Percussão na guarda exemplar. Propedêutica - órgãos digestivos

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Na linha hemiclavicular direita (norma 9 - 11 cm)

Ao longo da linha média anterior (normal 8 - 9 cm)

No arco costal esquerdo (norma 7-8 cm)

Ordenadas de Kurlov 9(0) x 8 x 7 cm.

Palpação do fígado de acordo com Obraztsov-Strazhesko

A posição do paciente. O paciente deita-se horizontalmente de costas com as pernas estendidas ou levemente dobradas nos joelhos. As mãos repousam sobre o peito. A palpação do fígado também pode ser realizada com o paciente em pé, com a parte superior do corpo levemente inclinada para frente.

Posição do médico. O médico senta-se à direita do paciente, de frente para a cabeceira da cama.

Primeiro momento de palpação- instalação de mãos do doutor. A mão direita é colocada plana na área do hipocôndrio direito, de modo que os dedos indicador e médio fiquem um pouco laterais à borda externa do músculo reto. O dedo médio está ligeiramente dobrado. Os dedos são colocados 1-2 cm abaixo da borda inferior do fígado encontrada durante a percussão. A mão esquerda cobre a metade direita do tórax na parte inferior para limitar sua excursão e, assim, aumentar a mobilidade do diafragma.

Segundo momento de palpação- puxar a pele para baixo e mergulhar os dedos da mão direita no hipocôndrio na expiração.

É necessário puxar um pouco a pele para baixo com os dedos da mão direita e depois, enquanto expira o paciente, introduzi-los gradualmente no hipocôndrio direito.

Terceiro momento- palpação da borda do fígado. Deixando a mão direita no lugar, você deve pedir ao paciente que respire fundo. Nesse caso, a borda inferior do fígado, deslizando para baixo, cai na bolsa formada pelos dedos palpadores e está localizada na frente das superfícies das unhas. No entanto, sob a influência de uma contração adicional do diafragma, a borda inferior do fígado contorna os dedos e desce ainda mais. O momento em que a borda do fígado entra em contato com os dedos e é usada para obter uma certa sensação tátil.

Determinação das propriedades da borda do fígado

I. Localização do rebordo em relação ao arco costal (normalmente ao nível do arco costal).

2. A consistência da borda (a norma é uma consistência macia).

3. Forma da borda. Arredondada (com estagnação, amiloidose), pontiaguda (mais frequentemente com cirrose).

4. Contornos de borda. A borda do fígado é normalmente lisa.

5. Dor. A dor é característica de processos estagnados e inflamatórios.

Palpação da superfície do fígado

realizado com quatro dedos da mão direita, deitados. Com movimentos de deslizamento, você deve sentir toda a superfície acessível do órgão, que pode ser macia ou densa, lisa ou irregular.

Palpação da vesícula biliar

A vesícula biliar normalmente não é palpável. Com hidropisia, câncer e colelitíase, torna-se disponível para palpação. A palpação da vesícula biliar é realizada de acordo com as mesmas regras da palpação do fígado. A vesícula biliar é palpada no ponto de intersecção do arco costal direito com a borda externa do músculo reto abdominal direito.

Reconheça os sintomas da vesícula biliar

Sintoma Courvoisier (vesícula biliar aumentada)

O sintoma de Kera (dor à palpação no ponto da vesícula biliar)

Sintoma Murphy-Obraztsov (dor aguda no auge da inspiração quando a escova é inserida na região do hipocôndrio direito)

Sintoma Ortner (dor ao bater na borda da palma da mão no arco costal direito)

Sintoma Mussi-Georgievsky (dor quando pressionado entre as pernas do músculo esternocleidomastóideo à direita).

Percussão do baço

A posição do paciente. O paciente está em uma posição do lado direito, as pernas estão levemente dobradas. Ao determinar o comprimento do baço, a percussão é realizada ao longo da décima costela a partir da borda do arco costal até aparecer macicez (primeiro ponto), depois a partir da linha axilar posterior, a percussão é realizada ao longo da décima costela em direção ao primeiro ponto até embotamento aparece (segundo ponto). A marca é feita ao longo da borda do dedo voltado para o som claro. O segmento que liga o primeiro ponto ao segundo é o comprimento do baço. Para determinar o diâmetro do baço, seu comprimento é dividido ao meio, após o que a percussão silenciosa é realizada perpendicularmente ao meio do comprimento, de um som de percussão claro a um surdo. O comprimento do baço é de 6-8 cm, o diâmetro é de 4-6 cm.

Ordenadas de Kurlov: cm

Fonte: StudFiles.net

O fígado, que desempenha várias funções importantes no corpo humano, é a maior (sua massa é de um quilo e meio a dois quilogramas) do sistema digestivo.

Funções do tecido hepático

As estruturas deste corpo realizam:

• Produção de bile.
• Neutralização de substâncias tóxicas e estranhas que entraram no corpo.
• Metabolismo de nutrientes (representado por vitaminas, gorduras, proteínas e carboidratos).
• O acúmulo de glicogênio, que é a principal forma de armazenamento de glicose no corpo humano. Depositado no citoplasma das células hepáticas, o glicogênio é uma reserva de energia que, se necessário, pode retomar rapidamente uma falta aguda de glicose.

Dada a grande importância deste órgão para o corpo humano, é necessário identificar e tratar prontamente processos patológicos que possam trazer discórdias ao seu trabalho. Sabe-se que nos estágios iniciais do dano às células hepáticas, as manifestações clínicas da doença podem estar completamente ausentes.

As sensações de dor, como regra, aparecem junto com o aumento do órgão e o alongamento da cápsula provocado por ele. Em particular, a duração do período de incubação para hepatite de etiologia viral pode ser de pelo menos seis meses.

Os sintomas clínicos nesta fase ainda estão ausentes, mas já estão ocorrendo alterações patológicas nas estruturas do fígado.

A primeira tarefa do médico é uma coleta minuciosa de informações, incluindo a análise de queixas e uma avaliação do estado geral do paciente. A próxima etapa do diagnóstico é o exame físico do paciente, que inclui a percussão e a palpação obrigatórias do fígado.

Essas técnicas de diagnóstico, que não levam muito tempo e não exigem nenhuma preparação preliminar do paciente, ajudam a estabelecer o verdadeiro tamanho do órgão afetado, o que é extremamente importante para o diagnóstico oportuno e a indicação das táticas de tratamento corretas.

Dada a elevada prevalência de doenças que levam a danos no fígado, o problema do seu diagnóstico atempado continua a ser relevante nos dias de hoje. A contribuição mais significativa para o desenvolvimento de métodos de palpação e percussão do fígado foi feita pelos terapeutas Obraztsov, Kurlov e Strazhesko.

Percussão

O método de percussão, que permite estabelecer a localização, condição e vários tipos de distúrbios no funcionamento dos órgãos internos, consiste em bater na cavidade abdominal ou no peito. A natureza diversa dos sons que surgem neste caso é devido à densidade diferente dos órgãos internos.

O diagnóstico preliminar depende da habilidade do médico em analisar corretamente as informações obtidas durante a percussão.

Existem dois tipos de percussão:

• Direto, consistindo na execução de batidas na superfície do tórax ou da parede abdominal.
• Medíocre, realizado com a ajuda de um plessímetro, cujo papel pode ser desempenhado por uma placa especial (metal ou osso) ou pelos dedos do próprio médico. Ao alterar constantemente a amplitude das manipulações de percussão, um especialista experiente é capaz de determinar as habilidades funcionais dos órgãos internos a uma profundidade de até sete centímetros. Os resultados de um exame de percussão podem ser afetados por fatores como: espessura da parede abdominal anterior, acúmulo de gases ou líquido livre na cavidade abdominal.

Com a percussão do fígado, é clinicamente importante determinar o embotamento absoluto daquelas partes dele que não são cobertas por tecidos pulmonares. Determinando os limites do órgão em estudo, o médico é guiado por uma mudança na natureza dos sons de percussão, cujo alcance pode variar de claro (pulmonar) a baço.

Para determinar a borda superior e inferior do fígado, o especialista usa três linhas verticais como guia visual:

• axilar anterior;
• peristernal;
• médio-clavicular.

Em uma pessoa que tem um físico normotênico e não apresenta sinais externos de danos aos órgãos internos, uma área de embotamento absoluto pode ser detectada usando a linha axilar anterior: ela estará localizada no lado direito, aproximadamente na nível da décima costela.

O próximo ponto de referência - a linha médio-clavicular - indicará que a borda do fígado continua ao longo da borda inferior do arco costal direito. Tendo alcançado a próxima linha (peristernal direita), ela descerá alguns centímetros abaixo da marca mencionada.

No ponto de interseção com a linha mediana anterior, a borda do órgão não atinge o final do processo xifóide em vários centímetros. No ponto de intersecção com a linha paraesternal, a borda do fígado, deslocada para a metade esquerda do corpo, atinge o nível do arco costal esquerdo.

A localização da borda inferior do fígado pode ser diferente dependendo do tipo de físico humano. Nos astênicos (pessoas com físico astênico), a posição inferior desse órgão é considerada normal. Em pacientes com um físico hiperstênico (hiperstênicos), os parâmetros da localização do fígado são deslocados de um a dois centímetros acima dos pontos de referência descritos.

Ao analisar os resultados da percussão, é necessário levar em consideração a idade do paciente, pois em pacientes pequenos há um deslocamento para baixo de todos os limites.

Assim, em um paciente adulto, o fígado representa não mais que 3% do peso corporal total, enquanto em um recém-nascido esse número é de pelo menos 6%. Assim, quanto mais jovem a criança, maior o lugar em sua cavidade abdominal ocupado pelo órgão que nos interessa.

O vídeo mostra a técnica de percussão do fígado de acordo com Kurlov:

Dimensões de acordo com Kurlov

A essência do método Kurlov, projetado para determinar o tamanho do fígado, é a seguinte: os limites e as dimensões desse órgão são detectados por meio de percussão, uma manipulação diagnóstica que se resume a tocar nesse órgão e analisar os fenômenos sonoros resultantes.

Devido à alta densidade do fígado e à falta de ar em seus tecidos, sons surdos ocorrem durante a percussão; ao tocar uma parte do órgão bloqueada por tecidos pulmonares, o som da percussão é significativamente encurtado.

A técnica de Kurlov, que é a maneira mais informativa de determinar os limites do fígado, baseia-se na identificação de vários pontos que permitem indicar seu tamanho real:

• Primeiro ponto, indicando o limite superior da macicez hepática, deve estar na borda inferior da quinta costela.
• Segundo o ponto correspondente à borda inferior da macicez hepática está localizado no nível ou um centímetro acima do arco costal (em relação à linha médio-clavicular).
• Terceiro o ponto deve corresponder ao nível do primeiro ponto (relativo à linha média anterior).
• Quarto o ponto que marca a borda inferior do fígado geralmente está localizado na virada do terço superior e médio do segmento entre o umbigo e o segmento xifóide.
• Quinto o ponto que denota a borda inferior do órgão cônico em forma de cunha deve estar localizado no nível da sétima-oitava costela.

Tendo delineado os limites da localização dos pontos acima, eles começam a determinar os três tamanhos do órgão em estudo (esta técnica geralmente é usada em relação a pacientes adultos e crianças com mais de sete anos):

• A distância entre o primeiro e o segundo ponto é a primeira dimensão. Seu valor normal em adultos varia de nove a onze, em crianças em idade pré-escolar - seis a sete centímetros.
• O segundo tamanho, determinado pela diferença na natureza dos sons de percussão, dá a distância entre o terceiro e o quarto pontos. Em adultos, é de oito a nove, em pré-escolares - de cinco a seis centímetros.
• Terceiro - oblíquo - o tamanho é medido na diagonal conectando o quarto e o quinto pontos. Em pacientes adultos, normalmente é de sete a oito, em crianças - não mais que cinco centímetros.

Regras para crianças e adultos

Nas condições das clínicas modernas, os resultados obtidos durante a palpação e percussão do fígado podem ser esclarecidos com o auxílio de equipamentos de alta tecnologia utilizados para ultrassonografia, ressonância magnética e tomografia computadorizada.

Todos esses procedimentos fornecem informações abrangentes sobre os limites, tamanho, volume do órgão em estudo e sobre possíveis violações em seu trabalho.

