GASTROENTEROLOGIA

Yu.V.VASILIEV, MD, Professor, Instituto Central de Pesquisa de Gastroenterologia, Moscou

SÍNDROME DE ZOLLINGER-ALLISON

O artigo é dedicado a questões importantes de etiologia, patogênese, clínica, diagnóstico, tratamento da síndrome de Zollinger-Ellison.

Palavras-chave: Síndrome de Zollinger-Ellison, antagonistas do receptor H2 da histamina, inibidores da bomba de prótons

Em 1955, os cirurgiões americanos R.M. Zollmger e E. Ellison, em seu artigo, relataram dois pacientes com hipersecreção grave de ácido gástrico, ulceração péptica primária de localização incomum e ilhas inespecíficas de células tumorais no pâncreas. Em sua homenagem, essa tríade de achados clínicos foi denominada "síndrome de Zollinger-Ellison". Atualmente é a síndrome clínica mais comum no diagnóstico diferencial de úlceras gástricas e intestinais benignas.

A síndrome de Zollinger-Ellison na maioria dos casos é diagnosticada com os seguintes sintomas:

■ alta hipersecreção e hipercloridria de suco gástrico (com secreção quase normal de pepsina);

■ úlcera péptica recorrente do trato gastrointestinal com tumor originário de células que não produzem insulina (células não-p) do "aparelho das ilhotas" do pâncreas;

■ dor abdominal recorrente.

No entanto, todos os três recursos nem sempre estão presentes. Por exemplo, além de úlceras únicas do trato gastrointestinal, úlceras múltiplas (20-55%), bem como malignidade de gastrina, podem ser observadas.

A causa da síndrome de Zollinger-Ellison é a proliferação de células endócrinas secretoras de gastrina. Em alguns pacientes, a hiperplasia da parte endócrina do pâncreas pode ser devida à presença de

tumores. Durante o estudo das células tumorais, que foram retiradas durante a operação e colocadas em meio nutriente, concluiu-se que as células da cultura tumoral e o meio contêm principalmente gastrina com peso molecular de 34 e, em menor quantidade, gastrina G-17 ^-17), e a concentração de gastrina diminuiu gradualmente e após 2 semanas o hormônio não foi detectado na cultura. Talvez isso se deva à desdiferenciação gradual das células epiteliais endócrinas ou ao aumento da atividade dos fibroblastos.

Tumores produtores de gastrina que secretam grandes quantidades de gastrina (2.000 pg/ml a uma taxa de 75 pg/ml) no sangue circulando pelos vasos sanguíneos, levando a um aumento da secreção ácida com a formação de úlceras, são chamados de "gastrina ". Na maioria dos casos, eles estão localizados no pâncreas (principalmente no corpo e na cauda), com menos frequência - na parte proximal do duodeno, muito raramente - nos portões do baço. Às vezes, a síndrome de Zollinger-Ellison pode ser combinada com um pâncreas aberrante localizado no duodeno. Os gastrinomas são caracterizados por hiperplasia e proliferação. As células contêm muitos grânulos secretores acidófilos, muitas vezes vacuolados.

No soro sanguíneo existem várias formas de gastrina, idênticas à gastrina antral G-17. No sangue de pacientes com síndrome de Zollinger

Ellison é dominado pela gastrina G-34 com um grande peso molecular (aproximadamente 38.000), contendo gastrina G-17. Comparada com a gastrina G-17, a gastrina G-34 é fisiologicamente menos ativa. Cerca de 2% da gastrina sérica sanguínea em pacientes com síndrome de Zollinger-Ellison é gastrina com peso molecular de 21.000 e no muco

na casca foram encontrados fragmentos de gastrina G-17.

Manifestações clínicas. Ao fazer o diagnóstico da síndrome de Zollinger-Ellison, é importante analisar os sintomas e o histórico da doença, além de prescrever exames laboratoriais e realizar um exame instrumental. Os sintomas clínicos desta doença podem variar dependendo da presença ou ausência de complicações. A maioria dos pacientes se queixa de dor frequente, nem sempre associada à ingestão alimentar, periódica, às vezes pronunciada, menos frequente - constante e insignificante na região pilo-roduodenal e/ou epigástrica. Os pacientes também estão preocupados com azia, arrotos, menos

Fezes moles, náuseas, vômitos de conteúdo ácido do estômago (ocorrendo no auge da dor), disfagia. Comer pode reduzir a intensidade da dor. Caracterizada por fezes aquosas, abundantes, contendo uma quantidade significativa de gordura nas fezes (esteatorréia). Diarréia e esteatorréia indicam insuficiência da função exócrina do pâncreas. A violação da absorção e a ocorrência de esteatorréia contribui para a hipersecreção de ácido clorídrico, levando a danos ao epitélio gástrico e intestinal, inativação de enzimas intestinais, incl. lipolítico.

Com o desenvolvimento de anemia hipo e normocrômica, uma diminuição do nível de albumina no soro sanguíneo, a condição dos pacientes piora, a perda de peso aumenta. Em quase todos os pacientes com síndrome de Zollinger-Ellison, observa-se um aumento na concentração sérica de gastrina. Um alto nível de secreção basal (10 mEq/h ou mais) e um aumento relativamente fraco na secreção de suco gástrico em resposta à administração de histamina (comparado ao período basal) são um dos sinais característicos da síndrome de Zollinger.

Alisson. Muitos pacientes apresentam hipersecreção pronunciada de ácido gástrico, porém, em alguns, a secreção de ácido clorídrico varia de 150 a 300 mEq com liberação de 3.000-12.000 ml de suco gástrico no mesmo período, principalmente à noite.

Ilhotas de células tumorais são diagnosticadas em 10-48% dos casos, devido ao seu pequeno tamanho. Em pacientes com síndrome de Zollinger-Ellison, em 38-68% dos casos é detectada uma única úlcera duodenal e em 14-25% não há úlceras. As úlceras estão localizadas na parte pós-bulbar do duodeno, às vezes no estômago e no jejuno, e em pacientes que foram previamente submetidos à ressecção gástrica por suspeita de úlcera duodenal, no jejuno próximo à gastroenteroanastomose.

