При порфирии печени нарушается не синтез гема костномозговых эритробластов, а гем клеточных ферментов, синтезируемый во всех клетках, но преимущественно в гепатоцитах.
Острая перемежающаяся печеночная порфирия - как впрочем указывает название - представляет собой острые прерывистые приступы на фоне кажущегося хорошего здоровья, вопреки хроническому и наследственному характеру заболевания.
Из всех видов порфирии (эритропоэтической и печеночной) острая перемежающаяся порфирия наиболее частая, однако отсутствие светочувствительности нередко приводит к ошибочному диагнозу, когда болезнь рассматривается как медицинская или хирургическая форма поражения брюшной полости или нейропсихическое заболевание, в частности если ведущий признак - красная окраска мочи - остается необнаруженным.
Период проявления острой перемежающейся порфирии . На протяжении десятков лет болезнь может протекать в скрытой форме, не проявляя какой-либо клинической симптоматологии. Но, в данный момент, под воздействием пусковых факторов, она становится явной. В легких формах или формах средней тяжести болезнь не выявляется всю жизнь, в таких случаях ее обнаружение - результат семейной анкеты.
В анамнезе таких больных отмечаются случайное выделение гиперхромной мочи , болевые явления в животе или нейропсихические признаки, диагностируемые как ангиоколит, рези в животе, воспаление седалищного нерва или астенический невроз.
Пусковые факторы приступов острой перемежающейся . Пиступы болезни, за счет скопления продуктов нарушенного обмена, развиваются у лиц с каждущимся хорошим здоровьем или усиливаются у больных с определенными клиническими проявлениями под воздействием различных факторов, таких как, медикаменты, чрезмерное потребление спирта, инфекции, травмы, волнение и пр. (Gajdos).
Среди медикаментов на первом месте находятся барбитураты, прочие успокаивающие средста, в том числе, мепробамат, напотон (либриум), гидроксизин (атаракс), седормид, тионал, сульфонал и др. К этой категории относятся тяжелые осложнения наркоза у больных, поступающих в больницу по поводу резей в животе. Пусковым фактором приступа могут быть и такие вещества, как сульфамид, пирамидон, эстрогены, кодеин, хинин, фенилбутазон, отдельные антибиотики, противогрибковые средства - тетрациклин, гризеофульвин и пр. (Caffe и сотр., Eales и binder, Петрилэ и сотр.).
Факторы, способствующие приступам острой перемежающейся порфирии . Цирроз печени столь часто влияет на развитие приступов болезни, что было высказано мнение о вторичной циррозу природе отдельных видов порфирии. Сахарный диабет, факторы недостаточности (неполноценное питание, некоторые виды авитаминоза и пр.), беременность и пр. способствуют циклическому, переменчивому течению этой болезни.
Период разгара острой перемежающейся порфирии
Хотя проявление острой перемежающейся порфирии носит полиморфный характер, тем не менее классическая семиология описывает, помимо мочевого синдрома, и группу брюшных, неврологических и психических признаков.
Брюшной синдром при острой перемежающейся порфирии , характеризующийся болевыми явлениями, рвотами и запором составляют семиологическую триаду, которая, по существу не развивается на какой-либо желудочной почве. Эта вводящая в заблуждение симптоматология объясняет частое ошибочное диагностирование болезни, рассматривая ее как острый хирургический живот или заболевание иной локализации (лоханочной, почечной).
Боли различной интенсивности , при этом частота небольших болей несомненно больше; именно в таких случаях страданиям не уделяется внимание. Однако болевое ощущение может быть и сильным, резким, что, по существу, составляет предмет «хирургических драм» без характерных поражений, приводящих к ошибочному диагнозу и заканчивающихся ненужными повторными хирургическими вмешательствами, после которых некоторые больные погибают.
В мировой и нашей отечественной литературах приводятся данные, свидетельствующие о частоте подобных случаев (Панаитеску и сотр., Винтилэ и сотр., Зянэ и сотр.). Ватсон описал случай больной в возрасте 29 лет, которой, на протяжении 8 лет, десять раз бесполезно вскрывали брюшную полость. Локализация болей различная, они ощущаются в любом участке живота и отражаются в любом участке организма (позвоночном столбе, плечах, ляжках и пр.). В связи с этим нередко встречаются ошибочные диагнозы острого аппендицита, желчнокаменной болезни, прободной язвы, кишечной непроходимости, острого воспаления поджелудочной железы, инфаркта брыжейки тонких кишок, почечнокаменной болезни, заболевания маточной трубы и яичников и пр.
Лишь в редких случаях болевому ощущению сопутствуют и другие, наблюдаемые терапевтом или хирургом явления, такие как мышечная защита, лейкоцитоз, температура и пр., за появлением которых следят терапевт или хирург. В отдельных случаях наблюдается явная неувязка между жалобами больного и отсутствием местных явлений или его странным поведением в период приступа, что иногда подсказывает диагноз истерики.
Рвота обычно совмещается с резями, причем в некоторых случаях она носит неукротимый характер и тогда существует опасность нарушения водно-солевого равновесия.
Запор в принципе затяжное явление, сопровождается вздутием живота причем когда оно большой интенсивности создается картина ложной кишечной непроходимости.
