Кровоточащая язва желудка – одно из самых тяжёлых и в то же время распространённых осложнений не вовремя проведённой терапии язвенного поражения этого органа. Такая патология встречается у каждого десятого пациента с подобным диагнозом. Но статистика может быть неточной, потому что большое количество случаев кровоизлияний маскируется симптоматикой основного недуга, отчего просто не регистрируется. Появление скрытого кровоизлияния не имеет ограничений по возрастной группе и половой принадлежности.

Возникает оно внезапно, вне зависимости от степени тяжести протекания основного заболевания. В одних ситуациях кровотечение может стать признаком недуга, а в другой – следствием неэффективного лечения. В любом случае такое проявление несёт опасность для жизни пациента.

Это расстройство имеет свою собственную симптоматику, несмотря на то, что само считается симптомом болезни. Кроме этого, существует несколько причин возникновения такого нарушения. Основными из них является хроническое течение язвенного поражения желудка, а также прогрессирование воспалительного процесса возле очага изъязвления.

Основу диагностических мероприятий составляют эндоскопические процедуры, в частности ЭГДС. Лечение открытой язвы желудка в большинстве случаев хирургическое, но при незначительных кровопотерях допускается применение консервативных методов терапии. Однако несмотря на раннюю диагностику и своевременное лечение, смертность остаётся высокой – примерно 9% из числа всех пациентов.

Этиология

Наиболее часто такое осложнение, как кровотечение при язве желудка формируется на фоне:

• хронического протекания язвенной болезни;
• острой формы недуга, при условии протекания у человека какой-либо патологии со стороны сердечно-сосудистой системы;
• дефектов язвы, которые развиваются из-за приёма глюкокортикостероидов;
• прогрессирования воспалительного процесса в области язвы;
• повышения проницаемости капилляров;
• дефектов процесса свёртываемости крови;
• широкого спектра травм оболочки;
• физического перенапряжения или эмоционального потрясения;
• недостаточности витаминов в ослабленном язвенной болезнью организме;
• формирования тромбов и нейротрофических поражений стенки этого органа.

Зачастую кровотечения возникают в эрозированной артерии, в несколько раз реже – в мелких сосудах, которые находятся в области дна язвы.

Разновидности

В гастроэнтерологии различают несколько стадий тяжести кровопотери:

• начальная, при которой пациент теряет не более пяти процентов крови, его состояние не ухудшается, а все показатели остаются в пределах нормы;
• средней тяжести – наблюдается дефицит крови в 5–15%, происходит незначительное проявление симптоматики, изменяются показатели АД и пульса;
• тяжёлая – отличается потерей 15–30% крови, что влечёт за собой более яркое выражение симптомов и приступы потери сознания;
• осложнённая – теряется более трети от всего объёма. Состояние пациента при этом очень тяжёлое, АД понижено до критических показателей, частоту сердцебиения определить довольно сложно.

Симптоматика

Выраженность симптомов такого патологического состояния напрямую зависит от степени кровопотери и времени продолжительности кровоизлияния. При небольшом или скрытом кровоизлиянии проявление клинической картины практически всегда отсутствует, а состояние и самочувствие пациента не ухудшается.

В случаях обильного кровотечения желудка будут выражаться такие признаки, как:

• головокружение, которое может варьироваться от незначительного до сильного;
• повышенная утомляемость;
• бледность кожи;
• снижение значений АД;
• приступы тошноты и рвоты. Рвотные массы при этом имеют окрас и консистенцию кофейной гущи;
• изменение оттенка каловых масс – они приобретают чёрный цвет;
• уменьшение объёмов выделяемой урины за сутки;
• учащение сердечного ритма и одышка, даже в состоянии покоя, когда человек сидит или лежит;
• повышенное беспокойство и раздражительность.

При потере крови в объёмах 30–50%, к вышеуказанным симптомам присоединяются – эпизоды потери сознания, выделение большого количества холодного и липкого пота, нитевидный пульс. В таких случаях практически невозможно измерить показатели АД. Если не провести экстренную квалифицированную помощь, то подобная патология станет необратимой, отчего, в большинстве случаев, наступает смерть.

Диагностика

Консультирование врача-гастроэнтеролога, с тщательным изучением анамнеза жизни и истории болезни, анализом жалоб и наличие специфических симптомов, даёт возможность специалисту заподозрить развитие кровотечения желудка даже при незначительной кровопотере. Во время осуществления физикального осмотра происходит изучение состояния кожного покрова, определяется наличие болезненности при пальпации живота, а также измерение показателей АД, пульса и температуры.

К лабораторным исследованиям стоит отнести:

• общий анализ крови – который покажет степень анемии, изменение состава и способность к свёртыванию;
• микроскопические исследования каловых масс на скрытую кровь, что объективно даст понять наличие у человека кровоизлияния.

Обязательной инструментальной методикой диагностики считается выполнение ЭГДС. Это диагностическая эндоскопическая процедура, которая проводится при помощи специального оборудования, направлена на изучение внутренней поверхности всех органов желудочно-кишечного тракта. Такое обследование обнаруживает место локализации очага кровотечения.

Диагностические мероприятия направлены не только на установление правильного диагноза, но и на проведение дифференциальной диагностики открытой язвы желудка с такими расстройствами, как формирование злокачественного новообразования, образование полипов, синдром Маллори-Вейса.

Лечение

Подозрение открывшейся язвы является показанием к немедленной госпитализации. Во время ожидания скорой помощи, необходимо оказать первую помощь пострадавшему. Правила экстренной помощи заключаются в:

• обеспечении полного покоя человеку и горизонтального положения тела на ровной и твёрдой поверхности;
• полном исключении пищи и жидкости;
• приложении холодного компресса в проекцию желудка, т. е. верхнюю часть живота;
• полном отказе от промывания желудка или потребления каких-либо медикаментов;
• удержании больного в сознании до приезда специалистов.

По прибытии в медицинское учреждение назначают строгий постельный режим и полный голод. Основу лечения кровоточащей язвы желудка составляет обеспечение гемостаза – сохранения крови в жидком состоянии. Этого можно достичь несколькими способами:

• консервативно – при этом используется переливание препаратов крови и плазмы, внутривенное введение лекарственных веществ, а также пероральное применение аминокапроновой кислоты. Показаниями к консервативной терапии являются – группа высокого риска пациентов, например, пожилой возраст или наличие сопутствующей патологии, а также протекание язвы желудка с кровотечением на начальной стадии развития;
• операбельно – в большинстве случаев назначается лечебная эндоскопия. Гемостаз осуществляется несколькими способами: термически – это лазерная и электрокоагуляция, инъекционно – введение таких препаратов, как новокаин, адреналин и физраствор, механически – остановка кровотечения путём клипирования или лигирования кровоточащих сосудов. Кроме этого, могут использоваться гемостатические материалы, такие как биологический клей или гемостатический порошок. Показания к такой методике терапии – тяжёлые формы протекания патологии и присоединение осложнений.

Обширные врачебные вмешательства осуществляются крайне редко, зачастую при неэффективности вышеуказанных методик. К таким операциям можно отнести – полную или частичную резекцию желудка, ушивание открытой язвы и прошивание сосудов.

После того как подобное нарушение было устранено, пациентам показано соблюдение диеты при язве желудка, которая подразумевает полный отказ от:

• жирных и жареных блюд;
• солений и копчёностей;
• кислых сортов фруктов и овощей, а также их употребление в сыром виде;
• бобовых культур и гороха;
• кондитерских и хлебобулочных изделий;
• спиртных и газированных напитков.

Однако щадящий рацион не запрещает употребление:

• диетических сортов мяса, птицы и рыбы, приготовленные на пару, в отварном или запечённом виде;
• овощных пюре;
• слизистых первых блюд и каш;
• яиц всмятку;
• киселей и компотов;
• некрепкого чая без сахара.

Соблюдение такого питания поможет быстрому восстановлению пациента.

Осложнения

При игнорировании симптомов или несвоевременно начатой терапии, существует вероятность развития таких последствий кровоточащей язвы:

• гиповолемическое шоковое состояние;
• развитие сердечной недостаточности;
• ортостатическая гипотензия – это такое состояние, при котором отмечаются низкие показатели АД;
• формирование печёночной недостаточности острого характера;
• отёчность головного мозга;
• отравление продуктами разложения крови;
• развитие СПОН – синдрома полиорганной недостаточности, при котором наблюдается нарушение функционирования всех внутренних органов и систем.

