Коленный сустав – очень сложная структура, в состав которой входит много составляющих частей. Функции коленного сустава заключаются в выполнении сгибательных, разгибательных и вращательных движений, благодаря которым обеспечивается подвижность человека. Коленный сустав принимает на себя большую нагрузку.

Коленный сустав строение имеет очень сложное. Схема сустава представляет собой сложный и тонкий механизм, который состоит из большого количества частей и имеет свои особенности. Следующие структуры образовывают коленный сустав:

• кости;
• мышцы;
• хрящи;
• связки;
• кровеносные сосуды и нервы.

Коленный сустав объединяет такие кости: бедренная (которая идет от таза к колену) и большеберцовая (которая идет от колена к ступне). Есть еще тонкая малоберцовая кость, но она не задействована в формировании суставной поверхности. Концы сочленяющихся между собой костей покрывает суставный хрящ.

Хрящ – это плотная белая ткань, которая обеспечивает амортизацию при ходьбе и предотвращает трение между костями. В состав колена входит и особая маленькая косточка – надколенник (или коленная чашечка). Она подвижна и находится в фронтальной части колена. Все эти структуры покрывает капсула коленного сустава (или суставная сумка), которая крепится к кости вблизи краев поверхностей сустава.

Герметично заключая в себя суставную полость, сумка может уберечь колено от различных повреждений. Суставную сумку образуют прочные волокна, которые придают ей плотность и надежность. Суставная сумка имеет свои особенности. Наиболее интересная ее характеристика — это складчатая структура ткани коленной капсулы. Благодаря этому колено может сгибаться в разных направлениях, чем обеспечивает подвижность человека.

Сумка покрыта наружной (фиброзной) и внутренней (синовиальной) мембраной. Фиброзный слой сумки имеет плотную структуру, укреплен связками. Синовиальная мембрана сумки тоньше и менее жесткая. Она вырабатывает вязкую синовиальную жидкость, которая находится в сумке и не выходит за ее пределы, увлажняет коленный сустав, устраняет трение суставных поверхностей.

Хрящ сустава питается синовиальной жидкостью. Она имеет свои особенности. Наиболее интересная характеристика этой жидкости — это то, что она может вырабатываться только при движении. Оболочки суставной сумки формируют завороты. Коленный сустав имеет 9 заворотов.

Заворот, который находится над коленной чашечкой, называется надколенный верхний заворот. Верхний заворот находится в окружении клетчатки. Нижнебоковые участки заворота сообщаются и переходят в передний верхний медиальный и латеральный завороты. Сбоку завороты опускаются к менискам. Они переходят в нижний заворот посредством щелей между менисками и поверхностью сустава большой берцовой кости.

Щель между внешними участками мыщелка и суставной капсулой, а также между внутренними участками мыщелков и крестообразными связками соединяется и переходит в верхние завороты. Медиальная мыщелково-капсулярная щель является более широкой, чем латеральная щель. Задний верхний заворот и нижние завороты не примыкают друг к другу. Кости в местах своего соединения имеют специальные суставные поверхности, именуемые мыщелками.

Мыщелок – это шаровидный выступ на краю кости, с помощью которого мышцы крепятся к кости.

Мыщелок есть на бедренной и большеберцовой кости. Он может быть медиальным и латеральным. На мыщелке каждой кости есть специальный хрящ. Эта ткань позволяет суставу лучше скользить во время движения, снижает возникающую силу трения, бережет коленный сустав и кости от износа и стирания.

Связочно-мышечный аппарат колена

Необходимо различать связки и сухожилия. Сухожилие – это соединительная ткань, которой заканчиваются поперечнополосатые мышцы. С их помощью мышцы крепятся к кости. В состав колена входят связки. Связки – это прочные образования, благодаря которым соединяются разные кости. С внутренней стороны сустава расположена медиальная коллатеральная связка. А с наружной -латеральная.

Внутри сустава находятся крестообразные связки (передняя и задняя). Коллатеральная связка предотвращает сустав от чрезмерного движения из стороны в стороны, а крестообразные ограничивают подвижность вперед и назад. Передняя крестообразная связка сдерживает и предотвращает сдвиг сустава назад, а задняя -движение вперед.

Такое особое строение коленного сустава необходимо для обеспечения стабильности и устойчивости конечности в целом. Мениск – это эластичный хрящ, который находится между мыщелками бедренной и большеберцовой кости. Мениск имеет функцию амортизатора, стабилизирует и распределяет вес на коленный сустав. В зависимости от расположения, мениск может быть латеральным и медиальным.

Латеральный более подвижен, а подвижность медиального – меньше. Из-за небольшой подвижности он часто может страдать от повреждений. Мениски распределяют вес, приходящийся на колени, повышают стабилизирующую функцию колена. Повреждение мениска приводит к нарушениям в распределении нагрузки в коленном суставе. Это становится причиной того, что хрящ разрушается.

Мышцы, разгибающие и сгибающие ногу, находятся в лицевой части бедра. Благодаря сокращениям мышц, нога разгибается, и мы можем свободно передвигаться. Мышцы, сгибающие голень, находятся на задней поверхности бедра. Коленная чашечка, окруженная сухожилиями, дополнительно укрепляет колено, защищает его и увеличивает силу четырехглавой мышцы.

Хрящ не содержит нервов. Но в конечности нервы все-таки присутствуют. В подколенной части ноги проходит нерв, который является продолжением седалищного. Разделяется на две ветви: большеберцовый и малоберцовый нервы. Они обеспечивают двигательную активность и чувствительность конечности.

Сеть кровеносных сосудов пронизывает весь организм, но хрящ не имеет в себе никаких сосудов. Он питается за счет синовиальной жидкости.

Кровоснабжение коленного сустава осуществляется посредством крупных сосудов. Они проходят по задней поверхности конечности. Артерия несет кровь, насыщенную кислородом, к тканям ноги, а по венам ненасыщенная кислородом кровь возвращается к сердцу.

МРТ — лучшая диагностика сустава

Травма колена – одно из наиболее частотных повреждений опорно-двигательной системы. Но иногда наличие травмы может абсолютно никак не проявляться. Коленный сустав может вовсе не болеть. С течением времени хрящ может подвергнуться различным дегенеративным процессам и постепенно разрушаться, что становится причиной серьезных последствий.

Анатомия сустава чрезвычайно сложна. Колено образуют многие структуры, повреждения которых трудно определить с помощью обычных диагностических методов. Для выявления повреждений используют такой метод диагностики, как магнитно-резонансная томография, или МРТ.

МРТ – это современная диагностическая методика визуализации, которая отличается абсолютной точностью. МРТ позволяет получить изображения суставной ткани, исследовать устройство колена, различные процессы и изменения, происходящие в суставе человека. МРТ характеризуется высочайшей точностью и детальностью изображения. Она является наиболее достоверным методом, с помощью которого можно обнаружить развитие патологических процессов на самых ранних стадиях.

Процедура МРТ является абсолютно безопасной. Единственная отрицательная сторона МРТ — относительно высокая стоимость исследования. Назначается при различных травмах колена, когда простое рентгеновское исследование неспособно дать полное представление о возможных нарушениях. К таким нарушениям относят разрыв мениска, повреждения хрящей и связок, недиагностируемые боли в области колена, опухоли, спортивные травмы.

При проведении МРТ конечность пациента помещается в магнитное поле, которое дает трехмерное изображение всех поверхностей сустава в виде тонких срезов. Срезы тканей, которые получают с помощью МРТ, настолько тонки, что их можно сравнить с разрезанным на семь слоев листом бумаги.

МРТ имеет свои противопоказания. Этот метод исследования не проводится во время беременности, при разных степенях ожирения, а также если в теле человека есть металлические конструкции (протезы, брекеты, кардиостимулятор). Помимо дороговизны процедуры, еще одна негативная характеристика МРТ — это длительность процедуры исследования. На нынешнем этапе томография может считаться лучшим методом диагностики в современной медицине.

Тело человека – это сложный механизм, который устроен и выверен с ювелирной точностью. Кости образуют основу нашего тела. Они подвижно соединяются между собой с помощью суставов. Именно это обеспечивает подвижность и устойчивость при движении.

Анатомия сустава представляет собой сложнейшее устройство, которое образуют кости, хрящи и мышцы. Поэтому диагностика и лечение колена являются проблематичными и имеют свои особенности.

Образуется излишняя синовиальная жидкость в коленном суставе после травмы либо вследствие прогрессирования воспалительного суставного заболевания. Такая болезнь имеет название - синовит, она может возникнуть у взрослых и у детей. Если патология диагностирована своевременно, избавиться от нее удастся консервативным путем. Но когда в полости сустава скапливается много экссудата, присоединяется бактериальная инфекция, и устранить болезнь консервативными методами не получается, вылечить проблему удастся только хирургическим способом.

Роль суставной жидкости

Межсуставная жидкость является смазочным материалом, предотвращающим трение костных и хрящевых суставных структур между собой во время движения. Образование экссудата происходит в синовиальной оболочке, окружающей сустав. Благодаря этой сумке сочленение защищено от повреждений, а при ходьбе нагрузка на ноги распределяется равномерно. Чтобы сустав нормально выполнял свое физиологическое назначение, достаточно 2-3 мл экссудата. Самой крупной бурсой является надколенная, расположенная в надколеннике, в верхнем его полюсе. Эта сумка называется верхний заворот. При травмах и повреждениях сустава в заворотах скапливается гной с кровью, серозная жидкость.

Недостаток или избыток суставной жидкости внутри колена считается серьезной патологией, которую важно своевременно лечить. Скапливание экссудата и образование выпота приводит к опасным последствиям, нарушающим нормальное функционирование конечностей и вызывающим характерные симптомы.

Чаще всего накапливается жидкость в коленных суставах, потому что они больше остальных подвержены разного рода травмам и . Намного реже диагностируется синовит локтевого, лучезапястного, голеностопного сочленения.

Причины увеличения

Избыток жидкости в сочленении может появиться из-за ушиба.

Скопление жидкости в коленном суставе провоцирует , локализованное в синовиальных сумках. Такая патология называется синовит. Факторы, провоцирующие такое нарушение, разнообразны, но самыми распространенными считаются:

• травмирование, подвывих, перелом, ;
• разрыв мениска или капсульно-связочного аппарата;
• прогрессирование суставной дегенеративно-дистрофической болезни;
• образование опухолей различной этиологии;
• осложненное инфекционное заболевание;
• аллергическая реакция;
• гемофилия.

Вода в колене образовывается у людей с врожденными патологиями строения опорно-двигательного аппарата. Также сустав часто опухает у мужчин и женщин, работа которых связана с постоянной нагрузкой на нижние конечности. Заболеванию подвержены спортсмены, занимающиеся травмоопасными видами спорта. После удара высок риск повредить синовиальную сумку, в результате чего образуется опухоль колена, с которой нужно правильно бороться.

Что провоцирует недостаток жидкости?

Небольшое количество экссудата или его полное отсутствие в коленке тоже не является нормой. Чаще всего такое состояние наблюдается у пожилых людей, оно связано в возрастными физиологическими изменениями в организме, в результате которых уменьшается продуцирование гиалуроновой кислоты. Мало синовии выделяется и по другим причинам:

Недостаток синовии может наблюдаться при гельминтозе.

• снижение иммунной защиты;
• прогрессирование осложненных инфекционных патологий, при которых объем экссудата в организме уменьшается;
• несоблюдение питьевого режима;
• гельминтоз;
• скудное питание, содержащее мало необходимых веществ;
• чрезмерные физические нагрузки, вследствие которых жидкость в колене не успевает вырабатываться в необходимом объеме.

