Διάλεξη αριθμός 10.
Ακρόαση της καρδιάς. Οι καρδιακοί ήχοι σε νόρμα και παθολογία.
Η ακρόαση (ακρόαση) των ηχητικών φαινομένων που σχηματίζονται κατά τη διάρκεια της εργασίας της καρδιάς πραγματοποιείται συνήθως με τη χρήση στηθοφωνενδοσκοπίου. Αυτή η μέθοδος έχει μεγάλο πλεονέκτημα έναντι της άμεσης ακρόασης, καθώς καθιστά δυνατό τον σαφή εντοπισμό διαφόρων ήχων και, χάρη σε αυτό, τον προσδιορισμό θέσεων από το σχηματισμό.
Η ακρόαση του ασθενούς πρέπει να πραγματοποιείται σε ζεστό δωμάτιο και με ζεστό όργανο. Όταν εργάζεται σε κρύο δωμάτιο ή με κρύο εργαλείο, ο ασθενής εμφανίζει μυϊκό τρόμο. Σε αυτή την περίπτωση, προκύπτουν πολλοί παράπλευροι ήχοι, οι οποίοι περιπλέκουν πολύ την αξιολόγηση της ακουστικής εικόνας. Η ακρόαση του ασθενούς πραγματοποιείται με την ήρεμη αναπνοή του. Ωστόσο, σε πολλές περιπτώσεις, όταν ο γιατρός εντοπίζει αδύναμα ηχητικά φαινόμενα, ζητά από τον ασθενή να κρατήσει την αναπνοή του στη φάση της μέγιστης εκπνοής. Ταυτόχρονα, ο όγκος των πνευμόνων που περιέχουν αέρα γύρω από την καρδιά μειώνεται, οι αναπνευστικοί θόρυβοι που εμφανίζονται στους πνεύμονες εξαφανίζονται και η ηχητική εικόνα της καρδιάς που χτυπά γίνεται πιο εύκολα αντιληπτή.
Σε ποια θέση του σώματος πρέπει να ακούγεται ο ασθενής; Όλα εξαρτώνται από την ακουστική εικόνα και την κατάσταση του ασθενούς. Συνήθως, η ακρόαση πραγματοποιείται σε κάθετη θέση του σώματος του ασθενούς (όρθια, καθιστή) ή ξαπλωμένη ανάσκελα. Ωστόσο, πολλά ηχητικά φαινόμενα, όπως η τριβή της περικαρδιακής τριβής, ακούγονται καλύτερα όταν ο ασθενής έχει κλίση προς τα εμπρός ή σε θέση στην αριστερή πλευρά, όταν η καρδιά είναι πιο κοντά στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα. Εάν είναι απαραίτητο, η ακρόαση πραγματοποιείται με βαθιά αναπνοή με τέντωμα (δοκιμή Valsalva). Σε πολλές περιπτώσεις, η καρδιακή ακρόαση επαναλαμβάνεται μετά από σωματική άσκηση. Για αυτό, ο ασθενής καλείται να καθίσει ή να ξαπλώσει, να κάνει 10-15 κοιλιακούς κ.λπ.
Παράλληλα με την ακρόαση των ηχητικών φαινομένων που συμβαίνουν κατά την εργασία της καρδιάς, χρησιμοποιείται πλέον ευρέως η τεχνική της φωνοκαρδιογραφίας. Η φωνοκαρδιογραφία είναι μια γραφική καταγραφή σε χαρτοταινία ηχητικών φαινομένων που συμβαίνουν κατά την εργασία της καρδιάς, τα οποία γίνονται αντιληπτά από ένα ευαίσθητο μικρόφωνο. Τα ηχητικά φαινόμενα απεικονίζονται ως ταλαντώσεις διαφόρων πλατών και συχνοτήτων. Ταυτόχρονα με την καταγραφή ηχητικών φαινομένων, καταγράφεται ηλεκτροκαρδιογράφημα σε ένα τυπικό καλώδιο, συνήθως στο δεύτερο. Αυτό είναι απαραίτητο για να προσδιοριστεί σε ποια φάση της καρδιακής δραστηριότητας εμφανίζεται ο ηχογραφημένος ήχος. Επί του παρόντος, η φωνοκαρδιογραφία περιλαμβάνει την εγγραφή ήχων σε 3 έως 5 διαφορετικά εύρη συχνοτήτων ήχου. Σας επιτρέπει να τεκμηριώσετε όχι μόνο το ίδιο το γεγονός της παρουσίας ενός συγκεκριμένου ήχου, αλλά και τη συχνότητα, το σχήμα, το πλάτος του (δυνατότητα). Με την αναμφισβήτητη διαγνωστική αξία της τεχνικής, θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι η ηχητική εικόνα που γίνεται αντιληπτή από το αυτί μερικές φορές αποδεικνύεται πιο κατατοπιστική από την γραφικά καταγεγραμμένη. Σε ορισμένες περιπτώσεις, κατά τη διάρκεια της φωνοκαρδιογραφίας, η ηχητική ενέργεια κατανέμεται σε 3-5 ηχογραφημένα κανάλια και κρυπτογραφείται ως φόντο, ενώ μια καθαρή, διαγνωστικά σημαντική ηχητική εικόνα προσδιορίζεται από το αυτί. Επομένως, η φωνοκαρδιογραφία, φυσικά, θα πρέπει να αποδοθεί σε μια πολύτιμη, αλλά πρόσθετη ερευνητική μέθοδο.
Στο άκουσμα της καρδιάς διακρίνονται τόνοι και θόρυβοι. Σύμφωνα με την επιστημονική ορολογία, εκείνα τα ηχητικά φαινόμενα που κοινώς ονομάζονται τόνοι δεν αξίζουν αυτό το όνομα, γιατί. Αυτά, όπως και τα φυσήματα της καρδιάς, παράγονται από ακανόνιστες, μη περιοδικές ηχητικές δονήσεις (τα μεσοδιαστήματα μεταξύ των δονήσεων κάθε τόνου δεν είναι ίσα). Υπό αυτή την έννοια, ακόμη και πολλά καρδιακά μουρμουρητά (τα λεγόμενα μουσικά) είναι πολύ πιο κοντά σε πραγματικούς τόνους.
Κανονικά, φυσιολογικά, ακούγονται 2 τόνοι πάνω από την καρδιά. Από αυτά, με την πάροδο του χρόνου, η 1η αντιστοιχεί στην αρχή της κοιλιακής συστολής - την περίοδο των κλειστών βαλβίδων. Ονομάζεται συστολικός τόνος. Η δεύτερη αντιστοιχεί χρονικά στην αρχή κιόλας της διαστολής της καρδιάς και ονομάζεται διαστολική.
Προέλευση του πρώτου τόνου συγκρότημα. Ο σχηματισμός 1 καρδιακού ήχου ξεκινά από την αρχή της συστολής της καρδιάς. Όπως γνωρίζετε, ξεκινά με την κολπική συστολή, ωθώντας το αίμα που παραμένει σε αυτές στις κοιλίες της καρδιάς. Αυτό το στοιχείο είναι 1 τόνος, κολπική, αθόρυβο, χαμηλού πλάτους στο φωνοκαρδιογράφημα, σύντομο. Εάν το αυτί μας μπορούσε να αντιληφθεί ξεχωριστά ήχους που είναι πολύ κοντά ο ένας στον άλλο, θα ακούγαμε έναν ξεχωριστό ασθενή κολπικό τόνο και έναν ισχυρότερο τόνο που σχηματίζεται στη φάση της κοιλιακής συστολής. Όμως υπό φυσιολογικές συνθήκες αντιλαμβανόμαστε την κολπική συνιστώσα του 1ου τόνου μαζί με την κοιλιακή. Σε παθολογικές καταστάσεις, όταν ο χρόνος της κολπικής και της κοιλιακής συστολής απέχουν περισσότερο από το συνηθισμένο, ακούμε ξεχωριστά τα κολπικά και κοιλιακά συστατικά του 1ου τόνου.
Στη φάση της ασύγχρονης συστολής της καρδιάς, η διαδικασία διέγερσης των κοιλιών, η πίεση στην οποία είναι ακόμα κοντά στο "0", η διαδικασία συστολής των κοιλιών καλύπτει όλες τις μυοκαρδιακές ίνες και η πίεση σε αυτές αρχίζει να αυξάνεται γρήγορα . Αυτή τη στιγμή, μια μακροπρόθεσμη κολπικόςή μυϊκό συστατικό του τόνου 1. Οι κοιλίες της καρδιάς αυτή τη στιγμή της συστολής της καρδιάς είναι 2 εντελώς κλειστοί σάκοι, τα τοιχώματα των οποίων τεντώνονται γύρω από το αίμα που περιέχουν και, λόγω αυτού, έρχονται σε ταλάντωση. Όλα τα μέρη των τοίχων δονούνται και όλα δίνουν τόνο. Από αυτό είναι σαφές ότι το πλήρες κλείσιμο των κοιλιών της καρδιάς από όλες τις πλευρές είναι η κύρια προϋπόθεση για το σχηματισμό του πρώτου τόνου.
Το κύριο στοιχείο ηχηρότητας του 1ου τόνου πέφτει τη στιγμή που οι βαλβίδες δύο και τριών φύλλων της καρδιάς κλείνουν. Αυτές οι βαλβίδες έχουν κλείσει, αλλά οι ημισεληνιακές βαλβίδες δεν έχουν ακόμη ανοίξει. Ο τόνος εκείνου του τμήματος των τοιχωμάτων που είναι πιο ικανό να ταλαντώνεται, δηλαδή ο τόνος των λεπτών ελαστικών βαλβίδων πτερυγίων, βαλβίδασυστατικό 1 τόνος, θα είναι κυρίαρχος σε ένταση. Με σημαντική ανεπάρκεια βαλβίδας, ο τόνος της αντίστοιχης κοιλίας θα εξαφανιστεί εντελώς από το αυτί.
Ο πρώτος τόνος δεν διοχετεύεται μόνο από τις κοιλίες και τις βαλβίδες της κοιλιάς, αλλά εμφανίζεται επίσης λόγω ξαφνικής τάσης και δόνησης των τοιχωμάτων της αορτής και της πνευμονικής αρτηρίας όταν εισέρχεται το αίμα των κοιλιών τους. Αυτό το συστατικό του 1 τόνου ονομάζεται αγγείων. Δεδομένου ότι αυτό συμβαίνει ήδη στη φάση της έναρξης της εκκένωσης των κοιλιών, ο πρώτος τόνος καταγράφει επίσης την περίοδο έναρξης της εξώθησης του αίματος από τις κοιλίες.
Έτσι, 1 καρδιακός ήχος αποτελείται από 4 συστατικά - κολπικό, μυϊκό, βαλβιδικό και αγγειακό.
Η περίοδος εξώθησης του αίματος από τις κοιλίες της καρδιάς αποτελείται από δύο φάσεις - γρήγορη και αργή αποβολή αίματος. Στο τέλος της φάσης αργής εξώθησης, το κοιλιακό μυοκάρδιο αρχίζει να χαλαρώνει και αρχίζει η διαστολή του. Η αρτηριακή πίεση στις κοιλίες της καρδιάς μειώνεται και το αίμα από την αορτή και από την πνευμονική αρτηρία ρέει πίσω στις κοιλίες της καρδιάς. Κλείνει τις ημισεληνιακές βαλβίδες και αναδύεται δεύτερος ή διαστολικός καρδιακός ήχος.Ο πρώτος τόνος διαχωρίζεται από τον δεύτερο τόνο με μια μικρή παύση, με μέση διάρκεια περίπου 0,2 δευτερόλεπτα. Ο δεύτερος τόνος έχει δύο συστατικά ή δύο συστατικά. Η κύρια ένταση είναι βαλβίδατο εξάρτημα που σχηματίζεται από τους κραδασμούς των ημισεληνιακών κορυφών της βαλβίδας. Μετά το χτύπημα των ημισεληνιακών βαλβίδων, το αίμα ορμάει στις αρτηρίες της συστηματικής και πνευμονικής κυκλοφορίας. Η πίεση στην αορτή και τον πνευμονικό κορμό μειώνεται σταδιακά. Όλες οι πτώσεις πίεσης και η κίνηση του αίματος στην αορτή και την πνευμονική αρτηρία συνοδεύονται από δονήσεις των τοιχωμάτων τους, σχηματίζοντας ένα δεύτερο, λιγότερο δυνατό, συστατικό του 2ου τόνου - αγγείωνσυστατικό.
Ο χρόνος από την έναρξη της κοιλιακής χαλάρωσης έως το κλείσιμο των ημικυκλικών βαλβίδων ονομάζεται πρωτοδιαστολική περίοδοςίσο με 0,04 δευτερόλεπτα. Η αρτηριακή πίεση στις κοιλίες αυτή τη στιγμή πέφτει στο μηδέν. Οι βαλβίδες του κρημνού είναι ακόμα κλειστές αυτή τη στιγμή, ο όγκος του αίματος που παραμένει στις κοιλίες, το μήκος των μυοκαρδιακών ινών δεν έχουν ακόμη αλλάξει. Αυτή η περίοδος ονομάζεται περίοδος ισομετρικής χαλάρωσηςίσο με 0,08 δευτερόλεπτα. Μέχρι το τέλος του, οι κοιλότητες των κοιλιών της καρδιάς αρχίζουν να επεκτείνονται, η πίεση σε αυτές γίνεται αρνητική, χαμηλότερη από ό, τι στους κόλπους. Οι βαλβίδες ακμής ανοίγουν και το αίμα αρχίζει να ρέει από τους κόλπους στις κοιλίες της καρδιάς. Αρχίζει περίοδος πλήρωσης των κοιλιών με αίμα, διάρκειας 0,25 δευτερολέπτων. Αυτή η περίοδος χωρίζεται σε 2 φάσεις γρήγορης (0,08 δευτερόλεπτα) και αργής (0,17 δευτερόλεπτα) πλήρωσης των κοιλιών με αίμα.
Στην αρχή της ταχείας ροής του αίματος στις κοιλίες, λόγω της πρόσκρουσης του εισερχόμενου αίματος στα τοιχώματά τους, τρίτος καρδιακός ήχος. Είναι κωφό, ακούγεται καλύτερα στην κορυφή της καρδιάς στη θέση του ασθενούς στην αριστερή πλευρά και ακολουθεί στην αρχή της διαστολής περίπου 0,18 δευτερόλεπτα μετά από 2 τόνους.
Στο τέλος της φάσης της αργής πλήρωσης των κοιλιών με αίμα, στη λεγόμενη προσυστολική περίοδο, διάρκειας 0,1 δευτερολέπτου, αρχίζει η κολπική συστολή. Οι δονήσεις των τοιχωμάτων της καρδιάς, που προκαλούνται από την κολπική συστολή και την πρόσθετη ροή του αίματος στις κοιλίες που ωθούνται έξω από τους κόλπους, οδηγούν στην εμφάνιση τέταρτος καρδιακός ήχος. Κανονικά, ένας 4ος τόνος χαμηλού πλάτους και χαμηλής συχνότητας δεν ακούγεται ποτέ, αλλά μπορεί να προσδιοριστεί σε FCG σε άτομα με βραδυκαρδία. Στην παθολογία, γίνεται υψηλό, μεγάλο πλάτος και με ταχυκαρδία σχηματίζει ρυθμό καλπασμού.
Με την κανονική ακρόαση της καρδιάς, μόνο 1 και 2 καρδιακοί ήχοι ακούγονται καθαρά. 3 και 4 τόνοι συνήθως δεν ακούγονται. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι σε μια υγιή καρδιά, το αίμα που εισέρχεται στις κοιλίες στην αρχή της διαστολής δεν προκαλεί αρκετά δυνατά ηχητικά φαινόμενα και ο τόνος 4 είναι στην πραγματικότητα το αρχικό συστατικό του τόνου 1 και γίνεται αντιληπτό αδιαχώριστα από τον τόνο 1. Η εμφάνιση 3 τόνων μπορεί να συσχετιστεί τόσο με παθολογικές αλλαγές στον καρδιακό μυ όσο και χωρίς παθολογία της ίδιας της καρδιάς. Φυσιολογικός 3 τόνος ακούγεται πιο συχνά σε παιδιά και εφήβους. Σε άτομα άνω των 30 ετών συνήθως δεν ακούγεται ο 3ος τόνος λόγω μείωσης της ελαστικότητας της καρδιάς τους. Εμφανίζεται σε εκείνες τις περιπτώσεις όταν ο τόνος του καρδιακού μυός μειώνεται, για παράδειγμα, με μυοκαρδίτιδα, και το αίμα που εισέρχεται στις κοιλίες προκαλεί τη δόνηση του κοιλιακού μυοκαρδίου, το οποίο έχει χάσει τον τόνο και την ελαστικότητα. Ωστόσο, σε περιπτώσεις όπου ο καρδιακός μυς δεν επηρεάζεται από φλεγμονή, αλλά απλώς ο τόνος του μειώνεται, για παράδειγμα, σε ένα σωματικά πολύ εκπαιδευμένο άτομο - έναν σκιέρ ή έναν ποδοσφαιριστή κατηγορίας υψηλού αθλητισμού, ο οποίος βρίσκεται σε κατάσταση πλήρους σωματικής ανάπαυση, καθώς και σε νεαρά άτομα, σε ασθενείς με μειωμένο αυτόνομο τόνο, το αίμα που εισέρχεται στις χαλαρές κοιλίες της καρδιάς μπορεί να προκαλέσει φυσιολογικός 3 τόνοι. Ο φυσιολογικός 3ος τόνος ακούγεται καλύτερα απευθείας με το αυτί, χωρίς τη χρήση φωνενδοσκοπίου.
Η εμφάνιση του 4ου καρδιακού ήχου συνδέεται αναμφίβολα με παθολογικές αλλαγές στο μυοκάρδιο - με μυοκαρδίτιδα, διαταραχή αγωγιμότητας στο μυοκάρδιο.
