Острая кишечная непроходимость (ОКН) представляет собой синдром, возникаю­щий при разнообразных патологических процессах, обусловленный нарушением проходи­мости кишечника в результате механического препятствия либо нарушения иннервации.

Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости ОКН отно­сится к наиболее трудным для диагностики, отличается тяжелым клиническим течени­ем, дает самую высокую летальность среди больных, оперированных по поводу «остро­го живота». ОКН наблюдается в 2-3% от всех хирургических заболеваний, удельный вес ее среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости равен 9,4%.

Важной особенностью, отмеченной в последнее время, является перераспределе­ние по частоте отдельных форм ОКН. Так, значительно реже стали встречаться такие формы, как узлообразование, инвагинация, завороты, но возросла частота обтурацион­ной непроходимости, обусловленной опухолью толстой кишки. По-прежнему наиболее частой формой является спаечная непроходимость.

Как заболевание, ОКН была известна еще Гиппократу более 2 тыс. лет назад. Уже в 1-й половине прошлого столетия были сделаны первые попытки классифицировать ее. Известны классификации Валя (1889 г.), Оппеля (1930 г.). Наиболее современной, удобной для применения является классификация Д.П. Чухриенко (1958 г.). Согласно ей все виды и формы непроходимости подразделяются следующим образом:

По происхождению:

а) врожденные;

б) приобретенные.

По механизмам возникновения:

а) механические;

б) динамические.

По наличию или отсутствию расстройства кровообращения в кишечнике:

а) обтурационные;

б) странгуляционные;

в) смешанные (или сочетанные).

По клиническому течению:

а) полные;

б) неполные;

в) частичные.

Выделяют также острую, подострую, хроническую и рецидивирующую формы заболевания.

Хирургов в первую очередь интересует механическая непроходимость кишечни­ка, развивающаяся в результате механического препятствия продвижению кишечного содержимого. Она встречается в 80-88% всех случаев кишечной непроходимости.

Обтурационная кишечная непроходимость возникает при закупорке просвета киш­ки опухолями (рис. 261), рубцовыми сужениями, желчными камнями, копролитами, клуб­ком глистов, проглоченными инородными телами. Она может развиваться вследствие сдавления просвета кишки спайкой (рис. 262), опухолями, кистами, воспалительными инфильтратами.

Странгуляционная непроходимость кишечника характеризуется нарушением кро­вообращения в сосудах брыжейки. Она возникает в результате заворота кишечной пет­ли вокруг своей оси (рис. 263), чаще по часовой стрелке, образования узла между не­сколькими петлями (рис. 264), ущемления кишечных петель в грыжевых воротах, ущем­ления кишки с брыжейкой спайкой.

К сочетанной относят инвагинацию - внедрение одной кишки в другую, при ко­торой имеют место и обтурация просвета кишки, и сдавление сосудов брыжейки (рис. 265), и некоторые виды спаечной непроходимости, сочетающие сдавление про­света кишки и ее брыжейки.

Динамическая кишечная непроходимость является следствием функциональных нарушений моторной функции кишечника. Она подразделяется на спастическую и па­ралитическую. Спастическая встречается редко. Причинами ее могут быть раздраже­ние кишки инородными телами, глистами, интоксикация тяжелыми металлами, никоти­ном, заболевания центральной нервной системы (истерия, неврастения, спинная сухо­тка). Паралитическая непроходимость обусловлена угнетением тонуса и перистальтики мускулатуры кишечника. Она является постоянным спутником перитонита любой этио­логии, наблюдается при травмах и травматических операциях, забрюшинных гемато­мах, почечной колике, диабетической и уремической коме, отравлениях. Динамическая кишечная непроходимость наблюдается в 12-20% случаев.

В этиологии ОКН выделяют 2 группы факторов: предрасполагающие и произво­дящие. Предрасполагающие факторы - это врожденные и приобретенные анатомичес-

Рис. 261. Обтурация кишки опухолью

Рис. 262. Сдавление просвета кишки спайкой

Рис. 263. Заворот кишки

Рис. 264. Узлообразование

Рис. 265. Инвагинация подвздошной кишки в слепую

кие изменения в брюшной полости (аномалии развития, спайки, рубцовые тяжи, ин­фильтраты, гематомы, опухоли, инородные тела, желчные и каловые камни). К произво­дящим факторам относятся внезапное повышение внутрибрюшного давления, перегрузка пищеварительного тракта и т.д.

Патогенез ОКН сложен. Основными его звеньями являются: 1) волемические и гемодинамические расстройства; 2) нарушения моторной функции кишки; 3) нарушения секреторно-резорбционной функции кишки; 4) нарушения эндокринной функции кишки; 5) нарушение иммунных механизмов; 6) нарушение микробной экосистемы; 7) эндогенная интоксикация. Не все механизмы патогенеза изучены достаточно хорошо. Ведущими факторами являются волемические и гемодинамические расстройства. При острой обтурационной непроходимости в кишке выше места препятствия начинают скапливаться газы, нарушаются процессы всасывания. В связи с этим реабсорбции пищеварительных соков не наступает, возникает так называемая секвестрация жидкости в 3-е пространство (просвет кишки), и она выключается из обменных процессов. За сутки в просвете кишки может депонироваться до 8-10 л. Скопление жидкости и газов создает тяжелую механическую нагрузку на стенку кишки, при этом сдавливаются сосуды подслизистого слоя, в первую очередь вены. Это ведет к отеку и пропотеванию плазмы в стенку кишки, ее просвет, брюшную полость. Развивается тяжелая дегидратация. Перерастяжение кишки газом, жидкостью вызывает раздражение рвотного центра и появляется рвота, с которой теряется большое количество воды, электролитов, белка, ферментов, что ведет к расстройству гемодинамики; снижается клубочковая фильтрация в почках, уменьшается диурез.

Изменяется кислотно-щелочное равновесие: развиваются внеклеточный алкалоз и внутриклеточный ацидоз, что приводит к тяжелым метаболическим расстройствам.

Сдавление сосудов стенки кишки нарушает ее микроциркуляцию, она становится про­ницаемой для микробов и токсинов, в результате чего инфицируется пропотевающая в брюшную полость жидкость и развивается перитонит. В дальнейшем в стенке кишки развиваются некробиотические изменения, а затем и деструкция. При низкой - толсто­кишечной - непроходимости рвота развивается поздно, поэтому все перечисленные на­рушения развиваются в более поздние сроки.

Острая странгуляционная непроходимость сопровождается такими же изменени­ями, но в результате сдавления сосудов брыжейки быстрее развиваются некробиотичес­кие и деструктивные процессы в стенке кишки (при завороте, узлообразовании некроз кишки может наступить в течение 1-2 ч). Кроме того, происходит более значительное уменьшение объема циркулирующей крови за счет скопления ее в ущемленных петлях. Объем выключенной из циркуляции крови может составить от 30 до 50%, чем больше кишечника вовлечено в заворот, узел, тем больше выключается крови. В ответ на сдав­ление нервных сплетений брыжейки в ЦНС устремляется мощный поток импульсов, может развиться шок. В силу всего сказанного гемодинамические расстройства при странгуляционной непроходимости развиваются быстрее и выражены в большей степени.

Важное значение в патогенезе ОКН имеют нарушения моторной функции кишки: прогрессирование пареза усиливает эндогенную интоксикацию, разрушает микробио­логическую экосистему кишки. Расстройство эндокринной функции приводит к нару­шению выработки биологически активных пептидов - серотонина, мотилина, что еще больше угнетает двигательную активность кишки. Значительно нарушается противо­инфекционная защита организма, поскольку желудочно-кишечный тракт является су­щественным компонентом общей иммунной системы. Доказательством этого является тот факт, что при ОКН как ни при каком другом заболевании брюшной полости очень высок процент инфекционных осложнений - от 11 до 42%. Эндотоксикоз при ОКН но­сит сложный многокомпонентный характер, главный его источник - кишечник, в даль­нейшем интоксикацию поддерживает и усугубляет перитонит. Дегенеративно-деструк­тивные изменения в клетках и тканях, развивающиеся в результате метаболических рас­стройств, становятся третьим источником интоксикации. Таким образом, все звенья патогенеза ОКН взаимосвязаны и постоянно взаимоусугубляются. Знание их необходи­мо для комплексной патогенетической терапии.

В клинической картине ОКН имеются как общие для всех видов и форм симптомы, так и характерные для отдельных форм. К общим относится триада Мондора: боль, задержка газов и стула, рвота. Но степень выраженности симптомов различна. Боль - наиболее ранний и постоянный признак. Она характерна для всех больных с ОКН. При острой обструкции тонкой кишки она имеет интенсивный схваткообразный характер, в промежутках между приступами больные ус­покаиваются. Болевой синдром здесь обусловлен усиленной перистальтикой кишки, стремящей­ся преодолеть препятствие. Иногда урчание кишки слышно даже на расстоянии. По мере прогрессирования ОКН, истощения нервно-мышечного аппарата кишки боль ослабевает, приступы ее становятся реже. Полное исчезновение болей является плохим прогностическим признаком. При странгуляционной непроходимости боль объясняется сдавлением сосудов и нервов брыжейки, а также усиленной перистальтикой кишки, носит постоянный, резкий характер. Иногда она настолько сильна, что больные мечутся, пытаясь найти удобное положение, принимают коленно-локтевое положение, становятся на корточки, кричат (так называемый «илеусный крик»).

Менее постоянный в начальной стадии процесса симптом - задержка газов и сту­ла (до 80%). Следует помнить, что при высокой непроходимости кишечника может на­блюдаться отхождение газов и стула из нижележащих отделов, но это не облегчает со­стояния больного.

Одним из ранних признаков тонкокишечной непроходимости является рвота (60­80%). Вначале она носит рефлекторный характер, по обьему незначительна, затем является следствием переполнения проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта, становится обильной. Содержимое рвотных масс включает остатки пищи, затем - желчь, позднее рво­та становится «каловой» (каловый запах она приобретает из-за гнилостного распада ки­шечного содержимого, размножения анаэробной флоры). «Каловая рвота» является пло­хим прогностическим признаком, свидетельствующим о далеко зашедшем процессе. Чем выше уровень непроходимости, тем раньше возникает рвота, тем она обильнее и чаще. При непроходимости дистальных отделов тонкой кишки рвота появляется позднее, когда зас­тойное кишечное содержимое в силу разности давления перемещается в оральном направ­лении, в желудок. При толстокишечной непроходимости рвота появляется тогда, когда на­ступает недостаточность баугиниевой заслонки либо уже развился перитонит.

Из других диспепсических расстройств следует отметить рано появляющуюся жажду, при тяжелых формах странгуляции - мучительную икоту.

При осмотре больного обращает на себя внимание вздутие живота. Оно может быть локальным над перекрученной петлей кишки, при перкуссии здесь слышен высо­кий тимпанит - симптом Валя. Равномерное вздутие характерно для низкой тонкоки­шечной непроходимости, обтурационной непроходимости толстой кишки. При заворо­тах слепой и сигмовидной кишок наблюдается резкая асимметрия живота - «косопузие» земских врачей. Иногда через растянутую брюшную стенку видны раздутые перистальтирующие петли тонкой кишки - симптом Шланге.

При пальпации уже в ранние сроки можно выявить локальную болезненность, взду­тую петлю, конгломерат петель, прощупать инвагинат в виде подвижной болезненной кол­басовидной формы опухоли. При завороте слепой кишки, инвагинации из-за отсутствия ее на обычном месте в правой подвздошной области определяется «пустота» - симптом Шимана-Данса (при завороте описал Шиман, при инвагинации - Дансе). При завороте тонкой кишки можно определить болезненность на два поперечных пальца (2 см) выше пупка - симптом Тевенара. Очень ценный и довольно ранний (появляется через 2-3 ч) признак при странгуляционной непроходимости - шум плеска в переполненной странгулированной пет­ле - симптом И.П. Склярова (за рубежом - Матье). Он определяется при толчкообразном давлении на брюшную стенку пальцев хирурга либо при боковых покачиваниях живота примерно у 51% больных. Полезная информация может быть получена при перкуссии жи­вота. Кроме уже упомянутого высокого тимпанита над вздутой кишкой (симптом Валя), для странгуляционной непроходимости характерен симптом Кивуля - особый металличес­кий оттенок звука при перкуссии и одновременной аускультации. Помимо этого в отлогих местах брюшной полости можно определить наличие свободной жидкости.

При аускультации в начальной стадии характерна оживленная перистальтика, совпадающая по времени с приступом боли. Иногда она выслушивается и на расстоянии. Ее можно спровоцировать постукиванием по брюшной стенке пальцами. В более поздние сроки выявляется симптом «падающей капли» Спасокукоцкого. В терминальной стадии заболевания кишечные шумы не выслушиваются, на фоне «гробовой тишины» четко слышны сердечные тоны - симптом Лотайзена.

Для низкой толстокишечной непроходимости характерен симптом Обуховской больницы, описанный в 1927 г. И.И. Грековым: снижение тонуса наружного сфинктера заднего прохода, вздутие пустой ампулы прямой кишки. Ректальное исследование по­зволяет иногда прощупать головку инвагината, на перчатке при этом определяется кровь.

Характер общих расстройств при ОКИ определяется эндотоксикозом и метаболи­ческими нарушениями. Иаиболее реактивна сердечно-сосудистая система. Обращает на себя внимание тахикардия, значительно опережающая температурную реакцию. Ча­стота пульса 120 ударов в минуту и более является плохим признаком, говорящим о глубоких нарушениях обменных процессов. Для поздних стадий характерны признаки нарушения микроциркуляции - «мраморность» кожных покровов, акроцианоз. Учаща­ется и становится поверхностным дыхание. Могут появиться симптомы поражения ЦИС - заторможенность либо психоз вплоть до развития коматозного состояния.

Лабораторные исследования в диагностике ОКИ существенного значения не име­ют, они свидетельствуют об обезвоживании организма, нарушении электролитного об­мена. В крови определяются эритроцитоз, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышены по­казатели гематокрита. В моче появляются белок, цилиндры, форменные элементы, ко­личество ее уменьшается. Значительные изменения наблюдаются в биохимическом анализе крови: снижается содержание хлоридов, причем степень их падения прямо про­порциональна степени тяжести больного. Снижается содержание калия, натрия.

В течение ОКИ можно выделить 3 стадии:

1. Начальная, продолжается от 2 до 12 ч, доминируют местные явления со сторо­ны живота, резко выражен болевой синдром. О.С. Кочнев образно называет эту стадию фазой «илеусного крика», а А.В. Мельников - стадией боли.

2. Разгар болезни, продолжительность от 12 до 36 ч, местные явления выражены незначительно, но развивается картина эндотоксикоза, выраженных расстройств элект­ролитного обмена.

3. Терминальная, наступает после 36 ч, характеризуется глубокой интоксикацией, клиникой разлитого перитонита.

Выделение этих стадий течения чрезвычайно важно в практическом плане для выработки оптимальной программы предоперационной подготовки.

Диагноз и дифференциальный диагноз. При ОКИ чрезвычайна важна, как, мо­жет быть, ни при каком другом остром заболевании органов брюшной полости, ранняя диагностика, ведь некроз кишки при некоторых формах, например завороте, узлообра­зовании, ущемленной грыже, может развиться уже через 1-2 ч. Мондор по этому пово­ду писал: «Болезнь мчится во весь опор. Иам, клиницистам, не следует плестись за ней черепашьим шагом».

Помимо уже перечисленных клинических симптомов большое значение имеет рентгенологическое исследование, которое должно быть предпринято при малейшем подозрении на ОКН. Применяются обычная обзорная рентгеноскопия и рентгенография брюшной полости, рентгенография путем приема бария внутрь и путем бариевой клизмы.

Уже в ранние сроки ОКН наблюдается появление газа в тонкой кишке, где он в норме не должен быть. Позже появляется основной и патогномоничный признак непроходимости - наличие газовых пузырей с горизонтальным уровнем жидкости, впервые описанный Клойбером (1919). По своей форме они напоминают опрокинутые чаши, поэтому и носят название чаш Клойбера. При странгуляционных формах ОКН этот признак появляется через 2-3 ч. Чаши Клойбера в случае механической кишечной непроходимости имеют четкие контуры, по их локализации и виду можно судить, в какой кишке они расположены. Для тонкой кишки характерно расположение чаш Клойбера на разных уровнях в центральных отделах брюшной полости (рис. 266). В толстой кишке чаши появляются позже, уровни их более короткие, а высота газа над ними больше, располагаются они в боковых отделах. Вторым характерным рентгенологическим признаком является вздутие отдельных петель в виде светлых дуг, выпуклых кверху, - симптом арок (рис. 267). Хорошо видна их поперечная исчерченность за счет отечных керкринговых складок. При завороте сигмы характерен «светлый живот», или симптом «автомобильной шины».

Рис. 266. Уровни Клойбера, перистость растянутых петель тонкой кишки

Рис. 267. Симптом кишечных арок

При затруднении диагностики применяют контрастное рентгенологическое ис­следование с приемом бария внутрь. У здорового человека барий достигает слепой кишки через 2-3 ч, задержку его в желудке более 3 ч при наличии клиники ОКИ следует расце­нивать как показание к операции. При низкой толстокишечной непроходимости важ­ную информацию дает контрастирование с помощью бариевой клизмы. С применением эндоскопических методов стала использоваться фиброколоноскопия.

Внедрение в клиническую практику ультразвукового сканирования открыло но­вые возможности в диагностике ОКИ. Ведущими признаками считаются внутрипрос­ветное депонирование жидкости и дилатация кишечника, маятникообразные перисталь­тические волны, характерные для механической кишечной непроходимости.

Следует остановиться на особенностях клинического течения и диагностики от­дельных форм ОКИ.

Заворот тонкой кишки начинается остро, клиническое течение тяжелое, особенно при тотальном завороте (может начинаться с шока), боли интенсивные, постоянные, на их фоне периодически появляются боли типа схваток, многократная обильная рвота. При объективном осмотре положительны симптомы Валя, Кивуля, Тевенара, «шум плеска» Склярова. Быстрота развития некроза кишки зависит от степени заворота, гангрена наступает уже при завороте на 180°. Рентгенологическое исследование позволяет довольно рано определить пневматоз тонкой кишки, уровни Клойбера.

Заворот слепой кишки встречается редко, причина - наличие собственной бры­жейки, общая брыжейка с подвздошной кишкой.

Клиника зависит от степени заворота. Ранние симптомы - острая боль, многократная рвота. При объективном осмотре - западение правой подвздошной области (симптом Данса), при пальпации - «пустота» (сим­птом Шимана), косопузие (в левом подреберье прощупывается раздутое уплотнение - «волейбольный мяч» по Чухриенко). Иекроз кишки наступает через 12-18 ч.

Заворот сигмовидной кишки встречается, как правило, у лиц пожилого и старчес­кого возраста, страдающих длительными запорами. Эта форма заворота наблюдается в 20-40% всех случаев заворота кишечника. Предрасполагающие факторы: длинная сиг­ма, рубцовые изменения ее брыжейки. Провоцируют заворот переедание, прием боль­шого количества растительной пищи, большая физическая нагрузка. Клиническая кар­тина чаще всего развивается остро, степень выраженности симптомов зависит от степе­ни заворота. При объективном осмотре бросается в глаза косопузие, определяются и другие симптомы ОКИ: симптом плеска Склярова, симптом Кивуля, шум падающей капли, симптом Обуховской больницы. Очень выразительна рентгенологическая карти­на: «светлый живот» за счет огромной перерастянутой сигмы, или симптом «автомо­бильной шины». При ирригоскопии (контрастной клизме) в месте перехода прямой кишки в сигмовидную определяется сужение в виде «клюва птицы».

Узлообразование. Причины те же, что и заворота. Иачинается с сильных внезап­ных болей, приводящих иногда к коллапсу. Отличительной чертой является быстрое нарушение гемоциркуляции в брыжейке кишечных петель и раннее в связи с этим раз­витие некроза. Чаще узел образуется между тонкой и сигмовидной кишкой, реже - меж­ду двумя петлями тонкой кишки. Диагноз до операции ставится редко.

Инвагинация. В основе, как правило, лежит нарушение моторики: спазмированный участок внедряется в нормальный или паралитически расширенный. Инвагинации могут способствовать опухоли, полипы, клубок глист, аномальная подвижность кишеч­ника. Наиболее часто встречается слепо-ободочная инвагинация, на втором месте - тон­ко-тонкокишечная и илео-ободочная инвагинация, толстокишечная инвагинация встре­чается реже, протекает по типу хронической, поддается консервативным мероприяти­ям. Различают восходящие и нисходящие инвагинации. Основной симптом - схваткообразная боль, приступы повторяются через каждые 10-15 мин, отмечаются многократная рвота, кровянистые выделения из прямой кишки. При объективном ис­следовании можно прощупать инвагинат в виде колбасоподобной эластичной подвиж­ной опухоли, в случае слепоободочной инвагинации заметно западение правой подвздош­ной области, может иметь место кровавый стул.

Спаечная кишечная непроходимость составляет в настоящее время от 60 до 80% всех случаев непроходимости. Причина спаечного процесса - перенесенные операции, хронические воспалительные заболевания органов брюшной полости. Спаечная непро­ходимость имеет сложный полиморфный характер. Она может протекать по обтураци­онному типу (сдавление просвета кишки спайкой, деформация кишок в виде «двуство­лок», перегибы под острым углом), а может и по странгуляционному, когда рубцовыми тканями сдавлены сосуды брыжейки. Иногда сочетаются обтурационный и странгуляционный механизмы. В возникновении спаечной ОКИ нередко решающую роль играет функциональный компонент, т.к. сами сращения, перегибы могут существовать годами и лишь при функциональной перегрузке они вызывают непроходимость. Особеннос­тью спаечной ОКИ является ее рецидивирующий характер, описаны случаи, когда боль­ные оперированы по поводу ее до 10 раз и более. Быстрота развития, тяжесть течения непроходимости зависят от степени сдавления кишки и ее брыжейки. При объективном осмотре характерны симптомы Валя, Кивуля, шум плеска и другие. Для диагностики представляет значительные трудности ранняя послеоперационная спаечная непроходи­мость, развивающаяся в первые 3-4 суток, когда отсутствует «светлый» промежуток времени в состоянии больного и механическая непроходимость развивается на фоне послеоперационного пареза, нередко еще не купированного перитонита.

К редко встречающимся вариантам механической кишечной непроходимости от­носятся непроходимость на фоне калового завала, желчных камней, глистной инвазии.

ОКИ, вызванная каловым завалом, наблюдается преимущественно у стариков, развивается на фоне длительных запоров, как правило, медленно. Общее состояние довольно долгое время остается удовлетворительным, однако в результате хронической интоксикации у таких больных развиваются кахексия, анемия. В диагностике важную роль играет пальцевое исследование прямой кишки.

ОКИ на почве обтурации кишечника желчныгм камнем развивается в основном у женщин при длительном течении желчно-каменной болезни, когда формируется свищ между желчным пузырем и ДПК, между пузырем и поперечно-ободочной кишкой. Об­турируют просвет кишки крупные камни - от 2 до 2,5 см, существенную роль играет одновременно возникающий спазм кишки. Клиническая картина характерная. В диаг­ностике может помочь рентгенологическое исследование, при котором помимо призна­ков непроходимости выявляется газ в желчном пузыре и желчных путях.

Дифференциальный диагноз в первую очередь должен быть проведен с динамичес­кой паралитической кишечной непроходимостью. Спастическая непроходимость хотя и характеризуется схваткообразными болями, рвотой, практически не дает вздутия живота, а чаши Клойбера при ней вообще отсутствуют. При паралитической непроходимости (она и встречается чаще, к тому же наблюдается после операций, травм) газ в кишечнике преобладает над жидкостью, уровни мелкие, нечеткие, располагаются как в тонком, так и в толстом кишечнике. И что главное - они стабильны, потому что отсутствует перистальтика, в то время как при механической непроходимости - перемещаются, как бы качаются.

Из других острых заболеваний органов брюшной полости ОКИ приходится диф­ференцировать с острым аппендицитом. Дифференциально-диагностическое значение имеют схваткообразный характер болей, усиленная перистальтика, наличие чаш Клойбера. Дифференциальный диагноз с перфоративной язвой обычно не вызывает затруд­нений - доскообразное напряжение живота, перитонеальные явления, свободный газ в брюшной полости говорят в пользу последней. С острым холециститом ОКИ роднит мучительная рвота. Однако локализация болей в правом подреберье, иррадиация их в плечо, лопатку, увеличенный желчный пузырь свидетельствуют об остром холецистите. Острый панкреатит также проявляется сильной болью, многократной рвотой, вздутием живота, но для него характерны опоясывающий характер боли, увеличение содержания диастазы мочи, а при рентгенологическом исследовании определяется лишь вздутие поперечно-ободочной кишки.

Перекрученную кисту яичника из-за схваткообразного характера боли и наличия пальпируемого в брюшной полости образования можно спутать с инвагинацией. Отли­чие в том, что боль при кисте отдает в крестец, пальпируемое образование при ваги­нальном исследовании имеет связь с маткой, отсутствует кровавый стул.

Внематочную беременность от ОКИ отличают признаки внутрибрюшного крово­течения, отсутствие рвоты, иррадиация болей в крестец.

Тромбоэмболия брыжеечных сосудов имеет много общего с ОКИ - сильные боли, рвота, вздутие живота, интоксикация. Однако в отличие от ОКИ с самого начала заболевания отсутствует перистальтика, бывает кровянистый понос.

Почечная колика сопровождается динамической непроходимостью, для нее тоже ха­рактерны выраженный болевой синдром, беспокойное поведение больного. Ио боли лока­лизуются в пояснице, отдают в пах, сопровождаются дизурическими расстройствами.

Чрезвычайно важна дифференциальная диагностика с пищевыми токсикоинфекциями, которые также сопровождаются схваткообразной болью, рвотой. Поставить пра­вильный диагноз позволяет рентгенологическое исследование.

Тактика при ОКН. Больные с подозрением на ОКН подлежат обязательной госпи­тализации в хирургический стационар. В течение 3 ч хирург должен определить характер непроходимости, показания к операции и объем предоперационной подготовки. Как отме­чают большинство авторов, у 50-70% больных можно добиться ликвидации непроходимо­сти с помощью консервативных методов. К этим 50-70% относятся больные со спаечной непроходимостью без признаков странгуляции, с начальной стадией инвагинации, заворо­та сигмы, обтурационной толстокишечной непроходимости. Для этого необходимо: 1) вы­полнить двухстороннюю паранефральную блокаду; 2) аспирировать содержимое желудка через интраназальный зонд; 3) провести сифонную клизму; 4) назначить спазмолитики. У больных с обтурационной ОКН на фоне рака толстой кишки иногда удается купировать непроходимость при фиброколоноскопии. Одновременно осуществляют предоперацион­ную подготовку - корригируют нарушения электролитного обмена, кислотно-щелочного равновесия, превентивно вводят антибиотики (цефалоспорины). Если в течение 3 ч не от­мечается положительного эффекта, рентгенологическая картина остается прежней или ухуд­шается, больных подвергают оперативному лечению.

Если диагноз странгуляционной непроходимости не вызывает сомнений, боль­ных оперируют в течение 1-2 ч, используя это время для подготовки. Ю.Ю. Джанелид­зе говорил, что каждый час задержки с операцией увеличивает летальность на 1%. Су­ществует такая зависимость: чем дольше живет больной до операции, тем меньше жи­вет он после операции (Ю.И. Датхаев). Правильность ее подтверждают следующие цифры: если больной оперирован в течение первых 6 ч от начала заболевания, леталь­ность, по нашим данным, составляет 6,6%, после 24 ч - 27,7%.

Больных оперируют под общим обезболиванием. Доступ средне-срединный, при необходимости его можно продлить вверх и вниз. Задачи операции следующие:

1) установление причины и уровня непроходимости;

2) устранение причины непроходимости;

3) оценка жизнеспособности кишки;

5) санация и дренирование брюшной полости.

Ревизия должна быть очень тщательной, от связки Трейтца до прямой кишки, так как при спаечной непроходимости может быть обструкция на нескольких уровнях, иногда встречаются множественные инвагинации. Ревизия является довольно травматичным этапом операции, поэтому перед ней нужно сделать новокаиновую блокаду корня брыжейки (рис. 268). При резком вздутии кишечника его следует опорожнить путем проведения назоинтестинального зонда. Способ устранения непроходимости зависит от ее вида. При спаечной непроходимости - это рассечение спаек, сращений, тщательная перитонизация десерозированных участков. При спаечном конгломерате кишок, когда его разделение практически невозможно, накладывают обходной анастомоз, при завороте кишок выполняют деторсию (detorsio), при узлообразовании - развязывание узла (рис. 269). Для этого хирург вводит указательный палец правой руки в ущемляющее кольцо, другой рукой выдавливает со­держимое сигмовидной кишки в соседние отделы кишечника, добиваясь ее спадения и освобож­дения из узла. В случае длительного срока непроходимости из-за отека развязать узел трудно,

Рис. 268. Блокада корня брыжейки тонкой кишки

Рис. 269. Развязывание узла при узлообразовании

Рис. 270. Рассечение ущемляющей петли тонкой кишки при узлообразовании

тогда приходится прибегать к рассечению удавки с последующим анастомозом рассеченной петли (рис. 270). При инвагинации выполняют дезинвагинацию путем осторожного выдавливания инвагината путем надавливания на его головку пальцами или сжимая головку ладонью. Развороту, развязыванию узла, дезинвагинации предпосылают введение новокаина в брыжейку кишки.

После устранения непроходимости решают вопрос о жизнеспособности кишки. Признаки жизнеспособности: розовый цвет, блестящая сероза, отчетливая пульсация сосудов брыжейки и перистальтика. При изменении кишки ее согревают в течение 5­10 мин, обложив салфетками, смоченными теплым физиологическим раствором. Если после этой процедуры отсутствует хотя бы один из перечисленных признаков, решают вопрос в пользу резекции кишки.

Следует помнить, что некроз начинается со слизистой и большим изменениям подвергается кишка выше места непроходимости. Поэтому кишку резецируют в проксимальном направлении до 50 см от места некроза, в дистальном - до 20 см. Проходимость кишечника восстанавливают путем наложения анастомоза конец в конец. Более надежен анастомоз бок в бок, поэтому при перитонитах, при большой разнице приводящего и отводящего конца, обширных резекциях предпочитают его.

Если узлообразование сопровождает явный некроз кишок, некоторые хирурги сразу прибегают к резекции их единым блоком, не развязывая узел. Другие хирурги считают эту методику неверной, так как приходится осуществлять более обширные резекции, нежели после развязывания узла. К тому же судить о жизнеспособности кишки можно только после ликвидации странгуляции. Они считают более щадящим приемом пересе­чение тонкой кишки, участвующей в образовании странгулирующего кольца. В случае заворота слепой кишки и ее жизнеспособности рекомендуется для предупреждения ре­цидива фиксировать ее к брюшной стенке, а при завороте сигмы - произвести мезасигмопликацию по Гаген-Торну (рис. 271). Объем операции по поводу опухолевой толсто­кишечной непроходимости зависит от операбельности процесса, локализации опухоли, тяжести состояния больного. При операбельном раке правой половины выполняют пра­востороннюю гемиколэктомию, при неоперабельном - обходной илеотрансверзоанастомоз. В случае операбельного рака левой половины производят операцию типа Гарт­мана: после резекции кишки проксимальный отдел выводят в виде колостомы, дисталь­ный зашивают наглухо, через 2-3 месяца проходимость кишки восстанавливают наложением анастомоза. В отсутствие перитонита допускается наложение первичного анастомоза, но его необходимо разгрузить цекостомией либо проведением зонда через анус выше анастомоза. В неоперабельных случаях в зависимости от состояния больно­го выполняют либо обходной анастомоз (при удовлетворительном), либо формируют наружный каловый свищ (при тяжелом состоянии).

Важный этап операции - декомпрессия кишечника. Она необходима для борьбы с интоксикацией, создания лучших условий для заживления анастомозов, как одна из мер профилактики послеоперационного пареза. Декомпрессия может быть осуществлена не­сколькими методами: тонкий кишечник разгружают зондом, проведенным на операции интраназально или через микрогастростому по Дедереру; через илеостому ретроградно дренируют тонкий кишечник по Житнюку. В клинике хирургических болезней СибГМУ используется для этой цели цекостома, через которую в тонкий кишечник ретроградно про­водится зонд (рис. 272). При цекостомиях теряется меньше кишечного содержимого, они склонны к самостоятельному заживлению. Выбор метода дренирования зависит от выра­женности вздутия кишечника, пристрастия хирурга, возраста больного.

Рис. 272. Ретроградное дренирование тонкого кишечника через цекостому

Рис. 271. Схема операции мезосигмопликации по Г аген-Торну

Назоинтестинальная декомпрессия часто осложняется пневмониями, ухудшением сердечной деятельности при ишемической болезни сердца, поэтому у больных пожилого и старческого возраста нежелательна. Интубация кишечника позволяет проводить энтеро­сорбцию энтеродезом, энтеросорбом, энтерогелем, производными лигнина. Механизм дей­ствия энтеросорбентов заключается в поглощении токсичных веществ (индол, скатол, фе­нол и т.д.), а также патогенных кишечных бактерий, кроме того, они способны уменьшать токсичность крови.

Энтеросорбция имеет ряд преимуществ перед экстракорпоральными методами детокси­кации: она не вызывает повреждения форменных элементов крови и потери плазменного компо­нента, безопасна при проведении, легче переносится больными. Энтеросорбция в течение 3 су­ток по эффективности соответствует одному сеансу гемосорбции; через зонды можно осуществ­лять кишечный лаваж - промывание тонкой кишки солевыми растворами для механического удаления токсичных веществ. Толстый кишечник разгружают также при помощи зонда, введен­ного до операции в прямую кишку с последующим растяжением сфинктера по Рекамье.

Санацию и дренирование брюшной полости осуществляют по общим для перитони­та принципам в зависимости от характера выпота и распространенности перитонита.

Задачами послеоперационного периода являются:

1. Коррекция волемических расстройств (полиионные, коллоидные растворы). Объем инфузии определяется дефицитом ОЦК, который можно рассчитать по формуле Ю.М. Дедерера:

Дефицит ОЦК(л) = 1 - 40/Г-массу (кг)/5,

где Г - показатель гематокрита. По упрощенной формуле Ю.М. Дедерера больной мас­сой 70 кг должен получать в сутки 3,5 л жидкости плюс потери с рвотой.

2. Устранение токсемии (гемодилюция, сорбционные методы детоксикации).

3. Восполнение пластических и энергетических ресурсов (5%-ная глюкоза, ра­створы аминокислот, белковые препараты, парентеральное питание).

4. Борьба с послеоперационным парезом кишечника (паранефральная блокада, перидуральная блокада, прозерин, введение внутривенно 10%-ного раствора хлористого натрия, микро­клизмы с гипертоническим раствором, электростимуляция).

Острая кишечная непроходимость – это нарушение нормального продвижения пищи по желудочно-кишечному тракту, вызванное механическими (обструкция просвета кишечника изнутри или снаружи), функциональными или динамическими (спазм или паралич кишечной стенки) причинами. Учитывая вышесказанное, выделяют механическую и динамическую кишечную непроходимость.

Причины острой кишечной непроходимости.

Среди механических факторов, приводящих к кишечной непроходимости, можно выделить следующие:

Ущемление грыжи;
образование и перекрытие просвета спайками, развивающимися после операций на брюшной полости;
инвагинация кишечной стенки, когда один участок кишки втягивается в другой, перекрывая его просвет;
рак кишки или опухоль рядом расположенного органа;
заворот кишки и узлообразование;
обструкция просвета кишки желчными или каловыми камнями, инородными телами, клубком глистов.

Динамическая кишечная непроходимость может возникать сразу после операции на брюшной полости, при перитоните , при отравлении (например, свинцом – развивается свинцовая колика, встречается у лиц, работающих на предприятиях по производству аккумуляторов).

Перенесенные операции на органах брюшной полости, открытые и закрытые травмы живота, долихосигма (аномально длинная сигмовидная кишка), дивертикулярная болезнь толстого кишечника, грыжи передней брюшной стенки, воспалительные болезни органов живота могут способствовать развитию кишечной непроходимости.

Симптомы острой кишечной непроходимости.

Острая кишечная непроходимость не развивается внезапно. Обычно ей предшествуют симптомы нарушения функций кишечника: периодические боли вздутие и урчание в животе, чередование запоров с поносами.

Симптомы кишечной непроходимости весьма разнообразны и зависят главным образом от уровня обструкции кишечника: препятствие может находиться в верхних и нижних отделах тонкой кишки или в толстой кишке. Мы перечислим основные симптомы, встречающиеся при непроходимости кишечника. Следует понимать, что они редко присутствуют все одновременно, поэтому отсутствие нескольких из них не исключает наличие кишечной непроходимости.

Итак, к симптомам острой кишечной непроходимости относят: боль, рвота, запор, вздутие и напряжение живота, усиленная перистальтика и шок.

Боль всегда резко выражена с самого начала. Обычно она локализуется в эпигастрии (под ложечкой) или вокруг пупка, реже в нижних отделах живота, носит характер спазмов.

Рвота - один из самых постоянных симптомов острой кишечной непроходимости. Чем выше расположено препятствие в кишечнике, тем раньше и сильнее будет рвота. При обструкции толстой кишки рвота может отсутствовать, но обязательно будет тошнота. Начинается рвота содержимым желудка, затем рвотные массы приобретают желтоватый цвет, постепенно становясь зелеными и зеленовато-коричневыми.

Отсутствие стула достаточно поздний симптом (развивается через 12 – 24 часа после начала болезни), поскольку первые часы после развития непроходимости нижележащие отделы могут рефлекторно опорожняться, создавая иллюзию нормы.

Выраженность вздутия и напряжения живота зависит от уровня обструкции кишечника. При непроходимости толстой кишки живот может быть вздут, как «барабан».

При развитии кишечной непроходимости порой на расстоянии слышно бурление, плеск, урчание в животе, что говорит об усиленной перистальтике кишечника. При отсутствии лечения эти звуки могут исчезать, что может ввести в заблуждение об улучшении состояния. В действительности это может говорить о развитии перитонита . Редко у худых людей можно через стенку живота увидеть перистальтику кишечника.

Учитывая большие потери жидкости, электролитов при рвоте, интоксикацию застойным содержимым кишечника, достаточно быстро при отсутствии лечения появляется учащение пульса, падение артериального давления, что может говорить о начале шока.

Указанные симптомы могут развиваться и при других заболеваниях. Среди последних: острый аппендицит , острый панкреатит , прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки , острый холецистит , перитонит , перекрут кисты яичника , внематочная беременность , тромбоэмболия мезентериальных сосудов кишечника, почечная колика и инфаркт миокарда . Однако в любом случае указанные заболевания так же требуют неотложной медицинской помощи и срочного осмотра врачом.

Диагностика острой кишечной непроходимости.

При возникновении указанных симптомов следует обратиться к врачу-хирургу. После осмотра потребуется сдать общий анализ крови и мочи, пройти рентгенологическое и ультразвуковое обследование.
При рентгеноскопии органов брюшной полости можно увидеть раздутые петли кишечника, переполненные жидким содержимым и газом, так называемые чаши Клойбера и кишечные арки – это специфические симптомы кишечной непроходимости.

Раздутые петли кишечника на рентгенограмме.

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости можно определить диаметр петель кишечника, наличие свободной жидкости в брюшной полости, что позволит подтвердить диагноз.
При наличии симптомов, а также типичной рентгенологической и ультразвуковой картины необходима срочная госпитализация в хирургический стационар.

В качестве метода обследования в хирургическом отделении возможно проведение повторного рентгенологического исследования с изучением пассажа бариевой взвеси по кишечнику. Бариевая взвесь (или взвесь сульфата бария) видна при рентгеноскопии и позволяет установить уровень обструкции, а также оценить динамику течения болезни. Для выявления патологии со стороны толстой кишки выполняют экстренную ирригоскопию – постановка клизмы с бариевой взвесью. При этом заполняют всю толстую кишку и оценивают ее состояние при рентгеноскопии.

Более инвазивным методом является колоноскопия . После очищения толстой кишки через анальное отверстие вводят гибкий эндоскоп и осматривают всю толстую кишку. С помощью колоноскопии можно обнаружить опухоль толстой кишки, взять биопсию, а также интубировать суженный участок, разрешив тем самым проявления острой кишечной непроходимости. Это позволяет выполнить оперативное вмешательство по поводу онкологического заболевания в более благоприятных условиях.

В диагностически сложных случаях выполняют лапароскопию – через прокол в передней брюшной стенке вводят эндоскоп и визуально оценивают состояние внутренних органов.

Лечение острой кишечной непроходимости.

Лечение острой кишечной непроходимости начинают с консервативных мероприятий. Независимо от причины, вызвавшей данное состояние, всем больным показан голод и покой. Через нос в желудок проводят назогастральный зонд. Он необходим для опорожнения желудка, что способствует прекращению рвоты. Начинают внутривенное введение растворов и лекарственных препаратов (спазмолитических, обезболивающих и противорвотных средств). Проводят стимуляцию моторики кишечника подкожным введением прозерина. При ущемлении грыжи необходимо выполнение экстренной операции – купировать кишечную непроходимость в такой ситуации без оперативного вмешательства невозможно. В других случаях при неэффективности консервативного лечения также необходимо проведение оперативного вмешательства.

Перед операцией необходимо эластическое бинтование нижних конечностей для профилактики тромбообразования в венах голеней.

Операцию по поводу кишечной непроходимости выполняют под общим обезболиванием (интубационный эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами). При данной патологии необходимо выполнение широкой срединной лапаротомии – срединный разрез на передней брюшной стенке. Такой разрез необходим для адекватного осмотра органов брюшной полости и поиска заболевания, вызвавшего непроходимость кишечника. В зависимости от установленной причины выполняют соответствующее оперативное пособие.

Особенности послеоперационного периода.

Первые сутки после операции показан постельный режим. Принимать пищу и воду можно по согласованию с лечащим врачом, поскольку это зависит от объема операции. Вставать и ходить можно только со специальным ортопедическим бандажом, который снижает нагрузку на швы и уменьшает боли при движении. Для того, чтобы правильно подобрать бандаж, необходимо знать объем талии больного. В послеоперационном периоде, вплоть до выписки из стационара, ноги должны быть забинтованы эластическим бинтом.

Профилактика острой кишечной непроходимости.

Основным методом профилактики возникновения и рецидива кишечной непроходимости является своевременное лечение заболеваний, вызывающих нарушение пассажа пищи по кишечнику. Сюда относится своевременное лечение грыж передней брюшной стенки, плановое диспансерное обследование толстого кишечника на предмет наличия онкологического заболевания и радикальное лечение опухолей толстой кишки.

При выполнении операций на органах брюшной полости предпочтение следует отдавать видеолапароскопическим методам оперативного лечения, после которых спаечный процесс минимально выражен, соответственно меньше вероятность развития спаечной болезни.

После операций на органах брюшной полости важно поменять пищевой режим. Необходимо питаться дробно (каждые 2 – 3 часа) небольшими порциями с ограничением продуктов, содержащих в большом объеме клетчатку и различные специи, которые раздражают слизистую оболочку кишечника.

Нужно своевременно бороться с запорами . Часто помогают свечи Бисакодил, вазелиновое масло, которое принимают при хронических запорах по 1 - 2 столовых ложки во время еды, а при острых состояниях 50 мл в день, клизмы.

Осложнения острой кишечной непроходимости.

Отсутствие своевременного адекватного лечения может привести к некрозу стенок кишки с излитием содержимого кишечной трубки в свободную брюшную полость с развитием перитонита. Перитонит (воспаление брюшины) - тяжелое состояние, трудно поддающееся лечению с высоким процентом летальных исходов приводит, в свою очередь, к абдоминальному сепсису (заражение крови) и смерти.
Поэтому положительный исход при данном заболевании возможен только при раннем обращении за медицинской помощью.

Заботьтесь о своем здоровье. Лучше переоценить серьезность ваших симптомов, чем поздно обратиться за медицинской помощью.

Врач-хирург Тевс Д.С.

