Determinando a prontidão do corpo de uma mulher para o parto. Preparação artificial do colo do útero para o parto

Uma mulher grávida pode não sentir alterações no órgão, a natureza da maturação do útero é avaliada pelo ginecologista durante o exame dos órgãos genitais.

O médico leva em consideração os seguintes fatores para avaliar a maturidade:

• O tamanho do colo do útero, a adoção de formas características;
• A qualidade da maturidade do órgão;
• Nível de dilatação cervical.

Antes do processo de parto no terceiro trimestre, o útero torna-se relativamente macio e fino no segmento inferior do órgão. Pelo contrário, o elemento superior do útero - o miométrio (parede muscular) torna-se áspero e ganha volume.

Nesse caso, o feto desce até a pequena pélvis e forma um sinal do próximo nascimento - uma barriga abaixada. Quando o útero muda, o colo do útero também sofre amolecimento, o órgão amadurece.

Depois que o pescoço amolece, o tampão mucoso sai, sinalizando o aparecimento de muco característico dos genitais. Um prenúncio de parto próximo durante o último trimestre é chamado de volta anterior do pescoço, encurtamento e aumento das propriedades elásticas. Se o corpo da menina não tiver desvios, o colo do útero se abrirá perfeitamente durante o parto e o feto se moverá facilmente pelo órgão.

Preparação do colo do útero para o parto

Os órgãos da mãe se voltam para o próximo nascimento da criança por conta própria. Às 39 semanas, os sinais de preparação do colo do útero para a gravidez às vezes não aparecem. Para preparar a dilatação cervical para esses casos, é necessário em medidas preparatórias especiais. Este cenário é típico para os seguintes casos:

• Supergestação do feto no útero;
• No início do nascimento do feto, os órgãos da mulher não estão prontos para as operações de maternidade. A pequena elasticidade predispõe ao trauma da criança e da mãe;
• Por necessidade médica, o prazo do parto é aproximado artificialmente. Tais medidas são relevantes na presença de problemas cardíacos, pré-eclâmpsia e sinais de hipóxia no feto (falta de oxigênio).

Maneiras de estimular a maturação do colo do útero

Existem métodos médicos e populares para preparar o colo do útero para o feto sair.

Existem várias opções para métodos médicos de influência:

1. Laminaria. O método consiste na introdução de algas marinhas formadas em um bastão fino no canal do pescoço. Sob a influência da alta umidade do órgão, o material orgânico incha dez vezes. As algas pressionam as paredes do colo do útero, o que leva os tecidos à prontidão necessária. Com essa estimulação, aparecem dores abaixo do nível do umbigo, contrações de treinamento e descarga de muco.
2. O exame físico contribui para a prontidão do canal, provocando expansão.
3. Uso de uma prostaglandina. Este grupo de substâncias lipídicas fisiologicamente ativas que regulam a atividade laboral. No corpo da mãe, essas substâncias podem ser excretadas por conta própria ou introduzidas no corpo artificialmente.
4. Tomar antiespasmódicos provoca amolecimento dos tecidos do colo do útero. O uso de tais drogas e betabloqueadores raramente é utilizado na prática.

Como expandir o colo do útero de maneira popular?

Entre as opções populares para influenciar o colo do útero antes do parto, a atividade física é chamada. Um aumento no emprego da atividade muscular também estimula a modificação dos órgãos internos. Isso inclui caminhar, subir escadas e outros exercícios selecionados.

Um método não medicamentoso é um ato sexual recomendado a partir da 36ª semana de gravidez. Dessa forma, os médicos geralmente recomendam usá-lo nos últimos estágios se for detectada uma aparência inadequada do canal cervical. As prostaglandinas estão presentes no esperma masculino, que estimulam o amolecimento dos tecidos.

Outro método é o saneamento (limpeza) do canal do parto. Se a análise contiver sinais de disbacteriose, várias infecções ou aftas, o médico prescreve uma limpeza do canal do parto. Além disso, este método ajuda a prevenir o desenvolvimento de infecções inflamatórias, reduz a possibilidade de lesões durante o parto. Além disso, este método protegerá contra possíveis infecções nos tecidos e órgãos da criança durante o parto.

Produtos para amadurecimento cervical

Nas últimas semanas de gravidez, recomenda-se à mãe saturar o corpo com alimentos ricos em fibras e ácidos graxos. Para este efeito, é adequado tomar uma colher de sopa de azeite por dia. O uso de óleo de semente de abóbora também é recomendado. Para o melhor, tomar mel diluído em um copo de água com o estômago vazio é eficaz. Frutas e vegetais são bons para o corpo.

Quantos dias antes do parto devo pensar no colo do útero? Se o tecido do colo do útero, por vários motivos, não amadurecer 2 semanas antes do início esperado das dores do parto, os médicos aconselham a mulher a tomar medicamentos.

Preparações para a maturação do colo do útero antes do parto

Na prática, os análogos da prostaglandina são usados ​​na forma de misoprostol E1 - Cytotec. É uma droga antiúlcera e antissecretora. A prostaglandina E2 dinoprostona pode ser usada. Tal ferramenta está disponível na forma de um gel e estimula a atividade laboral. O efeito dessas drogas ocorre dentro de uma hora após a ingestão.

O lado negativo dos medicamentos é o alto custo do produto. Ambas as opções são usadas com mais frequência por organizações privadas. E em instituições públicas, outros métodos são mais usados.

Os fundos são contraindicados individualmente. Podem ocorrer reações alérgicas a análogos sintéticos de prostaglandinas, incluindo misoprostol. Os meios também são contraindicados em caso de contrações frequentes com intervalo de 5 em 5 minutos. Em caso de glaucoma, doenças do fígado, trato gastrointestinal ou rins. Esses fundos não devem ser usados ​​se houver suspeita de desvios no peso do feto da norma: menos de 1,8 kg ou mais de 4,5 kg.

Há uma opinião de que tais drogas podem causar ruptura uterina ou causar hiperestimulação prematura. Ao utilizar os recursos, é necessário o acompanhamento constante da equipe médica.

Os médicos usam sinestrol, uma droga sintética, com grau de ação semelhante aos hormônios sexuais femininos, como a foliculina. A ferramenta tem um efeito colateral e provoca um longo atraso no período de lactação de até 10 dias.

Os antiespasmódicos podem relaxar as paredes internas do canal, aumentar a elasticidade e aliviar a tensão. Todos os fundos listados são prescritos apenas pelo médico assistente.

Os supositórios são amplamente utilizados para a maturação do trato uterino até o processo de nascimento. Esses fundos são rapidamente absorvidos pelo epitélio e não irritam a membrana mucosa do corpo. Entre eles estão: buscopan, colposeptina e papaverina. Tais drogas são inferiores a outros meios de abertura do colo do útero em alguns casos.

Amadurecimento do colo do útero mifepristona

Se a gravidez for grave, na prática médica, o medicamento é usado - mifepristone (mifepristone). Sendo um poderoso esteróide para indução do parto, é usado em casos de emergência. Estes comprimidos são tomados a uma dosagem de 200 mg uma vez por dia. Após o segundo uso do produto, alguns dias depois, o trato genital é reexaminado. Às vezes, o remédio pode não surtir efeito.

Popular é no-shpa, que tem um efeito antiespasmódico no colo do útero imaturo. Tal remédio não é perigoso para o feto, no entanto, algumas mulheres sofrem de aumento da sensibilidade às pílulas na última semana de gravidez.

Assim, o médico supervisor escolhe, com base em mensagens individuais, o medicamento necessário: injeções ou meios em forma de comprimidos.

Como expandir o útero antes do parto por outros métodos?

Além de medicamentos, procedimentos de acupuntura ou massagem podem ser prescritos. Se os sinais de amolecimento forem observados na semana 38, esses métodos são frequentemente usados. Tais procedimentos potencializam a maturação do colo do útero antes do parto, melhoram o bem-estar do feto quando ele sai.

Uma mulher grávida um mês antes do nascimento da criança, aplica métodos caseiros do colo do útero, em consulta com um ginecologista.

Além da atividade sexual regular na véspera do parto, recomenda-se o uso de óleo de prímula. A partir de 36, 1 cápsula por dia é usada com cura nas últimas semanas até 2 cápsulas. Esta substância contém ácidos graxos.

Um mês antes do nascimento, uma massagem suave perto dos mamilos é permitida três vezes ao dia, por 5 minutos. Quando esses órgãos são estimulados, o corpo da mulher produz oxitocina, que estimula a atividade laboral.

É possível tomar decocções de folhas secas de framboesa. A baga é esmagada e despejada com um litro de água, fervida. Tal remédio é tomado em 100 ml, três vezes durante uma refeição.

A ação tem uma decocção de rosa selvagem, morangos e espinheiro, que são capazes de acelerar efetivamente a abertura do colo do útero.

Observe que os medicamentos se distinguem por um alto nível na escala de influência no corpo. Especifique fundos destinados ao desenvolvimento do colo do útero com seu médico pessoal, incluindo atividade física. Em casa, uma mulher grávida usa remédios populares para o desenvolvimento da elasticidade cervical. Ao mesmo tempo, é importante realizar atividade física sistemática, praticar aeróbica e controlar a nutrição.

Vídeo: preparando-se para um parto fácil: comportamento, respiração, dilatação cervical

Vídeo: maturidade cervical o que é? Preparando o colo do útero para o parto

Atividade laboral desordenada, diagnóstico, tática do médico.

