Пневмоторакс у новорожденных в родах причины. Симптомы и лечение пневмоторакса у младенца

Вконтакте

Одноклассники

Пневмония у новорожденного – часто встречающееся среди детей заболевание легких, угрожающее жизни ребенка. Воспаление легких является тяжелым заболеванием дыхательной системы. О том, чем опасна пневмония и как укрепить иммунитет после болезни, расскажем в статье.

Общие характеристики осложнений после пневмонии у новорожденных и у детей до года

При своевременном лечении пневмонии осложнений можно избежать. В обратном случае пневмония может приобрести затяжной характер.

У ребенка будут наблюдаться слабость, заторможенность, плохой аппетит, повышенная утомляемость, апатия – все эти осложнения может дать даже неосложненная пневмония. У новорожденных последствия имеют свои особенности, обусловленные возрастом.

Также среди опасных осложнений у малышей могут наблюдаться :

• воспаление здоровых зон легких,
• отек легких,
• легочная недостаточность,
• плеврит легких – патология, затрудняющая дыхание,
• разложение тканей.

Важно! При заболевании пневмонией температура тела будущей матери составляет 39-40°C, это может привести к выкидышу или преждевременным родам. При лечении воспаления легких у беременных нужно учитывать возможное воздействие на организм плода и последствия для малыша, поэтому самолечение при беременности недопустимо.

Последствия и осложнения у детей раннего возраста

У детей в возрасте от 1 года до 3 лет, переболевших пневмонией, даже после выздоровления могут возникнуть следующие последствия и осложнения:

• эмпиема плевры – гнойный воспалительный процесс в плевре. Симптомами этой патологии являются низкая температура, тошнота и потеря сознания. При лечении эмпиемы используются ;
• сепсис – серьезное осложнение воспаления легких, чаще всего заканчивающееся летальным исходом. Сепсис образуется при попадании вируса из легких в кровь;
• астенический синдром – патология, при которой у малышей наблюдаются слабость, апатия, заторможенность и низкая активность. Данный синдром обычно быстро проходит, поэтому не является опасным;
• задержка диуреза – застой мочи.

Виды осложнений после пневмонии

Состояние ребенка может ухудшиться не только во время пневмонии, но и после формально зафиксированного выздоровления.

К осложнениям при пневмонии относится, прежде всего, пневмоторакс легкого . В частности, пневмоторакс у новорожденных является тяжелой патологией, формирующейся по следующим причинам:

• разрыв кисты,
• искажение формы альвеол,
• реактивная вентиляция легочной области,
• разрыв абсцесса легкого.

Симптомами пневмоторакса являются :

• внезапное ухудшение самочувствия,
• излишнее перевозбуждение,
• проблемы при дыхании,
• одышка,
• цианоз,
• приступы тахикардии.

Разновидностью пневмоторакса является пиопневмоторакс (скопление гноя в плевральной полости). Для детей пиопневмоторакс остаётся серьезным заболеванием и его симптомы схожи с пневмотораксом. Данная патология заканчивается летальным исходом в 10-20% случаев.

К симптомам пиопневмоторакса относятся :

• острый болевой синдром,
• диспноэ (нехватка воздуха, нарушение частоты и глубины дыхания),
• выраженная дыхательная недостаточность.

К частым осложнениям также относится плеврит (воспаление плевры) . Причинами данной патологии являются стафилококки и стрептококки, а основными симптомами – высокая температура тела и одышка.

Реже у ребенка можно выявить экссудативный плеврит, при котором в плевре скапливается жидкость . Она давит на легкие, не давая ребенку дышать. Иногда при таком осложнении у маленьких пациентов наблюдается рвота.

При экссудативном плеврите в легких образуется гной. Жидкость, подвергшуюся заражению, удаляют с помощью тонкой иголки. Для удаления гноя, повреждений в легочной области и плевры требуется оперативное вмешательство медиков.

Кашель и температура у переболевшего пневмонией ребенка

Если после воспаления не проходит кашель, это означает, что стабильность работы легких не восстановлена. Остаточный кашель неопасен. Но после выздоровления дыхательных органов выделение мокроты может еще некоторое время продолжаться . Кашель у маленьких пациентов провоцируется по причине того, что дыхательные пути не справляются с обработкой мокроты.

В таких случаях врачи рекомендуют пользоваться отхаркивающими средствами. В зависимости от того, сколько длится такой кашель, врач примет решение о необходимости повторной госпитализации .

Лечить данную патологию у детей дома можно максимум 2 недели. Если улучшения не наблюдается, кашель становится все более навязчивым и изматывает ребенка, участковый педиатр может назначить повторный курс антибиотиков.