Diagnóstico Instrumental. O exame radiológico permite identificar úlceras no trato gastrointestinal superior. Ao realizar a angiografia em 20% dos casos, é possível identificar sinais que indicam a presença de um tumor do aparelho das ilhotas do pâncreas. A varredura mostra um pâncreas aumentado. Em estudos endoscópicos, uma grande quantidade de líquido é encontrada no estômago, inchaço da membrana mucosa, espessamento de suas dobras é observado. Em alguns pacientes, são detectadas erosões, esofagite, estenose péptica do esôfago, úlceras gástricas e (ou) duodenais.

Diagnóstico laboratorial. A principal maneira de diagnosticar formas "apagadas" da síndrome de Zollinger-Ellison é determinar o nível de gastrina no soro sanguíneo por radioimunoensaio.

Os critérios laboratoriais para o diagnóstico são níveis elevados de gastrina, teste de secretina positivo maior que 200 pg/ml e secreção de ácido gástrico basal maior que 15 mEq/h (não antes da cirurgia gástrica); a presença de secreção basal de ácido clorídrico pelas células parietais da mucosa gástrica (anterior à cirurgia gástrica); detecção de nível sérico de gastrina superior a 1.000 pg/ml e nível de secreção basal de ácido clorídrico no estômago superior a 15 mEq/h (não precedendo cirurgia gástrica); detecção do nível de secreção basal de ácido clorídrico no estômago, superior a 5 mEq (antes da cirurgia gástrica).

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Para fazer o diagnóstico, são realizados testes provocativos de alimentos, secretina e cálcio. Usando o método radioimunológico, a gastrina sérica durante um teste alimentar é determinada 30, 15, 1 minuto antes e 15, 30, 45, 60, 90, 120 e 150 minutos após uma refeição

Uma fatia de pão, 200 ml de leite, 50 g de queijo, ovo cozido (30 g de proteína, 20 g de gordura e 25 g de carbonato). Com um resultado positivo, o nível de gastrina sérica aumenta (em comparação com o nível basal). A hiperfunção e a hiperplasia das células G no antro do estômago na síndrome de Zollinger-Ellison são extremamente raras.

Ao realizar um teste de secretina, 10 minutos antes da injeção, a gastrina sérica é determinada para o paciente, depois a secretina é injetada por via intravenosa (na taxa de 2i / kg de peso corporal) e o nível de gastrina é medido 1, 2, 5, 10 , 20 e 30 minutos após a injeção. Um resultado positivo é um aumento da gastrina sérica de mais de 200 pg/ml. Resultados falsos negativos ocorrem em menos de 5% dos casos, e resultados falsos positivos não ocorrem.

Dentro de 4 horas após a administração intravenosa de gluconato de cálcio na dose de 5 mg/kg/h, amostras de sangue são coletadas em intervalos de 30 minutos para determinar a concentração de gastrina. Com a administração intravenosa de cálcio a pacientes com alto nível de gastrina no soro sanguíneo, há um aumento significativo na produção de ácido no estômago.

Ao realizar o diagnóstico diferencial, deve-se ter em mente que a possível hipergastrinemia está frequentemente associada a doenças acompanhadas de secreção normal ou reduzida de ácido clorídrico no estômago (gastrite crônica, câncer gástrico, feocromocitoma, anemia perniciosa, condições que ocorrem após vagotomia em pacientes ) e aumento da secreção de ácido clorídrico no estômago (gastrite associada a estenose da saída gástrica, insuficiência renal, hiperfunção e/ou hiperplasia das células G no antro do estômago, síndrome do intestino curto).

As úlceras na síndrome de Zollinger-Ellison podem ser complicadas pela penetração em órgãos adjacentes e/ou sangramento. O prognóstico da condição dos pacientes depende do nível de inibição ou neutralização do ácido clorídrico no estômago e da eliminação da hipergastrinemia. Metástases tumorais para órgãos vitais, complicações pós-operatórias e sangramento na maioria das vezes levam à morte.

Terapia médica. A eficácia da terapia medicamentosa é evidenciada pela cessação da diarreia e pelo desaparecimento da dor na região epigástrica. A terapia medicamentosa para a síndrome de Zollinger-Ellison tem sido ineficaz há muito tempo. O uso de antiácidos apenas aliviou brevemente a condição dos pacientes. Em 1977, notou-se que com uma única introdução no estômago através de um tubo de algumas preparações antiácidos contendo alumínio (incluindo Phosphalugel), o pH e a concentração de gastrina no soro sanguíneo aumentam significativamente. A esse respeito, foi sugerido que um aumento da gastrina sérica em pacientes com úlcera duodenal após a administração (recepção) de antiácidos está associado a um aumento no pH intragástrico, no estado da úlcera, nas influências vagais, na reatividade individual do organismo e outros fatores. Uma ligeira melhora na condição dos pacientes com síndrome de Zollinger-Ellison que tomaram antiácidos deve-se ao seu efeito sobre o nível de ácido secretado no estômago pelas células da mucosa parietal.

O uso de outras drogas em altas doses levou a complicações e em dosagens terapêuticas foi ineficaz.

A gastrectomia (gastrectomia total) foi utilizada como tratamento radical. No entanto, durante esta operação, o nível de mortalidade operacional foi bastante elevado. Após a gastrectomia, os pacientes frequentemente apresentavam esofagite de refluxo e sintomas associados, bem como sinais de síndrome de dumping, sensação de saciedade precoce após a alimentação, anemia.

mia, diarreia, perda de peso. Pacientes com tumores múltiplos às vezes desenvolveram síndrome neoplásica endócrina, combinada com hiperparatireoidismo.