Симптомы нарушения

Когда в области сустава не хватает синовии, больной ощущает хруст и скрип при движении коленкой. Если норма продуцирования экссудата не восстановится, человека начнут беспокоить боли во время ходьбы, в запущенных случаях развиваются негативные последствия в виде суставных дегенеративно-дистрофических заболеваний, ведущих к разрушению структур сустава. Такое состояние опасно, так как может стать причиной инвалидизации больного.

Если в чрезмерном количестве собирается жидкость в коленном суставе под чашечкой, появляется отечность, покраснение и локальное повышение температуры. Человека начинают беспокоить острые боли, в запущенных случаях образуется гнойный выпот, который важно срочно откачать, дабы избежать опасных осложнений. Самостоятельно определить, из-за чего в большом количестве образовалась жидкость невозможно. Чтобы патология не прогрессировала дальше, необходимо узнать диагноз и при необходимости провести откачивание патологического экссудата.

Диагностика жидкости в коленном суставе

Пункция сочленения поможет установить причину патологии.

Если в верхнем завороте набирается суставная жидкость или ее вырабатывается в недостатке, человеку больно передвигаться, а на чашечке образовался отек, запрещено ставить самому себе диагнозы. Необходимо срочно посетить врача, который сможет понять, из-за чего в ненормированном количестве появляется жидкость в коленном суставе. Пациента направят на такие диагностические исследования:

• клинический и биохимический анализ крови;
• рентгенография;
• артроскопия;
• КТ или МРТ;
• УЗИ сустава.

Какое назначается лечение?

Медикаментозное

Недостаток синовии восстанавливает препарат, содержащий в достаточном количестве гиалуроновую кислоту. Чтобы получить должный эффект от терапии, лечиться необходимо курсами. Схему должен назначать врач, учитывая индивидуальные особенности организма пациента.

Пироксикам поможет снять отечность сочленения и уменьшить количество синовии в нем.

Если образовавшаяся суставная жидкость содержит гной, устранять воспалительные признаки нужно с помощью антибиотиков. Зачастую назначаются препараты широкого спектра действия. Чтобы синовия могла быстрее рассосаться без откачки, назначаются нестероидные противовоспалительные средства. Они быстро устраняют воспаление, отек, уходит и боль. Эффективные препараты этой группы:

• «Мелоксикам»;
• «Нимесил»;
• «Диклофенак»;
• «Ибупрофен»;
• «Найз».

Если воспаление иммунокомплексное, назначают кортикостероиды, которые вводятся в пораженное колено. Для лечения применяют:

• «Гидрокортизон»;
• «Преднизолон»;
• «Дипроспан»;
• «Бетаметазон».

Убрать жидкость под кожей и снять болевое ощущение помогут противовоспалительные мази и гели:

Дип Рилиф поможет устранить проблему при наружном нанесении на область сочленения.

• «Вольтарен»;
• «Диклофенак»;
• «Фастум гель»;
• «Дип Релиф».

Увеличить выработку жидкости могут патологии аутоиммунной природы, например, ревматоидный артрит. В этом случае для устранения причины нарушения прописываются антигистаминные препараты:

• «Тавегил»;
• «Супрастин».

Когда возникает необходимость в операции?

Если после консервативного лечения свободная жидкость не ушла и высок риск присоединения бактериальной инфекции, патологический экссудат выкачивают с помощью пункции. Выкачивание проводится специальной иглой, которую вводят непосредственно в полость сочленения. После того как вся жидкость вытекла, в сустав вводятся препараты группы кортикостероидов, НПВС, антибиотики, которые помогают предотвратить осложнения.

Иногда откачка патологического экссудата не приносит эффекта, тогда доктор принимает решение о проведении диагностическо-лечебной артроскопии. Во время процедуры происходит выкачка жидкости, после чего полностью или частично удаляют синовиальную оболочку. После артроскопии проводится реабилитация и общеукрепляющая терапия. Если синовит спровоцировал деформацию суставных структур и функциональность ног нарушена, проводится протезирование. Процедура сложная, чтобы избежать осложнений после эндопротезирования коленного сустава, важно строго соблюдать все рекомендации врача.

Упражнения

Для больного сочленения полезно делать полуприсед.

Доктор Бубновский разработал специальный комплекс тренировок для больных суставов, с помощью которого удастся быстро избавиться от проблемы и восстановить функционирование конечностей. Рекомендуется ежедневно выполнять такие упражнения:

• В положении лежа или сидя максимально тянуть носки обеих ног на себя.
• Лечь на спину, ноги поднять под прямым углом к полу. Стараться тянуться носками как можно выше, напрягая мышцы колена и бедра.
• Конечности расставить на ширине плеч. Сделать полуприсед, задержаться в таком положении на 15-20 сек.

Народные средства

Чтобы лишняя жидкость быстрее вышла, можно воспользоваться нетрадиционными рецептами, предварительно согласовав способ их применения с врачом. Снять отек помогут такие средства:

• Измельчить лист алоэ, смешать с медом. Выходит густая кашица, которой надо смазывать больной сустав.
• Залить 4 л воды 1 кг корня хрена, закипятить, проварить 5-7 мин. Настоять 1,5 часа, принимать по 1 ст. в день.

Увеличить объем синовии помогут холодцы, блюда, содержащие желе.

Осложнения

Патология может быть осложнена присоединением бактериальной инфекции.

Если удаление жидкости из коленного сустава было несвоевременным, заболевание перетекает в хроническую форму, при которой выкачивать экссудат нужно будет постоянно. Также высок риск присоединения бактериальной инфекции и воспаления окружающих структур. После операции важно пройти полноценный курс антибактериальной терапии, иначе функционирование колена нарушится.

Что делать для предотвращения патологии?

Чтобы суставная жидкость выделялась в нормальных объемах, важно своевременно лечить суставные заболевания, избегать травм, беречь конечности и нормировать нагрузки на них. Немаловажно правильно питаться, употреблять достаточно жидкости, принимать витаминно-минеральные комплексы и препараты на основе гиалуроновой кислоты. При подозрительных симптомах самолечение недопустимо.

ИССЛЕДОВАНИЕ НОРМАЛЬНОГО КОЛЕННОГО СУСТАВА

Осмотр. Поверхностнее расположение коленного сустава облегчает осмотр и позволяет прощупать обширные отделы бедра и голени, участ­вующие в образовании сустава.

Осмотром коленного сустава определяют отношение оси бедренной кости к костям голени и отдельные детали строения.

Направление оси бедра к оси голени подвержено значительным ин­дивидуальным, возрастным и половым вариациям. В детском возрасте наблюдается как физиологическое явление искривление коленных су­ставов выпукло кнаружи внутренние поверхности колен у маленького ребенка не соприкасаются (genu varum). Такая форма ног независимо от пола сохраняется в среднем до 3-4-го года жизни. С этого времени физиологическая установка genu varum начинает постепенно исчезать, переходя в genu rectum и затем в genu valgum. У лиц мужского пола нередко не происходит наружного отклонения голени, ось голени у мужчин часто совпадает с осью бедра (genu rectum). У девочек эволю­ция установки бедра и голени совершается значительно быстрее Физио­логическая установка genu valgum у женщин выражена значительно резче, чем у мужчин. К старости независимо от пола приходиться чаще наблюдать genu varum.

При детальном осмотре области коленного сустава видно, что рельеф его образован костными и мышечными возвышениями и в меньшей степени связками. Когда колено разогнуто, над поверхностью колен­ного сустава возвышается коленная чашка. По бокам, кнаружи и кнутри от нее заметны два западения, ограниченные проксимально краями m. m. vastus medialis et lateralis. Снаружи и изнутри колена высту­пают медиальный и латеральный мыщелки бедра, ограничивающие вы­шеназванные западения (парапателлярные ямки). Дистальной их гра­ницей служат заметно выдающиеся мыщелки голени. Парапателлярные ямки имеют при исследовании большое практическое значение, так как они соответствуют месту, где сумка коленного сустава располагается непосредственно под кожей. При осмотре в профиль передний контур бедра над коленной чашкой в нормальных условиях образует западение. Этот отдел в клиническом отношении также представляет большое прак­тическое значение, так как здесь расположен верхний заворот сумки коленного сустава. Подколенная ямка ограничена снаружи сухожи­лием двуглавого мускула, изнутри - полуперепончатой мышцей

При осмотре ноги сзади с максимально согнутым коленным суста­вом голень, несмотря на наличие в положении разгибания физиологи­ческого ее отклонения кнаружи (genu valgum), ложится на бедро, ось голени при согнутом коленном суставе совпадает с осью бедра. Из это­го можно заключить, что физиологическое отклонение осей бедра и голени при разогнутом колене определяется формой передних отделов мыщелков бедра.

Ощупывание. Ощупывание области коленного сустава дает возмож­ность определить следующие отделы костной основы колена: коленную чашку (надколенник) - спереди на всем ее протяжении; мыщелки бед­ра - спереди, где они не прикрыты коленной чашкой, и с боков; мы­щелки большой берцовой кости; бугристость большой берцовой кости (tuberositas tibiae) там, где прикрепляется собственная связка надко­ленника (lig. patellae proprium); суставную щель и головку малой бер­цовой кости. Из мягких тканей легко пальпируются сухожилия мышц и собственная связка надколенника. Сумка сустава нормально не про­щупывается.

Амплитуда движений. Из разогнутого положения ноги (180°) актив­ное сгибание колена совершается в пределах 128°. Пассивно этот вид движения в коленном суставе может быть увеличен на 30° (Молье). Такое крайнее сгибание получается во время приседания на корточки или при насильственном прижимании пятки к ягодице. Из разогнутого положения коленного сустава пассивно возможно получить переразги­бание в пределах 12°. Общий размах пассивных движений в коленном суставе равен, по Молье, 170°. При согнутом колене появляется еще один вид движений - ротация кнаружи и кнутри мыщелков большой берцовой кости по отношению к неподвижному суставному концу бедра или соответственное движение бедра при фиксированной голени. При разогнутом колене это движение исчезает. Когда колено согнуто под углом в 45°, то вращение голени возможно в пределах 40°, при сгибании под прямым углом - 50°, при сгибании до 75° амплитуда вращения до­стигает 60° (Молье).

Размах движений проверяют следующими приемами.

В лежачем положении больного при соприкосновении подколенной поверхности с плоскостью стола коленный сустав может быть пассивно переразогнут так, что пятка приподнимается над поверхностью стола на 5-10см (рис. 403).

Сгибание в крайнем пределе допускает соприкосновение пятки с ягодицей.

Боковые движения (отведение и приведение) в разогнутом колене отсутствуют. При согнутом колене и расслабленных боковых связках возможны в незначительных пределах боковые движения. Ротация ана­логична боковым движениям. Передне-задняя смещаемость голени по отношению к бедру при целости крестообразных связок отсутствует как при разогнутом, так и при согнутом колене.

При сгибании и разгибании колена суставной конец голени совер­шает по отношению к мыщелкам бедра два движения- вращательное и

Рис. 403. Пассивное переразгибание в коленном суставе (норма)

плоскостное; суммарный итог таких движений можно представить, сравнив их с движением катящегося не полностью заторможенного ко­леса.

По нейтральному 0-проходящему методу амплитуда нормальных движений в коленном суставе равна: экст./флек.-5°/0/140°.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИ ИЗМЕНЕННОГО КОЛЕННОГО СУСТАВА

Жалобы больного и данные расспроса о динамике развития патоло­гического процесса имеют, как выше было указано, очень большое зна­чение в выяснении диагноза повреждений и заболеваний коленного су­става.

Воспалительные процессы. Прежде всего необходимо упомянуть об ошибке, которую иногда делают, основываясь на жалобах больного: диагностируют гонит при коксите. Ошибочный диагноз в таких случаях вытекает из жалоб больного на иррадиирующие в коленный сустав бо­ли, источником которых являются изменения в тазобедренном суставе Взяв за отправную точку своих суждений указанную иррадиацию бо­лей, сосредоточивают все внимание на колене больного, в котором и находят то или иное мнимое заболевание, не исследовав тазобедренный сустав. Такие ошибки встречаются при острых и хронических процес­сах в тазобедренном суставе у детей и у взрослых, изредка при дегене­ративных изменениях в тазобедренном суставе у взрослых.