A medição dos lobos direito e esquerdo do fígado é realizada separadamente, concentrando-se em três indicadores principais: tamanho vertical oblíquo, altura e espessura.

• Tamanho ântero-posterior(espessura) do lobo esquerdo do órgão em um adulto saudável não deve exceder oito centímetros, o direito - doze.
• Tamanho craniocaudal(altura) do lobo direito pode variar entre 8,5-12,5 cm, o esquerdo - 10 cm.
• Valor da dimensão vertical inclinada para o lobo direito do órgão, normalmente são quinze centímetros, para o esquerdo - não mais que treze.

O número de parâmetros medidos obrigatórios inclui o comprimento do órgão estudado no plano transversal. Seu valor para o lobo direito é de quatorze a dezenove centímetros, para o esquerdo - de onze a quinze.

Os parâmetros do fígado em uma criança diferem significativamente dos de um adulto. O tamanho de ambos os lobos (junto com o diâmetro da veia porta) muda constantemente à medida que seu corpo cresce.

Por exemplo, o comprimento do lobo direito do fígado em uma criança de um ano é seis, o lobo esquerdo - três centímetros e meio, o diâmetro da veia porta pode ser de três a cinco centímetros. Aos quinze anos (é nessa idade que o crescimento da glândula se completa), esses parâmetros são respectivamente: doze, cinco e de sete a doze centímetros.

Preparação para sondagem

Nas instituições médicas russas, a palpação de estruturas hepáticas em pacientes adultos e crianças é mais frequentemente realizada de acordo com o método clássico de Obraztsov-Strazhesko. Referida como palpação bimanual, esta técnica baseia-se em sentir a borda inferior do fígado enquanto respira fundo.

Antes de realizar este estudo, o médico deve preparar adequadamente o paciente (especialmente uma criança pequena), convencendo-o a relaxar completamente, aliviando a tensão dos músculos abdominais. Dada a alta dor do órgão afetado, isso não é nada fácil de fazer.

A palpação do fígado pode ser realizada tanto na posição vertical quanto na horizontal do paciente, porém, em decúbito dorsal, ele se sentirá mais confortável. Esta afirmação é especialmente verdadeira para crianças pequenas.

• Antes da palpação do fígado, o especialista deve se posicionar do lado direito do paciente, de frente para ele.
• O paciente é solicitado a deitar de costas (em um sofá com uma cabeceira levemente elevada). Seus antebraços e mãos devem repousar sobre o peito; as pernas podem ser endireitadas ou dobradas.
• A mão esquerda do especialista que realiza a palpação deve fixar a parte inferior da metade direita do tórax do paciente. Ao segurar o arco costal e assim limitar sua excursão no momento da inspiração, o médico provoca um maior deslocamento para baixo do órgão em estudo. A mão palpadora (direita) é colocada no nível do umbigo na metade direita da parede abdominal anterior, ligeiramente ao lado da borda externa do músculo reto. O dedo médio da mão direita deve estar levemente dobrado.

Técnica de palpação do fígado

Examinando o fígado do paciente, o médico usa técnicas de palpação profunda aplicadas aos órgãos abdominais.

Para a palpação, o paciente geralmente fica em decúbito dorsal, muito menos frequentemente é realizado na posição vertical do corpo.

Alguns especialistas sentam seus pacientes ou os deitam sobre o lado esquerdo antes de realizar a palpação. Vamos considerar vários métodos de palpação com mais detalhes.

• Palpação do fígado, realizada na posição do paciente deitado, é realizado de forma síncrona com a respiração do paciente (uma descrição detalhada da postura do paciente e da posição das mãos do médico é fornecida na seção anterior de nosso artigo). Na fase de exalação realizada por ele, o médico mergulha a mão palpadora na cavidade abdominal do paciente, mantendo-a perpendicular à parede anterior do abdome e paralela à borda do fígado.

Uma característica da palpação do fígado, realizada na posição supina, é o relaxamento final dos músculos abdominais, uma leve pressão dos ombros do paciente no peito e colocando os antebraços e as mãos no peito. Essa posição das mãos ajuda a reduzir significativamente a respiração costal superior, aumentando a respiração diafragmática.

Graças ao preparo correto do paciente, o médico consegue atingir o deslocamento máximo da glândula examinada para baixo durante uma respiração profunda e sua saída do hipocôndrio, tornando o órgão mais acessível ao estudo.

Durante a fase inspiratória, a mão palpadora move-se para frente e para cima, formando uma dobra cutânea denominada "bolsa artificial". No momento da imersão muito cuidadosa e gradual dos dedos na cavidade abdominal, o médico pede ao paciente que faça respirações lentas e exalações de profundidade média.

A cada expiração, os dedos do pesquisador movem-se para baixo e ligeiramente para a frente - sob a glândula em estudo. No momento da inspiração, os dedos do médico, que resistem à parede ascendente do abdome, permanecem imersos na região do hipocôndrio direito.

Após dois ou três ciclos respiratórios, chega-se ao contato com a borda do órgão em estudo, graças ao qual o especialista pode obter informações sobre os contornos, limites, dimensões e qualidade de sua superfície.

• A borda de uma glândula saudável e indolor, de superfície lisa e consistência elástica macia, deve estar localizada no nível do arco costal.
• A omissão do fígado implica um deslocamento e sua borda superior, determinada durante a percussão. Esse fenômeno geralmente acompanha um aumento da glândula que ocorre em pacientes que sofrem de hepatite aguda e crônica, obstrução das vias biliares, cirrose, cistos e lesões tumorais do fígado.
• O fígado congestivo tem uma textura macia e uma borda afiada ou arredondada.
• Pacientes com cirrose ou hepatite crônica são donos de uma glândula com borda mais densa, pontiaguda, dolorosa e irregular.
• A presença de um tumor provoca a formação de uma borda recortada.
• Em pacientes com hepatoma de desenvolvimento rápido (tumor maligno primário do órgão em estudo) ou presença de metástases, a palpação revela a presença de um fígado denso aumentado com grandes nódulos na superfície.
• A presença de cirrose descompensada é evidenciada pelo pequeno tamanho de um órgão significativamente compactado com superfície irregular. A palpação é extremamente dolorosa.
• A superfície granular do órgão afetado é observada com o desenvolvimento de um abscesso e em pacientes que sofrem de sífilis ou cirrose atrófica.
• Se a rápida diminuição do fígado continuar por algum tempo, o médico pode presumir o desenvolvimento de hepatite grave ou necrose maciça.

A técnica de palpação acima é usada várias vezes, aumentando gradualmente a profundidade de imersão dos dedos dentro do hipocôndrio. Se possível, é desejável explorar a borda do órgão de nosso interesse em toda a sua extensão.

Se, apesar de todos os esforços, não for possível encontrar a borda da glândula, é necessário mudar a posição dos dedos da mão palpadora, movendo-os levemente para cima ou para baixo. Desta forma, o fígado pode ser palpado em quase 90% das pessoas perfeitamente saudáveis.

Após completar o procedimento de palpação, o paciente deve ser mantido em decúbito dorsal por um tempo e, em seguida, cuidadosa e lentamente, ajudá-lo a se levantar. Os pacientes idosos que foram submetidos a este procedimento são aconselhados a ficar sentados por um tempo: isso evitará a ocorrência de tontura e outras consequências negativas.

• A palpação do fígado também é possível em um paciente sentado. Para o máximo relaxamento dos músculos abdominais, ele deve inclinar-se ligeiramente para a frente, apoiando as mãos na beirada de uma cadeira dura ou sofá.

Em pé do lado direito do paciente, o médico com a mão esquerda deve segurá-lo pelo ombro, inclinando o corpo do paciente conforme necessário, contribuindo para o relaxamento muscular. Tendo estabelecido a mão direita na borda externa do músculo reto, o médico, ao longo de três ciclos respiratórios, gradualmente, sem mudar sua posição, mergulha os dedos nas profundezas do hipocôndrio direito.

Chegando à parede do fundo, o especialista pede ao paciente que inspire lenta e profundamente. Neste momento, a superfície inferior do órgão em estudo ficará na palma da mão do médico, dando-lhe a oportunidade de sentir cuidadosamente sua superfície. Ao dobrar levemente os dedos e fazer movimentos de deslizamento com eles, o especialista pode avaliar o grau de elasticidade do órgão, a sensibilidade e a natureza de sua borda e superfície inferior.

A palpação, realizada na posição sentada (ao contrário do método clássico descrito acima, que permite tocar o fígado apenas com as pontas dos dedos), permite ao médico sentir a glândula de interesse para nós com toda a superfície das falanges terminais, dotado de sensibilidade máxima para uma pessoa.

• Em pacientes com graves(uma condição patológica acompanhada pelo acúmulo de líquido livre na cavidade abdominal), nem sempre é possível palpar o fígado com os métodos descritos acima. Nesses casos, os especialistas usam a técnica de palpação espasmódica (ou "votação").

Apertando três dedos da mão direita (segundo, terceiro e quarto), o médico os coloca na parede abdominal - acima da localização do fígado - e faz uma série de movimentos curtos e bruscos direcionados para dentro da cavidade abdominal. A profundidade de imersão dos dedos neste caso deve ser de três a cinco centímetros.

Começando o estudo do terço inferior do abdome, o médico gradualmente, aderindo a linhas topográficas especiais, move-se em direção ao fígado.

No momento do impacto sobre ele, os dedos do pesquisador sentem a presença de um corpo denso, facilmente imerso no líquido ascítico e logo retornando à sua posição anterior (esse fenômeno foi chamado de sintoma de "gelo flutuante").

A palpação espasmódica também pode ser aplicada em pacientes que não têm ascite, mas têm fígado aumentado e parede abdominal muito fraca, para localizar a borda do órgão afetado.

Apertando firmemente dois ou três dedos da mão direita, o médico começa a realizar movimentos bruscos ou deslizantes leves a partir do final do processo xifóide e da borda do arco costal. Em uma colisão com o fígado, os dedos sentirão resistência, mas no final do fígado, os dedos, sem encontrar resistência, simplesmente cairão profundamente na cavidade abdominal.

O vídeo mostra o método de palpação do fígado de acordo com Obraztsov-Strazhesko:

Que doenças a mudança de fronteira indica?

O deslocamento da borda superior do fígado para cima pode ser desencadeado por:

• um tumor;
• diafragma de pé alto;
• cisto equinocócico;
• abscesso subfrênico.

Mover a borda superior do órgão para baixo pode ocorrer devido a:

• pneumotórax - acúmulo de gases ou ar na cavidade pleural;
• enfisema dos pulmões - uma doença crônica que leva à expansão patológica dos ramos distais dos brônquios;
• visceroptose (nome sinônimo - esplancnoptose) - prolapso dos órgãos abdominais.

O deslocamento da borda inferior do fígado para cima pode ser o resultado de:

• distrofia aguda;
• atrofia tecidual;
• cirrose do fígado, que atingiu o estágio final;
• ascite (hidropisia abdominal);
• aumento da flatulência.

A borda inferior do fígado pode se deslocar para baixo em pacientes que sofrem de:

• hepatite;
• danos no fígado devido à estagnação do sangue como resultado do aumento da pressão no átrio direito (esta patologia é chamada de fígado "estagnado").

Os culpados de um aumento significativo no fígado podem ser:

• doenças infecciosas crônicas;
• insuficiência cardíaca ventricular direita;
• diferentes tipos de anemia;
• suas doenças crônicas;
• cirrose;
• Neoplasias malignas;
• violações do fluxo de bile;
• hepatite.

Na linha hemiclavicular direita (norma 9 - 11 cm)

Ao longo da linha média anterior (normal 8 - 9 cm)

No arco costal esquerdo (norma 7-8 cm)

Ordenadas de Kurlov 9(0) x 8 x 7 cm.

Palpação do fígado de acordo com Obraztsov-Strazhesko

A posição do paciente. O paciente deita-se horizontalmente de costas com as pernas estendidas ou levemente dobradas nos joelhos. As mãos repousam sobre o peito. A palpação do fígado também pode ser realizada com o paciente em pé, com a parte superior do corpo levemente inclinada para frente.

Posição do médico. O médico senta-se à direita do paciente, de frente para a cabeceira da cama.