Descoordenação da atividade laboral - disfunção hipertensiva do útero. Inclui:

1. hipertonicidade do segmento inferior do útero (gradiente reverso),

2. contrações convulsivas (tetania do útero),

3.distócia circulatória (anel de contração).

Essência: deslocamento do marcapasso do ângulo uterino para a parte inferior do útero ou formação de vários marcapassos que espalham impulsos em diferentes direções, interrompendo a sincronia de contração e relaxamento de seções individuais do útero.

1. violação da formação do dominante genérico e => falta de "maturidade" do colo do útero no início do trabalho de parto; 2. distocia do colo do útero (sua rigidez, degeneração cicatricial); 3. aumento da excitabilidade da mulher em trabalho de parto, levando ao rompimento da formação do marcapasso; 4. violação da inervação do útero; 5. infantilismo genital.

Diagnóstico clínico:

1. colo do útero imaturo no início do trabalho de parto;

2. alto tônus ​​basal do útero com possível tétano do útero (em estado de tensão, não relaxa);

3. contrações frequentes, intensas e dolorosas; dor na região lombar; (Histerografia - as contrações são desiguais em força e duração, dor, intervalos diferentes.)

4. ausência de dilatação cervical ou sua dinâmica;

5. edema do colo do útero;

6. longa permanência da parte de apresentação do feto na entrada da pequena pelve;

7. descarga prematura de líquido amniótico.

A descoordenação pode levar à fraqueza da atividade laboral. Complicações: o fluxo sanguíneo uteroplacentário é perturbado e ocorre hipóxia fetal aguda e lesão isquêmico-traumática em seu sistema nervoso central.

Tratamento. É realizado durante o monitoramento da condição do feto.

Em 1 item de parto - anestesia regional. Com tétano uterino + β-AM (), anestésicos inalatórios halogenados (halotano, enflurano, isoflurano), preparações de nitroglicerina (nitroglicerina, isoket). Se a anestesia epidural não for possível => antiespasmódicos (no-shpa, baralgin, buskopan), analgésicos (promedol) a cada 3-4 horas, sedativos (seduxen). Psicoterapia, fisioterapia (eletroanalgesia). Uma amniotomia precoce é realizada (com um colo do útero maduro). Com a ineficácia de todos os métodos => cesariana. Os uterotônicos NÃO devem ser administrados.

Na 2ª geração, a anestesia peridural é continuada, ou a anestesia pudenda é realizada, conforme as indicações, episiotomia.

O diagnóstico é realizado com distonia do colo do útero, que é uma consequência da operação - diatermocoagulação. (forma-se distrofia cervical e isso impede sua divulgação).

Pesquisa obstétrica interna. Indicações, técnica, avaliação do grau de maturidade do colo do útero.

O exame obstétrico interno é realizado com uma mão (dois dedos, indicador e médio, quatro - semi-mão, a mão inteira). Um estudo interno permite determinar a parte de apresentação, o estado do canal de parto, observar a dinâmica da abertura do colo do útero durante o parto, o mecanismo de inserção e avanço da parte de apresentação, etc. Em parturientes, um exame vaginal é realizado na admissão na instituição obstétrica e após a saída do líquido amniótico. No futuro, o exame vaginal é realizado apenas de acordo com as indicações.

Um exame interno começa com um exame da genitália externa (crescimento do cabelo, desenvolvimento, inchaço da vulva, varizes), do períneo (sua altura, rigidez, cicatrizes) e do vestíbulo da vagina. As falanges dos dedos médio e indicador são inseridas na vagina e examinadas (largura e comprimento do lúmen, dobras e extensibilidade das paredes vaginais, presença de cicatrizes, tumores, partições e outras condições patológicas). Em seguida, o colo do útero é encontrado e sua forma, tamanho, consistência, grau de maturidade, encurtamento, amolecimento, localização ao longo do eixo longitudinal da pelve, permeabilidade da faringe para o dedo são determinados.

Ao examinar o parto, determina-se o grau de suavidade cervical (preservada, encurtada, suavizada), o grau de abertura da faringe em centímetros, a condição das bordas da faringe (mole ou densa, grossa ou fina). Nas parturientes, durante o exame vaginal, verifica-se a condição da bexiga fetal (integridade, violação da integridade, grau de tensão, quantidade de águas anteriores). A parte de apresentação (nádegas, cabeça, pernas) é determinada, onde estão localizadas (acima da entrada da pequena pélvis, na entrada por um segmento pequeno ou grande, na cavidade, na saída da pélvis). Os pontos de identificação na cabeça são suturas, fontanelas, na extremidade pélvica - o sacro e o cóccix. A palpação da superfície interna das paredes da pelve permite identificar a deformação de seus ossos, exostoses e julgar a capacidade da pelve.

Ao final do estudo, se a parte de apresentação for alta, medir o conjugado diagonal (conjugata diagonalis), a distância entre a capa (promontorium) e a borda inferior da sínfise (normalmente 13 cm). Para fazer isso, eles tentam alcançar a capa com os dedos inseridos na vagina e tocá-la com a ponta do dedo médio, trazer o dedo indicador da mão livre sob a borda inferior da sínfise e marcar na mão o local que está diretamente em contato com a borda inferior do arco púbico. Em seguida, os dedos são removidos da vagina e lavados. O assistente mede a distância marcada na mão com uma fita de centímetro ou um medidor de pélvis. Pelo tamanho do conjugado diagonal, pode-se julgar o tamanho do conjugado verdadeiro.

Classificação da maturidade do colo do útero de acordo com G.G. Khechinashvili:

Colo do útero imaturo - o amolecimento é perceptível apenas na periferia. O colo do útero é denso ao longo do canal cervical e, em alguns casos - em todos os departamentos. A parte vaginal é preservada ou ligeiramente encurtada, localizada sacralmente. A faringe externa é fechada ou passa a ponta do dedo, é determinada em um nível correspondente ao meio entre as bordas superior e inferior da articulação púbica.

· O colo do útero em amadurecimento não está completamente amolecido, ainda há uma área perceptível de tecido denso ao longo do canal cervical, especialmente na área da faringe interna. A parte vaginal do colo do útero é levemente encurtada; nas primíparas, o orifício externo passa pela ponta do dedo. Menos comumente, o canal cervical é passado pelo dedo para a faringe interna ou com dificuldade além da faringe interna. Há uma diferença de mais de 1 cm entre o comprimento da parte vaginal do colo do útero e o comprimento do canal cervical, sendo perceptível uma transição acentuada do canal cervical para o segmento inferior na região do orifício interno. A parte de apresentação não é claramente palpável através do fórnice. A parede da parte vaginal do colo do útero ainda é bastante larga (até 1,5 cm), a parte vaginal do colo do útero está localizada longe do eixo do fio da pelve. O orifício externo é definido ao nível do bordo inferior da sínfise ou ligeiramente superior.

O colo do útero não totalmente amadurecido é quase completamente amolecido, apenas na área da faringe interna ainda é determinada uma trama de tecido denso. Em todos os casos, passamos o canal de um dedo para a faringe interna, nas primíparas - com dificuldade. Não há transição suave do canal cervical para o segmento inferior. A parte de apresentação é palpada através das abóbadas de forma bastante distinta. A parede da parte vaginal do colo do útero é visivelmente afinada (até 1 cm), e a própria parte vaginal está localizada mais próxima do eixo do fio da pelve. O orifício externo é definido ao nível da borda inferior da sínfise, às vezes inferior, mas não atingindo o nível das espinhas isquiáticas.

O colo do útero maduro é completamente amolecido, encurtado ou acentuadamente encurtado, o canal cervical passa livremente um dedo ou mais, não é curvado, passa suavemente para o segmento inferior do útero na região do orifício interno. Através das abóbadas, a parte de apresentação do feto é claramente palpada. A parede da parte vaginal do colo do útero é significativamente afinada (até 4-5 mm), a parte vaginal está localizada estritamente ao longo do eixo do fio da pelve, o orifício externo é determinado ao nível das espinhas isquiáticas.

Observação:

0 - 2 pontos - o pescoço é "imaturo";

3 - 4 pontos - o pescoço "não está maduro o suficiente";

Pontos - pescoço "maduro"

Alívio da dor durante o parto

Alvo: Reduzindo a dor durante o parto.

Métodos de alívio da auto-dor para o parto:

Comportamento ativo no parto, várias posturas durante o parto.

(posição joelho-cotovelo, uso de cadeira de balanço, bolas, etc.)

2. Massagem ou movimentos leves:

Acariciando o abdômen de baixo para cima ou circular

Massagear um ponto na base da dobra do polegar e do indicador

Um ponto na superfície interna do ombro na fossa cubital

Superfície traseira das pernas

Pressionar os pontos salientes nos ossos da pelve

· Fricção lombar

Pressionando covinhas na parte inferior das costas

Pressionando os cantos superiores das omoplatas

Movimentos de dança rítmica

3. Respiração no parto:

Respiração diafragmático-torácica - 3-4 respirações profundas e exalações

Respiração canina

Respirando como "soluço"

4. Exercícios de relaxamento:

3 respirações profundas na expiração dizem: "Relaxe e comece."

· Enrole os dedos dos pés, sinta a tensão, segure por alguns segundos, relaxe.