Температура 37°C после пневмонии . «Температурный хвост» для детей менее характерен, чем для взрослых, однако иногда он наблюдается у малышей.

При условии, что температура не превышает 37°C, достаточными для самостоятельной борьбы организма с незначительными очагами воспаления окажутся нормализация питания и обильное питье . В случаях, когда температура превышает 37 градусов или не проходит больше недели, следует обратиться за консультацией к пульмонологу.

Восстановление и реабилитация

Когда пневмония будет вылечена, вашего малыша выпишут домой, но на этом лечение не заканчивается, а переходит в «пассивный» режим. В зависимости от характера пневмонии и здоровья крохи полное восстановление может занять от 3 месяцев до 1 года . Кроме того, на протяжении года ребенок будет находиться на учете в поликлинике.

При выписке врач стационара расскажет, чем укрепить иммунитет и назначит курс реабилитации , который включает:

• ингаляционную терапию,
• фитотерапию,
• кислородные коктейли,
• растирание и вибротерапия,
• водные процедуры.

Дополнительно восстановить здоровье малыша можно подключив лечебно-профилактические меры по устранению очагов хронической инфекции. Также нужно следить за тем, чтобы малыш не переохлаждался и избегал пребывания в пыльных помещениях .

Для укрепления иммунитета после пневмонии используйте лекарства или натуральные адаптогены .

О том, как восстановиться, расскажет лечащий врач стационара, который может дополнительно назначить следующие лекарства:

• «Виферон»,
• «Имудон»,
• «Ликопид»,
• «Деринат»,
• «Амиксин»,
• «Арбидол».

В качестве иммуномодулирующих средств врач может предложить пропить курсы:

• экстракта эхинацеи,
• настойки женьшеня,
• продуктов пчеловодства,
• молозива,
• пантокрина.

Также важно следить за образом жизни ребенка. Пусть ваш малыш питается сбалансировано, пьет много жидкости, часто находится на свежем воздухе и полноценно спит . Только так можно будет добиться полного восстановления его здоровья.

Полезное видео

Профессор Н.А. Ильина — О пневмонии у детей и новорожденных (тема осложнения пневмоний так же раскрывается в ролике):

Заключение

Пневмония – это тяжело переносимая острая инфекция легочных тканей. этой болезни у детей являются кашель, повышенная температура, тяжелое дыхание. При обнаружении этих признаков не занимайтесь самолечением, а обращайтесь к врачу. Это поможет уберечь малыша от осложнений и неприятных последствий заболевания.

Вконтакте

Многие молодые мамы интересуются, что такое пневмоторакс у новорожденных и как его лечить. У детей пневмоторакс возникает вследствие разрывов тканей легких, например во время процесса их искусственного вентилирования. Разрыв легкого может возникнуть из-за повышенного внутрибронхиального давления или вследствие пороков в развитии. Причины возникновения могут крыться и в осложнении во время различных воспалительных процессов, перерастяжении альвеол и их разрывов. Последствия таких неприятных процессов могут развиться буквально в течение нескольких минут. Наблюдаются расстройства дыхания вплоть до его остановки, нередки проявления сердечной слабости и аритмии. Если у ребенка диагностировали клапанный пневмоторакс, клиническая картина протекания заболевания особенно тяжела. Его последствиями часто становятся трудности или невозможность выхода воздуха при выдохе из плевральной области по причине спавшего вентильного клапана. Наблюдается усиление одышкаи, возникает ощущение удушья.

Дыхание становится частым, очень затрудненным, поверхностным, в этих процессах участвуют вспомогательные дыхательные мышцы, отмечаются частые приступы сухого кашля. К методам хирургического вмешательства относят открытую торакотомию или видеоассоциированную торакоскопию. Даже после успешного завершения лечения для ребенка исключаются любые физические нагрузки на срок от 2 до 4 недель. Также нужно воздержаться от полетов в самолетах на срок не менее 14 дней. Исход лечения во многом зависит от возраста ребенка и от характера патологии легких. Очень плохой прогноз, если пневмоторакс диагностирован у недоношенного малыша.

Как проявляется пневмоторакс у ребенка?

Последствия такого заболевания проявляются и в изменении поведения ребенка: он становится беспокойным, кожные покровы бледнеют, нередки судороги и состояния, близкие к коллаптоидным. К таким симптомам могут присоединяться одутловатость лица, общее и резкое ухудшение самочувствия.

