marianum) é a terapia adjuvante mais comumente usada e estudada para doenças do fígado, mas os estudos ainda não mostraram conclusivamente que ele pode prevenir, interromper ou reverter danos no fígado em pacientes com hepatite. De acordo com o Centro Nacional de Medicina Complementar e Alternativa (NCCAM) dos Institutos Nacionais de Saúde dos EUA (NIH), não há evidências suficientes de que o cardo mariano possa ser recomendado para o tratamento da hepatite C ou outras doenças que causam danos ao fígado. A HCV Advocate, organização sem fins lucrativos para pessoas com hepatite C, fala sobre a segurança do medicamento e recomenda o cardo mariano, desde que o paciente que toma o medicamento informe o médico assistente e esteja ciente da possível interação com outros medicamentos, e também não o utiliza como terapia de reposição para hepatite C.
N-acetil-cisteína (NAC) é outro adjuvante comumente usado para tratar a toxicidade hepática devido à overdose de acetaminofeno (Tylenol). Novamente, não há estudos conclusivos sobre o uso de NAC para tratar outros tipos de danos no fígado.
Deve-se lembrar que o simples fato de as terapias complementares poderem ser obtidas sem receita médica não significa que elas sejam sempre seguras para uso. Alguns dos medicamentos adicionais podem ter certos efeitos colaterais. Além disso, as organizações de defesa do consumidor que realizaram verificações pontuais em várias ervas e suplementos descobriram que eles geralmente contêm muito mais ou menos ingredientes ativos do que os listados na embalagem. Verifique com seu profissional de saúde antes de iniciar qualquer terapia adicional.
Algumas das ervas que têm sido associadas a danos no fígado e devem ser evitadas são algas verde-azuladas, borragem (Borago officianalis), boletos, chaparral (Larrea tridentata), confrei (Symphytum officinale e S. uplandicum), angélica (Angelica polymorpha) , dubrovnik (Eucrium chamaedrys), musgo dente de serra (Lycopodium serratum), kava, visco (Phoradendron leucarpum e viscum album), poejo (Mentha pulegium), sassafrás (Sassafras albidum), cartilagem de tubarão, calota craniana de folha larga (Scutellaria lateriflora) e valeriana. Esta é uma lista parcial de ervas com toxicidade hepática conhecida ou suspeita.