Μέρη για να ακούτε τους ήχους της καρδιάς. Παρά το γεγονός ότι οι καρδιακοί ήχοι εμφανίζονται σε περιορισμένο χώρο, λόγω της δύναμής τους ακούγονται σε όλη την επιφάνεια της καρδιάς και ακόμη και πέρα από αυτήν. Ωστόσο, στο θωρακικό τοίχωμα για κάθε έναν από τους τόνους, υπάρχουν σημεία όπου ακούγονται καλύτερα και οι ήχοι που εμφανίζονται σε άλλα σημεία της καρδιακής περιοχής παρεμβαίνουν λιγότερο.
Θα μπορούσε να υποτεθεί ότι τα μέρη όπου ακούγονται καλύτερα οι καρδιακοί ήχοι αντιστοιχούν στα σημεία εμφάνισής τους. Ωστόσο, αυτή η υπόθεση ισχύει μόνο για τον τόνο της πνευμονικής αρτηρίας. Στην πραγματικότητα, τα σημεία της καλύτερης ακρόασης των βαλβίδων της καρδιάς δεν συμπίπτουν με τα σημεία προβολής τους στο θωρακικό τοίχωμα. Εκτός από την εγγύτητα του τόπου προέλευσης των ήχων, η κατανομή των ήχων κατά μήκος της ροής του αίματος, η πυκνότητα προσκόλλησης στο θωρακικό τοίχωμα αυτού του τμήματος της καρδιάς στο οποίο σχηματίζονται οι ήχοι, παίζει επίσης σημαντικό ρόλο. Δεδομένου ότι υπάρχουν 4 ανοίγματα βαλβίδων στην καρδιά, υπάρχουν επίσης 4 θέσεις για την ακρόαση των καρδιακών ήχων και των θορύβων που εμφανίζονται στη συσκευή της βαλβίδας.
Η μιτροειδής βαλβίδα προβάλλεται στην περιοχή προσκόλλησης του 3ου αριστερού πλευρικού χόνδρου στο στέρνο, αλλά ένα σχετικά παχύ στρώμα πνευμονικού ιστού, που χαρακτηρίζεται από κακή αγωγιμότητα ήχου, η εγγύτητα των ημικυκλικών βαλβίδων την καθιστά ασύμφορη για να ακούσετε τη μιτροειδή βαλβίδα, η οποία σχηματίζει 1 τόνο, σε αυτό το μέρος. Πρώτος καρδιακός ήχοςακούγεται καλύτερα στην κορυφή της καρδιάς. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι στην περιοχή της κορυφής της καρδιάς, τοποθετούμε ένα φωνενδοσκόπιο σε εκείνο το μέρος του θώρακα, πίσω από το οποίο βρίσκεται η κορυφή της καρδιάς, που σχηματίζεται από την αριστερή κοιλία. Το συστολικό στρες της αριστερής κοιλίας είναι ισχυρότερο από αυτό της δεξιάς κοιλίας. Οι χορδές της μιτροειδούς βαλβίδας συνδέονται επίσης στην περιοχή κοντά στην κορυφή της καρδιάς. Επομένως, 1 τόνος ακούγεται καλύτερα στην περιοχή της προσαρμογής της κορυφής της αριστερής κοιλίας στο στήθος.
Με την επέκταση της δεξιάς κοιλίας και τη μετατόπιση της αριστερής κοιλίας προς τα πίσω, 1 τόνος αρχίζει να ακούγεται καλύτερα πάνω από τη δεξιά κοιλία της καρδιάς. Η τριγλώχινα βαλβίδα που δημιουργεί τον πρώτο τόνο βρίσκεται πίσω από το στέρνο στη γραμμή που συνδέει το σημείο προσάρτησης με το στέρνο του 3ου πλευρικού χόνδρου στα αριστερά και του 5ου χόνδρου στα δεξιά. Ωστόσο, ακούγεται καλύτερα κάπως κάτω από την προβολή της κολποκοιλιακής τριγλώχινας βαλβίδας στο θωρακικό τοίχωμα, στο κάτω άκρο του σώματος του στέρνου, αφού σε αυτό το σημείο η δεξιά κοιλία βρίσκεται ακριβώς δίπλα στο θωρακικό τοίχωμα. Εάν το κάτω μέρος του στέρνου είναι κάπως πιεσμένο σε έναν ασθενή, δεν είναι δυνατό να τοποθετήσετε σταθερά το φωνενδοσκόπιο στο στήθος σε αυτό το σημείο. Σε αυτήν την περίπτωση, θα πρέπει να μετακινήσετε το φωνενδοσκόπιο ελαφρώς προς τα δεξιά στο ίδιο επίπεδο μέχρι να εφαρμόσει σφιχτά στο στήθος.
Δεύτερος καρδιακός ήχοςκαλύτερα να ακούγεται με βάση την καρδιά. Δεδομένου ότι ο δεύτερος τόνος είναι κυρίως βαλβιδικός, έχει 2 σημεία της καλύτερης ακρόασης - στο σημείο ακρόασης των πνευμονικών βαλβίδων και στο σημείο ακρόασης των αορτικών βαλβίδων.
Τα ηχητικά φαινόμενα της πνευμονικής βαλβίδας, που σχηματίζουν 2 καρδιακούς ήχους, ακούγονται καλύτερα σε εκείνο το σημείο του θωρακικού τοιχώματος, το οποίο βρίσκεται πλησιέστερα στο στόμιο της πνευμονικής αρτηρίας, δηλαδή στο δεύτερο μεσοπλεύριο χώρο στα αριστερά του στέρνου. Εδώ, το αρχικό τμήμα της πνευμονικής αρτηρίας διαχωρίζεται από το θωρακικό τοίχωμα μόνο με μια λεπτή άκρη του πνεύμονα.
Οι αορτικές βαλβίδες τοποθετούνται βαθύτερα από αυτές, βρίσκονται ελαφρώς μεσαία και κάτω από τις βαλβίδες της πνευμονικής αρτηρίας, ακόμη και κλειστές από το στέρνο. Ο τόνος που δημιουργείται από το χτύπημα των αορτικών βαλβίδων μεταδίδεται κατά μήκος της στήλης του αίματος και των τοιχωμάτων της αορτής. Στον 2ο μεσοπλεύριο χώρο, η αορτή βρίσκεται πιο κοντά στο θωρακικό τοίχωμα. Για να εκτιμηθεί το αορτικό στοιχείο του τόνου 2, θα πρέπει να τοποθετηθεί ένα φωνενδοσκόπιο στο δεύτερο μεσοπλεύριο χώρο στα δεξιά του στέρνου.
Διεξάγοντας ακρόαση της καρδιάς, ακολουθήστε μια συγκεκριμένη σειρά ακρόασης. Υπάρχουν 2 κανόνες (εντολές) για την ακρόαση της καρδιάς - ο κανόνας "οκτώ" και ο κανόνας "κύκλος".
Ο «κανόνας των οκτώ» περιλαμβάνει την ακρόαση των βαλβίδων της καρδιάς σε φθίνουσα σειρά της συχνότητας της ήττας τους σε ρευματικές βλάβες. Ακούστε τις καρδιακές βαλβίδες σύμφωνα με τον κανόνα "οκτώ" με την ακόλουθη σειρά:
1 σημείο - η κορυφή της καρδιάς (το σημείο ακρόασης της μιτροειδούς βαλβίδας και του αριστερού κολποκοιλιακού στομίου),
2ο σημείο - 2ο μεσοπλεύριο διάστημα στη δεξιά άκρη του στέρνου (σημείο ακρόασης της αορτικής βαλβίδας και του αορτικού στομίου),
3 σημεία - 2 μεσοπλεύριο διάστημα στο αριστερό άκρο του στέρνου (το σημείο ακρόασης της βαλβίδας της πνευμονικής αρτηρίας και του στόματός της),
4 σημείο - η βάση της διαδικασίας xiphoid (το σημείο ακρόασης της τριγλώχινας βαλβίδας και του δεξιού κολποκοιλιακού στομίου).
5 σημείο Botkin - Erb - 3ος μεσοπλεύριος χώρος στο αριστερό άκρο του στέρνου (πρόσθετο σημείο ακρόασης της αορτικής βαλβίδας, που αντιστοιχεί στην προβολή της).
Κατά την ακρόαση, σύμφωνα με τον κανόνα «κύκλου», ακούστε πρώτα τις «εσωτερικές» καρδιακές βαλβίδες (μιτροειδής και τριγλώχινα) και μετά τις «εξωτερικές» καρδιακές βαλβίδες (αορτική και πνευμονική αρτηρία) και μετά ακούστε το 5ο σημείο Botkin-Erb . Ακούστε τις καρδιακές βαλβίδες σύμφωνα με τον κανόνα "κύκλος" με την ακόλουθη σειρά:
1 βαθμός - η κορυφή της καρδιάς,
2 σημείο - η βάση της διαδικασίας xiphoid,
3 σημεία - 2 μεσοπλεύριο διάστημα στη δεξιά άκρη του στέρνου,
4 σημεία - 2 μεσοπλεύριο διάστημα στο αριστερό άκρο του στέρνου,
5 πόντοι Botkin - Erb - 3ος μεσοπλεύριος χώρος στο αριστερό άκρο του στέρνου.
Ακούγοντας τους ήχους της καρδιάςπροσδιορίστε την ορθότητα του ρυθμού, τον αριθμό των θεμελιωδών τόνων, τη χροιά τους, την ακεραιότητα του ήχου, την αναλογία έντασης 1 και 2 τόνων. Όταν ανιχνεύονται πρόσθετοι τόνοι, σημειώνονται τα ακουστικά χαρακτηριστικά τους: σχέση με τις φάσεις του καρδιακού κύκλου, ηχηρότητα και ηχόχρωμα. Για να προσδιοριστεί η μελωδία της καρδιάς, θα πρέπει κανείς να την αναπαράγει νοερά χρησιμοποιώντας συλλαβική φωνοποίηση.
Διαφορά 1 από 2 καρδιακούς ήχους.Ο 1 τόνος είναι μεγαλύτερος και ελαφρώς χαμηλότερος από 2 τόνους. Στα σημεία ακρόασης των βαλβίδων πτερυγίου, είναι συνήθως ισχυρότερο από 2 τόνους. Ο 2ος τόνος, αντίθετα, είναι κάπως πιο κοντός, ψηλότερος και δυνατότερος από τον 1ο στα σημεία που ακούγονται οι ημισεληνιακές βαλβίδες. Στη βάση της καρδιάς, οι ήχοι της καρδιάς μεταφέρονται καλύτερα σε συλλαβές. Bu" = tu" n,
και στο στομάχι Μπου» = χαζός.
Θα πρέπει να σημειωθεί ότι σε ορισμένα απολύτως υγιή άτομα ο 2ος τόνος είναι πιο δυνατός από τον 1ο και στα σημεία που ακουστούν τα φυλλάδια. Μερικές φορές, με ταχεία και, ιδιαίτερα, ακανόνιστη, αρρυθμική δραστηριότητα της καρδιάς, ο 1 τόνος μπορεί να είναι δύσκολο να διακριθεί από τον 2ο.
Αλλαγή στη δύναμη των καρδιακών ήχων.
Οι ήχοι της καρδιάς μπορούν να αλλάξουν σε ισχύ, χαρακτήρα, διχασμοί, μπορεί να εμφανιστούν πρόσθετοι τόνοι και σχηματίζονται περίεργοι καρδιακοί ρυθμοί. Οι αλλαγές στους τόνους της καρδιάς μπορεί να εξαρτώνται από τους ακόλουθους κύριους παράγοντες: 1. Αλλαγές στη συσταλτική λειτουργία των κοιλιών, 2. Αλλαγές στις φυσικές ιδιότητες των βαλβίδων, 3. Αλλαγές στο επίπεδο της αρτηριακής πίεσης στην αορτή και την πνευμονική αρτηρία, 4. Από τη μη ταυτόχρονη εμφάνιση μεμονωμένων συστατικών, 5. Από εξωτερικούς παράγοντες - αλλαγές στις ιδιότητες του ηχοαγώγιμου μέσου - τους πνεύμονες και το θωρακικό τοίχωμα, την κατάσταση των οργάνων που γειτνιάζουν με την καρδιά.
Μειωμένοι καρδιακοί ήχοι. Η ισχύς των καρδιακών τόνων εξασθενεί, πρώτα απ 'όλα, σε υγιή άτομα με παχύ θωρακικό τοίχωμα, με ισχυρή μυϊκή ανάπτυξη και, ειδικά, με υπερβολική ανάπτυξη υποδόριου λιπώδους ιστού, σε ασθενείς με οίδημα, υποδόριο εμφύσημα στην περιοχή της καρδιάς . Η ανάπτυξη πνευμονικού εμφυσήματος είναι ακόμη πιο σημαντική για την αποδυνάμωση της έντασης των καρδιακών ήχων, αφού ο εμφυσηματώδης πνευμονικός ιστός χαρακτηρίζεται από χαμηλή αγωγιμότητα ήχου. Με σοβαρό εμφύσημα, οι καρδιακοί ήχοι γίνονται μετά βίας ακουστικοί. Σε ασθενείς με υδροθώρακα, πνευμοθώρακα, υδροπερικάρδιο, παρατηρείται επίσης απότομη μείωση της έντασης των καρδιακών ήχων.
Η αποδυνάμωση των καρδιακών ήχων μπορεί να συσχετιστεί όχι μόνο με εξωτερικές, σε σχέση με την καρδιά, αίτια, αλλά και με καρδιακή παθολογία. Οι καρδιακοί ήχοι εξασθενούν με τη μείωση της ταχύτητας και της ισχύος των συσπάσεων των κοιλιών της καρδιάς λόγω αδυναμίας του μυοκαρδίου. Αυτό μπορεί να παρατηρηθεί σε σοβαρές λοιμώδεις νόσους που εμφανίζονται με υψηλή δηλητηρίαση του μυοκαρδίου, με μυοκαρδίτιδα, σε ασθενείς με υπερτροφία και διαστολή των κοιλιών της καρδιάς. Δεδομένου ότι το πιο δυνατό συστατικό οποιουδήποτε καρδιακού ήχου είναι το βαλβιδικό συστατικό, εάν διαταραχθεί το κλείσιμο μιας ή άλλης καρδιακής βαλβίδας, ο τόνος που σχηματίζεται κατά τη λειτουργία της βαλβίδας εξασθενεί απότομα, μέχρι την πλήρη εξαφάνιση. Σε ασθενείς με ανεπάρκεια της μιτροειδούς ή της τριγλώχινας βαλβίδας, 1 τόνος εξασθενεί απότομα. Σε ασθενείς με ανεπάρκεια των βαλβίδων της αορτής ή της πνευμονικής αρτηρίας, σημειώνεται εξασθένηση του 2ου τόνου. Εξασθένηση του 2ου καρδιακού ήχου παρατηρείται σε ασθενείς με πτώση της αρτηριακής πίεσης στη μεγάλη ή στην πνευμονική κυκλοφορία, όταν οι ημισεληνιακές βαλβίδες κλείνουν πιο αδύναμα από το συνηθισμένο.
Ενίσχυση όλων των καρδιακών ήχωνπαρατηρείται με: 1) λεπτό θωρακικό τοίχωμα, 2) όταν η καρδιά βρίσκεται δίπλα στο θωρακικό τοίχωμα με μεγαλύτερη επιφάνεια από το συνηθισμένο, για παράδειγμα, με ρυτίδες στους πνεύμονες, 3) με αναιμία, όταν, λόγω μείωσης του αίματος ιξώδες, οι ήχοι της καρδιάς γίνονται παλαμάκια, αιχμηρά, 4) σε εκείνες τις περιπτώσεις όπου η ταχύτητα και η δύναμη της συστολής του μυοκαρδίου αυξάνεται, για παράδειγμα, κατά τη διάρκεια σωματικής άσκησης, σε ασθενείς με θυρεοτοξίκωση, με νευροψυχική διέγερση. Με ανεπαρκή πλήρωση των κοιλιών με αίμα, για παράδειγμα, με στένωση (στένωση) του στομίου της μιτροειδούς, στόμιο της τριγλώχινας βαλβίδας, με έκτακτη σύσπαση της καρδιάς (με εξωσυστολία), συσπάσεις των κοιλιών της καρδιάς που δεν είναι καλά γεμίζουν με αίμα εμφανίζονται πιο γρήγορα από το συνηθισμένο. Επομένως, σε τέτοιους ασθενείς, σημειώνεται επίσης απότομη αύξηση του τόνου 1.
Κερδίστε 2 τόνους, ή όπως λένε πιο συχνά, τονισμός 2 τόνων πάνω από την αορτή και την πνευμονική αρτηρία, είναι συχνός και έχει σημαντική διαγνωστική αξία. Σε παιδιά και άτομα κάτω των 20 ετών, ο 2ος τόνος πάνω από την πνευμονική αρτηρία είναι συνήθως πιο δυνατός από ό,τι πάνω από την αορτή. Σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας, ο 2ος τόνος πάνω από την αορτή γίνεται πιο δυνατός από ότι πάνω από την πνευμονική αρτηρία. Η ενίσχυση του 2ου τόνου πάνω από την αορτή, η προφορά του, σημειώνεται με αύξηση της αρτηριακής πίεσης. Με τη σφράγιση των άκρων της αορτικής βαλβίδας και, ιδιαίτερα, με τη σκλήρυνση της ίδιας της αορτής, ο 2ος τόνος αποκτά σημαντική αντοχή και αποκτά μεταλλική απόχρωση. Ομοίως, θα υπάρχει έμφαση 2 τόνων στην πνευμονική αρτηρία σε ασθενείς με πνευμονική υπέρταση οποιασδήποτε προέλευσης - με καρδιακά ελαττώματα, με οξεία ή χρόνια πνευμονική παθολογία, που κυμαίνεται από λοβιακή πνευμονία έως εμφύσημα.