Детские пневмотораксы больших размеров можно обнаружить, используя трансиллюминацию с волоконной оптикой. Если такой метод диагностирования обнаружил проблемные и подозрительные участки, а состояние больного стабильно, то окончательный диагноз можно подтвердить или опровергнуть с помощью рентгена, чтобы лечение было адекватным. Пульмонолог или педиатр может определить наличие большого пневмоторакса по воздуху, отделяющему легкое по внешнему краю.

Однако если пневмоторакс маленький, то воздух, как правило, скапливается только впереди плевральной полости, в особенности когда младенец лежит на спине. В этом случае рентгеноскопия определяет только то, что имеется повышенная прозрачность ткани легкого на пораженной стороне.

Если выявлен пневмоторакс у детей, то показана немедленная госпитализация. Ни в коем случае ребенка нельзя транспортировать в лечебное учреждение в состоянии коллапса. В первую очередь при лечении используется плевральная пункция с аспирацией, которая происходит с помощью катетера (иногда применяется игла). Последний в этом случае вводится во второе межреберье по линии средней ключицы, аспирация проводится большим шприцем (порядка 50 мл). По завершении всех необходимых процедур катетер или игла удаляются.

Для дренирования используется специальная трубка. Врачам надлежит подобрать нужный размер такого устройства для правильного реагирования на скорость потока сквозь него. Нужно подчеркнуть, что дренирование - это куда более болезненный процесс по сравнению с плевральной пункцией. Нередко развиваются осложнения, такие как пенетрация в легкие или желудок, подкожная эмфизема или инфекционные воспаления плевральной области. Очень важно во время непосредственного ввода трубки использовать местные анестетики. Таким лечением, как правило, можно добиться распрямления легкого. Отсос при этом используется редко.

По прошествии суток, когда по трубке перестает отходить воздух, ее можно убирать, но только в том случае, если имеются позитивные данные рентгеноскопии.

Чтобы уменьшить возможные рецидивы данного заболевания, применяется метод, называемый химическим плевродезом.

В таком случае в плевральную область посредством дренажной трубки вводится доксициклин или взвесь талька. Они приводят к облитерации плевральной полости. Перед этим показан внутриплевральный ввод 1% лидокаина. Хирургическое вмешательство показано в тех случаях, когда диагностируются:

• двусторонний спонтанный пневмоторакс;
• не наблюдается расправление легкого после дренирования на протяжении от 5 дней до недели;
• наблюдается спонтанный гемопневмоторакс;
• наблюдаются процессы рецидива заболевания после применения химического плевродеза.

Дополнительные источники:

1. Острые процессы в брюшной полости у детей. В.Тошовски.

2. Хирургия новорожденных. Руководство для врачей С. Долецкий, В. В. Гаврюшов, В. Г. Акопян.

Синдром утечки воздуха (СУВ) - группа патологических состояний, характеризующихся скоплением газа вне альвеолярного пространства.

Чаще всего нарушение целостности альвеол происходит в результате повреждения респираторного эпителия альвеол и терминальных воздухоносных путей высоким внутрилёгочным давлением.

Нозологические формы СУВ:
- интерстициальная легочная эмфизема;
- пневмоторакс;
- пневмомедиастинум;
- пневмоперикард;
- пневмоперитонеум;
- подкожная эмфизема.

Перечисленные нозологии могут возникать изолированно или в сочетании друг с другом. Летальность в группе детей с СУВ при разных формах достигает 50%. У выживших детей высока частота развития хронической патологии легких и тяжелых неврологических расстройств, как следствие внутричерепных кровоизлияний.

При развитии интерстициальной легочной эмфиземы (ИЛЭ) воздух через поврежденный альвеолярный эпителий проникает в интерстициальное пространство легких. Наиболее часто ИЭЛ встречается у недоношенных детей с массой тела менее 1000 г. К факторам риска относят:
- респираторный дистресс-синдром;
- морфофункциональная незрелость лёгких;
- аспирационный синдром;
- врожденные пневмонии;
- диспозиция эндотрахеальной трубки (однолегочная вентиляция).

При ИЛЭ разрывы эпителия альвеол и мелких дыхательных путей приводят к скоплению пузырьков газа в интерстициальном пространстве легочной ткани. Интерстициальный газ становится причиной механической компрессии альвеол вплоть до их ателектазирования, что приводит к снижению растяжимости легких и нарушению вентиляционно-перфузионных отношений. Шунтирование крови на «неработающих» альвеолах и механическое сдавление сосудов интерстициальным газом приводит к повышению давления в легочной артерии и развитию вторичной легочной гипертензии. Описанный патологический процесс ведет к необходимости увеличения параметров вентиляции, что, по сути, замыкает «порочный круг» патогенеза ИЛЭ.