Нейропсихический синдром при острой перемежающейся порфирии . Нейропсихические осложнения зачастую составляют явления начального характера, вскрывая существующее метаболическое расстройство, которое, до той поры, протекало в скрытой форме. Подобным случаям нередко предшествуют неспецифические проявления, такие как, чрезмерная раздражительность, бессоница, ощущение слабости в конечностях, парестезия, рези а затем непрерывная, все усиливающаяся боль, иногда напоминающая полиневрит.
Симметричный вялый паралич в большинстве случаев носит периферический характер, при острых приступах составляет наиболее частое нейрологическое проявление. При: этом его интенсивность разная, от простого пареза вплоть до полного выключения мышечной силы. Нарушение двигательной системы сопровождается сухожильной арефлексией. Часто наблюдается экстензивное течение болезни, когда, за несколько дней, наступает полная тетраплегия. Однако бывают и случаи, при которых поражение охватывает мышцы живота, туловище, отмечается паралич диафрагмы и межреберных мышц, обусловливающий паралич дыхательной системы.
Тажое течение болезни требует тщательного наблюдения за больным , в целях его своевременного направления в отдел по специальности (управляемого дыхания) (Самсон).
Атрофия мышц при острой перемежающейся порфирии . Паралич сопровождается атрофией мышц, которые на участке соответствующих двигательных невронов как бы «таят». Отмеченный аспект создает необходимость дифференциации данного и развивающегося при отравлении свинцом видов паралича, между которыми, иногда, существует сходство.
Поражение черепномозговых нервов
(лицевых, двигательных, глазных и пр.) отмечается в 10% случаев. Реже наблюдается поражение области продолговатого мозга, вследствие чего, нередко, наступает быстрая смерть больного за счет центрального паралича дыхания и коллапса.
Спустя несколько недель эволюции все нейрологические явления бесследно исчезают.
Эпилептический приступ наблюдается относительно часто. Нередко нейрологический синдром проявляется или осложняется подобными явлениями, которые в случае лечения барбитуратами, усугубляют течение болезни.
Расстройства психики сопутствуют неврологическому и даже брюшному синдромам, лишь редко составляют самостоятельное явление. Они проявляются чрезмерной психической лабильностью, тревожным состоянием и даже изменением поведения. В отдельных случаях делается попытка на развод или расторжение трудового договора, тем не менее большей частью подобные действия не доводятся до конца в связи с полной регрессией болезни. При таких условиях нередко диагноз указывает на гипертиреоз или истерику. В этой связи описаны случаи иссечения щитовидной железы, хотя ее функция не была нарушена.
Мочевой синдром при острой перемежающейся порфирии . В период приступа моча окрашена в темный цвет, напоминая красное вино. Однако бывает и так, что испускаемая моча нормального цвета, но в дальнейшем она темнеет либо под воздействием дневного света, либо просто со временем. В отдельных случаях моча столь характерна, что ее исследование не вооруженным глазом приводит к безотлагательному уточнению диагноза. Однако современный врач часто пренебрегает доброй привычкой прежних клиницистов проводить, одновременно с клиническим обследованием, и макроскопическое исследование мочи.
Острая перемежающаяся порфирия - наследуемое по доминантному типу заболевание , характеризующееся поражением периферической и центральной нервной системы.
В основе патогенеза лежит, по всей вероятности, нарушение активности фермента синтазы уропорфириноген I и повышение активности фермента синтазы d-аминолевулиновой кислоты. Клинические проявления обусловлены накоплением в нервных клетках d-аминолевулиновой кислоты, что приводит к торможению активности натрий-, калийзависимой аденозинфосфатазы и нарушению транспорта ионов через мембраны, то есть к нарушению функции нервного волокна . Развивается его демиелинизация, аксональная невропатия.
Признаки
Наиболее характерный признак острой перемежающейся порфирии - боли в животе, которые могут локализоваться в различных его участках. Поражение нервной системы проявляется тяжелым полиневритом; может развиться тетрапарез, в дальнейшем возможен паралич дыхательной мускулатуры. Иногда наблюдается поражение центральной нервной системы; отмечаются эпилептиформные припадки, а также галлюцинации, бред. Обострение болезни провоцируется беременностью, родами, приемом ряда лекарственных препаратов (например, барбитуратов, транквилизаторов, сульфаниламидов, экстрогенов). Сильные обострения наступают после оперативных вмешательств, когда для премедикации используют тиопентал-натрий. После развития тяжелых обострений может наступить спонтанная ремиссия с полным восстановлением всех функций.
Диагностика
Диагноз устанавливают на основании клинической картины и данных лабораторных исследований: обнаружения в моче повышенного содержания предшественников синтеза порфиринов - порфобилиногена и d-аминолевулиновой кислоты.
Лечение
При сильных болях могут быть применены наркотические анальгетики , аминазин . При резкой тахикардии и повышении артериального давления используют d -блокаторы. Для уменьшения выработки порфиринов вводят глюкозу до 200 г в сутки внутривенно или фосфаден (аденил) до 250 мг в сутки внутримышечно. В тяжелых случаях назначают препарат гематин ; определенный эффект оказывает плазмаферез .
При улучшении состояния для восстановления движений используют массаж , лечебную гимнастику .