Профилактика и прогноз

Специфической профилактики подобной патологии не существует, необходимо лишь своевременно лечить язвенное поражение желудка, а при хронической форме течения недуга регулярно проходить осмотр у гастроэнтеролога.

Однозначный прогноз установить не представляется возможным, поскольку он зависит от многих факторов. К ним можно отнести – возрастную категорию пациента, степень протекания кровотечения, на котором оно было диагностировано, наличие сопутствующих расстройств и объёмы потери крови. Процент летальности достаточно высок, умирает каждый десятый пациент с таким диагнозом.

1407 просмотров

Кровотечение при язве желудка – распространенное явление, с которым сталкиваются врачи. Присутствие на поверхности органа язвенного дефекта прямо не указывает на то, что в скором времени возникнет кровотечение. Насколько высок риск его появления, зависит от многих факторов. О них, о характерных симптомах, а также о способах устранения кровотечения – подробнее в статье.

Почему возникает кровотечение?

Язва желудка и 12-перстной кишки с кровотечением – опасная патология. Что же может способствовать возникновению кровотечения? Все причины специалисты разделяют на несколько групп:

• механические (частое и чрезмерное употребление продуктов, обогащенных грубыми волокнами);
• термические (частое и чрезмерное употребление горячей или сильно холодной пищи);
• химические (некоторые вещества способны вызывать повреждение структуры клеток желудка и тем самым – кровоточивость: алкоголь, кофеин, табак и др.);
• фармацевтические (длительная терапия некоторыми лекарственными средствами, например, Аспирином, Ибупрофеном, Напроксеном и др.).

Заболевание вследствие своего прогрессирования способствует повреждению и уничтожению большого количества кровеносных сосудов, что и становится причиной кровотечения.

Какие симптомы возникают при кровотечении?

Если открылась язва желудка с кровотечением, первый и основной признак – рвота, содержащая примеси крови. Из-за этого рвотная масса имеет алый или темно-коричневый цвет. Такая реакция возникает сразу после начала кровотечения.

Открытая дуоденальная язва желудка с кровотечением сопровождается меленой. При мелене стул выглядит как густой деготь. Такой симптом характеризует сильное внутреннее кровоизлияние, причем возникает как сразу после его начала, так и спустя несколько суток. В каловых массах могут присутствовать кровяные прожилки.

Симптоматика разных степеней тяжести патологии

Симптомы и проявления легкого кровотечения при язве желудка:

• побледнение кожного покрова;
• снижение давления;
• похолодание конечностей;
• уменьшение объема выводимой жидкости;
• учащение пульса.

Средняя кровопотеря характеризуется следующими симптомами:

• побледнение кожного покрова, цианоз носогубного треугольника;
• выраженная тахикардия;
• олигурия;
• гипотония.

Сильная кровопотеря сопровождается такими проявлениями:

• черный стул водянистой консистенции;
• общее недомогание;
• тошнотно-рвотный синдром;
• обморок;
• чувство нехватки воздуха;
• головокружение;
• нитевидный пульс;
• спазм сосудов;
• холодное потоотделение;
• олигоанурия.

Однократное кровотечение при язве желудка и 12-перстной кишки не так опасно, как частое повторение симптома на протяжении нескольких недель.

Врачебная диагностика

Выявить такое последствие язвы желудка, как кровотечение, можно лишь по результатам комплексной диагностики, с полным изучением анамнеза патологии, беспокоящих человека жалоб, давности их возникновения. Также требуется проведение инструментальных и лабораторных диагностических мероприятий, с помощью которых подтверждают диагноз.

Первоначальное обследование больного заключается в осмотре кожных покровов (при внутреннем кровотечении они становятся бледными, и снижается тургор эпидермиса), живота в эпигастральном отделе (в данной области возникает боль при пальпации). Общий анализ крови показывает снижение уровня гемоглобина.

Обязательное диагностическое мероприятие, которое проводят для подтверждения наличия желудочного кровотечения, – эзофагогастродуоденоскопия. Особенно оно необходимо, если есть подозрения на язвенное кровотечение. Среди противопоказаний лишь тяжелое общее состояние, когда даже результаты диагностики и последующая терапия не могут повлиять на исход болезни.

С помощью эзофагогастродуоденоскопии можно определить точное место локализации язвы и кровотечения, а также исключить или подтвердить иные причины потери крови в желудке: злокачественные опухоли, полипы, синдром Маллори-Вейса, заболевания сердца или сосудов, крови.

Консервативное лечение

В большинстве случаев терапия проводится с помощью консервативных методов. Не стоит полагаться на самолечение, так как неправильный подход может вызвать опасные последствия и рецидив заболевания.

С кровоточащей язвой человека помещают в стационарные условия. Ему необходимо будет соблюдать постельный режим, лечебное голодание. Кроме того, больному инъекционно вводят лекарство Викасол и назначают капельницы с эпсилон-аминокапроновой кислотой. Такое лечение помогает остановить кровопотерю. При обильном кровотечении проводят переливание крови с эритроцитной массой.

Если поражен нижний отдел пищевода, может понадобиться введение специального катетера с баллоном через рот, который раздувают, чтобы создать давление в области нарушенного сосуда. В некоторых случаях на поврежденную ткань воздействуют специальными средствами. Часто проводят прижигание язвы желудка при кровотечении с помощью электротока.

Оперативное лечение

При неэффективности консервативных методов терапии кровотечения в желудке назначают оперативное вмешательство:

• резекцию желудка – частичное или полное удаление пораженного отдела органа;
• тотальную гастрэктомию – полное удаление желудка;
• ушивание язвы методом наложения серозно-мышечных швов;
• ушивание сосудов дна язвы, которые кровоточат;
• иссечение в пределах недеформированных тканей с дальнейшим продольным ушиванием дефекта.

Кроме таких оперативных методик используются и другие, например, клипирование поврежденного сосуда, использование специального биологического геля, который склеивает края раны, орошение язвы кровоостанавливающими лекарствами.

Правильное питание при язвенном кровотечении

В обязательном порядке человеку необходимо будет придерживаться специальной диеты. В рацион должна входить хорошо протертая, легкоусвояемая пища, которую принимают дробно, то есть небольшими порциями, но часто на протяжении дня. Входящие в рацион продукты не должны усиливать возбудимость желудка, повышать активность кислотного фактора, а наоборот – стимулировать процессы регенерации слизистой.

Полезно употребление:

• овощного бульона с гречкой, манкой, геркулесом, рисом, овощами, яично-молочной смесью;
• мясных паровых и отварных блюд из говядины, курицы (котлет, пюре, биточков, зраз и др.);
• нежирной морской и речной рыбы, которая отварена, приготовлена на пару, запечена;
• каши (из гречки, овсянки, риса, манки), тонкой лапши, вермишели, которая сварена в молоке или воде до полувязкого состояния;
• овощей (цветной капусты, картофеля, свеклы, моркови, горошка), которые предварительно отварены и протерты до пюреобразного состояния;
• черствого хлеба, нежирного печенья, сухого бисквита;
• молочной продукции (свежего некислого творога, молока, сливок, сметаны, некислого кефира и простокваши), неострого сыра, куриных яиц, приготовленных всмятку или на пару;
• печеночного паштета, икры осетровых, нежирной ветчины, заливной рыбы;
• сладких фруктов в запеченном и протертом виде;
• молочного киселя, меда, некислого варенья;
• соков из некислых фруктов, чая с молоком или со сливками, травяного настоя.

• свежего хлеба, сдобы, слоек, выпечки, пельменей, блинов;
• насыщенного овощного отвара, концентрированного мясного и рыбного бульона;
• жирного мяса красных сортов (свинины, баранины), утки, гуся, копченостей, мясных консервов;
• кислой кисломолочной продукции;
• овощей и фруктов, содержащих грубую клетчатку (редиса, репы, белокочанной капусты, щавеля, укропа, лука, фасоли, петрушки, шпината, кислых фруктов и ягод, сухофруктов, грибов);
• жирной морской и речной рыбы, рыбных консервов;
• перловой, пшенной, ячневой, кукурузной каши;
• шоколада и мороженого;
• овощных консервов, маринадов, крутых или жареных яиц;
• острых соусов, приправ, специй.