Eficácia da terapia para a síndrome de Zollinger

Ellison aumentou significativamente apenas com o advento dos antagonistas dos receptores H2 da histamina, em particular a cimetidina e a ranitidina, que podem inibir significativamente a formação de ácido no estômago. No entanto, as tentativas de aumentar a dose padrão de medicamentos foram acompanhadas pelo desenvolvimento de efeitos colaterais e complicações.

A incidência de efeitos colaterais diminuiu significativamente com o advento dos antagonistas dos receptores H2 da histamina de terceira geração (famotidina). Notou-se que a famotidina (Gastrosidin, Kvamatel) na dose de 40 mg 2 vezes ao dia melhora significativamente a condição dos pacientes com síndrome de Zollinger-Ellison. O uso de antagonistas e antiácidos dos receptores H2 da histamina pode não apenas reduzir o nível de ácido no estômago, mas também aumentar a eficácia do tratamento.

Mais tarde, descobriu-se que os inibidores da bomba de prótons podem suprimir a formação de ácido no estômago por um período mais longo. Os inibidores da bomba de prótons são geralmente prescritos para o tratamento da síndrome de Zollinger-Ellison com qualquer tipo de formação de ácido, no entanto, sua indicação é especialmente indicada em casos de pacientes refratários aos antagonistas dos receptores H2 da histamina (inclusive na ausência de um nível suficiente de inibição da liberação de ácido clorídrico pelas células parietais da mucosa gástrica).

Um teste para uma diminuição na produção de ácido e / ou pH diário permite ajustar o regime de tratamento em tempo hábil. Em casos graves, é mais indicado o uso de inibidores da bomba de prótons. Com um curso moderado da doença, você pode se limitar a doses padrão, mas individualmente são prescritas em uma dose de até 160 mg / dia.

Omeprazol é o primeiro fármaco do grupo de inibidores da bomba de prótons sintetizado

encontrado na Suécia em 1979. O esomeprazol, um isômero do omeprazol, foi desenvolvido um pouco mais tarde.

A biodisponibilidade do omeprazol é de 40-60%, a ligação às proteínas plasmáticas é de 95%, a concentração plasmática máxima é observada após 1-3 horas, a meia-vida é de 0,7 horas. Atualmente, o omeprazol sozinho ou em combinação com antibióticos é o medicamento padrão para o tratamento de pacientes que sofrem de doenças relacionadas ao ácido.

■ Ao realizar um diagnóstico diferencial, deve-se ter em mente que doenças acompanhadas de secreção normal ou reduzida de ácido clorídrico no estômago estão frequentemente associadas a uma possível hipergastrinemia.

O esomeprazol é o primeiro inibidor da bomba de prótons, um isômero do omeprazol, que possui mecanismo de ação semelhante, efeito inibitório mais pronunciado e persistente sobre a secreção ácida pelas células parietais da mucosa gástrica durante o dia. Comparado com omeprazol, lansoprazol e rabeprazol, causa flutuações interindividuais menos pronunciadas na acidez. A criação do esomeprazol, que possui parâmetros farmacodinâmicos e farmacocinéticos constantes, possibilitou reduzir a dependência desses parâmetros do metabolismo hepático com a participação do citocromo P450, ou seja, garantir a área máxima possível sob a curva de concentração-tempo.

Omeprazol, lansoprazol, pantoprazol e esomeprazol, ao contrário do rabeprazol, são significativamente metabolizados pelo sistema enzimático do citocromo P450 em indivíduos com o gene CYP2C19 e ligeiramente - com o gene CYP2A4. O esomeprazol (Nexium) inibe efetivamente a formação de ácido no estômago, tem composição homogênea e, ao contrário de outros inibidores da bomba de prótons que

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dois isômeros (K- e S-isômeros), idênticos em estrutura química, mas diferentes em propriedades, consistem no mesmo tipo de moléculas de isômero óptico (^-isômero).

O esomeprazol é absorvido no intestino delgado e, em seguida, através dos vasos sanguíneos, é enviado para o estômago. A concentração de esomeprazol (por difusão) é observada no lúmen dos túbulos secretores da célula parietal da mucosa gástrica. A conversão em sulfenamida (a forma ativa do esomeprazol) permite entrar em contato com os grupos tiol da cisteína na bomba de prótons, inibir essa enzima e reduzir a secreção de ácido clorídrico. Ao contrário de outros inibidores da bomba de prótons, o esomeprazol é metabolizado mais lentamente no fígado e sua biodisponibilidade é maior. Já após a primeira dose do medicamento, uma quantidade maior da substância ativa atinge as células parietais da mucosa gástrica e, como resultado, um número maior de bombas de prótons é bloqueado. Um aumento na biodisponibilidade do esomeprazol (devido a uma depuração menor em comparação com outros inibidores da bomba de prótons) permite aumentar a concentração desse medicamento para inibir o "trabalho" da célula parietal. Isso explica o efeito inibitório mais pronunciado do esomeprazol na secreção de ácido clorídrico em comparação com outros inibidores da secreção gástrica.

Assim, omeprazol e esomeprazol têm as seguintes vantagens:

■ um efeito de início relativamente rápido de eliminação da azia (queimação) e / ou dor atrás do esterno e na região epigástrica, especialmente durante o dia em pacientes que sofrem de várias doenças ácido-dependentes (úlcera e doença do refluxo gastroesofágico, síndrome de Zollinger-Ellison, gastropatia não esteróide, etc.);

■ inibição mais intensa da formação de ácido no estômago por mais tempo em comparação com os antagonistas dos receptores H2 da histamina (ranitidina e famotidina) e antiácidos;

■ alta eficiência quando utilizado em diversos esquemas de terapia anti-helicobacter e eficiência no tratamento de pacientes com hipersecreção de ácido clorídrico.