διάσπαση των τόνων.Η διχοτόμηση των τόνων είναι ένα τέτοιο φαινόμενο όταν ένας από τους δύο καρδιακούς τόνους αποσυντίθεται σε 2 μέρη, ελεύθερα πιασμένοι από το αυτί μας ως ξεχωριστοί ήχοι. Εάν αυτό το κενό είναι πολύ μικρό και δεν γίνεται αντιληπτό από το αυτί ως ξεχωριστοί ήχοι, τότε μιλούν για διαχωρισμό του τόνου. Όλες οι μεταβάσεις είναι δυνατές μεταξύ της διχοτόμησης του τόνου και της διάσπασής του, επομένως δεν υπάρχει σαφής διάκριση μεταξύ τους.
Διχοτόμηση 2 τόνοι. Το μη ταυτόχρονο κλείσιμο των ημικυκλικών βαλβίδων είναι αποτέλεσμα διαφορετικής διάρκειας συστολής της αριστερής και της δεξιάς κοιλίας. Η συστολή τελειώνει όσο πιο γρήγορα όσο λιγότερο αίμα πρέπει να μεταφέρει η κοιλία στην αορτή ή την πνευμονική αρτηρία, τόσο πιο εύκολο είναι να γεμίσει και τόσο χαμηλότερη είναι η αρτηριακή πίεση σε αυτές.
Πάνω από τη βάση της καρδιάς, μπορεί να συμβεί διχασμός 2 τόνων σε ένα υγιές άτομο στο τέλος της εισπνοής και στην αρχή της εκπνοής ως φυσιολογικό φαινόμενο. Ως παθολογικό φαινόμενο παρατηρείται συχνά διχασμός σε ελαττώματα μιτροειδούς βαλβίδας και ιδιαίτερα συχνά σε στένωση της μιτροειδούς. Αυτή η διχοτόμηση των 2 τόνων ακούγεται καλύτερα στον 3ο μεσοπλεύριο χώρο στην αριστερή πλευρά του στέρνου. Με τη στένωση της μιτροειδούς βαλβίδας, η αριστερή κοιλία είναι ανεπαρκώς γεμάτη με αίμα στη διαστολική φάση και λιγότερη από τη συνηθισμένη ποσότητα αίματος εκτοξεύεται στην αορτή. Κατά συνέπεια, η συστολή της αριστερής κοιλίας της καρδιάς μειώνεται χρονικά έναντι της συνήθους τιμής. Ταυτόχρονα, οι ασθενείς αυτοί έχουν υψηλή πνευμονική υπέρταση, που σημαίνει ότι η συστολή της δεξιάς κοιλίας διαρκεί περισσότερο από το συνηθισμένο. Ως αποτέλεσμα αυτών των αλλαγών στην αιμοδυναμική, εμφανίζεται μη ταυτόχρονο χτύπημα των βαλβίδων της αορτής και του πνευμονικού κορμού, που ακούγεται ως διακλάδωση 2 τόνων. Έτσι, η διχοτόμηση 2 τόνων στην αορτή και στην πνευμονική αρτηρία προκαλεί τις ακόλουθες καταστάσεις: 1) αύξηση της πίεσης στο ένα από τα αγγεία και φυσιολογική πίεση στο άλλο, 2) χαμηλή πίεση σε ένα από τα αγγεία και φυσιολογική στο άλλο, 3) υψηλή πίεση στο ένα αγγείο και χαμηλή στο άλλο, 4) αυξημένη παροχή αίματος σε μία από τις κοιλίες, 5) μειωμένη παροχή αίματος σε μία από τις κοιλίες, 6) αυξημένη πλήρωση μιας από τις κοιλίες και μειωμένη πλήρωση της άλλης κοιλία της καρδιάς.
Διακλάδωση 1 τόνου. Ακούγεται όταν ένας κανονικός τόνος ακολουθείται πάντα από έναν ασθενή μη φυσιολογικό τόνο. Αυτό το φαινόμενο μπορεί να συμβεί στο 10% των υγιών ατόμων με ακρόαση σε ύπτια θέση. Ως παθολογικό φαινόμενο, ο διχασμός του 1ου τόνου εμφανίζεται με σκλήρυνση της αορτής και με αυξημένη αρτηριακή πίεση στη συστηματική κυκλοφορία.
Τόνος ανοίγματος μιτροειδούς βαλβίδας. Σε ασθενείς με στένωση μιτροειδούς, με σωστό ρυθμό καρδιακών συσπάσεων (χωρίς κολπική μαρμαρυγή), παρατηρείται αύξηση του αριθμού των καρδιακών τόνων, που μοιάζει με διχοτόμηση 2 τόνων, αφού ο τρίτος επιπλέον τόνος ακολουθεί γρήγορα μετά τον 2ο φυσιολογικό καρδιακό ήχο . Αυτό το φαινόμενο ακούγεται καλύτερα πάνω από την κορυφή της καρδιάς. Σε υγιείς ανθρώπους, στη φάση της ταχείας πλήρωσης των κοιλιών της καρδιάς με αίμα, τα φυλλάδια της μιτροειδούς βαλβίδας παραμερίζονται σιωπηλά από το αίμα. Σε ασθενείς με στένωση της μιτροειδούς βαλβίδας, στην αρχή της φάσης της διαστολής, όταν αρχίζει η ταχεία πλήρωση των κοιλιών με αίμα, τα βραχυμένα και σκληρωτικά φύλλα της μιτροειδούς βαλβίδας σχηματίζουν ένα διάφραγμα σε σχήμα χοάνης. Δεν μπορούν να ανοίξουν ελεύθερα και να απομακρυνθούν προς τα τοιχώματα της κοιλίας, σφίγγονται απότομα υπό την πίεση του αίματος και δημιουργούν έναν τόνο ανοίγματος της μιτροειδούς βαλβίδας. Σε αυτή την περίπτωση, σχηματίζεται ένα είδος τριμελούς καρδιακού ρυθμού, που ονομάζεται ορτύκι ρυθμό.Το πρώτο συστατικό αυτού του τριμερούς ρυθμού είναι ο πρώτος τόνος. Ακολουθεί ένας δεύτερος τόνος στο συνηθισμένο χρονικό διάστημα. Σχεδόν αμέσως μετά τον δεύτερο τόνο, ακολουθεί σε μικρό διάστημα ο ήχος του ανοίγματος της βαλβίδας mtral. Υπάρχει ένας ρυθμός που μπορεί να μεταδοθεί από τους ήχους Τα-τάρα, που θυμίζει, στην μεταφορική έκφραση των παλιών κλινικών, την κραυγή ενός ορτυκιού «κοιμήσου - ιν-ρα». Ένας ρυθμός ορτυκιού ακούγεται με νορμο- ή βραδυκαρδία. Μόνο απουσία ταχυκαρδίας από το αυτί μπορεί κανείς να διακρίνει τη διαφορά στα διαστήματα μεταξύ του πρώτου - δεύτερου και δεύτερου - τρίτου συστατικού του προκύπτοντος τριμήνου ρυθμού.
ρυθμός καλπασμού.Η διχοτόμηση του πρώτου τόνου είναι μερικές φορές πολύ έντονη. Το τμήμα που αποσπάται από τον κύριο τόνο διαχωρίζεται από αυτό με ένα ορισμένο διάστημα, γίνεται καθαρά αντιληπτό από το αυτί και ακούγεται ως ξεχωριστός ανεξάρτητος τόνος. Ένα παρόμοιο φαινόμενο ονομάζεται, αλλά ο ρυθμός του καλπασμού, που θυμίζει τον κρότο των οπλών ενός αλόγου που καλπάζει. Αυτός ο περίεργος ρυθμός τριών χρόνων εμφανίζεται με φόντο την ταχυκαρδία. Τα διαστήματα μεταξύ του πρώτου - δεύτερου και δεύτερου - τρίτου τόνου γίνονται αντιληπτά από το αυτί ως τα ίδια, το διάστημα μεταξύ του τρίτου και του πρώτου ήχου που ακολουθεί την επόμενη τριάδα γίνεται αντιληπτό ως κάπως μεγαλύτερο. Ο αναδυόμενος ρυθμός μπορεί να μεταδοθεί με ήχους όπως τα-ρα-ρα, τα-ρα-ρα, τα-ρα-ρα.Ο ρυθμός καλπασμού ορίζεται καλύτερα πάνω από την κορυφή της καρδιάς και σε 3-4 μεσοπλεύρια διαστήματα στα αριστερά του στέρνου. Ακούγεται καλύτερα απευθείας με το αυτί παρά με τη βοήθεια φωνενδοσκοπίου. Ο ρυθμός καλπασμού εντείνεται μετά από μια ελαφρά σωματική προσπάθεια, όταν ο ασθενής μετακινείται από κάθετη σε οριζόντια θέση, καθώς και στο τέλος της εισπνοής - στην αρχή της εκπνοής σε ένα άτομο που αναπνέει αργά και βαθιά.
Ένας επιπλέον τρίτος τόνος με ρυθμό καλπασμού συνήθως ακούγεται πνιχτός και σύντομος. Μπορεί να εντοπιστεί σε σχέση με τους κύριους τόνους ως εξής.
Ένας επιπλέον τόνος μπορεί να ακουστεί κατά τη διάρκεια μιας μεγάλης παύσης πιο κοντά στον πρώτο τόνο. Σχηματίζεται από το διαχωρισμό των κολπικών και κοιλιακών συστατικών του πρώτου τόνου. Ονομάζεται προσυστολικός ρυθμός καλπασμού.
Ένας επιπλέον τόνος μπορεί να ακουστεί στη μέση μιας μεγάλης παύσης της καρδιάς, δηλ. στη μέση της διαστολής. Συνδέεται με την εμφάνιση 3 καρδιακών ήχων και ονομάζεται διαστολικός ρυθμός καλπασμού. Η φωνοκαρδιογραφία κατέστησε δυνατή τη διάκριση των πρωτοδιαστολικών (στην αρχή της διαστολής) και των μεσοδιαστολικών (στη μέση της διαστολής) ρυθμών καλπασμού. Ο πρωτοδιαστολικός ρυθμός καλπασμού οφείλεται σε σοβαρή βλάβη στο κοιλιακό μυοκάρδιο, πιο συχνά σε ανεπάρκεια της προηγουμένως υπερτροφισμένης αριστερής κοιλίας. Η εμφάνιση ενός πρόσθετου τόνου στη διαστολή προκαλείται από την ταχεία ανόρθωση του πλαδαρού μυός της αριστερής κοιλίας όταν είναι γεμάτος με αίμα. Αυτή η παραλλαγή του ρυθμού καλπασμού μπορεί να συμβεί με νορμο- ή ακόμη και με βραδυκαρδία.
Ένας επιπλέον τόνος μπορεί να ακουστεί αμέσως μετά τον πρώτο τόνο. Προκαλείται από ταυτόχρονη διέγερση και συστολή της αριστερής και της δεξιάς κοιλίας της καρδιάς σε περίπτωση διαταραχών αγωγιμότητας κατά μήκος των ποδιών της δέσμης His ή κατά μήκος των κλάδων τους. Ονομάζεται συστολικός ρυθμός καλπασμού.
Εάν, με υψηλή ταχυκαρδία, υπάρχουν 3 και 4 καρδιακοί ήχοι, τότε ένα μικρό διάστημα μεταξύ τους μπορεί να οδηγήσει στο γεγονός ότι ο τετραμελής καρδιακός ρυθμός που καταγράφεται στο φωνοκαρδιογράφημα γίνεται αντιληπτός από το αυτί ως ένας τριμελής ρυθμός και ένας αθροιστικός μεσοδιαστολικός εμφανίζεται ρυθμός καλπασμού (άθροισμα 3 και 4 τόνων).
ρυθμός εκκρεμούς- Αυτός είναι ένας ρυθμός δύο θητειών με ίσες παύσεις μεταξύ 1 και 2 καρδιακών ήχων. Εμφανίζεται λόγω της επιμήκυνσης της συστολής των κοιλιών κατά την υπερτροφία τους, με καρδιοσκλήρωση και μυοκαρδίτιδα.
Εμβρυοκαρδίαπου ονομάζεται ρυθμός εκκρεμούς, που ακούγεται με ταχυκαρδία. Φυσιολογικά, αυτός ο ρυθμός ακούγεται στο έμβρυο. Όταν αναπτύσσεται ένας ενήλικας, η εμβρυοκαρδία αποτελεί ένδειξη σοβαρής βλάβης του μυοκαρδίου, κυρίως μιας φλεγμονώδους διαδικασίας.
Η ακρόαση της καρδιάς πραγματοποιείται συνήθως διαδοχικά: στην ύπτια θέση (στην πλάτη), στην όρθια θέση του ασθενούς και επίσης μετά από σωματική δραστηριότητα (γυμναστική). Προκειμένου οι ήχοι της αναπνοής να μην παρεμβαίνουν στην ακρόαση ήχων καρδιακής προέλευσης, πριν ακούσετε, είναι απαραίτητο να προσκαλέσετε τον ασθενή να εισπνεύσει, να εκπνεύσει εντελώς και στη συνέχεια να κρατήσει την αναπνοή στη θέση εκπνοής. Αυτή η τεχνική είναι ιδιαίτερα σημαντική για αρχάριους στη μελέτη της ακρόασης.
Η ακρόαση της καρδιάς είναι προτιμότερη για την παραγωγή μέτριου τρόπου, με στηθοσκόπιο. Δεδομένου ότι τα επιμέρους σημεία ακρόασης της καρδιάς βρίσκονται σε πολύ κοντινή απόσταση μεταξύ τους, η απευθείας ακρόαση με το αυτί χρησιμοποιείται σε εξαιρετικές περιπτώσεις για να συμπληρώσει τη μέτρια. Για τη σωστή αξιολόγηση των δεδομένων ακρόασης, είναι απαραίτητο να γνωρίζουμε τα σημεία προβολής των καρδιακών βαλβίδων στο θωρακικό τοίχωμα και τα σημεία της καλύτερης ακρόασης, καθώς οι ηχητικές δονήσεις εξαρτώνται όχι μόνο από την εγγύτητα της συσκευής της βαλβίδας, αλλά και από την αγωγή αυτών των δονήσεων μέσω της ροής του αίματος.
Η προβολή των βαλβίδων στο στήθος:
1. Η βαλβίδα του πνευμονικού κορμού βρίσκεται πίσω από τον χόνδρο της III αριστερής πλευράς κοντά στο ίδιο το στέρνο και εν μέρει πίσω από αυτό.
2. Η αορτική βαλβίδα βρίσκεται πίσω από το στέρνο ακριβώς κάτω και βαθύτερα από το άνοιγμα του πνευμονικού κορμού.
3. Η μιτροειδής βαλβίδα προβάλλεται στο σημείο προσκόλλησης στο στέρνο του χόνδρου της IV αριστερής πλευράς.
4. Η τριγλώχινα βαλβίδα βρίσκεται πίσω από το στέρνο σχεδόν στη μέση μεταξύ των σημείων προσάρτησης των χόνδρων της V δεξιάς και III των αριστερών πλευρών.
Σε υγιείς ανθρώπους, κατά την ακρόαση της καρδιάς, ακούγονται καλά δύο τόνοι: ο τόνος Ι που εμφανίζεται κατά την περίοδο της συστολής είναι συστολικός και ο τόνος ΙΙ που εμφανίζεται κατά την περίοδο της διαστολής είναι διαστολικός.
Οι αρχάριοι κλινικοί γιατροί πρέπει να συνηθίσουν να δίνουν συστηματικά προσοχή σε όλα τα χαρακτηριστικά των ηχητικών φαινομένων και των παύσεων. Η πρώτη εργασία είναι ο προσανατολιστικός ορισμός του πρώτου τόνου, αφού με αυτόν ξεκινά ο ηχητικός κύκλος της καρδιακής συστολής. Στη συνέχεια, με διαδοχική σειρά, ακούγονται και οι τέσσερις τρύπες της καρδιάς.
Τοποθεσίες ακρόασης:
Ο τόνος της μιτροειδούς βαλβίδας ακούγεται πιο καθαρά στην κορυφή της καρδιάς (1,5 - 2,0 cm μεσαία από την αριστερή μεσοκλείδα γραμμή), η βαλβίδα της πνευμονικής αρτηρίας - στο II αριστερό μεσοπλεύριο διάστημα στην άκρη του στέρνου, ο τόνος της αορτής - στο η άκρη του στέρνου στον δεξιό μεσοπλεύριο χώρο II, τριγλώχινα βαλβίδα - στη βάση της ξιφοειδούς απόφυσης του στέρνου. η αορτική βαλβίδα ακούγεται επίσης στη θέση προσάρτησης των πλευρών III-IV - το σημείο Botkin-Erb (σημείο ακρόασης V). Η ακρόαση των βαλβίδων πραγματοποιείται με την υποδεικνυόμενη ακολουθία, που αντιστοιχεί στη φθίνουσα συχνότητα της ήττας τους.
Για κάθε ερευνητή, είναι απαραίτητο να προσδιοριστούν:
1. Δύναμη ή σαφήνεια των τόνων.
2. χροιά τόνων.
3. συχνότητα,
5. παρουσία ή απουσία θορύβου.
Όταν ακούτε μια υγιή καρδιά, ακούγονται δύο τόνοι, που αντικαθιστούν περιοδικά ο ένας τον άλλον. Ξεκινώντας την ακρόαση της καρδιάς από την κορυφή, ακούμε:
1. σύντομος, ισχυρότερος ήχος - πρώτος τόνος,
2. σύντομη πρώτη παύση,
3. πιο αδύναμος και ακόμα πιο κοντός ήχος - δεύτερος τόνος
4. δεύτερη παύση, διπλάσια από την πρώτη.