В поздних стадиях заболевания или при последствиях воспалитель­ного процесса в коленном суставе необходимо при расспросе больного выяснить характер течения заболевания в начальном его периоде. Важ­но установить, началось ли заболевание остро, сопровождалось ли оно высоким подъемом температурной кривой и другими признаками остро­го воспаления или же начало заболевания было постепенным, хрониче­ским. Иногда на прямо поставленный вопрос о том, какой характер носило заболевание вначале, не удается получить ясного ответа. Тогда следует прибегнуть к вопросам, касающимся таких сторон обыденной жизни больного, которые косвенным путем могут дать известное пред­ставление о начальных проявлениях заболевания. Если в раннем пе­риоде заболевания больной переносил его на ногах, не обращался к врачебной помощи, продолжал выполнять в течение известного более или менее длительного времени свою обычную работу, то имеются все основания допустить, что начало заболевания было хроническим. Ост­рые воспаления суставов вынуждают больного лечь в постель, ребен­ка - прекратить занятия в школе, а взрослого - работу; тяжелое об­щее состояние, боли, сопровождающие острое воспаление суставов, заставляют больного, не откладывая, обратиться к врачебной по­мощи.

Травматические повреждения. Так называемые «внутренние повреж­дения коленного сустава» сопровождаются иногда стойким или переме­жающимся выпотом в сустав и могут быть ошибочно приняты за хро­нический инфекционный артрит. «Внутреннее повреждение» - старое выражение, оно не заменяет диагноз и не служит руководством к дей­ствию. С накоплением опыта следует избегать его, пользуясь точным диагнозом.

К внутренним повреждениям коленного сустава относятся разрывы менисков, крестообразных связок, а также травматические хондропатии. В запущенных случаях, при длительном существовании одного из перечисленных повреждений, в суставе возникают вторичные дегенера­тивные изменения; появляются вызываемые дегенеративными измене­ниями новые симптомы, маскирующие симптомы основного поврежде­ния и затрудняющие распознавание последнего.

Расспрос больного в таких случаях должен установить: 1) травма­тическую первопричину повреждения, 2) степень повреждения - лег­кую или тяжелую, 3) характер повреждения - преходящий или сохра­няющийся. Необходимо выяснить, как после прекращения острых явле­ний протекало внутреннее повреждение коленного сустава.

В одних случаях острый период, вызванный травмой, заканчивает­ся полным излечением и повреждение имеет кратковременный преходя­щий характер. В других - через известный промежуток времени после первоначального повреждения появляются в коленном суставе симпто­мы рецидивирующих обострении. Они иногда мало отличаются от пер­воначальных симптомов и говорят о стойко сохраняющихся патологи­ческих изменениях в суставе, подверженном повторным повреждениям. Если рецидивируювдие симптомы при внутреннем повреждении колен­ного сустава усиливаются, это означает, что вторичная реакция в суста­ве прогрессирует. Если же острые симптомы повреждения сменяются менее выраженными, то, по-видимому, прогрессирующих дегенератив­ных изменений в суставе нет. В некоторых случаях повреждений колен­ного сустава первоначальная травма может дать легкие симптомы, при повторных же повреждениях симптомы резко усиливаются, становятся острыми и продолжительными. Описанные особенности течения внутрен­них повреждений коленного сустава должны быть выяснены путем рас­спроса больного; они имеют решающее значение в оценке общей картины повреждения, включая и вторичные изменения в суставе, и опреде­ляют выбор метода лечения. Выше было подчеркнуто, что чем раньше после повреждения колено будет исследовано, тем легче поставить пра­вильный диагноз.

Ряд врожденных и приобретенных заболеваний коленного сустава дает иногда клиническую картину, близкую по своей симптоматологии к внутренним повреждениям коленного сустава. К числу таких заболе­ваний втносятся сплошной наружный мениек, киста мениска, остеохондроматоз коленного сустава, гиперплазия жировых подушек по бокам связки надколенника, расслаивающий остеохондрит, хондропатия и обызвествление мениска.

Блокада сустава. О блокаде сустава говорят, когда движе­ния в нем ограничены временным, расположенным внутри сустава ме­ханическим препятствием. Больной обращает внимание врача на появ­ляющиеся по временам внезапные ограничения движений в суставе - невозможность полностью разогнуть колено. Ограничение движений сопровождается болью и ощущением ущемления постороннего тела в су­ставе. Блокада часто появляется при определенных движениях ноги. В других случаях блокада может быть вызвана больным по его жела­нию; тогда врач может наблюдать ее.

Существуют известные различия в характере блокады сустава. При расспросе следует установить, является ли блокада абсолютной, пол­ностью исключающей все движения в суставе, или мягкой, допускаю­щей осторожные движения, является ли она стойкой, устраняющейся при применении известного насильственного движения в суставе, или проходящей, исчезающей самопроизвольно. Причиной блокады могут быть: 1) местные изменения в суставе-разрыв мениска, расслаиваю­щий остеохондрит, остеохондроматоз одиночный и множественный, пе­релом эпифиза со смещением фрагмента, отрыв передней ости большой берцовой кости, 2) хронический артрит с разрастанием ворсин синови­альной оболочки, болезнь Hoffa и др.

Чаще всего блокада сустава наблюдается при разрыве мениска. Наличие рецидивирующей блокады при разрыве мениска указывает, что разорванный мениск не сросся и надорванная подвижная его часть периодически ущемляется, препятствуя движениям в суставе. Возникает блокада при разорванном мениске в момент определенных движений в коленном суставе и носит характер абсолютной и стойкой. Являясь очень важным симптомом разрыва мениска, блокада наблюдается при разрыве далеко не всегда. Чаще всего она встречается при продольном разрыве мениска. Встречается блокада также при гиперплазии жировых подушек, располагающихся по бокам связки надколенника и редко при разрыве крестообразных связок. В этих случаях блокада наступает не­ожиданно для больного. Ущемление носит характер мягкого, эластич­ного; оно допускает некоторые движения в суставе. Исчезает блокада, вызванная ущемлением оторванной связки или жировой дольки, само­произвольно; исчезновению ущемления иногда способствует появляю­щийся в суставе выпот:

Блокада при свободных телах в суставе (при хондроматозе, расслаи­вающем остеохондрите) бывает абсолютной; она носит внезапный ха­рактер и так же внезапно исчезает, как и появляется.

Постепенное высвобождение сустава из блокады, возвращение его подвижности, вызывает подозрение, что причиной фиксации являлся мы­шечный спазм (псевдоблокада), а не ущемление свободно подвижного тела.

Подги6ание коленного сустава представляет собой вне­запной непроизвольное сгибание коленного сустава нагруженной ноги. Феномен подгибания сустава может быть болезненным и безболезненным. В первом случае он вызван внезапным острым болевым ощуще­нием, во втором - потерей мышечной силы, имеющей также внезапный характер.

Болезненное подгибание бывает обусловлено кратковременным ущемлением между суставными поверхностями элементов сустава, со­хранивших болевую чувствительность, например конца разорванной-связки, складки синовиальной оболочки, гипертрофированной синови­альной ворсины, ретропателлярной жировой дольки и др. Ущемление бывает быстротечным, мгновенным. Иногда оно может быть безболез­ненным, иногда сопровождается кратковременной, более или менее: острой болью.

Рис.404.Х образные ноги компенсаторная деформация стоп - приведение передних от­делов (metatarsus varus).

Иной характер имеет подгибание от внезапной потери мышечной силы. Такие условия возникают при привычном вывихе надколенника в момент соскальзывания коленной чаш­ки с мыщелка бедра. Подгибание в та­ком случае - неожиданное, внезапное и безболезненное.

Осмотр. Осмотр патологически из­мененного колена дает возможность установить нарушение оси конечности, которое произошло вследствие смещения голени по отношению к бедру, и выяснить характер изменения рельефа области коленного сустава.

Осмотр производят впокое и при движении ко­ленного сустава. Прежде всего определяют, находится ли коленный сустав в согнутом положении или оя пол­ностью разогнут. При отсутствии сгибания в суставе исключают воспали­тельный процесс. При таком тяжелом воспалительном заболевании ко­ленного сустава, каким является капсульная флегмона, коленный сустав может находиться в момент исследования больного в положении полно­го разгибания.

Ось ноги может нарушаться в связи с изменением угла между бед­ром и голенью. Колено, смещаясь внутрь, увеличивает физиологический угол отклонения голени кнаружи (genu valgum). При двусторонней локализации такой деформации образуются Х-образные ноги (рис. 404). Смещение колен кнаружи от оси нижней конечности с образованием угла, открытого кнутри, наблюдается при genu varum; в случае пора­жения обеих ног образуется деформация обратного типа - 0-образные ноги.

При патологическом отклонении коленей внутрь (Х-образные ноги), обусловленном изменением формы мыщелков бедра и голени, возни­кает вопрос о точной локализации деформации. Отклонение колена кнутри может быть вызвано как равномерной отсталостью в росте всего мыщелка бедра или голени, так и одним только уплощением нижних (опорных) отделов тех же мыщелков. При равномерной отсталости в росте всего мыщелка бедра (голени) отклонение голени кнаружи име­ется и в разогнутом положении коленного сустава и в согнутом. Упло­щение опорной при стоянии части мыщелка бедра (голени) приводит к тому, что деформация в виде Х-образных ног хорошо видна только при разогнутых коленных суставах; в положении сгибания коленных суста­вов деформация исчезает. Больной исследуется в положении лежа на животе. Определяется отношение оси бедра к оси голени при разогнутых коленных суставах, и при наличии genu valgum измеряют

Рис 405 Исследование Х образных ног, отклонение голеней кнаружи при разогнутых коленных суставах (а) и отсутствие отклонения при согнутом положении колен (б) говорят отом, что деформирована опорная поверх­ность мыщелков.

угол от­клонения голени кнаружи. Затем предлагают больному согнуть ногу в коленном суставе. Если при согнутом колене оси бедра и голени совпа­дают, то деформация обусловлена уплощением нижней части мыщелка бедра (голени). Если же ось голени не совпадает с осью бедра ни при разогнутом, ни при согнутом колене, то весь мыщелок отстал в своем развитии (рис.405).

В детском возрасте форма ножек с ростом ребенка меняется. Реко­мендуется периодически производить измерения, чтобы выяснить, ухуд­шается ли деформация или, наоборот, выравнивается. Динамику изме­нений определяют также зарисовкой. Ребенка усаживают на большой лист бумаги и отвесно поставленным карандашом очерчивают контуры ног. В зависимости от темпа роста следующую обрисовку производят через 3-6 месяцев, лучше всего на том же самом листе бумаги другого цвета карандашом. Сравнение двух-трех обрисовок дает точное пред­ставление о происходящих изменениях.

Причины деформаций Х- и 0-ног разнообразны. Х-ноги (genua valga) наблюдаются при акромегалии, гипогонадизме, нарушениях роста вследствие остеохондродисплазии и др. При 0-образных искривлениях центр деформации может располагаться в области коленного сустава, в метафизарных отделах бедер, в метафиэах (верхнем и нижнем) и диафизах костей голени. Эпифизарная локализация варусного колена возникает в результате разрушения эпифиза инфекционно-воспалительным процессом (эпифизарный остеомиелит), при точечной эпифизарнои дисплазии (dysplasia epiphysialis punctata), множественной эпифизар­нои дисплазии (dysplasia epiphysialis multiplex) и др. Метафизарная локализация односторонней или двусторонней варусной деформации ко­лена типична для остеохондрита проксимального эпифиза большой. Берцовой кости. Обычно варусный компонент болезни BIount сочетается с внутренней торсией большой берцовой кости (tibia vara interna). Диафизарная локализация деформации наблюдается у взрослых при де­формирующем остите (ostitis deformans Paget), при несовершенном костеобразовании (osteogenesis imperfects), остеомалации и др. При деформирующем остеоартрозе центром искривления 0-ног является коленный сустав.

Возможны деформации колена и в плоскости сагиттальной в виде образования genu recurvatum при этой деформации между бедром и голенью образуется угол, открытый кпереди (рис. 406). При колене. фиксированном в положении сгибания (genii flexum), угол между бедром и голенью открыт кзади.

Рис 406. Прогибание колена кзади (genu recurvatum).

Анкилозы и контрактуры, фиксирующие коленный сустав в положении большего или меньшего сгибания, очень часто комбинируются с добавочными изменения­ми в виде смещения проксимального конца голени по отношению к мыщелкам бедра кзади, дающего карти­ну заднего подвывиха голени (subluxatio cruris poste­rior). Задний подвывих голени обнаруживается осмот­ром коленного сустава сбоку голень ступнеобразно сдвинута кзади (рис. 407). Вторым компонентом этой деформации является наружная ротация, определяе­мая по положению стопы или гребня большой берцо­вой кости по отношению к мыщелкам бедра. Исследуе­мую ногу укладывают таким образом, что коленная чашка обращена вверх; при стойкой наружной ротации в коленном суставе стопа (гребень большой берцовой кости) оказывается повернутой не кпереди, как в норме, а кнаружи.

Изменения деталей внешнего строения колена чаще всего проявля­ются в сглаживании естественного рельефа. Большинство заболеваний и повреждений коленного сустава сопровождается появлением в нем избытка жидкости (выпота, крови), и сумка сустава в местах наиболее поверхностного расположения начинает выпячиваться. Этими местами являются ямки по обеим сторонам коленной чашки и западение в ниж­нем конце бедра непосредственно над надколенником (верхний заво­рот). Верхний заворот коленного сустава в нормальных условиях не виден. При значительном скоплении в суставе жидкости он вздувается и располагается над коленной чашкой в виде подковообразного выпя­чивания. Надколенник из-за выпячиваний в зоне парапателлярных ямок суставной капсулы уже не возвышается над суставом. Иногда он даже кажется погруженным, вдавленным. Сустав при скоплении в нем боль­шого количества жидкости устанавливается в согнутое под углом около 30° положение. Сгибание сустава, переполненного скопившейся в нем жидкостью, придает ему характерный вид-сухожилие прямой мышцы вдавливается спереди по средней линии в верхний заворот, разделяя его. на две части, наружную и внутреннюю.

Рис 407. Задний подвывих голени.

Припухлость коленного сустава подчеркивается рано развивающей­ся атрофией четырехглавого разгибателя бедра, в частности его внут­ренней части (vastus medialis), которую поэтому называют ключом ко­ленного сустава. Выпячивания в области нормальных западений, обусловленные скоплением в суставе жидкости, приводят к тому, что костные выступы, определяющие рельеф колена, оказываются погру­женными в глубь мягких тканей и сустав приобретает более или менее округлую форму; контуры сустава, как говорят, сглаживаются. Сглаживаемость контуров (рельефа) коленного сустава хорошо видна при осмотре спереди.

Выпот в верхнем завороте коленного сустава или утолщение стенок заворота определяются осмотром коленного сустава сбоку (рис. 408) и спереди.

В случае быстро наступившего скопления жидкости в суставе коле­но принимает шарообразную форму. После механического повреждения коленный сустав наполняется синовиальной жидкостью (травматиче­ский синовит) или кровью (гемартроз).Гемрартрозможно отличить от острого травматического синовита временем появления жидкости в су­ставе. При травматическом гемартрозе сустав припухает в первые пол­часа после повреждения. Если промежуток времени между поврежде­нием и развитием припухлости равен 6-7 часам, то скопление в поло­сти сустава жидкости обусловлено острым травматическим синовитом. Следует иметь в виду, что обозначение состояния термином «травматический синовит» не заменяет диагноза, так как синовит является симптомом. Чем больше долевое участие в выпоте в сустав кровоизлия­ния, тем короче период времени от момента повреждения до появления видимой припухлости.

Рис 408. Боковые контуры нормального (а) и измененного (в) коленных суставов.

Значительный гемартроз, вызывающий в переполненном суставе бо­ли от напряжения, типичен для разрыва передней крестообразной связ­ки (изолированного или в сочетании с повреждением внутреннего ме­ниска). При разрыве внутренней боковой связки гемартроз появляется в том случае, если одновременно с разрывом повреждается синовиаль­ная оболочка.

Если при разрыве внутренней боковой связки гемартроза нет, то си­новиальная оболочка в повреждение не вовлечена (разрыв наружного слоя внутренней боковой связки (см. рис. 398).

Острый выпот в суставе, обусловленный экссудатом, возникает при инфекционно-воспалительном поражении сустава или суставных кон­цов (эпифизарный остеомиелит у младенцев, метаэпифизарный остео­миелит у старших детей).

Ревматоидный артрит, туберкулезный и сифилитический синовит протекают при явлениях хронического выпота в суставе. Длительные хронические воспаления придают колену веретенообразную форму.

Изменения рельефа коленного сустава при хроническом течении вос­палительного процесса обусловлены припухлостью, отеком и инфиль­трацией синовиальной оболочки и фиброзного слоя капсулы; разрастанием и фиброзом жировой ретропателлярной клетчатки и ворсинчатых складок, а также инфильтрацией периартикулярных тканей.Характер припухлости и ее локализацию определяют ощупыванием.

Очертания коленного сустава изменяются при появлении бурситов и кист (см. выше). Кисты менисков при движениях коленного сустава смещаются; при сгибании киста наружного мениска смещается кзади, при разгибании - кпереди. Небольшого размера киста наружного ме­ниска при сгибании может исчезнуть и появиться вновь при неполном разгибании. Меняется также при движениях колена киста Baker. Она ясно выступает при разогнутом колене и, если не очень велика, исче­зает при сгибании. Бурситы при движениях коленного сустава не меня­ются.

Само собой разумеется, что переломы со значительным смещением суставных концов и вывихи резко изменяют внешний вид коленного сустава, придавая ему разнообразные неправильные формы. Непра­вильная форма «раздутого» сустава типична для неравномерного роста злокачественных опухолей в этой области.

При разрывах собственной связки надколенника (lig. patellae proprium) рельеф колена приобретает характерный вид. На пораженной стороне коленная чашка оказывается смещенной в проксимальном на­правлении. Под ней исчезает валик, образованный собственной связ­кой надколенника, и рельефно обрисовывается передняя поверхность суставного конца большой берцовой кости. Гораздо отчетливее эти отношения выступают при согнутом положении коленных суставов (рис. 409)

Типичную картину изменений формы коленного сустава дает при­вычный вывих надколенника. При согнутом колене смещенный надко­ленник располагается снаружи, прилегая к наружному мыщелку бедра. Спереди, из-за отсутствия на должном месте коленной чашки, хорошо обрисовываются контуры обоих мыщелков бедренной кости и западение между ними, соответствующее межмыщелковому углублению (fossa intercondyloidea).

При вывихе надколенника необходимо определить отношение оси бедра к оси голени и исследовать рентгенологически передние части мы­щелков бедра (см.рис.405).

Рис. 409. Разрыв собственной связки надколенника. Вид коленного сустава спереди.

Ощупыванне. Ощупывание коленного сустава производят в положе­нии больного лежа на спине с полностью обнаженными ногами и лежа па животе, в покойном состоянии сустава и при его движениях. Можно ощупывать сустав у сидя­щего больного. Такое положение расслабляет переднюю группу мышц и облегчает ощупывание передних структур колена. Ощупывание колена при патологических изменениях производится в известном порядке Прикасаясь всею кистью к по­верхности колена, следует прежде всего опреде­лить местную температуру сустава путем сравнения кожной температуры сустава с выше- и нижележащими отделами той же конечности в области мышечных масс и с местной температурой симметричного сустава. Здоровый сустав на ощупь холоднее, чем мышеч­ные массы на бедре и на голени. Даже при незначительном повышении местной температуры сустав становится заметно теплее на ощупь.

Сравнительное определение местной температуры одноименных су­ставов преследует те же цели и производится попеременным прикосно­вением к больному и здоровому колену (одной и той же рукой). Незна­чительное повышение местной температуры лучше ощущается тыльной поверхностью исследующих пальцев и кисти.

Охватив кистью весь сустав, можно ориентироваться в грубых изме­нениях костных концов, выступающих в необычных местах. Этим же приемом определяют напряженность мягких тканей и сумки при выпо­тах и кровоизлияниях. Смещая кожу над подлежащими тканями, рас­познают параартикулярную инфильтрацию и узелки уплотненной ткани. Кожа над неизмененным суставом легко смещается и собирается в складку. При переходе патологического процесса с капсулы сустава на окружающие ткани (капсульная флегмона, прорыв холодного абсцесса под кожу, пропитывание кожи кровоизлиянием) кожа спаивается с под­лежащими тканями и утрачивает нормальную смещаемость; нельзя за­хватить ее также пальцами в складку.

Ощупывание дает возможность установить плотность припухлости в суставе, выяснить локализацию местной болезненности и выявить не­нормальные изменения, не обнаруживаемые другими методами.

Увеличение жидкости в суставе. Различие между гемартрозом и синовитом. При обычном повреждении колена редко появляется гемартроз. При разрыве мениска кровоизлияния в по­лости сустава обычно не наблюдается или оно невелико. Гемартроз бы­вает значительным при разрыве передней крестообразной связки. Как выше отмечалось, промежуток времени между повреждением и появлением гемартроза короткий - от нескольких минут до получаса, при трав­матическом синовите промежуток дольше - несколько (6-8) часов. Кроме промежутка времени между повреждением и появлением в суста­ве жидкости существуют и другие признаки, позволяющие безошибочно отличить гемартроз от синовита.

При ощупывании сустава, выполненного кровоизлиянием, обнаружи­вается повышение местной температуры по сравнению со здоровым ко­леном. Капсула сустава напряжена и при ощупывании очень болезнен­на. Позднее она делается тестообразной плотности.

Больному предлагают лежа поднять здоровую ногу и, приведя ее, положить на бедро больной ноги. То же самое предлагают сделать больной ногой, т. е. положить больную ногу на здоровую. На ранней стадии гемартроза больной не может (иногда не хочет) поднять боль­ную ногу, избегая напряжения четырехглавой мышцы бедра. Невозмож­ность выполнить указанную просьбу или отказ от напряжения на боль­ной стороне четырехглавого разгибателя служат подтверждающим признаком гемартроза. В тех случаях, когда симптомы гемартроза по­явились после небольшого ушиба, следует вспомнить о возможной ге­мофилии.

При исследовании жидкости, скопившейся в полости коленного су­става, определяют количество ее и динамику изменений.

Определение малого количества жидкости в суставе. Внимание фиксируют на парапателлярных ямках, расположенных в нормальном коленном суставе по обе стороны собственной связки над­коленника под коленной чашкой. При наличии в полости сустава жид­кости ямки сглажены. Надавливая поочередно пальцем то с одной, то с другой стороны связки надколенника, выдавливают жидкость в по­лость сустава. В результате давления с одной стороны увеличивается вздутие с противоположной, а на месте давления пальцем образуется ямка. Если давление пальцем прекратить, то можно увидеть, как ямка медленно исчезает, сменяясь выпячиванием. Исследование проводят при разогнутом суставе и расслабленных мышцах.

Баллотирование коленной чашки говорит о наличии в полости суста­ва сравнительно большого количества жидкости. Малое скопление жид­кости не изменяет положения надколенника, он прилегает к передней поверхности мыщелков бедра. При большом количестве жидкости в су­ставе коленная чашка приподнимается, «всплывает», удаляясь от мы­щелков.