Puxe os dedos dos pés em sua direção, sinta a tensão na parte de trás das panturrilhas, relaxe.

· Aperte os músculos das coxas e aperte as nádegas, relaxe.

Arqueie as costas, relaxe.

Levante os ombros, relaxe.

· Vire a cabeça para o ombro esquerdo, relaxe.

Abaixe a cabeça para a frente em seu queixo para o peito, relaxe.

· Aperte bem os olhos, relaxe.

· Franzi a testa, levante as sobrancelhas, relaxe.

Lembre-se dos momentos agradáveis, ternos e favoritos de sua vida. Música relaxante ou uma melodia favorita, o canto dos pássaros, o cheiro das flores, a presença de pessoas próximas a você ajudarão, converse com seu filho há muito esperado, ainda não nascido.

Lembre-se: seu filho relaxa com você e será mais fácil para ele nascer!

Determinação da abertura do orifício uterino por métodos externos

Alvo: determinação do grau de abertura do orifício uterino.

É realizado na primeira fase do trabalho de parto no auge da luta .

A posição da mulher em trabalho de parto de costas com a bexiga vazia.

1) Método de Schatz-Unterberg.

Técnica:

A parteira coloca os dedos transversais entre a borda superior do útero e o anel de contração.

Um dedo = 2 cm.

Portanto, o número de dedos que cabem entre a borda superior do útero e o anel de contração é multiplicado por 2 e obtemos o grau de abertura do orifício uterino em centímetros.

2) O método de Rogovin.

Técnica:

A parteira coloca os dedos transversais entre o processo xifóide do esterno e o fundo do útero.

De cinco subtraímos o número de dedos que cabem.

Multiplicamos o resultado por dois (um dedo \u003d 2 cm) e obtemos o grau de abertura da faringe uterina em centímetros.

Sinal de Vasten e Zangemeister

Alvo: determinação da correspondência clínica entre o tamanho da cabeça fetal e a pelve da mulher em trabalho de parto.

Termos:

1. Atividade genérica ativa.

2. Abertura completa do orifício uterino.

3. Ausência de uma bexiga fetal.

4. Pressionado na entrada da pequena cabeça da pelve.

5. Bexiga vazia.

Sinal de Vasten

Técnica:

A parteira coloca a mão no útero em direção à cabeça do feto.

O sinal de Vasten é positivo- se a cabeça do feto estiver mais alta que o útero, o que indica uma discrepância clínica entre o tamanho da cabeça do feto e a pelve da mulher em trabalho de parto. O parto termina prontamente.

Sinal de Vasten rubor - se a cabeça do feto estiver no mesmo nível do útero. A tática de conduzir o parto é expectante. O parto pode terminar sozinho com trabalho de parto ativo e uma boa configuração da cabeça fetal.

O sinal de Vasten é negativo - se a cabeça do feto estiver abaixo do útero.

O parto é realizado de forma conservadora.

Sinal Zanggemeister

Técnica:

A parteira pede à mulher em trabalho de parto que vire de lado de costas para ela. Mede a distância entre

1. Fossa supra-sacral e borda superior do útero.

2. Fossa supra-sacral e cabeça fetal.

Compare essas leituras.

O sinal de Zangemeister é positivo - se a distância da fossa sacral à cabeça fetal for maior do que da fossa suprasacral à borda superior do útero. Isso indica uma discrepância clínica entre o tamanho da cabeça fetal e a pelve da mulher em trabalho de parto. O parto termina prontamente.

Sinal de descarga Zanggemeister - se a distância da fossa supra-sacral à cabeça fetal for igual à distância da fossa supra-sacral à borda superior do útero.

A tática de conduzir o parto é expectante. O parto pode terminar sozinho com trabalho de parto ativo e uma boa configuração da cabeça fetal.

Com a posição prolongada da cabeça no mesmo plano, o parto é concluído prontamente.

O sinal de Zanggemeister é negativo - se a distância da cabeça fetal à fossa supra-sacral for menor do que da borda superior do útero à fossa supra-sacral.

O parto é realizado de forma conservadora.

Método Piskacek

Alvo: determinação da localização do pólo inferior da cabeça fetal.

Termos: este método não é invasivo, portanto, pode ser realizado repetidamente no segundo estágio do trabalho de parto.

Técnica:

A mulher em trabalho de parto está deitada na cama de costas em uma almofada estéril, as pernas estão dobradas nos joelhos e separadas.

A parteira envolve os dedos indicador e médio da mão direita com um forro no qual a mulher se deita e pressiona o terço inferior dos grandes lábios em direção à cabeça do feto através do canal do parto.

A cabeça fetal torna-se alcançável se estiver localizada no terceiro plano paralelo e abaixo.

A partir do momento em que a cabeça fetal é alcançada, a multípara é transferida para a cama de Rakhmanov, e a primípara pode empurrar.

Apoio obstétrico durante o parto

Alvo: Prevenir lesão intracraniana fetal e ruptura perineal

Composto por 5 pontos:

Prevenção da extensão prematura da cabeça.

A palma da mão esquerda é colocada no peito e quatro dedos fechados seguram levemente a cabeça e não permitem que a cabeça se endireite antes do tempo.

Reduzindo a tensão no períneo.

A mão direita é colocada no períneo de forma que o polegar fique em um dos lábios, 4 dedos no outro; e a palma da mão no períneo e durante as tentativas puxa os tecidos para dentro do períneo, reduzindo assim sua tensão.

III momento

Removendo a cabeça de uma tentativa.

Com a mão esquerda, fora das tentativas, esticam o anel vulvar e tentam retirá-lo da cabeça.

Esses três momentos se alternam até que a fossa suboccipital se encaixe sob a borda inferior do útero e os tubérculos parietais se estabeleçam na fenda genital (forma-se o primeiro ponto de fixação).

Regulação da força.

Pedimos à parturiente que coloque as mãos no peito, respire de boca aberta, não faça força; e com a mão esquerda pegamos a cabeça pelos tubérculos parietais e fazemos extensão. Com a mão direita, removemos a virilha do rosto.

Remoção da cintura escapular.

Pedimos à mãe para empurrar. Colocamos as mãos nas regiões vestíbulo-temporais e seguramos a cabeça até que ela dê uma volta externa (face para uma das coxas da mãe).

Então colocamos a mão direita no períneo, protegendo-o. Deixamos a mão esquerda na região vestíbulo-temporal anterior e inclinamos a cabeça para baixo e para frente até que a borda do terço superior e médio do ombro anterior se encaixe sob o seio (forma-se um segundo ponto de fixação).

Transferimos a mão esquerda para a região vestíbulo-temporal posterior, desviamos a cabeça em direção ao útero e com a mão direita retiramos o períneo do ombro posterior.

Introduzimos os dedos nas regiões axilares e removemos o tronco ao longo do canal de parto.

Amniotomia

Amniotomia –ruptura artificial de membranas.

Objetivo da amniotomia:

acelerar o processo de nascimento

eliminar o efeito adverso das membranas ou das águas que elas retêm durante o parto

Criar condições para a realização de operações de parto.

Indicações:

para fins de indução do parto;

fetal plano;

Sangramento durante o parto com placenta prévia incompleta e sua baixa fixação;

fraqueza da atividade laboral, antes da estimulação laboral;

polidrâmnio;

oligohidrâmnio;

gravidez múltipla (no segundo feto);

ruptura tardia da bexiga fetal;

pressão alta, hipertensão e outras doenças extragenitais;

gestose tardia;

Hipóxia fetal intrauterina;

antes de operações obstétricas (virar o feto na perna, operações de destruição de frutas, etc.).

No curso normal do trabalho de parto, uma amniotomia é realizada quando a abertura é superior a 4 cm.

Pode ser realizado a partir do momento em que é possível alcançar a bexiga fetal com os dedos.

Não há condições especiais para amniotomia.

A preparação para a operação e a posição da mulher em trabalho de parto são as mesmas do exame vaginal, durante o qual geralmente é realizada a amniotomia.

Técnica:

1. Após o exame vaginal

2. Entre os dedos indicador e médio, um ramo de fórceps de bala ou uma ponta amniótica descartável é inserido com a ponta para baixo, evitando assim lesões no canal mole do parto.

3. Aguardando as contrações.

A amniotomia é realizada no auge da contração. O ramo da pinça de bala ou a ponta do amniótomo é girado e a bexiga fetal é aberta no centro.

No caso de polidrâmnio, a bexiga fetal é aberta do lado de fora da contração. A água é liberada lentamente pelo braço. Isso evita possíveis complicações - prolapso do cordão umbilical, inserção patológica da cabeça.

No caso de uma bexiga fetal plana, para evitar lesões na cabeça fetal, a ponta da pinça de bala é direcionada tangencialmente, a bexiga é aberta no local da dobra da membrana amniótica.

4. Remova a garra das pinças de bala com cuidado. A ponta deve ser virada para o espaço entre os dedos.

5. Espalhe as conchas com os dedos.

6. Avaliar a situação obstétrica.

Perineotomia

Perineotomia (episiotomia)- operação de dissecção do períneo.

Indicações

1. Planejado (por exemplo, miopia moderada, apresentação pélvica, etc.)

2. Emergência (ameaça de hipóxia fetal ou ruptura perineal, etc.).

1. Doenças maternas. Podem ser doenças comuns, complicações da gravidez ou do parto, nas quais é indicado o encurtamento do segundo estágio do trabalho de parto. por exemplo: pré-eclâmpsia grave, hipertensão, doença cardíaca, deficiência visual, descolamento prematuro da placenta no segundo estágio do trabalho de parto, etc.