Ο πρώτος τόνος, σε αντίθεση με τον δεύτερο, είναι κάπως μακρύτερος, χαμηλότερος στον τόνο, πιο δυνατός στην κορυφή, πιο αδύναμος στη βάση και συμπίπτει με το apex beat. Είναι πιο βολικό για τους αρχάριους να διακρίνουν τον πρώτο τόνο από τον δεύτερο, εστιάζοντας σε μια μικρή παύση, δηλαδή καθοδηγούμενοι από το γεγονός ότι ο πρώτος τόνος ακούγεται πριν από αυτόν ή, με άλλα λόγια, μια μικρή παύση ακολουθεί τον πρώτο τόνο . Σε περίπτωση συχνού καρδιακού ρυθμού, όταν δεν είναι δυνατή η σαφής διαφοροποίηση των τόνων, είναι απαραίτητο, κατά την ακρόαση, να προσαρμόσετε τα δάχτυλα του δεξιού χεριού στη θέση του παλμού της κορυφής (ή στην καρωτίδα στο λαιμός). Ο τόνος που συμπίπτει με την ώθηση (ή με τον παλμό στην καρωτίδα) θα είναι ο πρώτος. Είναι αδύνατο να προσδιοριστεί ο πρώτος τόνος από τον παλμό στην ακτινωτή αρτηρία, καθώς η τελευταία καθυστερεί σε σχέση με τον πρώτο καρδιακό ήχο.
Πρώτος τόνος Αποτελείται από 4 βασικά συστατικά:
1. Κολπικό συστατικό- σχετίζεται με διακυμάνσεις στο κολπικό μυοκάρδιο. Η κολπική συστολή προηγείται της κοιλιακής συστολής, επομένως κανονικά αυτό το συστατικό συγχωνεύεται με τον πρώτο τόνο, σχηματίζοντας την αρχική του φάση.
2. Εξάρτημα βαλβίδας- διακύμανση των φυλλαδίων των κολποκοιλιακών βαλβίδων στη φάση της συστολής. Η ποσότητα της ταλάντωσης των φυλλαδίων αυτών των βαλβίδων επηρεάζεται από την ενδοκοιλιακή πίεση, η οποία με τη σειρά της εξαρτάται από τον ρυθμό συστολής των κοιλιών.
3. Μυϊκό συστατικό - εμφανίζεται επίσης κατά τη σύσπαση των κοιλιών και οφείλεται σε διακυμάνσεις του μυοκαρδίου.
4. Αγγειακό συστατικό- Σχηματίζεται λόγω διακυμάνσεων στα αρχικά τμήματα της αορτής και του πνευμονικού κορμού κατά την περίοδο εξώθησης του αίματος από την καρδιά.
δεύτερος τόνος,
που προκύπτει στην αρχή της διαστολής, σχηματίζεται από 2 κύρια συστατικά:
1. Εξάρτημα βαλβίδας- χτύπημα των άκρων της αορτικής και της πνευμονικής βαλβίδας.
2. Αγγειακό συστατικό- αυξομείωση των τοιχωμάτων της αορτής και του πνευμονικού κορμού.
Τρίτος τόνος λόγω διακυμάνσεων που εμφανίζονται με την ταχεία χαλάρωση των κοιλιών, υπό την επίδραση της ροής του αίματος, που χύνεται έξω από τους κόλπους. Αυτός ο τόνος μπορεί να ακουστεί σε υγιή άτομα, κυρίως σε νέους και εφήβους. Γίνεται αντιληπτός ως ένας ασθενής, χαμηλός και πνιγμένος ήχος στην αρχή της διαστολής μετά από 0,12-0,15 δευτερόλεπτα από την αρχή του δεύτερου τόνου.
τέταρτος τόνος προηγείται του πρώτου τόνου και εξαρτάται από τις διακυμάνσεις που συμβαίνουν κατά την κολπική σύσπαση. Για παιδιά και εφήβους θεωρείται φυσιολογικό, η εμφάνισή του στους ενήλικες είναι παθολογική.
Ο τρίτος και ο τέταρτος τόνος ακούγονται καλύτερα με άμεση ακρόαση, αναγνωρίζονται σαφώς κατά την εγγραφή ενός φωνοκαρδιογραφήματος. Η ανίχνευση αυτών των τόνων στους ηλικιωμένους, κατά κανόνα, υποδεικνύει σοβαρή βλάβη του μυοκαρδίου.
Αλλαγές στους καρδιακούς ήχους
Σίγαση και των δύο τόνων,που παρατηρείται με μείωση της συσταλτικότητας του καρδιακού μυός, μπορεί να είναι και οι δύο υπό την επίδραση εξωκαρδιακών αιτιών (υπερβολικό υποδόριο λίπος, ανασαρκά, σημαντική ανάπτυξη των μαστικών αδένων στις γυναίκες, έντονη ανάπτυξη των μυών του θώρακα, εμφύσημα, συσσώρευση υγρό στην κοιλότητα του σάκου της καρδιάς: και επίσης ως αποτέλεσμα βλαβών της ίδιας της καρδιάς (μυοκαρδίτιδα, καρδιοσκλήρωση, λόγω αντιρρόπησης σε διάφορες καρδιακές παθήσεις).
Ενίσχυση και των δύο τόνωντης καρδιάς εξαρτάται από μια σειρά εξωκαρδιακών αιτιών (λεπτό στήθος, συστολή των πνευμονικών ορίων, όγκοι του οπίσθιου μεσοθωρακίου) και μπορεί να παρατηρηθεί με θυρεοτοξίκωση, πυρετό και ορισμένες δηλητηριάσεις, για παράδειγμα, καφεΐνη.
Πιο συχνά υπάρχει μια αλλαγή σε έναν από τους τόνους, η οποία είναι ιδιαίτερα σημαντική στη διάγνωση της καρδιακής νόσου.
Εξασθένηση του πρώτου τόνουστην κορυφή της καρδιάς παρατηρείται με ανεπάρκεια μιτροειδούς και αορτικής βαλβίδας (λόγω απουσίας περιόδου κλειστών βαλβίδων κατά τη συστολή), με στένωση του στομίου της αορτής και με διάχυτες βλάβες του μυοκαρδίου (λόγω δυστροφίας, καρδιοσκλήρωσης, μυοκαρδίτιδας) με έμφραγμα μυοκαρδίου.
Με ανεπάρκεια της τριγλώχινας βαλβίδας και της βαλβίδας του πνευμονικού κορμού, η εξασθένηση του πρώτου τόνου παρατηρείται στη βάση της ξιφοειδούς απόφυσης λόγω της εξασθένησης των μυϊκών και βαλβιδικών συστατικών αυτών των βαλβίδων. Ο εξασθενημένος πρώτος ήχος στην αορτή είναι ένα από τα χαρακτηριστικά ακουστικά σημάδια ανεπάρκειας της αορτικής ημισεληνιακής βαλβίδας. Αυτό συμβαίνει λόγω της αύξησης της ενδοκοιλιακής πίεσης πάνω από το επίπεδο του αριστερού κόλπου στο τέλος της διαστολής, η οποία συμβάλλει στο πρώιμο κλείσιμο της μιτροειδούς βαλβίδας και περιορίζει το εύρος κίνησης των βαλβίδων της.
Ενίσχυση του πρώτου τόνου(τονός παλαμάκια) στην κορυφή της καρδιάς παρατηρείται με μείωση της πλήρωσης της αριστερής κοιλίας με αίμα κατά τη διαστολή και είναι ένα από τα χαρακτηριστικά σημάδια στένωσης του αριστερού κολποκοιλιακού στομίου. Ο λόγος της ενδυνάμωσής του είναι η συμπίεση των φυλλαδίων της μιτροειδούς βαλβίδας λόγω των ινωτικών αλλαγών τους. Αυτά τα δομικά χαρακτηριστικά της βαλβίδας καθορίζουν την αλλαγή στα χαρακτηριστικά συχνότητας-πλάτους του πρώτου τόνου. Οι πυκνοί ιστοί είναι γνωστό ότι παράγουν ήχους υψηλότερης συχνότητας. Ο πρώτος τόνος («ο τόνος του κανονιού του Strazhesko») είναι ιδιαίτερα δυνατός με πλήρη κολποκοιλιακό αποκλεισμό της καρδιάς, όταν υπάρχει ταυτόχρονη σύσπαση των κόλπων και των κοιλιών. Ενίσχυση του πρώτου τόνου στη βάση της ξιφοειδούς απόφυσης παρατηρείται με στένωση του δεξιού κολποκοιλιακού στομίου. μπορεί επίσης να παρατηρηθεί με ταχυκαρδία και εξωσυστολία.
Εξασθένηση του δεύτερου τόνουπάνω από την αορτική βαλβίδα παρατηρείται με ανεπάρκειά της ή λόγω μερικής ή ολικής καταστροφής των ακραίων βαλβίδων της αορτικής βαλβίδας (στη δεύτερη περίπτωση μπορεί να απουσιάζει τελείως ο τόνος II) ή με την κυκλική συμπίεση τους. Η εξασθένηση του δεύτερου τόνου στην πνευμονική αρτηρία σημειώνεται με ανεπάρκεια της βαλβίδας της (που είναι εξαιρετικά σπάνια) και με μείωση της πίεσης στην πνευμονική κυκλοφορία.
Ενίσχυση του δεύτερου τόνουστην αορτή παρατηρείται με αύξηση της πίεσης στη συστηματική κυκλοφορία σε παθήσεις που συνοδεύονται από αρτηριακή υπέρταση (υπέρταση, σπειραματονεφρίτιδα, πολυκυστική νεφρική νόσο κ.λπ.). Ένας απότομα αυξημένος δεύτερος τόνος (κλάνγκορ) παρατηρείται στη συφιλιδική μεσαορτίτιδα. Αύξηση του δεύτερου τόνου στην πνευμονική αρτηρία διαπιστώνεται με αύξηση της πίεσης στην πνευμονική κυκλοφορία (καρδιοπάθεια μιτροειδούς), δυσκολία στην κυκλοφορία του αίματος στους πνεύμονες (πνευμονικό εμφύσημα, πνευμοσκλήρωση). Εάν αυτός ο τόνος είναι πιο δυνατός πάνω από την αορτή, μιλούν για την έμφαση του δεύτερου τόνου στην αορτή, εάν είναι πιο δυνατός πάνω από τον πνευμονικό κορμό, μιλούν για τον τόνο του τόνου II στην πνευμονική αρτηρία.
Διχασμός των καρδιακών ήχων.
Ήχοι καρδιάς, όροι tπολλά συστατικά γίνονται αντιληπτά ως ένας ενιαίος ήχος. Κάτω από ορισμένες φυσιολογικές και παθολογικές συνθήκες, δεν υπάρχει συγχρονισμός στον ήχο εκείνων των συστατικών που συμμετέχουν στο σχηματισμό ενός συγκεκριμένου τόνου. Υπάρχει ένας διχασμένος τόνος.
Η διχοτόμηση των τόνων είναι η επιλογή των στοιχείων που συνθέτουν τον τόνο. Τα τελευταία διαδέχονται το ένα το άλλο σε μικρά διαστήματα (μετά από 0,036 δευτερόλεπτα ή περισσότερο). Ο μηχανισμός διακλάδωσης των τόνων οφείλεται σε ασυγχρονισμό στη δραστηριότητα του δεξιού και του αριστερού μισού της καρδιάς: το μη ταυτόχρονο κλείσιμο των κολποκοιλιακών βαλβίδων οδηγεί σε διακλάδωση του πρώτου τόνου, ημικυκλικές βαλβίδες - σε διακλάδωση του δεύτερου τόνου . Η διχοτόμηση των τόνων μπορεί να είναι φυσιολογική και παθολογική. Φυσιολογική διχοτόμηση (διάσπαση) του τόνου Iεμφανίζεται όταν οι κολποκοιλιακές βαλβίδες κλείνουν ασύγχρονα. Αυτό μπορεί να συμβαίνει κατά τη διάρκεια μιας βαθιάς εκπνοής, όταν, λόγω αύξησης της πίεσης στην πνευμονική κυκλοφορία, το αίμα εισέρχεται στον αριστερό κόλπο με μεγαλύτερη δύναμη και εμποδίζει το έγκαιρο κλείσιμο της μιτροειδούς βαλβίδας.
Physiological split II τόνοςΕκδηλώνεται σε σχέση με διάφορες φάσεις της αναπνοής, καθώς κατά την εισπνοή και την εκπνοή αλλάζει η πλήρωση αίματος της αριστερής και δεξιάς κοιλίας και, κατά συνέπεια, η διάρκεια της συστολής τους και ο χρόνος κλεισίματος των αντίστοιχων βαλβίδων. Η διχοτόμηση του δεύτερου τόνου ανιχνεύεται ιδιαίτερα καλά κατά την ακρόαση της πνευμονικής αρτηρίας. Η φυσιολογική διακλάδωση του τόνου II δεν είναι μόνιμη (μη σταθερή διχοτόμηση), σχετίζεται στενά με τον φυσιολογικό μηχανισμό της αναπνοής (μειώνεται ή εξαφανίζεται κατά την εισπνοή), ενώ το διάστημα μεταξύ αορτικής και πνευμονικής συνιστώσας είναι 0,04-0.
Παθολογική διχοτόμηση τόνων μπορεί να οφείλεται στους ακόλουθους παράγοντες:
1. Αιμοδυναμική (αύξηση του συστολικού όγκου μιας από τις κοιλίες, αύξηση της διαστολικής πίεσης σε μια από τις κοιλίες, αύξηση της διαστολικής πίεσης σε ένα από τα αγγεία).
2. Παραβίαση της ενδοκοιλιακής αγωγιμότητας (μπλοκάρισμα των ποδιών της δέσμης του His).
3. Εξασθένηση της συσταλτικής λειτουργίας του μυοκαρδίου.
4. Κοιλιακή εξωσυστολία.
Παθολογική διχοτόμηση του τόνου Ιμπορεί να παραβιάζει την ενδοκοιλιακή αγωγιμότητα (κατά μήκος των ποδιών της δέσμης του His) λόγω καθυστέρησης στην επόμενη σύσπαση μιας από τις κοιλίες.
Παθολογική διχοτόμησηΟ τόνος II παρατηρείται με αρτηριακή υπέρταση, με στένωση του στομίου της αορτής, όταν τα πτερύγια της αορτικής βαλβίδας κλείνουν αργότερα από την πνευμονική βαλβίδα. σε περίπτωση αύξησης της πίεσης στην πνευμονική κυκλοφορία (με εμφύσημα, στένωση μιτροειδούς κ.λπ.), όταν, αντίθετα, η πνευμονική βαλβίδα υστερεί.
Από τη διχοτόμηση των τόνων είναι απαραίτητο να διακρίνουμε την εμφάνιση πρόσθετους τόνους.
Αυτά περιλαμβάνουν τόνος ανοίγματος μιτροειδούς βαλβίδας, ακρόαση κατά τη στένωση του αριστερού κολποκοιλιακού στομίου.Ο μηχανισμός εμφάνισής του σχετίζεται με μια ξαφνική τάση των σκληρωμένων ακραίων βαλβίδων, που δεν μπορούν να μετακινηθούν πλήρως στα τοιχώματα της κοιλίας κατά τη διέλευση του αίματος από τον αριστερό κόλπο στην αριστερή κοιλία. Ο τόνος του ανοίγματος της μιτροειδούς βαλβίδας εμφανίζεται αμέσως μετά τον τόνο II μετά από 0,07-0,13 δευτερόλεπτα, κατά την περίοδο της διαστολής. Ακούγεται καλύτερα στην κορυφή, σε συνδυασμό με άλλα ακουστικά σημάδια στένωσης της μιτροειδούς. Γενικά, ένας πρόσθετος τρίτος ήχος ανοίγματος της μιτροειδούς βαλβίδας, σε συνδυασμό με έναν δυνατό (παλαμάκια) πρώτο καρδιακό ήχο και έναν δεύτερο καρδιακό ήχο, σχηματίζουν έναν ρυθμό τριών χρόνων που μοιάζει με κραυγή ορτυκιού, - ορτύκι ρυθμό.
Ο τριετής ρυθμός περιλαμβάνει και ρυθμός καλπασμόςπου θυμίζει τον αλήτη ενός αλόγου που καλπάζει. Υπάρχουν ο προσυστολικός ρυθμός καλπασμού, ο οποίος προκαλείται από έναν παθολογικό IV καρδιακό ήχο και έναν αθροιστικό ρυθμό καλπασμού, η εμφάνιση του οποίου σχετίζεται με την επιβολή των τόνων III και IV. Ένας επιπλέον τόνος με αυτόν τον ρυθμό ακούγεται συνήθως στη μέση της διαστολής. Ακούγεται ρυθμός καλπασμού σε σοβαρές βλάβες του μυοκαρδίου (έμφραγμα μυοκαρδίου, μυοκαρδίτιδα, χρόνια νεφρίτιδα, υπέρταση κ.λπ.).
Με σοβαρή ταχυκαρδία, υπάρχει μια συντόμευση της διαστολικής παύσης στο μέγεθος της συστολικής. Στην κορυφή των I και II, οι τόνοι γίνονται σχεδόν πανομοιότυποι σε ηχητικότητα, που χρησίμευσε ως βάση για την κλήση μιας τέτοιας ακουστικής εικόνας ρυθμός εκκρεμούςή, παρόμοια με τον καρδιακό παλμό του εμβρύου, εμβρυοκαρδία.Αυτό μπορεί να παρατηρηθεί σε οξεία καρδιακή ανεπάρκεια, παροξυσμική ταχυκαρδία, υψηλό πυρετό κ.λπ.
Καρδιακά μουρμουρητά
Οι θόρυβοι μπορεί να εμφανιστούν τόσο μέσα στην καρδιά (ενδοκαρδιακή) όσο και έξω από αυτήν (εξωκαρδιακή).
Οι κύριοι μηχανισμοί για τον σχηματισμό ενδοκαρδιακών φυσημάτων είναι οι αλλαγές στο μέγεθος των ανοιγμάτων της καρδιάς και οι αλλαγές στην ταχύτητα ροής του αίματος. Η εμφάνισή τους μπορεί να εξαρτάται από τις ρεολογικές ιδιότητες του αίματος και μερικές φορές από τις ανωμαλίες των ενδοκαρδιακών βαλβίδων, καθώς και από την κατάσταση του έσω χιτώνα των αγγείων.