Признак баллотирования определяют следующим образом: одной рукой, уложенной над верхним заворотом, выжимают из него жид­кость, а пальцем другой руки, ударяя по коленной чашке, погружают ее в сустав, пока суставная поверхность чашки не коснется мыщелков бед­ра. Это соприкосновение ощущается рукой как толчок или удар. Теперь при отрывании пальцев коленная чашка «всплывает», принимая исход­ное положение (рис. 410).

Очень большое скопление жидкости в суставе препятствует погруже­нию коленной чашки и затрудняет ее баллотирование. Сустав перепол­нен и напряжен (чаще всего излившейся в сустав кровью), и чашку нельзя погрузить вглубь. При синовите, развивающемся хронически, скопление жидкости может быть иногда очень большим, но напряжения нет, так как накопление жидкости происходило медленно и также мед­ленно растягивалась капсула. Баллотирование надколенника можно обнаружить иногда не только при избытке жидкости в полости сустава, но и при отечири желатннозном набухании синовиальной оболочки. Для того чтобы отладить бал­лотирование, обусловленное жидкостью в суставе, от жйлатинозного набухания синовиальной оболочки, необходимо определить состояние синовиальной оболочки.

Прощупывают утолщенную и набухшую синовиальную оболочку следующим образом. Кистью одной руки (левой при ощупывании лево­го сустава) врач захватывает и сжимает выше надколенника верхний заворот, выдавливая из него жидкость в нижнюю часть сустава. Паль-

Рис. 410. Исследование наличия жидкости в коленном суставе; баллотирование надко­ленника

цами правой кисти (большим с внутренней стороны надколенника, остальными с наружной) он прощупывает на уровне суставной щели и выше промежуток между коленной чашкой и краем большой берцовой кости (рис. 411). Таким приемом удается прощупать припухлость мяг­ких тканей, зыбление суставной капсулы и синовиальной оболочки. Утолщение синовиальной оболочки легче прощупать с медиальной сто­роны, чем с латеральной. В нормальных условиях синовиальная оболоч­ка не прощупывается.

Утолщенная и уплотненная синовиальная оболочка может отчетли­во определяться одновременно с избытком жидкости в полости сустава, особенно при хронически протекающем процессе. Для того чтобы отли­чить внутрисуставные изменения от периартикулярных, следует прощу­пать край коленной чашки. В норме он легко прощупывается как сравни­тельно острый край. Если же имеется периартикулярное уплотнение тканей, обусловленное спайками, ревматоидной или какой-либо иной инфильтрацией капсулы, то заостренный край надколенника не прощу­пывается, так как он прикрыт наслоениями инфильтрированной сино­виальной оболочки и перисиновиальных тканей.

Патологические изменения суставного хряща (хондропатия) могут быть обнаружены ощупыванием сустава во время движений. Неровно­сти хрящевого покрова при скольжении опорных суставных поверхно­стей улавливаются приложенной к суставу рукой как крепитация или трение. Ограниченные дефекты хрящевого покрова дают при движе­ниях в суставе ощущение кратковременного грубого трения, появляю­щегося в момент скольжения суставных поверхностей в зоне хрящевого дефекта. Врач захватывает всею кистью сустав спереди и предлагает больному согнуть и разогнуть ногу в коленном суставе. Положение, при котором ощущается грубое трение, регистрируется угломером.

Рис. 411. Ощупываяие синовиальной оболочки.

Хондропатия передней, неопорной поверхности мыщелков бедра и прилегающей к ней суставной поверхности коленной чашки обнаружи­вается прижиманием ее к мыщелкам. Коленная чашка захватывается двумя пальцами, прижимается к мыщелкам бедра и смещается в по­перечном направлении, кнаружи и кнутри. Исследование должно проводиться при полностью расслабленной мускулатуре бедра, в разогнутом положении ноги, так как только при этом условии коленная чашка легко смещается в обе стороны.Трение надколенника по мыщелкам бедра вызывает боли при лю­бом виде поражения коленной чашки. При идиопатической хондропатии поражается ограниченный участок хрящевой поверхности, который иногда доступен ощупыванию.

Надавливая большим пальцем на край надколенника, сдвигают его вбок. Кончик пальца другой руки подводят под надколенник и ощупы­вают его хрящевую поверхность (рис. 412). Надколенник смещается кнутри больше, чем кнаружи, поэтому внутреннюю фасетку с гребнем коленной чашки легче прощупать, чем наружную. При ощупывании обнаруживают ограниченный участок резкой болезненности и иногда вмятину в гладкой поверхности хряща.

Рис 412 Ощупывание хрящевой поверхности надколенника.

Сплошной (дисковидный) наружный мениск при сгибании и разги­бании колена дает в определенный момент при ощупывании сустава ощущение своеобразного резкого кратковременного сотрясения. Это сотрясение не только улавливается ощупывающей рукой, но я издает приглушенный звук удара, хорошо слышимый даже на некотором рас­стоянии от больного. В момент передвижения больного слышится при каждом шаге больной ноги шум в виде глухого удара, а также появля­ется хорошо видимое кратковременное попеременное толчкообраэное соскальзывание верхнего конца голени по отношению к суставному кон­цу бедра то кпереди, то кзади. Все эти явления (сотрясение, шум удара и соскальзывание голени) возникают вследствие того, что при сгибании колена подвижный сплошной наружный мениск оттесняется движущи­мися мыщелками бедра кпереди, перегибаясь в складку. Достигнув из­вестной высоты, собранный в складку мениск в силу своей эластично­сти мгновенно расправляется, проскальзывая между мыщелками бедра и голени. Расправление мениска сопровождается описанными симпто-

Рис. 413 Ощупывание верхнего заворота сумки коленного сустава.

мами: сотрясением, ударом и порывистым толчком голени кзади. Во время разгибания колена мениск оттесняется в обратном направлении, кзади, и образует такую же складку, расправление которой сопровож­дается таким же сотрясением и шумом, как при сгибании колена; по­рывистый же толчок голени при разгибании колена просходит не кзади, а кпереди. Описанная триада симптомов патогномонична для сплошного наружного мениска.

Изменения в суставной сумке обнаруживаются путем ощупывания кончиками пальцев. Капсула сустава, нормально не прощупываемая, становится осязаемой при инфильтрации и уплотнении ее стенок. Интен­сивность уплотнения бывает различной. Важно отметить, что в случаях, когда воспалительный процесс в суставе закончился полным восста­новлением подвижности, сумка прощупывается еще в течение длитель­ного срока после окончания процесса. При неспецифических инфекци­онных синовитах обычно не наблюдается значительного утолщения капсулы сустава. Легче всего доступен пальпации верхний заворот. Врач устанавливает свою руку таким образом, чтобы концы пальцев распо­лагались выше коленной чашки сантиметров на пять поперечно к про­дольной оси ноги (рис. 413). Двигая пальцы вместе с кожей больного в направлении коленной чашки и обратно, можно легко прощупать дупликатуру верхнего заворота даже при незначительном его уплот­нении.

Ощупывание подколенной ямки . При ощупывании ко­ленного сустава не следует забывать подколенную ямку. Лучше всего ее исследовать у лежащего на животе больного (рис. 414). Обращают внимание на локализацию припухлости в подколенной ямке. По средней линии в ямке располагается аневризма подколенной артерии, абсцедирующие инфильтраты, опухоли, киста Baker. Кнутри от средней линии в подколенной ямке появляется припухлость при бурейте сухожилия, полуперепончатой мышцы; она лежит между внутренней головкой т. gastrocnemius и сухожилием m. semimembranosus. С внутренне-зад­ней стороны обнаруживается бурсит «гусиной лапки» - между сухо­жилиями портняжной, нежной и полуперепончатой мышц (рис. 415). Инфильтраты и опухоли имеют плотную консистенцию, кисты-эла­стичную.

При подозрении на заболевание сумки выясняют, сообщается ли она с полостью коленного сустава или нет. Для этого сумку сдавливают и содержимое ее пытаются вытеснить в сустав, если сумка сообщается с полостью сустава, то при сдавливании она делается дряблой. Киста

Рис 414 Ощупывание подколенной ямки

Baker сообщается с полостью сустава. Если соустье узкое, то выдавли­вание продолжается две три минуты. Бурситы сухожилий полуперепон­чатой мышцы и «гусиной лапки» не сообщаются с полостью сустава и при сжатии не уменьшаются в размере и плотности. При разогнутом коленном суставе полуперепончатый бурсит на ощупь плотный, в со гнутом положении он делается мягким.

Кисты менисков, чаще всего киста наружного мениска, располагаются на боковых поверхностях коленного сустава. Кисты небольшого размера располагаются на уровне суставной щели. При увеличении раз­меров они, следуя, вероятно, по пути наименьшего сопротивления, от­клоняются в том или другом направлении от линии сустава.Кисты ме­нисков малого размера болезненны и плотны на ощупь, не смещаемы, передне-задний их размер обычно больше вертикального. Среднего раз­мера кисты при сгибании колена исчезают и появляются вновь при раз гибанни (признак исчезновения Pisani). Наибольшего размера киста делается перед полным разгибанием.

С увеличением размеров кисты имеют склонность размягчаться. Ки­сты внутреннего мениска достигают большего размера, чем наружного, и менее последних фиксированы.

Изолированная пальпация. В диагностике заболеваний и повреждений коленного сустава изолированная пальпация концом ука­зательногоили большого пальца имеет исключительное значение. По­верхностное положение сустава делает его доступным ощупыванию. При повреждении отдельных анатомических образований- менисков, связок коленного сустава ощупывание облегчает диагноз (рис. 416).

Внутренний мениск. Местная болезненность по ходу суставной щели впереди внутренней боковой связки говорит о разрыве переднего рога внутреннего мениска, позади боковой связки-о повреждении заднего рога Если ощупывание проводить при одновременном движении коле­на, то болезненность смещается при разгибании коленного сустава кпе­реди, при сгибании - кзади.

При подозрении на разрыв переднего рога кончик большого пальца помещают над суставной щелью спереди, с внутренней стороны от связ­ки надколенника при согнутом положении коленного сустава Если те­перь сустав медленно разгибать, то передний рог мениска приходит в соприкосновение с надавливающим через кожу пальцем и появляется болезненность.

Пассивная внутренняя ротация с одновременным разгибанием ко­ленного сустава усиливает местную болезненность так же, как и наруж­ная ротация с легким сгибанием. Внутренняя ротация нагруженного сустава при стоянии больного вызывает болезненность с внутренней сто­роны суставной щели При повреждении заднего рога внутреннего мениска давление по оси на колено сидящего с перекрещенными ногами («по-турецки») больного вызывает боль с внутренней стороны коленного сустава.

Наружный мениск. Болезненность при ощупьгвании и при движениях сустава локализуется с наружной стороны суставной щели. Она также возникает при быстрой внутренней ротации голени.

Рис. 415. Бурсит «гусиной лапки» (pes ansennus).

Рис.416. Области местной болезнен­ности при изолированной пальпации, различные повреждения коленного су­става 1 - болезнь Hoffa; 2 - по­вреждение внутреннего мениска, 3 - остеохондрит бугристости большой берцовой кости, 4 - разрыв внутрен ней боковой связки

Здесь следует еще раз отметить, что при разрыве наружного мениска у больного могут появляться непостоянные спонтанные боли с внутренней, а не с наруж­ной стороны коленного сустава; ощупывание дает возможность устано­вить правильную локализацию повреждения.

Рнс 417. Ощупывание при переломе надколенника, расхождение фрагментов - палец можно погрузить между отломками.