2. Condição fetal requerendo encurtamento do segundo estágio do trabalho de parto ou expansão do canal de parto para prevenir asfixia e lesão fetal. Por exemplo: ameaçando ou iniciando hipóxia fetal, prematuro, bebê pós-termo, apresentação pélvica, feto grande, anomalias de inserção da cabeça.

3. Ameaça de ruptura do períneo. Este problema é sempre relevante para pelve estreita, anomalias de inserção, fetos grandes, fetos pós-termo, períneo alto ou muito baixo, alterações cicatriciais após partos anteriores, quando o risco de ruptura é muito alto. Os sinais de uma ruptura perineal ameaçada são estiramento excessivo, cianose ou clareamento do períneo.

Tipos:

1. Dissecção mediana - perineotomia.

2. Incisão lateral - episiotomia

A dissecção do períneo é mais frequentemente realizada no final do segundo estágio do trabalho de parto, durante a erupção da cabeça (parte de apresentação) do feto.

Técnica de operação

Os órgãos genitais externos e a pele do períneo são tratados

solução anti-séptica.

O local da incisão é tratado com uma solução de iodo ou iodonato.

Os 2º e 3º dedos da mão esquerda são inseridos entre a cabeça e a parede da vagina (parte de trás da cabeça) e separados.

Entre eles, um ramo de tesoura reta é inserido para não ferir a cabeça (paralelamente ao períneo).

A dissecção do períneo é realizada:

Durante a erupção da cabeça com alongamento máximo do períneo (de acordo com as indicações, a operação é realizada em outro momento)

No auge das tentativas

Incisão de pelo menos 2 cm de comprimento

RCHD (Centro Republicano para o Desenvolvimento da Saúde do Ministério da Saúde da República do Cazaquistão)
Versão: Protocolos Clínicos do Ministério da Saúde da República do Cazaquistão - 2013

Gravidez, parto e puerpério (O00-O99)

informações gerais

Pequena descrição

Aprovado pela ata da reunião
Comissão de Especialistas em Desenvolvimento da Saúde do Ministério da Saúde da República do Cazaquistão
Nº 23 de 12/12/2013

indução do parto(indução do trabalho de parto) - indução artificial do trabalho de parto para fins de parto através do canal de parto natural. Inclui casos de indução do parto, tanto com bexiga fetal inteira, quanto com saída de água pré-natal com idade gestacional de 22 semanas ou mais.
A intensificação do trabalho é um fortalecimento artificial da atividade laboral pela oxitocina quando está enfraquecida.
Uma condição necessária para a realização e indução/intensificação do trabalho de parto é a obtenção do consentimento informado da paciente (Anexo nº 2). A gestante deve confirmar sua decisão com uma assinatura.

Nome do protocolo:Preparação do colo do útero para o parto e indução do parto (indução do parto)

Código(s) CID-10: Não

Abreviaturas usadas no protocolo:
CIUR - retardo do crescimento intrauterino do feto;
cesariana CS;
PG-prostaglandina;
PONRP - descolamento prematuro de placenta normalmente localizada;
Exame de ultra-som

Data de desenvolvimento do protocolo: Abril de 2013

Usuários do protocolo:obstetras-ginecologistas de instituições obstétricas

Indicação de não conflito de interesse:sem conflito de interesse

A evidência usada neste protocolo é categorizada de acordo com a tabela abaixo.

Diagnóstico

Critério de diagnóstico:

Indicações:

Do lado da mãe:
1) Obstetrícia:
- gravidez atrasada;
- ruptura pré-natal de membranas;
- complicações na gravidez que requerem interrupção precoce da gravidez (pré-eclâmpsia, etc.);
- corioamnionite.
2) Doenças extragenitais:
- agravamento do curso da doença, quando o prolongamento da gravidez representa uma ameaça à vida da mãe.

Do lado do feto:
- morte fetal intrauterina;
- anomalias no desenvolvimento do feto, exigindo correção cirúrgica em determinado momento;
- doença hemolítica do feto;
- VZRP.

Complicações da indução do parto:
- hiperestimulação/ruptura uterina
- violação da condição do feto
- hemorragia pós-parto por atonia uterina
- prolapso do cordão umbilical
- descolamento prematuro de uma placenta normalmente localizada
- infecção
- aumento do número de partos instrumentais e operatórios.

Contra-indicações:
- Contraindicações gerais ao parto pelo canal natural do parto;
- Cicatriz no útero após SC corporal ou miomectomia (com entrada na cavidade uterina);
- Cirurgia plástica após ruptura do períneo de 3º grau, fístulas vésico-vaginais e intestinais-vaginais;
- Herpes genital primário;
- Câncer de colo do útero invasivo;
- HIV que não estão recebendo nenhuma terapia antirretroviral.
HIV com carga viral maior ou igual a 400 cópias por ml, independentemente de terapia retroviral para HIV em combinação com hepatite C.
Com apresentação pélvica do feto, CIUR, gravidez múltipla, cicatriz no útero, a questão da indução do parto é decidida individualmente - por um conselho.

Tratamento

Objetivo da indução: prevenção de desfechos maternos e perinatais adversos durante o parto vaginal em situações clínicas em que a continuação da gravidez e a expectativa de início espontâneo do trabalho de parto apresentam maior risco do que o procedimento de indução.
Nos últimos anos, na obstetrícia, houve um aumento na frequência de indução do trabalho de parto (indução do parto) e nos países desenvolvidos, a frequência do trabalho de parto induzido chega a 20-25%. Várias associações de obstetras e ginecologistas em países desenvolvidos desenvolveram diretrizes recomendando que as mulheres grávidas recebam indução do trabalho de parto com 41 semanas de gestação, pois a morbidade e mortalidade perinatal aumentam com o termo (1a).

Condições para indução:
- consentimento informado do paciente após a consulta (indicações, métodos, medicamentos, possibilidade de reindução, possibilidade de parto abdominal);
- idade gestacional, (ver Anexo nº 2);
- Condição satisfatória da mãe e do feto.
A estimativa da idade gestacional é realizada(ver Apêndice Nº 1)
- de acordo com os dados ultrassonográficos, desde que o estudo tenha sido realizado até 16 semanas;
- pela data da última menstruação, desde que sejam regulares.
A indução do trabalho de parto é realizada apenas com o consentimento informado da mulher.
O grau de maturidade do colo do útero é determinado de acordo com a escala de Bishop (Bishop EH, 1964, tabela nº 1).

Tabela número 1. Determinando a condição do colo do útero na escala de Bishop

Fatores	Nota (pontuação)
	0	1	2	3
Divulgação	fechado	1-2	2-4	>4
Comprimento do colo do útero (cm)	>4	3-4	1-2	<1
Consistência do colo do útero	denso	parcialmente amolecido	suave
A posição do pescoço em relação ao eixo do fio da pelve	posteriormente	média	ao longo do eixo com fio
Localização da parte de apresentação em relação às espinhas isquiáticas (cm)	3 cm mais alto	2 cm mais alto	1 cm acima ou ao nível das marquises	1-2 cm abaixo

Avaliar:
até 6 pontos - imaturo;
6-8 pontos - amadurecimento;
9 pontos ou mais - maduro.

Nos últimos anos, a questão do papel prognóstico do ultra-som na determinação da condição do colo do útero antes da indução do parto tem sido estudada. Os dados obtidos indicam uma maior probabilidade de desenvolver trabalho de parto com comprimento cervical de 25 mm ou menos (2b) .
Além dos dados acima sobre a posição, apresentação e peso estimado do feto obtidos por ultrassonografia, informações importantes para determinar as táticas são o esclarecimento dos sinais de sua maturidade, pós-gravidez, avaliação do estado funcional com Doppler e cardiotocografia estudos.

Táticas de condução
Métodos de indução:
- Farmacológico;
- Mecânico;
- Cirúrgico.

Tabela número 2. Comparação de métodos de indução

Método	Vantagens	Imperfeições
Farmacológico	A maioria eficaz	Maior risco de superestimulação distúrbios cardíacos feto, requer condições especiais de armazenamento, caro. Na maioria das vezes, efeitos colaterais da mãe.
Mecânico	Barato	Mais desconforto durante injeção, sangramento placenta baixa. talo de alga marinha - mais frequentemente uma infecção.
Cirúrgico	Barato e simples	A maioria dos casos de perda laços de cordão, infecções.

A. Métodos farmacológicos
Os métodos médicos incluem:
- o uso de análogos da prostaglandina E 1 (misoprostol),
- prostaglandina E 2 (dinoprostona),
- antigestágeno (mifepristona)
- ocitocina.

1) A injeção vaginal de prostaglandinas PGE2 (no fórnice vaginal posterior) é o método preferido de indução no colo imaturo (A-1a).

Formulários:
- Gel (1 - 2,5 mg) - 1 dose a cada 6 horas - até 2 doses;
- Comprimidos (3 mg) - 1 dose a cada 6 horas - até 2 doses;
- "inserir" (10 mg) - 1 dose por 24 horas (inserir pessário vaginal especial;
- Velas (3-5 mg);
2) administração intracervical de PGE2 - mais invasiva (A-1a); .
Deve-se ter em mente que, para administração vaginal, as preparações contendo prostaglandina E 2 são usadas em dose muito maior do que para administração intracervical. Assim, a dose total de prostaglandina em um pessário vaginal especial (inserir), liberando gradualmente a substância ativa (0,3 mg / hora por 12 horas), é de 10 mg; comprimido vaginal - 3 mg; gel vaginal - 1-2 mg em comparação com o gel intracervical, uma dose contém 0,5 mg.
Apesar da porcentagem relativamente alta de amadurecimento cervical ao usar dinoprostona, é ineficaz em um número bastante grande de mulheres. Fatores independentes e significativos que afetam a ineficácia da prostaglandina E2 para a preparação cervical incluem a idade da gestante acima de 30 anos, o primeiro nascimento próximo, o índice de massa corporal antes da gravidez é superior a 25 kg / m 2, dilatação cervical de 1 cm ou menos, encurtamento do colo do útero em 50% ou menos, idade gestacional de 37 semanas ou menos (2b)
A mifepristona prepara efetivamente o colo do útero para a conclusão de uma gravidez, quer o feto esteja vivo ou morto, ou se houver uma cicatriz uterina (3b). Na Rússia, a mifepristona está incluída no protocolo de indução do parto. Assim, tomar mifepristona é possível não apenas com a morte pré-natal do feto, mas também com um feto vivo. Inscrição mifepristona a preparação do colo do útero não é recomendada se os sinais iniciais de hipóxia fetal foram detectados de acordo com o cardiotocograma (forma compensada de insuficiência placentária, o indicador de condição fetal é superior a 1,05-2,0), inclusive se esses distúrbios não se manifestarem constantemente .
B. Para métodos mecânicos preparação para o parto incluem: descolamento digital das membranas, introdução de balão (cateter de Foley), talo de laminaria ou dilatadores higroscópicos no colo do útero. Dentre esses métodos, o uso de balão é recomendado pela OMS (OMS, 2011). Ao mesmo tempo, o método disponível de descolamento de membrana digital é um método que reduz a probabilidade de prematuridade, a duração do trabalho de parto e a frequência de uso de drogas ocitóticas (1b).
Métodos mecânicos:
- Cateter de Foley - inserido no canal cervical e preenchido com 30-60 ml de solução estéril - deixado por 24 horas ou até cair;
- talo laminaria - administrado diariamente por 24 horas ou até a perda.
Não deve ser usado rotineiramente devido à eficácia não comprovada e aumento do risco de infecção (A-1a).

NB! Não deve ser usado como ineficazes os seguintes métodos de indução do parto:
. Acupuntura (A-1b).
. Homeopatia (A-1b);
. Óleo de rícino, banho quente, enema (A-1b);
. Relação sexual (A-1b);
. Estimulação do mamilo (A-1a.).

Métodos de indução dependendo da maturidade do colo do útero
I. Colo do útero imaturo (menos de 6 pontos de acordo com Bishop)
1) Dilatadores naturais (talo de alga marinha) - 1 vez por dia até o amadurecimento do colo do útero, até um máximo de 3 dias
2) Prostaglandinas Ex - Misoprostol - 25-50 mcg (1/8 e ¼ comprimidos, em um comprimido de 200 mcg) a cada 6 horas por via intravaginal (no fórnice posterior da vagina) até o amadurecimento do colo do útero. Não use mais de 50 mcg por administração. Não exceda uma dose diária total de 200 mcg.
3) Prostaglandinas E2 - Dinoprostona

- 1 mg e repetir 1 mg ou 2 mg após seis horas, se necessário,






- 0,5 mg 3 vezes ao dia por até dois dias
Indução do parto pela introdução de ocitocina por via intravenosa após 6-12 horas a partir do momento da aplicação das prostaglandinas.
Como usar o misoprostol:
- informar a gestante e obter consentimento por escrito
- após a introdução da prostaglandina, é necessário deitar por 30 minutos
- realizar controle CTG ou ausculta do feto
- quando aparecerem condições (colo do útero maduro), transferir para a maternidade, realizar uma amniotomia. Na ausência de atividade de parto espontânea dentro de 2 horas, iniciar a indução do parto com ocitocina de acordo com o esquema.

Complicações durante o parto:
- Hiperestimulação
- Descolamento de uma placenta normalmente localizada
- Ruptura do útero
O uso da prostaglandina F2 Dinoprostona para fins de indução e estimulação do parto é contraindicado, pois apresenta efeitos colaterais:
- Hipertonicidade uterina até tétano
- Náuseas, vômitos
- Hipertensão
- Taquicardia, bradicardia, arritmia
- Reações alérgicas, broncoespasmo e outros.
Em caso de hiperestimulação do útero - pare imediatamente a administração de ocitocina, coloque a mulher no lado esquerdo, forneça oxigênio a uma taxa de 8 l / min. Realizar infusão de cloreto de sódio 500 ml em 15 minutos, realizar tocólise aguda (hexoprenolina), ou injetar salbutamol 10 mg por via intravenosa com 1,0 litro de cloreto de sódio, 10 gotas por 1 minuto. freqüência cardíaca fetal usando CTG. .
II. Amadurecimento do colo do útero (escala de Bishop 6-8 pontos)
4) Dilatadores naturais (talo de alga marinha) - 1 vez por dia até o amadurecimento do colo do útero, até um máximo de 3 dias.
5) Prostaglandinas Ex - Misoprostol - 25-50 mcg (1/8 ou 1/4 comprimido, 200 mcg por comprimido) a cada 6 horas por via intravaginal (no fórnice vaginal posterior) até a maturação do colo do útero. Não use mais de 50 mcg por administração. Não exceda uma dose diária total de 200 mcg.
6) Prostaglandinas E2 - Dinoprostona
Aplicação intravaginal:
- 1 mg e repetir 1 mg ou 2 mg seis horas depois, se necessário
- 1 mg a cada seis horas até 3 doses
- 2 mg a cada seis horas até 3 doses
- 2 mg a cada 12 horas até 3 doses
Aplicação intracervical:
- 0,5 mg a cada seis horas até 3 doses
- 0,5 mg a cada seis horas por até 4 doses (por dois dias)
- 0,5 mg 3 vezes ao dia por até dois dias.
A introdução de ocitocina por via intravenosa gotejamento após 6-12 horas a partir do momento da aplicação de prostaglandinas.
III. Colo do útero maduro (pontuação de Bishop 9 ou mais)
1) Descolamento do dedo do polo inferior da bexiga fetal
2) Amniotomia
3) Infusão de ocitocina após amniotomia, 2 horas depois na ausência de trabalho de parto espontâneo
1. Descolamento do dedo do polo inferior da bexiga fetal realizado antes da indução do parto. O método é simples de implementar. Não requer custos.
O paciente deve ser informado de que:
- o procedimento pode ser doloroso
- não aumenta o risco de infecção
- sangramento com placenta baixa ou inserção de bainha de vasos do cordão umbilical
Técnica para separar as membranas do pólo inferior do útero:


- insira 1 ou 2 dedos no canal cervical e com movimentos de serra separe as membranas fetais do canal cervical e do segmento inferior do útero;
- certifique-se de que não há descargas patológicas (sangue, água);
- ajudar a gestante a se levantar;

2. Amniotomia
Abertura artificial das membranas usando uma ferramenta especial. Condições de amniotomia:
- Apresentação da cabeça do feto;
- Confiança na complacência da cabeça fetal com esta pelve;
- Cumprimento das regras de prevenção de infecções.
Com polidrâmnio, para evitar descolamento prematuro da placenta e prolapso do cordão umbilical, a amniotomia deve ser realizada com cautela. O líquido amniótico deve ser removido lentamente (ao longo do braço).
Desvantagens da amniotomia:
1) Aumento do risco:
- Infecção ascendente, prolapso das alças do cordão
- Transmissão vertical de infecção, como HIV
- Sangramento
2) Um intervalo de tempo imprevisível e às vezes longo antes do início do trabalho de parto.
3) Eficaz apenas em 50% dos casos.
Técnica de amniotomia
- informar a gestante e obter consentimento por escrito;
- ouvir os batimentos cardíacos fetais por um minuto;
- deitar o paciente de costas;
- coloque um vaso limpo sob a pélvis;
- insira os dedos indicador e médio de uma mão no canal cervical, separe as membranas do segmento inferior do útero;
- com a outra mão, pegue o ramo da pinça projétil e insira-o no canal cervical entre os dedos indicador e médio da outra mão, tentando não tocar os tecidos moles;
- pegue as conchas e abra-as, solte lentamente a água;
- inspecionar o líquido amniótico (quantidade, cor, impurezas);
- ouvir e avaliar os batimentos cardíacos fetais;
- inserir dados no histórico do parto.

3) Infusão de ocitocina:
É realizado apenas com a bexiga fetal aberta.
- É realizado apenas em um hospital na unidade de parto. A parteira sempre presente
- Manter um partograma por um médico, uma parteira desde o momento em que a paciente entra na unidade de parto.
- Ao realizar a indução do parto com prostaglandinas, a infusão subsequente de ocitocina não é anterior a 6-12 horas! 1.4. Controle a infusão se possível com um infusomat. Se possível, remova a ocitocina através de um dispensador de infusomat/seringa!
- Realizar controle rigoroso da condição fetal: monitor CTG continuamente; na ausência de aparelho - ausculta dos batimentos cardíacos fetais a cada 15 minutos, avaliação das contrações a cada 30 minutos.
- Se ocorrer hipertonicidade ou sinais de uma condição ameaçadora do feto, pare imediatamente a administração do medicamento.
- A hora de início da indução do parto deve ser documentada na história do parto (Anexo nº 3).

Esquema de administração de ocitocina:
- 5 unidades de ocitocina diluídas em 0,9% -500 ml de solução de cloreto de sódio;
- a introdução deve começar com 4 gotas/min, o que corresponde a aproximadamente 2 mU/min.;
- aumentar a velocidade de infusão a cada 30 minutos. (a dose aumenta - ver tabela nº 1) até atingir: 3 contrações em 10 minutos. duração 40 seg. e mais;
- manter a dose de ocitocina na concentração que foi suficiente e continuar a administração de ocitocina até o parto e os primeiros 30 minutos. após o parto;
- é obrigatório o registro periódico do CTG (a cada hora por pelo menos 15 minutos, exceto em casos especiais em que é indicado monitoramento constante).
Em caso de hiperestimulação (qualquer contração com duração superior a 60 segundos com frequência de 5 ou mais em 10 minutos): interrompa a infusão de ocitocina e IV lentamente por 5-10 minutos. realizar tocólise com Hexoprenalina na dose de 10 μg, previamente dissolvida em 10 ml de cloreto de sódio 0,9%;
- as contrações adequadas são mais frequentemente alcançadas a uma taxa de injeção de 12 UI/min, que corresponde aproximadamente a 24 gotas/min;
- a taxa máxima permitida de administração de ocitocina - 20 mU / min. (40 gotas/min.);
- em casos excepcionais, quando for necessário ultrapassar esta concentração, não deve ultrapassar 32 mU/min. (64 gotas/min.);
- a eficácia da indução é avaliada após 4(3) horas do início da administração de ocitocina.
Solução de ocitocina: 5 unidades de ocitocina em 500 ml de soro fisiológico. Concentração: 10 mel/ml.

Tabela No. 3 Esquema para a administração de oxitocina 5 unidades

Concentração da solução de ocitocina	Dose de ocitocina m/U/min.	gotas por minuto	Volume de infusão por hora (ml/hora)
	2 mel	4	12ml/hora
	4 mel	8	24ml/hora
	8 mel	16	48ml/hora
	12 mel	24	72ml/hora
	16 mel	32	96ml/hora
	20 mel	40	120ml/hora
	24 mel	48	144ml/hora
	28mED	56	168ml/hora
	32	64	192ml/h

Se, após o uso de ocitocina na dose de 32 mU/min, a atividade laboral não tiver sido estabelecida em nulíparas, é possível utilizar maiores concentrações de ocitocina na dose de 10 UI em 500 ml de solução de cloreto de sódio na dose taxa de 30 gotas / min. (30 mU/min.), aumente a taxa de administração em 10 gotas a cada 30 minutos até que a atividade laboral adequada seja estabelecida (ver tabela nº 4).
Solução de ocitocina: 10 unidades de ocitocina em 500 ml de solução de cloreto de sódio. Concentração: 20 mel/ml.
Em/na dose de ocitocina, convertida em gotas: 1 ml = 20 gotas.
Tabela No. 4. Esquema para a administração de ocitocina 10ED

Se uma boa atividade laboral não for estabelecida a uma taxa de 60 gotas/min. (60 UI / min.), O parto por cesariana é mostrado.
Se após o uso de ocitocina na dose de 32 UI/min. a atividade laboral não foi estabelecida em mulheres que dão à luz novamente e em mulheres com cicatriz no útero, o parto por cesariana é necessário.
Rodoestimulação- aumento da atividade laboral com idade gestacional de 22 semanas ou mais.
Indicações - fraqueza da atividade laboral.
Contra-indicações:
- hipersensibilidade ao medicamento;
- uma cicatriz no útero após uma cesariana corporal;
- parto obstrutivo (pelve clinicamente estreita);
- PONRP;
- posição e apresentação incorretas do feto;
- ameaça de ruptura uterina;
- condição ameaçadora do feto.

NB! O uso de prostaglandinas para fins de estimulação do parto é contraindicado.
Uma paciente em trabalho de parto nunca deve ser deixada sozinha

Em formação

Fontes e literatura

1. Atas das reuniões da Comissão de Especialistas em Desenvolvimento da Saúde do Ministério da Saúde da República do Cazaquistão, 2013
   1. Referências: 1. Boulvain M, Kelly A, Irion O. Prostaglandinas intracervicais para indução do parto. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008;(1): CD006971. 2. Boulvain M, Kelly AJ, Lohse C, Stan CM, Irion O. Métodos mecânicos para indução do parto. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 4. 3. French L. Prostaglandina oral E2 para indução do parto. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001;(2):CD003098 4. Gülmezoglu AM, 2007;ACOG, 2004; RCOG, 2008; SOGC, 2008. 5. Hapangama D, Neilson JP. Mifepristona para indução do parto. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Edição 3. 6. Hutton E, Mozurkewich E. Prostaglandina extra-amniótica para indução do parto Cochrane Database of Systematic Reviews 2001; (2): CD003092 7. Jackson N., Paterson-Brown S. Características do parto e atividade uterina: misoprostol comparado com ocitocina em mulheres a termo com ruptura pré-parto das membranas. BJOG: uma revista internacional de obstetrícia e ginecologia 2000; 107(9):1181-2. 8. Kavanagh J, Kelly AJ, Thomas J. Relação sexual para amadurecimento cervical e indução do parto. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001;(2):CD003093. 9. Kavanagh J, Kelly AJ, Thomas J. Estimulação da mama para amadurecimento cervical e indução do parto. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005 10. Kelly AJ, Kavanagh J, Thomas J. Óleo de rícino, banho e/ou enema para preparação cervical e indução do parto. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001;(2):CD003099. 11. Kelly AJ, Malik S, Smith L, Kavanagh J, Thomas J. Prostaglandina vaginal (PGE2 e PGF2a) para indução do parto a termo.Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4. 12. Li F.M. Um estudo do misoprostol na indução do trabalho de parto na gravidez a termo. Jornal de Obstetrícia Prática e Ginecologia 2000; 16(3): 139-41. Lokugamage 2003. 13. Luckas M, Bricker L. Prostaglandina intravenosa para indução do parto. Cochrane Data-base of Systematic Reviews 2000;(4):CD002864 14. MacKenzie I.Z., 2006; Recomendações da OMS para indução do parto, 2011. 15. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; Unidade de Apoio à Eficácia Clínica do RCOG. Indução do trabalho de parto. Diretriz Clínica Baseada em Evidências Número 9. Londres: RCOG Press; 2001. 16. Smith CA, Crowther CA. Acupuntura para indução do parto. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Edição 1 17. Smith CA. Homeopatia para indução do parto. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 4. 18. Young D. , Delaney T., Armson T., Fanning C. Baixa dose de misoprostol vaginal e oral na indução do parto - ret. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2001; 185(6 Supl):S203. 19. Zhuang G., Su Q., Zhang J., Xie J., Zhu J., Cheng L. Estudo sobre suspensão de misoprostol per os para induzir trabalho de parto. Revista Chinesa de Práticas Obstétricas e Ginecológicas 2000; 16(8):481-3.

Em formação

Lista de desenvolvedores de protocolo com dados de qualificação: Kobzar N. N. - candidato a ciências médicas, médico da mais alta categoria em obstetrícia e ginecologia, higiene social e organização de saúde, chefe. Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, KRMU.

Revisores: Kudaibergénov T.K. - Chefe obstetra-ginecologista freelancer do Ministério da Saúde da República do Cazaquistão, diretor da Empresa Estatal Republicana "Centro Nacional de Obstetrícia, Ginecologia e Perinatologia".
Ukybasova T. M. - Doutor em Ciências Médicas, Professor, Chefe do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia do JSC NSCMD.

Indicação das condições para revisão do protocolo: O protocolo é revisado pelo menos uma vez a cada 5 anos, ou após o recebimento de novos dados relacionados à aplicação deste protocolo.

Arquivos anexados

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sinal	Pontos
Consistência do colo do útero		Amolecida ao longo da periferia, a área da faringe interna é densa
Comprimento do colo do útero	Mais de 2cm		Menos de 1cm
A permeabilidade do canal cervical	O orifício externo está fechado ou passa a ponta do dedo	Passamos o canal para a faringe interna	O canal é transitável por um ou mais dedos para a faringe interna
A posição do w/m em relação ao eixo do fio da pelve		Atrás ou anterior	No eixo com fio, "centrado"

Observação:

0-2 pontos - o pescoço é "imaturo";

3-4 pontos - o pescoço "não está maduro o suficiente", "maturando";

5-8 pontos - o pescoço é "maduro".

Poucas horas antes do início do trabalho de parto, uma mulher grávida desenvolve cólicas na parte inferior do abdômen, mas essas contrações não são longas o suficiente, não são intensas o suficiente e, o mais importante, não causam alterações estruturais no colo do útero. isto preliminares ou pré-natal. Dura 6 horas e depois entra em atividade laboral regular.

Sinais objetivos do início do trabalho de parto:

verdadeiras dores de parto (contrações uterinas corretas, periodicamente recorrentes e regulares);

descarga de um tampão mucoso manchado de sangue;

encurtamento (alisamento) do colo do útero, expansão do orifício uterino;

às vezes, descarga de líquido amniótico;

a formação de um tumor de nascimento na parte de apresentação do feto.

Existem três períodos durante o parto:

EU- período de divulgação;

II- período de exílio;

III- período de acompanhamento.

EU- período de divulgação(desde o início da atividade laboral regular até a revelação completa do orifício uterino). A primeira fase do trabalho de parto é a mais longa. Caracteriza-se pelo aparecimento de contrações regulares, bastante intensas e prolongadas, que aumentam com o decorrer do parto em duração, intensidade e frequência. A duração da primeira fase do trabalho de parto primíparaé 8-12 horas multípara– 6-8 horas.

Contrações- são contrações rítmicas, repetidas periodicamente dos músculos lisos do útero, que ocorrem involuntariamente e não são controladas pela consciência da mulher.

No início do primeiro estágio do trabalho de parto, as contrações são repetidas com frequência 1 em 10-15 minutos, depois 2 em 10 minutos, duração são cerca de 60 segundos, ao final do primeiro período, a frequência das contrações é de 5 por 10 minutos, com duração de 90 a 120 segundos. Intensidade e a duração das contrações não é a mesma durante o primeiro período: no início - 30-40 mm Hg, aumenta gradualmente no final do primeiro período para 60-80 mm Hg. Intervalo entre as contrações à medida que o trabalho de parto progride, diminui, no final do primeiro período é de cerca de 60 segundos.

Mecanismos para o desenvolvimento das contrações.

Marcapasso (marcapasso)- um grupo de células na parede uterina, que é uma fonte de impulsos automáticos espontâneos. Dados de estudos clínicos e fisiológicos mostram que a onda de contração geralmente começa no fundo do útero próximo a um dos ângulos do tubo, mais frequentemente à direita.

Gradiente descendente triplo: da área do marcapasso, os impulsos se propagam em direção ao segmento inferior do útero ( propagação descendente - primeiro gradiente) a uma velocidade de 2 cm/seg, capturando todo o órgão por 15 segundos. Ao mesmo tempo, a onda de contração se propaga careca Com força decrescente (segundo gradiente) e duração (terceiro gradiente). Picos de contrações de várias partes do útero normalmente quase coincidem.

Durante o parto fisiológico, dominância do fundo uterino, ou seja as contrações no fundo do útero são mais fortes do que na área do corpo e no segmento inferior, o que é explicado pela espessura do miométrio e pelo acúmulo da proteína contrátil actomiosina.

Durante uma contração, ocorrem processos na parede muscular do útero contrações(contração de cada fibra muscular e de cada camada muscular), retratações(deslocamento das camadas musculares em relação umas às outras) e distrações(alongamento ativo do segmento inferior e colo do útero, que leva à abertura do orifício uterino).

Nas pausas entre as contrações, a contração é completamente eliminada e a retração é apenas parcialmente, como resultado anel de contração- a fronteira entre a parte superior do útero em contração ativa (parte inferior, corpo), que engrossa como resultado da retração, e o segmento inferior que relaxa como resultado da distração. O anel de contração pode ser determinado após a saída do líquido amniótico durante o trabalho de parto.

A bexiga fetal, sob a influência da pressão intrauterina, que aumenta durante as contrações, atua como uma “cunha hidráulica”, irritando as terminações nervosas na área da faringe interna, intensificando as contrações e acelerando a abertura do colo do útero . O segmento inferior do útero cobre a parte de apresentação do feto com um anel firmemente adjacente a ele - cinto interno de contato. Neste caso, entre o segmento inferior do útero e o anel ósseo (a cabeça é fixada por um pequeno segmento na entrada da pequena pelve) cinto de contato externo. Devido à presença de zonas de contato, o líquido amniótico é dividido em "posterior" (acima da zona de contato) e "anterior" (abaixo da zona de contato), que preenchem a bexiga fetal.

O curso fisiológico do parto é caracterizado por:

reciprocidade- a interconectividade da atividade contrátil do fundo, corpo, segmento inferior e colo do útero;

coordenação- Consistência das contrações do útero tanto verticalmente quanto direita e esquerda de suas metades.

O progresso da atividade de parto é avaliado pela natureza das contrações (duração, frequência, intensidade, atividade uterina), a taxa de alisamento do colo do útero e abertura do orifício uterino, bem como o avanço da cabeça fetal.

Nas primíparas, a abertura normal do colo do útero na véspera do parto pode ser em média cerca de 2 cm (um dedo transverso), enquanto nas multíparas é superior a 2 cm.

Durante a primeira fase do trabalho de parto, distinguem-se uma fase latente e ativa e uma fase de desaceleração. fase latente chamou o período de tempo desde o início das contrações regulares até o aparecimento de mudanças estruturais no colo do útero (até a abertura do orifício uterino em 3-4 cm). A duração da fase latente nas primíparas é em média 6,4 horas, nas multíparas - 4,8 horas e depende da condição do colo do útero, do número de partos na história, etc. fase ativa parto, que se caracteriza pela rápida abertura da faringe uterina. A taxa de abertura na fase latente é de 0,35 cm/h, na ativa (abertura de 4 a 8 cm) - 1,5-2 cm/h em primíparas e 2-2,5 cm/h em multíparas. A fase ativa do trabalho de parto em primíparas dura 3-4 horas, em multíparas - 1,5-3 horas. Após a abertura do colo do útero em 8 cm, fase de desaceleração, que dura 1-2 horas e termina com a abertura completa do orifício uterino. A taxa de abertura do colo do útero é de 1-1,5 cm/h.

O mecanismo de dilatação cervical não é o mesmo em primíparas e multíparas. Assim, nas primíparas, o orifício interno do canal cervical se abre primeiro, o colo do útero é achatado e, em seguida, o orifício externo se abre.

Em mulheres multíparas, no início do parto, a faringe externa já passa livremente 1 dedo transverso, de modo que os processos de alisamento e abertura prosseguem paralelamente nelas.

No final do primeiro estágio do trabalho de parto, o orifício uterino se abre em 10-12 cm.

Simultaneamente à abertura do colo do útero, a parte apresentadora do feto começa a descer para a cavidade pélvica, realizando os momentos I e II do biomecanismo do trabalho de parto (inserção, flexão, rotação interna da cabeça simultaneamente ao seu avanço na pelve cavidade).

No final do período de abertura, o líquido amniótico é derramado. A bexiga fetal estoura devido a um complexo de razões: 1) aumento da pressão intrauterina devido ao aumento da frequência e intensidade das contrações; 2) aumento do estiramento excessivo das membranas da bexiga fetal devido ao aumento da pressão intrauterina e diminuição da resistência à ruptura; 3) falta de apoio do polo inferior da bexiga fetal pela lateral do colo do útero com abertura total ou quase total.

O derramamento de água antes do início do trabalho de parto é chamado de prematuro(pré-natal), até a abertura do orifício uterino em 7-8 cm - cedo; em alguns casos, devido à densidade das membranas, a bexiga fetal não se abre mesmo com a abertura total do orifício uterino ( atrasado derramamento de água) - a amniotomia é indicada. A partir do momento da saída do líquido amniótico até o nascimento do feto, conta-se a duração do período anidro. O intervalo sem água é considerado longo se sua duração for superior a 12 horas, o risco de infecção do feto e do útero aumenta.

II- período de exílio(da dilatação total do colo do útero até o nascimento do feto). A duração do segundo período em multíparas é de 20 a 30 minutos, em primíparas - 30 minutos a 1 hora.

Os sinais clínicos do início do segundo estágio do trabalho de parto são a saída do líquido amniótico, a abertura completa do orifício uterino, o aparecimento de atividade de esforço.

tentativas- esta é uma contração dos músculos estriados da parede abdominal anterior, diafragma, músculos do assoalho pélvico que ocorrem de forma reflexa. Tentativas que uma mulher pode controlar.

Durante o segundo período, ocorrem o terceiro e o quarto momentos do biomecanismo do parto:

alimentação de cabeça: o polo inferior da cabeça aparece na fenda genital aberta durante uma tentativa e se retrai com sua extremidade (a rotação interna da cabeça é completada, é instalada com uma sutura em forma de seta no tamanho direto do plano de saída do pequeno pélvis, um ponto de fixação está sendo formado);

corte de cabeça: a cabeça é instalada no espaço genital e não é retraída fora da tentativa (um ponto de fixação se formou - a fossa suboccipital com a visão anterior da inserção occipital);

primeiro, a nuca do feto entra em erupção, depois os tubérculos parietais, testa e face do feto; nascimento completo (erupção) da cabeça corresponde ao final de sua extensão;

rotação externa da cabeça (na primeira posição voltada para a coxa direita, na segunda - para a esquerda) e rotação interna do corpo (o tamanho biacromial é definido no tamanho direto do plano de saída da pequena pélvis, o ombro frontal sob o peito);

o nascimento do ombro posterior, depois toda a cintura escapular e todo o tronco;

ruptura do líquido amniótico posterior.

III- período de acompanhamento(separação da placenta das paredes do útero e liberação da placenta).

A duração do período de pós-parto em primíparas e multíparas é a mesma, até 30 minutos, em média 10-12 minutos. A separação da placenta ocorre sob a influência de dois fatores: esta é uma queda acentuada da pressão intrauterina após a expulsão do feto e uma diminuição significativa do volume do próprio útero. Durante a separação da placenta, os vasos do local placentário são expostos, ocorrendo sangramento. A quantidade de perda de sangue fisiológica é determinada para cada mulher em trabalho de parto individualmente, não devendo exceder 0,5% do peso corporal.

2 mecanismos de separação da placenta:

de acordo com Schultz - a placenta se separa do centro, um hematoma retroplacentário é formado, a parte central da placenta se projeta para a cavidade uterina, a placenta nasce envolta em membranas fetais;

de acordo com Duncan - separação da placenta da periferia, o sangue flui livremente da cavidade uterina e nenhum hematoma retroplacentário é formado, a placenta nasce fora.

Após o nascimento da placenta, o útero se contrai bruscamente, seu fundo está localizado ao longo da linha média entre o útero e o umbigo.

Segundo dados modernos, a duração média do trabalho de parto em primíparas é de 8 horas ± 11 minutos, em multíparas - 6 horas ± 10 minutos.

trabalho prolongado- parto, cuja duração exceda 18 horas.

Entrega rápida- parto com duração de 6 a 4 horas para primíparas, de 4 a 2 horas para multíparas.

Entrega rápida- parto que dura menos de 4 horas para nulíparas, menos de 2 horas para multíparas.

O parto rápido, rápido ou prolongado refere-se ao parto patológico, quando aumenta o número de complicações obstétricas, lesões no parto, morbidade e mortalidade infantil.

Princípios modernos do parto:

avaliação do risco de gravidez na véspera do parto;

seleção de um método de entrega adequado;

monitorar o controle durante o parto do estado da mãe e do feto;

alívio da dor do parto;

provisão cuidadosa de benefícios no parto;

prevenção de sangramento durante o parto e puerpério imediato;

avaliação da condição da criança ao nascer e, se necessário, assistência oportuna;

apego precoce da criança ao seio da mãe.

Gestão da primeira fase do trabalho de parto.

No primeiro período, eles aderem às táticas expectantes-ativas de gerenciamento do trabalho de parto, monitoramento intensivo especial, que inclui:

um exame geral e obstétrico objetivo completo, pelvimetria - na admissão de uma mulher em trabalho de parto na maternidade;

estabelecer a hora exata do início do trabalho de parto (ver sinais objetivos do início do trabalho de parto);

exame vaginal (determinar a condição do canal de parto, a presença de cicatrizes, deformidades ósseas ou exostoses, a capacidade da pelve, o grau de "maturidade" do colo do útero e o tamanho da abertura do orifício uterino, a condição de a bexiga fetal, a inserção e promoção da parte apresentadora do feto, com foco nas costuras e fontanelas na cabeça fetal); o exame vaginal é realizado de acordo com as indicações - quando uma mulher em trabalho de parto entra na maternidade, então a cada 4-6 horas para avaliar a dinâmica de abertura do orifício uterino e avanço da parte apresentadora do feto, bem como no caso de saída de líquido amniótico, suspeita do desenvolvimento de anomalias da atividade laboral, pelve clinicamente estreita, antes de realizar DEA, etc.;

monitorar a condição da mulher em trabalho de parto (pulso, pressão arterial, temperatura corporal, etc.);

controle sobre o estado da atividade contrátil do útero e a condição do feto (auscultação de sons cardíacos fetais, CTG externo ou interno);

manutenção de um partograma (registro no gráfico da taxa de dilatação cervical em aspecto temporal);

determinação de CBS de sangue da parte de apresentação do feto (de acordo com as indicações);

a introdução de antiespasmódicos e analgésicos.

Gestão da segunda fase do trabalho de parto.

O período de exílio da mulher em trabalho de parto é realizado na sala de parto, em uma cama especial na posição de uma mulher de costas com as pernas dobradas nas articulações do quadril e joelho e afastadas. Na segunda etapa do trabalho de parto, monitoramento do estado geral da mulher em trabalho de parto, parâmetros hemodinâmicos, natureza da atividade contrátil do útero (frequência, força e duração das tentativas, condição do segmento inferior do útero), e a condição do feto continua.

Para receber o parto comece durante a erupção da cabeça. Uma mulher em trabalho de parto recebe um subsídio manual para proteção de virilha para promover o nascimento da cabeça com o menor tamanho para uma determinada inserção, para evitar a violação da circulação intracraniana do feto e trauma no canal mole do parto da mãe:

prevenir a extensão prematura da cabeça durante uma tentativa com a palma da mão esquerda da criança que vai dar à luz (médico, parteira);

retirada da cabeça da fenda genital fora das tentativas - alongamento suave dos tecidos do anel vulvar sobre a cabeça em erupção (alternativa com o primeiro momento - durante a tentativa - até que a cabeça se aproxime da fenda genital com tubérculos parietais);

a prestação de assistência manual direta para proteger o períneo com o "empréstimo" de tecidos de áreas adjacentes ao períneo durante as tentativas de regulação (desativação de tentativas ao cortar os tubérculos parietais);

a liberação da cintura escapular e o nascimento do corpo fetal.

Se, ao fornecer assistência manual, houver ameaça de ruptura perineal (esbranquiçamento da pele do períneo, aparecimento de rachaduras), bem como o desenvolvimento de hipóxia intrauterina, é necessário realizar uma episio ou perineotomia.

Gestão da terceira fase do trabalho de parto.

O período de acompanhamento é realizado de forma expectante, com acompanhamento cuidadoso e constante da mulher em trabalho de parto. É necessário monitorar constantemente o estado geral da mulher, a cor da pele e as mucosas visíveis, contar o pulso, medir a pressão arterial, monitorar sinais de separação da placenta.

Existem vários desses sinais:

1) Sinal de Schroeder- alteração na forma e altura do fundo do útero. Imediatamente após o nascimento do feto, a forma do útero é arredondada, seu fundo está no nível do umbigo. Com a separação da placenta, o útero achata, fica mais estreito, desvia para a direita;

2) sinal de Alfeld- alongamento do segmento externo do cordão umbilical. A placenta descolada desce para o segmento inferior do útero ou para a vagina. A este respeito, a ligadura aplicada ao cordão umbilical na fenda genital (durante a transecção) é abaixada em 10 - 12 cm;

3) sinal de Mikulich-Radetsky- a placenta separada desce para a vagina, há uma vontade de tentar;

4) sinal de Klein- alongamento do cordão umbilical ao empurrar a mulher em trabalho de parto. Se, após uma tentativa, o segmento externo do cordão umbilical não retrair, significa que a placenta se separou, mas se retrair, não se separou;

5) sinal de Kyustner-Chukalov- se você pressionar a borda da palma da mão na região suprapúbica, o cordão umbilical é puxado para dentro da vagina com a placenta não separada; com placenta separada, o cordão umbilical não é retraído;

6) o aparecimento de uma saliência acima da sínfise, quando a placenta separada desce para o segmento inferior de parede fina do útero, a parede anterior deste segmento, juntamente com a parede abdominal, sobe e forma uma saliência acima da sínfise.

No curso fisiológico do terceiro período, a placenta é liberada do trato genital por conta própria, mas há casos em que a liberação da placenta separada é atrasada, então você deve recorrer ao seu isolamento.

Em primeiro lugar, esvazie a bexiga e ofereça à mulher em trabalho de parto para fazer força. Sob a ação da prensa abdominal, a placenta separada nasce facilmente. Se este método mais simples for ineficaz, eles recorrem à alocação da placenta por métodos externos:

1) Caminho Abuladze- após o esvaziamento da bexiga, é realizada uma massagem suave: com as duas mãos, eles pegam a parede abdominal em uma dobra longitudinal e se oferecem para empurrar;

2) jeito de gente- a bexiga é esvaziada, o fundo do útero é trazido para a linha média. Eles ficam ao lado da mulher em trabalho de parto, de frente para as pernas, com as mãos fechadas em punho, colocam a superfície traseira das falanges principais na parte inferior do útero (na área dos cantos do tubo) e pressionam gradualmente e para dentro; a mulher em trabalho de parto ao mesmo tempo não deve empurrar;

3) Método Krede-Lazarevich- esta técnica é mais traumática, é utilizada após o uso malsucedido das duas anteriores. A técnica é a seguinte: a bexiga é esvaziada, o fundo do útero é trazido para a posição média, com uma leve massagem eles tentam causar a contração do útero. Eles ficam à esquerda da mulher em trabalho de parto, de frente para as pernas, agarram a parte inferior do útero de modo que 1 dedo fique na parede frontal do útero, a palma da mão na parte inferior e 4 dedos na parte de trás do útero . Produzir espremer a placenta; comprima o útero no tamanho anteroposterior e, ao mesmo tempo, pressione seu fundo na direção para baixo e para frente ao longo do eixo da pelve.

A placenta nascida é cuidadosamente examinada para garantir que a placenta e as membranas estejam intactas.

A prevenção do desenvolvimento de sangramento hipotônico nos períodos pós-parto e pós-parto é realizada - frio no abdome inferior, administração intravenosa de uterotônicos (oxitocina, metilergometrina).

Após o nascimento da placenta, a genitália externa, as superfícies internas das coxas e o períneo são lavados com uma solução desinfetante morna e o canal do parto é inspecionado: a genitália externa, a vagina e o colo do útero são examinados. As lacunas detectadas são reparadas.

A mãe permanece na maternidade por 2 horas (pós-parto precoce) e, em seguida, é transferida para o setor de puerpério.