Последствия и профилактика

Основной опасностью патологии считается угроза жизни пациента. Скрытое кровотечение вызывает общую интоксикацию организма и постепенное угасание больного, а массивная кровопотеря – летальный исход. Кроме того, даже остановленное кровотечение может в будущем рецидивировать при воздействии любого предрасполагающего фактора.

К опасностям кровотечения можно отнести анемию. Симптомы данной патологии следующие: побледнение кожных покровов, недомогание, «мурашки» перед глазами. Там, где имеются глубокие эрозии, может произойти формирование спаек с потерей функций слизистой. Иногда происходит развитие перитонита вследствие перфорации желудочной стенки.

Чтобы предотвратить такие опасные последствия и язвенное кровотечение, больным язвой рекомендуется соблюдать назначенную врачом схему терапию. Также необходимо отказаться от алкогольных напитков, курения, придерживаться правильного питания.

В 90% случаев остановить желудочное кровотечение можно с помощью консервативных методик, если терапия была начата своевременно. При появлении осложнений благоприятный прогноз можно дать только после оперативного вмешательства. Массовая кровопотеря в большинстве случаев приводит к летальному исходу.

Острое желудочно-кишечное кровотечение – распространённая хирургическая патология, основная причина – . Часто причиной служит прободение язвы.

При кровоточащей язве желудка, симптомы имеют тревожный вид: характерным признаком служит либо носящая характер кофейной гущи, кровь в кале, стул приобретает чёрный дёгтеобразный вид.

Дальнейшее лечение

Дальнейшая тактика терапии желудочного язвенного кровотечения напрямую зависит от локализации язвы. Если кровотечение происходит из нижних отделов пищевода, проводится тампонада с помощью надувного баллонного катетера, введённого в ротовую полость больного. Баллон раздувают воздухом, тот сдавливает повреждённый сосуд, останавливая кровотечение. Допустимо остановить кровотечение из пищеводных сосудов с помощью химического склерозирования. Вводится специальное фиброзирующее вещество.

Язва 12-перстной кишки часто лечится консервативными способами. При проводится ушивание повреждённого участка. Перфорированная язва 12-перстной кишки ушивается в поперечном направлении, предупредждая развитие рубцовых стриктур кишечника.

Эндоскопическое лечение

Эндоскопическая терапия в современной оперативной хирургии занимает большое место, порой заменяя обширные оперативные вмешательства. К подобному разряду заболеваний относится язва желудка, осложнённая кровотечением. С помощью специальной аппаратуры просвет повреждённого сосуда прижигается с помощью электрического тока определённой частоты. Одновременно в вену вводится вещество, провоцирующее повышение свёртываемости крови.

Если вышеперечисленные мероприятия не приносят ожидаемых результатов, лечащий врач принимает решение о проведении оперативного вмешательства. Кровоточащая язва желудка при этом ушивается либо проводится резекция органа. Объем операции зависит от локализации и площади повреждения.

Кровоостанавливающие препараты

1. Эпсилон-аминкапроновая кислота – снижает интенсивность рассасывания тромбов, активизирует свёртывающую систему крови. Вводится внутривенно капельно.
2. Дицинон – активирует образование в кровеносном русле тромбопластина – одного из основных компонентов системы свёртывания крови. Благодаря выработке тромбопластина происходит увеличение количества и активизация тромбоцитов в сосудистом русле. Препарат способен быстро останавливать кровотечения.
3. Кальция хлорид либо глюконат – в контакте с кислородом воздуха ионы кальция помогают образованию кровяного сгустка. Протромбин под воздействием ионов превращается в тромбин. Происходит снижение проницаемости стенок сосудов, они начинают гораздо лучше сокращаться, что останавливает кровотечение.
4. Витамин К активизирует синтез компонентов системы свёртывания крови. Действие наступает отсроченно. Витамин К подействует спустя 24 часа после введения.
5. Свежезамороженная плазма – натуральный комплексный препарат, содержит полный комплект факторов свёртывания. Вводится внутривенно, капельно, для остановки кровотечения и восполнения объёма циркулирующей крови.
6. Криопреципитат – сбалансированный препарат из плазмы, включающий необходимые факторы свёртывания. Эффективное средство, позволяющее остановить кровотечение при язве желудка.

Механическая кровоостанавливающая терапия

Устранение кровотечения из крупных сосудов при обширной поверхности язвы желудка либо 12-перстной кишки производится механическими способами:

1. Прошивание (лигирование) язвы под контролем эндоскопа. Проводится ушивание язвы вместе с поражённым сосудом.
2. Клепирование. Для упомянутого способа специалисты пользуются специальным аппаратом, носящего название клипатор. Кровоточащий сосуд выделяется под контролем эндоскопа, на него накладываются специальные клипсы. Распространено лечение методом в случаях, когда у пациента наблюдается кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. Способ подобного лечения эффективен, устраняет повреждение сосудов за короткий срок. За одно вмешательство на сосуд накладывают до 16 специальных клипс.
3. Ангиографическая эмболизация. Принцип остановки кровотечения указанным способом основывается на введении в просвет кровоточащего сосуда специального эмбола. В качестве микроэмбола используются специальные микроскопические спирали. Применяются желатиновые губки либо поливиниловые спиртовые эмболы.
4. При неэффективности перечисленных мероприятий проводится расширенная операция резекции желудка. Язва иссекается до границ здоровой ткани, стенки желудка сшиваются в поперечном направлении. После такой операции необходим длительный восстановительный период.

При выбранном способе лечения пациент обязан соблюдать постельный режим и строгую диету. После выписки из стационара требуется постоянное наблюдение у гастроэнтеролога и периодические курсы консервативного лечения.

Одним из серьезных осложнений язвенной болезни считается кровоточащая язва желудка. Она возникает при увеличении дефектов на слизистой оболочке, что может привести к повреждению сосудов и открытию кровотечения. На фоне этого всегда наблюдается резкое ухудшение состояния пациента.

Причины

Кровоточащая язва желудка и двенадцатиперстной кишки всегда возникает на фоне наличия глубокого изъязвления. Внутреннее кровотечение начинается тогда, когда поражение достигает сосудов и артерий.

Существует ряд предрасполагающих факторов к тому, чтобы открылось кровотечение при язве желудка. Прежде всего, возникновение такого осложнения связано с нарушением пациентом предписанной диеты. В частности, увеличивается риск, когда в рацион пациента включаются:

• Грубые продукты, способные травмировать язвенный дефект.
• Горячая и холодная пища, оказывающая раздражающее воздействие на раны, имеющиеся на слизистой.
• Алкогольные напитки, которые особо опасными являются натощак.

Кроме этого, прободная язва желудка часто возникает:

• После травмы живота.
• При длительном использовании лекарственных препаратов.
• При сердечнососудистых патологиях.
• При сахарном диабете.

Повышает риски кровотечения при язве желудка плохая свертываемость крови. Также дефекты слизистых оболочек увеличиваются при стрессе, нервном перенапряжении и эмоциональных срывах. Иногда опасная патология может возникать при больших физических нагрузках или резком подъеме тяжести. Спровоцировать у пациента начало кровотечения могут:

• Продолжительные умственные нагрузки.
• Авитаминоз.
• Несоблюдение режима труда и отдыха.

Иногда развитие опасного осложнения у пациента при язве желудка доктора объясняют генетической предрасположенностью. То есть, если кровоточащая язва была диагностирована у одного из родителей, то велика вероятность ее возникновения кровотечения у детей.

Симптомы

Если геморрагия отличается скрытой формой, то признаки кровотечения могут отсутствовать. Самочувствие пациента меняется незначительно. Как правило, наблюдается только слабость. Но даже слабое длительное кровотечение при язве желудка приводит к кислородному голоданию тканей, что проявляется у пациента:

• Головокружением.
• Головной болью.
• Снижением артериального давления.
• Светобоязнью.

Кроме этого, если язва открылась, то появляется черный кал, а в отрыжке могут наблюдаться следы крови. Симптомы кровотечения при язвенной болезни более выражены при массивной кровопотере.

В частности, у пациента всегда возникает сильная рвота с примесью крови. Она может быть одноразовой или многоразовой, но после нее никогда не наступает облегчения. При этом на фоне открывшегося кровотечения у пациента возникает настолько сильный болевой синдром, что человек может потерять сознание.

При появлении первых серьезных признаков, свидетельствующих о сильном внутреннем кровотечении, даже если организм не в состоянии самостоятельно восполнить кровопотерю, при срочной медицинской помощи все еще обратимыми являются последствия тяжелого геморрагического шока.

В противном случае, если не будет оказана помощь, может присоединиться симптоматика полиорганной недостаточности. Это значит, что у пациента упадет давление до критического уровня, произойдет отек тканей мозга, будут ослаблены функции сердца и других внутренних органов. В этом случае язва желудка с кровотечением может привести к летальному исходу.

Первая помощь

Когда появились явные симптомы того, что открылось язвенное кровотечение, нужно в срочном порядке вызывать скорую помощь. Очень важно точно описать симптомы, которые стали причиной вызова неотложки.

В ожидании прибытия специалистов необходимо обеспечить человеку полную неподвижность. Для этого необходимо уложить его на жесткую горизонтальную поверхность и поместить под ноги подушку. Такое положение позволит увеличить приток крови к головному мозгу, что позволит уменьшить риски развития гипоксии.

Первая помощь при желудочно-кишечном кровотечении также заключается в том, что необходимо охладить зону желудка, чтобы способствовать сужению сосудов. В домашних условиях можно использовать лед или замороженные продукты из морозилки.

Прикладывать холод необходимо на четверть часа, а затем убирать его. Это поможет если не остановить кровотечение, то в определённой степени замедлить его. И это очень важно для стабилизации состояния при кровоточащей язве желудка.

Категорически запрещается давать воду и пищу человеку, когда у него открылась язва желудка. Это увеличит моторику желудка и усилит кровообращение, а значит, кровопотеря увеличится.

Нельзя давать какие-либо обезболивающие препараты при острых болях. Не следует также пытаться усадить человека или приподнимать при возникновении рвоты. Все, что нужно сделать, так это повернуть человека на бок, чтобы исключить попадание рвотных масс в дыхательные пути.

Очень важно находиться рядом с человеком и постоянно разговаривать с ним. Нужно стремиться к тому, чтобы не позволить ему потерять сознание. Для этого до приезда скорой рекомендуется использовать нашатырный спирт.

Диагностика

Опытный специалист скорой помощи даже во время первичного осмотра при малой кровопотере по характерным симптомам может определить, что из язвы вытекает кровь. Но для того чтобы определить степени кровоточащей язвы и опасности возникшего осложнения, необходимо сдать анализы и выполнить ряд исследований:

• Общий анализ крови. В нем основными показателями для подтверждения кровотечения будет являться уменьшение показателей количества эритроцитов и гемоглобина.
• Коагулограмма, которая определяет свертываемость крови.
• Тест на билирубин. Уровень этого вещества всегда увеличивается при прободении и перфорации язвы.
• УЗИ брюшной полости.

Если состояние пациента позволяет, то после поступления его в стационар диагностика кровоточащей желудочной язвы проводится с помощью эндоскопического исследования. Во время процедуры производится с помощью специального зонда осмотр слизистой оболочки органа пищеварения. Это позволяет установить точное место кровотечения.

Открытая язва желудка часто вызывает сильное кровотечение. Вследствие этого возникают явные симптомы, которые не требуют дополнительной диагностики. В этом случае принимаются меры, направленные на остановку кровотечения. Иногда в срочном порядке требуется хирургическое вмешательство.

Лечение кровотечения при язве желудка

При малейшем подозрении на наличие кровоточащей язвы проводится экстренная госпитализация человека. Лечение при кровотечении язвы желудка начинается с назначения строгого постельного режима и полного воздержания от пищи.

Целью всех процедур является остановка кровотечений в желудке. Лечебные мероприятия проводятся под обязательным наблюдением доктора. Об эффективности лечения кровоточащей язвы желудка свидетельствует улучшение состояние пациента.

Лечение язвы желудка предполагает проведение неотложной гемостатической терапии. После того как состояние пациента стабилизируется, будет назначена строгая специальная диета.

Если в процессе желудочного кровотечения произошла большая потеря крови, то понадобится переливание крови. Эта процедура также является необходимостью, если остановить кровотечение не удается в короткое время.

Совет! Недопустимо проведение обследования и назначение лечения с целью остановки язвенного кровотечения в амбулаторных условиях.

Медикаментозная терапия

Для остановки желудочного кровотечения необходимо проведение медикаментозной терапии желудка. Для этого используются препараты, способные остановить кровотечение. Это:

• Аминокапроновая кислота. Она способствует сужению сосудов и повышению свертывания крови. Средство также способно подавлять специфические аллергические реакции. Кроме этого, препарат способствует выведению токсинов из организма.
• Викасол. Это химический аналог витамина К, который нормализует свертывание крови.
• Хлорид кальция. Препарат уменьшает внутреннее кровотечение и может использоваться как противоаллергическое средство.

Для восстановления водно-солевого баланса при внутреннем кровотечении назначаются специальные растворы. Наиболее известными являются реополиглюкин и трентал.

Совет! В процессе лечения кровоточащей язвы желудка могут применяться болеутоляющие препараты, но они должны назначаться врачом с учетом состояния пациента.

Операция

Сегодня разработано большое количество эффективных методов эндоскопического гемостаза для устранения кровотечения в желудке. Наиболее часто используются термические воздействия, которые предполагают прижигание кровоточащей язвы. Для этого применяется:

• Электрокоагуляция.
• Лазерная коагуляция.
• Аргоноплазменная коагуляция.
• Радиочастотная коагуляция.
• Термозонды.

Инъекционные методы лечения с помощью эндоскопии предполагают введение различных лекарственных препаратов с целью доставки их непосредственно в очаг поражения. Также широко распространено проведение клипирования или лигирования кровоточащих сосудов при гастродуоденоскопии.

Могут использоваться гемостатические материалы, к примеру, биологический клей и гемостатический порошок. Если консервативные и эндоскопические методы лечения оказались не эффективными, то всегда рассматривается вариант хирургического лечения.

Оперативное вмешательство показано пациентам пожилого возраста, у которых открылось желудочное кровотечение. Это связано с тем, что большинство препаратов, действие которых направлено на устранение кровотечения, имеют возрастные противопоказания и при их применении могут возникнуть непредсказуемые последствия. Другими показаниями к операции являются:

• Массивные кровотечения.
• Регулярные рецидивы.
• Местоположение дефекта вблизи больших артерий.

Операция предполагает проведение резекции желудка под общим наркозом. При этом зона поражения полностью иссекается, а стенки желудка сшиваются. После такой операции требуется длительная реабилитация.

Диета

В первые 2-3 дня при кровоточащей язве желудка необходимо полностью отказаться от еды. Сильную жажду допускается удалять кубиками льда или ложечкой воды. Как правило, после этого срока удается стабилизировать состояние.

Поэтому после кровотечения можно начинать употреблять малое количество пищи жидкой консистенции. Диета при язве желудка в этом случае предусматривает постепенное включение в рацион следующих продуктов:

• Сырых из вареных всмятку.
• Молока.
• Молочного и овсяного киселя.
• Не крепкого желе.
• Сладкого разбавленного сока.

Очень важно, чтобы вся пища принималась маленькими порциями, но довольно часто. При стабилизации состояние питание при язве желудка должно становиться более разнообразным. В меню должны появляться другие диетические блюда. Это могут быть:

• Морковное и картофельное пюре.
• Слизистые супы.
• Протертые каши.
• Тефтели, приготовленные на пару из мяса и рыбы нежирных сортов.
• Творожные муссы и суфле.
• Сливки.

Допускается заправлять блюда небольшим количеством сливочного и растительного масла. Очень важно для приготовления блюд использовать свежие и качественные продукты. Иногда разрешается пить не крепкий чай с молоком, а также отвар плодов шиповника и сладкие компоты.

Такой рацион должен соблюдаться длительное время, чтобы избежать рецидивов. Категорически запрещается употреблять спиртные и газированные напитки, любую кислую пищу, блюда с добавлением пряностей, крепкий чай и кофе.

Совет! Любые изменения в диете следует согласовывать с доктором.