Primeiro momento de palpação- instalação de mãos do doutor. A mão direita é colocada plana na área do hipocôndrio direito, de modo que os dedos indicador e médio fiquem um pouco laterais à borda externa do músculo reto. O dedo médio está ligeiramente dobrado. Os dedos são colocados 1-2 cm abaixo da borda inferior do fígado encontrada durante a percussão. A mão esquerda cobre a metade direita do tórax na parte inferior para limitar sua excursão e, assim, aumentar a mobilidade do diafragma.

Segundo momento de palpação- puxar a pele para baixo e mergulhar os dedos da mão direita no hipocôndrio na expiração.

É necessário puxar um pouco a pele para baixo com os dedos da mão direita e depois, enquanto expira o paciente, introduzi-los gradualmente no hipocôndrio direito.

Terceiro momento- palpação da borda do fígado. Deixando a mão direita no lugar, você deve pedir ao paciente que respire fundo. Nesse caso, a borda inferior do fígado, deslizando para baixo, cai na bolsa formada pelos dedos palpadores e está localizada na frente das superfícies das unhas. No entanto, sob a influência de uma contração adicional do diafragma, a borda inferior do fígado contorna os dedos e desce ainda mais. O momento em que a borda do fígado entra em contato com os dedos e é usada para obter uma certa sensação tátil.

Determinação das propriedades da borda do fígado

I. Localização do rebordo em relação ao arco costal (normalmente ao nível do arco costal).

2. A consistência da borda (a norma é uma consistência macia).

3. Forma da borda. Arredondada (com estagnação, amiloidose), pontiaguda (mais frequentemente com cirrose).

4. Contornos de borda. A borda do fígado é normalmente lisa.

5. Dor. A dor é característica de processos estagnados e inflamatórios.

Palpação da superfície do fígado

realizado com quatro dedos da mão direita, deitados. Com movimentos de deslizamento, você deve sentir toda a superfície acessível do órgão, que pode ser macia ou densa, lisa ou irregular.

Palpação da vesícula biliar

A vesícula biliar normalmente não é palpável. Com hidropisia, câncer e colelitíase, torna-se disponível para palpação. A palpação da vesícula biliar é realizada de acordo com as mesmas regras da palpação do fígado. A vesícula biliar é palpada no ponto de intersecção do arco costal direito com a borda externa do músculo reto abdominal direito.

Reconheça os sintomas da vesícula biliar

Sintoma Courvoisier (vesícula biliar aumentada)

O sintoma de Kera (dor à palpação no ponto da vesícula biliar)

Sintoma Murphy-Obraztsov (dor aguda no auge da inspiração quando a escova é inserida na região do hipocôndrio direito)

Sintoma Ortner (dor ao bater na borda da palma da mão no arco costal direito)

Sintoma Mussi-Georgievsky (dor quando pressionado entre as pernas do músculo esternocleidomastóideo à direita).

Percussão do baço

A posição do paciente. O paciente está em uma posição do lado direito, as pernas estão levemente dobradas. Ao determinar o comprimento do baço, a percussão é realizada ao longo da décima costela a partir da borda do arco costal até aparecer macicez (primeiro ponto), depois a partir da linha axilar posterior, a percussão é realizada ao longo da décima costela em direção ao primeiro ponto até embotamento aparece (segundo ponto). A marca é feita ao longo da borda do dedo voltado para o som claro. O segmento que liga o primeiro ponto ao segundo é o comprimento do baço. Para determinar o diâmetro do baço, seu comprimento é dividido ao meio, após o que a percussão silenciosa é realizada perpendicularmente ao meio do comprimento, de um som de percussão claro a um surdo. O comprimento do baço é de 6-8 cm, o diâmetro é de 4-6 cm.

E. formação de carcinógenos endógenos no fígado danificado

III. Garantir a segurança do paciente durante a imunização

Primeira maneira. O método de percussão permite determinar os limites, tamanho e configuração do fígado. A percussão determina os limites superior e inferior do fígado. Existem limites superiores de dois tipos de embotamento hepático: embotamento relativo, que dá uma ideia do verdadeiro limite superior do fígado, e embotamento absoluto, ou seja. a borda superior da área da superfície anterior do fígado, que é diretamente adjacente ao tórax e não é coberta pelos pulmões. Na prática, eles se limitam a determinar apenas os limites do embotamento absoluto do fígado, pois a posição do limite superior do embotamento relativo do fígado não é constante e depende do tamanho e da forma do tórax, da altura do a cúpula direita do diafragma. Além disso, a borda superior do fígado está profundamente escondida sob os pulmões, e o limite superior do embotamento relativo do fígado é difícil de determinar. Finalmente, em quase todos os casos, o aumento do fígado ocorre principalmente para baixo, a julgar pela posição de sua borda inferior.

O limite superior do embotamento absoluto do fígado. Use percussão silenciosa. Percussão de cima para baixo ao longo de linhas verticais, como na determinação dos limites inferiores do pulmão direito. As bordas são encontradas pelo contraste entre um som pulmonar claro e um baço do fígado. A borda encontrada é marcada com pontos na pele ao longo da borda superior do dedo do plesímetro ao longo de cada linha vertical. Multar limite superior de embotamento absoluto do fígado localizado ao longo da linha paraesternal direita na borda superior da costela VI, ao longo da linha hemiclavicular direita na costela VI e ao longo da linha axilar anterior direita na costela VII, ou seja, o limite superior da macicez absoluta do fígado corresponde ao posição da borda inferior do pulmão direito. Da mesma forma, é possível estabelecer a posição da borda superior do fígado e atrás, no entanto, eles geralmente se limitam a determinar apenas ao longo das três linhas indicadas.

Definição limite inferior de embotamento absoluto do fígado apresenta alguma dificuldade devido à proximidade de órgãos ocos (estômago, intestinos), que dão timpanite alta durante a percussão, ocultando o som hepático. Com isso em mente, você deve usar a percussão mais silenciosa, ou melhor ainda, usar a percussão direta com um dedo de acordo com o método Obraztsov. A percussão do limite inferior do embotamento absoluto do fígado de acordo com Obraztsov-Strazhesko começa na região da metade direita do abdômen ao longo da linha axilar anterior direita na posição horizontal do paciente. O plessímetro de dedo é colocado paralelamente à posição pretendida da borda inferior do fígado e a tal distância que um som timpânico é ouvido quando o golpe é aplicado (por exemplo, no nível do umbigo ou abaixo). Movendo gradualmente o dedo do plesímetro para cima, eles atingem a borda da transição do som timpânico para absolutamente monótono. Neste local, ao longo de cada linha vertical (linha médio-clavicular direita, linha paraesternal direita, linha média anterior), e com aumento significativo do fígado e ao longo da linha paraesternal esquerda, é feita uma marca na pele, mas a borda inferior do dedo do plesímetro

Ao determinar a borda esquerda da macicez absoluta do fígado, o dedo-plessímetro é colocado perpendicularmente à borda do arco costal esquerdo ao nível das costelas VIII-IX e percutido à direita diretamente sob a borda do arco costal para o ponto de transição do som timpânico (na região do espaço de Traube) para um surdo.

Normalmente, o limite inferior da macicez absoluta do fígado na posição horizontal de um paciente com forma normostênico do tórax passa ao longo da linha axilar anterior direita na costela X, ao longo da linha médio-clavicular ao longo da borda inferior do arco costal direito, ao longo da linha paraesternal direita 2 cm abaixo da borda inferior dos arcos costais direitos, ao longo da linha média anterior 3-6 cm da borda inferior do processo xifóide, na borda do terço superior da distância do base do processo xifóide até o umbigo, não vai até a linha média posterior à esquerda. A posição da borda inferior do fígado e na norma pode ser diferente dependendo da forma do tórax, da constituição humana, mas isso se reflete principalmente apenas no nível de sua posição ao longo da linha média anterior. Assim, com tórax hiperstênico, a borda inferior do fígado está localizada ligeiramente acima do nível indicado e, com tórax astênico, é mais baixa, aproximadamente a meio caminho da base do processo xifóide ao umbigo. O deslocamento da borda inferior do fígado para baixo de 1 a 1,5 cm é observado na posição vertical do paciente. Com um aumento no fígado, a borda da localização de sua borda inferior é medida a partir da borda do arco costal e do processo xifóide; a borda do lobo esquerdo do fígado é determinada ao longo da linha paraesternal direita abaixo da borda do arco costal e à esquerda desta linha (ao longo do arco costal).

Os dados obtidos de percussão do fígado permitem determinar a altura e as dimensões do embotamento hepático. Para fazer isso, as linhas verticais medem a distância entre os dois pontos correspondentes dos limites superior e inferior do embotamento absoluto do fígado. Esta altura é normalmente de 10 a 12 cm ao longo da linha axilar anterior direita, 9 a 11 cm ao longo da linha hemiclavicular direita e 8 a 11 cm ao longo da linha paraesternal direita. é possível na forma de uma tira de 4-6 cm de largura. Isso evita a conclusão errônea de que o fígado está aumentado nos casos em que é abaixado e sai sob o arco costal direito, e também levemente girado em torno de seu eixo anteriormente, então a faixa de som surdo atrás se torna mais estreita.

O segundo método (de acordo com Kurlov). Para avaliar o tamanho do fígado, M.G. Kurlov propôs medir o embotamento hepático ao longo de três linhas.

A primeira medição é feita ao longo da linha hemiclavicular direita. Na linha médio-clavicular, o plessímetro digital é colocado paralelamente ao espaço intercostal, acima do tecido pulmonar conhecido, e percutido para baixo. O local de transição de um som pulmonar claro para um baço corresponde à borda superior do fígado. Tendo marcado a borda do fígado ao longo da borda superior do dedo, o dedo-plessímetro é deslocado para baixo (ao nível da crista ilíaca) e percutido para cima ao longo da linha médio-clavicular. O local de transição do som de percussão timpânica para surdo corresponde à borda inferior do fígado. O tamanho do fígado ao longo desta linha é normalmente 9-10 cm.

Nas próximas duas medições, o ponto superior de macicez hepática é considerado condicionalmente como a interseção da perpendicular traçada da borda superior do fígado ao longo da linha médio-clavicular direita até a linha média do corpo.

Ao determinar o segundo tamanho do fígado, o plessímetro de dedo é colocado no nível do umbigo (ou abaixo) ao longo da linha média e percussão para cima a partir da timpanite até o tom de percussão se tornar maçante. O segundo tamanho do fígado de acordo com Kurlov é de 8 a 9 cm.

O terceiro tamanho do fígado é determinado ao longo do arco costal esquerdo. O dedo plesímetro é colocado perpendicularmente ao arco costal ao nível das costelas VIII-IX e percutido à direita diretamente sob a borda do arco costal até o ponto de transição do som timpânico (na região do espaço de Traube) para um um brusco. Em uma pessoa saudável, esse tamanho é de 7 a 8 cm.

A determinação das bordas de percussão do fígado e seu tamanho é de valor diagnóstico. O monitoramento sistemático das bordas de percussão do fígado e as alterações na altura do embotamento hepático permitem julgar o aumento ou diminuição desse órgão durante o curso da doença.

Mover a borda superior para cima mais frequentemente associado a:

Patologia extra-hepática - pé alto do diafragma (ascite, flatulência), paralisia do diafragma, pneumosclerose do pulmão direito.

Patologia hepática - apenas com equinococose e câncer de fígado, sua borda superior pode se deslocar para cima.

Desloque a borda superior para baixo ocorre com patologia extra-hepática - baixa posição do diafragma (omissão dos órgãos abdominais), enfisema.

Deslocar a borda inferior para cima indica uma diminuição no seu tamanho (estágio terminal da cirrose hepática).

Deslocando a borda inferior para baixo observado, como regra, com um aumento no corpo como resultado de vários processos patológicos (hepatite, cirrose, câncer, equinococo, estase sanguínea na insuficiência cardíaca, etc.).

Sugerimos que você leia o artigo sobre o tema: "Percussão hepática de acordo com Kurlov" em nosso site dedicado ao tratamento do fígado.

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Com a ajuda da percussão, é possível avaliar o tamanho do fígado, cujo aumento se manifesta principalmente por um deslocamento na borda inferior, e apenas em casos raros (abscesso, cisto grande, nódulo tumoral grande) - a parte superior fronteira. A borda superior do fígado geralmente coincide com a borda inferior do pulmão direito; a determinação de percussão da localização da borda inferior do fígado ajuda a realizar sua palpação no futuro.