As vantagens acima de omeprazol e esomeprazol determinam a eficácia do uso dessas drogas em doses terapêuticas no tratamento de doenças relacionadas ao ácido, incl. no tratamento da síndrome de Zollinger-Ellison. Em casos graves de síndrome de Zollinger

Ellison para o tratamento de pacientes é mais apropriado usar esomeprazol. A dosagem diária do medicamento é selecionada pelo médico, levando em consideração a condição do paciente.

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A síndrome de Zollinger-Ellison (Gastrinoma) tem uma série de sintomas que ocorrem devido a um tumor produtor de gastrina no duodeno ou pâncreas, enquanto ocorre hipersecreção de ácido salino no trato gastrointestinal, tem um efeito ulcerogênico na membrana mucosa do trato gastrointestinal trato. Neste caso, a doença tem sintomas pronunciados que são característicos de. É muito importante diagnosticar corretamente a doença e começar a tratá-la.

Sintomas de um gastrinoma

O diagnóstico da doença pode ser baseado na quantidade de gastrina basal, endoscopia e radiografia, também é necessário realizar tomografia computadorizada, ultrassonografia, angiografia seletiva. O tratamento da doença pode depender do estágio da doença, pode ser necessário remover o gastrinoma, vagotomia, gastrectomia total, quimioterapia, tomar H2-bloqueadores, m-anticolinérgicos.

A diarreia ocorre mais frequentemente devido ao fato de que o conteúdo do jejuno é oxidado, o peristaltismo aumenta, a inflamação começa a se desenvolver e a absorção é prejudicada.

A natureza maligna da síndrome de Zollinger é quando o peso corporal diminui, enquanto processos destrutivos e complicações podem se desenvolver - sangramento no trato gastrointestinal.

O que é a Síndrome de Zollinger-Ellison?

Desenvolve-se devido ao fato de que um tumor hormonalmente ativo se desenvolve no pâncreas ou no duodeno, devido ao qual muita gastrina é liberada, devido a isso, a acidez no estômago aumenta e as ulcerações pépticas e duodenais se desenvolvem.

Os gastrinomas podem ter nódulos únicos ou múltiplos de cor vermelho escuro, que possuem formato arredondado, textura densa, tamanho pequeno.

Com a síndrome de Zollinger, os gastrinomas começam a se localizar no pâncreas, alguns no duodeno, muito raramente no fígado, estômago e baço.

Dois terços do gastrinoma é um tumor maligno, cresce lentamente, ocorrem metástases nos gânglios linfáticos, fígado, mediastino, pele, peritônio.

Com a síndrome de Zollinger, muitas úlceras ocorrem no trato gastrointestinal superior, que têm localização atípica, são duradouras e muitas vezes recorrentes. Esta doença não é tão frequente, na maioria das vezes é típica para homens de 20 a 50 anos.

Causas da Síndrome de Zollinger-Ellison

A principal causa da doença é a hipergastrinemia, que tem natureza persistente e descontrolada, na maioria das vezes é causada por um tumor produtor de gastrina no duodeno, pâncreas. Um quarto dos pacientes encontra a doença não apenas no pâncreas, mas também na glândula tireóide, glândulas supra-renais.

Diagnóstico da Síndrome de Zollinger-Ellison

É muito difícil diagnosticar a síndrome precocemente porque todos os sintomas são semelhantes a uma úlcera. Pelo toque, você pode identificar a área da dor. Ao diagnosticar, é muito importante examinar o nível de gastrina basal no sangue e na secreção do estômago, para isso você precisa realizar um teste funcional. Na síndrome de Zollinger-Ellison, os níveis de gastrina são significativamente maiores do que nas úlceras.

Um excelente método de diagnóstico é o teste com secretina, o teste de carga com gluconato de cálcio e glucagon.

O diagnóstico pode ser complementado por métodos instrumentais de pesquisa. A síndrome ocorre devido a lesões ulcerativas e úlceras de localização incomum, que podem ser detectadas na EGD e na radiografia do estômago.

Com a ajuda de tomografia computadorizada e ultra-som nos órgãos abdominais, você pode descobrir um tumor no pâncreas, se o gastrinoma for maligno, o fígado pode aumentar e as formações tumorais podem aparecer nele.

Um método diagnóstico complexo para a síndrome de Zollinger-Ellison é a angiografia, que ajudará a determinar o nível de gastrina.

Tratamento da Síndrome de Zollinger-Ellison

O curso da terapia depende de quão difícil é a doença. Um método mais radical é a remoção cirúrgica do gastrinoma, para isso, a diafanoscopia por fibra óptica é realizada no duodeno. Muitas vezes, antes da cirurgia, as metástases do gastrinoma são encontradas em diferentes órgãos, é quase impossível se livrar completamente da doença.

Em alguns casos, é realizada uma ressecção gástrica ou piloroplastia, mas este não é um método eficaz porque as úlceras continuam reaparecendo. Anteriormente, a gastrectomia total era amplamente utilizada, agora só pode ser utilizada se não houver métodos de tratamento conservador e os processos ulcerativos forem graves.

No tratamento, são usados ​​medicamentos que ajudarão a reduzir a liberação de sais ácidos - famotidina, ranitidina, às vezes combinados com platifilinas, pirenzepinos, omeprazol, lansoprazol.

Medicamentos podem ser prescritos para tomar constantemente, porque a úlcera pode recorrer a qualquer momento, mas lembre-se de que a dosagem é muito maior do que no tratamento de uma úlcera normal e deve levar em consideração o nível de ácido clorídrico.

Se o gastrinoma for maligno e inoperável, a quimioterapia pode ser usada quando fluorouracil, estreptozocina e doxorrubicina são combinados.

Prognóstico da Síndrome de Zollinger-Ellison

Esta doença não é tão agressiva em comparação com outros tumores malignos. Como o tumor cresce muito lentamente, mesmo que as metástases estejam no fígado, uma pessoa pode viver por mais 5 anos, após operações radicais também é possível prolongar a vida de uma pessoa. A morte pode ocorrer não por tumor, mas por complicações, quando ocorrem lesões ulcerativas graves.