Τα ενδοκαρδιακά φύσημα ταξινομούνται σε οργανικός, που προκαλούνται από ανατομικές αλλαγές στα ανοίγματα και τη συσκευή της βαλβίδας (επίκτητες και συγγενείς δυσπλασίες) και ανόργανοςή λειτουργικό, που προκύπτει από ανατομικά άθικτες βαλβίδες και σχετίζεται με αλλαγές στη δραστηριότητα της καρδιάς, με μείωση του ιξώδους του αίματος
Μια ενδιάμεση θέση μεταξύ οργανικών και λειτουργικών φυσημάτων καταλαμβάνεται από φυσήματα σχετικής μυϊκής ανεπάρκειας των βαλβίδων. Σχετικός θόρυβος ανεπάρκειας βαλβίδαςσυμβαίνει κατά τη διάταση των κοιλιών και, κατά συνέπεια, την επέκταση του κολποκοιλιακού στομίου, και επομένως ακόμη και μια αμετάβλητη βαλβίδα δεν μπορεί να την κλείσει εντελώς. Με τη βελτίωση της συσταλτικότητας του μυοκαρδίου, ο θόρυβος μπορεί να εξαφανιστεί. Ένας παρόμοιος μηχανισμός εμφανίζεται σε παραβίαση του τόνου των θηλωδών μυών.
Ανάλογα με τον χρόνο εμφάνισης του θορύβου σε σχέση με τις φάσεις της καρδιακής δραστηριότητας, διακρίνονται τα συστολικά και διαστολικά καρδιακά φύσημα.
Τα συστολικά φυσήματα ακούγονται μεταξύ των τόνων I και D (σε μικρή παύση) και τα διαστολικά φύσημα - μεταξύ του τόνου P και του επόμενου τόνου I (σε μεγάλη παύση). Ο θόρυβος μπορεί να καταλάβει ολόκληρη την παύση ή μόνο μέρος αυτής. Με αιμοδυναμική προέλευση, διακρίνονται τα φυσήματα εξώθησης και τα φυσήματα παλινδρόμησης.
Τα συστολικά φύσημα μπορεί να είναι οργανικά και λειτουργικά και είναι συνήθως ισχυρότερα από τα διαστολικά σε ένταση.
Συστολικό φύσημα Εμφανίζεται όταν το αίμα συναντά ένα εμπόδιο στην πορεία του. Χωρίζεται σε δύο βασικούς τύπους:
1. Συστολικό φύσημα εξώθησης(με στένωση του στόματος της αορτής ή του πνευμονικού κορμού: καθώς κατά την αποβολή αίματος από τις κοιλίες, εμφανίζεται στένωση του αγγείου στην πορεία της ροής του αίματος).
2. Συστολικό φύσημα παλινδρόμησης(με ανεπάρκεια της μιτροειδούς ή της τριγλώχινας βαλβίδας· σε αυτές τις περιπτώσεις, στη συστολή των κοιλιών, το αίμα πηγαίνει όχι μόνο στην αορτή και τον πνευμονικό κορμό, αλλά και πίσω στους κόλπους μέσω ενός ατελώς καλυμμένου κολποκοιλιακού ανοίγματος.) Εμφανίζεται διαστολικό φύσημα είτε με στένωση των κολποκοιλιακών ανοιγμάτων, επειδή κατά τη διαστολή υπάρχει στένωση της διαδρομής της ροής του αίματος από τους κόλπους προς τις κοιλίες, είτε σε περίπτωση ανεπάρκειας της αορτικής βαλβίδας ή της πνευμονικής βαλβίδας - λόγω της αντίστροφης ροής του αίματος από την αγγεία προς τις κοιλίες στη φάση της διαστολής.
Σύμφωνα με τις ιδιότητές τους, οι θόρυβοι διακρίνονται:
1. με χροιά (μαλακό, φυσώντας ή τραχύ, ξύσιμο, πριόνισμα).
2. κατά διάρκεια (σύντομη και μεγάλη),
3. κατ' ένταση (ήσυχα και δυνατά).
4. από την ένταση στη δυναμική (μείωση ή αύξηση θορύβου).
ΤΟΠΟΙ ΜΕ ΤΗΝ ΚΑΛΥΤΕΡΗ ΑΓΩΓΙΜΟΤΗΤΑ ΑΚΡΟΑΣΗΣ ΚΑΙ ΘΟΡΥΒΟΥ:
Οι θόρυβοι ακούγονται όχι μόνο στα κλασικά σημεία ακρόασης τόνων, αλλά και σε κάποια απόσταση από αυτούς, ειδικά κατά μήκος της διαδρομής της ροής του αίματος. Με στένωση αορτήςτο φύσημα διοχετεύεται στην καρωτίδα και σε άλλες κύριες αρτηρίες και ακούγεται ακόμη και στην πλάτη στο επίπεδο των θωρακικών σπονδύλων Ι-ΙΙΙ. Φουρμούρα ανεπάρκειας αορτικής βαλβίδαςδιενεργείται, αντίθετα, στην κοιλία, δηλ. προς τα αριστερά προς τα κάτω, και ο τόπος ακρόασης περνά κατά μήκος αυτής της γραμμής στο στέρνο, στο αριστερό του άκρο, στη θέση προσάρτησης του τρίτου πλευρικού χόνδρου. Στα αρχικά στάδια της βλάβης των αορτικών βαλβίδων, για παράδειγμα, με ρευματική ενδοκαρδίτιδα, ένα απαλό διαστολικό φύσημα, κατά κανόνα, δεν ακούγεται στη συνηθισμένη θέση (το δεύτερο μεσοπλεύριο χώρο στα δεξιά), αλλά μόνο στο αριστερό άκρο του στέρνου στον τρίτο ή τέταρτο μεσοπλεύριο χώρο - στο λεγόμενο πέμπτο σημείο. Θόρυβος λόγω ανεπάρκειας διγλώχινας βαλβίδαςμεταφέρεται μέχρι το δεύτερο μεσοπλεύριο διάστημα ή προς τα αριστερά στη μασχάλη. Με κοιλιακή διαφραγματική ανεπάρκειαο θόρυβος εξαπλώνεται σε όλο το στέρνο από αριστερά προς τα δεξιά.
Όλοι οι θόρυβοι αγωγιμότητας χάνουν ισχύ ανάλογα με το τετράγωνο της απόστασης. αυτή η περίσταση βοηθά στην κατανόηση του εντοπισμού τους. Παρουσία ανεπάρκειας μιτροειδούς βαλβίδας και στένωσης του στομίου της αορτής, εμείς, πηγαίνοντας από την κορυφή κατά μήκος της γραμμής που συνδέει τα σημεία ακρόασης τους, θα ακούσουμε πρώτα έναν μειούμενο θόρυβο ηθικής ανεπάρκειας και μετά έναν αυξανόμενο θόρυβο αορτικής στένωσης. Μόνο ο προσυστολικός θόρυβος σε στένωση μιτροειδούς έχει πολύ μικρό εύρος κατανομής. μερικές φορές ακούγεται σε πολύ περιορισμένη περιοχή.
Στον υπερστερνικό βόθρο ακούγονται καλά συστολικά φυσήματα αορτικής προέλευσης (στένωση στόματος, ανωμαλίες του αορτικού τοιχώματος κ.λπ.). Με σημαντική επέκταση του αριστερού κόλπου, το συστολικό φύσημα της ανεπάρκειας της μιτροειδούς ακούγεται μερικές φορές στα αριστερά της σπονδυλικής στήλης στο επίπεδο των VI-VII θωρακικών σπονδύλων.
διαστολικά φυσήματα ,
Ανάλογα με το ποιο τμήμα της διαστολής εμφανίζεται, χωρίζονται σε πρωτοδιαστολικές (στην αρχή της διαστολής, ελληνικό πρώτος - η πρώτη), μεσοδιαστολικές (καταλαμβάνουν μόνο το μέσο της διαστολής, ελληνικό μέσο - μέση) και προσυστολικές ή τηλεδιαστολικές (στο το τέλος της διαστολής, που αυξάνεται σε θόρυβο του πρώτου τόνου, ελληνικό τέλος - τέλος). Η συντριπτική πλειοψηφία των διαστολικών φυσημάτων είναι οργανικά. Μόνο σε ορισμένες περιπτώσεις μπορούν να ακουστούν χωρίς την παρουσία οργανικής βλάβης στις βαλβίδες και τα στόμια.
Λειτουργικά διαστολικά φυσήματα.
Υπάρχουν λειτουργικά προσυστολικά θόρυβος πυριτόλιθουόταν, σε ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας, το πίσω κύμα του αίματος ανυψώνει το φυλλάδιο της ηθικής βαλβίδας, στενεύοντας το αριστερό κολποκοιλιακό στόμιο, δημιουργώντας έτσι σχετική στένωση μιτροειδούς. μεσοδιαστολική Θόρυβος Coombsμπορεί να εμφανιστεί στην αρχή μιας προσβολής ρευματισμών λόγω οιδήματος του αριστερού κολποκοιλιακού στομίου και εμφάνισης σχετικής στένωσής του. Κατά την αφαίρεση της εξιδρωματικής φάσης, ο θόρυβος μπορεί να εξαφανιστεί. Θόρυβος Graham-Stillμπορεί να προσδιοριστεί σε διαστολή πάνω από την πνευμονική αρτηρία, όταν η στασιμότητα στον μικρό κύκλο προκαλεί διάταση και επέκταση της πνευμονικής αρτηρίας, σε σχέση με την οποία υπάρχει σχετική ανεπάρκεια της βαλβίδας της.
Παρουσία θορύβου, είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί η σχέση του με τις φάσεις της καρδιακής δραστηριότητας (συστολική ή διαστολική), να διευκρινιστεί ο τόπος της καλύτερης ακρόασης (επίκεντρο), η αγωγιμότητα, η δύναμη, η μεταβλητότητα και ο χαρακτήρας του.
Χαρακτηριστικά των φυσημάτων σε ορισμένα καρδιακά ελαττώματα.
ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδαςχαρακτηρίζεται από την παρουσία ενός συστολικού φύσημα στην κορυφή της καρδιάς, το οποίο ακούγεται μαζί με έναν εξασθενημένο τόνο I ή αντί γι' αυτόν, μειώνεται προς το τέλος της συστολής, είναι αρκετά οξύ, τραχύ, διοχετεύεται καλά στη μασχάλη, ακούγεται καλύτερα στη θέση του ασθενούς στην αριστερή πλευρά.
Στο στένωση του αριστερού κολποκοιλιακού στομίουο θόρυβος εμφανίζεται στη μεσοδιαστολή, είναι αυξανόμενης φύσης (κρεσέντο) ακούγεται στην κορυφή, δεν διεξάγεται πουθενά. Συχνά τελειώνει με έναν τόνο παλαμάκια. Καθορίζεται καλύτερα στη θέση του ασθενούς στην αριστερή πλευρά. Ο προσυστολικός θόρυβος, ο τόνος παλαμάκια και το «διπλό» ΙΙ-η δίνουν μια τυπική μελωδία στένωσης μιτροειδούς.
Στο ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδαςτο διαστολικό φύσημα αρχίζει αμέσως μετά τον τόνο II, στην πρωτοδιαστολή, σταδιακά μειώνεται προς το τέλος του (decrescendo), ακούγεται καλύτερα στο σημείο 5, λιγότερο έντονο στον 2ο μεσοπλεύριο χώρο στα δεξιά του στέρνου, που πραγματοποιείται στην κορυφή της καρδιάς, Το φύσημα είναι απαλό, ακούγεται καλύτερα όταν κρατάτε την αναπνοή σας μετά από βαθιά αναπνοή. Ακούγεται καλύτερα στην όρθια θέση του ασθενούς, ειδικά όταν ο κορμός έχει κλίση προς τα εμπρός.
Σε περιπτώσεις Στένωση αορτήςσυστολικό φύσημα ακούγεται στο δεύτερο μεσοπλεύριο χώρο στα δεξιά στην άκρη του στέρνου. Είναι πολύ αιχμηρό, τραχύ, πνίγει τον τόνο Ι, ακούγεται σε όλη τη συστολή και είναι πιο αγώγιμο, ακούγεται καλά στα αγγεία του λαιμού, στην πλάτη κατά μήκος της σπονδυλικής στήλης.
Στο ανεπάρκεια της τριγλώχινας βαλβίδαςΟ μέγιστος ήχος του θορύβου προσδιορίζεται στη βάση της ξιφοειδούς απόφυσης του στέρνου. Με οργανική βλάβη της βαλβίδας, το συστολικό φύσημα είναι τραχύ, διαυγές και με σχετική ανεπάρκεια της βαλβίδας, είναι πιο απαλό, φυσώντας.
Από τα σπανιότερα ελαττώματα, στα οποία προσδιορίζεται το συστολικό φύσημα, υποδεικνύουν στένωση του στομίου της πνευμονικής αρτηρίας(το μέγιστο του ήχου του είναι στο δεύτερο μεσοπλεύριο χώρο στα αριστερά του στέρνου, πραγματοποιείται στην αριστερή κλείδα και στο αριστερό μισό του λαιμού). σχισμή του αγωγού Botallian(συστολικό-διαστολικό φύσημα σε 3-4 μεσοπλεύρια διαστήματα). κοιλιακό διαφραγματικό ελάττωμα(στον 4ο μεσοπλεύριο χώρο, κάπως προς τα έξω από το αριστερό άκρο του στέρνου, πραγματοποιείται με τη μορφή "ακτίνων τροχού" - από το επίκεντρο του θορύβου σε κύκλο, δυνατά, αιχμηρά σε χροιά).
Εξωκαρδιακά (εξωκαρδιακά) φύσημα.
Οι θόρυβοι μπορούν να προκύψουν όχι μόνο μέσα στην καρδιά, αλλά και έξω από αυτήν, ταυτόχρονα με τις καρδιακές συσπάσεις. Διακρίνετε το περικαρδιακό φύσημα ή το φύσημα τριβής του περικαρδίου και το φύσημα τριβής του πλευροπερικαρδίου.
Περικαρδιακό φύσημαακούγεται κυρίως λόγω φλεγμονωδών φαινομένων στο περικάρδιο, σε έμφραγμα του μυοκαρδίου, σε φυματίωση με εναπόθεση ινώδους κ.λπ. Ο περικαρδιακός θόρυβος τριβής χαρακτηρίζεται από:
1. Είναι είτε ελάχιστα αντιληπτό, είτε πολύ τραχύ, με άμεση ακρόαση μερικές φορές προκαλεί ακόμη και ενόχληση, καθώς ακούγεται απευθείας κάτω από το αυτί,
2. Ο θόρυβος συνδέεται με τις φάσεις της καρδιακής δραστηριότητας, αλλά όχι ακριβώς: πηγαίνει από συστολή σε διαστολή και αντίστροφα (στη συστολή είναι συνήθως πιο δυνατός).
3. Σχεδόν ποτέ δεν ακτινοβολεί,
4. Μεταβλητή σε τοποθεσία και χρόνο.
5. Όταν γέρνετε προς τα εμπρός, όταν στέκεστε στα τέσσερα και όταν πιέζετε με στηθοσκόπιο, ο θόρυβος αυξάνεται.
Μαζί με το περικαρδιακό φύσημα, διακρίνεται ψευδής περικαρδιακός (πλευροπερικαρδιακός) θόρυβος τριβής, που σχετίζεται με ξηρή πλευρίτιδα των παρακείμενων στην καρδιά τμημάτων του υπεζωκότα, κυρίως στα αριστερά. Οι συσπάσεις της καρδιάς, αυξάνοντας την επαφή του περικαρδίου και του υπεζωκότα, συμβάλλουν στην εμφάνιση θορύβου τριβής. Η διαφορά από το αληθινό περικαρδιακό φύσημα είναι ότι ακούγεται μόνο με βαθιά αναπνοή, εντείνεται κατά την εισπνοή και εντοπίζεται κυρίως στο αριστερό άκρο της καρδιάς.
Καρδιοπνευμονικό φύσημαπροκύπτουν στα μέρη των πνευμόνων που γειτνιάζουν με την καρδιά, ισιώνοντας κατά τη διάρκεια της συστολής λόγω μείωσης του όγκου της καρδιάς. Ο αέρας, που διεισδύει σε αυτό το τμήμα των πνευμόνων, δίνει έναν φυσαλιδώδη θόρυβο στη φύση ("φυσαλιδώδης αναπνοή") και συστολικό στο χρόνο.
Ακρόαση αρτηριών και φλεβών.
Σε ένα υγιές άτομο, μπορείτε να ακούσετε τόνους σε μεσαίου μεγέθους αρτηρίες (καρωτίδα, υποκλείδιο, μηριαία κ.λπ.). Όπως και στην καρδιά, ακούγονται συχνά δύο τόνοι πάνω τους. Οι αρτηρίες ψηλαφούνται προκαταρκτικά και στη συνέχεια προσαρτάται μια χοάνη στηθοσκοπίου, προσπαθώντας να μην συμπιέσει το αγγείο, αποφεύγοντας την εμφάνιση στενωτικού θορύβου.
Φυσιολογικά, ακούγονται δύο τόνοι (συστολικός και διαστολικός) στην καρωτίδα και στην υποκλείδια αρτηρία. Στη μηριαία αρτηρία ακούγεται μόνο ο πρώτος, συστολικός τόνος. Και στις δύο περιπτώσεις, ο πρώτος τόνος είναι εν μέρει καλωδιωμένος, μερικώς σχηματισμένος στο σημείο της ακρόασης. Ο δεύτερος τόνος διοχετεύεται πλήρως από τις ημισεληνιακές βαλβίδες.
Η καρωτίδα ακούγεται στο επίπεδο του λάρυγγα από το εσωτερικό m. Stemo-cleido-mastoidei, και υποκλείδιο - στην εξωτερική πλευρά του, αμέσως πάνω από την κλείδα ή κάτω από την κλείδα στο εξωτερικό τρίτο της. Το να ακούς άλλες αρτηρίες δεν δίνει τόνους.
Σε περίπτωση ανεπάρκειας της αορτικής βαλβίδας με έντονο γρήγορο παλμό (pulsus celer), τόνοι ακούγονται επίσης πάνω από τις αρτηρίες, όπου συνήθως δεν ακούγονται - πάνω από την κοιλιακή αορτή, τις βραχιόνιες, ακτινικές αρτηρίες. Πάνω από τη μηριαία αρτηρία με αυτό το ελάττωμα, μερικές φορές ακούγονται δύο τόνοι ( Traube διπλός τόνος), λόγω απότομων διακυμάνσεων του αγγειακού τοιχώματος τόσο στη φάση της συστολής όσο και στη διαστολή. Επιπλέον, τόνοι στις περιφερικές αρτηρίες μπορεί να εμφανιστούν με έντονη υπερτροφία της αριστερής κοιλίας και θυρεοτοξίκωση λόγω αυξημένου αγγειακού παλμού.
Θόρυβοι ακούγονται επίσης πάνω από τις αρτηρίες. Αυτό παρατηρείται στις ακόλουθες περιπτώσεις:
1. Ενσύρματη ροή αίματος σε στένωση αορτής, αθηροσκλήρωση με αλλαγές στον έσω χιτώνα και ανευρύσματα.
2. Συστολική, που σχετίζεται με μείωση του ιξώδους του αίματος και αύξηση της ταχύτητας ροής του αίματος (με αναιμία, πυρετό, θυρεοτοξίκωση.
3. Τοπική - όταν η αρτηρία συμπιέζεται από έξω (για παράδειγμα, με υπεζωκοτικές βελονιές γύρω από την υποκλείδια αρτηρία), τη σκληρωτική της στένωση ή, αντίθετα, με το ανεύρυσμα της.
4. σε περίπτωση ανεπάρκειας της αορτικής βαλβίδας στη μηριαία αρτηρία με ελαφρά συμπίεση αυτής ακούγεται διπλός θόρυβος Vinogradov-Durozier, στην πρώτη φάση προκαλείται από συμπιεσμένο στηθοσκόπιο, στη δεύτερη, πιθανώς από αντίστροφη ροή αίματος.
Όταν ακούν τις φλέβες, χρησιμοποιούν αποκλειστικά ακρόαση του βολβού της σφαγίτιδας φλέβας πάνω από την κλείδα, πιο συχνά στα δεξιά. Το στηθοσκόπιο πρέπει να τοποθετηθεί πολύ προσεκτικά για να αποφευχθεί ο θόρυβος συμπίεσης. Με μείωση του ιξώδους του αίματος, λόγω αύξησης της ροής του αίματος σε ασθενείς με αναιμία, εδώ ακούγεται θόρυβος, συνεχώς, σχεδόν ανεξάρτητα από τις καρδιακές συσπάσεις. Από τη φύση του είναι μουσικό και χαμηλό και ονομάζεται «ο θόρυβος της κορυφής». Αυτός ο θόρυβος ακούγεται καλύτερα όταν στρέφετε το κεφάλι προς την αντίθετη κατεύθυνση. Αυτός ο θόρυβος δεν έχει ιδιαίτερη διαγνωστική αξία, ειδικά επειδή σπάνια μπορεί να παρατηρηθεί σε υγιή άτομα.
Συμπερασματικά, πρέπει να σημειωθεί ότι για να ακούσει κανείς την καρδιά πρέπει να μάθει να την ακούει. Πρώτον, είναι απαραίτητο να ακούμε επανειλημμένα υγιή άτομα με αργό καρδιακό ρυθμό, στη συνέχεια - με ταχυκαρδία και μετά - με κολπική μαρμαρυγή, θέτοντας στον εαυτό μας το καθήκον να διακρίνουμε τους τόνους. Σταδιακά, καθώς αποκτάται εμπειρία, η αναλυτική μέθοδος μελέτης της μελωδίας της καρδιάς πρέπει να αντικατασταθεί από μια συνθετική, όταν το σύνολο των ηχητικών συμπτωμάτων του ενός ή του άλλου. ένα άλλο ελάττωμα γίνεται αντιληπτό ως σύνολο, το οποίο επιταχύνει τη διαγνωστική διαδικασία. Ωστόσο, σε περίπλοκες περιπτώσεις, θα πρέπει να προσπαθήσουμε να συνδυάσουμε αυτές τις δύο προσεγγίσεις στη μελέτη ακουστικών φαινομένων της καρδιάς. Για τους αρχάριους γιατρούς, θεωρείται πολύ χρήσιμη μια λεπτομερής λεκτική περιγραφή της μελωδίας της καρδιάς κάθε ασθενούς, που παράγεται με μια συγκεκριμένη σειρά, επαναλαμβάνοντας την ακολουθία της ακρόασης. Η περιγραφή θα πρέπει να περιλαμβάνει περιγραφή των καρδιακών ήχων σε όλα τα σημεία ακρόασης, καθώς και τις κύριες ιδιότητες του θορύβου. Συνιστάται η χρήση της γραφικής αναπαράστασης της μελωδίας της καρδιάς που χρησιμοποιείται στις κλινικές. Και οι δύο αυτές μέθοδοι στοχεύουν στην καλλιέργεια της συνήθειας της συστηματικής ακρόασης.
Η αυτοεκπαίδευση της ακρόασης πρέπει να ασκείται επίμονα, χωρίς να αναστατώνεσαι αρχικά από τις αναπόφευκτες αποτυχίες. Θα πρέπει να θυμόμαστε ότι «η περίοδος εκμάθησης της ακρόασης διαρκεί μια ζωή».
Τα πρώτα φωνενδοσκόπια ήταν φύλλα χαρτιού διπλωμένα σε σωλήνα ή κούφια μπαστούνια από μπαμπού και πολλοί γιατροί χρησιμοποιούσαν μόνο το δικό τους όργανο ακοής. Όμως όλοι ήθελαν να ακούσουν τι συνέβαινε μέσα στο ανθρώπινο σώμα, ειδικά όταν πρόκειται για ένα τόσο σημαντικό όργανο όπως η καρδιά.
Οι καρδιακοί ήχοι είναι ήχοι που σχηματίζονται κατά τη συστολή των τοιχωμάτων του μυοκαρδίου. Κανονικά, ένα υγιές άτομο έχει δύο τόνους, οι οποίοι μπορεί να συνοδεύονται από πρόσθετους ήχους, ανάλογα με το ποια παθολογική διαδικασία αναπτύσσεται. Ένας γιατρός οποιασδήποτε ειδικότητας πρέπει να μπορεί να ακούει αυτούς τους ήχους και να τους ερμηνεύει.
Καρδιακός κύκλος
Η καρδιά χτυπά με ρυθμό εξήντα έως ογδόντα παλμούς ανά λεπτό. Αυτή, φυσικά, είναι μια μέση τιμή, αλλά το ενενήντα τοις εκατό των ανθρώπων στον πλανήτη πέφτουν κάτω από αυτήν, πράγμα που σημαίνει ότι μπορείτε να το πάρετε ως κανόνα. Κάθε ρυθμός αποτελείται από δύο εναλλασσόμενα συστατικά: συστολή και διαστολή. Ο συστολικός καρδιακός ήχος, με τη σειρά του, χωρίζεται σε κολπικό και κοιλιακό. Με τον καιρό, χρειάζονται 0,8 δευτερόλεπτα, αλλά η καρδιά έχει χρόνο να συσπαστεί και να χαλαρώσει.
Συστολή
Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, εμπλέκονται δύο στοιχεία. Πρώτον, υπάρχει η κολπική συστολή: τα τοιχώματά τους συστέλλονται, το αίμα εισέρχεται στις κοιλίες υπό πίεση και τα πτερύγια της βαλβίδας κλείνουν. Είναι ο ήχος του κλεισίματος των βαλβίδων που ακούγεται μέσω του φωνενδοσκοπίου. Όλη αυτή η διαδικασία διαρκεί 0,1 δευτερόλεπτα.
Έπειτα έρχεται η συστολή των κοιλιών, η οποία είναι πολύ πιο περίπλοκη εργασία από ότι συμβαίνει με τους κόλπους. Πρώτα, σημειώστε ότι η διαδικασία διαρκεί τρεις φορές περισσότερο - 0,33 δευτερόλεπτα.
Η πρώτη περίοδος είναι η τάση των κοιλιών. Περιλαμβάνει φάσεις ασύγχρονων και ισομετρικών συστολών. Όλα ξεκινούν από το γεγονός ότι η εκλεκτική ώθηση εξαπλώνεται μέσω του μυοκαρδίου, διεγείρει μεμονωμένες μυϊκές ίνες και τις αναγκάζει να συστέλλονται αυθόρμητα. Εξαιτίας αυτού, το σχήμα της καρδιάς αλλάζει. Εξαιτίας αυτού, οι κολποκοιλιακές βαλβίδες κλείνουν ερμητικά, αυξάνοντας την πίεση. Στη συνέχεια, υπάρχει μια ισχυρή συστολή των κοιλιών και το αίμα εισέρχεται στην αορτή ή στην πνευμονική αρτηρία. Αυτές οι δύο φάσεις διαρκούν 0,08 δευτερόλεπτα και στα υπόλοιπα 0,25 δευτερόλεπτα, το αίμα εισέρχεται στα μεγάλα αγγεία.
Διαστολή
Και εδώ, επίσης, όλα δεν είναι τόσο απλά όσο μπορεί να φαίνονται με την πρώτη ματιά. Η χαλάρωση των κοιλιών διαρκεί 0,37 δευτερόλεπτα και γίνεται σε τρία στάδια:
- Πρωτοδιαστολική: αφού το αίμα φύγει από την καρδιά, η πίεση στις κοιλότητες της μειώνεται και οι βαλβίδες που οδηγούν στα μεγάλα αγγεία κλείνουν.
- Ισομετρική χαλάρωση: οι μύες συνεχίζουν να χαλαρώνουν, η πίεση πέφτει ακόμα περισσότερο και εξισώνεται με τον κόλπο. Αυτό ανοίγει τις κολποκοιλιακές βαλβίδες και το αίμα από τους κόλπους εισέρχεται στις κοιλίες.
- Πλήρωση των κοιλιών: το υγρό γεμίζει τις κάτω κοιλίες κατά μήκος της βαθμίδας πίεσης.Όταν η πίεση εξισορροπηθεί, η ροή του αίματος σταδιακά επιβραδύνεται και στη συνέχεια σταματά.
Στη συνέχεια ο κύκλος επαναλαμβάνεται ξανά, ξεκινώντας με συστολή. Η διάρκειά της είναι πάντα η ίδια, αλλά η διαστολή μπορεί να μικρύνει ή να επιμηκυνθεί ανάλογα με την ταχύτητα του καρδιακού παλμού.
Ο μηχανισμός σχηματισμού του τόνου Ι
Ανεξάρτητα από το πόσο περίεργο μπορεί να ακούγεται, αλλά ένας ήχος καρδιάς αποτελείται από τέσσερα συστατικά:
- Βαλβίδα - είναι ο ηγέτης στη διαμόρφωση του ήχου. Στην πραγματικότητα, πρόκειται για διακυμάνσεις των άκρων των κολποκοιλιακών βαλβίδων στο τέλος της κοιλιακής συστολής.
- Μυϊκές - ταλαντευτικές κινήσεις των τοιχωμάτων των κοιλιών κατά τη συστολή.
- Αγγειακά - τέντωμα των τοιχωμάτων τη στιγμή που το αίμα εισέρχεται σε αυτά υπό πίεση.
- Κολπική - κολπική συστολή. Αυτή είναι η άμεση αρχή του πρώτου τόνου.
Ο μηχανισμός σχηματισμού τόνου II και πρόσθετων τόνων
Έτσι, ο 2ος καρδιακός ήχος περιλαμβάνει μόνο δύο συστατικά: βαλβιδικό και αγγειακό. Ο πρώτος είναι ο ήχος που προκύπτει από τα χτυπήματα αίματος στις βαλβίδες της άρτιας και του πνευμονικού κορμού τη στιγμή που είναι ακόμη κλειστές. Το δεύτερο, δηλαδή το αγγειακό συστατικό, είναι οι κινήσεις των τοιχωμάτων μεγάλων αγγείων όταν τελικά ανοίγουν οι βαλβίδες.
Εκτός από τα δύο κύρια, υπάρχουν και 3 και 4 τόνοι.
Ο τρίτος τόνος είναι η ταλάντωση του κοιλιακού μυοκαρδίου κατά τη διάρκεια της διαστολής, όταν το αίμα παροχετεύεται παθητικά σε μια περιοχή χαμηλότερης πίεσης.
Ο τέταρτος τόνος εμφανίζεται στο τέλος της συστολής και σχετίζεται με το τέλος της αποβολής του αίματος από τους κόλπους.
Χαρακτηριστικά του πρώτου τόνου
Οι καρδιακοί ήχοι εξαρτώνται από πολλές αιτίες, τόσο ενδοκαρδιακές όσο και εξωκαρδιακές. Η ηχητικότητα 1 τόνου εξαρτάται από την αντικειμενική κατάσταση του μυοκαρδίου. Έτσι, πρώτα απ 'όλα, ο όγκος παρέχεται από το στενό κλείσιμο των καρδιακών βαλβίδων και την ταχύτητα με την οποία συστέλλονται οι κοιλίες. Χαρακτηριστικά όπως η πυκνότητα των άκρων των κολποκοιλιακών βαλβίδων, καθώς και η θέση τους στην κοιλότητα της καρδιάς, θεωρούνται δευτερεύοντα.
Είναι καλύτερο να ακούτε τον πρώτο καρδιακό ήχο στην κορυφή του - στον 4ο-5ο μεσοπλεύριο χώρο στα αριστερά του στέρνου. Για πιο ακριβείς συντεταγμένες, είναι απαραίτητο να χτυπήσετε το στήθος σε αυτή την περιοχή και να ορίσετε με σαφήνεια τα όρια της καρδιακής θαμπάδας.
Χαρακτηριστικός τόνος II
Για να τον ακούσετε, πρέπει να βάλετε το κουδούνι του φωνενδοσκοπίου πάνω από τη βάση της καρδιάς. Αυτό το σημείο βρίσκεται ελαφρώς δεξιά της ξιφοειδούς απόφυσης του στέρνου.
Ο όγκος και η ευκρίνεια του δεύτερου τόνου εξαρτώνται επίσης από το πόσο σφιχτά κλείνουν οι βαλβίδες, μόνο που τώρα είναι ημικυκλικές. Επιπλέον, η ταχύτητα της δουλειάς τους, δηλαδή το κλείσιμο και η ταλάντωση των ανυψωτικών, επηρεάζει τον αναπαραγόμενο ήχο. Και πρόσθετες ιδιότητες είναι η πυκνότητα όλων των δομών που εμπλέκονται στο σχηματισμό του τόνου, καθώς και η θέση των βαλβίδων κατά την αποβολή του αίματος από την καρδιά.
Κανόνες για την ακρόαση των καρδιακών ήχων
Ο ήχος της καρδιάς είναι ίσως ο πιο γαλήνιος στον κόσμο, μετά τον λευκό θόρυβο. Οι επιστήμονες έχουν την υπόθεση ότι είναι αυτός που ακούει το παιδί στην προγεννητική περίοδο. Αλλά για να εντοπίσετε τη βλάβη στην καρδιά, δεν αρκεί απλώς να ακούτε πώς χτυπάει.
Πρώτα απ 'όλα, πρέπει να κάνετε ακρόαση σε ένα ήσυχο και ζεστό δωμάτιο. Η στάση του εξεταζόμενου εξαρτάται από το ποια βαλβίδα πρέπει να ακούγεται πιο προσεκτικά. Αυτή μπορεί να είναι μια ξαπλωμένη θέση στην αριστερή πλευρά, κάθετα, αλλά με το σώμα γερμένο προς τα εμπρός, στη δεξιά πλευρά κ.λπ.
Ο ασθενής πρέπει να αναπνέει σπάνια και ρηχά και κατόπιν αιτήματος του γιατρού να κρατά την αναπνοή του. Για να κατανοήσει καθαρά πού βρίσκεται η συστολή και πού η διαστολή, ο γιατρός πρέπει παράλληλα με την ακρόαση να ψηλαφήσει την καρωτίδα, ο σφυγμός της οποίας συμπίπτει πλήρως με τη συστολική φάση.
Σειρά ακρόασης της καρδιάς
Μετά από έναν προκαταρκτικό προσδιορισμό της απόλυτης και σχετικής καρδιακής θαμπάδας, ο γιατρός ακούει τους καρδιακούς ήχους. Ξεκινά, κατά κανόνα, από την κορυφή του οργάνου. Η μιτροειδής βαλβίδα ακούγεται καθαρά. Στη συνέχεια προχωρούν στις βαλβίδες των κύριων αρτηριών. Πρώτον, στην αορτή - στο δεύτερο μεσοπλεύριο χώρο στα δεξιά του στέρνου, στη συνέχεια στην πνευμονική αρτηρία - στο ίδιο επίπεδο, μόνο στα αριστερά.
Το τέταρτο σημείο που πρέπει να ακούσετε είναι η βάση της καρδιάς. Βρίσκεται στη βάση αλλά μπορεί να μετακινηθεί στα πλάγια. Ο γιατρός λοιπόν πρέπει να ελέγξει ποιο είναι το σχήμα της καρδιάς και τον ηλεκτρικό άξονα για να ακούει με ακρίβεια
Η ακρόαση ολοκληρώνεται στο σημείο Botkin-Erb. Εδώ μπορείτε να ακούσετε ότι βρίσκεται στον τέταρτο μεσοπλεύριο χώρο στην αριστερή πλευρά του στέρνου.
Πρόσθετοι τόνοι
Ο ήχος της καρδιάς δεν θυμίζει πάντα ρυθμικά κλικ. Μερικές φορές, πιο συχνά από όσο θα θέλαμε, παίρνει περίεργες μορφές. Οι γιατροί έχουν μάθει να αναγνωρίζουν μερικά από αυτά μόνο ακούγοντας. Αυτά περιλαμβάνουν:
Κλικ μιτροειδούς βαλβίδας. Ακούγεται κοντά στην κορυφή της καρδιάς, σχετίζεται με οργανικές αλλαγές στα φυλλάδια της βαλβίδας και εμφανίζεται μόνο με επίκτητη καρδιοπάθεια.
Συστολικό κλικ. Ένας άλλος τύπος νόσου της μιτροειδούς βαλβίδας. Σε αυτή την περίπτωση, οι βαλβίδες του δεν κλείνουν σφιχτά και, όπως ήταν, στρέφονται προς τα έξω κατά τη διάρκεια της συστολής.
Perekardton. Βρέθηκε σε συγκολλητική περικαρδίτιδα. Συνδέεται με υπερβολικό τέντωμα των κοιλιών λόγω της πρόσδεσης που σχηματίζεται στο εσωτερικό.
Ορτύκια ρυθμού. Εμφανίζεται με στένωση μιτροειδούς, που εκδηλώνεται με αύξηση του πρώτου τόνου, έμφαση του δεύτερου τόνου στην πνευμονική αρτηρία και κρότο της μιτροειδούς βαλβίδας.
ρυθμός καλπασμού. Ο λόγος για την εμφάνισή του είναι η μείωση του τόνου του μυοκαρδίου, εμφανίζεται στο φόντο της ταχυκαρδίας.
Εξωκαρδιακά αίτια ενίσχυσης και εξασθένησης των τόνων
Η καρδιά χτυπά στο σώμα σε όλη τη ζωή, χωρίς διακοπή και ανάπαυση. Έτσι, όταν φθείρεται, εμφανίζονται ξένοι στους μετρημένους ήχους της δουλειάς του. Οι λόγοι για αυτό μπορεί είτε να σχετίζονται άμεσα με βλάβη στην καρδιά είτε να μην εξαρτώνται από αυτήν.
Οι δυναμωτικοί τόνοι συμβάλλουν:
Καχεξία, ανορεξία, λεπτό θωρακικό τοίχωμα.
Ατελεκτασία του πνεύμονα ή τμήματος αυτού.
Όγκος στο οπίσθιο μεσοθωράκιο, που κινεί τον πνεύμονα.
Διήθηση των κάτω λοβών των πνευμόνων.
Bullae στους πνεύμονες.
Μειωμένοι καρδιακοί ήχοι:
Υπερβολικό βάρος;
Η ανάπτυξη των μυών του θωρακικού τοιχώματος.
υποδόριο εμφύσημα?
Η παρουσία υγρού στην κοιλότητα του θώρακα.
Ενδοκαρδιακά αίτια ενίσχυσης και εξασθένησης των καρδιακών ήχων
Οι καρδιακοί ήχοι είναι καθαροί και ρυθμικοί όταν το άτομο είναι σε ηρεμία ή κοιμάται. Εάν άρχισε να κινείται, για παράδειγμα, ανέβηκε τις σκάλες στο ιατρείο, τότε αυτό μπορεί να προκαλέσει αύξηση του καρδιακού ήχου. Επίσης, επιτάχυνση του σφυγμού μπορεί να προκληθεί από αναιμία, παθήσεις του ενδοκρινικού συστήματος κ.λπ.
Ακούγεται πνιγμένος καρδιακός ήχος με επίκτητα καρδιακά ελαττώματα, όπως στένωση μιτροειδούς ή αορτής, ανεπάρκεια βαλβίδας. Η στένωση της αορτής συμβάλλει στις διαιρέσεις κοντά στην καρδιά: το ανιόν τμήμα, το τόξο, το κατερχόμενο τμήμα. Οι πνιγμένοι καρδιακοί ήχοι σχετίζονται με αύξηση της μυοκαρδιακής μάζας, καθώς και με φλεγμονώδεις ασθένειες του καρδιακού μυός, που οδηγούν σε δυστροφία ή σκλήρυνση.
Καρδιακά μουρμουρητά
Εκτός από τους τόνους, ο γιατρός μπορεί να ακούσει και άλλους ήχους, τους λεγόμενους θορύβους. Σχηματίζονται από τις αναταράξεις της ροής του αίματος που διέρχεται από τις κοιλότητες της καρδιάς. Κανονικά, δεν θα έπρεπε να είναι. Όλος ο θόρυβος μπορεί να χωριστεί σε οργανικό και λειτουργικό.
- Οι οργανικές εμφανίζονται όταν στο όργανο συμβαίνουν ανατομικές, μη αναστρέψιμες αλλαγές στο σύστημα των βαλβίδων.
- Οι λειτουργικοί θόρυβοι σχετίζονται με μειωμένη εννεύρωση ή θρέψη των θηλωδών μυών, αύξηση του καρδιακού ρυθμού και της ταχύτητας ροής του αίματος και μείωση του ιξώδους του.
Τα μουρμουρητά μπορεί να συνοδεύουν τους καρδιακούς ήχους ή μπορεί να είναι ανεξάρτητα από αυτούς. Μερικές φορές, σε φλεγμονώδεις ασθένειες, υπερτίθεται στον καρδιακό παλμό και στη συνέχεια πρέπει να ζητήσετε από τον ασθενή να κρατήσει την αναπνοή του ή να γείρει προς τα εμπρός και να ακούσει ξανά. Αυτό το απλό κόλπο θα σας βοηθήσει να αποφύγετε λάθη. Κατά κανόνα, όταν ακούν παθολογικούς θορύβους, προσπαθούν να προσδιορίσουν σε ποια φάση του καρδιακού κύκλου συμβαίνουν, να βρουν τον τόπο της καλύτερης ακρόασης και να συλλέξουν τα χαρακτηριστικά του θορύβου: δύναμη, διάρκεια και κατεύθυνση.
Ιδιότητες θορύβου
Σύμφωνα με τη χροιά, διακρίνονται διάφοροι τύποι θορύβου:
Μαλακό ή φυσώντας (συνήθως δεν σχετίζεται με παθολογία, συχνά στα παιδιά).
Τραχύ, ξύσιμο ή πριόνισμα.
Μιούζικαλ.
Ανάλογα με τη διάρκεια διακρίνονται:
Μικρός;
Μακρύς;
Κατά όγκο:
μεγαλόφωνος;
Φθίνων;
Αύξηση (ειδικά με στένωση του αριστερού κολποκοιλιακού στομίου).
Αυξάνεται-μειώνεται.
Η μεταβολή του όγκου καταγράφεται κατά τη διάρκεια μιας από τις φάσεις της καρδιακής δραστηριότητας.
Υψος:
Υψηλής συχνότητας (με στένωση αορτής).
Χαμηλής συχνότητας (με στένωση μιτροειδούς).
Υπάρχουν κάποια γενικά μοτίβα στην ακρόαση των θορύβων. Πρώτον, ακούγονται καλά στις θέσεις των βαλβίδων, λόγω της παθολογίας των οποίων σχηματίστηκαν. Δεύτερον, ο θόρυβος ακτινοβολεί προς την κατεύθυνση της ροής του αίματος και όχι εναντίον του. Και τρίτον, όπως και οι καρδιακοί ήχοι, τα παθολογικά μουρμουρητά ακούγονται καλύτερα εκεί που η καρδιά δεν καλύπτεται από τους πνεύμονες και είναι σφιχτά συνδεδεμένη με το στήθος.
Είναι καλύτερο να ακούτε σε ύπτια θέση, επειδή η ροή του αίματος από τις κοιλίες γίνεται ευκολότερη και ταχύτερη, και η διαστολική - καθιστή, επειδή υπό τη βαρύτητα, το υγρό από τους κόλπους εισέρχεται πιο γρήγορα στις κοιλίες.
Τα φυσήματα μπορούν να διαφοροποιηθούν από τον εντοπισμό τους και τη φάση του καρδιακού κύκλου. Εάν ο θόρυβος στο ίδιο σημείο εμφανίζεται τόσο στη συστολή όσο και στη διαστολή, τότε αυτό υποδηλώνει συνδυασμένη βλάβη μιας βαλβίδας. Εάν, στη συστολή, εμφανίζεται θόρυβος σε ένα σημείο και στη διαστολή - σε άλλο, τότε αυτή είναι ήδη μια συνδυασμένη βλάβη δύο βαλβίδων.
Όλοι είναι εξοικειωμένοι με το ιερατείο του γιατρού την ώρα της εξέτασης ενός ασθενούς, που στην επιστημονική γλώσσα ονομάζεται ακρόαση. Ο γιατρός εφαρμόζει τη μεμβράνη του φωνενδοσκοπίου στο στήθος και ακούει προσεκτικά το έργο της καρδιάς. Τι ακούει και τι ειδικές γνώσεις έχει για να καταλάβει τι ακούει, θα καταλάβουμε παρακάτω.
Οι καρδιακοί ήχοι είναι ηχητικά κύματα που παράγονται από τον καρδιακό μυ και τις καρδιακές βαλβίδες.Μπορούν να ακουστούν εάν προσαρτήσετε ένα φωνενδοσκόπιο ή ένα αυτί στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα. Για πιο αναλυτικές πληροφορίες, ο γιατρός ακούει τόνους σε ειδικά σημεία κοντά στα οποία βρίσκονται οι καρδιακές βαλβίδες.
Καρδιακός κύκλος
Όλες οι δομές της καρδιάς λειτουργούν συντονισμένα και διαδοχικά για να εξασφαλίσουν αποτελεσματική ροή αίματος. Η διάρκεια ενός κύκλου σε ηρεμία (δηλαδή με 60 παλμούς ανά λεπτό) είναι 0,9 δευτερόλεπτα. Αποτελείται από μια συσταλτική φάση - συστολή και μια φάση χαλάρωσης του μυοκαρδίου - διαστολή.
Ενώ ο καρδιακός μυς είναι χαλαρός, η πίεση στις κοιλότητες της καρδιάς είναι χαμηλότερη από ό,τι στην αγγειακή κλίνη και το αίμα ρέει παθητικά στους κόλπους και μετά στις κοιλίες. Όταν τα τελευταία γεμίσουν στα ¾ του όγκου τους, οι κόλποι συστέλλονται και σπρώχνουν με δύναμη τον υπόλοιπο όγκο μέσα τους. Αυτή η διαδικασία ονομάζεται κολπική συστολή. Η πίεση του υγρού στις κοιλίες αρχίζει να υπερβαίνει την πίεση στους κόλπους, γι' αυτό και οι κολποκοιλιακές βαλβίδες κλείνουν και οριοθετούν τις κοιλότητες η μία από την άλλη.
Το αίμα τεντώνει τις μυϊκές ίνες των κοιλιών, στις οποίες ανταποκρίνονται με μια γρήγορη και ισχυρή σύσπαση - έρχεται κοιλιακή συστολή. Η πίεση σε αυτά αυξάνεται ραγδαία και τη στιγμή που αρχίζει να υπερβαίνει την πίεση στην αγγειακή κλίνη ανοίγουν οι βαλβίδες της τελευταίας αορτής και του πνευμονικού κορμού. Το αίμα τρέχει στα αγγεία, οι κοιλίες αδειάζουν και χαλαρώνουν. Η υψηλή πίεση στην αορτή και τον πνευμονικό κορμό κλείνει τις ημισεληνιακές βαλβίδες, έτσι το υγρό δεν ρέει πίσω στην καρδιά.
Η συστολική φάση ακολουθείται από πλήρη χαλάρωση όλων των κοιλοτήτων της καρδιάς - διαστολή, μετά το οποίο συμβαίνει το επόμενο στάδιο πλήρωσης και ο καρδιακός κύκλος επαναλαμβάνεται. Η διαστολή είναι διπλάσια από τη συστολή, επομένως ο καρδιακός μυς έχει αρκετό χρόνο για να ξεκουραστεί και να αναρρώσει.
Σχηματισμός τόνου
Το τέντωμα και η συστολή των ινών του μυοκαρδίου, οι κινήσεις των πτερυγίων της βαλβίδας και οι επιπτώσεις του θορύβου του πίδακα αίματος προκαλούν ηχητικές δονήσεις που συλλαμβάνονται από το ανθρώπινο αυτί. Έτσι, διακρίνονται 4 τόνοι:
1 καρδιακός ήχος εμφανίζεται κατά τη σύσπαση του καρδιακού μυός.Αποτελείται από:
- Δονήσεις τεντωμένων μυοκαρδιακών ινών.
- Ο θόρυβος της κατάρρευσης των βαλβίδων των κολποκοιλιακών βαλβίδων.
- Δονήσεις των τοιχωμάτων της αορτής και του πνευμονικού κορμού υπό την πίεση του εισερχόμενου αίματος.
Φυσιολογικά, κυριαρχεί στην κορυφή της καρδιάς, που αντιστοιχεί σε ένα σημείο στον 4ο μεσοπλεύριο χώρο στα αριστερά. Η ακρόαση του πρώτου τόνου συμπίπτει χρονικά με την εμφάνιση ενός παλμικού κύματος στην καρωτίδα.
2 καρδιακός ήχος εμφανίζεται μετά από σύντομο χρονικό διάστημα μετά τον πρώτο.Αποτελείται από:
- Κατάρρευση των φυλλαδίων της αορτικής βαλβίδας:
- Κατάρρευση των άκρων της πνευμονικής βαλβίδας.
Είναι λιγότερο ηχητικό από το πρώτο και επικρατεί στον 2ο μεσοπλεύριο χώρο δεξιά και αριστερά. Η παύση μετά τον δεύτερο τόνο είναι μεγαλύτερη από ό,τι μετά τον πρώτο, καθώς αντιστοιχεί στη διαστολή.
3 ο καρδιακός ήχος δεν είναι υποχρεωτικός, συνήθως μπορεί να απουσιάζει.Γεννιέται από δονήσεις των τοιχωμάτων των κοιλιών τη στιγμή που αυτές γεμίζουν παθητικά με αίμα. Για να το πιάσετε με το αυτί, χρειάζεστε επαρκή εμπειρία στην ακρόαση, μια ήσυχη αίθουσα εξέτασης και ένα λεπτό πρόσθιο τοίχωμα της θωρακικής κοιλότητας (που εμφανίζεται σε παιδιά, εφήβους και ασθενικούς ενήλικες).
Ο 4 καρδιακός τόνος είναι επίσης προαιρετικός, η απουσία του δεν θεωρείται παθολογία.Εμφανίζεται τη στιγμή της κολπικής συστολής, όταν υπάρχει ενεργή πλήρωση των κοιλιών με αίμα. Ο τέταρτος τόνος ακούγεται καλύτερα σε παιδιά και λεπτούς νέους, των οποίων το στήθος είναι λεπτό και η καρδιά εφαρμόζει σφιχτά πάνω του.
σημεία ακρόασης της καρδιάς
Φυσιολογικά, οι καρδιακοί ήχοι είναι ρυθμικοί, δηλαδή εμφανίζονται μετά από τα ίδια χρονικά διαστήματα. Για παράδειγμα, με καρδιακό ρυθμό 60 παλμών ανά λεπτό μετά τον πρώτο τόνο, περνούν 0,3 δευτερόλεπτα πριν από την έναρξη του δεύτερου και μετά το δεύτερο στον επόμενο πρώτο - 0,6 δευτερόλεπτα. Καθένα από αυτά διακρίνεται καλά από το αυτί, δηλαδή οι ήχοι της καρδιάς είναι καθαροί και δυνατοί. Ο πρώτος τόνος είναι μάλλον χαμηλός, μακρύς, ηχηρός και ξεκινά μετά από μια σχετικά μεγάλη παύση. Ο δεύτερος τόνος είναι υψηλότερος, πιο σύντομος και εμφανίζεται μετά από μια σύντομη περίοδο σιωπής. Ο τρίτος και ο τέταρτος τόνος ακούγονται μετά τον δεύτερο - στη διαστολική φάση του καρδιακού κύκλου.
Βίντεο: ήχοι καρδιάς - εκπαιδευτικό βίντεο
Ο τόνος αλλάζει
Οι καρδιακοί ήχοι είναι εγγενώς ηχητικά κύματα, επομένως οι αλλαγές τους συμβαίνουν όταν διαταράσσεται η αγωγή του ήχου και η παθολογία των δομών που εκπέμπουν αυτοί οι ήχοι. Διανέμω Υπάρχουν δύο κύριες ομάδες λόγων για τους οποίους οι καρδιακοί ήχοι ακούγονται διαφορετικοί από τον συνηθισμένο:
- Φυσιολογικός- συνδέονται με τα χαρακτηριστικά του ατόμου που μελετάται και τη λειτουργική του κατάσταση. Για παράδειγμα, η περίσσεια υποδόριου λίπους κοντά στο περικάρδιο και στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα σε παχύσαρκα άτομα βλάπτει την αγωγιμότητα του ήχου, με αποτέλεσμα οι καρδιακοί ήχοι να πνίγονται.
- Παθολογικός- εμφανίζονται όταν οι δομές της καρδιάς και τα αγγεία που εκτείνονται από αυτήν έχουν υποστεί βλάβη. Έτσι, η στένωση του κολποκοιλιακού στομίου και η συμπίεση των βαλβίδων του οδηγεί στην εμφάνιση ενός πρώτου τόνου κρότου. Τα πυκνά πτερύγια παράγουν πιο δυνατό ήχο όταν καταρρέουν από τα κανονικά, ελαστικά.
Πνιγμένοι ήχοι καρδιάςονομάζονται στην περίπτωση που χάνουν τη διαύγειά τους και γίνονται ελάχιστα διακριτά. Οι αδύναμοι φιμωμένοι τόνοι σε όλα τα σημεία της ακρόασης υποδηλώνουν:
αλλαγές στους καρδιακούς ήχους χαρακτηριστικές για ορισμένες διαταραχές
- με μείωση της ικανότητάς του να συστέλλεται - εκτεταμένη,
- διάχυση;
- Επιδείνωση της αγωγιμότητας του ήχου για λόγους που δεν σχετίζονται με την καρδιά - εμφύσημα, πνευμοθώρακας.