A borda inferior do fígado é determinada usando percussão silenciosa. Começa na área do som timpânico ao nível do umbigo ou inferior, movendo gradualmente o dedo do pessímetro até aparecer um som surdo, que corresponderá à borda inferior do fígado. Normalmente, o fígado não se projeta sob o arco costal. Com uma respiração profunda e na posição vertical do corpo, a borda inferior do fígado é deslocada para baixo em 1-1,5 cm.

Na prática clínica, a determinação de percussão dos limites do fígado de acordo com Kurlov é generalizada. Três tamanhos de percussão do fígado são determinados:

- Na linha hemiclavicular direita, a percussão é realizada desde o umbigo até a borda inferior do fígado e de um som pulmonar claro pelo espaço intercostal até o aparecimento de macicez hepática (deve ser lembrado que a borda da transição de um claro ou timpânico para um surdo é marcado ao longo da borda externa do dedo - plesímetro, ou seja, de um som claro ou timpânico). Ao conectar dois pontos, meça o primeiro tamanho do fígado de acordo com Kurlov. Geralmente é de 9 cm.O limite superior de macicez hepática é usado para determinar os outros dois tamanhos.

- Percutir para cima ao longo da linha média do abdome até que apareça o embotamento hepático. É difícil determinar o limite superior ao longo da linha média devido à localização de um esterno denso sob a pele, amortecendo os sons de percussão, portanto, o ponto superior desse tamanho é considerado condicionalmente como um ponto situado no mesmo nível do limite superior do primeiro tamanho de macicez hepática (uma linha horizontal é traçada através deste ponto até cruzar com a linha mediana). Ao conectar esses pontos, meça o segundo tamanho do fígado de acordo com Kurlov, geralmente 8 cm.

- O terceiro tamanho do fígado de acordo com Kurlov é determinado por percussão próximo ao arco costal esquerdo paralelo a ele, iniciando a percussão aproximadamente a partir da linha axilar anterior. O ponto superior corresponde ao ponto superior do segundo tamanho do fígado de acordo com Kurlov. O terceiro tamanho geralmente é de 7 cm. Se o fígado estiver aumentado, o primeiro tamanho grande é indicado por uma fração, cujo numerador é o tamanho total ao longo da linha hemiclavicular direita e no denominador está sua parte correspondente ao tamanho estendendo-se além do arco costal para baixo.

37. Exame do baço. Inspeção do baço. Método para determinar as bordas de percussão do baço. Os limites de percussão e o tamanho do baço são normais. Palpação do baço. A sequência de ações do médico durante a palpação. Alterações no baço na patologia (determinadas fisicamente). Significado clínico das alterações detectadas.

Existem muitos métodos de percussão do baço, o que pode ser explicado pelas dificuldades na escolha dos pontos anatômicos e topográficos ideais. Um dos métodos mais tradicionais é a percussão topográfica do baço de acordo com Kurlov. É realizado na posição do paciente deitado com uma volta incompleta para o lado direito.

A percussão é realizada ao longo do décimo espaço intercostal, a partir da coluna; ao longo das bordas do embotamento, o tamanho longitudinal (dinnik) do baço é determinado - em indivíduos saudáveis, como regra, não excede 8-9 cm. Se o baço sobressai sob a borda do arco costal (o que pode ser observado quando está aumentado ou quando está abaixado), o comprimento da parte saliente é considerado separadamente. A largura (diâmetro) do baço (normalmente até 5 cm) é determinada por percussão de cima da linha axilar anterior (perpendicular ao meio do comprimento identificado do baço). Os resultados obtidos são expressos como uma fração, cujos numeradores indicam o comprimento e o denominador - a largura do baço. Normalmente, o baço está localizado mais frequentemente entre a 9ª e a 11ª costelas. A precisão da determinação por percussão do tamanho do baço é baixa; isso se deve às peculiaridades de sua localização anatômica, a proximidade de órgãos ocos (estômago, intestino grosso), o que pode distorcer significativamente os resultados do estudo.

A palpação do baço é realizada de acordo com as regras gerais da palpação profunda por deslizamento. O paciente deve se deitar do lado direito com a perna direita esticada e levemente dobrada nas articulações do quadril e joelho da perna esquerda. Semelhante à palpação do fígado, com uma respiração profunda, o baço aumentado desce e "rola" pelos dedos do examinador. Com um aumento significativo no baço, sua borda inferior desce para o hipocôndrio esquerdo e, neste caso, é possível sondar a superfície do baço, seu entalhe característico, para determinar a consistência e a dor. Normalmente, o baço não pode ser sentido. Em alguns casos, é aconselhável palpar o baço na posição tanto do lado direito quanto do dorso.

No quadrante superior esquerdo do abdome, além do baço, às vezes são detectados outros órgãos (rim, lobo esquerdo do fígado, pâncreas aumentado, flexura esplênica do cólon). Às vezes é difícil distingui-los do baço, portanto, nesses casos, o ultrassom e outros métodos devem ser usados ​​para identificar uma formação palpável. 38. Inspeção da área renal. Método de palpação dos rins (deitado e em pé). Sintoma de Pasternatsky. Significado clínico das alterações detectadas. O exame do rim começa com inspeção. Ao examinar a parede anterior do abdome, às vezes é determinada uma protrusão no hipocôndrio devido a um rim aumentado (hidronefrose, tumor, etc.). Com grandes tumores do rim, as veias safenas da metade correspondente do abdome às vezes estão dilatadas. Com paranefrite, às vezes é observado inchaço na metade correspondente da região lombar. Ao exame, uma saliência em forma de pêra pode ser vista acima do púbis ou na parte inferior do abdome, referindo-se a uma bexiga cheia com retenção urinária.

Palpação os rins são produzidos bimanualmente na posição do paciente de costas, de lado e em pé. O paciente relaxa os músculos abdominais, respira de maneira uniforme e profunda. Ao examinar o rim direito, a mão esquerda é colocada sob a região lombar do paciente com a palma para cima, entre a coluna e a XII costela, e a mão direita é colocada na parede frontal do abdome sob o rebordo costal. Durante a expiração, os dedos de ambas as mãos são aproximados: os dedos da mão direita que estão em cima são levados o mais fundo possível no hipocôndrio e a região dos rins é levemente empurrada para a frente com a mão esquerda. Em rins saudáveis, por via de regra, não são palpáveis. Em pessoas magras, especialmente em mulheres, às vezes é possível sentir a borda inferior do rim direito, localizada abaixo do esquerdo. O rim esquerdo é examinado da mesma forma, mas a mão direita é colocada sob a região lombar e a esquerda é colocada na parede abdominal anterior. A palpação dos rins do lado é especialmente indicada em pacientes com uma camada de gordura subcutânea significativamente desenvolvida da parede abdominal anterior. O paciente deita-se do lado direito ao examinar o esquerdo e do lado esquerdo ao examinar o rim direito. No lado examinado, a perna está levemente dobrada nas articulações do joelho e do quadril. A posição das mãos do médico é a mesma do estudo nas costas. Ao examinar um paciente em pé para relaxar os músculos abdominais, ele se inclina ligeiramente para frente. A dor causada pela batida da região lombar no canto entre a XII costela e a borda externa dos músculos longos das costas (sintoma de Pasternatsky) indica uma doença do rim ou da pelve renal.

39. Queixas de pacientes com doenças do sistema respiratório, sua patogênese. A falta de ar (dispneia) é uma sensação de dificuldade em respirar, acompanhada objetivamente por uma mudança na sua frequência, profundidade e ritmo, duração da inspiração ou expiração. As sensações subjetivas de falta de ar nem sempre coincidem com seus sinais objetivos. Assim, com falta de ar constante, o paciente se acostuma e deixa de sentir, embora as manifestações externas de falta de ar não desapareçam (o paciente sufoca, muitas vezes respira ao falar) e há violações significativas do função da respiração externa. Por outro lado, em alguns casos, os pacientes queixam-se de uma sensação de falta de ar na ausência de sinais objetivos de falta de ar, ou seja, eles têm uma falsa sensação de falta de ar. Em relação às fases individuais da respiração externa, a falta de ar pode ser inspiratória (dificuldade de inspirar), expiratória (dificuldade de expirar) e mista (dificuldade de inspirar e expirar). O grau extremo de falta de ar é asfixia. Relativamente a este sintoma, é imperativo descobrir qual é a razão da sua natureza paroxística, duração, ligação com a tosse e expectoração, como o doente alivia um ataque, etc. A tosse como reação protetora na grande maioria dos casos é devido à irritação do trato respiratório e dos receptores da pleura. As zonas reflexogênicas mais sensíveis estão localizadas nos locais de ramificação dos brônquios, na área da bifurcação da traqueia e no espaço interaritenóideo da laringe. Menos comumente, a tosse está associada à excitação do sistema nervoso central, à membrana mucosa da cavidade nasal e faringe, etc. Assim, a tosse de origem central (incluindo a tosse como manifestação de neurose ou neurótica) e a tosse reflexa devido à irritação de receptores fora do trato respiratório (o canal auditivo, esôfago etc.) são isoladas. Em termos diagnósticos, a tosse em si não é um sintoma específico de nenhuma doença pulmonar, mas seu significado como sintoma aumenta significativamente ao avaliar a natureza e as características da manifestação. A tosse tem características próprias: caráter (permanente ou paroxístico), duração, tempo de aparecimento (manhã, tarde, noite), volume e timbre. A tosse é frequente e rara, fraca e forte, dolorosa e indolor, constante e periódica. Dependendo da produtividade, ou seja, a presença ou ausência de um segredo, distinguir entre tosse seca e úmida - com escarro. Neste último caso, é necessário esclarecer a quantidade e a natureza do escarro (mucoso, purulento, etc.). ), cor, cheiro, algumas características de sua separação (por exemplo, cuspir ou “boca cheia”, em posição de drenagem, etc.). A tosse produtiva, na qual o escarro é separado, difere da tosse seca em seu timbre. O timbre especial de uma tosse úmida depende do fato de que o ruído do movimento do segredo se mistura com o ruído da tosse. É necessário determinar o timbre da tosse porque nem todos os pacientes trazem escarro, alguns engolem (pacientes enfraquecidos, crianças). A este respeito, a tosse pode parecer seca erroneamente. Ao questionar, deve-se descobrir os fatores que causam ou aumentam a tosse (cheiro, atividade física, etc.), o que a acompanha (asfixia, náusea, vômito, desmaio, perda de consciência, crise epileptiforme, etc.), desde que diminui ou desaparece (ar limpo tomando certos medicamentos, etc.). Hemoptise e hemorragia pulmonar São complicações formidáveis ​​de doenças dos brônquios, pulmões e coração. Hemoptise - secreção (tosse) de escarro com sangue na forma de estrias e inclusões de pontos devido à diapedese dos eritrócitos com aumento da permeabilidade das paredes dos vasos sanguíneos ou ruptura dos capilares. Às vezes, o escarro é de cor rosa-avermelhada. Sangramento pulmonar - excreção (tosse) como resultado da ruptura das paredes vasculares de sangue puro, escarlate e espumoso na quantidade de 5-50 ml ou mais. Há sangramento pulmonar pequeno (até 100 ml), médio (até 500 ml) e grande, profuso (mais de 500 ml). O sangue liberado ao tossir com escarro pode ser fresco (escarlate) ou alterado se houver uma quebra de glóbulos vermelhos e o pigmento hemossiderina for formado (por exemplo, "escarro enferrujado" em pacientes com pneumonia crouposa). Hemoptise e sangramento pulmonar devem ser diferenciados de sangramento da cavidade oral, sangramento nasal, esofágico, gástrico.