Assim, a síndrome de Zollinger-Ellison se desenvolve devido ao fato de que o conteúdo de gastrina no sangue aumenta, é causado por um gastrinoma que ocorre no duodeno e no pâncreas. A doença é caracterizada pelo fato de haver úlceras pépticas e duodenais, muito difíceis de tratar. Os gastrinomas são benignos e malignos.

A síndrome de Zollinger-Ellison é um complexo de sinais clínicos causados ​​pelo desenvolvimento de uma neoplasia hormonalmente ativa no pâncreas ou duodeno. Este é um câncer, cujo desenvolvimento leva à produção de gastrina, é caracterizado pela presença de múltiplas úlceras na mucosa do pâncreas ou duodeno 12. Com esta síndrome, os pacientes experimentam:

• dor;
• diarréia;
• azia;
• sangramento gastrointestinal;
• violação do ato de defecar;
• arrotos constantes.

Muitas vezes, a patologia prossegue com sintomas inespecíficos, o que complica muito o diagnóstico da própria doença. Esta patologia pode ser facilmente confundida com a ocorrência de um processo ulcerativo comum no estômago ou duodeno. O tratamento desta doença é realizado de forma complexa, combinando manipulações cirúrgicas com terapia conservadora, através do uso de preparações especiais. Sem cirurgia, você só pode melhorar ligeiramente a condição do paciente.

O que é a síndrome de Zollinger Ellison

A síndrome de Zollinger foi identificada pela primeira vez em 1955, quando dois pacientes desenvolveram úlceras pépticas no trato digestivo superior. Esta condição é causada por um tumor hormonalmente ativo em desenvolvimento no pâncreas - gastrinoma. A natureza do gastrinoma é muito agressiva, produz uma quantidade excessiva de gastrina, resultando no aumento da produção de ácido gástrico e no desenvolvimento de úlceras estomacais.

Os gastrinomas pertencem ao grupo dos adenomas com células endócrinas. Uma parte significativa (setenta e cinco por cento) dos gastrinomas são de natureza maligna e caracterizam-se por crescimento lento com metástase para:

• fígado;
• baço;
• Os gânglios linfáticos;
• mediastino;
• peritônio;
• cobertura de pele.

Externamente, as neoplasias são nódulos vermelhos escuros únicos ou múltiplos com textura densa e forma arredondada, mais frequentemente não são grandes e atingem apenas 0,2-2 cm. A localização das formações mais frequentemente durante esta síndrome é detectada na cauda e no corpo do pâncreas . Em um terço dos pacientes com gastrinoma, o local de localização são os linfonodos peripancreáticos ou o intestino delgado. Às vezes é possível formar neoplasias no baço, tecidos hepáticos e estômago. O desenvolvimento de tal patologia é raro, apenas quatro casos por um milhão de habitantes. Na maioria das vezes, homens de vinte a cinquenta anos de idade são expostos à doença.

Causas

Até o momento, as causas da síndrome de Zollinger-Ellison não foram totalmente compreendidas. O principal fator no aparecimento desta doença é a presença ou úlcera duodenal, que produz gastrina constante e incontrolavelmente. Aproximadamente vinte e cinco por cento dos pacientes durante a síndrome têm danos na glândula tireóide, bem como nas glândulas supra-renais e pituitária do cérebro.

Às vezes, a síndrome de Zollinger está associada à hiperplasia das células que produzem gastrina no antro do estômago. A secreção do hormônio é regulada pela liberação de ácido clorídrico, mas quando é produzido pela neoplasia resultante, esse processo não é controlado, o que leva à hipergastrinemia do órgão em que o processo oncológico se desenvolveu.

Classificação

Na síndrome de Zollinger, os tumores de gastrinoma são classificados de acordo com quantas neoplasias se formaram:

• solitário (solitário) - ocorrem em aproximadamente 70% dos pacientes com esta doença;
• múltipla - diagnosticada em 25% dos casos de tumores produtores de gastrina.

Dependendo da área de localização, os seguintes tipos de gastrinoma são distinguidos:

• tumor gastroprodutor do pâncreas - o tumor mais comum que afeta o corpo, a cabeça e a cauda desse órgão;
• gastrinoma duodenal - um tumor que afeta o duodeno;
• gastrinoma do estômago.

Em casos raros, o fígado ou o baço podem servir como local de localização do gastrinoma.

Para procurar ajuda médica em tempo hábil, vale a pena se familiarizar com os possíveis sintomas dessa doença com antecedência.

Sintomas

Quando ocorre a síndrome de Zollinger-Ellison, os sintomas são inespecíficos, o que pode dificultar o diagnóstico. Muitas vezes, com essa síndrome, as doenças identificadas do duodeno e do estômago têm focos atípicos de ulceração que não são passíveis de métodos padrão de terapia. O quadro clínico consiste nas seguintes características principais:

• Dor na parte superior do abdômen, que ocorre independentemente de a pessoa ter comido ou não. Este sintoma é mais comum em pacientes do sexo masculino.
• Violações do ato de defecar, enquanto observadas fezes de consistência líquida. Geralmente é uma manifestação única de gastrinoma, que ocorre mais frequentemente em mulheres.
• Queimação e desconforto na região retroesternal.
• Arrotos com odor líquido desagradável e crises de azia;
• Hemorragia gastrointestinal - detectada durante o exame instrumental do paciente.

Às vezes, há outros sinais que indicam a presença de um gastrinoma:

• náusea com rajadas de vômito;
• cor da pele pálida;
• diminuição do peso corporal total;
• deformidades superficiais dos dentes;
• formação de estruturas estreitando o esôfago.

Quando a síndrome de Zolligner ocorre em crianças, os sintomas são mais intensos do que em pacientes adultos.