Εξασθένιση ενός τόνουσε οποιοδήποτε σημείο της ακρόασης δίνει μια αρκετά ακριβή περιγραφή των αλλαγών στην καρδιά:
- Η σίγαση του πρώτου τόνου στην κορυφή της καρδιάς υποδηλώνει μυοκαρδίτιδα, σκλήρυνση του καρδιακού μυός, μερική καταστροφή ή
- Σίγαση του δεύτερου τόνου στον 2ο μεσοπλεύριο χώρο στα δεξιά συμβαίνει με ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας ή?
- Η σίγαση του δεύτερου τόνου στον 2ο μεσοπλεύριο χώρο στα αριστερά υποδηλώνει ανεπάρκεια της πνευμονικής βαλβίδας ή περίπου.
Σε ορισμένες ασθένειες, η αλλαγή στους ήχους της καρδιάς είναι τόσο συγκεκριμένη που λαμβάνει ξεχωριστό όνομα. Έτσι, η στένωση μιτροειδούς χαρακτηρίζεται από "ρυθμός ορτυκιού": ο πρώτος τόνος που χτυπάει παλαμάκια αντικαθίσταται από έναν αμετάβλητο δεύτερο, μετά τον οποίο εμφανίζεται η ηχώ του πρώτου - ένας πρόσθετος παθολογικός τόνος. Τριμελές ή τέσσερα μέλη "ρυθμός καλπασμού"εμφανίζεται με σοβαρή βλάβη του μυοκαρδίου. Σε αυτή την περίπτωση, το αίμα τεντώνει γρήγορα τα αραιωμένα τοιχώματα της κοιλίας και οι δονήσεις τους δημιουργούν έναν επιπλέον τόνο.
Η ενίσχυση όλων των καρδιακών ήχων σε όλα τα σημεία ακρόασης εμφανίζεται σε παιδιά και σε ασθενικά άτομα,αφού το πρόσθιο θωρακικό τους τοίχωμα είναι λεπτό και η καρδιά βρίσκεται αρκετά κοντά στη μεμβράνη του φωνενδοσκοπίου. Στην παθολογία, η αύξηση του όγκου των μεμονωμένων τόνων σε έναν συγκεκριμένο εντοπισμό είναι χαρακτηριστική:
- Ο δυνατός πρώτος τόνος στην κορυφή εμφανίζεται όταν το αριστερό κολποκοιλιακό στόμιο στενεύει, σκλήρυνση των άκρων της μιτροειδούς βαλβίδας,
- Ένας δυνατός δεύτερος τόνος στον 2ο μεσοπλεύριο χώρο στα αριστερά υποδηλώνει αύξηση της πίεσης στην πνευμονική κυκλοφορία, η οποία οδηγεί σε ισχυρότερη κατάρρευση των άκρων της πνευμονικής βαλβίδας.
- Ένας δυνατός δεύτερος τόνος στον 2ο μεσοπλεύριο χώρο στα αριστερά υποδηλώνει αύξηση της πίεσης στην αορτή, πάχυνση του αορτικού τοιχώματος.
Θα πρέπει να θυμόμαστε ότι όχι πάντα μια αλλαγή στη φύση των καρδιακών ήχων υποδηλώνει την παθολογία του καρδιαγγειακού συστήματος. Πυρετός, θυρεοτοξίκωση, διφθερίτιδα και πολλές άλλες αιτίες οδηγούν σε αλλαγή του καρδιακού ρυθμού, εμφάνιση πρόσθετων τόνων ή φίμωσή τους. Επομένως, ο γιατρός ερμηνεύει τα ακουστικά δεδομένα στο πλαίσιο ολόκληρης της κλινικής εικόνας, η οποία σας επιτρέπει να προσδιορίσετε με μεγαλύτερη ακρίβεια τη φύση της παθολογίας που έχει προκύψει.
Βίντεο: ακρόαση καρδιακών ήχων, βασικοί και πρόσθετοι τόνοι
Από την πρώιμη παιδική ηλικία, όλοι είναι εξοικειωμένοι με τις ενέργειες ενός γιατρού όταν εξετάζει έναν ασθενή, όταν ακούγεται ένας καρδιακός ρυθμός χρησιμοποιώντας ένα φωνενδοσκόπιο. Ο γιατρός ακούει με ιδιαίτερη προσοχή τους καρδιακούς ήχους, ιδιαίτερα φοβούμενος επιπλοκές μετά από μολυσματικές ασθένειες, καθώς και παράπονα για πόνο σε αυτή την περιοχή.
Τι είναι
Οι καρδιακοί ήχοι είναι ηχητικά κύματα συγκεκριμένης συχνότητας που εμφανίζονται όταν οι μύες και οι βαλβίδες της καρδιάς συστέλλονται. Ακούγεται ένα διαυγές ακόμα και όταν το αυτί εφαρμόζεται στο στέρνο. Εάν υπάρχουν υποψίες για διαταραχές του ρυθμού, χρησιμοποιείται φωνενδοσκόπιο για αυτό και ακούγεται σε σημεία που βρίσκονται δίπλα στις καρδιακές βαλβίδες.
Κατά τη διάρκεια της φυσιολογικής καρδιακής λειτουργίας, η διάρκεια του κύκλου σε ηρεμία είναι περίπου 9/10 του δευτερολέπτου και αποτελείται από δύο στάδια - τη φάση συστολής (συστολή) και τη φάση ηρεμίας (διαστολή).
Κατά τη φάση της χαλάρωσης, η πίεση στον θάλαμο αλλάζει σε μικρότερο βαθμό από ότι στα αγγεία. Υγρό υπό ελαφρά πίεση εγχέεται πρώτα στους κόλπους και μετά στις κοιλίες. Τη στιγμή της πλήρωσης του τελευταίου κατά 75%, οι κόλποι συστέλλονται και σπρώχνουν με δύναμη τον υπόλοιπο όγκο του υγρού στις κοιλίες. Αυτή την περίοδο μιλούν για κολπική συστολή. Ταυτόχρονα, η πίεση στις κοιλίες αυξάνεται, οι βαλβίδες κλείνουν και οι κολπικές και κοιλιακές περιοχές απομονώνονται.
Το αίμα πιέζει τους μύες των κοιλιών, τεντώνοντάς τους, γεγονός που προκαλεί μια ισχυρή σύσπαση. Αυτή η στιγμή ονομάζεται κοιλιακή συστολή. Μετά από ένα κλάσμα του δευτερολέπτου, η πίεση αυξάνεται τόσο πολύ που οι βαλβίδες ανοίγουν και το αίμα ρέει στην αγγειακή κλίνη, απελευθερώνοντας πλήρως τις κοιλίες, κατά την οποία αρχίζει μια περίοδος χαλάρωσης. Ταυτόχρονα, η πίεση στην αορτή είναι τόσο υψηλή που οι βαλβίδες κλείνουν και δεν απελευθερώνουν αίμα.
Η διάρκεια της διαστολής είναι μεγαλύτερη από τη συστολή, επομένως υπάρχει αρκετός χρόνος για να ξεκουραστεί ο καρδιακός μυς.
Το ανθρώπινο ακουστικό βαρηκοΐας είναι πολύ ευαίσθητο, συλλαμβάνει τους πιο λεπτούς ήχους. Αυτή η ιδιότητα βοηθά τους γιατρούς να προσδιορίσουν από το ύψος του ήχου πόσο σοβαρές είναι οι διαταραχές στο έργο της καρδιάς. Ήχοι όταν εμφανίζονται λόγω της εργασίας του μυοκαρδίου, των κινήσεων της βαλβίδας, της ροής του αίματος. Οι ήχοι της καρδιάς ακούγονται συνήθως σταθερά και ρυθμικά.
Υπάρχουν τέσσερις κύριοι καρδιακοί ήχοι:
- εμφανίζεται κατά τη συστολή των μυών.Δημιουργείται από δόνηση τεταμένου μυοκαρδίου, θόρυβο από τη λειτουργία των βαλβίδων. Η ακρόαση στην περιοχή της κορυφής της καρδιάς, κοντά στον 4ο αριστερό μεσοπλεύριο χώρο, συμβαίνει ταυτόχρονα με τον παλμό της καρωτίδας.
- εμφανίζεται σχεδόν αμέσως μετά την πρώτη. Δημιουργείται λόγω του χτυπήματος των πτερυγίων της βαλβίδας. Είναι πιο κουφό από το πρώτο και ακούγεται και από τις δύο πλευρές στο δεύτερο υποχόνδριο. Η παύση μετά τον δεύτερο τόνο είναι μεγαλύτερη και συμπίπτει με τη διαστολή.
- προαιρετικός τόνος, η απουσία του επιτρέπεται κανονικά. Δημιουργείται από τη δόνηση των τοιχωμάτων των κοιλιών τη στιγμή που υπάρχει επιπλέον ροή αίματος. Για να προσδιορίσετε αυτόν τον τόνο, χρειάζεστε επαρκή εμπειρία ακρόασης και απόλυτη σιωπή. Μπορείτε να το ακούσετε καλά σε παιδιά και σε ενήλικες με λεπτό τοίχωμα στο στήθος. Οι χοντροί άνθρωποι δυσκολεύονται να το ακούσουν.
- άλλος προαιρετικός καρδιακός ήχος, η απουσία του οποίου δεν θεωρείται παραβίαση.Εμφανίζεται όταν οι κοιλίες γεμίζουν με αίμα τη στιγμή της κολπικής συστολής. Ακούγεται τέλεια σε άτομα με αδύνατα σώματα και παιδιά.
Παθολογία
Οι παραβιάσεις των ήχων που εμφανίζονται κατά την εργασία του καρδιακού μυός μπορεί να προκληθούν από διάφορους λόγους, που ομαδοποιούνται σε δύο βασικούς:
- Φυσιολογικόςόταν οι αλλαγές συνδέονται με ορισμένα χαρακτηριστικά της υγείας του ασθενούς. Για παράδειγμα, οι εναποθέσεις λίπους στην περιοχή ακρόασης μειώνουν τον ήχο, με αποτέλεσμα οι ήχοι της καρδιάς να πνίγονται.
- Παθολογικόςόταν οι αλλαγές αφορούν διάφορα στοιχεία του καρδιακού συστήματος. Για παράδειγμα, η αυξημένη πυκνότητα των άκρων AV προσθέτει ένα κλικ στον πρώτο τόνο και ο ήχος είναι δυνατότερος από το κανονικό.
Οι παθολογίες που εμφανίζονται στο έργο του καρδιαγγειακού συστήματος διαγιγνώσκονται κατά κύριο λόγο κατά την ακρόαση από έναν γιατρό κατά την εξέταση ενός ασθενούς. Από τη φύση των ήχων, κρίνεται η μία ή η άλλη παραβίαση. Στη συνέχεια, ο γιατρός πρέπει να καταγράψει μια περιγραφή των καρδιακών ήχων στο διάγραμμα του ασθενούς.
Οι καρδιακοί ήχοι που έχουν χάσει τη διαύγεια του ρυθμού θεωρούνται πνιγμένοι. Με την εξασθένηση των κωφών τόνων στην περιοχή όλων των σημείων ακρόασης, οδηγεί στην υπόθεση των ακόλουθων παθολογικών καταστάσεων:
- σοβαρή βλάβη του μυοκαρδίου - εκτεταμένη, φλεγμονή του καρδιακού μυός, πολλαπλασιασμός συνδετικού ουλώδους ιστού.
- διαταραχές που δεν σχετίζονται με καρδιακές παθολογίες, για παράδειγμα, εμφύσημα, πνευμοθώρακας.
- εξιδρωματικός.
Με την αδυναμία ενός μόνο τόνου σε οποιοδήποτε μέρος ακρόασης, οι παθολογικές διεργασίες που οδηγούν σε αυτό ονομάζονται ακριβέστερα:
- άφωνος πρώτος τόνος, που ακούγεται στην κορυφή της καρδιάς υποδηλώνει φλεγμονή του καρδιακού μυός, σκλήρυνση, μερική καταστροφή.
- φιμωμένος δεύτερος τόνος στην περιοχή του δεύτερου μεσοπλεύριου χώρου στα δεξιάμιλά για ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας ή στένωση του αορτικού στομίου.
- φιμωμένος δεύτερος τόνος στην περιοχή του δεύτερου μεσοπλεύριου χώρου στα αριστεράπαρουσιάζει ανεπάρκεια πνευμονικής βαλβίδας.
Υπάρχουν τέτοιες αλλαγές στον τόνο της καρδιάς που οι ειδικοί τους δίνουν μοναδικά ονόματα. Για παράδειγμα, "ρυθμός ορτυκιού" - ο πρώτος τόνος χειροκροτήματος αλλάζει στον δεύτερο συνηθισμένο και στη συνέχεια προστίθεται η ηχώ του πρώτου τόνου. Οι σοβαρές παθήσεις του μυοκαρδίου εκφράζονται με τριμελή ή τετραμελή «ρυθμό καλπασμού», δηλαδή το αίμα ξεχειλίζει τις κοιλίες, τεντώνει τα τοιχώματα και οι δονήσεις δημιουργούν πρόσθετους ήχους.
Ταυτόχρονες αλλαγές σε όλους τους τόνους σε διαφορετικά σημεία ακούγονται συχνά στα παιδιά λόγω της ιδιαιτερότητας της δομής του στήθους τους και της εγγύτητας της καρδιάς σε αυτό. Το ίδιο μπορεί να παρατηρηθεί σε ορισμένους ενήλικες ασθενικού τύπου.
Ακούγονται τυπικές διαταραχές:
- υψηλός πρώτος τόνος στην κορυφή της καρδιάςεμφανίζεται με τη στενότητα του αριστερού κολποκοιλιακού ανοίγματος, καθώς και με?
- υψηλός δεύτερος τόνος στο δεύτερο μεσοπλεύριο χώρο στα αριστεράυποδηλώνει μια αυξανόμενη πίεση στην πνευμονική κυκλοφορία, επομένως υπάρχει ένα ισχυρό πτερύγιο των φυλλαδίων της βαλβίδας.
- υψηλός δεύτερος τόνος στο δεύτερο μεσοπλεύριο χώρο στα δεξιάεμφανίζεται στην αορτή.
Οι διακοπές στον καρδιακό ρυθμό υποδηλώνουν παθολογικές καταστάσεις του συστήματος στο σύνολό του. Δεν περνούν όλα τα ηλεκτρικά σήματα εξίσου από το πάχος του μυοκαρδίου, επομένως τα διαστήματα μεταξύ των καρδιακών παλμών είναι διαφορετικής διάρκειας. Με ασυνεπή εργασία των κόλπων και των κοιλιών, ακούγεται ένας «τόνος όπλου» - ταυτόχρονη σύσπαση των τεσσάρων θαλάμων της καρδιάς.
Σε ορισμένες περιπτώσεις, η ακρόαση της καρδιάς δείχνει διαχωρισμό του τόνου, δηλαδή την αντικατάσταση ενός μακριού ήχου με ένα ζευγάρι κοντούς. Αυτό οφείλεται σε παραβίαση της συνέπειας στην εργασία των μυών και των βαλβίδων της καρδιάς.
Ο διαχωρισμός του 1ου καρδιακού ήχου συμβαίνει για τους ακόλουθους λόγους:
- Το κλείσιμο της τριγλώχινας και της μιτροειδούς βαλβίδας συμβαίνει σε ένα προσωρινό κενό.
- η συστολή των κόλπων και των κοιλιών συμβαίνει σε διαφορετικούς χρόνους και οδηγεί σε παραβίαση της ηλεκτρικής αγωγιμότητας του καρδιακού μυός.
- Ο διαχωρισμός του 2ου καρδιακού ήχου συμβαίνει λόγω της διαφοράς στο χρόνο σύγκρουσης των φυλλαδίων της βαλβίδας.
Αυτή η κατάσταση υποδεικνύει τις ακόλουθες παθολογίες:
- υπερβολική αύξηση της πίεσης στην πνευμονική κυκλοφορία.
- πολλαπλασιασμός των ιστών της αριστερής κοιλίας με στένωση της μιτροειδούς βαλβίδας.
Με την ισχαιμία, ο τόνος αλλάζει ανάλογα με το στάδιο της νόσου. Η έναρξη της νόσου εκφράζεται ελάχιστα σε ηχητικές διαταραχές. Στις περιόδους μεταξύ των επιθέσεων, δεν παρατηρούνται αποκλίσεις από τον κανόνα. Η προσβολή συνοδεύεται από συχνό ρυθμό, δείχνοντας ότι η ασθένεια εξελίσσεται και οι καρδιακοί ήχοι σε παιδιά και ενήλικες αλλάζουν.
Οι ιατροί δίνουν προσοχή στο γεγονός ότι οι αλλαγές στους τόνους της καρδιάς δεν είναι πάντα δείκτης καρδιαγγειακών διαταραχών. Συμβαίνει ότι μια σειρά από ασθένειες άλλων συστημάτων οργάνων γίνονται οι αιτίες. Οι πνιγμένοι τόνοι, η παρουσία πρόσθετων τόνων υποδηλώνει ασθένειες όπως ενδοκρινικές παθήσεις, διφθερίτιδα. Η αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος συχνά εκφράζεται σε παραβίαση του τόνου της καρδιάς.
Ένας ικανός γιατρός προσπαθεί πάντα να συλλέξει ένα πλήρες ιστορικό κατά τη διάγνωση μιας ασθένειας. Εκτός από το να ακούει τους ήχους της καρδιάς, παίρνει συνέντευξη από τον ασθενή, εξετάζει προσεκτικά την κάρτα του, συνταγογραφεί πρόσθετες εξετάσεις σύμφωνα με την υποτιθέμενη διάγνωση.