Осложнения

Если кровоточащая язва не будет вылечена полностью, то это значит, что кровотечение не будет окончательно устранено. На фоне этого возникают большие риски рецидивов. Даже минимальная потеря крови может значительно ухудшить состояние пациента и вызвать очень опасные осложнения.

На фоне кровоточащей язвы, лечение которой не проводится должным образом, может развиться анемия. Это очень опасное состояние, которое приводит к нарастанию слабости, провоцирует головокружения и в дальнейшем полную потерю работоспособности.

Симптомами развивающейся анемии является, помимо ухудшения общего самочувствия, появление сероватого оттенка на кожных покровах и побледнение слизистых. Очень часто у пациента наблюдается онемение нижних конечностей.

Периодически может отмечаться повышение температуры. Как правило, в силу повышенной слабости, пульс при движении значительно увеличивается. Осложнением кровоточащей язвы может быть расстройство всех систем организма, в частности нарушения функции печени.

Это очень опасно, так как вследствие этого происходит токсическое отравление организма и нарушение обмена веществ. Самым страшным осложнением не долеченной кровоточащей язвенной болезни, вследствие постоянной кровопотери, является отек головного мозга.

Это далеко не все опасные последствия, к которым может привести неправильная диагностика и некорректное лечение. Статистика говорит о том, что летальность от геморрагии составляет 10-15%, а в случаях, если открывается массивное кровотечение, не удаётся помочь 50-55% пациентам.

Профилактика

Для профилактики возникновения кровоточащей язвы желудка следует заботиться о своем здоровье. Очень важно предотвратить появление патологии. Для этого нужно своевременно лечить любые заболевания пищеварительной системы.

Также важно правильно питаться, избегать стрессов, минимизировать нервное перенапряжение, а также исключить повышенное умственное и физическое переутомление. Важно научится правильно организовывать режим работы и отдыха. Рекомендуется регулярно проходить диспансеризацию и при обнаружении каких-либо патологических изменений выполнять все предписания врача.

Но даже в случае, когда будет диагностирована язва желудка, важно не расстраиваться преждевременно. Сегодня существует много способов и методов успешного лечения самых сложных форм заболевания. Важно продолжать вести активный образ жизни и соблюдать строгую диету на фоне полного отказа от алкогольных напитков и курения.

Положительный прогноз лечения кровоточащей язвы желудка во многом зависит от правильного настроя пациента. Главное верить, что победить болезнь удастся и все делать для этого.

Кровотечения при язвенной болезни встречаются в 18-25 % наблюдений, составляя 60-75 % всех случаев желудочно-кишеч­ных кровопотерь. Чаще всего источником кровотечения при язвенной болезни являют­ся расположенные в области язвы аррозированные артерии, реже вены и капилляры. может быть явной (острой), воз­никающей внезапно, или скрытой, проявляющейся постепенно. В большинстве случаев кровоточат язвы малой кривизны желудка (кровотечение возникает из системы левой и правой желудочных артерий) и двенадцатиперстной кишки, пенетрирующие в голов­ку поджелудочной железы или в печеночно-двенадцатиперстную связку (кровотечение из системы желудочно-двенадцатиперст­ной н верхней двенадцатиперстно-панкреатической артерий).
Патогенез гемодинамичеcких нарушений при язвенных кровотечениях.

Прежде всего кровопотеря сопровождается уменьшением ОЦК и гиповолемическим шоком. Развивающаяся гиповолемия отрицательно сказывается на кровоснабжении в первую очередь мозга н сердца. В таких условиях жизнедеятельность организма обеспечивается активацией ауторегуляторных нейрогуморальных механизмов адаптации и защиты. Так, дефицит ОДК до 10- 15 % не приводит к существенным нарушениям гемодинамики и компенсируется уменьшением емкости сосудистого русла, спаз­мом сосудов кожи, органов брюшной полости, раскрытием артериовенозных шунтов.

При кровопотере свыше 15 % ОЦК АД уменьшается на 15- 30 %. Компенсация недостающего ОЦК, увеличение минутного объема сердца, а в итоге нормализация АД и улучшение крово­снабжения органов и тканей у такой категории больных проис­ходят за счет большей напряженности адаптационно-защитных механизмов. Дефицит ОЦК восполняется генерализованным спазмом кровеносных сосудов, проникновением в общий крово­ток части тканевой жидкости, крови из естественных депо, лим­фы из лимфатических сосудов. Вместе с тем восполнение ОЦК сопровождается ее гемодилюцией. Увеличивается и частота сер­дечных сокращений. Одновременно под воздействием кортико­стероидов, альдостерона, антидиуретического гормона увеличи­вается реабсорбция в почечных канальцах воды и натрия, уменьшается диурез.

Однако восполнение ОЦК отрицательно сказывается на тка­невой перфузии. Развивается гипоксия клеток, что неизбежно ве­дет к переключению обмена веществ на анаэробный тип. Посте­пенно возникает метаболический ацидоз. В случае истощения защитных механизмов восстановления ОЦК АД снижается до критического уровня — 50-60 мм рт. ст. Происходит необратимое расстройство микроциркуляцми. Резко нарушается функция пе­чени (печеночная недостаточность), почек (почечная недостаточ­ность), сердца (инфаркт миокарда). На этом фойе больные неред­ко погибают.

Ухудшению состояния больных с кро­вотечением при язвенной болезни способствует интоксикация организма продуктами гидролиза излившейся в кишечник крови. Ведущая роль в инток­сикационном процессе принадлежит аммиаку. Последний вслед­ствие снижения дезинтоксикационной функции печени из-за сис­темной гипотонии не захватывается гепатоцитами. В сочетании с уменьшением диуреза это ведет к значительному повышению в крови концентрации аммиака и других токсических веществ.

Классификация кровотечений при язвенной болезни. Гастродуоденальные кровотечения подразделяются: I) по этиологии — из хронической язвы, из ост­рой язвы, из симптоматической язвы; 2) по локализации — из яз­вы желудка: а) кардии, б) тела желудка, в) антрального отдела, г) канала привратника (малая кривизна, передняя стенка, задняя стенка); из язвы двенадцатиперстной кишки: а) луковичные, б) постбульбарные, в) нисходящего отдела (стенки: передняя, зад­няя, верхняя, нижняя, переходные и сочетанные); 3) по характеру: продолжающиеся: а) струйное (профузное), б) ламинарное, в) капиллярное, г) рецидивирующее, д) нестабильный гемостаз; состоявшееся: а) стабильный гемостаз, б) постгеморрагическая ане­мия; 4) по степени тяжести кровотечения или кровопотери.

Е. Л. Березов выделяет три степени тяжести желудочно-кишечных кровотечений при язвенной болезни исходя из частоты кровавой рвоты, дег­теобразного стула, показателей АД и пульса, общего состояния больных:

Легкая степень: однократная рвота, дегтеобразный стул, АД и пульс в норме, общее состояние удовлетворительное.
Средняя степень, обмороки, повторная кровавая рвота, слабость, снижение систолического АД до 90-80 мм рт. ст, учащение пульса до 100 ударов.
Тяжелая степень, обильная повторная рвота, дегтеобраз­ный стул, систолическое АД снижается до 60-50 мм рт. ст.. пульс 120 и более ударов в 1 мин, состояние больного кри­тическое.

Симпмтомы кровотечения при язвенной болезни. Типичными признаками желудочно-кишечных кровотечений являются кровавая рвота, дег­теобразный стул, общие симптомы. Их выраженность прежде всего зависит от тяжести и длительности кровотечения, объема кровопотери.

Кровавая рвота встречается в большинстве случаев желудочно-кишечных кровотечений при язвенной болезни, Она может быть однократной и часто повторяющейся, незначительной и обиль­ной, типа кофейной гущи и реже — алой кровью со сгустками. Кровавая рвота наиболее типична для кровотечений из язв желу­дочной локализации. У лиц с язвенной болезнью двенадцатипер­стной кишки она наблюдается при забрасывании крови в желу­док через зияющий Привратник. Однако при медленном накопле­нии крови в желудке рвота может отсутствовать, так как излившаяся кровь успевает эвакуироваться в кишечник. Аналогичная ситуация возникает и у больных с желудочным кровотечением из-за быстрого опорожнения желудка.

Рвота кровью со сгустками отмечается при массивном кровотечении при язвенной болезни. Появление рвоты через короткие промежутки времени является признаком продолжающегося кровотечения, а спустя длительный период времени — указывает на его возобнов­ление.

Общие симптомы кровопотери включают слабость, голово­кружение, бледность кожи и слизистых оболочек, холодный липкий пот, акроцианоз, нарушение зрения, слуха и психические расстройства (ги­поксия мозга), боли в области сердца (гипоксия миокарда).

Диагностика кровотечений при язвенной болезни. При обследовании больных с желудочно- кишечным кровотечением ставится задача установить его нали­чие, определить причину, локализацию источника и тяжесть. Большое значение для последующей тактики имеет подтвержде­ние продолжения или остановки кровотечения.

Прежде всего обращается внимание на характер жалоб, анам­нез, анализируются результаты объективного осмотра и пальце­вого ректального исследования. Часто выявляются исчезновение боли в животе после кровотечения илокальная болезненность при перкуссии в пилородуоденальной зоне. Крайне важно оценить состояние гемодинамики (пульс, АД, ЦВД, ЭКГ, диурез), гематологические показатели (эритроциты, гемоглобин, гематокритное число и т. д.) с целью своевременной диагностики геморрагического шока.

В экстренном порядке выполняется фпброээофагогастродуоденоскопня, в том числе и пациентам, находящимся в крайне тя­желом состоянии, так как это позволяет одновременно осуществить . Если нельзя провести осмотр желудка и двенадцатиперстной кишки из-за большого количества содержимого, проводится их промывание холодной водой через зонд с последующей фиброгастродуоденоскопией.

Гастродуоденальные кровотечения при язвенной болезни характеризу­ются согласно эндоскопическим признакам, сформулированным Г. П. Шорохом и В. В. Климовичем (1998). Авторы выделяют:

Эндоскопические признаки продолжающегося кровотече­ния при язвенной болезни: а) пульсирующее кровотечение; б) на­личие крови в просвете же­лудка или двенадцатиперстной кишки, накапливающейся несмотря на постоянную аспирацию; в) диффузное капиллярное кровотече­ние из дна или краев язвы; г) кровотечение ю-под рыхлого красного сгустка в области язвы; д) алые сгустки крови, заполняющие просвет желудка или двенадцатиперстной кишки и не позволяющие увидеть язвенный дефект;

Состоявшееся кровотечение при язвенной болезни, которое подразделяется на стабильный (устойчивый) и нестабильный (неустойчивый) гемостаз.

Эндоскопические признаки состоявшегося кровотечения при язвенной болезни с не­стабильным гемостазом следующие: а) язва покрыта темным сгустком крови, в желудке есть «кофейная гуща», свежей кро­ви нет; б) в кратере язвы есть сосуд, закрытый тромбом красногоцвета; в) в кратере язвы виден пульсирующий со­суд; г) язва закрыта рыхлым сгустком красного цвета.

Эндоскопические признаки состоявшегося кровотечения при язвенной болезни со стабильным гемостазом: а) дно язвы покрыто фибрином; б) мелкие тромбированные сосуды на язве; в) дно язвы покрыто гемосидерином (черный цвет дна), в желудке крови нет.

Если на основании инструментальных методов диагностики найти источник кровотечения при язвенной болезни невозможно, а состояние больного прогрессивно ухудшается, показана экстренная ,

Дифференциальная диагностика кровотечений при язвенной болезни. Известно более 70 заболеваний, сопровождающихся гастродуоденальным кровоте­чением. Чаще всего дифференциальную диагностику кровотече­ний язвенной этиологии проводят с желудочно-кишечными кро­вотечениями при распадающемся , синдроме Мал­лори-Вейсса, геморрагическом эрозивном гастрите, варикозном расширении вен пищевода и желудка, болезни Рандю- Вебера-Ослера, лейкозах, гемофилии, болезни Верльгофа, синдроме Дьелафуа.

При распадающейся раковой опухоли желудка кровотечение редко бывает профузным. Обычно оно небольшое, типа кофей­ной гущи, не сопровождается болевыми ощущениями. Кровоте­чению предшествуют потеря аппетита, массы тела, прогресси­рующее нарастание слабости, быстрой утомляемости, . Реакция кала на скрытую кровь после исчезновения кровавой рвоты и дегтеобразного стула длительное время остается поло­жительной. Диагноз уточняется на основании результатов фиброгастроскопии с биопсией ткани опухоли и рентгенологическо­го исследования.

Синдром Маллори - Вейсса проявляется кровотечением из разрыва слизистой оболочки кардиоэзофагеальной области. Раз­рывов может быть несколько. Они располагаются продольно. Синдром встречается преимущественно в молодом возрасте. Кровотечение возникает внезапно при сильной рвоте и сопрово­ждается появлением загрудинных болей. При фиброгастроскопии в пище­водно-кардиальной зоне находят линейные разрывы слизистой различной длины и глубины.

Геморрагический эрозивный гастрит характеризуется различ­ной степени интенсивности кровотечением из одиночных и мно­жественных эрозий слизистой оболочки желудка, представляю­щих поверхностные язвы. Эрозии локализуются в любом отделе желудка, но чаще в теле и в препилорическом отделе. Развитию эрозивного гастрита способствуют ожоговая болезнь, передозировка медикаментов, инфаркт миокарда, острые нарушения мозгового крово­обращения, черепно-мозговая травма. Единственным методом диагностики эрозивного гастрита является фиброгастроскопия.

Кровотечению из варикозно расширенных вен пищевода и желудка на почве портальной гипертензии способствуют пор­тальные кризы, нарушение в свертывающей системе крови, изъ­язвление слизистой оболочки пищевода и желудка под действием кислотно-пептического фактора. Нередко кровотечение возникает после обильного приема пищи, а также во время сна, когда приток крови в систему воротной вены значительно увеличивается. При осмотре больных находят увеличение или, наоборот, уменьшение печени, спленомегалию, нередко сочетающуюся с , ас­цит, расширение вен передней брюшной стенки.

При болезни Рандю-Вебера-Ослера источником кровоте­чения являются множественные телеангиэктазии и ангиомы сли­зистой оболочки. Заболевание носит наследственный характер, передается по доминантному типу. Нередко наряду с желудочно- кишечным кровотечением наблюдаются кровотечения из телеан­гиэктазии и ангиом, локализующихся на слизистых оболочках носа, полости рта, на губах, языке, крыльях носа, ушных мочках, мочевом пузыре, трахее и бронхах.

Желудочно-кишечное кровотечение у больных лейкозами возникает из-за повышенной проницаемости стенки сосудов сли­зистой оболочки. Кровотечение может быть как незначительным, так и профузным. Диагноз ставится на основании результатов исследования мазка крови, биопсий и пунктата костного мозга.

У больных гемофилией возникновение желудочно-кишечного кровотечения связано с падением уровня антигемофильного гло­булина крови ниже 30 %. Заболевание передается по наследству, встречается преимущественно у мужчин. Данные анамнеза сви­детельствуют о повышенной кровоточивости из ран мягких тка­ней, наличии внутрисуставных, подкожных и межмышечных ге­матом. Увеличено время свертывания крови до 10-30 мин.

Типичными признаками болезни Верльгофа помимо желу­дочно-кишечного кровотечения, являются повышенная кровото­чивость десен, слизистой оболочки носа, почечные и маточные кровотечения, подкожные кровоподтеки н кровоизлияния в под слизистые оболочки. В крови находят тромбоцитопению, значи­тельное увеличение времени свертывания.

Синдром Дьелафуа описан в 1897 г. Он встречается в основ­ном у мужчин в возрасте до 50 лет, не имеющих какого-либо язвенного анамнеза, Синдром характеризуется развитием массивного артериального кровотечения, склонного к рецидивированию из единичных поверхностных эрозий преимущественно слизи­стой оболочки желудка. В 70-80 % случаев источник кровотече­ния располагается в желудке по задней стенке его верхней трети в 4-6 см от пищеводно-желудочного перехода. Однако изъязв­ления Дьелафуа (язвы Дьелафуа) могут локализоваться и в про­ксимальном отделе пищевода, двенадцатиперстной кишке, тол­стом кишечнике. Обычный диаметр изъявлений 0,5-0,8 см. В ос­нове заболевания лежит нарушение формирования сосудов под- слизистого слоя в процессе эмбрионального развития, которое в сочетании с хроническим воспалением слизистой приводит к тромбозу артерии н некрозу ее стенкн. На дне эрозии всегда на­ходится аррозированная аневризматически измененная мелкая артерия подслизистого слоя. Развитию кровотечения способствуют ки­слотно-пептический фактор, механическое повреждение слизи­стой оболочки, эндотоксикоз, нарушение гормонального гомео­стаза, циркуляция агрессивных аутоиммунных комплексов, ате­росклероз, гипертоническая болезнь. Во время фиброгастроско­пии у больных синдромом Дьелафуа обнаруживают большое ко­личество крови в желудке, нередко в виде слепка.

Более редкими источниками желудочно-кишечных кровоте­чений являются дивертикулы пищеварительного тракта, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, разрывы печени и аневризма печеночной артерии (проявляются гемобилией).

Лечение кровотечений при язвенной болезни. Больные с желудочно-кишечным кровотечением и компенсированной гемодинамикой госпитализируются в пала­ты интенсивной терапии хирургического отделения или в реани­мационное отделение. При угрожающих жизни кровотечениях, сопровождающихся геморрагическим коллапсом и (или) шоком, они доставляются в операционную, где осуществляются меро­приятия по стабилизации гемодинамики (катетеризация цен­тральной вены или нескольких периферических вен для проведе­ния интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии и кон­троля за ЦВД). На фоне проводимого лечения выполняется экс­тренная с эндоскопическим гемо­стазом. В случае его неэффективности и при переносимости па­циентом хирургического вмешательства выполняется лапаротомия. Больным с высокой степенью риска не предлага­ется, и они переводятся для дальнейшего лечения в отделение реанимации, Пациенты с остановившимся кровотечением после нормализации гемодинамики поступают в отделение реанимации или в палаты интенсивной терапии хирургического отделения.

Консервативное лечение больных с желудочно-кишечным кровотечением при язвенной болезни предполагает проведение гемостатической тера­пии и восполнение ОЦК с целью нормализации центральной ге­модинамики, микроциркуляции, транс капиллярного обмена и дыхательной функции крови.

Гемостатическая терапия подразделяется на местную и об­щую. К способам местной гемостатической терапии относят эн­доскопический гемостаз; применение средств, снижающих фибринолитическую активность; гипотермию желудка.

Разработано несколько методов эндоскопического гемостаза. Среди них наиболее распространены обкалывание источника кровотечения лекарственными препаратами (), диатотермокоагуляция, прицельное орошение кровоточащей язвы гемостатическими препаратами, клипирование аррозированных сосудов, криовоздействие на источник кровотечения и др.

В основе метода обкапывания источника кровотечения ле­карственными препаратами лежит достижение гемостаза как за счет механического сдавления сосудов раствором вводимой жид­кости (ннфильтрационная тампонада сосудов), так и местного влияния медикаментов, которые вызывают спазм сосудов, усили­вают агрегацию тромбоцитов с тромбообразованием в аррозированном сосуде, ингибируют повышенный локальный фибринолиз. Для обкалывания язв используются этоксисклерол, клей МК-6, растворенный в 70-96° этиловом спирте, клей МИРК-10, МИРК-15, норадреналин, адреналин, масляные препараты (йодолипол, майодил, аевит и др.). Препараты вводят в язву, под сосуд или под сгусток из 2-3 точек в объеме 1-2 мл в каждую точку.

При использовании метода следует иметь в виду, что после инъекции спирта в ткани стенки желудка или двенадцатиперст­ной кишки размеры язвенного дефекта могут увеличиваться из-за поверхностного некроза слизистой.

Обработка кровоточащей язвы диатермическим зондом начи­нается вокруг аррозированного сосуда, что приводит к постепен­ному его сдавлению уплотняющими тканями. У больных с рас­положенным в области источника кровотечения свисающим тром­бом или подтеканием из-под него крови диатермокоагуляция начи­нается с верхнего края тромба по направлению книзу. В итоге на месте кровоточащей язвы образуется струп белого цвета,

Как правило, для термической остановки гастродуоденальных кровотечений используется бпополярная электрокоагуляция, ко­торая сопровождается меньшей глубиной повреждения тканей и не осложняется перфорацией стенки коагулируемых органов,

Лазерная фотокоагуляция (видеоэндоскопическая лазерная фотокоагуляция) кровоточащих язв относится к методам некон­тактного воздействия на источник кровотечения. Более целесо­образно использовать высокоинтенсивное лазерное излучение (АИГ- неодимовый лазер, аргоновый лазер), которое не погло­щается гемоглобином и водой, в связи с чем глубоко проникает в стейку желудка и двенадцатиперстной кишки с образованием на поверхности язвы прочного белесоватого струпа.

Эффективность низкоинтенсивного лазерного излучения при кровоточащей язве оспаривается, так как оно способно усиливать гиперемию и ранимость окружающих тканей с появлением в ря­де случаев плоских эрозий на слизистой оболочке. Их образова­ние повышает вероятность рецидива кровотечения. Исходя из имеющихся данных о влиянии низкоинтенсивного лазерного из­лучения ряд авторов (П. М. Назаренко с соавт., 1999 и др.) пред­лагают назначать его больным с кровоточащими язвами только при достижении гемостатического эффекта в течение 4-5 дней.

Недостатком лазерной фотокоагуляции является невозмож­ность остановки продолжающегося интенсивного кровотечения при язвенной болезни. Чаще квантовая коагуляция используется в сочетании с друг/тми методами эндоскопического гемостаза.

Для прицельного орошения кровоточащей язвы используются капрофер, 10 % раствор кальция хлорида, тромбин, фибриноген, аминокапроновая кислота, норадреналин, мезатон и т. д. Из пе­речисленных медикаментов только орошение язвы капрофером приводит к остановке интенсивного кровотечения. Все остальные препараты применяются для гемостаза у больных с небольшими, преимущественно капиллярными кровотечениями. В состав капрофера входят карбонильный комплекс железа и аминокапроновая кислота. Гемостатическое действие препарата наступает непосред­ственно после его нанесения на поверхность кровоточащей язвы с образованием плотного сгустка черного цвета, хорошо фиксирован­ного к слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. Сгусток хорошо удерживается в течение 12-16 ч.

В основе метода эндоскопического клипировании кровоточа­щих сосудов в язве лежит наложение металлических клипс с по­мощью специального клипатора на основание сосуда или по его длине с обеих сторон от места кровотечения,

Применение средств, снижающих фибринолитическую ак­тивность и раскрывающих артериовенозные шунты. Для снижения фибринолитической актив­ности слизистой предложена смесь, состоящая из 10 г эпсилон-аминокапроновой кислоты, 200 мг тромбина и 100 мл воды, ко­торую больной принимает внутрь через каждые 15 мин в течение 2 ч, а затем 3 раза в сутки. Раскрытию артериовенозиых шунтов, которое приводит к обескровливанию слизистой оболочки, способ­ствует введение в желудок (в том числе и через назогастральный зонд) 4 мл 0,1 % раствора норадреналина в 150 мл изотонического раствора натрия хлорида. При отсутствии гемостатического эффекта норадреналин назначается повторно, но в половинной дозе.

Гипотермия желудка (холод на эпигастральную область) применяется в комплексе способов местной гемостатической те­рапии. Промывание желудка холодной (до +4 °С) водой исполь­зуется в случае невозможности применения более современных методов местного гемостаза у больных с продолжающимся кровотечением при язвенной болезни. Образование тромбов во время промывания желудка ускоряется добавлением к воде серебра нитрата и тромбина.

С целью общей гемостатической терапии внутривенно вво­дятся 10 мл 10 % раствора кальция хлорида (глюконата); через каждые 4-6 ч — 5 % раствор ингибитора фибринолиза эпсилон-аминокапроновой кислоты — по 100-200 мл и нативная свежеза­мороженная плазма. Внутримышечно назначаются 1 % раствор викасола до 3 мл в сутки, дицинон, этамзилат — по 1-2 мл через 6-8 ч, а в тяжелых случаях — внутривенно трасилол (100 тыс. ЕД) или контрнкал (25-30 тыс. ЕД). Хороший гемостатический эф­фект дает секретин, который вводится внутривенно капельно в дозе 100 мг на 50 мл изотонического раствора натрия хлорида.