Métodos de diagnóstico

É difícil diagnosticar com precisão a síndrome de Zollinger, pois o quadro clínico da doença converge com uma lesão comum do estômago ou úlcera duodenal. Para fazer um diagnóstico preciso, é necessário realizar um complexo de vários métodos de pesquisa. A consulta e pesquisa preliminares são realizadas por um gastroenterologista especializado, durante o qual o médico examina o paciente, realiza a palpação da parede anterior da cavidade abdominal, estuda seu histórico médico e faz uma anamnese preliminar. O diagnóstico em gastroenterologia envolve os seguintes exames laboratoriais:

• hemograma completo - permite identificar possível anemia resultante de sangramento no trato gastrointestinal;
• um exame de sangue bioquímico - é necessário estudar o nível de gastrina no sangue, que nesta doença pode atingir 1000 pg / ml ou mais no sangue;
• um teste que determina a quantidade de ácido estomacal produzido e outros conteúdos;
• teste com secretina - a substância é administrada ao paciente com o estômago vazio para controlar o nível de gastrina basal, que diminui com essa síndrome (com ulceração duodenal comum, diminui).

Os pacientes podem receber os seguintes estudos instrumentais:

• EFGDS - com uma biópsia para determinar a estrutura das células e tecidos tumorais;
• Ultra-som dos órgãos abdominais;
• RM e TC do trato gastrointestinal - é prescrito para estabelecer a localização exata do tumor que produz gastrina.

Ao diagnosticar esta síndrome, é imperativo diferenciar a doença de outras possíveis doenças com quadro clínico semelhante.

Tratamento

O tratamento da síndrome de Zollinger-Ellison é realizado de maneira radical, ou seja, o médico remove completamente o tumor e realiza diafanoscopia de fibra óptica do duodeno e duodenotomia lateral. Muitas vezes antes da cirurgia, as metástases de gastrinoma são encontradas em áreas distantes, o que leva à cura completa em apenas três por cento dos pacientes.

Os métodos conservadores de tratamento incluem o uso de medicamentos, cuja ação visa diminuir a secreção de sais ácidos:

• Bloqueadores do receptor H2.

Esses medicamentos em grandes quantidades podem ser prescritos ao paciente por toda a vida.

Com base na localização do tumor, é possível realizar procedimentos cirúrgicos usando vários métodos:

• duodenotomia lateral com remoção da mucosa duodenal;
• diafanoscopia de fibra óptica do duodeno;
• vagotomia seletiva proximal;
• ressecção parcial ou completa do estômago;
• gastrectomia total;
• piloroplastia.

Se a operação for contra-indicada, a radioterapia e a terapia química são realizadas. A eficácia de todos os métodos acima para tal patologia é pequena, pois as ulcerações podem se repetir.

Complicações

As possíveis complicações incluem:

• estreitamento do lúmen esofágico;
• sangramento no trato gastrointestinal e anemia subsequente;
• ulceração por perfuração;
• uma forte diminuição do peso corporal;
• ruptura do coração;
• compressão tumoral dos ductos biliares;
• malignidade e metástase adicional da neoplasia.

A causa das complicações geralmente é ignorar os sintomas clínicos do paciente ou tratamento inadequado. Portanto, aos primeiros sinais indicando a síndrome de Zollinger, deve-se imediatamente passar por um exame médico e tratamento adicional.

Prevenção e prognóstico

Para prevenir a ocorrência e recorrência do gastrinoma, você deve seguir algumas regras simples:

• abandonar maus hábitos, em particular o tabagismo e o abuso de álcool;
• aderir a uma dieta saudável e ao conselho de um nutricionista;
• tente evitar o estresse crônico;
• tratar atempadamente doenças do trato gastrointestinal e do sistema endócrino;
• submeter-se a exames médicos regulares.

O prognóstico para pacientes com esta síndrome é muitas vezes favorável, uma vez que os tumores são caracterizados por desenvolvimento lento. Mesmo no caso de metástase, a sobrevida de cinco anos é observada em aproximadamente 50-80% dos pacientes. Após manipulações cirúrgicas radicais, a probabilidade de recorrência não é superior a 30%.

Síndrome de Zollinger-Ellison

O que é a síndrome de Zollinger-Ellison (informações gerais)

A síndrome de Zollinger-Ellison é uma doença rara caracterizada pelo desenvolvimento de um tumor chamado gastrinoma encontrado no pâncreas e/ou duodeno. Gastrônomos secretam níveis excessivos de gastrina, um hormônio que estimula a produção.

Normalmente, o próprio corpo libera uma pequena quantidade de gastrina depois de comer, o que faz com que o estômago produza ácido estomacal, o que ajuda a decompor alimentos e líquidos no estômago. No entanto, o excesso de ácido causa a formação de úlcera péptica em outras partes do intestino superior.

Embora qualquer pessoa possa ter a síndrome de Zollinger-Ellison, a doença é mais comum em homens entre 30 e 50 anos. A prevalência da doença ocorre em cerca de 10 pessoas por milhão de habitantes.

Pesquisadores médicos ainda estão investigando a causa exata da síndrome de Zollinger-Ellison. Cerca de 25-30 por cento dos casos de gastrinoma são causados ​​por uma doença genética hereditária chamada neoplasia endócrina múltipla tipo 1 (MEN1). MEN1 causa tumores liberadores de hormônios nas glândulas endócrinas e no duodeno. Os sintomas de MEN1 incluem níveis elevados de hormônios no sangue, pedras nos rins, diabetes, fraqueza muscular, ossos enfraquecidos e fraturas.

Sintomas da síndrome de Zollinger-Ellison

Os sinais e sintomas da síndrome de Zollinger-Ellison são semelhantes sintomas de úlcera péptica. Uma dor incômoda ou ardente sentida em algum lugar entre o umbigo e o meio do tórax é o sintoma mais comum de uma úlcera péptica.