Внутренняя боковая связка. Связка чаще всего отрывается в обла­сти ее прикрепления к внутреннему мыщелку бедра, здесь же, надав­ливая кончиком пальца, обнаруживают место наибольшей болезненности. Реже внутренняя связка отрывается от места ее прикре­пления к мыщелку большой берцовой кости. При нижнем отрыве внутренней связки не­обходимо проверить состояние внутреннего мениска, который в таких случаях часто также разрывается. Местная болезненность при ощупывании вызывает подозрение на разрыв, но не служит достоверным симптомом разрыва.

Наружная боковая связка обычно отрывается в своей нижней части, иногда вместе с ней отрывается от головки малой берцовой кости пла­стинка костного вещества. Надавливание в этом месте на малую бер­цовую кость вызывает острую боль.

Гипертрофия жировых тел (liposynovitis infrapatellaris, болезнь Hoffa) вызывает болезненность от надавливания возле связки надко­ленника, где жировые тела видны при осмотре.

Благодаря подкожному расположению надколенника переломы ко­ленной чашки легко распознаются овдупыванием. При значительном расхождении отломков можно погрузить палец вглубь между фрагмен­тами коленной чашки (рис. 417). При тяжелых переломах надколенни­ка, осложненных разрывом бокового разгибательного аппарата, мож­но, надавливая кончиком пальца кнаружи и кнутри от коленной чашки, определить направление и длину разрыва разгибательного аппарата па локализации болезненности.

Легко доступны пальпации бугристость большой берцовой кости д собственная связка надколенника. Изолированные воспалительные оча­ги, оститы могут быть обнаружены при помощи такого же систематиче­ского надавливания концом пальца.

Выслушивание. Иногда больной отмечает в своих жалобах, что дви­жения в заболевшем суставе не беззвучны, а сопровождаются шумом. Различают кратковременные шумы характера щелкания и продолжи­тельные, длящиеся в течение всего или почти всего размаха движеиий. Изредка можно установить, что шум в суставе, имеющий характер хруста или скрипа, бывает резче всего выражен в момент конечных движений сгибания и разгибания.

При исследовании желательно воспроизвести и услышать имеющийся в суставе шум для того, чтобы оценить его диагностическое значение. Возникают шумы при активных и пассивных движениях сустава. При разрыве мениска в нижне-внутреннем квадранте коленного сустава про­слушивается иногда звук приглушенного удара или хлопания, появля­ющийся во время активного сгибания и разгибания. Звук приглушенно­го удара чаще всего выслушивается при отрыве внутреннего мениска. от капсулы, вследствие чего значительная часть мениска делается под­вижной. Грубый разрыв или размозжение мениска сопровождаются хрустящим звуком. Высокого тона треск в суставе характерен для про­дольного разрыва мениска по типу «ручки лейки».

Установленный над нижне-внутренним квадрантом фонендоскоп следует плотно, но без надавливания, удерживать на месте. Осязание может иногда дать лучшее представление, чем выслушивание, особенно при попытке воспроизвести шумы в суставе при помощи пассивных дви­жений. Для этого кисть левой руки кладут поверх сустава, а правой ру­кой, захватив за область лодыжек, несколько раз сгибают и разгибают коленный сустав (рис. 418).

Щелкание в коленном суставе можно попытаться воспроизвести с помощью пробы McMurrey. Больной лежит на спине. Коленный сустав полностью согнут. Одной рукой поддерживают колено, а другой обхва­тывают подошву так, чтобы ротировать стопу, а вместе с ней и голень в коленном суставе кнаружи и внутрь (рис. 419).

Ротируя голень кнаружи, в положении крайнего сгибания коленного сустава, проверяют заднюю половину внутреннего мениска. Исследова­ние задней половины наружного мениска производят в таком же согну­том положении коленного сустава, но с внутренней ротацией голени. При разрыве заднего сегмента мениска кисть, уложенная на колено, ощущает однократный легкий толчок, сопровождающийся одновременным звуком щелкания, а больной испытывает острую кратковременную боль в обла­сти повреждения.

Удерживая стопу в положении крайней ротации, согнутое колено раз­гибают до прямого угла. Это движение имеет наибольшее значение в тот момент, когда мыщелок бедра проходит при разгибании коленного сустава над местом повреждения мениска, слышится и ощущается кистью, уложенной на коленный сустав, щелкание. Разгибанием колен­ного сустава с наружной ротацией голени проверяют состояние внутрен­него мениска, разгибанием с внутренней ротацией голени - наружного. Симптом щелкания в коленном суставе сам по себе не является абсолют­ным доказательством разрыва мениска. В сочетании с другими симпто­мами он оказывает большую помощь при распознавании повреждения. Отсутствие щелкания не имеет диагностического значения.

Рис 419 Проба МсМиггеу для распознавания разрыва мениска

Безболезненное щелкание с наружной стороны колена встречается иногда в нормальном суставе, а также при сплошном наружном мениске, но в этих случаях оно происходит при активных движениях.

Причины, лежащие вне коленного сустава, также иногда могут обу­словить щелкание в области колена. Такими причинами является со­скальзывание сухожилий над костными выступами (полусухожильной мышцы над внутренним мыщелком бедра, сухожилия двуглавой над го­ловкой малой берцовой кости, tractus iliotibialis над наружным мыщел­ком бедра). Исследовать всегда нужно оба, правый и левый, сустава в одинаковых условиях.

Хронические артриты дают иногда при движениях в суставе шумы, имеющие характер хруста или скрипа, резче всего выраженные в момет конечных движений сгибания и разгибания. При хондроматозе прослу­шиваются множественные резкие звуки высокого тона, напоминающие прерывистый треск.

Расстройства движений. Перед исследованием активных движений в коленном суставе следует предложить больному, лежащему с разогну­тыми коленными суставами, напрячь мышцы бедра. При таком мышеч­ном напряжении делаются хорошо видимыми передние мышцы бедра, а при сравнительном осмотре легко обнаруживается мышечная атрофия. Атрофия мышц наблюдается во всех случаях повреждений коленного сустава. Она бывает рефлекторного типа и вовлекает преимущественно четырехглавую мышцу бедра, особенно ее внутреннюю часть (vastus medialis), обнаруживаемую по уплощению рельефа внутренней части мышцы.

При выпоте в полость сустава ограничивается возможность полного активного сгибания в коленном суставе. Ограничение сгибания объясня­ется в этих случаях давлением жидкости на передний сумочный аппарат. Активное разгибание иногда ограничивается ущемлением гипертрофиро­ванных жировых тел. Активные движения в коленном суставе резко нарушаются при хронических воспалительных его заболеваниях, сопровож­дающихся деструкцией суставных концов. При капсульной флегмоне коленного сустава, возникшей в результате острого гнойного артрита, делаются невозможными ни активные, ни пассивные движения; попытка определить подвижность в суставе вызывает мучительные боли.

Рис 420 Признак привычного вывиха надколенника. Активное сгибание в коленном суставе разогнутой ноги совершается до прямого угла (белая стрелка), после чего надколенник вывихивается и голень падает (затемненная стрелка).

Полное активное разгибание ноги в коленном суставе отсутствует при параличе четырехглавой мышцы бедра. Больные остаточным пара­личом четырехглавого разгибателя часто вырабатывают так называемые обманные движения и, если исследователь не определит тщательно функцию отдельных мышечных групп и мышц, он может быть введен в заблуждение. При полном параличе четырехглавой мышцы больной в некоторых случаях может при стоянии и ходьбе замыкать коленный сустав напряжением сгибателей бедра (двуглавая, полусухожильная, полуперепончатая мышцы) и икроножной мышцы (конская стопа). При переломе надколенника с полным разрывом бокового разгибательного аппарата разгибание в коленном суставе отсутствует. Активное разгиба­ние возможно только частично (больной не в состоянии удержать полно­стью разогнутую в колене голень) при разрыве собственной связки над­коленника, при переломе коленной чашки с частичным разрывом боково­го разгибательного аппарата и при парезе четырехглавой мышцы бедра.

Значительное расстройство активных движений наблюдается при привычном вывихе надколенника. При попытке согнуть разогнутую в ко­ленном суставе ногу больной сгибает сустав до момента соскальэываиия налкплеиника к наружи, после чего голень бессильно падает. Смещение кнаружи (вывих) коленной чашки делает невозможным разгибание согнутого коленного сустава. Больного исследуют в положении лежа на спине. Ему предлагают поднять разогнутую в коленном суставе ногу и удержать ее разогнутой на весу. Удерживай ногу на весу, больной дол­жен начать медленно сгибать коленный сустав; до известного угла актив­ное сгибание совершается плавно, но, как только надколенник соскольз­нет с мышелков бедра, голень падает (рис. 420). При исследовании, нужно предупредить падение голени подложенной под нее рукой, чтобы избежать ушиба. При двустороннем привычном вывихе надколенника

Рис. 421 Исследование боковой подвижности в коленном суставе при разрыве боковых связок

больной не может присесть на корточки: соскальзывание коленных чашек не позволяет удержать туловище при согнутых коленях и больной в мо­мент соскальзывания надколенников падает на ягодицы.

Исследование пассивной подвижности позволяет обнаружить появле­ние в коленном суставе избыточных движений, совершающихся в грани­цах, превышающих норму, или в атипичном направлении. В том и дру­гом случае сустав утрачивает устойчивость. Избыточная подвижность" проявляется: I) в боковых движениях голени при разогнутом коленном суставе, 2) в рекурвации при нагрузке ноги, 3) в передне-задней смещаемости голени по отношению к бедру, в ротационной неустойчивости.

Нормально при полностью разогнутом коленном суставе боковой подвижности голени нет. Незначительная боковая подвижность голени появляется при сгибании коленного сустава. Значительное увеличение боковой подвижности голени патологично, особенно при полностью разогнутом коленном суставе. Патологическая боковая подвижность возникает при разрыве боковой, чаще всего внутренней связки. Наблю­дается избыточная боковая подвижность голени также при переломах мыщелков бедра или голени.

Патологическая боковая подвижность в коленном суставе определя­ется так. Одной рукой врач фиксирует бедро, а другой рукой, захватив голень над голеностопным суставом и разогнув колено, производит по­пытки боковых движений. Отсутствующая в естественных условиях бо­ковая подвижность появляется при разболтанности коленного сустава. (рис.421).

При разрыве внутренней боковой связки голень отклоняется в колен­ном суставе кнаружи, при разрыве наружной - внутрь.

Если указательный палец приложить к тому месту, где располагается внутренняя (или наружная) боковая связка и, упершись локтем в го­леностопный сустав больного, отводить голень то можно прощупать пальцем напряжение растягиваемой внутренней связки (наружной связ­ки). При разрыве связки напряжение не прощупывается. Палец легкопогружается в суставную щель.

Рекурвация наблюдается при параличе сгибателей голени, при пе­реломах мыщелков голени, при неправильно сросшихся низких переломах диафиза бедра,

Рис. 422. Симптом «выдвижного ящика» при разрыве крестообразных связок. Перед­не-задняя смещаемость голени, типичная для разрыва крестообразных связок; симптом выявляется при согнутом положении коленного сустава.

а также при некоторых вывихах (врожденных и при­обретенных) в коленном суставе. Рекурвация делается видимой уже при обычной нагрузке ноги при стоянии (см. рис. 406) и не требуетособыхпояснений.

Симптом «выдвижного ящика». Передне-задняя смещае­мость голени указывает на разрыв крестообразных связок. В нормаль­ных условиях передняя крестообразная связка напрягается при разгиба­нии и переразгибании коленного сустава и расслабляется при сгибании. Она препятствует внутренней ротации бедра в коленном суставе, отве­дению и особенно смещению голени кпереди по отношению к мыщелкам бедра. Задняя связка расслабляется при разгибании колена. Так как повреждение наступает чаще всего при разогнутом колене, то и разры­вается передняя крестообразная связка чаще, чем задняя. Резкое насиль­ственное смещение большой берцовой кости кзади по отношению к мы­щелкам бедра разрывает заднюю крестообразную связку или же отры­вает место ее прикрепления с кусочком кости.