Видео об острой кишечной непроходимости:

Кишечная непроходимость – это острое заболевание желудочно-кишечного тракта, при котором в кишечнике образовывается препятствие для выхода каловых масс. Это очень болезненное состояние, которое может привести к летальному исходу, если вовремя не обратиться за медицинской помощью. Непроходимость может возникнуть в любом возрасте, начиная от новорожденных, заканчивая пожилыми людьми.

Симптомы этого заболевания очень часто принимают за признаки других болезней желудочно-кишечного тракта и пытаются справиться с ними самостоятельно. Этого делать категорически нельзя, так как только вовремя предоставленная врачебная помощь может спасти жизнь пациенту. Это заболевание лечиться только в стационаре хирургического отделения.

Виды и причины

Существует несколько разновидностей КН.

1. Согласно причинам возникновения различают врожденную и приобретенную формы. Врожденная форма выявляется в младенческом возрасте и вызвана аномалиями развития тонкой или толстой кишки. Приобретенная форма становится результатом определенных процессов, которые проходят в организме человека, как правило, в более взрослом возрасте.

2. Различают также функциональную и механическую КН.

Функциональная КН — возникает как результат негативных процессов в кишечнике, после которых он полностью или частично прекращает функционировать. Причинами возникновения закупорки такого типа могут стать разнообразные факторы:

• сопутствующие заболевания ЖКТ;
• воспаления брюшной полости (а именно, такие болезни, как аппендицит, холецистит, панкреатит, перитонит);
• операции, которые проводились на брюшной полости;
• внутренние кровотечения;
• травмы живота;
• обильная тяжелая еда в большом количестве после долгого голодания;
• кишечная колика.

Все эти процессы могут привести к функциональной закупорке кишки, которая проявляется в двух формах: как спастическая и как паралитическая закупорка. Спастическая КН характеризируется спазмом определенного участка кишок. Спазм может проявляться в тонкокишечном или в толстокишечном отделах. На более поздних сроках заболевания, через 18-24 часа после начала спазмолитической закупорки может проявиться паралитическая форма, при которой парализуется весь кишечник.

Второй вид заболевания – механическая КН. В отличие от функциональной формы, при механической разновидности моторика кишечника продолжает активно работать, но существующая преграда мешает ему вывести каловые массы наружу. В свою очередь, механическая закупорка делиться на две формы относительно того, появились ли при закупорке нарушения кровообращения в желудочно-кишечном тракте.

А) Странгуляционная непроходимость. В этом случае наблюдаются нарушения кровообращения в желудочно-кишечном тракте. Причины такого явления следующие:

• запущенная грыжа (кишечные петли ущемляются в грыжевом отверстии);
• спайки;
• перекручивание кишечных петель вследствие жизнедеятельности кишечника;
• образование узлов в кишках.

Б) Обтурационная кишечная непроходимость, при которой нарушение кровообращения ЖКТ не наблюдается. Как правило, она возникает, когда кишки закупориваются

• инородным телом;
• комком глистов;
• опухолями (опухоль может возникнуть как в кишке, так и в других органах, например, опухоли матки, почек, поджелудочной железы могут закупоривать кишки);
• каловым камнем.

По клиническому течению различают острую и хроническую формы кишечной непроходимости. Острая форма КН проявляется резко и болезненно, с каждым часом все усугубляясь, плоть до летального исхода. Хроническая форма вызвана ростом спаек или опухолей в желудочно-кишечном тракте. Она развивается очень медленно, время от времени напоминая о себе симптомами метеоризма, запора и поноса, чередующихся между собой. Но рано или поздно, когда опухоль вырастает до определенного состояния, она закупоривает кишку полностью, и проблема переходит в острую фазу со всеми негативными последствиями.

Симптомы кишечной непроходимости у взрослых

Важно заметить, что существует основной комплекс симптомов кишечной непроходимости, которые проявляются одинаково в любом возрасте. Так, признаком кишечной непроходимости на раннем этапе являются три основных симптома:

• боль в животе (чаще всего он наблюдается в районе пупка);
• запор и невозможность выхода газов;
• рвота.

Через 12-18 часов к течению кишечной непроходимости могут добавиться новые симптомы:

• выраженная перистальтика;
• живот раздувается и принимает неправильную форму;
• наблюдаются кишечные шумы, урчание;
• обезвоживание;
• сухость во рту.

На третьи сутки после возникновения болезни, если не начать своевременное лечение, у больного начинается лихорадка и шоковое состояние. Исходом такого состояние может быть перитонит и смерть больного. Это является серьезным заболеванием, при котором очень важно вовремя обратиться за медицинским лечением.

Есть некоторые особенности симптомов непроходимости, которые должен знать каждый.

Рвота . Рвота при кишечной непроходимости сначала имеет цвет и запах желудочных масс, но через некоторое время она приобретает желтоватый цвет и запах кала. Это происходит тогда, когда кишечник, не имея возможности освободиться от каловых масс естественным путем, использует для их эвакуации путь через желудок. Как правило, это касается ситуаций, когда возникает тонкокишечная непроходимость.

Если случается толстокишечная непроходимость, то кишечник не в состоянии «вытолкать» все каловые массы вспять по длине кишок. В этом случае в животе происходит бурление, урчание, «переливание», болезненные спазмы, но не происходит облегчения в виде рвоты, хотя постоянная тошнота присутствует.

Понос . Иногда при кишечной непроходимости может проявляться кровавый понос. Он свидетельствует о внутреннем кровоизлиянии.

Диагностика

При поступлении больного с подозрением на кишечную непроходимость необходимо исключить другие болезни с похожей симптоматикой:

• язвенная болезнь;
• аппендицит;
• холецистит;
• воспаления гинекологического характера у женщин.

После этого проводиться исследование для подтверждения диагноза КН и правильного медикаментозного или хирургического лечения.

• Прежде всего, осмотр и опрос больного (при острой форме пациент может сказать точное время, когда начались болевые процессы), обязательно проводится пальпация живота. С помощью пальпации можно оценить состояние больного, выявить место закупорки и даже в некоторых случаях определить ее причину, будь то каловый камень, спайки или заворот кишок.
• Рентген с контрастным веществом (барием). Эта процедура определяет, если ли наличие непроходимости. Также с помощью рентгена можно точно узнать место ее локализации в тонком или толстом кишечнике.
• Ультразвуковое исследование ЖКТ.
• Коллоноскопия. Эта процедура дает возможность исследовать весь кишечник, найти и осмотреть проблемную его часть.

Лечение кишечной непроходимости

Особенности лечения зависит от формы кишечной непроходимости, от ее запущенности и медицинских прогнозов в каждом конкретном случае. Если пациент обратился за помощью на ранних стадиях КН, то существует вероятность, что будет проведена консервативная терапия:

• очищение верхнего отдела желудочно-кишечного тракта через специальный зонд;
• введение препаратов, стимулирующих моторику;
• введение препаратов, снимающих спазмы с ЖКТ.

Если после консервативного лечения в течении 12 часов не наблюдается улучшения состояния больного, применяют хирургическое вмешательство. В процессе операции хирурги проводят разрез брюшной полости, определяют причину проблемы и устраняют ее в зависимости от формы заболевания, например:

• удаляют часть кишки при ее некрозе;
• удаляют спайки и опухоли;
• исправляют завороты и узлы кишок;
• при перитоните проводят санацию и дренирование брюшной полости.

Послеоперационный период

В большей степени послеоперационный период при непроходимости кишечника зависит от тяжести состояния больного и проведенной операции. Как правило, в первые несколько дней пациенту назначается постельный режим.

В первое время питание может вводиться больному внутривенно. Спустя несколько дней можно принимать перетертую белковую пищу. Далее назначается диетический стол №2.
Наряду с этим проводиться медикаментозное лечение. Назначаются антибактериальные препараты во избежание воспалительных процессов в организме. Кроме того, необходимо нормализовать водно-солевой обмен, который был нарушен во время заболевания. Для этого назначаются специальные препараты внутривенно или подкожно.

После выписки необходимо придерживаться диеты №4, которая создана для людей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

Диета

После лечения любой формы кишечной непроходимости необходимо строго следить за питанием и придерживаться диеты.

Как и при любом заболевании кишечника, при КН показано есть часто и маленькими порциями. Это снижает нагрузку с ЖКТ, дозирует выделение желудочных соков и желчных кислот, облегчает работу тонкого и толстого кишечников.

Избегайте есть слишком горячую и слишком холодную пищу. Также не ешьте грубую пищу, которая тяжело переваривается. Минимизируйте употребление соли. Пейте много воды.

В первый месяц после операции питайтесь перетертой пищей. Разрешены следующие продукты:

• крупы (манная, гречневая, рисовая, овсяная крупы);
• нежирные сорта мяса и рыбы;
• овощи после термической обработки, не вызывающие вздутие живота;
• фрукты, не вызывающие вздутие живота, перетертые, можно печеные;
• нежирный творог, ацидофилин;
• компоты и кисели из фруктов и ягод.

При кишечной непроходимости категорически запрещены продукты, способствующие метеоризму, запорам:

• жирное мясо, рыба;
• крупы, которые тяжело перевариваются (пшенная крупа, перловка);
• бобовые, грибы;
• копченые, соленые, острые, пряные продукты;
• газировки, кофе, алкоголь;
• сладости и шоколад;
• свежий хлеб и сдобная выпечка;
• белокачанная капуста;
• яблоки;
• кефир, сметана, сыр, сливки, молоко.

Осложнения

Кишечная непроходимость является очень опасным заболеванием с серьезными осложнениями, которые возникают уже на 2-3 сутки. Если вовремя не обратиться к врачу, то можно очень усугубить ситуацию вплоть до летального исхода. Через несколько суток после начала острой закупорки тонкого или толстого кишечника могут начаться такие негативные процессы, как перфорация кишки.

Перфорация кишки при КН случается тогда, когда происходит омертвение (некроз) какой-то части кишки из-за нарушения кровообращения. Так как долгое время каловые массы скапливаются, не имея выхода, и под их давлением происходит разрыв стенки омертвевшей кишки, так ее стенки теряют эластичность.

Перитонит – инфицирование брюшной полости. Как правило, возникает вследствие перфорации кишки и попадания каловых масс в брюшину. При перитоните показано срочное хирургическое вмешательство.

Профилактика

Для того, чтобы минимизировать появление кишечной непроходимости или исключить ее рецидив после операции, необходимо придерживаться следующих правил.

• Своевременно лечить заболевания желудочно-кишечного тракта, которые могут напрямую вызвать КН: и , опухоли в кишечнике и других органах, близких к нему.
• При вынужденных операциях на брюшной полости отдавайте предпочтение лапароскопическим способам хирургического вмешательства, поскольку после лапароскопии образование спаечных процессов минимальное.
• Придерживайтесь дробного питания. Переедание может негативно сказаться на кишечнике после операции непроходимости, которая проводилась ранее. Исключите из рациона вредную пищу.
• Активный образ жизни очень важен для здоровья ЖКТ, поскольку держит на необходимом уровне моторику кишечника.

Что такое Острая кишечная непроходимость

Острая кишечная непроходимость (точнее - непроходимость кишечника!) характеризуется нарушением пассажа кишечного содержимого по направлению от желудка к заднему проходу. Она не представляет собой какую-то отдельную нозологическую форму, являясь осложнением самых различных заболеваний: наружных брюшных грыж, опухолей кишечника, желчнокаменной болезни и т.д. Но, возникнув, это патологическое состояние протекает по единому «сценарию», вызывая интоксикацию и водно-электролитные расстройства, сопровождается типичными клиническими проявлениями. В связи с этим диагностическая и лечебная тактика во многом едина при несхожей по своей природе непроходимости. Вот почему традиционно она рассматривается особо, подобно разнообразным хирургическим заболеваниям, как в научной и учебной литературе, так и медицинской статистикой.

Что провоцирует Острая кишечная непроходимость

В основе развития механической (особенно странгуляционной) кишечной непроходимости лежат анатомические предпосылки врожденного или приобретенного характера. Такими предрасполагающими моментами может служить врожденное наличие долихосигмы, подвижной слепой кишки, дополнительных карманов и складок брюшины. Чаще эти факторы носят приобретенный характер: спаечный процесс в брюшной полости, удлинение сигмовидной кишки в старческом возрасте, наружные и внутренние брюшные грыжи.

Спаечный процесс в брюшной полости развивается после ранее перенесенных воспалительных заболеваний, травм и операций. Для возникновения острой кишечной непроходимости наибольшее значение имеют изолированные межкишечные, кишечно-париетальные, а также париетально-сальниковые сращения, образующие в брюшной полости грубые тяжи и «окна», что может явиться причиной странгуляции (внутреннего ущемления) подвижных сегментов кишечника. Не менее опасными в клиническом плане могут быть плоские межкишечные, кишечно-париетальные и кишечно-сальниковые сращения, с образованием кишечных конгломератов, приводящих к обтурационной непроходимости при функциональной перегрузке кишечника.

Еще одной группой приобретенных факторов, способствующих развитию кишечной непроходимости, являются доброкачественные и злокачественные опухоли различных отделов кишечника, приводящие к обтурационной непроходимости. Обтурация может возникнуть также вследствие сдавления кишечной трубки опухолью извне, исходящей из соседних органов, а также сужения просвета кишечника в результате перифокальной опухолевой или воспалительной инфильтрации. Экзофитные опухоли (либо полипы) тонкого кишечника, а также дивертикул Меккеля могут обусловить инвагинацию.

При наличии указанных предпосылок непроходимость возникает под влиянием производящих факторов. Для грыж таковым может служить повышение внутрибрюшного давления. Для других видов непроходимости в качестве провоцирующего фактора нередко выступают изменения моторики кишечника, связанные с изменением пищевого режима: употребление большого количества овощей и фруктов в летне-осенний период; обильный прием пищи на фоне длительного голодания может вызвать заворот тонкой кишки (неслучайно, СИ. Спасокукоцкий называл его болезнью голодного человека); переход с грудного вскармливания на искусственное у детей первого года жизни может быть частой причиной возникновения илиоцекальной инвагинации.

Причины динамической кишечной непроходимости весьма разнообразны. Чаще всего наблюдается паралитическая непроходимость, развивающаяся в результате травмы (в том числе операционной), метаболических расстройств (гипокалиемия), перитонита. Все острые хирургические заболевания органов брюшной полости, которые потенциально могут привести к перитониту, протекают с явлениями пареза кишечника. Снижение перистальтической активности желудочно-кишечного тракта отмечается при ограничении физической активности (постельный режим) и в результате длительно не купирующейся желчной либо почечной колики. Спастическую кишечную непроходимость вызывают поражения головного или спинного мозга (метастазы злокачественных опухолей, спинная сухотка и пр.), отравление солями тяжелых металлов (например, свинцовая колика), истерия.