Использованные материалы
- Идельсон Л.И. Порфирии. - М., 1981
- Идельсон Л.И., Дедковский Н.А. и Ермильченко Г.В. Гемолитические анемии. - М., 1975
- Руководство по гематологии / Под ред. А.И. Воробьева. - М., 1985. - Т. 2. - С. 148.
Wikimedia Foundation . 2010 .
- Острая Лука
- Острейково
Смотреть что такое "Острая перемежающаяся порфирия" в других словарях:
Порфирия острая перемежающаяся - Проявляется повторными приступами неврологических и психических расстройств. Наследуется по аутосомно доминантному типу. Поражения нервной системы могут провоцироваться некоторыми фармакопрепаратами (в частности, барбитуратами, некоторыми… … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике
Порфирия - Пациент, больной порфирией МКБ 10 E … Википедия
ПОРФИРИЯ - мед. Порфирия наследственные или приобретённые (как результат воздействия химических агентов) дефекты генов ферментов, участвующих в биосинтезе тема. Порфирии классифицируют в зависимости от первичной локализации нарушения синтеза порфиринов: … … Справочник по болезням
Порфири́и - (porphyriae; греч. porphyra пурпурная краска) группа заболеваний, наследственных или с наследственным предрасположением, при которых в организме обнаруживается увеличение содержания порфиринов или их предшественников. К порфириям не следует… … Медицинская энциклопедия
Финлепсин ретард - Действующее вещество ›› Карбамазепин* (Carbamazepine*) Латинское название Finlepsin retard АТХ: ›› N03AF01 Карбамазепин Фармакологические группы: Противоэпилептические средства ›› Нормотимики Нозологическая классификация (МКБ 10) ›› F10.3… … - Действующее вещество ›› Карбамазепин* (Carbamazepine*) Латинское название Carbamazepine Akri АТХ: ›› N03AF01 Карбамазепин Фармакологические группы: Противоэпилептические средства ›› Нормотимики Нозологическая классификация (МКБ 10) ›› F10.3… … Словарь медицинских препаратов
Барбитал - Статья инструкция. Текст данной статьи практически полностью повторяет инструкцию по применению лекарственного средства, предоставляемую его производителем. Это нарушает правило о недопустимости инструкций в энциклопедических статьях. Кроме того … Википедия
Приступы провоцируются некоторыми медикаментозными препаратами и другими факторами. Диагноз основывают на повышенных уровнях i-аминолевулиновой кислоты и предшественника порфиринов порфобилиногена в моче во время приступов. Приступы купируют введением глюкозы или (в более тяжелых случаях) в/в введением гема. При необходимости проводят симптоматическую терапию, включая применение анальгетиков.
К острым порфириям относятся (в порядке убывания частоты) острая перемежающаяся порфирия (ОПП), вариегатная порфирия (ВП), наследственная копропорфирия (НКП) и крайне редко встречающаяся 6-ДАЛК-дефицитная порфирия.
У гетерозигот острые порфирии до пубертатного возраста проявляются редко, а позднее -только у 20-30% носителей ферментативных дефектов. У гомозигот и двойных гетерозигот заболевания часто проявляются более тяжелыми симптомами и, как правило, в детском возрасте.
Провоцирующие факторы
Эффект многочисленных провоцирующих факторов обычно связан со стимуляцией биосинтеза гема в той степени, которая превышает возможности дефектного фермента. В результате накапливаются предшественники - порфобилинотен (ПБГ) и 5-аминолевулиновая кислота (АЛК),а в случае ДАЛК-дефицитной порфирии -только АЛК.
Важную роль играют гормональные факторы. У женщин приступы возникают чаще, чем у мужчин, особенно в периоды гормональных сдвигов (непосредственно перед менструацией, при применении пероральных контрацептивов, на ранних сроках беременности).
Другие провоцирующие факторы включают медикаментозные средства (барбитураты, другие антиэпилептические препараты и сульфонамидные антибиотики) и половые гормоны, особенно индуцирующие синтазу АЛК и ферменты цитохрома Р-450 в печени. Приступы обычно возникают в первые сутки после воздействия провоцирующих средств. Возникновение симптомов могут провоцировать также низкокалорийная и низкоуглеводная диета, алкоголь и органические растворители. Иногда приступы развиваются на фоне инфекционных и других заболеваний, психических переживаний и при хирургических вмешательствах. Обычно причиной приступа бывают сразу несколько факторов, которые порой трудно идентифицировать.
При ВП и НКП кожные проявления провоцируются солнечным светом.
Симптомы и признаки острой порфирии
Для острых порфирий характерны симптомы и признаки поражения нервной системы, боли в животе или то и другое вместе (нейровисцеральные проявления). Большинство носителей дефектного гена за всю жизнь испытывают всего несколько приступов или вообще не испытывают их. У других симптомы рецидивируют. У женщин приступы часто приурочены к фазам менструального цикла.
Приступ острой порфирии
Острому приступу, как правило, предшествуют запор, утомляемость, раздражительность и бессонница. Наиболее частые симптомы - боль в животе и рвота. Боль бывает мучительной и не соответствует напряжению мышц брюшной стенки. Она связана с токсическим поражением висцеральных нервов или ишемией органов вследствие местной вазоконстрикции. Поскольку нет воспаления, живот остается мягким; признаки раздражения брюшины отсутствуют. Температура и число лейкоцитов нормальны или лишь слегка повышены. Паралитическая кишечная непроходимость может сопровождаться вздутием живота. Моча во время приступа приобретает красный или красно-коричневый цвет и содержит ПБГ.
Поражаться могут все отделы периферической и центральной нервной системы. Для тяжелых и длительных приступов характерна моторная нейропатия. Вначале обычно поражаются мотонейроны конечностей (приводя к слабости рук и ног), но в процесс могут вовлекаться любые мотонейроны и черепные нервы; возможно развитие тетраплегии. Бульварные поражения приводят к дыхательной недостаточности.
Повреждения ЦНС могут проявляться судорогами или психическими отклонениями (апатией, депрессией, возбуждением и даже явным психозом с галлюцинациями). Судороги, психотическое поведение и галлюцинации могут быть связаны и с гипонатриемией или гипомагниемией, которые сопровождаются сердечными аритмиями.
Тревожное состояние и тахикардия обычно обусловлены избытком катехоламинов; в редких случаях катехоламиновые аритмии являются причиной внезапной смерти. Лабильная гипертензия с транзиторными подъемами АД, если ее не лечить, вызывает изменения сосудов, ведущие к необратимой гипертонии. В основе почечной недостаточности при острой порфирии лежат многие факторы; главным среди них является, вероятно, гипертензия, переходящая в хроническую артериальную гипертонию.
Подострые или субхронические симптомы
У некоторых больных симптомы сохраняются более длительное время, но выражены слабее (например, запоры, утомляемость, головные боли, боли в пояснице или бедрах, парестезии, тахикардия, одышка, бессонница, психические сдвиги, судороги).
Кожные симптомы при ВП и НКП
Даже в отсутствие нейровисцеральных симптомов кожа становится легко ранимой и на открытых местах тела появляются буллезные высыпания. Больные часто не знают, что им нельзя находиться на солнце. Кожные симптомы при острой порфирии не отличаются от таковых при поздней кожной порфирии.
Поздние проявления
Нарушения моторики во время острых приступов могут стать причиной постоянной слабости и между приступами. Во второй половине жизни у больных с ОПП и, возможно, с ВП и НКП, особенно после перенесенных приступов, возрастает частота печеночно-клеточного рака, гипертонической болезни и почечной недостаточности.
Диагностика острой порфирии
- Анализ мочи на ПБГ.
- При положительных результатах - количественное определение АЛК и ПБГ.
- При необходимости выяснить тип заболевания - генетический анализ.
Острый приступ . Диагноз часто бывает ошибочным, так как острый приступ имитирует состояние «острого живота» (что подчас приводит к ненужной хирургической операции) или нервное или психическое заболевание. Приступ порфирии следует подозревать у больных, у которых ранее выявлено носительство дефектного гена, или у тех, у кого имеются указания на порфирию в семейном анамнезе. Однако даже в известных случаях носительства дефектного гена необходимо оценить возможность других причин острого приступа.
Основным признаком является красный или красно-коричневый цвет мочи, которого не было до начала приступа. Поэтому исследовать мочу нужно у всех пациентов, жалующихся на боль в животе (не имеющей явной причины), особенно при наличии запора, рвоты,тахикардии, мышечной слабости, бульварных симптомов или психических отклонений.
При подозрении на порфирию содержание ПБГ в моче определяют быстрыми качественными или полуколичественными методами. Положительные результаты анализа или убедительная клиническая картина требуют количественного определения АЛК и ПБГ (лучше в тех же пробах мочи, что были исследованы ранее). Содержание ПБГ и АЛК, более чем в 5 раз превышающее норму, указывает на острый приступ порфирии, если только пациент не является носителем дефектного гена, у которого столь же высокая экскреция предшественников порфирина имела место и в латентной фазе заболевания.
При нормальных уровнях ПБГ и АЛК следует подумать о другом диагнозе. Повышенное содержание АЛК при нормальном или слегка повышенном уровне ПБГ указывает на свинцовое отравление или ДАЛК-дефицитную порфирию. Анализ суточной мочи в таких случаях бесполезен. Вместо этого анализируют случайные порции мочи с поправкой на разведение по уровню креатинина. Необходимо определять также содержание электролитов и Mg. Причиной гипонатриемии может быть сильная рвота или понос после введения гипотонического раствора.
Определение типа порфирии . Поскольку терапия при острой порфирии любого типа одинакова, выяснение типа заболевания имеет значение в основном для обнаружения носителей дефектного гена среди родственников больного. Если в семейном анамнезе уже имеются данные о типе порфирии и мутации, диагноз очевиден, но его можно подтвердить результатами генетического анализа. Определять активность ферментов для подтверждения диагноза необязательно. Если же в семейном анамнезе нет указаний на диагноз, формы острой порфирии различают по накоплению типичных соединений в плазме и их экскреции с мочой и калом. При повышенных уровнях АЛК и ПБГ в моче определяют содержание порфиринов в кале. Для ОПП характерен нормальный или лишь слегка повышенный их уровень в кале, тогда как для НКП и ВП - высокий. В латентной фазе заболевания эти маркеры часто отсутствуют. При НКП и ВП в плазме содержатся порфирины с характерной флуоресценцией. Снижение активности дезаминазы ПБГ в эритроцитах примерно на 50% от нормы указывает на ОПП, недостаточность протопорфириногеноксидазы в лейкоцитах - на ВП, а недостаточность копропорфириногеноксидазы - на НКП.
Обследование членов семьи . Риск наследования заболевания составляет 50%. Поскольку терапевтические рекомендации после установления диагноза снижают риск проявления болезни, детей в пораженных семьях необходимо обследовать до начала полового созревания. Если мутация известна, у ребенка проводят генетический анализ; если же она неизвестна, определяют активность соответствующих ферментов в эритроцитах или лейкоцитах. Генетические исследования проводят и для внутриутробной диагностики (путем амниоцентеза или анализа ворсин хориона), но, учитывая благоприятную перспективу для большинства носителей дефектного гена, внутриутробная диагностика показана редко.
Прогноз острой порфирии
Прогресс медицины и методов самопомощи улучшают прогноз больных с симптомами порфирии. Однако у некоторых из них все еще сохраняются частые кризы или развиваются постоянные параличи и почечная недостаточность. Кроме того, потребность в сильных анальгетиках может привести к распространению наркомании.
Лечение острой порфирии
- По возможности устранение провоцирующих факторов.
- Декстроза (внутрь или в/в).
- В/в гем.
Лечение острого приступа одинаково при всех острых порфириях. Выявляют и устраняют возможные провоцирующие факторы. За исключением легких случаев, требуется госпитализация больного в тихую затемненную отдельную палату. Контролируют частоту сердечных сокращений, АД, водный и электролитный баланс. Непрерывно следят за неврологическим статусом больного, функцией мочевого пузыря, состоянием мышц и связок, дыхательной функцией и насыщением крови кислородом (пульсовая оксиметрия). Для купирования симптомов (боли, рвоты) используют безопасные в данном случае средства.
Декстроза (300-500 г в день) ингибирует АЛК-синтазу и смягчает симптомы. В отсутствие рвоты декстрозу вводят внутрь, при рвоте - в/в. Во избежание чрезмерной гидратации с сопутствующей гипонатриемией, 50% раствор декстрозы вводят капельно через центральный венозный катетер (1 л за 24 ч).
В/в введение гема более эффективно, чем введение декстрозы, и при тяжелом приступе, нарушении электролитного баланса или выраженной мышечной слабости его нужно начинать немедленно. Введение гема обычно устраняет симптомы в течение 3-4 дней. Промедление с терапией гемом грозит более тяжелым поражением нервов и более медленным и неполным восстановлением состояния больного. В США гем выпускается в виде лиофилизированного гематина, который разводят стерильной водой. При использовании гематина быстро образуются продукты распада гема, которые могут вызвать флебит в месте инфузии; эти продукты оказывают также транзиторное антикоагулянтное действие. При разведении гематина 20% человеческим альбумином побочные эффекты выражены слабее. Аргинат гема более стабилен и обычно лишен токсичности.
У больных с тяжелыми рецидивирующими приступами, грозящими повреждением почек или постоянным неврологическим дефицитом, возможной альтернативой является пересадка печени. При активной болезни и терминальной стадии почечной недостаточности следует подумать об одновременной пересадке почки и печени, поскольку диализ значительно увеличивает риск повреждения нервов.
Профилактика
Носители гена острой порфирии должны избегать:
- потенциально опасных лекарственных средств;
- алкоголя;
- эмоционального стресса;
- контакта с органическими растворителями;
- строгих диет;
- периодов голодания.
Диета при ожирении должна приводить к постепенному снижению веса и применяться только в периоды ремиссии. Носителям ВП или НКП следует свести к минимуму пребывание на солнце. Солнцезащитные средства, экранирующие только от ультрафиолета В, неэффективны; лучше использовать светонепроницаемые кремы с диоксидом титана. Все пациенты через ассоциации больных порфирией должны снабжаться письменными информационными материалами и иметь возможность непосредственного консультирования.
Следует четко помечать носительство заболевания в медицинских документах и выдавать больным специальный бланк с перечнем необходимых предосторожностей.
Высокоуглеводная диета уменьшает риск возникновения острых приступов. Такая диета или прием кусочка сахара каждый час смягчает симптомы острого приступа.
При частых и предвидимых приступах (например, у женщин, у которых приступы связаны с менструальным циклом) может помочь профилактическое введение гема незадолго до ожидаемого начала приступа. Стандартных рекомендаций в этом отношении не существует; следует проконсультироваться со специалистом. Частые предменструальные приступы у некоторых женщин можно предотвратить введением аналога гонадотропинрилизинг гормона в сочетании с малыми дозами эстрогенов. Иногда с успехом используют пероральные контрацептивы, но их прогестиновый компонент способен обострять симптомы порфирии.
Для профилактики повреждения почек необходимо контролировать хроническую артериальную гипертонию (с помощью безопасных средств). Больных с явным нарушением функции почек направляют к нефрологу.
Среди носителей гена острой порфирии, особенно при клинически выраженном заболевании, высока частота печеночно-клеточного рака. Больные старше 50 лет должны ежегодно или дважды в год проходить обследование для оценки состояния печени (УЗИ с контрастом). Своевременное вмешательство может увеличить продолжительность жизни больных.
Острая перемежающаяся порфирия - генетически детерминированное заболевание, обусловленное поражением центральной нервной системы, реже - периферической нервной системы, периодическими болями в области живота, повышением артериального давления и выделением мочи розового цвета в связи с большим количеством в ней предшественника порфиринов.Патогенез Острой перемежающаяся порфирии:
В основе болезни лежат нарушение активности фермента уропорфириноген I-синтазы, а также повышение активности синтазы 6-аминолевулиновой кислоты.Клинические проявления болезни характеризуются накоплением в нервной клетке токсического вещества 8-аминолевулиновой кислоты. Данное соединение концентрируется в гипоталамусе и тормозит активность мозговой натрий-калий-зависимой аденозинфосфатазы, что приводит к нарушению транспорта ионов через мембраны и нарушает функцию нерва.
В дальнейшем развиваются демиелинизация нервов, аксональная нейропатия, что и обусловливает все клинические проявления болезни.
Симптомы Острой перемежающаяся порфирии:
Наиболее характерным признаком острой перемежающейся порфирии являются боли в животе. Иногда сильным болям предшествует задержка менструаций. Нередко больных оперируют, но не находят причины боли.При острой порфирии поражается нервная система по типу тяжелого полиневрита. Он начинается с болей в конечностях, затруднений в движениях, связанных как с болью, так и с симметричными двигательными нарушениями, прежде всего в мышцах конечностей. Если в патологический процесс вовлекаются мышцы запястья, лодыжки, кисти, то могут развиться почти необратимые деформации. При прогрессировании процесса возникает парез в четырех конечностях, в дальнейшем возможны паралич дыхательной мускулатуры и смерть.
Также в процесс вовлекается ЦНС, в результате поражения которой появляются судороги, эпилептиформные припадки, бред, галлюцинации.
У большинства больных повышается артериальное давление, возможна выраженная артериальная гипертония с повышением как систолического, так и диастолического давления.
Врач должен отменить прием некоторых, на первый взгляд, безобидных лекарств, таких как валокордин, белласпон, беллоид, теофедрин, содержащих фенобарбитал, что может обострять болезнь. Обострение данной формы порфирии также наступает под влиянием женских половых гормонов, противогрибковых препаратов (гризеофульвина).
Тяжелые неврологические расстройства часто являются причиной летального исхода, однако в некоторых случаях неврологическая симптоматика идет на убыль, в дальнейшем наступает ремиссия. В связи с такой характерной клинической картиной заболевания его назвали острой перемежающейся порфирией.
Следует отметить, что далеко не у всех носителей патологического гена болезнь проявляется клинически. Нередко у родственников больных, особенно у мужчин, есть биохимические признаки болезни, однако нет и не было никаких клинических симптомов. Это латентная форма острой перемежающейся порфирии. У таких людей при воздействии неблагоприятных факторов может наступить тяжелое обострение.
Диагностика Острой перемежающаяся порфирии:
Диагностика острой перемежающейся порфирии основывается на обнаружении в моче у больных предшественников синтеза порфиринов (так называемого порфобилиногена), а также 6-аминолевулиновой кислоты.Дифференциальная диагностика острой перемежающейся порфирии проводится с другими, более редкими, формами порфирии (наследственной копропорфирией, вариегатной порфирией), а также со свинцовым отравлением.
При свинцовом отравлении характерны боли в животе, полиневрит. Однако свинцовое отравление в отличие от острой порфирии сопровождается гипохромной анемией с базофильной пунктацией эритроцитов и высоким содержанием железа сыворотки. Для острой порфирии анемия не характерна. У женщин, страдающих острой порфирией и меноррагиями, возможна хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия, сопровождающаяся низким содержанием железа сыворотки крови.
Лечение Острой перемежающаяся порфирии:
Прежде всего следует исключить из употребления все препараты, приводящие к обострению болезни. Не следует назначать больным анальгин, транквилизаторы. При сильных болях показаны наркотические средства, аминазин. При резкой тахикардии, значительном повышении артериального давления целесообразно применять индерал или обзидан, при выраженных запорах - прозерин.Ряд лекарственных средств (в первую очередь глюкоза), используемых при острой перемежающейся порфирии, направлен на уменьшение выработки порфиринов. Рекомендуется диета с высоким содержанием углеводов, внутривенно вводят концентрированные растворы глюкозы (до 200 г/сут.).
Значительный эффект в тяжелых случаях дает введение гематина, однако препарат иногда вызывает опасные реакции.
В тяжелых случаях острой порфирии, при нарушении дыхания больные нуждаются в длительной управляемой вентиляции легких.
В случае положительной динамики, а также при заметном улучшении состояния больных в качестве восстановительной терапии применяют массаж, лечебную гимнастику.
В ремиссии необходима профилактика обострений, прежде всего исключение средств, вызывающих обострения.
Прогноз в случае поражения нервной системы достаточно серьезный, особенно при использовании искусственной вентиляции легких.
Если заболевание протекает без тяжелых нарушений, прогноз достаточно хороший. Нередко удается добиться ремиссии у больных с тяжелыми тетрапарезами, психическими нарушениями. Необходимо обследовать родственников больных для выявления биохимических признаков порфирии. Всем больным с латентной формой порфирии следует избегать лекарств и химикатов, вызывающих обострение порфирии.
168 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
А.Р. АХМАДЕЕВ, Е.В. МУСЛИМОВА, М.А АПАКОВА, С.Н. ТЕРЕХОВА
Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан Казанский государственный медицинский университет
Острая перемежающаяся порфирия (описание случая)
I Ахмадеев Арыслан Радикович
заведующий отделением гематологии
420141, г. Казань, ул. Завойского, д. 18, кв. 54, e-mail: [email protected]
Случай острой перемежающейся порфирии представлен в связи с редкой встречаемостью данной патологии, разнообразными клиническими проявлениями, трудностями диагностики заболевания.
Ключевые слова: порфирия, гем, абдоминальная боль, неврологическая симптоматика.
A.R. AHMADEEV, E.V. MUSLIMOVA, M.A. APAKOVA, S.N. TEREKHOVA
Republican Clinical Hospital of Ministry of Health Care of the Republic of Tatarstan Kazan State Medical University
Acute intermittent porphyria (case report)
The case of acute intermittent porphyria is presented in connection with the rare occurrence of this disease, a variety of clinical manifestations, difficulties in diagnosis.
Keywords: porphyria, heme, abdominal pain, neurological symptoms.
Порфирии - это группа заболеваний, в основе которых лежит нарушение биосинтеза гема, приводящее к избыточному накоплению в организме порфиринов и их предшественников. Чаще всего порфирии возникают в результате наследственных дефектов в ферментативных системах биосинтеза гемма . Наиболее часто порфирия встречалась в Средние века в Швеции и Швейцарии, и здесь, скорее всего, зародился миф о вампирах. С этой болезнью хорошо знакомы в Европе, особенно в королевских династиях. Об этом в своей книге «Викто-рианцы» (2002 г) пишет историк Эндрю Уилсон. Заболевание перестало встречаться только после царствия королевы Виктории (1819-1901). До этого в британской королевской семье наследственная порфирия была частым страданием. Именно она была причиной сумасшествия деда Виктории, короля Георга III. В период с 1955 по 1959 г. примерно 4000 людей из юго-восточной Анатолии (Турция) описаны с проявлениями порфирии из-за употребления гексахлорбензола, фунгицида, который был добавлен в проростки пшеницы . О связи порфирии с вампиризмом впервые заявил доктор Ли Иллис из Великобритании. В 1963 году он представил в Королевское медицинское общество монографию «О порфирии и этиоло-
гии оборотней», которая содержала очень подробный обзор исторических описаний оборотней-кровопийц в сопоставлении с симптоматикой порфирии.
Порфирии могут быть как наследственными, так и приобретенными. Все порфирии являются наследуемыми по аутосомно-доминантному признаку, за исключением лишь врожденной эритропоэтической порфирии, которая наследуется по аутосомно-рецессивному признаку. Данное заболевание обусловлено накоплением и повышенной экскрецией порфиринов и их предшественников (аминолевулиновой кислоты, порфобилиногена). Некоторые порфирии дебютируют остро, как, например, наследственная копропорфирия, острая перемежающаяся порфирия или вариегатная порфирия, а некоторые имеют хроническое, относительно стабильное течение (врожденная порфирия, эритропоэтическая порфирия). Для острой порфирии характерными являются острые приступы нейровисцеральных симптомов, которые могут продолжаться длительное время. Эти порфирии характеризуются следующими клиническими проявлениями: абдоминальная боль, нев-рологические, психические нарушения, окрашивание мочи в розовый цвет. У пациентов с хроническими порфириями чаще
АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 169
всего имеются кожные проявлениям болезни, вовлечения печени и нервной системы в патологический процесс может и не быть, для них не характерны острые атаки заболевания. Кроме того, порфирии делятся на печеночные и эритропоэтические. Эритропоэтические порфирии встречаются довольно редко, обычно сопровождаются гемолизом, фотосенсибилизацией, проявляются в младенчестве и зачастую приводят к летальному исходу .
Наиболее распространенный тип печеночной порфи-рии - это острая перемежающаяся порфирия (ОПП). Причиной болезни служит ферментативный дефект порфобили-ногендезаминазы, определяющей переход порфобилиногена в гидроксиметилбилан. В результате происходит накопление предшественников гема й-аминолевулиновой кислоты (й-АЛК), оказывающей нейротоксическое действие и порфобилиногена, который придает моче характерную окраску. Провоцирующим фактором может быть употребление анальгетиков, сульфаниламидов, барбитуратов. Для клиники ОПП характерны следующие моменты:
1) Абдоминальная боль. Является самым распространенным симптомом заболевания и встречается в 99% случаев. Обычно это коликообразные боли, локализованные в нижней части живота слева и длящиеся от нескольких часов до нескольких суток. Редко абдоминальная боль сопровождается лихорадкой, лейкоцитозом или перитонеальными знаками. Часто возникают тошнота и рвота. Существует очень характерное несоответствие между жалобами пациента и серьезными клиническими данными. В ряде случаев заболевание проявляется лишь парезом без абдоминальной боли.
2) Мышечная слабость и неврологические нарушения. Обычно бывают у женщин репродуктивного возраста, характерны боли в конечностях и тетрапарез. У некоторых пациентов заболевание может проявиться эпилептическими припадками (достаточно редко).
3) Психические нарушения. Обычно у пациентов случается психоз, который напоминает психозы при шизофрении. Диагностические трудности могут привести к ошибочной постановке психиатрического диагноза, что в ряде случаев ведет к госпитализации пациентов с ОПП в психиатрические больницы. Тревога также является характерной чертой для ОПП.
Тщательным образом должна быть изучена наследственность больного с порфирией. При объективном обследовании могут быть выявлены перитонеальные знаки, желтуха, периферическая нейропатия, моторные и сенсорные нарушения. В период криза возможны артериальная гипертензия, тахикардия за счет возбуждения симпатической нервной системы. Лабораторная диагностика включает общий анализ мочи (характерна розовая окраска мочи), качественную реакцию на порфобилиноген, общий анализ крови (характерен лейкоцитоз), биохимическое исследование крови (гипонатриемия, гипокалиемия, гипохлоремия, увеличение печеночных ферментов) .
В лечении порфирий выделяют патогенетическую и симптоматическую терапию. Патогенетическая терапия: назначение аргината гемма - нормосанга, который останавливает образование метаболитов порфирина и купирует неврологическую симптоматику, введение гипертонических растворов глюкозы, плазмаферез для удаления избытка й-АЛК, введение рибоксина (тормозит синтез й-АЛК), витамины группы В. Симптоматическая терапия направлена на устранение абдоминального синдрома (морфин, парацетамол), гипертензивного синдрома и тахикардии (пропранолол, атенолол), используются седативные препараты (аминазин, лоразепин), средства для стимуляции кишечника (прозерин, сенна) .
Прогноз. В случае с ОПП риск повторных атак болезни во время ремиссии коррелирует с экскрецией протопорфилино-гена в моче, низкая экскреция соответствует меньшей частоте обострений.
Острая перемежающаяся порфирия диагностирована у пациентки, находившейся на лечении в РКБ МЗ РТ.
Пациентка Я., 33 года, была переведена в гематологическое отделение из отделения неврологии РКБ. Жалобы на сильные боли в животе, более выраженные около пупка, судороги мышц нижних конечностей, трудности разгибания в коленных суставах и руках, снижение массы тела на 10 кг за 2-3 месяца, эмоциональную лабильность, периодические галлюцинации. Из анамнеза: 25.09.10 перенесла тяжелую острую физическую и психическую травму с потерей сознания. С 30.09.10 по 07.10.10 находилась на стационарном лечении в отделении нейрохирургии БСМП N 1 с диагнозом: Сотрясение головного мозга, гематомы лица. После выписки состояние не улучшалось, отмечено появление «красной мочи», боли в животе нарастали, беспокоили головные боли, тахикардия. С 13.10.10 по 19.10.10 находилась на стационарном лечении в ГКБ N 7 с диагнозом: Хронический панкреатит с выраженным болевым синдромом, обострение. Анемия легкой степени. Эзофагит. Сотрясение головного мозга. Артериальная гипертония. Несмотря на проводимую терапию, состояние пациентки продолжало ухудшаться и 28.10.10. она поступает в хирургическое отделение РКБ с диагнозом «острый панкреатит». В связи с жалобами пациентки на судороги, онемение, слабость в нижних конечностях после консультации невролога выставляется диагноз: Моторная полирадикулоневропатия в форме вялого, преимущественно проксимального, тетрапареза. 02.11.10 она переводится в неврологическое отделение РКБ с диагнозом «синдром Гийена - Барре». 03.11.10 проводится качественная реакция на порфобилиноген, которая дает положительный результат (в норме результат отрицательный). В этот же день пациентку консультирует гематолог. Учитывая анамнез больного, покраснение мочи, неврологическую симптоматику, лабораторные изменения, пациентке выставляется диагноз «острая перемежающаяся порфирия. Назначается соответствующая терапия: инфузия глюкозы, сандостатин, витамины группы В, программный плазмаферез. На фоне проводимого лечения пациентка отмечает улучшение общего самочувствия, нормализацию цвета мочи, лабораторных показателей, неврологическая симптоматика уменьшается. Больная выписывается в удовлетворительном состоянии с рекомендациями о соблюдения режима, диеты, обследования семьи и родственников на порфирию.
ЛИТЕРАТУРА
1. Идельсон Л.И. Патогенез, клиника и лечение порфирий. - Тер. архив, 1987. - № 6. - С. 143-150.
2. Gosmen A., Peters H.A., Cripps D.J., Bryan G.T., Morris C.R. Hexachlorobenzene episode in Turkey. Biomed Environ Sci. Mar 1989; 2 (1): 36-43.
3. Пивник А.В., Подберезин М.М., Пустовойт Я.С. Острая перемежающаяся порфирия: клиника, диагностика, лечение. - Проблемы гематологии и переливания крови, 1998. - № 1. - С. 36-42.
4. Карпова И.В., Пустовойт Я.С., Пивник А.В. Порфириновый обмен у больных острой перемежающейся порфирией на разных стадиях течения заболевания. - Гематол. и трансфузиол., 2004. - Т. 49, № 2. - С. 21-26.
5. Пустовойт Я.С., Пивник А.В., Карпова И.В. Клиника, диагностика и лечение порфирий. - Пособие для врачей. - М., 2003.
6. Anderson K.E., Bloomer J.R., Bonkovsky H.L. et al. Recommendations for the diagnosis and treatment of the acute porphyrias. Ann Intern Med. Mar 15 2005; 142 (6): 933-8.
АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ
