Альтернативные названия: диагностический лапароцентез, удаление жидкости при асцитах различной этиологии, дренирование брюшной полости, лечебно-диагностический лапароцентез, англ.: Laparocentesis.
Лапароцентезом называют хирургическую манипуляцию, заключающуюся в проколе передней брюшной стенки с целью определения патологического содержимого брюшной полости. С помощью этой процедуры накладывают пневмоперитонеум - закачивают в брюшную полость газ перед лапароскопическими операциями или с диагностической целью.
Показания для лапароцентеза
- Закрытая травма живота (при отсутствии других методов диагностики внутрибрюшного кровотечения – или КТ).
- Подозрение на проникающее ранение живота.
- Необходимость наложения пневмоперитонеума – на начальном этапе лапароскопических операций или для рентгенодиагностики повреждения диафрагмы.
- Подозрение на гнойный или любой другой перитонита.
- Асцит – наличие в брюшной полости свободной жидкости. Причин асцита достаточно много – цирроз печени, онкологические заболевания, сердечная недостаточность. В этом случае с помощью лапароцентеза жидкость удаляют.
Противопоказания
Не следует выполнять эту манипуляцию при следующих состояниях:
- спаечная болезнь кишечника;
- выраженный метеоризм;
- наличие у пациента большой вентральной грыжи;
Относительные противопоказания:
- тяжелое, неконтролируемое нарушение свертывающей системы крови;
- инфекция или грубые рубцы на брюшной стенке в области пункции;
- крайняя степень портальной гипертензии с сильно выраженными венами на животе
Подготовка к лапароцентезу
За 1-2 часа до процедуры пациенту делают очистительную клизму, непосредственно перед лапароцентезом следует освободить мочевой пузырь – пациент мочится самостоятельно или ему устанавливают мочевой катетер. С целью премедикации выполняют инъекцию атропина и наркотического анальгетика – промедола.
Как проводится лапароцентез
Положение пациента – лежа на спине или полусидя. Прокол брюшной стенки осуществляют по средней линии на 2-3 см ниже пупка. Предварительно хирург выполняет местную анестезию, после чего скальпелем делает небольшой разрез кожи и подкожной клетчатки – на 0,7-1,2 см. В рану вводится троакар со стилетом, которым вкручивающими движениями выполняют прокол апоневроза и брюшины. В момент попадания в полость хирург ощущает провал. Таким способом лапароцентез проводится при асците.
При наложении пневмоперитонеума кожу около пупка захватывают зажимами и максимально оттягивают кверху. Далее пункционной полой иглой с мандреном выполняют пункцию, удаляют мандрен и накачивают в живот углекислый газ или воздух. После удаления иглы выполняют процедуру, аналогичную вышеописанной. Через троакар в этом случае вводится эндоскоп.
Осложнения
Лапароцентез – достаточно серьезная хирургическая манипуляция, при проведении которой возможно развитие тяжелых осложнений:
- Случайное повреждение внутренних органов – кишечника, печени.
- Повреждение брыжейки кишечника.
- Внутрибрюшное кровотечение.
- Кровотечение в месте пункции.
- Резкое снижение артериального давления при эвакуации жидкости из брюшной полости.
- Подкожная эмфизема при попадании воздуха в подкожную клетчатку.
- Флегмона передней брюшной стенки при нарушении правил асептики в ходе выполнения манипуляции или при гнойном перитоните.
Дополнительная информация
Лапароцентез – достаточно востребованная хирургическая операция, используемая для получения патологического содержимого брюшной полости при различных заболеваниях. Полученная жидкость направляется на анализ в лабораторию. Результаты анализа становятся определяющими для дальнейшей тактики лечения.
Обнаружение крови, желчи, гнойного выпота является основанием для лапаротомической или лапароскопической операции. Жидкость, образующуюся при циррозе, онкологических прочесах, панкреатите удаляют через троакар для облегчения состояния пациента. При этом эвакуируют жидкость частями – не более 2-3 литров за раз, чтобы избежать артериальной гипотонии.
Использование ультразвуковой диагностики во время лапароцентеза позволяет снизить частоту осложнений.
Литература:
- Савельев В.С. с соавт. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. М., 2004.
- Клиническая хирургия. Национальное руководство. Под редакцией В.С. Савельева, А.И. Кириенко / Издательство: ГЭОТАР-Медиа 2008 г.
Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и смежных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.
Лапароцентез представляет собой диагностическую хирургическую операцию, при которой врач производит прокол передней брюшной стенки для уточнения характера содержимого брюшной полости.
Первые попытки провести прокол живота были осуществлены еще в конце XIX века, когда вполне успешно с помощью этой методики установили разрыв желчного пузыря после тупой травмы живота. В середине прошлого столетия метод был активно освоен хирургами разных стран и доказал не только высокую эффективность, но и безопасность для пациента.
Сейчас лапароцентез широко применяется для диагностики различных последствий травм и при других патологических состояниях - асцит, перфоративная язва, кровотечения и т. д. Операция малоинвазивна, малотравматична и практически не дает осложнений при соблюдении правил асептики, антисептики и точной техники ее проведения.
Показания и противопоказания к лапароцентезу
Обычно к пункции брюшной полости прибегают в диагностических целях, когда клиническая картина не позволяет поставить достоверный диагноз. В других случаях ее проводят для лечения - эвакуация жидкости, например. Кроме того, диагностическая пункция может стать лечебной, если в ее ходе врач не только обнаружит аномальное содержимое в животе, но и его удалит.
Лапароцентез может быть проведен амбулаторно при асците, в стационаре его используют при травматических повреждениях в случае неясного диагноза, а также перед лапароскопическими вмешательствами на органах живота для введения углекислоты.
Показаниями в лапароцентезу считаются:
Проведение лапароцентеза - часто единственно возможный способ диагностики, когда другие методы (рентгенография, ультразвук и т. д.) не дают шанса исключить повреждения внутренних органов с выходом содержимого в брюшную полость.
Полученная в ходе операции жидкость - асцитическая, гной, кровь - направляются на лабораторное исследование. Экссудат неопределенного состава должен быть исследован на примеси содержимого желудочно-кишечного тракта, желчи, мочи, сока поджелудочной железы.
Лапароцентез противопоказан при:
- Нарушениях свертываемости крови ввиду риска кровотечения;
- Тяжелой спаечной болезни брюшной полости;
- Сильном вздутии живота;
- Вентральной грыже после предыдущих оперативных вмешательств;
- Риске травмы кишечника, крупной опухоли;
- Беременности.