Патогенез (что происходит?) во время Острой кишечной непроходимости

Патологическая анатомия

Патологические изменения как в кишечнике, так и брюшной полости при острой кишечной непроходимости зависят от ее вида. При странгуляционной непроходимости первично нарушается кровообращение участка кишки, поэтому ишемические и некробиотические ее изменения наступают значительно раньше и более выражены. Обтурационная непроходимость вызывает вторичные расстройства кровотока в кишечной стенке за счет перерастяжения приводящего отдела содержимым.

При остро развившейся обтурации существенно повышается давление в кишечнике проксимальнее уровня препятствия. Он раздувается от переполняющих его газов и жидкого содержимого. Стенка кишки утолщается за счет развития отека, а также венозного застоя и стаза, приобретает цианотичный характер. В дальнейшем она подвергается перерастяжению и значительно истончается. Повышение внутрикишечного давления до 10 мм рт. ст. через 24 часа вызывает кровоизлияния и изъязвления в стенке кишки, что отражает ишемическое ее повреждение. Если давление возрастает до 20 мм рт. ст. возникают необратимые некротические изменения ее стенки.

Деструктивные изменения распространяются как вдоль слизистой оболочки, так и в глубь кишечной стенки вплоть до серозного покрова, в связи, с чем в ее толще появляется воспалительная лейкоцитарная инфильтрация. Распространяющийся на брыжейку отек увеличивает венозный застой, под влиянием биологически активных аминов присоединяется ишемический паралич прекапиллярных сфинктеров, прогрессирует стаз в сосудах микроциркуляторного русла, увеличивается агрегация форменных элементов крови. Высвобождающиеся тканевые кинины и гистамин нарушают проницаемость сосудистой стенки, что способствует интерстициальному отеку кишки и ее брыжейки и пропотеванию жидкости сначала в просвет кишки, а затем и в брюшную

полость. При сохранении нарушений кровообращения происходит расширение и углубление участков некробиоза, сливающихся в обширные зоны некроза слизистой оболочки и подслизистых слоев. Следует отметить тот факт, что некротические изменения серозного покрова кишечной стенки появляются в самую последнюю очередь и, как правило, бывают меньшими по протяженности, что нередко затрудняет точное интраоперационное определение участков нежизнеспособности кишки. Данное обстоятельство обязательно должен учитывать хирург, решающий во время оперативного вмешательства вопрос о границе резекции кишечника.

При прогрессировании некроза может произойти перфорация кишечной стенки (еще раз напомним, что нарушение жизнеспособности кишки наступает значительно быстрее при странгуляционной непроходимости). Необходимо подчеркнуть, что при различных формах странгуляционной непроходимости кишечника (ретроградное ущемление, заворот, узлообразование) нарушения кровообращения кишки нередко наблюдаются в двух или более местах. При этом участок кишечника, изолированный от приводящего и отводящего отделов, как правило, претерпевает особенно глубокие и резко выраженные патоморфологические изменения. Связано это с тем, что кровообращение замкнутой петли кишки, вследствие многократного перегиба брыжейки, глубокого пареза, растяжения газами и жидким содержимым страдает значительно сильнее. При сохраняющейся непроходимости патоморфологические изменения органа прогрессируют, усугубляются нарушения кровообращения, как в стенке кишки, так и в ее брыжейке с развитием тромбоза сосудов и гангрены кишечника.

Патогенез

Острая кишечная непроходимость вызывает выраженные нарушения в организме больных, определяющие тяжесть течения этого патологического состояния. В общем, можно констатировать присущие ему расстройства водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, потерю белка, эндотоксикоз, кишечную недостаточность и болевой синдром.

Гуморальные нарушения связаны с потерей большого количества воды, электролитов и белков. Жидкость теряется со рвотными массами (безвозвратные потери), депонируется в приводящем отделе кишечника, скапливается в отечной кишечной стенке и брыжейке, содержится в брюшной полости в виде экссудата (блокированный резерв). Если непроходимость будет устранена, по мере нормализации процессов фильтрации и реабсорбции этот резерв воды может вновь принять участие в обмене. В условиях неликвидированной непроходимости потери жидкости в течение суток могут достигать 4,0 и более литров. Это ведет к гиповолемии и дегидратации тканей, гемоконцентрации, нарушениям микроциркуляции и тканевой гипоксии. Указанные патофизиологические моменты напрямую отражаются на клинических проявлениях данного патологического состояния, для которого характерны сухость кожных покровов, олигурия, артериальная гипотензия, высокие цифры гематокрита и относительный эритроцитоз.

Гиповолемия и дегидратация увеличивают выработку антидиуретического гормона и альдостерона. Результатом этого является снижение количества отделяемой

мочи, реабсорбция натрия и значительное выделение калия. На место 3 ионов калия в клетку входят 2 иона натрия и 1 ион водорода. Калий выводится с мочой и теряется с рвотными массами. Это обусловливает возникновение внутриклеточного ацидоза, гипокалиемии и метаболического внеклеточного алкалоза. Низкий уровень калия в крови чреват снижением мышечного тонуса, уменьшением сократительной способности миокарда и угнетением перистальтической активности кишечника. В дальнейшем в связи с деструкцией кишечной стенки, развитием перитонита и олигурии возникает гиперкалиемия (что также далеко не безразлично для организма, следует помнить о возможности калиевой остановки сердечной деятельности) и метаболический ацидоз.

Наряду с жидкостью и электролитами теряется значительное количество белков (до 300 г в сутки) за счет голодания, рвоты, пропотевания в просвет кишки и брюшную полость. Особенно значимы потери альбумина плазмы. Белковые потери усугубляются превалированием процессов катаболизма.

Отсюда ясно, что для лечения больных кишечной непроходимостью необходимо не только переливание жидкости (до 5,0 л в первые сутки терапии), но и введение электролитов, белковых препаратов, нормализация кислотно-основного состояния.

Эндотоксикоз представляется важным звеном патофизиологических процессов при кишечной непроходимости. Жидкость в приводящем отделе кишечника, состоит из пищеварительных соков, пищевого химуса и транссудата (он содержит белки плазмы, электролиты и форменные элементы крови), который поступает в просвет кишечника вследствие повышенной проницаемости сосудистой стенки. В условиях нарушенного кишечного пассажа, снижения активности полостного и пристеночного пищеварения и активизации микробного ферментативного расщепления все это довольно быстро разлагается и подвергается гниению. Этому способствует размножение микрофлоры в застойном кишечном содержимом. С приобретением доминирующей роли симбионтного пищеварения в кишечном химусе увеличивается количество продуктов неполного гидролиза белков - различных полипептидов, являющихся представителями группы токсических молекул средней величины. В нормальных условиях эти и подобные им соединения не всасываются через кишечную стенку. В условиях же циркулярной гипоксии, она утрачивает функцию биологического барьера, и значительная часть токсических продуктов поступает в общий кровоток, что способствует нарастанию интоксикации.

Вместе с тем главным моментом в генезе эндогенной интоксикации следует признать микробный фактор. При кишечной непроходимости нарушается нормальная микробиологическая экосистема (И.А.Ерюхин и соавт., 1999) за счет застоя содержимого, что способствует бурному росту и размножению микроорганизмов, а также в связи с миграцией микрофлоры, характерной для дистальных отделов кишечника, в проксимальные, для которых она представляется чужеродной (колонизация тонкой кишки толстокишечной микрофлорой). Выделение экзо- и эндотоксинов, нарушение барьерной функции кишечной стенки приводят к транслокации бактерий в портальный кровоток, лимфу и перитонеальный экссудат. Эти процессы лежат в основе системной воспалительной реакции и абдоминального хирургического сепсиса, характерных для острой кишечной непроходимости. Развитие некроза кишки и гнойного перитонита становится вторым источником эндотоксикоза. Апофеозом данного процесса служит усугубление нарушений тканевого метаболизма и возникновение полиорганной дисфункции и недостаточности, свойственных тяжелому сепсису. (Подробнее об этих процессах см. в главах IV и XIII).

Специфичными для непроходимости являются нарушения моторной и секреторно-резорбтивной функции кишечника, которые вместе с некоторыми другими патологическими проявлениями (нарушение барьерной функции, подавление местного иммунитета и др.) в настоящее время принято обозначать термином «кишечная недостаточность». В раннюю стадию непроходимости перистальтика усиливается, при этом кишечная петля своими сокращениями как бы стремится преодолеть появившееся препятствие. На этом этапе перистальтические движения в приводящей петле укорачиваются по протяженности, но становятся чаще. Возбуждение парасимпатической нервной системы при сохранении препятствия может привести к возникновению антиперистальтики. В дальнейшем в результате гипертонуса симпатической нервной системы развивается фаза значительного угнетении моторной функции, перистальтические волны становятся более редкими и слабыми, а в поздних стадиях непроходимости развивается полный паралич кишечника. В основе этого лежит нарастающая циркуляторная гипоксия кишечной стенки, вследствие которой постепенно утрачивается возможность передачи импульсов по интрамуральному аппарату. Затем уже и сами мышечные клетки оказываются неспособными воспринимать импульсы ксокращению в результате глубоких метаболических расстройств и внутриклеточных электролитных нарушений. Расстройства метаболизма кишечных клеток усугубляются нарастающей эндогенной интоксикацией, которая, в свою очередь, увеличивает тканевую гипоксию.

Выраженный болевой синдром чаще развивается при странгуляционной кишечной непроходимости за счет сдавления нервных стволов брыжейки. Сильные схваткообразные боли сопровождают и обтурационную непроходимость. Это поддерживает расстройства центральной гемодинамики и микроциркуляции, что определяет тяжелое течение данного патологического состояния.

Симптомы Острой кишечной непроходимости

Успешное решение вопросов диагностики, выбора оптимальной хирургической тактики и объема оперативного вмешательства при любом заболевании тесно связаны с его классификацией.

Классификация острой кишечной непроходимости

Динамическая (функциональная) непроходимость

Спастическая

Паралитическая

Механическая непроходимость

По механизму развития

Странгуляционная (ущемление, заворот, узлообразование)

Обтурационная (обтурация опухолью, инородным телом, каловым или желчным камнем, фитобезоаром, клубком аскарид)

Смешанная (инвагинационная, спаечная)

По уровню препятствия

Высокая (тонкокишечная)

Низкая (толстокишечная)

Для данного патологического состояния наиболее приемлема морфо-функциональная классификация, согласно которой по причине возникновения принято выделять динамическую (функциональную) и механическую кишечную непроходимость. При динамической непроходимости нарушается двигательная функция кишечной стенки, без механического препятствия для продвижения кишечного содержимого. Различают два вида динамической непроходимости: спастическую и паралитическую.

Механическая непроходимость характеризуется наличием окклюзии кишечной трубки на каком-либо уровне, что и обусловливает нарушение кишечного транзита. При этом виде непроходимости принципиально выделение странгуляции и обтурации кишки. При странгуляционной непроходимости первично страдает кровообращение вовлеченного в патологический процесс участка кишки. Это связано со сдавлением сосудов брыжейки за счет ущемления, заворота или узлообразования, что вызывает довольно быстрое (в течение нескольких часов) развитие гангрены участка кишки. При обтурационной кишечной непроходимости кровообращение расположенного выше препятствия (приводящего) участка кишки нарушается вторично в связи с его перерастяжением кишечным содержимым. Вот почему и при обтурации возможен некроз кишки, но для его развития требуется не несколько часов, а несколько суток. Обтурация может быть вызвана злокачественными и доброкачественными опухолями, каловыми и желчными камнями, инородными телами, аскаридами. К смешанным формам механической непроходимости относят инвагинацию, при которой в инвагинат вовлекается брыжейка кишечника, и спаечную непроходимость, которая может протекать как по странгуляционному типу (сдавление штрангом кишки вместе с брыжейкой), так и по типу обтурации (перегиб кишки в виде «двустволки»).

Диагностическая и лечебная тактика во многом зависят от локализации препятствия в кишечнике, в связи с этим, по уровню обструкции выделяют: высокую (тонкокишечную) и низкую (толстокишечную) непроходимость.

В нашей стране частота острой кишечной непроходимости составляет примерно 5 человек на 100 тыс. населения, а по отношению к ургентным хирургическим больным - до 5 %. В то же время по летальным исходам в абсолютных цифрах данная патология делит первое-второе места среди всех острых заболеваний органов брюшной полости.

Острая кишечная непроходимость может возникать во всех возрастных группах, но наиболее часто она встречается в возрасте от 30 до 60 лет. Непроходимость на почве инвагинации и пороков развития кишечника чаще развивается у детей, странгуляционные формы преимущественно наблюдаются у больных старше 40-летнего возраста. Обтурационная кишечная непроходимость вследствие опухолевого процесса обычно отмечается у пациентов старше 50 лет. Что касается частоты острой кишечной непроходимости в зависимости от пола больного, то у женщин она наблюдается в 1,5-2 раза реже, чем у мужчин, за исключением спаечной непроходимости, которой чаще страдают женщины. Этот вид непроходимости составляет более 50 % всех наблюдений данного патологического состояния.

Диагностика Острой кишечной непроходимости

Ведущими симптомами острой кишечной непроходимости являются боли в животе, его вздутие, рвота, задержка стула и газов. Они имеют различную степень выраженности в зависимости от вида непроходимости, уровня и длительности заболевания.

Боли обычно возникают внезапно, вне зависимости от приема пищи, в любое время суток, без каких-либо предвестников. Им свойственен схваткообразный характер, связанный с периодами гиперперистальтики кишечника, без четкой локализации в каком-либо отделе брюшной полости. При обтурационной кишечной непроходимости вне схваткообразного приступа они обычно полностью исчезают. Странгуляционной непроходимости свойственны постоянные резкие боли, периодически усиливающиеся. При прогрессировании заболевания острые боли, как правило, стихают на 2-3-и сутки, когда перистальтическая активность кишечника прекращается, что служит плохим прогностическим признаком. Паралитическая кишечная непроходимость протекает с постоянными тупыми распирающими болями в животе.

Рвота вначале носит рефлекторный характер, при продолжающейся непроходимости рвотные массы представлены застойным желудочным содержимым. В позднем периоде она становится неукротимой, рвотные массы приобретают каловый вид и запах за счет бурного размножения кишечной палочки в верхних отделах пищеварительного тракта. Каловая рвота - несомненный признак механической кишечной непроходимости, но для уверенной диагностики этого патологического состояния не стоит дожидаться данного симптома, так как он часто указывает на «неизбежность летального исхода» (Г. Мондор). Чем выше уровень непроходимости, тем более выражена рвота. В промежутках между ней больной испытывает тошноту, его беспокоит отрыжка, икота. При низкой локализации препятствия в кишечнике рвота возникает позже и протекает с большими промежутками.

Задержка стула и газов - патогномоничный признак непроходимости кишечника. Это ранний симптом низкой непроходимости. При высоком ее характере в начале заболевания, особенно под влиянием лечебных мероприятий, может быть стул, иногда многократный, за счет опорожнения кишечника, расположенного ниже препятствия. При инвагинации, из заднего прохода иногда появляются кровянистые выделения. Это может стать причиной диагностической ошибки, когда острая кишечная непроходимость принимается за дизентерию.