Outros sintomas da síndrome de Zollinger-Ellison incluem:

• dor abdominal leve ou intensa;
• esteatorreia (aumento da quantidade de gordura nas fezes);
• inchaço;
• náusea;
• vômito;
• perda de peso;

Algumas pessoas com síndrome de Zollinger-Ellison têm apenas diarreia sem outros sintomas. Outros desenvolvem (GER), que ocorre quando o conteúdo do estômago volta para o esôfago.

Recomenda-se que consulte o seu médico se tiver dor abdominal ou supra-abdominal persistente acompanhada de episódios recorrentes de diarreia, vómitos e náuseas. É importante não negligenciar esses distúrbios, pois uma doença como a síndrome de Zollinger-Ellison, se diagnosticada tardiamente, é difícil de tratar com sucesso.

Complicações

A recorrência da úlcera péptica devido à presença constante de secreções ácidas no estômago pode causar gastrointestinalsangramento e perfuração. Além disso, como os gastrinomas são tumores malignos, existe o risco de eles se espalharem metástases, especialmente em .

As metástases são células cancerígenas que se deslocaram de sua localização original para outro local, contaminando os linfonodos e/ou outros órgãos do corpo.

As razões

Na maioria das pessoas, a síndrome de Zollinger-Ellison parece ocorrer espontaneamente por razões desconhecidas (esporadicamente). No entanto, em cerca de 25-30 por cento dos indivíduos afetados, a síndrome ocorre em associação com um distúrbio genético conhecido como neoplasia endócrina múltipla tipo 1 (MEN1). Na maioria dos pacientes, a NEM1 é herdada como um distúrbio genético autossômico dominante.

Os distúrbios genéticos dominantes ocorrem quando apenas uma cópia de um gene quebrado é transmitida a uma pessoa para causar uma doença específica. O gene que não funciona pode ser herdado de qualquer um dos pais ou pode ser o resultado de uma mutação (alteração) no gene da pessoa afetada. O risco de passar o gene quebrado de um pai afetado para a prole é de 50% para cada gravidez.

MEN-1 é causado por alterações (mutações) no gene HOMENS1. Gene HOMENS1 regula a produção de uma proteína (chamada "menina") que parece desempenhar um papel na prevenção do desenvolvimento do tumor (supressor de tumor).

Diagnóstico

O diagnóstico da síndrome de Zollinger-Ellison é baseado em uma avaliação clínica completa, um histórico detalhado do paciente e testes específicos, incluindo alguns exames laboratoriais e técnicas avançadas de imagem. A síndrome de Zollinger-Ellison pode ser causada por uma variedade de fatores, incluindo o desenvolvimento de úlceras pépticas frequentes ou múltiplas que são resistentes a certos tratamentos padrão de úlcera e/ou que ocorrem em locais incomuns (por exemplo, no jejuno).

Em indivíduos com suspeita de síndrome de Zollinger-Ellison, os testes de diagnóstico podem incluir um exame de sangue para procurar níveis elevados de gastrina e avaliação de amostras de fluido gástrico para procurar níveis elevados de ácido. Em alguns pacientes, exames laboratoriais adicionais também podem ser feitos para confirmar a síndrome. Tais testes podem incluir a medição do nível de gastrina na parte líquida do sangue (soro) antes e após a infusão intravenosa de cálcio; injeção do hormônio digestivo secretina. Testes laboratoriais adicionais também podem ser feitos para confirmar ou descartar MEN1.

Tratamento da Síndrome de Zollinger-Ellison

No caso da síndrome de Zollinger-Ellison, a melhor solução terapêutica é a remoção cirúrgica da gastrina. No entanto, as condições para a implementação deste tipo de operação nem sempre são cumpridas.

Uma solução alternativa é tratar a doença como úlcera estomacal, na qual os pacientes tomam inibidores da bomba de prótons (IBPs) e antagonistas H2 (anti-H2). O uso dessas drogas atua apenas sobre os sintomas, removendo-os, mas não regride o tumor e não protege o paciente da possível disseminação de metástases.

As metástases hepáticas só podem ser removidas cirurgicamente se as células malignas que atingiram o fígado estiverem concentradas em um espaço limitado e não estiverem no interior.

Intervenção cirúrgica

Os gastrinomas são removidos cirurgicamente com laparoscópico ou cirurgia laparotômica, desde que sejam únicos e bem localizados. Se, por outro lado, os gastrinomas são múltiplos e dispersos em vários locais, ou se estão associados a NEM1, a cirurgia não é uma solução prática.

Alternativamente, mas apenas em determinadas situações, você pode tentar resolver o problema de uma das seguintes maneiras:

• Remoção cirúrgica apenas do maior gastrinoma.
• Embolização. O médico corta o suprimento de sangue para a área onde os tumores estão localizados, fazendo com que as células cancerosas morram.
• Destruição de células tumorais por remoção por radiofrequência.
• Quimioterapia e/ou radioterapia.

Inibidores da bomba de prótons e antagonistas H2

Os inibidores da bomba de prótons (IBPs) e os antagonistas H2 (anti-H2) reduzem a produção de ácido no estômago, aliviando os sintomas causados ​​pela produção maciça de gastrina.
Esses medicamentos são eficazes, mas apenas se forem tomados em altas doses e por longos períodos.

Tratamento de longo prazo com IBPs (por exemplo, medicamentos Esomeprazol, Omeprazol, Rabeprazol) e anti-H2 (por exemplo, Ranitidina, Nizatidina) pode causar efeitos colaterais graves em pessoas com mais de 50 anos de idade, como fraturas de quadril, punho e/ou vertebrais.

Se o tumor tiver metástase para o fígado

Se as metástases hepáticas estiverem concentradas em apenas uma área do fígado e isoladas do resto do órgão, elas podem ser removidas cirurgicamente.
Na ausência de tais condições, o único remédio possível é transplante de fígado, uma operação delicada e não sem possíveis complicações.

Outros tratamentos

Se as úlceras penetrarem no estômago, uma intervenção especial é planejada.
Se causarem perda de sangue grave, transfusão de sangue por .