Диагноз ИЛЭ ставится на основании клинических, рентгенологических и лабораторных данных. Иногда ИЛЭ диагностируется после дренирования пневмоторакса и расправления пострадавшего легкого. В большинстве случаев, выявлению ИЛЭ предшествует ухудшение состояния ребенка, снижение оксигенации, необходимость увеличения параметров ИВЛ, десинхронизация с аппаратной вентиляцией, тенденция к артериальной гипотензии. При объективном осмотре у ребенка могут наблюдаться вздутие грудной клетки, крепитирующие хрипы на стороне поражения. Лабораторно выявляются гиперкапния, гипоксемия и ацидоз. Классическая рентгенография грудной клетки в прямой проекции лежа позволяет четко диагностировать ИЛЭ, которая проявляется в двух основных формах: линейной и кистозноподобной. Часто эти две формы выявляются вместе. Линейная ИЛЭ визуализируется как неразветвленные тени длиной от 3 до 8 мм, ширина их редко превышает 2мм. Кистозноподобная форма представляет собой округлые, иногда овальные, тени от 1 до 4 мм в диаметре. Иногда данная рентгенологическая картина ошибочно интерпретируется как нормально аэрированное легкое, окруженное экссудатом, как при аспирационном синдроме или отеке легких. Линейную форму необходимо дифференцировать от «воздушных бронхограмм» при РДС. «Воздушные бронхограммы» представляют собой протяжённые разветвлённые тени, напоминающие трахеобронхиальное дерево, постепенно уменьшающиеся и исчезающие к периферии. Линейная форма ИЛЭ видна в дистальных отделах лёгких, в стороне от бронхов и не имеет ответвлений.

ИЛЭ следует дифференцировать с врождёнными кистозными аномалиями (лобарная эмфизема, кистоаденоматоз) и гиперинфляцией лёгких.

Одним из методов лечения является терапия положением. Ребенок укладывается на бок на сторону поражения. При этом достигается определенное сжатие дыхательных путей с пораженной стороны и наоборот, увеличение вентиляции и оксигенации в условно здоровом легком. Неотъемлемая часть этой методики - постепенное снижение параметров вентиляции. Пиковое и среднее давление в дыхательных путях должны быть снижены до минимума, позволяющего поддерживать приемлемые газы крови: PaO 2 35–55 мм рт.ст., PaCO 2 до 65 мм рт.ст., pH более 7,2. Для обеспечения целевой оксигенации после снижения PIP можно увеличить FiO 2 . Стратегия ограничения дыхательного объёма предусматривает постепенное его снижение на фоне синхронизированной вентиляции до потенциально безопасных значений - 4–6 мл/кг. Для минимизации баротравмы и волюмотравмы рекомендуют использовать режимы триггерной вентиляции: SIMV, А/С, PRVC. При развитии ИЛЭ показан перевод пациента на ВЧО ИВЛ, тем самым снижается вероятность образования воздушных ловушек, достигается равномерность вентиляции, максимальное расправление ателектазированных участков легких и снижается избыточное давление в перераздутых альвеолах.

Селективная бронхиальная интубация, декларированная некоторыми авторами как метод лечения при ИЛЭ, у новорожденных бывает технически трудновыполнима при поражении правого легкого, в то время как СУВ в 2/3 случаев отмечается именно справа.

Смертность, связанная с ИЛЭ, достигает 67% у детей, находящихся на ИВЛ. Раннее выявление (до 48 часов после рождения) увеличивает эту цифру до 100%, поскольку прямо коррелирует с тяжестью паренхиматозного поражения легких. Осложнениями ИЛЭ являются другие вид СУВ, воздушная эмболия, хронические легочные заболевания, внутрижелудочковые кровоизлияния, перевентрикулярная лейкомаляция. Основными методами профилактики ИЛЭ являются: выполнение клинических рекомендаций и протоколов по базовой помощи и первичной реанимации в родовом зале, по ведению детей с РДС.

Пневмоторакс - это вид СУВ, при котором воздух проникает в плевральную полость вследствие нарушения целостности висцеральной плевры.

У 1% новорожденных встречаются спонтанные ненапряженные пневмотораксы, как результат перерастяжения и разрыва альвеол из-за сильного повышения внутрилёгочного давления во время первых нескольких вдохов.