Анамнез имеет важное значение в успешной диагностике острой кишечной непроходимости. Перенесенные операции на органах брюшной полости, открытые и закрытые травмы живота, воспалительные заболевания нередко являются предпосылкой возникновения спаечной кишечной непроходимости. Указание на периодические боли в животе, его вздутие, урчание, расстройства стула, особенно чередование запоров с поносами, могут помочь в постановке диагноза опухолевой обтурационной непроходимости.

Важно отметить тот факт, что клиническая картина высокой кишечной непроходимости значительно более яркая, с ранним появлением симптомов обезвоживания, выраженными расстройствами кислотно-основного состояния и водно-электролитного обмена.

Общее состояние больного может быть средней тяжести или тяжелым, что зависит от формы, уровня и времени, прошедшего от начала острой кишечной непроходимости. Температура в начальный период заболевания не повышается. При странгуляционной непроходимости, когда возникает коллапс, температура может снижаться до 35°С. В дальнейшем при развитии системной воспалительной реакции и перитонита появляется гипертермия. Пульс в начале заболевания не изменяется, нарастание явлений эндотоксикоза и обезвоживания проявляется тахикардией. Обращает на себя внимание явное расхождение между относительно низкой температурой тела и частым пульсом (симптом токсических ножниц). Язык становится сухим, покрывается грязным налетом.

Осмотр живота больного с подозрением на кишечную непроходимость обязательно следует начинать с обследования всех возможных мест выхождения грыж, чтобы исключить их ущемление, как причину возникновения этого опасного синдрома. Особое внимание необходимо к бедренным грыжам у пожилых женщин. Ущемление участка кишки без брыжейки в узких грыжевых воротах не сопровождается выраженными локальными болевыми ощущениями, поэтому больные далеко не всегда сами активно жалуются на появление небольшого выпячивания ниже паховой связки, предшествующее возникновению симптомов непроходимости.

Послеоперационные рубцы могут указывать на спаечный характер непроходимости кишечника. К наиболее постоянным признакам непроходимости относится вздутие живота. Степень его может быть различной, что зависит от уровня окклюзии и длительности заболевания. При высокой непроходимости оно может быть незначительным и часто асимметричным, чем ниже уровень препятствия, тем больше выражен этот симптом. Диффузный метеоризм характерен для паралитической и обтурационной толстокишечной непроходимости. Как правило, по мере увеличения сроков заболевания увеличивается и вздутие живота.

Неправильная конфигурация живота и его асимметрия более присущи странгуляционной кишечной непроходимости. Иногда, особенно у истощенных больных, через брюшную стенку удается видеть одну или несколько раздутых петель кишечника, периодически перистальтирующих.

Видимая перистальтика - несомненный признак механической непроходимости кишечника. Он обычно определяется при медленно развивающейся обтурационной опухолевой непроходимости, когда успевает гипертрофироваться мускулатура приводящего отдела кишечника.

Локальное вздутие живота при пальпируемой в этой зоне раздутой петли кишки, над которой определяется высокий тимпанит (симптом Валя) - ранний симптом механической кишечной непроходимости. При завороте сигмовидной кишки вздутие локализуется ближе к правому подреберью, тогда как в левой подвздошной области, то есть там, где она обычно пальпируется, отмечается западение живота (симптом Симана).

Пальпация живота в межприступный период (во время отсутствия схваткообразных болей, обусловленных гиперперистальтикой) до развития перитонита, как правило, безболезненна. Напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует, как и симптом Щеткина-Блюмберга. При странгуляционной непроходимости на почве заворота тонкой кишки бывает положительным симптом Тэвенара - резкая болезненность при надавливании брюшной стенки на два поперечных пальца ниже пупка по средней линии, то есть там, где обычно проецируется корень ее брыжейки. Иногда при пальпации удается определить опухоль, тело инвагината или воспалительный инфильтрат, послужившие причиной непроходимости.

При сукуссии (легком сотрясении живота) можно услышать «шум плеска» - симптом Склярова. Его выявлению помогает аускультация живота с помощью фонендоскопа во время нанесения рукой толчкообразных движений передней брюшной стенки в проекции раздутой петли кишки. Обнаружение этого симптома указывает на наличие перерастянутой паретичной петли кишки, переполненной жидким и газообразным содержимым. Этот симптом с большой долей вероятности указывает на механический характер непроходимости.

Перкуссия позволяет определить ограниченные участки зон притупления, что соответствует местоположению петель кишки, наполненных жидкостью, непосредственно прилегающих к брюшной стенке. Эти участки притупления не меняют своего положения при поворотах больного, чем отличаются от притупления, обусловленного выпотом в свободной брюшной полости. Притупление выявляется также над опухолью, воспалительным инфильтратом или инвагинатом кишки.

Аускультация живота, по образному выражению наших хирургических учителей, необходима для того, чтобы «услышать шум начала и тишину конца» (Г.Мондор). В начальном периоде кишечной непроходимости выслушивается звонкая резонирующая перистальтика, что сопровождается появлением или усилением болей в животе. Иногда можно уловить «шум падающей капли» (симптом Спасокукоцкого - Вильмса) после звуков переливания жидкости в растянутых петлях кишечника. Перистальтику можно вызвать или усилить путем поколачивания брюшной стенки или ее пальпацией. По мере развития непроходимости и нарастания пареза кишечные шумы делаются короткими, редкими, и более высоких тонов. В позднем периоде все звуковые феномены постепенно исчезают и на смену приходит «мертвая (могильная) тишина» - несомненно, зловещий признак непроходимости кишечника. В этот период при резком вздутии живота над ним можно выслушать не перистальтику, а дыхательные шумы и сердечные тоны, которые в норме через живот не проводятся.

Исследование больного острой кишечной непроходимостью обязательно должно быть дополнено пальцевым ректальным исследованием. При этом можно определить «каловый завал», опухоль прямой кишки, головку инвагината и следы крови. Ценным диагностическим признаком низкой толстокишечной непроходимости, определяемым при ректальном исследовании, является атония анального жома и баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки (симптом Обуховской больницы, описанный И.И. Грековым). Этому виду непроходимости присущ и симптом Цеге-Мантейфеля, заключающийся в малой вместимости дистального отдела кишечника при постановке сифонной клизмы. При этом в прямую кишку удается ввести не более 500-700 мл воды.

Клинические проявления непроходимости зависят не только от ее вида и уровня окклюзии кишечной трубки, но и от фазы (стадии) течения этого патологического процесса. Принято выделять три стадии острой кишечной непроходимости.

1. Начальная - стадия местных проявлений острого нарушения кишечного пассажа продолжительностью от 2 до 12 часов, в зависимости от формы непроходимости. В этом периоде доминируют болевой синдром и местные симптомы со стороны живота.

2. Промежуточная - стадия мнимого благополучия, характеризующаяся развитием острой кишечной недостаточности, водно-электролитных расстройств и эндотоксемии. Она обычно продолжается от 12 до 36 часов. В этой фазе боль теряет свой схваткообразный характер, становится постоянной и менее интенсивной. Живот сильно вздут, перистальтика кишечника ослабевает, выслушивается «шум плеска». Задержка стула и газов полная.

3. Поздняя - стадия перитонита и тяжелого абдоминального сепсиса, часто ее называют терминальной стадией, что не далеко от истины. Она наступает спустя 36 часов от начала заболевания. Для этого периода характерны проявления тяжелой системной воспалительной реакции, возникновение полиорганной дисфункции и недостаточности, выраженные интоксикация и обезвоживание, а также прогрессирующие расстройства гемодинамики. Живот значительно вздут, перистальтика не выслушивается, определяется перитонеальная симптоматика.

Инструментальная диагностика

Применение инструментальных методов исследования при подозрении на кишечную непроходимость предназначено, как для подтверждения диагноза, так и для уточнения уровня и причины развития этого патологического состояния.

Рентгенологическое исследование остается основным специальным методом диагностики острой кишечной непроходимости. Оно должно быть проведено при малейшем подозрении на это состояние. Как правило, сначала выполняют обзорную рентгеноскопию (-график») брюшной полости. При этом могут быть выявлены следующие признаки:

1. Кишечные арки возникают тогда, когда тонкая кишка оказывается раздутой газами, при этом в нижних коленах аркад видны горизонтальные уровни жидкости, ширина которых уступает высоте газового столба. Они характеризуют преобладание газа над жидким содержимым кишечника и встречаются, как правило, в относительно более ранних стадиях непроходимости.

2. Чаши Клойбера - горизонтальные уровни жидкости с куполообразным просветлением (газом) над ними, что имеет вид перевернутой вверх дном чаши. Если ширина уровня жидкости превышает высоту газового пузыря, скорее всего он локализуется в тонком кишечнике.

Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Тонкокишечные уровни жидкости и чаши Клойбера.

Преобладание вертикального размера чаши свидетельствует о локализации уровня в толстой кишке. В условиях странгуляционной непроходимости этот симптом может появиться уже через 1 час, а при обтурационной непроходимости - через 3-5 часов с момента заболевания. При тонкокишечной непроходимости количество чаш бывает различным, иногда они могут наслаиваться одна на другую в виде ступенчатой лестницы. Низкая толстокишечная непроходимость в поздние сроки может проявляться как толстокишечными, так и тонкокишечными уровнями. Расположение чаш Клойбера на одном уровне в одной кишечной петле обычно свидетельствует о наличии глубокого пареза кишечника и характерно для поздних стадий острой механической или паралитической кишечной непроходимости.

3. Симптом перистости (поперечная исчерченность кишки в форме растянутой пружины) встречается при высокой кишечной непроходимости и связан с отеком и растяжением тощей кишки, имеющей высокие циркулярные складки слизистой.

Рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта применяется при затруднениях в диагностике кишечной непроходимости.

В зависимости от предполагаемого уровня окклюзии кишечника бариевую взвесь либо дают per os (признаки высокой обтурационной непроходимости), либо вводят с помощью клизмы (симптомы низкой непроходимости). Пероральное использование рентгеноконтрастного препарата (в объеме около 50 мл) предполагает повторное (динамическое) исследование пассажа бария. Задержка его свыше 6 часов в желудке и 12 часов - в тонкой кишке дает основание заподозрить нарушение проходимости или двигательной активности кишечника. При механической непроходимости контрастная масса ниже препятствия не поступает.

Экстренная ирригоскопия позволяет выявить обтурацию толстой кишки опухолью, а также обнаружить симптом трезубца - признак илеоцекальной инвагинации.

Ирригоскопия. Опухоль нисходящей ободочной кишки при разрешившейся кишечной непроходимости.

Колоноскопия в настоящее время играет важную роль в своевременной диагностике и лечении опухолевой толстокишечной непроходимости. После клизм, выполненных с лечебной целью, дистальный (отводящий) участок кишки очищается от остатков каловых масс, что позволяет предпринять полноценное эндоскопическое исследование. Его проведение делает возможным не только точно локализовать патологический процесс, но и выполнить интубацию суженной части кишки, разрешить тем самым явления острой непроходимости и выполнить оперативное вмешательство по поводу онкологического заболевания в более благоприятных условиях.

Ультразвуковое исследование брюшной полости обладает небольшими диагностическими возможностями при острой кишечной непроходимости в связи с выраженной пневматизацией кишечника, осложняющей визуализацию органов брюшной полости. Вместе с тем в ряде случаев этот метод позволяет обнаружить опухоль в толстой кишке, воспалительный инфильтрат или головку инвагината.

Клинические признаки острой кишечной непроходимости могут наблюдаться при самых различных заболеваниях. Способы исключения нехирургической патологии были обсуждены в главах I и II настоящего Руководства. Принципиально важно, что все острые хирургические заболе вания органов брюшной полости, которые обусловливают возможность развития перитонита, протекают с явлениями паралитической кишечной непроходимости. Если хирург диагностирует распространенный перитонит, то до операции (она в данном случае обязательна) не столь важно знать: вызван ли он механической кишечной непроходимостью, либо сам явился причиной тяжелой динамической непроходимости. Это станет ясно во время интраоперационной ревизии брюшной полости. Гораздо важнее для выработки адекватной диагностической и лечебной тактики определить (естественно, до развития перитонита), с каким видом непроходимости встретился хирург: со странгуляционной или обтурационной (1), высокой или низкой (2) и, наконец, с механической или динамической (3). От ответа на эти вопросы во многом зависят действия хирурга.

1. Странгуляционная или обтурационная непроходимость? В первую очередь при осмотре должно быть исключено ущемление наружных брюшных грыж, как причины странгуляционной непроходимости. Если ущемление обнаружено (см. главу VI), должно быть выполнено экстренное хирургическое вмешательство без проведения какого-либо сложного инструментального обследования.

На странгуляционный характер непроходимости, вызванный заворотом, узлообразованием или внутренним ущемлением, указывают выраженные постоянные боли, которые могут временами усиливаться, но полностью никогда не проходят. Для нее характерна рвота с самого начала заболевания и довольно часто асимметрия живота. Состояние больных прогрессивно и быстро ухудшается, отсутствуют «светлые» промежутки.

2. Высокая или низкая непроходимость? Ответ на этот вопрос важен хотя бы потому, что от него зависит способ рентгеноконтрастного исследования (динамическое наблюдение за пассажем бариевой взвеси

или ирригоскопия). Высокая непроходимость характеризуется ранней и частой рвотой, отхождением газов и наличием стула в первые часы заболевания, быстрым обезвоживанием больного (сухие кожные покровы со сниженным тургором, уменьшение количества отделяемой мочи, низкое ЦВД, высокий гематокрит). Для нее более типичен локальный метеоризм и симптом Валя. При обзорной рентгеноскопии определяются тонкокишечные уровни (с преобладанием горизонтального размера чаши Клойбера над вертикальным). Низкая толстокишечная непроходимость проявляется редкой рвотой, значительно менее выраженными признаками дегидратации, положительными симптомами Цеге-Мантейфеля и Обуховской больницы. На обзорной рентгенограмме видны толстокишечные уровни (они могут сочетаться с тонкокишечными при длительной обтурации кишки).

3. Механическая или динамическая непроходимость? Решение этой задачи не только сложно, но и крайне ответственно. Динамическая непроходимость сама по себе обычно не требует хирургического вмешательства. Более того, необоснованная операция может ее только усугубить. С другой стороны, при механической непроходимости, как правило, показано оперативное лечение.