Если боковые связки, наружная и внутренняя, целы, то сустав в положении разгибания остается устойчивым, несмотря на разрыв перед­ней крестообразной связки; переднему смещению голени препятствуют при разогнутом колене натянутые боковые связки.

Передне-задняя смещаемость голени обнаруживается благодаря по­явлению симптома «выдвижного ящика». Больной лежит на спине, согнув ногу в коленном суставе под прямым углом и упираясь стопой в ложе. Мышцы исследуемого должны быть полностью расслаблены. Врач обеими руками захватывает голень непосредственно под коленным су ставом и пытается смещать ее попеременно кпереди и кзади (рис. 422). При разрыве крестообразных связок становится возможной нормально отсутствующая передне-задняя смещаемость голени по отношению к бед­ру. Голень смещается кпереди при разрыве передней крестообразной связки и кзади при разрыве задней. Аналогичный прием пробуют и при разогнутой в коленном суставе ноге, что позволяет определить по устой­чивости колена в разогнутом положении целость боковых связок при на­личии разрыва крестообразных. При положительном симптоме «выдвиж­ного ящика» необходимо исследовать, не повреждены ли внутренний мениск и внутренняя боковая связка. При сильном ударе по верхней части большой берцовой кости могут разорваться обе крестообразные связки - передняя и задняя. Если при этом повреждении обе боковые связки уцелеют, то в положении разгибания сустав остается довольно устойчивым. В положении же сгибания появляется характерная передне-задняя смещаемость голени.

Изолированный разрыв передней крестообразной связки сопровожда­ется положительным симптомом «выдвижного ящика» и переразгибани­ем коленного сустава.

Пользуясь исследованием пассивных движений в суставе, можно по характеру появляющейся болезненности уточнить, разорван мениск или крестообразная связка.

Ротационная неустойчивость . Исследование проводят у лежащего больного. Коленный сустав сгибают до 60°. Фиксируют стопу и ротируют голень, поворачивая стопу кнаружи на 15°. В таком положе­нии исследуют феномен «выдвижного ящика». Если он положителен, то у больного имеется разрыв передней крестообразной связки и передне-внутреннего связочного аппарата капсулы сустава (наружно-ротацион­ная неустойчивость).

При том же положении коленного сустава ротируют тем же способом голень внутрь на 30°; при положительном феномене «выдвижного ящи­ка» имеются разрыв задней крестообразной связки, повреждение задне-наружной части капсулы, сухожилия подколенной мышцы, большеберцово-бедренного тракта (tractus iliotibialis, рис. 423; Slocum, Larson, 1968).

Симптом растяжения и сдавливания. Больной лежит на животе. Врач захватывает стопу больного обеими руками; фиксируя бедро больного своим коленом, упирающимся в заднюю поверхность бедра, врач, потягивая за стопу, производит растяжение коленного суста­ва, ротируя одновременно голень кнаружи. Появляющаяся при этом боль обязана повреждению крестообразных связок. Если боль в коленном суставе появляется не при растяжении коленного сустава, а при давле­нии, оказываемом при таком же положении ноги больного, следует заподозрить разрыв мениска (рис. 424).

Здесь следует вспомнить описанный выше прием для получения щелкания в коленном суставе.

Признак разрыва заднего рога мениска при пере­движении на корточках. Больной приседает и пробует в таком положении передвигаться вперед (рис. 425). Признак считают положи­тельным, если при этом передвижении появляется в задней части суста­ва, с внутренней его стороны, боль. Проба передвижения с приседанием трудно выполнима и может применяться только у хорошо тренирован­ных взрослых и у детей.

Описано много приемов, облегчающих распознавание повреждений коленного сустава. Суммируя, можно сказать,что при положительно результате повреждение мениска делается вероятным

отрицательный результат не служит доказательством целости мениска.

При подозрении на расслаивающий остеохондрит (Konig) рекомендуют испробовать следующий прием. У больного, лежащего на. спине, сгибают коленный сустав под прямым углом, и, произведя воз­можную внутреннюю ротацию голени, постепенно разгибают сустав. Боль в области внутреннего мыщелка бедра, возникающая при достиже­нии сгибания колена до угла в 30°, указывает на расслаивающий остео­хондрит; при наружной ротации голени боль исчезает.

Рис. 424. Симптомы растяжения и сдавливаяия коленного сустава. Появление болейпри растяжении коленного сустава (а) указывает на разрыв крестообразных связок, появле­ние болей при сдавливании сустава (б) - на разрыв неннска

Дополнительных движений голени. К. числу таких дополнительных дви­жении относится более или менее ясно выраженное в норме переразгибание голени.

Рис. 425. Передвижение больного в положении при­седания, применяемое для исследования заднего рога внутреннего мениска

Переразгибание определяется в лежачем положении больного. Ногу лежащего на спине больного врач одной рукой плотно прижимает над коленом к столу, а другой рукой, подведенной под пятку, пытается при­поднять последнюю над столом. Нормально пятка приподнимается на 5-10 см, т. е. сустав переразгибается на 5-10° (см. рис. 403). При на­чинающейся контрактуре одним из первых исчезает это движение. При исследовании переразгибания в коленном суставе нужно следить за тем, чтобы двусуставные мышцы бедра были бы расслаблены; для этого переразгибание производят при разогнутом тазобедренном суставе.

Запись данных измерения амплитуды на­рушенных движений в коленном суставе по нейтральному 0-проходящему методу:

Пример 1 - анкилоз правого коленного сустава в положении полного разгибания:

экет./флек.=0°/0/0° (прав.), 5°/0/140° (лев.).

Пример 2 - сгибательная контрактура в левом коленном суставе под углом 30°: экст./флек.-5°/0/140° (прав.), 0°/30/90° (лев.); коленный су­став находится в функционально невыгодном положении, объем остаточ­ных движений в нем равен 60°; правый коленный сустав нормален.

Одну из самых сложных и прочных анатомических конструкций в организме имеет коленный сустав, который очень важен для нормальной двигательной активности человека. И именно сложное строение помогает колену выдерживать большие нагрузки. Коленный сустав постоянно напряженно работает и поэтому быстрее подвергается износу, по сравнению с другими суставами.

Анатомия сустава колена

Благодаря коленям человек может бегать, прыгать и ходить. Анатомическое строение коленных суставов особенное и сочленение очень уязвимо. На него приходится большая нагрузка. Этот сустав состоит из множества различных элементов. И если хотя бы один выходит из строя, нарушается работа всего колена. К элементам анатомии колена относятся:

• хрящи;
• мышцы;
• кости;
• сосуды;
• нервные волокна.

Костный аппарат поддерживается соединительными тканями, а для укрепления необходимы и связки.

Кроме того, в коленном суставе есть такие элементы:

• две кости;
• два мыщелка;
• чашечка.

Устройство сустава в колене человека очень сложное, все части плотно взаимодействуют друг с другом.

О том, как коленный рефлекс помогает в диагностике, .

Структуры

Специфическое соединение помогает колену нормально работать, позволяет колену делать разные движения:

• вращательные;
• скользящие;
• разгибательные и сгибательные;
• перекатывающие.

Скользящее и перекатывающее движение необходимо для смягчения сильных ударов, например, при прыжках. При таких нагрузках мягкие ткани не могут справиться с работой.

Последний вид движений – это смещение разных частей, которые помогают уменьшить нагрузку, если возникает неправильное движение коленом. Это своеобразные амортизаторы, помогающие ногам испытывать всевозможные нагрузки.

Для чего нужны хрящи?

Изнутри колено выслано хрящами, они смягчают трение, защищают кости от преждевременного износа. Хрящи нужны для того, чтобы сустав нормально питался. Хрящи поглощают питательные вещества из тканей, расположенных рядом с коленом и синовиального мешка. И после этого насыщают кости полученными ценными веществами.

Главный элемент аппарата – менисковые хрящи, которые имеют форму серпа. Их функция заключается в защите сустава при воздействии силы удара (прыжки), увеличении силы, которая нужна для опоры и предупреждении излишней подвижности. То есть, благодаря этому важному хрящу вся конструкция защищена от различных ушибов и других повреждений.

Связочно-сухожильная система

Сустав имеет также связочный аппарат, входящий в строение коленного сустава:

1. Внутренние – находятся в полости сустава.
2. Наружные – окружают сустав.

Функция связочного аппарата – соединение всех частей колена в одно целое и стабилизация колена. Без поддержки определенных мышц важный сустав не будет правильно работать. Поэтому мышцы тоже важны.

Факт! Микротравмы связок называются тендинозы.

Впереди и сзади есть связки, которые расположены в полости самого колена и помогают ему не смещаться. Однако все работает правильно, только если движения колена происходят в привычных возможностях. Если происходит слишком резкое движение, превышающее обычную амплитуду, то возникает нарушение – разрыв связок.

Функцией этой части колена является защита. Она оберегает колено от внешнего воздействия. Внутри капсула покрыта мембраной. Натягивается суставная сумка не очень сильно, поэтому двигательная активность колена возможна в разных плоскостях. Сзади капсула немного толще и там много отверстий, через которые проходят кровеносные сосуды.

Можно выделить две оболочки в капсуле. Без этих двух оболочек колено не сможет нормально двигаться.

Синовиальная и фиброзная оболочка

Первый вид оболочки – одна из самых важных структур колена. Она выстилает колено изнутри и вырабатывает специальную жидкость. Она закрывает все части колена и необходима для выполнения следующих функций:

1. Производит специальную жидкость, которая необходима для смазки сустава и обеспечения его подвижности.
2. Защищает колени от воспаления, которое может развиваться вследствие инфекций или других заболеваний.
3. Доставляет питание хрящам и связкам, так как сама оболочка богата сосудами и хорошо снабжается из кровотока.

Завороты коленного сустава находятся там, где оболочка крепится к кости, их – всего тринадцать. Они помогают суставу двигаться в нужном направлении, а также вырабатывать определенное количество жидкости. Завороты коленного сустава и полость – это одно целое. Такое сложное строение обеспечивает подвижность самому большому суставу.

Фиброзная выстилает капсулу сустава снаружи, а ее основной компонент – коллагеновое вещество, которое отвечает за эластичность. Она крепится на большеберцовой кости, достигая бугристости. Фиброзная оболочка прочно крепится к краям надколенника. Она очень плотная и прочная, образована эта оболочка из плотной волокнистой ткани. И эта оболочка тоже выполняет оборонительную функцию, а также позволяет колену двигаться.

Мышечный аппарат

Мышцы коленного сустава тоже необходимы для нормальной работы колена. Без этих мышц сустав не сможет действовать:

1. Самая выдающаяся мышца колена – четырехглавая. Она расположена впереди бедра и присоединяется к чашке, а также к другой кости.
2. Есть еще одна мышца – портняжная. Она расположена вокруг чашечки и фиксируется на большой берцовой кости. Эта мышца помогает двигаться назад и вперед.
3. Двусуставная мышца помогает портняжной. Она начинается у лобковой части. Эта очень тонкая мышца.

Кроме того, колену необходимы полусухожильные и подколенные мышцы. Они находятся под суставом и помогают ему сгибаться и вращаться.

Интересно! Портняжная мышца – самая длинная мышца тела человека.

Заболевания коленей

Артроз этого сустава может возникать из-за недостаточной активности, лишнего веса и других проблем, когда метаболизм нарушен. Влияет также возраст, чаще всего страдают люди после сорока лет. Однако болезнь молодеет и проявляется иногда в 20-25 лет. Это заболевание представляет собой деформацию и разрушение хрящей. При этой болезни появляются боли различного характера и силы, могут появиться и осложнения.

Артрит протекает очень медленно, проявляется болями, воспалением и опухолью в колене. Также при артрите могут беспокоить жар и лихорадка, область сустава может краснеть. Причиной обычно являются различные инфекции или перенесенные заболевания. Различают три вида болезни:

• реактивный;
• ревматоидный;

Мениск – это самый уязвимый хрящ, именно его разрыв является самой частой травмой колена, а также нарушить его функцию могут изменения в структуре из-за недостатка питательных веществ. Причиной разрыва мениска может быть:

1. Удар по самому колену, например, падение на твердую поверхность
2. Одновременный поворот и нагрузка, например, катание на коньках.
3. Большие компрессионные нагрузки – прыжок с большой высоты.

Активное кровообращение в синовиальной оболочке нужно для нормальной работы колена, но это же свойство делает ее уязвимой. Микробы, которые попадают в полость сустава из-за царапин или порезов, способны вызвать воспаление этой оболочки. И такое воспаление называется синовит, характеризуется опухолью и болью.

Возникнуть он может из-за травмы. Если в результате в полость сустава происходит кровоизлияние. А еще болезнь может возникнуть без причин. Поэтому если беспокоит боль в колене, и при этом нет каких-то определенных причин (инфекции, травмы), это может говорить о возникновении синовита, если, конечно, об этом свидетельствуют симптомы.

Бурсит – еще одна частая болезнь колена. Это воспаление синовиальных сумок. Чаще всего такое заболевание бывает у спортсменов из-за частых травм. Но бурсит могут вызвать также инфекции и другие болезни коленей (например, артрит). Характеризуется болезнь краснотой и припухлостью сустава, конечно, беспокоят боли и ограничивается подвижность колена.

Нюанс! При болях в коленях надо обращаться к травматологу или терапевту. А эти врачи в свою очередь направят к другим специалистам или будут лечить сами.

Хондроматоз

Заболевание, при котором перерождаются часть синовиальной оболочки в хрящевую, называется хондроматоз. Оно еще недостаточно изучено, поэтому точно назвать причины болезни нельзя. Однако связь между регулярными травмами и хондроматозом существует. Эта болезнь может развиться из-за того, что синовиальная оболочка не получает достаточно питания, повлиять на это могут травмы.

Тендинит

При постоянных микротравмах связок может развиться тендинит и периартрит. Первое заболевание – это воспалительный процесс в связках. А второе появляется, если воспаление связок переходит к другим частям колена. Оба заболевания могут привести к частичной обездвиженности ног, и, конечно, способны вызвать боль и опухоль на месте повреждения.

Тендиноз

А вот при тендинозе поражаются сухожилия и ткани, что наиболее характерно для спортсменов. Связано это с повышенной нагрузкой и частыми микротравмами колена. Болезнь развивается по 4 стадиям, сопровождается болью и припухлостью. Может начаться гиперемия, ограничение ротации. Терапия консервативная, включает использование обезболивающий и противовоспалительных препаратов. Эффективна ЛФК и физиопроцедуры. И только на 4 стадии требуется хирургическое вмешательство, так как осложнением здесь выступает полный разрыв связок.

Наиболее распространенные нарушения суставов – это травмы. Они могут быть легкими – ушибы, например, частые или тяжелые – переломы костей, разрыв связок. Они могут привести ко многим проблемам с коленями. Поскольку коленный сустав является очень уязвимым суставом, необходимо беречь его и при любых неприятных симптомах обращаться к доктору для обследования и назначения определенной схемы лечения.

Диагностика проблем с коленными суставами

Как проходит диагностика этих заболеваний? Конечно, самое первое, что делает врач – опрашивает пациента и осматривает поврежденный коленный сустав. Кроме того, доктор назначает различные анализы, которые помогут пролить свет и найти причину, поставить диагноз и выбрать необходимое лечение, позволяющее вернуть коленный сустав в нормальное состояние и избежать осложнений.

Вот основные методы обследования:

1. Общий анализ крови и биохимия – позволяет выявить отклонения в количестве белков, лейкоцитов, СОЭ.
2. Рентген – фото костей проводят обычно для выявления специфических изменений в костях.
3. Микробиологическое исследование – проводится не всегда, а при подозрении на определенные болезни (например, артрит).
4. Пункционная биопсия кости – проводят, если предполагают туберкулез кости.
5. Пункция сустава – для его проведения игру вводят в жидкость и забирают ее часть, исследуют на белок и кровяные тельца.

Что еще делают при обследовании? Специалист может назначить ультразвуковое исследование, если есть вероятность болезней или повреждений менисков, а также для выявления остеоартроза. Кроме того, при подозрении на хондроматоз проводят МРТ.

Для справки! Еще один метод обследования, артроскопия, проводится при травме мениска или связок.

Лечение

Специалист подбирает лечение, учитывая много факторов – от возраста и веса пациента до других имеющихся болезней и наличия аллергии. Но любые назначения специалиста пациент должен точно исполнять, а не заниматься самолечением. Это поможет быстрее выздороветь и избежать различных осложнений с коленом и со всей ногой.

Основные методы лечения колена:

1. Снижение нагрузки на сустав – сделать это необходимо, чтобы избежать неприятных симптомов.
2. Стабилизация сустава эластичным бинтом, или .
3. Применение жаропонижающие (если есть необходимость) и противовоспалительных препаратов.
4. Использование хондроптотекторов – лекарств, улучшающих состояние хрящей.
5. Использование холодных или горячих компрессов, а также разогревающих мазей.

Может потребоваться и специальная диета. Питание предполагает сокращение таких продуктов в меню:

• мучного;
• соленого;
• жареного.

Употребление соли надо вообще максимально снизить. А такие продукты надо обязательно употреблять в большом количестве:

• овощи;
• фрукты;
• крупы;
• белковые продукты;
• растительные масла.

Все это помогает вернуть привычную подвижность, убрать боль и опухоль, лихорадку, если она есть.

Анатомия коленного сустава человека очень сложна, и функционирование это – сложная работа. Поэтому необходимо поддерживать здоровье коленей. Если возникнет боль или другие симптомы, надо действовать и обращаться к врачу по поводу лечения. Главное, найти основную причину болезни и убрать ее, тогда и неприятные симптомы уйдут. И тогда колени будут работать нормально и общее самочувствие улучшится, двигательная активность вернется.

Пункция сустава – ценный диагностический и лечебный метод, широко используемый в травматологии и ревматологии.

Это хирургическая манипуляция, при которой игла вводится в суставную полость для забора или откачивания жидкости, введения лекарств.

Наряду с рентгенографией и магнитно-резонансной томографией пункция коленного сустава позволяет получить более полное представление о природе заболевания, возбудителе инфекции, составе суставной жидкости.

Коленный сустав пунктируется при воспалительных и дегенеративных заболеваниях, при накоплении в нем жидкости, при туберкулезном и опухолевом процессе, реактивном артрите, ревматологических болезнях.

В зависимости от причины и лечебной необходимости выделяют следующие виды пункций:

1. Эвакуационная. При этом сочленение освобождается от скопившейся там патологической жидкости.
2. Диагностическая. Из суставной полости извлекается небольшое количество жидкости для исследования.
3. Лечебная. Сочленение пунктируется, чтоб ввести внутрь лекарство. Используется при неэффективности обычного лечения и тяжелых формах заболевания. Для внутрисуставного введения обычно применяют противовоспалительные гормональные препараты – кортикостероиды.

Пункция коленного сустава требует хорошего знания анатомии этой области тела человека.

Строение коленного сочленения

Нижняя часть бедренной кости соприкасается с верхней частью большеберцовой при помощи выступов – мыщелков. Для того чтобы суставные поверхности соответствовали друг другу, между ними расположены плотные хрящевые прослойки – мениски. Спереди коленное сочленение ограничено надколенником – самой подвижной его частью. Способность надколенника смещаться в разных направлениях широко используется при пунктировании.

Изнутри полость выстлана так называемой синовиальной оболочкой, которая образует складки и многочисленные завороты.

При заболеваниях и травмах колена именно в заворотах оболочки скапливается воспалительная жидкость или кровь.

Точки пунктирования коленного сочленения

В зависимости от целей пунктирования, наличия или отсутствия большого количества внутрисуставной жидкости проводить эту манипуляцию можно при помощи разных доступов.

Используются следующие варианты, или точки пунктирования:

1. Стандартный доступ. В этом случае игла вводится с внутренней или наружной стороны верхнего полюса надколенника.
2. Доступ к верхнему завороту коленного сустава. Он осуществляется через прокол с наружной или внутренней стороны головки четырехглавой мышцы бедра.
3. Доступ к нижним заворотам проводится через наиболее выступающую их часть с наружной или внутренней стороны – в зависимости от накопления жидкости.

Техника проведения пункции

Существуют стандартные требования к технике выполнения пункции коленного сочленения.

Поскольку это хирургическая операция, обязательной будет обработка кожи антисептическим средством (спиртовым раствором йода, затем этиловым спиртом). Процедура проводится под местной анестезией.

При проведении манипуляции пациент лежит на спине с валиком под коленями.

Техника стандартного пунктирования

При стандартной пункции пальцами определяется щель между мыщелком бедра и задней поверхностью надколенника. Через нее в полость сустава вводится стандартная игла длиной 4–5 см. Сигналом остановки для хирурга служит ощущение провала в пустоту, резкое прекращение сопротивления тканей. Это обозначает, что игла находится в суставной полости.

Иногда игла может упереться в кость. В этом случае необходимо отсоединить ее от шприца и, немного оттянув, перемещать до тех пор, пока она не окажется в полости сочленения.

Пункция верхнего заворота

Пунктирование верхнего заворота проводится, если в коленном суставе скопилось много жидкости. Именно тогда становится отчетливо виден заворот.

При надавливании рукой снизу на колено патологическая жидкость перемещается в его верхнюю часть, где и проводится пункция через четырехглавую мышцу бедра.

Пункция нижних заворотов

В этой ситуации, напротив, жидкость оттесняется книзу путем надавливания рукой на верхнюю часть сустава. Определяется наиболее выступающая часть заворота, и вводится игла в направлении сверху вниз и вглубь, к суставной полости.

Обезболивание

При проведении манипуляции для обезболивания применяется инфильтрационная анестезия. Это обозначает, что анестезирующее вещество пропитывает – инфильтрирует – все ткани по пути к суставу.

Вначале обезболивается кожа, поскольку она обладает самой высокой чувствительностью. Для этого внутрь нее под углом вкалывается тонкая игла и медленно вводится лекарственное средство. При правильно выполненной инъекции кожа в этом месте становится похожа на лимонную корочку.

Достигнув сочленения, иглу меняют на более толстую – пункционную, если нужно взять немного жидкости для исследования или откачать (эвакуировать) большое количество.

В том случае, если пункция лечебная, меняется только шприц с лекарством, игла остается той же.

Для инфильтрационной анестезии обычно используют:

• раствор новокаина, 1 или 2%;
• раствор лидокаина, 1%.

Лекарство для анестезии подбирается, учитывая индивидуальную переносимость во избежание опасных для жизни аллергических реакций.

В каких случаях пункция противопоказана?

Противопоказаниями к выполнению пункции являются:

• Уже известная аллергическая реакция на анестетик или вводимое лекарственное вещество.
• Заболевания кожи и мягких тканей в области предполагаемой манипуляции.
• Заболевания свертывающей системы крови. Особенно это касается такой опасной болезни, как гемофилия – из-за риска развития кровотечения.

К относительным противопоказаниям относятся эндокринные заболевания – например, сахарный диабет, особенно в случае внутрисуставного введения гормональных веществ.

Осложнения манипуляции

В редких случаях пунктирование коленного сочленения может осложниться присоединением инфекции. Происходит это при несоблюдении правил асептики и проявляется развитием гнойного артрита.

При нарушенной свертываемости крови у пациента выполнение пункции грозит ему серьезным кровотечением.

В большинстве случаев выполнение пункции коленного сустава безопасно для пациента и оправданно диагностической и лечебной эффективностью.