Заподозрить спонтанный пневмоторакс у новорожденного можно по следующим симптомам: тахипноэ, увеличение грудной клетки в переднезаднем размере, асимметрия грудной клетки, ослабление дыхания, коробочный оттенок звука на стороне пораженного легкого, перкуторное смещение границ сердечно тупости, приглушенность сердечных тонов. Как правило, такие пневмотораксы купируются самостоятельно, но требуют интенсивного наблюдения за пациентом. Наибольшую опасность представляют собой напряженные пневмотораксы с выраженной компрессией легкого на стороне поражения и смещением средостения в здоровую сторону. Причинами подобных пневмотораксов являются заболевания, характеризующиеся неравномерной растяжимостью различных участков легкого: синдром аспирации мекония, гипоплазия легких, буллезная мальформация легких. Пневмоторакс может стать осложнением респираторной терапии или возникнуть в результате травмы легкого (катетеризация подключичной и яремной вен методом Сельдингера, санация трахеобронхиального дерева).

Клиническая картина напряженного пневмоторакса: тахипноэ, цианоз, втяжение уступчивых мест грудной клетки, десинхронизация с аппаратом ИВЛ, артериальная гипотензия, нарушение сердечного ритма, выраженная асимметрия грудной клетки (выбухание на стороне поражения), ослабление дыхания, коробочный перкуторный звук, перкуторные и аускультативные признаки смещения средостения в здоровую сторону, вздутие живота. Диагноз основывается на клинических данных, рентгенологическом обследовании, результате диагностической плевральной пункции, данных трансиллюминации. Последний метод требует строгих условий выполнения: относительно затемненная комната или возможность создать локальное затемнение и яркий источник холодного света малого диаметра (сильный фонарик, веновизор, светопроводник от эндоскопа). Источник света прикладывают к грудной клетке ребенка: если в плевральной полости воздуха нет, то свет будет образовывать небольшое кольцо вокруг источника света; в случае внелегочного скопления воздуха будет широкое распространение света по грудной клетке. В случае развития явной клинической картины напряженного пневмоторакса, не следует терять время на проведения дополнительного обследования, а срочно провести декомпрессию легкого. Процедура выполняется в стерильных условиях. Положение ребенка на спине. При использовании бокового доступа необходимо фиксировать руку на стороне поражения за головой. Место пункции: IV-V межреберье по переднеаксиллярной линии, по верхнему краю нижележащего ребра. Анатомическим ориентиром является сосок, располагающийся на уровне IV межреберья. Для пункции используют иглу (18G), катетер - «бабочку» (18G) или сосудистый катетер на игле (20–18G). Для дренирования с помощью торакоцентеза используются дренажные трубки 8–10 Fr или торакальные канюли 10–12 Fr. Иглу или катетер соединяют со шприцем посредством переходника с зажимом (3-ходового крана). Иглу (катетер) медленно продвигается под углом 45° в краниальном направлении, подтягивая поршень шприца на себя. При свободном поступлении воздуха в шприц воздух удаляется из плевральной полости. В случае пункции сосудистым катетером, катетер продвигается по игле на необходимую глубину, игла удаляется, и канюля соединяется с трубкой системы аспирации. Катетер фиксируется к коже. Глубина введения дренажной трубки или катетера 2–4 см в зависимости от массы тела. Дренаж фиксируют с помощью лейкопластыря, при проведении торакоцентеза - трубка закрепляется 1–2 швами. Контролируют положение дренажа рентгенологически, при наличии остаточного воздуха изменяют положение дренажа или ставят второй. Рентгенологический контроль состояния лёгких и положения дренажа после стабилизации пациента осуществляют не реже одного раза в сутки. Если лёгкие расправились и дренаж не функционирует в течение 12 ч, то его следует пережать. Если еще через 12 ч на рентгенограмме лёгкое расправлено и воздуха в плевральной полости нет, дренаж удаляют. Манипуляция проводится под местной или общей анестезией.

В экстренных случаях, при правостороннем пневмотораксе, для пункции можно использовать II–III межреберье по среднеключичной линии.

В связи с высокой частотой развития пневмоторакса у новорожденных детей, в отделениях, где оказывается помощь таким пациентам, следует всегда «держать под рукой» набор для пункции и дренирования плеврального пространства. В целях профилактики пневмоторакса необходимо выполнение протоколов ведения детей с респираторными проблемами, быть особенно осторожными во время ручной вентиляции (техника вентиляции, показания манометра, наличие клапана ПДКВ), использовать графический мониторинг при проведении инвазивной ИВЛ.

Более «грозной» формой СУВ является пневмоперикард - скопление воздуха в полости сердечной сумки. Летальность при этой форме СУВ достигает 90%. Клинически проявляется тампонадой сердца: генерализованный цианоз, глухость сердечных тонов, ослабление пульса, падение артериального давления. На рентгенограмме пневмоедиастинум и пневмоперикард выглядят как воздушный ореол с ровными краями (темный ободок) вокруг тени сердца. Дифференцировать пневмоперикард от пневмомедиастинума позволяет полоска воздуха вдоль нижней поверхности сердца над диафрагмой. Основной метод лечения - пункционное удаление воздуха из перикарда. Во избежание осложнений, данную манипуляцию следует проводить под контролем УЗИ.

Пневмомедиастинум чаще всего сочетается с другими формами СУВ и характеризуется накоплением воздуха в средостении, имеет различные варианты клинического течения. У новорожденных часто отмечается сочетание пристеночного спонтанного пневмоторакса и пневмомедиастинума. Клинически определяется приглушенность тонов сердца, перкуторный коробочный звук над грудиной. Лечение симптоматическое.

Пневмоперитонеум

Пневмоперитонеум обычно является результатом перфорации полого органа на фоне течения некротизирующего энтероколита, но может быть и вариантом СУВ. В этом случае пневмоперитонеум развивается у вентилируемых новорожденных, уже имеющих пневмоторакс и пневмомедиастинум. Лечение пневмоторакса приводит к спонтанному разрешению пневмоперитонеума.

Подкожная эмфизема

Подкожная эмфизема – скопление воздуха в подкожной клетчатке, у новорожденных встречается редко и, в основном, при нарушении техники дренирования плевральных полостей. Характерен симптом «хруста» при пальпации кожи. Лечения данный вид СУВ не требует.

У новорожденных, обычно односто­ронний, обнаруживается у 1-2% из них, клинически выраженный пневмоторакс или пневмомедиастинум - значительно реже.

У мальчиков пневмоторакс возникает чаще, чем у девочек, у доношенных и переношенных ново­рожденных - чаще, чем у недоношенных. Предрас­полагают к нему заболевания легких (аспирация мекония, болезнь гиалиновых мембран), потре­бовавшие реанимационных мероприятий и ИВЛ, особенно с высоким давлением на вдохе или ПДКВ на протяжении длительного времени, а также по­роки развития мочевых путей.

Этиология и патогенез

Самая частая причи­на пневмоторакса у новорожденных - перерастяжение альвеол и их разрыв. Оно возникает спонтанно или в связи с по­роком развития (врожденная долевая эмфизема, врожденная ), заболеванием (разрыв воздушной полости, образовавшейся при пневмо­нии или вследствие клапанной обструкции брон­ха при аспирации), травмой. Синдром утечки воз­духа при аспирационной пневмонии возникает в первые 24-36 ч жизни, при болезни гиалиновых мембран - в том же возрасте, когда податливость легких резко снижается, или позднее, в период раз­решения, если одновременно с улучшением дыха­тельной функции не снижается давление на вдохе, ПДКВ.

Один из предрасполагающих к пневмоторак­су у новорожденных в первые сутки жизни факторов - гипоплазия легких, которая приводит к уменьшению поверх­ности альвеол и податливости легочной ткани. Гипоплазия легких нередко сопровождает маловодие различного генеза (синдром Поттера, агенезия или дисплазия почек, длительное подтекание околоплодных вод), слабость внутриутробных дыхательных движений (вследствие маловодия или нервно-мышечного заболевания), сдавление легких (вследствие диафрагмальной грыжи, плев­рального выпота, хилоторакса), пороки развития грудной клетки (например, ее асфиктическую дис­трофию).

Воздух из разорванных альвеол попадает в ин­терстициальную ткань легких, вызывая интерсти­циальную эмфизему, или, расслаивая перибронхиальную и периваскулярную соединительную ткань, доходит до корня легкого. Если количество воз­духа значительно, соединительнотканные сосуди­стые влагалища переполняются им, развивается их эмфизема в средостении, а при разрыве этих вла­галищ - пневмомедиастинум, пневмоторакс или подкожная эмфизема. Иногда накапливающийся в средостении воздух сдавливает легочные вены у корня легкого, приводя к уменьшению венозного.возврата и сердечного выброса. Иногда возникают воздушные эмболы, которые, распространяясь по кровотоку, становятся причиной некрозов кожи, газовых пузырей в сосудистых катетерах и поло­стях сердца. Возможна смерть от воздушной эм­болии.

Напряженный пневмоторакс у новорожденных возникает при скоплении в плевральной полости воздуха в ко­личестве, приводящем к повышению давления относительно атмосферного. При одностороннем напряженном пневмотораксе происходит не только спадение легкого с той же стороны, но и нарушение вентиляции второго легкого из-за смещения средо­стения в здоровую сторону. Сдавливаются полые вены, из-за чего снижается венозный возврат и происходит перекрут магистральных сосудов.

Клинические проявления

Клиническая кар­тина при асимптомном пневмотораксе у новорожденных ограничива­ется физикальными изменениями - коробочным оттенком перкуторного звука и ухудшением про­ведения дыхания с пораженной стороны, иногда учащением дыхания.

Клинически выраженный пневмоторакс у новорожденных сопро­вождается дыхательными нарушениями разной тяжести - от легкого тахипноэ до резкой одышки. Первыми симптомами могут быть беспокойство, раздраженный крик или апноэ. Состояние резко ухудшается внезапно или на протяжении корот­кого времени. Появляется асимметрия грудной клетки с увеличением ее переднезаднего диаметра и выбуханием межреберных промежутков с пора­женной стороны. Перкуторный звук становится ко­робочным, дыхательные шумы плохо или совсем не проводятся. Сердце смещается в здоровую сторону, диафрагма уплощается. При правостороннем пнев­мотораксе опускается печень. Двусторонний пнев­моторакс составляет приблизительно 10% случаев, поэтому симметричность физикальных изменений пневмоторакса не исключает. Верхушечный толчок локализуется со здоровой стороны. При напряжен­ном пневмотораксе возможен шок.

Пневмомедиастинум сопровождает пневмото­ракс в 11 % случаев, но обычно остается бессим­птомным. Тяжесть дыхательных нарушений зави­сит от объема воздуха. Если воздуха много, возникает выбухание средней части грудной стенки, набухание шейных вен, снижается АД. Последние два симптома - результат наруше­ния кровообращения вследствие сдавления полых и легочных вен. Подкожная эмфизема для пневмо­торакса патогномонична и свидетельствует о нем даже при скудной симптоматике.

Легочная интерстициальная эмфизема пред­шествует пневмотораксу или развивается незави­симо от него и усугубляет дыхательные расстрой­ства вследствие уменьшения податливости легких, углубления гиперкапнии и гипоксии за счет увели­чения альвеолярно-артериального градиента и внутрилегочного шунтирования. Прогрессирующее увеличение скоплений воздуха в интерстиции лег­ких приводит к образованию воздушных полостей и дыхательным нарушениям, сходным с таковыми при пневмотораксе. Последствием тяжелой интер­стициальной эмфиземы бывает БЛД. Вероятность легочной интерстициальной эмфиземы меньше при умеренном уровне максимального давления на вдохе, среднего давления в дыхательных пу­тях. Лечение включает бронхоскопию для удале­ния слизистых пробок из бронхов, селективную интубацию и вентиляцию непораженных бронхов, адекватную оксигенацию и поддержание легочной вентиляции, в частности высокочастотную ИВЛ.

Диагностика пневмоторакса у новорожденных

Исключать пневмоторакс и пнев­момедиастинум надо при всех дыхательных нару­шениях, беспокойстве, внезапном ухудшении со­стоянии. Пневмоторакс диагностируется рентге­нологически - край спавшегося легкого отчетливо виден на фоне скопления воздуха. Рентгенологическим признаком пневмомедиастинума является просвет­ление по границе сердца. Как средство экстренной диагностики пневмоторакса исполь­зуют трансиллюминацию - пораженная сторона грудной клетки проводит свет лучше. Для выяв­ления пороков развития почек, предрасполагаю­щих к пневмотораксу, показано . Гипоплазию легких следует исключить при наличии признаков внутриутробного сдавления (например, контракту­ры конечностей), малых размерах грудной клетки и плевральной полости на рентгенограмме, тяже­лой гипоксии и гиперкапнии, наличии предраспо­лагающего к гипоплазии заболевания (мышечная гипотония, врожденная диафрагмальная , синдром Поттера).

Пневмоперикард обычно остается бессимптом­ным и лечения, кроме поддержания жизненно важ­ных функций, не требует, но иногда проявляется кардиогенным шоком с тахикардией, слабостью пульса и глухостью тонов сердца вследствие там­понады сердца, требующим немедленного удаления воздуха из полости перикарда. Пневмоперитониум развивается вследствие расслаивания воздухом тканей диафрагмы и его проникновения в брюш­ную полость. Свободный газ под диафрагмой на рентгенограмме становится причиной ошибочного диагноза перфорации кишки.