Не рекомендуется проводить лапароцентез близко к области мочевого пузыря, увеличенных в объеме органов, пальпируемого опухолевидного образования. Наличие спаек - относительное противопоказание, но сама по себе спаечная болезнь предполагает высокий риск повреждения сосудов и органов брюшной полости, поэтому показания к лапароцентезу в этом случае оцениваются индивидуально.
Подготовка к операции
В процессе подготовки к плановому лапароцентезу (обычно по поводу асцита), больному показаны стандартные обследования. Он сдает анализы крови и мочи, коагулограмму, проходит ультразвуковое исследование органов живота, рентгенографию и т. д., в зависимости от показаний к манипуляции.
Учитывая возможность перехода к лапаротомии или лапароскопии, подготовка максимально приближена к таковой перед любой другой операцией, но в случаях травм или экстренной хирургической патологии исследования занимают минимум времени и включают общеклинические анализы, определение свертываемости крови, ее группы и резус-принадлежности. По возможности - УЗИ или рентген органов брюшной или грудной полости.
Непосредственно перед проколом брюшной стенки необходимо опорожнить мочевой пузырь и желудок. Мочевой пузырь опустошается самостоятельно либо при помощи катетера, если пациент без сознания. Желудочное содержимое удаляется посредством зонда.
При серьезных травмах, шоковом состоянии, коме проводится противошоковая терапия для поддержания гемодинамики, по показаниям налаживается искусственная вентиляция легких. Лапароцентез таким пациентам проводят в операционной, где есть возможность быстрого перехода к открытой операции или лапароскопии.
Техника лапароцентеза
Прокол брюшной стенки проводится под местной анестезией, требуемые инструменты для лапароцентеза - специальный троакар, трубка для отвода содержимого, шприцы, зажимы. Жидкость, извлеченная из брюшной полости, собирается в емкость, а при направлении на бактериологическое исследование - в стерильные пробирки. Врач обязательно использует стерильные перчатки, а при асците больного укрывают клеенчатым фартуком или пленкой.
Техника выполнения не представляет каких-либо трудностей для хирурга. Для обезболивания используют лидокаин или новокаин, вводимый непосредственно перед манипуляцией в мягкие ткани живота,
затем место предполагаемого прокола обрабатывается антисептиком. Пациент находится в сидячем положении, если пункция нужна для удаления асцитической жидкости, в других случаях операция проводится в положении лежа на спине.
Прокол производится по средней линии, отступя 2 см книзу от пупка или немного левее, в некоторых случаях - в середине расстояния между пупком и лобком. Перед проникновением троакара хирург делает небольшой надрез скальпелем, рассекая кожу, клетчатку и мышцы, действуя максимально аккуратно, так как острый скальпель может соскользнуть глубже и повредить внутренние органы. Многие хирурги раздвигают ткани тупым способом, без скальпеля, что более безопасно для пациента. По мере продвижения вглубь важно обеспечить остановку кровотечения из сосудов кожи и клетчатки, чтобы избежать недостоверных результатов.
В полученное отверстие брюшной стенки направляют троакар, вводят его в брюшную полость вращательными движениями под углом 45 градусов относительно мечевидного отростка грудины.
Чтобы создать пространство для движения троакара захватывается пупочное кольцо, и брюшная стенка несколько приподнимается. Облегчить и обезопасить пункцию помогает также хирургическая нить, введенная в области пункции через апоневроз прямой мышцы, за которую можно приподнять мягкие ткани живота.
Лапароцентез при асците
Лапароцентез брюшной полости при асците может быть произведен в амбулаторных условиях. Введение троакара происходит по описанной выше методике, и как только из полости троакара появится жидкость, его наклоняют к заранее приготовленной емкости, удерживая при этом пальцами дистальный конец.
При быстром извлечении асцитической жидкости возможны колебания артериального давления вплоть до коллапса, так как кровь мгновенно перенаправится в сосуды брюшной полости, сдавленные ранее жидкостью. Чтобы избежать резкой гипотонии, жидкость удаляют медленно (не более литра в течение пяти минут), тщательно наблюдая за состоянием пациента. Помощник хирурга в процессе манипуляции постепенно стягивает живот больного полотенцем, чтобы избежать гемодинамических расстройств.
Когда асцитическая жидкость полностью удалена, троакар извлекают, а на разрез накладывают шов и стерильную повязку. Целесообразно не снимать сжимающее полотенце, которое поможет создать привычное для больного внутрибрюшное давление и постепенно адаптироваться к новым условиям кровоснабжения органов брюшной полости.
Диагностический лапароцентез
Процедура лапароцентеза в других случаях, кроме асцита, немного отличается. Для обнаружения патологического содержимого живота используется так называемый «шарящий» катетер
, соединенный со шприцем, при помощи которого отсасывают имеющийся экссудат. Если шприц остается пустым, то в брюшную полость вводится физраствор в объеме около 200-300 мл, который потом извлекается наружу и исследуется на скрытую кровь.
Если в процессе лапароцентеза возникает необходимость в осмотре внутренних органов, то в трубку троакара можно поместить лапароскоп. При диагностике тяжелых повреждений, требующих хирургического вмешательства, операция расширяется до лапароскопии или лапаротомии.
Оценка полученного материала
После того, как хирург получил содержимое брюшной полости, важно оценить его внешний вид и принять соответствующие меры по дальнейшему лечению. Если в полученном материале обнаружена кровь , каловые массы, примеси мочи, содержимого кишечника и желудка либо жидкость имеет серо-зеленый, желтый цвет, больному необходима срочная операция. Такой вид содержимого может говорить о внутрибрюшном кровотечении, перфорации стенки органов пищеварения, перитоните, а это значит, что медлить нельзя для спасения жизни пациента.
Диагностическая ценность лапароцентеза зависит от объема жидкости, полученной в процессе выполнения манипуляции. Чем ее больше, тем точнее диагноз, а минимальным считается 300-500 мл, но и этот объем позволяет уточнить патологию не более, чем в 80% случаев.
Известно, что многие патологические состояния и вовсе недоступны для обнаружения посредством прокола стенки живота в ранние сроки после начала заболевания. Так, повреждение поджелудочной железы можно заподозрить спустя 5-6 часов по наличию амилазы, которая к этому времени попадает в свободную брюшную полость. Скопление крови или выпота в карманах, образованных брюшиной и стенками органов, связками, спайками, также невозможно установить посредством лапароцентеза.
При неубедительных результатах лапароцентеза, но имеющейся клинике острой хирургической патологии хирурги переходят к лапаротомии, чтобы не упустить драгоценное для больного время и не пропустить тяжелой и смертельно опасной патологии.
В случае, когда не удается получить никакого патологического отделяемого, а клиническая картина либо факт травмы дают четкие указания на его наличие, возможно проведение перитонеального лаважа физиологическим раствором. Для этого вводится до литра стерильного раствора, который затем удаляется для исследования.
Примесь эритроцитов, лейкоцитов в извлеченной жидкости, определенных с помощью цитологического исследования, дает возможность диагностировать кровотечение. Кроме того, хирурги проводят пробы для уточнения, остановилось кровотечение или нет. Даже при большом объеме кровянистых масс есть вероятность, что кровотечение все же остановилось, а если оно продолжается, то незамедлительно начинаются противошоковые мероприятия, позволяющие снизить риски при последующей срочной лапаротомии.
Наличие в содержимом брюшинной полости мочи, которая определяется по характерному запаху, говорит о разрыве стенки мочевого пузыря, а каловые массы - о перфорации стенки кишки. Если экссудат имеет мутный вид, зеленоватый или желтый цвет, определяются хлопья белка фибрина, то высока вероятность перитонита вследствие повреждения полых внутренних органов, а эта ситуация требует срочной открытой операции.
Бывает, что патологического содержимого в брюшной полости нет, состояние пациента стабильное, но факт травмы не позволяет исключить вероятность разрыва органа или кровотечения в ближайшем будущем. К примеру, гематомы селезенки или печени, располагающиеся под капсулой органа, по мере увеличения в размерах могут привести к разрыву и излитию крови в живот. В таких случаях хирург после лапароцентеза может оставить силиконовый дренаж для контроля на 24-48 часов, установив его таким образом, чтобы обратный ток жидкости был адекватным, иначе возможно не обнаружить вовремя патологию.
Лапароцентез - относительно безопасная, простая и, в то же время, информативная манипуляция, но в числе его недостатков - не только возможные осложнения, но и недостоверные результаты, как ложноположительные, так и ложноотрицательные, поэтому первоочередная задача специалиста - правильно оценить характер полученного материала, что зачастую бывает затруднительно.
Ложноотрицательные результаты наиболее часто связаны с тем, что гибкие силиконовые катетеры плохо управляемы и могут не достичь мест скопления жидкости. Участки живота, отграниченные спайками, и вовсе недоступны для «шарящих» катетеров, но там может скопиться жидкость при повреждении полых органов. Ложноотрицательный результат бывает вызван закупоркой катетера тромбом.
Ложноположительные результаты в отношении кровотечения часто связаны с неправильной техникой процедуры лапароцентеза, попаданием из места прокола внутрь небольшого количества крови, которая может быть принята за содержимое брюшной полости.
Чтобы избежать диагностических ошибок, которые могут быть чрезвычайно опасны, при получении нечетких данных о кровотечении, малого объема кровянистого отделяемого либо отсутствии содержимого при явной клинике «острого» живота, хирурги проводят диагностическую лапароскопию, которая более достоверна в неотложной хирургии.
Диагностический лапароцентез требует условий стационара, но извлечь асцитическую жидкость возможно и на дому.
Если диагноз установлен, факт травм и тяжелой патологии внутренних органов исключен, а пациенту нужно лишь удалить лишнюю жидкость для облегчения самочувствия, то это вполне возможно сделать без выезда в больницу.
«Домашний» лапароцентез очень актуален для больных, которые в силу имеющихся заболеваний не могут перемещаться на большие расстояния, вынуждены соблюдать постельный режим, страдают застойной сердечной недостаточностью, а также для лиц пожилого и старческого возраста.
На дому лапароцентез проводят после предварительного осмотра, под контролем ультразвука. Такую услугу предлагают многие платные клиники, оснащенные необходимым переносным оборудованием и имеющие в штате высококвалифицированных специалистов. Риск осложнений лапароцентеза, проведенного на дому, может быть выше, поэтому очень важно соблюдать и технику манипуляции, и профилактику инфекционных осложнений.
Послеоперационный период и осложнения
Осложнения после лапароцентеза довольно редки. Наиболее вероятны инфекционные процессы в месте прокола при несоблюдении правил асептики и антисептики. У тяжелых больных возможно развитие флегмоны брюшной стенки и перитонита. Повреждение крупных сосудов чревато кровотечением, а неосторожные действия хирурга могут привести к травмам внутренних органов скальпелем или острым троакаром.
Лапароцентез используется для наложения пневмоперитонеума при лапароскопических вмешательствах. Неправильное введение газа в брюшную полость может повлечь его попадание в мягкие ткани с развитием подкожной эмфиземы, а избыток нарушает экскурсию легких вследствие слишком высокого поднятия диафрагмы.
Последствиями извлечения асцитической жидкости может стать кровотечение, длительное истечение жидкости после пункции брюшной стенки, а во время самой процедуры - коллапс из-за перераспределения крови.
Послеоперационный период протекает благоприятно, так как вмешательство не предполагает ни наркоза, ни большого разреза тканей. Кожные швы снимаются на 7 день, а ограничения в режиме связаны с основным заболеванием (например, диета при циррозе или сердечной недостаточности, постельный режим после удаления гематом и остановки кровотечений).
После лапароцентеза не рекомендуются физические нагрузки, а в случае оставления трубки для медленной эвакуации жидкости пациенту рекомендуется менять положение тела, переворачиваясь периодически на другую сторону, для улучшения оттока жидкости.
Рис. 20. Техника пункции брюшной полости при асците.
Рис. 21. Выбор места пункции брюшной полости при асците.
Лапароцентез, оснащения, показания, техника выполнения
Лапароцентез это прокол брюшной стенки с диагностической и лечебной целью. Эта манипуляция показана: при скоплении в брюшной полости жидкости, вызывающей расстройство функции жизненно важных органов и не устраняющейся другими лечебными мероприятиями (асцит), установления патологического экссудата или транссудата в брюшной полости при травмах и заболеваниях, ведение газа при лапароскопии и рентгенографии брюшной полости (при подозрении на разрыв диафрагмы).
Противопоказания , спаечная болезнь брюшной полости, беременность (II половина).
Технические принадлежности для проведения лапароцентеза: шприц емкостью 5-10 мл с тонкой иглой для анестезии брюшной стенки и раствор 0,25–1,0% новокаина; скальпель; перевязочный материал (марлевые шарики и салфетки); иглодержатель, игла и шелковые нити для наложения швов; пробирки и предметные стекла для выполнения лабораторных исследований удаляемой жидкости; троакар - металлический цилиндр, состоящий из трубки - канюли и помещенного внутри нее стилета. Стилет и трубка-канюля должны составлять одно целое, d =4-6 мм.
Набор для лапароцентеза содержит:
хирургические ножницы
пинцет анатомический
Пинцет хирургический
Иглодержатель
Троакар
Техника выполнения
: предпочтительное место для пункции – ниже пупка на 2-3 см. по средней линии живота, если в этой области нет операционных рубцов. В сомнительных случаях пункцию проводят под контролем УЗИ. Перед проколом необходимо опорожнить мочевой пузырь пациента.
1. Положение больного со спущенными ногами с опорой для рук и спины.
2. Обработка кожи (спирт, йод).
3. В точке прокола делается анестезия 0,5-1,0% р-ром новокаина.
4. Кожный разрез скальпелем 5-10 мм
5. Взять троакар так, чтобы рукоятка стилета упиралась в ладонь, а указательный палец лежал на канюле троакара. Направление прокола строго перпендикулярное к поверхности кожи.
6. Медленно, по решительно прокалываем брюшную стенку (момент попадания в брюшную полость – ощущение внезапного прекращения сопротивления).
7. Вынимается стилет.
8. При необходимости в трубочку вставляется «шарящий катетер» от одноразовой системы.
9. Канюля троакара вынимается из брюшной полости.
10. Обработка краев раны, шов на кожу, асептическая повязка
Рис. 22. Точка прокола передней брюшной стенки при лапароцентезе
(цифрой «1» отмечена точка прокола передней брюшной стенки; заштрихована проекция круглой связки печени).
Подбор всех необходимых инструментов для лапаротомии
Лапаротомия – хирургическая операция, рассечение брюшной стенки для получения доступа к органам брюшной полости, под общим или местным обезболиванием. Обработка операционного поля 2-х кратно хлоргексидином.
Рис. 23. Схема разрезов передней брюшной стенки при лапаротомии.
Для рассечения тканей необходимо: скальпель, можно электро, ультразвуковые или лазерные ножницы.
Для сшивания: иглодержатель, иглы, нити.
Для обработки: йод, спирт, хлоргексидин, асептические повязки.
Для гемостаза: пинцеты, зажимы (мягкие, жесткие).
Для раздвигания тканей: различные расширители и крючки, брюшные зеркала.
Для фиксации материала: цапки.
Хирургический набор для лапаротомии включает:
Лезвия для скальпеля стерильные
рукоятка скальпеля стандартная
хирургические ножницы
пинцет анатомический
Пинцет хирургический
иглодержатель
Щипцы анатомические прямые
Щипцы анатомические изогнутые
Зажим для салфеток
Зажим для тампона прямой
Ретрактор
Пуговчатый зонд
Отсасывающая трубка
Гемостатические зажимы
Также во время лапаротомии можно использовать набор «Мини-ассистент» (см. рис. 24).
Рис. 24. Набор «Мини-ассистент».
Биопсия, показания, виды проведения. Подбор всего необходимого для биопсии , порядок ее выполнения
Определение: биопсия (от Греческого «βίος» – жизнь и «όψη» – смотрю) – это метод исследования, при котором проводится прижизненный забор клеток или тканей из организма с последующим их микроскопическим исследованием.
Виды биопсии:
Эксцизионная биопсия – в результате хирургического вмешательства происходит изъятие всего исследуемого образования или органа.
Инцизионная биопсия – в результате хирургического вмешательства происходит изъятие части образования или органа.
Аспирационная биопсия – в результате прокола полой иглой исследуемого образования происходит забор столбика ткани.
Контактная – отпечаток из раны на предметное стекло.
Цели и задачи биопсии: Биопсия является наиболее достоверным методом исследования в случае необходимости установления клеточного состава ткани. Она обязательно входит в диагностический минимум, особенно при подозрении на онкологическое заболевание, и дополняет другие методы исследования: рентгенологические, эндоскопические, иммунологические . Биопсии во многих случаях, косвенно определяет объём оперативного вмешательства, и в первую очередь у онкологических больных.
Показания к проведению биопсии : биопсия выполняется для уточнения или подтверждения диагноза, при сложностях и трудностях его установления, для решения вопросов хирургического и терапевтического плана – лечения больных.
Методика выполнения: при заболеваниях желудочно-кишечного тракта биопсия проводится при эндоскопических исследованиях, или оперативном вмешательстве.
Для исследования органов и тканей, расположенных близко к поверхности кожи используется пункционная биопсия. Производится прокол специальной длинной иглой, часто под контролем УЗИ или других не инвазивных методов. Полученный материал (столбик ткани) направляется на цитологическое исследование. Существует возможность биопсии и более глубоко расположенных органов – печени, почек, поджелудочной железы. При этом игла проводится к нужной точке с одновременной рентгеноскопией или ультразвуковой диагностикой.
Оснащение и инструменты : для проведения цитологической биопсии может использоваться почти любая игла достаточного диаметра и длины, шприц с хорошо притертым поршнем (10, 20 граммов). Для гистологической биопсии в настоящее время широко применяются специальные биопсийные пистолеты со сменными иглами или одноразовые иглы-автоматы. Также можно производить и интраоперационную биопсию, когда не возможно изъятие всего образования хирургическим путём. В практике часто применяется еще контактная биопсия, когда предметное стекло прикладывается непосредственно к ране и полученный оттиск исследуется под микроскопом.
Рис. 25. Инструменты для проведения биопсии и основные этапы ее выполнения.
Рис. 26. Техника выполнения биопсии.
Анестезия по Оберсту-Лукашевичу, показания, техника выполнения, оснащение
Проводниковая анестезия по Оберсту-Лукашевичу – правильно избранный способ обезболивания при оперативном лечении гнойных заболеваний кисти и пальцев (вскрытие панарициев, некрэктомии, ампутации дистальных фаланг пальцев). Этот вид анестезии обеспечивает обескровливание и полный обезболивающий эффект в течении всей операции.
Оснащение: резиновый жгут или жгут-тесемка, 5 граммовый шприц с инъекционной иглой для внутримышечной инъекции, анестетик (р-р новокаина 1,0%-2,0%, реже тримикаина или лидокаина), спирт, йод для обработки кожи.
Подготовка: больного укладывают на операционный стол, руку помещают на подставку, тщательный туалет и асептическая обработка кисти.
Техника: Вкол иглы делают ниже жгута на тыльно-боковой поверхности основной фаланги пальца и с одновременной инъекцией анестетика подвигают ее к ладонно-боковой поверхности, куда вводят 5 мл 1,0%-2,0% р-ра новокаина или лидокаина. Аналогичную манипуляцию выполняют с другой стороны фаланги пальца. Этот вид анестезии обеспечивает блокаду тыльного и ладонного нервов соответствующей стороны пальца. Анестезия наступает через 5-10 минут.
Рис. 27. Методика выполнения проводниковой анестезии по Оберсту-Лукашевичу.
Лечение сепсиса
Сепсис – это патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (системного) воспаления на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную , грибковую).
Сепсис является неотложной клинической проблемой, требующей экстренных действий по подавлению инфекции и поддержанию жизненно важных показателей гемодинамики, дыхания, функции кровообращения.
Лечение сепсиса направлено как на очаг гнойного воспаления, так и на повышение защитных сил организма. Лечебные мероприятия могут быть минимальными при небольших входных воротах инфекции: уколах, парезах, царапинах.
Основные направления интенсивной терапии:
Полноценная хирургическая санация очага инфекции
Адекватная антимикробная терапия
Гемодинамическая поддержка
Респираторная поддержка
Кортикостероиды: «малые дозы» мг\сут гидрокортизона 5-7 дней при СШ Активированный протеин С: 24 мкг\кг\час в течение 4 суток при тяжелом сепсисе (APACHE II>25 баллов) или недостаточность двух и более систем органов Иммунокоррекция: заместительная терапия препаратом пентоглобин (IgG + IgM ) = 3-5 мл\кг 3 суток – наилучший эффект
Профилактика тромбоза глубоких вен (коррекция стадий и фаз острого ДВС крови) Профилактика образования стресс-язв ЖКТ (блокаторы Н2 – рецепторов, ингибиторы протонной помпы - лосек)
Эфферентные методы детоксикации (ПА, заместительная почечная терапия при ОПН)
Нутритивная поддержка
Антибактериальная терапия сепсиса определяется видом предполагаемого или установленного возбудителя. В ожидании результатов посева гемокультуры, проводят лечение, направленное против грамположительных и грамотрицательных бактерий. Если ни клинические, ни лабораторные признаки не позволяют с какой-либо достоверностью установить этиологический фактор, то назначают курс, так называемой эмпирической антибактериальной терапии.
Табл 2.
Схема эмпирической антибактериальной терапии
Условия возникновения | Средства 1-го ряда | Альтернативные средства |
Сепсис, развившийся во внебольничныхх условиях | Амоксициллин\клавуанат +\- аминогликозид Ампициллин\сульбактам +\- аминогликозид Цефтриаксон+\-метронидазол Цефотаксим+\-метронидазол | Ципрофлоксацин+\- метронидазол Офлоксацин+\- метронидазол Пефлоксацин +\-метронидазол Левофлоксацин+\-метронидазол Моксифлоксацин |
Сепсис, развившийся в условиях стационара, балл по APACHE<15, без СПОН | Цефепим +\- метронидазол Цефоперазон\сульбактам | Имипинем Меропинем Цефтазидим+\-метронид. Ципрофлоксацин+\- метронид. |
Сепсис, развившийся в условиях стационара, балл по APACHE>15, СПОН | Имипинем Меропинем | Цефепим+\-метронидазол Цефоперазон\сульбактам Ципрофлоксацин+\- метронид. |
Критерии продолжительности антибактериальной терапии
Положительная динамика основных симптомов инфекции
Отсутствие признаков системной воспалительной реакции
Нормализация функции ЖКТ
Нормализация лейкоцитов в крови и лейкоцитарной формулы
Отрицательная гемокультура
Разрыв селезенки. Диагностика, неотложная помощь
Среди паренхиматозных органов брюшной полости селезенка является наиболее травмируемым органом. Данное обстоятельство связано с такими факторами, как расположение органа вблизи брюшной стенки, значительными размерами, степенью его кровенаполнения, сравнительно легкой смещаемостью в момент травмы.
Разрывы селезенки делятся на одномоментные и двухмоментные.
Одномоментный – разрыв паренхимы и капсулы селезенки с кровотечением в свободную брюшную полость Двухмоментный – разрыв паренхимы с кровотечением под капсулу (последняя целая).
Причины: травма, ранение, реже спонтанны разрыв (при увеличенной селезенке - её заболеваниях).
Диагностика: Клиника, данные рентгенисследования, УЗИ, а также лапароцентез или лапароскопия, реже корформативная лапаротомия, внутрибрюшное кровотечение, изменения со стороны пульса, А/Д, симптомы острого живота, анализ крови.
Неотложная помощь : экстренная операция при одномоментном повреждении и срочная - при двухмоментном.
Объем оперативного пособия зависит от класса разрыва. 1 класс - тампонада, или ушивание, II класс – резекция и удаление, при III , IY - спленэктомия с обязательной подсадкой аутотрансплантанта.
Рис. 28. Схема разрезов передней брюшной стенки при операциях на селезенке.
1 – Т-образный разрез; 2 – углообразный разрез; 3 – верхний срединный разрез; 4 – косой разрез (Черни, Кер); 5 – параректальный разрез; б – косой разрез (Шпренгель).
Наложение швов на рану селезенки
Небольшие краевые или продольные раны с незначительным паренхиматозным кровотечением ушивают отдельными П-образными или узловыми кетгутовыми швами, захватывая в шов подведенный сальник на ножке. В некоторых случаях рану можно тампонировать сальником на ножке, фиксируя его к капсуле органа. Закончив зашивание раны, из брюшной полости удаляют скопившуюся кровь и, убедившись в отсутствии кровотечения, послойно зашивают рану передней брюшной стенки. Следует отметить, что зашивание ран селезенки производится крайне редко, так как паренхима ее очень хрупка и швы легко прорезываются.
Рис. 29. Тампонада раны селезенки сальником на ножке.
Резекция селезенки
Показания: ранняя диагностика закрытых повреждений живота, острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости и послеоперационных осложнений.
Техника. Лапароцентез выполняем в палате или в перевязочной, в зависимости от тяжести состояния больного. Прокол производили в местах наиболее выраженной болезненности и мышечной защиты, а также притупления перкуторного звука. Чаще это нижние квадранты живота. Под местной анестезией (10-20 мл 0,5-2% раствора новокаина) на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок и верхнюю переднюю ость подвздошной кости, остроконечным скальпелем рассекаем кожу, подкожную клетчатку и апоневроз (при слабо выраженной подкожной жировой клетчатке), через этот разрез длиной I - 2 см проводим троакар с внутренним диаметром тубуса 4 мм (можно и больший диаметр - до 1 см) и вращательными движениями прокалываем брюшную стенку. Проводить троакар можно под углом как 45°, так и 90° к брюшной стенке.
После извлечения стилета через тубус троакара в брюшную полость вводим "шарящий" катетер , для которого используем упругую пластиковую трубку с 3 - 4 боковыми отверстиями на конце. Прицельно направляя ее в ту или иную область брюшной полости, осуществляем пробную аспирацию патологического содержимого шприцем. Если аспирируется кровь, экссудат или другое патологическое содержимое и по их цвету, запаху и прозрачности можно с уверенностью определить источник повреждения или воспаления, больному производим лапаротомию. Если возникает затруднение при оценке содержимого из брюшной полости, то проводим его лабораторное исследование (плотность, реакция Ривальта, белок, лейкоциты, эритроциты, диастаза, желчные пигменты, гематокрит, гемоглобин и др.). При «сухой пункции» в брюшную полость вводим до 500 мл изотонического раствора хлорида натрия с новокаином с последующей аспирацией и лабораторным исследованием содержимого. «Шарящий» катетер при отрицательной пункции у некоторых больных оставляем в брюшной полости до 3-5 сут. для повторной аспирации на случай появления в брюшной полости патологического содержимого, а также для своевременного распознавания поздних (двухфазных) разрывов паренхиматозных органов - печени и селезенки. За больными устанавливаем динамическое наблюдение с периодическим проведением лабораторных, рентгенологических и других необходимых исследований. Если клиническая картина, которая является решающей в постановке диагноза, не позволяет полностью исключить острую хирургическую патологию, предпринимаем лапаротомию. Осложнения: инфицирование и повреждение органов брюшной полости.
Ректороманоскопия.
Показания.
1.слизистые, гнойные, кровянистые выделения из прямой кишки.
2.тенезмы.
3. неприятные ощущения в прямой кишке.
4. геморрой.
5. трещины.
6. поносы.
3. упорные запоры.
9. колиты.
10-диагностика дизентерии и динамическое наблюдение за ходом выздоровления ди-
11.операции: удаление полипов, прижигание. рассечение сужений, биопсия. Методика: наиболее выгодное коленно-локтевое положение. Если же по каким-либо причинам (резкая общая слабость, одышка, боли, поражение суставов) больному нельзя при-датъ указанную позу, то его укладывают набок (лучше на левый) с приподнятым тазом и
к животу бедрами.
Техника. Введение ректороманоскопа, начиная от ануса и кончая ректальным коленом сигмовидной кишки, т.е. на протяжении 30-35 см, состоит из 4-х фаз. 1.Трубку с мандреном, слегка подогретую и на нижнем конце смазанную вазелином, осторожными редкими вращательными движениями вводят на 4-5 см в кишку в горизон-тальном направлении. После этого мандрен вынимают, включают осветительную систему, а наружное отверстое трубки закрывают окуляром или лупой. Дальнейшее продвижение труб-кит совершают при освещенном поле зрения, после контроля глазом.
2.Трубку вводят на протяжении следующих 5-6 см в направлении кверху. 3.Трубке придают почти горизонтальное положение и продвигая ее вперед, достигают входа в сигмовидную кишку, который находится на расстоянии 11-13 см от ануса.
4.Когда эндоскопическая трубка введена в ректосигмоидный изгиб, ее продвигают далее под углом книзу.
После того как трубка введена на максимально возможную глубину, она немедленно выводится обратно, и в это время производится уже более тщательный осмотр анального канала, т.к. в первую фазу введения трубка лроходит через него закрытой обтуратором.
Осложнения: прободения: прямой и сигмовидной кишок, ранение стенки кишки, крово-течения.
Ректальное исследование в диагностике острых заболеваний органов брюшной полости. Техника.
Интерпретирование полученных результатов.
Пальцевое исследование проводится методично и планомерно. Указательный палец в медицинской перчатке обильно смазывают вазелином, накладывают мягкой поверхностью дистальной фаланги на обработанный вазелином центр
заднего прохода. Осторожно, достаточно медленно, иногда вращательно вводят палец в задний проход на всю глубину анального канала, сразу оценивая его проходимость. Затем отмечают тонус сфинктеров заднего прохода их растяжимость и эластичность и переходят к непосредственному исследованию стенок анального канала, С помощью
пальца ориентировочно определяют верхний край анального канала, причем сначала уточняется уровень гребешковой линии - переход кожной части анального канала в слизистую. От этой границы следует продвинуть палец в среднем
на 1,5 см, что соответствует верхнему краю мышечного кольца заднего прохода.
Наиболее ответственным этапом ориентировочного пальцевого исследования прямой кишки является обследование ее ампулярного отдела, При средней длине пальца (7-8 см) хорошо доступен для пальпации весь нижнеампулярный отдел прямой кишки. Учитывается, что верхний край нижнего отдела ампулы прямой кишки у мужчин совпадает с дном дугласова кармана, а у женщин на 1 - 2 см выше переходной складки брюшины, возможна ориентировочная пальпация семенных пузырьков, расположенных выше предстательной железы, мочепузырного треугольника у мужчин, шейки матки и части тела матки у женщин. Кроме того, через боковые и заднюю стенки кишки пальпируют параректальную клетчатку, затем через переднюю стенку кишки у мужчин ощупывают предстательную железу.
Глубину исследования можно увеличить на 2 см, если сильно вдавить мягкие ткани промежности исследуемой рукой.
Острая кишечная непроходимость.
Баллонообразное расширение ампулы прямой кишки и зияние заднего прохода вследствие ослабления тонуса сфинктера прямой кишки.
Абсцесс прямокишечно-маточного углубления (дугласова пространства).
При пальцевом исследовании прямой кишки определяется написание ее передней стенки, резкая болезненность при пальпации этой области. Иногда здесь же можно пропальпировать уплотнение тестоватой консистенции.
Ишиоректальный парапроктит.
Болезненность и уплотнение стенки кишки выше прямокишечно-заднепроходной линии, сглаженность складок слизистой оболочки прямой кишки на стороне поражения.
Острый ретроректапьный парапроктит.
Резко болезненное выбухание задней стенки прямой кишки.
Наложение хирургического шва (узлового, непрерывного, П-образного)
Узловой: зашивают кожу вместе с подкожной жировой клетчаткой на всю ее толщину и мышцы.
1.расстояние между швами не должно превышать 2 см
2.должно быть полное соприкосновение противоположных краев раны
З.вкол и выкол иглы с обеих сторон должны быть на одинаковом расстоянии от краев раны
4.узел завязывают сбоку от раны.
Непрерывный: применяют при зашивании брюшины, операциях на желудке и кишечнике.
1.в одном углу раны края разреза брюшины прошивают длинной кетгуговой нитью
2.короткнй конец нити связывают с основной нитью
З.затем прошивают стежками оба края брюшины (ассистент держит пальцами нить на-тянутой, перехватывая се по мере прошивания брюшины)
4.подойдя к противоположному углу раны последний стежок не затягивают, а образуют петлю и связывают ее с коном нити.
Техника наложения непрерывного шва.
П-образный:
накладывают на мышцу, особенно рассеченную перпендикулярно ходу волокон, т.к. узловые швы могут прорезаться - узлы завязывают нетуго, только до сближения краев мышцы.
 |
 |
 |
Лейкоцитарный индекс интоксикации (по Кальф- Калифу)
Отражает степень эндогенной интоксикации.
В норме 0,65-1,5. средний- 1.0
ЛИИ= (С+2П+3Ю+4Мие)* (Пл+1)
(М+Л) * (Э+1)
ЛИИ= (С+2П+3Ю+4Мие)
С- сегментоядерные нейтрофилы
П-палочкоядерные
Мие- миелоциты
Пл – плазматические клетки
М- моноциты
Л- лимфоциты
Э эозинофилы
Обработка рук хирурга
Метод Спасокукоцкого- Кочергина:
1.) Руки моют щеткой с мылом в проточной воде, особенно в области околоногтевых пространств, межпальцевых складок и ладоней. Вода должна стекать от кистей к локтям.
2.) Затем моют марлевыми салфетками в теплом 0,5% р-ре нашатырного спирта последовательно в 2-х тазах по 3 мин. в каждом.
3.) Хирург переходит в операционную. Сестра открывает бикс, где лежит белье для хи-рурга. Последний сверху берет салфетку, вытирает руки: сначала кончики пальцев, затем кисти и предплечья.
4.) Из бикса берут еще одну салфетку, на которую сестра наливает 96% спирт. В тече-ние 2-х мин. хирург обрабатывает кисти спиртом.
Метод достаточна эффективен: 0,5% р-р нашатырного спирта обладает свойством обезжиривания кожа Однако, р-р необходимо каждый раз готовить заново.
Обработка рук первомуром: первомур- смесь перекиси водорода и муравьиной кислоты. Обладает высокой бактерицидной активностью (в 0,5% р-ре E.coli и Staph ,aureus поги-бают за 30 сек.).
1.) Руки моют теплой водопроводной водой с мылом без щетки в течение 1 мин.. 2.) Тщательно вытираютруки сухим чистым полотенцем. 3.) Обрабатывают руки в течение 1 мин. в тазике с р-ром первомура. 4.) Вытирают руки стерильным полотенцем. После обработки надевают стерильные ха-лата и перчатки. В одном тазу с 5 л рабочего р-ра могут провести обеззараживание рук не менее 15 человек. В единичных случаях наблюдается преходящий зуд и сухость кожи.
Обработка рук хлоргексидином: (гибитаном)-оказывает выраженное бактерицидное действие на большинство Гр+ к Гр- бактерий, но не влияет на рост протея, вирусов и споро-
Образующих микроорганизмов.
1.) Руки моют в теплой проточной воде с мылом без щетки.
2.) В течение 3 мин. руки моют салфеткой в тазике с 0,5% спиртовым или 1% водным
3.) Насухо вытирают руки стерильным полотенцем. После обработки рук надевают стерильные халат и перчатки. Дополнительной обработки рук не требуется. В одном тазике, не меняя р-р, могут обрабатывать руки 15-20 человек. Хлоргексидин вызывает быстропрехо-дащук> липкость рук йодом и йодсодержащим антисептиком пользоваться при употреблении хлоргексидина нельзя из-за опасности возникновения дерматита. Обработка рук диоцидом:
1.) Р-р диоцида 1:5000 в кипяченой, нагретой до 40-50 градусов, воде наливают в таз и моют руки стерильной марлевой салфеткой в течение 3 мин.
2.) После мытья руки вытирают стерильным полотенцем и в течение 2 мин. обрабаты-вают 96% спиртом.
Йод не применяется с целью избежания дерматита. После операции руки рекомендует-ся обгорать жиром для устранения сухости кожн. Бактерицидное действие р-ра сохраняется до 3 мес.
В настоящее время классические способы подготовки рук хирурга к операции оставлены, т.к они занимают много времени.
Очень эффективным и быстрым способом является обработка йодофором (йодопирон-поливинилпиролидон, повидон-йодин-бетадин) и гексахлорофеном в мылоподобном р-ре (шампунь) в течение 3-5 мин. одновременно достигаются и очищение, и дезинфекция кожи рук.
_____________________________________________________________________________
МЕЖРЕБЕРНАЯ БЛОКАДА
Показания. Переломы ребер, особенно множественные. Техника. Положение больного сидя или лежа. Введение новокаина осуществляется по ходу соответствующего межреберья посредине рассто-яния от остистых отростков до лопатки. Иглу направляют на ребро, а затем соскальзывают с него вниз к области прохождения сосудисто-нервного пучка. Вводят 10 мл 0,25% раствора новокаина. Для усиления: эффекта к 10 мл новокаина добавляют 1.0 мл 96° спирта (спирт-новокаиновая блокада). Возможно использование 0,5% раствора новокаина, тогда вводят 5,0 мл.
ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНАЯ БЛОКАДА
Показания. Переломы ребер, выраженный болевой корешковый син-дром (дегенераторно-дистрофические заболевания позвоночника).
Техника.
На определенном уровне вводят иглу, отступя на 3 см в сто-
рону от линии остистых отростков. Иглу продвигают перпендикулярно
коже до достижения в поперечного отростка позвонка, затем конец иглы
несколько смещают кверху, продвигают вглубь на 0,5 см и вводят
5-10 мл 0,5% новокаина.
БЛОКАДА КОРНЯ БРЫЖЕЙКИ
Показания. Проводится как завершающий этап всех травматичных хирургических вмешательств на органах брюшной полости как средство профилактики послеоперационного пареза кишечника.
Техника. В корень брыжейки аккуратно под листок брюшины, чтобы не повредить сосуды, вводят 60-80 мл 0,25 % раствора новокаина.
КОРОТКИЙ ПЕНИЦИЛЛИНО-НОВОКАИНОВЫЙ БЛОК
Показания. Используют при ограниченных воспалительных процессах (фурункул, воспалительный инфильтрат и пр.)
Техника. Вокруг воспалительного очага, отступя от его видимой границы, из разных точек вводят новокаин с антибиотиком в подкожную клетчатку, создавая также подушку под очагом. Обычно вводят 40-60 мл 0,25% раствора новокаина.
1.Остановка кровотечения из бедренной артерии. Техника.
бсдренную артерию прижимают к горизонтальной ветви лобковой кости сразу под пупартовой связкой на середине расстояния между передне-верхней остью подвздошной кости и лонным сочленением. Прижатие производят 2-мя большими пальцами рук с обхватом бедра или сжатыми в кулак, пальцами правой кисти, усиливая их действие левой рукой. В случае неэффективности данных мероприятий, особенно у тучных людей, можно воспользоваться следующим приемом: оказывающий помощь, прижимает артерию в типичном месте коленом левой ноги.Также можно наложить жгут, т.е. произвести круговое перетягивание на бедре выше места кровотечения с обязательной тканевой прокладкой. Жгут накладывают не более чем на 2 часа, а зимой до 1 часа. Для остановки кровотечения производят усиленное сгибание в тазобедренном суставе (т.е. выше места ранения), фиксируя сильно согнутый сустав в данном положении бинтами
2.Остановка кровотечения из подколенной артерии. Техника.
Остановка кровотечения из подколенной артерии достигается путем максимального сгибания нижней конечности в-
коленном суставе. С целью фиксации конечности в данном положении дополнительно накладывают ремень.
3. Остановка кровотечения из подвздошной артерии. Техника.
Достигается путем сильного прижатия ствола подвздошной артерии проксимальнее и дистальнее места повреждения.
Можно также применять наложение зажима в ране на кровоточащий сосуд. Следует помнить, что при этом может наступить травма близлежащего органа, поэтому нужно попытаться остановить кровотечение, прижав сосуд: :
пальцами, а затем наложить зажим непосредственно на кровоточащий сосуд, предварительно осушив рану от крови.
4. Остановка кровотечении из подключичной артерии. Техника.
Подключичная артерия прижимается в надключичной ямке к 1-му ребру в том месте, где она проходит над ним между лестничными мышцами. При положении больного лежа на спине (оказывающий помощь находится лицом к пострадавшему) отводят его голову в противоположную сторону от места прижатия, 4-мя пальцами охватывают заднюю поверхность шеи и большими пальцами прижимают артерию.
5. Остановка кровотечения из общей сонной артерии. Техника.
Общую сонную артерию прижимают к поперечным отросткам шейных позвонков, посередине внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При положении больного лежа на животе (оказывающий помощь находится со стороны спины пострадавшего) поворачивают его голову в противоположную ранению сторону. Большой палец руки располагают на задней поверхности шеи, а остальными пальцами прижимают сонную артерию.
Диагностика ущемленных грыж, тактика оказании медицинской помощи на догоспитальном этапе.
Ущемление грыжевого содержимого возникает, как правило, после натуживания, резкого физического напряжения, при кашле, рвоте и т.д. Наиболее характерные признаки ущемления грыжи являются:
1 -резкая боль,
3 - невправимость ранее вправимой грыжи,
4 - отсутствие передачи кашлевого толчка.
Объективное состояние.
Больной бледен, выраженная тахикардия, снижение АД может развиться картина болевого
шока. Перкуторно: при ущемлении кишечной петли - тимпанит, в поздних сроках (из-за накопления грыжевой воды)-притупление перкуторного звука. При аускультации выше места ущемления отмечается усиление перистальтических шумов.
Неотложная помощь. Экстренная госпитализация в хирургическое отделение, где должна быть произведена срочная операция. Запрещаются всякие попытки вправления ущемленной.грыжи вследствие возможности ряда осложнений (разрыв кишки, перитонит). Транспортировка на носилках в положении лежа.
Одной из модификаций абдоминальной пункции является метод «шарящего» катетера, предложенный в 1926 г. Н. Neuhof J., Cohen и нашедший широкое применение в последующие годы. Под местной анестезией 0,25% раствором новокаина производят пункцию брюшной стенки троакаром, через который в брюшную полость вводят катетер. Меняя направление катетера и периодически аспирируя из брюшной полости жидкость, определяют наличие крови в брюшной полости. Нами подобный метод применен у 40 детей. У 27 из них была обнаружена кровь, что послужило основанием для дальнейшей лапаротомии.
Таким образом, диагностическая внутрибрюшная пункция показана во всех трудных для диагностики случаях и в первую очередь у детей с комбинированными и сочетанными повреждениями, особенно у больных, находящихся в спутанном или бессознательном состоянии, что позволит избежать тяжелых диагностических и тактических ошибок.
Эндоскопические исследования . Одним из наиболее современных методов прямого эндоскопического исследования является лапароскопия. Впервые осмотр органов брюшной полости осуществил русский акушер-гинеколог Дмитрий Отт в 1901 г. В последующие годы вышло значительное число работ, посвященных разработке методики исследования, вопросам показаний и противопоказаний, а также по вопросу усовершенствования различных оптических аппаратов, используемых с целью лапароскопии.
Однако о применении лапароскопии при закрытой травме живота до настоящего времени имеются лишь единичные сообщения. Даже в крупных монографиях А. М. Аминова (1948), H. Kalk, V. Brfihl (1951), И. Виттмана (1966), посвященных вопросам лапароскопии, о применении этого метода при закрытой травме живота нет никаких указаний.
В то же время в малочисленных работах , посвященных применению лапароскопии при закрытой травме живота, до настоящего времени нет единого мнения о ее показаниях. Так, Р. X. Васильев (1968) S. J. Zoecler (1958) считают ее показанной во всех неясных случаях, тогда как Г. Н. Цыбуляк (1966), J. E. Hamilton (1942) и другие хирурги, основываясь на собственных наблюдениях, указывают, что лапароскопия не может заменить лапаротомию, поэтому применение этого метода при закрытых повреждениях органов брюшной полости нецелесообразно.
В 1968 г. вышла работа В. К. Калнберза и Б. А. Фрейдуса , посвященная лапароскопии при закрытой травме живота и органов брюшной полости, в которой авторы провели сравнение лапароскопических и секционных данных. Во время лапароскопии, пишут авторы, хорошо удается осмотреть передние отделы верхней и нижней поверхности печени, переднюю поверхность желудка, большой сальник, петли кишечника, переднюю поверхность мочевого пузыря, его дно. В 94,1% наблюдений им удалось обнаружить изменения поврежденных органов брюшной полости. Неувеличенную в размерах селезенку и область ворот печени осмотреть во время лапароскопии удавалось с трудом.
Некоторые органы, расположенные забрюшинно , даже при весьма тщательном осмотре не могут быть видны через лапароскоп (например, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка), однако по ряду косвенных признаков, обнаруженных во время лапароскопии (пятна жирового некроза, за-брюшинная эмфизема), можно диагностировать повреждения этих органов (Дерябина Е. Я., 1963).
По данным Н. Л. Куща, А. Д. Тимченко, Г.А. Сокова (1972, 1973), лапароскопия в диагностике внутрибрюшных повреждений приобретает особую ценность, так как ее легко выполнить, а полученные при этом сведения весьма ценны. Такого же мнения придерживается и Г. А. Баиров (1975).
Данные литературы свидетельствуют, что лапароскопия как вспомогательный метод диагностики повреждений органов брюшной полости при закрытой травме живота имеет определенную ценность, особенно при комбинированной травме, когда диагностика бывает весьма затруднена. Единственным противопоказанием к применению лапароскопии у детей является крайне тяжелое состояние ребенка, с выраженной картиной шока или коллапса, возникшего вследствие внутрибрюшного кровотечения.