В случае успешности достижение гемостаза из кровоточащей язвы позволяет осуществить комплекс мероприятий по нормали­зации гемодинамики больных и стабилизировать их общее со­стояние. Это дает возможность или добиться заживления язвы с помощью терапевтических методов, или выполнить хирургическое вмешательство в более благоприятных для пациентов условиях.

Устранение волемических нарушений заключается прежде всего в восполнении ОЦК. Так как наиболее благоприятные ус­ловия для обеспечения адекватной гемодинамики и газообмена в тканях возникают при гиперволемической гемодилюции, объем вводимых трансфузионных сред у больных с желудочно-кишечным кровотечением при язвенной болезни должен троекратно превышать кровопотерю за счет кровезаменителей и крови в рациональном сочетании. У пациентов с гиповолемией 25-30 % ОЦК соотношение между коллоидными и кристаллоиднымн препаратами составля­ет 1: 1,5, а дефицитом ОЦК 30 % и больше — 1:2. Показания к переливанию крови возникают в случае уменьшения концентра­ции гемоглобина ниже 80 г/л и гематокритного числа до 0,25, Так, при кровопотере легкой степени (до 1000 мл) внутривенно вводится 1,5-2 л глюкозо-солевых растворов в сочетании с плазмозаменителями (5-10 % раствор глюкозы, ацесоль, дисоль, хлосоль, желатиноль и т. д.). Кровотечение средней тяжести (до 2000 мл) служит показанием к переливанию 4500 мл инфузионно-трансфузионных сред, из которых 1500 мл (не более 1/3 от всего объема инфузии) составляют глюкозо-солевые растворы (1:1), 1500 мл — коллоиды (из них 50 % — свежезамороженная плазма) и 500 — 800 мл донорские эритроциты.

Возмещение ОЦК проводится под строгим контролем ЦВД АД, частоты сердечных сокращений, почасового диуреза, показа­телей эритроцитов, гемоглобина и гематокритного числа.

Восполнение кровопотери считается относительно адекват­ным при достижении количества эритроцитов 3,0 х 10и/л, гемо­глобина 90 г/л, гематокритного числа 0,30.

Параллельно проводится современная комплексная терапия язвенной болезни, включающая использование блокаторов Н2-рецепторов гистамина, прежде всего внутривенно, ингибиторов водородной помпы, препаратов, уничтожающих НР, антацидных, обволакивающих и адсорбирующих средств, репарантов, анабо­лических средств, биогенных стимуляторов, витаминов и т. д.

После остановки кровотечения при язвенной болезни больной в течение 10-12 дней соблюдает диету по Мейленграхту: прием легкоусвояемой пищи с су­точной энергетической емкостью не менее 1000-1200 ккал каж­дые 2-3 ч по 100-150 мл. Обладая буферными свойствами, пища в желудке нейтрализует соляную кислоту и протеолитические ферменты, снижает голодную перистальтику желудка и стиму­лирует процесс регенерации. Если кровотечение у данной группы больных не возобновилось, то при наличии показаний им производится плановая операция после 10-12-дневной предоперационной под­готовки. Остальные пациенты лечатся консервативно по поводу язвенной болезни.

Операции, применяемые в лечении больных с кровотечениями при язвенной болезни, по показаниям подразделяются на неотложные, срочные и отсроченные.

По мнению Г. П. Шороха и В. В. Климовича (1998), неот­ложные операции должны производиться; а) при продолжаю­щемся кровотечении при язвенной болезни, которое не удалось остановить эндоскопи­чески; б) наступившем рецидиве кровотечения в стационаре. Операции этой группы выполняются: а) в первые 2 ч после по­ступления больного при продолжающемся кровотечении при язвенной болезни и неудавшейся попытке эндоскопического гемостаза; б) в первые 2-5 ч после поступления, когда имеется массивная кровопотеря с не­стабильным эндоскопическим гемостазом или массивная кровопо­теря с эндоскопически достигнутым временным гемостазом при ар­териальном кровотечении; в) при рецидиве кровотечения при язвенной болени в стацио­наре независимо от времени предыдущего кровотечения.

Срочные операции показаны у больных с высоким риском ре­цидива кровотечения при язвенной болезни и носят профилактический характер с це­лью предупреждения возможного рецидива кровотечения. Хи­рургическое вмешательство в данной группе производится в те­чение 6-36 ч после поступления.

Отсроченные операции выполняются через 12-14 дней после остановки кровотечения при язвенной болезни у больных, прошедших полное обследо­вание и комплексную предоперационную подготовку к хирурги­ческому вмешательству (у них язвенный дефект на фоне прово­димого лечения не зарубцевался).

Объем операции, производимой у больных кровотечениями при язвенной болезни, зависит от сро­ков ее выполнения, локализации язвы и общего состояния пациентов. У лиц, оперированных по неотложным и срочным показа­ниям и не имеющих тяжелых сопутствующих заболеваний, с от­носительно стабильными показателями гемодинамики, выполня­ется радикальная операция. В то же время у пациентов с неста­бильной гемодинамикой, тяжелой сопутствующей патологией производится паллиативное хирургическое вмешательство с единственной целью — остановки кровотечения.

Во время операции после ревизии органов брюшной полости уточняют локализацию язвы. В сложных ситуациях выполняется широкая продольная гастротомия или дуоденотомия с после­дующим визуальным осмотром слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. После обнаружения источника при­бегают к временной остановке кровотечения (прошиванию, пере­вязке кровоточащего сосуда) и выполняют основную опе­рацию. В качестве радикальных операций при кровоточащих медиогастральных язвах (I тип по Джонсону) используют резекцию 2/3 желудка по Бильрот-2, Бильрот-1, пилоросохраняющие ре­зекции желудка, ле­стничную (ступенчатую) резекцию желудка.

У больных с кровоточащей язвой II типа операцией выбора является резекция 2/3 желудка по Бильрот-2, Бильрот-1. Реже им выполняется пилороантрумсохраняющая ре­зекция желудка и ваготомия.

При кровотечении нз язв III типа производятся резекция же­лудка по Бильрот-1, Бильрот-2, пилоросохраняющая , антрумэктомня с селективной ваготомией.

В качестве паллиативных операций у больных с кровоточа­щими язвами желудка используются: а) гастротомия и прошива­ние сосуда в язве; б) секторальное иссечение язвы, пилоропластика и ваготомия; в) иссечение язвы, выведение ее кратера за пределы желудка с лигированием кровоточащего сосуда и ушиванием дефекта стенки.

У больных с кровоточащими язвами двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка производятся следующие варианты операций:

При локализации язвы на передней стенке: а) гемипилородуоденорезекция по Белому; б) иссече­ние язвы и пилоропластика по Джадду — Хорслею; в) ис­сечение язвы и дуоденопластика с ваготомией (чаще стволовой ваготомией как наиболее быстро осуществимой), Дуоденопластика выполняется при удалении верхнего края язвы на расстоя­ние не менее чем на 0,8 см от пилоруса;

При язвах задней стенки, имеющих диаметр 0,8-1 см, по­казано: а) прошивание аррозированного сосуда в дне язвы с ушиванием над ней дефекта слизистой оболочки, выполнение дренирующей желудок операции и ваготомии; б) прошивание аррозированного сосуда с тампона­дой дна язвы задней губой дуоденопластики (по типу Финнея), пилоропластика по Финнею и ваготомия; в) у больных, имеющих кровоточащую пенетрирующую язву задней стенки двенадцатиперстной кишки, которая ушива­ется с трудом и часто дает рецидивы кровотечения, целесо­образнее вывести ее за пределы кишки с ушиванием образо­вавшегося дефекта стенки (экстрадуоденизация язвы), вы­полнить дренирующую желудок операцию и ваготомию.

При кровотечении из больших (бо­лее 1 см в диаметре) пенетрирующих язв пилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки выполняется дистальная резекция желудка.

У больных с неудалимыми кровоточащими язвами задней стенки двенадцатиперстной кишки (низкие, постбульбарные) производится резекция желудка на выключение, прошивание кровоточащего сосуда с дренирующей желудок операцией и ваготомней.

Летальность после резекций желудка, выполненных по пово­ду кровоточащих язв, составляет 4-8 %, а на высоте кровотече­ния — 10-28 %. После ваготомии смертельные исходы наблюда­ются в 5-10 раз реже.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург