Hartgeluiden en hun oorsprong. Componenten van de eerste en tweede toon

Lezing nummer 10.

Auscultatie van het hart. Hartgeluiden in norm en pathologie.

Luisteren (auscultatie) van geluidsverschijnselen die tijdens het werk van het hart worden gevormd, wordt meestal uitgevoerd met behulp van een stethophonendoscoop. Deze methode heeft een groot voordeel ten opzichte van direct luisteren, omdat het mogelijk is om verschillende geluiden duidelijk te lokaliseren en daardoor plaatsen uit de formatie te bepalen.

Luisteren naar de patiënt moet worden uitgevoerd in een warme kamer en met een warm instrument. Bij het werken in een koude kamer of met een koud hulpmiddel ontwikkelt de patiënt spiertrillingen. In dit geval ontstaan ​​er veel bijgeluiden, die de beoordeling van het auscultatoire beeld aanzienlijk bemoeilijken. Luisteren naar de patiënt wordt uitgevoerd met zijn rustige ademhaling. In veel situaties, wanneer de arts zwakke geluidsverschijnselen oppikt, vraagt ​​hij de patiënt echter om zijn adem in te houden in de fase van maximale uitademing. Tegelijkertijd neemt het volume van de luchthoudende longen rond het hart af, verdwijnen de ademhalingsgeluiden die in de longen optreden en wordt het geluidsbeeld van het kloppende hart beter waargenomen.

In welke lichaamshouding moet naar de patiënt worden geluisterd? Het hangt allemaal af van het auscultatoire beeld en de toestand van de patiënt. Meestal wordt auscultatie uitgevoerd in de verticale positie van het lichaam van de patiënt (staand, zittend) of liggend op zijn rug. Veel geluidsverschijnselen, zoals pericardiale wrijving, zijn echter beter hoorbaar wanneer de patiënt naar voren wordt gekanteld of in een positie aan de linkerkant, wanneer het hart zich dichter bij de voorste borstwand bevindt. Indien nodig wordt auscultatie uitgevoerd met een diepe ademhaling met inspanning (Valsalva-test). In veel gevallen wordt hartauscultatie herhaald na lichamelijke inspanning. Hiervoor wordt de patiënt gevraagd te gaan zitten of liggen, 10-15 sit-ups te doen, enz.

Naast het luisteren naar de geluidsverschijnselen die optreden tijdens het werk van het hart, wordt de fonocardiografietechniek nu veel gebruikt. Fonocardiografie is een grafische opname op een papieren band van geluidsverschijnselen die optreden tijdens het werk van het hart, waargenomen door een gevoelige microfoon. Geluidsverschijnselen worden weergegeven als oscillaties van verschillende amplituden en frequenties. Gelijktijdig met de registratie van geluidsverschijnselen wordt een elektrocardiogram opgenomen in één standaardlead, meestal in de tweede. Dit is nodig om te bepalen in welke fase van de hartactiviteit het opgenomen geluid optreedt. Momenteel omvat fonocardiografie het opnemen van geluiden in 3 tot 5 verschillende geluidsfrequentiebereiken. Hiermee kunt u niet alleen het feit van de aanwezigheid van een bepaald geluid documenteren, maar ook de frequentie, vorm en amplitude (luidheid). Met de onbetwistbare diagnostische waarde van de techniek moet er rekening mee worden gehouden dat het op het gehoor waargenomen geluidsbeeld soms informatiever blijkt te zijn dan het grafisch opgenomen beeld. In sommige situaties, tijdens fonocardiografie, wordt de geluidsenergie verdeeld over 3-5 opgenomen kanalen en gecodeerd als achtergrond, terwijl een helder, diagnostisch significant geluidsbeeld op het gehoor wordt bepaald. Daarom moet fonocardiografie natuurlijk worden toegeschreven aan een waardevolle, maar aanvullende onderzoeksmethode.

Bij het luisteren naar het hart worden tonen en geluiden onderscheiden. Volgens wetenschappelijke terminologie verdienen die geluidsverschijnselen die gewoonlijk tonen worden genoemd deze naam niet, omdat. ze worden, net als hartgeruis, geproduceerd door onregelmatige, aperiodieke geluidstrillingen (de intervallen tussen trillingen van elke toon zijn niet gelijk). In die zin zijn zelfs veel hartgeruisen (de zogenaamde muzikale) veel dichter bij echte tonen.

Normaal gesproken worden er fysiologisch 2 tonen over het hart gehoord. Hiervan komt de 1e na verloop van tijd overeen met het begin van de ventriculaire systole - de periode van gesloten kleppen. Het wordt de systolische toon genoemd. De tweede komt in de tijd overeen met het allereerste begin van de diastole van het hart en wordt diastolisch genoemd.

Oorsprong van de eerste toon complex. De vorming van 1 harttoon begint helemaal aan het begin van de systole van het hart. Zoals u weet, begint het met atriale systole, waardoor het resterende bloed in de hartkamers wordt geduwd. Dit onderdeel is 1 toon, atriaal, rustig, lage amplitude op het fonocardiogram, kort. Als ons oor afzonderlijk geluiden heel dicht bij elkaar zou kunnen waarnemen, zouden we luisteren naar een afzonderlijke zwakke atriale toon en een sterkere toon, die wordt gevormd in de fase van ventriculaire systole. Maar onder fysiologische omstandigheden nemen we de atriale component van de 1e toon samen met de ventriculaire waar. In pathologische omstandigheden, wanneer de tijd van atriale en ventriculaire systole meer dan normaal uit elkaar ligt, luisteren we afzonderlijk naar de atriale en ventriculaire componenten van de 1e toon.

In de fase van asynchrone samentrekking van het hart, het proces van excitatie van de ventrikels, waarbij de druk nog steeds dicht bij "0" ligt, bedekt het proces van samentrekking van de ventrikels alle myocardiale vezels en de druk daarin begint snel toe te nemen . Op dit moment is een langdurige ventriculaire of spiercomponent van toon 1. De ventrikels van het hart op dit moment van de systole van het hart zijn 2 volledig gesloten zakken, waarvan de wanden gespannen zijn rond het bloed dat ze bevatten en daardoor in trilling komen. Alle delen van de muren trillen en ze geven allemaal toon. Hieruit is duidelijk dat de volledige sluiting van de ventrikels van het hart van alle kanten de belangrijkste voorwaarde is voor de vorming van de eerste toon.

De belangrijkste luidheidscomponent van de 1e toon valt op het moment dat de twee- en driebladige kleppen van het hart dichtslaan. Deze kleppen zijn gesloten, maar de halvemaanvormige kleppen zijn nog niet geopend. De toon van dat deel van de wanden dat het beste kan oscilleren, namelijk de toon van dunne elastische klepkleppen, ventiel component 1 toon, zal domineren in volume. Bij significante klepinsufficiëntie zal de toon van het overeenkomstige ventrikel volledig op het gehoor verdwijnen.

De eerste toon wordt niet alleen uitgevoerd vanuit de ventrikels en cuspidaliskleppen, maar treedt ook op als gevolg van plotselinge spanning en trillingen van de wanden van de aorta en longslagader wanneer het bloed van hun ventrikels ze binnenkomt. Deze component van 1 toon heet vasculair. Omdat dit al gebeurt in de fase van het begin van het ledigen van de ventrikels, legt de eerste toon ook de periode vast van het begin van de uitzetting van bloed uit de ventrikels.

Dus, 1 hartgeluid bestaat uit 4 componenten - atriale, musculaire, valvulaire en vasculaire.

De periode van uitzetting van bloed uit de ventrikels van het hart bestaat uit twee fasen - snelle en langzame uitzetting van bloed. Aan het einde van de langzame ejectiefase begint het ventriculaire myocardium te ontspannen en begint de diastole. De bloeddruk in de ventrikels van het hart daalt en bloed uit de aorta en de longslagader stroomt terug naar de ventrikels van het hart. Het sluit de halvemaanvormige kleppen en ontstaat tweede of diastolische harttoon. De eerste toon wordt gescheiden van de tweede toon door een kleine pauze, met een gemiddelde duur van ongeveer 0,2 seconden. De tweede toon heeft twee componenten, of twee componenten. De belangrijkste luidheid is ventiel de component gevormd door de trillingen van de halvemaanvormige klepknobbels. Na het dichtslaan van de halvemaanvormige kleppen, stroomt het bloed in de slagaders van de systemische en longcirculatie. De druk in de aorta en de longstam neemt geleidelijk af. Alle drukdalingen en bloedbewegingen in de aorta en longslagader gaan gepaard met trillingen van hun wanden, die een tweede, minder luide component vormen van de 2e toon - vasculair onderdeel.

De tijd vanaf het begin van ventriculaire relaxatie tot het sluiten van de halvemaanvormige kleppen wordt genoemd proto-diastolische periode gelijk aan 0,04 seconden. De bloeddruk in de ventrikels daalt op dit moment tot nul. De klepkleppen zijn op dit moment nog steeds gesloten, het bloedvolume dat in de ventrikels achterblijft, de lengte van de myocardiale vezels is nog niet veranderd. Deze periode heet een periode van isometrische ontspanning gelijk aan 0,08 seconden. Tegen het einde beginnen de holtes van de ventrikels van het hart uit te zetten, de druk daarin wordt negatief, lager dan in de boezems. De cusp-kleppen gaan open en het bloed begint te stromen van de atria naar de ventrikels van het hart. begint periode waarin de ventrikels met bloed worden gevuld, die 0,25 seconden duurt. Deze periode is verdeeld in 2 fasen van snelle (0,08 seconden) en langzame (0,17 seconden) vulling van de ventrikels met bloed.

Aan het begin van de snelle bloedstroom in de ventrikels, als gevolg van de impact van het binnenkomende bloed op hun wanden, derde harttoon. Het is doof, het beste te horen boven de apex van het hart in de positie van de patiënt aan de linkerkant en volgt aan het begin van de diastole ongeveer 0,18 seconden na 2 tonen.

Aan het einde van de fase van langzame vulling van de ventrikels met bloed, in de zogenaamde presystolische periode, die 0,1 seconde duurt, begint de atriale systole. Trillingen van de wanden van het hart, veroorzaakt door atriale systole en extra stroom in de ventrikels van bloed dat uit de atria wordt geduwd, leiden tot het verschijnen vierde harttoon. Normaal gesproken wordt een lage amplitude en lage frequentie 4e toon nooit gehoord, maar kan worden bepaald op FCG bij personen met bradycardie. In pathologie wordt het een hoge, hoge amplitude en vormt met tachycardie een galopritme.

Bij normaal luisteren naar het hart zijn alleen 1 en 2 harttonen duidelijk hoorbaar. 3 en 4 tonen zijn normaal gesproken niet hoorbaar. Dit komt door het feit dat in een gezond hart het bloed dat de ventrikels binnenkomt aan het begin van de diastole niet voldoende luide geluidsverschijnselen veroorzaakt, en toon 4 is eigenlijk de eerste component van toon 1 en wordt onafscheidelijk van toon 1 waargenomen. Het verschijnen van 3 tonen kan zowel worden geassocieerd met pathologische veranderingen in de hartspier als zonder pathologie van het hart zelf. Fysiologische 3 toon wordt vaker gehoord bij kinderen en adolescenten. Bij mensen ouder dan 30 jaar wordt de 3e toon meestal niet gehoord vanwege een afname van de elasticiteit van hun hart. Het verschijnt in die gevallen waarin de tonus van de hartspier afneemt, bijvoorbeeld met myocarditis, en het bloed dat de ventrikels binnenkomt, de trilling van het ventriculaire myocardium veroorzaakt, dat tonus en elasticiteit heeft verloren. In gevallen waarin de hartspier echter niet wordt aangetast door een ontsteking, maar alleen de tonus ervan afneemt, bijvoorbeeld bij een fysiek sterk getrainde persoon - een skiër of een voetballer uit een hoge sportcategorie, die in een staat van volledig fysiek rust, evenals bij jonge mensen, bij patiënten met een gestoorde autonome tonus, kan bloed dat de ontspannen hartkamers binnendringt, leiden tot fysiologisch 3 tonen. De fysiologische 3e toon is het beste direct met het oor te horen, zonder het gebruik van een phonendoscoop.

Het verschijnen van de 4e harttoon is ondubbelzinnig geassocieerd met pathologische veranderingen in het myocardium - met myocarditis, geleidingsstoornis in het myocardium.

Plaatsen om naar hartgeluiden te luisteren. Ondanks het feit dat hartgeluiden in een beperkte ruimte voorkomen, worden ze vanwege hun kracht over het hele oppervlak van het hart en zelfs daarbuiten gehoord. Op de borstwand voor elk van de tonen zijn er echter plaatsen waar ze beter worden gehoord, en de geluiden die op andere plaatsen in het hartgebied voorkomen, interfereren het minst.

Men zou kunnen aannemen dat de plaatsen waar het best naar hartgeluiden wordt geluisterd, overeenkomen met de punten van hun optreden. Deze veronderstelling is echter alleen geldig voor de tonus van de longslagader. In werkelijkheid vallen de punten van het beste luisteren naar de hartkleppen niet samen met de punten van hun projectie op de borstwand. Naast de nabijheid van de plaats van oorsprong van geluiden, speelt de verdeling van geluiden langs de bloedstroom, de dichtheid van aanhechting aan de borstwand van dat deel van het hart waarin geluiden worden gevormd, een belangrijke rol. Omdat er 4 klepopeningen in het hart zijn, zijn er ook 4 plaatsen voor het luisteren naar hartgeluiden en geluiden die in het klepapparaat optreden.

De mitralisklep wordt geprojecteerd op het gebied van bevestiging van het 3e linker ribbenkraakbeen aan het borstbeen, maar een relatief dikke laag longweefsel, die wordt gekenmerkt door een slechte geluidsgeleiding, de nabijheid van de halvemaanvormige kleppen maakt het onrendabel om op deze plek te luisteren naar de mitralisklep, die 1 toon vormt. Eerste harttoon best gehoord aan de top van het hart. Dit wordt verklaard door het feit dat we in het gebied van de apex van het hart een phonendoscoop plaatsen op dat deel van de borstkas, waarachter de top van het hart ligt, gevormd door de linker hartkamer. De systolische spanning van de linker hartkamer is sterker dan die van de rechter hartkamer. De akkoorden van de mitralisklep zijn ook bevestigd in het gebied dicht bij de apex van het hart. Daarom is 1 toon beter te horen in het gebied van het aanpassen van de top van de linker hartkamer aan de borst.

Met de expansie van de rechter hartkamer en de verplaatsing van de linker hartkamer naar achteren, begint 1 toon beter te worden gehoord dan de rechter hartkamer. De tricuspidalisklep die de eerste toon genereert, bevindt zich achter het borstbeen op de lijn die de aanhechtingsplaats verbindt met het borstbeen van het 3e ribkraakbeen aan de linkerkant en het 5e kraakbeen aan de rechterkant. Het is echter beter te horen iets onder de projectie van de atrioventriculaire tricuspidalisklep op de borstwand, aan het onderste uiteinde van het lichaam van het borstbeen, omdat op deze plaats de rechterventrikel direct grenst aan de borstwand. Als het onderste deel van het borstbeen bij een patiënt enigszins ingedrukt is, is het niet mogelijk om de phonendoscope op deze plaats stevig op de borst te plaatsen. In dit geval moet u de phonendoscope op dezelfde hoogte iets naar rechts bewegen totdat deze goed tegen de borst past.

Tweede harttoon best gehoord vanuit het hart. Aangezien de tweede toon overwegend valvulair is, heeft deze 2 punten van de beste auscultatie - op het punt van auscultatie van de longkleppen en op het punt van auscultatie van de aortakleppen.

Geluidsverschijnselen van de pulmonalisklep, die 2 hartgeluiden vormen, worden het best gehoord over die plaats van de borstwand, die zich het dichtst bij de monding van de longslagader bevindt, namelijk in de tweede intercostale ruimte links van het borstbeen. Hier wordt het eerste deel van de longslagader slechts door een dunne rand van de long van de borstwand gescheiden.

De aortakleppen zijn dieper dan hen gelegd, iets mediaal en onder de kleppen van de longslagader, en zelfs gesloten door het borstbeen. De toon die wordt gegenereerd door het dichtslaan van de aortakleppen wordt doorgegeven langs de bloedkolom en de wanden van de aorta. In de 2e intercostale ruimte bevindt de aorta zich het dichtst bij de borstwand. Om de aortacomponent van toon 2 te beoordelen, moet een phonendoscoop in de tweede intercostale ruimte rechts van het borstbeen worden geplaatst.

Voer auscultatie van het hart uit, volg een bepaalde volgorde van luisteren. Er zijn 2 regels (orders) voor auscultatie van het hart - de "acht"-regel en de "cirkel"-regel.

De "regel van acht" omvat het luisteren naar de kleppen van het hart in afnemende volgorde van de frequentie van hun nederlaag bij reumatische laesies. Luister naar de hartkleppen volgens de "acht"-regel in de volgende volgorde:

1 punt - de top van het hart (het punt van luisteren naar de mitralisklep en de linker atrioventriculaire opening),

2e punt - 2e intercostale ruimte aan de rechterrand van het borstbeen (auscultatiepunt van de aortaklep en aortaopening),

3 punt - 2 intercostale ruimte aan de linkerrand van het borstbeen (het punt van luisteren naar de klep van de longslagader en zijn mond),

4-punts - de basis van het xiphoid-proces (het punt van luisteren naar de tricuspidalisklep en de rechter atrioventriculaire opening).

5 punt van Botkin - Erb - 3e intercostale ruimte aan de linkerrand van het borstbeen (extra auscultatiepunt van de aortaklep, corresponderend met de projectie).

Tijdens auscultatie, volgens de "cirkel" -regel, luister eerst naar de "interne" hartkleppen (mitrale en tricuspid), en dan naar de "externe" hartkleppen (aorta en longslagaders), luister dan naar het 5e Botkin-Erb-punt . Luister naar de hartkleppen volgens de "cirkel"-regel in de volgende volgorde:

1 punt - de bovenkant van het hart,

2-punts - de basis van het xiphoid-proces,

3 punt - 2 intercostale ruimte aan de rechterrand van het borstbeen,

4-punts - 2 intercostale ruimte aan de linkerrand van het borstbeen,

5-punts Botkin - Erb - 3e intercostale ruimte aan de linkerrand van het borstbeen.

Luisteren naar hartgeluiden bepaal de juistheid van het ritme, het aantal grondtonen, hun timbre, de integriteit van het geluid, de volumeverhouding van 1 en 2 tonen. Wanneer extra tonen worden gedetecteerd, worden hun auscultatoire kenmerken genoteerd: relatie tot de fasen van de hartcyclus, luidheid en timbre. Om de melodie van het hart te bepalen, moet men het mentaal reproduceren met behulp van syllabische fonatie.

Verschil 1 van 2 harttonen. 1 toon is langer en iets lager dan 2 tonen. Op de luisterplaatsen naar de klepkleppen is het meestal sterker dan 2 tonen. De 2e toon daarentegen is iets korter, hoger en sterker dan de 1e op de plaatsen waar de halvemaanvormige kleppen te horen zijn. Aan de basis van het hart worden hartgeluiden het best in lettergrepen overgebracht. Bu" = tu" n,

en op de buik Boe" = stom.

Opgemerkt moet worden dat bij sommige perfect gezonde mensen de 2e toon sterker is dan de 1e en op de plaatsen waar de blaadjes worden geausculteerd. Soms, bij snelle en vooral onregelmatige, aritmische activiteit van het hart, kan 1 toon moeilijk te onderscheiden zijn van de 2e.

Verandering in de sterkte van hartgeluiden.

Hartgeluiden kunnen veranderen in kracht, karakter, vertakkingen, er kunnen extra tonen optreden en er ontstaan ​​eigenaardige hartritmes. Veranderingen in harttonen kunnen afhangen van de volgende hoofdfactoren: 1. Veranderingen in de contractiele functie van de ventrikels, 2. Veranderingen in de fysieke eigenschappen van de kleppen, 3. Veranderingen in het bloeddrukniveau in de aorta en longslagader, 4. Van de niet-gelijktijdigheid van het optreden van individuele componenten, 5. Van externe factoren - veranderingen in de eigenschappen van het geluidsgeleidende medium - de longen en borstwand, de toestand van organen naast het hart.

Verminderde harttonen. De sterkte van harttonen is in de eerste plaats verzwakt bij gezonde mensen met een dikke borstwand, met krachtige spierontwikkeling en vooral met overmatige ontwikkeling van onderhuids vetweefsel, bij patiënten met oedeem, subcutaan emfyseem in de regio van het hart . De ontwikkeling van longemfyseem is nog belangrijker voor het verzwakken van het volume van hartgeluiden, aangezien emfyseem longweefsel wordt gekenmerkt door een lage geluidsgeleiding. Bij ernstig emfyseem worden hartgeluiden nauwelijks hoorbaar. Bij patiënten met hydrothorax, pneumothorax, hydropericardium is er ook een sterke afname van het volume van hartgeluiden.

De verzwakking van de hartgeluiden kan niet alleen worden geassocieerd met externe, in relatie tot het hart, oorzaken, maar ook met hartpathologie. Hartgeluiden verzwakken met een afname van de snelheid en kracht van de samentrekkingen van de hartkamers als gevolg van myocardiale zwakte. Dit kan worden waargenomen bij ernstige infectieziekten die optreden bij hoge myocardiale intoxicatie, bij myocarditis, bij patiënten met hypertrofie en dilatatie van de hartkamers. Aangezien de luidste component van een hartgeluid de klepcomponent is, wordt, als de sluiting van een of andere hartklep wordt verstoord, de toon die zich vormt tijdens de werking van de klep sterk verzwakt, tot volledige verdwijning. Bij patiënten met insufficiëntie van de mitralis- of tricuspidalisklep verzwakt 1 toon sterk. Bij patiënten met insufficiëntie van de kleppen van de aorta of longslagader wordt een verzwakking van de 2e toon opgemerkt. Verzwakking van de 2e harttoon wordt opgemerkt bij patiënten met een bloeddrukdaling in de grote of in de kleine cirkels van de bloedcirculatie, wanneer de halvemaanvormige kleppen zwakker sluiten dan normaal.

Versterking van alle hartgeluiden waargenomen bij: 1) een dunne borstwand, 2) wanneer het hart grenst aan de borstwand met een groter gebied dan normaal, bijvoorbeeld met rimpels van de longen, 3) met bloedarmoede, wanneer, als gevolg van een afname van het bloed viscositeit, hartgeluiden worden klappen, scherp, 4) in die gevallen waarin de snelheid en kracht van de myocardiale contractie toeneemt, bijvoorbeeld tijdens lichamelijke inspanning, bij patiënten met thyreotoxicose, met neuropsychische opwinding. Bij onvoldoende vulling van de ventrikels met bloed, bijvoorbeeld met vernauwing (stenose) van de mitralisopening, opening van de tricuspidalisklep, met een buitengewone samentrekking van het hart (met extrasystole), samentrekkingen van de hartkamers die slecht zijn gevuld met bloed sneller optreden dan normaal. Daarom wordt bij dergelijke patiënten ook een sterke toename van toon 1 opgemerkt.

Krijg 2 tonen, of zoals ze vaker zeggen, accent 2 tonen over de aorta en longslagader, komt vaak voor en heeft een significante diagnostische waarde. Bij kinderen en mensen onder de 20 jaar is de 2e toon boven de longslagader normaal gesproken luider dan boven de aorta. Bij oudere mensen wordt de 2e toon over de aorta luider dan over de longslagader. Versterking van de 2e toon boven de aorta, het accent, wordt opgemerkt met een verhoging van de bloeddruk. Met de afdichting van de aortaklepknobbels en vooral met sclerose van de aorta zelf, bereikt de 2e toon een aanzienlijke sterkte en krijgt een metaalachtige tint. Evenzo zal er een accent van 2 tonen op de longslagader zijn bij patiënten met pulmonale hypertensie van welke oorsprong dan ook - met hartafwijkingen, met acute of chronische longpathologie, variërend van lobaire pneumonie tot emfyseem.

splitsing van tonen. Bifurcatie van tonen is zo'n fenomeen wanneer een van de twee harttonen wordt ontleed in 2 delen, vrij opgevangen door ons oor als afzonderlijke geluiden. Als deze kloof erg klein is en niet op het gehoor wordt waargenomen als afzonderlijke geluiden, dan spreken ze van het splitsen van de toon. Alle overgangen zijn mogelijk tussen de splitsing van de toon en zijn splitsing, daarom is er geen duidelijk onderscheid tussen.

Bifurcatie 2 tonen. Het niet-gelijktijdig sluiten van halvemaanvormige kleppen is het resultaat van een verschillende duur van de systole van de linker- en rechterventrikels. Systole eindigt, hoe eerder hoe minder bloed het ventrikel naar de aorta of longslagader hoeft te transporteren, hoe gemakkelijker het is om ze te vullen en hoe lager de bloeddruk erin.

Boven de basis van het hart kan een vertakking van 2 tonen optreden bij een gezond persoon aan het einde van de inademing en aan het begin van de uitademing als een fysiologisch fenomeen. Als pathologisch fenomeen wordt bifurcatie vaak waargenomen bij mitralisklepdefecten, en vooral vaak bij mitralisstenose. Deze splitsing van 2 tonen is het best te horen in de 3e intercostale ruimte aan de linkerkant van het borstbeen. Bij mitralisklepstenose is de linker hartkamer in de diastolische fase slecht gevuld met bloed en wordt er minder dan normaal bloed in de aorta uitgestoten. Dientengevolge neemt de systole van de linker hartkamer in de tijd af ten opzichte van de gebruikelijke waarde. Tegelijkertijd hebben deze patiënten een hoge pulmonale hypertensie, wat betekent dat de systole van de rechterkamer langer duurt dan normaal. Als gevolg van deze veranderingen in hemodynamica treedt niet-gelijktijdig dichtslaan van de kleppen van de aorta en de longstam op, te horen als een splitsing van 2 tonen. Zo veroorzaakt bifurcatie van 2 tonen op de aorta en op de longslagader de volgende aandoeningen: 1) drukstijging in een van de vaten en normale druk in de andere, 2) lage druk in een van de vaten en normaal in de andere, 3) hoge druk in het ene vat en laag in het andere, 4) verhoogde bloedtoevoer in een van de ventrikels, 5) verminderde bloedtoevoer naar een van de ventrikels, 6) verhoogde vulling van een van de ventrikels en verminderde vulling van de andere ventrikel van het hart.

Bifurcatie van 1 toon. Het is te horen wanneer een normale toon altijd wordt gevolgd door een zwakke abnormale toon. Dit fenomeen kan optreden bij 10% van de gezonde mensen met auscultatie in rugligging. Als pathologisch fenomeen treedt bifurcatie van de 1e toon op met aortasclerose en met verhoogde bloeddruk in de systemische circulatie.

Mitralisklep openingstoon. Bij patiënten met mitralisstenose, met het juiste ritme van hartcontracties (zonder atriale fibrillatie), wordt een toename van het aantal harttonen waargenomen, die lijkt op een splitsing van 2 tonen, aangezien de derde extra toon snel volgt na de 2e normale harttoon . Dit fenomeen is het best te horen boven de apex van het hart. Bij gezonde mensen, in de fase van snelle vulling van de hartkamers met bloed, worden de blaadjes van de mitralisklep stil opzij geduwd door bloed. Bij patiënten met mitralisklepstenose, aan het begin van de diastolefase, wanneer de snelle vulling van de ventrikels met bloed begint, vormen de verkorte en sclerotische blaadjes van de mitralisklep een trechtervormig diafragma. Ze kunnen niet vrij openen en weggaan naar de wanden van het ventrikel, scherp samentrekken onder de druk van bloed en een mitralisklepopeningstoon genereren. In dit geval wordt een soort drieledig hartritme gevormd, genaamd kwartel ritme. Het eerste onderdeel van dit drie-term ritme is de eerste toon. Het wordt gevolgd door een tweede toon met het gebruikelijke tijdsinterval. Vrijwel direct na de tweede toon volgt met korte tussenpozen het geluid van het openen van de mtralklep. Er is een ritme dat door geluiden kan worden overgedragen Ta-tara, die in de figuurlijke uitdrukking van de oude clinici doet denken aan de kreet van een kwartel 'slaap - in-ra'. Bij normo- of bradycardie is een kwartelritme te horen. Alleen bij afwezigheid van tachycardie op het gehoor kan men het verschil in de intervallen tussen de eerste - tweede en tweede - derde component van het resulterende drie-term ritme onderscheiden.

galop ritme. De splitsing van de eerste toon is soms erg scherp. Het deel dat van de hoofdtoon is afgesplitst, wordt er door een bepaald interval van gescheiden, duidelijk op het gehoor waarneembaar en wordt als een afzonderlijke onafhankelijke toon gehoord. Een soortgelijk fenomeen wordt genoemd, maar het galopritme, dat doet denken aan het gekletter van de hoeven van een galopperend paard. Dit eigenaardige drie-term ritme verschijnt tegen de achtergrond van tachycardie. De intervallen tussen de eerste - tweede en tweede - derde tonen worden door het oor als hetzelfde waargenomen, het interval tussen de derde en de eerste klank die erop volgt van de volgende drieklank wordt als iets groter waargenomen. Het opkomende ritme kan worden overgedragen door geluiden als: ta-ra-ra, ta-ra-ra, ta-ra-ra. Het galopritme wordt het best gedefinieerd boven de apex van het hart en in 3-4 intercostale ruimtes links van het borstbeen. Het is beter direct met het oor te horen dan met behulp van een phonendoscoop. Het galopritme intensiveert na een lichte fysieke inspanning, wanneer de patiënt van een verticale naar een horizontale positie gaat, evenals aan het einde van de inademing - aan het begin van de uitademing bij een langzaam en diep ademend persoon.

Een extra derde toon met galopritme klinkt meestal gedempt en kort. Het kan als volgt worden gelokaliseerd in relatie tot de hoofdtonen.

1. 
   Een extra toon is hoorbaar tijdens een lange pauze dichter bij de eerste toon. Het wordt gevormd door de scheiding van de atriale en ventriculaire componenten van de eerste toon. Het wordt het presystolische galopritme genoemd.
2. 
   Een extra toon is te horen in het midden van een grote pauze van het hart, d.w.z. midden in de diastole. Het wordt geassocieerd met het verschijnen van 3 hartgeluiden en wordt het diastolische galopritme genoemd. Fonocardiografie maakte het mogelijk om protodiastolische (aan het begin van diastole) en mesodiastolische (in het midden van diastole) galopritmes te onderscheiden. Het proto-diastolische galopritme is te wijten aan ernstige schade aan het ventriculaire myocardium, meestal insufficiëntie van de eerder hypertrofische linker ventrikel. Het verschijnen van een extra toon in diastole wordt veroorzaakt door het snel rechttrekken van de slappe spier van de linker hartkamer wanneer deze is gevuld met bloed. Deze variant van het galopritme kan optreden bij normo- en zelfs bij bradycardie.
3. 
   Direct na de eerste toon is een extra toon te horen. Het wordt veroorzaakt door gelijktijdige excitatie en samentrekking van de linker- en rechterventrikels van het hart in geval van geleidingsstoornissen langs de benen van de His-bundel of langs hun takken. Het wordt het systolische galopritme genoemd.
4. 
   Als er bij hoge tachycardie 3 en 4 harttonen zijn, kan een korte interval ertussen ertoe leiden dat het vierledige hartritme dat op het fonocardiogram is geregistreerd, op het gehoor wordt waargenomen als een drieledig ritme en een opgetelde mesodiastolische galopritme optreedt (som van 3 en 4 tonen).

Vanuit diagnostisch oogpunt is het galopritme een zeer belangrijk symptoom van hartzwakte. Volgens de figuurlijke uitdrukking van V.P. Obraztsov "Ritme van een galop - een schreeuw van het hart om hulp". Het komt voor bij patiënten met hartdecompensatie als gevolg van langdurige arteriële hypertensie, met sclerose van de hartspier tegen de achtergrond van atherosclerose, myocardinfarct. Het wordt ook gedetecteerd met hartklepaandoeningen, vergezeld van schade aan de hartspier, met ernstige infecties met toxische schade aan het myocardium, bijvoorbeeld met difterie, met acute myocarditis. Gewoonlijk is het verschijnen van een galopritme een zeer ongunstig diagnostisch teken.

slinger ritme- Dit is een ritme van twee perioden met gelijke pauzes tussen 1 en 2 harttonen. Het treedt op als gevolg van de verlenging van de systole van de ventrikels tijdens hun hypertrofie, met cardiosclerose en myocarditis.

Embryocardie slingerritme genoemd, geausculteerd met tachycardie. Normaal gesproken is dit ritme te horen bij de foetus. Wanneer een volwassene zich ontwikkelt, is embryocardie het bewijs van ernstige myocardiale schade, voornamelijk een ontstekingsproces.

Het uitvoeren van auscultatie van het hart wordt meestal achtereenvolgens uitgevoerd: in rugligging (op de rug), in staande positie van de patiënt en ook na lichamelijke activiteit (gymnastiek). Om ervoor te zorgen dat ademgeluiden niet interfereren met het luisteren naar geluiden van hartoorsprong, is het vóór het luisteren noodzakelijk om de patiënt uit te nodigen om in te ademen, volledig uit te ademen en vervolgens de adem in de uitademingspositie vast te houden. Deze techniek is vooral belangrijk voor beginners in de studie van auscultatie.

Auscultatie van het hart verdient de voorkeur om op een middelmatige manier te produceren, met een stethoscoop. Aangezien de afzonderlijke luisterplaatsen van het hart op zeer korte afstand van elkaar liggen, wordt in uitzonderlijke gevallen directe auscultatie met het oor gebruikt om de middelmatige aan te vullen. Voor een juiste beoordeling van auscultatiegegevens is het noodzakelijk om de projectieplaatsen van de hartkleppen op de borstwand en de plaatsen van hun beste luisterervaring te kennen, aangezien geluidstrillingen niet alleen afhangen van de nabijheid van het klepapparaat, maar ook van de geleiding van deze trillingen door de bloedstroom.

De projectie van de kleppen op de borst:
1. De klep van de longstam ligt achter het kraakbeen van de linkerribbe III nabij het borstbeen zelf en gedeeltelijk daarachter;
2. De aortaklep ligt achter het borstbeen direct onder en dieper dan de opening van de longstam;
3. De mitralisklep wordt geprojecteerd op de plaats van bevestiging aan het borstbeen van het kraakbeen van de IV linker rib;
4. De tricuspidalisklep ligt achter het borstbeen bijna in het midden tussen de aanhechtingsplaatsen van het kraakbeen van de V rechter en III van de linker ribben.
Bij gezonde mensen zijn tijdens auscultatie van het hart twee tonen goed te horen: de I-toon die optreedt tijdens de systoleperiode is systolisch en de II-toon die optreedt tijdens de diastoleperiode is diastolisch.

Beginnende clinici moeten eraan wennen om systematisch aandacht te besteden aan alle kenmerken van geluidsverschijnselen en pauzes. De eerste taak is de oriënterende definitie van de eerste toon, aangezien de geluidscyclus van hartcontractie ermee begint. Vervolgens worden, in opeenvolgende volgorde, alle vier de gaten van het hart gehoord.

Luisterlocaties:
De toon van de mitralisklep is het duidelijkst te horen aan de top van het hart (1,5 - 2,0 cm mediaal vanaf de linker midclaviculaire lijn), de longslagaderklep - in de II linker intercostale ruimte aan de rand van het borstbeen, de aortatonus - bij de rand van het borstbeen in de II rechter intercostale ruimte, tricuspidalisklep - aan de basis van het processus xiphoid van het borstbeen; de aortaklep wordt ook geausculteerd op de plaats van bevestiging van de III-IV-ribben - het Botkin-Erb-punt (V-auscultatiepunt). Luisteren naar de kleppen wordt uitgevoerd in de aangegeven volgorde, overeenkomend met de afnemende frequentie van hun nederlaag.
Voor elke onderzoeker is het noodzakelijk om te bepalen:
1. sterkte of helderheid van tonen;

2. timbre van tonen;

3. frequentie,

5. aan- of afwezigheid van geluid.

Bij het luisteren naar een gezond hart zijn twee tonen te horen, die elkaar periodiek vervangen. Bij auscultatie van het hart van bovenaf horen we:

1. korte, sterkere klank - eerste toon,

2. korte eerste pauze,

3. zwakker en nog korter geluid - tweede toon

4. tweede pauze, twee keer zo lang als de eerste.

De eerste toon is, in tegenstelling tot de tweede, iets langer, lager van toon, sterker aan de apex, zwakker aan de basis, en valt samen met de apex beat. Het is handiger voor beginners om de eerste toon van de tweede te onderscheiden, met de nadruk op een korte pauze, dat wil zeggen, geleid door het feit dat de eerste toon ervoor wordt gehoord, of, met andere woorden, een korte pauze volgt op de eerste toon . In het geval van een frequent hartritme, wanneer het niet mogelijk is om de tonen duidelijk te onderscheiden, is het noodzakelijk om tijdens het luisteren de vingers van de rechterhand te bevestigen aan de plaats van de apex beat (of aan de halsslagader in de nek). De toon die samenvalt met de druk (of met de puls op de halsslagader) zal de eerste zijn. Het is onmogelijk om de eerste toon te bepalen aan de hand van de pols op de radiale slagader, omdat deze laat is in relatie tot de eerste harttoon.

eerste toon Het bestaat uit 4 hoofdcomponenten:

1. Atriale component- geassocieerd met fluctuaties in het atriale myocardium. Atriale systole gaat vooraf aan ventriculaire systole, dus normaal gesproken versmelt dit onderdeel met de eerste toon en vormt de beginfase.

2. Klepcomponent- fluctuatie van de klepbladen van atrioventriculaire kleppen in de contractiefase. De hoeveelheid oscillatie van de bladen van deze kleppen wordt beïnvloed door de intraventriculaire druk, die op zijn beurt afhangt van de snelheid van samentrekking van de ventrikels.

3. Gespierde component - treedt ook op tijdens de samentrekking van de ventrikels en is te wijten aan myocardiale fluctuaties.

4. Vasculaire component:- Het wordt gevormd als gevolg van fluctuaties in de eerste secties van de aorta en de longstam tijdens de periode van uitzetting van bloed uit het hart.

tweede toon, ontstaan ​​aan het begin van de diastole, wordt gevormd door 2 hoofdcomponenten:
1. Klepcomponent- dichtslaan van de knobbels van de aorta- en longkleppen.
2. Vasculaire component- fluctuatie van de wanden van de aorta en de longstam.

derde toon als gevolg van fluctuaties die optreden met de snelle ontspanning van de ventrikels, onder invloed van de bloedstroom, die uit de boezems stroomt. Deze toon is te horen bij gezonde mensen, vooral bij jongeren en adolescenten. Het wordt waargenomen als een zwak, laag en gedempt geluid aan het begin van de diastole na 0,12-0,15 s vanaf het begin van de tweede toon.

vierde toon gaat vooraf aan de eerste toon en hangt af van de fluctuaties die optreden tijdens atriale contractie. Voor kinderen en adolescenten wordt het als fysiologisch beschouwd, het uiterlijk bij volwassenen is pathologisch.

De derde en vierde toon zijn beter te horen bij directe auscultatie, ze zijn duidelijk te herkennen bij het registreren van een fonocardiogram. De detectie van deze tonen bij ouderen duidt in de regel op ernstige myocardiale schade.

Veranderingen in hartgeluiden

Beide tonen dempen, waargenomen met een afname van de contractiliteit van de hartspier, kan zowel onder invloed zijn van extracardiale oorzaken (overmatig onderhuids vet, anasarca, significante ontwikkeling van de borstklieren bij vrouwen, uitgesproken ontwikkeling van de borstspieren, emfyseem, ophoping van vocht in de holte van de hartzak: en ook als gevolg van laesies van het hart zelf (myocarditis, cardiosclerose, als gevolg van decompensatie bij verschillende hartziekten).

Beide tonen versterken van het hart hangt af van een aantal extracardiale oorzaken (dunne borstkas, terugtrekking van de longmarges, tumoren van het achterste mediastinum) en kan worden waargenomen bij thyreotoxicose, koorts en sommige intoxicaties, bijvoorbeeld cafeïne.

Vaker is er een verandering in een van de tonen, wat vooral belangrijk is bij de diagnose van hartaandoeningen.

Verzwakking van de eerste toon aan de apex van het hart wordt waargenomen met mitralis- en aortaklepinsufficiëntie (vanwege de afwezigheid van een periode van gesloten kleppen tijdens systole), met vernauwing van de aortaopening en met diffuse myocardiale laesies (als gevolg van dystrofie, cardiosclerose, myocarditis) met myocardinfarct.

Met insufficiëntie van de tricuspidalisklep en de klep van de longstam, wordt de verzwakking van de eerste toon waargenomen aan de basis van het xiphoid-proces als gevolg van de verzwakking van de spier- en klepcomponenten van deze kleppen. Verzwakt eerste geluid op de aorta is een van de karakteristieke akoestische tekenen van insufficiëntie van de halvemaanvormige aortaklep. Dit gebeurt als gevolg van een toename van de intraventriculaire druk boven het niveau van het linker atrium aan het einde van de diastole, wat bijdraagt ​​aan een eerdere sluiting van de mitralisklep en de bewegingsamplitude van de kleppen ervan beperkt.

Versterking van de eerste toon(klaptoon) aan de top van het hart wordt waargenomen met een afname van de vulling van de linker hartkamer met bloed tijdens diastole en is een van de karakteristieke tekenen van stenose van de linker atrioventriculaire opening. De reden voor zijn versterking is de verdichting van de bladen van de mitralisklep vanwege hun fibrotische veranderingen. Deze structurele kenmerken van de klep bepalen de verandering in de frequentie-amplitudekarakteristieken van de eerste toon. Het is bekend dat dichte weefsels geluiden met een hogere frequentie genereren. De eerste toon ("Strazhesko's kanontoon") is vooral luid met volledige atrioventriculaire blokkade van het hart, wanneer er een gelijktijdige samentrekking is van de boezems en ventrikels. Versterking van de eerste toon aan de basis van het xiphoid-proces wordt waargenomen met stenose van de rechter atrioventriculaire opening; het kan ook worden waargenomen bij tachycardie en extrasystole.

Verzwakking van de tweede toon boven de aortaklep wordt waargenomen met zijn insufficiëntie of als gevolg van gedeeltelijke of volledige vernietiging van de aortaklepknobbels (in het tweede geval kan de II-toon volledig afwezig zijn), of met hun cicatriciale verdichting. De verzwakking van de tweede toon op de longslagader wordt opgemerkt met insufficiëntie van de klep (wat uiterst zeldzaam is) en met een afname van de druk in de longcirculatie.

Versterking van de tweede toon op de aorta wordt waargenomen met een toename van de druk in de systemische circulatie bij ziekten die gepaard gaan met arteriële hypertensie (hypertensie, glomerulonefritis, polycystische nierziekte, enz.). Een sterk verhoogde tweede toon (claxon) wordt waargenomen bij syfilitische mesaortitis. Een toename van de tweede toon op de longslagader wordt vastgesteld met een toename van de druk in de longcirculatie (mitrale hartziekte), problemen met de bloedcirculatie in de longen (longemfyseem, pneumosclerose). Als deze toon luider is over de aorta, praten ze over het accent van de tweede toon op de aorta, als het luider is over de longstam, praten ze over het accent van de II-toon op de longslagader.

Bifurcatie van hartgeluiden.

Hartgeluiden, termen t meerdere componenten worden waargenomen als een enkel geluid. Onder sommige fysiologische en pathologische omstandigheden is er geen synchronisme in het geluid van die componenten die deelnemen aan de vorming van een bepaalde toon. Er is een gespleten toon.

Bifurcatie van tonen is de selectie van de componenten waaruit de toon bestaat. Deze volgen elkaar met korte tussenpozen op (na 0,036 s of meer). Het mechanisme van bifurcatie van tonen is te wijten aan asynchronisme in de activiteit van de rechter- en linkerhelft van het hart: niet-gelijktijdige sluiting van de atrioventriculaire kleppen leidt tot een splitsing van de eerste toon, halvemaanvormige kleppen - tot een splitsing van de tweede toon . Bifurcatie van tonen kan fysiologisch en pathologisch zijn. Fysiologische bifurcatie (splitsing) van I-toon treedt op wanneer de atrioventriculaire kleppen asynchroon sluiten. Dit kan zijn tijdens een diepe uitademing, wanneer door een toename van de druk in de longcirculatie bloed met grotere kracht het linker atrium binnendringt en voorkomt dat de mitralisklep op tijd sluit.

Fysiologische split II toon Het manifesteert zich in verband met verschillende fasen van ademhaling, omdat bij het in- en uitademen de bloedvulling van de linker en rechter ventrikels verandert, en bijgevolg de duur van hun systole en de sluitingstijd van de overeenkomstige kleppen. De splitsing van de tweede toon wordt vooral goed gedetecteerd tijdens auscultatie van de longslagader. Fysiologische bifurcatie van de II-toon is niet permanent (niet-vaste bifurcatie), hangt nauw samen met het normale ademhalingsmechanisme (het neemt af of verdwijnt tijdens inspiratie), terwijl het interval tussen de aorta- en longcomponenten 0,04-0 is.

Pathologische bifurcatie van tonen kan te wijten zijn aan de volgende factoren:

1. Hemodynamisch (toename van het systolische volume van een van de ventrikels, toename van de diastolische druk in een van de ventrikels, toename van de diastolische druk in een van de vaten);

2. Overtreding van intraventriculaire geleiding (blokkade van de benen van de bundel van His);

3. Verzwakking van de contractiele functie van het myocardium;

4. Ventriculaire extrasystole.

Pathologische splitsing van de I-toon kan in strijd zijn met intraventriculaire geleiding (langs de benen van de bundel van His) als gevolg van een vertraging in de volgende samentrekking van een van de ventrikels.

Pathologische bifurcatie II-tonus wordt waargenomen bij arteriële hypertensie, met stenose van de aorta-opening, wanneer de aortaklepflappen later dichtslaan dan de pulmonale klep; in het geval van verhoogde druk in de longcirculatie (met emfyseem, mitralisstenose, enz.), Wanneer daarentegen de klep van de longstam achterblijft.

Van splitsing van tonen is het noodzakelijk om het uiterlijk te onderscheiden extra tonen.

Waaronder mitralisklep openingstoon, geausculteerd tijdens vernauwing van de linker atrioventriculaire opening. Het mechanisme van het optreden ervan is geassocieerd met een plotselinge spanning van sclerosed klepknobbels, niet in staat om volledig naar de wanden van het ventrikel te bewegen tijdens de doorgang van bloed van het linker atrium naar het linker ventrikel. De toon van de opening van de mitralisklep treedt direct na de II-toon op na 0,07-0,13 s, tijdens de diastoleperiode. Het wordt het best gehoord aan de apex, in combinatie met andere auscultatoire tekenen van mitralisstenose. Over het algemeen vormt een extra derde mitralisklepopeningsgeluid, gecombineerd met een luide (klappende) eerste harttoon en een tweede harttoon, een drietermen ritme dat lijkt op een kwartelkreet, - kwartelritme.

Het drie-term ritme omvat ook: ritme galop doet denken aan de zwerver van een galopperend paard. Er zijn presystolisch galopritme, dat wordt veroorzaakt door een pathologisch IV-hartgeluid en een sommatiegalopritme, waarvan het optreden gepaard gaat met het opleggen van III- en IV-tonen; een extra toon met dit ritme is meestal te horen in het midden van de diastole. Een galopritme is hoorbaar bij ernstige myocardiale schade (myocardinfarct, myocarditis, chronische nefritis, hypertensie, enz.).

Bij ernstige tachycardie is er een verkorting van de diastolische pauze tot de grootte van de systolische. Aan de bovenkant van I en II worden de tonen bijna identiek in sonoriteit, wat als basis diende om zo'n auscultatorisch beeld te noemen slinger ritme of, vergelijkbaar met de foetale hartslag, embryocardie. Dit kan worden waargenomen bij acuut hartfalen, paroxysmale tachycardie, hoge koorts, enz.

Hartgeruisen

Geluiden kunnen zowel in het hart (intracardiaal) als daarbuiten (extracardiaal) voorkomen.

De belangrijkste mechanismen voor de vorming van intracardiaal geruis zijn veranderingen in de grootte van de openingen van het hart en veranderingen in de snelheid van de bloedstroom. Hun optreden kan afhangen van de reologische eigenschappen van het bloed, en soms van de onregelmatigheden van de endocardiale kleppen, evenals van de toestand van de intima van de bloedvaten.

Intracardiaal geruis wordt ingedeeld in: biologisch, die worden veroorzaakt door anatomische veranderingen in de openingen en het klepapparaat (verworven en aangeboren afwijkingen) en anorganisch of functioneel, voortkomend uit anatomisch intacte kleppen en geassocieerd met veranderingen in de activiteit van het hart, met een afname van de bloedviscositeit

Een tussenpositie tussen organisch en functioneel geruis wordt ingenomen door geruis van relatieve spierinsufficiëntie van kleppen. Relatieve klep insufficiëntie geluid treedt op tijdens dilatatie van de ventrikels, en bijgevolg de expansie van de atrioventriculaire opening, en daarom kan zelfs een ongewijzigde klep deze niet volledig sluiten. Met verbetering van de contractiliteit van het myocard kan het geluid verdwijnen. Een soortgelijk mechanisme treedt op in strijd met de tonus van de papillaire spieren.

Afhankelijk van het tijdstip van optreden van het geluid in relatie tot de fasen van hartactiviteit, worden systolische en diastolische hartruis onderscheiden.

Systolisch geruis is hoorbaar tussen I- en D-tonen (in een korte pauze), en diastolisch geruis - tussen P en de volgende I-toon (in een lange pauze). Ruis kan de hele pauze of slechts een deel ervan in beslag nemen. Door hemodynamische oorsprong worden ejectiegeruis en regurgitatiegeruis onderscheiden.

Systolisch geruis kan organisch en functioneel zijn en is meestal sterker dan diastolisch geruis in intensiteit.

Systolisch geruis Het treedt op wanneer bloed een obstakel op zijn pad tegenkomt. Het is verdeeld in twee hoofdtypen:

1. Systolisch ejectiegeruis(met stenose van de mond van de aorta of longstam: omdat tijdens de verdrijving van bloed uit de ventrikels een vernauwing van het vat optreedt op het pad van de bloedstroom);

2. Systolisch geruis van regurgitatie(bij insufficiëntie van de mitralis- of tricuspidalisklep; in deze gevallen gaat het bloed in de systole van de ventrikels niet alleen naar de aorta en de longstam, maar ook terug naar de boezems via een onvolledig bedekte atrioventriculaire opening.) Diastolisch geruis treedt op ofwel met stenose van de atrioventriculaire openingen, omdat er tijdens diastole een vernauwing is in het pad van de bloedstroom van de atria naar de ventrikels, of in geval van insufficiëntie van de aortaklep of pulmonale klep - vanwege de omgekeerde bloedstroom uit de bloedvaten naar de ventrikels in de diastole fase.

Volgens hun eigenschappen worden geluiden onderscheiden:

1. door timbre (zacht, blazend; of ruw, schrapend, zagend);

2. op duur (kort en lang),

3. op volume (stil en luid);

4. door intensiteit in dynamiek (afnemende of toenemende ruis);

PLAATSEN VAN HET BESTE LUISTEREN EN GELUIDSGELEIDBAARHEID:

Geluiden worden niet alleen gehoord op de klassieke plaatsen van het luisteren naar tonen, maar ook op enige afstand ervan, vooral langs het pad van de bloedstroom. Met aortastenose het geruis wordt naar de halsslagader en andere grote slagaders geleid en is zelfs op de rug te horen ter hoogte van I-III thoracale wervels. Geruis van aortaklepinsufficiëntie uitgevoerd, integendeel, naar het ventrikel, d.w.z. naar links naar beneden, en de plaats van luisteren gaat langs deze lijn naar het borstbeen, naar de linkerrand, op de plaats van aanhechting van het derde ribkraakbeen. In de beginfase van schade aan de aortakleppen, bijvoorbeeld bij reumatische endocarditis, wordt een zacht diastolisch geruis in de regel niet op de gebruikelijke plaats gehoord (de tweede intercostale ruimte aan de rechterkant), maar alleen aan de linkerrand van het borstbeen in de derde of vierde intercostale ruimte - op het zogenaamde vijfde punt. Lawaai als gevolg van insufficiëntie van de bicuspidalisklep naar de tweede intercostale ruimte of naar links naar de oksel gedragen. Met ventrikelseptuminsufficiëntie het geluid verspreidt zich van links naar rechts over het borstbeen.

Alle geleidingsgeluiden verliezen aan kracht in verhouding tot het kwadraat van de afstand; deze omstandigheid helpt om hun lokalisatie te begrijpen. In aanwezigheid van mitralisklepinsufficiëntie en stenose van de aorta-opening Als we vanaf de top langs de lijn gaan die de plaatsen van hun luisteren verbindt, zullen we eerst een afnemend geluid van morele insufficiëntie horen, en dan een toenemend geluid van aortastenose. Alleen presystolische ruis bij een mitralisstenose heeft een zeer kleine distributieomvang; soms wordt het geausculteerd in een zeer beperkt gebied.

Systolisch geruis van aorta-oorsprong (vernauwing van de mond, onregelmatigheden van de aortawand, enz.) is goed te horen in de suprasternale fossa. Bij een aanzienlijke uitbreiding van het linker atrium wordt soms het systolische geruis van mitralisinsufficiëntie gehoord links van de wervelkolom ter hoogte van de VI-VII thoracale wervels.

diastolisch geruis ,

afhankelijk van welk deel van de diastode optreedt, zijn ze onderverdeeld in protodiastolisch (aan het begin van de diastole, Griekse protos - de eerste), mesodiastolische (bezetten alleen het midden van de diastole, Griekse mesos - midden) en presystolische of telediastolische (bij het einde van de diastole, toenemend tot het geluid van de eerste toon, Grieks telos - einde). De overgrote meerderheid van diastolisch geruis is organisch. Slechts in sommige gevallen zijn ze hoorbaar zonder de aanwezigheid van organische schade aan de kleppen en openingen.

Functioneel diastolisch geruis.

Er zijn functionele presystolische vuursteen geluid wanneer, bij aortaklepinsufficiëntie, de omgekeerde golf van bloed de klep van de morele klep optilt, waardoor de linker atrioventriculaire opening wordt vernauwd, waardoor relatieve mitralisstenose ontstaat. mesodiastolisch Coombs-geluid kan optreden bij het begin van een aanval van reuma als gevolg van oedeem van de linker atrioventriculaire opening en het optreden van de relatieve stenose. Bij het verwijderen van de exsudatieve fase kan de ruis verdwijnen. Graham-stille ruis kan worden bepaald in diastole over de longslagader, wanneer stagnatie in de kleine cirkel het uitrekken en uitzetten van de longslagader veroorzaakt, en daarom is er een relatieve insufficiëntie van de klep.

In aanwezigheid van ruis is het noodzakelijk om de relatie met de fasen van hartactiviteit (systolisch of diastolisch) te bepalen, om de plaats van het beste luisteren (epicentrum), geleidbaarheid, kracht, variabiliteit en karakter te verduidelijken.

Kenmerken van geruis bij sommige hartafwijkingen.

mitralisklepinsufficiëntie gekenmerkt door de aanwezigheid van een systolisch geruis aan de top van het hart, dat wordt gehoord samen met een verzwakte I-toon of in plaats daarvan, afneemt tegen het einde van de systole, vrij scherp, ruw is, goed in de oksel wordt geleid, beter gehoord in de positie van de patiënt aan de linkerkant.

Bij stenose van de linker atrioventriculaire opening het geluid komt voor in de mesodiastole, is van toenemende aard (crescendo) is hoorbaar aan de apex, wordt nergens geleid. Eindigt vaak met een klappende I-toon. Het is beter gedefinieerd in de positie van de patiënt aan de linkerkant. Presystolische ruis, klappende I-toon en "dubbele" II-nd geven een typische melodie van mitralisstenose.

Bij aortaklepinsufficiëntie diastolisch geruis begint onmiddellijk na toon II, in protodiastole, geleidelijk afnemend naar het einde toe (decrescendo), beter gehoord op punt 5, minder uitgesproken in de 2e intercostale ruimte rechts van het borstbeen, uitgevoerd aan de top van het hart, de het geruis is zacht, beter te horen tijdens het inhouden van de adem na diep ademhalen. Het is het beste te horen in de staande positie van de patiënt, vooral wanneer de romp naar voren wordt gekanteld.

In gevallen aortastenose systolisch geruis is hoorbaar in de tweede intercostale ruimte rechts aan de rand van het borstbeen. Het is zeer scherp, ruw, dempt de I-toon, wordt door de systole geausculteerd en is het meest geleidend, goed geausculteerd op de bloedvaten van de nek, op de rug langs de wervelkolom.

Bij tricuspidalisklepinsufficiëntie Het maximale geluid van het geluid wordt bepaald aan de basis van het processus xiphoid van het borstbeen. Bij organische klepbeschadiging is het systolische geruis ruw, helder en bij relatieve klepinsufficiëntie is het zachter, blazend.

Geef van de zeldzamere defecten, waarbij systolisch geruis wordt bepaald, aan: stenose van de opening van de longslagader(het maximum van zijn klinken is in de tweede intercostale ruimte links van het borstbeen, het wordt uitgevoerd naar het linker sleutelbeen en naar de linker helft van de nek); spleet van de Botallian duct(systole-diastolisch geruis in 3-4 intercostale ruimtes); defect in het ventriculaire septum(in de 4e intercostale ruimte, enigszins naar buiten vanaf de linkerrand van het borstbeen, wordt het uitgevoerd in de vorm van "wielspaken" - vanuit het epicentrum van het geluid in een cirkel, luid, scherp van timbre).

Extracardiaal (extracardiaal) geruis.

Geluiden kunnen niet alleen in het hart optreden, maar ook daarbuiten, synchroon met hartcontracties. Maak onderscheid tussen pericardiaal geruis of pericardiaal wrijvingsgeruis en pleuropericardiaal wrijvingsgeruis.

Pericardiaal geruis het wordt voornamelijk gehoord als gevolg van ontstekingsverschijnselen in het hartzakje, bij een hartinfarct, bij tuberculose met fibrineafzetting, enz. Pericardiaal wrijvingsgeluid wordt gekenmerkt door:

1. Het is ofwel nauwelijks waarneembaar, ofwel erg ruw, met directe auscultatie veroorzaakt soms zelfs ongemak, omdat het direct onder het oor wordt gehoord,

2. Lawaai wordt geassocieerd met de fasen van hartactiviteit, maar niet precies: het gaat van systole naar diastole en vice versa (in systole is het meestal sterker);

3. Straalt bijna nooit uit,

4. Variabel in locatie en tijd;

5. Bij het naar voren leunen, bij het staan ​​op handen en voeten, en bij het drukken met een stethoscoop, neemt het geluid toe.

Samen met pericardiaal geruis wordt vals pericardiaal (pleuropericardiaal) wrijvingsgeruis onderscheiden, geassocieerd met droge pleuritis van delen van de pleura grenzend aan het hart, voornamelijk aan de linkerkant. Contracties van het hart, die het contact van het hartzakje en het borstvlies vergroten, dragen bij aan het optreden van wrijvingsgeluid. Het verschil met het echte pericardiale geruis is dat het alleen te horen is bij diepe ademhaling, geïntensiveerd tijdens inspiratie en voornamelijk gelokaliseerd aan de linkerrand van het hart.

Cardiopulmonaal geruis ontstaan ​​naar de delen van de longen grenzend aan het hart, rechttrekken tijdens de systole als gevolg van een afname van het volume van het hart. Lucht, die dit deel van de longen binnendringt, geeft een vesiculair geluid in de natuur ("vesiculaire ademhaling") en systolisch in de tijd.

Auscultatie van slagaders en aders.

Bij een gezond persoon kun je luisteren naar tonen op middelgrote slagaders (halsslagader, subclavia, dijbeen, enz.). Net als in het hart zijn er vaak twee tonen op te horen. De slagaders worden voorlopig gepalpeerd, vervolgens wordt een stethoscooptrechter bevestigd, waarbij wordt geprobeerd het vat niet samen te drukken, waardoor het optreden van stenotische ruis wordt vermeden.

Normaal gesproken zijn er twee tonen (systolisch en diastolisch) te horen op de halsslagader en de subclavia. Op de dijbeenslagader is alleen de eerste, systolische toon te horen. In beide gevallen is de eerste toon gedeeltelijk bedraad, gedeeltelijk gevormd op de plaats van auscultatie. De tweede toon wordt volledig geleid vanuit de halvemaanvormige kleppen.

De halsslagader is te horen ter hoogte van het strottenhoofd van binnenuit m. Stemo-cleido-mastoidei en subclavia - aan de buitenkant, direct boven het sleutelbeen of onder het sleutelbeen in het buitenste derde deel. Luisteren naar andere slagaders geeft geen tonen.

In het geval van aortaklepinsufficiëntie met een uitgesproken snelle pols (pulsus celer), kunnen tonen ook worden gehoord boven de slagaders, waar ze meestal niet worden gehoord - boven de abdominale aorta, brachiale, radiale slagaders. Over de dijbeenslagader met dit defect zijn soms twee tonen te horen ( Traube dubbele toon), als gevolg van sterke schommelingen van de vaatwand, zowel in de fase van systole als in diastole. Bovendien kunnen tonen in de perifere slagaders optreden met uitgesproken linkerventrikelhypertrofie en thyrotoxicose als gevolg van verhoogde vasculaire pulsatie.

Boven de slagaders zijn ook geluiden te horen. Dit wordt waargenomen in de volgende gevallen:

1. Bedrade bloedstroom bij aortastenose, atherosclerose met intima-veranderingen en aneurysma's;

2. Systolisch, geassocieerd met een afname van de bloedviscositeit en een toename van de bloedstroomsnelheid (met bloedarmoede, koorts, thyrotoxicose;

3. Lokaal - wanneer de slagader van buitenaf wordt samengedrukt (bijvoorbeeld door pleurale steken rond de subclavia-slagader), de sclerotische stenose of, omgekeerd, met zijn aneurysma;

4. in geval van insufficiëntie van de aortaklep op de dijbeenslagader met een lichte compressie ervan, is het hoorbaar dubbele Vinogradov-Durozier-ruis, in de eerste fase veroorzaakt door een samengeknepen stethoscoop, in de tweede, waarschijnlijk door een omgekeerde bloedstroom.

Bij het luisteren naar de aderen gebruiken ze uitsluitend auscultatie van de bol van de halsader boven het sleutelbeen, vaker aan de rechterkant. De stethoscoop moet zeer voorzichtig worden geplaatst om compressiegeluid te voorkomen. Met een afname van de bloedviscositeit, als gevolg van een toename van de bloedstroom bij patiënten met bloedarmoede, is hier continu geluid te horen, bijna ongeacht hartcontracties. Van nature is het muzikaal en laag en wordt het "het geluid van de top" genoemd. Dit geluid is beter te horen bij het draaien van het hoofd in de tegenovergestelde richting. Dit geluid heeft geen specifieke diagnostische waarde, vooral omdat het zelden kan worden waargenomen bij gezonde mensen.

Tot slot moet worden opgemerkt dat om het hart te horen, men moet leren ernaar te luisteren. Ten eerste is het noodzakelijk om herhaaldelijk te luisteren naar gezonde mensen met een langzame hartslag, dan - met tachycardie, dan - met atriale fibrillatie, waarbij we onszelf de taak stellen om tonen te onderscheiden. Geleidelijk aan, naarmate ervaring wordt opgedaan, moet de analytische methode voor het bestuderen van de hartmelodie worden vervangen door een synthetische, wanneer het geheel van de geluidssymptomen van de een of de ander. een ander defect wordt als geheel waargenomen, wat het diagnostische proces versnelt. In complexe gevallen moet men echter proberen deze twee benaderingen voor de studie van akoestische verschijnselen van het hart te combineren. Voor beginnende artsen wordt een gedetailleerde verbale beschrijving van de hartmelodie van elke patiënt, geproduceerd in een bepaalde volgorde, waarbij de volgorde van auscultatie wordt herhaald, als zeer nuttig beschouwd. De beschrijving moet een beschrijving van de hartgeluiden op alle luisterpunten bevatten, evenals de belangrijkste eigenschappen van het geluid. Het is raadzaam om de grafische weergave van de hartmelodie te gebruiken die in klinieken wordt gebruikt. Beide methoden zijn gericht op het cultiveren van de gewoonte van systematische auscultatie.

Zelfstudie van auscultatie moet koppig worden beoefend, zonder eerst van streek te raken door de onvermijdelijke mislukkingen. Er moet aan worden herinnerd dat "de periode van het leren van auscultatie een leven lang duurt."

De eerste phonendoscopen waren vellen papier die tot een buis waren gevouwen of holle bamboestokken, en veel artsen gebruikten alleen hun eigen gehoororgaan. Maar ze wilden allemaal horen wat er in het menselijk lichaam gebeurde, vooral als het gaat om zo'n belangrijk orgaan als het hart.

Hartgeluiden zijn geluiden die worden gevormd tijdens de samentrekking van de wanden van het myocardium. Normaal gesproken heeft een gezond persoon twee tonen, die gepaard kunnen gaan met extra geluiden, afhankelijk van welk pathologisch proces zich ontwikkelt. Een arts van elk specialisme moet in staat zijn om naar deze geluiden te luisteren en ze te interpreteren.

Hartcyclus

Het hart klopt met een snelheid van zestig tot tachtig slagen per minuut. Dit is natuurlijk een gemiddelde waarde, maar negentig procent van de mensen op de planeet valt eronder, wat betekent dat je het als de norm kunt nemen. Elke slag bestaat uit twee afwisselende componenten: systole en diastole. Het systolische hartgeluid is op zijn beurt verdeeld in atriale en ventriculaire. Na verloop van tijd duurt het 0,8 seconden, maar het hart heeft tijd om samen te trekken en te ontspannen.

Systole

Zoals hierboven vermeld, zijn er twee componenten bij betrokken. Ten eerste is er de atriale systole: hun wanden trekken samen, bloed komt onder druk de ventrikels binnen en de klepkleppen slaan dicht. Het is het geluid van het sluiten van kleppen dat door de phonendoscoop wordt gehoord. Dit hele proces duurt 0,1 seconde.

Dan komt de systole van de ventrikels, wat een veel complexer werk is dan het gebeurt met de boezems. Merk eerst op dat het proces drie keer langer duurt - 0,33 seconden.

De eerste periode is de spanning van de ventrikels. Het omvat fasen van asynchrone en isometrische contracties. Het begint allemaal met het feit dat de eclectische impuls zich door het myocardium verspreidt, het prikkelt individuele spiervezels en zorgt ervoor dat ze spontaan samentrekken. Hierdoor verandert de vorm van het hart. Hierdoor sluiten de atrioventriculaire kleppen stevig, waardoor de druk toeneemt. Dan is er een krachtige samentrekking van de ventrikels, en het bloed komt de aorta of longslagader binnen. Deze twee fasen duren 0,08 seconden en in de resterende 0,25 seconden komt er bloed in de grote bloedvaten.

Diastole

Ook hier is alles niet zo eenvoudig als het op het eerste gezicht lijkt. De relaxatie van de ventrikels duurt 0,37 seconden en vindt plaats in drie fasen:

1. Proto-diastolisch: nadat het bloed het hart heeft verlaten, neemt de druk in de holtes af en sluiten de kleppen die naar de grote bloedvaten leiden.
2. Isometrische ontspanning: de spieren blijven ontspannen, de druk daalt nog meer en komt overeen met het atrium. Dit opent de atrioventriculaire kleppen en bloed uit de atria komt de ventrikels binnen.
3. Vullen van de ventrikels: vloeistof vult de onderste ventrikels langs de drukgradiënt.Wanneer de druk gelijk wordt, vertraagt ​​​​de bloedstroom geleidelijk en stopt dan.

Daarna herhaalt de cyclus zich opnieuw, beginnend met systole. De duur is altijd hetzelfde, maar de diastole kan worden verkort of verlengd, afhankelijk van de snelheid van de hartslag.

Het mechanisme van vorming van I-toon

Hoe vreemd het ook klinkt, maar 1 harttoon bestaat uit vier componenten:

1. Valve - hij is de leider in de vorming van geluid. In feite zijn dit fluctuaties van de knobbels van de atrioventriculaire kleppen aan het einde van de ventriculaire systole.
2. Gespierd - oscillerende bewegingen van de wanden van de ventrikels tijdens samentrekking.
3. Vasculair - strekken van de wanden op het moment dat bloed ze onder druk binnenkomt.
4. Atriale - atriale systole. Dit is het onmiddellijke begin van de eerste toon.

Het mechanisme van vorming van II-toon en extra tonen

De 2e harttoon bevat dus slechts twee componenten: valvulaire en vasculaire. De eerste is het geluid dat voortkomt uit de slagen van bloed op de kleppen van de artia en de longstam op het moment dat ze nog gesloten zijn. De tweede, dat wil zeggen, de vasculaire component, zijn de bewegingen van de wanden van grote bloedvaten wanneer de kleppen uiteindelijk openen.

Naast de twee belangrijkste zijn er ook 3 en 4 tonen.

De derde toon zijn de fluctuaties van het ventriculaire myocardium tijdens diastole, wanneer bloed passief wegvloeit naar een gebied met lagere druk.

De vierde toon verschijnt aan het einde van de systole en wordt geassocieerd met het einde van de uitzetting van bloed uit de atria.

Kenmerken van de eerste toon

Hartgeluiden zijn afhankelijk van vele oorzaken, zowel intra- als extracardiaal. De sonoriteit van 1 toon hangt af van de objectieve toestand van het myocardium. Dus in de eerste plaats wordt het volume geleverd door de strakke sluiting van de hartkleppen en de snelheid waarmee de ventrikels samentrekken. Kenmerken als de dichtheid van de knobbels van de atrioventriculaire kleppen, evenals hun positie in de holte van het hart, worden als secundair beschouwd.

Het is het beste om naar de eerste harttoon te luisteren aan de top - in de 4e-5e intercostale ruimte links van het borstbeen. Voor nauwkeurigere coördinaten is het noodzakelijk om de borst in dit gebied te percusseren en de grenzen van hartstomheid duidelijk te definiëren.

Karakteristieke II toon

Om naar hem te luisteren, moet je de bel van de phonendoscope over de basis van het hart plaatsen. Dit punt bevindt zich iets rechts van het processus xiphoid van het borstbeen.

Het volume en de helderheid van de tweede toon hangt ook af van hoe strak de kleppen sluiten, alleen nu halvemaanvormig. Bovendien beïnvloedt de snelheid van hun werk, dat wil zeggen het sluiten en oscilleren van de risers, het gereproduceerde geluid. En extra eigenschappen zijn de dichtheid van alle structuren die betrokken zijn bij de vorming van tonus, evenals de positie van de kleppen tijdens de uitzetting van bloed uit het hart.

Regels voor het luisteren naar hartgeluiden

Het geluid van het hart is waarschijnlijk de meest vredige ter wereld, na witte ruis. Wetenschappers hebben een hypothese dat hij het is die het kind in de prenatale periode hoort. Maar om schade aan het hart te identificeren, is alleen luisteren naar hoe het hart klopt niet voldoende.

Allereerst moet u auscultatie doen in een stille en warme kamer. De houding van de onderzochte persoon hangt af van naar welk ventiel beter geluisterd moet worden. Dit kan een liggende positie zijn aan de linkerkant, verticaal, maar met het lichaam naar voren gekanteld, aan de rechterkant, enz.

De patiënt moet zelden en oppervlakkig ademen en op verzoek van de arts zijn adem inhouden. Om duidelijk te begrijpen waar de systole is en waar de diastole is, moet de arts, parallel met het luisteren, de halsslagader palperen, waarvan de pols volledig samenvalt met de systolische fase.

Orde van auscultatie van het hart

Na een voorlopige bepaling van absolute en relatieve hartstomheid, luistert de arts naar de hartgeluiden. Het begint in de regel vanaf de bovenkant van het orgel. De mitralisklep is duidelijk hoorbaar. Daarna gaan ze verder naar de kleppen van de hoofdslagaders. Eerst naar de aorta - in de tweede intercostale ruimte rechts van het borstbeen, dan naar de longslagader - op hetzelfde niveau, alleen aan de linkerkant.

Het vierde punt om naar te luisteren is de basis van het hart. Het bevindt zich aan de basis, maar kan naar de zijkanten bewegen. Dus de arts moet controleren wat de vorm van het hart is en de elektrische as om nauwkeurig te kunnen luisteren

Auscultatie wordt voltooid op het Botkin-Erb-punt. Hier kun je horen dat ze zich in de vierde intercostale ruimte aan de linkerkant van het borstbeen bevindt.

Extra tonen

Het geluid van het hart lijkt niet altijd op ritmische klikken. Soms, vaker dan we zouden willen, neemt het bizarre vormen aan. Artsen hebben geleerd om sommigen van hen alleen te identificeren door te luisteren. Waaronder:

Mitralisklep klik. Het is te horen in de buurt van de top van het hart, het wordt geassocieerd met organische veranderingen in de klepbladen en verschijnt alleen bij verworven hartaandoeningen.

Systolische klik. Een ander type mitralisklepziekte. In dit geval sluiten de kleppen niet goed en draaien ze als het ware naar buiten tijdens de systole.

Perekardton. Gevonden in adhesieve pericarditis. Geassocieerd met overmatig uitrekken van de ventrikels als gevolg van de binnen gevormde ligplaats.

Ritme kwartel. Komt voor bij mitralisstenose, gemanifesteerd door een toename van de eerste toon, een accent van de tweede toon op de longslagader en een klik van de mitralisklep.

galop ritme. De reden voor zijn uiterlijk is een afname van de hartspiertonus, verschijnt tegen de achtergrond van tachycardie.

Extracardiale oorzaken van versterking en verzwakking van tonen

Het hart klopt het hele leven in het lichaam, zonder onderbreking en rust. Dus als het verslijt, verschijnen buitenstaanders in de afgemeten geluiden van zijn werk. De redenen hiervoor kunnen direct verband houden met schade aan het hart, of er niet van afhangen.

Versterkende tonen dragen bij aan:

Cachexie, anorexia, dunne borstwand;

Atelectase van de long of een deel ervan;

Tumor in het achterste mediastinum, het verplaatsen van de long;

Infiltratie van de onderste lobben van de longen;

Bullae in de longen.

Verminderde harttonen:

Overgewicht;

De ontwikkeling van de spieren van de borstwand;

onderhuids emfyseem;

De aanwezigheid van vocht in de borstholte;

Intracardiale oorzaken van versterking en verzwakking van hartgeluiden

Hartgeluiden zijn helder en ritmisch wanneer de persoon in rust is of slaapt. Als hij begon te bewegen, bijvoorbeeld de trap opliep naar het kantoor van de dokter, kan dit een toename van het hartgeluid veroorzaken. Ook kan een versnelling van de pols worden veroorzaakt door bloedarmoede, ziekten van het endocriene systeem, enz.

Een gedempt hartgeluid wordt gehoord met verworven hartafwijkingen, zoals mitralis- of aortastenose, klepinsufficiëntie. De aortastenose in de afdelingen dicht bij het hart brengt zijn bijdrage: het stijgende deel, de boog, het dalende deel. Gedempte hartgeluiden worden geassocieerd met een toename van de myocardiale massa, evenals met ontstekingsziekten van de hartspier, leidend tot dystrofie of sclerose.

Hartgeruisen

Naast tonen kan de arts ook andere geluiden horen, de zogenaamde geluiden. Ze worden gevormd door de turbulentie van de bloedstroom die door de holtes van het hart gaat. Normaal zouden ze dat niet moeten zijn. Alle ruis kan worden onderverdeeld in organisch en functioneel.

1. Organische verschijnen wanneer anatomische, onomkeerbare veranderingen in het klepsysteem in het orgel optreden.
2. Functionele geluiden worden geassocieerd met verminderde innervatie of voeding van de papillaire spieren, een toename van de hartslag en bloedstroomsnelheid en een afname van de viscositeit.

Geruis kan gepaard gaan met hartgeluiden of kan er onafhankelijk van zijn. Soms wordt het bij ontstekingsziekten gesuperponeerd op de hartslag, en dan moet u de patiënt vragen zijn adem in te houden of naar voren te leunen en opnieuw te ausculteren. Deze eenvoudige truc helpt je om fouten te voorkomen. In de regel proberen ze bij het luisteren naar pathologische geluiden te bepalen in welke fase van de hartcyclus ze zich voordoen, de plaats van het beste luisteren te vinden en de kenmerken van het geluid te verzamelen: sterkte, duur en richting.

Geluidseigenschappen

Volgens het timbre worden verschillende soorten ruis onderscheiden:

Zacht of blazend (meestal niet geassocieerd met pathologie, vaak bij kinderen);

Ruw, schrapend of zagend;

Muzikaal.

Volgens de duur worden ze onderscheiden:

Kort;

Lang;

Op volume:

luid;

Aflopend;

Toenemend (vooral bij vernauwing van de linker atrioventriculaire opening);

Toenemend-afnemend.

De volumeverandering wordt geregistreerd tijdens een van de fasen van hartactiviteit.

Hoogte:

Hoogfrequent (met aortastenose);

Laagfrequent (met mitralisstenose).

Er zijn enkele algemene patronen in de auscultatie van geluiden. Ten eerste zijn ze goed te horen op de locaties van de kleppen, vanwege de pathologie waarvan ze zijn gevormd. Ten tweede straalt het geluid in de richting van de bloedstroom, en niet er tegenin. En ten derde, zoals hartgeluiden, zijn pathologisch geruis het best te horen waar het hart niet door de longen wordt bedekt en stevig vastzit aan de borstkas.

Het is beter om in rugligging te luisteren, omdat de bloedstroom uit de ventrikels gemakkelijker en sneller wordt, en diastolisch - zittend, omdat onder zwaartekracht de vloeistof uit de boezems sneller de ventrikels binnenkomt.

Murmurs kunnen worden onderscheiden door hun lokalisatie en de fase van de hartcyclus. Als het geluid op dezelfde plaats zowel in systole als in diastole voorkomt, duidt dit op een gecombineerde laesie van één klep. Als in systole op het ene punt ruis optreedt en in diastole - op het andere, dan is dit al een gecombineerde laesie van twee kleppen.

Iedereen is bekend met het priesterschap van een arts op het moment dat een patiënt wordt onderzocht, wat in wetenschappelijke taal auscultatie wordt genoemd. De arts brengt het membraan van de phonendoscope aan op de borst en luistert aandachtig naar het werk van het hart. Wat hij hoort en welke speciale kennis hij heeft om te begrijpen wat hij hoort, zullen we hieronder begrijpen.

Hartgeluiden zijn geluidsgolven die worden geproduceerd door de hartspier en hartkleppen. Ze zijn te horen als u een phonendoscoop of oor aan de voorste borstwand bevestigt. Voor meer gedetailleerde informatie, de arts luistert naar tonen op speciale punten in de buurt van de hartkleppen.

Hartcyclus

Alle structuren van het hart werken samen en in volgorde om een ​​efficiënte bloedstroom te garanderen. De duur van één cyclus in rust (dat wil zeggen bij 60 slagen per minuut) is 0,9 seconden. Het bestaat uit een contractiele fase - systole en een fase van myocardiale ontspanning - diastole.

Terwijl de hartspier ontspannen is, is de druk in de kamers van het hart lager dan in het vaatbed en stroomt het bloed passief in de atria en vervolgens in de ventrikels. Wanneer deze laatste zijn gevuld tot ¾ van hun volume, trekken de atria samen en duwen het resterende volume er krachtig in. Dit proces heet atriale systole. De vloeistofdruk in de ventrikels begint de druk in de boezems te overschrijden, daarom sluiten de atrioventriculaire kleppen en begrenzen de holtes van elkaar.

Bloed rekt de spiervezels van de ventrikels, waarop ze reageren met een snelle en krachtige samentrekking - komt ventriculaire systole. De druk daarin neemt snel toe en op het moment dat deze de druk in het vaatbed begint te overschrijden, gaan de kleppen van de laatste aorta en de longstam open. Bloed stroomt de vaten in, de ventrikels worden leeg en ontspannen. Hoge druk in de aorta en de longstam sluit de halvemaanvormige kleppen, zodat er geen vloeistof terugstroomt naar het hart.

De systolische fase wordt gevolgd door volledige ontspanning van alle holtes van het hart - diastole, waarna de volgende vullingsfase plaatsvindt en de hartcyclus zich herhaalt. Diastole is twee keer zo lang als systole, dus de hartspier heeft voldoende tijd om te rusten en te herstellen.

Toon vorming

Door het uitrekken en samentrekken van hartspiervezels, de bewegingen van de klepflappen en de geluidseffecten van de bloedstraal ontstaan ​​geluidstrillingen die door het menselijk oor worden opgevangen. Er worden dus 4 tonen onderscheiden:

1 hartgeluid verschijnt tijdens samentrekking van de hartspier. Het bestaat uit:

• Trillingen van gespannen myocardiale vezels;
• Het geluid van de ineenstorting van de kleppen van de atrioventriculaire kleppen;
• Trillingen van de wanden van de aorta en de longstam onder de druk van binnenkomend bloed.

Normaal domineert het de apex van het hart, wat overeenkomt met een punt in de 4e intercostale ruimte aan de linkerkant. Het luisteren naar de eerste toon valt samen met het verschijnen van een pulsgolf op de halsslagader.

2 hartgeluid verschijnt na een korte tijd na de eerste. Het bestaat uit:

• Ineenstorten van de aortaklepbladen:
• Instorting van de knobbels van de pulmonalisklep.

Het is minder sonoor dan de eerste en heerst in de 2e intercostale ruimte rechts en links. De pauze na de tweede toon is langer dan na de eerste, omdat deze overeenkomt met diastole.

3 hartgeluid is niet verplicht, normaal gesproken kan het afwezig zijn. Het wordt geboren door trillingen van de wanden van de ventrikels op het moment dat ze passief worden gevuld met bloed. Om het met het oor op te vangen, heb je voldoende ervaring met auscultatie, een rustige onderzoekskamer en een dunne voorwand van de borstholte nodig (wat voorkomt bij kinderen, adolescenten en asthenische volwassenen).

4 harttoon is ook optioneel, de afwezigheid ervan wordt niet als een pathologie beschouwd. Het verschijnt op het moment van atriale systole, wanneer er een actieve vulling van de ventrikels met bloed is. De vierde toon is het best te horen bij kinderen en slanke jonge mensen met een dunne borstkas en een hart dat er goed tegenaan zit.

auscultatiepunten van het hart

Normaal gesproken zijn hartgeluiden ritmisch, dat wil zeggen dat ze na dezelfde tijdsintervallen optreden. Bijvoorbeeld, met een hartslag van 60 slagen per minuut na de eerste toon, verstrijkt 0,3 seconden voor het begin van de tweede en na de tweede tot de volgende eerste - 0,6 seconden. Elk van hen is goed te onderscheiden op het gehoor, dat wil zeggen, de hartgeluiden zijn duidelijk en luid. De eerste toon is vrij laag, lang, sonoor en begint na een relatief lange pauze. De tweede toon is hoger, korter en treedt op na een korte stilte. De derde en vierde tonen worden gehoord na de tweede - in de diastolische fase van de hartcyclus.

Video: hartgeluiden - trainingsvideo

Toon verandert

Hartgeluiden zijn inherent geluidsgolven, dus hun veranderingen treden op wanneer de geleiding van geluid wordt verstoord en de pathologie van de structuren die deze geluiden uitzenden. toewijzen Er zijn twee hoofdgroepen redenen waarom hartgeluiden anders klinken dan de norm:

1. fysiologisch- ze worden geassocieerd met de kenmerken van de persoon die wordt bestudeerd en zijn functionele toestand. Overtollig onderhuids vet in de buurt van het hartzakje en op de voorste borstwand bij zwaarlijvige mensen verslechtert bijvoorbeeld de geluidsgeleiding, waardoor hartgeluiden gedempt worden.
2. pathologisch- ze komen voor wanneer de structuren van het hart en de bloedvaten die eruit lopen beschadigd zijn. Zo leidt de vernauwing van de atrioventriculaire opening en de verdichting van de kleppen tot het verschijnen van een klikkende eerste toon. Dichte flappen maken een luider geluid bij het inklappen dan normale, elastische flappen.

Gedempte hartgeluiden worden genoemd in het geval dat ze hun helderheid verliezen en slecht te onderscheiden zijn. Zwakke gedempte tonen op alle auscultatiepunten wijzen op:

veranderingen in hartgeluiden die kenmerkend zijn voor bepaalde aandoeningen

• met een afname van het vermogen om samen te trekken - uitgebreid,;
• effusie;
• Verslechtering van de geluidsgeleiding om redenen die geen verband houden met het hart - emfyseem, pneumothorax.

Een toon verzwakken op elk punt van auscultatie geeft een redelijk nauwkeurige beschrijving van veranderingen in het hart:

1. Het dempen van de eerste toon aan de top van het hart duidt op myocarditis, sclerose van de hartspier, gedeeltelijke vernietiging of;
2. Demping van de tweede toon in de 2e intercostale ruimte rechts treedt op bij insufficiëntie van de aortaklep of;
3. Het dempen van de tweede toon in de 2e intercostale ruimte aan de linkerkant duidt op een insufficiëntie van de pulmonalisklep of ongeveer.

Bij sommige ziekten is de verandering in hartgeluiden zo specifiek dat het een aparte naam krijgt. Dus mitralisstenose wordt gekenmerkt door: "kwartel ritme": de klappende eerste toon wordt vervangen door een ongewijzigde tweede, waarna een echo van de eerste verschijnt - een extra pathologische toon. Drie of vier leden "galop ritme" treedt op bij ernstige myocardiale schade. In dit geval rekt het bloed snel de dunnere wanden van het ventrikel en hun trillingen geven aanleiding tot een extra toon.

Versterking van alle harttonen op alle auscultatiepunten komt voor bij kinderen en bij asthenische mensen, omdat hun voorste borstwand dun is en het hart vrij dicht bij het membraan van de phonendoscope ligt. In de pathologie is een toename van het volume van individuele tonen in een bepaalde lokalisatie kenmerkend:

• De luide eerste toon aan de apex treedt op wanneer de linker atrioventriculaire opening vernauwt, sclerose van de mitralisklepknobbels;
• Een luide tweede toon in de 2e intercostale ruimte links duidt op een toename van de druk in de longcirculatie, wat leidt tot een sterkere collaps van de knobbels van de pulmonalisklep;
• Een luide tweede toon in de 2e intercostale ruimte links duidt op een toename van de druk in de aorta, verdikking van de aortawand.

Er moet aan worden herinnerd dat niet altijd een verandering in de aard van hartgeluiden de pathologie van het cardiovasculaire systeem aangeeft. Koorts, thyreotoxicose, difterie en vele andere oorzaken leiden tot een verandering in de hartslag, het verschijnen van extra tonen of hun demping. Daarom interpreteert de arts auscultatoire gegevens in de context van het gehele klinische beeld, waardoor u de aard van de ontstane pathologie het nauwkeurigst kunt bepalen.

Video: auscultatie van hartgeluiden, basis- en aanvullende tonen

Van jongs af aan is iedereen bekend met de acties van een arts bij het onderzoeken van een patiënt, wanneer een hartritme wordt gehoord met behulp van een phonendoscoop. De arts luistert met bijzondere aandacht naar hartgeluiden, vooral uit angst voor complicaties na infectieziekten, evenals pijnklachten in dit gebied.

Wat het is

Hartgeluiden zijn geluidsgolven van een bepaalde frequentie die optreden wanneer de spieren en kleppen van het hart samentrekken. Een duidelijke is hoorbaar, zelfs wanneer het oor op het borstbeen wordt aangebracht. Bij vermoeden van ritmestoornissen wordt hiervoor een phonendoscoop gebruikt en beluisterd op punten die zich naast de hartkleppen bevinden.

Tijdens een normale hartfunctie is de duur van de cyclus in rust ongeveer 9/10 van een seconde, en bestaat uit twee fasen - de contractiefase (systole) en de rustfase (diastole).

Tijdens de relaxatiefase verandert de druk in de kamer in mindere mate dan in de vaten. Vloeistof onder lichte druk wordt eerst in de atria en vervolgens in de ventrikels geïnjecteerd. Op het moment dat de laatste met 75% wordt gevuld, trekken de atria samen en duwen ze het resterende vloeistofvolume met kracht in de ventrikels. Op dit moment praten ze over atriale systole. Tegelijkertijd stijgt de druk in de ventrikels, sluiten de kleppen en worden de atriale en ventriculaire gebieden geïsoleerd.

Bloed drukt op de spieren van de ventrikels en rekt ze uit, wat een krachtige samentrekking veroorzaakt. Dit moment wordt ventriculaire systole genoemd. Na een fractie van een seconde stijgt de druk zo sterk dat de kleppen opengaan en het bloed in het vaatbed stroomt, waardoor de kamers volledig worden vrijgemaakt, waarna een periode van ontspanning begint. Tegelijkertijd is de druk in de aorta zo hoog dat de kleppen sluiten en geen bloed afgeven.

De duur van de diastole is langer dan de systole, dus er is voldoende tijd voor de hartspier om te rusten.

Het menselijke hoortoestel is erg gevoelig en pikt de meest subtiele geluiden op. Deze eigenschap helpt artsen om aan de hand van de toonhoogte van het geluid te bepalen hoe ernstig de stoornissen in het werk van het hart zijn. Geluiden wanneer optreden als gevolg van het werk van het myocardium, klepbewegingen, bloedstroom. Hartgeluiden klinken normaal gesproken consistent en ritmisch.

Er zijn vier belangrijke hartgeluiden:

1. treedt op tijdens spiercontractie. Het wordt gecreëerd door trillingen van een gespannen myocardium, geluid van de werking van kleppen. Geausculteerd in het gebied van de apex van het hart, nabij de 4e linker intercostale ruimte, vindt synchroon plaats met de pulsatie van de halsslagader.
2. gebeurt bijna onmiddellijk na de eerste. Het ontstaat door het dichtslaan van de klepkleppen. Het is doof dan het eerste en is van beide kanten hoorbaar in het tweede hypochondrium. De pauze na de tweede toon is langer en valt samen met diastole.
3. optionele toon, de afwezigheid ervan is normaal gesproken toegestaan. Het wordt gecreëerd door de trilling van de wanden van de ventrikels op het moment dat er een extra bloedstroom is. Om deze toon te bepalen heb je voldoende luisterervaring en absolute stilte nodig. Je hoort het goed bij kinderen en bij volwassenen met een dunne borstwand. Dikke mensen hebben het moeilijker om het te horen.
4. een andere optionele harttoon, waarvan de afwezigheid niet als een overtreding wordt beschouwd. Treedt op wanneer de ventrikels zich vullen met bloed op het moment van atriale systole. Perfect gehoord bij mensen met een mager postuur en kinderen.

Pathologie

Overtredingen van de geluiden die optreden tijdens het werk van de hartspier kunnen verschillende redenen hebben, gegroepeerd in twee hoofdredenen:

• fysiologisch wanneer veranderingen verband houden met bepaalde kenmerken van de gezondheid van de patiënt. Vetophopingen in de luisterruimte bijvoorbeeld, tasten het geluid aan, waardoor de harttonen gedempt worden.
• pathologisch wanneer veranderingen betrekking hebben op verschillende elementen van het hartsysteem. Een verhoogde dichtheid van de AV-cuspen voegt bijvoorbeeld een klik toe aan de eerste toon en het geluid is luider dan normaal.

Pathologieën die optreden in het werk van het cardiovasculaire systeem worden voornamelijk gediagnosticeerd tijdens auscultatie door een arts bij het onderzoeken van een patiënt. Naar de aard van de geluiden wordt een of andere overtreding beoordeeld. Daarna moet de arts een beschrijving van de hartgeluiden opnemen in de kaart van de patiënt.

Hartgeluiden die de helderheid van het ritme hebben verloren, worden als gedempt beschouwd. Met de verzwakking van dove tonen in het gebied van alle auscultatiepunten, leidt dit tot de aanname van de volgende pathologische aandoeningen:

• ernstige myocardiale schade - uitgebreid, ontsteking van de hartspier, proliferatie van bindlittekenweefsel;
• aandoeningen die niet geassocieerd zijn met hartpathologieën, bijvoorbeeld emfyseem, pneumothorax;
• exsudatief.

Met de zwakte van slechts één toon op elke luisterplaats, worden de pathologische processen die hiertoe leiden, nauwkeuriger genoemd:

• stemloze eerste toon, gehoord aan de bovenkant van het hart duidt op ontsteking van de hartspier, de sclerose, gedeeltelijke vernietiging;
• gedempte tweede toon in het gebied van de tweede intercostale ruimte rechts spreekt van insufficiëntie van de aortaklep of vernauwing van de aortaopening;
• gedempte tweede toon in het gebied van de tweede intercostale ruimte aan de linkerkant toont longklepinsufficiëntie.

Er zijn zulke veranderingen in de toon van het hart dat experts ze unieke namen geven. Bijvoorbeeld "kwartelritme" - de eerste klaptoon verandert in de tweede gebruikelijke toon en vervolgens wordt de echo van de eerste toon toegevoegd. Ernstige hartaandoeningen worden uitgedrukt in een drieledig of vierledig "galopritme", dat wil zeggen dat het bloed de ventrikels overstroomt, de wanden uitrekt en vibratietrillingen extra geluiden creëren.

Gelijktijdige veranderingen in alle tonen op verschillende punten worden vaak gehoord bij kinderen vanwege de eigenaardigheid van de structuur van hun borstkas en de nabijheid van het hart ermee. Hetzelfde kan worden waargenomen bij sommige volwassenen van het asthenische type.

Typische stoornissen zijn te horen:

• hoge eerste toon op de top van het hart verschijnt met de smalheid van de linker atrioventriculaire opening, evenals met;
• hoge tweede toon in de tweede intercostale ruimte aan de linkerkant duidt op een groeiende druk in de longcirculatie, dus er is een sterk klapperen van de klepbladen;
• hoge tweede toon in de tweede intercostale ruimte aan de rechterkant toont in de aorta.

Onderbrekingen in het hartritme duiden op pathologische toestanden van het systeem als geheel. Niet alle elektrische signalen gaan in gelijke mate door de dikte van het myocardium, dus de intervallen tussen hartslagen zijn van verschillende duur. Met inconsistent werk van de boezems en ventrikels, wordt een "pistooltoon" gehoord - een gelijktijdige samentrekking van de vier kamers van het hart.

In sommige gevallen vertoont auscultatie van het hart een scheiding van toon, dat wil zeggen de vervanging van een lange klank door een paar korte. Dit komt door een schending van de consistentie in het werk van de spieren en kleppen van het hart.

Scheiding van de 1e harttoon vindt plaats om de volgende redenen:

• sluiting van de tricuspidalisklep en mitralisklep vindt plaats in een tijdelijke opening;
• samentrekking van de atria en ventrikels vindt op verschillende tijdstippen plaats en leidt tot een schending van de elektrische geleidbaarheid van de hartspier.
• Scheiding van de 2e harttoon treedt op vanwege het verschil in de tijd van het dichtslaan van de klepbladen.

Deze aandoening duidt op de volgende pathologieën:

• overmatige toename van de druk in de longcirculatie;
• proliferatie van weefsels van de linker hartkamer met mitralisklepstenose.

Bij ischemie verandert de toon afhankelijk van het stadium van de ziekte. Het begin van de ziekte wordt slecht uitgedrukt in geluidsstoornissen. In de perioden tussen aanvallen worden afwijkingen van de norm niet waargenomen. De aanval gaat gepaard met een frequent ritme, wat aangeeft dat de ziekte voortschrijdt en dat de hartgeluiden bij kinderen en volwassenen veranderen.

Medisch werkers letten erop dat veranderingen in harttonen niet altijd een indicator zijn van cardiovasculaire aandoeningen. Het komt voor dat een aantal ziekten van andere orgaansystemen de oorzaken worden. Gedempte tonen, de aanwezigheid van extra tonen duidt op ziekten zoals endocriene ziekten, difterie. Een verhoging van de lichaamstemperatuur wordt vaak uitgedrukt in strijd met de toon van het hart.

Een competente arts probeert altijd een volledige geschiedenis te verzamelen bij het diagnosticeren van een ziekte. Naast het luisteren naar hartgeluiden, interviewt hij de patiënt, kijkt zorgvuldig door zijn kaart, schrijft aanvullende onderzoeken voor volgens de vermeende diagnose.