Лечение пневмоторакса у новорожденных

В отсутствие продолжающейся утеч­ки воздуха при бессимптомном или малосимптомном пневмотораксе у новорожденных достаточно наблюдения. Ребен­ка кормят часто, но понемногу, чтобы уменьшить растяжение желудка и предупредить крик. И то и другое ухудшают вентиляцию и способствуют нарастанию пневмоторакса. Всасыванию свобод­ного воздуха из плевральной полости в кровоток помогает дыхание 100% кислородом, снижающее парциальное давление азота в крови и ускоряющее его всасывание из плевральной полости за счет градиента давления, однако оно сопряжено с опас­ностью токсического действия кислорода. При тя­желых дыхательных и гемодинамических расстрой­ствах показана немедленная плевральная пункция и аспирация воздуха с последующим введением через иглу катетера для подводного сифонного . При тяжелой ограниченной интер­стициальной эмфиземе эффективна селективная интубация бронхов. Для облегчения адаптации к респиратору оправдана миорелаксация панкуронием, снижающая вероятность пневмоторакса. Снижает ее и применение сурфактанта при болез­ни гиалиновых мембран.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

У каждого доктора есть особенные пациенты, которых помнишь всегда. В эту группу они попадают по личной классификации врача как наиболее «сложный», «необычный» или «редкий» по диагнозу. В отличие от докторов взрослых пациентов у нас в детстве существует еще одна градация как самый «маленький» по возрасту и даже по весу. Моим самым маленьким пациентом был мальчик М, родившийся в срок 26 недель с массой тела 815 г.

Недоношенные дети - это особая группа пациентов, ведение которых должно быть максимально бережливым и в тоже время очень гибким. Выходить ребенка с экстремально низкой массой тела (от 500 г и выше) и множеством заболеваний - настоящее искусство. В России несколько лет назад были приняты стандарты по выхаживанию недоношенных детей, рекомендованные Всемирной Организацией Здравоохранения. В родильном зале реанимации подлежат все дети с массой тела более 500 г. сроком гестации более 22 недель и длиной тела от 25 см. Однако сама система здравоохранения в нашей стране до настоящего времени все еще не готова полноценно выхаживать подобных младенцев, несмотря на то, что прошло несколько лет. Нет соответствующего оборудования, расходных материалов, обученного персонала, что приводит к развитию различных осложнений, характерных для детей данной категории, как внутрижелудочковые кровоизлияния (кровоизлияние в желудочки головного мозга), пневмоторакс (поступление воздуха в плевральную полость из-за разрыва незрелой легочной ткани), бронхолегочная дисплазия (хроническое заболевание легких, развивающееся у новорожденных детей в процессе терапии респираторных расстройств с помощью искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с высокими концентрациями кислорода). Большая часть детей погибает не только из-за дефицита массы тела и незрелости, но и вследствие осложнений, полученных в реанимационных отделениях.

Мой маленький пациент не был исключением: в течение первой недели жизни он перенес две операции. Он родился в районном родильном доме далеко от центра. В наше реанимационное отделение он поступил в тяжелом состоянии с перфорацией (разрывом) желудка. Зонд, установленный для питания младенца был большим по размеру из-за неимения меньших по диаметру в арсенале родильного дома. К концу недели произошел пневмоторакс, по поводу которого так же было проведено дренирование плевральной полости для выведения воздуха. Пневмоторакс послужил причиной развития внутрижелудочкового кровоизлияния в головной мозг, после которого мы с ним познакомились. Придерживаюсь активной тактики ведения больных с кровоизлияниями в головной мозг дренированием и санацией кровянистого ликвора. Через 2,5 месяца ребенок был выписан с массой тела 2300 г, благодаря усилиям реаниматологов, детских хирургов, нейрохирургов, медицинских сестер.

Если анализировать данный единичный случай, всех проблем и осложнений возможно было избежать при своевременной транспортировке беременной мамы с угрозой рождения недоношенного ребенка в родильный дом с перинатальным центром, введением сурфактанта (вещество вводится в первые минуты после рождения недоношенного для ускорения созревания легочной ткани), разумной вентиляцией легких аппаратом адаптированным для недоношенных. Принимая приказы необходимо обеспечивать медицинский персонал всем необходимым и, прежде всего, создавать соответствующую базу, чтобы нам не приходилось героически бороться со своими же осложнениями. Недоношенных пациентов с внутрижелудочковыми кровоизлияниями только у меня за последние годы было 146, каждый из них это осложнение не только незрелости структур головного мозга.

В семье данного малыша принято навещать меня в канун нового года. Вчера я имела огромное удовольствие общаться с этим молодым человеком. Ему уже 5 лет и он собирается в школу на следующий год. Больше всего жалоб на него предъявлял его старший брат: он периодически ломает его игрушки, не делится своими и занимает компьютер все свободное время:)