Травмы гортани: виды, симптомы, лечение.

Наружные травмы глотки - ушибы и ранения. Повреждения органов шеи (глотки, пищевода, гортани) в мирное время разделяют на наружные (ушибы и ранения) и внутренние (попадание инородных тел и ожоги агрессивными жидкостями).

Причины наружных травм глотки

Ушибы глотки происходят в результате удара о спинку стула, руль велосипеда или автомашины, при конфликтах в бытовой обстановке. Ранения, колотые, резаные от холодного оружия, бывают у пострадавшего при суициде или у жертвы преступления.

При наружных травмах глотки зачастую страдают пограничные области лица и шеи: нос, орбита, жевательный аппарат, подъязычная кость, гортань, сосудисто-нервный пучок. Патогенетические этапы повреждений глотки типичны для ушибов и ранений любой области тела.

Раневой процесс проходит три стадии:

• катаболическая стадия (2-3 дня): выделяются тканевые ферменты, создаются условия, способствующие регенерации;
• пролиферативная стадия: активизируются клетки различных типов, разрастаются капилляры, и появляются коллагеновые волокна, одновременно начинается эпителизация краев раны;
• заживление.

Симптомы и признаки наружных травм глотки

Ушибы глотки требуют контроля за состоянием дыхания. Резаные и колотые ранения глотки всегда отличаются тяжестью и обилием симптомов, вызванных повреждением соседних анатомических областей. Присутствует сильная боль при жевании и глотании. Рентгенологическое обследование позволяет определить границы повреждения, положение подъязычной кости или ее отломков, выявить инородные тела (обломки ранящего предмета, фрагменты одежды и т. п.).

Лечение наружных травм глотки

Ушибы. Важное значение имеет иммобилизация шеи ортопедическим воротником (Шанца).

Ранения глотки. В первую очередь необходимо остановить кровотечение, при повреждении носоглотки делают заднюю тампонаду, тампон пропитывают антибиотиками. Кровотечение из среднего и нижнего отделов глотки представляют значительную опасность, одновременно с кровотечением, как правило, развивается затруднение дыхания. Радикальной мерой против удушья и кровотечения из глотки является трахеотомия с последующей тампонадой глотки через рот длинным марлевым тампоном (бинтом). Тугая тампонада с наложением наружной плотной повязки при наличии трахеостомы позволяет остановить глоточное кровотечение и транспортировать пострадавшего в специализированное лечебное учреждение. Медицинская помощь после подобного ранения включает окончательную остановку кровотечения. При угрожающих жизни кровотечениях производят перевязку ветвей наружной сонной артерии или самой наружной сонной артерии.

Внутренние травмы глотки

Внутренние травмы глотки - инородные тела, термические и химические ожоги.

Причины внутренних травм глотки

Термические ожоги происходят во время проглатывания горячих жидкостей. Химические ожоги возникают при случайном или преднамеренном проглатывании или аспирации каких-либо агрессивных веществ (растворы щелочей, кислот, солей тяжелых металлов - сулемы, медного купороса, хлорида цинка и др.). В бытовых условиях химические ожоги чаще бывают у маленьких детей (2-8 лет) из-за неспособности ребенка сразу распознать опасное вещество.

• I-II степени: появляется гиперемия слизистой оболочки с образованием отдельных пузырей;
• III степень: ожог характеризуется некротизированием эпителия, который отторгается с образованием эрозий, типичны выступающие над гиперемированной слизистой оболочкой.

Симптомы и признаки внутренних травм глотки

Инородные тела . Основным симптомом является колющая боль при глотании и затруднение глотания. Для выявления инородных тел проводят фарингоскопию, заднюю риноскопию. Нужно отметить, что зачастую при обследовании посторонние предметы не обнаруживаются, имеются лишь следы травмы слизистой оболочки в виде ссадин и царапин от проглоченного инородного тела.

Химические ожоги . Попадание агрессивной жидкости приводит к рвоте, усиленному слюноотделению. При осмотре выявляется неравномерное побеление дужек, язычка, надгортанника, задней стенки глотки (фибринозный налет).

Лечение внутренних травм глотки

Инородные тела . Лечение сводится к извлечению инородных тел, назначению антибиотиков и полосканию глотки растворами сульфаниламидов (например, фурацилин 1:5000) или йодинола.

Химические ожоги . В тяжелых случаях возможно затруднение дыхания вследствие ожога надгортанника и черпалонадгортанных складок. Показано стационарное лечение с применением кислородотерапии, антибиотиков, а при необходимости - трахеотомии. Некротические участки обрабатывают растворами марганцевокислого калия. Со 2-й недели после ожога жидкую пищу следует заменить обычной, но нераздражающей, включать хлеб (профилактика развития Рубцовых стриктур).

Гортань по своему строению и расположению является достаточно защищенным органом от различных воздействий окружающей среды. Сверху и спереди ее прикрывает нижняя челюсть, сзади – позвоночник, сбоку – развитые мышцы шеи, снизу – ключицы и рукоятка грудины. Но несмотря на это, при огнестрельных ранениях или сильных механических воздействиях гортань все же повреждается.

В целом ранения гортани относятся к самым опасным для жизни травмам. Они нередко становятся причиной летального исхода или обрекают больного на инвалидность. Еще больше усугубляет ситуацию соседство данного органа с магистральными сосудами и крупными нервными стволами. Нарушение их целостности приводит либо к мгновенной гибели пострадавшего, либо способствует развитию у него шокового состояния. Частота встречаемости повреждений гортани составляет 1 случай на 25000 обращений по поводу всех видов травм.

Виды повреждений гортани

Характер и степень выраженности повреждений гортани, а также тяжесть состояния и тактика ведения больного зависит от вида травмирующего фактора, силы и длительности его действия на организм. Рассмотрим подробнее классификацию таких травм.

Все повреждения гортани в зависимости от механизма действия фактора агрессии разделяют на:

• внутренние и наружные;
• закрытые и открытые;
• тупые и острые (режущие, колющие).

Учитывая причины данного состояния, выделяют травмы:

• механические;
• ножевые;
• огнестрельные;
• термические;
• химические.

Кроме того, повреждения могут быть изолированные и сочетанные, проникающие и непроникающие.

Наружные травмы гортани

Ранения гортани чаще всего возникают в таких случаях:

• удары в зону расположения органа (рукой, ногой, спортивным снарядом);
• ножевые ранения;
• травмы осколками снарядов и огнестрельные ранения;
• удары передней частью шеи о какие-либо предметы (натянутую проволоку, угол стола, руль автомобиля, мотоцикла или велосипеда);
• попытки самоубийства (повешение).

При механических травмах могут возникать контузии, ушибы, разрывы мягких тканей, вывихи и переломы хрящей гортани или различные комбинированные повреждения. При этом ушибы обычно вызывают развитие шока у пострадавшего, а повреждения, нарушающие целостность и структуру гортани – кровотечения и невозможность выполнять свои функции в полном объеме. В ближайшее время после воздействия травмирующего агента развивается отек гортани, что способствует дыхательным расстройствам.

Вывихи и переломы хрящевых колец гортани в чистом виде встречаются нечасто. Более подвержены таким повреждениям лица старше 40 лет, так как в таком возрасте гортань становится менее эластичной и подвижной. Переломы со смещением могут травмировать слизистую оболочку, вызывая тем самым внутреннее кровотечение и развитие эмфиземы окружающих тканей, что представляет угрозу асфиксии.

При проникающих ранениях полость гортани может быть открытой и сообщаться с полостью пищевода или клетчаточными пространствами шеи.

Самыми тяжелыми из всех наружных повреждений гортани являются осколочные и огнестрельные ранения. В большинстве случаев они несовместимы с жизнью, так как поражают рядом расположенные жизненно важные структуры (крупные сосуды и нервы, а также спинной мозг).

Внутренние травмы гортани

Термические и химические ожоги гортани могут приводить к удушью и вторичному инфицированию тканей органа.

Повреждения гортани такого типа считаются менее травматичными, чем наружные. Однако они опасны развитием асфиксии и присоединения вторичной инфекции. Наиболее частыми причинами их возникновения являются:

• инвазивные вмешательства (эндоскопические операции, интубация трахеи);
• химические или термические ожоги;
• инородные тела (ИТ).

Иногда острые травмы гортани возникают при длительном пении, или при форсированном крике.

Инородные тела в гортани чаще выявляются у детей младшего возраста, а также у психически больных лиц и стариков. Это могут быть кости рыбы или курицы, иглы, металлические предметы, батарейки и др. Кроме того, аспирация кусочков тканей в гортань может наблюдаться во время операции (тонзилло- или ).

Если ИТ имеет большие размеры, оно может застревать в гортани, вызывая мышечный спазм, отек и асфиксию. Более мелкие кусочки раздражают и повреждают слизистую, обуславливают воспаление и нагноение раны. Остроконечные предметы могут перфорировать стенку органа и проникать в рядом расположенные органы и ткани. Длительное пребывание ИТ в просвете гортани вызывает различные нежелательные явления: язвы, пролежни, гнойно-воспалительные процессы окружающих тканей, сепсис.

Ожоги гортани обычно сочетаются с поражением полости рта, трахеи, пищевода. Они могут быть обусловлены проглатыванием горячих или едких жидкостей или вдыханием их паров.

Клинические проявления

Выраженность клинической картины при травме зависит от степени и обширности повреждения, его характера и общего состояния пострадавшего:

1. Одним из главных симптомов данной патологии является нарушение дыхания различной степени выраженности. При этом дыхательная недостаточность может развиться остро сразу после травмы, а может появиться в более поздние сроки за счет нарастания отека или гематомы.
2. Для повреждения любого отдела гортани характерна дисфония. Расстройства голосовой функции могут также возникать остро или отсрочено ( усиливается постепенно). При наличии инородных тел в просвете органа или внутреннем кровотечении пострадавших беспокоит кашель.
3. Еще одним признаком данной патологии является дисфагия. У пациентов возникает боль и затруднение при глотании, ощущение инородного тела. Чаще нарушение глотания возникает при патологии входа в гортань и ее парезах.
4. О проникающих ранениях гортани может свидетельствовать подкожная эмфизема, которая изменяет контуры шеи и быстро распространяется на шею, грудь и в средостение.
5. Угрозу для жизни пострадавших представляет наружное или внутреннее кровотечение при обширных повреждениях гортани, мягких тканей шеи, крупных сосудов. При ограниченном скоплении крови в складках органа могут образовываться гематомы, нарушающие проходимость дыхательных путей.
6. При разрывах гортани все выше перечисленные симптомы имеют значительную выраженность. О наличии разрывов можно судить по изменению конфигурации шеи, изменению топографии ее органов и наличию участков западения мягких тканей.
7. Ожоговые поражения гортани горячими жидкостями приводят к выраженному отеку ее стенок и стенозу дыхательных путей. При попадании жидких химических веществ в организм на первый план выходят симптомы ожога пищевода. Наиболее серьезные повреждения возникают при ингаляционных ожогах гортани. При этом развивается тяжелый воспалительный процесс с рубцеванием и сужением ее просвета. Кроме того, при ожогах изменяется общее состояние больных.

Диагностика

Диагностика повреждений гортани не так проста, как может показаться на первый взгляд. Факт травмы и характер поражающего фактора установить достаточно легко. Однако не всегда сразу удается точно определить степень и тяжесть повреждений. В первую очередь оценивается возможность пострадавшего дышать самостоятельно и исключается кровотечение. Пальпация шеи позволяет определить целостность скелета гортани, выявить наличие эмфиземы. Дальнейшее обследование проводится в условиях стационара. При этом используется:

• эндоскопическое исследование гортани;
• компьютерная томография полых органов шеи;

При необходимости перечень исследований может расширяться. В случае тяжелого состояния больных проводится обязательное общеклиническое обследование.

Лечение

Во многих случаях травмы гортани требуют проведения неотложного хирургического вмешательства.

Все пациенты с травматическими повреждениями гортани госпитализируются в отделение ЛОР-болезней или интенсивной терапии.

Выбор тактики ведения больного зависит от тяжести полученных повреждений и его состояния. При этом все лечебные мероприятия направлены на восстановление структуры и функции поврежденного органа.

При отсутствии тяжелых травм, требующих оказания неотложной помощи, за больным ведется наблюдение в течение 48 часов. Ему рекомендуется постельный режим, голосовой покой и голодание.

Пациенты с легкими повреждениями получают только консервативное лечение, которое включает антибактериальную, противовоспалительную и противоотечную терапию. Также могут применяться антацидные средства и различные ингаляции (щелочные, с кортикостероидами). В некоторых случаях к такому лечению добавляется введение назогастрального зонда.

У части пациентов с травмами гортани проводится хирургическое лечение. Показаниями к нему являются:

• тяжелые повреждения тканей гортани;
• переломы ее хрящевых колец с наличием смещения;
• обильное кровотечение;
• паралич гортани;
• выраженный стеноз;
• нарастающая эмфизема;
• инородные тела.

Тяжелые повреждения гортани, угрожающие жизни больных, требуют экстренного хирургического вмешательства.

Своевременно проведенная операция позволяет восстановить структуру гортани как органа и реабилитировать пострадавшего. При обширных ранениях и стенозах прибегают к пластике гортани и протезированию.

Заключение

Реабилитация пациентов с травмами гортани – это сложный и длительный процесс. При своевременно начатом лечении возможно полное восстановление функций поврежденного органа. Главное, запастись терпением и выполнять все рекомендации лечащего врача.

• Что такое Травмы глотки
• Что провоцирует Травмы глотки
• Симптомы Травм глотки
• Лечение Травм глотки
• К каким докторам следует обращаться если у Вас Травмы глотки

Что такое Травмы глотки

Травмы глотки, особенно ее среднего отдела, встречаются в детском возрасте относительно часто и требуют неотложной помощи.

Что провоцирует Травмы глотки

Травмы глотки могут возникать как изнутри (изолированно) так и снаружи (при проникающих ранениях лица и шеи).

Небольшие повреждения слизистой оболочки и мягких тканей в виде ссадин, поверхностных травм причиняются во время торопливого заглатывания неразжеванной пиши, а также острыми костями, инородными телами (осколки игрушек, стекла и т.д.). Заднюю стенку глотки, мягкое небо и передние дужки могут травмировать различные острые, колющие предметы (палки, игрушки, карандаши), которые дети, особенно младшего возраста, нередко берут в рот; повреждения в таких случаях возникают при падении ребенка с открытым ртом, при резком рывке вперед.

Глотка изнутри обычно повреждается инородными телами, которые попадают туда почти всегда через рот вместе с едой (рыбьи и мясные кости), или фрагментами игрушек и предметов, которые дети берут в рот.

Инородное тело застревает в глотке или вследствие внедрения острым краем в ее стенку (в области корня языка, грушевидных синусов или валлекул). или в результате его чрезмерной величины (соска, крупная часть игрушки). Застреванию инородного тела в глотке способствует спазм гладких мыши глотки в результате раздражения инородным телом. Проникновение инородного тела через полость рта в глотку у детей облегчается отсутствием зубов и самоконтроля при еде, беспокойным поведением во время еды, поспешным заглатыванием плохо пережеванной пищи, а также дурной привычкой держать во рту различные предметы. Возможно попадание инородного тела в глотку через носовую полость.

В средней части глотки застревают преимущественно мелкие и острые предметы, которые внедряются в небные миндалины, дужки, корень языка, валлекулы, грушевидные синусы.

Крупные инородные тела задерживаются в нижней части глотки над входом в пишевод или в грушевидных синусах: они могут закрыть просвет дыхательных путей, привести к резкому затруднению дыхания и асфиксии.

В носоглотку инородные тела попадают из носа или из средней части глотки при неудачных попытках их извлечения, при рвоте, проникающих ранениях; возможно заползание глистов.

Новорожденным наносится травма при различных акушерских пособиях (при грубых манипуляциях в полости рта, при проведении эндотрахеальной интубации, при отсасывании слизи электроотсосом).

Химические ожоги глотки возникают при заглатывании детьми кислот и щелочей, термические - при попадании кипятка, пара или горячего воздуха.

Возможно также ожоговое поражение слизистой оболочки полости рта и глотки у новорожденных при обработке по ошибке раствором пергидроля или нашатырным спиртом.

Степень ожога зависит от концентрации и количества выпитого химического вещества и продолжительности его воздействия на ткани. Различают 4 степени ожога слизистой оболочки глотки.

При ожоге I степени появляются разлитая гиперемия и отек слизистой оболочки. При ожоге II степени возникает изъязвление в пределах эпителиального слоя с образованием фибринозного налета. Ожог III степени сопровождается некрозом, который распространяется на всю толщу слизистой оболочки. При ожоге IV степени некроз распространяется за пределы слизистой оболочки: на подслизистый, мышечный слои и дальше.

Язвы, образующиеся при ожоге III и IV степени, в случае благоприятного исхода приводят к грубой рубцовой деформации глотки.

Ожоговая реакция тканей глотки выражена меньше, чем при поражении пищевода и желудка, где прижигающие вещества задерживаются дольше.

Наиболее тяжелые ожоги возникают при действии концентрированных азотной, серной, хлористоводородной, или соляной, карболовой кислот, каустической соды, кристаллов перманганата калия. Органические кислоты (уксусная, лимонная) и нашатырный спирт оказывают меньшее прижигающее действие.

Химические ожоги сопровождаются интоксикацией организма вследствие резорбции непосредственно химического вешества и вешеств, образующихся в результате ожоговой реакции тканей (щелочные альбуминаты).

Патогенез (что происходит?) во время Травм глотки

Классификация.

1. Травмы глотки:
   • наружные и внутренние;
   • механические, огнестрельные и т.п.
2. Ожоги глотки:
   • термические;
   • химическими вешествами.
3. Инородные тела.

Симптомы Травм глотки

Травмы глотки сопровождаются кровотечением, затруднением и болезненностью при глотании, гнусавостью.

Наружные раны глотки, как правило, сочетаются с ранениями гортани, что приводит к развитию стеноза и дисфонии. Колотые и особенно резаные раны нередко сопровождаются ранением артерий, яремной вены и средостения с массивными кровотечениями. Огнестрельные ранения носоглотки часто сочетаются с повреждением носа, околоносовых пазух, глазницы и позвоночника, а ранения среднего и нижнего отделов глотки сопряжены с повреждением жизненно важных органов, сонных артерий, яремной вены, сосудисто-нервного пучка с последующим развитием флегмоны и абсцессов шеи, сепсиса, медиастинита с соответствующими клиническими проявлениями. При механических ятрогенных травмах у новорожденных детей выявляются гематомы, ссадины, баллотирующие отслоившиеся участки слизистой оболочки, отмечаются клокочущее дыхание, выделение пенистой мокроты с примесью крови, дисфагия.

При инородных телах клинические симптомы разнообразны и зависят от характера и размера инородного тела. Они включают боль при глотании, затруднение при проглатывании пищи, усиленную саливацию, рвоту с примесью крови, навязчивый кашель, стенотические нарушения. При фарингоскопии выявляются ссадины, дефекты слизистой оболочки, гематомы, реактивный отек, фибринозный налет.

При ожогах глотка редко поражается изолированно. Клинически ожоги глотки проявляются резкой болью при глотании, иррадиирующей в ухо, которая препятствует приему даже жидкой пищи, лихорадкой (до 39-40 °С), гиперсаливацией, затруднением дыхания. Стенотические явления сначала обусловлены рефлекторным ларингоспазмом, а затем более или менее выраженным отеком тканей глотки. Ожоги нижнего отдела глотки могут привести к асфиксии.

При фарингоскопии выявляются разлитая гиперемия, разрыхленность и кровоточивость слизистой оболочки, изъязвление слизистой оболочки полости рта мягкого неба, миидалин, задней стенки глотки, язычной поверхности надгортанника, черпалонадгортанных складках и в области черпаловидных хрящей, некроз подслизистого и мышечного слоев. Глубокие ожоги оставляют грубую рубцовую деформацию глотки с нарушением глотания и дыхания.

Осложнения. Среди осложнений травм наиболее часто наблюдаются кровотечения, регионарный лимфаденит, абсцессы и флегмона шеи, медиастинит. Наиболее частые осложнения при инородных телах - парафарингеальныс абсцессы, флегмоны, эмфизема подкожной клетчатки, реже встречаются аррозивное кровотечение, сепсис и медиастинит.

Лечение Травм глотки

Легкие повреждения специального лечения не требуют, назначают щадящую диету, полоскание горла. При разрыве мягкого неба и более глубоком и распространенном поражении детей госпитализируют.

Вводят противостолбнячный анатоксин (с учетом профилактических прививок). Проводят первичную хирургическую обработку раны, удаляют сгустки крови и баллотирующие обрывки тканей, останавливают кровотечение, послойно зашивают рану (отдельно слизистую оболочку и мышечный слой). Назначают щадящую диету (пища должна быть негорячей). Проводят противовоспалительное лечение. При глубоких ранениях глотки для предупреждения инфицирования и попадания пищи в окологлоточную клетчатку запрещают прием пищи до исследования акта глотания с контрастным веществом. Назначают кормление через зонд или через гастростому.

После уточнения диагноза инородные тела из нижнего отдела глотки удаляют при прямой гипофарингоскопии, из среднего отдела - при фарингоскопии с последующим проведением противовоспалительной терапии.

При крупных инородных телах, вклинившихся в области гортаноглотки и недоступных удалению при прямой гипофарингоскопии, производят фаринготомию.

Флегмону, абсцесс шеи широко вскрывают и дренируют; при медиастините, помимо этого, выполняется колярная медиастинотомия.

Неотложная помощь больным с наружными ранами глотки включает остановку кровотечения вплоть до перевязки сонных артерий, при ранении носоглотки - заднюю тампонаду, первичную хирургическую обработку раны. При тяжелых ранениях глотки показана трахеотомия для восстановления дыхания и предупреждения аспирационного синдрома.

Больных с ожогами глотки немедленно госпитализируют.

В первые 6-7 ч применяют вещества, нейтрализующие яды: при отравлении щелочами дают внутрь слабые растворы кислот (1% раствор уксусной, лимонной, хлористоводородной или соляной). При отравлении кислотами назначают 10% раствор жженой магнезии, молоко. Кроме того, дают пить слизистые отвары, белковую воду.

Проводят противошоковые мероприятия, внутривенную дезинтоксикационную терапию. Назначают жидкую не раздражающую пишу в прохладном, а затем в теплом виде.

Для уменьшения боли назначают 0,5% раствор новокаина, алмагель, растительное масло, рыбий жир по 1 чайной ложке каждые 2 ч. Масло способствует очищению некротизированных участков, стиханию воспалительных явлений, уменьшению роста грануляций, а также ускорению эпителизации.

При тяжелых ожогах налаживают парентеральное питание с внутривенным вливанием гидролизатов, белка, реополиглюкина, гемодеза, плазмы, изотонического раствора хлорида натрия, глюкозы, витаминов. При сопутствующем ожоге пищевода начинают раннее бужирование для предотвращения формирования рубцовых стриктур.

Травмы глотки представляют собой различного характера повреждения данного жизненно важного органа, которые обусловлены агрессивным внешним воздействием как снаружи, так и внутри глотки. Причиной может стать не только ранение или удар, но также термический или химический ожог. Как правило, наружные травмы человек получает путем воздействия травмирующего фактора через ткани шеи, а внутренние - вследствие проникновения его через нос или рот внутрь глотки.

Стоит отметить, что глотка сопряжена с крупными артериями, вследствие чего ее травмы несут серьезные последствия, вплоть до летального исхода. Если из-за ранения глотки будет задет магистральный сосуд, кровотечение будет интенсивным и стремительным, из-за чего пострадавшего довольно трудно спасти.

Кроме того, глотка граничит с важными нервными стволами, повреждение которых вызовет нарушение связи ряда органов с центральной нервной системой. Нельзя забывать и том, что глотка выполняет в человеческом организме две важнейшие функции - дыхательную и пищепроводную, поэтому ее травмы крайне опасны.

Классификация травм глотки

Самое крупное деление травм глотки - по месту возникновения - на наружные и внутренние. Кроме того, их можно дифференцировать по ситуации получения повреждения:

• производственные;
• бытовые;
• военного времени.

Также травмы глотки подразделяются на группы в соответствии с характером повреждений:

• колото-резаные раны;
• тупые травмы;
• огнестрельные ранения;
• попадание инородного тела;
• термические ожоги;
• химические ожоги.

При этом первые три типа обычно относятся к наружным травмам, а вторые три - ко внутренним.

Еще одна важная классификация - по анатомическому принципу (проще говоря, по участкам, которые пострадали):

1. Изолированные. В этом случае ранение приходится на носоглотку, ротоглотку или гортаноглотку и не затрагивает других зон.
2. Сочетающиеся. Здесь при ранении одного из участков могут пострадать и окружающие анатомические образования. При этом для каждого участка характерны свои близлежащие зоны.
Глотка:

• челюстно-лицевая область;
• череп;
• туловище.

Носоглотка:

• внутренние отделы носа;
• слуховая труба;
• основание черепа;
• сосудисто-нервный пучок;
• верхние шейные позвонки.

Ротоглотка:

• ротовая полость;
• сосудисто-нервный пучок шеи;
• шейные позвонки.

Гортаноглотка:

• надгортанник;
• корень языка;
• сосудисто-нервный пучок;
• нижние шейные позвонки;
• черпаловидные хрящи.

Комбинированные. Предполагается, что сочетаются два вышерассмотренных вида ранений. Чаще всего сочетающееся повреждение глотки дополняется химическим или термическим ожогом.

Причины травм глотки

Как уже упоминалось, травмы глотки могут классифицироваться по ситуациям, в которых они получены. Рассмотрим эти ситуации подробнее.

Наружные повреждения обычно обусловлены механическим воздействием на шею или же непосредственно на глотку. Это могут быть:

• перелом шейного отдела позвоночника;
• подвывих подъязычной кости;
• контузия глотки;
• сдавление глотки;
• разрыв стенок глотки;
• проникающие ранения различного характера (пулевые, осколочные, колото-резаные).

При внутренних травмах некий фактор проникает внутрь глотки и оказывает механическое, химическое или термическое воздействие.

Механическое воздействие оказывают:

• плохо разжеванная пища;
• кости от рыбы или мяса;
• косточки ягод или фруктов;
• случайно проглоченные предметы быта (такое часто случается с детьми).

Инородное тело может и нанести легкую рану (ссадину или царапину), и пробить стенку глотки.

Термические ожоги встречаются реже других, поскольку воздействие на губы и ротовую полость обычно заканчивается выплевыванием горячей воды или пищи, и до глотки она не доходит. Травмы такого рода чаще обусловлены вдыханием горячего пара.

Если внутренние травмы глотки нередко бывают случайными, то внешние (за исключением неудачного падения и сопутствующего удара) обычно связаны с конфликтами, доходящими до попытки убийства, а также суицидальными действиями. При этом наиболее опасными среди них являются повреждения боковых стенок глотки, расположенных близко к крупным сосудам.

Примечательно, что при попытках перерезать горло гортань и трахея подвергаются травмированию с большей вероятностью, чем сонная артерия. Если человек в момент получения повреждения запрокидывает голову, важнейший сосуд оказывается скрытым за мышцами. Повредить гортань можно также, нанеся ранение ниже кадыка.

Симптомы травмы глотки

К основным признакам можно отнести:

• расстройство дыхания;
• нарушение голособразования;
• отек в области гортаноглотки;
• пузырящаяся кровь в раневом канале, обнаруживающаяся на выдохе с закрытым ртом;
• кровотечение из носа или изо рта (при механической травме).

Если пострадала подъязычная кость или связанные с ней мышцы, то язык может западать, вследствие чего развивается нарушение дыхания. Кроме того, возможно образование медиастинальной эмфиземы при узком раневом канале.

При поражении нервных стволов при травмах глотки могут возникать такие нарушения, как:

• проблемы с артикуляцией;
• афония (потеря голоса с сохранением шепота);
• афагия (невозможность глотать пищу);
• апноэ (кратковременные остановки дыхания).

При термических или химических ожогах глотки возникают следующие симптомы:

• нестерпимая боль;
• увеличение кровенаполнения близлежащих сосудов;
• появление некротического налета (цвет его зависит от того, чем была обожжена глотка).

Нельзя забывать, что химические ожоги сопровождаются и общей интоксикацией организма, которая также проявится по-своему, в зависимости от воздействовавшего вещества.

Диагностика травм глотки

Методы исследования зависят от характера травмы. С внутренними повреждениями следует обратиться к отоларингологу. Для оценки состояния глотки он может провести следующие процедуры:

• ларингоскопию;
• фарингоскопию;
• риноскопию;
• стробоскопию (оценка состояния голосовых связок);
• электроглоттографию (оценка подвижности гортани);
• фонетографию (акустический анализ голоса).

Кроме того, диагностика может включать бакпосев из глотки, который позволит уточнить, попали ли бактерии в организм через поврежденный участок, имеет ли место быть развитие инфекции.

Если травма глотки - наружная, то следует обратиться к травматологу. Диагностика будет включать следующие мероприятия:

• визуальный осмотр раны;
• оценка состояния раневого канала;
• дифференциация проникающего или непроникающего ранения;
• оценка степени тяжести состояния человека.

При этом если состояние окажется тяжелым, на диагностику как таковую времени может не оставаться. В этом случае вышеперечисленные действия выполняются непосредственно во время операции.

Если состояние пострадавшего - удовлетворительное, но врач подозревает более серьезные последствия раны, чем обнаруживаются визуально, он назначает следующие виды исследований:

• УЗИ мягких тканей шеи;
• рентген глотки;
• компьютерная или магнитно-резонансная томография глотки;
• томография черепа, околоносовых пазух или позвоночника.

По результатам диагностики врач должен определить, какой метод лечения позволит спасти жизнь пациенту и предотвратить тяжелые последствия.

Лечение травм глотки

В первые минуты после получения травмы глотки пострадавший нуждается в первом помощи. Она заключается, главным образом, в восстановлении или поддержке нормального прохода воздуха в дыхательные пути, а также в остановке кровотечения, если таковое имеется.

Если есть признаки асфиксии, необходимо произвести трахеотомию - рассечение трахеальной стенки для введения в образовавшийся просвет трубки, которая обеспечит поступление воздуха. Легкое кровотечение можно остановить, прижав пальцем сонную артерию. В более серьезных случаях требуется наложение давящей повязки.

При ранении пищевода пациенту требуется срочная хирургическая помощь, в ходе которой производится рассечение и тампонада раны. Также операция может понадобиться в случае вторичной обструкции дыхательных путей на уровне гортани.

После проведения операции нормальное питание некоторое время не представляется возможным. Для кормления таких пациентов используется гастростома или зонд.

При термических ожогах глотание не воспрещается совсем, однако пострадавший может употреблять только жидкую и холодную пищу, которая не раздражает глотку. Для лечения применяются, в основном, фурацилин или перманганат калия в форме растворов для полоскания. Кроме того, слизистую можно смазывать пятипроцентным раствором марганцовки.

Для лечения химических ожогов также назначаются полоскания. Для этого используются:

• раствор гидрокарбоната натрия;
• водная взвесь окиси магния;
• уксус;
• вода с лимонным соком;
• разведенные в кипяченой воде яичные белки;
• молоко.

Хотя средства для лечения ожогов глотки кажутся вполне доступными, такие пострадавшие должны быть непременно госпитализированы. Это обусловлено риском возникновения отека гортани, влекущим за собой развитие асфиксии.

Травмы глотки и гортани - полученные этой частью человеческого тела повреждения. Их причинами могут быть прямо влияющие на область факторы или опосредованное воздействие. Влияние возможно наружное, внутреннее. В настоящее время в МКБ-10 травма гортани относится к группе травм шеи, закодированных шифрами S10-S19. Отдельно классифицируют специфические повреждения гортани, к примеру, полученные в силу ожогов зашифрованы как T20-T32.

О терминологии и кодировании

В МКБ травму гортани в основном рассматривают в группе повреждений шеи. В эту же категорию включены области вблизи гортани: задняя часть шеи, область над ключицами. Общая группа диагнозов объединяет травмы, вывихи и переломы элементов этой области. Из этой классификации исключены не только упомянутые выше ожоги, полученные под влиянием химических компонентов, высокой температуры. Отдельная категория в МКБ - это травмы, связанные с проникновением инородного объекта в человеческий организм. Если это стало гортани, диагноз - T17.3.

Если открытые, закрытые травмы гортани можно объяснить обморожением, случай с применением МКБ будет закодирован, как T33-T35. Код Т63.4 посвящен специфической ситуации: травмированию в результате укуса животного или насекомого ядовитого для человека.

Виды и типы

В настоящее время в клинической практике применяют систему классификации всех случаев на основе ряда критериев. Основные виды травмы гортани: внутренняя, наружная. Для причисления к группе анализируют, что стало причиной повреждения. Наружные травмы во внушительном проценте случаев сочетанные, кроме гортани страдают другие органы и ткани, расположенные вблизи. Внутренние случаи чаще изолированные, затронута исключительно гортань.

Также принято выделять проникающие и не являющиеся таковыми травмы. Для принадлежности к конкретной группе выявляют факт проникновения инородной структуры. Оценивая особенности повреждения, случай относят к закрытым или открытым.

Распространенные причины

Нередко источник всех неприятностей - удар в гортань, чаще тупым предметом, включая человеческий кулак. Нередки в клинической практике случаи повреждений, полученных во время спортивных занятий, при дорожно-транспортном происшествии. Наконец, травма может быть следствием попытки удушения.

При тупой травме нередко разрываются связки, обеспечивающие человеку возможность говорить, а также страдает целостность подъязычной кости. Такой случай обычно сопровождается травмой хрящей гортани.

Проникающие ранения чаще объясняются воздействием пули, ножа. Порядка 80 % всех случаев - сквозные ранения.

Внутренняя травма может появиться на фоне медицинских мероприятий (биопсия, исследование бронхов изнутри, интубация). Нередки (особенно в детском возрасте) случаи, когда травма связана с проникновением в гортань предмета, имеющего острые края.

Наконец, ожоговая появляется, если вдохнуть ядовитые химические компоненты или очень горячий пар.

Когда нужно посетить врача

Симптомы травмы гортани зависят от локализации повреждения и его масштабов. Как правило, нарушается дыхание: от легких проблем до невозможности дышать самостоятельно. Гортанные травмы сопровождает дисфония, особенно сильно она выражена, если пострадали голосовые связки. Если нарушена целостность гортанного входа, возможна дисфагия, то есть больной не может нормально глотать.

Симптомы травмы гортани, сопровождающейся нарушением нервных структур, включают нейропатический парез. При наружном травмировании обычно фиксируют кровотечение, заметное внешнему наблюдателю. Если травма внутренняя, кровоизлияние также происходит внутри организма. Визуальный заметный признак такого осложнения - харканье больного кровью.

Как поможет доктор

Лечение травмы гортани начинается с противошоковых мер. Задача специалистов - купирование кровотечения и нормализация работы дыхательной системы, обеспечение тем самым стабильного поступления воздуха в легкие и его обмена. Больного необходимо поместить в горизонтальное положение, слегка приподняв голову, и зафиксировать шею в неподвижном состоянии. Назначают поддерживающую терапию кислородом, вентиляцию через автоматизированную систему с маской. Питательные компоненты вводят через зонд в пищеварительную систему.

Во время лечения травмы гортани и трахеи больному показан комплекс медикаментозных средств. Особенности курса подбирают, ориентируясь на нюансы случая. Как правило, необходима антимикробная терапия, а также средства для облегчения болевого синдрома, снятия отеков. Зачастую лечение предполагает курс для угнетения активности воспалительных очагов и инфузионную программу. Антимикробные составы используют в виде ингаляций. При крупном, масштабном повреждении и скелетных нарушениях, прогрессирующей эмфиземе, нарушении целостности хрящей показана срочная операция. Ее следует сделать и в случае профузного кровоизлияния. Промедление с оказанием помощи может стать причиной летального исхода.

Актуальность вопроса

Из статистики видно, что травмы гортани и трахеи встречаются в нашей жизни относительно редко. Учащение наблюдается в период военных конфликтов, а вот в мирной жизни такие проблемы чаще связаны со спортом, авариями. Впрочем, возможны и насильственные факторы. Оценивая особенности ранения, говорят о травмировании подскладочного участка, щитоподъязычной мембраны.

Вне зависимости от нюансов расположения и силы повреждений травма гортани (тупая, резаная, колотая, любая другая) всегда приводит к ухудшению состояния человека, нарушению жизненно важных функций. У многих понижается давление, нередки случаи гортанного стеноза. Возникают аритмия и тахикардия, жар. Некоторые проявления объясняются нарушениями дыхания, другие - собственно травмой или ее последствиями, включая инвазию патологической микрофлоры. Травмы и папилломы гортани требуют особенного врачебного внимания, а при подозрении на них помощь должна быть оказана незамедлительно.

Обратить внимание!

На фоне открытой, закрытой травмы гортани сознание может путаться, но у некоторых больных оно сохраняется в полной мере, хотя также нередки случаи полностью бессознательного состояния. Обычно это зависит от масштабов повреждений и тяжести травмы, ее характера, особенностей.

Иногда резаная, колотая, тупая травма гортани сопровождается нарушением целостности щитовидной железы. Заподозрить такое можно, если случай сопровождается обильным кровотечением. Также есть вероятность повреждения сонных артерий. Это состояние крайне опасно, всего за несколько минут человек может умереть. Известны такие случаи, когда повреждение этих артерий провоцировало смерть в считанные секунды.

Нюансы оказания помощи

При травме гортани первое и самое ответственное мероприятие - купирование кровотечения. Если условия это позволяют, следует незамедлительно начать мероприятия по восполнению кровопотери. В преимущественном проценте случаев больным показана трахеотомия. При нарушении целостности щитоподъязычной мембраны зашивать область следует послойно, в рамках операции прикрепляя гортанные ткани к подъязычной кости. Для этого врачи используют хромированный кетгут. При локализации повреждения в подскладочной области необходимо по слоям зашить больной участок.

Если при травме гортани необходимо установить зонд для обеспечения больного питанием, его вводят еще до наложения швов на пострадавшую область. Это позволяет минимизировать опасность занесения инфекции в рану. Антибиотики для поддержания стабильного состояния при описываемой травме вводят большими дозами.

Если повреждение колотое, необходимо обратить внимание на эмфизему, стенотическое дыхание: при наличии таких особенностей требуются дополнительные мероприятия по стабилизации состояния пациента.

Безопасность больного - прежде всего

При травме гортани основные мероприятия связаны с нормализацией дыхательной функции. Как только завершено оказание первой помощи, следует ввести пациенту сыворотку против столбняка. В будущем ему придется перенести продолжительный курс лечения противовоспалительными средствами.

Если травма огнестрельная, редко страдает только гортань. Как правило, нарушается целостность пищевода и глотки, сосудистой и нервной систем. В процесс могут вовлекаться позвоночный столб, мозг, щитовидная железа. Принято выделять слепые, сквозные, тангенциальные раны и полученные по касательной. Среди диагностических мероприятий самым интересным и полезным считается рентген - по снимку удается быстро и точно локализовать инородный объект, оценить состояние гортанного скелета. Терапевтический курс направлен на нормализацию дыхания, устранение шокового состояния, обработку пострадавших областей. Медикаменты выбирают для купирования активности воспалительных процессов, общего укрепления организма и облегчения состояния пациента.

Огнестрельные раны: особенности

Если травма гортани объясняется именно этой причиной, нормализовать дыхание можно трахеотомией. Для блокирования кровотока показаны сосудистые лигатуры, перевязка наружной сонной артерии. Если этого требует случай, иным образом человека не спасти, блокируют также общую сонную артерию. Мероприятия для устранения шока - неспецифические, общепринятые для хирургической практики.

Для угнетения воспаления показаны антибиотики в высокой дозировке и полусинтетические препараты для борьбы с патологической микрофлорой. Широко распространено применение средств для снижения чувствительности и сульфаниламидных препаратов.

Закрытая травма

Такую травму может спровоцировать проникновение инородного объекта в орган. Причиной могут быть кости, металлические предметы и прочие объекты. Закрытой будет травма гортани при удушении. Известны случаи, когда целостность слизистой была нарушена при интубации или в ходе ларингоскопии. Продолжительное и грубое влияние медицинского инструментария может стать причиной специфической формы гранулемы. Чаще всего такая травма локализована на свободном крае ответственной за возможность издавать звуки складки: анатомическое строение человеческого тела таково, что именно здесь наиболее плотно взаимодействуют органические ткани и медицинский инструмент.

Закрытая травма гортани (при удушении, интубации или ином агрессивном факторе) указывает на себя сильной и резкой болью, локализованной в области повреждения целостности слизистых. Особенно выражены ощущения, если пытаться что-то проглотить. Самый яркий болевой синдром присущ травмам, локализованным в черпаловидных хрящах, покрывающих надгортанник слизистых. Инфильтрат, отечность инициируют абсцедирование, больному тяжело дышать. Воспалительный процесс может охватить расположенные поблизости ткани, органы, в силу чего нарушается способность глотать, беспокоит дисфагия. Сильная и резкая боль не позволяет проглатывать даже слюну. Со стороны видно: пациент стремится поддерживать голову в стационарном положении. Для уточнения состояния показано сделать шейные, гортанные боковые снимки. При недостаточной информативности используют контрастное вещество.

Что делать

При закрытой травме гортани методы помощи выбирают, оценивая состояние больного, историю болезни, спровоцировавшие повреждение факторы. При стенозировании дыхания, инфильтрате, обнаружении абсцесса следует вскрыть область, надрезать слизистую в местах максимальной опухлости. При втором или третьем уровне стеноза показана трахеотомия.

Не обойтись при лечении без высоких доз антимикробных препаратов. Используют антибиотики широкого спектра эффективности. Распространена практика назначения сульфаниламидов. При сильных отеках и стенозе пациенту вводят препараты для дестенозирования.

Наружная закрытая травма

Если ознакомиться с изданиями для травматологов и хирургов, специализирующихся в этой области, можно узнать: обычно наряду с описанием травм и особенностями терапевтического подхода в конкретных случаях также иллюстрируют все процессы фото. Гортань - довольно сложный орган, поэтому для неспециалиста такие фотографии несут довольно мало смысловой нагрузки, а вот текстовая часть специализированных изданий представляет немалый интерес. В частности, именно из таких учебников, брошюр можно узнать, что наружные закрытые травмы диагностируют чаще на фоне ушиба и сдавления, хрящевого перелома. Это также возможно в случае удушения.

Травмы этого типа - наиболее широко распространенные среди бытовых, сопровождающихся повреждением гортани. Несколько реже они встречаются на производстве. Рефлексы и влияние на сосуды, нервную систему шеи быстро приводят человека, получившего повреждение, в шоковое состояние. Пострадавший участок сильно и резко болит, что особенно ощущается, если проглотить слюну. При тяжелом травмировании больной харкает кровью, развивается шейная эмфизема, вскоре захватывающая грудную клетку, живот, спину. Дыхательная функция угнетается, возможен стеноз.

Как помочь

При наружном закрытом травмировании следует сразу госпитализировать пострадавшего. Уже на этапе осмотра обращают внимание на особенности работы дыхательной системы, определяют актуальность трахеотомии. Для устранения шокового состояния назначают медикаментозный курс, переливание крови, делают новокаиновую блокаду.

Пациенту показано питаться мягкими продуктами, не раздражающими поврежденные участки. Если процесс употребления пищи сопровождается забрасыванием частиц в дыхательную систему, придется использовать специальный зонд.

Ожоги гортани

Есть два типа ожогов: полученные из-за влияния химических компонентов и высокой температуры. Первое может спровоцировать вдыхание, заглатывание концентрированных активных веществ. В преимущественном проценте случаев страдает вестибулярный гортанный аппарат. Область контакта с активным веществом - место расположения ожога. Реакция органических тканей в большинстве случаев - отечность, покраснение, фибринозный налет. Если случай очень тяжелый, нарушается целостность гортанного скелета.

При гортанном ожоге сразу выражена дисфункция области: пострадавшему сложно дышать, говорить, голос изменяется, возможна афония. Если провести ларингоскопию, можно локализовать повреждения, определить габариты пострадавшей зоны, оценить изменение голосовой щели, выявить наличие инфильтрата и его особенности, размер отечности. Ларингоскопия позволяет уточнить наличие фибринозного налета, определить, насколько велики охваченные им участки.

Лечение

Следует сразу же исключить вероятность дифтерии. Больному назначают строгий режим и подбирают медикаментозную программу, исходя из нюансов случая. Первые полторы-две недели придется строго молчать, а в пищу употреблять лишь мягкие и теплые продукты. Строго ограничивается содержание соли в блюдах. Придется регулярно делать полоскания, используя ромашковые или шалфейные отвары. Частота - дважды в сутки; длительность - три недели.

Если ожог сопровождается формированием фибринозных пленок, изо рта пациента сильно и плохо пахнет, положены полоскания калиевым перманганатом. Неплохие результаты можно получить посредством ингаляционного лечения. Для ингаляций используют натуральные эфирные масла абрикоса, песика, ментоловое, а также антимикробные медикаменты, скомбинированные с гидрокортизоном в форме суспензии. Длительность программы - до 15 процедур.

Больному показан курс общего укрепления организма и противовоспалительные препараты для снижения вероятности осложнений. Используют обезболивающие.

Термический ожог

Чаще его провоцирует случайное или преднамеренное вдыхание горячего газа, пара. В клинической практике такие случаи редки. Редко страдает только гортань, обычно больной поступает с комбинированными повреждениями, охватывающими глотку. Для уточнения состояния показана ларингоскопия. Обычно выявляют отечность слизистых. Терапевтический подход аналогичен описанному выше.

Сотрясение, контузия

Сотрясение может возникнуть по причине агрессивного влияния на скелетные части, слизистые покровы, нервную систему. Контузией называют комплекс нарушений из-за толчка, сотрясения, удара. При этом целостность кожных покровов сохраняется, гортанный скелет не смещается и не разрывается. Повреждения вызывают инфильтрацию, отечность зоны, приводят к гематоме из-за кровоизлияния. В момент приложения усилия есть вероятность непродолжительной потери сознания и даже летального исхода. Местная симптоматика - одышка, нарушение и болезненность глотания.

Терапевтический курс - общий. Показано контролировать работу сердца и сосудов. Могут выписать противовоспалительные и противомикробные препараты. Если стеноз развивается, следует сделать трахеотомию.

Вывих

В некоторых случаях травма общая. Такая развивается, если гортань сдавливают руками, предметами. Частичная форма вывиха - случай, когда поврежден только отдельный элемент гортани, например, сустав. Травма провоцирует цианоз, больной не может дышать, ларингоскопия показывает сужение гортанных просветов и ограничение функциональности голосовой складки. Отдельные хрящи отклоняются от анатомически правильного положения.

Чтобы помочь больному, следует вправить хрящи. Это возможно лишь в первое время после получения травмы. Нередки случаи, когда единственный вариант вправления - операция. Возможно осложнение случая нарушением целостности и функциональности языкоглоточного нерва, пострадавший не может глотать.

Перелом

Во взрослом возрасте хрящевая гортанная система постепенно окостеневает, следовательно, травма может стать причиной перелома. Он может быть и при прямом одностороннем, двустороннем факторе или по кругу. Как правило, хрящевой перелом приводит к нарушению кровотока. В клинической практике чаще приходится иметь дело с нарушением целостности щитовидного, перстневидного элементов.

Поначалу пострадавший теряет сознание, кожа бледнеет, возникает сильная боль. Болезненность активизируется, если повернуть голову, пытаться говорить или двигаться. К типичным симптомам относят кашель, хрипоту и расстройство глотательной функции. Постепенно развивается стеноз. Пострадавшего бросает в холодный пот, он тревожится, нарастают признаки недостаточности работы сердца.

Важные отличительные особенности

Поначалу диагностика случая обычно не вызывает сложностей: уже на этапе осмотра можно заметить смещение гортанного выступа, а прикосновение к этому участку провоцирует сильную болезненность. При касании можно услышать характерный звук - это называется крепитацией. Отдельные участки хряща трутся друг о друга, что также создает специфический звук. Отечность постепенно увеличивается, под кожей формируется эмфизема, скрывающая описанные первичные симптомы. Проведение ларингоскопии при гортанном переломе дается сложно, осмотр показывает темно-красную область и ограничение подвижности.

Чтобы уточнить область локализации повреждений, характер нарушений, следует сделать рентгеновский снимок шеи. Состояние может осложниться удушением, вторичным инфицированием, кровотечением. Обычно осложнения возникают довольно рано.

Лечение предполагает трахеотомию, вправление перелома, возможно, хирургическое вмешательство. Для фиксации фрагментов показана тампонада.

Ранение

Причиной может быть предмет, орудие с острым краем, колющее. Как правило, область локализации - участок самого малого сопротивления, то есть мембрана (перстнещитовидная, щитоподъязычная). Если рана обусловлена выстрелом, взрывом, то она имеет полиморфный характер. Обычно выявляют немало переломов, повреждение рваное, возможны проникающие участки и не являющиеся таковыми. Иногда внешние симптомы довольно незначительны, например, при колотом повреждении, в других случаях они заметны сразу (ранение осколками). Выделение крови, аспирация могут стать причиной удушения. У большинства фиксируют эмфизему, сильный кашель и дисфагию. Момент получения повреждения сопровождается шоком и угнетением дыхательной активности. Высока вероятность вторичного инфицирования, стеноза в хронической форме.

Пострадавшему показана срочная операция для восстановления дыхательной функции, обработка пострадавшего участка. Вводят препараты против шока и инфекционной инвазии. Спустя некоторое время больного направляют на операцию для устранения рубцов, способных спровоцировать стеноз.