Previsão

Se o diagnóstico for feito em tempo hábil, há uma grande probabilidade de uma intervenção cirúrgica positiva (já que o tumor provavelmente apareceu em uma única forma), que curará o paciente completamente.

Nos casos em que o gastrinoma não é retirado a tempo, está em local de difícil acesso ou está associado à NEM1, a intervenção cirúrgica torna-se impossível, obrigando o paciente a conviver com os sintomas característicos da síndrome de Zollinger-Ellison (diarreia , etc).

Interessante

Ensino Superior (Cardiologia). Cardiologista, terapeuta, médico de diagnóstico funcional. Sou bem versado no diagnóstico e tratamento de doenças do sistema respiratório, trato gastrointestinal e sistema cardiovascular. Formada na academia (em tempo integral), tem muita experiência de trabalho por trás dela.

Especialidade: Cardiologista, Terapeuta, Doutor em Diagnóstico Funcional.

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As formações tumorais no duodeno, pâncreas e estômago são doenças comuns. É considerado frequentemente Síndrome de Zollinger-Ellison. É todo um complexo sintomático. O desenvolvimento do tumor está associado à produção excessiva de gastrina e hipersecreção de ácido clorídrico.

Etiologia

A doença está associada a lesões ulcerativas do estômago, duodeno e pâncreas. As recidivas frequentes são um fator fundamental na progressão da doença. As manifestações clínicas da síndrome são persistentes e intensas. Devido à sua não especificidade, é bastante difícil fazer um diagnóstico preliminar.

O grupo de risco inclui pessoas com predisposição hereditária. O tratamento prematuro de lesões do trato gastrointestinal pode levar ao aparecimento da doença.

Patogênese

Foi estabelecido que em 90% de todos os casos o tumor está localizado no pâncreas. Em 10% pode ser encontrado no duodeno, muito raramente no estômago e outros órgãos. Durante o estudo, o paciente não revela o tumor em si, mas a presença de hiperplasia de células G.

Quase 25% de todas as vítimas desenvolvem sintomas de adenomatose endócrina tipo I. Infelizmente, em 60% dos casos, a formação é maligna, caracterizada por crescimento lento. As metástases podem se espalhar para o baço, fígado e linfonodos. O tamanho da formação varia de 2 mm a 5 cm.

Esta patologia é pouco frequente, ocorre não mais de 4 vezes por 1.000.000 milhões de pessoas. Nota-se na idade de 20-50 anos, principalmente os homens são suscetíveis à doença.

Por que a síndrome de Zollinger-Ellison é perigosa?

Nos estágios iniciais de desenvolvimento, a doença não é perigosa. A forma benigna da síndrome é eliminada através da exposição a drogas. A degeneração em um tipo maligno é difícil de tratar. A probabilidade de um resultado positivo está diminuindo rapidamente.

Sintomas

As manifestações clínicas da doença não são específicas. Os principais sintomas são:

• síndrome da dor, localizada no abdome inferior;
• diarreia frequente;
• queimação no esterno;
• azia grave;
• arrotos com sabor azedo;
• velozes;
• a presença de formações no fígado;
• sangramento intestinal e estomacal;
• hepatite.

Ao examinar o trato gastrointestinal, são observadas úlceras únicas ou múltiplas. É impossível alcançar sua eliminação completa. Há uma alta probabilidade de desenvolver esofagite com subsequente estreitamento do esôfago.

Diagnóstico

Com o desenvolvimento de um quadro clínico desagradável, é necessário ir ao hospital no local de residência. O exame deve ser realizado por um gastroenterologista experiente. Durante o estudo inicial, a história do paciente é examinada. Um exame físico é obrigatório, devido ao qual a síndrome da dor na região epigástrica é determinada. Durante a palpação, um fígado aumentado é detectado.

Um exame inicial não é suficiente para fazer um diagnóstico preciso. Como medidas de diagnóstico adicionais são:

1. exame de sangue geral e bioquímico;
2. determinação da acidez;
3. esofagogastroduodenoscopia;
4. raio X;
5. tomografia computadorizada;
6. Imagem de ressonância magnética;
7. procedimento de ultra-som.

Com base nos dados obtidos, o especialista faz o diagnóstico correto e prescreve o regime de tratamento ideal.

Tratamento da Síndrome de Zollinger-Ellison

Existem duas maneiras de eliminar a doença:

1. medicamento;
2. cirúrgico.

A remoção radical é apropriada no caso de disseminação tumoral e na presença de uma única lesão. Com o aparecimento de múltiplas formações e metástases, a terapia química e a exposição a drogas são usadas.

A terapia medicamentosa envolve o uso de inibidores da bomba de prótons. Estes incluem Omeprazol, Kvamatel e Octreotide. A quimioterapia é usada como terapia adjuvante. Permite reduzir o tamanho da formação e interromper a progressão do tumor.

Em alguns casos, recorrer à remoção cirúrgica. Pode não ser usado em todos os casos. Se encontrado, o órgão é ressecado. Na maioria dos casos, a gastrectomia é realizada.

É impossível alcançar uma cura completa. Um resultado letal de uma neoplasia benigna não ocorre. Complicações ulcerativas podem levar a consequências adversas.

Previsão

Esta doença tem o resultado mais favorável, em comparação com outros tumores malignos. Isto é devido à lenta progressão do processo tumoral. Em 80% dos casos observa-se sobrevida em cinco anos, mesmo na presença de metástases hepáticas.

Se uma operação radical for realizada, Síndrome de Zollinger-Ellison tem um resultado positivo. Em 70% dos casos, tudo termina favoravelmente. Um resultado letal pode ocorrer não por causa da formação semelhante ao tumor em si, mas por complicações. Consequências graves causam lesões ulcerativas. O tratamento oportuno alcançará um bom resultado terapêutico, mas não é possível curar completamente a doença.