Dor no peito As dores no peito diferem em localização, caráter, intensidade, duração, irradiação, em conexão com o ato de respirar e a posição do corpo. A dor no peito pode ser superficial ou profunda. Dor superficial - toracalgia- geralmente associado a danos na pele dos músculos do tórax, costelas, cartilagem, articulações, nervos intercostais, tendões, coluna vertebral. De acordo com a localização, eles são divididos em frente(esternal, clavicular, peitoral, etc.) e de volta. A toracalgia posterior que ocorre na região da escápula é chamada de escapalgia (ou escapulalgia), e as que ocorrem na região da coluna torácica são chamadas de dorsalgia. Tais dores são reconhecidas por exame cuidadoso e palpação do tórax, em que são detectadas dores locais e tensão muscular. Essas dores são muitas vezes de natureza dolorida ou lancinante, muitas vezes intensas e prolongadas, agravadas por deitar no lado afetado, com movimentos bruscos do tronco. Dores superficiais podem ser causadas por reflexos secundários e danos neurodistróficos nas estruturas do tórax como resultado de doenças de órgãos internos próximos - pulmões e pleura, coração, esôfago, estômago, fígado, vesícula biliar, etc. As alterações neurovasculares e neurodistróficas secundárias nos músculos, tendões, ligamentos, costelas, cartilagens e articulações do tórax às vezes são confundidas pelo médico com primárias, e a principal patologia visceral não é diagnosticada. Dor profunda no peito associada a danos nos pulmões, pleura, órgãos mediastinais. Essas dores são agravadas pela respiração, tosse, localizada precisamente pelo paciente. A irritação da membrana mucosa dos pequenos brônquios e parênquima pulmonar por qualquer processo não causa dor no paciente. A inflamação do parênquima pulmonar é acompanhada de dor apenas nos casos em que a pleura parietal está envolvida no processo patológico. As queixas adicionais ou gerais de pacientes com doenças respiratórias incluem febre, sudorese, fraqueza geral, fadiga, irritabilidade, perda de apetite, etc. Essas queixas não permitem localizar o processo patológico (por isso são comuns), mas complementam significativamente o quadro da doença pulmonar (por isso são chamadas de adicionais) e caracterizam a gravidade do estado do paciente. Os pacientes com doenças respiratórias geralmente atribuem muito mais importância a essas queixas adicionais, pois limitam significativamente seu trabalho e capacidade de trabalho. As queixas gerais ou adicionais geralmente refletem processos infeccioso-inflamatórios e de intoxicação. Portanto, um aumento da temperatura corporal em pacientes pulmonares geralmente é observado nas horas da noite, atinge números febris (ou seja, acima de 38 ° C) e é acompanhado por calafrios. A transpiração, por via de regra, é observada em repouso, durante o sono e força o paciente a trocar de roupa íntima várias vezes durante a noite. A sensação de fraqueza geral em pacientes pulmonares é combinada com sua força física suficiente.

40. Queixas de pacientes com doenças do sistema cardiovascular, sua patogênese. Principais reclamações - dor no lado esquerdo do peito (área do coração), falta de ar (falta de ar), sensação de palpitações e interrupções no trabalho do coração, inchaço, desmaios e perda súbita de consciência. Dor na região do coração pode ser de longo prazo, crônica e aguda, muito forte, início súbito. As dores crônicas são geralmente de intensidade baixa ou moderada, aparecem na metade anterior esquerda do tórax ou atrás do esterno, dão para o braço esquerdo, omoplata esquerda. As dores podem ser - maçantes, doloridas, apertando, agarrando, pressionando; constante, intermitente e paroxística. Na maioria das vezes eles ocorrem em conexão com o estresse físico ou psicoemocional. A dor é aliviada pela nitroglicerina, validol ou “gotas para o coração” - valeriana, erva-mãe, valocordina, corvalol. A favor da natureza "cardíaca" da dor é sua combinação com outras queixas características de doenças do sistema cardiovascular - falta de ar, palpitações, sensação de interrupção, distúrbios autonômicos. As terminações sensoriais - receptores - são excitadas no coração, o sinal delas vai primeiro para a medula espinhal, depois para o córtex cerebral, e uma sensação de dor aparece lá. Em primeiro lugar, a dor ocorre devido à isquemia - uma diminuição do fluxo sanguíneo para certas áreas do miocárdio. A necessidade de aumentar o fluxo sanguíneo ocorre durante o esforço físico, estresse emocional. Por causa disso, tais dores são caracterizadas pela ocorrência de convulsões ao caminhar, distúrbios emocionais, a cessação da dor em repouso e sua rápida remoção com nitroglicerina.

O segundo mecanismo de dor é devido ao acúmulo no miocárdio de produtos de metabolismo prejudicado devido a alterações inflamatórias e degenerativas, sob influências medicinais. A dor nessas situações é prolongada, cobre uma área ampla, a nitroglicerina geralmente não as alivia.

O terceiro mecanismo de dor nas doenças cardíacas são as alterações inflamatórias na casca externa do coração - o pericárdio. Nesse caso, a dor geralmente é prolongada, ocorre atrás do esterno e é agravada pela respiração, tosse. Eles não são removidos pela nitroglicerina, podem enfraquecer após a nomeação de analgésicos.

O quarto mecanismo da dor é devido a uma diminuição do “limiar de sensibilidade à dor” nas partes centrais do sistema nervoso do sistema, quando os impulsos “normais” do coração causam dor. Estas podem ser dores incômodas, doloridas, de longo prazo ou dores em pontadas curtas que não estão associadas à atividade física, às vezes a dor diminui após o exercício. A dor é acompanhada por aumento da fadiga, insônia e, às vezes, um leve aumento na temperatura.

Para o paciente e o médico, as dores associadas à desnutrição do coração devem ser especialmente alarmantes; aqui não se deve hesitar em entrar em contato com um médico, exame e tratamento.

Dispnéia- um dos sintomas mais comuns de insuficiência cardíaca. O paciente queixa-se de falta de ar, sensação de falta de ar. A falta de ar aumenta com o esforço físico, deitado. Enfraquece em repouso, ao passar para a posição sentada. A falta de ar na grande maioria dos casos é o resultado da estagnação do sangue nos pulmões, um aumento da pressão nos capilares pulmonares.

batimento cardiacoé sentida pelo paciente como uma contração frequente do coração; às vezes os pacientes o descrevem como um coração "batendo", "trêmulo", muitas vezes interrupções na atividade do coração. As palpitações podem ser sentidas por pessoas saudáveis ​​durante o trabalho físico, estresse emocional, mas passam rapidamente em repouso quando a pessoa se acalma. Em todas as outras situações, este é um sintoma que indica a presença de distúrbios do coração.

Edema na doença cardíaca são um sinal de insuficiência cardíaca. No início, eles aparecem nos tornozelos, depois nas canelas, intensificam-se à noite (os sapatos ficam apertados), desaparecem ou diminuem pela manhã.

41. Queixas de pacientes com doenças do trato gastrointestinal, sua patogênese. As principais queixas de pacientes com doenças do sistema digestivo:

- Obstrução da passagem de alimentos pelo esôfago

- Dor de estômago

– Arroto

- Azia

- Nausea e vomito

– Inchaço

– Diarréia

- Constipação

- Sangue nas fezes

– Icterícia

Distúrbios da passagem de alimentos através do esôfago

Nas doenças do esôfago, as principais queixas serão a dificuldade de passagem do alimento pelo esôfago (disfagia) e dor ao longo do esôfago (atrás do esterno). Dor de estômagoé uma das queixas mais comuns. Este é um sinal de problemas no sistema digestivo. A dor aparece quando ocorrem espasmos, fortes contrações espásticas em órgãos como estômago, intestinos, vesícula biliar ou, inversamente, quando esses órgãos são esticados por alimentos, gases, quando seu tônus ​​​​muscular é reduzido. Às vezes, o órgão é esticado do lado de fora por aderências que se formam após operações nos órgãos abdominais. Com espasmos, a dor é forte, aguda, puxando, doendo quando esticada. Doenças do fígado, pâncreas - órgãos sólidos, sem cavidade, geralmente levam a um aumento desses órgãos, alongamento das cápsulas que cobrem sua superfície, isso também causa dor como se esticada. Arroto- uma das manifestações frequentes de uma violação da função motora do estômago. Na junção do esôfago com o estômago há uma espécie de válvula muscular - o esfíncter cardíaco. A mesma válvula está localizada na saída do estômago, no ponto de sua transição para o duodeno 12. Em condições normais, ambos estão fechados, o que garante que o alimento permaneça no estômago por muito tempo para digeri-lo. As válvulas abrem quando o alimento entra e sai do estômago. Uma eructação é, por assim dizer, uma saída inversa muito pequena do estômago, na maioria das vezes de ar, que uma pessoa engole com comida e menos frequentemente com a própria comida. Pode ser fisiológico, isso é. normal, ocorre depois de comer, especialmente abundante, beber bebidas carbonatadas. Nessas situações, a pressão intragástrica se equaliza devido à abertura do esfíncter cardíaco. O arroto fisiológico geralmente é único. Arrotos repetidos preocupam o paciente. É causada por uma diminuição do tônus ​​do esfíncter cardíaco. Pode ocorrer em doenças do estômago e outros órgãos do sistema digestivo, que têm um efeito reflexo no esfíncter cardíaco. Arrotar com podre (sulfeto de hidrogênio) indica um atraso nas massas alimentares no estômago. A eructação azeda ocorre com um aumento na acidez do suco gástrico. O arroto amargo é causado pelo refluxo da bile do duodeno para o estômago e depois para o esôfago. Arroto de óleo rançoso pode indicar diminuição da secreção de ácido clorídrico e retardo do esvaziamento gástrico. Azia- esta é uma sensação de queimação peculiar desagradável na projeção do terço inferior do esôfago atrás do esterno. Você pode ter certeza de que uma pessoa realmente sente azia se você realizar um teste simples. É necessário beber meia colher de chá de refrigerante dissolvido em 100 ml de água, a azia passa muito rapidamente. A azia é causada pelo refluxo do conteúdo do estômago para o esôfago devido a um enfraquecimento do tônus ​​do esfíncter cardíaco do estômago. Esta condição é chamada de insuficiência cardíaca. Pode ser uma manifestação de um distúrbio funcional ou uma lesão orgânica do estômago. A azia pode estar em qualquer nível de acidez do suco gástrico, mas com relativa maior frequência ocorre com o aumento da acidez. A azia repetida persistente, agravada na posição horizontal do paciente, ao trabalhar com o tronco para a frente, é característica de uma doença inflamatória do esôfago. Com úlcera péptica, azia pode ser equivalente à dor rítmica. Nausea e vomito- fenômenos intimamente relacionados, ambos ocorrem quando o centro do vômito, localizado na medula oblonga, é excitado. Os sinais que ativam o centro do vômito podem vir do estômago quando alimentos de baixa qualidade, ácidos e álcalis entram nele. Eles podem ocorrer em outros órgãos do sistema digestivo ou outros sistemas com suas doenças graves. Danos ao próprio cérebro, como uma concussão no trauma, também levam à ativação do centro do vômito. Finalmente, se substâncias venenosas e tóxicas entrarem no sangue, o centro do vômito é lavado pelo sangue e também é ativado. Do centro do vômito há um sinal para o estômago, seus músculos se contraem fortemente, mas como se na direção oposta, e o conteúdo do estômago é expelido. Normalmente, antes de vomitar, uma pessoa sente náusea. O vômito deve ser particularmente preocupante se o vômito for de cor escura (“borra de café”) ou contiver estrias de sangue, ou apenas sangue escarlate. Isso acontece quando o sangramento do esôfago ou do estômago. Nestas situações, é necessário um exame médico urgente.

Inchaço Inchaço e com ele estrondo no abdômen são chamados de dispepsia intestinal. Sua longa existência indica violações das funções básicas do intestino. Esses sinais são agravados à tarde, após a ingestão de leite, alimentos ricos em fibras vegetais. Após a descarga de gases, eles diminuem temporariamente. Em várias pessoas, o estrondo e o inchaço estão claramente associados a emoções negativas e não têm causas orgânicas. O aparecimento de estrondo e inchaço na forma de convulsões por um tempo relativamente curto é um sintoma alarmante, pois pode-se supor que há um obstáculo mecânico no caminho da liberação de gás. Diarréia - este é um aumento nos movimentos intestinais (defecações) durante o dia e, ao mesmo tempo, uma mudança na consistência das fezes, torna-se líquida e mole. Em uma pessoa saudável, os intestinos são esvaziados 1-2 vezes ao dia, as fezes são de consistência densa. Isso acontece devido ao fato de que há um equilíbrio entre a quantidade de líquido que entra na cavidade intestinal a partir de sua parede e a quantidade de líquido absorvida pela parede intestinal. Além disso, há contrações normais (peristaltismo) do intestino. Esses movimentos peristálticos, por assim dizer, retardam o movimento pelo intestino, contribuindo para a formação de fezes. Com diarréia, essas condições são violadas - a secreção de fluido aumenta, sua entrada na cavidade intestinal, a absorção diminui e o peristaltismo enfraquece (veja o diagrama). Como resultado, as fezes se tornam líquidas e são excretadas com mais frequência - 4-5 e até mais vezes ao dia. Com diarréia causada por doenças do cólon, as fezes geralmente são muito frequentes, há poucas fezes, muitas vezes é encontrado muco, às vezes estrias de sangue. As causas da diarreia são inúmeras. São doenças infecciosas virais e bacterianas intestinais, intoxicação alimentar, doenças crônicas do intestino delgado e grosso. Constipação - esta é uma diminuição nos movimentos intestinais (defecações), retenção de fezes por mais de 48 horas. As fezes são duras e secas, após as fezes não há sensação de esvaziamento completo do intestino. A constipação, portanto, deve incluir não apenas a retenção de fezes, mas também aquelas situações em que as fezes são diárias, mas em volume extremamente pequeno. Com a constipação, o fluxo de líquido para a cavidade intestinal diminui, a absorção (saída da cavidade intestinal para a parede intestinal) aumenta, a atividade motora do intestino também aumenta e o tempo para mover as fezes pelo intestino aumenta. Relativamente mais frequentemente a constipação ocorre em doenças do cólon, suas causas podem ser funcionais e orgânicas. Sangue nas fezes O aparecimento de sangue nas fezes é um dos sinais mais graves e alarmantes de doença intestinal. O sangue nas fezes é um sinal de violação da integridade da mucosa e dos vasos intestinais.

Sangue escarlate, não misturado com fezes. Característica para hemorróidas internas, fissuras anais. Sangue escarlate no papel higiênico. Característica para hemorróidas internas, fissuras anais, câncer retal. Sangue e muco no linho. Característica para os estágios posteriores de hemorróidas, prolapso do reto. Sangue no linho sem muco. característica do câncer retal. Sangue e muco misturados com fezes. Característica para colite ulcerativa, proctite, pólipos e tumores do reto. Sangramento maciço. Pode ser com diverticulose do cólon, colite isquêmica. Fezes pretas (melena).É característico de sangramento de veias dilatadas do esôfago com cirrose do fígado, úlceras e câncer de estômago. Na maioria dos casos, as causas do sangue nas fezes são relativamente benignas - com hemorroidas, fissuras anais. Mas isso pode ser uma manifestação de doenças muito graves - pólipos, tumores intestinais.

Icterícia Uma queixa sobre o aparecimento de pele amarelada é uma das poucas características de dano hepático. No início, os pacientes ou seus familiares podem notar o amarelecimento da esclera, depois a pele. Ao mesmo tempo, pode haver indicações de alterações na cor da urina (“cor da cerveja”), descoloração das fezes. Simultaneamente com a icterícia, pode haver coceira na pele.

O fígado é a maior glândula digestiva. Localiza-se na cavidade abdominal, na região do hipocôndrio direito. Suas dimensões são determinadas por palpação. Graças a este método, é possível estabelecer com mais precisão o diagnóstico e prescrever a terapia adequada. O método que permite descobrir o tamanho do fígado de acordo com Kurlov é considerado um dos mais eficazes e informativos.

descrição geral

O fígado tem duas superfícies - visceral e diafragmática, que formam a borda inferior do órgão. E o limite superior é determinado por três linhas verticais que passam sob os arcos paraesternal, axilar anterior e medioclavicular das costelas. Mas as principais mudanças na estrutura do órgão ainda são determinadas por mudanças na borda inferior.

O fígado desempenha muitas funções vitais:

• metabolismo;
• neutralização de toxinas;
• produção de bile;
• neutralização de neoplasias.

Nos estágios iniciais da doença hepática, pode não haver sintomas visíveis ou alterações na estrutura dos hepatócitos. Mas com o aumento do tamanho do órgão, aparece a dor, causada pelo estiramento de sua concha.

Por exemplo, quando infectado com hepatite viral, o estágio de incubação pode durar até 6 meses. Nesse caso, não há sinais desagradáveis ​​da doença, mas já está ocorrendo uma mudança na estrutura do tecido.

A palpação e a percussão podem detectar a presença de doença hepática em um estágio inicial. Esses métodos estão disponíveis para todos e não exigem muito tempo.

Essas duas técnicas diagnósticas permitem identificar os limites do órgão, alterações em sua estrutura e funcionamento. Com a expansão do fígado ou seu deslocamento, podemos falar sobre o desenvolvimento do processo patológico. Cientistas nacionais desenvolveram vários métodos de palpação-percussão para diagnosticar doenças do fígado. Entre eles está a técnica de M.G. Kurlov.

método Kurlov

M. Kurlov propôs uma técnica para calcular o tamanho de um órgão, que consiste em determinar cinco pontos por percussão. Seus parâmetros também são influenciados pelas características individuais das pessoas. Este método é relevante, pois permite diferenciar a doença em apenas alguns minutos, e um diagnóstico corretamente estabelecido é o primeiro passo para a recuperação.

Essa técnica permite identificar as ordenadas de Kurlov, que são usadas para determinar o tamanho do fígado:

• 1 ponto- a borda superior da borda romba do fígado, que deve estar localizada perto da borda inferior da 5ª costela.
• 2 pontos- a borda inferior da borda romba do órgão. Normalmente, deve estar localizado a ou 1 cm acima da borda inferior do arco costal.
• 3 pontos- ao nível de 1 ponto, mas ao nível da linha média anterior.
• 4 pontos- a borda inferior do órgão, que deve estar localizada na junção dos terços médio e superior do local do segmento xifóide ao umbigo.
• 5 pontos- a borda afiada inferior do fígado, que deve estar no nível de 7-8 costelas.

Primeiro (distância entre os pontos I e II)	9-11 cm
Segundo (entre os pontos III e IV)	8-9 cm
Terceiro (oblíquo) (entre os pontos III e V)	7-8 cm

O fígado tem alta densidade e não há ar em suas células; portanto, ao tocar, a aparência de sons surdos é considerada a norma. No entanto, esses sons são significativamente encurtados durante a percussão de uma parte do órgão bloqueada pelos pulmões.

Mas como a estrutura do fígado pode mudar, recomenda-se que um especialista seja verificado a cada seis meses e também siga constantemente as recomendações preventivas.

Depois de determinar os cinco pontos do órgão usando o método Kurlov, 3 tamanhos podem ser determinados:

• 1 tamanho- ao longo da linha do lado direito do corpo, passando no meio da clavícula, são determinados os limites superior e inferior. Os parâmetros normais desta distância não são superiores a 10 cm em adultos e não superiores a 7 cm em crianças.
• tamanho 2 calculado a partir da linha média. Isso leva em consideração o som da percussão ao tocar. Para crianças menores de 7 anos, deve ser de 6 cm e para um contingente mais velho - 7-8 cm.
• Tamanho 3é determinado por um oblíquo, passando diagonalmente entre as bordas das bordas superior e inferior. Para crianças, a norma é de 5 cm e para adultos - 7 cm.

Em crianças

Em crianças recém-nascidas, a funcionalidade do fígado ainda não está totalmente desenvolvida e seu tamanho é aumentado. Além disso, o lobo esquerdo é maior que o lobo direito. Até 1,5 anos, eles vão diminuir. Também em lactentes, a segmentação do órgão é difusa, mas com o ano deve estar totalmente formada.

Determinar os limites do fígado usando o método Kurlov em crianças menores de 3 anos é ineficaz. Neste caso, a palpação é melhor.

A borda inferior do órgão normalmente deve se projetar além da borda da costela inferior direita em não mais de 2 cm. Em crianças maiores que essa idade, os parâmetros do fígado diminuem e, portanto, não deve se projetar. É por isso que esse diagnóstico geralmente é usado para crianças que já atingiram a idade de 7 anos.

A tabela abaixo reflete o tamanho normal do fígado em crianças:

IDADE DA CRIANÇA, ANOS	PARTILHA DIREITA, MM	ETIQUETA ESQUERDA, MM
1-2	60	33
3-4	72	37
5-6	84	41
7-8	96	45
9-10	100	47
11-12	100	49
13-18	100	50

A estrutura histológica do órgão em crianças torna-se semelhante à de um adulto apenas aos 8 anos de idade. Até esta idade, os tecidos conjuntivos do fígado são pouco desenvolvidos e o parênquima não está totalmente diferenciado.

Percussão

Os limites e dimensões do fígado são determinados por batidas e análise de som. Essa técnica é chamada de percussão. É considerado normal ouvir um som abafado durante o mesmo, pois esse órgão é denso e não há ar nele.

Como a densidade dos órgãos internos é diferente, quando eles são tocados, ocorrem vários efeitos sonoros, analisando quais você pode identificar sua condição e problemas de funcionamento. Esta técnica foi proposta no século 18, mas por um longo período de tempo não foi reconhecida pelos médicos. Somente no século XIX passou a ser utilizado como um dos principais métodos para o diagnóstico primário de pacientes.

A percussão é medíocre e direta. Ao realizar percussão direta, o tórax e a cavidade abdominal são tocados. E com percussão medíocre, um plessímetro é usado na forma de dedos da mão esquerda e uma placa especial. Assim, é possível determinar a localização e a estrutura dos órgãos internos localizados a não mais de 7 cm da superfície do corpo.

Mas os resultados do exame podem ser imprecisos devido ao gás ou líquido na cavidade abdominal, bem como à espessura de sua parede.

Ao analisar os resultados desta técnica, a idade do sujeito também é levada em consideração. A definição de limites em crianças e adultos é diferente. A massa do fígado em bebês é de 6% do volume total de todos os órgãos internos e em adultos - apenas 2-3%, portanto, os limites do órgão em crianças são um pouco diferentes.

Palpação

Após a percussão, a palpação do fígado é frequentemente usada. Com sua ajuda, você pode determinar a borda inferior afiada ou romba do fígado, bem como a consistência e a presença de dor ou focas.

Este procedimento geralmente é realizado da seguinte forma - o paciente respira fundo, no qual a borda livre do fígado se move para baixo e cai. Isso torna possível sentir os limites do órgão através da parede da cavidade abdominal.

Você pode palpar a borda inferior ao longo da linha médio-clavicular, mas apenas no lado direito, pois os músculos abdominais estão localizados no lado esquerdo, o que pode interferir na palpação. Normalmente, a borda livre do fígado deve ser afiada e macia. Ao inspirar, deve se projetar além da borda das costelas em 1-2 cm em adultos e 3-4 cm em crianças.

Antes de prosseguir com a sondagem, é necessária alguma preparação, especialmente se o paciente for uma criança pequena. Para obter os parâmetros de palpação mais precisos, os músculos abdominais devem estar relaxados, mas isso pode ser difícil de fazer, pois os órgãos inflamados são sempre dolorosos.

O fígado pode ser palpado com o paciente tanto na vertical quanto na horizontal. Mas na posição supina, será mais conveniente fazer isso.

A palpação permite determinar o grau de aumento do órgão e sua conformidade com a norma. Em adultos saudáveis, o fígado deve ser liso, macio e arredondado. Com este diagnóstico, você pode descobrir os parâmetros de 3 linhas; direita paraesternal, axilar e medioclavicular.

Doenças com alterações no tamanho do fígado

A borda superior do fígado pode mudar com o desenvolvimento de certas doenças:

• cisto equinocócico;
• formação de tumores;
• pleurisia;
• patologia da estrutura do diafragma;
• abscesso na área sob o diafragma.

Abaixar o diafragma superior é possível nos seguintes casos:

• com visceroptose;
• com enfisema;
• com pneumotórax.

Um aumento na borda inferior do fígado também pode ocorrer com o desenvolvimento de uma forma aguda de distrofia ou atrofia, ascite e flatulência, bem como com cirrose do último estágio. E a redução do limite inferior - com o desenvolvimento de hepatite, insuficiência cardíaca e câncer.

O fígado é um dos maiores e mais importantes órgãos do corpo humano. Nele ocorre um grande número de diferentes reações bioquímicas, como a neutralização de substâncias tóxicas; síntese de substâncias que são usadas em outros órgãos - glicose e corpos cetônicos; o fígado está envolvido na digestão, sintetizando e secretando a bile; Além disso, como parte da bile, os produtos metabólicos entram no intestino - bilirrubina, ácidos biliares.

O fígado e suas dimensões

Assim como não existem duas pessoas idênticas, não é possível encontrar dois fígados idênticos. O tamanho do fígado depende da altura, peso, físico, idade da pessoa, seu estilo de vida. Mas normalmente, esta glândula ocupa os seguintes limites, que são mais fáceis de determinar usando o método de percussão de Kurlov.

Localização anatômica do fígado

Normalmente, o órgão do fígado está localizado na bolsa do fígado no andar superior do peritônio à direita sob o diafragma. Anatomicamente, o fígado é dividido em dois lobos por um ligamento falciforme que passa pelo meio do órgão. Os lobos são chamados de direito e esquerdo de acordo com a localização, mas a divisão em lobos ocorre na adolescência.

Com a idade, o peso do fígado aumenta - de 150 gramas para 1,5 kg. Aos 15 anos, o fígado está completamente formado.

No entanto, na análise posterior dos dados obtidos durante o estudo, a idade do paciente é levada em consideração - em um indivíduo adulto saudável, a massa do fígado é de cerca de 2,5% do peso corporal, em recém-nascidos - até 5- 6%.

O tamanho médio do fígado de uma pessoa saudável é de até 30 cm de comprimento da borda direita ao canto esquerdo, a altura do lobo direito é de 21 cm da borda superior à inferior, à esquerda - 15.

Se algum desses parâmetros mudar, isso indica desvios no trabalho e na condição do órgão. O fígado pode aumentar com doenças inflamatórias, virais, zoonóticas, anormalidades na síntese de bile e insulina e sua excreção pelo fígado e muitas outras doenças. O fígado diminui com o acúmulo de bile no órgão (bloqueio dos ductos biliares de natureza mecânica ou inflamatória), com cirrose, insuficiência hepática.

Técnica de limite

Para determinar os limites do fígado, é necessário percutir a área do órgão usando quatro pontos localizados nas linhas paraesternal direita e esquerda, hemiclavicular direita e axilar anterior direita. A percussão é realizada batendo com um dedo meio dobrado na falange média do dedo do plesímetro.

Durante o estudo, o paciente está deitado no sofá com as pernas dobradas na altura dos joelhos, o corpo está o mais relaxado possível, a respiração é calma.

Técnica para determinar as bordas do fígado

A técnica de percussão para determinar os limites do fígado de acordo com o método Kurlov consiste no movimento suave do dedo do plesímetro até o ponto em que o som muda.

O dedo-plessímetro é colocado no corpo do paciente paralelo à suposta borda superior do fígado na linha hemiclavicular e abaixado em incrementos de um centímetro, batendo nele até que o som mude para surdo (silencioso). O nível do limite superior é determinado apenas uma vez, pois a borda superior do fígado é reta, enquanto a borda inferior é oblíqua, seu nível cai da esquerda para a direita e, consequentemente, seu nível é medido em vários pontos.

A definição da borda inferior do fígado começa na linha média do umbigo. Percussão com passo de 1 cm com batidas calmas até que o som mude para surdo. Ações semelhantes são realizadas ao longo das linhas axilar anterior e hemiclavicular. Também pode ser percutido ao longo da linha paraesternal esquerda para determinar o canto esquerdo do fígado.

Você pode descobrir a localização da borda direita do esterno colocando um dedo plesímetro perpendicular ao ângulo do arco costal no oitavo espaço intercostal e batendo em incrementos de 1 cm em direção ao esterno até que o som mude.

Norma de tamanho

Em uma pessoa de constituição normal, que não tem histórico de doenças crônicas e inflamatórias dos órgãos internos, que podem alterar a localização do fígado, ele estará localizado dentro dos seguintes limites: a borda superior é encontrada por percussão no lado direito do corpo uma vez - ao longo da linha hemiclavicular ao nível das costelas inferiores , na linha paraesternal esquerda, a borda cai 2 cm abaixo.

Em uma pessoa com um tipo de corpo diferente, o tamanho do fígado pode diferir ligeiramente; portanto, nos hiperstênicos, será um pouco maior que o normal e, nos astênicos, será menor. Há também regras para diferentes idades.

Em um adulto

Em um adulto, usando o método de percussão de Kurlov, é possível determinar a localização do órgão em estudo em três linhas principais:

Medição do fígado em um adulto

• No hemiclavicular direito - do meio da clavícula direita verticalmente para baixo - as bordas superior e inferior do fígado, cuja distância normalmente não é superior a 10 cm.
• Abaixo da linha média do esterno. Os limites superior e inferior também são determinados, a distância entre eles é de 7 a 8 centímetros.
• Da borda superior do fígado na linha média do esterno em um ângulo de 45 * para a esquerda até que o som mude. Normalmente, esta distância será de cerca de 7 cm.

Nas crianças, todos os limites do fígado são deslocados para baixo e, na infância, o fígado tem uma massa maior como porcentagem do peso corporal do que em um adulto.

No entanto, um método semelhante de pesquisa de percussão é adequado para crianças com mais de 7 anos. O exame de crianças pequenas é realizado somente após a decisão do médico assistente sobre sua necessidade. Em outros casos, os estudos são realizados por outros métodos - sondagem (palpação), ultrassom (ultrassom) e estudos de ressonância magnética.

Determinar o tamanho do fígado usando o método de percussão de Kurlov é um dos métodos de diagnóstico, graças ao qual se pode julgar desvios no tamanho do órgão.

Pelo tamanho do fígado, pode-se julgar a presença de qualquer doença. Além disso, esse método pode detectar a presença da doença nos estágios iniciais de seu desenvolvimento.

O fígado, que desempenha várias funções importantes no corpo humano, é a maior (sua massa é de um quilo e meio a dois quilogramas) do sistema digestivo.

Funções do tecido hepático

As estruturas deste corpo realizam:

• Produção de bile.
• Neutralização de substâncias tóxicas e estranhas que entraram no corpo.
• Metabolismo de nutrientes (representado por vitaminas, gorduras, proteínas e carboidratos).
• O acúmulo de glicogênio, que é a principal forma de armazenamento de glicose no corpo humano. Depositado no citoplasma das células hepáticas, o glicogênio é uma reserva de energia que, se necessário, pode retomar rapidamente uma falta aguda de glicose.

Dada a grande importância deste órgão para o corpo humano, é necessário identificar e tratar prontamente processos patológicos que possam trazer discórdias ao seu trabalho. Sabe-se que nos estágios iniciais do dano às células hepáticas, as manifestações clínicas da doença podem estar completamente ausentes.

As sensações de dor, como regra, aparecem junto com o aumento do órgão e o alongamento da cápsula provocado por ele. Em particular, a duração do período de incubação para hepatite de etiologia viral pode ser de pelo menos seis meses.

Os sintomas clínicos nesta fase ainda estão ausentes, mas já estão ocorrendo alterações patológicas nas estruturas do fígado.

A primeira tarefa do médico é uma coleta minuciosa de informações, incluindo a análise de queixas e uma avaliação do estado geral do paciente. A próxima etapa do diagnóstico é o exame físico do paciente, que inclui a percussão e a palpação obrigatórias do fígado.

Essas técnicas de diagnóstico, que não levam muito tempo e não exigem nenhuma preparação preliminar do paciente, ajudam a estabelecer o verdadeiro tamanho do órgão afetado, o que é extremamente importante para o diagnóstico oportuno e a indicação das táticas de tratamento corretas.

Dada a elevada prevalência de doenças que levam a danos no fígado, o problema do seu diagnóstico atempado continua a ser relevante nos dias de hoje. A contribuição mais significativa para o desenvolvimento de métodos de palpação e percussão do fígado foi feita pelos terapeutas Obraztsov, Kurlov e Strazhesko.

Percussão

O método de percussão, que permite estabelecer a localização, condição e vários tipos de distúrbios no funcionamento dos órgãos internos, consiste em bater na cavidade abdominal ou no peito. A natureza diversa dos sons que surgem neste caso é devido à densidade diferente dos órgãos internos.

O diagnóstico preliminar depende da habilidade do médico em analisar corretamente as informações obtidas durante a percussão.

Existem dois tipos de percussão:

• Direto, consistindo na execução de batidas na superfície do tórax ou da parede abdominal.
• Medíocre, realizado com a ajuda de um plessímetro, cujo papel pode ser desempenhado por uma placa especial (metal ou osso) ou pelos dedos do próprio médico. Ao alterar constantemente a amplitude das manipulações de percussão, um especialista experiente é capaz de determinar as habilidades funcionais dos órgãos internos a uma profundidade de até sete centímetros. Os resultados de um exame de percussão podem ser afetados por fatores como: espessura da parede abdominal anterior, acúmulo de gases ou líquido livre na cavidade abdominal.

Com a percussão do fígado, é clinicamente importante determinar o embotamento absoluto daquelas partes dele que não são cobertas por tecidos pulmonares. Determinando os limites do órgão em estudo, o médico é guiado por uma mudança na natureza dos sons de percussão, cujo alcance pode variar de claro (pulmonar) a baço.

Para determinar a borda superior e inferior do fígado, o especialista usa três linhas verticais como guia visual:

• axilar anterior;
• peristernal;
• médio-clavicular.

Em uma pessoa que tem um físico normotênico e não apresenta sinais externos de danos aos órgãos internos, uma área de embotamento absoluto pode ser detectada usando a linha axilar anterior: ela estará localizada no lado direito, aproximadamente na nível da décima costela.

O próximo ponto de referência - a linha médio-clavicular - indicará que a borda do fígado continua ao longo da borda inferior do arco costal direito. Tendo alcançado a próxima linha (peristernal direita), ela descerá alguns centímetros abaixo da marca mencionada.

No ponto de interseção com a linha mediana anterior, a borda do órgão não atinge o final do processo xifóide em vários centímetros. No ponto de intersecção com a linha paraesternal, a borda do fígado, deslocada para a metade esquerda do corpo, atinge o nível do arco costal esquerdo.

A localização da borda inferior do fígado pode ser diferente dependendo do tipo de físico humano. Nos astênicos (pessoas com físico astênico), a posição inferior desse órgão é considerada normal. Em pacientes com um físico hiperstênico (hiperstênicos), os parâmetros da localização do fígado são deslocados de um a dois centímetros acima dos pontos de referência descritos.

Ao analisar os resultados da percussão, é necessário levar em consideração a idade do paciente, pois em pacientes pequenos há um deslocamento para baixo de todos os limites.

Assim, em um paciente adulto, o fígado representa não mais que 3% do peso corporal total, enquanto em um recém-nascido esse número é de pelo menos 6%. Assim, quanto mais jovem a criança, maior o lugar em sua cavidade abdominal ocupado pelo órgão que nos interessa.

O vídeo mostra a técnica de percussão do fígado de acordo com Kurlov:

Dimensões de acordo com Kurlov

A essência do método Kurlov, projetado para determinar o tamanho do fígado, é a seguinte: os limites e as dimensões desse órgão são detectados por meio de percussão, uma manipulação diagnóstica que se resume a tocar nesse órgão e analisar os fenômenos sonoros resultantes.

Devido à alta densidade do fígado e à falta de ar em seus tecidos, sons surdos ocorrem durante a percussão; ao tocar uma parte do órgão bloqueada por tecidos pulmonares, o som da percussão é significativamente encurtado.

A técnica de Kurlov, que é a maneira mais informativa de determinar os limites do fígado, baseia-se na identificação de vários pontos que permitem indicar seu tamanho real:

• Primeiro ponto, indicando o limite superior da macicez hepática, deve estar na borda inferior da quinta costela.
• Segundo o ponto correspondente à borda inferior da macicez hepática está localizado no nível ou um centímetro acima do arco costal (em relação à linha médio-clavicular).
• Terceiro o ponto deve corresponder ao nível do primeiro ponto (relativo à linha média anterior).
• Quarto o ponto que marca a borda inferior do fígado geralmente está localizado na virada do terço superior e médio do segmento entre o umbigo e o segmento xifóide.
• Quinto o ponto que denota a borda inferior do órgão cônico em forma de cunha deve estar localizado no nível da sétima-oitava costela.

Tendo delineado os limites da localização dos pontos acima, eles começam a determinar os três tamanhos do órgão em estudo (esta técnica geralmente é usada em relação a pacientes adultos e crianças com mais de sete anos):

• A distância entre o primeiro e o segundo ponto é a primeira dimensão. Seu valor normal em adultos varia de nove a onze, em crianças em idade pré-escolar - seis a sete centímetros.
• O segundo tamanho, determinado pela diferença na natureza dos sons de percussão, dá a distância entre o terceiro e o quarto pontos. Em adultos, é de oito a nove, em pré-escolares - de cinco a seis centímetros.
• Terceiro - oblíquo - o tamanho é medido na diagonal conectando o quarto e o quinto pontos. Em pacientes adultos, normalmente é de sete a oito, em crianças - não mais que cinco centímetros.

Regras para crianças e adultos

Nas condições das clínicas modernas, os resultados obtidos durante a palpação e percussão do fígado podem ser esclarecidos com o auxílio de equipamentos de alta tecnologia utilizados para ultrassonografia, ressonância magnética e tomografia computadorizada.

Todos esses procedimentos fornecem informações abrangentes sobre os limites, tamanho, volume do órgão em estudo e sobre possíveis violações em seu trabalho.

A medição dos lobos direito e esquerdo do fígado é realizada separadamente, concentrando-se em três indicadores principais: tamanho vertical oblíquo, altura e espessura.

• Tamanho ântero-posterior(espessura) do lobo esquerdo do órgão em um adulto saudável não deve exceder oito centímetros, o direito - doze.
• Tamanho craniocaudal(altura) do lobo direito pode variar entre 8,5-12,5 cm, o esquerdo - 10 cm.
• Valor da dimensão vertical inclinada para o lobo direito do órgão, normalmente são quinze centímetros, para o esquerdo - não mais que treze.

O número de parâmetros medidos obrigatórios inclui o comprimento do órgão estudado no plano transversal. Seu valor para o lobo direito é de quatorze a dezenove centímetros, para o esquerdo - de onze a quinze.

Os parâmetros do fígado em uma criança diferem significativamente dos de um adulto. O tamanho de ambos os lobos (junto com o diâmetro da veia porta) muda constantemente à medida que seu corpo cresce.

Por exemplo, o comprimento do lobo direito do fígado em uma criança de um ano é seis, o lobo esquerdo - três centímetros e meio, o diâmetro da veia porta pode ser de três a cinco centímetros. Aos quinze anos (é nessa idade que o crescimento da glândula se completa), esses parâmetros são respectivamente: doze, cinco e de sete a doze centímetros.

Preparação para sondagem

Nas instituições médicas russas, a palpação de estruturas hepáticas em pacientes adultos e crianças é mais frequentemente realizada de acordo com o método clássico de Obraztsov-Strazhesko. Referida como palpação bimanual, esta técnica baseia-se em sentir a borda inferior do fígado enquanto respira fundo.

Antes de realizar este estudo, o médico deve preparar adequadamente o paciente (especialmente uma criança pequena), convencendo-o a relaxar completamente, aliviando a tensão dos músculos abdominais. Dada a alta dor do órgão afetado, isso não é nada fácil de fazer.

A palpação do fígado pode ser realizada tanto na posição vertical quanto na horizontal do paciente, porém, em decúbito dorsal, ele se sentirá mais confortável. Esta afirmação é especialmente verdadeira para crianças pequenas.

• Antes da palpação do fígado, o especialista deve se posicionar do lado direito do paciente, de frente para ele.
• O paciente é solicitado a deitar de costas (em um sofá com uma cabeceira levemente elevada). Seus antebraços e mãos devem repousar sobre o peito; as pernas podem ser endireitadas ou dobradas.
• A mão esquerda do especialista que realiza a palpação deve fixar a parte inferior da metade direita do tórax do paciente. Ao segurar o arco costal e assim limitar sua excursão no momento da inspiração, o médico provoca um maior deslocamento para baixo do órgão em estudo. A mão palpadora (direita) é colocada no nível do umbigo na metade direita da parede abdominal anterior, ligeiramente ao lado da borda externa do músculo reto. O dedo médio da mão direita deve estar levemente dobrado.

Técnica de palpação do fígado

Examinando o fígado do paciente, o médico usa técnicas de palpação profunda aplicadas aos órgãos abdominais.

Para a palpação, o paciente geralmente fica em decúbito dorsal, muito menos frequentemente é realizado na posição vertical do corpo.

Alguns especialistas sentam seus pacientes ou os deitam sobre o lado esquerdo antes de realizar a palpação. Vamos considerar vários métodos de palpação com mais detalhes.

• Palpação do fígado, realizada na posição do paciente deitado, é realizado de forma síncrona com a respiração do paciente (uma descrição detalhada da postura do paciente e da posição das mãos do médico é fornecida na seção anterior de nosso artigo). Na fase de exalação realizada por ele, o médico mergulha a mão palpadora na cavidade abdominal do paciente, mantendo-a perpendicular à parede anterior do abdome e paralela à borda do fígado.

Uma característica da palpação do fígado, realizada na posição supina, é o relaxamento final dos músculos abdominais, uma leve pressão dos ombros do paciente no peito e colocando os antebraços e as mãos no peito. Essa posição das mãos ajuda a reduzir significativamente a respiração costal superior, aumentando a respiração diafragmática.

Graças ao preparo correto do paciente, o médico consegue atingir o deslocamento máximo da glândula examinada para baixo durante uma respiração profunda e sua saída do hipocôndrio, tornando o órgão mais acessível ao estudo.

Durante a fase inspiratória, a mão palpadora move-se para frente e para cima, formando uma dobra cutânea denominada "bolsa artificial". No momento da imersão muito cuidadosa e gradual dos dedos na cavidade abdominal, o médico pede ao paciente que faça respirações lentas e exalações de profundidade média.

A cada expiração, os dedos do pesquisador movem-se para baixo e ligeiramente para a frente - sob a glândula em estudo. No momento da inspiração, os dedos do médico, que resistem à parede ascendente do abdome, permanecem imersos na região do hipocôndrio direito.

Após dois ou três ciclos respiratórios, chega-se ao contato com a borda do órgão em estudo, graças ao qual o especialista pode obter informações sobre os contornos, limites, dimensões e qualidade de sua superfície.

• A borda de uma glândula saudável e indolor, de superfície lisa e consistência elástica macia, deve estar localizada no nível do arco costal.
• A omissão do fígado implica um deslocamento e sua borda superior, determinada durante a percussão. Esse fenômeno geralmente acompanha um aumento da glândula que ocorre em pacientes que sofrem de hepatite aguda e crônica, obstrução das vias biliares, cirrose, cistos e lesões tumorais do fígado.
• O fígado congestivo tem uma textura macia e uma borda afiada ou arredondada.
• Pacientes com cirrose ou hepatite crônica são donos de uma glândula com borda mais densa, pontiaguda, dolorosa e irregular.
• A presença de um tumor provoca a formação de uma borda recortada.
• Em pacientes com hepatoma de desenvolvimento rápido (tumor maligno primário do órgão em estudo) ou presença de metástases, a palpação revela a presença de um fígado denso aumentado com grandes nódulos na superfície.
• A presença de cirrose descompensada é evidenciada pelo pequeno tamanho de um órgão significativamente compactado com superfície irregular. A palpação é extremamente dolorosa.
• A superfície granular do órgão afetado é observada com o desenvolvimento de um abscesso e em pacientes que sofrem de sífilis ou cirrose atrófica.
• Se a rápida diminuição do fígado continuar por algum tempo, o médico pode presumir o desenvolvimento de hepatite grave ou necrose maciça.

A técnica de palpação acima é usada várias vezes, aumentando gradualmente a profundidade de imersão dos dedos dentro do hipocôndrio. Se possível, é desejável explorar a borda do órgão de nosso interesse em toda a sua extensão.

Se, apesar de todos os esforços, não for possível encontrar a borda da glândula, é necessário mudar a posição dos dedos da mão palpadora, movendo-os levemente para cima ou para baixo. Desta forma, o fígado pode ser palpado em quase 90% das pessoas perfeitamente saudáveis.

Após completar o procedimento de palpação, o paciente deve ser mantido em decúbito dorsal por um tempo e, em seguida, cuidadosa e lentamente, ajudá-lo a se levantar. Os pacientes idosos que foram submetidos a este procedimento são aconselhados a ficar sentados por um tempo: isso evitará a ocorrência de tontura e outras consequências negativas.

• A palpação do fígado também é possível em um paciente sentado. Para o máximo relaxamento dos músculos abdominais, ele deve inclinar-se ligeiramente para a frente, apoiando as mãos na beirada de uma cadeira dura ou sofá.

Em pé do lado direito do paciente, o médico com a mão esquerda deve segurá-lo pelo ombro, inclinando o corpo do paciente conforme necessário, contribuindo para o relaxamento muscular. Tendo estabelecido a mão direita na borda externa do músculo reto, o médico, ao longo de três ciclos respiratórios, gradualmente, sem mudar sua posição, mergulha os dedos nas profundezas do hipocôndrio direito.

Chegando à parede do fundo, o especialista pede ao paciente que inspire lenta e profundamente. Neste momento, a superfície inferior do órgão em estudo ficará na palma da mão do médico, dando-lhe a oportunidade de sentir cuidadosamente sua superfície. Ao dobrar levemente os dedos e fazer movimentos de deslizamento com eles, o especialista pode avaliar o grau de elasticidade do órgão, a sensibilidade e a natureza de sua borda e superfície inferior.

A palpação, realizada na posição sentada (ao contrário do método clássico descrito acima, que permite tocar o fígado apenas com as pontas dos dedos), permite ao médico sentir a glândula de interesse para nós com toda a superfície das falanges terminais, dotado de sensibilidade máxima para uma pessoa.

• Em pacientes com graves ascite (uma condição patológica acompanhada pelo acúmulo de líquido livre na cavidade abdominal), nem sempre é possível palpar o fígado com os métodos descritos acima. Nesses casos, os especialistas usam a técnica de palpação espasmódica (ou "votação").

Apertando três dedos da mão direita (segundo, terceiro e quarto), o médico os coloca na parede abdominal - acima da localização do fígado - e faz uma série de movimentos curtos e bruscos direcionados para dentro da cavidade abdominal. A profundidade de imersão dos dedos neste caso deve ser de três a cinco centímetros.

Começando o estudo do terço inferior do abdome, o médico gradualmente, aderindo a linhas topográficas especiais, move-se em direção ao fígado.

No momento do impacto sobre ele, os dedos do pesquisador sentem a presença de um corpo denso, facilmente imerso no líquido ascítico e logo retornando à sua posição anterior (esse fenômeno foi chamado de sintoma de "gelo flutuante").

A palpação espasmódica também pode ser aplicada em pacientes que não têm ascite, mas têm fígado aumentado e parede abdominal muito fraca, para localizar a borda do órgão afetado.

Apertando firmemente dois ou três dedos da mão direita, o médico começa a realizar movimentos bruscos ou deslizantes leves a partir do final do processo xifóide e da borda do arco costal. Em uma colisão com o fígado, os dedos sentirão resistência, mas no final do fígado, os dedos, sem encontrar resistência, simplesmente cairão profundamente na cavidade abdominal.

O vídeo mostra o método de palpação do fígado de acordo com Obraztsov-Strazhesko:

Que doenças a mudança de fronteira indica?

O deslocamento da borda superior do fígado para cima pode ser desencadeado por:

• um tumor;
• diafragma de pé alto;
• cisto equinocócico;
• abscesso subfrênico.

Mover a borda superior do órgão para baixo pode ocorrer devido a:

• pneumotórax - acúmulo de gases ou ar na cavidade pleural;
• enfisema dos pulmões - uma doença crônica que leva à expansão patológica dos ramos distais dos brônquios;
• visceroptose (nome sinônimo - esplancnoptose) - prolapso dos órgãos abdominais.

O deslocamento da borda inferior do fígado para cima pode ser o resultado de:

• distrofia aguda;
• atrofia tecidual;
• cirrose do fígado, que atingiu o estágio final;
• ascite (hidropisia abdominal);
• aumento da flatulência.

A borda inferior do fígado pode se deslocar para baixo em pacientes que sofrem de:

• insuficiência cardíaca;
• hepatite;
• câncer de fígado;
• danos no fígado devido à estagnação do sangue como resultado do aumento da pressão no átrio direito (esta patologia é chamada de fígado "estagnado").

Os culpados de um aumento significativo no fígado podem ser:

• doenças infecciosas crônicas;
• insuficiência cardíaca ventricular direita;
• diferentes tipos de anemia;
• suas doenças crônicas;
• cirrose;
• linfogranulomatose;
• Neoplasias malignas;
• leucemia;
• violações do fluxo de bile;
• hepatite.