Отправными точками дифференциальной диагностики в этом случае должны были бы служить особенности болевого синдрома. К сожалению, динамическая непроходимость может проявляться как схваткообразными (спастическая), так и тупыми распирающими постоянными (парез кишечника) болями. Мало того, динамическая непроходимость, сопровождающая, например, длительно не купирующийся приступ почечной колики, из спастического вида может перейти в паралитический. Конечно, рвота должна быть более выражена при механической непроходимости, но тяжелый парез желудочно-кишечного тракта также сопровождается обильным количеством застойного отделяемого по зонду из желудка, появлением кишечных уровней на обзорной рентгенограмме. Это в первую очередь относится к острому панкреатиту. Выраженный длительный парез желудка и кишечника настолько присущ этому заболеванию, что среди хирургов существует неписанное правило: во всех случаях подозрения на кишечную непроходимость следует исследовать мочу на диастазу. Этот простой тест - часто единственный способ избежать ненужной лапаротомии. Локальный метеоризм, симптомы Валя, Цеге-Мантейфеля и Обуховской больницы присущи только механической непроходимости. С другой стороны, диффузный метеоризм и отсутствие указанных симптомов не исключают ее наличия.

Подобная диагностическая неопределенность: имеется у больного динамическая или механическая непроходимость, характерна для данного патологического состояния. Вот почему во многих случаях прибегают к консервативному лечению без окончательного диагноза и без окончательного решения вопроса о показаниях к экстренной операции.

Лечение Острой кишечной непроходимости

Поскольку непроходимость кишечника представляет собой осложнение различных заболеваний, нет, и не может быть единого способа ее лечения. Вместе с тем принципы лечебных мероприятий при этом патологическом состоянии, достаточно единообразны. Они могут быть сформулированы следующим образом.

1. Все больные с подозрением на непроходимость должны быть срочно госпитализированы в хирургический стационар. Сроки поступления таких пациентов в лечебные учреждения во многом предопределяют прогноз и исход заболевания. Чем позже госпитализируются больные с острой кишечной непроходимостью, тем выше уровень летальности.

2. Все виды странгуляционной кишечной непроходимости, как и любые виды обтурациии кишечника, осложненные перитонитом требуют неотложного хирургического вмешательства. В связи с тяжелым состоянием больных может быть оправдана только кратковременная (не более 1,5-2 часов) интенсивная предоперационная подготовка.

3. Динамическая кишечная непроходимость подлежит консервативному лечению, так как хирургическое вмешательство само по себе приводит к возникновению или усугублению пареза кишечника.

4. Сомнения в диагнозе механической кишечной непроходимости при отсутствии перитонеальной симптоматики указывают на необходимость проведения консервативного лечения. Оно купирует динамическую непроходимость, устраняет некоторые виды механической, служит предоперационной подготовкой в тех случаях, когда это патологическое состояние не разрешается под влиянием терапевтических мероприятий.

5. Консервативное лечение не должно служить оправданием необоснованной задержки хирургического вмешательства, если необходимость его проведения уже назрела. Снижение летальности при кишечной непроходимости может быть обеспечено, в первую очередь, активной хирургической тактикой.

6. Хирургическое лечение механической кишечной непроходимости предполагает настойчивую послеоперационную терапию водно-электролитных расстройств, эндогенной интоксикации и пареза желудочно-кишечного тракта, которые могут привести больного к гибели даже после устранения препятствия для пассажа кишечного содержимого.

Консервативное лечение должно целенаправленно воздействовать на звенья патогенеза кишечной непроходимости. Принципы его заключаются в следующем. Во-первых, следует обеспечить декомпрессию проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта путем аспирации содержимого через назогастральный или назоинтестинальный (установленный во время оперативного вмешательства) зонд. Постановка очистительной и сифонной клизмы при их эффективности («размывание» плотных каловых масс) позволяет опорожнить толстую кишку, расположенную выше препятствия и, в ряде случаев, разрешить непроходимость. При опухолевой толстокишечной непроходимости желательна интубация суженного участка кишки для разгрузки приводящего отдела. Во-вторых, необходима коррекция водно-электролитных нарушений и ликвидация гиповолемии. Общие правила подобной терапии изложены в главе III, здесь отметим лишь, что объем инфузионной терапии, проводимой под контролем ЦВД и диуреза (желательна катетеризация одной из центральных вен и наличие катетера в мочевом пузыре), должен составлять не менее 3-4 литров. Обязательно восполнение дефицита калия, так как он способствует усугублению пареза кишечника. В-третьих, для устранения расстройств гемодинамики помимо адекватной регидратации надлежит использовать реологически активные средства - реополиглюкин, пентоксифиллин и др. В-четвертых, весьма желательна нормализация белкового баланса с помощью переливания белковых гидролизатов, смеси аминокислот, альбумина, протеина, а в тяжелых случаях - плазмы крови. В-пятых, следует воздействовать на перистальтическую активность кишечника: при усиленной перистальтике и схваткообразных болях в животе назначают спазмолитики (атропин, платифиллин, но-шпу и др.), при парезе - средства стимулирующие моторно-эвакуационную способность кишечной трубки: внутривенное введение гипертонического раствора хлорида натрия (из расчета 1 мл/кг массы тела больного), ганглиоблокаторы, прозерин, убретид, многоатомные спирты, например, сорбитол, токи Бернара на переднюю брюшную стенку). И, наконец, последнее (по порядку, но не по значению), жизненно необходимы мероприятия, обеспечивающие детоксикацию и профилактику гнойно-септических осложнений. С этой целью помимо переливания значительных количества жидкости, нужно использовать инфузию низкомолекулярных соединений (гемодез, сорбитол, маннитол и др.) и антибактериальные средства.

Консервативная терапия, как правило, купирует динамическую непроходимость (возможно разрешение некоторых видов механической непроходимости: копростаза, инвагинации, заворота сигмовидной кишки и т.д.). В этом заключается ее роль диагностического и лечебного средства. Если явления непроходимости не разрешаются, проведенная терапия служит мерой предоперационной подготовки, так необходимой при этом патологическом состоянии.

Оперативное лечение острой кишечной непроходимости предполагает хирургическое решение следующих лечебных задач.

1. Устранение препятствия для пассажа кишечного содержимого.

2. Ликвидация (по возможности) заболевания, приведшего к развитию этого патологического состояния.

3. Выполнение резекции кишечника при его нежизнеспособности.

4. Предупреждение нарастания эндотоксикоза в послеоперационном периоде.

5. Предотвращение рецидива непроходимости.

Рассмотрим подробнее значение этих задач и возможности их решения. Устранение механического препятствия, обусловившего непроходимость кишечника, должно рассматриваться в качестве основной цели оперативного вмешательства. Хирургическое пособие может быть различным и, в идеале, оно не только ликвидирует непроходимость, но и устраняет заболевание, вызвавшее ее, то есть одновременно решает две из вышеперечисленных задач.

Примером подобных вмешательств может служить резекция сигмовидной кишки вместе с опухолью в связи с низкой обтурационной непроходимостью, ликвидация странгуляционной непроходимости на почве ущемления наружной брюшной грыжи путем грыжесечения с последующей пластикой грыжевых ворот и т.д. Вместе с тем подобное радикальное вмешательство осуществимо далеко не всегда в связи с тяжестью состояния больных и характером изменений кишечника. Так, при опухолевой толстокишечной непроходимости хирург может быть вынужден ограничиться лишь наложением двуствольной колостомы выше препятствия, отложив выполнение резекции кишки на некоторое время (на второй этап), когда проведение подобного травматического вмешательства будет возможным по состоянию больного и кишечника. Мало того, иногда наложение межкишечного анастомоза и/или закрытие колостомы приходится выполнять уже в ходе третьего этапа хирургического лечения.

Во время операции хирург помимо ликвидации непроходимости должен оценить состояние кишечника, некроз которого наблюдается как при странгуляционном, так и обтурационном характере этого патологического состояния. Способы оценки жизнеспособности кишечника будут описаны ниже, здесь лишь укажем, что эта задача очень важна, так как оставление в брюшной полости некротизированного кишечника обрекает пациента на смерть от перитонита и абдоминального сепсиса.

Устранив непроходимость путем радикальной или паллиативной операции, хирург не может завершить на этом вмешательство. Он должен эвакуировать содержимое приводящих отделов кишечника, поскольку восстановление в послеоперационном периоде перистальтики и всасывания из просвета кишки токсического содержимого вызовет усугубление эндоток-семии с самыми печальными для больного и хирурга последствиями. В настоящее время методом выбора в решении данной проблемы следует считать интубацию кишечника через носовые ходы, глотку, пищевод и желудок; с помощью гастростомы, цекостомы или через задний проход. Эта процедура обеспечивает удаление токсического содержимого и ликвидацию последствий пареза желудочно-кишечного тракта, как во время операции, так и в послеоперационном периоде.

Завершая оперативное вмешательство, хирург должен подумать о том, угрожает ли пациенту рецидив непроходимости. Если это весьма вероятно, он должен предпринять меры по предотвращению такой возможности. В качестве примера можно привести заворот сигмовидной кишки, который возникает при долихосигме. Деторсия (раскручивание) заворота устраняет непроходимость, но совершенно не исключает его повторения, иногда он развивается вновь в ближайшем послеоперационном периоде. Поэтому, если позволяет состояние больного (и его кишечника), следует выполнить первичную резекцию сигмовидной кишки (радикальная операция, исключающая возможность рецидива этого состояния). Если это невозможно, хирург должен произвести паллиативное вмешательство: рассечь сращения, которые сближают приводящий и отводящий отделы кишечника и делают возможным заворот, выполнить мезосигмопликацию или сигмопексию (последнее менее желательно, так как подшивание дилатированной кишки к париетальной брюшине чревато прорезыванием швов, а иногда и внутренним ущемлением). Конкретные действия хирурга по профилактике рецидива непроходимости зависят от ее причины, они будут представлены ниже.

После рассмотрения стратегических задач хирургического лечения непроходимости обратимся к вопросам тактическим, которые предполагают описание технических приемов решения перечисленных ранее лечебных задач. Основными моментами оперативного вмешательства при непроходимости кишечника можно считать следующие:

1. Анестезиологическое обеспечение.

2. Хирургический доступ.

3. Ревизия брюшной полости для обнаружения причины механической непроходимости.

4. Восстановление пассажа кишечного содержимого или его отведение наружу.

5. Оценка жизнеспособности кишечника.

6. Резекция кишечника по показаниям.

7. Наложение межкишечного анастомоза.

8. Дренирование (интубация) кишечника.

9. Санация и дренирование брюшной полости.

10. Закрытие операционной раны.

Оперативное лечение острой кишечной непроходимости предполагает интубационный эндотрахеалъный наркоз с миорелаксантами (подробности анестезиологического обеспечения операций см. в главе III). Осуществляют широкую срединную лапаротомию. Этот доступ необходим в подавляющем большинстве случаев, так как помимо ревизии всего кишечника во время вмешательства часто приходится производить обширную его резекцию и интубацию, а также санацию и дренирование брюшной полости.

Вскрытие брюшной полости следует осуществлять весьма осторожно, особенно при повторных абдоминальных операциях (что нередко при спаечной кишечной непроходимости). Случайное повреждение и вскрытие просвета резко дилатированной приводящей кишки, часто фиксированной к передней брюшной стенке, чревато самыми неблагоприятными последствиями. Из-за контаминации брюшной полости и операционной раны высокопатогенными штаммами кишечной микрофлоры высоковероятно развитие гнойного перитонита и септической (часто анаэробной) флегмоны передней брюшной стенки. Поэтому вскрывать брюшную полость предпочтительно вне зоны послеоперационного рубца.

После эвакуации выпота (по его характеру можно ориентировочно судить о тяжести патологического процесса: серозный экссудат характерен для начального периода непроходимости, геморрагический свидетельствует о нарушениях кровообращения в кишечной стенке, грязно-бурый - о некрозе кишки) производят новокаиновую блокаду корня брыжейки тонкой и поперечно-ободочной кишки. Для этого используют 250-300 мл 0,25 % раствора новокаина.

Ревизия брюшной полости должна выявить точную локализацию непроходимости кишечника и ее причину. Ориентировочно о расположении этой зоны судят по состоянию кишечника: выше препятствия приводящая кишка раздута, переполнена газом и жидким содержимым, стенка ее обычно истончена и по цвету отличается от других отделов (от багрово-цианотичной до грязно-черной окраски), отводящая кишка находится в спавшемся состоянии, стенки ее при отсутствии перитонита не изменены. Важно помнить, что препятствие, обусловившее развитие непроходимости, может находится в нескольких местах на разных уровнях, вот почему необходим тщательный осмотр всего кишечника: от привратника до прямой кишки.

Нередко ревизия кишечника, особенно при «запущенной» непроходимости, бывает затруднена из-за раздутых петель кишечника, которые буквально выпадают из брюшной полости. Недопустимо оставление перерастянутых, заполненных большим количеством жидкого содержимого петель кишечника за пределами брюшной полости в связи с тем, что под силой тяжести они могут значительно натягивать брыжейку, что еще больше усугубляет нарушения кровообращения в них. В процессе ревизии кишки следует перемещать очень осторожно, окутывая их полотенцем, смоченным в горячем физиологическом растворе. Следует предостеречь от попыток вправления их обратно в брюшную полость, поскольку это может привести к разрыву истонченной кишечной стенки. В таких случаях целесообразно в первую очередь опорожнить приводящие отделы кишечника от газов и жидкого содержимого. Лучше всего сразу же выполнить интубацию кишечника посредством трансназального введения двухпросветного зонда Миллера-Эббота, по мере продвижения которого осуществляют отсасывание кишечного содержимого. Назоинтестинальная интубация позволяет осуществить адекватную ревизию брюшной полости, обеспечивает опорожнение кишечника на операционном столе и в послеоперационном периоде.

Выполняют назоинтестинальную интубацию следующим образом. Анестезиолог заводит зонд через нижний носовой ход в глотку, пищевод и желудок. Далее, оперирующий хирург захватывает его через стенку желудка и, продвигая вдоль малой кривизны, проводит его через привратник в двенадцатиперстную кишку вплоть до связки Трейтца. Вслед за этим, ассистент поднимает и удерживает поперечную ободочную кишку, а хирург, пальпаторно определяя наконечник зонда, низводит его в тощую кишку (иногда для этих целей приходится пересекать связку Трейтца). Затем хирург, нанизывает тонкую кишку на зонд, проводя последний вплоть до препятствия, а после его устранения - до илеоцекального угла (рис.7.5). Данная процедура осуществляется при постоянной подаче зонда анестезиологом. Важно следить за тем, чтобы зонд не перегибался и не сворачивался кольцами в желудке или кишечнике. Проксимальные отверстия зонда обязательно должны находиться в желудке, а не в пищеводе, что чревато аспирацией кишечного содержимого. С другой стороны, если все отверстия располагаются в кишечнике, может возникнуть опасное переполнение желудка. В раде случаев может быть необходимым введение в него дополнительного (второго) зонда.

После выполнения назоинтестинальной интубации и обнаружения препятствия приступают к его устранению: пересекают спайки, разворачивают заворот или производят дезинвагинацию. Устранение обтурационной непроходимости в одних случаях достигается путем энтеротомии, в других - с помощью резекции кишки, наложения обходного анастомоза или колостомы.

После устранения причины непроходимости следует оценить жизнеспособность кишки, что при острой кишечной непроходимости является одной из самых сложных задач, от правильного решения которой может зависеть исход заболевания. Степень выраженности изменений пораженного участка определяют только после ликвидации непроходимости и декомпрессии кишки.

Основными признаками жизнеспособности кишки являются сохраненный розовый цвет, наличие перистальтики и пульсации краевых сосудов брыжейки. При отсутствии указанных признаков, за исключением случаев явной гангрены, в брыжейку тонкой кишки вводят 150-200 мл 0,25 % раствора новокаина, ее обкладывают салфетками, смоченными горячим физиологическим раствором. Через 5-10 минут повторно осматривают подозрительный участок. Исчезновение синюшной окраски кишечной стенки, появление отчетливой пульсации краевых сосудов брыжейки и возобновление активной перистальтики позволяют считать его жизнеспособным.

Нежизнеспособная кишка должна быть резецирована в пределах здоровых тканей. Учитывая, что некротические изменения появляются сначала в слизистой оболочке, а серозные покровы поражаются в последнюю очередь и могут быть мало изменены при обширном некрозе слизистой кишечника, резекция производится с обязательным удалением не менее 30-40 см приводящей и 15-20 см отводящей петель кишечника (от странгуляционных борозд, зоны обтурации или от границ явных гангренозных изменений). При длительной непроходимости может потребоваться более обширная резекция, но всегда удаляемый участок приводящего отдела должен быть вдвое протяженнее отводящего. Любые сомнения в жизнеспособности кишечника при непроходимости должны склонять хирурга к активным действиям, то есть к резекции кишечника. Если такие сомнения относятся к обширному отделу кишечника, резекцию которого пациент может не перенести, можно ограничиться удалением явно некротизированной части кишки, анастомоз не накладывать, приводящий и отводящий концы кишки ушить наглухо. Рану передней брюшной стенки ушивают редкими швами через все слои. Кишечное содержимое в послеоперационном периоде эвакуируют по назоинтестинальному зонду. Через 24 часа после стабилизации состояния больного на фоне интенсивной терапии выполняют релапаротомию для повторной ревизии сомнительного участка. Убедившись в его жизнеспособности (при необходимости производят ререзекцию кишки), анастомозируют проксимальный и дистальный концы кишечника.

Важная роль в борьбе с эндотоксикозом принадлежит удалению токсичного содержимого, которое скапливается в приводящем отделе и петлях кишечника, подвергшихся странгуляции. Если ранее (во время ревизии) интубация кишечника не была выполнена, ее следует произвести в этот момент. Опорожнение кишечника может быть достигнуто через назоинтестиналь-ный зонд, либо путем сцеживания его содержимого в участок, подлежащий резекции. Делать это через энтеротомическое отверстие нежелательно из-за опасности инфицирования брюшной полости, но иногда без подобной манипуляции невозможно обойтись. Тогда через энтеротомию в центре кисетного шва (на участке кишки, подлежащему удалению) заводят толстый зонд.

Операцию заканчивают тщательным промыванием и осушением брюшной полости. При значительном количестве экссудата и некротическом поражении кишечника (после его резекции) следует дренировать через контрапертуры полость малого таза и зону максимально выраженных! изменений (например, боковые каналы). Учитывая сохранение пареза кишечника в ближайшем послеоперационном периоде и повышенную опасность эвентрации, рану передней брюшной стенки ушивают особенно тщательно, послойно. Целесообразно наложение на апоневроз помимо обычных, несколько «8»-образных лавсановых швов.

Послеоперационное ведение больных. Особенностью ближайшего послеоперационного периода при острой кишечной непроходимости является сохранение пареза кишечника, водно-электролитных расстройств, нарушений кислотно-основного состояния, тяжелой интоксикации. Поэтому все мероприятия, направленные на устранение этих патогенетических моментов, начатые в предоперационном периоде и проводимые во время хирургического вмешательства, в обязательном порядке должны быть продолжены и после операции. Большое значение в профилактике и лечении пареза кишечника принадлежит его декомпрессии. Это эффективно достигается длительной аспирацией кишечного содержимого через зонд Миллера-Эббота и, в меньшей степени - аспирацией желудочного содержимого. Аспирацию, сочетающуюся с промыванием и средствами селективной деконтаминации кишечника осуществляют в течение 3-4 суток, до уменьшения интоксикации и появления активной перистальтики кишечника. В течение этого времени больной находится на парентеральном питании. Суточный объем инфузионных сред составляет не менее 3-4 л.

Восстановлению функции кишечника способствует коррекция водно-электролитных расстройств. Для стимуляции моторной функции кишечника используют антихолинэстеразные препараты (прозерин, убретид), ганглиоблокаторы (диколин, димеколин), гипертонический раствор хлористого натрия, токи Бернара, очистительные и сифонные клизмы.

Более 75 % всех осложнений, развивающихся в послеоперационном периоде у больных, перенесших операцию по поводу острой кишечной непроходимости, связаны с инфекцией (перитонит, нагноение раны, пневмония).

К каким докторам следует обращаться если у Вас Острая кишечная непроходимость

гастроантеролог

Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать...

Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами - мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.

Косметические препараты, предназначенные ухаживать за нашей кожей и волосами, на самом деле могут оказаться не столь безопасными, как мы думаем

Непроходимость кишечника - это тяжёлый патологический процесс, для которого характерно нарушение процесса выхода веществ из кишечника. Такой недуг чаще всего поражает людей, которые относятся к вегетарианцам. Различают динамическую и механическую кишечную непроходимость. В случае обнаружения первых симптомов заболевания необходимо отправляться к хирургу. Только он сможет точно назначить лечение. Без своевременной помощи врача пациент может умереть.

Причины формирования

Непроходимость кишечника могут спровоцировать следующие механические причины:

• ущемление грыжи;
• формирование и перекрытие просвета спайками, развитие которых происходит после перенесённой операции на брюшной полости;
• инвагинация кишечной стенки, в результате чего происходит втягивание одного участка кишки в другой;
• рак кишки или новообразование на органе, расположенном рядом;
• заворот кишки и узлообразование;
• обструкция просвета кишки каловыми или жёлчными камнями, глистами, инородными телами;
• воспалительные болезни органов живота;
• грыжи передней брюшной стенки.

Динамическая кишечная непроходимость образуется сразу после хирургического вмешательства на брюшной полости, в случае отравления или наличия перитонита.

Какие признаки у заболевания?

Симптомы непроходимости кишечника начинаются с болезненных ощущений в области живота, которые носят резкий, схваткообразный и нарастающий характер. Такое состояние способствует образованию тошноты и рвоты. По прошествии некоторого времени содержимое кишечника направляется в желудок, в результате чего рвотные массы приобретают запах, характерный для кала. Пациента беспокоит запор и метеоризм. На первоначальном этапе недуга перистальтика кишечника сохраняется, её можно наблюдать через брюшную стенку. Характерным сигналом о формировании кишечной непроходимости является увеличение живота в размере и принятие неправильной формы.

Во время диагностики пациента можно обнаружить следующие признаки непроходимости кишечника:

• повышение частоты сердечных сокращений;
• падение артериального давления;
• сухость языка;
• увеличенные в размере петли кишечника, наполненные газом и жидкостью;
• повышение температуры.

Как проявляет себя острая кишечная непроходимость?

Острая кишечная непроходимость развивается внезапно. Как правило, она проявляется согласно симптомам нарушения работоспособности кишечника. В результате пациента посещают такие признаки:

• болевой синдром;
• метеоризм и урчание живота;
• запоры и поносы;
• тошнота и рвота;
• усиленная перистальтика и шок.

Острая кишечная непроходимость может обладать симптомами весьма разнообразными, а зависят они от уровня обструкции поражённого органа. Представленные симптомы редко беспокоят человека все сразу, поэтому отсутствие какого-то из них не исключает наличие представленной патологии. Поэтому рассмотрим их поподробнее.

Болевой синдром носит ярко выраженный характер с самого начала. Как правило, боль сосредотачивается под ложечкой, вокруг пупка. Её характер спазматический.

Рвота – самый постоянный признак острой кишечной непроходимости. Усиленная рвота наблюдается в случае, если препятствие в кишечнике расположено высоко. Если имеет место обструкция толстой кишки, то этот симптом будет отсутствовать, а тошнота остаётся. Вначале рвотные массы представляют собой содержимое желудка, а после они приобретают желтоватый оттенок, постепенно становясь зелёными и зеленовато-коричневыми.

Запор - это позднее проявление заболевания, так как первое время после развития непроходимости происходит рефлекторное опорожнение нижележащих отделов. Таким образом, создаётся иллюзия нормы.

Острая непроходимость кишечника сопровождается большими потерями жидкости, электролитов при рвоте, интоксикацией застойным содержимым кишечника. При отсутствии эффективной терапии у пациента отмечается учащение пульса, снижение АД. Подобные симптомы кишечной непроходимости указывают на начало шока.

Проявления спаечной непроходимости

Спаечная кишечная непроходимость, которую предполагает классификация недуга, представляет собой нарушение пассажа по кишечнику, что может быть вызвано спаечным процессом в брюшной полости. Представленная патология считается самой распространённой. На сегодняшний день имеется тенденция к увеличению её частоты, так как проходит большое количество операций на брюшной полости.

Спаечная кишечная непроходимость и её классификация предполагает следующие формы недуга:

• обтурация;
• странгуляция;
• динамическая непроходимость кишечника.

При первой форме заболевания происходит сдавливание спайками кишки, но при этом не нарушается её кровоснабжение и иннервации.

При странгуляционной кишечной непроходимости спайки оказывают давление на брыжейки кишки. Результатом такого процесса становится некроз поражённого органа. Классификация странгуляционной кишечной непроходимости подразумевает 3 её вида: заворот, узлообразование и защемление.

Заворот отмечается в тех отделах органа, где присутствует брыжейка. Основные причины его формирования – это рубцы и сращения в брюшной полости, голодание с дальнейшим наполнением кишечника грубой едой.

Такая форма странгуляционной кишечной непроходимости, как узлообразование, формируется на любом уровне тонкой и толстой кишок, где присутствует брыжейка. Причины образования защемительного кольца основаны на защемлении сигмовидной кишки.

Симптомы паралитической кишечной непроходимости

Представленный вид заболевания проявляется в виде прогрессирующего снижения тонуса и перистальтики мускулатуры кишечника. Такое состояние может привести к полному параличу поражённого органа. Он может поражать все отделы ЖКТ или сосредоточиваться в одном.

Паралитическая кишечная непроходимость обладает следующими симптомами:

• равномерное вздутие живота;
• боль;
• рвота;
• задержка стула и газов.

Болевой синдром поражает всю область живота, имеет распирающий характер и не иррадиирует. Рвота посещает пациента многократная, поначалу желудочным, а затем кишечным содержимым. Если имеет место диапедезное кровотечение из стенки кишечника и желудка, острые язвы пищеварительного тракта, то рвотные массы носят геморрагический характер. Выраженный метеоризм вызывает грудной тип дыхания. У пациентов диагностируют тахикардию, пониженное АД и сухость во рту.

Как проявляется заболевание у детей?

Непроходимость кишечника у новорождённых может возникнуть по причине порока развития органа:

• удлинение или сужение определённого участка кишки;
• индивидуальное расположение или поворот петли кишечника, способствующее задержке продвижения кишечного содержимого. Характерные проявления – вздутие живота, не отходят газы и запор.

У пациентов грудного возраста присутствует специфический вид заболевания – инвагинация. Для него характерно выворачивание части кишки и внедрение в другую. Как правило, такая патология диагностируется у детей 5–10 месяцев. У ребят в год и старше такое заболевание обнаруживается редко. Основные причины формирования такого явления – это незрелость механизма перистальтики и подвижность толстой кишки.

Спровоцировать нарушение в перистальтики могут резкие сбои в режиме питания у детей раннего возраста, начало прикорма и инфекция. Для инвагинации характерны такие симптомы:

• частые приступы болей в животе;
• рвота;
• вместо кала кровянистые выделения со слизью из заднего прохода;
• детки очень беспокойны, постоянно плачут;
• окончание приступов происходит так же внезапно, как и их начало.

У детей грудного возраста могут диагностировать динамическую непроходимость кишечника в виде спазмов или паралича. Причины такой патологии заключаются в незрелости пищеварительной системы на фоне операций, кишечных инфекций, пневмонии.

Стадии болезни

Такое заболевание, как непроходимость кишечника, развивается в три стадии:

1. Начальная – её продолжительность 2–12 часов, сопровождается болевым синдромом в животе, метеоризмом и усилением перистальтики.
2. Промежуточная – длится 12–36 часов. Болевой синдром уменьшается, наступает период мнимого благополучия, тем временем осуществляется наращивание признаков обезвоживания и интоксикации.
3. Терминальная – наступает спустя 2 суток после формирования недуга. Состояние пациента намного ухудшается, происходит нарастание признаков поражения внутренних органов, обезвоживания и поражение нервной системы.

Методы диагностики

Основными способами диагностирования представленного заболевания является рентгенологическое исследование органов брюшной полости и анализ крови. В качестве дополнения могут применять УЗИ.

В случае объективного обследования язык у пациента должен быть сухой, обложен белым налётом, неравномерное вздутие живота.

Терапия

Когда у пациента была диагностирована или имеются подозрения на кишечную непроходимость, ему необходима срочная госпитализация в хирургическое отделение. Если имеет место быстро наступающее, прогрессирующее, катастрофическое обезвоживание, то необходимо срочное лечение кишечной непроходимости. Такие терапевтические мероприятия должны осуществляться по возможности и в период транспортировки пациента. До того как он будет осмотрен врачом, ему запрещается давать слабительные препараты, вводить обезболивающее, осуществлять клизмы и промывание желудка.

В больнице при отсутствии выраженных симптомов механической непроходимости осуществляют лечение кишечной непроходимости, которое включает в себя ряд мероприятий:

1. Отсасывание содержимого в желудке и кишечнике через тонкий зонд, введённый через нос.
2. В случае усиленной перистальтики назначают спазмолитики.

Если имеет место механическая непроходимость, а консервативная терапия не даёт нужного результата, то требуется выполнить экстренную операцию. Она включает в себя:

• рассечение спаек;
• раскручивание заворота;
• деинвагинацию;
• резекцию кишки при её некрозе;
• наложение кишечного свища в целях выхода кишечного содержимого при новообразованиях толстой кишки.

Послеоперационный период включает в себя все те же мероприятия, которые направлены на нормализацию водно-солевого и белкового обмена. Для этих целей применяют внутривенное введение солевых растворов, кровезаменителей. Ещё осуществляют противовоспалительное лечение, стимуляцию моторно-эвакуаторной функции ЖКТ.

Непроходимость кишечника - это очень коварное заболевание, которое в случае не проведения своевременной терапии приведёт к летальному исходу. Очень часто единственным методом терапии является проведение операции, после которой пациент должен выполнять ряд мероприятий, направленных на восстановление организма.